IV.

Kết Luận
4.1 Một số phát hiện
- Thành phần chính của các đám mây ở độ cao trên 30k ft ít được biết đến, đặc biệt là về sự phân chia tinh
thể nước siêu lạnh, đặc biệt là về kích thước của chúng
- Một số máy bay trước và sau AF 447 ở cùng độ cao, đã thay đổi lộ trình để tránh các đám mây
- Phi hành đoàn đã đổi lộ trình 12 độ về bên trái của họ
- Vào thời điểm hệ thống lái tự động bị ngắt, cơ trưởng đang nghỉ ngơi
- Thuyền trưởng dubin đã đi nghỉ ngơi mà không để lại bất kỳ chỉ dẫn cụ thể nào về việc vượt qua ITCZ
- Có sự mâu thuẫn giữa các tốc độ đo được, có thể là do các tinh thể băng làm tắt nghẽn các ống pitot
- Có một cụm mây CB trên đường đi của AF447. Một trong số chúng có thể là trung tâm của nhiễu động
đáng chú ý
- Mặc dù đã xác định và chỉ ra việc mất chỉ báo tốc độ bay, nhưng cả hai phi công phụ đều không gọi đây
là “ Unreliable IAS “
- Các phi công phụ chưa thực hiện bất kỳ khóa huấn luyện nào trên chuyến bay, ở độ cao lớn, về quy trình
“ vol avec IAS douteuse “ hoặc cách xử lý máy bay không tự động ( bằng tay )
- Cơ trưởng quay lại buồng lái sau 1p30s sau khi mất chế độ autopilot ( lái tự động )
- Cả hai phi công phụ đều không hoàn toàn xác định được tình trạng thất tốc
- Góc tấn của máy bay (aoa) không được hiển thị trực tiếp cho phi công
- Các giá trị được ghi lại cuối cùng là : Angle of attack 16,2 độ nose up ( hướng mũi lên ); roll 5.3 độ sang
trái, Tốc độ thẳng đứng ( Vertical spít ) : -10912 ft/ min ( là tàu bay đang rơi )
- Những bộ phận của tàu bay lần đầu tiên nổi lên trên mặt nước được tìm thấy 5 ngày sau vụ tai nạn
- Phi hành đoàn không thể sử dụng chức năng ADS-C ( giám sát tự động phụ thuộc dạng hịp đồg ), và
CPDLC với DAKAR Oceanic. Nếu việc kết nối được thiết lập, thì việc mất độ cao sẽ được tạo ra một
cảnh báo trên màn hình của kiểm soát viên
Fir Dakar ( dakar là thủ đô của senegal , Đất nước nằm ở cực tây châu phi )
- Hộp đen đã được tìm thấy 23 tháng sau vụ tai nạn
4.2 Nguyên nhân vụ tai nạn
- Sự không nhất quán giữa các thông số đo tốc độ không khí; do sự đóng băng của ống pitot ; đặc biệt
là nó đã gây ra sự ngắt kết nối của chế độ lái tự động.
- Việc điều khiển đầu vào không phù hợp làm mất ổn định đường bay ( flight path )
- Tổ lái thiếu mất sự liên kết bởi việc mất IAS và phương pháp phù hợp ( appropriate procedure )
- Tổ lái không tìm được cách xử lý thất tốc, họ thiếu sự phản hồi kịp thời để thoát khỏi tình trạng này
Những ý này có thể được giải thích bằng sự kết hợp của các yếu tố sau
- Sự xuất hiện của nước siêu lạnh làm đóng băng ống pitot, khiến IAS bị sai lệch và mất chế độ lái
tự động
- Sự thiếu hụt về mảng đào tạo, ở độ cao cao :D, về cách điều khiển máy bay chủ động ( điều
khiển bằng tay ) và trong phương thức “ vol avec IAS douteuse “
- Việc chia sẻ nhiệm vụ giữa các phi công bị non do :
+ Việc không hiểu được tình huống khi chế độ lái tự động diễn ra
+ Việc quản lý kém hiệu ứng giật mình .-. ( startle effect ) đã tạo nên sự yếu kém về yếu tố cảm
xúc của 2 phi công.
- Việc thiếu màn hình hiển thị rõ ràng trong buồng lái về việc không nhất quán IAS được xác định
bởi máy tính
- Tổ lái không tính đến việc cảnh báo thất tốc ( stall warning ); có thể là do :
+ Không xác định được cảnh báo bằng âm thanh, do tiếp xúc ít với việc đào tạo hiện tượng stall,
cảnh báo stall.
+ Không xác định được việc cảnh báo tạm thời có thể là một cảnh báo giả
+ Việc có khả năng bối rối với tình huống quá tốc độ cũng có thể xem đó là một triệu chứng
+ Chỉ dẫn của Flight Director có thể khiến tổ lái tin rằng hành động của họ là phù hợp, mặc dù
chúng không phù hợp
+ Khó khăn trong việc nhận biết và hiểu được hàm ý của việc tái cấu hình theo như luật thay thế
về việc không có góc tấn

