TRƯỜNG Y DƯỢC – ĐẠI HỌC DUY TÂN TRUNG TÂM Y TẾ QUẬN LIÊN

KHOA RĂNG HÀM MẶT CHIỂU

TRUNG TÂM RĂNG HÀM MẶT

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

MÔN: Phẫu thuật Miệng 1
MÃ MÔN: ANA 557 B

Sinh Viên: TRẦN THỊ NHƯ QUỲNH

MSSV: 26205400140
Nhóm: K26.1 Lớp: K26YDR1

Đà Nẵng, tháng 5 năm 2024

 TRƯỜNG Y DƯỢC – ĐẠI HỌC DUY TRUNG TÂM Y TẾ QUẬN
TÂN LIÊN CHIỂU
KHOA RĂNG HÀM MẶT TRUNG TÂM RĂNG HÀM
MẶT

Họ và tên : TRẦN THỊ NHƯ QUỲNH

Lớp : K26YDR1

MSSV : 26205400140

Nhóm : K26.2

BỆNH ÁN THI LÂM SÀNG

MÔN: PHẪU THUẬT MIỆNG 1

Điểm Cán bộ chấm thi 1 Cán bộ chấm thi 2

 I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : HUỲNH VĂN HÙNG SƠN
2. Tuổi : 20 tuổi
3. Giới tính : Nam
4. Nghề nghiệp : Sinh viên
5. Ngày vào viện : 15/05/2024 ( 08h30)
6. Ngày vào khoa : 15/05/2024 ( 08h50)
7. Ngày làm bệnh án : 15/05/2024 ( 09h15)
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện
Bệnh nhân ăn nhai khó chịu và răng lung lay, hôi ở vùng răng sau hàm dưới bên
trái
2. Bệnh sử
Cách đây 2-3 năm, bệnh nhân phát hiện lỗ răng sâu hàm dưới bên trái, nhưng vì
không gây đau và bệnh nhân cảm thấy không ảnh hưởng đến quá trình ăn nhai
nên đã không đi khám
Một năm sau đó, bệnh nhân đau và thường xuyên mắc thức ăn nên đã đi khám và
có chỉ định uống thuốc hết đau tái khám. Nhưng sau khi sử dụng hết thuốc theo
toa bệnh nhân đã không đến khám, bệnh nhân chỉ còn đau khi mắc thử ăn và sau
khi lấy thức ăn ra bệnh nhân không còn đau nữa
Cách nhập viện 1 tuần, trong quá trình ăn nhai bệnh nhân phát hiện vị trí sâu đó
bị mẻ 1 mảnh răng. Bệnh nhân cảm thấy đau khi ăn nhai và khi mắc thức ăn, đau
không lan, uống lạnh ê buốc nhẹ, răng lung lay nhẹ, bệnh nhân không sử dụng
thuốc hay xử trí bất kì biện pháp gì
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân cảm thấy khó chịu khi mắc thức ăn, răng lung
lay nhiều hơn, hôi miệng và không còn đau như thời gian trước đó,
Sau khi sắp xếp được việc học, ngày 09/05/2024 bệnh nhân đã đến khám và điều
trị tại khoa Răng Hàm Mặt Trung tâm Y tế quận Liên Chiểu
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
1.1. Toàn thân
- Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa, ngoại khoa
- Chưa phát hiện dị ứng thuốc và thức ăn
- Thói quen sinh hoạt: Không sử dụng cà phê, không dùng thuốc lá
1.2. Tiền sử răng miệng
- Nhổ răng 46 cách đây 6 tháng
- Cạo cạo răng cách đây 6 tháng
- Thói quen vệ sinh răng miệng:
+ Thường sử dụng tăm để xỉa răng
+ Hay ăn thức ăn ngọt
+ Đánh răng 2 lần/ngày
 + Chải răng theo chiều dọc, kem đánh răng PS, bàn chải mềm
+ Không khám răng định kỳ
2. Gia định
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không lớn
- Hạch ngoại vi vùng đầu mặt cổ không sờ thấy
- Sinh hiệu
+ Mạch 80 lần / phút
+ Nhiệt độ 37 độ C
+ Huyết áp 100/70 mmHg
+ Nhịp thở 20 lần / phút
- Thể trạng
+ Chiều cao:1m65
+ Cân nặng:50 kg
=> BMI: 18.4 kg|m ²
2. Khám chuyên khoa răng hàm mặt
 Triệu chứng cơ năng:
- Bệnh nhân cảm thấy khó chịu khi mắc phải thức ăn, răng lung lây nhiều, hôi
miệng không còn cảm giác đau
 Khám thực thể
2.1. Khám ngoài mặt
- Da ngoài mặt hồng hào, không phát hiện sẹo, không sưng tấy bầm tím.
- Mặt cân xứng đường giữa
2.2. Khám khớp cắn và khớp thái dương hàm
a) Khám khớp cắn

