Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP)

Czynniki ryzyka:

 Palenie tytoniu
 Zanieczyszczenie powietrza
 Częsta inhalacja szkodliwych substancji
 Częste infekcje drzewa oskrzelowego
 Genetyka
 Częste infekcje – bakteryjne, wirusowe w wieku dziecięcym
 Niski status społeczny

Etiologia:

 Słabo odwracalne upośledzenie drożności oskrzeli w skutek zmian zapalnych ich ścian
wywołanych przewlekłym narażeniem na czynniki szkodliwe, szczególnie na dym
papierosowy
 Nawracalne infekcje oskrzeli z następczą ich obturacją
 Rozedma płuc – wytworzenie przestrzeni obwodowo od oskrzelików końcowych z
tworzeniem pęcherzy rozedmowych
 Utrata elastyczności ścian i zamykanie małych oskrzeli
 Uszkodzenie kolejnych pęcherzyków płucnych
 Hiperkarbia - wzrost co2
 Coraz większe upośledzenie procesów wymiany gazowej
 Serce płucne –powiększone
 Utrudniony wydech- powietrze zostaje

Typy chorych:

 Różowy dmuchacz- przewaga rozedmy, niedowaga, duszność, kaszel, częściowa

niewydolność oddechowa(hipoksemia)
 Niebieski sapacz – otyłość, niewielka duszność, całkowita niewydolność oddechowa
( hipoksemia z hiperkarbią), sinica, często serce płucne

Parametry spirometryczne

 FVC- natężona pojemność życiowa płuc-pojemność od najgłębszego wydechu do

najgłębszego wdechu
 FEV1- objętość powietrza wydmuchiwana z płuc w czasie pierwszej sekundy max.
Natężonego wydechu
 FEV% VCI (wskaźnik Tiffena) określa stosunek FEV1 DO ….

Kryteria do rozpoznania POCHP:

 ZMNIEJSZONA POJEMNOŚĆ ŻYCIOWA (FVC)

 Zmniejszona FEV
 Brak odwracalności obrażeń
Objawy:

 Przewlekłe zapalenie oskrzeli

 Rozedma płuc
 Kaszel
 Duszność wysiłkowa a potem spoczynkowa
 Ściszony oddech, uczucie ciasnoty w klatce
 Sinica
 Krwioplucie
 Palce pałeczkowate, dobosza
 Zmniejszona ruchomość klatki-beczkowata
 Hipoksemia przy P CO2w normie
 Rozedma- uczucie duszności przeważa nad objawami kaszlu

Rozpoznanie:

 Spirometria
 RTG- nie ma specyficznych zmian –serce płucne
 ECHO i EKG
 Hipoksemia i hiperkarbia
 Policystemia krwinek czerwonych
 Tomografia komp
 Próba wysiłkowa ergometr – test 6min marszu

Przebieg przewlekłej odmiany

 Okresy remisji i zaostrzeń

 Progresja spada po zaprzestaniu palenia
 Przyczyną zaostrzeń –infekcje bakteryjne lub wirusowe
 Utrata sprężystości płuc
 Rozedma płuc
 Postępująca niewydolność oddechowa
 Hiperkarbia
 Nadciśnienie płucne
 Serce płucne
 Pogorszenie tolerancji wysiłku

Leczenie:

 Zaprzestanie palenia
 Leki bronochodilatacyjne (rozszerzające oskrzela)
 Antybiotykoterapia
 Steroidoterapia
 Tlenoterapia
 Operacje chirurgiczne- zmniejszenie objętości płuc w przypadku pęcherzy rozedmowych
 Przeszczepy płuc
Rehabilitacja:

 Zmniejszenie objawów, poprawa jakości życia, sprawności fizycznej, kondycji, przystosowanie

do nowej sytuacji życiowej
 Polepszenie tolerancji wysiłku
 Zmniejszenie duszności i zmęczenia
 Trening fizyczny +odżywianie + psychoterapia
 Trening ogólno usprawniający
 Spacery
 Chodzenie po schodach
 Pływanie , jazda na rowerze
 ciężka postać choroby- marsz

Etapy:

 Stacjonarny- bezpośrednio po leczeniu szpitalnym

 Ambulatoryjny- kontynuacja fizjoterapii szpitalne
 Rehabilitacja domowa – samodzielnie
 90 min dziennie\reh 6-8 tyg
 Ćw oddechowe, nauka oddychania torem przeponowym, oddychanie przez zwężone usta,
trening mm oddechowych,
 stany zaostrzenia – drenaż ułożeniowy

