Az inszomnia pszichodiagnosztikája

Dr Purebl György
Semmelweis Egyetem
Magatartástudományi Intézet
P i h
Pszichoszomatikus
tik SSzakrendelő
k d lő
 Inszomnia
% WHO Collaborative Survey at Primary Care Level (Ustun es Sartorius 1995)

40
40

30
30 27 28 28 27

20 20 20 20 19
20

10 8

0
Változott-e az emberiség evolúciója és
kultúrtörténete során viszonyunk az időhöz?

 Az időszámítás
A idős ámítás és a naptári
rendszerek folyamatosan
változnak
 Aktivitás/pihenés arányának
eltolódása a természeti
népekhez képest
 A napok lerövidülése
 XX. század: a relativitás
XX
felfedezése
 idő/információ/aktivitás
arány megváltozása
 A fény/sötétséghez való
viszony megváltozása az
elektromosság
elterjedésével
Változnak-e a biológiai rendszereink viszonyai az
időhöz?

 Átlagéletkor megnőtt  Változás a kronobiológiai

ritmusokban:
 Testi fejlődés felgyorsult
 Szaporodási
S dá i ciklus
ikl féférfiaknál
fi k ál
 Pszichoszociális fejlődés eltűnt, nőknél
lelassult deszinkronizálóott
(szabadon futó cirkalunáris
ritmus)
 Házasságok átlagos
időtartama nőtt(?)
 Aktivitás éves ritmusa
elmosódott (?)
A i nem változott
Ami ál

 Kronotípus

 Ci k diá ritmus
Cirkadián it
A cirkadián ritmus

 Valamivel több
több, mint 24 óra  Mivel a belső óra általában késik ((több
mint 24 óra) állandó újraállításra szorul
(egyéni különbségek!) (reszinkronizáció)

 Genetikusan kódolt (CLOCK

(CLOCK,
Bmal, per, cry stb. gének)  szinkronizáció a Föld csillagászati
ritmusának megfelelően történik (24 óra)

 Nucleus suprachiazmatikus  A belső órát környezeti ingerek

(SCN) a fő vezérlő („master szinkronizálják a környezet 24 órás
clock”) ritmusához, ezek a zeitgeberek
(időtagolók)

 Homeosztatikus funkciókat  Környezeti hatások azonban a ritmust

befolyásol (pl. alvás, meg is zavarhatják - deszinkronizáció
anyagcsere, izom-aktivitás)
Civilizációs hatások, melyek a cirkadián ritmust
befolyásolhatják
 Mozgáshiány

 Fényszennyezés  Pszichoaktív szerek

 Fényhiány  Stressz

 „Az éjszaka  Időzóna-utazások

gyarmatosítása”  Klímaváltozás?

 Váltott műszak
Mi történik az alvással, ha megszűnik a cirkadián
ritmus?

 Ha a szinkronizáló szignálok elvesztik a ritmusukat

ritmusukat,
akkor csak homeosztatikus alvásszabályzás működik

Polifázisos ritmus alakul ki, melyet az

alvásadósság g és többé-kevésbé való
kompenzálása határoz meg: gyakori
pszichofiziológiai inszomniában (viselkedéses
okok),
k k) és
é demenciákban
d iákb (organikus
( ik okok)
k k)
 Hogyan
gy sérülhet még
g a cirkadián ritmus?
A ritmus generátorok zavara
 MLT-termelés csökkenése
 Az MLT termelés külső
szignáljainak zavara
(fényszennyezés fényhiány
(fényszennyezés, fényhiány,
rendszertelen életmód)
Richardson (2007) Sleep Medicine 4: S9-S14
Az alvás-ébrenlét
alvás ébrenlét rendszer
egyensúlyának zavara
 A homeosztatikus
alváskésztetés
l á ké t té gyengülése
ülé
 Arousal-promóciós rendszerek
túlsúlyba kerülése (A CRH
önmagában ébresztő hatású, a
locus ceruleuson keresztül
növeli neuronális szimpatikus
aktivációt az anyagcserét
aktivációt, anyagcserét, és a
nagyfrekvenciájú EEG aktivitást
is)
 Deszinkronizáció
Az inszomnia tehát:

 Gyakori
 Individuális
 Sok oka lehet

 Eltérő tünetkoncepció
– Alvászavar  alvási ppanaszok ((tüneti)) kezelése
– Alvás-ébrenlét zavar  circadián ritmus normalizálása
Inszomnia

