SUniCredit Bank

Za samostalne prlvrednlke/obrtnlke

. ,. ,.:DbkuriidntlkoJekt[ehtdoblvauBanci:' " '"'

o
'2.
3,
tplslvanje natoga
4,
na radun/a, potplsano od strane zakonskog
osobu koJa ee vr5ltl pol'og/podizanJe gotovlne

5.
na
6.
7,
latnog Prometa
8.
9,

dostavlia ktljent:'.'
'Dokumentl koje
obavUanju'd;e.tatnostl koje 1e smiJe biti stariie
/
h ,"^rtino R1eien1e nadteZnog organa o dozvolenom
( \-v
priraze se I
oiffi;jJ;#.;i;i. tffirffi n.ot.znog ors.ani star'rje od dva mjeseca
.nigi.nj* ne starlja od dva
! se I oaue v6or kao samistJtnl privrednlk/obrtnlk,
potvrda organa uprave da
ostlr
oreskog obveznikaz
zravnih/lndirektnih poreza ukotlko
4,

ubtike SrPske obveza je osigurati:

kojim je odredena mjera zaorane

privrednlcima/obrtniclma s podrudja F BiH iii

nJlhovog organizac!skog dljeta' se ne natazi
na
porezne-uprlve RS da Je nerezident evidentiran
ne stariju od 15 dana
u reglstar nerezidenata kod Porezne uprave R5'

dokumenta
S'u za koJe ne postoJl obveza prlbavuanJa ovog
or9ana
dokumentanerez|dentaizkojeEJe|stov|dtj|voillpoosnovu

nadleino$ organa u zemtJl rezl Je fizlEka

Ut",'.t::*n-: ilii#Bl' i"'T"l:

I zakonskog zastupnlka
9e#J:l|,TJ:X$J,)IJaJu u r<opUr I moraJu bttt ovJerenl od strane nadtelne Poreske uprave

KOJE KTUENT DOSTAVLJA BANCI MORAJU

BITI ORIGlNALNI
SVl DOKUMENTI (IZUZEV FINANCIJSKIH IZVJESTAJA)
PRTMJERCI ILI OVJERENE KOPIJE
na osnovu uvida u oriElnatnu
ovJera dokumenata se kod nadtelnrh organa ru od strane upostenlka banke
,.illlriirtr
dokumentaclJu
 JENU RACUNA

Deviznog raEuna u vatuti

" Transakcijskog raiuna u domadoj vatuti

5ifra djel'atnosti
JIB osnovnog subjekta

t' I tt '
,, .. ' t: ,: ..:: ' . . '

ekla
N aziv pravne osobe/ti ca-dijel'a osnovnog subj

Sifra djetatnosti
JIB dijel,a osnovnog subjekta . ,. l.t l

. ri 'l-

Adresa sjediita (ul'ica i broj, opcina, PTT

broj' mjesto' drZava)

Fax
Telefon

Web stranica
E-maiI
po raiunun
E-mail, adresa(e) za primanje lzvoda

' .,,'' BrojzaPosl'enih

Odekivani godiinji promet preko raEuna

Tip vl,asniitva:
Tip orEanizacije:
a) privatno
a) javno Poduzece
b) drZavno
b) privatno Poduzece
c) mjeiovito
c) samostalni Poduzetnik
d) ostato
d) nebankarska financijska organizacija
e) proradunski/budietski korisnit<
f) neprofitabitna organizacija
g) komercijatna banka
h) ostato
Vrsta proizvoda/ustuge koje ie kl'ijent koristiti:
VRSTA RACUNA
i
. R = raiun za redovno Postovanje a) transakcijsko Postovanje
b) fi nanciranje trgovine
[ = glavni ra-un nanciranja
subjekta c) proizvodi fi
" 0 = radun organizacijskog dijeta postovnog
d) tizing
P = ratun za Posebne namjene
e) postovi skrbnika i dePozitara
J= radun javnih Prihoda
' f) prodaja riznitnih Proizvoda
[=devizni ratun
S = ratun postovnog subjekta u stefaju
(samo u FBIH)
u postupku financijske konsotidacije
F = raaun posl,ovnog subjekta
i povezanr
e da 5u navedene e-ma t adrese ispravne
i; !r\:r
,,-. rl "l..l-, .. 't:t
..: '
... t .,- . - .r',.. .: i j' I 'tt -.,: .i '
...- ,.. .
Podaci o zakonskom zastuPniku
lme i prezime JMBG

Adresa i mjesto prebivati5ta i ::i:

Dodjel'jivanje Ukidanje
Pozicija u firmi
Ovtaitenja po radunima: transakcUski devizni
Naiin potpisivanja: pojedinaino kolektivno limit po natogu

Podaci o ovlaitenim PotPisnicima

.JMBG
lme i prezime
Adresa i mjesto PrebivaliSta '

Dodjetjivanje Ukidanje
Pozicija u firmi
Ovl'aitenja po raiunima: transakcijski devizni
Natin potpisivanja: pojedinatno kotektivno timitpo nalogu

JMBG
lme i prezime
Adresa i mjesto Prebival'i5ta
Dodjetjivanje Ukidanje
Pozicija u flrmi
Ovtaitenja po radunima: transakcijski devizni
pojedinaino kotektivno timit po natogu
Natin potpisivanja:

JMBG
lme i prezime
Adresa i mjesto prebivaliSta I
':1 :.ii r,r
Dodjetjivanje Ukidanje
Pozicija u firmi :,: -,i'r: ..i':' rii'' ' . ,i:
Ovl,aitenja po raiunima: r: transakcijski devizni
timit po natogu
Nadin potpisivanja: . Pojedinadno kotektivno

lme I prezlme ,,. t, :,. JMBG

Adresa i mjesto prebivatiita i" '.'

