28/04/2024

Highlight vàng là cần nhớ

Mục tiêu
NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU
1. Trình bày được đặc điểm và chỉ định của
TRONG PHẪU THUẬT MIỆNG chỉ khâu trong phẫu thuật.

2. Phân tích được các nguyên tắc và kỹ thuật

khâu.

3. Phân tích và so sánh được một số loại mũi

khâu trong phẫu thuật trong miệng.
BS. Bùi Tấn Lâm
TS. Phạm Thị Hương Loan

1 2

PHÂN LOẠI CHỈ KHÂU

Chỉ khâu thường được phân loại dựa vào các đặc điểm:

• Nguồn gốc: tự nhiên - tổng hợp

• Tính tiêu: tiêu - không tiêu Đơn sợi Đa sợi

Vẫn có thể
• Cấu trúc: đơn sợi - đa sợi. tiêu trong
vài năm
(xếp vô không tiêu)
=> Để lâu gây phản ứng mô

3 4 Nhớ:
- Chỉ tiêu (tự nhiên): Catgut
- Chỉ không tiêu (tự nhiên): Silk
Mấy kia tự suy luận
 28/04/2024

CHỈ KHÔNG TIÊU CHỈ TIÊU

• Chỉ tự nhiên được cơ thể ly giải bằng enzyme hoá. => Sản phẩm protein lạ gây phản ứng mô
• Không tiêu, không chuyển hoá trong cơ thể theo giời gian.
• Enzyme ly giải chỉ khâu có thể gây kích ứng mô xung quanh, gây viêm dữ dội.
• Gây phản ứng mô khi còn sót  kén nguyên bào sợi
• Tỉ lệ tiêu, thời gian tiêu không dự đoán được

• Chỉ tổng hợp được cơ thể ly giải qua quá trình thuỷ phân.

• Thời gian tiêu thường không dao động nhiều so với NSX.
Đối với chỉ tiêu sau một thời gian sẽ tiêu nên ngta quan tâm 2 loại thời gian

Thời gian tiêu

Thời gian duy trì sức căng

5 6

CẤU TRÚC

Chỉ đa sợi: multifilament  thường là bện (Braided) Chỉ đơn sợi: monofilament

Mềm  dễ uốn nắn Cứng, tính nhớ hình cao  dễ rối chỉ

Dễ thao tác khâu, tuy nhiên máu đông  cứng chỉ Khó thao tác do rối chỉ

Khó đứt chỉ Dễ đứt chỉ do có 1 cọng

Khi xuyên qua mô  ma sát nhiều - sang chấn nhiều Khi xuyên qua mô  ít ma sát - giảm sang chấn MỘT SỐ CHỈ KHÂU THÔNG DỤNG
Mao dẫn + nơi bám vi khuẩn Không mao dẫn + ít bám dính vi khuẩn

7 Tính mao dẫn: khi cho một đầu nhúng

(***) (***) Tính nhớ hình cao: khác với tính đàn hồi 8
nước, thấm từ ngoài vào xuống bên dưới => Cứng, đầu dễ đâm vô môi má bệnh nhân
(***) Bện lại => Có khe hở => Chỗ bám VK => Dễ rối chỉ
==> Trong PT cần sạch thì không xài loại này
==> VD: PT ghép xương
Để cải thiện một số đặc tính chỉ đa sợi, ngta bôi xung quanh một lớp phủ giúp sợi chỉ dễ xuyên qua mô hơn
 28/04/2024

1. CHROMIC CATGUT 2. CHỈ Polyglactin 910 (VICRYL, Polysorb, Caresorb, …)

CHỈ TỰ NHIÊN TỰ TIÊU ĐƠN SỢI CHỈ TỔNG HỢP TỰ TIÊU ĐA/ĐƠN SỢI

=> Cơ chế thủy phân

Cat (gia súc) - gut (ruột)
• Copolymer: 90% glycolide và 10% L-Lactide
• Chỉ Catgut được sản xuất từ ruột bò (có sức căng tốt nhất), dê hoặc cừu với
 Polyglactin 910: Glacomer 91, Lactomer 9-1, Polyglycolic
thành phần tới 98% collagen.
Acid 9-1, PGLA.
7-10 ngày tiêu 14-21 ngày tiêu => Tùy mỗi người do phản ứng enzym hóa
• Loại Plain Catgut (tan nhanh) và Chromic Catgut (tan chậm). Không đoán trước được chỉ • Đa sợi hoặc đơn sợi (dạng đơn sợi thường sử dụng trong
tham khảo Nhãn khoa với kích thước chỉ 9-0, 10-0).
• Chromic Catgut được xử lý muối chromic => Thời gian tiêu chậm hơn
• Nhuộm màu tím hoặc không nhuộm.

• Đóng gói trong dung dịch alcohol và EO dạng lỏng. • Có thể có lớp bao phủ bên ngoài Polyglactin 370, Calcium => dễ xuyên qua
stearate  làm trơn chỉ  giảm ma sát. mô hơn
• Có thể thêm CHX, triclosan để kháng khuẩn.

Thành phần anh không hỏi Chỉ đa sợi thì người ta mới tẩm kháng khuẩn
9 Gồm 2 loại Thiếu hình??????? 10
- Plain Lớp phủ có tiêu được
- Chromic

3. CHỈ GLYCOLON 4. CHỈ Poliglecaprone 25 (Monocryl/Biosyn/

Petcryl Mono/Monoglyde)
CHỈ TỔNG HỢP TỰ TIÊU ĐƠN SỢI CHỈ TỔNG HỢP TỰ TIÊU ĐƠN SỢI

• Thành phần: PGA - PCL copolyme • Copolymer Poliglecaprone 25: 75%

(acid polyglycolic và polycaprolactone) glycolide và ԑ-caprolactone.

• TG tiêu hoàn toàn: 90 ngày • Thời gian tiêu: 90-120 ngày

• Duy trì sức căng 50% trong 11 - 13 ngày • Thời gian duy trì sức căng 50%: 1 tuần

11 12
(***) Kích thước chỉ có 2 phân loại
(1) USP - Hoa Kỳ - thường dùng
28/04/2024
(*) Nhiều kích thước
(*) 2O/ 3O/
(2) Metric - Châu Âu

5. CHỈ SILK 6. CHỈ NYLON/POLYAMIDE

CHỈ TỰ NHIÊN KHÔNG TIÊU ĐA SỢI CHỈ TỔNG HỢP KHÔNG TIÊU ĐƠN/ĐA SỢI

Chỉ tự nhiên, không tiêu thì anh hỏi chủ yếu là silk

không tiêu
đa sợi Đơn sợi không tiêu

13 Khoảng thời gian duy trì sức căng của chỉ silk = luôn duy trì 14
Còn chỉ tiêu mới có thời gian duy trì sức căng

7. CHỈ PTFE
ĐẶC ĐIỂM KIM KHÂU
CHỈ TỔNG HỢP KHÔNG TIÊU ĐƠN SỢI Đuôi kim
• Đầu kim
• Polytetrafluoroethylene (PTFE) Teflon = PTFE
• Thân kim
• Không có tính nhớ hình  Mềm  đuôi chỉ không gây
kích thích mô mềm trong miệng  thoái mái cho BN • Đuôi kim
• Ít bám dính vi khuẩn
Đầu kim Thân kim
• Hệ số ma sát thấp  dễ xuyên qua mô.

• Trơ về mặt sinh học và không gây phản ứng hoá học.

Khác với đơn sợi thông thường => Mềm, không có tính nhớ hình cao
Lý tưởng cho PT cấy ghép, PT nha chu (lật vạt, cắt nướu thẩm mỹ, XLMCR)
=> Do chỉ sạch, mềm ít đâm môi má => Lý tưởng

15 16 PT trong miệng: chỉ liền kim

 28/04/2024

ĐỘ CONG KIM (HÌNH DẠNG KIM) THIẾT DIỆN KIM

• Phẫu thuật trong miệng thường sử dụng kim 3/8 hoặc 1/2. Một số loại thiết diện
3/8 thường ưa thích hơn còn xài nhiều nhất thì chưa chắc

Đầu tù Tam giác

Đàu nhọn Tam giác ngược

17 18
Tròn?

THIẾT DIỆN KIM THIẾT DIỆN KIM

Một vài thiết kế khác
• Kim tròn
• Khó xuyên qua mô
• Ít gây rách vạt do không có cạnh cắt

• Kim tam giác  dễ xuyên mô

• Cạnh cắt nằm về phía lõm của thân kim
• Dễ gây rách vạt

• Kim tam giác ngược  dễ xuyên mô 2 loại thiết diện trên cùng Thiết diện hình thang
• Cạnh cắt nằm về phía lồi của thân kim 1 kim
• Giảm gây rách vạt

19 Đâm cách mép vạt khoảng 2-3mm 20

=> Kim tam giác có cạnh cắt hướng về phía mép vạt
=> Dễ rách mô

THIẾU SLIDE ANH HỎI THI?

 28/04/2024
cỡ chỉ

chỉ bện

độ cong kim độ dài kim

chiều dài chỉ

ĐUÔI KIM DỤNG CỤ KHÂU

• Kim có lỗ (Eyed needle)

• Tăng đường kính đuôi kim so với thân kim + nút thắt chỉ tại đuôi kim.
 Tăng tổn thương mô

• Có thể tái sử dụng kim sau khi tiệt trùng

• Kim liền chỉ (Swaged needle)

• Ít gây tổn thương mô hơn

• Không tái sử dụng được

Kẹp kim Kẹp mô Kéo cắt chỉ
• Phẫu thuật răng hàm mặt thường sử dụng
(needle holder) (Tissue holding forceps) (Suture Cutting Scissors)

21 22
Kẹp có mấu, kẹp không mấu?

CẦM KẸP KIM

NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU

Thump-ring finger grip (tripod grip)

23 24
 28/04/2024

MỘT SỐ CÔNG DỤNG CỦA KHÂU MỤC TIÊU CỦA KHÂU ĐÓNG VẾT THƯƠNG

 Khâu giữ vạt  bộc lộ phẫu trường. Khâu đóng vết thương cần đạt các yêu cầu sau:

• Lành thương nguyên phát.

 Khâu đóng vết thương
• Che phủ mô bên dưới  tránh các kích thích cơ học và sinh học
 Khâu cố định vật liệu cầm máu/ màng sinh học/ ...
• Ngăn được hiện tượng nhiễm trùng
 … • Đóng kín các khoảng chết,

• Hỗ trợ vết thương cho đến khi lành

• Hai mép vết thương bằng mặt và khít nhau,

• Cầm máu (tránh tác nhân cơ học đối với cục máu đông)

25 26

NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU

1. Lựa chọn kim chỉ khâu phù hợp với từng vị trí phẫu thuật 2. Không khâu đóng khi vạt căng.
Phụ thuộc: 3. Khâu đưa 2 mép vạt tiếp xúc với nhau đúng vị trí.
• Loại mô Mô dưới da: chỉ tiêu //

• Loại vết thương Vết thương cần sạch nhiều: Cấy ghếp thfi đơn sợi /Không cần sạch: Sau nhổ răng
đơn hay đa sợi
• Thời gian lành thương. Cần giữ vết khâu lâu thì dùng chỉ không tiêu đều được
• Yêu cầu thẩm mỹ thẩm mỹ thì chỉ nhỏ: 5O < 2O (thông thường RHM 3 4 5 O)

• Nhu cầu chức năng Khâu lưỡi, nướu thì khác khâu ngoài da

• Sức căng của vết thương Ghép xương xong thì hai mép vạt khi khâu không
liền nhau được => Giảm căng vạt

27 28 căng Chồng mép

 28/04/2024

NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU

4. Không nên siết chặt

5. Sử dụng ít mũi khâu nhất và chỉ khâu nhỏ nhất
• Việc siết chỉ quá mức gây thiếu máu nuôi: mà vẫn đảm bảo giữ an toàn cho vết thương.

