Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 11

A hepatitis B- és D-vírus-fertőzés

diagnosztikája, antivirális kezelése


Magyar konszenzusajánlás

Horváth Gábor dr.1, 2 ■ Gerlei Zsuzsanna dr.3 ■ Gervain Judit dr.6


Lengyel Gabriella dr.4 ■ Makara Mihály dr.8 ■ Pár Alajos dr.9
Rókusz László dr.10 ■ Szalay Ferenc dr.5 ■ †Telegdy László dr.8
Tornai István dr.11 ■ Werling Klára dr.4 ■ Hunyady Béla dr.7, 9
1
Budai Hepatológiai Centrum, Budapest
2
Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházak, Hepatológiai Szakrendelés, Budapest
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, 3Transzplantációs és Sebészeti Klinika,
4
II. Belgyógyászati Klinika, 5I. Belgyógyászati Klinika, Budapest
6
Szent György Egyetemi Oktató Kórház, I. Belgyógyászat és Molekuláris Diagnosztikai
Laboratórium, Székesfehérvár
7
Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház, Belgyógyászati Osztály, Kaposvár
8
Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Budapest
9
Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Belgyógyászati Klinika, Pécs
10
MH Egészségügyi Központ Honvédkórház, I. Belgyógyászati Osztály, Budapest
11
Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Orvos- és Egészségtudományi Centrum,
Belgyógyászati Intézet, Debrecen

A hepatitis B- és D-vírus-fertőzés időben történő felfedezése és kezelése a beteg szempontjából a munkaképesség


megőrzését, az életminőség javulását, rákmegelőzést, valamint a betegségmentes várható élettartam meghosszabbo-
dását, a beteg környezete és a társadalom szempontjából a továbbfertőzés veszélyének megállítását és a kezelés révén
a későbbi súlyos májbetegségekből adódó jelentős egészségügyi ráfordításigény-csökkenést jelent. Az irányelv célja a
2015. évre érvényes, a kezelőorvosok konszenzusán alapuló kezelési rend rögzítése. A magyar lakosság 0,5–0,7%-át
sújtó hepatitis B-vírus-fertőzés kezelésének indikációja a vírusdiagnosztikán (benne vírusnukleinsav kimutatása), a
májbetegség aktivitásának és stádiumának értékelésén (beleértve biokémiai, patológiai és/vagy nem invazív vizsgáló-
módszereket), valamint az ellenjavallatok kizárásán alapul. Az ajánlás hangsúlyozza a kivizsgálás során a gyors és
részletes virológiai vizsgálatok jelentőségét, a biopszia mellett a tranziens elasztográfia, illetve egyéb, validált, nonin-
vazív tesztek alkalmazhatóságát csakúgy, mint a terápia vezetésében a vírusnukleinsav-titer követésének nélkülözhe-
tetlenségét mind a mellékhatások elkerülése, mind a költséghatékonyság szempontjából. Az idült hepatitis B kezelé-
sében egyaránt első választás lehet a határozott – egyéves – időtartamú pegilált interferon vagy a folyamatos
entecavir- vagy tenofovirkezelés, amelyet a hepatitis B felszíni antigén szerokonverziója után még legalább 12 hóna-
pig kell folytatni. Az adefovir leginkább kombinációban javasolható. Nem megfelelő első választás a lamivudin, az ezt
már szedő betegeket hatástalanság esetén másik szerre kell átállítani. Fontos az immunszuppresszív kezelésben és/
vagy biológiai terápiában részesülő betegek megfelelő antivirális kezelése. Egyidejű hepatitis D esetén pegilált inter-
feron kezelés szükséges. Orv. Hetil., 2015, 156(Szuppl. 1), 25–35.

Kulcsszavak: hepatitis B-vírus, hepatitis D-vírus, vírushepatitis, májzsugor, májrák, interferon, pegilált interferon,
lamivudin, adefovir, entecavir, tenofovir

Diagnosis and treatment of chronic hepatitis B and D


Hungarian national consensus guideline
Diagnosis and treatment of hepatitis B and D virus infections mean that the patient is able to maintain working capa-
city, increase quality of life, prevent cancer, and prolong life expectancy, while the society benefits from eliminating
the chances of further transmission of the viruses, and decreasing the overall costs of serious complications. The
guideline delineates the treatment algorithms for 2015, which is agreed on a consensus meeting of specialists in-

DOI: 10.1556/OH.2015.30071 25 2015 ■ 156. évfolyam, Szupplementum 1 ■ 25–35.

Unauthenticated | Downloaded 02/11/22 10:29 AM UTC


volved in the treatment of the above diseases. The prevalence of hepatitis B virus infection in the Hungarian general
population is 0.5–0.7%. The indications of treatment is based upon viral examinations (including viral nucleic acid
determination), determinations of disease activity and stage (including biochemical, pathologic, and/or non-invasive
methods), and excluding contraindications. To avoid unnecessary side effects and for cost-effective approach the
guideline emphasizes the importance of quick and detailed virologic evaluations, the applicability of transient elastog-
raphy as an acceptable alternative of liver biopsy in this regard, as well as the relevance of appropriate consistent follow
up schedule for viral response during therapy. The first choice of therapy in chronic hepatitis B infection can be pe-
gylated interferon for 48 weeks or continuous entecavir or tenofovir therapy. The latter two must be continued for
at least 12 months after hepatitis B surface antigen seroconversion. Adefovir dipivoxil is recommended mainly in
combination therapy. Lamivudine is no longer a first choice; patients currently taking lamivudine must switch if re-
sponse is inadequate. Appropriate treatment of patients taking immunosuppressive medications is highly recom-
mended. Pegylated interferon based therapy is recommended for the treatment of concomitant hepatitis D infection.
Keywords: hepatitis B virus, hepatitis D virus, viral hepatitis, cirrhosis, liver cancer, interferon, pegylated interferon,
lamivudine, adefovir, entecavir, tenofovir
Horváth, G., Gerlei, Zs., Gervain, J., Lengyel, G., Makara, M., Pár, A., Rókusz, L., Szalay, F., †Telegdy, L., Tornai, I.,
Werling, K., Hunyady, B. [Diagnosis and treatment of chronic hepatitis B and D. Hungarian national consensus
guideline]. Orv. Hetil., 2015, 156(Suppl. 1), 25–35.

