Дом за смештај одраслих и старијих

„МILIDOM LUX“, Београд

Звездара, ул. Партизанска бр. 34
Датум____________године

ИЗЈАВА – САГЛАСНОСТ
за прикупљање и обраду података

Ја____________________________________________овим приступам давању података о свом

идетитету, здравственом стању, породичним и другим животним приликама а ради пријема у
Дом и боравка у Дому за смештај одраслих и старијих „Милидом лукс“.

У смислу одредбе члана 15. Става 5. Закона о заштити података о личности изваљујем да дајем
изричити пристанак да од стране руковаоца подацима усмено будем упознат о његовом
идентитету, сврси прикупљања, обраде података, начину коришћења података, идентитету лица
која користе податке и другим околностима из члана 15. Закона o заштити података о личности, те
да сам овом приликом од стране доле потписаног руковаоца подацима, са свим наведеним
усмено и упознат.

На основу наведеног а у складу са чланом 10. Закона о заштити података о личности и на основу
своје слободне воље изјављујем да дајем пристанак на прикупљање и обраду података од стране
Дом „Милидом лукс“ ( руковаоца подацима) а у сврху која ми је предочена.

Изјаву узео

__________________________________
__________________________________
__________________________________
ЈМБГ:_____________________________

Напомена: Ако давалац пристанка није писмен или из другог разлога није у стању да пристанак
својеручно потпише, пристанак је пуноважан ако два сведока својим потписима потврде да
писмено (изјава-сагласност) садржи изјаву воље даваоца пристанка.