‫‪:‬والیت‬ ‫‪:‬ولسوالی‬ ‫‪:‬کود مرکز صحی‬ ‫‪:‬نام مرکز صحی‬ ‫کتاب راجستر مراقبت های قبل از والدت‪ ،‬والدت

‫‪:‬کود مرکز صحی‬ ‫‪:‬نام مرکز صحی‬ ‫کتاب راجستر مراقبت های قبل از والدت‪ ،‬والدت و بعد از والدت‬
‫سایر مالقات‬
‫سایر مالقات های قبل از‬ ‫عالیم خطر‬ ‫امراض مزمن و یا‬
‫رجعت دهی‬ ‫های بعد از‬ ‫مالقات های بعد از والدت‬ ‫والدت‬ ‫مراقبت بعد از سقط‬ ‫مالقات های قبل از والدت‬
‫والدت‬ ‫سابقه‬ ‫حساسیت‬
‫والدت‬

‫والدت‬ ‫آدرس مراجعه کننده تاریخ متوقع‬ ‫شماره‬

‫فیستول‬ ‫تعداد‬ ‫نوع‬ ‫عالیم خطر مشوردهی تعداد‬ ‫والدت یا‬
‫توسط‬ ‫پالن‬ ‫تعداد‬ ‫گروپ‬ ‫سابقه (اگر فعلی (اگر‬ ‫( بشمول نام قریه و‬ ‫سن‬ ‫نام شوهر ‪ /‬پدر‬ ‫نام‬ ‫مسلسل‬
‫های والدی‬ ‫کم خونی فعلی (اگر (در مالقات تابلیت‬
‫تابلیت‬ ‫والدت‬ ‫والدت‬ ‫دوره‬ ‫تعداد‬ ‫اگر بلی‪،‬‬ ‫‪EDD‬‬
‫گرفته شده‬

‫آدرس دقیق مراجعین)‬ ‫ماهانه‬

‫داده شده‬

‫موضوع مشخص‬ ‫عالیم خطر فعلی (اگر‬ ‫تعداد‬ ‫ماهر‬ ‫محل‬ ‫خدمات‬ ‫والدت‬ ‫تابلیت‬ ‫فشار‬ ‫خون و هیموگلوبی‬ ‫تعداد‬ ‫بلی‪،‬‬ ‫بلی‪،‬‬
‫‪٤‬‬ ‫‪٣‬‬ ‫آهن‬ ‫تنظیم خانواده‬ ‫تاریخ مالقات‬ ‫( زنده‪/‬‬ ‫تاریخ والدت (نارمل ‪/‬‬ ‫تنظیم خانواده‬ ‫‪٨‬‬ ‫‪٧‬‬ ‫‪٦‬‬ ‫‪٥‬‬ ‫واکسین‬ ‫چهارم های آهن‬ ‫بلی‪ ،‬سوم و‬ ‫بلی‪/‬نخیر‬ ‫قد‬ ‫وزن‬ ‫ضربان‬ ‫سن حمل‬ ‫تاریخ مالقات‬ ‫مشخص‬
‫دیگر‬ ‫بلی‪ ،‬مشخص نماید)‬ ‫مالقات‬ ‫والدی‬ ‫والدت‬ ‫(بلی‪/‬نخیر)‬ ‫بلی‪/‬‬ ‫های‬ ‫تنظیم خانواده‬ ‫خون‬ ‫‪ Hb‬ن‬ ‫فکتور‬ ‫مالقات‬ ‫مشخص مشخص‬
‫فولیک‬ ‫مرده)‬ ‫کمک‬ ‫‪TD‬‬ ‫مشخص نیز شامل فولیک‬ ‫قلب جنین‬ ‫نمائید‬
‫اسید‬
‫بلی‬
‫شده)‬
‫نخیر‬ ‫کلسیم‬
‫اسید‬ ‫نماید)‬ ‫‪RH‬‬ ‫نمائید)‬ ‫نمائید)‬
‫‪/‬نخیر‬ ‫گردد)‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میزوپروستول میتود‬ ‫‪١‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪١‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٢‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میتود‬ ‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪٢‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٤‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میزوپروستول میتود‬ ‫‪١‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪١‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٢‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میتود‬ ‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪٢‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٤‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میزوپروستول میتود‬ ‫‪١‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪١‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٢‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میتود‬ ‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪٢‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٤‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میزوپروستول میتود‬ ‫‪١‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪١‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٢‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میتود‬ ‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪٢‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٤‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میزوپروستول میتود‬ ‫‪١‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪١‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٢‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میتود‬ ‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪٢‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٤‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میزوپروستول میتود‬ ‫‪١‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪١‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٢‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میتود‬ ‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪٢‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٤‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میزوپروستول میتود‬ ‫‪١‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪١‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٢‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میتود‬ ‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪٢‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٤‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میزوپروستول میتود‬ ‫‪١‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪١‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٢‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میتود‬ ‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪٢‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٤‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میزوپروستول میتود‬ ‫‪١‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪١‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٢‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میتود‬ ‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪٢‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٤‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میزوپروستول میتود‬ ‫‪١‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪١‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٢‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میتود‬ ‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪٢‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٤‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میزوپروستول میتود‬ ‫‪١‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪١‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٢‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میتود‬ ‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪٢‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٤‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میزوپروستول میتود‬ ‫‪١‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪١‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٢‬‬

‫*‬ ‫میتود‬ ‫*‬ ‫میتود‬ ‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬

‫*‬ ‫مشوره‬ ‫‪٢‬‬ ‫*‬ ‫مشوره‬
‫هیچکدام *‬ ‫هیچکدام *‬ ‫‪٤‬‬
 ‫‪:‬والیت‬ ‫‪:‬ولسوالۍ‬ ‫‪:‬د روغتیایي مرکز کوډ‬ ‫‪:‬د روغتیایي مرکز نوم‬ ‫د زیږون نه مخکې‪ ،‬زیږون پر مهال او د زیږون وروسته مراقبتونو د راجسټر کتاب‬

‫د زیږون وروسته‬ ‫د زیان (سقط) وروسته‬ ‫د زیږون نه مخکې نورې‬ ‫د پخواني‬ ‫مزمنې ناروغۍ یا‬
‫رجعت ورکول‬ ‫مالقات های بعد از والدت‪ /‬د زیږون وروسته کتنې‬ ‫زیږون‬ ‫د زیږون نه مخکې مراقبتونه‬
‫نورې کتنې‬ ‫مراقبت‬ ‫کتنې‬ ‫خطر نښې‬ ‫حساسیت‬

‫مشوره‬ ‫د مراجعه کوونکی‬

‫د زیږون‬ ‫د اوسني‬ ‫د زیږون‬
‫د اوسپنې‬ ‫د والدي‬ ‫د سقط‬ ‫ورکول د اوسپنې‬ ‫ادرس (د کلي نوم په‬ ‫د ثبت‬
‫ډول‬ ‫(کورني‬ ‫خطر نښې‬ ‫جنین د‬ ‫ګډون‪ ،‬د مراجعینو دقیق متوقع نېټه پخوانۍ وي اوسنۍ (که‬ ‫عمر‬ ‫د مېړه ‪ /‬پالر نوم‬ ‫نوم‬ ‫شمېره‬
‫د اوسني خطر نښې کورنی فولیک‬ ‫ماهر په زیږون‬ ‫وروسته‬ ‫‪ TT‬د د زیږون‬ ‫فولیک کلسیم د‬ ‫د وینې‬ ‫د وینې‬ ‫د‬ ‫که هو وي‬ ‫‪ EDD‬یا‬
‫بله ځانګړې‬ ‫د کتنو‬ ‫( نارمل‪ /‬د زیږون‬ ‫خدمتونه‬ ‫سمبالتیا په‬ ‫(که هو‬ ‫زړه د‬ ‫ګروپ‪ ،‬د هیموگلوبی د وینې‬ ‫د کتنو‬ ‫( که هو‪ ،‬هو وي‪،‬‬ ‫آدرس)‬
‫اخیستل شوي ورکړل شوی‬ ‫‪٤‬‬ ‫‪٣‬‬ ‫د کتنې نېټه ( که هو وي‪ ،‬مشخص سمبالتیا اسید‬ ‫مرسته (مړ‪/‬‬ ‫کورنی‬ ‫واکسین پالن‬ ‫ګولیو‬ ‫اسید‬ ‫کموالی‬ ‫امیدوارۍ‬ ‫مشخص یې‬
‫موضوع‬ ‫شمېر‬ ‫ځای‬ ‫د زیږون نېټه مرسته‬ ‫(هو‪/‬نه)‬ ‫‪٨‬‬ ‫‪٧‬‬ ‫‪٦‬‬ ‫‪٥‬‬
‫دریمه او‬ ‫وي‪،‬‬ ‫قد‬ ‫وزن‬ ‫ضربان‬ ‫فشار‬ ‫‪ Hb‬ن‬
‫د کتنې نېټه‬ ‫شمېر‬ ‫مشخص یې مشخص یې‬
‫هو‪ /‬نه ګولیو‬ ‫یې کړئ)‬ ‫زیږون ژوندۍ)‬
‫ورسره‬
‫سمبالتیا‬ ‫دوره هو‪/‬نه‬ ‫څلورمه کتنه ګولیو شمېر‬
‫مشخص‬
‫هو‪/‬نه‬
‫شمېر‬ ‫عمر فکتور ‪RH‬‬ ‫کړئ‬
‫کړئ)‬ ‫کړئ)‬
‫شمېر‬ ‫هو‪/‬نه‬ ‫(هو‪/‬نه)‬ ‫کې دې هم شمېر‬
‫شوې)‬ ‫یې کړئ)‬
‫شامل شي)‬

‫میزوپروستول‬ ‫‪١‬‬
‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬

‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٤‬‬

‫میزوپروستول‬ ‫‪١‬‬
‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬

‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٤‬‬

‫میزوپروستول‬ ‫‪١‬‬
‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬

‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٤‬‬

‫میزوپروستول‬ ‫‪١‬‬
‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬

‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٤‬‬

‫میزوپروستول‬ ‫‪١‬‬
‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬

‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٤‬‬

‫میزوپروستول‬ ‫‪١‬‬
‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬

‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٤‬‬

‫میزوپروستول‬ ‫‪١‬‬
‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬

‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٤‬‬

‫میزوپروستول‬ ‫‪١‬‬
‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬

‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٤‬‬

‫میزوپروستول‬ ‫‪١‬‬
‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬

‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٤‬‬

‫میزوپروستول‬ ‫‪١‬‬
‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬

‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٤‬‬

‫میزوپروستول‬ ‫‪١‬‬
‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬

‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٤‬‬

‫میزوپروستول‬ ‫‪١‬‬
‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬

‫‪MVA‬‬ ‫‪٣‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٤‬‬