PEMERIKSAAN KESIHATAN UNTUK PEKERJA PUSAT KESIHATAN / SPA / PERKHIDMATAN URUT/

REFLEKSOLOGI DAN LAIN-LAIN RAWATAN KESIHATAN DAN KECANTIKAN

PERSETUJUAN DAN KEBENARAN

Dengan ini, saya _______________________________________________________________________

(Nama Pemohon)

No. Kad Pengenalan / No. Pasport _________________________________ bersetuju dan membenarkan

Dr. ______________________________ dari _______________________________________ untuk :

(Nama Pengamal Perubatan) (Nama Klinik)

i. Menjalankan pemeriksaan kesihatan termasuk menjalankan apa-apa ujian termasuk ujian darah,
urin dan x-ray ke atas diri saya seperti yang diarahkan oleh pihak Datuk Bandar Kuala Lumpur.

ii. Memberi dan mendedahkan rekod / laporan kesihatan saya kepada pihak Datuk Bandar Kuala
Lumpur dan mana-mana pihak yang lain yang diminta oleh pihak Datuk Bandar Kuala Lumpur.

Disaksikan oleh :

Tanda Tangan Pemohon Tanda Tangan Pengamal

Perubatan yang memeriksa

Nama :
Tarikh
No. Pendaftaran MMC :

Cop Klinik
(Nama Klinik /Alamat /No telefon)

Kemaskini : Mac 2022

 LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

NAMA PEMOHON :
NO. KAD PENGENALAN / PASPORT :
NAMA PREMIS :
ALAMAT PREMIS :

JENIS AKTIVITI PUSAT KECANTIKAN

SPA
PERKHIDMATAN URUT
REFLEKSOLOGI
KEDAI GUNTING RAMBUT
SALON
DANDANAN/ANDAMAN
LAIN-LAIN (NYATAKAN : )

Saya mengesahkan bahawa penama di atas telah menjalani pemeriksaan kesihatan seperti berikut :
HIV / AIDS Sifilis
Hepatitis B Pemeriksaan Kesihatan
Lain-lain (Nyatakan : )

ULASAN PENGAMAL PERUBATAN :

BERDASARKAN PEMERIKSAAN KESIHATAN DI ATAS, PENAMA ADALAH SIHAT / TIDAK SIHAT.
DENGAN INI, PENGELUARAN KAD KESIHATAN UNTUK PEKERJA ESTABLISHMEN KECANTIKAN DAN
KESIHATAN ADALAH DISYORKAN / TIDAK DISYORKAN.
Nota :
Pengamal perubatan hendaklah melaporkan penyakit HIV, Sifilis dan Hepatitis B mengikut Seksyen 10, Akta Pencegahan Dan Pengawalan
Penyakit Berjangkit 1988 menggunakan borang notifikasi berkaitan.

_________________________________________ ____________________________________
Tanda Tangan Pengamal Perubatan Nama Pengamal Perubatan
_____________________________
Cop Klinik Nombor Pendaftaran MMC
(Nama Klinik /Alamat /No telefon)
_____________________________
Tarikh

Kemaskini : Mac 2022