Rövidítések HDAg jellemzően akut HDV-fertőzés esetén po-


ADV = adefovir; ALT/GPT = alanin-aminotranszferáz; anti- zitív. A HDAg-negativitás a krónikus HDV-fertő-
HBc = HBV-core antigén elleni antitest; anti-HBe = HBV e zést (HDV-replikációt) nem zárja ki!
antigén elleni antitest; anti-HBs = HBV felszíni antigén elleni A5. Pozitív HBsAg-teszt esetén HBV-DNS-vizsgálat
antitest; anti-HD = HDV elleni antitest; AST/GOT = aszpar- indokolt.
tát-aminotranszferáz; CHB = krónikus B-vírus hepatitis; CHC A6. Ellenjavallatok hiányában kimutatható HBV-DNS
= krónikus C-vírus hepatitis; CHD = krónikus D-vírus hepati-
és biokémiai, szövettani vagy nem invazív mód-
tis; DNS = dezoxiribonukleinsav; ETC = entacavir; F0, F1, F2,
szerrel igazolható gyulladásos aktivitás és/vagy
F3, F4 = fibrosisstádium (Metavir-score); HAI = hepatitisakti-
vitási index; HBsAg = HBV felszíni antigén; HBeAg = HBV e fibrosis esetén kezelés javasolt.
antigén; HBV = hepatitis B-vírus; HCC = hepatocellularis car- A7. Akut, súlyos, fulmináns B hepatitis esetén korai
cinoma; HCV = hepatitis C-vírus; HDAg = HDV antigén; antivirális terápia (NA) javasolt az off-label alkal-
HDV = hepatitis D-vírus; IFN = interferon-alfa; LAM = lami- mazás szabályai szerint.
vudin; NA = nukleozid/nukleotid analóg; nIFN = természetes A8. Antivirális kezelésként első választandó szerként
interferon; OEP = Országos Egészségbiztosítási Pénztár; IFN/PEG-IFN vagy NA is adható.
PCR = polymerase chain reaction; PEG-IFN = pegilált inter- A9. Költséghatékonysági megfontolásokból csakúgy,
feron; RNS = ribonukleinsav; stdIFN = hagyományos inter- mint a betegek védelme (mellékhatások, gyógy-
feron; TNF = tenofovir; UH = ultrahangvizsgálat szer-rezisztencia) érdekében a kezelés alatti vírus-
kinetika protokoll szerinti követése és szükség
esetén terápiaváltás kiemelt fontosságú!
AZ AJÁNLÁS KIEMELT PONTJAI A10. Krónikus D hepatitis IFN/PEG-IFN-nel keze-
A1. Magas HBV-fertőzés-rizikójú valamennyi sze- lendő. HDV-replikáció (anti-HD IgM- és/vagy
mélynél szűrővizsgálat végzése szükséges: HDV-RNS- és/vagy HDAg-pozitivitás) esetén a
HBsAg-, anti-HBc- és – ha a beteg HBV-oltási kezelés az ALT/GPT értéktől és a HBV-DNS-ti-
anamnézise egyértelműen nem tisztáztató, akkor tertől függetlenül szükséges. Kimutatható HBV-
– anti-HBs-meghatározás. DNS esetén NA-kezelés is indokolt lehet.
A2. Minden idült májbeteg esetében ki kell zárni a A11. A kezelés előtt vagy alatt hepatitis A ellen vakci-
HBV-fertőzést: HBsAg-, anti-HBc- és – ha a be- náció javasolt.
teg HBV-oltási anamnézise egyértelműen nem A12. Minden krónikus HBV-fertőzésben szenvedő be-
tisztáztató, akkor – anti-HBs-meghatározás vég- tegnél évente, ha már májcirrhosis is kialakult,
zendő. akkor 6 havonta, hasi UH elvégzése szükséges a
A3. HBV-szeronegativitás esetén a nagy HBV-fertő- HCC kialakulásának fokozott kockázata miatt.
zés-rizikójú személyek, valamint minden idült máj-
beteg HBV elleni védőoltása indokolt. Egyéb ese- HÁTTÉR
tekben az oltás felajánlandó.
A4. Minden HBsAg-pozitív személynél el kell végezni A betegek kivizsgálását és kezelését 2006 óta szakmai,
az anti-HD-meghatározást a HDV-fertőzés kizá- míg 2010 óta szakmai és finanszírozási protokollok alap-
rására/igazolására. Anti-HD-pozitivitás esetén ján az úgynevezett hepatitiscentrumok nevesített keze-
IgM anti-HD vagy HDV-RNS-meghatározása lőorvosai végzik, a szakmai szervezetek által delegált
végzendő. HDAg-meghatározás is végezhető. A Hepatitis Terápiás Bizottság (korábban: Interferon Terá-

2015 ■ 156. évfolyam, Szupplementum 1 26 ORVOSI HETILAP

Unauthenticated | Downloaded 02/11/22 10:29 AM UTC


piás Bizottság, (a továbbiakban: Bizottság) felügyelete kus HBV-fertőzésben szenvedőkben a májrák kialakulá-
mellett. A Bizottság székhelye a Magyar Gasztroentero- sának kockázata jelentősen fokozott abban az esetben is,
lógiai Társaság irodája (1092 Budapest, Kinizsi u. 22. ha krónikus HBV-fertőzés nem okozott májbetegséget.
E-mail: gastroent@gmail.com. Web: www.gastroent.hu). A hepatitis D- (delta-) vírus defekt (hibás) RNS-vírus,
A szakmai ellenőrzésen túl az IFN-alapú kezelések vo- önmagában szaporodásra képtelen, replikációja a HBV
natkozásában a Bizottság feladata a kezelési számok re- jelenlétéhez kötött, így csak olyan egyéneket képes meg-
gisztrálása és az önkéntes visszajelző rendszer működte- fertőzni, akik HBV-fertőzöttek is. A HDV-fertőzés az
tése. Szakmai és finanszírozási szempontból is indokolt, esetek túlnyomó többségében súlyos májkárosodást
hogy továbbra is a Bizottság felügyelete mellett, kizáró- okoz, illetve a már fennálló májkárosodás gyors prog-
lag a megfelelő háttérrel rendelkező nevesített hepatoló- ressziójához, cirrhosishoz vezet és fokozza a májrák ki-
giai centrumok gasztroenterológus, infektológus és tró- alakulásának a kockázatát. A krónikus HDV-fertőzés ál-
pusi betegségek szakorvosai végezzék a kezeléseket. talában panaszmentesen zajlik, a kifejezett hisztológiai
A krónikus B és D hepatitis diagnosztikájára és keze- aktivitás ellenére a GPT gyakran nem vagy csak mérsé-
lésére vonatkozó szakmai ajánlás a hepatológiai cent- kelten emelkedett.
rumok vezetőinek és orvosainak részvételével évente, A HBV/HDV fertőzés időben történő felfedezése
minden év szeptemberében megrendezésre kerülő kon- és kezelése a beteg szempontjából a munkaképesség
szenzuskonferencián aktualizálásra kerül. A hivatalos – je- megőrzését, az életminőség javulását, rákmegelőzést, va-
lenleg is érvényes – szakmai protokoll, amely a 2010-ben lamint a betegségmentes várható élettartam meghosz-
elfogadott szakmai ajánláson alapul és 2011-ben jelent szabbodását, a beteg környezete és a társadalom szem-
meg az Egészségügyi Közlönyben [1], számos vonatkozás- pontjából a továbbfertőzés veszélyének megállítását és a
ban elavultnak tekinthető. A 2013 szeptemberében ren- kezelés révén a későbbi súlyos májbetegségekből adódó
dezett konszenzuskonferencián elfogadott, módosításo- jelentős egészségügyi ráfordításigény-csökkenést jelent.
kat is tartalmazó szakmai ajánlás 2014 márciusában Az irányelv célja a 2015. évre érvényes, a kezelőorvosok
került publikálásra [2]. konszenzusán alapuló kezelési rend rögzítése.
Az itt közölt ajánlás a korábbi, 2013. évi ajánlás szak- A magyar lakosság 0,5–0,7%-át sújtó HBV kezelésé-
mai konszenzussal történő módosításával 2014. szep- nek indikációja a vírusdiagnosztikán (benne vírusnuk-
tember 19-én került elfogadásra a kezelésben részt vevő leinsav kimutatása), a májbetegség aktivitásának és stá-
kollégák javaslatai és többségi véleménye alapján, a bizo- diumának értékelésén (beleértve biokémiai, patológiai,
nyítékokon alapuló orvoslás tapasztalatai, költség-ha- és/vagy nem invazív vizsgálómódszereket), valamint az
szon számítások és az akkor elérhető legfrissebb közle- ellenjavallatok kizárásán alapul.
mények, nemzetközi ajánlások, alkalmazási előírások Az ajánlás hangsúlyozza a kivizsgálás során a gyors és
figyelembevételével. részletes virológiai vizsgálatok jelentőségét, a biopszia
Az ajánlás alapját a legutóbbi hazai és nemzetközi mellett a tranziens elasztográfia [8, 9], illetve egyéb, va-
(EASL, AASLD) ilyen tárgyú ajánlások, közlemények [2, lidált, noninvazív tesztek alkalmazhatóságát csakúgy,
3, 4, 5, 6, 7] és az alkalmazási előírások képezik. A szak- mint a terápia vezetésében a vírusnukleinsav-titer kö-
mai ajánlás szövegében csak az ezektől eltérő vagy ezeket vetésének nélkülözhetetlenségét mind a mellékhatások
kiegészítő ajánlások mellett tüntetjük fel a hivatkozáso- elkerülése, mind a költséghatékonyság szempontjából.
kat. Az ajánlásban leírtak nem mentesítik a kezelőorvo- Az idült hepatitis B kezelésében egyaránt első válasz-
sokat az OGYI által közzétett alkalmazási előírásokban tás lehet a határozott – egyéves – időtartamú PEG-IFN
foglaltak betartása alól! vagy a folyamatos ETC- vagy TNF-kezelés, amelyet a
Ez az ajánlás az illetékes szakmai testületek által tör- hepatitis B felszíni antigén (HBsAg) szerokonverziója
ténő jóváhagyást és aláírást követően, az Egészségügyi után még legalább 12 hónapig kell folytatni. Az ADV
Közlönyben történő megjelenés után válik hivatalos pro- leginkább kombinációban javasolható. Nem megfelelő
tokollá (addig szakmai ajánlásnak tekintendő). első választás a LAM, az ezt már szedő betegeket hatás-
talanság esetén másik szerre kell átállítani. Fontos az im-
munszuppresszív kezelésben és/vagy biológiai terápiá-
BEVEZETÉS ban részesülő betegek megfelelő antivirális kezelése.
A hepatitis B-vírus a hepadnavírusok családjába tartozó Egyidejű hepatitis D esetén PEG-IFN kezelés szükséges.
DNS-vírus. A heveny HBV-fertőzés felnőttkorban az
esetek körülbelül 5%-ában válik krónikussá (a perinatalis DIAGNOSZTIKA,
fertőzés >90%-ban). A krónikus HBV-fertőzés legtöbb- A KEZELÉS FELTÉTELEI
ször évtizedekig tartó tünetmentes fertőzöttség (és fer-
tőzőképesség) és krónikus májgyulladás (CHB) útján A diagnózis pillérei: pozitív vírusszerológia (HBsAg,
vezet a munkaképességet, az életminőséget és az életki- HBeAg), a virális nukleinsav (HBV-DNS) detektálható-
látásokat rontó, jelentős következményes egészségügyi sága, valamint a májkárosodás kimutatása kóros transz-
ráfordítást igénylő súlyos májbetegséghez, májzsugor- aminázok (GPT/ALT) és/vagy májbiopszia és/vagy tran-
hoz, májrákhoz. A HBV direkt onkogén vírus, a króni- ziens elasztográfia (FibroScan vizsgálat) és/vagy mindkét