Program rehabilitacji:

 Edukacja chorego
 Ćw rozluźniające – joga
 Ćw oddechowe
 Ćw korekcyjne
 Ćw ogólno usprawniające
 Metody oczyszczania drzewa oskrzelowego
 Ćw czynne wolne
 Fizykoterapia: interferencje, IR, diatermia, masaż klasyczny, ultradźwięki, masaż podwodny
 inhalacje

Zalecenia:

 3 razy w tyg
 Ćw z obciążeniem 60% - 30 min
 Interwały- nasilone objawy
 Połączenie treningu wytrzymałościowego, siłowego 2-4 serie 6-12 powtórzeń

MUKOWISCYDOZA
Epidemiologia:

 Genetyka
 Rasa biała
 Mutacja CFTR W CHROMOSOMIE 7
 Odwodnienie, gęsta i lepka wydzielina z różnych narządów ciała głównie płuc,
 Zaburzenia drożności oskrzeli, nawracające infekcje dróg oddechowych

Objawy:

 Nawracające infekcje, kaszel

 W zaostrzeniu, duszność z licznymi świstami , trudne odkrztuszenie gęstej wydzieliny
 Krwioplucie
 Nawracające zapalenie zatok przynosowych
 Zmiany polipowe
 Pałeczki dobosza
 Utrata masy ciała
 Narastająca niewydolność oddechowa

Rozpoznanie:

 Określenie stężenia chlorków w pocie

 Analiza DNA
 Spirometria
 Badanie obrazowe klatki
 Badanie kału(wysoki poziom tłuszczu)
 Hiperglikemia (zbyt wysoki cukier we krwi)

Przebieg choroby:

 Najczęściej u dzieci, wiek dojrzały tylko 4%

 Częste infekcje drzewa oskrzelowego
 Przeżywalność ponad 3o lat
 Niewydolność oddechowa – 85% umieralności

Leczenie:

 Antybiotykoterapia w formie dożylnej i doustnej, za pomocą areozoli

 Mukolityki wziewne w celu usuwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego
 Fizjoterapia układu oddechowego, drenaż, przewlekła tlenoterapia
 Inhalacje, leki przeciwzapalne
 Szczepionki przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe
 Modyfikacja diety
 Przeszczep płuc

Rehabilitacja:

 Drenaże
  Fizjoterapia: inhalacje, oklepywanie, sprężynowanie klatki
 Nauka skutecznego odksztuszania
 Techniki alternatywne: wytężonego wydechu, aktywnego cyklu oddechowego, drenaż
autogenny, technika podwyższonego ciśnienia wydechowego, technika zmiany ciśnienia w
oskrzelach
 Kinezyterapia
 Drenaż ułożeniowy:
 Wspomaganie drenażu- oklepywanie, uciski, wstrząsanie wibracje kl piersiowej
 Drenaż autogenny:
I. Objętość- wydech kontynuowany jest do osiągnięcia zapasowej objętości wydechowej
(powietrze do najniżej położonych oskrzeli)
II. Objętość- faza kumulacji, wydzielina gromadzi się w środkowej części oskrzeli
III. Objętość - wykonywanie szybkich wydechów- odksztuszanie wydzieliny
 Maska PEP technika dodatniego ciśnienia wydechowego
 Technika zmiennego ciśnienia oskrzelowego- futer- cykliczne zmiany ciśnienia :oklepywanie
od wewnątrz”
 ACAPELLA
 Farmakoterapia
 Kamizelka VEST: uciski i zwolnienie klatki
 Kinezyterapia oddechowa: leczenie ułożeniowe, oddychanie kontaktowe, ćw. Oddechowe
statyczne dynamiczne
 PNF

Cele:

 Profilaktyka
 Zmniejszenie zalegania wydzieliny
 Zwiększenie wydolności i sprawności układu oddechowego
 Rozwijanie prawidłowej postawy

Zasady długotrwałego programu fizjoterapii:

 Regularne i systematyczne usuwanie patologicznej wydzieliny, zalegającej w oskrzelach

 Jak najwcześniej wprowadzać fizykoterapię
 Dążenie do usamodzielnienia- nauka autogenna

ASTMA OSKRZELOWA- zatorowo- obturacyjna (wydech będzie utrudniony

 Przewlekła, zapalna choroba alergiczna

Charakterystyczne cechy:

 Duszność napadowa
 Duszność przewlekła spowodowana czynnikami zmniejszającymi światło oskrzeli

