‫محضر استالم‬

‫)‬ ‫‪(:‬‬ ‫رقم‬

‫االسـم ‪ _______________________________ :‬الوظيفة ‪______________________________ :‬‬

‫الموقع ‪_______________________________ :‬‬

‫مالحظات المستلم‬ ‫العدد‬ ‫رقم النوع‬ ‫النوع‬ ‫م‬

‫‪60‬‬ ‫ووكي توكي‬ ‫•‬
‫‪60‬‬ ‫سماعة‬ ‫•‬
‫‪60‬‬ ‫شاحن‬ ‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫أقر أنا الموقع أدناه بأنني استلمت العهدة الموضحة سابقا ‪ ،‬وأتعهد بالحفاظ عليها وتسليمها عند الطلب ‪.‬‬

‫توقيع المسلم‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫توقيع المستلم‬

‫االســــم ‪__________________ :‬‬ ‫االســــم ‪__________________ :‬‬

‫التوقيع ‪__________________ :‬‬ ‫التوقيع ‪__________________ :‬‬
‫التاريخ ‪__________________ :‬‬ ‫التاريخ ‪__________________ :‬‬