ORVOSI HETILAP 27 2015 ■ 156. évfolyam, Szupplementum 1

Unauthenticated | Downloaded 02/11/22 10:29 AM UTC


1. ábra A krónikus hepatitis B-vírus-fertőzés kivizsgálásának és kezelésének algoritmusa

előbbi ellenjavallata/kivitelezhetetlensége/elérhetetlen- számított 5 munkanap alatt eredményt szolgáltatnak a


sége esetén más validált nem invazív vizsgálómódszer kezelés során szükséges döntéshozatalhoz.
(például FibroTest, ELF-teszt) alapján. Ellenjavallatok GPT/ALT emelkedett értéke az aktív hepatitis fenn-
hiányában kimutatható HBV-DNS és biokémiai, szövet- állását támogatja, de a fertőzés immuntoleráns fázisában
tani vagy nem invazív módszerrel igazolható aktivitás perzisztálóan normális az értéke és a HBeAg-negatív be-
és/vagy fibrosis esetén kezelés javasolt (1. ábra). tegek egy részében is intermittáló a szintje. Hosszú távú
A májbetegek vizsgálata során HBsAg, anti-HBs és követés alatti változása a terápiás protokoll megterve-
anti-HBc szerológiai vizsgálatok javasoltak. Aki HBsAg zésében döntő fontosságú.
és anti-HBs markerre negatív, annak védőoltás javasolt. Klinikai vizsgálatok alapján krónikus B hepatitisben a
HBsAg-negativitás és anti-HBc-pozitivitás esetén a GPT/ALT normális értékének felső határa férfiaknál 30
beteg egészségügyi dokumentációjában ezt a tényt rög- U/l, nőknél 19 U/l. E felett, a laboratóriumi normál-
zíteni kell, tekintettel arra, hogy véradás során és bizo- értékig, határértéknek tekintendő. A májbetegség sú-
nyos kórformákban, illetve kezelések esetén az okkult lyosságának a felméréséhez egyéb biokémiai vizsgálatok
HBV-fertőzésnek jelentősége van. (GOT/AST, GGT, ALP, szérumalbumin, bilirubin), pro-
HBV-DNS PCR elvégzése indokolt májbetegség gya- trombin, teljes vérkép és hasi UH-vizsgálat szükséges.
núja esetén akkor is, ha a HBsAg negatív, de az anti-HBc
pozitív és az anti-HBs negatív.
A KEZELÉS INDIKÁCIÓJA
A terápia megkezdéséhez és monitorizálásához kap-
csolódó DNS-vizsgálatokat az alábbi módszertani és mi- A májkárosodás igazolása
nőségi feltételeknek megfelelően szükséges végezni:
– valós idejű PCR-technika, CE-IVD minősítésű, kellő Hat hónapon belül 3 alkalommal a határértéket megha-
érzékenységű tesztekkel; ladó GPT/ALT érték, vagy amennyiben a fertőzöttség
– alacsony HBV-DNS detekciós limit: alsó detekciós igazolhatóan 6 hónapnál régebben fennáll, úgy a kezelés
határ ≤ 20 IU/ml; megkezdése előtti egyetlen határértéket meghaladó
– lineáris HBV-DNS kvantifikációs tartomány: 20 IU/ GPT/ALT érték, és/vagy szövettanilag igazolt hepati-
ml–108 IU/ml. tis, hisztológiai aktivitással (HAI>1), és/vagy fibrosissal
A kezeléshez kapcsolódó HBV-DNS-vizsgálatok olyan (F>1) és/vagy tranziens elasztográfia (FibroScan) liver
laboratóriumokban végzendők el, amelyek külső tanúsí- stiffness (LS) ≥6,0 kPa, és/vagy mindkét előbbi el-
tási rendszerrel (ISO minősítés) rendelkező intézetek- lenjavallata/kivitelezhetetlensége/elérhetetlensége esetén
ben működnek, folyamatos külső minőség-ellenőrzés- más validált nem invazív vizsgálómódszer (például
ben vesznek részt és a minta laboratóriumba érkezésétől FibroTest, ELF-teszt) alapján (F>1).

