UNIVERSIDAD CENTRAL

FISIOTERAP
FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA
CENTRO DE ALTO RENDIMIENTO ACADEMICO
HISTORIA CLINICA EN FISIOTERAPIA
Ministerio de Salud y Deportes - Resolución Ministerial Nº 825 cap. IV art. 44

PACIENTES HOSPITALIZADOS, DE CONSULTA O DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

No. Historia:
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Fecha: Hora inicio: Conclusión:
Número de Historia: Lugar y fecha de nacimiento:
Apellidos y nombre del paciente:
Procedencia: C.I.
Sexo: Edad: Estado civil:
Dirección:
Telf./ celular: Email:
Profesión/ocupación:
Régimen de salud: Tipo:
Escolaridad: Lateralidad:
Profesional tratante: Telf.:
Acudiente y/o acompañante: Telf.:
Dirección:

ANAMNESIS
Diagnóstico Médico:……………………………………………………………….
…………………………………………………………….…………………….……………
…………………..
FECHA/HORA

Motivo de consulta:…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………….…………...
………….………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES
………………………………………………………………………………………………………………………………… PERSONALES

………………………………………………………………………………………………………………………………… Patológicos

Quirúrgico
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Traumáticos

………………………………………………………………………………………………………………………………… Toxico

Alérgicos
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Farmacológicos

………………………………………………………………………………………………………………………………… Neurodesarrollo

Gineco/Obstetricia
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Urinarios-

………………………………………………………………………………………………………………………………… Cardiovasculares

Endocrino/Metabólicos
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Integumentarios

……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………… Ocupacionales

Actividades Físicas
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….……………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………….............. ANTECEDENTES
FAMILIARES
.............................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
.........................................................................
Diabetes
..............................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Cáncer

...........................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
........................................................................................... Cardiopatías

Hipertensión
.............................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
.................................
Otros

.............................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
.........................................................................
......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
................................................
 UNIVERSIDAD CENTRAL
FISIOTERAP
FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA
CENTRO DE ALTO RENDIMIENTO ACADEMICO
HISTORIA CLINICA EN FISIOTERAPIA
Ministerio de Salud y Deportes - Resolución Ministerial Nº 825 cap. IV art. 44

CONDICIÓN
ACTUAL

Mapa Corporal

Descripción del
motivo de consulta

Intervenciones

Terapéuticas actuales

Intervenciones
Fisioterapéuticas

Previas

Medicamentos
Actuales

Radiografías

Laboratorios

Otros

Expectativas del
usuario y la familia

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
FECHA/HORA

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 UNIVERSIDAD CENTRAL
FISIOTERAP
FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA
CENTRO DE ALTO RENDIMIENTO ACADEMICO
HISTORIA CLINICA EN FISIOTERAPIA
Ministerio de Salud y Deportes - Resolución Ministerial Nº 825 cap. IV art. 44

…………………………………………………………………………………………………………… INTERVENCIÓN
CLINICA
……………………………………………………………………………………………………………
Evaluación

…………………………………………………………………………………………………………… Diagnóstico CIF

…………………………………………………………………………………………………………… Objetivos de
tratamiento

…………………………………………………………………………………………………………… Plan de manejo

…………………………………………………………………………………………………………… Recomendaciones

……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… Observaciones

Numero de sesiones
…………………………………………………………………………………………………………… autorizadas

…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………… Consentimiento
informado

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………… Fisioterapeuta Sello

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
FECHA/HORA

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… EVOLUCIÓN
DE CADA
…………………………………………………………………………………………………………… SESIÓN

…………………………………………………………………………………………………………… Fechas

…………………………………………………………………………………………………………… Condición Subjetiva

Condición Objetiva
……………………………………………………………………………………………………………
Intervención

…………………………………………………………………………………………………………… Condición Final

…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………… Fisioterapeuta Sello

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 UNIVERSIDAD CENTRAL
FISIOTERAP
FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA
CENTRO DE ALTO RENDIMIENTO ACADEMICO
HISTORIA CLINICA EN FISIOTERAPIA
Ministerio de Salud y Deportes - Resolución Ministerial Nº 825 cap. IV art. 44

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
FECHA/HORA

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 UNIVERSIDAD CENTRAL
FISIOTERAP
FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA
CENTRO DE ALTO RENDIMIENTO ACADEMICO
HISTORIA CLINICA EN FISIOTERAPIA
Ministerio de Salud y Deportes - Resolución Ministerial Nº 825 cap. IV art. 44

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………....................................
………………………………………………………………………………....................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................……………………………
……………………………
FECHA/HORA

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 UNIVERSIDAD CENTRAL
FISIOTERAP
FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA
CENTRO DE ALTO RENDIMIENTO ACADEMICO
HISTORIA CLINICA EN FISIOTERAPIA
Ministerio de Salud y Deportes - Resolución Ministerial Nº 825 cap. IV art. 44

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
FECHA/HORA

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………