Họ và tên SV: LÊ HÀ ÁNH LINH

Lớp: DH18YKH03
MSSV: 1810102
Nhóm: 03

BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG

A. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên: CAO THỊ B Tuổi: 65 Giới: Nữ
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: xã Phú Tân, huyện Châu Thành, tỉnh Hậu Giang
Ngày vào viện: 09 giờ 33 phút, ngày 03/04/2024
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
I. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau vùng háng (P) sau tai nạn sinh hoạt
II. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân khai, cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân đang đi lại trong nhà thì
bất ngờ trượt chân ngã với tư thế ngã ngồi đập vùng mặt ngoài mông (P)
xuống đất. Sau ngã không tự đứng dậy được, phải nhờ người phụ để đứng lên.
Lúc này bệnh nhân cảm thấy đau liên tục âm ỉ vùng háng (P), đau tăng lên khi
vận động, không lan. Bệnh nhân vẫn đi lại được nhưng phải có người phụ,
hoặc có điểm tựa. Lúc đi thì cảm thấy đau nhiều hơn, đau chói vùng háng (P),
không sưng nề, không bầm tím, không có vết thương xây sát vùng háng (P), kê
gối dưới khoeo thì giảm đau. Khi ngã bệnh nhân có chống tay phải xuống nền,
nhưng k chảy máu, không xây xát, không đau, không biến dạng, không va
chạm đầu, không va chạm lưng. Không đau đầu, không buồn nôn. Bệnh nhân
được người nhà đưa đến Bệnh viện Đa khoa Thành phố Ngã Bảy bằng xe taxi,
trong tình trạng không được cố định. Tại đây bệnh nhân được cho chụp XQ
khớp háng, chẩn đoán chấn thương phần mềm, không ghi nhận gãy xương.
Cho thuốc về điều trị 7 ngày, có đáp ứng với thuốc giảm đau, nhưng đi lại đau
nhiều, đau chói tại vùng khớp háng (P). Dùng hết toa thuốc nhưng bệnh nhân
vẫn không cảm thấy đáp ứng nhiều. Sáng cùng ngày nhập viện càng ngày càng
đau hơn và đột ngột đau nhiều hơn kể cả không có di chuyển. Nên được người
nhà đưa đến Bệnh viện Quân y 121 khám.
- Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh
Đau tại khớp háng (P)
Bàn chân (P) đổ ngoài
Vận động chân (P) hạn chế
Vùng bẹn (P) nề nhẹ
Gõ dồn (+)
Mạch mu chân rõ
Không sưng nề, không bầm tím, không có vết thương xây sát vùng háng (P)
Không đau đầu, không buồn nôn
Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp 120/80 mmHg
Mạch 81 lần/phút
Nhiệt độ 36,6o C
 Được xử trí:
Celecoxib 200mg
02v (u) 10h-20h
Alpha chymotrypsin
04v (u) 10h-20h

- Tiền sử:
+ Bản thân:
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý phải phẫu thuật, thủ thuật
Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, tim mạch,
chưa từng đo độ loãng xương
Sản khoa: PARA 4004, đã mãn kinh
+ Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan đến bệnh xương thuỷ tinh,
ung thư xương,lao xương,viêm xương, thoái hoá khớp, tim mạch, đái tháo
đường
- Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày thứ 1-4 của bệnh (03/04/2023)
Bệnh tỉnh
Đau âm ỉ vùng háng (P)
Vận động, đi lại đau chói tại khớp háng (P)
Không đau đầu, không buồn nôn, không sốt
Ăn uống, tiêu tiểu bình thường
Được xử trí:
Celecoxib 200mg
02v (u) 8h-16h
Alpha chymotrypsin
04v (u) 8h-16h

- Tình trạng hiện tại: (08/04/2023)