2015 ■ 156. évfolyam, Szupplementum 1 28 ORVOSI HETILAP

Unauthenticated | Downloaded 02/11/22 10:29 AM UTC


Konzekvensen emelkedett GPT/ALT és 2000 IU/ml A kezelést meghatározó eredmények
feletti HBV-DNS-titer esetén a májbiopsziától és a noni-
nvazív fibrosismeghatározástól el lehet tekinteni. • HBeAg-pozitív és HBeAg-negatív, HBV-DNS 2000
IU/ml (2×103 IU/ml) felett, GPT/ALT emelkedett;
• Kontraindikáció hiánya. – ha a GPT/ALT normális: májbiopszia HAI>1
és/vagy stage>1 és/vagy tranziens elasztográfia
• Differenciáldiagnosztika: (Fibroscan) – liver stiffness ≥6,0 kPa, és/vagy mind-
HBeAg, anti-HBe; totál anti-HDV; anti-HCV, anti- két előbbi ellenjavallata/kivitelezhetetlensége/elér-
HIV 1;2, és a társbetegségek (autoimmun, alkoholos, hetetlensége esetén más validált nem invazív vizsgá-
metabolikus májbetegség steatosissal) vizsgálata. Ezek lómódszer (például FibroTest, ELF-teszt) alapján
eredménye a kezelési tervet befolyásolhatja. (F>1).
– Ha a HBV-DNS fentinél alacsonyabb, de GPT/
• A kezelést eldöntő vizsgálatok: ALT emelkedett: májbiopszia HAI>1 és/vagy stage
– HBV-DNS mennyiségi PCR. >1 és/vagy tranziens elasztográfia (Fibroscan) – li-
– HBeAg-, anti-HDV-pozitivitás esetén anti-HDV- ver stiffness ≥6,0 kPa, és/vagy mindkét előbbi el-
IgM és/vagy HDV-RNS és/vagy HDAg. A HDAg lenjavallata/kivitelezhetetlensége/elérhetetlensége
jellemzően akut HDV-fertőzés esetén pozitív. A esetén más validált nem invazív vizsgálómódszer
HDAg-negativitás a krónikus HDV-fertőzést (például FibroTest, ELF-teszt) alapján (F>1).
(HDV-replikációt) nem zárja ki! – Ha a HBV-DNS fentinél alacsonyabb és a GPT/
– Májbiopszia hisztológiai aktivitási index (HAI) >1 ALT normális és fibrosis és/vagy gyulladásos aktivi-
és/vagy stage >1 és/vagy tranziens elasztográfia tás sem igazolható: nem kezelendő, obszerválandó,
(FibroScan) liver stiffness (LS) ≥6,0 kPa, és/vagy kivételeket lásd speciális betegcsoportoknál [5].
mindkét előbbi ellenjavallata/kivitelezhetetlensé-
ge/elérhetetlensége esetén más validált nem inva-
zív vizsgálómódszer (például FibroTest, ELF-teszt) Kezelési lehetőségek
alapján (F>1).
– Cirrhosis bármely stádiuma: HBV-DNS-pozitivitás • A kezelés elsődleges célja a HBsAg–anti-HBs sze-
esetén a vírustitertől és a GPT/ALT értéktől füg- rokonverzió elérése, amennyiben ez nem érhető el,
getlenül kezelendő. a HBV-replikáció csökkentése vagy megszüntetése,
– Cirrhosis: Az ajánlás szempontjából ide értendők HBeAg-pozitív esetekben a HBeAg–anti-HBe szero-
mindazok a betegek, akiknél szövettani vizsgálattal konverzió elérése. Ily módon megakadályozható a
előrehaladott (bridging) fibrosis vagy definitív cirr- krónikus májgyulladás progressziója, a cirrhosis, a máj-
hosis alakult ki (tehát Knodell F3–F4, vagy Ishak elégtelenség kialakulása, és jelentősen csökkenthető a
F4–F5–F6), FibroScan vizsgálattal a májtömöttség HCC kialakulásának kockázata [10, 11, 12, 13].
(liver stiffness) 9,6 kPa feletti, vagy mindkét előbbi • A kezelés megkezdése előtt a beteget részletesen tájé-
ellenjavallata/kivitelezhetetlensége/elérhetetlensé- koztatni kell. Ajánlható, hogy a részletes felvilágosítás
ge esetén más validált nem invazív vizsgálómódszer megtörténtét és a javasolt kezelésbe történő beleegye-
(pl. FibroTest, ELF-teszt) cirrhosisra utal. zését a beteg által aláírt dokumentummal igazoljuk.
– Dekompenzált cirrhosis HBsAg-pozitivitás esetén • A kezelés előtt vagy alatt hepatitis A ellen vakcináció
HBV-DNS-titertől függetlenül (negativitás esetén javasolt.
is!) kezelendő. • Elsőként a betegek többségében akár a pegilált al-
– Kemoterápia, immunszuppresszív vagy biológiai te- fa-interferon (IFN), akár a nukleoz(t)id analóg
rápia előtt és szervtranszplantált betegben, ha a be- (NA) terápia egyaránt választható. A beteget
teg anti-HBc-pozitív, akkor HBV-DNS PCR java- mindkét kezelési mód előnyeiről és hátrányairól
solt, és pozitív lelet esetén kezelendő. részletesen tájékoztatni kell, és a terápiás döntés-
◦ CHD: anti-HDV IgM-pozitivitás HBV-DNS-ne- nél a beteg véleményét/kérését is figyelembe kell
gativitás esetén is az IFN-kezelés indikációja! venni.
◦ Cirrhosis Child A stádiuma: HDV-Ag- vagy anti-
HDV-IgM-pozitivitás esetén a GPT/ALT érték-
től függetlenül HBV-DNS-negativitás esetén is Pegilált interferon (PEG-IFN)
IFN-nel kezelendő. Ha HBV-DNS pozitív, NA-
kezelés is indokolt lehet. • A PEG-IFN terápia (ellenjavallatainak hiánya esetén)
◦ A HBV A és a B genotípusa kedvezőbben reagál akkor javasolt elsősorban (de nem kizárólagosan), ha a
az IFN-kezelésre. A terápiás döntéshez genotí- beteg:
pusmeghatározás célszerű, amennyiben erre lehe- – terápianaiv, fiatal (<40 év),
tőség van. – HBV genotípus A vagy B,

ORVOSI HETILAP 29 2015 ■ 156. évfolyam, Szupplementum 1

Unauthenticated | Downloaded 02/11/22 10:29 AM UTC


– HBeAg-pozitív és -negatív esetekben, ha a kezelés Viraemia újbóli megjelenése vagy a vírustiter leg-
megkezdése előtt alább 1 log10 emelkedése (NA-ra váltás javasolt).
◦ GPT/ALT > a normális érték háromszorosa, Több, a közelmúltban megjelent tanulmány azt
◦ HBV-DNS <2×108 IU/ml, igazolta, hogy a PEG-IFN kezelés alatti HBsAg-ti-
◦ HAI≥2. ter-csökkenés a tartós virológiai válasz és a HBsAg
Alkalmazható készítmény a PEG-IFN alfa-2a, dó- negatívvá válásának jó prediktora. Mindazonáltal
zisa heti 1×180 μg, a kezelés időtartama 1 év. további vizsgálatok szükségesek annak eldöntésére,
• Anti-HDV-IgM-pozitív esetekben a kezelés időtar- hogy a HBsAg-titer-változás hogyan használható
tama másfél év, a kezelés szükség esetén ismételhető. optimálisan a klinikai gyakorlatban.
• Beszűkült veseműködés esetén a peginterferon-alfa-2a
adagja heti 135 μg.
További vizsgálatok az IFN/PEG-IFN kezelés
során
Standard interferonok (stdIFN), természetes
interferon (nIFN)
Az IFN/PEG-IFN kezelés során laboratóriumi monito-
rozás szükséges: négyhetenként teljes vérkép, GPT/
• Alternatíva, 18 év alatti életkor, alacsony fvs.- és/vagy
ALT, GOT/AST, se bilirubin, 12 hetenként se. kreati-
thrombocytaszám, anamnézisben cytopenia esetén: he-
tente 3×5–6 ME/m2 (9–10 ME) stdIFN-alfa-2a vagy nin, vércukor, TSH, húgysav.
-alfa-2b, illetve – csak 18 éves kor felett – heti 3×6–9
ME nIFN. A nIFN eü. ponton nem szerepel (eü.
100% pontmódosítást igényel). Egyebekben lásd a További vizsgálatok az IFN/PEG-IFN kezelés
PEG-IFN-nél! befejezése után