• Thiếu máu nuôi  dễ hoạt tử vạt  bung chỉ càng nhiều mũi khâu không cần thiết

 Tăng tổn thương mô

• Rách vạt

• Khâu để khép 2 mép vạt vào sát nhau  không siết làm trắng mô.
=> Một số chỗ thiếu máu nuôi nhiều
thì bị hoại tử => Bung mối chỉ ra

29 30

NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU

7. Đâm kim vuông góc với bề mặt mô  Tránh rách mô.
Đâm kim theo hướng cong của thân kim

6. Kẹp cách đuôi kim 1/2-1/3 chiều dài kim

31 32 (**) Tại sao đâm kim vuông góc lại tránh rách mô?
- Nếu không đâm 90 độ thì lấy ít mô hơn, ko đủ chiều sâu => Dễ rách mô
 28/04/2024

NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU

8. Kim nên đâm qua 2 vạt ở cùng độ sâu (bite depth) và đâm cùng khoảng
9. Khoảng cách giữa các mũi khâu phụ thuộc vào loại mô và kích thước chỉ.
cách tới mép vạt (bite size/ bite width).
(suture space)
Bite size phụ thuộc vào việc lựa chọn kim và chỉ khâu,
Khoảng cách gần hơn có thể được chỉ định khi có cơ hoạt động tại vị trí khâu
thông thường PT miệng từ 3-5mm
hoặc khi dùng chỉ có đường kính nhỏ.
Gần hơn khi sử dụng chỉ ĐK nhỏ
Chỗ đó có điểm bám cơ
=> Có thể làm hở vạt
=> Cần khâu gần hơn

bite size là kích thước vị trí đâm kim

33 Kim càng lớn thì bite size càng lớn 34

Kim nhỏ chỉ nhỏ thì bite size nhỏ

=> Nếu một bên dài một bên ngắn ???

NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU

9. Khoảng cách giữa các mũi khâu phụ thuộc vào loại mô, kích thước chỉ và 10. Khâu gai nướu
khoảng cách vị trí đâm kim tới mép vạt (bite size). chồng đỉnh • Vị trí đâm kim cách bờ vạt không được
nhỏ hơn 2-3mm => tránh rách mỗ

• Vị trí đâm kim nên nằm giữa và ngay

bên dưới đường tưởng tượng đi qua đáy
tam giác gai nướu.

35 Khoảng cách xa nhau qá => Hơi hở 36

Bite size 5 thì khoảng cách giữa 2 mối chỉ là tầm 8mm (<10 một chút để hai hình vuông chồng đỉnh)
Bite size 4 thì khoảng này cỡ 6 7 là vừa

Khoảng cách gần nhau qá => Tạo ra tổn thương mô không cần thiết

Thiếu hình vl
 28/04/2024

NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU

=> Đưa vị trí đường rạch nhánh đứng về vị trí cũ trước r mới khâu mấy kia
11. Thứ tự của các mũi khâu (trong trường hợp cần đưa vạt trở lại đúng vị trí ban đầu) 11. Thứ tự của các mũi khâu (trong trường hợp cần đưa vạt trở lại đúng vị trí ban đầu)
Nếu bắt đầu ở số 2 ngay từ đầu thì khâu bị lệch? xin note

4 3 3
1 1 1
3 2 2
3
2

37 38 Vạt hình thang/vạt tứ giác

Vạt tam giác

NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT KHÂU

12. Các nguyên tắc khác

• Đâm kim từ vạt di động sang vạt cố định.

• Nếu 1 bên vạt mỏng hơn, thì nên đâm kim từ vạt mỏng sang phần vạt dày.

