ANKIETA PRZEDADOPCYJNA - PIES

Jeśli wypełniasz tę ankietę, oznacza to, że starasz się o adopcję psa Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt
PROMYK. Prosimy o wyczerpujące i szczere odpowiedzi na poniższe pytania. Wypełniona ankieta zostanie
dołączona do umowy adopcyjnej, a odpowiedzi w niej zawarte będą wiążące, jeśli adopcja dojdzie do skutku.
Jeśli nie znasz niektórych odpowiedzi czy zagadnień, nie martw się. Ta ankieta powstała właśnie po to,
by pomóc wyjaśnić Twoje wątpliwości, co postaramy się zrobić podczas wizyty przedadopcyjnej.

Jeśli masz jakieś pytania lub wątpliwości, prosimy o umieszczenie ich na końcu ankiety. Dziękujemy za Twój
czas.

1. INFORMACJE OGÓLNE

Opisz cechy, których poszukujesz u psa

Twoje imię i nazwisko

Numer telefonu

E-mail

Adres zamieszkania

Czy dom/mieszkanie jest

wynajmowane, czy własnościowe?
Czy właściciel domu/mieszkania wyraża
zgodę na pojawienie się psa?
Jaka jest Twoja sytuacja zawodowa?

Kto wchodzi w skład Twojej rodziny? W

jakim wieku są to osoby?
Czy każdy z domowników zgadza się
na adopcję psa?
Jakie zwierzęta mieszkają w Twoim
domu? Prosimy o podanie płci, wieku
oraz informacji czy są wysterylizowane.
Czy wiesz co to jest syndrom
separacyjny? Jak mu zapobiegać, a
jeśli już wystąpi, jak nad nim pracować?
Czy w ciągu kilku lat przewidujesz
możliwość zmiany miejsca
zamieszkania?
Czy zgadzasz się na wizytę
upoważnionego przez Schronisko
PROMYK przedstawiciela przed
adopcją?/po adopcji?
Kto będzie opiekował się psem podczas
Twojej dłuższej nieobecności?
 2. WARUNKI MIESZKANIOWE, W JAKICH MIAŁBY PRZEBYWAĆ PIES
a) Jeśli mieszkasz w domu

Czy pies będzie mieszkał w domu, czy

na zewnątrz?
Jeśli pies będzie mieszkał wewnątrz, to
ile godzin dziennie będzie przebywał
sam w domu?
Czy pies będzie miał możliwość
przebywania na terenie bez opieki?
Jeśli pies będzie mieszkał na zewnątrz,
to w którym miejscu? Prosimy o
załączenie zdjęcia przygotowanego dla
niego kojca.
Czy pies będzie miał możliwość
samodzielnego wyjścia poza teren?
Czy teren jest ogrodzony? Prosimy o
podanie rodzaju oraz wysokości
ogrodzenia
W jaki sposób teren jest zabezpieczony
przed możliwością ucieczki psa?
Czy brama oraz furtka na terenie w
ciągu dnia są otwarte? Jeśli są
zamknięte, czy osoba z zewnątrz może
swobodnie je otworzyć?
Co zrobisz, gdy temperatura na
zewnątrz będzie bardzo niska?
Czy pies będzie wyprowadzany na
spacery poza teren, czy raczej będzie
załatwiał się i bawił tylko na terenie?
Ile spacerów w ciągu dnia zamierzasz
zapewnić psu? Jak długie będą to
spacery?
Czy pies będzie nosił kantar, kolczatkę?
Który z członków rodziny będzie
wyprowadzał psa na spacery?

b) jeśli mieszkasz w mieszkaniu

Jaki ma metraż i ile pokoi?

Na którym piętrze? Czy w

bloku/wieżowcu znajduje się winda?
Czy w pobliżu Twojego miejsca
zamieszkania znajdują się tereny
zielone? W jakiej odległości?
Ile spacerów w ciągu dnia zamierzasz
zapewnić psu? Jak długie będą to
spacery?
Czy pies będzie nosił kantar, kolczatkę?

Który z członków rodziny będzie

wyprowadzał psa na spacery?
Ile godzin dziennie pies będzie
przebywał sam w mieszkaniu?

3. DOŚWIADCZENIE W OPIECE NAD ZWIERZĘTAMI

Jakie zwierzęta dotąd miałeś pod swoją

opieką? Co się z nimi stało?
Czy Twój zwierzak miał jakiekolwiek
problemy behawioralne lub zdrowotne?
Jak sobie z tym poradziłeś?
Czy kiedykolwiek starałeś się o adopcję
zwierzaka ze schroniska/organizacji? Z
jakim skutkiem?
Co sądzisz o kastracji i sterylizacji w
celu ograniczania bezdomności?
Czy zamierzasz wyprowadzać psa na
smyczy, czy też będzie chodził luzem?
Czy widzisz coś złego w pozostawianiu
psa pod sklepem na kilka minut?
Jakie podejmiesz działania, gdy pies
będzie niszczył lub brudził w domu?
Czy ktoś z Twojej rodziny wykazuje
objawy alergii na sierść?

Co zrobisz, jeśli okaże się, że któryś z

domowników jest uczulony na sierść
psa?
Czy pies będzie miał nieograniczony
dostęp do pożywienia czy będą to
wydzielone posiłki o konkretnych
porach?
Jeśli posiadasz dzieci, to jakie mają one
doświadczenia ze zwierzętami?
Dziecko brutalnie bawi się z psem:
przeszkadza mu podczas posiłku lub
snu, ciągnie za ogon itp. – jaka jest
Twoja reakcja?
Jakie podejmiesz działania, jeśli pies
będzie ciągnął na smyczy?
Jakie podejmiesz działania, jeśli pies
ucieknie z posesji lub na spacerze?
Co zrobisz, jeśli pies nie znajdzie
wspólnego języka z jednym z członków
rodziny lub z innym zwierzęciem?
Jakie zamierzasz podjąć działania, by
uchronić psa przed ucieczką w okresie
około sylwestrowym?
Czy w razie problemów behawioralnych
z psem zamierzasz skonsultować się z
behawiorystą, czy też będziesz polegał
na swoim doświadczeniu?
Czy widzisz coś złego w podawaniu psu
resztek ze stołu?
Czy będziesz podawał psu kości
naturalne, sztuczne/przysmaki

Czy wiesz jak ważny jest dla psa ruch?

Jak zaspokoisz potrzebę żucia u psa?
Czy wiesz co to jest czip i (adresatka) ?
Czy wiesz co to są zabawki edukacyjne
i do czego służą?
Co robisz jeśli pies czegoś bardzo się
boi? (np. burzy)
Czy wiesz co to jest klatka kennelowa i
w jakich sytuacjach może być
pomocna?
Co zrobisz, jeśli po adopcji pies ciężko
zachoruje, a jego leczenie okaże się
kosztowne?
Dlaczego akurat teraz zdecydowałeś się
na adopcję?
4. SYTUACJA FINANSOWA

Jakie pożywienie zamierzasz podawać

psu? Jeśli to będzie karma sucha lub
puszki, to jakiego rodzaju?
Jaką kwotę miesięcznie jesteś w stanie
poświęcić na wyżywienie psa?
Jakie akcesoria dla psa już posiadasz, a
jakie masz zamiar zakupić?
Jeśli pies zachoruje i będzie wymagał
kosztownego leczenia, to jaką kwotę w
ciągu miesiąca jesteś w stanie
przeznaczyć na ratowanie jego życia?
Co zrobisz, jeśli Twoja sytuacja
finansowa ulegnie zmianie i nie będzie
Cię stać na jego dalsze utrzymanie
bądź pokrycie kosztów leczenia
ratującego życie?

Miejsce na dodatkowe uwagi

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………

.......................................
(data, czytelny podpis)
 Klauzula o przetwarzaniu danych osobowych

OŚWIADCZENIE

W związku z wejściem w życie przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych , oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WË z dnia 27 kwietnia 2016 r. zwanego RODO
Informujemy, iż Państwa dane są przechowywane zgodnie z ww. przepisami. Celem spełnienia wymogów RODO
zamieszczamy następujący obowiązek informacyjny .Ustawa z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (t.j. Dz. U. z
2023 r. poz. 1580 z późn. zm.).Ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz.
1781).

I. Administratorem Państwa danych osobowych jest Gdański Ogród Zoologiczny, ul, Karwieńska 3, 80-328 Gdańsk.

2. Kontakt z administratorem danych jest możliwy za pośrednictwem numerów telefonów oraz formularzy
wskazanych na stronie internetowej https://bip.zoo.gda.pl , w zakładce na „dane kontaktowe”. Kontakt z inspektorem
ochrony danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej : zoo@zoo.gda.pl

3. Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu zawarcia umowy adopcji zwierzęcia/odbioru, rejestracji
swojego zwierzęcia ze Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt „Promyk” v Gdańsku.

4. Dane osobowe mogą być przetwarzane przez odbiorców (procesorów), którzy obejmują miedzy innymi
dostawców rozwiązań informatycznych, dostawców wsparcia technicznego, zewnętrznych podmiotów wspierających
administratora danych v procesach bezpieczeństwa, marketingowych Lub sprzedażowych.

5. Dane osobowe nie będą udostępniane odrębnym administratorom danych, chyba że jest to wymagane przez
przepisy prawa Lub została udzielona odpowiednia zgoda na udostępnienie określonych danych osobowych. Dane
osobowe nie są też przekazywane do państw trzecich.

6. Państwa dane będą przechowywane do czasu wyrejestrowania zwierzęcia na podstawie pisemnych,

udokumentowanych informacji .

7. Posiadacie Państwo prawo do złożenia skargi do organu nadzorczego. Masz prawo do żądania od administratora
dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia Lub ograniczenia przetwarzania, a także do wniesienia
sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawie do przenoszenia danych. Administrator danych osobowych nie zamierza
stosować technik zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania.

8. W przypadku, gdy nie zostaną podane dane osobowe administrator danych nie będzie w stanie obsłużyć sprawy
adopcji zwierzęcia, Podanie danych osobowych jest dobrowolne v przypadku przetwarzania danych na podstawie zgody
lub niezbędne w celu zawarcia umowy adopcyjnej, oraz rejestracji zwierzęcia.

9, Wyrażam/ nie wyrażam zgodę (—y) na wykorzystanie mojego wizerunku w celu promocji adopcji zwierząt ze
schroniska „Promyk" .

.......................................
(data, czytelny podpis)