- Tương quan R3:

+ Tương quan R13 – R43: hạng 1 theo Angle
+ Tương quan R23 – R33: hạng 1 theo Angle
- Tương quan R6:
+ Tương quan R16 – R46: hạng 1 theo Angle
+ Tương quan R26 – R36: hạng 1 theo Angle
- Độ cắn chìa: 2 mm
- Độ cắn phủ: 1 mm
b) Khám khớp thái dương hàm
- Há miệng tối đa 5 cm
- 2 bên khớp thái dương hàm cân xứng, ấn không đau
- Vận động há ngậm bình thường
- Không nghe tiếng kêu bệnh lý
2.3. Khám trong miệng
a) Khám mô mềm:
- Niêm mạc môi, má, lưỡi hồng hào, mềm mại không bất thường, amidan bình
thường
- Lỗ đổ tuyến nước bọt bình thường, không sưng đỏ..
b) Khám răng:
- Phân hàm 1:
+ Răng 12
o Sâu ở mặt trong gần.
o Rà mắc thám trâm
o Lỗ sâu nhỏ, nông, độ sâu 0.5mm, có màu đen
+ Răng 16
o Lỗ sâu ở kẽ răng mặt nhai phía ngoài gần
o Rà mắc thám trâm
o Lỗ sâu nhỏ, nông, độ sâu 0.5mm, có màu đen
+ Răng 17 có miếng trám ở mặt nhai
+ Răng 18 không hiện diện trên cung hàm
+ Các răng còn lại đầy đủ trên cung hàm
+ Răng chắc, không lung lay
+ Không phát hiện lỗ sâu, không mắc thám trâm, không phát hiện bất thường
khác
- Phân hàm 2:
+ Răng 22
o Sâu mặt trong xa
o Rà thám trâm phát hiện mắc đầu thám trâm
o Vị trí sâu nhỏ nông có màu đen, độ sâu 1.5mm
+ Các răng còn lại đầy đủ trên cung hàm
+ Răng 26
o Răng 26 sâu mặt ngoài xa, có màu đen, độ sâu 3mm
o Rà mắc thám trâm
+ Răng 28 không hiện diện trên cung hàm
+ Răng chắc, không lung lay
+ Không phát hiện lỗ sâu khác, không phát hiện bất thường khác
- Phân hàm 3:
+ R36
o Vị trí sâu to, sâu, có màu nâu, vỡ hầu như gần hết thân
răng, đang bị nhồi thức ăn
o Răng có mùi hôi
o Răng lung lây độ III
o Xịt hơi không ê buốc
o Gõ ngang, gõ dọc không đau
+ Răng 37 sâu
o Sâu ở kẽ răng mặt nhai
o Rà mắc thám trâm
o Lỗ sâu có màu nâu đen
+ Răng 38 không hiện diện trên cung hàm
+ Các răng còn lại đầy đủ trên cung hàm
+ Không phát hiện lỗ sâu khác, không phát hiện bất thường khác
- Phân hàm 4:
+ Mất răng 46
+ Răng 47 sâu kẽ răng mặt nhai
+ Răng 48 không hiện diện trên cung hàm
+ Các răng còn lại đầy đủ các trên cung hàm
+ Răng chắc, không lung lay
+ Không phát hiện lỗ sâu khác, không phát hiện bất thường khác
* Sơ đồ răng
1 2
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
4 3
Trong đó:
Răng không hiện diện trên cung hàm