Postacie:
  Atopowa- Zewnątrzpochodna, u dzieci i osób młodych, nadwrażliwość na niebakteryjne
wziewne alergeny zewnątrzpochodne, napady duszności występują przy zetknięciu z danym
alergenem
 Nieatopowa- wewnątrzpochodna- u osób dorosłych, często po przebyciu zakażenia
wirusowego lub bakteryjnego, przebieg choroby postępujący

Atopie- genetyczne predyspozycje do reakcji na pospolite alergeny wziewne

reakcje na bodźce:

 Skurcz oskrzeli
 Przekrwienie i obrzęk błony śluzowej i oskrzeli
 Wydzielanie gęstej, lepkiej wydzieliny trudnej do wykrztuszenia- wdech z udziałem mm.
Pomocniczych a wydech jeszcze bardziej

Cel fizjoterapii:

 Utrzymanie lub przywrócenie dolno żebrowego toru oddychania

 Wzmocnienie przepony i mm. Brzucha
 Nauczenie chorego postępowania z zagrażającym napadzie lub podczas niewielkiego napadu
duszności – stabilizacja obręczy barkowej podczas wdechu – unika się wykonywania wdechu
przez mm. pomocnicze

Ćwiczenia ogólnousprawniające

 Obawa przed wystąpieniem napadu duszności

 Wysiłek fizyczny przekraczający próg intensywności wywołanych napadami duszności-
ASTMA POWYSIŁKOWA- szybkie zmiany temperatury i wilgotności powietrza w drogach
oddechowych w trakcie i po ćwiczeniach wyzwalające skurcz oskrzeli
 Stabilny stan chorego
 Wskazane ćwiczenia interwałowe
 Stopniowanie wysiłku
 Zapobieganie występowaniu napadów duszności- leki rozszerzające oskrzela- 15 min przed
 W razie wystąpienia duszności, przerwać ćw i zażyć leki
 Po zakończeniu ćw powoli obniżać temp ciała- ćw rozluźniające i wspomagające

NIE WOLNO!

 Ćwiczyć w zimnym pomieszczeniu

 Na wolnym powietrzu w niesprzyjających warunkach
 Na dywanie czy wykładzinie
 Chętnie pływają

Astma atopowa- może się rozwijać w wieku przedszkolnym, proces przewlekłego zapalenia
prowadzi do nadmiernego rozstrzenia się oskrzeli co z kolei prowadzi do uczucia duszności, trudności
w oddychaniu

Leczenie
  Diagnoza i informacje przewlekłe leczenie
 Dostosowanie terapii( leków i ich dozowanie) do poziomu choroby u danego pacjenta

Rozpoznanie kliniczne astmy:

 Duszność
 Świszczący oddech
 Kaszel
 Ucisk w klatce
 Zmienność objawów
 Nasilenie symptomów w nocy
 Dodatkowe: objawy po zetknięciu z alergenem, dodatni wywiad rodzinny

Rodzaje astmy u dzieci:

 Astma oskrzelowa zewnątrzpochodna-napady duszności występują zawsze przy kontakcie z

alergenem, nadwrażliwość na niebakteryjne wziewne alergeny
 Astma powysiłkowa- występuję po długotrwałym intensywnym wysiłku
1. Fizjoterapia: zapobieganie utracie prawidłowej czynności oddechowej deformacji w
układzie oddychania i mięśniowym
2. Przywracanie funkcji prawidłowego oddychania
3. Nauczyć pacjenta żyć z powstałą niewydolnością skompensować

Usprawnianie w okresie wolnym od napadów:

1. Ćwiczenia ogólnousprawniające
2. Ćw oddechowe
3. Ćw korekcyjne- usuwające wady postawy

Zasady ćw ogólnousprawniających:

 Unikanie sportów wymagających długotrwałego wysiłku na otwartym powietrzu

 Pływanie, dyscypliny krótkowysiłkowe- skoki wzwyż
 Przygotowanie do sportu stopniowe- spacer
 Rozgrzewka 10-15min i wyciszenie
 I opór na nogi z obciążeniem submaxymalnym 160-170 uderzeń na min

Ćw.oddechowe:

 Przywrócenie prawidłowego mechanizmu oddychania

 Możliwość przetrwania lżejszego napadu-oddychanie przeponą
 Nauka efektywnego oddychania

Ćw. Korekcyjne

 Zapobieganie ustawieniu wdechowego klp

Zasady postępowania podczas napadu duszności:

  Leki rozszerzające oskrzela
 Pozycje
 Masaż mm. Klp i obręczy kkg
 Głośnie wzdychanie i wymawianie różnych słow.(usta do gwizdania)

Zasady postępowania podczas zaostrzenia chorobygęsta lepka wydzielina)- pozycje ułożeniowe,

drenaż – 2 razy w ciągu dnia (15-20 min)

Zasady postępowania w przypadku ciężkiej astmy ( z powikłaniami)

 Techniki skórne , rozluźniające, rozgrzewające

 Leki uspakajające i wykrztuśne
 Aerozoloterapia (inhalacje)
 Tlenoterapia
 Tresho Lol- urządzenie do treningu mm wdechowych (tylko w czasie zaostrzenia)

Jednostki chorobowe- choroby płuc

Choroby ograniczające /restrykcyjne płuc

Wysiękowe zapalenie opłucnej:

 Gromadzenie się płyny w opłucnej
 Choroba wtórna
 Przyczyny- gruźlica płuc, zapalenie płuc, niewydolność krążeniowa, uraz klatki
piersiowej i płuc

Fazowy przebieg choroby:

I. Ostre, suche zapalenie opłucnej/blaszki opłucnej są przekrwione i obrzękłe, występuje ból i

kaszel
II. Narastający wysięk:
 Oddalenie od siebie blaszki opłucnej
 Uciska płuco
 Oddalone ?Płuco od klatki piersiowej:
- powietrzność uciśniętego płuca zmniejsza się –niedodma
-powietrzność wymiana gazowa drugiego płuca zwiększa się – wyrównanie zaburzeń
wentylacji
-uciska na narządy śródpiersia, serce i duże naczynia krwionośne przemieszczając się
w stronę zdrowej połowy klatki piersiowej
III. wchłanianie wysięku
 resztki wysięku tworzą zmiany opłucnej, które ograniczają ruchomość klp przepony i
płuc
  zrosty powodują: zapadnięcie klp po stronie chorej, przeciągnięcie serca w kierunku
zrostów, wysokie przyrośnięcie przepony, ograniczenie ruchów przepony, zastój
wydzieliny w oskrzelach(słabiej wentylowane- duszność płuc)
 wtórne zakażenia bakteryjne

Niekorzystne zjawisko kompensacyjne:

 chorzy układają się na boku chorym

 unikają głębokiego oddechu
 miejsce odczuwania bólu
 zmniejsza się ruchomość i powietrzność chorego płuca
 szybkie tworzenie zrostów

Postępowanie fizjoterapeutyczne:

 ostry okres
- leczenie ułożeniowe, kineza bierna – leżenie po stronie zdrowej
-układanie wałka pod bok zdrowy- powoduje rozciągnięcie po stronie wysięku
-w ułożeniu na boku chory przebywa stale z okresową rotacją tułowia do przodu i do tyłu
CEL: ZAPOBIEGANIE TWORZENIU ZROSTÓW
 okres po ustąpieniu wysięku
-kineza czynna , ćwiczenie przepony, układanie na boku chorym i nauka toru przeponowego,
ćw całej przepony-opór
-ćw oddychania dolnożebrowego
- zwiększenie ruchomości kręgosłupa, obręczy barkowej i klp, zwiększenie siły mm
-niezależnie od stosowanych ćwiczeń należy układać pacjenta na boku zdrowym przez 10-14
dni
-pojawienie się płynu, nasilenie bólu, wzrost temperatury- przerywamy ćwiczenia czynne

CHOROBY ZAPOROWE/OBTURACYJNE PŁUC

 rozedma płuc
 przewlekłe zapalenie płuc
 astma oskrzelowa
Choroby w których istnieje wzmożony opór dla przepływu powietrza w oskrzelach zwłaszcza
w czasie wydechu

Rozedma płuc:
 nieodwracalne uszkodzenie miąższu płuc polegające na utracie przez płuca
właściwości sprężystych
 zwiększone opory w drogach oddechowych i powstawanie mechanizmu zaporowego
powodują, że znaczna część powietrza zostaje zatrzymana w pęcherzykach płucnych
co jest przyczyną ich rozdymania. Sprzyja temu kaszel towarzyszący przewlekłemu
zapaleniu oskrzeli
 uporczywy kaszel towarzyszący przewlekłemu zapaleniu płuc kaszel powoduje
gwałtowny wzrost ciśnienia śródpęcherzykowego które przekracza ciśnienie w
naczyniach włosowatych –hamuje krążenie krwi
 Powoduje to:
 zanik ścian pęcherzy płucnych
 zanik przegród międzypęcherzykowych?
 Pod wpływem wysiłku-pęcherze płucne pękają
 Wolne przestrzenie łączą się ze sobą tworząc pęcherze rozedmowe