Bệnh tỉnh
Đau âm ỉ vùng háng (P) giảm so với lúc nhập viện
Vận động, đi lại đau chói tại khớp háng (P)
Không đau đầu, không buồn nôn, không sốt
Ăn uống, tiêu tiểu bình thường
III. KHÁM LÂM SÀNG: ( 7giờ30, ngày thứ 5 của bệnh, 08/04/2024)
1. Tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng nhạt
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không chạm
Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp: 120/70mmHg
Mạch 86 lần/phút
Nhịp thở 19 lần/phút
Nhiệt độ 37o C
Thể trạng bình thường theo tiêu chẩn của WHO: BMI= 24,44 kg/m2
Cân nặng: 55kg
 Chiều cao: 150cm
2. Khám cơ xương khớp
Nhìn:
+ 2 chi trên và chân (T): không có vết thương hở, không trầy xước, không
sưng nề, không thay đổi màu sắc da, không cử động bất thường, không biến
dạng
+ Chân (P): không vết thương hở, không trầy xước, không sưng nề, không
thay đổi màu sắc da, không dấu bầm tím vùng háng (P), bàn chân phải đổ
ngoài
Sờ:
+ Ấn đau vị trí nếp lằn bẹn (P)
+ Ấn không đau vùng mấu chuyển lớn bên (P)
+ Nhiệt độ: chân (T), chân (P) như nhau
+ Mạch mu chân (P) rõ
+ Cảm giác nông sâu tốt
Đo chi:
Chi dưới
+ Chiều dài tương đối
Chân (T): 41cm
Chân (P): 38cm
+ Chiều dài tuyệt đối
Chân (T): 32cm
Chân (P): 32cm
- Khám vận động:
Hạn chế vận động khớp háng (P) gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay
ngoài
2 chi trên và chân (T) vận động bình thường
Ngón chân vận động bình thường
3. Khám hô hấp
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
+ Không sẹo mổ cũ, không vết trầy xước
+ Rì rào phế nang êm dịu đều 2 phế trường
4. Khám tim-mạch
- Khám tim
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
+ Không sẹo mổ cũ, không vết trầy xước
+ Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T)
+ T1-T2 đều rõ
- Khám mạch
+ Mạch cánh tay, mạch quay đều rõ 2 bên
+ Mạch mu chân, mạch chày sau đều rõ 2 bên
5. Khám tiêu hoá
+ Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
+ Không sẹo mổ cũ, không trầy xước
+ Bụng mềm, không điểm đau khu trú
+ Gan lách sờ không chạm
6. Khám thần kinh
+ Không dấu thần kinh khu trú
 + Cảm giác nông sâu tốt
+ Không tê, không dị cảm
7. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 65 tuổi vào viện vì lý do đau vùng háng (P), qua bệnh sử,
tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Cơ chế chấn thương trực tiếp: ngã ngồi đập mông (P) xuống nền cứng
- Triệu chứng chắc chắc gãy xương:
Cử động bất thường: bàn chân (P) đổ ngoài
Biến dạng trục chi: Chiều dài tương đối chân (P) < chân (T)
Chiều dài tương đối
Chân (T): 41cm
Chân (P): 38cm
Chiều dài tuyệt đối không thay đổi
- Triệu chứng không chắc chắn gãy xương:
Đau âm ỉ vùng háng (P)
Vận động, đi lại chân (P) đau chói tại khớp háng (P)
Kê gối dưới khoeo thì giảm đau
Ấn đau vị trí nếp lằn bẹn (P)
Ấn không đau vùng mấu chuyển lớn bên (P)
Hạn chế vận động khớp háng (P) gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay
ngoài
Vùng háng (P) nề nhẹ, không có dấu bầm tím
V. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán sơ bộ:
Gãy kín cổ xương đùi (P) ngày thứ 5 do tai nạn sinh hoạt, chưa ghi nhận
biến chứng
2. Chẩn đoán phân biệt:
Gãy kín liên mấu chuyển (P) ngày thứ 5 do tai nạn sinh hoạt, chưa ghi nhận
biến chứng
3. Biện luận chẩn đoán
Nghĩ nhiều đến gãy xương do bệnh nhân có các dấu hiệu chắc chắc của gãy
xương: biến dạng và cử động bất thường. Gãy kín vì vị trí chấn thương
không có vết thương hở, không chảy máu, không bọc lộ xương, không có
váng mỡ chảy ra.
Nghĩ tới gãy cổ xương đùi (P) là vì cơ chế chấn thương là va đập trực tiếp
mặt ngoài vùng mông (P) xuống đất, sau bệnh nhân đau vùng háng (P) và
đau nhiều, đau chói khi cử động, khi đi lại, khám ấn đau vị trí nếp lằn bẹn
(P), chiều dài tương đối thay đổi.
Ít nghĩ đến gãy liên mấu chuyển (P) do bệnh nhân không đau nhiều dữ dội,
chỉ sưng nề nhẹ, không có dấu bầm tím muộn vùng mấu chuyển và vùng
háng, chỉ có chiều dài tương đối thay đổi. Sau ngã bệnh nhân vẫn còn đi lại
được vì khi gãy liên mấu chuyển bệnh nhân đau nhiều nên không thể đi lại
được nhiều ngày như vậy nên nghĩ nhiều gãy cổ xương đùi nhiều hơn là gãy
liên mấu chuyển. Tuy nhiên vẫn không thể loại trừ hoàn toàn gãy liên mấu
chuyển vì mỗi bệnh nhân sẽ có mức độ chịu đựng đau khác nhau. Đề nghị
chụp XQ khớp háng thẳng 2 bên để làm rõ chẩn đoán
 Khám thấy mạch mu chân đều rõ, bệnh nhân không tê, không dị cảm, cảm
giác nông sâu rõ 2 bên nên loại trừ biến chứng tổn thương mạch máu, thần
kinh.