Ukidanje
Pozicija u firmi '. r,' I :,,, , 'l ,
DodjeLjivanje

Ovtaitenja po ra-unima: r' transakcijski devizni

pojedinadno kolektivno LimitPo naLogL
Nadin potpisivanja:

JMBG
lme i prezime
Adresa i mjesto Prebivati5ta
Dodjetjivanje Ukidanje
Pozicija u firmi
Ovtaitenja po radunima: transakcijski devizni
pojedinadno kolektivno timit po nalogu
Natin potpisivanja:

Mjesto i datum MP
/ovjerava ovte(tena 05oba-pravno Iice/

Mjesto i datum iovjerava ovla6tena osobd-tsanKa/

Samo za internu uootrebu - UniCredit Grupa
InternaI use on[V - UniCredit Group

UniCredit Bank

UPITNIK ZA PRAVNE OSOBE REZIDENTE/ QUESTIONNAIRE FOR LEGAL

PERSONS RESIDENTS

Podatke navedene u ovom Upitniku ukljudujudi i osobne podatke (u daljnjem tekstu: podaci) UniCredit Bank d.d. (u daljnjem
tekstu: Banka) prikuplja i obraduje zbog po5tivanja pravnih obveza Banke kao voditelja obrade u svrhu provodenja dubinske
analize klijenta i ispunjavanja obveza koje proizlaze iz niZe navedenih propisa, a sve za potrebe uspostave i odrlavania poslovnog
odnosa klijenta s Bankom.
Podaci iz pojedinih tocaka ovog Upitnika prikupljaju se iobraduju na temelju Zakona o bankama, Zakona o spredavanju pranja
novca i financiranja teroristidkih aktivnosti kao i njegovih provedbenih propisa kao i drugih propisa koji obvezuju Banku.
Osoba eiji se podaci prikupljaju ovim Upitnikom ima pravo pristupiti ovim podacima kao i zahtijevati ispunjenje ostalih prava
propisanih Zakonom o bankama. Informacije o obradi osobnih podataka dostupne su kod VaSeg Voditelja poslovnog odnosa.
Prikupljanje podataka sadr2anih u ovom Upitniku je za klijenta obvezno. Ako klijent ne 2eli priop6iti odredeni obvezni podatak ili
priop(i neto|an podatak, voditelj obrade moZe odbiti uspostaviti poslovni odnos, ograniditi ili otkazati ve6 uspostavljeni poslovni
odnos s klijentom.

lJniCredit Bank d.d. (hereinafter refened to as: Bank) collects and processes the data pibria"a rn thr.s Quesfio nnaire, inci,luding
personal data (hereinafter refened to as: Data) for the purpose of complying with its legal obligatlons as the Controller in order to
peiorm client due diligence and futfrl the obligations which arise ftom the regulations specified below, and with the aim of
establishing and maintaining a bus,ness relationship between the client and the Bank.
The data frcm different secfions of this Questionnaire are collected and processed pursuant to the Law on Banks, the Law on
prevention of money laundering and financing tenorist activities and the related implementing regulations as well as other
regulations that are binding the Bank.
The person whose data are collected on fhe basrs of this Quesflo nnaire has the ight to access fhese data as well as claim other
rights prescribed underthe Law on Banks .
You can obtain the lnformation about the processrng of personal data from your Relationship Manager.
The Bank is required to collect the client data requested ln fhrs Quesfionnaire. lf the client refuses to provide a required piece of
data or provides incorrect lnformation, the Controller may refuse fo esfab/ish a busrness relationship, or may limit or terminate the
already existing buslness relationship with such client.
Samo za internu upotrebu - UniCredit Grupa
InternaI use onlV - UniCredit Group

j r. oect PoDAcl o KLIJENTU (Client general informationl:

:::: -.:: :::.. :: :::::::*
i

i Naziv poslovnog subjekta (C/ient name):

DA (YES): NE (NO):
i| L.
...
ti , posljednjih 12 mjeseci mijenjan naziv poslovnog subjekta
4a^^^+h-tl
fia9 t!19.-Ctie.ll n. ?e 9fi1g'e.!.i1t..t!te tasll2 n9!!!.9.2.

'l flggp.g pfp,yll-e llt19-.p1e-yj-o-us- Client names if the answer to the previous al!!sl!o1. ip V-ES)'

, Osnovna djelatnost (Main activity): !i Sifra oletatnosti (Activity code):

Matidnibroj (JlB)/ (/D No)'

r PDV broj (VAT No):

, ,rr,u grada (CitY): i Mobitet (Mobile Phone No):

i E-mail:
- *::::^-::::::: ::::-:
i Poslovni subjekt je (Client is):

Politicka stranka (Pol itica Ip arty)

i DrZava ili lokalna samoprava (State or local government)

Medunarodna organizacija (lnternational organization)

, Vlersf a zajednica (Religios comunity)

Sindikat (Syndicate)
i t,t"profitna organizacija - udruga (Non-profit organization-association)

Akovnisubjeihkategori,|a,nijepotrebnorlavoditiuru. pwt
f tn tp one 6f_
qs 4o{ leceg'gary- l9 1{ -s-l?-t? !h.9 i

AUTHORIZED TO
OSOBE OVLASTENE ZA ZASTUPANJE POSLOVNOG SUBJEKTA/PERSONS
REPRESENT THE BUSINESS ENTITY
(Clanovi uprave/direktori, opunomo6enici, prokuristi ili drugi zakonski zastupnici)
potrebno je navesti zakonske zastupnike
ovlaStene za zastuPanje