Răng sâu

Mất răng
Răng lung lay
c) Khám mô nha chu
- Vùng lục phân I
+ Không có mảng bám ở vùng nướu
 + Nướu: Nướu hồng, săn chắc, không phù, thổi
khô thấy lấm tấm da cam, viền nướu ôm khít cổ
răng, không chảy máu khi thăm khám
+ Bệnh nhân không có cao răng trên nướu
+ Phân độ: GI độ 0
+ Không có tình trạng mất bám dính
- Vùng lục phân II
+ Không có mảng bám ở vùng nướu
+ Nướu: Nướu hồng, săn chắc, không phù,
thổi khô thấy lấm tấm da cam, viền nướu ôm
khít cổ răng, không chảy máu khi thăm khám
+ Bệnh nhân không có cao răng trên nướu
+ Phân độ: GI độ 0
+ Không có tình trạng mất bám dính
- Vùng lục phân III
+ Không có mảng bám ở vùng nướu
+ Nướu: Nướu hồng, săn chắc, không phù, thổi
khô thấy lấm tấm da cam, viền nướu ôm khít cổ
răng, không chảy máu khi thăm khám
+ Răng 37 bệnh nhân có cao răng trên nướu
+ Phân độ: GI độ 0
+ Không có tình trạng mất bám dính
- Vùng lục phân IV
+ Không có mảng bám ở vùng nướu
+ Nướu: Nướu hồng, săn chắc, không phù, thổi khô thấy
lấm tấm da cam, viền nướu ôm khít cổ răng, không chảy
máu khi thăm khám
+ Răng 47 bệnh nhân có cao răng trên nướu
+ Phân độ: GI độ 0
+ Không có tình trạng mất bám dính
- Vùng lục phân V
+ Không có mảng bám ở vùng nướu
+ Nướu: Nướu hồng, săn chắc, không phù,
thổi khô thấy lấm tấm da cam, viền nướu ôm
khít cổ răng, không chảy máu khi thăm khám
+ Bệnh nhân không có cao răng trên nướu
+ Phân độ: GI độ 0
+ Không có tình trạng mất bám dính
- Vùng lục phân VI
+ Không có mảng bám ở vùng nướu
 + Nướu: Nướu hồng, săn chắc, không phù, thổi khô thấy lấm tấm da cam, viền
nướu ôm khít cổ răng, không chảy máu khi thăm khám
+ Bệnh nhân không có cao răng trên nướu
+ Phân độ: GI độ 0
+ Không có tình trạng mất bám dính
3. Khám cơ quan khác
3.1. Tuần hoàn
- Không hồi hộp không đau ngực
- Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lí
3.2. Hô hấp
- Không ho, không khó thở
3.3. Tiêu hóa
- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn
3.4. Thần kinh
- Không đau đầu, chóng mặt
- Không có dấu thần kinh khu trú
3.5. Thận – Tiết niệu
- Bệnh nhân tiểu tự chủ, không tiểu buốt tiểu rắt.
3.6. Cơ xương khớp
- Các khớp không biến dạng, cử động trong giới hạn bình thường
3.7. Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
V. CẬN LÂM SÀNG: Không sử dụng cận lâm sàng
VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam, 20 tuổi vào viện vì bệnh nhân ăn nhai khó chịu, răng lung lay và
cảm giác hôi ở vùng răng sau hàm dưới bên trái. Qua thăm khám lâm sàng em
rút ra những dấu chứng sau
- Dấu chứng hoại tử tủy R36
+ Triệu chứng cơ năng: Cách vào viện 1 tuần, Bệnh nhân cảm thấy đau khi