Zmiany kształtu klatki piersiowej:

 Obustronne uwypuklenie
 Krótka szeroka
 Beczkowata
 Ruch pompy
 Ustawienie wdechowe
 Ruchomość oddechowa minimalna
 Nieprawidłowe uruchamianie górnych partii klp

Rozdęte płuca pchają przeponę w dół a minimalna ruchomość dolnej cześci klatki piersiowej sprawia
że przepona wykonuje coraz mniejszą pracę podczas oddychania. Zmniejsza się siła przepony i mm
brzucha

Fazy oddechowe:

 Obie są utrudnione- wydech bardziej przez

-wzmożone opory w drogach oddechowych
Utratę elastyczności płuc
Wdechowe ustawienie klatki piersiowej
Zmniejszenie siły przepony i mm brzucha
Włączają się mm pomocnicze

Cele fizjoterapii:

 Zmniejszenie napięcia klatki- masaż klatki, sprężynowanie, użycie taśmy

 Nauka oddychania uruchamianie przepony- nie wolno ćwiczeń wydechu
dmuchając w zamknięte powietrze - pęcherzyki
 Ułatwianie odksztuszania-oklepywanie, opukiwanie, kaszel, rrrr ć
rozluźniające w pozycji siedzącej skłony, skręty, skręto skłony
 Zwiększenie ruchu żebrowego dolnego-unieruchamiamy obręcz barkową –
chwyt na siedząco oddychanie z krótkim wdechem długi wydechem,
obciążanie okolicy obojczykowej
 Ćwiczenie przepony i mm brzucha

Przewlekłe zapalenie oskrzeli

 Przewlekły proces zapalny przejawiający się kaszlem ze skąpym

odksztuszaniem utrzymującym się przez 3 miesiące w roku lub dłużej i przez
dwa lata

Objawy:
  Kaszel, duszność
Cel:
 Zapobieganie zakażeniom
 Ułatwianie odksztuszania
Kolejność postępowania:
1. Pozycje drenażowe (10-20min)
 Przed śniadaniem
 Przed kolacja lub 2h po
 Przed wypić szklankę gorącego mleka albo herbaty
 Może by w formie inhalacji, mogą być w siedzeniu lub leżeniu
 W tych pozycjach- kaszel, opukiwanie, oklepywanie
2. Ułatwienie odksztuszania- przed śniadaniem, kolacją lub 2h po (kolejność jest ważna)

Rozstrzenie oskrzeli-to trwałe rozszerzenie końcowego i środkowego odcinka dróg oskrzelowych.

Zmiany zapalne ich ścian i tkanek otaczających / umiejscowienie- dolna część płuc. Rozróżniamy:

 Wrodzone, nabyte
 Jednostronne obustronne
 Workowate , walcowate
Nabyte-powstaje w następstwie przewlekłych chorób oskrzeli, płuc, opłucnej
 Zanik elastycznych elementów ścian oskrzeli na skutek czego są podatne na
odkształcenia
 Zwężenie światła przez zalegającą wydzielinę zapalną (czynnik obturacyjny)
 Skurcze oskrzeli powodują wzrost ciśnienia w ich obwodowych odcinkach co
prowadzi do tego że zbiegiem czasu są coraz cieńsze i ulegają rozszerzeniu
przyczynia się to do uporczywego kaszlu
 Powstaje w następstwie choroby płuc prowadzących do ich marskości, tkanka ta
kurcząc się pociąga oskrzela przebiegające w jej obrębie, powodując rozszerzenie ich
ścian.
 Rozległe zrosty opłucnej zwłaszcza podstawy płuc z przeponą –utrudnia wentylację ,
zastój wydzieliny w oskrzelach, wtórne zakażenia bakteryjne oraz procesy zapalne w
ścianach oskrzeli i ich otoczeniu

Zmiany anatomopatologiczne-

 zanik wszystkich ścian oskrzeli- stają się zesztywnionione,

 zniekształcone,
 brak ruchomości ,
 brak błony śluzowej,
 naczynia krwionośnie rozszerzone
 śluzo-ropna wydzielina zalegająca w światłach
 częste procesy zapalne to powód rozwoju marskości tk płucnej
 tej chorobie towarzyszy z reguły rozedma płuc która jest następstwem nieżytu
oskrzeli uporczywego kaszlu