(Management board members/directors, proxies, procurators or other legal representatives) it is required

to specify authorized
legal rePresentatives

2. poDACl O ZAKONSKOM ZASTUPNIKU (lnformation about Gompany's legal

representative):

Zakonski zastupnik br. 1 (Company's legal representative No 1)

:i
DrZava rodenja (state of bitth): i
I ozavtlanstvo 1. (Nationality 1.):
; i ...........................................

i Z"t"n. kafta (Green card): il Vrsta osobnog dokumenta (Type of lD):

ir

, lzdavatelj OD (lD lssuer): i i| firtiesto

. izdavarya) OD (Place of lD issue)
i

Datum izdavan ja OD (Date of lD issue):

Samo za internu upotrebu - UniCredit Grupa
Internal use ontv - UniCredit Group

! Funkcija osobe ovlaSlene za zastupanje (Function of the authorized representative)

Predsjednik Uprave (Management Board President) Clan Uprave (Management Board Member)
Direktor (Directo) Vlasnik (Owner)
Prokurist (Procurator Druga osoba koja obavlja samostalnu djelatnost
(Other person performing an independent activity)
Opunomocenik (Proxy) Druga funkcija zakonskog zastupnika (Other function)

Zastupa poslovni subjekt (Representing the Business Entity)

;__ pojeduggts.I!!Ld.9w!J9.-9!lLyl

i poltrtcrt lzLozENA osoBA (Politicaily Exposed Person (PEP)):

i pA (vES) NE (NO) ___

i Zakonski zastupnik br.2 (Company's legal representative No 2)

i DrZava rodenja (State of birth): i : urzavrlanstvo 1. (Nationality 1.):

Vrsta osobnog dokumenta (Type of

i tD):

Funkcija osobe ovla5tene za zastupanje (Function of the authorized representative)

Predsjed n ik Upr ave ( M a n age me nt Boa rd P re side nt) Clan Uprave (Management Board Member)
Direktor (Director) Vlasnik (Owned
Prokurist (Procurator Druga osoba koja obavlja samostalnu djelatnost
(Other person performing an independent activity)
Opunomocenik (ProxyJ Druga funkcija zakonskog zastupnika (Other function)

Zastupa poslovni subjekt (Representing the Business Entity)

pojedinadno (independantly) skupno (jointly)

i poltldxt IZLoZENA osoBA (Politically Exposed Person (PEP)):

i !t(J'EQ-****_*--lLE--(/v9--- -

lme (First name): JMBG (National lD):

(Sex); j i Datum roclenja (Date ot bitth). i Mjesto rodenja (Place of birth):

, li
Samo za internu upotrebu - UniCredit Grupa
lnterna[ use ontv - UniCredit Group

; lzdavatelj OD (lD Issuer):

Datum izdavan ja OD (Date of lD issue): i i Oatut isteka OD (lD expiration date)

representattve)
Funkciia osobe ovlasten e za zaslupanie (Functton of the authorized

Predsjednik Uprave (Management Board Presidertt) Clan Uprave (Management Board Member)

Direktor (Director)
Vlasnik (Owner)
Druga osoba koja obavlja samostalnu djelatnost
Prokurist (Procurator
(Other person pefforming an independent activity)
Druga funkcija zakonskog zastupnika (Other function)
Opunomocenik (ProxYJ

Zastupa poslovni subjekt (Representing the Business Entity):

pojedinacno (independantly) r _r---:- -::: :

poLlrle Kl IZLoZENA osoBA (Politicatly Exposed Person (PEP))

'''-'''''-
DEFTNTcTJA POLlTleKl lzLozENE OSOBE (PEP):

vrSe ili su vrsili istaknutu ili visoku javnu funkciju

pri cemu nije protekao period du:i od
, ,o,n,u*, eksponirane osobe su osobe rezidenti i nerezidenti koii
takve osobe'
jedne godine od prestanka te duznosti, dlanovi obitelji takve osobe ili bliski suradnici

koje imaju ili su imale povjerenu istaknutu javnu funkciju:

Doma6e politi.ki ijavno eksponirane osobe su fizicke osobe

. inistara BiH, ministri i njihovi zamjenici i rukovodeci dr2avni sluZbenici;

Brcko, 2upanije/kantona, te
. i i njihovi zamjenici ili pomocnici na razini FB|H, RS, Distrikta
predsjednis;tva
azini BiH, RS, FB|H i Breko Distrikta i zupanije/ kantona; clanovi
stranaka; i FB|H, suci Apelacijskog suda Brcko Distrikta BiH, suci suda
BiH i elanovi
o SUCi ustavnih sudova BiH, FB|H i RS, suci vrhovnih sudova RS
VS
. gta TuZite
lji itelji tuziteljstva RS, FB|H i Brdko Distrikta i Zupanija/kantona;
i konzuli);
. dla Dora,gu Centralne banke BiH; diplomatski predstavnici (ambasadori
govine; clanovi upravnih, nadzornih odbora i direktori poduze6a u vedinskom
. cla Staba o
vla ntiteta ili

ili je imala povjerenu istaknutu javnu funkciju:

Strana politieki eksponirana osoba je fizidka osoba koja ima

. Sef drZave, premijer, ministri, njihovi zamjenici i

pomoinici;
o izabrani predstavnici u zakonodavne organe;
.sucivrhovnogiustavnogsudaidrugihvisokihsudskihustanova;
. ilanovi revizije i odbora guvernera centralne banke;
. ambasadori i visokopozicionirani oficiri oruianih snaga;
e drzavnom vlasnistvu
clanovi upravnih, nadzornih odbora i direktori poduze6a u ve6inskom