A kezelés (alatt és) után évente – cirrhosisos betegek ese-


HBV-DNS-titer-meghatározások és szerológiai tében 6 havonta – hasi UH elvégzése szükséges.
vizsgálatok IFN/PEG-IFN kezelés során A kezelés befejezése után legalább 6 havonta máj-
funkció, vérkép.
• PEG-IFN kezelés során a kezelés 24. hetében, a keze- Az utánkövetés 48. hete után a még HBV-DNS- és/
lés végén, a kezelés befejezése utáni 24. és 48. héten vagy HBsAg-pozitív betegeknél évente HBV-DNS-vizs-
HBV-DNS-vizsgálat (real-time mennyiségi PCR) gálat, ha a HBV-DNS nem detektálható, HBsAg-meg-
ajánlott. határozás javasolt. A HBsAg negatívvá válása esetén anti-
• A PCR-vizsgálat mellett a HBsAg-titer monitorozása HBs-meghatározás végzendő.
javasolt, ha erre a technikai lehetőség adott.
• HBeAg-pozitív esetekben a kezelés 24. és 48. heté-
ben, majd a kezelés után 24 és 48 héttel HBe- és/vagy Nukleoz(t)id analógok (NA)
anti-HBe-meghatározás végzendő.
• HBeAg–anti-HBe szerokonverzió után, ha a HBV- Választhatók az alábbi esetekben:
DNS nem detektálható, évente HBsAg-meghatározás • Elsőként választható kezelési mód.
javasolt. A HBsAg negatívvá válása esetén anti-HBs- • 12 hónapos IFN-kezelésre nem reagáló beteg.
meghatározás végzendő. • IFN-kezelésre reagáló, de relapsust mutató beteg.
HBeAg-pozitív és HBeAg-negatív esetekben is.
• A terápia eredményességének megítélése PEG-IFN
• Biológiai terápia előtt és csontvelő-transzplantált be-
kezelés során:
tegben.
– Virológiai válasz:
• Gyógyszer-rezisztencia kialakulásakor második készít-
◦ HBV-DNS-titer <2000 IU/ml a kezelés 24. he-
ményként, ilyen esetben kombinációban is.
tében.
Tartós virológiai válasz: HBV-DNS-titer <2000 • Szervtranszplantált HBsAg- és/vagy HBV-DNS-po-
IU/ml a kezelés befejezésekor, a kezelés befejezése zitív beteg.
után 6 hónappal és 1 évvel is. • HBV-fertőzött transzplantált beteg profilaktikus ke-
A Peg-IFN kezelés alatti nem megfelelő virológiai zelése.
válasz egyértelműen nem definiált. • Immunszuppresszív vagy kemoterápiában, vagy bioló-
A kezelés 24. hetében >2000 IU/ml HBV-DNS giai terápiában részesülő HBsAg- és/vagy HBV-DNS-
titer és/vagy a kezelés 24. hetére <1 log10 HBV- pozitív beteg.
DNS-titer-csökkenés esetén a NA-ra váltás megfon- • HBV okozta cirrhosis bármely stádiuma.
tolandó. • IFN ellenjavallata esetén.
– Áttörés (breakthrough): • Anti-HDV-IgM-negatív.

2015 ■ 156. évfolyam, Szupplementum 1 30 ORVOSI HETILAP

Unauthenticated | Downloaded 02/11/22 10:29 AM UTC


• Anti-HD IgM-pozitív esetben is, ha a HBV-DNS LAM-mal kombinációban ajánlott, ha a TNF adása el-
konzekvensen vagy intermittálóan >2000 IU/ml és lenjavallt.
IFN kezelés nem adható, vagy nem hatásos. • Kezelési mód: 1×10 mg naponta per os.
• Beszűkült vesefunkciók esetén a dózis a gyógyszer al-
kalmazási előiratában megadott séma szerint csökken-
Entecavir (ETC) tendő. ADV-rezisztencia esetén ETC-re vagy TNF-re
váltás javasolt. Magas vírustiter esetén az ETC aján-
Az egyik leghatásosabb NA, a rezisztencia kialakulásának lott, míg ha a beteg esetében korábban már LAM-re-
esélye csekély. Az európai szakmai protokoll egyik első- zisztencia igazolódott, TNF-re váltás az előnyösebb.
ként választandó NA-ként ajánlja. Hatásossága és biz- • Kezelés tartama: azonos az ETC-nél leírtakkal.
tonságossága dekompenzált májcirrhosisban is igazolt.
Kezelési mód: Lamivudin (LAM)
• NA-naiv betegnek 1×0,5 mg per os naponta.
• LAM-rezisztens vírus: napi 1×1,0 mg per os. Lénye- Alkalmazása során igen nagy arányban fordul elő re-
gesen kedvezőtlenebb rezisztenciaprofilja miatt LAM- zisztencia, különösen, ha monoterápiában alkalmazzák.
rezisztens esetekben az ETC csak a TNF ellenjavallata Emiatt – az EMA állásfoglalásának és a gyógyszer al-
esetén ajánlható. kalmazási előiratának megfelelően – LAM-kezelés csak
• Dekompenzált májcirrhosis esetén is az egyébként olyan esetben indítható, ha más – korszerűbb – kezelési
szokásos dózis kétszerese adandó: napi 1,0 mg per os. mód nem áll rendelkezésre vagy ellenjavallt.
Dekompenzált májcirrhosisban költséghatékonysági
megfontolások alapján – ha nincs ellenjavallata – a TNF Kezelési mód:
preferálandó. • HBeAg-pozitív és -negatív krónikus B hepatitis: napi
• Beszűkült vesefunkciók esetén ez az elsősorban java- 1×100 mg.
solt NA, szükség esetén a gyógyszer alkalmazási elő- • Beszűkült veseműködés esetén a GFR-től függően
iratában megadott séma szerint csökkentett dózisban. dóziscsökkentés vagy váltás (ETC önmagában) java-
• ETC-rezisztencia esetén, vagy amennyiben az ETC- solt.
kezelés 96. hetében a HBV-DNS detektálható, első- • A már LAM-kezelésben részesülő betegek esetében az
sorban TNF-re váltás, vagy esetleg ADV hozzáadása NA-váltás, illetve kombináció – igazolt LAM-rezisz-
jöhet szóba. tencia esetén túl – azokban az esetekben indokolt, ha
a LAM-kezelés effektusa nem megfelelő, azaz a LAM-
Kezelés tartama: kezelés alatt a HBV-DNS >20 IU/ml. A TNF vá-
• HBe-Ag-pozitív esetben az anti-HBe-szerokonverzió lasztandó, ha nincs ellenjavallata, mivel az ETC-nek
után, ha a HBV-DNS nem detektálható, még mini- LAM-rezisztens esetekben lényegesen kedvezőtlenebb
mum 12 hónapig. a rezisztenciaprofilja.
• HBe-Ag-negatív esetben a HBsAg eltűnése, illetve az
anti-HBs megjelenése után minimum 12 hónapig. • Kezelés tartama: azonos az ETC-nél leírtakkal.
Májcirrhosisban alkalmazása kerülendő, monoterápiá-
ban nem adható.
Tenofovir (TNF)

