LEPRA DE LUCIO POR Raut Montoya FERNANDEZ INTRODUCCION Entre los enfermos internados en la Colonia de San Pablo y en el curso de seis afios, hemos observado por primera vez en el grupo de los enfermos lepromatosos: cuatro enfermos cuyas reacciones lepré- ticas tienen una particularidad excepcional, unica y diferente de la que comunmente se aprecia en las reacciones de este tipo de lepra; y un quinto caso, cuyos fendmenos caracteristicos se presentaron sin que el enfermo lepromatoso manifestara sintomas de reaccién. El estimulo para estas observaciones nes fue dado en Octubre de 1952 por el Dr. Hugo Pesce. en su visita a la Colonia, quien, frente a un enlermo \eproso hospitalizado por reaccién aguda, observé lesiones del tipo de iepra lazarina y manifesté la posibilidad de tratarse de un caso de lepra de Lucio, sugiriendo e] estudio de este tema en la Colonia. En efecto, procurando la busqueda de los fenémenos indicados, logré indi- vidualizar los 5 casos materia de este trabajo dedicado a la Lepra de Lucio, variedad clinica del mal de Hansen que hasta ahora no ha sido objeto de estudio en el Perd. Este sindrome peculiar, observado por primera vez en México, ha- ce poco mds de un siglo por Lucio y Alvarado, no ha merecido estudios hasta época muy reciente, cuando otro leprélogo mexicano Fernando Latapi le dedicara ct partir de 1948 importantes trabajos. Prescindiendo de Ia acumulacién de denominaciones impropias que envolvian estos fenédmenos, nos hemos atenido a las definiciones actuales establecidas en lo fundamental por la Escuela Mexicana.$52 ANALES DE LA Es asi que hemos concretado nuestras observaciones y nuestro es- tudio cl sindrome que ya Lucio denominara "Lepra difusa Lazarina”’ y que hoy entendemos que queda enmarcado en los siguientes términos: “Lepromatosis difusca pura con vascularitis multiples necrotizantes”. En nuestros enfermos, todos lepromatosos, con lesiones tegumen- tarias prevalentemente difusas, hemos observado aquella reaccién agu- da, tipica y peculiar, que se denomina “Fenémeno de Lucio” 0 sea la formacién abrupia de vesiculas sero-hemorrégicas seguidas por necro- sis, ulceracién y reporacién cicatricial en corto tiempo, acompajiada por reacciones baciloscépicas e inmunolégicas peculiares que describi- temos y por el cuadro histopatolégico, igqualmente peculiar, de vascula- titis aguda con endo-arteritis localizada no especifica, precedida por perivascularitis leprosa difusa Nuestras observaciones han sido efectuadas utilizando el conoci- miento de la moderna clasificacién de la lepra denomineda "Surame- ticana”’, a la que el Pera he contribuido en forma destacada desde el aiio de 1946, la misma que nuestra Campafia Antileprosa ha adoptado en forma oficial y mds tarde fué consagrada como Clasificacién mun- dial. Nuesiro propésito, al procurar ilustrar una variedad clinica de le pra poco comin, pero altamente contagiosa y peligrosa por su inicio di- simulado, es contribuir, en la modesta medida de nuestra capacidad, al estudio de los aspectos clinicos de esta endemia, cuya profilaxis tiene tomta importancia para nuestro Nor-Oriente y ain para la poblacién del Pera. REVISION DE CONCEPTOS SOBRE LA LEPRA DE LUCIO En nuestra revision bibliogrdfica de la lepra de Lucio, hemos podi- do apreciar que no todos los autores estan de acuerdo en la denomi- naeién, ya que cada observador la ha denominado segtin su mejor apreciacién personal y de acuerdo a los fendmenos observados. Asi: Lucio y Alvarado denominaron “Lepra Manchada o Lazarina’’; Leloir “Lepra Lazarina”’; Latapi "Lepromatosis difusa pura y primitive con vascularitis aguda necrotizmte”; Obermayer “Lepra Difusa’; Pardo CastellS "Lepra Manchada de Lucio”; por ultimo Bechelli, Rotbera y Maurano, mencionan el pénfigo lepromatoso en 6] caso de lepra tuber culoide; la descripcién de ellos corresponde a la lepra lazarina, a pe- sar de que no emplean esta designacién. En 1852, doce afios antes de que Hansen descubriera el bacilo que leva su nombre, Lucio y Alvarado (1) describieron en México un ti-FACULTAD DE MEDICINA 583 po especial de lepra denominandola “Lepra Difusa Lazarina”, para de- signar un tipo de lepra difusa, hemorrdgica y necrética. En 1935, Rodriguez, citado por Pardo Castellé, V. y Pifieyro (6), en Mamila describe esta variedad de lepra con una evolucién répida, formacién de vesiculas, rotura de éstas, seguida de necrosis, con le siones profundas de musculos, tendones, agregando que estos fenéme- nos se han presentado histolégicamente en la forma tuberculoide. En 1938, Ryrie (2), también citado por los autores anteriores, re- fiere veinte casos en la forma tuberculoide, determinando que se pre- sentaron con vesiculas, seguidas solamente de und rdpida expfoliacién epidérmica y dérmica. En 1988, Flavio Maurano (3), concluye que el criterio de la difu- sién, 0 antes diseminacién bacteriolégica en la lepra cutdnea difusa, debe ser reducido de importancia considerdndose la posibilidad de la existencia de una bacilemia, subordinade el criterio bacteriolégico al histopatolégico, mds nos aproximamos a la caracterizacién de esa for ma de lepra cutdnea difusa, cuya importancia mayor es la ingparien- cia, por lo tanto es aconsejable el empleo de ia denominacién de “le- pra cutdnea difusa”, solamente cuando el calificativo de esa forma se refiere a los elementos tipicos de lepra y sin los hallazgos bacterio- histopatolégicos, que no corresponden a una morfologia tipica de le- pra siguiendo los conocimientos actucles. Este aspecto en cuestién en- contramosle, al lado de ias lesiones t{picas principalmente tubérculos en actividad o en regresién, después de la desaparicién de las lesio- nes clasicus en enfermos con o sin reaccién lepréticas, justamente con perturbaciones de lo sensibilidad, lepra ocular en ambos sexos, adul- tos y nifios. Las formas puras de “Lepra cutdnea”, esto es, libre de elementos tipos progresivos 0 actuales, se ha observado en dos nifios y un adulto. En 1947, Fernandez Vautrai R. (4), dice que la forma cutanea de Jas reacciones de las dos formas polares de lepra (tuberculoide y le promatosa) puede ser perlectamente similar a la descripcién de la Ie- pra lazarina. La monosintomética o de caracteres precoces Caparentemente se tefiere a descripciones recientes) y la caracteristica esencial de vesi- culas ulcerosas son complementos variables con la descripcién origi- nal; concluye que no esta especificado de guardar el término lazari- no, para denominar una forma reaccional de lepra; refiere que las ma- nifestaciones clinicas de la lepra de Lucio, puede ocurrir en las dos for- mas polares de lepra.554 ANALES DE LA En 1947, el Journal of American Medical Association (5), llama la atencién sobre la forma difusa de leprc, poco comin, pero bastante pe- ligrosa, casos que en muchas oportunidades pasaron como desaperci- bidos, concluyendo que esta variedad de lepra es del tipo leproma- toso, cen infiltracién difusa generalizada del cuerpo. En 1948, Pardo Castelid V. y Pifieyro R. (6), manifiestan que los casos que ellos encontraron son tipicomente en enfermos lepromatosos, cuyas vesiculas y Greas de necrosis son superficiales, con telangecta- sias, seguida de hemorragias, formacién de escaras y cicatrizacién con pigmentacién. Las vesiculas son bajas y flacidas, algunas de ellas con- giomeradas, ccnteniendo escusa secrecién sero-hemorrdgica. Coneluyen que no hay forma especifica de lepra que pueda ser Namada lazarina, pero este término puede ser usado como sinédnimo para designar cuando predominan las vesiculas y las lesiones necroticas y refieren que ésto puede producirse en los dos casos polares de lepra, con lesiones superficiales en los lepromatosos y profundas en los tu- berculoides. En 1948, Fernando Latapi y Agustin Chavez Zamora (7), en su trabajo de “Lepra Manchada’ de Lucio (Estudio inicial clinico e histo- patolégico), manifiestan que la existencia en México, con el nombre de “Lepra Manchada Lazarina”, quedéd comprobada en 1938 por Latapi, quien reamudé su estudio y la introdujo en el cucdro actual de la lepro- logia, Ilaméndola “Lepromatosis difusa pura con vascularitis multiples necrotizanies’’. Los leprélogos mexicanos han reconocido la individualidad de es- ta interesante forma clinica, confirmando, la excelente descripcién de Lucio, en lo relativo a las manchas rojas dolorosas que llegan a la ne- crosis; y la han completado con estudios y observaciones mds aven- zadas, como los sintomas, reparticion geogrdfica, evolucién, maligni- dad y mejoria con los actuales tratamientos; y por ultimo efectian un estudio comparativo clinicc-histopctolégico de la infiltracién cutémea difusa diferente de la lepra nodular clasica y encontraron la lesién agu- da especifica que Latapi ha propuesto llamar “Fenémeno de Lucio” o eritema necrosante, cuya lesién esencial es la vascularitis aquda; por Ultimo aportan un estudio especial de la Reaccién de Medina. En i948, Fernando Latapi y Agustin Chavez Zamora, en su traba- jo de Interpretacién Actual de la Lepra de Lucio (sintesis patogénica) (8), manifiestan que la lepra de Lucio esté perfectamente identifica- da y no constituye por supuesto un tipo de lepra; pero si una forma clinica perfectamente individualizada dentro del gran grupo leproma-FACULTAD DE MEDICINA SSS toso, debiendo distinguirse de casos aparentemente difusos al inicic, que mds tarde resultan nodulares, pues en el tipico caso de Lucio ja mds aparecen nddulos; siendo lepromatosa la forma de Lucio, es légi- co que una vez pasada la fase inicial, tenga tendencia a presentar es- tados agudos o reaccién leprosa, constituyendo un tipo especial de reaccién leprosa andloga a la de los nodulares por el cuadro general, diferente sin embargo por la morfologia de la lesién culdnea. E] fend- meno de Lucio es la lesién cutdnea peculiar de !a reaccién leprosa “‘ti- po Lucio”; este eritema necrosante es en la lepra difusa, lo que es el erilema nudoso o polimorfo en la nodular. El eritema necrosante también puede presentarse en casos de le- promatosos que no sean de variedad de Lucio, particularmente en los lepromatcsos difusos secundarios y mucho menos a menudo en los no- dulares. Nos parece fuera de duda que la lesién anatémica fundamen- tal del “Fendémeno de Lucio” es una vascularitis aguda, que ocurre en una arteriola terminal de la piel previamente afectada se perivascula- itis Jeprosa difusa. El proceso parece iniciarse en los pericilos que ro dean el vaso, el cual se trombosa y se necrosa, sobreviniendo como se- cuela obligada, si el vaso es terminal, la necrosis secundaria de la der- mis y epidermis; se trata pues de un fendmeno inflamatorio inlenso no especifico, que se desarrolla en el seno del teiido lepromatoso. La ana- logia con el eritema leproso es evidente; mientras que el eritema ne- crosante, la necrosis clinica constante se explica por el cardcter super- ficial y terminal del vaso afectado, en e] nudoso por el contrario el va- so es profundo. Después de una interpreiacién sel fenémeno de Medi: na cuya respuesta es ya intensa a las cuatro o las seis horas, que es de aspecto peculiar y de evolucién diferente, de distinta estructura his- topatolégica y una respuesta de andloga morfologia y evolucién obte- nida con antigeno de cocos; aseguran que la reaccién de Medina es- ta en estrecha relacién patogénica con el mecanismo de la aparicién espontanea del fendmeno de Lucio, por lo pronto que el Medina no es una reaccién de hipersensibilidad tipo tuberculina, como lo es tipica- mente el Fernandez positivo en un caso tuberculoide. Mencionan que no conocen las causes que determinan la cpati- cién o la frecuencia en el estado de Sinaloa, México En cuanto a la reaccién leprosa "tipo Lucio” y su Jesién cuténea especial, el “eritema necrosante” debe relacionarse con el problema no resuelto atin definitivamente de la reaccién leprosa en general; sabe- mos con certeza que el fenémeno de Lucio en sus diversas fases co- tresponde como el eritema nudoso en los casos nedulares, a un epi-556 ANALES DE LA sodio inflamatorio agudo, no especifico de evolucion definida, que apa- rece en la intimidad de un infiltrade lepromatoso crénico, pero que es de diferente naturaleza. Por ultimo afirman que los datos sobre la le- pro de Lucio, que en ella se desarrolla, es una hipersensibilidad del ti- po Schwarizman, a tal punto que seria dificil negar, que el fenémeno de Lucio conslituye !a mas tipica reproduccién clinica esponténea del fendmeno experimental de Schwartzman, recomendando mayor inves- tigacién al respecio. Notas Terapéuticas, 1948 (9), se refiere a la descripcién de Ober- mayer de la lepra difusa, o lepromatosis pura difusa como la denomi- né Latapi y dice que es una variedad de la lepra lepromatosa y se ca- racteriza por dos hechos esenciales: una infiltracién cuidnea difusa ge- neralizada y un tipo peculiar de reaccion leprética, en forma de brotes recurrentes de angeitis necréticas llamada eritema necrosans o fenéme- no de Lucio. En 1949, Fernando Latapi y Agustin Chavez Zamora, en su traba- jo “Lepra Lazarinag en Mexico” (10), nuevamente hacen conocer la descripcién inicial de la lepra manchada o Jazarina hecha por los me- xicanos ya citados, la cual es muy completa y detallada, casi pertec- ta; hacen conocer la clasificacién de la lepra efectuada por Lucio y Al- varado como sigue: 1%) “Tuberculosos”. 2°) “Anestésicos’’ y los La- zarinos" 0 “Manchados”. Asegurando que la iepre lazarina era pro- pia de México, describen al mismo tiempo !a evolucién de las man- chas erilematosas, hasta la formacién de la ulcera cicatrizante, con au- sencia absoluta de nédulos; la infiltracion cuianea generalizada es en efecto la fundamental en esta forma clinica, al principio suculenta y aun mixedematoide acompatiada de otros sintomas ya conocidos. Estos autores han dado a la “mancha roja y dolorosa” ei nombre de fendmeno de Lucio y proponen gue es sinénimo de “eritema necro- fisans", para destacar la analogia indiscutible con el eritema multifor- me y el critema nodesum; por ultimo colecan Ja forma clinica descrita por Lucio dentro del tipo lepromatoso de la época actual, con el nom- bre de Lepromotosis difusa y primitiva, considerando los brotes cutd- neos como una variedad de “reaccién leprosa’’ constituida por vascula- ritis agudas multiples necrotizantes. La individualidad de esta forma cli- nica fué recenocida por el Quinto Congreso Internacional de Lepra (Habana, Abril 1948); propuesta por esios autores. Por ultimo presen- tan un estudio comparativo entre los aspecios clinicos e histopatoldgi- cos de las lesiones cuténeas, espcnianeas, tanto crénicas y difusas, co- mo agudas y limitadas que caracterizan esta forma clinica de lepra.FACULTAD DE MEDICINA 557 La infiltracién cutdnea difusc corresponde a estructura lepromato- sa de tipo especial. El fenémeno de Lucio comprende diversas fases: la del eriterna primario, la inflamacién aguda no especifica y la fase de eritema con centro oscuro, en la que ya hay necrosis vascular franca con necrosis secundaria dermo-epidérmica; la escara seca corresponde a la muerte y desprendimiento de las primeras hileras epiteliales. To- do el proceso es inflamatorio no especifico, originaimente vascular ne- erético con tendencia posterior a fibrosis periférica, La Lepromina en estos enfermos tiene importancia prdctica y doc- trinal. Consideran que la reaccién positiva no esia producida por hi- persensibilidad de tipo tub@rculina, ya que se presenta en forma inten- sa a las cuatro seis horas después de Ja prueba; hay ademds otras ra- zones de orden anatemopatolégico y merfolégico para no verla como una reaccién de Ferndndez posiliva, sino como una reaccién de hiper- sensibilidad bacteriana de tipo especial, que se relaciona estrecha- mente con la patogenia del “erythema necrotisans”. También han ob- tenido la reaccién de Medine con otros antigenos y consideran que la vascularitis necrotizante del "Fendmeno de Lucio” es debida a una hi- persensibilidad bacteriena de tipo Schwartzman, 0 sea por sinergia mi- crobiama entre el bacilo de Hansen y los gérmenes pidgenos que se en- cuentran en todas Jas lesiones ulceradas. En 1949 H. W. Wade (11), después de hacer una revisién biblio- grdfica, manifiesta que no es necesctio rnultiplicar las formas o varie. dades de los tipos de lepra establecidos; parece que en la forma neu- tal y leprormatosa existen variantes coracterizedas por la formacién de vesiculas seguida de ulceraciones, no pudiéndose agrupar con una de- signacién comin. En la forma lepromatosa hay una torma difusa evidente, que pue- de facilmente pasar desazercibida, hasta gue las cejas caen, sequidas de lesiones pequefias hemorrdgicas con Ulceras poco profundas; por ultimo hace mencién de la denominacién de Lucio y Alvarado debien- do ser respetado el término lazarino, con que denominaron estos au- tores. En 1949, Dharmendra (12), momifiesta que el fenémeno de Lucio es una variedad particular de reaccién de lepra en los casos leproma tosos con lesiones difusas; opina que es una nueva clase. Refiere ha- ber visto en la India casos difusos, pero nada que se refiera a Lucio. En el mismo afio 1949, Héctor Fiol (13), confirma la frecuencia de estos casos en México y dice haber visto un caso en Estados Unidos.558 ANALES DE LA Con respecto a la Argentina manifiesta que de vez en cuando encon- tré una condicién con reaccién severa y similar en varios casos a Lu- cio, pero sin la manifestecién de purpura y necrosis capilar; por tl mo opina que el caso de Lucio es una reaccién severa en la Jeproma- totsis difusa. mds ptrpura y manchas necrosadas. En el mismo afc, 1949, P. D. Winter (14), manifiesta haber visto dos casos de ulceraciones multiples asociadas con la lepra neural (tu- berculoide). En Africa de] Sur, también es frecuente en los casos neu- tales; con referencia a los casos descritos por otros autores, manitfies- ta que es posible que hayan factores raciales y nutricionales en estos casos. En el mismo ario Pardo Castellé (15), a ra{fz de la discusién en el Congreso de Lepra de La Habana, considerando Ia lepra lazarina; cree que es una equivocacién de hacer un nuevo tipo de lepra "Lazarino” 6 “Difuso" de] que hoy se llama “Lucio”. Refiere que son sintomas o fe- némenos raros en el curso de la lepra lepromatosa y tuberculoide, y desea llamar fenémeno de Lucio o fenémeno lazarino a la presencia de vesiculas con lesiones necroticas. Por esta misma época A. R. Davison (16), también a raiz de las discusiones mencionadas antericrmente, refiere que ocasionalmente han visto en el Africa de) Sur, casos de tipo tuberculoide, que tienen las Teacciones severas con poca tendencia « la ulceracién superficial, cons- ictando personalmente tres casos. Con respecto a la formacién de la vesicula niega con certeza la existencia de la lepra lazarina en Afri- ca del Sud. Arnold H. C. Jr. (17), en 1950, hace una breve resefia de la lepra de Lucio, el estado como se encuentra en México y su distribucién geo- grdfica que abarea el 15 al 20% en la ciudad de México y el 30% en la ciudad de Costa Rica y casos muy ocasionales en otros paises. E] auior siente mucho que antes de 1947, no hubiera descripcién de Ja lepra lepromatosa difusa en idioma inglés; concluye sobre la sero- logia y el test de lepromina. El término Namado lazarino aplicado tem- pranamente por los Mexicanos a esta variedad de lepra con vesiculas, ha determinade una confusién grande, en consecuencia deberia ser abandonado. En 1951 M. E. Obermayer, S. C. Bonar y R. Rosenquist (18), des- cribieron un caso de lepra lazarina en Estados Unidos, después de un magnifico estudio clinico, bacteriolégico y anatomopatolégico. Dicen que la identificacién de la forma difusa de Lucio en un enfermo de na- cimiento norteamericano es una coincidencia, pues existia le creenciaFACULTAD DE MEDICINA $89 de que esta variedad de lepre esté confinada a algunas regiones de México. Opina que la enfermedad tiene una extrafia caracteristica, fue- ra de lo normal de la lepra, tan diferente de las caracteristicas de las otras que han impedido su diagnéstico en otros paises y aun en las mis- mas regiones en que la lepra es endémica. Esta variedad de lepra pue- de ocurrir en Estados Unidos u otros lugares, porque enfermos con esta clase de enfermedad pueden aparentar un buen estado de salud a la inspeccién superficial, a pesar de que los afeciados son de alto grado de lepra lepromatosa. En 1952, Baéz Villasefor, José (19), en un estudio de 10 enfermos de lepra de Lucio, con referencia al cuadro hemdatico ha efectuado in- vestigaciones sobre la tendencia hemorragipara, la actividad del sis- tema reticulo endoteiial y e) funcionamiento del higado y del rifién con el siguiente resultado. En la mayoria, anemia de intensidad media nor- mocrénica, velocidad de sedimentacién acelerada, neutrofilia y linfoci- tosis, sin tendencia hemorragipara; en todos los sujetos se encontraron resultados anormales de globulinas del plasma, de la floculacién de la cefalina coiesterol y del timol, de la turbidez de este ultimo, de las reac- ciones de Kahn, Eagle y Mazzini; se considera estos datos como una expresién evidente de hiperactividad del sistema endotelial. Por ultimo enconiré signos de insuficiencia hepatica sdlo en dos ca- sos, en otros dos alteraciones nutricionales. Al mismo tiempo Hervé Floch y P. Destombes (20), manifiestan en conexién con los casos de lepra Lazarina vistos en Europa y Guayana Francesa, que ellos han regresado a la cuestién de términos “Lazari- no y Lucio”; tedricamente la Lepra Lazarina deberia estar reservada en la forma de lepromatosis di sugieren que por el re- cuerdo que guardaria el término lazarino, la confusién podria persistir como algunas veces podriamos aplicar la lepra tuberculoide a Lucio, preferible es abandonar definitivamente, habiendo dos formas de ulce- taciones, unas en las tuberculoides y otras reacciones ulcerosas en las lepromatosas. Por ultimo las dos formas de enfermedad de Hansen pue- den estar incluidas en la Clasificacién Internacional de La Habana, de 1948. En 195}, Fiol Héctor y Jonquiers Enrique (21), en el primer caso registrado en la Argentina describen dos hechos fundamentales que do- minan el cuadro de Lucio, 1°.— Infiltracién lepromatosa difusa genera- lizada y 2°— brotes eruptivos eritemato-purpuricas, con tendencia a la necrosis y ulceracién. Presentan un enfermo de Lucio con sintornas de infiltracién generalizada, madarosis, alopecia, alteraciones de la mu-560 ANALES DE LA cosa nasal, destruccion del tabique cartilaginoso y por el fendmeno agu- do constituido por las manchas eritemato-purpuricas con necrosis y ul- ceracién conseculiva (fenédmeno de Lucio). Manifiestan que la causa principal de esta vascularitis necrotisante se desconoce; suponen algu- nos sea debido a la sensibilizacion mixta de Mycobacterium leprae y @ otros organismos, otros a factores alimenticios y raciales, sugiriéndo- se recientemente por Winter que podria tratarse de una cepa distinta, necrotisante de Mycobacterium; por ultimo refieren que es dificil sta blecer hasta donde el fenédmeno lazarino-ampolloso ulcerativo de Jas for- mas neurales pueden identificarse con el fendmeno purptrico-necrosom- te de Lucio. En 1951, Argemiro Rodriguez de Souza (22), en el fendmeno de Sa- narelli-Schwartzman a propésito de la lepra de Lucio, observa un com so de fendmenos vasculares y necrotisantes cutdneos, los cuales situa ron, entre las manifestaciones cutaneas del fendmeno de Schwarizman- Sanarelli, cuyo campo de aplicacién clinica se ha tomado mds a vas- to a partir de Ja experiencia primitiva de otros autores, quienes demos- traron la existencia de proteinas especificas en la lepra. E] fenémeno de Lucio 0 eritema necrosante constituye la mds tipica reproduccién cli- nica espontanea del fenémeno experimental de Schwartzman, lo que Latapi y Zamora llaman lepra de Lucio, que no es mas que una lepro- matosis difusa pura y primitiva y poussées de vascularitis miltiples necrotisantes, acompafiada de otros sintomas. Ademds no estén de acuerdo en transformar la lepra de Lucio en un nuevo tipo de lepra, siendo sdlo una manifestacién, que la mayor parte de los leprélogos concuerdan en Hamar “reaccidén leprética”. En 1951, Gémez Orbaneja y Garcia Pérez (23), en Espana, descri- ben un caso de lepra lepromatosa, con ulceraciones grandes de formas irregulares, que se separan dejando una cicatriz acrémica de contor- nos irregulares y estrellados, en cuyc conclusién maniliestan que se tro- ta de lepra de Lucio, refiriéndose al fenémeno de Lucio o “Eritema Ne- crosans de Latapi”. En este mismo ajio, 1951, Héctor Fiol, Enrique Jonquiers y Pablo Boscq (24), describen tres nuevos casos de la Lepra de Lucio en la Argentina, los dos primeros casos de lepra difusa con fenémenos ulce- Tativos explosivos, uno de ellos con fendmenos agudos dolorosos erite- matoso-purpésicos con flictenizacién sin llegar a la ulceracién. En la ob- servacién numero tres al cuadro quiesciente de Lucio se sumam Jas ul- ceraciones y el fendmeno agudo de vascularitis.FACULTAD DE MEDICINA 561 Estos autores insisten, que -si bien es raro 61 hallazgo en la Argen- tina, la més de las veces suele pasar no recenecida o interpretada co- mo un fagedenismo leproso, cuando en realidad ha habido previamen- te fendmeno de vascularitis aguda necrotisante. Agregan que Jas sul- fonas modifican favorablemente estos cuadros reaccionales, transfor- méndolos en reacciones de rutina de lepra lepromatosa. En 1953, Garefa Pérez A., Orbaneja J. G. y Quifiones P. (25), en Espafia, presentan un caso, al VI Congreso Internacional de Madrid, intentomdo aclarar el puesto que, en la actual situacién, debe reservar- se para esta modalidad clinica de lepra. Hacen un estudio clinico completo del caso y en su discusién ma- nifieston que la descripcién de Lucio y Alvarado, tiene un gran valor, porque esié basada en hechos clinicos y se fué olvidando o tergiver- sando a través del tiempo; la lepra “lazarina”’, que proponia Lucio, co- mo tercera variedad clinica, en el mismo rango que la leonina (lepro- matosa) y la amtonina (nerviosa) fué destituida primero de su catego- ria y adulterada después en interpretaciones mds o menos afortuna- das. Después de los criterios mds importantes que se ha propuesto so- bre la lepra lazarina, creen estos autores que la discusién ha surgido por la interpretacién de un mismo hecho, por diversos autores bajo dis- lintos puntos de vista; por ello debemos volver al punto de partida, es decir a las descripciones originales de Lucio y Alvarado y en resumen, la lepra de Lucio le identifican como una Leprorreaccién lepromatosa de tipo nédulo-necrético. Ei fenémeno de Lucio o “eriterna necrosante”, es exclusivo de esta forma clinica o puede darse fuera de ella; piensan que sdlo los tipos nédulo necréticos de la leprorreaccién deben considerarse como lepra lazarina, aunque se vé a veces aparecer un pequefio numero en alou- nos brotes de leprorreaccién nodular, pero éstas no serian en cierto mo- do “fenémeno de Lucio”, quedande como inexplicada la razén de que ésta modalidad clinica sea frecuente en México. Como final creen que no debe haber inconveniente grave en se- guir empleando el término lepra lazarina o de Lucio y ser exclusiva- mente sinédnimo de la leprorreaccién lepromatosa nédulo-necrética. MATERIAL Y METODOS Material— Entre 589 enfermos de lepra, internados en la Colonia de San Pablo hasta el 31 de diciembre de 1957, el 80% de ellos perte- necen al tipo lepromatoso, el 17% son de la forma indiferenciada y 3% pertenecen al tipo tuberculoideo.S62 ANALES DE LA Los cinco casos de lepra de Lucio que hemos diagnosticado han si- do todos lepromatosos, siendo cuatro adultos de raza mestiza y un ni- fio de 10 afios, Witoto; todos ellos masculinos y oriundos de la region. Métodos.— Para cada une de ellos hemos redactado una historia clinica que contempla los habiluales aspectos de anamnesis, examen clinico, examenes de laboratorio, evolucién y tratamiento. Ademés he- mos dedicado preferente atencién a los aspectos leproléaicos, efectuan do una descripcién minuciosa de las lesiones tegumentarias, neurales. ganglionares y viscerales. Por Ultimo hemos cuidado de manera especial la evolucién de los fenémenos reaccionales que son objeto de nuestro estudio y hemos prac- ticado sislemélicamente y repetidamente los andlisis baciloscépicos e histolégicos, asi como las pruebas inmunolégicas. Dentro de nuestras posibilidades hemos procurado acopiar docu: mentacion grdfica o cea las fologratias de las lesiones y las microfoto- arafias de Ics cortes histolégicos. OBSERV ACIONES A continuacién presentamos en forma detallada cada una de nues- tras cinco Historias Clinicas, que expondremos comenzando con los cuadros més graves y luego los de relative: benignidad. HISTORIA CLINICA NO 1 H. 0. C— FE— C. N? 2949, 26 afios. Masculino, Mestizo. Peruano. Fe- cha de ingreso 28 de febrero de 1953. Antecedentes: Padres, hermanos, con- yuge, e) hijo sano, Inicio y evolucién: Hace dos afios se inicia con manchitas eritematosas e hipercrémicas en cara, tronco y extremidades, adormecimiento en el dor- so de pies, rinitis con obstruccién nasal. Con’ esta sintomatologia su examen clinico y sus pruebas de laboratorio ingresa a esta Colonia Estado Actual: (30 junio 1953) Tegumento— Iniiltracién lepromatosa generalizada difusa de la cara, pabellones auriculares con marcada hipertrofia y algunos tubéreulos muy pequefios en la cara posterior, deformacién de la nariz con obstruccién, in- filtracion generalizada del térax, respetando axilas y extremidades superio- les. Sobre esta infiltracién difusa generalizada encontramos los siguientes elementos: 1®) Piel reaccional de coloracién eritematosa. 2°) Algunas vesiculas de coloracién violacea, de formas irregulares, blandas que varian de tamafoFACULTAD DE MEDICINA 963 desde 1 x L cm. hasta 3 x 4 cm. de didmetro, con contenido serohemorragico. 3%) Uleeras dérmicas sin Hegar al tejido celular, del mismo tamatio y forma de las vesiculas. algunas de ellas sangrantes. 4°) Ulecraciones en estado de cicatrizacion con abundante tejido granular. cicatrices de tilceras con tama- fio y forma analogas a las de las vesiculas acrémicas. algunas de cllas que- Joideas; estos elementos descrilos se presentan con mas abundancia en las zonas mas infiltradas como son cara, regiones escapulares. pectorales, mus- los, rodillas y antebrazos 5%) Algunos nédulos reaccionales y otros infecta- Fot. N° 1. — Infiltvacion lepro- matosa generalizada. En la me- jilla derecha se observa una grar escara necrética hemorragica. er. parte ulcerada; el brazo del mis- mo lado una cicatriz acromica. dos, algunos con vesiculas ampollas, de color vinoso uleerados. Fot. N° 1 Ginglios.— Micropoliadenia cervical, axilar e ingina) Sistema Nervioso: Troncos nerviosos— Engrosamiento de nervios cervicales. superciliares, cubitales, radiales y ciatico-popliteos externos Sensibilidad.— Anestesia dolorosa a nivel de ambos pabellones auricula- res (lobulos), algunas zonas de anestesia e hipoestesia en la cara posterior de ambos antebrazos, tercio inferior de piernas, dorso v planta de pies; anes- tesia térmica a nivel de las infiltraciones de ambos idbulos de los pabello- nes auriculares, dorso y palma de manos, tercio inferior de piernas, dorso y planta de pies. Anestesia tactil en el dorso de ambos pies. Trofismo.— Ligera amiotrofia de las eminencias tenares ¢ hipotenares, mal perforante piantar a nivel dei metatarsiano derecho, otra en la misma regién del pié izquirdo; cicatriz de Mal perforante plantar en la base del quinto dedo del pie izquierdo. Panadizo analgésico en el quinto dedo de la564 ANALES DE LA mano izquierda. tercer dedo del pie derecho y cicatriz de panadizo analgé- sico ‘e nel segundo dedo del pie izquierdo. Sentidos— Mucosa del tabique nasal con abundantes ulceraciones y obs- truccién de ambas fosas. Boca, faltan algunas piezas dentarias y en mal es- tado de conservacién. Reaccién de la Histamina.— Incompleto. Genitales.— Discreta atrofia de ambos testiculos. Baciloscopia.— En piel al rededor de la vesicula necrética, positivo (-|-). Mucosa del tabique nasal positivo (-- . Contenido serohemorrdgico de las “-) Velocidad de sedimentacion, 65 mm. a la hora— Orina. algunos hematies y leucocitos, cilindros granulosos; células renales, albumi- na regular cantidad. Sangre. hematies 3°670,000, leucocitos 11,000, neutré: los 61 (mielocitos 0. bastones 0, juveniles 0, segmentados 61), eosinéfilos 18, Microfotografia N° 1. — Gran in: filtrado perifolicular, de tipo le romatoso, con gran cantidad de istucitos vacuolados. Falta de e pidermis en un sector, en rela- cién con lecho de vesicula super ficial. basofilos 2, monocitos 2, linfocitos 17, Hemoglobina 9 grs. Dos examenes mas de sangre en lapsos de 8 dias son casi semejantes, apreciandose solamente Ja disminuicién de los leucocitos, especialmente en la ultima fase del fenémeno de Lucio. Pruebas funcionales del higado.— Cefalina colesterol positivo (-|--|-). Histoptologia: Piel: la biopsia ha abarcado una tlcera y zona vecina no ulcerada.— Biopsia N? 641, Epidermis: zonas de atrofia. Dermis: abundante‘ACULTAD DE MEDICINA 565 infiltracién peri-vascular y peri-folicular de gran cantidad de células de Virchow y algunos linfocitos y células plasmaticas. Se aprecia asimismo re- gular cantidad de vasos neo-formados integrando los infiltrados en algunas zonas. En el dermis profundo se aprecia un gran infiltrado peri-arterial de cé- lulas de Virchow en su mayor parte y en la zona contigua al vaso un gru- po de linfocitos, células plasmaticas., Dicho infiltrado esta en contacto con el endotelio del referido vaso (arteritis). Conclusién.— Infilirado tipo lepromatoso- de Abril, 1954). Lepromina— Reaccion de Medina a las 6 horas positive (-|- e6z (Fernandez) Negativo. Tardia (Mitsuda) Negativo. Dignéstico.— Lepra lepromatosa con pariarteritis y arteritis neocroti- zante. Evolucién del proceso reaccional necrético.— Todo el problema ulcero- reaccional o fendmeno de Lucio se inicia de la siguiente forma. Se inicia con sintomas generales manificstos, ficbre de 40%, con pequefias remisiones, raquialguias muy manifiestas, cefaleas, escalofrios, polineuritis muy acen- tuadas especialmente a nivel de los cubitales, anorexia, nauseas y vémitos en dos oportunidades; a los tres dias de inicio aparecen placas eritematosas, en todo el cuerpo y cara, de dimensiones variables ¢ irregulares, estas placas poco a poco sc hacen hipercrémicas, seguida de formacion de vesjculas, con contenido sero-hemorragico. A los 6 dias del inicio comienza la necrosis ra- pidamente, a los 11 dias la uleera neerdtica esta bien formada, algunas de éstas son sangrantes. A partir de esta fecha se inicia la cicatrizacién comple- tando totalmente a los 20 dias de inicio, con formacién de cicatrices acrémi- cas, algunas de cllas, qucloideas, Es de notar que en el curso de este proceso no todas las lesiones siguen el orden cronolégico mencionado, notandose un polimorfismo y variacién en la aparicién y duracién; las siguientes lesiones ulcero-necréticas no aparecen sobre las cicatrices. A los 20 dias de mejor aparente, aparece uria nueva reaccién leprética, con la misma sintomatolo- gia muy discretamente atenuada. A los 50 dias se presenta un proceso reac- cional comtin con sintomas generales leves, sin presentar los fenémenos ve- siculo-tilcero-necrético-hemorragico. Tratamiento— A las tres semanas del inicio del tratamiento sulfénico, ha presentado su primera reaccién leprética; a los tres meses la segunda reaccién, esta vez con los fenémenos de Lucio descrito. En el periodo de su reaccién necrética hemorragica aguda se ha suspendido su tratamiento por espacio de un mes, al cabo del cual se suministra tratamiento mixto de Dia- sona 0.99 gs. diarios e Hidrazida 5 mlg. por kilo de peso; al mismo tiempo se suministran antibiéticos, vitaminas y medicamentos para mejorar el cs- tado general; régimen higiénico-dietético adecuado con lo cual ha mejorado paulatinamente especialmente la reaccién necrética. Evolucién.— Hasta los 6 meses después de esta reaccién ha tenido bro- tes de lepra reaccional en forma subintrante, siendo las ultimas reacciones corrientes de lepra lepromatosa. Después de esto no ha presentado ninguna reaccién lepromatosa. Fdo. Dr. J. Plaza Roca (30 |-); Pre-S66 ANALES DE LA HISTORIA CLINICA N° 2. RR. F— F. E. C— 1148, 70 aiios. Masculino. Mestizo. Lugar de naci- miento Brasil. Fecha ingreso: 4 Diciembre 1956. Antecedentes: padre y ma- dre muertos, ignora la causa; 4 hermanos sanos, esposa y 7 hijos sanos. Sa- rampién, coqueluche, varicela y paludismo. Inicio y Evolucién.— Hace dos afios se inicia su enfermedad con apati cién de abundantes manchas eritematosas, especialmente a nive) de brazos, antebrazos, dorso de manos, muslos. piernas y dorso de pies. Obstruccién na- sal a los 4 meses de inicio, Estado Actual— (Febrero 1957) Tegumento.— Infiltracién generalizada de la cara, con tono eritemato- so, mas acentuada a nivel de ambas mejillas. Infiltracién difusa a nivel de escapulas, regiones lumbares. En miembros superiores infiltracién difusa ge- neralizada. Sobre todo se observa: 1°) grandes manchas eritematosas, esca- mosas, al centro de éstas grandes zonas de coloracién negruzca. 2) Grandes vesiculas, algunas de éstas con. fluctuacién y reblandecidas, a la puncién abundante secrecién sero-hemorragica. 3) A nivel de codos y antebrazos se observan grandes ulceraciones irregulares de bordes en sacabocados; la in- filtracin de manos es muy manifiesta dandoles aspecto de manos suculen- tas. Las mismas lesiones descritas, a nivel de nalgas, muslos en su cara ex- terna; pies muy edematosos (elefantiasis); y en Ja articulacién tibiotarsia- na grandes ulceraciones, algunas de ellas hemorragicas. Ganglios.— Cervicales, axilares, inguinales, epitrocleares, hipertrofiados. Sistema Nervioso. Troncos nerviosos: Engrosamiento de nervios cervicales, cubitales y po- pliteos externos. Sensibilidad— Anestesia térmica en el tercio inferior de byrazos, ante- brazos y manos, en rodilias, ‘nalgas, piernas y pies. Trofisme.— Discreta ‘amhiotrofia de las eminencias tonares ¢ hipotenares. Sentides— Ojos: Halo Senil- bilateral. Nariz: con infiltracién del tabique con abundantes ulceraciones. Prueba de la Histamina.— Incomplete. Aparato Urogenital— Orco-epididimitis bilateral. Otros datos.— Arterioesclerosis. Baciloscopia.— Pie! que rodea la vesicula necrética, positiva (-|- contenido serohemorragico positive (-I- -|--[-) Examen de Laboratorio y Pruebas.— Velocidad de sedimentacién 72 mm. a la hora. Orina, abundantes leucocitos, algunos cilindros granulosos, albii- mina en regular cantidad. Sangre; Hematies 2'5000,000. Leucocitos 10,500. Neutréfilos 65. (Mielocitos 0, Bastones 0, Juveniles 0, Segmentados 65) Eosi- néfilos 16, Bas6filos 1, Monocitos 2, Linfocitos 16, Hemoglobina 7 grs. Otros exdmenes de sangre casi semejantes, coh disminucién de los leucocitos. Lepromina— Reaccién de Medina a las 6 horas intensamente positiva, Precéz (Fernandez) Neg. Tardia (Mitsuda) Neg.FACULTAD DE MEDICINA, 567 Microfotografia N@ 2. (Biopsia N° 1295). — Zona hemo- rragica del dermis donde se puede apreciar hematies sin destruir al lado de hematies fagocitados y pigmento de- tivado de la hemoglobina. Microfotografia N® 3 (Biopsia N° 1295). — Detalle de la fotografia anterior, a mayor aumento. Histopatologia.— Biopsia de piel N° 1295; ulcera y piel sana, muslo de- recho. Gran atrofia de la epidermis, que en una gran extensién esta en con- facto con el area de hemorragia masiva que se extiende en capa por casi568 ANALES DE LA toda la preparacién. Dicha zona hemorragica llama la atencién, pues en los casos depromatosos ordinarios no se presenta y puede corresponder al fend- meno de Sanarelli-Schwartzman de la Jepra de Lucio. No se aprecié vascularitis. Debajo de la hemorragia antedicha se encuentra infiltracién en masa de gran cantidad de histiocitos vacuolados. Conclusién: Lepra Lepromatesa (tipo Lucio)— Fdo. Dr. J. Plaza Roca, (5 julio 1957). Diagnéstico— Lepra lepromatosa difusa con fendmenos vesiculo-tlecro- necréticos reaccionales: “Lepra de Lucio”. Evolucién del proceso reaccional necrético— El proceso se inicia con sintomas generales muy manifiestos, fiebre, cefaleas raquialgias, polineuri- tis muy manifiesta generalizada, con mayor intensidad a nivel de los cubita- les, escalofrios; a los dos dias de esta sintomatologia aparecen grandes man- chas de piel, totalmente eritematosa, al centro de estas zonas han tomado una coloracién hipercrémica, con formacién de vesiculas fluctuantes, irre- Gulares a la puncién con contenido serohemorragico; a los 12 is de inicio se esfacela, formandose Ja Ulcera necrética; a partir de esta fecha se inicia Ja cicatrizacién; a los 21 dias esta totalmente cicatrizado, dando algunas ci- catrices queloides. Como en nuestro anterior caso, hay polimorfismo y varia- cién en la aparicién de las vesiculas necréoticas, las siguientes lesiones ne- créticas no aparecen sobre cicatrices. A los 28 dias se inicié mejoria del es- tado general. A los 24 dias de este fenémeno presenté otro fendmeno seme- jante recuperéndose totalmente. A los 15 dias posteriormente, ha presentado hasta los dos afios reacciones lepromatosas de tipo comin. ‘Tratamiento.— Diasona 0.99 gr. diarios, antibidticos, vitaminas, régimen higiénico-dietético, para mejorar el estado general. Evolucién.— Después de los dos procesos reaccionales vesiculo-tlcero- necréticos sucesivos, aparecen sélo reacciones de tipo comtn, hasta los dos afios, sin observarse el fenémeno de Lucio. HISTORIA CLINICA N° 3. A. T— F. E, C. 2542, 51 afios. Masculino. Peruano. Mestizo. Fecha de in- greso, 6 de diciembre de 1946. Antecedentes: Padre muerto, ignora la cau- sa, madre, hermanos y 4 hijos sanos. Sarampién, pian, paludismo, ictericia catarral y gonorrea Inicio y Evolucién.— 12 aos antes del ingreso. manchas eritematosas, con formacién de vesiculas y ulceraciones casi en todo el cuerpo, adormeci- miento de extremidades inferiores, obstruccién nasal. Con sintomatologia de lepra lepromatosa difusa, su examen clinico y sus respectivas pruebas del laboratorio, ingresa a esta Colonia. Estado Actual.— (mayo 1953) Tegumento.— Infiltracién difusa generalizada de la cara, torax, extremi- dades superiores e inferiores, respetando, pliegues, cuello y axilas; sobre es-FACULTAD DE MEDICINA 569 ta infiltracién difusa se aprecian los siguientes elementos: 1°) Grandes z0- nas de piel eritematosa reaccional. 2°) Vesiculas blandas de color violéceo irregulares que varian de tamafio, desde un frijol, hasta una moneda de 50 centavos, 2 la puncién contenido serohemorragico. 3°) Ulceras bien forma- das, algunas de ellas hemorragicas discretamente, toman siempre la forma y tamano de las vesiculas. 4%) Algunas Ulceras en estado de cicatrizacidn. 59) Cicatrices acrémicas, algunas de ellas queloides. siempre tomando la mis- Fot, N@ 2, — Sobre un fondo de infiltracién lepromatosa. se apre- cia a nivel de brazos. antebrazos, muslos y piernas, vesciculas y ul- ceraciones necroticas hemorragi- cas. ma forma que las lesiones anteriores. Todas las lesiones deseritas son con- fluentes, polimorfas, que ocupan la cara anterior de antebraz0s, muslos, cara anterior y posterior, piernas y cara dorsal de pies (Fotografia N¢@ 2). Ganglios— Paliadenitis servical, axilar e inguinal Sistema Nervioso. Troncos Nerviosos.— Engrosamiento de los nervios cubitales, cervicales y Ciatico-popliteos externos. Sensibilidad Anestesia dolorosa del borde cubital de ambos antebra- 20s, total de codes y dedos de manos, tercio inferior de ambas piernas, dorso y planta de pies. Anestesia térmica de codos, cara posterior de antebrazos, manos, tercio inferior de piernas y pies. Anestesia tacti) de la cara posterior de antebrazos en su tercio inferior y dorso de manos, tercio inferior de pier- nas y dorso de pies. Teofismo.— Amiotrofia de las eminencias tenares, hipotenares e inter- éseos, 19 y 29 de ambas manos. Panadizo analgésico del segundo dedo del pie derecho.370 ANALES DELA Microfotogratia Ne 5. — Se aprecia el foco de necrosis, que Hega hasta Ja capa epitelial. Microfotografia N® 6. — Vesicula con contenido sero- hemorragico Prueba de la Histamina— Incompleta. Organos de los sentidos.— Boca: infiltracién con ulceracién de Ja béveda palatina, afectando el paladar blando y 6se0, de uvula y pilares, itsmo de las fauces en ojival, Nariz: mucosa del tabique violaceo, con abundantes ulce-FACULTAD DE MEDICINA $71 raciones y ligera obstruccién nasa) (fosa nasal derecha). Ojos: Enucleacién del globo ocular izquierdo por glaucoma, post-iridociclitis lepromatosa. Uro- genital: discreta atrofia de los testiculos. Baciloscopia— De piel al rededor de la vesicula necrética o sea en la piel infiltrada, positivo (~-). Mucosa del tabique nasal, positivo (-|-). Con- tenido sero-hemorragico, positive (-----i-) Eximenes de Laboratorio y Pruebas— Velocidad de sedimentacién, 58 mm. a la hora. Orina, algunos cilindros hialinos y granulosos, abundantes cé- lulas epiteliales y leucocitos, algunos de ellos aglutinados; vestigios de albi- mina, Sangre: Hematies 4'960,000, leucocitos 10,800, neutréfilos 35. (mieloci- tos 0, juveniles 0, segmentados 55, bastones 0), eosinéfilos 27, baséfilos 27, bass6filos 9, monocitos 1. Hemoglobina 11 gr. Como en el anterior se hizo dos eximenes mas de sangre, con escasas variaciones 0 sea a) final del proceso baja de leucocitos a 8,000 Pruebas funcionales del higado.— Cefalina.— Colesterol (-|- Lepromina— Reaccién de Medina, a las 6 horas, intensamente positivo ) Preeéz (Fernandez), Neg. Tardia (Mitsuda) Neg. Histopatologia— Biopsia 11,131; Neoformaciones de vasos sanguineos en 1a dermis rodeados de infiltrados de células de Virchow, gruesos nédulos de infiltrados, con fenémenos inflamatorios crénicos al rededor de los vasos; foco central granulomatoso histiofibroblastico: endo y periarteritis, ulcera ne- crética. (Microfotografias Nos. 5, 6, 7, 8). Conclusiones.— Lepra de Lucio, Fdo. ©. Urteaga, (Lima, julio de 1955). Diagnéstico— Lepra Lepromatosa difusa en fase reaccional, con fend- menos tlcero-necrético-hemorragicas. (Lepra de Lucio) Evolucién del proceso reaccional necrético— Todo el fenémeno tilcero- necrético se ha realizado aproximadamente en 17 dias. Inicio con sintomas generales regularmente manifiestas. fiebre de 38%, con remisiones en las ma- fenas, dolores lumbares, cefalea, decaimiento, anorexia, polineuritis a nivel de los cubitales y cidtico-popliteos externos; a los tres dias de inicio, gran- des zonas critematosas, pasando rapidamente a la formacién de las vesiculas con contenido sero-hemorrdgico; a los 7 dias esfacelamiento de éstas, dejan- do ulceras, algunas de cllas sangrantes, a los nueve dias ya se encuentran iilceras bien constituidas, inicidndose Ja cicatrizacion y terminando a los 19 dias, con formacién de cicatrices acrémicas, algunas de ellas queloides. Es de notar que los sintomas generales disminuyen a partir de los seis dias. Esta evolucién la hemos seguido cronolégicamente en varias lesiones que han aparecido simultaneamente; hacemos notar que Ja aparicién de estas le- siones es en forma polimorfa, pues ‘mientras unas lesiones estan al inicio, otras ya se encuentran ea estado de cicatrizacién. A los 45 dias del proceso se recupera totalmente. . Posteriormente ha tenido reacciones lepréticas del tipo comin, sin la aparicién de estos fendmenos iilcero-necréticos; es de notar que no aparece ninguna lesién en las ciactrices anteriores. ‘Tratamiento Desde hace tres afios el enfermo se encuentra en trata- miento sulfénico (Avlosulfon), tratamiento muy irregular por sus frecuentes reacciones neurales y oculares y por su psicosis sulfénica. Ha sido suspen- dido durante el proceso reaccional leprético, por espacio de 50 dias, al cabo572 ANALES DE LA Microfotografia N° 7. — Ulcera necrética con salida del contenido sero-hemorragico. Microfotografia N° &— Endo y periarteritis obliterante. © de los cuales se reanuda el tratamiento con Diasona 0.99 gs. diario e Hidra~ zida del acido isonicotinico, 5 mlg. por kilo de peso; antibidticos, vitaminas. tratamiento dietético adecuado, con los cuales se obtiene la mejoria.FACULTAD DE MEDICINA S73 Evolucién— Segiin nuestras observaciones posteriores a Jos seis meses mejoria manifiesta, con desaparici3n de los fendmenos necrdtico-hemorragi- cos: a los 9 meses sin transtornos reaccionales: a los 18 meses. sin transtor- nos reaccionales, continuando con estas condiciones. HISTORIA CLINICA NO 4 A.C. B— F. EC. 1018. 40 afios. Masculino. Mestizo. Fecha de ingreso, 20 de abril de 1942. Lugar de nacimiento: Requena. peruano Antecedentes: Padres y hermanos sanos. Tos en varias oportunidades. hemoptisis, saraim- pion y varicela en Ja infancia Inicio y Evolucién.— 11 afios antes del ingreso, se inicia con adormeci- miento en 5% dedo del pie izquierdo, simultancamente del pulgar de la ma- no izquierda, aparicién de manchas de coloracién violicea. Al aio siguiente infiltracion genevalizada de la cara, pabellones auriculares, nariz, tronco y extremidades. Con esta sintomatologia y sus eximenes respectivos de labo- ratorio es diagnosticado de lepra lepromatosa © ingresa a esta Colonia. Estado Actual. — (mayo 1954) Tegumento— Infiltracién Jepromatosa generalizada de la cara, gran hi- pertrofia de ambos pabellones auriculares, deformacién manifiesta de naviz causada por la infiltracién, alopecia parcial de cejas y pestafias. Infiltracién difusa yeneralizada del tronco, cara anterior y posterior, extremidades supe- Fot. N° 3. — Infiltracién lepro- matosa con facie Jeonina a nivel de brazos, antebrazos y nivel de la orquilla del esternén, ulcera- ciones necroticas ee rioves e inferiores, respetando ingles, axilas. Sobre estas lesiones se aprecia: 19) Grandes zonas de piel eritematosa intensa. 29) Al centro vesiculas de color violdceo, de consistencia blanda, irregulares, pero en conjunto tienden a tomar forma redondeada, cuyos tamafos varfan segun sitio de la lesién, asi en la cara son mas pequefios que en los muslos y antebrazos, de conte- nido sero-hemorragico. 39) ulceraciones recientes, muchas de ellas sangyan- tes, de forma y tamaito andlogas a las vesiculas. 4°) Uleeras en estado de574 ANALES DE LA Microfotografia N° 10. —~ Vesicula anterior, corte transversal cicatrizacion, cicatrices acrémicas, algunas de ellas queloides 5%) Nédulos de reaccién lepromatosa. 6%) Algunos nédulos de R. L. con infeccién secun- daria, (Foto N? 3). Todas estas lesiones son de aspecto polimorfo y se acentiian en ciertas zonas, como en la cara, regiones escapulares, lumbares,, pectorales y muslos.FACULTAD DE MEDICINA 575 Ganglios— Cervicales, axilares, epitrocleares ¢ inguinales, hipertro- fiados. Sistema Nervioso. Troncos Nerviosos— Engrosamicnto de nervios supreorbitales auricular derecho, cubitales, radiales y ciatico-popliteos externos. Sensibilidad-— Anestesia termo-algésica total de micmbros superiores ¢ inferiores, respetando axilas, tereio superior de la cara interna de brazos, ingle, y tercio superior de musios en su cara interna. Anestesia tactil total de nalgas. pabellones auriculares. mentén y anivel de las infillraciones del toray Trofismo.— Amiotrofia de las eminencias tenares hipotenares e inter- @seas de ambas manos, mis pronunciada en ct lado derecho. Retraccién ten- dinosa de todos los dedos de ambas manos, mas pronunciada la derecha (ma- nos en garra). Mal perforante plantar en la base del 19 y 2° dedos del pie de- recho y en Ja base del 4° dedo del pie izquicrdo, Panadizo analgésico de 2° y 5° dedo del pie derecho, 2° y 3° dedo del pie izquierdo. Reabsorcién de la 34 falange de los 4 ultimos dedos de las manos, reabsorcién de la 34 falange del 4° y 5° dedos de ambos pies. Pruebas de la Histamina— Incompleta, Sentidos.— Epiescleritis bilateral. Boca: dentadura completa, en mal es- tado de conservacién. Lesion eritematosa infiltrada del paladar blando, avu- la y pilares anteriores. Nariz: destruccién casi total de tabique cartilaginoso y éseo, con deformacién manifiesta, ulceraciones en la mucosa y obstruccién de ambas fosas. Baciloscopia— Piel infiltrada que rodea Ja wlcera necrética, positiva ). Mucosa nasal, positiva (---|-). Contenido sero-hemorragico, positivo -) amenes de Laboratorio y Pruebas— Velocidad de scdimentacién: 40 mm. a la hora. Orina, algunos leucocitos y hematies, cilindros granulosos y hialinos, abundantes células epiteliales. cristales amorfos. Sangre, Hematies 3'960,000, leucocitos 9,800; neutréfilos 44 (miclocitos 0, juveniles 0, bastones 2, segmentados 42), cosindfilos 32, basdfilos 0, mcnocitos 10, linfocitos 14, lue- go 3 exdmenes con resultados semejantes, en el tiltimo disminucién de leu- cocitos. Hemog)obina; 8 ers, Pruebas funcionales del higado.— Cefalina-colesterol positiva (-'- -|-) Lepromina— Reaccién de Medina a las 6 horas, positiva (-|- ) Pre- 62 (Fernandez) Neg. Tardia (Mitsuda) Neg. Histopatologia— Biopsia N° 11132— Se observan nédulos granulomato- ss confluentes sin lesién epitelial (corte periférico). Foco central granulo- matoso histiofibroblastico. Nédulo granulomatoso con necrosis hemorragica central que llega hasta el epitelio. Endo y periarteritis obliterante. Conclusién.— Lepra de Lucio. Fdo. Dr. O. Urteaga— (julio de 1955).— Microfotogratias Nos. 9, 10, 11, 12 Diagnéstico— Lepra lepromatosa difusa con fenémenos vesiculo-tileero- necréticos reaccionales. Lepra de Lucio. Evolucién del proceso reaccional necrético.— Se inicia con ligeras alzas térmicas hasta 38° como maximo, sintomas generales atenuados (cefaleas, ra- (+h Ch Ex576 ANALES DE LA Microfotogratia N@ 11. — Una arteria terminal con en- do y periateritis obliterante. Micrototogratia N@ 12. — Contenido sero-hemorragico de las vesiculas quialgias, neuritis, ligero deeaimiento y anorexia); a los 3 6 4 dias del ini- cio, aparecen zonas de piel muy eritematosas de coloracién violicea que se esfacelan, a los 10 dias del inicio dando lugar a ulceraciones sangrantes; a los 12 dias inicia la cicatrizacién de las Gleeras; a los 17 dias, se aprecia ya al-FACULTAD DE MEDICINA 577 gunas iilceras bien cicatrizadas; a los 22 dias slo sc encuentran cicatrices y estado general mejor. Tratamiento A los 45 dias aparecen nuevos brotes reaccionales, con la misma sintomatologia, con fendmenos necréticos muy atenuados, en aigunas partes del cuerpo. A los 6 meses algunas reacciones lepromatosas del tipo de reaccion comin. El enfermo se encontraba desde hace 4 afios en tratamiento sulfénico muy irregular, por la afeccién renal y pulmonar. Cuando presenté el segun- do fendmeno necrético descrito, se suministra tratamicnto mixto de Diasona 0.99 grs. al dia e hidrazida de Acido isonicotinico 5 mig. por kilo de peso, sin intolerancia, tratamiento dietético, vilaminoterapia. con cl cual se nota me- joramiento en el estado general, cambiando totalmente la forma de reac- cidn de ta lepra, haciendo ya reacciones lepromatosas corrientes. Fallecié a los 3 aflos por insuficiencia cardio-renal. HISTORIA CLINICA NP? 5, A. W— F. B. C. 2907. 10 afios. Masculine. Huitolo, Lugar de nacimicnto: Ampiyacu (Pebas). Fecha de ingreso: 31 de mayo de 1953. Antecedentes: Pa- dre sano, madre muerta ignora la catisa, hermanos sanos. Sarampion en ta in- fancia. Pot, NO 4. — Infiltracién difuse gencralizada primitiva cn esta fo- to no se observa tas ulecraciones lcero-necraticas, ee geile ¥ Evolucién.— Dos afios antes del ingreso se inicia con infiltracion iepromatosa de la cara, extremidades superiores ¢ inferiores, obstruccién na- sal con deformacién por la infiltracién, trofoedema de manos y pies. Estado Actual, — (Agosto de 1954) Tegumento— Infiltracién difuse generalizada de la cara, hipertrofia muy marcada de ambos pabellones auriculares por la infiltracién, deforma- cién de la nariz, facies abotagada, caida parcial de las cejas. Tronco, infiltra- cidn difusa generalizada de su cara anterior y posterior, extremidades muy in-