Osobe povezane s PEP-ovima identificiramo kao:

(bradni i izvanbracni supru2nici, roditelji' bra6a i sestre, djeca i
. najblizi 6lanovi obitelji osoba koje su imale jednu od navedenih funkcija
prava, lica
su pEp-ovi ija imum od 10%) osnivadi, stvarni vlasnici, vlasnici glasadkih
e i predstavljani tadunu klijenta pravne osoDe;
fizi.ke osobe k ne, ili u poilovnoj vezi, ili su na bilo koji nadin povezani poslom s
PEP-om i javno eksponiranom osoborn'
public position or have performed
potiticalty exposedpersons are naturalpersons residents and non-residents who pertorm a prominent or senior
assor tes of suc/l persons'
such position within last 12 months, close family members and close

hotd or previously held a prominent public position:

Local politically and pubticty exposed persons are private individuals who

. o uncit of Ministers, mrnislers and their deputies and governing public officials;
. nd their deputies or assistanls at the level of FBIH, RS, Brcko District, cantons,

of BtH, RS, FBIH and Brcko Distict and cantons; members of

political pafties'
p!9s!-d.p-n-cj-e",s;
Samo za internu upotrebu - UniCredit Grupa
Internal use onlv - UniCredit Group

i o judges of the constitutional courts of BlH, FBIH and RS, judges of the supreme courts of RS and FBIH, judges of the BrCko District Court
of Appeal, judges of the Coutt of BIH and members of the High Judicial and Prosecutorial Council;
. chief prosecutor and prosecufors of the BIH Prosecutor's Office, chief prosecutor and prosecufors of fDe RS, FBIH and Briko District and
ca nton s' prose cutor's office s ;
. members of the Management Board, Governor and Deputy Governors of the Central Bank of BIH; diplomatic representatives
(ambassadors and consuls) ;
. members of the Joint Staff of the Armed Forces of Bosnia and Herzegovina; members of management boards, supervisory boards and
directors of companies under the majority ownership of the state, entities and Briko District.

Foreign politically exposed person is a private individual who holds or previously held a prominent public position:

. head of state, pime minister, ministers, their deputies and assisfanfs,

. elected representatives in the legislative bodies;
o judges of the supreme coutt, constitutional couti and other higher judicial institutions;
. members of the central bank audit and board of governors;
. ambassadors and highlevel army officers;
. members of management boards, supervisory boards and directors of companies under the majority ownership of the state

Persons related to PEPs are identified as:

. c/osesf familymembersof personsholdingoneof theabove-mentionedpositions (spouses, parents,brothers andslsfers, childrenand

their spouses);
. legal entities in which PEPs are founders (with at least 10%), beneficial owners, owners of voting rights, persons authorized for
representation and disposal of funds in the account of a client - legal entity;
o c/ose associates are all private individuals who pafticipate in the profit generated from assets or who are in a bus,ness relationship or
otherwise related to PEP based on buslness.

DEFINICIJA VLASNISTVA - FZIEKA OSOBA/OWNERSHIP DEFINITION - NATURAL PERSONS

Stvarni vlasnik poslovnog subjekta je fiziCka osoba koja posjeduje ili kontrolira poslovni subjekt putem izravnog ili neizravnog
vlasnistva ili kontrole u iznosu i na na6in definiran pozitivnim propisima kao i relevantnim medunarodnim propisima.
Banka je obvezna pribaviti podatke o stvarnim vlasnicima poslovnih subjekata.

A beneficial owner of a Eus,ness Entity is a natural person who ultimately owns or controls fhe Eusrness Enti$ through direct or
indirect ownership in the amount and manner defined by positive.regulaflons as well as relevant international regulations.
The Bank is required to collect lnformation on beneficial owners of busrness entities.

I 3. PODACf O VLASNICIMA FlZleKlM OSOBAMA SA 10% lLl VlsE U JELA/DIONICA (lnformation about private persons owning 10% and
m 9 1e sft,p_ i11 9 9_m p?nil i
I Fizidka osoba br. 1 (Private person No 1l

: Dr2ava roclenja (State of birth): : : DrZavljanstvo 'l . (Nationality 1.): 1 DrZavljanstvo 2. (Nationality 2.):

Datum izdavanj a OD (Date of tD issue): : Datum isteka OD (lD expiration date): Ulica i broj (Sfreef and No):
::i
,l-"_"_
PTT broj (Postal code): i t',taziv grada (City): : i % vtasnigtva
ii
fizi ke osobe (/o of ownership of private
i i i person):

i Vrsta vlasniSlva (Type of ownership): direktno (direct) indirektno (indirect)

i.
i POLITICKf IZLOZENA OSOBA (Politically Exposed Person (PEP)):

i --*Q J-y-.FS-). .--- r!E-(ry-oJ.--

Samo za internu upotrebu - UniCredit Grupa
lnternaI use on[V - UniCredit Group

Fizidka osoba br. 2 (Private person No 2)

(Sex):
i

i Mlesto rotlenja (Place of bitlh): i

Spol i

natitY
natity .):
1'):
1 ii i DrZavlianstv o 2' (Nationality 2'): i

i:
11-"---::.-"-t::-:"---*l
\ r?-+^
^-^hh^^ r{ kr rmFnt2 lTvoe of lDl:

:.l Utica i broj (Sfreef and No): I

i"--""-":

Vrsta vlasni5 lva (Type of ownership):

direktno (diect) in
I :::::::::::::::1.......::..:.:....;

poLfTle Kt tzLozENA osoBA (Politicalty Exposed Person (PEP)):

