PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH QUINOLON TẠI

KHOA NGOẠI CỦA BỆNH VIỆN

Ngày tiến hành:…………………………………………………………
Tên bệnh viện:…………………………………………………………
Mã bệnh án:................................................................................
1. Thông tin về bệnh nhân:
Họ và tên bệnh nhân:.................................................Tuổi......nam, nữ
Địa chỉ:......................................Dân tộc.......................
Cân nặng:.................. Chiều cao:.................
Tiền sử (dị ứng, thai nghén, nghiện thuốc lá, nghiện rượu, bệnh gan, bệnh
thận…)
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
2. Chẩn đoán:
Bệnh chính .................................................................................
3. Thuốc đã sử dụng:
Thời gian sử dụng
Tên Liều dùng
thuốc - Nơi
thuốc đã
cung
sử dụng Số lần ứng sản Lý do chỉ
(Ghi cả Hàm dùng Đường
Liều xuất định
tên gốc lượng trong dùng Ngày giờ Ngày giờ
dùng 1 - Lô số thuốc:
và tên hoặc ngày, bắt đầu kết thúc
lần - Hạn
thương nồng độ: tuần, dùng
mại) tháng

4. Hiệu quả sau khi sử dụng thuốc :…………………………………………………

5. Bình luận:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………