Objawy, przebieg:
 uporczywy kaszel,
 napadowe odksztuszanie śluzo-ropnej cuchnącej wydzieliny, zwłaszcza rano przy zmianie
pozycji
 przebieg z okresami remisji i zaostrzenia
 z czasem zaburzenia troficzne
 przewlekłe niedotlenienie

 dystalne części rąk się zmieniają palce dobosza czy kolbowate

Powikłania:
 nawracające odoskrzelowe zapalenie płuc
 marskość , ropień
 ropniak opłucne
 rozedma płuc, krwioplucie, krwotoki płucne

Leczenie:
 chirurgiczne w przypadku jednostronnym zmian u osób młodych
 usunięcie ropnego ogniska
 resekcja segmentu lub płata płuc
 zachowawcze

przeciwwskazania:
 wiek podeszły ( tylko leczenie zachowawcze)
Cele:
 zaleczenie procesu zapalnego , ułatwia wykrztuszania wydzieliny,
 leczenie powikłań ze strony narządów oddechowych i innych

Fizjoterapia:
 pozycje ułożeniowe
 drenaż bierny
 ćw oddechowe
 ćw ogólno usprawniające
 zajęcia sportowo rekreacyjne
pozycje złożeniowe- celem jest ułatwienie choremu odksztuszanie wydzieliny,
„osuszenie” oskrzeli co powoduje zmniejszenie procesu zapalnego

dostarczenie antybiotyków do tkanek zapalnych poprawia wentylację płuc –

przygotowanie do zabiegów chirurgicznych i coś tam garfi
Warunki prawidłowego dobrania pozycji drenażowej jest znajomość topografi płuc,
segmentów oskrzeli płucnych. Chorego trzeba ułożyć tak aby odpływ wydzieliny odbywał
się pod wpływem siły ciężkości:

1. Rostrzenie oskrzeli w segmencie szczytowym-górny płat płuc

 Pozycja siedząca, lekko pochylony w przód
2. Rostrzenie płuc umiejscowione w tylnej części płata
 Siedząca nico pochylona do tyłu
3. Umiejscowienie w przedniej części płata płuc
4. W segmencie przednich górnych płatów
 Pozycja leżąca- obustonne rostrzenie
 Pozycja leżąca z niewielką rotacją w prawo (kiedy jest r. lewostronne)
 Pozycja leżąca z niewielką rotacją w lewo (prawostronne)….pod głową i
pod kolanami wałek chyba
5. W segmencie tylnym górnego płata płuca prawego
 Leżenie na lewym boku i rotacja pod kątem 45 st
6. Segment tylny górnego płata płuca lewego
 Leżenie na prawym boku z rotacją do przodu pod kątem 45 st. tułów jest
skośny do łóżka, podniesiony ok. 30 cm….prawa k. górna wyprost poza
plecami
7. Płat środkowy płuca prawego
 Leżenie tyłem z rotacją w lewo pod kątem 45 st
 Nogi łóżka od strony stóp są podniesione ok. 30 cm nad podłogą
8. W języku płuc:
 Leżenie tyłem z rotacją w prawo pod kątem 45 st
 Nogi łóżka od strony stóp są uniesione ok. 30 cm nad podłogą
9. W szczytach obu płatów dolnych płuc
 Leżenie przodem z poduszką umieszczoną pod miednicą i brzuchem
10. Podstawy przednich dolnych płatów:
 Leżenie tyłem nogi od strony stóp chorego są uniesione 30, 40 cm nad
podłogą
 Lewostronna postać w prawo i odwrotnie
11. Podstawa bocznego płata dolnego lewego płuca
 Leżenie na boku prawym
 Poduszka umieszczona pod miednicą i dolną cz klp
 Nogi łóżka uniesione nad podłogą ok. 30 cm
12. Segment podstawy tylne obu dolnych płatów płuc
 Leżenie przodem, poduszka umieszczona pod miednicą i brzuchem
 Nogi łóżka od strony stołu są uniesione nad podłogą 30 -40 cm
 Lewostronne rotacja w prawo i odwrotnie
13. Segment podstawy tylnych obu dolnych płatów płuc:
 Leżenie w poprzek łóżka, tułów poza brzegiem , przedramię spoczywa na
poduszce leżącej na podłodze, czoło oparte na przedramionach
 Asysta i czas pozycji kilka minut (nie 30-40)