................................................. .......................................dn......................

Imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość

- rodzica kandydata (prawnego opiekuna)

…........................................
Adres do korespondencji

Dyrektor

Szkoły Podstawowej

w Pisarzowicach

ul. Św. Floriana 28

Zgłoszenie ucznia do szkoły podstawowej na terenie gminy Wilamowice1

(Tabelkę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata

2. Data i miejsce urodzenia kandydata
Pesel kandydata
3. W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

Imię/Imiona i nazwiska rodziców Matki

4.
kandydata
Ojca
Kod pocztowy
Adres miejsca zamieszkania rodziców Miejscowość
5.
kandydata i kandydata
Ulica

Numer domu/numer mieszkania

Telefon do kontaktu
Matki
Adres poczty elektronicznej i Adres poczty
6. numery telefonów rodziców elektronicznej
kandydata – o ile posiadają Telefon do kontaktu
Ojca
Adres poczty
elektronicznej

1
Zgodnie z art. 133 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe, do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej, której ustalono obwód, przyjmuje się
na podstawie zgłoszenia rodziców dzieci zamieszkałe w obwodzie
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Pisarzowicach informuje, że jest administratorem
danych osobowych zawartych w dokumentach aplikacyjnych. Dane osobowe kandydatów oraz
ich opiekunów prawnych będą przetwarzane dla potrzeb rekrutacji. Przetwarzanie danych
odbywa się na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe. Dane będą
udostępniane przez System Informacji Oświatowej do Ministerstwa Edukacji, Kuratorium
Oświaty oraz pozostałych jednostek wskazanych na podstawie przepisów prawa. Dane mogą
być ujawnione podmiotom zewnętrznym świadczącym usługi dla szkoły /zespołu szkolno-
przedszkolnego /przedszkola (m. in.: obsługę informatyczną, prawną). Dane osobowe
kandydatów oraz ich opiekunów prawnych będą przetwarzane przez okres wskazany
przepisami prawa. Osobom składającym aplikacje przysługuje: prawo dostępu do swoich
danych oraz otrzymania ich kopii; prawo do poprawiania swoich danych; prawo do wniesienia
skargi do Prezesa UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych). Podanie danych
dziecka oraz rodzica/opiekuna prawnego jest obowiązkiem wynikającym z ustawy Prawo
oświatowe. Podanie danych jest konieczne do realizacji obowiązku szkolnego oraz obowiązku
nauki. Niepodanie danych może podlegać sankcjom wynikającym z ustawy Prawo oświatowe.
Na podstawie udostępnianych danych Administrator nie będzie podejmował decyzji w sposób
zautomatyzowany, nie przewiduje się profilowania danych.
Oświadczenia wnioskodawcy
Oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Jestem
świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………… ……………………………………
Data Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica kandydata