Општи подаци о учесницима у набавци

Р Назив учесника у набавци (Правна форма компаније) Информације о понуђачу (учеснику у

Р/Б
набавци)

1 Назив учесника у набавци (Правна форма компаније)

2 Оснивачи (навести назив, правну форму компаније или

имена и презимена свих оснивача, чији је удио у основном
капиталу је виши од 10%)

3 Потврда о регистрацији у Регистру правних лица (датум и

број, од стране кога је издато)

4 ЈИБ
5 Лиценце, сертификати за радове (списак дјелатности, датум
издавања и број, рок важења-посебно за сваку (сваког)
6 Правна адреса

7 Поштанска адреса

8 Подаци банке (назив и адреса банке, број жиро-рачуна

учесника у набавци, телефони банке, други банковни
подаци)
9 Телефони учесника у набавци (навести позивни број града)
10 Имејл учесника у набавци
11 Име и презиме одговорног лица учесника у набавци, навести
дужност и број контакт телефона

12 Непостојање конфликта интереса између учесника набавке и

Организатора/Наручиоца, а под тим се подразумјевају случајеви у
којима је инокосни извршни орган Организатора/Наручиоца, члан
Тендерске комисије, руководилац организационе јединице
Организатора/Наручиоца одговорне за организацију набавке у
браку са физичким лицем које је стицалац користи, са инокосним
извршним органом привредног друштва (директор, генерални
директор, управник, предсједник и др.), чланом колективног
извршног органа привредно друштва, руководиоцем (директор,
генерални директор) установе или јавног предузећа, или другим
управним органом правних лица која учествују у набавци, са
физичким лицима, укључујући она регистрована као самостални
предузетници – учесници набавке; или је у блиском сродству (по
директној вертикалној линији сродства - родитељи, дјеца, дједови,
бабе и унуци), пунородној или непунородној крвној вези (један
заједнички родитељ, браћа и сестре), усвојиоци или усвојеници,
наведених физичких лица _______________ (постоји конфликт
интереса/не постоји конфликт интереса).

Печат и Потпис------------------------------