1

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA-Hậu Phẫu

1. Hành chính:
-Họ và tên: NGUYỄN THỊ LƯỢN Giới: NỮ
Tuổi: 56
-Nghề nghiệp: Tự do
-Địa chỉ:xã Đại Thành-huyện Quốc Oai-Hà Nội
-Ngày vào viện: 26/02/2024-5h18p
-Ngày khám bệnh :28/02/2024

2.Chuyên môn
2.1 Lý do vào viện: Đau cổ chân Phải sau tai nạn giao thông
2.2 Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tiếng bệnh nhân bị tai nạn xe đap-xe máy.Bệnh nhân ngã tư thế
nằm ngửa,đầu đập xuống mặt đương cứng,khi ngã bị xe máy đè vào cổ chân
Phải.Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh,không tự đứng dậy được,đau nhiều cổ chân
Phải,không chảy máuđược đưa vào khoa cấp cứu BVĐK Hà Đông
*Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện :
-Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc được.Glasgow 15 điểm
-Da niêm mạc hồng,không sốt.
-Không phù,không xuất huyết dưới da
-Đồng tử 2 bên đều,phản xạ ánh sáng +
-dấu hiệu sinh tồn :+Mạch :70l/p
+Huyết áp :120/70mmHg
+Nhịp thở :18l/p
+Nhiệt độ :36,5 độ
+BMI :23,44
 2

-Sưng nề,ấn đau chói đâầu dưới 2 xương cẳng chân Phải
Bất lực vận động cổ chân Phải
-Lồng ngực cân đối,Tim nhịp đều 70l/p
-Phổi RRPN rõ ,không rale
-Không liệt thần kinh khu trú
-Bụng mềm,ấn không đau
Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường.
chẩn đoán vào viện :Gãy kín đầu dưới 2 xương cẳng chân P chuyển điều trị tại
khoa: CTCH
*Cân lâm sàng đã có :
-Điện giải đồ:K+:3,6mmol/L
-Sinh hóa máu: Creatinin máu :69umol/L
Glucose máu:6,5mmol/L
Ure máu:8.0mmol/L
-Công thức máu:WBC:10,9 RBC :4,38 HGB:125 PLT: 294
-đông máu :INR:0,89 Thời gian PT:11,8s Tỷ lệ PT :1114,9%
Tỷ lệ aptt (bệnh/chứng ):1,02 Thời gian aptt:32,8s
-Xquang :Hình ảnh gãy 1/3 dưới xương chày và mác Phải
3
 4

Chẩn đoán trước mổ :gãy kín đầu dưới 2 xương cẳng chân P
Mổ phiên
Ngày giờ mổ:26/02/2024-11h28p
Phương pháp phẫu thuật :Phẫu thuật KHX trật khớp cổ chân
Phương pháp vô cảm :Gây tê tủy sống
Trong quá trình phẫu thuật không xảy ra tai biến
Chẩn đoán sau mổ:gãy kín đầu dưới 2 xương cẳng chân P
*Hậu phẫu
-ngày thứ nhất (27/2/2024):Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt,huyết động ổn,da niêm mạc
hồng.
-3 vết mổ vùng cẳng chân P
+1 vết mổ nằm dọc mắt cá chân trong dài khoảng 8cm,sưng nề nhẹ,không chảy
dịch chảy mủ.Chân chỉ khô
+1 vết mổ nằm dọc 1/3 giữa mặt trước trong xương chày,dài khoảng 5 cm,không
nề không chảy dịch mủ.Chân chỉ khô,không đỏ
+1 vết mổ nằm dọc 1/3 dưới mặt trước bên xương chày,dài khoảng 12 cm,không
nề,không chảy dịch mủ.Chân chỉ khô,không đỏ
Vùng da quanh vết mổ bầm tím nhẹ
-dẫn lưu nằm 2 bên cẳng chân dịch màu đỏ
-đầu chi hồng ấm,các ngón chân cử động tốt
-hơi sưng nề phần cổ chân
-Hạn chế vận động vùng cổ chân
-Không tê bì,cảm giác tốt

