‫الجمهوريّة العربيّة السوريّة‬

‫وزارة التّعليم العالي‬

‫جامعة دمشق‬
‫المعهد التّقاني الطبّي‬

‫فيزيولوجيا اإلبصار‬
 ‫صلبة‬
ّ ‫القرنيّة وال‬
(Cornia and Sclera)
 ‫القرنيّة‬
‫‪Cornea‬‬
‫تعتبر القرنيّة تركيبا ً فريدا ً من نوعه في الجسم البشري‪ .‬إذ تتألف‬ ‫•‬
‫من ع ّدة طبقات ومع ذلك فإنها شفافة‪.‬‬
‫إن شفوفيّة القرنيّة هي الميزة الفيزيولوجيّة األهم بالنسبة لها‪،‬‬ ‫•‬
‫طب العيون ت ّمت دراسة ع ّدة مزايا أخرى للقرنيّة‪.‬‬ ‫ولكن مع تق ّدم ّ‬
‫وقد فتح تق ّدم الجراحة االنكساريّة في السنوات األخيرة والسيّما‬ ‫•‬
‫استعمال اإلكسايمر ليزر لتصحيح أسواء االنكسار– مساحات‬
‫جديدة من البحث في اندمال القرنيّة‪.‬‬
‫سن أيضا ً من فهمنا آلليّة نفوذيّة‬ ‫إن فهمنا لمزايا القرنيّة يح ّ‬ ‫•‬
‫األدوية الموضعيّة عبرها‪.‬‬
 ‫تشريح القرنيّة‬
‫• تقسم القرنيّة إلى خمس طبقات‪:‬‬

‫‪-)1‬االبتيليوم‬
‫‪-)2‬غشاء بومان‬
‫‪-(3‬اللّحمة‬
‫‪-(4‬غشاء ديسمييه‬
‫‪-(5‬االندوتيليوم‪.‬‬
‫*ومن المعروف اآلن بأنّه يوجد غشاء قاعدي رقيق تحت االبتيليوم‪.‬‬
 ‫الكيمياء الحيويّة للقرنيّة‬
‫• االبتيليوم‪:‬‬

‫• فعاليّة عالية النزيمات تحلّل الس ّكر وحلقة كريبس ومض ّخة ال ‪.ATPase‬‬
‫• تركيز عالي من االستيل كولين والكولين استيراز لكن دورهما مجهول‪.‬‬
‫• اللّحمة‪:‬‬
‫اللّييفات القرنيّة مرتبّة بشكل منتظم ‪.‬‬ ‫•‬
‫ضع الكوالجين بفواصل منتظمة ‪.‬‬ ‫يتو ّ‬ ‫•‬
‫الكوالجين مشابه للكوالجين في األوتار والجلد‪.‬‬ ‫•‬
‫عالية المحتوى باآلزوت والغليسين والبرولين والهيدروكسي برولين ‪.‬‬ ‫•‬
‫تشغل المسافة بين األلياف ما ّدة الغليكوز أمينو غليكان(‪.)GAG‬‬ ‫•‬
‫يعتقد أن لل(‪ )GAG‬دورا ًرئيسيا ً في المحافظة على شفوفيةّ القرنيةّ‪.‬‬ ‫•‬
‫فعاليّة انزيميّة قليلة‪.‬‬ ‫•‬
 ‫• غشاء ديسمييه‪:‬‬

‫‪-(1‬يتألّف من الكوالجين من النّمط ّ‬

‫الرابع‪.‬‬
‫‪-(2‬محتوى عالي من الغليسين والهيدروكسي غليسين والهيدروكسي‬
‫برولين‪.‬‬
‫‪-(3‬عالي المرونة ويش ّكل حاجز‪.‬‬

‫• المحتوى ال ّ‬
‫شاردي في القرنيّة‪:‬‬
‫صوديوم والبوتاسيوم والكلور) ‪.‬‬
‫(ال ّ‬
 ‫شفوفيّة القرنيّة‬
‫• القرنيّة الطبيعيّة شفّافة ‪،‬يعود ذلك للتو ّ‬
‫ضع المنتظم لليفات الكوالجين‬
‫ولجفاف القرنيّة النسبي‪.‬‬

‫• الخصائص الفيزيائيّة الضروريّة للمحافظة على شفوفيّة القرنيّة‪:‬‬

‫ضع لييفات الكوالجين في القرنيّة بشكل شبكة منتظمة‪.‬‬ ‫‪-)1‬تو ّ‬

‫ضوء الوارد‬‫ضوء‪ ،‬ويحدث ذلك نتيجة التداخل المتبادل لل ّ‬ ‫‪-)2‬إنقاص تبعثر ال ّ‬
‫على كل لييف على حدة وبذلك تبدو القرنيّة رائقة‪.‬‬
‫ضوء‬‫‪-)3‬أي تداخل في هذا التّركيب كما في وذمة القرنيّة يزيد تبعثر ال ّ‬
‫وتبدو القرنيّة متغيّمة‪.‬‬
‫‪-)4‬القرنيّة أيضا ً غير موعاّة (التحتوي على أوعية دمويّة)‪.‬‬
 ‫نقص تميّه القرنيّة‬
‫تحافظ القرنيّة الطبيعيّة على محتوى ثابت من الماء بشكل معقول‪ .‬وهو يش ّكل ‪ %80 - %75‬من وزنها‬ ‫•‬
‫سريريا‪ ً.‬تؤدي زيادة إماهة القرنيّة إلى ازدياد سماكتها وانخفاض شفوفيتها‪.‬‬

‫يمكن لهذا الجفاف النسبي أن يتأثّر بالعوامل التالية‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ -)1‬السالمة التشريحيّة لالندوتيليوم واالبيتيليوم‪.‬‬
‫شاردي‪.‬‬ ‫‪-)2‬التوازن الحلولي وال ّ‬
‫‪ -)3‬الفعاليّة االستقالبيّة‪.‬‬
‫سطح األمامي‪.‬‬ ‫‪ -)4‬تب ّخر الماء عبر ال ّ‬
‫‪ -)5‬الضّغط داخل العين(‪.)IOP‬‬

‫إن سالمة ك ّل من االندوتيليوم واالبيتيليوم ضروريّة للمحافظة على شفوفيّة القرنيّة‪.‬‬ ‫•‬

‫سوائل من اللّحمة بشكل فعّال بواسطة مضخة ال ‪NA-K ATPase‬‬

‫*يقوم االندوتيليوم بطرح ال ّ‬
‫كما أنه من المثبت أن االبيتيليوم يحتوي على مض ّخة للكلور‪.‬‬

‫يزيد تب ّخر الماء من حلوليّة طبقة الدّمع مما يؤدّي إلى جذب الماء من القرنيّة وبالتالي يحافظ على جفافها‪.‬‬ ‫•‬
‫يستعمل الغليسيرين سريريا ًبشكل مؤقت في وذمة القرنية حيث يزيد من حلوليّة طبقة الدمع وبالتالي يجعل‬ ‫•‬
‫القرنيّة رائقة‪.‬‬
 ‫• معلومة سريريّة‪:‬‬
‫ضغط داخل العين إلى أكثر من ‪5‬ملم زئبقي‬ ‫• يؤ ّدي ارتفاع ال ّ‬
‫ضغط داخل العين العالي‬ ‫إلى وذمة القرنيّة ‪،‬حيث يعتقد ّ‬
‫أن ال ّ‬
‫يؤذي وظيفة الخاليا االندوتلياليّة وبالتّالي ينقص من قدرة‬
‫القرنيّة على المحافظة على جفافها النسبي‪.‬‬
 ‫اندمال جروح القرنيّة‬
‫• اندمال االبتيليوم‪.‬‬
‫النّقص ال ّ‬
‫صغير‪:‬‬ ‫•‬
‫مدورا ً‪.‬‬
‫في البداية تنكمش الخاليا االبتيليالية المجاورة ويصبح شكلها ّ‬ ‫•‬
‫تتحرك هذه الخاليا بحركة انزالقيّة متحوليّة إلى منطقة النقص مش ّكلةً طبقة جديدة وحيدة من الخاليا‪.‬‬
‫ّ‬ ‫•‬
‫تمتلئ منطقة النقص ب ‪ 5-4‬طبقات طبيعيّة من الخاليا‪.‬‬ ‫•‬
‫يشفى النقص الصغير غالبا ً خالل ‪ 48-24‬ساعة‪.‬‬ ‫•‬

