Вищий державний навчальний заклад України

“Буковинський державний медичний університет”

Кафедра акушерства і гінекології

ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ

Лекцію підготувала
проф. Каліновська І.В.
 ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ
ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ
✕ Розрив матки
✕ Розрив промежини
✕ Розрив шийки матки
✕ Розрив піхви
✕ Гематоми зовнішніх
статевих органів та піхви
ТРАВМАТИЗМ ПЛОДА
✕ Пологові травми шкіри, мʼ
яких тканин.
✕ Пологові травми мʼязів.
✕ Пологові травми кісток.
✕ Пологові травми
периферичної нервової
системи.
✕ Пологові травми головного
і спинного мозку.
 РОЗРИВ МАТКИ
Розрив матки - це порушення цілісності стінки її
тіла у будь-якому відділі під час вагітності чи пологів.
За патогенезом:
1. Спонтанний розрив матки (при морфологічних змінах міометрію, - при
механічній перешкоді народження плоду, при сполученні вказаних змін)
2. Примусовий розрив матки (при пологорозроджуючих піхвових операціях,
при зовнішній травмі);
За клінічним перебігом:
1. Ризик розриву матки.
2. Загрожуючий розрив матки.
3. Розрив матки, що відбувся
За характером пошкодження:
1. Неповний розрив матки (не проникаючий в черевну порожнину).
2. Повний розрив матки (проникаючий в черевну порожнину).
За локалізацією:
1. Розрив в нижньому сегменті матки:
2. Розрив в тілі матки:
3. Розрив в дні матки.
 ГРУПИ РИЗИКУ
До групи вагітних, у кого можливий розрив матки під час вагітності
та пологів, належать:
- вагітні з рубцем на матці (перенесли кесарський розтин,
енуклеацію міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеацію
вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання,
ушивання стінки матки після перфорації).
- вагітні після багаточисельних абортів
- вагітні, що народили багато разів.
До групи вагітних, з ризиком розриву матки під час пологів
належать:
- вище перелічені
- вагітні з плодом великої маси;
- при патологічному вставленні голівки (лобному, високому
прямому стоянні голівки);
- при патологічному положенні плода (поперечному, косому);
- при звуженому (вузькому) тазі роділлі;
- при поєднанні звуженого тазу та збільшеної маси плода;
- при анатомічних змінах шийки матки внаслідок рубців після
діатермокоагуляці, кріодеструкції, пластичних операцій;
- при пухлинах матки, що блокують вихід з малого тазу.
 ЗАГРОЗА РОЗРИВУ МАТКИ
Клінічна картина загрози розриву матки характеризується появою
наступних симптомів:
✕ бурхлива пологова діяльність (перейми сильні, різко болючі);
✕ матка витягнута в довжину, дно її відхилене убік від середньої лінії,
круглі зв'язки напружені і болісні, контракційне кільце розташоване
високо (на рівні пупка) і косо, матка набуває форми пісочного
годинника;
✕ нижній сегмент матки різко перерозтягнений і стоншений, різко
болючий при пальпації;
✕ набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів.
✕ випинання або припухлість над лоном унаслідок набряку
передміхурової клітковини
✕ ознака Вастена позитивна;
✕ утруднення самовільного сечовипускання унаслідок здавлення
сечового міхура або уретри між голівкою і кістками тазу;
✕ поведінка породіллі стає неспокійною;
✕ погіршення стану плода;
✕ кров’яні виділення з порожнини матки.
ОЗНАКИ ЗАГРОЗИ РОЗРИВУ МАТКИ