"_" qic(YF$)- *"^--llE-(N9......-

i fiti6l" osoba br.3 (Private person No 3)

vlasnis tva (Type of ownership): diektno (direct) indirektno (indiect)

i Vrsta
1

'-.''-..

i poltrte xl lzLozENA OSOBA (Potiticalty Exposed Person (PEP)):

i JMBG (National tD):

i ':i ii:
ii i
ii:,
: , Miesto rodenja (Place of bitth): l
,
I Spol (Sex,): ::
iiil
i Dr2ava rodenja (State of birth):
Samo za internu upotrebu - UniCredit Grupa
Interna[ use onty - UniCredit Group

l:
Vrsta osobnog dokumenta (Type of lD): ri Broj osobnog dokumenta (lD No):

; Dr2ava izdavanja OD (State of lD

it..-..--^
l] Utica ibroj (Street and No):

PTT broj (Postal code):

;'';;;
i Vrsta vlasni5tva (Type of ownership): direktno (direct) indirektno (indirect)

i POLITfCKI IZLOZENA OSOBA (Politically Exposed Person (PEP)):

: lme (First name): Prezime (Last name): ' it;; ii",,",r'"i,:,iti

i Spol (Sex) iill o"trr roilenja (Date of birth): i Mjesto roclenja (Place of birlh):

' Drtava ro(fenja (State of birth) ; I DrZavljanstvo 1. (Nationality 1.): Dr2avljanstvo 2. (Nationality 2. ) :

i Zelena karla (Green card): Vrsta osobnog dokumenta (Type of lD): Broj osobnog dokumenta (lD No):

:i
: lzdavatelj OD (lD lssuer): i Mjesto izdavanja OD (Place of lD issue): i: #;;; i'0.""'i" bo rtt ot,o
.
,ssue).' "
'ti
i Datum izdavanja OD (Date of lD issue) Datum isteka OD (lD expiration date): i i Ulica ibroj (Street and No):
:--- i: .,,:i

--
pepon):

i Vrsta vlasni5tva (Type of ownership): direktno (direct) indirektno (indirect)

POLfTleKl IZLoZENA oSoBA (Politically Exposed Person (PEP)):

ii"i,ii,,it:i'
II.,ffi
':------
;, Mjesto roclenja (Place of birth):
il

i DrZava rodenja (State of bitth): i i Dr2avljanstvo 1. (Nationality 1.): Drzavljanstvo 2 (Natbna iU 2,)
:
:i
.............._..........__ i i
i Zelena kafta (Green card): Vrsta osobnog dokumenta (Type of lD): ii il ;;;;;;;il;;;;,; ii;i;,'
; i Mjesto izdavanja OD (Place of lD issue): ji orzaua izdavania oD (State of ID
ii issue);
i
',

""-.i"-.""..."....
;i Datum isteka OD (lD expiration date):
j;
i'--"-*' ^^*' *':
PTT broj (Postal code): ' -"
% vlasni5tva fizidke osobe (% of ownership of
, private person):
Samo za internu upotrebu - UniCredit Grupa
lnternaI use onlV - UniCredit Group

direktno (direct) indirektno (indirect)

i Vrsta vlasniStva (Type of ownership)

I poltrtcrt tzLozENA OSoBA (Politically Exposed Person (PEP)):

i DrZaua roclenja (State of birth):

i lzdavatelj OD (lD Issuer):

------^-----1 i

ownership): direktno (direct)

i Vrsta vlasniS tva (Type of
:--- - .'
(PEP)):
I eor-rrrerr IZLoZENA osoBA (Potiticattv Exposed Person

iil,..
i lme (First namel i Prezime (Last name): ,; 'ltrlaC (National lD):
l i--*--"'-- l:i:l::::::::l:::-:::::::::::
---*--_i

,i__,-
Vrsta vlasnis tva (Type of ownership): direktno (direct) indirektno (indirect)

POLlTfeKl lzLozENA OSOBA (Politically Exposed Person (PEP)):

l

JMBG (National lD):

Samo za internu upotrebu - UniCredit Grupa
Interna[ use onlv - UniCredit Group

Mjesto roilenja (Place of birth):

i lzdavatelj OD (lD lssuer):

PTT broj (Postal code):

i Vrsta vlasnistva (Type of ownership): direl<tno (direct) indirektno (indirect)

l

i poltrrcrr lzLozENA osoBA (Politically Exposed Person (PEP)):

:

Fizidka osoba br. 10 (Private person No 10)

: lme (First name):

I

i Datum rotlenja (Date of birth):

iI ir DrZavljanstv
DrZavljanstvoo 2. (Nationality 2.):
2.):

: Zelena karta (Green card):

Zelenakarta i;; Vrsta osobnog dokum
i :

:-
I

:""-----''
Dricva izdavania OD (State of ID
I
:
i
l. . ........
1

i PTTbroi
PTT codd:
(Postal code):
broi Postal ir :I grada
Naziv orada (City):
Gitfl: I i % vlasnistva (/o of ownership
vlasniStva fizidke osobe (% of i
.

i Razfog otvaranja raduna u Banci (Reason for opening account in the Bank):

Redovno poslovanje (Regular business)

i F-!:i.f-u-pli"anjs iav.n-ih pih-sgg (P-u..Q.!is..n".v-e.nH"e-.9p/!-e'9j9.il

5amo za internu upotrebu - UniCredit Grupa
lnternat use onty - UniCredit Group

rce"r.*nlgodiSnjiprometprekoraluna(Expectedannualtumoverontheaccounf:
do KM (uP to BAM) 5.000

od KM (from BAM) 5.000 do KM (up to BAM) 30'000

od KM (from BAM) 30.000 do KM (up to BAM) 100'000

od KM (fron BAM) IOO.OOO do KM (up to BAM) 200'000

od KM (from BAM) 2OO-OOO do KM (up to BAM) 500'000

500.000
viie od KM (more than BAM)
l

per year)?
(Expected amount and average size of transactions
ocekivani broj i iznos transakcija u toku godine
I