Az egyik leghatásosabb NA, rezisztencia ez idáig nem HBV-DNS-titer-meghatározások és szerológiai


ismert. Az európai szakmai protokoll egyik elsőként vá- vizsgálatok NA-kezelés során
lasztandó NA-ként ajánlja.
• Napi adagja 1×245 mg per os. Az NA-kezelés megkezdése után félévenként, valamint a
• LAM- és ADV-, valamint ETC-rezisztens vírus esetén kezelés alatt jelentkező GPT/ALT emelkedés esetén
is ajánlott. HBV-DNS-vizsgálat (real-time mennyiségi PCR) aján-
• A kezelés alatt a veseműködés rendszeres (az első há- lott.
rom hónapban havonta, majd legalább 3 havonta) el- ETC- és TNF-kezelés alatt az első év után, ha a HBV-
lenőrzése szükséges. DNS már nem detektálható és a GPT/ALT normálér-
• Kezelés tartama: megegyezik az ETC-nél írtakkal. tékű, a HBV-DNS-titert elegendő évente ellenőrizni.
Cirrhosisos betegeknél szóba jön a háromhavonta
végzett kontroll.
Adefovir(ADV) Viraemia újbóli megjelenése vagy a titer 1 log10 emel-
kedése és/vagy jelentős GPT/ALT emelkedés gyógyszer-
A TNF-nél kevésbé hatékony készítmény, rezisztencia rezisztens mutációra utal. Ilyenkor rezisztenciameghatá-
kialakulása viszont gyakoribb. LAM-rezisztencia esetén rozás ajánlott. Mutáns megjelenésekor gyógyszerváltás

ORVOSI HETILAP 31 2015 ■ 156. évfolyam, Szupplementum 1

Unauthenticated | Downloaded 02/11/22 10:29 AM UTC


indokolt (akkor is, ha a mutáció direkt kimutatására nin- – Tartós virológiai válasz: HBV-DNS-titer <2000
csen mód). IU/ml a kezelés befejezése után legalább 1 évig.
HBe-pozitív esetekben a kezelés alatt félévente HBe-
Ag- és/vagy anti-HBe-meghatározás javasolt.
• HBeAg–anti-HBe szerokonverzió után, ha a HBV- További vizsgálatok az NA-kezelés befejezése után
DNS nem detektálható, évente HBsAg-meghatározás
javasolt. A HBsAg negatívvá válása esetén anti-HBs- A kezelés (alatt és) után évente – cirrhosisos betegek ese-
meghatározás végzendő. tében 6 havonta – hasi UH elvégzése szükséges.
• HBeAg-negatív esetekben, ha a HBV-DNS nem de- A kezelés befejezése után legalább 6 havonta májfunk-
tektálható, évente HBsAg-meghatározás javasolt. ció, vérkép.
A HBsAg negatívvá válása esetén anti-HBs-meghatá- Az utánkövetés 48. hete után a még HBV-DNS- és/
rozás végzendő. vagy HBsAg-pozitív betegeknél évente HBV-DNS-vizs-
gálat, ha a HBV-DNS nem detektálható, HBsAg-meg-
határozás javasolt. A HBsAg negatívvá válása esetén anti-
További vizsgálatok NA-kezelés során HBs-meghatározás végzendő.

A kezelés alatt 3 havonta májfunkció, vérkép ellenőrzése


szükséges. Speciális betegcsoportok
TNF-kezelés alatt a veseműködés rendszeres (legalább
3 havonta) ellenőrzése szükséges. (A kezelés első 3 hó- Kompenzált cirrhosis
napjában ajánlott havonta.)
IFN (stdIFN, nIFN vagy PEG-IFN alfa-2a) vagy NA ad-
A kezelés alatt (és után) évente – cirrhosisos betegek
ható. Utóbbiak közül az ETC vagy a TNF ajánlott, az
esetében 6 havonta – hasi UH elvégzése szükséges.
igen ritkán kialakuló rezisztencia miatt. Az NA-kezelés
általában a beteg élete végéig folytatandó. HBeAg–anti-
A kezelés befejezésekor és azt követően végzendő HBe szerokonverziót vagy még inkább HBsAg–anti-
vizsgálatok HBs szerokonverziót követően 1 évvel az NA-kezelés
elhagyása megkísérelhető.
• A kezelés befejezésekor vérkép, májfunkciók, HBV-
DNS vizsgálat szükséges.
Dekompenzált cirrhosis
• Emellett:
– Korábban HBeAg-pozitív esetben a HBeAg/anti-
Ha a beteg HBsAg-pozitív, antivirális kezelés szükséges
HBe vizsgálat megismétlése javasolt. (HBV-DNS-titertől függetlenül, annak negativitása
– Korábban HBeAg-negatív esetben a HBsAg/anti- esetén is). Az ETC-t emelt dózisban (napi 1,0 mg) kell
HBs vizsgálat megismétlése javasolt. adni, a TNF a szokásos dózisban (napi 1×245 mg) ad-
• Hat hónappal, majd 12 hónappal a kezelés befejezése ható. Költséghatékonysági megfontolások alapján – ha
után vérkép, májfunkciók, HBV-DNS, HBeAg-pozi- nincs ellenjavallata – a TNF az elsőként választandó NA,
tív esetben HBeAg/anti-HBe, korábban HBeAg-ne- illetve a TNF-re váltás indokolt. Az NA-kezelés a beteg
gatív esetben HBsAg-vizsgálat szükséges. élete végéig folytatandó. HBsAg–anti-HBs szerokonver-
ziót követően 1 évvel a NA-kezelés elhagyása megkísé-
A terápia eredményességének megítélése NA-kezelés
relhető.
során:
– Részleges virológiai válasz:
◦ Detektálható HBV-DNS-szint a kezelés 6. hó-
Májtranszplantált betegek
napjában vagy az után. NA-váltás vagy NA-kom-
bináció adása javasolt, illetve IFN-kezelés is szóba A transzplantáció előtt minden HBsAg-pozitív betegnek
jön, kivéve, ha a beteg ETC- vagy TNF-kezelés- olyan, hatásos NA-t kell adni, amely esetében kicsi a re-
ben részesül. Ilyen esetben az ETC-, illetve a zisztencia kialakulásának esélye (ETC vagy TNF) a le-
TNF-kezelés folytatandó. hető legalacsonyabb HBV-DNS-titer elérése érdekében.
– Áttörés (breakthrough): Újabb eredmények alapján az entecavir-monoterápia
◦ Viraemia újbóli megjelenése vagy a vírustiter leg- HBIG alkalmazása nélkül is hatékonynak és biztonságos-
alább 1 log10 emelkedése. NA-váltás vagy NA-kom- nak látszik a HBV-rekurrencia megelőzésére.
bináció adása javasolt. A transzplantáció után az NA-kezelés a beteg élete vé-
– Virológiai válasz: HBV-DNS nem detektálható. géig folytatandó.

2015 ■ 156. évfolyam, Szupplementum 1 32 ORVOSI HETILAP

Unauthenticated | Downloaded 02/11/22 10:29 AM UTC


HBsAg-negatív/anti-HBc-pozitív szerostátusú zés sikeres kezelése alatt vagy után számolni kell a HBV
májdonor recipiensei reaktiválódásával, ilyenkor NA-t kell adni.

