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DECLARATION NOUVEAU NOM Lo ¥ Ea vsenepa » acer a TRAVAILLEUR EMPLOYEUR Ni “I4S.8.0..A Ne dentreprise : CUM 136-42] Date de récention Acerta’ N° travailleur: Le présent document sert de base au calcul du salaire. Sil n'est pas complété de fagon correcte et intégrale, cela peut produire des effets sur le calcul du salaire. Cliquez ci-dessous SUR votre bureau et numéro de fax pour le sélectionner Fax GeSHONNAHE: nnn : Nom: .CARLi EM. Prénom: .Goltng = Sok Initiale 2 prénom: Adresse: Gb OS..D0.DLADIR Nes 92. Bte: .8.... Code postal: .AG2 2 Localté: CREALCHEN.STE. AGatne Pays DELEIQUE E-mail (token Doccle) wearin. — [lo Bp BNR eM earse® Date de naissance: 2h fia) (s6 Lieu: Pays: Gob by Nationalité: Ree € ‘SEXE O Masculin Féminin LANGUE © Frangais O Neéerlandais O Allemand DATE D’ENTREE SHeleleeke] STATUT P{ Employé D Ouvrier Dirigeant d'entreprise - indépendant Autre (domestiques, titres-services, artistes, sportifs, arbitres, formateur-entraineur-accompagnateur Stage dinsertion activités au service des sportfs) Oo PFI ssgrenenemnngos 1 Apprenti employé G_Apprenti ouvrier (compléter cadre IV) 1 Etudiant employé 1 Etudiant ouvrier 1 Contractuel subventionné employé —-(._Contractuel subventionné ouvrier (joindte fiche individuette) \Goindre fiche individuelle) (D_Employé jeunes DBSO avec un contrat 11 Ouvrier jeunes DBSO avec un contrat de travail & de travail a temps partiel 20h/sem. max. temps partiel 20hvsem. max, Date de sortie: se... oe Lieu d'occupatior (obligatoire pour étudianPFI) (obligatoire pour étudiant) Numero p'eraBLissement(') FOO OUOOO0U00 Uniquement pour le sect. de la constr. (CP124) N° cartes C.3.2.A: Uniquement pour les étudiants (obligatoire) Nombre dheures trimestre d'entrée en service Nombre d'heures trimestre dentrée en service + 1 Nombre dheures trimestre dentrée en service + 2 Nombre d'heures trimestre d'entrée en service + 3 Nombre dheures trimestre entrée en service + 4 (1) Une unite établissement est un leu physique — un endroit disposant dune adresse - ol votre entreprise exerce une activité En Princip, toute entreprise @ au moins une unitéc'établssement. Certaines entreprises disposent de plusieurs unités d établissement ‘es que, par exemple, un bureau de pus, un magasin, deux commerces, ec. stués & des ends différents. Chaque implantation parée.ou unté dl établissement se vot attrbuer son propre numéro d'établissement unique. le tavaileur est oocupé & une adresse précis, vous devez transmettre le numéro d'établissement i cette adresse. Siltravaile & différents endrots, vous dever transmetie le numéro dunité 'établssement de Tendrat ou du siége socal ol le travailleurregct ses instructions Vous ne connaissez pas votre numéro détablssement ? Consultee site Banque-Carrelour des Enireprises, Public Search vi.os "12020 EMPLOYEUR N°: Le numero d'entre travailleur N° ETATCIVIL CCélibatalre O Marié(e) DVeutlve) 2 Sépare(e) fM Divorcé(e) depuis: .2OC.5 CICohabitaton legale PARTENAIRE Nom Prénom: Date de naissance! a. (cbiigatoire si maré(e), séparé(e) de fait ou en cas de cohabition légale) Reverus professionnels ou de replacement Oui © Ouwier O Mineur 2 Domestique (Marin de la marine marchande 1D Employé 1 Fonctionnaire nommé ou stagiaire © indépendant Ol Autre Oui, mais < 283,00 € nets imposablesimois (8 partir de 01/20), Non Pension, rente (Oui Oui, mais < 466,00 € nets imposables/mois (& partir de 01/20) C1 Non PERSONNES FISCALEMENT A CHARGE Nombre denfant(s) valide(s): Zeon. J AUMES:

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