T.C.

Doküman No UNİKA-FRM-0057
KARABÜK ÜNİVERSİTESİ Yayın Tarihi 26.01.2022
Mazeretli Ders Kaydı Revizyon Tarihi 11.08.2022
Talep Formu Revizyon No 1

….………………………………………………………………… BÖLÜM BAŞKANLIĞI’NA

Adı ve Soyadı : …………………………………………………………………

Öğrenci No : …………………………………………………………………
Fakülte/Enstitü/YO/MYO : …………………………………………………………………
Bölümü/Programı : …………………………………………………………………
Cep Telefonu : …………………………………………………………………
Mazereti : …………………………………………………………………

Akademik takvimde belirtilen kayıt yenileme tarihlerinde yukarıda belirttiğim nedenden dolayı
20…/20… akademik yılı güz/bahar/yaz döneminde ders kaydımı yapamadım ve/veya öğrenim ücretimi/katkı
payımı yatıramadım. Ders kaydı yapabilmem ve/veya öğrenim ücretini/katkı payını ödeyebilmem
hususunda;
Gereğini arz ederim.
Adı ve Soyadı:
Tarih :
İmza :

Dönemde Almak Zorunda Olduğum Dersler

Dersin
Şube Dersin Adı AKTS
Kodu

Bu kısım öğrencinin danışmanı tarafından doldurulacaktır.

Danışmanın Görüşü Tarih : … / …. / 20...

Danışmanının Adı
☐ UYGUNDUR Soyadı
:
☐ UYGUN DEĞİLDİR İmza :

Sayfa 1 /
1