ВИСОКЕ КОСЕ СТОЯННЯ УЗД ОЗНАКИ ЗАГРОЗИ РОЗРИВУ

КОНТРАКЦІЙНОГО КІЛЬЦЯ МАТКИ
КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ РОЗРИВУ МАТКИ
1. Припинення пологової діяльності.
2. Зміна контурів та форми матки.
3. Больовий синдром: болі різноманітного характеру (ниючі,
переймоподібні внизу живота та крижах; різкий біль, який виникає на
висоті перейм, потуги, на тлі тривалих непродуктивних потуг при
повному розкритті маткового зіву, при зміні положення тіла;
розпираючі болі в животі; болі в епігастральній області при розриві
матки в ділянці дна та труб, які нерідко супроводжуються нудотою,
блюванням).
4. При пальпації живота відмічається різка загальна та локальна
болісність; здуття.
5. Різкий біль при пальпації та зміщенні матки.
6. Поява різкоболісного утворення по ребру або над лоном
(гематома).
7. Симптом "перекритого дна" матки.
8. Народження плода в черевну порожнину - пальпація його частин
через черевну стінку.
9. Симптоми подразнення очеревини.
10. Зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча.
11. Зростання симптомів геморагічного шоку.
 ЛІКУВАННЯ
У вагітних з групи ризику
розриву матки протягом
спостереження за перебігом
вагітності розробляється план
родорозрішення (може
змінюватись у процесі
спостереження) і до 38-39
тижнів вагітності приймається
рішення щодо способу
родорозрішення
(абдомінальний або через
природні пологові шляхи).
ЗА НАЯВНОСТІ РУБЦЯ НА МАТЦІ ЧЕРЕЗ ПРИРОДНІ
ПОЛОГОВІ ШЛЯХИ МОЖУТЬ НАРОДЖУВАТИ ЖІНКИ, У
ЯКИХ:
- показання, що були при першому кесарському розтині, не повторюються;
- в анамнезі один кесарський розтин;
- попередній кесарський розтин проведений у нижньому сегменті матки;
- в анамнезі - попередні пологи через природні пологові шляхи;
- нормальне потиличне передлежання плода;
- при пальпації через переднє піхвове склепіння ділянка нижнього сегменту
відчувається однорідною, без занурень, безболісною;
- при ультразвуковому дослідженні нижній сегмент має V-образну форму,
товщину більш 4 мм, ехопровідність така, як і в інших ділянках міометрію;
- можливість ургентного оперативного розродження у випадку виникнення
ускладнень;
- можливість проведення моніторування пологів;
- отримано згоду жінки на розродження через природні пологові шляхи.
Пологи у таких жінок проводяться при дуже ретельному спостереженні за
станом жінки, (дивись симптоми загрожуючого розриву при гістопатичних
змінах міометрію).
У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця розродження
проводиться шляхом кесарського розтину на 40 тижні при "зрілих" пологових
шляхах.
СИМПТОМИ АНАТОМО-ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ
НЕПОВНОЦІННОСТІ РУБЦЯ:
- відчуття болю в ділянці
нижнього сегменту;
- біль при пальпації нижнього
сегменту через переднє
піхвове склепіння, його
неоднорідність, занурення
(заглиблення);
- при ультразвуковому
дослідженні: товщина
нижнього сегменту менш за
4,0 мм, різна
звукопровідність та товщина,
балоноподібна форма.
КЕСАРСЬКИЙ РОЗТИН У ЖІНОК ІЗ РИЗИКОМ
РОЗРИВУ МАТКИ ВИКОНУЄТЬСЯ:
- при поєднанні вузького тазу I-II ст. та великої маси
плоду (3800 і більше);
- при лобному вставлянні, високому прямому стоянні
стрілоподібного шва;
- при поперечному, косому положенні плода;
- при вузькому тазі III-IV ст.;
- при блокуванні пологових шляхів пухлинами;
- при рубцевих змінах шийки матки, піхви.
У інших вагітних із групи ризику щодо розриву матки в
пологах проводиться ретельне спостереження за
розвитком пологової діяльності та станом плода. При
появі ускладнень тактика ведення пологів
переглядається на користь оперативного
розродження.
 ПРИ ОЗНАКАХ ЗАГРОЖУЮЧОГО РОЗРИВУ
МАТКИ:
- припинити пологову діяльність (токолітики,
наркотичні або ненаркотичні анальгетики),
транспортувати вагітну в операційну;
- негайно завершити пологи оперативним шляхом:
1) при диспропорції тазу та передлеглої частини тільки
кесарським розтином;
2) при гістопатичному розриві найчастіше теж
кесарським розтином, проте у випадках опущення
(знаходження) у площину вузької частини тазу або
виходу з тазу передлеглої частини плода можливе
розродження через природні шляхи.
Особливості кесарського розтину: обов'язково вивести
матку з порожнини тазу для детальної ревізії цілісності
її стінок.
ЛІКУВАННЯ РОЗРИВУ МАТКИ, ЩО ВІДБУВСЯ:

- роділля негайно транспортується в операційну, якщо стан

жінки дуже тяжкий, операційна розгортається в пологовому
залі;
- термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією
центральних вен;
- здійснюється лапаратомія та втручання адекватне травмі,
ревізія органів малого тазу та черевної порожнини,
дренування черевної порожнини;
- забезпечується адекватна розміру крововтрати інфузійно-
трансфузійна терапія та корекція порушень гемокоагуляції.
Оперативне втручання проводиться в наступному об'ємі:
зашивання розриву, надпіхвова ампутація або екстирпація
матки з додатками або без них. Об'єм втручання залежить
від розміру та локалізації розриву, ознак інфікування, часу,
що пройшов після розриву, рівня крововтрати, стану жінки.
ПОВНИЙ РОЗРИВ МАТКИ В ДІЛЯНЦІ ДНА
Показання до органозберігаючої операції:
- неповний розрив матки;
- невеликий повний розрив;
- лінійний розрив з чіткими краями;
- відсутність ознак інфекції;
- невеликий безводний проміжок;
- збережена скоротлива спроможність матки.
Показання до надпіхвової ампутації матки:
- свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із збереженим
судинним пучком, з помірною крововтратою без ознак синдрому ДВЗ та
інфекції.
Показання до екстирпації матки:
- розрив тіла або нижнього сегменту матки, який перейшов на шийку з
розчавленими краями;
- травма судинного пучка;
- неможливість визначення нижнього кута рани;
- розрив шийки матки з переходом на тіло.
Показання до екстирпації матки з матковими трубами:
- попередні при тривалому безводному проміжку (понад 10-12 годин);
- при проявах хоріоамніоніту, ендометриту;
- наявності хронічної інфекції.
КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК
Розрив матки під час вагітності із
виходом плода в черевну
порожнину в цілому
плодовому міхурі.
Вагітна 28 років, вагітніть 3.
Перші вагінальні пологи в 2007
році, 2009 році КР. Поступила зі
скаргами на відсутність рухів
плода. Частини плода чітко
пальпувались через передню
черевну стінку. УЗД - розвив
матки, загибель плода.
Операція: лапаротомія,
вилучено плід 2500 г чоловічої
статі, неживий. Розрив матки
поширювався від лівого краю
шийки до дна матки, розвив
ушито дворядним швом.
Загальна крововтрата 1300 мл.
Паццієнтка виписана на 4
добу.
 РОЗРИВИ ШИЙКИ МАТКИ
Розриви шийки матки при пологах відбуваються досить часто. За даними різних
клінік, частота їх коливається в широких межах — від 3 до 60 %, причому у
першородячих вони спостерігаються в 4 рази частіше, ніж у повторнородячих.

