Annexure-B

आर्थिक रूप से कमजोर वर्गों (Economically Weaker Sections) के लिए राजस्थान सरकार
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के अधीन पदों और सेवाओ के लिए नौकररयो एवं शेक्षणिक संस्थाओ में प्रवेश हे तु आरक्षि
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के लिए Income & Asset Certificate प्राप्त करने हेतु आवेदन पत्र का प्रारूप

सेवामे,

..................................................

..................................................

.................................................

महोदय,

मैं ननवेदन करता /करती हु कक मझ

ु े राज्य सरकार के अधीन लसववि पदों और सेवाओ एवं शेक्षणिक संस्थाओ में प्रवेश हेतु
आर्थिक रूप से कमजोर वर्गों के लिए आरक्षि के संबंध में प्रमाि पत्र जारी करवाने का कष्ट करावे| मेरे द्वारा ननम्न प्रकार से सूचनाए
प्रेवित है :-

आवेदक का आधार कार्ि नंबर - ......................................

1. आवेदक का पूरा नाम(हहंदी में)- ............................................... आवेदक का पूरा नाम(अंग्रेजी में)-....................................

(बड़े अक्षरो में)
2. जन्मनतर्थ-....................................जन्मस्थान-.....................................उम्र-...........................
3. ननवास स्थान का पि
ू ि पता- .....................................................................................................................
(क) वतिमान पता- ...................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(ख) स्थाई पता- ...................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
फ़ोन नंबर - ...........................................मोबाइि नंबर....................................
4. आवेदक का धमि-.............................जानत-................................उप जानत-.....................
5. क्या आवेदक की जानत भारत सरकार/ राज्य सरकार द्वारा अर्धसूर्चत अनुसूर्चत जानत/ अनुसूर्चत जनजानत/अन्य वपछड़ी
जानत में से ककसी भी जानत में सम्म्मलित है या नहीं|(हााँ या नहीं) यहद है तो कौनसी जानत-जानत का नाम लिखे-
....................................
6. लिंर्ग- पुरुि/महहिा वैवाहहक म्स्थनत- वववाहहत/अवववाहहत
7. वपता का नाम(हहंदी में)- ............................................वपता का नाम(अंग्रेजी में)-.......................................................
8. माता का नाम(हहंदी में)- ..................................... माता का नाम(अंग्रेजी में)-............................................................
9. पनत का नाम(हहंदी में)- .........................................पनत का नाम(अंग्रेजी में)-............................................................
10. पत्नी का नाम(हहंदी में)-.................................... पत्नी का नाम(अंग्रेजी में)-..............................................................
11. वपता-माता-पनत की प्राम्स्थनत-
वपता माता
(क) संवैधाननक पद
(ख) पद नाम
वपता माता पनत पत्नी

(र्ग) सरकारी सेवाये-

(1) केन्रीय/राज्य
(अ) पद नाम एवं ववभार्ग का नाम-
(ब) वेतनमान, वर्गीकरि सहहत , यहद कोई हो
(स) प्रथम ननयुम्क्त की तारीख-
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 (2) अंतरािष्रीय संर्गठन उदाहरिाथि- संयुक्त राष्र, यूननसेफ, ववश्व स्वास््य संर्गठन आहद में ननयोजन
(अ)संर्गठन का नाम
(ब) पद नाम
(स) वेतनमान, वर्गीकरि सहहत , यहद कोई हो
(द) सेवा की कािावर्ध (हदनांक.........................से ...............................हदनांक तक )
(3) पम्लिक सेक्टर उपक्रम आहद में ननयोजन
(अ)संर्गठन का नाम
(ब) पद नाम
(स) वेतनमान, वर्गीकरि सहहत , यहद कोई हो
(द) प्रथम ननयुम्क्त की तारीख-
(4) पैरा लमलिरी बिो को सम्म्मलित करते हुए सशस्त्र बि आहद में ननयोजन
(अ)संर्गठन का नाम
(ब) पद नाम
(स) वेतनमान, वर्गीकरि सहहत , यहद कोई हो
(द) प्रथम ननयुम्क्त की तारीख-
(5) व्यवसाय वर्गि (उपरोक्त को छोड़कर) व्यापार, कारोबार एवं उद्योर्ग आहद
(अ)उप- जीववका /ववृ ि का वववरि-
(6) आय/धन- समस्त स्त्रोतों से कुटुंब की वावििक आय-
(1) कृवि,व्यवसाय व ् अन्य स्त्रोतों से आय-
(2) नौकरी से आय-
कुल आय राशि रुपयो में (वार्षिक)-
(घ) अन्य कोई अन्युम्क्तया-
मैं प्रमाणित करता/ करती हूाँ कक उपरोक्त ववलशम्ष्ठयााँ मेरे सवोिम ज्ञान और ववश्वास के अनुसार सत्य है कक मैं आर्थिक कमजोर
वर्गि के ननधािररत सभी मापदण्र् को परू ा करता/करती हूाँ तथा आरक्षक्षत पदों के लिए ववचार ककये जाने का पात्र हूाँ| चयन के पव
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या पश्चात ककसी भी सच
ू ना के लम्या एवं र्गित पाए जाने की दशा में या अपात्रता का पता चिने पर, मैं समझता हूाँ कक
अभ्यम्ु क्त की ननयम्ु क्त एवं प्रवेश रद्र्धकरि होर्गी,मैं ऐसी कायिवाही के लिए भी उिरदायी होऊंर्गा जो ववर्ध या ननयमो के
उपाबंर्धत की जावे|
भवदीय,
स्थान-
हदनांक-
आवेदक के हस्ताक्षर

नोट- आवेदन पत्र के साथ ननमनाांककत प्रमाण पत्र की प्रनतया आवश्यक रूप से सांलग्न की जावे-
1. आवेदन पत्र में ननधािररत स्थान पर डर्म्जटि फोटो र्चपकाये तथा उसे उिरदायी व्यम्क्त से सत्यावपत करावे|
2. पते की पहचान हे तु आधात कार्ि का नंबर/ राशन कार्ि का नंबर/मतदाता पहचान पत्र का नंबर/ ककरायानामा/ र्गैस कनेक्शन/
बबजिी एवं पानी के बबि के K. No. अंककत करे |
3. स्वयं या वपता की जानत के साक्ष्य हे तु प्रमाि पत्र जैस-े भूलम की जमाबंदी/ मूि ननवास प्रमाि पत्र/ जन्म प्रमाि पत्र/
नर्गरपालिका ,ववकास प्रार्धकरि, नर्गर ववकास न्यास, या ग्राम पंचायत द्वारा जारी भूखण्र् के पट्टे म्जसमे जानत अंककत
हो की प्रमाणित प्रनत (कोई भी दो)|
4. राजकीय कालमिको को कायािियध्यक्ष द्वारा जारी ककया र्गया वेतन से सम्बंर्धत फॉमि नंबर – 16 की प्रनत|
5. राजकीय उपक्रम/प्राइवेट सेक्टरमें कायिरत कालमिको को ननयोक्ता द्वारा जारी वावििक वेतन वववरि या फॉमि नंबर – 16 की
प्रनत|

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