aORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KEJADIAN Tange! re 4. Pekeriaan 5. Alamat Pekerjaan > ©. Hubungan dengan penderita © (Gis75ia a. Hubungar si bila Tesponden adalah orang-orang Kontak) gan Heng an serumal (oréng tub, anak, saudara, buen saudara) b. Hubungan tidak. lainnya) Sebutkan, ——— IDENTITAS PENDERITA 1. Nama 2. Umur 3) Alamat Pekerjaan¢>—— Sekolah 4, Pekerjaan/Sekolah LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE Pnvelidiken: 2356) -34 Pukals 96 cD WIB Th Tenis Kelamin (L/P tn Belong ood. nwo! sewn Kel: cura Mey’ Senumah (tetangga, teman kantor. teman sekolah, atau bn. betatvin Morgane? TE—Th JenisKelommn ine R Kel : Kec. = 2 ER Tees ene RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan / gejata utama yang muncul EVAR, BADR LEMAR 2. Kepan mulei muncul tanggal/Tam) ofan Re _ anee aE DOTY aA 3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kair? Sebutkan : ae ae OAT PENUEURS ORANAL OAS MBA FE bur peobut Luma b. c 4, Gejala lain yang tmbul: Kondist ne Gefola kapan (Baik/tetapikuran - a) I : z : zs 3. i 4: 5. 5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah cidiagnosa oleh tenaga medis) ? soem? ym ne ‘ota Serumah juga menderita gelala serupa (tersangka DBD)? 6. Apakah ada anggSPESIMEN DIPERIKSA a il ia Jernis sampel diperiksa ee ae Keterangan ae WT goat & pean 2.1 An CENGFA DP ROM POAT Le VED 3. 4 i z PEMERIKSAAN JENTIK. No Hasil Pemeriksaan Tempat Pemeriksaan Jentik [Dalam | _ Luar Keterangan = Rumah |_Rumat ee Ocha une | AME TERDADAT JER SAMUS 2. 3. ‘ Ao 4. > +. I PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR 1. Perawatan yang diberikan : a. b. & 2. Keadaan penderita pada saat ini : embuh Meninggal, tanggal . Tetap