Broj transakcija (Number of transactions):

5O-1OO Onno (morc than) 100

1-25
.
lznos transakcila (Amount of transaction)"

do KM (uP to BAM) 5'000

od KM (fron BAM) 5'000 do KM (upto BAM) 10'000

od KM (from BAM) 1O'OOO do KM (up to BAM) 30'000

od KM (from BAM) 30.000 do KM (upto BAM) 100'000

od KM (from BAM) 1OO'OOO do KM (upto BAM) 200'000

od KM (from BAM) 2OO'OOO do KM (upto BAM) 500'000

vise od KM (more than BAM)

500.000

Broj transakcija (Number of transactlons):

Medunarodne transakcije (dolazece/odlaze6e)
I ntern ation a I p ay me nts/re m ifta nce s

o1ekivani iznos 1-25 25-50 50-100 preko (more than) 100

ber and most

common amount)
fznos transakciia (Amount of transaction)"

do KM (uP to BAM) 5.000

od KM (fron BAM) 5.000doKM (uptoBAM) 10'000

I
I

od KM (from BAM) 10.000 do KM (upto BAM) 30'000

i

od KM (from BAM) 30.000 do KM (up to BAM) 100'000

l

od KM (from BAM) IOO.OOO do KM (upto BAM) 200'000

od KM (from BAM) 2OO.OOO do KM (up to BAM) 500'000 l

viie od KM (more than BAM) 500.000 I

both
i inicijato r (Counties involved in cross border, reason main counteryafties
I

i zemtie za medunarodne transakcije' osnov uplate, korisnici uplate

lt beneficiaies and originators):
Samo za internu upotrebu - UniCredit Grupa
InternaI use on[y - UniCredit Group

Vrsta proizvoda/usluge koje Ce klijent koristiti (Iype of producUservice which the client will use):

Transakcijsko poslovanje (Cash Management) Financiranje trgovine (Trade Finance)

Proizvodi financiranja (Financing Products) Lizing (Leasing)

Poslovi skrbnika i depozitara (Custody and Depository Servrbes) Prodaja riznidnih proizvoda (Treasury Sales)

lzvori sredstava koja ce pritjecati na ra6un otvoren kod Banke (Sources of funds that will flow to the Bank account):

Sredstva iz redovnog poslovanja (Fundsfrom daily business)

Sredstva primljena od vlasnika/osnivada (osnivadki ulog, dokapitalizacija, pozajmica vlasnika) (Funds received from the owner/founder
(founding investment, recapitalization, owner's loan)

Sredstva primljena od kreditora (kreditnih institucija, investitora, poslovnih partnera) (Funds received from creditors (credit institutions, rnvesfors,
business paftners))

Ostalo (npr. prodaja nekretnine, isplata istekle police osiguranja, prodaja poduzeda i ostalo) (Other (sale of real estate, payment of expired
insurance policies, sale of company, etc.))

Znadajni poslovni partneri u zemlji (lmportant business paftners on local market):

::::::::::::i'::::::::::::'i^::::::-:-_-_'-:,:::-
j Znadajni poslovni partneri u inozemstvu (lmpoftant busrness partners abroad)'.

iDali jeva5pasivni prihod(ostali prihodi osimposlovnihprihodakaoStosufinancijski prihodi iostali prihodi) zaprethodnugodinumanji od50%od i

i vaSeg ukupnog prihoda? (ls your passive income (the other revenues except for business revenues as financial revenues and the other revenues) |

i for the previous year lower than 50% of your total income?)'.

i Da li je vaSa imovina koja se koristi za ostvarenje pasivnog prihoda (ostali prihod osim poslovnih prihoda kao Sto su financijski prihodi i ostali prihodi)
i manja od 50% od ukupne vaSe imovine? (Are your assefs used for realization of passrVe income (the other revenues except for busrness revenues
: asfinancial revenues and the other revenues) lowerthan 50% ofyour assets?):

Da li se vaSim vlasnidkim udjelima (dionicama, udjelima) trguje na zvanidnoj buzi i ako da molimo vas da navedete naziv burze i simbol (oznaku)
pod kojom se trguje na istoj? (Are your ownershp shares (shares, hodings) traded on official stock exchange and if so, would you kindly state the
stock exchange name and symbol (sign) under which they are traded on it?):

i Da li se u va3oj vlasniCkoj strukturi direktno ili indirektno nalaze fizidke ili pravne osobe koje imaju drZavljanstvo/sjediSte u Sjedinjenim Ameridkim ;

iDr2avama(SAD)iakodamo|imovasnaveditepodatkeoistim?ZafiziEkeosobedodatnopotrebnojepopunitidiopodbrojem3(Areinyour
i ownership structure, directly or indirectly, natural or legal persons that have the citizenship / registered office in the United States of America (the i

i USA) and if yes, we kindly ask you to specify data about the same? For natural persons it is additionally required to fill in the part under number 3)'.