A javasolt profilaxis a transzplantáció után


Krónikus D hepatitis
Recipiens Profilaxis
HBsAg-pozitív HBIG + entecavir Az egyetlen bizonyítottan hatásos kezelési mód az IFN/
Anti-HBs-pozitív és anti-HBc-pozitív Nem szükséges PEG-IFN. A kezelés időtartama másfél év, relapsus ese-
Anti-HBs-negatív és anti-HBc-pozitív Entecavir tén a kezelés megismételendő.
Anti-HBs-pozitív és anti-HBc-negatív Entecavir Az NA-k nem hatnak a HDV-replikációra, de alkal-
(sikeresen oltott) mazásuk indokolt lehet, ha számottevő HBV-replikáció
Anti-HBs-negatív és anti-HBc-negatív Entecavir (konzekvensen vagy intermittálóan a HBV-DNS >2000
(naiv) IU/ml) igazolható.
HBIG: HBV-immunglobulin

Fulmináns vagy fenyegető fulmináns akut


HBsAg-negatív/anti-HBc-pozitív donorból származó B hepatitis
vesegraft recipiensei
NA alkalmazása előnyös lehet. Néhány közleményben a
HBsAg-negatív/anti-HBc-pozitív donorból HBsAg-ne- LAM alkalmazásával elért kedvező eredményről számol-
gatív/anti-HBc-pozitív, valamint a HBsAg-negatív/anti- tak be, de a kedvező hatás egyértelműen nem bizonyí-
HBc-negatív recipiensbe végezhető veseátültetés, ameny- tott. A krónikus B hepatitishez hasonlóan a hatásosabb
nyiben mind a donor, mind a recipiens anti-HBs-titere készítmények (ETC, TNF) preferálandók, amelyek ese-
nagyobb, mint 100 mIU/ml. Ezekben az esetekben a tében a rezisztencia kialakulásának esélye csekély. A keze-
recipiens legalább 6 hónapos NA-kezelése szükséges. Az lés optimális időtartama nem ismert, de a HBsAg–anti-
ETC alkalmazását indokolja, hogy hatékony, a rezisz- HBs szerokonverzió után még legalább 3 hónapig,
tencia kialakulásának esélye csekély, és alkalmazása során ennek hiányában a HBe–anti-HBe szerokonverzió után
vesefunkció-romlást nem észleltek. még legalább 12 hónapig javasolt a terápia folytatása.
Rendszeres HBV-szerológiai és PCR-vizsgálat java- Bizonyos esetekben a valódi súlyos, akut B hepatitis és
solt: a HBV-szerológia a transzplantáció után 3, majd a krónikus B hepatitis heveny fellángolásának elkülöní-
6 hónappal, ezt követően félévente, a HBV-DNS PCR tése nehéz lehet. Elkülönítésükhöz májbiopsziára lehet
a transzplantáció után 6 hónappal, majd évente, illetve a szükség. Mindkét esetben NA a választandó kezelési
HBV-fertőzés reaktiválódásának gyanúja esetén soron
mód.
kívül is.

Gyermekek
HBV-HIV koinfekció

Az indikáció megegyezik a HIV-negatív betegek eseté- Csak a hagyományos IFN, a LAM, az ADV és az enteca-
ben leírtakkal. Az esetek többségében a HIV és a HBV vir (2 éves kor felett) hatásossága és biztonságossága bi-
egyidejű, de novo kezelése javasolt TNF és emtricitabin, zonyított.
továbbá egy harmadik, HIV ellen hatásos készítmény
adásával.
Ha a HIV-fertőzés kezelése előtt alkalmazunk HBV Egészségügyi dolgozók
elleni kezelést, a HIV-re bizonyított hatással nem rendel-
kező ADV vagy telbivudin választandó. HBsAg-pozitivitás és HBV-DNS-pozitivitás esetén IFN/
A HIV és HBV elleni hatással is rendelkező LAM, PEG-IFN vagy olyan hatásos NA adása javasolt, ame-
ETC és TNF monoterápiában ellenjavallt ezekben az lyek esetében a rezisztencia kialakulásának esélye csekély
esetekben. (ETC vagy TNF).

HBV-HCV koinfekció Terhesség

HBV-DNS általában negatív vagy alacsony titerű. A ke- A LAM, az ADV és az ETC az FDA osztályozása szerint
zelés megegyezik a C hepatitis (monoinfekció) esetén C kategóriájú készítmények, a telbivudin és a TNF a B
leírtakkal, a várható SVR-arány is hasonló. A HCV-fertő- kategóriába tartoznak. Az IFN/PEG-IFN ellenjavallt.

ORVOSI HETILAP 33 2015 ■ 156. évfolyam, Szupplementum 1

Unauthenticated | Downloaded 02/11/22 10:29 AM UTC


Szülés után – az addig kezelést nem igénylő – HBsAg- HBsAg-negativitás és anti-HBc-pozitivitás esetén
pozitív nők esetében is szoros obszerváció indokolt az HBV-DNS-meghatározás szükséges [16], HBV-DNS-
akut exacerbatio kockázata miatt. pozitivitás esetén NA-kezelés indokolt a HBsAg-pozi-
A gyermekvállalást tervező nő antivirális kezelése, ha- tív betegeknél leírtak szerint.
csak nincs előrehaladott fibrosisa (>F2), a szülés utánra Anti-HBc-pozitív, de HBsAg- és HBV-DNS-negatív
halasztandó. betegek esetében szoros obszerváció szükséges:
Ha gyermekvállalást tervező nőnek előrehaladott fib- – amennyiben a beteg anti-HBs-titere 100 IU/L feletti,
rosisa (F3, F4) van, a – határozott idejű – IFN/PEG- úgy havonta GPT/ALT és 3 havonta anti-HBs-titer-
IFN kezelés választandó, a kezelés alatt a megfelelő fo- meghatározás szükséges,
gamzásgátlásról gondoskodni kell! – amennyiben a beteg anti-HBs-titere <100 IU/L, úgy
Ha az IFN/PEG-IFN kezelés eredménytelen vagy havonta GPT/ALT és 3 havonta HBV-DNS monito-
ellenjavallt, NA-kezelést kell kezdeni, és azt folytatni kell rozása szükséges, reaktiváció esetén NA-t kell adni.
a terhesség alatt is. Ilyen esetekben tenofovir a válasz- Ezen betegek közül a rituximabkezelésben és/vagy
tandó NA [14]. rosszindulatú hematológiai betegség miatt kombinált
Az antivirális kezelés alatt bekövetkező – nem várt – terápiában részesülő anti-HBc-pozitív, HBsAg-negatív
terhesség esetén a kezelés indikációja újragondolandó, és HBV-DNS-negatív beteg NA-profilaxisa javasolt
hasonlóan, mint a gyermekvállalást tervező nők eseté- abban az esetben, ha anti-HBs-titerük <100 IU/L és/
ben írtuk. Előrehaladott fibrosis, cirrhosis (F3, F4) fenn- vagy a HBV-DNS rendszeres ellenőrzése nem biztosí-
állása esetén a kezelést folytatni kell, de gyógyszerváltás- tott [17, 18, 19, 20]. LAM akkor adható, ha a profilak-
ra lehet szükség: az IFN/PEG-IFN kezelés leállítandó, tikus kezelés időtartama nem haladja meg az egy évet,
és TNF-re kell áttérni. Hasonlóan TNF-re váltás java- egyéb esetben ETC vagy TNF választandó.
solt az addig FDA C osztályba tartozó NA (elsősorban Csontvelő- vagy őssejt-transzplantáció kapcsán is NA-
ADV vagy ETC) -kezelésben részesülők esetében. profilaxis javasolt az anti-HBc-pozitív, HBsAg- és HBV-
A HBV perinatalis átvitelének megelőzésére évtizedek DNS-negatív betegeknek (anti-HBs-titertől függetle-
óta tradicionálisan az újszülött aktív és passzív immuni- nül) [20, 21].
zálását végezzük. Magas anyai vírustiter (>106–7 IU/ml,
jellemzően – de nem csak – HBeAg-pozitív anya) eseté-
ben azonban az aktív és passzív immunizálás ellenére a Dializált és veseátültetés után levő betegek
vertikális transzmisszó esélye magas (>10%). Ilyen ese-
tekben a harmadik trimeszterben alkalmazott NA-keze- Krónikus vesebetegeknek IFN/PEG-IFN vagy NA-ke-
lés csökkenti a HBV-DNS-titert, így javítja az aktív és zelés is választható. A veseátültetésen átesett betegek
passzív immunizálás hatékonyságát [15]. TNF adása esetében IFN/PEG-IFN nem adható, az optimális NA
ajánlott. Ha az NA-kezelés indikációja csak a perinatalis az ETC.
transzmisszió esélyének csökkentése volt, a szülés után
3 hónappal az NA-kezelés befejezhető, szoros ellenőr-
zés mellett. A TNF-kezelés alatt az anya szoptathat. Extrahepaticus manifesztációk