 Kb 50% pszichiátriai
eredetű organikus

 Kb 50% belgyógyászati
eredetű

 Kb 25% pszichofiziológiai
- Nem megfelelő
g életmód és psychés életmód
cirkadián ritmus
- Stressz
Az alvászavar szervi okai

 Szívelégtelenség
 COPD
 Hipertireózis
 Reflux betegség
 P ki
Parkinson kó
kór
 Krónikus vesebetegség
 Fájd l
Fájdalom
 MÁS ALVÁSBETEGSÉG!
Az alvászavar p
pszichiátriai okai

 Affektív zavarok
 Szorongásos zavarok
 Drog abúzus
 Schizofrenia
 S
Szomatoform
t f betegségek
b t é k

 gyógyszeres
ó tterápia
á i
Az inszomnia szindróma

 Elalvási zavar
 Éjszakai ébredések utáni nehezített
visszaalvás
 Korai ébredés
 Szubjektíven nem kielégítő alvás
 Az alvászavar klinikai
jelentőségét nem az
éjszakák hanem a nappali
éjszakák,
tünetek jelzik
 „
„Kialvatlanság”
g érzése
 Nappali álmosság
 Fáradtság rossz közérzet
Fáradtság,
 Figyelemzavar, a koncentrálóképesség, vagy a
memória
ó i romlása
lá
 Munkahelyi vagy iskolai teljesítményromlás
 Hangulatzavar, irritabilitás, szorongás
 Az energiaszint,
g , a motiváció vagy
gy a
kezdeményezőkészség csökkenése
 Hibák,, balesetek
 Feszültség, fejfájás vagy gasztrointesztinális
tünetek az alvászavarral kapcsolatban
p
 Aggodalmak és félelmek az alvással
kapcsolatban
p
 Életminőség romlása
Terápiás irányok

 Oki kezelés

 Kognitív viselkedésterápia (KVT)

 Alváshigiénés pszichoedukáció
 Egyéb
gy ((alvásmegvonás,
g , fényterápia)
y p )

 Gyógyszeres
y gy terápia
- Altatószerek
- Egyéb
Terápiás problémák

 Betegek nagy száma

 Individuális terápia szükségessége
 KVT nehezebb elérhetősége

 Idült esetek
t k számának
á á k növekedése
ö k dé
 Altatószerek hosszú távú használatával járó
mellékhatások
 A hatékonyság mérésének problémái
Diagnosztika

 Az inszomnia diagnózisa klinikai diagnózis!

 A
Anamnézis
é i éés h
heteroanamnézis
t é i

 Gondos kivizsgálás
- organikus betegségek
- pszichiátriai zavarok
- másás a
alvásbetegség
ásbe egség irányában!
á yába
Szűrő kérdőívek

 Athén (inszomnia)
 Berlin (alvásfüggő
légzészavarok)
 Beck (depresszió)
 PSQI (alvásminőség)
 ESS (nappali
álmosság)

 München (kronotípus)
( p )
Alvásnapló

 Alvási paraméterek
 Elalvási helyzetben jelentkező automatikus
gondolatok
 „Mit tett, hogy el tudjon aludni?”
 Elalvás előtti álmosság (nem fáradtság!!!)
skálán kifejezve
 Szubjektív alvásminőség (skálán kifejezve)
Aktigráfia
g

 Hagyományos aktigráf

 Megfelelő minőségű, aktigráfiás funkcióval

rendelkező appok
 A négy
gy terápiás
p modalitás inszomniában
Életmód tanácsadás
Alapbetegség kezelése
Al á hi é é ttanácsadás
Alváshigénés á dá Organikus

Pszichiátriai
Más alvásbetegség

Nem gyógyszeres Gyógyszeres terápia

kezelés
G e g ((nonBZD)
GABA-erg o ) hyperarousal
ype a ousa
KVT
MT-erg (MLT-PR, tasimelteon*) CRZ-s jelleg
Alváskorlátozás, relaxáció
g ((eplivanserin*)
5HT-erg p )
Fényterápia
Orexinerg (almorexant*)
Egyes AD-k adása (off label alkalmazás)

NIH (2005)
NICE (2004/2007)
Estilvill et al (2003) Clin Drug Invest 23(6): 351-385. *fázis III-ban, vagy bevezetés alatt
Az alvászavar kognitív
g modellje
j

Elalvást nehezítő
Hyperarousal
ingerek és kogníciók

Arousalt tovább fokozó

Meg(nem)küzdés
Arousal fokozó kogníciók
g

 Napi gondokon való rágódás

 Az elalvási képtelenséghez kötődő
frusztráló gondolatok
 Másnapi kialvatlansággal és
következményeivel kapcsolatos
szorongások
 Az alvászavarral kapcsolatos inadekvát
kogníciók
og c ó
 Alvászavart fokozó
g( )
meg(nem)birkózási stratégiák
g
Az alvási lehetőségek keresése és bővítése