V. Khuyến cáo an toàn

Cục Điều tra Pháp (BEA) đã đưa ra rất nhiều kiến nghị. Một trong những vấn đề đầu tiên là sự an
toàn của cả máy ghi dữ liệu chuyến bay và hộp đen khi ở dưới biển. Điều này bao gồm khuyến
nghị tăng thời gian truyền của Đèn hiệu định vị dưới nước (Underwater Locator Beacon) lên 90
ngày. Họ cũng đề xuất một nghiên cứu về máy bay thương mại gửi thông số các thông số quan
trọng của chuyến bay như Tốc độ, Hướng đi, Độ cao, vị trí, v.v... Một trong nhiều khuyến nghị đã
được thực hiện là các quy tắc của phi hành đoàn cứu trợ ( Relief pilot ). Trong chuyến bay 447
của Air France, khi Cơ trưởng rời đi, anh ta không đề cập đến việc cơ phó ban đầu là relief pilot
của anh ta. Điều này làm dấy lên sự nhầm lẫn trong buồng lái về việc ai là người chịu trách
nhiệm, cho dù đó là relief pilot hay cơ trưởng. Hiện nay, các quy định quy định rằng phi công cứu
trợ( relief pilot ) phải được Cơ trưởng chỉ định trước khi anh ta đi nghỉ, và phi công đó phải ngồi
ở ghế bên trái và phải là PNF (Pilot no flight).

Việc đào tạo phi công cũng được cải thiện. Điều này bao gồm việc xử lý máy bay bằng tay nhiều
hơn trong các phiên sử dụng simulator ( giả định). Các phi công của Airbus được yêu cầu chứng
minh quy trình khôi phục tình trạng ngừng hoạt động ở độ cao lớn khi máy bay ở trong Luật thay
thế. Ngoài ra, phi hành đoàn hiện đã được đào tạo để đưa ra những thông tin tóm tắt về thời tiết
tốt hơn. Các phi công cũng được yêu cầu thể hiện khả năng hạ cánh máy bay mà không có IAS.
Họ cũng đề xuất thêm các buổi lý thuyết cho phi công dựa trên loại máy bay họ lái.
BEA cũng đưa ra tuyên bố về việc sử dụng công cụ Góc tấn công ( angle of attack ) trong máy
bay thương mại, công cụ này có thể giúp phi công đọc trực tiếp góc tấn công( AoA0 của máy bay
của họ. Điều này sẽ làm tăng nhận thức tình huống. Tuy nhiên, một thiết bị như vậy vẫn chưa
được sử dụng trong buồng lái của tàu chở khách. Nó thực sự không phải là một công cụ bình
thường. Máy bay chiến đấu đã sử dụng chúng trong nhiều thập kỷ.

Họ cũng đề xuất một nghiên cứu về các đám mây ở độ cao lớn. Theo họ, vẫn chưa có đủ công
việc được thực hiện để tìm hiểu xem các tinh thể băng có kích thước và hình dạng khác nhau ảnh
hưởng như thế nào đến các bộ phận quan trọng của máy bay, bao gồm cả các ống pitot. Việc đóng
băng các ống pitot là nguyên nhân chính khiến chuyến bay 447 bị rơi.
Sau vụ tai nạn, Airbus và các hãng sản xuất khác yêu cầu hãng hàng không kiểm tra kỹ các ống
pitot. Airbus cũng đã thay thế một ống pitot mới trên tất cả các máy bay A330/A340