HBsAg-pozitivitás és aktív vírusreplikáció (HBV-DNS-


Kemoterápia, immunszuppresszív vagy biológiai pozitivitás) esetén az antivirális kezelés (IFN, PEG-IFN
kezelésben, csontvelő- vagy őssejt-transzplantációban vagy NA) hatékony. Az IFN/PEG-IFN kezelés bizonyos
részesülő betegek immunmediált extrahepaticus manifesztációk esetében
kedvezőtlen hatású is lehet.
Minden fenti kezelésre szoruló beteg esetében el kell
Speciális esetekben az NA-kezelés kiegészítése plaz-
végezni a HBsAg, anti-HBs és az anti-HBc meghatáro-
maferézissel növelheti a hatékonyságot.
zását. Ezek pozitivitása esetén hepatológiai konzílium
javasolt.
A szeronegatív betegeket aktív immunizációban kell
részesíteni. Anyagi támogatás: A közlemény megírása anyagi támo-
A HBsAg-pozitív betegeknek a HBV-DNS-titertől gatásban nem részesült.
függetlenül – lehetőleg már a tervezett kezelés megkez-
Szerzői munkamegosztás: A kézirat összeállításában az
dése előtt – el kell kezdeni az NA adását. Az NA-kezelést
első szerző munkája 45%, a többi szerzőé 5–5%. A szer-
a kemo-, biológiai vagy immunszuppresszív terápia befe-
zők a cikk végleges változatát elolvasták és jóváhagyták.
jezése után még egy évig kell folytatni. ETC vagy TNF
adása javasolt. Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik.

2015 ■ 156. évfolyam, Szupplementum 1 34 ORVOSI HETILAP

Unauthenticated | Downloaded 02/11/22 10:29 AM UTC


IRODALOM [10] Chen, C. J., Yang, H. I., Su, J., et al.: Risk of hepatocellular car-
cinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus
[1] Management of chronic B and D hepatitis. The guideline of the DNA level. JAMA, 2006, 295(1), 65–73.
Hungarian Ministry of Human Resources. [A Nemzeti Erőforrás [11] Chen, C. J., Yang, H. I., Su, J., et al.: Serial monitoring of viral
Minisztérium Szakmai Protokollja a B- és D-hepatitis kezelé- load and serum alanine aminotransferase level and the risk of
séről.] Egészségügyi Közlöny, 2011, 61(7), 1379–1385. www. hepatocellular carcinoma (HCC): R.E.V.E.A.L.-HBV study up-
kozlonyok.hu/kozlonyok/Kozlonyok/6/PDF/2011/7.pdf date. J. Hepatol., 2008, 48(Suppl. 2), S61 (A141).
[Hungarian] [12] Marcellin, P., Gane, E., Buti, M., et al.: Regression of cirrhosis
[2] Horváth, G., Hunyady, B., Gervain, J., et al.: Diagnosis and treat- during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic
ment of chronic hepatitis B and D. Hungarian national consen- hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet, 2013,
sus guideline. [A B- és D-vírus hepatitis diagnosztikája, antivirális 381(9865), 468–475.
kezelése. Magyar konszenzusajánlás.] Orv. Hetil., 2014, 155 [13] Shim, J. H., Lee, H. C., Kim, K. M., et al.: Efficacy of entecavir in
(Suppl. 2), 25–36. [Hungarian] teratment-naïve patients with hepatitis B virus-related decom-
[3] European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical pensated cirrhosis. J. Hepatol., 2010, 52(2), 176–182.
Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus in- [14] Bzowej, N. H.: Hepatitis B therapy in pregnancy. Curr. Hepat.
fection. J. Hepatol., 2012, 57(1), 167–185. Rep., 2010, 9(4), 197–204.
[4] Lok, A. S., McMahon, B. J.: Chronic hepatitis B: update 2009. [15] Han, G. R., Cao, M. K., Zhao, W., et al.: A prospective and open-
Hepatology, 2009, 50(3), 661–662. label study for the efficacy and safety of telbivudine in pregnancy
[5] Horváth, G.: New drugs for the treatment of chronic hepatitis B for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus
and interdisciplinary aspects of chronic hepatitis B virus infec- infection. Br. J. Hepatol., 2011, 55(6), 1215–1221.
tion. [A hepatitis B-vírus-fertőzés új gyógyszerei és interdisz- [16] Raimondo, G., Pollicino, T., Cacciola, I., et al.: Occult hepatitis B
ciplináris vonatkozásai.] Orv. Hetil., 2013, 154(29), 1142–1150 virus infection. J. Hepatol., 2007, 46(1), 160–170.
[Hungarian] [17] Evens, A. M., Jovanovic, B. D., Su, Y. C., et al.: Rituximab-associ-
[6] Makara, M., Horváth, G., Gervain, J., et al.: Hungarian con- ated hepatitis B virus (HBV) reactivation in lymphoproliferative
sensus guideline for the diagnosis and treatment of B, C, and D diseases: meta-analysis and examination of FDA safety reports.
viral hepatitis. [Ajánlás a B-, a C- és a D-vírus hepatitisek diagnosz- Ann. Oncol., 2011, 22(5), 1170–1180.
tikájára és antivirális kezelésére.] Orv. Hetil., 2012, 153(10), [18] Lalazar, G., Rund, D., Shouval, D.: Screening, prevention and
treatment of viral hepatitis B reactivation in patients with haema-
375–394. [Hungarian]
tological malignancies. Br. J. Haematol., 2007, 136(5), 699–
[7] Tornai, I.: Interferon-based versus direct antiviral therapy in pa-
712.
tients with chronic hepatitis B. [Interferonalapú versus direkt
[19] Marzano, A., Angelucci, E., Andreone, P., et al.: Prophylaxis and
antivirális terápia a krónikus B hepatitis kezelésében.] Orv. Hetil.,
treatment of hepatitis B in immunocompromised patients. Dig.
2011, 152(22), 869–874. [Hungarian]
Liver Dis., 2007, 39(5), 397–408.
[8] Pár, A., Pár, G.: Non-invasive fibrosis assessment in chronic hep-
[20] Cornberg, M., Protzer, U., Petersen, J., et al.: Prophylaxis, diagno-
atitis C: aspartate-aminotransferase to platelet ratio index (APRI)
sis and therapy of hepatitis B virus infection – the German guide-
and transient elastography (FibroScan). [Nem invazív fibrosis-
line. Z. Gastroenterol., 2011, 49(7), 871–930.
diagnosztika krónikus C-hepatitisben: aszpartát-aminotransz-
[21] Viganò, M., Vener, C., Lampertico, P., et al.: Risk of hepatitis B
feráz/thrombocyta hányadosindex (APRI) és tranziens elasz-
surface antigen seroreversion after allogeneic hematopoietic
tográfia (FibroScan).] Orv. Hetil., 2010, 151(47), 1951–1955.
SCT. Bone Marrow Transplant., 2011, 46(1), 125–131.
[Hungarian]
[9] Horváth, G.: New non-invasive tool for assessment of liver fibro-
sis: transient elastography. [A májfibrosis meghatározásának új, (Horváth Gábor dr.,
noninvazív módszere: tranziens elasztográfia (FibroScan).] Orv. Budapest, Egry József u. 1–3., 1111
Hetil., 2011, 152(22), 860–865. [Hungarian] e-mail: horvath.gabor@hepatologia.hu)

ORVOSI HETILAP 35 2015 ■ 156. évfolyam, Szupplementum 1

Unauthenticated | Downloaded 02/11/22 10:29 AM UTC

You might also like