• Nếu 1 bên vạt nằm sâu hơn, thì nên bắt đầu đâm kim từ vạt nằm sâu

• Các nút thắt chỉ nên nằm về 1 bên và không nằm trên đường rạch
Khi mô căng ra sau khâu do sưng
=> Mối chỉ nằm giữa thì nó đè vào chỗ sưng thì
lành thương không đẹp MỘT SỐ MŨI KHÂU THÔNG DỤNG

39 40
 28/04/2024

MŨI KHÂU ĐƠN - SIMPLE INTERRUPTED SUTURE MŨI KHÂU ĐƠN - SIMPLE INTERRUPTED SUTURE
Đâm từ ngoài đi vào trong

chỉ đơn sợi

MODIFIED INTERRUPTED SUTURE  Nên hạn chế sử dụng

41 Knot: nút thắt 42 Mũi đơn biến đổi => Tạo ra hình số 8 => Hạn chế sử dụng do hai mép vạt kh tx
=> Sử dụng khi nào (năm sau học)

Mũi Liên Tục Không Khoá (Simple Continuous Suture) MŨI LIÊN TỤC CÓ KHOÁ (CONTINUOUS LOCKING SUTURE)

43 44
 28/04/2024

MŨI KHÂU ĐƠN – MŨI KHÂU LIÊN TỤC MŨI KHÂU TREO ĐƠN (SLING SUTURE)

• Tần suất sử dụng

• Khâu treo vào răng
• Độ phức tạp

• Thời gian khâu

• Phân bổ lực căng

Hai mũi đơn Mũi khâu treo đơn

45 46 không đâm vào vạt

phía trong

MŨI CHỮ X (MŨI SỐ 8) MŨI CHỮ X (MŨI SỐ 8)

Mũi chữ X (ngoài) Mũi chữ X (trong) Mũi chữ X (ngoài)

47 Khâu cầm máu 48

 28/04/2024

MŨI CHỮ X (MŨI SỐ 8) MŨI ĐỆM NGANG (HORIZONTAL MATTRESS SUTURE)

Mũi chữ X (trong)

INTERNAL HORIZONTAL MATTRESS MŨI ĐỆM NGANG TRONG

49 50

MŨI ĐỆM NGANG (HORIZONTAL MATTRESS SUTURE)

• Dời lực căng ra khỏi mép vạt.

MŨI ĐỆM NGANG
• Vạt cuộn ra ngoài (Extrusion/eversion).
(HORIZONTAL MATTRESS)
• Đôi khi sử dụng kết hợp với mũi khâu đơn/ liên tục.

INTERNAL HORIZONTAL MATTRESS EXTERNAL HORIZONTAL MATTRESS

51 52
 28/04/2024

MŨI ĐỆM DỌC (VERTICAL MATTRESS SUTURE) MŨI ĐỆM DỌC (VERTICAL MATTRESS SUTURE)

INTERNAL VERTICAL MATTRESS

INTERNAL VERTICAL MATTRESS EXTERNAL VERTICAL MATTRESS

53 54

NÚT THẮT KÉP – SQUARE KNOT

Sơ đồ của nút thắt (Knot)

Throw

Each throw consists of 1, 2, 3, or more turns/twists

1=1 1 = 1 =1

55 56
 28/04/2024

NÚT THẮT NGOẠI KHOA -SURGEON’S KNOT

CẮT CHỈ

• Thời gian cắt chỉ trong miệng từ 5-7-14 ngày.

• Bơm rửa, làm sạch chỉ trước khi cắt bằng nước
muối sinh lý hoặc povidine, CHX.

• Sử dụng kéo đầu nhọn để cắt chỉ.

• Cắt sát chân chỉ để tránh đưa phần chỉ tiếp xúc
với môi trường miệng đi xuyên vào mô.

2x1 2x1x1
2=1

57 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Xin cảm ơn sự theo dõi

59 60