2.3 Tiền sử
 5

Tiền sử nội khoa:Tăng huyết áp sử dụng thuốc thường xuyên

Tiền sử ngoại khoa:Bình thường
Tiền sử sản khoa:Bình thường
2.4 Khám bệnh
Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ,khám thấy
2.4.1 Toàn thân:
-Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt
-Da niêm mạc hồng,không sốt.
-Không phù,không xuất huyết dưới da
-Tuyến giáp không to,hạch ngoại vi không sờ thấy
-dấu hiệu sinh tồn :+Mạch :70l/p
+Huyết áp :120/70mmHg
+Nhịp thở :18l/p
+Nhiệt độ :36,5 độ
+BMI :23,44
2.4.2 Khám ngoại khoa
-3 vết mổ vùng cẳng chân P
+1 vết mổ nằm dọc mắt cá chân trong dài khoảng 8cm,sưng nề nhẹ,không chảy
dịch chảy mủ.Chân chỉ khô
+1 vết mổ nằm dọc 1/3 giữa mặt trước trong xương chày,dài khoảng 5 cm,không
nề không chảy dịch mủ.Chân chỉ khô,không đỏ
+1 vết mổ nằm dọc 1/3 dưới mặt trước bên xương chày,dài khoảng 12 cm,không
nề,không chảy dịch mủ.Chân chỉ khô,không đỏ
-dẫn lưu nằm 2 bên cẳng chân ít dịch màu đỏ.
-đầu chi hồng ấm,các ngón chân cử động tốt
-hơi sưng nề phần cổ chân
 6

-Hạn chế vận động vùng cổ chân

-Không tê bì,cảm giác tốt
2.4.3.Khám cơ quan
*Cơ xương khớp: + Các chi, khớp còn lai ṿân đ̣ông bình thường
*Tuần hoàn + Lồng ngực không có sẹo mổ cũ +Mỏm tim đập khoang liên sườn V
giữa đòn trái +Nhịp tim đều +T1, T2 rõ +Không nghe tiếng tim bệnh lý
*Hô hấp +Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở +Rì rào phế nang rõ +Không
rales bệnh lý
*Thần kinh + Bệnh nhân không yếu không liệt + Hôi chứng màng não (-) +Không
có dấu hiệu thần kinh khu trú
*Tiêu hóa +Bụng mềm không chướng + Gan, lách không to
*Thận- Tiết niệu- Sinh dục + Hố thận hai bên không căng gồ +Không có điểm đau
niệu quản +Chạm thận (-)
*Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

2.5.Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 56 tuổi tiền sử tăng huyết áp,vào viện ngày 26/2/2024 vì đau cổ
chân Phải sau tai nạn giao thông được chẩn đoán gãy kín đầu dưới 2 xương cẳng
chân Phải.Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật kết hợp xương trật khớp cổ chân
ngày 26/2/2024.Hậu phẫu ngày thứ 02 (28/02/2024) qua thăm khám và hỏi bệnh
phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:
-bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt
-hội chứng thiếu máu (-)
-hội chứng nhiễm trùng (-)
-3 vết mổ vùng cẳng chân P.
 7

+1 vết mổ nằm dọc mắt cá chân trong dài khoảng 8cm,sưng nề nhẹ,không chảy
dịch chảy mủ.Chân chỉ khô
+1 vết mổ nằm dọc 1/3 giữa mặt trước trong xương chày,dài khoảng 5 cm,không
nề không chảy dịch mủ.Chân chỉ khô,không đỏ
+1 vết mổ nằm dọc 1/3 dưới mặt trước bên xương chày,dài khoảng 12 cm,không
nề,không chảy dịch mủ.Chân chỉ khô,không đỏ
-dẫn lưu nằm 2 bên cẳng chân ít dịch màu đỏ.
-đầu chi hồng ấm,các ngón chân cử động tốt
-hơi sưng nề phần cổ chân
-Hạn chế vận động vùng cổ chân
-Không tê bì,cảm giác tốt
2.6.Cận lâm sàng
2.6.1: Đề xuất cận lâm sàng
-công thức máu
-sinh hóa máu
-chụp Xquang khớp cổ chân Phải
2.6.2:Kết quả cận lâm sàng đã có
Xquang khớp cổ chân Phải:Hình ảnh còn phương tiện kết hợp xương đầu dưới hai
xương cảng chân Phải.
 8

2.7.Chẩn đoán xác định

 9

Hậu phẫu kết hợp xương gãy kín đầu dưới 2 xương cẳng chân P bằng nẹp vít ngày
thứ 02 bệnh nhân ổn định
2.8 Hướng điều trị
Đã phẫu thuật
Giảm đau
Kháng sinh
Chăm sóc vết mổ
Theo dõi tri giác
Theo dõi biến chứng
2.9 Tiên lượng
Tốt
10
11
12