 Felborítják a cirkadián
 Korai lefekvés ritmust
 Csökkentik a
 Á b maradás
Ágyban dá homeosztatikus
alváskésztetést
 Az alvást felületessé
 N
Nappali
li szunyókálás
ókálá teszik

Milyen kkogníciók
Mil í iók
állhatnak mögöttük?
A fáradtság, kialvatlanság tüneteinek
y
ellensúlyozása
 Általános
Ált lá arousall ffokozó
k ó
hatásúak
 Stimulánsok túlzott
vagy nem megfelelő
időben történő  A homeosztatikus
használata alváskésztetést
csökkentik
 Fizikai
Fi ik i aktivitás
kti itá  A arousall emelkedés
Az lk dé
csökkentése vagy jobban kondicionálódhat
elhagyása,
gy , pihengetés
p g az ágyban fekvéshez

Milyen kogníciók
állhatnak mögöttük?
Inadekvát,, elalvást célzó stratégiák
g

 Nem alvás aktivitások a  Kiiktatják az

hálószobában „hogy alvásinduktor
teljen az idő”
idő stimulusokat

 Növelik az anticipátoros
 Alvást elősegítő szorongást, és az alvás
segédeszközök
g rituális teljesítménnyé válását
használata

Milyen aktivitások
Mil kti itá k
lehetnek ezek?
 Környezet teljes
kontrolljára való
törekvés, a figyelem
elterelése helyett
 Az anticipátoros
szorongást circulus
 Azon aktivitások
A kti itá k vitiosus formájában
kerülése, melyekről azt felerősítik
hiszik,, rontják
j az alvást
(szex, mozgás, tv-zés)
Öngyógyítás
gy gy

 Alkohol  Alvásfragmentáció
 REM szupresszió
 Növényi kivonatok  Reggeli tünetek
 Az alvás hatékonyság
 A tihi t i k
Antihisztaminok csökkenése
 Függőség (a rítustól,
kisebb mértékben
farmakológiai)
 Az alvás feladattá és teljesítménnyé válik

 „Alvásközpontú gondolkodás” alakul ki

Alvással kapcsolatos kulturális
hiedelmek

 „8
8 óra munka
munka…stb.”
stb ”
 „Az alváshiányt be lehet pótolni”
 „A másnapi kialvatlanság nem egészséges”
 „A másnapi kialvatlanság nagyon látszik”
látszik
 „ A másnapi kialvatlanság nagyon rontja a
teljesítményt
teljesítményt”
Alvászavarral kapcsolatos
p kogníciók
g

 „Nem
Nem tudom így ellátni a munkámat”
 „Valami betegség jele lehet”
 „Ha nem alszom ki magam, előbb-utóbb
valamilyen pszichés problémám lesz”
 „Tönkre fog menni a házasságom”
 „Látják
Látják rajtam a kialvatlanságot,
kialvatlanságot és ki tudja
,mit gondolnak”
 „Ki
Ki fogok készülni”
Alvászavar interpretációja
p j

 „Túlhajtom magam, amiatt van”

 „Öregszem”
 „Itt nem lehet nyugodtan élni”
élni
 „Egészségtelenül élek, ez figyelmeztető jel”
Elalvási helyzetben jelentkező intruzív gondolatok

 „Vajon
Vajon elég csend vanvan-e?”
e?”
 „Nem szabad figyelnem semmire”
 Ha nem alszom el 10 percen belül, akkor
később sem tudok”
 „Már 11 óra van, és én még nem alszom”
 „Vajon
Vajon mit felejtettem el?”
el?
 „Mikor kell kimennem WC-re?”
Inadekvát elvárások

 „X
X órakor ágyban a helyem”
 „8 óra alvás kell nekem, különben…”
 „Ha felébredek éjjel, az akkor is baj, ha
vissza tudok utána aludni”
 „Az lenne ideális, ha vekkerre kelnék”
 „Pihenten
Pihenten és frissen kellene felébrednem”
felébrednem
Terápiával
p kapcsolatos
p hiedelmek

 „Ha
Ha a kezelés rögtön nem hat
hat, akkor
hatástalan”
 „Már régen rossz, ha kezelésre szorulok”
 „Mindig altatóra lesz szükségem az
elalváshoz” (a legtöbb KVT-re jelentkező
beteg évek óta altatót szed).
 „Gyógyszerfüggő vagyok”