ăn nhai và khi mắc thức ăn, đau không lan, uống lạnh ê buốc nhẹ. 2 ngày
trước khi vào khoa, bệnh nhân chỉ còn cảm giác khó chịu khi bị mắc thức
ăn, răng lung lay nhiều, hôi miệng, không còn đau và ê buốc như những lần
trước
+ Triệu chứng thực thể
 Răng sâu màu đen
 Lỗ sâu to, vỡ hết mặt nhai và vỡ gần hết thân răng
 Răng lung lay độ 3
 Răng có mùi hôi
 Xịt hơi không ê buốc
 Gõ ngang, gõ dọc không đau
 - Dấu chứng sâu ngà nông mặt nhai R16,R12, R22,R37,R46, R47, sâu mặt
ngoài xa R27
+ Vị trí sâu có màu nâu, lỗ sâu nhỏ, độ sâu 0.5mm
+ Răng chắc, không lung lay
- Dấu chứng sâu ngà sâu mặt ngoài xa R27
+ Vị trí sâu có màu đen, lỗ sâu nhỏ, độ sâu 3mm
+ Rà mắc thám trâm
Chẩn đoán sơ bộ:
- Răng 36 hoại tử tủy
- Sâu ngà nông R16,R12, R22,R37,R46, R47
- Sâu ngà sâu mặt ngoài xa R27
Chẩn đoán phân biệt
- Răng 36 viêm tủy không có khả năng phục hồi
- Sâu ngà nông R16,R12,R22,R37,R46,R47 / theo dõi sâu ngà sâu
- Sâu ngà sâu mặt ngoài xa R27 / theo dõi viêm tủy có khả năng phục hồi
2. Biện luận:
 Răng 36 hoại tử tủy
- Bệnh nhân có lỗ sâu răng R36 2-3 năm, nhiều lần đau nhưng bệnh nhân
không điều trị, bắt đầu mắc thức ăn nhiều hơn => Đây là tình trạng lỗ sâu
đang tiến triển. Cách 2 ngày vào khoa bệnh nhân có cảm thấy hôi miệng,
khó chịu khi ăn nhai, không còn đau như những lần trước, răng lung lay
nhiều hơn => Đây là những triệu chứng điển hình của hoại tử tủy
- Khi kiểm tra răng R36
+ Phát hiện lỗ sâu có kích thước lớn, vỡ hết mặt nhai và vỡ gần hết thân
răng
+ Bên có chứa thức ăn, hôi
+ Lỗ sâu chuyển màu đen
+ Xịt hơi không ê buốc, gõ ngang gõ dọc không đau
+ Răng lung lay độ III (Miller)
+ Răng không còn khả năng ăn nhai
- Về nguyên nhân: Có 4 nguyên nhân: Sâu răng, Hệ thống tuần hoàn ống tủy
bị gián đoạn, Viêm mô quanh răng, Chế độ chăm sóc vệ sinh răng miệng
chưa tốt. Bất kì nguyên nhân nào nếu không điều trị sớm sẽ gây ra hại rất
lớn cho răng, điển hình nhất là hoại tử tủy
- Về cơ chế: Tủy răng bị hoại tử thường bắt đầu do sâu răng. Sâu răng hình
thành do mảng bám tích tụ, lâu dần gây ra các lỗ trên men răng. Nếu được
phát hiện sớm, lỗ sâu răng sẽ được trám lại, không gây ra bất kỳ vấn đề nào.
Trường hợp lỗ sâu tiếp tục phát triển làm sâu men răng sẽ di chuyển đến tủy
răng, tình trạng viêm tủy kéo dài không điều trị. Cuối cùng, tủy răng sẽ bị
hoại tử.
 => Răng 36 là một trong các răng có chức năng ăn nhai chính tuy nhiên răng này
đã khởi phát sâu thời gian dài gây vỡ toàn bộ mặt nhai và thân răng, tủy không
còn có khả năng phục hồi, bệnh nhân không còn cảm giác với răng này, răng
lung lây độ III. Nên em chẩn đoán hoại tử tủy trên bệnh nhân này
Em đề nghị thêm cận lâm sàng: Chụp phim cận chóp ( Chụp huyệt ổ răng). Để
đánh giá tình trạng tổ chức quanh răng và đánh giá hình thái chân răng trước khi
nhổ cũng như đưa ra được kết quả chính xác trên bệnh nhân này
Chẩn đoán phân biệt: Viêm tủy không khả năng hồi phục, một số triệu chứng
của viêm tủy không có khả năng hồi phục
- Đau, khi không có kích thích vẫn đau
- Thường đau lan tai, sau đầu.
- Đau ê khi tiếp xúc nhiệt độ
Tuy nhiên ở bệnh nhân này, không có các triệu chứng như trên nên không
hướng đến đến chẩn đoán viêm tủy không có khả năng hồi phục trên bệnh
nhân này
 Sâu ngà nông R16,R12,R22,R37,R46,R47
- Về chẩn đoán: Trên lâm sàng thăm khám có lỗ sâu sau khi được làm sạch
quan sát thấy đáy cứng, màu nâu, mắc kẹt thám trâm, gõ ngang gõ dọc
không đau, xịt hơi không có hiện tượng ê buốt. Tiến hành đo độ sâu của các
rãnh sâu và lỗ sâu cho thấy kích thước độ sâu đều dưới #0.5mm kết hợp với
các triệu chứng trên, phù hợp với chẩn đoán sâu ngà nông trên bệnh nhân
này. Tuy nhiên, trên lâm sàng, chiều dài của lớp men và ngà ở mỗi bệnh
nhân là khác nhau, không thể loại trừ sâu ngà sâu ở bệnh nhân này. Đề nghị
bệnh nhân chụp X-Quang cận chóp quan sát độ sâu của tổn thương so với
chiều dài lớp ngà để đưa ra hướng điều trị phù hợp.
- Về nguyên nhân: Bệnh nhân với thói quen vệ sinh răng miệng cũng chưa tốt
nên dẫn đến tích tụ mảng bám vi khuẩn, làm giảm pH acid dẫn đến sự phá
hủy gây mất khoáng mô cứng của men, lâu dần ảnh hưởng đến phần ngà
gây sâu ngà.
- Về tiến triển của bệnh: Nếu không điều trị, lỗ sâu có thể tiến triển vào sâu
hơn, ảnh hưởng đến phần tủy gây viêm tủy.
 Sâu ngà sâu mặt ngoài xa R27
- Về chẩn đoán: Trên lâm sàng thăm khám được R27 có sâu ở mặt ngoài xa,
mắc kẹt thám trâm khi thăm khám. Sau khi làm sạch thức ăn và ngà mùn,
đo được độ sâu của rãnh có kích thước #3mm, đáy cứng, màu đen. Răng
không lung lay, gõ ngang gõ dọc không đau, xịt hơi không có hiện tượng ê
buốt. Tất cả các triệu chứng, dấu chứng trên phù hợp với chẩn đoán sâu ngà
sâu ở bệnh nhân này. Tuy nhiên chưa loại trừ được tình trạng viêm tủy có
khả năng hồi phục, đề nghị cho bệnh nhân thử tủy hoặc mở rộng lỗ sâu,
 quan sát xem lỗ sâu có sát buồng tủy không, có điểm hở tủy không, từ đó
đưa ra hướng điều trị thích hợp.
- Về nguyên nhân: Răng R27 nằm phía sau của cung hàm, gây khó khăn cho
việc vệ sinh răng miệng, bệnh nhân với thói quen vệ sinh răng miệng cũng
chưa tốt nên dẫn đến tích tụ mảng bám vi khuẩn, làm giảm pH acid dẫn đến
sự phá hủy gây mất khoáng mô cứng của men, lâu dần ảnh hưởng đến phần
ngà gây sâu ngà.
- Về tiến triển của bệnh: Nếu không điều trị, bệnh có thể tiến triển đến hoại
tử tủy, nhiễm trùng mô quanh chóp.
- Cận lâm sàng: Chỉ định cho bệnh nhân chụp X-Quang cận chóp để quan sát
tình trạng của tủy, đưa ra hướng điều trị thích hợp.
Chẩn đoán xác định:
- Răng 36 hoại tử tủy
- Sâu ngà nông R16,R12, R22,R37,R46, R47
Sâu ngà sâu mặt ngoài xa R27
VII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
1. Nhổ răng 36
- Sát khuẩn vùng gây tê
- Gây tê cận chóp vùng răng 36
- Kiểm tra mức độ tê bằng thám trâm
- Dùng bẩy tách nướu và dùng kềm nhổ thân răng 36
- Nạo sạch ổ răng
- Bơm rửa bằng betadin pha loãng
- Bóp huyệt ổ răng
- Cho bệnh nhân cắn chặt bông
- Hướng dẫn bệnh nhân sau nhổ
+ Cắn chặt gạc trong vòng 30 phút
+ Máu, nước bọt trong miệng nuốt xuống
+ Không khạc, nhổ, súc nước muối khi thấy chảy máu sau nhổ
+ Ngày đầu tiên chườm lạnh, ngày thứ 2 và 3 sau nhổ chườm ấm, mỗi lần
cách nhau khoảng 30 phút
+ Không súc miệng mạnh ít nhất là 6h sau nhổ răng hoặc ngậm nước muối
+ Tránh nhai nơi răng nhổ, tránh ăn thức ăn, thức uống quá nóng, quá lạnh 1
ngày sau nhổ. Nếu có vấn đề gì bất thường như chảy máu nhiều, cơn đau
kéo dài nhiều ngày sau nhổ và cường độ dữ dội, nên đến lại phòng khám
+ Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng sau nhổ
+ Hẹn bệnh nhân nên đến tái khám sau 7 ngày
2. Nguyên tắc điều trị
- Nhổ răng 36 hoại tử tủy
- Trám các vị trí sâu của R16,R12, R22, R27, R37,R46, R47.
- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng
 - Tái khám định kì
VIII. TIÊN LƯỢNG
1. Gần:
- Cần theo dõi mạch, huyết áp, trấn an bệnh nhân liên tục
- Nhổ nhẹ nhàng
- Nạo sạch ổ răng sau nhổ, nhẹ nhàng tránh gây thông xoang
- Một số trường hợp có thể xảy ra trong quá trình nhổ
+ Gãy chóp chân răng
+ Chấn thương khớp thái dương hàm
+ Chấn thương các răng kế cận
2. Xa: Vừa
- Bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh toàn thân nên khả năng lành thương tốt
- Bệnh nhân với thói quen vệ sinh răng miệng chưa đúng cách, không thường
xuyên nếu không thay đổi sẽ dẫn đến viêm nha chu
- Cần tái khám định kì để kiểm soát tình trạng vệ sinh và các vấn đề răng
miệng một
IX. DỰ PHÒNG
- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng, sử dụng chỉ nha khoa, nước súc miệng có
chứa fluoride, tăm nước
- Hướng dẫn tự phát hiện các tình trạng bất thường trong miệng
- Đi khám và điều trị kịp thời khi phát hiện các bất thường để tránh bệnh diễn
tiến nặng
- Hẹn tái khám sau 7 sau để theo dõi ổ nhổ
- Tư vấn làm phục hình răng cho bệnh nhân
- Hướng dẫn bệnh nhân kiểm tra răng miệng định kì
Đà Nẵng, tháng 5 năm 2024
Giáo viên hướng dẫn Sinh viên làm bệnh án