‫النقص الكبير‪:‬‬ ‫•‬

‫الضّياع الكامل في ابتيليوم القرنيّة نادر وهو يتلو بعض العمليات الجراحيةّ على القرنيّة واألذيّات الكيميائيّة‪.‬‬ ‫•‬
‫تتحرك الخاليا الملتحمية عبر الغشاء القاعدي وتخضع النقسام خيطي كما في الخاليا االبتليالية القرنية في‬ ‫ّ‬ ‫•‬
‫حاالت النقص الصغير‪.‬‬
‫الخاليا االبتيليالية الجديدة تصبح نموذجية تماما ًفي مظهرها وتفقد خصائص الخاليا الملتحمية بسرعة كبيرة‪.‬‬ ‫•‬
‫يتطلّب األمر عدّة أيّام لتشكيل طبقة واحدة من الخاليا وعدّة أسابيع لتشكيل اتّصاالت متينة بواسطة الجسيمات‬ ‫•‬
‫الرابطة بين الخاليا القاعديّة الجديدة والغشاء القاعدي‪.‬‬
‫ّ‬
 ‫نقاط سريريّة‬
‫• يستعمل الفلورسئين لكشف النّقص االبتليالي في القرنيّة وتنتج عدم نفوذيّة‬
‫الفلورسئين عبر االبتيليوم القرني في الحالة الطبيعيّة عن االتصاالت المتينة‬
‫بين الخاليا االبتليالية السطحية‪ ،‬وعندما تزول هذه االتصاالت كما في‬
‫السحجات القرنية أو القرحات يمكن عندها للصباغ أن يعبر الغشاء القاعدي‬
‫ليلون اللّحمة األماميّة تاركا ًعالمة خضراء مرئيّة بسهولة على سطح‬ ‫بسرعة ّ‬
‫القرنيّة‪.‬‬
‫• تؤدي حركة الجفن العلوي أثناء الرفيف إلى كشط الخاليا الجديدة عندما‬
‫تتحرك عبر الغشاء القاعدي لذلك فإنه ينصح بوضع ضماد على العين عند‬ ‫ّ‬
‫ي‬
‫وجود سحجات قرنيّة لمنع حركة الجفن العلوي‪ .‬لم تبيّن الدراسات الحديثة أ ّ‬
‫فرق سريري هام سواء وضع الضماد أم لم يوضع في حاالت السحجات‬
‫القرنية البسيطة‪.‬‬
‫• أما في حاالت النقص االبتيليوم الكامل أو شبه الكامل فإن منع حركة الجفن‬
‫العلوي سواء بخياطة حواف اجفان مؤقتة بواسطة الغرز أو باستعمال ذيفان‬
‫الوشيقيات يؤ ّدي إلى اختالف كبير يزيد من الشفاء الكلي‪.‬‬
 ‫• يكون ابتليوم القرنيّة قبل تش ّكل االتصاالت المتينة بين الخاليا‬
‫االبتليالية القاعديّة الجديدة والغشاء القاعدي بواسطة الجسيمات‬
‫للرفع بسهولة بالوذمة أو باإلتصال مع الوجه‬ ‫الرابطة قابالً ّ‬
‫الخلفي للجفن العلوي أثناء النوم‪ .‬وهذا األمر هو المسؤول عن‬
‫الحالة المعروفة باسم السحجات القرنيّة المعاودة حيث أن‬
‫صباح حتى بعد ع ّدة‬ ‫المريض يراجع بعين حمراء مؤلمة في ال ّ‬
‫أشهر من حدوث أذيّة قرنيّة بسيطة‪.‬‬
‫• تعالج هذه الحالة بوضع مرهم في الليل لتزليق العين أثناء النوم‬
‫وبالتالي إنقاص االتصال بين االبتيليوم القرني والجفن العلوي‪.‬‬