Причини виникнення розривів шийки матки:

1) зміни шийки матки запального характеру, рубцеві зміни;
2) ригідність шийки матки у старих першородячих;
3) надмірне розтягування шийки матки при великому
плоді, розгинальних передлежаннях голівки;
4) швидкі і стрімкі пологи;
5) тривалі пологи при передчасному відходженні вод;
6) тривалий тиск шийки матки між голівкою і кістками тазу;
7) оперативні пологи — щипці, вакуум-екстракція плоду,
поворот плоду на ніжку, витягання плоду за тазовий кінець,
ручне відділення плаценти і виділення посліду;
8) плодоруйнівні операції;
9) нераціональне ведення II періоду пологів, рання
потужна діяльність.
Класифікація розривів шийки матки:
I ступінь - розрив шийки матки з одного або з
двох сторін довжиною не більше 2 см;
II ступінь - розрив довжиною більше 2 см, який
не доходить до склепіння піхви;
III ступінь - розрив шийки матки до склепіння
піхви, або який переходить на верхній відділ
піхви.

Діагностичні критерії
- постійна кровотеча із статевих шляхів;
- діагноз уточнюється при огляді шийки матки в
дзеркалах - дефект, розрив тканин шийки матки.
Лівобічни
й
розрив
шийки
матки та
стінки
піхви
 ЛІКУВАННЯ
✕ Ушивання розривів шийки матки
вузлуватими кетгутовими швами. Найбільш
ефективні шви у 2 поверхи: I - слизово-
м'язовий із занурюванням у цервікальний
канал, II - слизово-м'язовий вузлуватий, що
звернений у вагіну.
У післяпологовому періоді проводиться
санація піхви антисептиками. На 6-7 день
після накладання швів необхідно обережно
оглянути шийку матки за допомогою
дзеркал.
 НАКЛАДАННЯ
ЗАЖИМІВ І
НИЗВЕДЕННЯ
ШИЙКИ
МАТКИ

НАКЛАДАННЯ ОДНОРЯДНОГО ШВА

НАКЛАДАННЯ ДВОРЯДНОГО ШВА
Відновлення цілісності шийки матки: використовуючи
широкі дзеркала, шийку оголюють, захоплюють
вікончастими затискачами й накладають безперервний
Перший шов накладають на 1 см вище за кут розриву, враховуючи, що з боку
цервікального каналу кут розриву може бути вище, ніж з боку шийки матки,
оберненої в просвіт піхви, і судини, що скоротилися, можуть не потрапити в
шов, якщо він накладений на рівні вершини розриву. Відстань між швами не
перевищує 0,7-1 см. Важливо, що лігатуру проводять з боку слизової оболонки
цервікального каналу. Тому вузли швів після зав'язування і зрізування лігатур
обернені в просвіт сформованого цервикального каналу. При зав'язуванні
лігатур необхідно добиватися щільного і правильного зіставлення країв рани,
особливо в області зовнішнього зіву. Недостатнє затягування лігатур може
надалі стати причиною розходження швів, а надмірне затягування —
порушення живлення тканин, їх некротизації. Метою накладання другого ряду
швів є формування вагінальної частини шийки матки. З гемостатичною метою
перший шов накладають на 0,5 см вище за кут розриву. При цьому лігатуру
проводять з боку вагінальної поверхні шийки матки, захоплюючи половину
всієї її товщини, що залишилася. Відстань між швами 0,7-1 см. Другий ряд
швів потрібно накласти між першими швами, а не над ними, забезпечуючи тим
самим щільніше зіткнення раневих поверхонь і оптимальне кровопостачання
тканин. Особливу увагу необхідно приділяти зіставленню країв розриву в
області зовнішнього зіву.
 РОЗРИВИ ПРОМЕЖИНИ
Розриви промежини є найбільш частим видом акушерського травматизму
і зустрічаються в 7-15 % всіх пологів, причому у первородящих вони
спостерігаються в 2-3 рази частіше, ніж у повторнородящих. Найбільш
частими причинами розривів промежини є наступні:
1 ) неправильне надання акушерської допомоги — передчасне розгинання
і прорізування голівки;
2) швидкі і стрімкі пологи;
3) великий плід;
4) оперативне пологорозрішення (акушерські щипці, вакуум-екстракція);
5) ригідність тканин у першородячих старше 30 років, рубці, що
залишилися після попередніх пологів, а також висока промежина;
6) анатомічно вузький таз, особливо плоскорахітичний, при якому
відбувається швидке прорізування голівки, і інфантильний, при якому
спостерігається вузький лонний кут;
7)прорізування голівки великим розміром при
розгинальних передлежаннях: передньоголовному, лобному, лицевому.
СТУПЕНІ РОЗРИВУ ПРОМЕЖИНИ:
I ступінь - розрив
задньої спайки,
невеликої ділянки
шкіри промежини (не
більше 2 см), м'язи
промежини
лишаються цілими.
РОЗРИВ ПРОМЕЖИНИ ІІ СТУПЕНЯ
ушкодження шкіри
промежини, стінки
піхви та м'язів
промежини. Сфінктер
та пряма кишка
залишаються цілими.
На ілюстрації
зображений також
розрив клітора
РОЗРИВ ПРОМЕЖИНИ ІІІ СТУПЕНЯ

крім розривів шкіри та

м'язів промежини
відбувається розрив
зовнішнього
сфінктера прямої
кишки (неповний
розрив III ступеня), у
разі розриву слизової
оболонки прямої
кишки - повний
розрив III ступеня.
✕ Розрив промежини I
(А), II (Б), III (В) ступеня.
1 - уретра; 2 - передня
стінка піхви; 3 - задня
стінка піхви; 4 - шкіра
промежини; 5 - розрив
слизової задньої стінки
піхви; 6 - m. levator ani;
7 - зовнішній сфінктер
прямої кишки; 8 -
задній прохід
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ЗАГРОЗИ РОЗРИВУ
ПРОМЕЖИНИ
- синюшність шкіри промежини;
- набряк та своєрідний блиск промежини з
послідуючою блідістю шкіри.

Діагностичні критерії розриву промежини.