Potpisom ovog Upitnika pod punom krividnom i materijalnom odgovorno56u, kao zakonski zastupnik/osoba ovla5tena za zastupanje:

. potvrdujem da su u njemu navedeni podaci istiniti te ovlaS6ujem Banku da sve ovdje navedene podatke provjeri u svojim i relevantnim
registrima UniCredit bankarske grupe i relevantnim registrima institucija, organa, regulatora islidno u zemlji i inostranstvu, a u svrhu utvrdivanja
mojih statusa koji su relevantni za realizaciju konkretnog ugovornog odnosa sa Bankom,
. obvezujem se da 6emo Vas u slu6aju bilo kakvih promjena o istim informirati u roku od 30 dana od dana nastale promjene uz dostavu
vjerodostojne isprave kojom se dokazuje nastala promjena,
. potvrilujem da poslovni subjekt u poslovanju s Bankom mogu zastupati samo osoba/osobe ovlaStene za zastupanje o kojima je Banka
pribavila podatke koji se tra2e ovim Upitnikom, odnosno sve podatke koje je Banka obavezna pribaviti u skladu s vaZeiim propisima.

By signing the Questionnaire, under complete criminal and material responsibility, I as a legal representative/authorized person:
Samo za internu upotrebu - UniCredit Grupa
lnternat use onty - UniCredit Group

Bank to check att data stated here in its registieg and.relevant

with the
Ooaiei,-riguators and similar in the auntry and abroad'
ecific contractual relationship with the Bank'
changes in the stated data orcur within 30 days
from the day of the change
commit myserf to personaily and promptty inform the,Bank
if the
i:ii inl i"tii"i of an autientic document proving the change'
be represented onty by the auth ons for whom the Bank has
confirm that the'Us,ness ent,ty ln buslness obtain appricable regulations'
obtained the data required by this Question
;i tn6 aank is obriged'to

Mjesto, datum (Place, date):

Eusiness Entity Authorized Representative and Bus'ness
potpis osobe ovrastene za zastupanje ipe6at posrovnog subjekta (signature of
Entity Seat):

Mjesto, datum (Place, date):

lme i orezime ovlaStene osobe ispred Banke

(First and Last name of the Bank' s authorized person):

Potpis i pe6at (signafure and Seal):

 UniCredit Bank
Poslovnicentar :

Datum:

tNFoRMActJA o BtrNrM UvJETIMR xoruSreNJA USLUGE PLATNoc PRoMETA

Ofuaranie raduna poslovnih subiekata bez naknade

Vodenje BAM raduna za klijente Poduzetni6kog bankarstua Fiksno BAM 20,00 (mjesedno)
po radunu naplacuje se na
kraiu mieseca
Votlenje raduna u EUR za klijente Poduzetni6kog bankarstva Fiksno BAM 15,00 (mjesedno)
po ra6unu napla6uje se na
kraju mjeseca
Votlenje raeuna u devizama osim EUR za klijente BAM 15,00 (mjese6no) naplaCuje se
Poduzetni6koo bankarstva na kraiu mieseca
lzrada dodatnih izvoda BAM 5,00 po izvodu
Dostava izvoda outem e-maila '' bez naknade
ZaVaranje raduna BAM 30,00
Otvaranje raduna poslovnih subjekata na osnovu privremenog i BAM 50,00 (po poslovnom subjektu)
vremenski ooranidenoo rie5enia o obavlianiu dielatnosti
lsplata gotovine 0.50% min BAM 6,00 max BAM 100,00
lsplata gotovine u kovanicama - razmjena kovanica 1,20o/o od iznosa minimum BAM 5,00

Poloq qotovine novdanice - Salter poslovnice 0,20o/o min BAM 4,00 max BAM 6,00
Poloo ootovine kovanice- Salter ooslovnice 1.20% od iznosa minimum BAM 5,00
(NADE ZA,USLUGE POSL
MAGEM:PLATNOM PROMT
Nalog za pladanje u korist drugog BAM raeuna u Banci na BAM 3,OO / BAM 0,60
Salteru Poslovnice / putem elektronskog bankarstva (e-ba Plus,
Halcom, Europeanqate)
Nalog za pla6anje sistemom GC do BAM 500,00 na Salteru BAM 4.OO / BAM 1,OO
Poslovnice / putem elektronskog bankarstva (e-ba Plus, Halcom,
Eurooeanqate)
Nalog za pla6anje sistemom GC od 500,01-10.000,00 BAM na BAM 5.OO / BAM 1,OO
Salteru Poslovnice / putem elektronskog bankarstva (e-ba Plus,
Halcom, Europeanqate)
- za pla6anje sistemom RTGS
Nalog BAM 8,OO/ BAM 5,OO
(nalozi pojedinadnih vrijednosti od BAM 10.000,01 i hitni nalozi
na Salteru Poslovnice / putem elektronskog bankarstva (e-ba
Plus, Halcom, Europeangate)
Poloq qotovine - DNT i uplatni bankomat bez naknade
Polog gotovine - Cash Collection, direktni dovoz/polog u BAM 15,00 - mjesedni pau5al(po
Centraln i/Reg ionaln i trezor poslovnoj jedinici poslovnog subjekta)
Priliv na radun bez naknade

M EOUNARODNOM PLATNOM PROMETU

0,20o/o, min BAM 4,00
Polog gotovine - Salter poslovnice na devizne radune
max BAM 6,00
Podizanje gotovine sa raduna u stranoj valuti 0.50%, min BAM 6,00 max
BAM 100.00 0
Povrat efektivnih valuta po sluZbenom putovanju 0,10%, min BAM 1,00 max BAM 6,00

t:l I

Bezootovinski naloo za konverziiu (BAM - EUR konverziia) 0,10Yo od iznosa konverziie