 ‫اندمال اللّحمة‬
‫تمزق اللّحمة إلى تراكم سريع للسوائل في كل من جانبي الجرح ‪،‬وتتألف هذه السوائل من‬ ‫يؤدي ّ‬ ‫•‬
‫الماء وشوارد طبقة الدمع‪.‬‬
‫تدخل الكريات البيض كثيرات النوى ووحيدات الخلية الجرح من خالل طبقة الدمع أو بطرق‬ ‫•‬
‫أخرى‪.‬‬
‫تشكل هذه الخاليا القرنية مع وحيدات النوى المعدلة طليعة الكوالجين‪.‬‬ ‫•‬
‫يمكن أن يشفى االبتليوم في هذه المرحلة وفي الحقيقة أنه يمكن أن يمأل كما الجرح حتى سطح‬ ‫•‬
‫القرنية‪.‬‬
‫تتحول طليعة الكوالجين بسرعة إلى كوالجين‪.‬‬ ‫•‬
‫تنخفض االستجابة االلتهابية الحادة‪.‬‬ ‫•‬
‫تحدث تقوية وإعادة تشكيل لهذه المنطقة‪.‬‬ ‫•‬
‫يخرج االبتيليوم الذي دخل اللحمة تدريجيا ًحتى ال يبقى منه إال سطح صغير‪.‬‬ ‫•‬
‫تبقى لييفات كوالجين وصفيحات غير منتظمة في اللحمة تحت السطح الصغير لالبتيليوم‪.‬‬ ‫•‬
‫نتيجة لعدم االنتظام هذا فإن شفاء جروح القرنية يترك كثافة بشكل متفاوت‪.‬‬ ‫•‬
‫يمكن لهذه الكثافة أن تكون رقيقة جدا إذا لم يكن الجرح عريضا ً كما في الشق الجراحي في‬ ‫•‬
‫جراحة الساد‪.‬‬
‫تحتاج مقاومة الش ّد القرنية األصلية عدّة أشهر لتعود من جديد‪.‬‬ ‫•‬
 ‫اندمال غشاء ديسمييه واالندوتيليوم‬
‫يتمزق غشاء ديسمييه ويتجعّد ويبتعد عن حافّة الجرح‪.‬‬ ‫ّ‬ ‫•‬
‫وتغطي منطقة النقص بحركة‬‫ّ‬ ‫تتض ّخم الخاليا االندوتليالية المجاورة‬ ‫•‬
‫متحوليّة‪.‬‬
‫تفرز هذه الخاليا طبقة جديدة من غشاء ديسمييه‪.‬‬ ‫•‬
‫ّ‬
‫تتغطى‬ ‫تبقى الحواف المتجعدة لغشاء ديسمييه غالبا ًعلى الرغم من أنها‬ ‫•‬
‫جزئيا ًبالغشاء الجديد وتظهر سريريا ًعلى شكل تثنيات ديسمييه‪.‬‬
‫غالبا ً ما تكون اللّحمة متوذّمة في مرحلة اإلصالح مما يد ّل على فشل‬ ‫•‬
‫مض ّخة االندوتليوم‪.‬‬
‫ليس للخاليا االندوتليالية القدرة على االنقسام الخيطي لذلك فإنه إذا كانت‬ ‫•‬
‫األذية شديدة فإن القرنيّة تبقى متوذّمة بشكل دائم‪.‬‬
 ‫سماكة‬
‫الت ّمزق كامل ال ّ‬
‫• ينغلق الجرح بالفيبرين ونسيج القزحيّة نتيجة تفتّق القزحيّة‪.‬‬
‫‪،‬فإن النسيج يتليّف وتتش ّكل ندبة‪.‬‬
‫• إذا لم يتم اإلصالح ّ‬
‫عى الجرح من لحمة القزحيّة‪.‬‬ ‫• غالبا ً ما يتو ّ‬
‫نفوذيّة األدوية الموضعيّة عبر القرنيّة‬
‫يجب على األدوية الموضعيّة أن تكون قادرة على االنتشار في الدسم(الموجود‬ ‫•‬
‫بتركيز عالي في االبتليوم واالندوتليوم) وفي الماء(الموجود بتركيز عالي في‬
‫اللحمة) لكي تخترق القرنيّة‪.‬‬
‫إن نفوذيّة المحاليل المتأينة ضعيفة عبر االبتليوم واالندوتليوم الغنيّان بالدسم‬ ‫•‬
‫‪،‬ولكنّها عالية عبر اللّحمة ‪.‬ويحدث العكس بالنسبة للمركبات المنحلّة في ال ّدسم‪.‬‬
‫فإن على األدوية أن توجد بشكل متأيّن وبشكل غير متأيّن ‪،‬حيث أن ال ّ‬
‫شكل‬ ‫وبذلك ّ‬ ‫•‬
‫غير المتأيّن يخترق االبتليوم ليصبح متأيّنا ً في اللّحمة ثم يعود من جديد إلى شكل‬
‫غير متأيّن في االندوتليوم ثم يصبح متأيّنا ًمن جديد في البيت األمامي للعين‪.‬‬
‫المرطب لألدوية تزيد من نفوذيّة‬‫ّ‬ ‫العوامل السطحيّة الفعالة التي تزيد من التأثير‬ ‫•‬
‫القرنية عن طريق تحطيم الحاجز االبتليالي سامحةً بذلك لألدوية لكي ّ‬
‫تمر بين‬
‫الخاليا االبتليالية‪.‬‬
‫يمكن أن يزداد زمن التماس بين الدواء والقرنية بزيادة لزوجة المحلول الدوائي‬ ‫•‬
‫وهذا يؤدي إلى نفوذيّة أفضل‪ .‬ولذلك فإن المستحضرات التي لها شكل مرهم أو‬
‫هالم تنفذ بشكل أفضل‪.‬‬
 ‫صلبة ‪Sclera‬‬
‫ال ّ‬
‫صلبة من نسيج خارج خلوي يتألّف من الكوالجين و‬ ‫تتر ّكب ال ّ‬ ‫•‬
‫عديدات السكاكر المخاطية‪.‬‬
‫صلبة متينة‪ ،‬عاتمة وفقيرة باألوعية الدمويّة‪.‬‬ ‫ال ّ‬ ‫•‬
‫على خالف القرنيّة فإن الكوالجين غير مرتّب بشكل منتظم وال‬ ‫•‬
‫يوجد ابتليوم أو اندوتليوم مح ّددان بشكل واضح‪.‬‬
‫صلبة إذا فقدت مائها تصبح شافّة‪.‬‬ ‫الرغم من ذلك فإن ال ّ‬ ‫على ّ‬ ‫•‬
‫صلبة‪.‬‬
‫محفظة ‪ Tenon‬عبارة عن نسيج ليفي يحيط بال ّ‬ ‫•‬
‫صلبة غبر طبقة فوق‬ ‫تدخل األوعية الدمويّة واألعصاب إلى ال ّ‬ ‫•‬
‫ضع تحت ال ‪.Tenon‬‬ ‫صلبة الّرقيقة التي تتو ّ‬
‫ال ّ‬
 ‫صلبة‬
‫قساوة ال ّ‬
‫ضغط داخل العين‪.‬‬ ‫صلبة لضغط ثابت من ال ّ‬ ‫تخضع ال ّ‬ ‫•‬
‫تحافظ على الهيكل الثّابت اللّزج المرن الثّابت للعين‪.‬‬ ‫•‬
‫ضغط داخل العين‪.‬‬ ‫تتم ّدد نسبيا ً أكثر عند بداية االرتفاع في ال ّ‬ ‫•‬
‫ضغط داخل العين أكثر تزداد المقاومة للتم ّدد‪.‬‬ ‫عند ارتفاع ال ّ‬ ‫•‬
‫صغيرة في الحجم داخل العين مع ضغط منخفض‬ ‫تسمح ّ‬
‫الزيادة ال ّ‬ ‫•‬
‫ضغط داخل العين‪.‬‬ ‫بالتم ّدد مما يؤدي إلى زيادة صغيرة في ال ّ‬
‫ضغط العالي فإن نفس الزيادة في الحجم داخل العين‬ ‫في حالة ال ّ‬ ‫•‬
‫تؤدي إلى زيادة أكبر في الضغط داخل العين مع زيادة المقاومة‬
‫للتم ّدد‪ ،‬يعرف هذا على أنه قساوة ال ّ‬
‫صلبة‪.‬‬
‫انتهت المحاضرة‬

DR: Youssef Youssef