- дефект тканини, раньова поверхня,
кровотеча із пологових шляхів.
 ЛІКУВАННЯ ЗАГРОЗИ РОЗРИВУ ПРОМЕЖИНИ

За наявності
загрози розриву
промежини,
щоб уникнути
травми,
проводять
серединний
(перінеотомія)
чи боковий
(епізіотомія)
розріз
промежини.
РОЗТИНИ
ПРОМЕЖИНИ
1 - перинеотомія - розтин
промежини в напрямку
до відхідника довжиною
до 3 см,
2 - серединно-
латеральна епізіотомія
- розтин промежини в
напрямку до сідничного
горба довжиною не
менше 3 см.
3 - латеральна
епізіотомія - розтин
довжиною 2-3 см
розпочинають на 1,5-2
см вище задньої злуки у
напрямку до сідничного
горба.
 ЛІКУВАННЯ:
- розриви промежини зашивають відразу після народження посліду при суворому
дотриманні правил асептики і антисептики та загально хірургічних правил ушивання
ран (не залишати сліпих кишень, перший шов накладають на здорову тканину,
зіставляються однорідні тканини з обов'язковим знеболенням);
- розриви промежини I-II ступеня зашивають під місцевою анестезією (новокаїн,
лідокаїн);
- при накладанні швів на м'язи, клітковину та слизову оболонку піхви застосовують
розсмоктуючі нитки, на шкіру промежини - шовк, капрон, тощо.
- розриви III ступеня зашивають під наркозом;
- стінку прямої кишки ушивають лавсаном або кетгутом вузлуватими швами, занурюючи
їх у просвіт кишки, потім ушивають сфінктер прямої кишки вузлуватими швами,
безперервним кетгутовими швами ушивають задню стінку піхви, окремими кетгутовими
швами - ніжки леваторів після їх виділення, наприкінці - окремі шовкові шви на шкіру
промежини;

Техніка накладення швів:

а — правильно накладені шви;
б — неправильно накладені шви
- післяопераційний догляд: обробка швів промежини
проводиться 3 рази на добу та після кожного акту
сечовипускання та дефекації. Після туалету шви
просушують стерильним марлевим тампоном і змащують
розчином калію перманганату або 1% спиртовим розчином
брильянтової зелені. Більш швидкому загоюванню рани
сприяє ультрафіолетове опромінювання. Шкірні шви з
промежини знімають на 5-й день, перед їх зняттям
рекомендується призначення препаратів, які мають
діарейний ефект. Сідати породіллі не рекомендується на
протязі 2-3 тижнів після пологів.
- при розриві промежини I-II ступеня на протязі 4-5 діб
призначається рідка їжа;
- при розриві промежини III ступеня у хворої не повинно
бути випорожнень протягом 5 днів після операції, для цього
призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко,
кефір, сметану, не круто зварені яйця, бульйони.
 УШИВАННЯ РОЗРИВІВ ПРОМЕЖИНИ

УШИВАННЯ РОЗРИВУ ПРОМЕЖИНИ II СТУПЕНЯ.1 - УШИВАННЯ РОЗРИВУ ПРОМЕЖИНИ III СТУПЕНЯ.1 -

ОДНОРЯДНИМИ ШВАМИ УШИТА ЗАДНЯ СТІНКА ШОВ НА СТІНЦІ ПРЯМОЇ КИШКИ; 2 - НАКЛАДАННЯ
ПІХВИ; 2 - ШВИ НА М'ЯЗИ ШВІВ НА СФІНКТЕР ПРЯМОЇ КИШКИ
 УШИВАННЯ РОЗРИВУ ПРОМЕЖИНИ

НАКЛАДАННЯ ШВІВ НА СТІНКУ НАКЛАДАННЯ ПЕРШОГО РЯДУ

ПІХВИ. ШВІВ НА М'ЯЗИ ТАЗОВОГО ДНА.
 НАКЛАДАННЯ
НАКЛАДАННЯ ДРУГОГО РЯДУ ШВІВ ВНУТРІШНЬОШКІРНОГО ШВА НА
НА М'ЯЗИ ТАЗОВОГО ДНА. ШКІРУ ПРОМЕЖИНИ.
Зашивання розриву промежини IV ступеня:
а — накладення швів на стінку прямої кишки; б — накладення швів
на сфінктер прямої кишки; у — після відновлення цілості
сфінктера прямої кишки, шви накладають в тому ж порядку
що і при розриві II ступеня
 РОЗРИВ ПІХВИ
Розриви піхви найчастіше бувають
поздовжніми, рідше розрив має
поперечне спрямування, іноді розриви
проникають глибоко в навколо піхвову
клітковину.

Діагностичні критерії
- кровотеча із статевих шляхів;
- діагноз уточнюється при огляді піхви за
допомогою дзеркал та рукою акушера.