Gotovinski naloo za konverziiu (BAM - EUR konverziia) 0.50% od iznosa konverziie
Bezootovinski i ootovinski naloo za konverziiu (Sarene valute) Bez naknade
 0,10% od iznosa
zakonverziiu (EUR - BAM
naog za konverzlju (EUR - BAM konved
iloovnsri ju(sare
ilrriiqotwnsrinalogt"konuerzi

nostro na Salteru Banke / O.4O'l", min BAM 20,00, max BAM

a Plus, Halcom, 2.300,00 10,19% min BAM 19,00 max
BAM 1.900,00
OoOatnin O,O2o/o, min BAM 5,00 max
OOfiv sa raeuna prema inozemstvu sa T+1
Dodatnih 0,04%, min BAM 5,00 max
Odhv sa radtlna-rema inozemstvu sa T+0
min BAM 20,00
Doznake iz inozemstva

itteniu u BAM
D e'/ z n Ie
|
pozitr
i
po v {q nj-U-gl-!Ej-U-9q
i

Devlzil depoziti po victenju u ostalim valutama

tr lzvr5avamo naloge prema ovim uputama:

E-binking (teku6i datum Poslovnlca (teKuGl
valuta)* datum)*
a)(r rna
rfar Ranke
r rnr 18:00 h 15:00 h
l\aloLl u KUI lDl' ul uYvY
14:00 h 12:00 h
Naloq u korist drugog KM raOunu oworenog u
t,lr'
n:r r trtt-- tzi-t^^.r^
l\rrrrrrY vv 4n
I' nnn nn K[t\
oanKg u Dln (z-ll\J 12:00 h
15:30 h
Nalog u korist drugog KM racunu oworenog u or'
bank'e u BiH (RTGS preko 10.000,01 KM) 11'00 h
12:00 h
i nalozi
nalozi doma6eg Platnog
^^+. ^fa=i
rrf nrimriani iza 1)'cl|| sati bit 6e obfadeni Sa
prometapon-pet;nalozimetlunarodnogp|atnogprometapon-pet;Na|oziprim|jeniizal2:OOsatibitceobradenisa
datumom varute n"r"jnog ."onog oana ii.t"*-u
itrebaju biti ooiaeeni najkasnije do navedenih termina'
i
sporazuma izmedu kliienta i Banke'
Navedene ciiene su va2e6e osim u stulaiu dodatnih
promjeniive i odredene su sukladno vaze6oi odluci o
Tarife usruga u transakcijskim/deviznim radunima su
hgorora o otvaraniu i vodeniu
tarifinaknadazauslugeuposlova,iu"iiu"iiiiaxorp)oraliinieiinuesticijskogiPoduzetniikogbankarstva.
Gore navedene informacije va^e isiiueiio na' datui--potpisa
tra n sa kcii skogldev iznog raE u n a'

i pe6at klijenta)

-tpotpis
 Agencija za osiguranie
depozita Bosne i Hercegovine
Aeeu4uia 3a ocueYgaH'e
denosuma Eocue u XeP4ezoauHe

INFORMATIVNI OBRAZAC ZA DEPONENTA

Osnovne informacije o za5titi depozita

Depozite u banci osigurava: Agerrcija za osiguranje depozita Bosne i Hercegovtne

70.000 KM Po deponentu Po banci

banci
20 radnih dana od dana oduzimanja dozvole za rad

KM (konvertibilna marka)
^*1
Agencija za osiguranje depozita Bosne i Hercegovine
I
Vase Pelagi6a I 1 a, 78 000 Banja Luka, Bosna i Hercegovina
Telefon: ++387 (0)51223 44O
Faks: ++387 (O)51 223 452
E-po5ta : P,n-t!@,hih.nP-t, hit

'i,:j;#;;;l#tdk";",;d;;;;;i'd;;1. iznos 70'000 KM po jednom deponentu po banct

""

Nadoknada je
upravlja Agencija za. osis.uran:e d19-o-2.]t1 Bosne
i Hercegovine (AoDBiH)' AoDBiH
sustavom osiguranja depozita u Bosni i Hercegovini neopravdanog kasnjenja' najkasnije u roku od 20 radnih
duina da sve iznose osiguranih depozita stavi na raspolag-j.i"ponenti-albez
dana od dana oduzirnanja dozvole za rad banci'
vlasnistva nad
uz zahtjev za isplatu' moraju dostaviti dokaz zakonskog
Kako bi ostvarili pravo na iznos osiguranog depozita fep.onenti, zuttatileuuiu u roku od pet godina od dana gubitka
depozitom za koji se potrazule nadokliada- Zahgevi
zafitatu potrazivanla deponJnata
dozvole za rad banke.
Sustavosiguranjadepozitastitidepozitefizidkihipravnihosobaubanci,osimiskljudenjasukladnodlanku6.Zakonaoosiguranjudepozitau
bankama Bosne i Hercegovrne.
sredstva i u jednoj i u drugoj banci bit 6e
banci (npr' spajanje gvije.ba*e)' " 9:n:yrr:i:11:"-osigurana
se desi statusna promjena u
pio,oi"na obavljena' Nakon isteka roka od tri mjeseca
Ukoliko u
mu osigurana oba izrosa,.,;;r";;fii;i;';
;i;i;.toturnu
:^ :*^- i-^^hAnn' d^ ?n*:
je izros deponentu do 70'000 KM
OOO KM i
banci osiguran
""""f"i"it-":
I

Republike srpske i Agencije za bankarstvo Federacije!

ill:: za rad dobivenu od srrane Agencije za bankarstvo depozite banke su duzne da
Bosne or'J* *''"' osiguranja d:J;;;i;li:lijffi:::;;il:'l;k;;i"'ic"'"re ]

"- AoDBiH' Premiju osiguranja ne pla6aju deponentt'

i'fiiui" pt".i.i" osiguranja depozita

Potvrda deponenta o Primitku: