‫‪11‬‬ ‫‪450‬‬

‫‪36‬‬ ‫الداء القرحي‬

‫الهضمي ‪PUD‬‬
‫‪24/10/2021‬‬ ‫د‪ .‬رائد أبو حرب‬ ‫‪09‬‬
‫أمراض جهاز الهضم | ‪Gastroenterology‬‬

‫السلام عليكم ورحمة الله وبركاته‬

‫نتابع معكم أصدقائنا األعزاء بمحاضرة جديدة من مادتنا اللطيفة من قسم الدكتور رائد أبو‬
‫حرب‪ ،‬والّتي سنتحدث فيها عن الداء القرحيّ الهضميّ بكافة جوانبه‪ ،‬مسلِّّطين الضوء على‬
‫آليته اإلمراضيّة‪ ،‬أسبابه‪ ،‬أعراضه‪ ،‬اختالطاته‪ ،‬سبل تشخيصه‪ ،‬كيفية عالجه والوقاية منه‪...‬‬
‫نرجو أن نوفَّّق في إيصال المعلومة بالشكل األمثل‪...‬‬
‫باسم اللّه نبدأ‪...‬‬
‫فهرس المحتويات ^_^‬
‫الفقرة‬ ‫الصفحة‬
‫مقدمة عن أذيات جدار األنبوب الهضميّ‬ ‫‪2‬‬
‫القرحة الهضميّة (الداء القرحيّ الهضميّ)‬ ‫‪3‬‬
‫أسباب الداء القرحيّ الهضميّ‬ ‫‪9‬‬
‫أعراض القرحة الهضميّة‬ ‫‪27‬‬
‫تشخيص الداء القرحيّ الهضميّ‬ ‫‪29‬‬
‫اختالطات القرحة الهضميّة‬ ‫‪30‬‬
‫عالج القرحة الهضميّة‬ ‫‪32‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫مقدمة عن أذيات جدار األنبوب الهضمي‬

‫‪ ‬يتألف جدار الأنبوب الهضمي من أربع طبقات‪ ،‬وهي (بالترتيب من الداخل للخارج)‪:‬‬
‫‪ .1‬الطبقة المخاطية‪.‬‬
‫‪ .2‬الطبقة تحت المخاطية‪.‬‬
‫‪ .3‬الطبقة العضلية‪.‬‬
‫‪ .4‬الطبقة المصلية‪.‬‬
‫‪ ‬تتنوع أذيات جدار الأنبوب الهضمي تبعاً لامتدادها ضمن طبقات الجدار‪:‬‬

‫‪ .1‬األذية دون ضياع مادي‪:‬‬

‫‪ ‬تدعى بالالتهاب الفرفري لكونها تشبه الفرفريات التي تشاهد تحت الجلد‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث الأذية في الغشاء المخاطي وتقتصر على حدوث النزف ضمن الطبقة المخاطية‪.‬‬

‫‪ .2‬األذية المترافقة مع ضياع مادي‪:‬‬

‫‪ ‬نميز حالتين تبعاً لامتداد مساحة التقرح (الضياع المادي)‪:‬‬
‫القرحة ‪Ulcer‬‬ ‫التسحج ‪Erosion‬‬
‫ضياع مادي حوالي ‪ 5 mm‬أو‬ ‫ضياع مادي أقل من‬
‫نسبة الضياع المادي‬
‫أكثر‬ ‫‪5 mm‬‬
‫تخترق الطبقة العضلية‬
‫مكتنف بالطبقة المخاطية‪ ،‬وال‬
‫المخاطية‪ ،‬قد تمتد لتشمل‬ ‫مكان الضياع المادي‬
‫يمتد إلى بقية الطبقات‬
‫بقية طبقات الجدار‬
‫الظهارة والغشاء القاعدي والصفيحة الضامة الخاصة‬
‫الطبقات المتأذية‬
‫(الكوريون)‬
‫تبدو بالتنظير الهضمي عريضة‬
‫السطح وعميقة‪ ،‬تبدي‬ ‫تبدو بالتنظير الهضمي‬
‫عالمات االرتشاح والنتحة‬ ‫سطحية قليلة العمق وصغيرة‬ ‫المظهر بالتنظير‬
‫الفيبرينية (اللون األبيض‬ ‫الحجم‬
‫الصدفي)‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪2‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫مجموعة صور ترسيمية‬

‫وتنظيرية توضح الفرق بين‬
‫القرحة والتسحج من حيث‬
‫العمق والعالمات النسيجية‬

‫القرحة الهضمية (الداء القرحي الهضم يّ )‬

‫)‪Peptic Ulcer Disease (PUD‬‬

‫التعريف‬
‫هي تآكل وضياع مادي في مخاطية‪ 1‬ما يلي‪( :‬هام)‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬المعدة‪.‬‬
‫‪ ‬أسفل المريء (أثناء الحؤول في الجزر المعديّ‬
‫المريئيّ)‪.‬‬
‫‪ ‬بداية الأمعاء الدقيقة (بصلة الاثني عشر)‪.‬‬
‫‪ ‬اللفائفي بجوار رتج ميكل (نادراً)‪.‬‬
‫‪ ‬الصائم بعد المفاغرة الجراحيّة للمعدة‪.‬‬
‫‪ ‬إن معظم القرحات الهضميّة تحدث في المعدة‬
‫أو في الاثني عشر‪.‬‬
‫صورة ترسيمية توضّح بعض‬
‫أماكن انتشار القرحة الهضمية‬
‫‪ 1‬يمتد الضياع ‪ 5‬مم أ و أكثر وينفذ عبر العضلية المخاطية كما ذكرنا‪.‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ ‬لا نطلق مفهوم القرحة الهضميّة )‪ (PUD‬إلّا عندما تكون القرحة في الأماكن المعرَّّضة لمفرزات‬
‫المعدة الهاضمة‪ ،‬أيّ أنَّّها تعتمد على‪:2‬‬
‫‪ ‬وجود حمض كلور الماء‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة الفعالية الهضميّة )بالببسين (الهضمين) ‪ )Pepsin‬للعصارة المعدية‪.‬‬
‫تمَّّ اعتماد هذا المنطلق من قِّبل شوارتز ‪ 3‬عام ‪ 1910‬إال أنّه بعد اكتشاف جرثومة‬
‫الملوية البوابيّة ‪ Helicobacter Pylori‬أصبحت تُعدُّ أيضاً ضمن العوامل المحدِّثة‬
‫للقرحة الهضميّة ‪.4‬‬

‫في الصورة نشاهد‬

‫أهم األسباب التي‬
‫تؤدي لحدوث القرحة‬
‫وهي‪:‬‬
‫‪ ‬مضادات االلتهاب‬
‫غير الستيروئيديّة‪.‬‬
‫‪ ‬فرط إفراز الحمض‬
‫المعديّ‪.‬‬
‫‪ ‬الجرثومة الملوية‬
‫البابيّة‪.‬‬

‫الوبائيات ‪Epidemiology‬‬
‫‪ ‬يعدُّّ الداء القرحي الهضمي ‪ PUD‬حالة شائعة في أنحاء العالم‪ ،‬حيث تتراوح نسبة حدوثه سنويّاً‬
‫في العالم بين ‪ %01.0‬إلى ‪.%01.0‬‬
‫‪ ‬يصل معدل الإصابة بالداء القرحيّ الهضميّ بمختلف الأعمار‪ 5‬في الولايات المتحدة إلى ‪%10‬‬
‫عند عموم السكان‪ ،‬ويرتفع معدل الإصابة إلى ‪ %20‬عند الأشخاص المخموجين بالملوية‬
‫البوابيّة ‪.HP‬‬

‫‪2‬‬
‫لذلك ال نطلق هذا المصطلح على قرحات األمعاء أو القولون أو المستقيم‪.‬‬

‫‪.No Acid=No Ulcer 3‬‬

‫‪No HP=No Ulcer 4‬‬

‫‪ 5‬علماً َّ‬
‫أن اإلصابة تزداد مع التقدم بالعمر‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪4‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫اآللية اإلمراضية ‪Pathophysiology‬‬

‫‪ ‬تحدث القرحة الهضميّة عندما يختل التوازن بين العوامل الّتي تؤذي المخاطيّة المعديّة‬
‫المعويّة والآليات الّتي تحميها (كالبروستاغلاندينات وأول أكسيد الآزوت ‪ ،)NO‬فإذا رجحت‬
‫العوامل المؤذية على العوامل الواقية تحدث الأذية المخاطيّة وتحدث القرحة‪.‬‬
‫‪ ‬تعتمد معظم الآليات الواقية على البروستاغالندينات ‪ ،PGs‬فهي تزيد من الترويّة الدمو ّية‬
‫للطبقة المخاطيّة وتثبِّّ ط إفراز حمض كلور الماء من الخلايا الجداريّة‪.‬‬
‫‪ ‬يوضح الجدول التالي كالً من عوامل الوقاية واألذية‪:‬‬
‫(هام)‬
‫عوامل الوقاية‬ ‫عوامل األذية‬
‫‪ ‬اللعاب ‪ Saliva‬بما يحتويه من بيكربونات‪.‬‬ ‫‪ ‬الملوية البوابية ‪.H.Pylori‬‬
‫‪ ‬الطعام‪.‬‬ ‫‪ ‬القشرانيات ‪.Corticoids‬‬
‫‪ ‬المخاط ‪.Mucus‬‬ ‫‪ ‬المسكنات ‪.Analgesics‬‬
‫‪ ‬مضادات االلتهاب غير الستيروئيدية ‪ ‬المفرزات الهضمية والعفجية البنكرياسية‬
‫ذات التفاعل القلوي (بيكربونات)‪.‬‬ ‫‪.NSAIDs‬‬
‫‪ ‬التروية وال جريان الدموي الجيد ‪Blood‬‬ ‫‪ ‬حمض كلور الماء ‪.HCL‬‬
‫‪ Flow‬للمخاطية المعدية والعفجية‪.‬‬ ‫‪ ‬الببسين ‪.Pepsin‬‬
‫‪ ‬التجدد الخلوي السريع ‪Rapid Cell 6‬‬ ‫‪ ‬الحموض الصفراوية ‪Bile Acids‬‬
‫‪ Renewal‬للمخاطية المعدية والعفجية‪.‬‬ ‫في حال القلس‪.‬‬
‫‪.PG ،NO ،Somatostatin ‬‬ ‫‪ ‬النيكوتين ‪ Nicotine‬والكحول‬
‫‪.Alcohol‬‬

‫صورة توضّح خلل‬

‫التوازن بين‬
‫العوامل األذية‬
‫وعوامل الوقاية‬

‫‪ 6‬يحدث تجدد لكامل مخاطية األمعاء خالل ‪ 6‬أيام حسب كالم الدكتور‪.‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫الخالصة‪:‬‬
‫‪ ‬إذا كانت عوامل حماية مخاطيّة المعدة أو األمعاء جيدة والعوامل المؤذيّة غير قادرة‬
‫على تخطي حاجز الحماية فتكون المخاطيّة سليمة وال تحدث أيُّ قرحات‪.‬‬
‫‪ ‬إذا زادت فوعة وشدّ ة العوامل المؤذية (فرط الحموضة‪ ،‬الببسين وغيرها) فستؤذي‬
‫المعدة وتخربها وستحدث قرحة لو كانت دف اعات المعدة‪.‬‬
‫‪ ‬إذا كانت المخاطية واهنة وعوامل الدفاع ضعيفة فيكفي وجود العوامل المؤذية‬
‫(‪ ،HP‬أدوية‪ ،‬تدخين‪ ،‬حاالت الشدّة) ‪-‬حتّى لو كانت شدّتها ضعيفة‪ -‬لتحدث األذية‪ ،‬وقد‬
‫يتشارك ضعف الحاجز مع عوامل مؤذية كثيرة‪.‬‬
‫ال بدَّّ لنا من الوقوف عند اآللية التي يحدث فيها إفراز العصارة المعدية الهاضمة‪...‬‬
‫العصارة المعدية الهاضمة‬
‫تتكافل الخلايا المعدية لتعمل على تنظيم إفراز العصارة المعدية الهاضمة (المكونة من حمض‬
‫كلور الماء والببسين) من أجل‪:‬‬
‫‪ ‬ضمان الهضم البدئي للطعام‪.‬‬
‫‪ ‬حماية مخاطية المعدة‪.‬‬

‫أوالً‪ :‬إفراز الحمض المعدي ‪:HCl‬‬

‫‪ ‬الخاليا ال ُمفرزة‪:‬‬
‫يحدث إفراز الحمض من الخاليا الجدارية المتوضِّّعة في قاع وجسم المعدة‪.‬‬
‫‪ ‬مكان حدوث اآللية‪:‬‬
‫تحدث عبر مضخات البروتون ‪ Proton Pump‬للخلايا الجداريّة على القطب اللمعيّ للخلية‬
‫(باتجاه لمعة المعدة) ضمن سلسلة العنبات الغديّة للمعدة‪.‬‬
‫‪ ‬آلية حدوث اإلفراز‪:‬‬
‫مضخات البروتون هي عبارة عن مضخات هيدروجين – بوتاسيوم )‪،(H+/K+ ATPase‬‬
‫تستخدم ‪ ATP‬لنقل الهيدروجين عبر الغشاء المخاطيّ إلى لمعة المعدة‪ ،‬ولنقل البوتاسيوم‬
‫بالاتجاه المعاكس‪.‬‬

‫إذاً إفراز ‪ HCl‬عملية تحتاج إلى طاقة وليست عملية منفعلة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪6‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫يوجد لدينا محرضات لمضخة البروتون ومثبطات لها‪ ،‬سنُفصل فيها‪:‬‬

‫(موضحة في الصورة جانباً)‪:‬‬
‫ِّ‬ ‫‪ .1‬محرضات مضخة البروتون‬
‫‪ ‬األستيل كولين ‪ :Ach‬المفرز من نهايات‬
‫العصب المبهم‪.‬‬
‫‪ ‬الغاسترين ‪ :Gastrin‬المفرز من خلايا ‪ G‬الغاريّة‪.‬‬
‫‪ ‬الهيستامين ‪ :Histamine‬المفرز من الخلايا‬
‫المشابهة للمعوية المحبة للصباغ الموجودة‬
‫في عمق الغدد المعدية والتي تدعى‪:‬‬
‫‪.EnteroChromaffin Like (ECL) cells‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫‪ ‬يتمُّ إفراز األستيل كولي ن من نهايات العصب المبهم ليحدث تأثيره بالمعدة‪.‬‬
‫‪ ‬أمّ ا بالنسبة للغاسترين فيفرز بطريقة الـ ‪ Endocrine‬حيث يفرز من الخاليا ‪ G‬الموجودة‬
‫في جسم وغار المعدة وينتقل للدوران الدمويّ ليؤثِّّر بالخاليا الجداريّة الموجودة في‬
‫قاع وجسم المعدة بشكلٍ مباشر ويؤثّر أيضاً بالخاليا ‪ ECL‬لتفرز الهيستامين‪.‬‬
‫‪ ‬بينما الهيستامين يفرز بآلية ‪ Paracrine‬من الخاليا ‪ECL‬؛ ويؤثّر على خاليا الغدد المعديّة‬
‫المجاورة دون الخروج إلى الدوران‪.‬‬

‫(موضحة في الصورة جانباً)‪:‬‬

‫ِّ‬ ‫‪ .2‬مثبِّطات مضخة البروتون‬
‫يتمُّّ تثبيط المضخة من خلال إفراز‬
‫السوماتوستاتين ‪ Somatostatin‬من‬
‫الخلايا ‪ D‬الموجودة في غار المعدة بشكل‬
‫أساسي ليمارس تأثيره المثبط على‪:‬‬
‫‪ ‬الخلايا ‪ G‬فيتثبط إفراز الغاسترين‪.‬‬
‫‪ ‬الخلايا الجداريّة ‪ Parietal Cells‬حيث‬
‫يمارس تأثيره عليها بشكلٍ مباشر‪.‬‬
‫‪ ‬الخلايا المشابهة للخلايا المعويّة المحبِّّة للصباغ ‪.ECL Cells‬‬

‫‪7‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫يُعدُّ السوماتوستاتين المفرز من الخاليا ‪ D‬مسؤول عن تثبيط الحركية واإلفراز على‬

‫مستوى السبيل الهضمي كامالً‪.‬‬

‫صورة توضح تأثير المح ِّّرضات والمثبِّّطات على مضخة البروتون‬

‫ثانياً‪ :‬إفراز طليعة الببسين‪:‬‬

‫‪ ‬الخاليا ال ُمفرزة‪:‬‬
‫‪ ‬الخاليا األصلية ‪ Chief Cells‬الّتي توجد ضمن العنبة الغديّة المعديّة‪.‬‬
‫‪ ‬محرضات الخاليا األصلية ‪:Chief Cells‬‬
‫‪ ‬الإبنفيرين ‪ Epinephrin‬والنورإبنفيرين ‪.Norepinephrin‬‬
‫‪ ‬الأستيل كولين ‪.ACH‬‬
‫‪ ‬الغاسترين ‪.Gastrin‬‬
‫‪ ‬الكوليسيستوكينين ‪.7CCK‬‬

‫‪ 7‬تذكرة‪ :‬الكوليسيستوكينين يُحرض تقلص المرارة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪8‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ ‬آلية تشكل الببسين‪:‬‬

‫‪ ‬تفرز الخلايا الأصلية طليعة الببسين (البيبسنوجين) الّذي يتحوَّّل إلى شكله الفعَّّال‬
‫(الببسين) تحت تأثير حمض كلور الماء المُفرَز من الخلايا الجداريّة‪.‬‬

‫صورة ترسيمية توضح‬

‫آلية تشكيل الببسين‬

‫وهكذا تتشكل العصارة المعدية الهاضمة المكونة بدورها من الببسين وحمض كلور‬
‫الماء‪.‬‬

‫أسباب الداء القرحي الهضم ي ‪Etiology of PUD‬‬

‫تصنَّّف الأسباب وفقاً لشيوعها إلى‪:‬‬
‫‪ .1‬الأسباب الشائعة (تمثل ‪ %99‬من الحالات)‪.‬‬
‫‪ .2‬الأسباب الأقل شيوعاً (تمثل ‪ %9‬من الحالات)‪.‬‬

‫األسباب الشائعة‬

‫‪ .1‬الخمج بالملوية البوابية ‪:Helicobacter Pylori‬‬

‫يعدُّّ السبب الرئيسي الأول للإصابة‪.‬‬

‫المطول للـ ‪:8NSAIDs‬‬

‫َّ‬ ‫‪ .2‬االتستخاا‬
‫بما فيها الأسبرين منخفض الجرعة بدءاً من تركيز ‪.10 mg‬‬

‫‪ 8‬مضادات االلتهاب غير الستيروئيدية ( ‪.Non-Steroidal Anti Inflammatory Drugs (NSAIDs‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫األسباب األقل شيوعاً‬

‫‪ .1‬حاالت فرط اإلفراز الحامضي المعاي‪:‬‬

‫متلازمة زولينجر إليسون ‪( ZES‬ستشرح لاحقاً) وكثرة الخلايا البدينة‪.‬‬

‫‪ .2‬األخماج الفيروتسية‪:‬‬
‫الفيروس المضخِّّم للخلايا ‪ CMV‬وفيروس الحلأ البسيط ‪.HSV1‬‬

‫‪ .3‬التعرض الاوائي‪:‬‬
‫الكوكائين ‪ ،Cocaine‬الـ ‪ ،9Bisphosphonate‬الـ ‪ ،10MFM‬والـ ‪.11Clopidogrel‬‬

‫‪ .4‬حاالت اإلقفار‪:‬‬
‫تحدث بسبب نقص تروية الغشاء المخاطيّ في جدار المعدة أو العفج‪.‬‬

‫‪ .5‬اآلفات االرتشاحية بالمعاة‪:‬‬

‫تشمل ك ّلاً من الخباثة‪ 12‬والساركوئيد وداء كرون والتدرن‪.‬‬

‫‪ .6‬قرحات المعاة المتعلِّقة بالشاة‪:‬‬

‫‪ ‬تحدث عند مرضى الحالات الحرجة والعنايات المشدَّّدة (حروق‪ ،‬رضوض عصبية‪ ،‬إنتانات) ويكون‬
‫الإقفار هو الآلية الأكثر إحتمالاً مما يسبّب تنكساً في مخاطيّة المعدة قد يترافق مع تسحجات‬
‫متعدّدة ونزف ملحوظ‪.‬‬
‫‪ ‬كان يعتقد قديماً بأنّ الشدّة النفسية هي إحدى مسبِّّبات القرحات‪ ،‬ولكن تبيَّّن لاحقاً أنَّّها لا تلعب‬
‫دوراً في إحداث القرحة الهضميّة‪ ،‬وإنّما قد تكون عاملًا مطلقًا عند وجود عوامل سابقة مؤهِّّبة‪.‬‬

‫‪ 9‬األدوية المثبتة للكلس تسبب التهاب مريء دوائي بآلية االلتصاق المباشر‪ ،‬أما هنا تحدث أذية في الغشاء المخاطي تتجاوز العضلية المخاطية‪.‬‬

‫‪ ،Mycophenolate Mofetil 10‬وهي أحد المعالجات المعدلة للمناعة‪.‬‬

‫‪ 11‬دواء يستخدم لمنع تشكل الجلطات الدموية وتخثر الدم‪.‬‬

‫أن االرتشاح يكون بالخاليا الخبيثة كاللمفومات والخاليا الورمية وليس ارتشاحاً ب مواد غريبة بين خلوية كما في الساركوئيد والتدرن‪.‬‬
‫‪ 12‬المقصود َّ‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪.0‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ .7‬اإلصابة بأمراض جهازية‪:‬‬

‫ي‬
‫تحدث بوجود التشمّع‪ ،‬القصور الكلويّ‪ ،‬الآفات القلبيّة‪ ،‬زرع الأعضاء أو الداء الرئوي الانسداد ّ‬
‫المزمن ‪ ، COPD‬لكن الآلية المرضية غير واضحة تماماً وغالباً معقدة ومتعددة العوامل‪.‬‬

‫‪ .8‬العالج الشعاعي والكيماوي‪.‬‬

‫‪ .9‬انسااد مخرج المعاة والبنكرياس الحلقي‪.‬‬

‫‪ .11‬مجهولة السبب‪.‬‬
‫واآلن سنتحدث عن السبب الرئيسيّ لإلصابة بالقرحة الهضمية وهو الخمج بالملويّة البوابيّة‪..‬‬

‫الخمج بالملوية البوابية )‪Helicobacter Pylori (HP‬‬

‫تواتر اإلصابة‪:‬‬
‫يختلف تواتر الإصابة لدى الأشخاص بين الدول النامية والمتطورة‪:‬‬
‫‪ ‬يصاب أكثر من ‪ %70‬من الأطفال قبل عمر ‪ 10‬سنوات في الدول النامية بخمج الـ ‪ ،HP‬وأكثر‬
‫من ‪ %90‬من البالغين بعمر ‪ 90‬سنة‪.‬‬
‫‪ ‬إنَّّ أبرز عوامل الخطر المعروفة للخمج بالـ ‪ HP‬هي الحالة الاقتصاديّة والاجتماعيّة المنخفضة‪،‬‬
‫الازدحام الأسريّ والسكن مع شخص مخموج بالـ ‪.HP‬‬
‫‪ ‬في الدول النامية‪ :‬يرتفع الخط البيانيّ بشكلٍ كبير ابتداءً من عمر الخمس سنين حيث إنَّّ‬
‫‪ %59‬من السكان يصابون بالـ ‪.HP‬‬
‫‪ ‬في الدول الغربية‪ :‬يكون الارتفاع بسيطًا حتّى عمر الـ ‪ 00-90‬سنة ثم يرتفع ليصل لـ ‪.%90‬‬

‫يعتبر عمر المصاب عامالً مهماً في تطور إصابته وموقعها وشدتها‪.‬‬

‫مخطط يوضِّّح‬
‫نسب انتشار الخمج‬
‫بالملويّة البوابيّة‬
‫في الدول الناميّة‬
‫ولغربيّة‬

‫‪..‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫االنتشار‪:‬‬
‫‪ ‬تعدُّّ أشيع سبب لقرحات المعدة بنسبة ‪ %00‬من الحالات بنسب متشابهة بين الجنسين‪،‬‬
‫وقد تسبِّّب قرحات الاثني عشر في ‪ %90‬من الحالات‪.‬‬
‫‪ ‬إنَّّ أكثر من نصف الأشخاص في العالم مصابون بخمج الـ )‪ )HP‬لذا فهو يعدُّّ أكثر األخماج التي‬
‫تصيب البشر شيوعاً‪ ،‬ولكن رغم الإصابة فإنَّّ ‪ %20 – 9‬فقط من المرضى سيتطوَّّر عندهم‬
‫تقرّحات (وهذا ما يتعلق بفوعة الجرثوم)‪.‬‬

‫طريقة االنتقال‪:‬‬
‫يعتقد أنَّّ نمط الانتقال يكون من شخص إلى آخر عبر الطريق البرازي‪-‬الفموي والفموي‪-‬الفموي‪.‬‬
‫جرثومة الملوية البوابية‬
‫‪ ‬جرثومة سلبية الغرام‪ ،‬حلزونية الشكل‪ ،‬محبّة‬
‫للهواء القليل (داخل خلوية لا هوائية)‪ ،‬بطيئة‬
‫النمو وذات سياط متعدِّّدة‪.‬‬
‫‪ ‬تعيش الـ ‪ HP‬في القسم العميق للمخاطيّة من‬
‫النمط المعديّ فقط‪ ،‬أي في المعدة أو في‬
‫الحؤول المعدي لظهارة كلّ من الاثني عشر أو‬
‫المريء أو الأمعاء الدقيقة (رتج ميكل‪.)Meckel Diverticulum 13‬‬

‫طرق تكيُف الـ ‪ HP‬مع البيئة الحامضية للمخاطية المعدية‪:‬‬

‫‪ .1‬فعالية اليورياز‪:‬‬
‫‪ ‬تحوِّّل اليوريا إلى أمونيا (قلوية التفاعل)‪.‬‬
‫‪ ‬تصنع حولها هالة (فقاعة) قلوية تحميها من الحموضة‪.‬‬

‫‪ .2‬الفعالية الحركية‪:‬‬
‫تملك أهداب وسياط تمكِّّنها من الالتصاق بالخلايا الظهاريّة‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫وهو انتفاخ طفيف (بروز) في القسم السفلي من األمعاء الدقيقة يظهر عند الوالدة من بقايا ضامرة من القناة السرية المساريقية‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪.2‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ .3‬الخاصية المحبِّة للهواء القليل‪:‬‬

‫تسكن في القسم العميق من طبقة المخاط المبطِّّ َنة للجدار المعديّ‪.‬‬

‫‪ .4‬فعالية البروتياز والموتسيناز والليباز والفوتسفوليباز‪:‬‬

‫يقومان بحلِّّ البروتينات والمخاط على الترتيب‪.‬‬
‫ال تعيش الـ ‪ HP‬في بيئة قلويّة للمعدة؛ ‪ 14‬فمثالً بعد المفاغرة المعديّة المعويّة‬
‫يحدث قلس عفجيّ معديّ فتنتقل المفرزات القلويّ ة القادمة من البنكرياس إلى‬
‫المعدة فيصبح الوسط غير مالئم لعيشها‪.‬‬

‫طرق الـ ‪ HP‬في إيذاء ا لمخاطية المعدية‪:‬‬

‫‪ .1‬إنتاج وتسائط تساعاها على التكيف مع البيئة الحامضية‪:‬‬

‫الأمونيا والبروتياز (خمائر حالة للبروتينات) والليباز والفوسفوليباز والموسيناز‪.‬‬

‫‪ .2‬تثبيط االتستجابة المناعية الموضعية‪:‬‬

‫مما يمنع مهاجمتها من قبل الخلايا المناعيّة فتؤدي إلى الإصابة بالتهاب مزمن‪.‬‬

‫‪ .3‬الموقع الجيني المرتبط بالسمية الخلوية )‪:Cytotoxic-Associated Gene (Cag‬‬

‫يدخل منتجها السمّيّ (‪ )CagA‬إلى الخلايا الظهاريّة المعديّة المضيفة ويخرِّّبها‪.‬‬

‫‪ .4‬الموقع الجيني المحاد للسمية الفجوية ‪Vacuolating-Cytotoxic Gene‬‬

‫)‪:(Vac‬‬
‫‪ ‬يتواجد عند ذراري معينة ويغيب عند أخرى مما يجعله يلعب دوراً هاماً في الفوعة الإمراضية‪.‬‬
‫‪ ‬يرمّز الذيفان الجرثومي (‪ )VacA‬والذي يحدث فجوات في الخلايا ويؤدي إلى نخرها‪.‬‬

‫‪ 14‬كان يعتقد سابقاً أن وسط المعدة عقيم إلى أن اكتشف أن جرثومة الـ ‪ HP‬التي تعيش في المعدة تعيش في وسط حامضي وتقاوم الحموضة‬
‫حتى بعد الهضم المعدي الذي ترتفع فيه حموضة المعدة إلى درجة عالية جداً (عصير الليمون ‪ pH=3‬قلوي مقارن ًة بحموضة المعدة بعد الهضم التي‬
‫ألن ‪ PH‬المعدة بعد الصعام أكثر حموضة من كافة األطعمة التي قد يتناولها‬
‫تبلغ ‪ ،) 2‬ولهذا الموضوع أهمية كبيرة في حمية مريض القرحة‪َّ ،‬‬
‫آلن حموضتها ال تؤذي المعدة‪.‬‬ ‫وبالتالي يمكن للمريض أن يتناول كافة أنواع األطعمة َّ‬

‫‪.3‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫إن كل من الجزيئة اإلمراضية )‪ (Cag‬والموقع الجيني )‪ (Vac‬تُحدّد قدرة الجرثومة‬

‫على إيذاء المخاطية فنجد ذراري عالية الفوعة وأخرى قليلة الفوعة‪.‬‬

‫صورة توضِّّح أهم‬

‫عوامل الفوعة‬
‫اإلمراضيّة لجرثومة‬
‫الملويّة البوابيّة‬
‫الّتي تؤذي بها‬
‫المخاطيّة المعديّة‬

‫تسلسل أحداث اإلصابة واستخدام المفرزات السامة للجرثومة‬

‫األشخاص الذين ُخمجوا بشكل باكر من حياتهم بالـ ‪:HP‬‬

‫‪ ‬موقع اإلصابة‪:‬‬
‫‪ ‬تتركز الإصابة بالمعدة حيث تتظاهر بالتهاب معدة شامل ‪ Pangastritis‬ومتعدّد البؤر‬
‫نتيجةً لمفرزاتها الّتي تنخِّّر الخلايا المفرزة‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهر المرضي‪:‬‬
‫‪ ‬يؤدي إلى ضمور الخاليا الجدارية ونقصان عددها في الطبقة المخاطية لكل من جسم وقاع‬
‫المعدة‪ ،‬وبالتالي انخفاض الحموضة ‪ Hypochlorhydria‬في المعدة‪.‬‬
‫‪ ‬يكون احتمال الإصابة بالقرحة المعدية أكبر عند الإصابة المبكرة بالخمج‪ ،‬وتترافق مع نقص‬
‫الحموضة‪.‬‬

‫األشخاص الذين ُخمجوا بشكل متأخر من حياتهم بالـ ‪:HP‬‬

‫‪ ‬موقع اإلصابة‪:‬‬
‫‪ ‬تصيب الجرثومة الغار المعدي بدايةً (ثم تسبب ضموراً فيه)‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهر المرضي‪ :‬تسبب التهاباً مزمناً فعّالاً يؤدي إلى‪:‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪.4‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ ‬أذية الخاليا ‪ D‬المفرزة للسوماتوستاتين والّتي تتعطَّّل عن القيام بوظيفتها‪ ،‬وبالتالي‬

‫ينخفض مستوى السوماتوستاتين (انخفاض التثبيط) ويزول التثبيط عن باقي المفرزات‬
‫(الغاسترين والهيستامين وحمض كلور الماء)‪.‬‬
‫‪ ‬تحريض الخاليا ‪ G‬الغارية عن طريق رفع ‪ pH‬المعدة بواسطة اليورياز فيزيد إفراز‬
‫الغاسترين‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة إنتاج الحمض المعدي عن طريق الغاسترين الذي يحرّض مضخات البروتون في‬
‫الخلايا الجدارية‪.‬‬
‫‪ ‬ازدياد عبور الحمض من المعدة إلى العفج الذي يسبِّّب بروز جزيرات من المخاطيّة المعديّة‬
‫تستعمر المكان المتعرِّّض للحموضة الشديدة (أي العفج) وهذا يعني حدوث حؤول معديّ‬
‫في ظهارة العفج (وخاصة البصلة)‪ ،‬مما يسمح للـ ‪ 15HP‬باستعمارها وبالتالي احتمال أكبر‬
‫لحدوث القرحة العفجيّة‪.‬‬

‫صورة ترسيمية توضِّّح نتائج‬

‫الخمج المتأخر بالملوية البوابيّة‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ ‬إن الإصابة المتأخرة يكون فيها احتمال القرحة العفجية (بصلة الاثني عشر) أكبر‪ ،‬وتترافق مع‬
‫فرط الحموضة‪.‬‬
‫‪ ‬معظم المصابين بالـ ‪ HP‬لديهم مستويات من الغاسترين أعلى من الطبيعي بسبب التهاب‬
‫المعدة المزمن الفعّال المسيطر في غار المعدة‪.‬‬
‫‪ ‬تترافق قرحات بصلة الاثني عشر خاصة مع فرط الحموضة وضمور في الغار‪.‬‬
‫‪ ‬تترافق قرحات المعدة مع نقص الحموضة وضمور في المخاطية‪.‬‬

‫‪ 15‬تذكر أن الـ ‪ HP‬ال تعيش إال في القسم العميق من المخاطية المعدية‪.‬‬

‫‪.5‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ ‬إن التخلص من الـ ‪ HP‬يزيل القرحات المعدية والعفجية ويمنع النكس‪ ،‬فالآلية الرئيسية في‬
‫العلاج لا تعتمد فقط على معالجة فرط إفراز الحمض‪ ،‬وإنَّّما يكون التخلص من الـ ‪ HP‬هو الأهم‬
‫في المعالجة‪.‬‬
‫‪ ‬تُعدُّّ الملوية البوابية الجرثوم المسرطن الوحيد إلى يومنا هذا‪ ،‬لذلك وجودها يستدعي‬
‫معالجتها وعدم إهمالها‪.‬‬
‫األمراض المؤكدة المرتبطة بخمج الملوية البوابية‬
‫هناك العديد من الأمراض الّ تي يرتبط ظهورها بخمج الملوية البوابية‪ ،‬فيما يلي جدول يوضّح تلك‬
‫الأمراض‪( :‬هام)‬

‫أمراض خارج هضمية‬ ‫أمراض هضمية‬

‫‪ ‬فقر الدم بعوز الحديد غير المف َّّ‬
‫سر‪.‬‬ ‫القرحات المعديّة والعفجيّة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬نقص الصفيحات مجهول السبب‬ ‫عسرة الهضم غير القرحيّة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.ITP18‬‬ ‫سرطان المعدة ‪.Adenocarcinoma 16‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬عوز فيتامين ‪.B12‬‬ ‫اللمفوما من النمط ‪.17 MALT‬‬ ‫‪‬‬

‫تشخيص الخمج بالـ ‪HP‬‬

‫‪ ‬تتوفر عدة اختبارات لتشخيص خمج الـ ‪ ،HP‬لكن لا يوجد اختبار وحيد يعتبر المقياس المعياري‬
‫بحساسية ‪ %100‬لتشخيصها فقد يكون أحد الاختبارات سلبي والآخر إيجابي‪.‬‬
‫‪ ‬تقسم الاختبارات إلى صنفين‪:‬‬
‫‪ ‬اختبارات غازِية ‪( Invasive‬تنظيري مع أخذ خزعات)‪.‬‬
‫‪ ‬اختبارات غير غازية ‪( Noninvasive‬كتحرّي الأضداد في المصل)‪.‬‬
‫‪ ‬عند مرضى الـ ‪ PUD‬بدون سبب واضح‪ ،‬يجب أن ُيجرى اختبار ثان للـ ‪ HP‬بسبب احتمال وجود‬
‫سلبية كاذبة‪.‬‬

‫‪ 16‬مترافقة مع القرحات المعدية‪.‬‬

‫‪ ،Mucosa Associated Lymphoid Tissue 17‬ويمكن الشفاء منها بمجرد القضاء على الـ ‪ HP‬دون اللجوء إلى المعالجة الكيمائية‪.‬‬

‫‪ 18‬فرفرية نقص الصفيحات األساسية‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪.6‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫االختبارات غير الغازية ال ُمشخصة للخمج بالـ ‪:HP‬‬

‫‪ ‬االختبارات المصلية ‪ :Serology‬تحري أضداد ‪ HP‬في الدم ولكنها غير مفيدة بعد العالج‪،‬‬
‫فقد تكون إيجابية حتّى بعد أخذ المريض للمعالجة الشافيّة لمدة ‪ 0‬أشهر إلى سنة‪.‬‬
‫‪ ‬المستضد البرازي ‪ :HP-Ag in Stool‬تقييم الخمج الفعّال‪ ،‬وكذلك مراقبة المريض بعد‬
‫المعالجة لمعرفة الاستجابة للعلاج‪.‬‬
‫‪ ‬اختبار اليوريا في النفس ‪ :Urea Breath Test‬تقييم الخمج الفعّال‪ ،‬وكذلك الاستجابة‪.‬‬
‫‪ ‬اختبارات اليورياز السريعة‪ :‬بأخذ خزعة بالتنظير ووضعها على مشعر‪ ،‬وفي حال تبدُّّل لون‬
‫المشعر يشخَّّص وجود اليورياز‪ ،‬وبالتالي تشخيص وجود الـ ‪ HP‬بشكل غير مباشر‪.‬‬
‫‪ ‬الخزعة النسيجية‪ :‬الّتي ترسل للتشريح المرضيّ‪ ،‬حيث ترى الـ ‪ HP‬بتلوين غيمزا‪.‬‬
‫‪ ‬الزرع الجرثومي‪ :‬في مراكز الأبحاث‪ ،‬يستطب لمعالجة مريض معنِّّد على العلاجات المعروفة‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ ‬تعتمد االختبارات السابقة (الزرع‪ ،‬النسيجية‪ ،‬اختبارات المستضد البرازي‪ ،‬اختبار النفس‬
‫واختبار اليورياز) على عدد العضويات الخامجة‪.‬‬
‫‪ ‬يجب أال يتناول المريض عالج بالصادات أو البزموت ‪ Bismuth‬لمدة ‪ 0-4‬أسابيع‬
‫ومثبِّّطات مضخة البروتون ‪ PPI‬لمدّة أسبوعين قبل إجراء االختبارات ألنّها تعطي سلبية‬
‫كاذبة حيث تتكرَّّر السلبية الكاذبة لدى المرضى الّذين يكونون معالجين بهذه األدوية‬
‫حديثاً‪19 .‬‬

‫عالج خمج الـ ‪HP‬‬

‫‪ ‬يُعالج المرضى الذين وجد لديهم اختبار الـ ‪ HP‬إيجابي باستئصالها ‪ Eradication‬سواء‬
‫كانت عرضية أم غير عرضية‪ ،‬وذلك منذ أن تمّ تصنيف ‪ HP‬على أنّها مسرطنة‪.‬‬
‫‪ ‬يستطب العلاج أيضاً عند المرضى المخموجين بالـ ‪ HP‬مع وجود‪:‬‬
‫‪ .1‬لمفوما خاليا بائية‪ :‬خارج عقدية من المنطقة الهامشية‪ ،‬حيث يعالج معالجة الـ ‪ HP‬مدة ‪14‬‬
‫يوم‪ ،‬وهناك حالات تشفى من هذه المعالجة فقط‪.‬‬

‫‪ 19‬يمكن تناول مضادات (حاصرات) مستقبالت الهستامين ‪.H2‬‬

‫‪.7‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ .2‬الكارسينوما الغدية المعدية‪ :‬إذا كانت سطحيّة ومبكرة جداً من الممكن أن تستفيد من‬
‫المعالجة‪.‬‬
‫‪ .3‬فقر دم بعوز الحديد‪.‬‬
‫‪ .4‬فقر دم بعوز فيتامين ‪.B12‬‬
‫‪ .9‬فرفرية نقص الصفيحات ‪.ITP‬‬
‫‪ ‬يجب أن يعالج الأقرباء من الدرجة الأولى المصابين بخمج ‪ HP‬للأشخاص المصابين بكارسينوما‬
‫غديّة معديّة‪.‬‬
‫‪ ‬مدّة المعالجة هي ‪ .4‬يوم على األقل‪.‬‬

‫يتضمن ‪ PPI‬بالمشاركة مع اثنين من الصادات التالية‪:‬‬

‫َّ‬ ‫العالج الثالثي‬
‫‪ ‬الكالريثروميسين ‪ُ :Clarithromycin‬يستخدَم الميترونيدازول ‪ Metronidazole‬بدلاً منه‬
‫لظهور مقاومة له‪( .‬هام)‬
‫‪ ‬األموكسيسيلين ‪ُ :Amoxicillin‬يستخدَم الميترونيدازول ‪ Metronidazole‬بدلاً من‬
‫الأموكسيسيلين للمرضى المتحسسين على البنسلين‪.‬‬
‫‪20 HP‬‬ ‫بروتوكوالت عالج مرضى الداء القرحي الهضمي في سياق خمج الـ‬
‫معدل االستئصال‪%‬‬ ‫النظام (الجرعات المطلوبة)‬ ‫المرضى‬
‫‪ ‬الـ ‪ PPI‬بالجرعة القياسية مرتان يومياً (أو‬
‫إس‪ -‬أوميبرازول مرة يومياً)‪.‬‬ ‫المرضى غير المتحسسين‬
‫‪%59-70‬‬ ‫على البنسيلين ولم يعالجوا ‪ ‬كالريثروميسين ‪ 900‬مغ مرتان يومياً‪.‬‬
‫‪ ‬األموكسيسيلين ‪ 1000‬مغ مرتان يومياً‬ ‫سابقاً بالماكروليدات‬
‫لمدة ‪ 14-10‬يوماً‪.‬‬

‫المرضى المتحسسين على‬

‫‪ ‬الـ ‪ PPI‬بالجرعة القياسية مرتان يومياً‪.‬‬
‫البنسيلين ولم يعالجوا سابقاً‬
‫‪ ‬كالريثروميسين ‪ 900‬مغ مرتان يومياً‪.‬‬
‫‪%59-70‬‬ ‫بالماكروليدات أو غيره‬
‫القادرين على تحمل العالج ‪ ‬ميترونيدازول ‪ 900‬مغ مرتان يومياً لمدة‬
‫‪ 14-10‬يوماً‪.‬‬
‫الرباعي المتضمن البزموت‬

‫‪20‬‬
‫جدول من األرشيف‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪.8‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫بزموت ‪ 21‬سيلسيالت ‪ 929‬مغ فموياً ‪4‬‬ ‫‪‬‬

‫مرات يومياً‪.‬‬
‫ميترونيدازول ‪ 290‬مغ فموياً ‪ 4‬مرات‬ ‫‪‬‬
‫المرضى المتحسسين على‬
‫يومياً‪.‬‬
‫‪%90-79‬‬ ‫البنسيلين وعُولِّجوا سابقاً‬
‫تتراسيكلين ‪ 900‬مغ فموياً ‪ 4‬مرات يومياً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بالماكروليد‬
‫رانيتيدين ‪ 190‬مغ فموياً مرتان يومياً (أو‬ ‫‪‬‬
‫الجرعة المقياسية من ‪ PPI‬مرة أو مرتان‬
‫يومياً) لمدة ‪ 14-10‬يوماً‪.‬‬
‫واآلن ننتقل لنتحدث عن السبب الثاني الشائع لإلصابة بالداء القرحي الهضمي وهو‬
‫استخدام الـ ‪...NSAIDs‬‬

‫استخدام الـ ‪NSAIDs‬‬

‫‪ ‬االنتشار‪ :‬يحدث الداء القرحي الهضمي ‪ PUD‬عند حوالي ‪ %29‬من المرضى الذين يستخدمون‬
‫‪ NSAIDs‬لفترة طويلة؛ فليس كلُّّ مريض يستخدم الـ ‪ NSAIDs‬ستحدث لديه قرحة‪.‬‬
‫‪ ‬التأثير المرضي‪ُ :‬تسبّب الـ ‪:NSAIDs‬‬
‫‪ ‬أذية موضعي ًة لظهارة المعدة عند تناولها فموياً خصوصاً إذا كان الدواء حامضي التفاعل‪.‬‬
‫‪ ‬أذية جهازي ًة وهي الأهم‪ ،‬فعند إعطائها بالحقن العضلي‪ ،‬الخلالي‪ ،‬أو التحاميل الشرجيّة‬
‫تقوم ب تثبيط إنتاج البروستاغلاندينات من الخلايا الظهارية المعدية العفجية‪.‬‬
‫آلية إحداث األذية في المخاطية الهضمية من قِّبل الـ ‪NSAIDs‬‬
‫تقوم الـ ‪ NSAIDs‬بإحداث أذية في المخاطيّة عن طريق التأثير الموضعيّ بالإضافة إلى تثبيط‬
‫سبيل ‪ COX‬بشكلٍ كاملٍ‪ ،‬مما سيحرم المخاطيّة المعديّة من البروستاغلاندينات ‪ PGs‬المتش ِّّكلة‬
‫عبر هذا السبيل‪ ،‬والّتي تلعب دوراً هاماً في إفراز المخاط المعدي الّذي يحمي الظهارة‪.‬‬

‫‪ .1‬التأثير الموضعي للـ ‪:NSAIDs‬‬

‫في حال كان مستحضر الـ ‪ NSAIDs‬ذو تركيبٍ حامضي‪ ،‬فإنّه يسبّب تأثيرًا مخرِّّشًا موضعيًّا‪ ،‬مما‬
‫يساهم أيضاً بإحداث أذية للمخاطيّة‪.‬‬

‫‪ 21‬أرشيف ‪ :‬يستعمل لعالج القرحة الهضمية المترافقة مع جرثومة ‪ ،HP‬ك ما يمكن استعماله للوقاية أيضاً‪ ،‬ألية عمله غير معروفة تماماً‪ ،‬يعتقد بأنه‬
‫قد يتداخل مع وظيفة الغشاء الخلوي للجرث ومة‪ ،‬وآليات أخرى عديدة‪.‬‬

‫‪.0‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫كلُّ األدوية من أمثال مضادات االلتهاب‪ ،‬مضادات األكسدة‪ ،‬مضادات ‪ ،NO‬وحتّى‬

‫الفيتامينات والـ ‪ Omega 3‬تبيّن أنّ ها قد تكون ضارة؛ ألنّها تستخدم آليات تعيق‬
‫الحدثية االلتهابيّ ة الّتي هدفها الترميم (بعد القضاء على العامل المحدث لها) ‪( .‬أرشيف)‬

‫‪ .2‬عنا تثبيط الـ ‪ COX1‬بالـ ‪ NSAIDs‬يحاث ما يلي‪:‬‬

‫‪ ‬ينقص إنتاج البروستاغالندينات‪ ،‬وبالتالي ينقص إنتاج المخاط مما يسبب أذية المخاطية‪.‬‬
‫‪ ‬يقل الجريان الدمويّ ضمن المخاطية بسبب التقبض الوعائي الحاصل (نتيجة نقص إنتاج‬
‫البروستاغلاندينات)‪ ،‬ومن ثم يحدث نقص تروية وتنخر‪.‬‬

‫‪ .3‬عنا تثبيط الـ ‪ COX2‬بالـ ‪ NSAIDs‬يحاث ما يلي‪:‬‬

‫‪ ‬تزداد لصوقية الخاليا العدلة متعددة النوى على جدران الأوعية الدموية محدثاً صمات‬
‫صغيرة‪ ،‬وبالتالي ينخفض الجريان الدموي للمخاطية فتنقص ترويتها وأكسجتها موضعياً؛ مما‬
‫يؤهب لحدوث القرحة‪.‬‬
‫‪ ‬يتدخل بآلية ترميم المخاطية‪ ،‬لذلك عند تطور قرحة لمتعاطي مثبطات الـ ‪ COX2‬تكون صعبة‬
‫الشفاء‪.‬‬
‫‪ ‬تكون القرحات ظاهرة سريرياً وأكثر تعرضاً لحدوث الاختلاطات‪ ،‬وأبطأ بالشفاء والترمُّّم في حال‬
‫الاستمرار بتناول هذه المثبِّّطات؛ لأن المعطيات الحديثة تشير إلى فعالية سبيل ‪ COX2‬ودوره‬
‫المهم في شفاء القرحات‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ ‬يعتبر نمط الـ ‪ NSAIDs‬التي تثبط الـ ‪ COX1‬الأكثر أذية على المخاطية المعدية‪ ،‬حيث تؤثر‬
‫على إنتاج البروستاغلاندينات (تنقصه) فيخف دفاع الخلايا المعدية‪ ،‬وتتعرض المخاطية‬
‫لبروتونات ‪ H+‬الحامضية مما يؤدي إلى تقرحها وتنقص الجريان الدموي بشكل كبير‬
‫بتقبيضها للأوعية‪.‬‬
‫‪ ‬تذكر أنه توجد خميرة ‪ COX1‬البنيوية في كل النسج مثل الكلية والقلب ومخاطية المعدة‪ ،‬أما‬
‫خميرة ‪ COX2‬فتكون محرضة بالحدثية الالتهابية‪.‬‬
‫‪ ‬اتجهت الأدوية حديثاً لتكون أكثر انتقائية‪ ،‬فظهرت مثبطات يقتصر عملها على سبيل ‪COX2‬‬
‫وبالتالي يبقى سبيل ‪ COX1‬مستمراً في إنتاجه للبروستاغلاندينات التي تحمي مخاطية المعدة‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪20‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫لكن تبيَّّن لاحقاً أن الداء القرحي الهضمي (وباحتمال خطر منخفض) قد يظهر عند حوالي ‪%9‬‬
‫من المرضى الذين يستخدمون المثبطات الانتقائية للـ ‪.COX2‬‬
‫التأثيرات الجانبية للـ ‪ NSAIDs‬على السبيل الهضمي‬
‫حيث إنَّّ السبيل الهضميّ من المريء وحتّى الشرج يكون عرضة للتأثيرات الجانبيّة للـ ‪NSAIDs‬‬
‫وليس فقط قرحات المعدة والعفج كما يعتقد الكثير من الأطباء‪:‬‬

‫‪ .1‬التأثيرات على المعاة والعفج‪:‬‬

‫نزف تحت المخاطيّة‪ ،‬وتسحُّّجات‪ ،‬وقرحات‪.‬‬

‫‪ .2‬التأثيرات على األمعاء الاقيقة‪:‬‬

‫تقرُّّحات‪ ،‬وتضيُّّ قات‪ ،‬واعتلال أمعاء (إسهالات‪ ،‬آفات مضيعة للبروتين)‪.‬‬

‫‪ .3‬التأثيرات على الكولون‪:‬‬

‫‪ ‬إذا كان سليماً تسبب تقرُّّحات‪ ،‬تضيُّّقات‪ ،‬حجب كاذبة والتهاب كولون‪.‬‬
‫‪ ‬إذا كان مصاباً بآفة سابقة تسبب تفعيلها كاختلاطات داء الرتوج (نزف)‪ ،‬أو تفعيل هجمات‬
‫الـ ‪.22IBD‬‬

‫‪ .4‬التأثيرات على المستقيم والشرج‪:‬‬

‫التهاب‪ ،‬وتقرحات‪ ،‬وتضيقات‪.‬‬

‫‪ .5‬التأثيرات على المريء‪:‬‬

‫التهاب مريء‪ ،‬وتقرحات‪ ،‬وتضيقات‪.‬‬

‫‪ 22‬وتعني ‪ Inflammatory Bowel Disease‬أي مرض التهاب األمعاء والذي يتميَّز بالتهاب مزمن في الجهاز الهضمي‪.‬‬

‫‪2.‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫عوامل الخطر المتعلقة بالـ ‪ NSAIDs‬إلحداث التقرحات الهضمية واختالطاتها‬

‫‪ .1‬العمر‪:‬‬
‫خاصة عندما يفوق ‪ 00‬سنة‪.‬‬

‫‪ .2‬قصة تسابقة لااء قرحي هضمي‪:‬‬

‫خاصةً إذا كان مختلطاً بنزف أو انثقاب‪.‬‬

‫‪ .3‬الفترة األولى من باء العالج بالـ ‪ 91-31( NSAIDs‬يوماً)‪:‬‬

‫هذه الفترة تكون فيها ذروة التأثيرات الجانبيّة‪ ،‬وفي حال مضت دون حدوث اختلاط قرحي‪ ،‬عادةً‬
‫يقلُّّ احتمال حدوثه بعدها‪.‬‬

‫‪ .4‬االتستخاا المتواقت لعاة ‪:NSAIDs‬‬

‫لا يجوز أن نَصِف للمريض نوعين من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية‪ ،‬فهذا لا يزيد من الفعالية‬
‫المسكنة للألم أو المضادة للالتهاب ولا يخفض الحرارة أكثر‪ ،‬بل وعلى العكس تزداد اختلاطاتها‪.‬‬

‫‪ .5‬االتستخاا المتشارك مع أدوية أخرى‪:‬‬

‫الستيروئيدات القشرية‪ ،23‬الأدوية المضادة للصفيحات الأخرى‪ ،‬الأليندرونات ‪،Alendronate‬‬
‫مضادات التخثر أو مضادات الاكتئاب ‪ ،SSRIs‬والّ تي تتفاقم فعاليتها عند استخدامها مع‬
‫مستحضرات الـ ‪.NSAIDs‬‬

‫‪ .6‬قصة حاالت مرضية مرافقة‪:‬‬

‫في حال كان الشخص لديه قصور كبديّ‪ ،‬أو قصور كلويّ‪ ،‬أو ‪ ،COPD‬أو مريض مثبَّّط مناعيّاً فهذا‬
‫يزيد من احتمالية حدوث الاختلاط القرحيّ ويفاقم الأذية‪.‬‬

‫‪ .7‬الخمج بالـ ‪:HP‬‬

‫إنَّّ استعمال ‪ NSAIDs‬بوجود خمج ‪ HP‬يزيد من أذية الغشاء المخاطيّ‪.‬‬

‫‪ 23‬أرشيف‪ :‬حيث تثبط الستيروئيدات ا لقشرية (الكورتيزون) أنزيم الفوسفوليباز ‪ ،A2‬وبالتالي فإنها تقطع سبيل حمض األراشيدونيك من األساس‪ ،‬فإذا‬
‫استخدمناها مع ‪ NSAIDs‬فنحن نزيد تثبيط إنتاج البروستاغالندينات وب التالي نفاقم ظهور التأثيرات الجانبية‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪22‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫عالج قرحات الـ ‪NSAIDs‬‬

‫‪ ‬يجب على المريض إيقاف تناول كل الـ ‪ NSAIDs‬إذا كان ذلك ممكناً‪ ،‬وذلك في حال وجود‬
‫تقرُّّحات فعَّّالة‪ ،‬خاصةً إذا كان المريض يخسر دماً (قرحة مختلطة نازفة)‪ ،‬ويقيّم المريض‪.‬‬
‫‪ ‬إذا لم يكن إيقاف العلاج بالـ ‪ NSAIDs‬ممكناً (مريض يستخدم الأسبرين لمشاكل قلبيّة)‪ ،‬يجب‬
‫الأخذ بعين الاعتبار خفض الجرعة باإلضافة لبدء العالج بالـ ‪ PPI‬مع مراقبة المريض‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ ‬العالج بالـ ‪ PPI‬مفضل على كل العالجات ويستخدم في كل الحاالت‪ ،+++‬لذا يعتبر‬
‫حجر الزاوية في معالجة كل القرحات‪.‬‬
‫‪ ‬تعتمد العالجات اإلضافية المصاحبة للـ ‪ PPI‬على سبب القرحة‪.‬‬
‫سنذكر مثال عن الـ ‪ NSAIDs‬وهو دواء األسبرين وتأثيراته‪...‬‬
‫األسبيرين ‪:Aspirin‬‬
‫‪ ‬من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ‪.NSAIDs‬‬
‫‪ ‬يتعلق خطر أذية المخاطية المعدية العفجية بالأسبرين بالجرعة المستخدمة‪ ،‬ويمكن أن‬
‫يحدث حتى مع استخدام الأسبرين بجرعة منخفضة اعتباراً من ‪ 10‬ملغ‪ ،‬حيث أنه كلما ارتفعت‬
‫‪24‬‬
‫الجرعة كانت احتمالات الأذية أكبر‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن أن تحدث الاختلاطات مثل التقرح مع النزف أو الانثقاب على كامل مسير السبيل الهضمي‬
‫‪25‬‬
‫من المريء وحتى الشرج (ليس فقط المعدة)‪.‬‬
‫‪ ‬له تأثير مضاد للصفيحات‪ ،‬كما أن له تأثيرات الـ ‪ NSAIDs‬الأخرى‪.‬‬

‫‪ 24‬يصف أطباء القلبية جرعة ‪ 18‬ملغ للوقاية من الحوادث ال قلبية الوعائية‪.‬‬

‫‪ 25‬لذلك َّ‬
‫فإن إعطاء المريض أدوية حماية المعدة مع الـ ‪ NSAIDs‬سيحميه من األذية المعدية فقط‪ ،‬ويبقى احتمال إصابة باقي مناطق السبيل‬
‫الهضمي موجوداً وكذلك تأثيراتها الجانبية تبقى موجودة‪.‬‬

‫‪23‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫بعد أن انتهينا من الحديث عن األسباب األكثر شيوعاً إلحداث القرحة الهضمية سننتقل‬
‫للحديث عن األسباب األقل شيوعاً‪...‬‬

‫فرط إفراز الحمض المعدي‬

‫يعتبر من الأسباب النادرة لحدوث ‪ ،PUD‬والتي تبلغ نسبتها ‪ ،%9 – 3‬ويحدث لدى‪:‬‬

‫‪ .1‬المرضى المخموجين بالـ ‪:HP‬‬

‫‪ ‬يحدث فرط إفراز خفيف للحمض المعدي عند العديد من مرضى الداء القرحي الهضمي‬
‫المخموجين بالـ ‪ ،HP‬خاصة عند المصابين بتقرحات عفجية‪.‬‬
‫‪ ‬يزداد إفراز الغاسترين في هذه الحالة مما يزيد الإفراز الحامضي المعدي‪.‬‬

‫‪ .2‬تناذر زولنجر أليسون ‪:Zollinger Ellison‬‬

‫‪ ‬ورم مفرز للغاسترين (بالمعدة أو البنكرياس) المحرض لإفراز الحمض المعدي‪ ،‬وهي حالة نادرة‬
‫من فرط إفراز شديد للحمض المعدي‪.‬‬
‫‪ ‬عند معظم هؤلاء المرضى يحدث تقرحات متعددة تتصف بكونها‪:‬‬
‫‪ ‬معنّدة على العلاج الكلاسيكي‪.‬‬
‫‪ ‬منتشرة في السبيل الهضمي العلوي تشمل المريء‪ ،‬والمعدة‪ ،‬والعفج حتّى القطعة الثانية‬
‫والثالثة‪.‬‬

‫‪ .3‬المرضى الذين لايهم فرط الخاليا الباينة الجهازي ‪:Mastocytosis‬‬

‫يحدث لدى ثلث هؤلاء المرضى فرط إفراز للحمض المعدي مع داء قرحي هضمي ‪ PUD‬بسبب‬
‫زيادة تحرر الهيستامين من الخلايا البدينة ‪.Mast Cells‬‬

‫‪ .4‬مرضى ابيضاض الا باألتسسات واالبيضاض النقوي المزمن ‪:CML‬‬

‫تحرر زائد للهيستامين من قبل الأسسات والخلايا المتسرطنة‪ ،‬وبالتالي فرط إفراز‬
‫يحدث لديهم ُ‬
‫الحمض المعدي وحدوث داء قرحي هضمي (لديهم تأهب كبير لحدوث القرحات الهضمية)‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪24‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ .5‬انسااد مخرج المعاة أو العفج‪:‬‬

‫‪ ‬قد ينجم عن أسباب مختلفة كقرحة سادة للمخرج‪ ،‬ورم‪ ،‬بنكرياس حلقي‪ ،‬تضيق تليفي بالعفج أو‬
‫مخرج المعدة‪.‬‬
‫‪ ‬ينتج عن الأسباب السابقة تمدّد معدي في الغار يحرِّّض إفراز الغاسترين ويثبِّّط إفراز‬
‫السوماتوستاتين مسبِّّباً‪:‬‬
‫‪ ‬فرط إفراز الحمض‪ ،‬وزيادة احتمال حدوث تقرحات ما قبل منطقة التضيق‪.‬‬

‫‪ .6‬المرضى الذين يخضعون التستئصال تحت تا لألمعاء الاقيقة‪:‬‬

‫‪ ‬قد يختلط العمل الجراحي بفرط إفراز الغاسترين وفرط إفراز الحمض المعدي‪.‬‬
‫‪ ‬وقد يختلط أيضاً بداء قرحي هضمي شديد؛ بسبب الفقد المفاجئ لمثبطات الغاسترين‬
‫(السوماتوستاتين) وإفراز الحمض‪.‬‬

‫‪ .7‬متالزمة الغار المنطمر‪:‬‬

‫‪ ‬يعتبر الداء القرحي الهضمي الشديد وفرط إفراز الحمض المعدي وفرط الغاسترين شائعاً عند‬
‫القليل من المرضى الذين لديهم متلازمة الغار المنطمر‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث بعد عملية قطع معدة من نمط بيلروث ‪.)BILLROTH II( 2‬‬
‫‪ ‬حيث تترك قطعة من الغار المعدي كجزء من العروة الصادرة للعفج وتفاغر المعدة مع الأمعاء‪.‬‬
‫‪ ‬نتيجة لهذا القطع تغيب الفعالية الوظيفية لغار المعدة‪ ،‬حيث تتثبط فيه الخاليا ‪ D‬وينقص‬
‫إفراز السوماتوستاتين ويرتفع الغاسترين؛ مما يؤهِّّب لحدوث القرحة‪ ،‬خصوصاً على منطقة‬
‫المفاغرة من الجانب المعديّ‪.‬‬

‫توضح الصورة عملية بيلروث ‪ 1‬و‪:2‬‬

‫‪ ‬بيلروث ‪ :1‬تم استئصال الغار مع إعادة‬
‫وصل المعدة على العفج وقطع‬
‫المبهمين‪.‬‬
‫‪ ‬بيلروث ‪ :2‬استئصال البواب مع جزء من‬
‫الغار‪ ،‬وقطع المبهمين‪ ،‬فإذا ترك جزء‬
‫من الغار فيمكن حدوث قرحات هضمية‬
‫بعد العملية‪.‬‬

‫‪25‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫يشير السهم إلى القسم المعزول‬

‫المتبقي من الغار‪ ،‬والمرتبط بالعروة‬
‫الصادرة للعفج بينما تشير النجمة إلى‬
‫منطقة التفاغر بين المعدة واألمعاء‬

‫(قليلة األهمية)‬ ‫حاالت متفرقة إلحداث الـ ‪PUD‬‬

‫‪ .1‬المرضى المضعفين مناعياً‪:‬‬

‫دوائيّاً‪ ،HIV ،‬هربس نمط أول‪ ،‬والفيروس المضخم للخلايا (‪ )CMV‬الّذي يعدّ سبباً شائعاً لإحداث‬
‫التقرحات و ُيحدث غالباً تقرحات كبيرة وعميقة ومتعدِّّدة تختلط بالنزف أو الانثقاب أو الانسداد‪.‬‬

‫‪ .2‬التاخين‪:‬‬
‫يعدُّّ الداء القرحيّ الهضميّ أشيع عند المدخنين مقارنةً مع غير المدخنين‪ ،‬ولديهم احتمال أكبر‬
‫لحدوث الاختلاطات والحاجة إلى الجراحة وبطء الشفاء وكذلك حدوث النكس‪.‬‬

‫‪ .3‬الكحول‪:‬‬
‫ش؛ حيث يتسبَّّب بالتهاب الغشاء‬
‫يمكن أن يؤذي المخاطيّة المعديّة العفجيّة بشكلٍ مباش ٍر ومخرِّّ ٍ‬
‫المخاطيّ المعديّ ونزف‪ ،‬كما يحرِّّض إفراز الحمض‪ ،‬ولكن ال يوجد دليل قوي على أنَّّ الكحول‬
‫عامل خطر للداء القرحيّ الهضميّ‪.‬‬

‫‪ .4‬الخباثة‪:‬‬
‫الكارسينوما الغدية ‪ ،Adenocarcinoma‬اللمفوما ‪ ،Lymphoma‬الساركوما ‪ ،Sarcoma‬الأورام‬
‫السدومية المعدية المعوية )‪ Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs‬والخباثات‬
‫الانتقالية‪.26‬‬

‫‪26‬‬
‫ألن آليتها هي التآكل بسبب نخر الورم‪.‬‬
‫القرحات التالية لهذه األورام ال تدخل ضمن تعريف القرحة السابق (راجع الصفحة ‪َّ ) 3‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪26‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ .5‬الحمية الغذائية‪:‬‬
‫ال يوجد علاقة واضحة بينهما‪ ،‬ولكن إذا كانت القرحة فعّالة (بالمرحلة الحادّة)‪ ،‬فإنَّّنا نطلب من‬
‫المريض أن يتَّّبع حمية عن الأكلات المخرشة (حوامض‪ ،‬بهارات وغيرها) خلال أوَّّل أسبوع فقط‬
‫ليعود بعد ذلك إلى نمط غذائه الطبيعي‪.‬‬

‫‪ .6‬الشاة النفسية‪:‬‬
‫لا يوجد علاقة سببيّة واضحة بين الشدّة النفسيّة و الداء القرحيّ الهضميّ‪ ،‬لكنّها قد تزيد سوء‬
‫الحالة دون أن تكون المسبّب الأساسي لها‪.‬‬
‫تشير الدراسات الوبائيّ ة الحديثة إلى احتمال وجود مساهمة للشدة النفسيّة بالداء‬
‫القرحيّ لكن دون وجود عالقة واضحة‪.‬‬

‫‪ .7‬أتسباب أخرى‪:‬‬
‫يمكن أن تحدث التقرحات بشكل نادر بسبب الأخماج مثل‪ :‬الإفرنجي ‪ Syphilis‬أو التدرّن (غالباً‬
‫تقرّحات غاريّة)‪ ،‬وبعد العلاج الشعاعيّ والاندخالات كالساركوئيد وداء كرون (وهو شكل من أشكال‬
‫أمراض التهاب الأمعاء) والتهاب الأوعية والإقفار‪.‬‬

‫أعراض القرحة الهضم يّ ة‬

‫‪ ‬قد تكون ال عرضية تُكشف صدفةً أثناء التنظير لسبب ما‪.‬‬
‫‪ ‬قد تبدي أعراض عسرة الهضم الوظيفية ‪( Functional Dyspepsia‬تطبّل‪ ،‬نفخة‪ ،‬إمساك‪،‬‬
‫إقياءات‪ ،‬ثقل في المنطقة الشرسوفيّة)‪ ،‬ولا تتظاهر بأعراض المتلازمة القرحيّة الوصفيّة‬
‫النموذجيّة‪.‬‬
‫‪ ‬كما أنّها قد تتظاهر للمرة الأولى باختلاطات (نزف هضميّ‪ ،‬انثقاب‪ ،‬انسداد)‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية لدى مرضى القرحة العفجية تقليدياً (التناذر القرحي الوصفي)‪:‬‬
‫‪ ‬وصف األلم‪:‬‬
‫‪ ‬حرقة شرسوفيّة وجوع مؤلم‪ ،‬خاصة بعد ‪ 3 – 1‬ساعات من الوجبة أو خلال الليل حيث تفرغ‬
‫المعدة فيتحرَّّض هذا الانزعاج‪.‬‬
‫‪ ‬مسكنات األلم‪:‬‬

‫‪27‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ ‬يتحسَّّن الألم بعد تناول الطعام أو مضادات الحموضة (هيدروكسيد الألمنيوم‬

‫والمغنيزيوم) أو الأدوية المضادة للإفراز أو المواد القلوية‪.‬‬
‫‪ ‬يميل هؤلاء المرضى لتعدّد الوجبات ومنه يزداد وزنهم‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية لدى المرضى المصابون بالقرحات المعدية‪:‬‬

‫‪ ‬وصف األلم‪:‬‬
‫‪ ‬عدم ارتياح بصورة شبه مستمرة يزداد بعد الطعام‪ ،‬لأنَّّ الطعام يخرِّّش قعر القرحة حيث‬
‫توجد النهايات العصبيّة‪ ،‬كما أنَّّ قدوم الطعام للمعدة يحرِّّض إفراز الحمض المعديّ‪.‬‬
‫‪ ‬مسببات األلم‪:‬‬
‫‪ ‬يزداد الألم بعد تناول الطعام بنصف ساعة إلى ساعة‪.‬‬
‫‪ ‬يميل هؤلاء المرضى إلى تجنب الطعام مما يؤدي لنقص وزنهم‪.‬‬
‫‪ ‬جدول يظهر أهم الفروقات بين القرحات المعدية والعفجية‪:‬‬
‫القرحة العفجيّة‬ ‫القرحة المعديّة‬ ‫من حيث‬
‫أكثر شيوعاً‬ ‫أقل شيوعاً‬ ‫الشيوع‬
‫تحدث في الجزء األول من الجدار‬
‫تحدث في االنحناء الصغير للمعدة‬ ‫مكان الحدوث‬
‫األمامي لالثني عشر‬
‫تصيب األعمار ‪ 40 – 30‬غالباً‬ ‫تصيب األعمار بين ‪ 00 – 90‬غالباً‬ ‫تواتر اإلصابة‬
‫شائعة عند الذكور أكثر‬ ‫شائعة عند الجنسين‬ ‫األكثر عرضة للمرض‬
‫قد تكون حادّة أو مزمنة‬ ‫اإلزمان‬
‫ألم شرسوفيّ بعد ‪ 2-1‬ساعة من ألم شرسوفيّ بعد ‪ 4-2‬ساعات‬
‫وقت حدوث األلم‬
‫من تناول الطعام‬ ‫تناول الطعام‬
‫يتح َّّرض األلم عند الجوع‪ ،‬ويخفُّ‬
‫يزداد األلم بعد الطعام‬ ‫محرّضات األلم‬
‫بالطعام‬
‫زيادة وزن‬ ‫خسارة وزن‬ ‫التأثير على الوزن‬
‫القيء غير شائع‬ ‫القيء شائع‬ ‫حدوث اإلقياء‬
‫غالباً يوقظ من النوم‬ ‫يندر أن يوقظ من النوم‬ ‫التأثير على النوم‬
‫قد يحدث تخمر للغازات‬ ‫قد يحدث نزف‬ ‫التأثيرات الجانبية‬
‫عالجها بإنقاص اإلنتاج الحامضيّ‬ ‫عالجها بزيادة عوامل الوقاية‬ ‫العالج‬
‫قد تسبب سرطان معدة‬
‫ال تسبّب التسرطن‬ ‫حدوث الخباثات‬
‫‪Gastric Carcinoma‬‬
‫ال ضرورة ألخذ خزعة فهي ال‬ ‫يجب أخذ خزعة منذ البداية لنفي‬
‫ضرورة أخذ خزعة‬
‫تسبّب التسرطن‬ ‫اآلفة الخبيثة‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪28‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫تشخيص ال داء القرح يّ الهضم يّ‬

‫قبل البدء بوسائل تشخيص الداء القرحيّ الهضميّ لابدّ من معرفة التشاخيص التفريقيّة لهذا‬
‫الداء‪ ،‬وهي‪:‬‬
‫‪ ‬التأثيرات الجانبيّة للأدوية‪.‬‬ ‫‪ ‬عسرة الهضم الوظيفية‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب البنكرياس وأورامه‪.‬‬ ‫‪ ‬القلس المعديّ المريئيّ ‪.GERD‬‬
‫‪ ‬داء كرون‪.‬‬ ‫‪ ‬الألم الصفراويّ‪.‬‬
‫‪ ‬الإقفار‪.‬‬ ‫‪ ‬الخباثات المعديّة والعفجيّة‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫وسائل تشخيص الداء القرحي الهضمي‬

‫‪ .1‬التنظير المريئي المعاي العفجي )‪:(EGD‬‬

‫يبقى التنظير الهضميّ العلويّ الطريقة المفضلة للتقييم لأنَّّه‪:‬‬

‫‪ ‬أكثر حساسية في كشف التقرحات الصغيرة‪.‬‬
‫‪ ‬أفضل في تحديد موقع وشدّة التقرحات‪.‬‬
‫‪ ‬إمكانية أخذ خزعات لتقييم سبب الداء القرحي الهضمي‪.‬‬
‫‪ ‬إجراء علاج تنظيريّ إذا كانت القرحة نازفة‪.‬‬
‫صورة للقرحة الهضميّة عن‬ ‫‪ ‬إمكانية التأكد من أنَّّ القرحة سليمة أم غير سليمة (خاصةً‬
‫طريق التنظير المريئيّ‬
‫المعديّ العفجيّ‬
‫القرحة المعديّة)‪ ،‬والتأكد من وجود أو غياب جرثومة الملوية‬
‫البوابية )‪.(HP‬‬

‫‪ .2‬الاراتسة الشعاعية للسبيل الهضمي‪:‬‬

‫أي الصورة الظليلة للسبيل الهضميّ بالباريوم‪ ،‬ويدعى المكان المتقرِّّح الّذي يتشرَّّب المادة‬
‫‪28‬‬
‫الظليلة بالعش القرحي وقد لا يظهر في القرحة الصغيرة‪.‬‬

‫تظهر مناطق من المعدة‬

‫ال يزال الباريوم ملتصقاً‬
‫تشرُب مكان‬
‫عليها بسبب ّ‬ ‫‪ 27‬تذكر أن تشخيص الخمج بالـ ‪ HP‬يتضمن‬
‫القرحة لمادة التصوير‬ ‫وسائل تشخيص معينة كما ذكرنا بفقرة سابقة‪.‬‬

‫‪ 28‬أرشيف‪.‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫اختالطات القرحة الهضمية‬

‫‪ .1‬اختالطات القرحة العفجية‪:‬‬

‫النزف‪ ،‬الانثقاب‪ ،‬الانسداد الهضميّ (الناجم عن الوذمة)‪.‬‬

‫‪ .2‬اختالطات القرحة المعاية‪:‬‬

‫‪29‬‬
‫النزف‪ ،‬الانثقاب‪ ،‬الانسداد الهضميّ‪ ،‬التسرطن‪.‬‬
‫يمكن إيقاف النزف في كال القرحتين بالتنظير‪.‬‬

‫تدبير القرحة‬
‫النازفة‬
‫بالكليبسات‬
‫أثناء التنظير‬

‫قرحة نازفة‬

‫انسداد مخرج المعدة نتيجة‬

‫قرحة في الغار‪ ،‬تبدو فيه‬
‫المعدة متطاولة ومترهلة‬
‫ومخرج المعدة (السهم)‬
‫كالخيط الرفيع‬

‫إن التسرطن اختالط قليل المصادفة ولكنه محصور بالقرحة المعدية‪ ،‬وال يحدث في القرحة العفجية أبداً‪.‬‬
‫‪َّ 29‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪30‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫ماذا يحدث في حال انثقاب القرحة؟‬

‫‪ ‬في حال انثقاب القرحة سيتجمع الهواء تحت الحجاب الحاجز بشكل هالل أسود يُفصل‬
‫عن الهواء الموجود في الصدر بخط أبيض رفيع هو الحجاب الحاجز (هالل غازي)‪،‬‬
‫وهي عالمة شعاعية مهمة تميّ ز انثقاب األحشاء المجوفة‪.‬‬

‫تُظهِّر الصورة جانباً عالمة‬

‫شعاعيّة تميّز القرحة المثقوبة‬
‫وهي الهالل الغازيّ تحت‬
‫الحجاب الحاجز‪:‬‬
‫‪ ‬السهم المفرد في األعلى‬
‫يشير إلى الحجاب الحاجز‪.‬‬
‫‪ ‬األسهم في األسفل هي‬
‫الهواء المتجمِّّع تحت الحجاب‪.‬‬

‫نُشاهد في الصورة‬
‫تسرطن قرحة‬
‫معديّة كاختالط‬
‫متأخِّّر‬

‫‪3.‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫(تابع مع المخطط)‬ ‫االست راتيجيات الم تَّّ بعة في عالج القرحة‬

‫‪ ‬كانت الحمية أساسيّة في عام ‪ 1910‬والجراحة ومضادات الحموضة (هيدروكسيد الألمنيوم‬
‫والمغنزيوم)‪.‬‬
‫‪ ‬ثمَّّ ظهرت المضادات الكولينرجيّة (حيث اعتقدوا أنَّّ تثبيط المستقبلات الكولينرجيّة قد يفيد)‪.‬‬
‫‪ ‬أمّا الجراحة فكانت تعتمد على‬
‫قطع العصب المبهم؛ لإيقاف‬
‫خط الأستيل كولين دون التأثير‬
‫على خط الغاسترين‪.‬‬
‫‪ ‬ظهرت مثبِّّطات ‪ H2‬في أواخر‬
‫السبعينات مشكلةً جزءاً رئيسيًّا‬
‫في العلاج‪.‬‬
‫‪ ‬إلى أن ظهرت الـ ‪ PPIs‬الّتي شكَّّلت حجر الزاوية في المعالجة‪ ،‬ففي عام ‪ 2000‬تمَّّ الاستغناء عن‬
‫باقي العلاجات تقريباً معتمدين على الـ ‪.PPIs‬‬
‫سنذكر لمحة عن الوسائل المتبعة قديماً و حديثاً لمعالجة القرحة‪30...‬‬

‫العالج الدوائي‬

‫مضادات الحموضة‪:‬‬
‫‪ ‬يمكن لمضادات الحموضة (هيدروكسيد الألمنيوم وهيدروكسيد المغنزيوم) أن تشفي‬
‫القرحات عن طريق‪:‬‬
‫‪ ‬الارتباط بالصفراء‪.‬‬
‫‪ ‬تثبيط الببسين ‪.Pepsin‬‬
‫‪ ‬تحريض التشكُّّل الوعائي ‪ Angiogenesis‬وترميم مكان القرحة‪.‬‬
‫‪ ‬يتطلب شفاء القرحة جرعات عالية من مضادات الحموضة والّذي يؤدي غالباً إلى تأثيرات جانبيّة‬
‫غير مرغوبة (مثل القلونة وزيادة تشكّل الحصيات البوليّة)‪ ،‬لذلك فإنَّّه من النادر أن تستخدم‬
‫مضادات الحموضة في علاج الداء القرحي‪.‬‬

‫‪ 30‬تذكر أن عالج خمج الـ ‪ HP‬وعالج قرحات الـ ‪ NSAIDs‬يتضمن استراتيجية معينة كما ذكرنا بفقرات سابقة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪32‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫مضادات مستقبالت الهيستامين ‪:H2‬‬

‫‪ ‬لها عدِّّ ة أنواع (سيميتيدين‪ ،‬رانيتيدين‪ ،‬نيزاتيدين‪ ،‬فاموتيدين)‪ ،‬وقد كان الرانيتيدين بمثابة‬
‫حجر زاوية في العلاج ولكن تمَّّ إيقافه وسحب ترخيصه ببداية عام ‪ 2020‬بسبب احتمال تأثيره‬
‫المسرطن‪.‬‬
‫‪ ‬هذه الأدوية فعَّّالة بشكل كبير في علاج الـ ‪.PUD‬‬
‫‪ ‬نادراً ما يوصف السيميتيدين؛ بسبب نصف عمره القصير وتداخلاته الدوائيّة العديدة وتأثيراته‬
‫الجانبيّة‪.‬‬
‫‪ ‬آلية عملها‪:‬‬
‫‪ ‬يرتبط السيميتيدين بالسيتوكروم ‪ P450‬وربما يؤثِّّر على استقلاب أدوية محدَّّدة (تداخلات‬
‫دوائيّة)‪ ،‬مثل الوارفارين ‪ Warfarin‬والليدوكائين ‪ Lidocaine‬والتيوفيلين‬
‫‪ Theophylline‬والفينتوئين ‪.Phenytoin‬‬
‫‪ ‬تمتلك مضادات مستقبلات الهيستامين تأثيرات جانبية تعتمد على الجرعة وهي‪ :‬التثدي‪ ،‬وألم‬
‫الثدي‪ ،‬والعنانة‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ ‬النيزاتيدين‪ 31‬له مفعول أطول‪ ،‬بالمقابل يمتلك الفاموتيدين فترة التأثير األطول‪.‬‬
‫‪ ‬يمك ن الحصول على شفاء التقرحات بنظام عالجي لمدة ‪ 5‬أسابيع من جرعة وحيدة‬
‫قبل النوم من أي حاصر هيستامين ‪.H2‬‬
‫‪ ‬حاصرات مستقبالت الهيستامين ‪ H2‬ليس لها أيّة فعالية مضادة لجرثومة الـ ‪.HP‬‬

‫مثبطات مضخة البروتون ‪:PPIs‬‬

‫‪ ‬تُعتبر الـ ‪ PPIs‬أكثر الأدوية المضادة للإفراز المتوفِّّرة فعالي ًة‪.‬‬
‫‪ ‬يكون تأثيرها عن طريق جهاز الدوران وليس موضعيًّا‪ ،‬وهي مغلَّّفة معويًّا أو مرتبطة مع‬
‫بيكربونات الصوديوم لحمايتها من التثبيط الحمضي‪.‬‬
‫‪ ‬آلية عملها‪:‬‬
‫‪ ‬بعد امتصاصها من أعلى الأمعاء الدقيقة‪ ،‬يتم أخذ ‪ PPIs‬من الخلايا الجداريّة‪.‬‬

‫‪ 31‬تعطى بجرعة ثنائية يومياً‪.‬‬

‫‪33‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫ي‬
‫‪ ‬تفرز من المسافة القنويّة (اللمعيّة)‪ ،‬حيث تحوَّّل إلى مستقلبات ترتبط بشكل تساهم ّ‬
‫بمضخات البروتون وتثبّطها بشكل غير عكوس‪.‬‬
‫‪ ‬كما أنَّّها تمتلك القدرة على القضاء على جراثيم الـ ‪ HP‬بالمشاركة مع الصادات وهذه‬
‫الخاصية تميّزها عن باقي الأنواع الدوائيّة‪.‬‬
‫‪ ‬يجب أن تكون مضخات البروتون هذه مفعّلة ويجب أن تكون الخلايا الجداريّة محرّضة من أجل‬
‫حدوث التأثير بين ‪ PPIs‬ومضخة البروتون‪ ،‬ولذلك فإنَّّ الـ ‪ PPIs‬يجب أن تؤخذ قبل الوجبة‬
‫بـ ‪ 30-19‬دقيقة (ما عدا الديكس‪-‬لانسوبرازول الّذي يمكن أن يعطى قبل الوجبة مباشرة أو‬
‫أثناء الوجبة أو حتّى بعدها مباشرة)‪.‬‬
‫‪ ‬لا تكون الـ ‪ PPIs‬فعّالة بصورة كافية إذا استخدمت في حال تثبيط الإفراز الحمضيّ بحاصرات‬
‫مستقبلات ‪.H2‬‬
‫‪ ‬تتوفر العديد من الـ ‪ ،PPIs‬وتتضمن‪:‬‬
‫‪ ‬إس‪-‬أوميبرازول ‪.Es-Omeprazole‬‬ ‫‪ ‬أوميبرازول ‪.Omeprazole‬‬
‫‪ ‬بانتوبرازول ‪.Pantoprazole‬‬ ‫‪ ‬رابيبرازول ‪.Rabeprazole‬‬
‫‪ ‬ديكس‪-‬لانسوبرازول ‪.Dex-lansoprazole‬‬ ‫‪ ‬لانسوبرازول ‪.Lansoprazole‬‬
‫‪ ‬كلُّّ الـ ‪ PPIs‬قادرة على شفاء القرحات العفجية خلال ‪ 4‬أسابيع‪ ،‬بينما علاج القرحات المعدية‬
‫يتطلَّّب فترة ‪ 8‬أسابيع (مدّة أطول خشية وجود آثار تسرطن)‪.‬‬
‫القدرة العالجيّ ة متساوية عند كافة المركبات؛ فال فرق بين مركب وآخر من حيث قدرته‬
‫على شفاء القرحات‪ ،‬وجميعها تمتلك فترة تأثير طويلة‪.‬‬

‫مالحظة من األرشيف‪:‬‬
‫‪ ‬يستطب العالج الوقائيّ بـ ‪ PPIs‬عند مرضى الخطر العالي لـ ‪( PUD‬مسنون‪ ،‬مرضى‬
‫يتناولون الستيروئيدات‪ ،).NSAIDs ،‬ومن المهم معرفة أن حاصرات ‪ H2‬غير مفيدة لهم‪.‬‬

‫السوكرلفات ‪( :Sucralfate‬الشرح من األرشيف)‬

‫ترتبط ببروتينات قعر القرحة وتحميها من الحموضة‪.‬‬

‫البروستاغالندينات ‪( :Prostaglandins‬الشرح من األرشيف)‬

‫لم تعد تستخدم بسبب الإسهالات الشديدة الّتي تسبِّّبها‪ ،‬وأصبحت تستخدم للإجهاض الجنينيّ‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪34‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫العالج الجراحي‬
‫العلاج الجراحيّ محدود جداً‪ ،‬ويُستخدم في إحدى الحالات الآتية‪:‬‬
‫‪ ‬انتخابياً‪ :‬للقرحات المعنّدة الّتي لم تستجب على المعالجة الدوائيّة (نادراً ما نصادفها بسبب‬
‫وجود مستحضرات الـ ‪ PPIs‬ذات الفعالية العالية)‪.‬‬
‫‪ ‬إسعافياً‪ :‬لمعالجة الاختلاطات كانثقاب أو نزف لم نتمكن من السيطرة عليه بالوسائل‬
‫التنظيريّة‪.‬‬
‫‪ ‬انسداد بسبب تليف القرحة وسدّها لمخرج المعدة مثلاً‪.‬‬
‫آليات العالج الجراحيّ‬
‫‪ ‬قطع المبهم فائق الانتقائيّة‪.‬‬
‫‪ ‬قطع المبهم والقيام بمفاغرات‪ ،‬مثل‪ :‬رأب البواب (تصنيع البواب)‪ ،‬ومفاغرة معديّة – عفجيّة‪،‬‬
‫ومفاغرة معديّة – صائميّة‪.‬‬
‫‪ I‬أو ‪32.II‬‬ ‫‪ ‬قطع المبهم واستئصال الغار‪ :‬بيليروث‬

‫المتابعة والعالج المحافظ‬

‫‪ ‬لا يحتاج مرضى القرحة العفجية (غير المختلطة وبدون خمج بالـ ‪ )HP‬إلى مراقبة بالتنظير بعد‬
‫العلاج‪ ،‬إذا لم يحدث نكس أو استمرار بالأعراض‪.‬‬
‫‪ ‬تُستطب المراقبة بالتنظير عند كلِّّ مرضى قرحات المعدة بعد شهرين من نهاية العلاج؛‬
‫للتأكد من الشفاء ولنفي الخباثة‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن تشخيص حوالي ‪ %99‬من الخباثات المعديّة المترافقة مع تقرُّّحات معديّة عند التنظير‬
‫الأول‪ ،‬وذلك عند أخذ عينات بعدد مناسب من حافة القرحة (‪ 4‬خزعات أو أكثر) ومن قاعدة القرحة‬
‫(خزعة واحدة أو أكثر)‪.‬‬

‫‪32‬‬
‫راجع الصفحة ‪.25‬‬

‫‪35‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض جهاز الهضم | د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫هنا تنتهي محاضرتنا الجميلة‬

‫مع أطيب التمنيات بالنجاح والتوفيق‬
‫ال تنسونا من صالح دعائكم ^_^‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪36‬‬