Лікування
Зашивають розриви піхви окремими або
безперервними кетгутовими швами за
правилами хірургічного лікування ран.
 ГЕМАТОМА ЗОВНІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ ТА
ПІХВИ
Діагностичні критерії
- при огляді - пухлиноподібне утворення синьо-
багрового забарвлення;
- при гематомі вульви великі та малі губи
набряклі, напружені, багрового забарвлення;
- гематоми піхви частіше виникають в нижніх
відділах;
- найчастіше являється симптомом не
діагностованого у пологах розриву матки;
- при невеликих за розміром гематомах немає
суб'єктивних відчуттів;
- при швидкому збільшенні у розмірах
крововиливу з'являється відчуття тиску,
розпирання, пекучій біль, при лабораторному
дослідженні - ознаки анемії;
- при інфікуванні гематоми відмічається
посилення болю, пульсуючий його характер,
підвищення температури тіла із зниженням її в
ранковий час (гектичний тип температури), в
крові - лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.
 ЛІКУВАННЯ
Лікування
При невеликих та не прогресуючих у розмірах гематомах, відсутності ознак
інфікування:
- ліжковий режим, холод, кровозупиняючі засоби, прошивання Z-образним швом або
обшивання гематом кетгутовим безперервним швом, антибактеріальна терапія.
При великих за розміром гематомах:
- стежити за верхнім рівнем гематоми через черевну стінку методом глибокої пальпації
при швидко зростаючих гематомах.
- при її зростанні та збільшенні анемізації, ознак геморагічного шоку виконують
лапаротомію з метою перев'язки внутрішньої клубової артерії. Через 5-6 днів
виконують розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування. Не
доцільно розтинати світлу гематому, випорожняти її (відрив тромбів при
затромбованих судинах відновить кровотечу). При інфікуванні гематоми - розтинання,
дренування, призначення антибіотиків.
 ТРАВМИ ЛОННОГО ЗЧЛЕНУВАННЯ
У деяких вагітних має місце надмірне розм'якшення зчленувань тазу
(симфизит, симфізіопатія). При пологах великим або переношеним плодом,
плодоруйнівних операціях розм'якшені зчленування починають
розтягуватися, лонні кістки відходять одна від одної на значну відстань
(більше 0,5см). При розриві лонного зчленовування може бути зсув лонних
кісток, пошкодження сечовипускального каналу, клітора, сечового міхура.
При цьому розтягуються і крижово-клубові зчленування. У
суглобах утворюються крововиливи, в подальшому може бути запальний
процес.
Клінічно ці ускладнення викликають появу після пологів болей в області
лонного зчленування, крижів, куприка, які посилюються при розведенні ніг
і ходьбі, порушується хода. Можуть з'явитися ознаки запалення в
області травми — гіперемія шкіри, набряк навколишніх тканин.
Діагностують пошкодження зчленувань тазу при огляді і пальпації області
лонного зчленування і за допомогою рентгенографії.
Лікування може бути консервативним (спокій, туге бинтування тазу,
корсети, «гамак»). При розриві лонного зчленування або значному
розходженні кісток тазу потрібне хірургічне втручання.
РЕНТГЕНОЛОГІЧНА КАРТИНА ПРИ РОЗРИВІ
ЛОННОГО ЗЧЛЕНУВАННЯ
 СЕЧО-СТАТЕВІ І КИШКОВО-СТАТЕВІ НОРИЦІ
✕ Утворення сечо-статевих і кишково-статевих нориць після пологів
пов'язане з неправильним веденням останніх, особливо при вузькому
тазі. Нориці утворюються унаслідок тривалого стояння голівки плоду в
одній площині (більше 2 годин), внаслідок чого відбувається порушення
кровообігу в навколишніх тканинах з подальшим їх некрозом.
Утворення нориць відбувається на 6-7-й день після пологів, тобто після
виписки породіллі з пологового будинку. Крім того, нориці можуть
утворитися при загоєнні зашитих травм промежини вторинним
натягненням, при пораненні сечового міхура і кишечника.
✕ Основний клінічний прояв нориць — це або виділення сечі через піхву
поза актом сечовипускання, або виділення газів і рідкого калу, що
супроводжуються завжди місцевою запальною реакцією в піхві.
✕ Діагностують сечо-статеві нориці шляхом огляду піхви і шийки матки за
допомогою дзеркал і цистоскопії, кишково-статеві, — також при огляді
піхви за допомогою дзеркал, пальцевого ректального дослідження і при
ректоскопії і іригоскопії, контрастній і рентгенівській фістулографії.
✕ Дрібні вагінальний-ректальні нориці можуть закритися самі при
дотриманні відповідної дієти і гігієни. При сечостатевих і кишково-
статевих норицях, що не закрилися, необхідні пластичні операції, які
можуть бути виконані не раніше ніж через 4-6 місяців після пологів
Міхурово-маткова нориця
Уретро-вагінальна нориця
Піхвово-прямокишкова нориця
ВИВОРІТ МАТКИ
Класифікація
✕ Мимовільний
✕ Насильницький

Розрізняють також
✕ Повний
✕ Неповний

Причини
✕ неправильне активне ведення ІІІ пологів (АВТПП): тракція за пуповину без
контртракції, активне ведення третього періоду пологів без застосування
утеротоніків

✕ неправильне виконання прийому Креде — Лазаревича щодо виділення посліду

Шляхом натиснення на дно розслабленої гіпотонічної матки можна легко
спричинити її виворіт, що часто ускладнюється травматичним шоком.
Клініка
- матка не
визначається
(візуально,
пальпаторно)
через передню
черевну стінку, або
матка має
неправильну
форму,
- з піхви звисає
пухлиноподібне
м'яке яскраво-
червоного
забарвлення
утворення, на
якому іноді
локалізується
плацента.
 ЛІКУВАННЯ
✕ негайне вправлення (репозиція) матки під наркозом.

✕ Не застосовуйте утеротоніки!
✕ Не намайтесь видалити плаценту до відновлення
положення матки.

✕ Проведіть внутрішньовенне знеболювання

✕ Проведіть репозицію матки
✕ В разі невдачі - гістеректомія.
 ПОЛОГОВА ТРАВМА ПЛОДА

Пологова травма – це порушення цілісності та

розлад функції тканин і органів
новонародженого, що виникають під час
пологів. В середньому, біля 2 % дітей
отримують під час пологів ті чи інші
ушкодження, хоча справжня їх частота не
встановлена, оскільки в різних регіонах вона
залежить від соціальноекономічних,
медичних, біологічних, економічних
факторів
ЕТІОЛОГІЯ ПОЛОГОВОГО ТРАВМАТИЗМУ
Сприяючими факторами до виникнення пологових
травм є:
1. Сідничне та інші аномальні положення
плода.
2. Макросомія (крупний плід), переношеність.
3. Затяжні чи стрімкі пологи.
4. Великі розміри голівки плода.
5. Недоношеність, інфантилізм плода.
6. Олігогідроамніон (маловіддя).
7. Аномалії розвитку плода.
8. Збільшення ригідності пологових шляхів
(немолоді першородячі, надлишок вітаміну D під
час вагітності).
9. Акушерська допомога.
✕ Петехії, екхімози, садна на різних ділянках
шкіри – найбільш частий прояв родового
травматизму. Вони можуть бути на передлежачій
частині плода в пологах, на місці накладання
щипців, вакуумекстрактора, на місці здавлення
рукою акушера при внутрішньоутробній
допомозі. Невеликі садна і порізи вимагають
лише місцевого антисептичного лікування.
Петехії (точкові крововиливи) та екхімози
розсмоктуються самостійно через декілька днів.
✕ Родова пухлина - це припухлість м’яких тканин в
передлеглій частині. На фоні родової пухлини
можливі петехії, екхімози. Самостійно
розсмоктується через 1-3 дні. Лікування не потребує.
Діти з локалізацією родової пухлини на голові
знаходяться 3-4 дні під
спостереженням.
Кефалогематома (кровʼяний набряк голови)
утворюється при відшаруванні окістя тімʼяної і
потиличної кістки підокістною гематомою при
грубому зміщенні між кісткою та шкірою. Певну
роль відіграє нестача вітаміну К та ламкість судин
новонародженого. Спостерігається у 0,2-0,3 %
новонароджених. Спочатку має пружну
консистенцію, часто на місці родової пухлини,
тому діагностика в перші 2 дні утруднена. При
відсутності родової пухлини, або при її вщуханні,
добре видно, що кефалогематома ніколи не
переходить на сусідню кістку, не пульсує,
неболюча. При пальпації відчутно флюктуацію і
немовби валик по периферії. Шкіра над
кефалогематомою не змінена.
✕ В перші дні життя кефалогематома збільшується. Пізніше
виникає тривала жовтяниця внаслідок утворення
позасудинного білірубіну.На 2-3-му тижнях життя маленькі
гематоми зменшуються і повністю розсмоктуються через
6-8 тижнів. Великі кефалогематоми нерідко
кальцифікуються, під час їх розсмоктування різко
витоншується підлеглий кістковий шар або утворюються
кісткові кістоподібні нарости
КЕФАЛОГЕМАТОМА НА ГОЛІВЦІ РЕНГТЕНОЛОГІЧНИЙ ВИГЛЯД
НОВОНАРОДЖЕНОГО КЕФАЛОГЕМАТОМИ
 ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
КЕФАЛОГЕМАТОМИ І РОДОВОЇ ПУХЛИНИ.

Симптоми Кефалогематома Родова пухлина

Локалізація Обмежена однією Переходить на сусідні
кісткою кістки
Пульсація - +
Болючість - +
Флуктуація + -
Зміна розмірів в перші Збільшується Зменшується
дні
Синюшність шкіри - +
 ЛІКУВАННЯ
полягає у відміні грудного годування на 3-4 дні з
метою зменьшення внутрішньо-черепного тиску ,
призначення вікасолу, епсилонамінокапронової
кислоти, аскорутину. Малі кефалогематоми (2-3 см в
діаметрі) залишають без втручання. Великі
кефалогематоми пунктують в асептичних умовах з
накладанням тугої повʼязки і обовʼязковим
введенням при пункції антибіотика. Ця операція
здійснюється не раніше 8-го дня життя, бажано на
10-12-й день, коли фібринолітичні процеси роблять
кров рідкою і пройшло загоєння пошкоджених судин.
Більш рання пункція може привести до повторного
утворення кефалогематоми.
ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ КРОВОВИЛИВИ
Внутрішньочерепні пологові травми супроводжуються не тільки різними за
локалізацією і за обсягом крововиливами, вогнищами ішемії та
деструкції речовини головного мозку, але і, що більш характерно для
такої патології, механічними ушкодженнями кісток черепа, твердої
мозкової оболонки і її похідних (венозні синуси, намет мозочка).
Зниження частоти важких операцій накладання акушерських щипців та
зміна тактики при тазових передлежання сприяло зменшенню частоти
внутрішньочерепних крововиливів травматичного генезу. Клінічна
картина характеризується наростанням неврологічної симптоматики
відразу після пологів, порушеннями свідомості, судомним синдромом,
опістотонусом(судомна поза з різким вигинанням спини,
запрокидуванням голови назад (поза арки з опорою лише на потилицю і
п'ятки), витягуванням ніг, згинанням рук внаслідок тонічного
скорочення розгинальних м'язів спини, кінцівок і шиї), порушеннями
дихання, судинними порушеннями і ін. Для діагностики можна
використовувати УЗД, магнітно-резонансну і комп'ютерну томографію.
Внутрішньочерепні крововиливи при родовій травмі можуть бути
епідуральними, субдуральними, субарахноїдальними і
внутрішньомозковими.
СУБДУРАЛЬНИЙ КРОВОВИЛИВ -
ЛОКАЛІЗУЄТЬСЯ МІЖ ТВЕРДОЮ І ПАВУТИННОЮ
МОЗКОВИМИ ОБОЛОНКАМИ. СУБДУРАЛЬНІ
КРОВОВИЛИВИ ВНАСЛІДОК РОЗРИВІВ
ДУПЛИКАТУР ТВЕРДОЇ МОЗКОВОЇ ОБОЛОНКИ І
ВЕЛИКИХ ВЕН Є НАЙБІЛЬШ ЧАСТИМИ ВИДАМИ
ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНОЇ РОДОВОЇ ТРАВМИ.
ЕПІДУРАЛЬНИЙ КРОВОВИЛИВ - МІЖ ТВЕРДОЮ
МОЗКОВОЮ ОБОЛОНКОЮ І ОКІСТЯМ НА
ВНУТРІШНІЙ ПОВЕРХНІ ЧЕРЕПА –
ЗУСТРІЧАЄТЬСЯ В ОСНОВНОМУ У ДОНОШЕНИХ
І ПЕРЕНОШЕННЫХ НОВОНАРОДЖЕНИХ, МАЙЖЕ
ЗАВЖДИ ПОЄДНУЄТЬСЯ З ЛІНІЙНИМИ
ПЕРЕЛОМАМИ КІСТОК ЧЕРЕПА (ЗАЗВИЧАЙ ПРИ
НЕПРАВИЛЬНОМУ НАКЛАДЕННІ ЩИПЦІВ).
 ЛІКУВАННЯ
Виділяють 2 періоди: лікування гострого періоду і відновного періоду. Починається в родзалі з
проведення реанімаційних заходів, потім продовжується в перші 7-8 днів в палатах
інтенсивної терапії, а з 8-9-го дня у відділеннях патології новонароджених.
В гострому періоді призначають такі напрямки терапії: повний спокій, спеціальне
положення (піднятий головний кінець, голова фіксована, краніоцеребральна гіпотермія),
вигодовування через зонд, гемостатичні засоби, дегідратаційну терапію, усунення дефіциту
калію, метаболічного ацидозу, покращення мікроциркуляції, боротьба з дихальними і
серцево-судинними розладами, дисфункцією наднирників, протисудомна терапія, повторні
люмбальні пункції для санації спинно-мозкової рідини.
Лікування відновного періоду ВЧПТ складається з продовження розпочатої раніше терапії,
активації окисно-відновних процесів, стимулюючих засобів, підвищення опірності організму,
розсмоктуючої терапії та препаратів, що покращують репаративні процеси в ЦНС. При
збудженні призначають седативні засоби. Медикаментозне лікування поєднують з
фізіотерапевтичними методами. Важливе місце у відновній терапії мають масаж та лікувальна
гімнастика.
В 1-1,5 місячному віці діти передаються під нагляд дитячих невропатологів для тривалої
переривчастої реабілітаційної терапії.
Прогноз при ВЧПТ серйозний і залежить від величини, локалізації крововиливів та супутньої
патології дитини. Якщо в перші 3-4 дні стан покращується, надія на видужання збільшується.
Життя новонародженого можна вважати поза загрозою, якщо протягом 3-4 днів судоми не
відновлються і відсутні порушення з боку життєво важливих органів. Прогноз тим гірший, чим
раніше зʼявляються загальні ознаки та чим вони тяжчі.
Досвід показує, що найкращий прогноз мають субдуральні крововиливи.
 ПОШКОДЖЕННЯ І
КРОВОВИЛИВИ В ГРУДИННО-
КЛЮЧИЧНО-СОСКОВИЙ МʼЯЗ.
Переважно буває при сідничних передлежаннях,
часом при накладанні щипців, ручній
акушерській допомозі. Пошкодження чи
відрив мʼязу звичайно виникає в нижній
третині (стернальній частині). В ділянці
ушкодження і гематоми пальпується
невелика, помірно щільна чи тістувата
пухлина. Не завжди клініка зʼявляється
одразу після народження. Часом вперше цю
травму діагностують на 3-4 день чи навіть
пізніше, коли розвивається кривошия:
голова дитини нахилена в бік ураження, а
підборіддя – в протилежний бік.
Диференціювати гематому треба з вродженою мʼязовою кривошиєю, при якій
дитина народжується з фіброзним переродженням мʼяза, яке виникає ще
внутрішньоутробно. Патогенез цієї аномалії до кінця не зрозумілий.
Неабияке значення мають: маловіддя, аномальне розміщення голівки, тиск
на мʼяз кістками тазу матері, а часом це є проявом спадкового ураження
кістково-мʼязової системи.
Диференціальний діагноз грунтується на тому, що при ураженні грудинно-
ключично-соскового мʼязу під час пологів поворот голови в інший бік не
затруднений, в той час як при кривошиї вїн неможливий через щільність мʼ
язу. Крім того, при вродженій кривошиї підборіддя повернуте разом з
головою у хворий бік, є асиметрія обличчя, менші вушні раковини на стороні
ураження. При повному відриві мʼязу в пологах головка дитини нахилена в
здоровий бік, а на протилежному боці пальпується щільний валик
відірваного мʼязу. Повороти голови в цьому разі неболючі.
 ЛІКУВАННЯ

