KS : UA - 04

Koperasi Sahabat Amanah Ikhtiar Malaysia Berhad

Versi : 6.0
No. Pendaftaran Koop Negara W-6-0818
Tarikh : 25/06/2020
Suite 2 - 3 Jalan Cempaka SD12/1A,
Bandar Sri Damansara PJU 9, 52200 Kuala Lumpur
Tel. : 03-6270 1236/1224 Fax : 03-6270 1237
Tel. Unit Keanggotaan (Whatsapp) : 011-1072 3138
Alamat Website : www.koopsahabat.my

BORANG ANGGOTA BERHENTI DAN KELUAR SEBAHAGIAN MODAL SYER

A. MAKLUMAT ANGGOTA
NO. KAD PENGENALAN

NAMA (seperti di dalam kad pengenalan)

B. MAKLUMAT PENERIMA
NAMA (seperti di dalam kad pengenalan)

NO. KAD PENGENALAN NO. TELEFON HUBUNGAN DENGAN ANGGOTA

NAMA BANK NO. AKAUN BANK

C. KATEGORI PERMOHONAN
Sila tandakan [ X ] pada bahagian yang berkenaan.
ANGGOTA BERHENTI PENGELUARAN SEBAHAGIAN MODAL SYER
PENGELUARAN SYER (PENJUALAN SYER) PENGELUARAN SYER (PENJUALAN SYER)
JUMLAH : RM . JUMLAH : RM .
RINGGIT MALAYSIA______________________________ RINGGIT MALAYSIA_________________________________________
Sebab :-
Sila kepilkan buk�-buk� atau dokumen sokongan bersama permohonan ini :-
a) [ ] Tarik Diri
i. [ ] Salinan kad pengenalan pemohon
b) [ ] Tarik Diri (Ben 9 - AIM) ii. [ ] Salinan buku bank / slip bank yang tertera no. akaun bank
c) [ ] Bankrap / Muflis iii. [ ] Salinan sijil ma� (bagi kategori meninggal dunia)
iv. [ ] Salinan buk� hubungan dengan anggota :-
d) [ ] Meninggal Dunia a) Sijil nikah bagi status hubungan suami
e) [ ] Lain-Lain (nyatakan : _____________________) b) Surat beranak bagi status hubungan anak
c) Lain-lain (sekiranya berkaitan)
C. TANDATANGAN

___________ ___________
Tandatangan Pemohon Tandatangan Saksi
Tarikh : Tarikh : Cop Nama Dan Jawatan

D. URUSAN PEJABAT
1. URUSAN PEGAWAI PENERIMA 2. URUSAN SEKSYEN KEANGGOTAAN

DILULUSKAN TIDAK DILULUSKAN

ULASAN ULASAN

___________ ___________
Tandatangan Tandatangan
Tarikh : Cop Nama Dan Jawatan Tarikh : Cop Nama Dan Jawatan