VII. CẬN LÂM SÀNG:

1. Đề nghị cận lâm sàng
- Cận lâm sàng chẩn đoán
Xquang khớp háng thẳng 2 bên
Xquang khớp háng nghiêng (P)
- Cận lâm sàng thường qui:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Hoá sinh máu (glucose, ure, creatinin, AST, ALT,
Đông cầm máu
Định nhóm máu hệ ABO
Điện giải đồ
Điện tim thường
XQ ngực thẳng
2. Kết quả cận lâm sàng:
Công thức máu: 03/04/2024 07/04

Số lượng hồng cầu 4,22 1012/L 3,89 3,9-5,4

1012/L
Huyết sắc tố 127 g/L 118 125-145
g/L
Hematocrit 39,1 L/L 36,3 0,35-
0,47 L/L

MCV 92,7 93,3

MCH 30,1 30,3
MCHC 325 325
Số lượng tiểu cầu 252 109/L 186 150-400
109/L
Sổ lượng bạch cầu 13,7 109/L 9,04 4-10
9
10 /L
Thành phần bạch
cầu (%)
Đoạn 75,6% 65,5 55-65%
trung tính %
Đoạn ưa 0,8% 2.0% 0-6%
axit
Đoạn ưa 0,2% 0,3% 0-2%
bazo
Mono 9,2% 13,5 0-9%
%
Lympho 14,2% 18,7 11-49%
%
 Hoá sinh máu: 03/04/2024
Định lượng HbA1c 07/04/2024 5,8
Glucose 7,4 mmol/L 4,6
Creatinin 57,7 µmol/L
Ure 5,5
Điện giải đồ
Na+ 141 mmol/L 139,5
m
K+ 3,2 mmol/L 3,53
Cl- 104,1 104,3
mmol/L
AST 60 U/L
ALT 28 U/L
- Đông cầm máu 03/04/2024
Thời gian Prothrombin
(PT,TQ,INR) bằng máy tự
động
PT,TQ 80-120%
INR
Thời gian Thromboplastin 29,4
1 phần

- Điênj tim thường 03/04/2024: nhịp xoang, tần số 60 lần/p

- XQ khớp háng thẳng 2 bên (03/04/2024)
Hành chính: CAO THI BE 1959, chụp 03/04/2024
-Tư thế chụp thẳng
-Không thấy dịch xung quanh mô mềm
-Không thấy được hình ảnh trật khớp háng
-Đường Shenton mất liên tục
-Đường gãy: gãy hoàn toàn, gãy ngang cổ xương đùi.
-Kiểu gãy: gãy lún
-Di lệch: chồng ngắn
- Gãy hoàn toàn nhưng các bè xương gãy không di lệch => Garden II
=> KL: Gãy kín cổ xương đùi độ II theo Garden
Trên bình diện thẳng qua khung chậu thấy đường gãy ngang cổ xương đùi,
kiểu gãy lún, di lệch chồng ngắn
3. Biện luận cận lâm sàng:
Ta có công thức máu có bạch cầu tăng cao (bạch cầu đa nhân trung tính).
Tình trạng này là một phản ứng miễn dịch của cơ thể đối với một sự kiện,
chẳng hạn như nhiễm trùng, chấn thương, viêm nhiễm. Ở đây là chấn
thương gãy xương, tại nơi gãy có thể có mô bị tổn thương, các mao mạch
tổn thương bên trong, một phần nhỏ mô hoại tử và máu tụ dẫn đến có bạch
cầu xuất hiện trong máu.

Trên hình ảnh XQ bình diện thẳng qua khớp háng thấy gãy hoàn toàn,
đường gãy ngang cổ xương đùi, kiểu gãy lún, di lệch chồng ngắn, không có
tổn thương kèm theo.
 Kết hợp cận lâm sàng càng làm rõ chẩn đoán gãy xương trên bệnh nhân là
gãy cổ xương đùi (P)
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Gãy kín cổ xương đùi (P) Garden 2 do tai nạn sinh hoạt ngày thứ 5, chưa
ghi nhận biến chứng
XI. ĐIỀU TRỊ:
- Hướng điều trị:
BN nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động khớp háng (P).
Tình trạng bệnh nhân ổn định thì tiến hành phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật: Thay khớp háng toàn phần
Thuốc: Giảm đau
- Điều trị cụ thể
Celecoxib 200mg
02v (u) 8h-16h
Alpha chymotrypsin
04v (u) 8h-16h

XII. Tiên lượng:

Gần: trung bình, hiện tại tình trạng tri giác và sinh hiệu bệnh nhân điều ổn,
không ghi nhận biến chứng tổn thương mạch máu thần kinh, trên X quang
cũng không ghi nhân các biến chứng muộn như hoại tử chỏm xương đùi.
Xa: trung bình. Cần tiến hành phẫu thuật sớm, sau mổ nên cho vận động
các động tác nhẹ để tránh biến chứng do nằm lâu, huyết khối. Để tránh phát
sinh các bệnh tại chỗ như: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét tỳ đè thường dễ
xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi. sau phẫu thuật thay khớp háng nên vận động nhẹ
nhàng, tránh các động tác: ngồi xổm, ngồi vắt chân, gấp gối, gấp háng, xoay
trong. Bn lớn tuổi nên thời gian hồi phục sẽ cần thời gian lâu hơn