полягає в створенні коригуючого положення

голови для ліквідації патологічного нахилу
голови і профілактики набутої кривошиї,
застосуванні сухого тепла,
фізіотерапевтичних заходів (електрофорез з
KJ, а пізніше масаж). При неефективності –
хірургічна корекція в першому півріччі
життя. Повний відрив мʼязу вимагає
хірургіного лікування після 10-го дня життя.
 ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦІ
Найбільш частий перелом кісток в пологах. Локалізація – в середній
третині. Спостерігається переважно у новонароджених з великою вагою і
широкими плечами. При проходженні плечиків через родові шляхи
ключиця сильно притискається до симфізу матері, перегинається і
ламається. Зміщення уламків відсутнє, так як цей перелом є по типу
“зеленої гілки”. Часто він залишається непоміченим і виявляється тільки
після утворення кісткового мозолю, що пропальповується у вигляді
ущільнення на ключиці. Немотивований крик дитини при пеленанні,
болючий вираз обличчя можуть супроводжувати дану травму.
Ретельний огляд неонатолога завжди дозволяє рано діагностувати цю
патологію. Зразу після народження на місці перелому можна помітити
невелику гематому і при пальпації встановити крепітацію. Загальний
стан дитини непорушений, активні рухи руки необмежені. При більш
грубих ушкодженнях виражені набряк мʼяких тканин, значна деформація
за рахунок зміщення уламків і гематоми. Можливе обмеження рухів руки
на боці ураження (псевдопараліч).
Прогноз хороший. Особливого лікування не потребує, для швидкого
загоєння застосовують імобілізацію мʼякою повʼязкою Дезо з ватно-
марлевим валиком в пахвинній ділянці протягом 5-7 днів до утворення
кісткового мозолю.
Перелом ключиці у новонародженого
 ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ
По частоті займає друге місце після перелому ключиці,
спостерігається у 0,2 на 1000 новонароджених. Частіше
локалізується у верхній і середній третині плеча. Виникає
при затрудненні виведення руки дитини. У дітей з
макросомією може виникнути і при самовільних пологах.
Часто виникає при акушерській допомозі при ножному та
тазовому передлежанні плода.
Клічно спостерігається порушення
функції руки (лежить нерухомо
вздовж тулуба) і неспокій при
пеленанні. При зміщенні уламків
визначається вкорочення плеча та
кутова деформація. Пальпація місця
перелому болюча і виявляє
крепітацію уламків. Огляд дитини
треба проводити дуже обережно,
щоб не посилити травму. Діагноз
підтверджується рентгенографією
(рис. 5).
Лікування полягає в імобілізації
кінцівки на 10 днів, причому повне
зміщення уламків не обовʼязкове. З
часом відбувається повне
виправлення кістки. Залишкових
змін ця травма не залишає.
 ПЕРЕЛОМ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ
Як правило, є результатом
акушерської допомоги при
сідничних передлежаннях
(витягання дитини за тазовий
кінець) та при кесарському
розтині (витягання дитини за
ніжку). Клінічні ознаки подібні до
тих, що є при переломі плеча.
Лікування полягає в імобілізації на
12-14 днів шляхом
лейкопластирного витягнення по
Шеде
 ПАРАЛІЧІ ПЛЕЧОВОГО СПЛЕТЕННЯ

Це результат надмірного витягування чи

прямого тиску на нервове сплетення
(акушерська допомога, патологічне
положення плода в пологах з розігнутою
голівкою). В залежності від того, які гілки
сплетення уражені, розрізняють верхній,
нижній і тотальний типи акушерського
параліча.
ВЕРХНІЙ ТИП ПАРАЛІЧА (ДЮШЕНА-
ЕРБА)
Виникає в результаті ураження верхнього первинного пучка
плечового сплетення чи шийних корінців, що починаються з
сегментів СV-СVI спинного мозку. Частіше буває справа, може бути
двобічним і поєднуватись з ураженням спинного мозку.
Клініка досить типова – порушується функція проксимального
відділу верхньої кінцівки. Рука приведена до тулуба, розігнута у
всіх суглобах, ротована всередину в плечі, пронована у
передпліччі, кисть зігнута в долоні, голова нахилена до хворого
плеча, плече опущене. Спонтанні рухи відсутні в плечовому та
ліктьовому суглобах, рухи в долоні і пальцях збережені, але
обмежені. Рука не бере участі в рефлексі Моро, при піднятті
дитини в горизонтальному положенні вона звисає. Рефлекс
Бабкіна (долонно-ротовий) викликається.
 У випадку важкого параліча рука
відділена від тулуба глибокою і
повздовжньою складкою (симптом
“лялькової ручки” Новіка), в пахвинній
впадині велика кількість складок у вигляді
острівця (“пахвинний острівець”), є шкірна
перетяжка в проксимальному відділі
паретичного плеча. Пасивні рухи в
ураженій кінцівці завжди неболючі (!), в
плечі може бути симптом “лускання”
(симптом Фінка) при підвивиху і вивиху
головки плечової кістки.
При ураженні спинного мозку на рівні СV-
СVI до вказаної симптоматики додаються
симптоми пірамідної недостатності:
посилення рефлексів і мʼязового тонуса в
нозі на боці ураження.
ДІТИ З ПАРАЛІЧЕМ ДЮШЕНА-ЕРБА
 НИЖНІЙ ДИСТАЛЬНИЙ ПАРАЛІЧ
(ДЕЖЕРІН-КЛЮМПКЕ)
Виникає в результаті ураження середнього і нижнього пучків
плечового сплетення або корінців, що починаються від СVII-
ТI сегментів спинного мозку. Порушується функція
дистального відділу руки в результаті парезу згиначів
передпліччя, кисті, пальців. Мʼязова гіпотонія. Рука розігнута
у всіх суглобах, лежить вздовж тулуба, пронована, кисть
пасивно звисає і має форму “тюленячої лапки” (якщо
переважає ураження променевого нерва) чи “пазурової
лапки” (при переважному ураженні ліктьового нерву).
При огляді кисть бліда з ціанотичним відтінком (симптом
“ішемічної рукавички”), холодна на дотик, мʼязи
атрофуються, кисть сплющується, рухи в плечі збережені,
рефлекс Моро знижений, а хватальний та Бабкіна відсутні.
Ураження шийних симпатичних стовбурів характеризується
появою синдрому Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм)
ДИТИНА З ПАРАЛІЧЕМ ДЕЖЕРІН - КЛЮМПКЕ
 ТОТАЛЬНИЙ ПАРАЛІЧ ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ
(ПАРАЛІЧ КЕРЕРА)
Спостерігається при ураженні нервових
волокон всього плечового сплетення або
корінців, що виходять з СV-ТI сегментів
спинного мозку. Частіше буває одно-
бічним, клінічно характеризується відсутністю
активних рухів, різкою мʼязовою гіпотонією (може бути
симптом “шаліка”), відсутністю вроджених і сухожильних
рефлексів і трофічними розладами. Як правило, є синдром
Бернара-Горнера.
Лікування полягає в наданні руці фізіологічного положення
за допомогою шин, лонгет, ЛФК, застосуванні масажу,
теплових процедур (озокерит, парафін), фізіотерапевтичних
методів (електрофорез з лідазою, прозеріном). Також
призначають інʼєкції алое, вітамінів групи В, АТФ, дібазолу.
Дякую за
увагу!