IELTS 雅思報名中心 延考/退考 申請單

請詳細及清楚填寫以下資料，於繳交申請表同時並附上相關證明文件

授權報名中心名稱

*考生姓名
*申請事項 □ 延考  退考(請交存褶封面影本退款用)
退考 限期 □ 原考期五週前  原考前五週內 (需手續費)
*原考試日期

*原考試地點

延考/退考 原因 □ 無條件延考/退費 (限考期五週前提出適用)

□ 重大疾病及事故 (需出具公立醫院之醫師診斷證明書)
□ 因直系親屬身故 (需出具訃文證明)
□ 其他(原因) _____________________________
*考生親筆簽名 日期
經辦人簽名 日期

Office use only 以下僅供考試中心使用，考生請勿填寫

核准  可延考  可退考

轉入考試日期 可退費金額

轉入考試地點

金額_____________ 授權中心代付金額
現金 匯票 經辦人
手續費(如有)
轉帳 簽名&日期
(轉帳資訊_______________________)

日
IDP 負責人員簽名
期
CONFIDENTIAL
3

Request for Refund Form

Personal details
Title:(eg. Mr. Ms)

*Given names:
*Surname:
*Address:

*Telephone:
*Email:

*Test date registered for:

Centre name/number: TW001

Candidate statement (to be completed by the candidate)

Please detail your grounds for applying for a refund or a test date transfer
(attach extra sheet if there is insufficient space).

*Candidate signature: Date:

Received by: Date:

Test centre use only: Previous Request for Refunds/Transfer

Registered test date Date of prior Grounds for application

application
Medical Personal Other

Request (please select): APPROVED NOT APPROVED

Authorised by:
(IELTS Administrator) Date: