AB Policy

ФАРМАКО-ТЕРАПЕВТИЧНО РЪКОВОДСТВО ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА
АНТИМИКРОБНИ ЛЕКАРСТВА ( И АНТИБИОТИЧНА ПОЛИТИКА

В ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ)
Съдържание
I. АНТИБИОТИЧНА ПОЛИТИКА И АНТИМИКРОБНА РЕЗИСТЕНТНОСТ ........................ 2

II. НАСОКИ ЗА ЕМПИРИЧНО ПРИЛОЖЕНИЕ НА АНТИБИОТИЦИ ЗА ПЕРИ-
ОПЕРАТИВНА ПРОФИЛАКТИКА (ПОП) В ХИРУРГИЯТА .......................................................... 5
А. Общи насоки ........................................................................................................................................ 5
Б. Таблица 1. ПОП в общата и гръдната хирургия ........................................................................... 6
В. Таблица 2. ПОП в областта на хирургията на глава и шия ..................................................... 10
Г. Таблица 3. ПОП в ортопедия и травматология ........................................................................... 11
Д. Таблица 4. ПОП в кардиохирургията ........................................................................................... 12
Е. Таблица 5. ПОП в офталмологията ............................................................................................... 13
Ж. Таблица 6. ПОП при хирургични интервенции в областта на глава и шия в
оториноларингологията........................................................................................................................ 14
З. Таблица 7. ПОП в неврохирургията .............................................................................................. 15
III. НАСОКИ ЗА ЕМПИРИЧНА АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯ НА НАЙ-ЧЕСТИТЕ
ИНФЕКЦИИ В ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ ....................................................................................... 15
А. Общи насоки: ..................................................................................................................................... 15
Б. Таблица 8. Препоръки за емпирична терапия при инфекции на ДДП .................................. 17
В. Таблица 9. Препоръки за антибиотична терапия при инфекции в гастроентерологията .. 23
Г. Таблица 12. Препоръки за емпирична антибиотична терапия при уроинфекции .............. 29
Д. Таблица 13. Препоръки за емпирична антибиотична терапия при УНГ инфекции ........... 34
Е. Препоръки за емпирична антибиотична терапия при септични състояния ......................... 41
Ж. Таблица 16. Препоръки за емпирична антибиотична терапия при пациенти с остър
менингит .................................................................................................................................................. 54
З. Препоръки за емпирична антибиотична терапия при имунокомпрометирани пациенти.. 57
ПРИ ВЪЗРАСТНИ ПАЦИЕНТИ ........................................................................................................ 57
ПРИ ДЕЦА ............................................................................................................................................ 59
IV. КОМПЕТЕНЦИИ (РЕД) ЗА ИЗПИСВАНЕ НА АНТИБИОТИЦИ В ЛЕЧЕБНОТО
ЗАВЕДЕНИЕ ............................................................................................................................................... 62
1.Общодостъпни - всеки лекуващ лекар, при наличие на съответните показания, има право да
предписва (таблица 21) ............................................................................................................................ 62
2. Рестриктирани - група 1- предписват се само с разрешение и подпис на началника или
заместник-началника на клиника (отделение) – таблица 22 ................................................................ 63
3. Рестриктирани - група 2 - предписват се само с разрешение на Комисията по антибиотична
политика на болницата (таблица 23) ...................................................................................................... 63
4. Резервни - само след консултация със специалист-микробиолог, като основания са: ................. 64
V. ВРОДЕНА РЕЗИСТЕНТНОСТ НА НЯКОИ МИКРООРГАНИЗМИ И НЕОБИЧАЙНИ
ТИПОВЕ РЕЗИСТЕНТНОСТ ................................................................................................................. 65
VI. ЛИТЕРАТУРНИ ИЗТОЧНИЦИ ........................................................................................................... 68
1
I. АНТИБИОТИЧНА ПОЛИТИКА И АНТИМИКРОБНА ЛЕКАРСТВЕНА
РЕЗИСТЕНТНОСТ
Антибиотичната политика е документ на базата на консенсуси между различните

клиницисти в отделенията на болницата, микробиологичната лаборатория, болничната
аптека, Комисията по инфекции, свързани с медицинското обслужване (ВБИ) и
Комисията по лекарствена политика.
Антимикробната лекарствена резистентност (АМР) отразява способността на
бактериите или медицински значимите гъбички да продължават съществуването си в
присъствието на антибактериално или антимикотично лекарствено средство, дори в доза,
по-висока от терапевтичната. Водеща причина за бързото развитие и широкото
разпространение на резистентността е нерационалното прилагане на антибиотиците и
антимикробните химиотерапевтици:
- не по индикации (Без необходимите индикации),
- неправилен избор на антимикробно средство, несъобразяване с локалната
резистентност на микробите в лечебното заведение,
- приложение в неадекватен терапевтичен режим.
Антимикробната лекарствена резистентност компрометира терапията, удължава
болничния престой на пациентите, води до трайно инвалидизиране и повишава разходите
за лечение. Нарастващата ненаучнообоснована употреба на антимикробни средства води
до нарастване на честотата на резистентността.
Профилактиката (превенцията) на АМР се основава на рационална употреба на

антимикробни средства, гарантирана от гъвкава и периодично/ежегодно обновявана
антибиотична политика в лечебното заведение; разумно използване на профилактика и
лечение с цел ограничаване на появата на множествена резистентност; мониториране на
микробната лекарствена резистентност и антибиотичната употреба.
Нормативни и вътрешно-нормативни документи, основа на политика за

ограничаване на АМР, са:
- НАРЕДБА № 3 на МЗ от 8.05.2013г. за утвърждаване на Медицински стандарт по
превенция и контрол на вътреболничните инфекции (ДВ, бр. 43 от 14.05.2013г., в сила от
11.05.2013 г.)
- Медицински стандарт „Микробиология“, утвърден с Наредба №24 от 25.01.2010г. на МЗ
(ДВ., бp.11 от 09.02.2010г. , изм. ДВ, бр.66 от 24.08.2010г.);
- заповеди на Изпълнителния директор на лечебното заведение
Политиката за ограничаване разпространението на АМР в лечебно заведение

включва:
- изготвяне на ежегоден анализ с мониториране на етиологичната структура и
антимикробната лекарствена резистентност на най-честите причинители на локално
ниво, който се приема на колегиум (събрание) на съответната клиника и обобщено за
всички клинични структури – на медицински съвет на лечебното заведение;
- определяне на консенсусни правила за емпирично приложение на антибиотици за пери-
оперативна профилактика в хирургията;
2
- изработване на „Справочник (Ръководство) за емпирична антимикробна терапия на най-
честите инфекции в лечебното заведение, съобразени с анализа на данните за локалната
АМР;
- изработване на Компетенции (ред) за предписване на различни групи антибиотици и
правилно използване на комбинации от тях;
- организация на микробиологичното обслужване:
o очакван обем микробиологични изследвания през годината на базата на реални
данни от предходни отчетни и анализи на епидемиологичната обстановка в
лечебното заведение (ЛЗ)
o протокол за индикация, вземане и транспорт на проби за микробиологично
изследване
o процедури за извършване на основните видове микробиологични изследвания.
Дейности по ограничаване на АМР осъществяват:

1. Комисия по лекарствена политика (КЛП) на лечебното заведение, ръководена от
председател;
- разработва антибиотичната политика на болницата и контролира изпълнението й;
- разработва, обсъжда и приема ежегодна програма за ограничаване на АМР въз основа на
анализа на локалните данни за АМР;
- разработва справочник за емпирична терапия на най-честите съдържащ информация за
водещите етиологични агенти, антибиотиците на първи избор и алтернативните средства,
дозата, начина на въвеждане продължителността на терапията, коментар и препоръки за
секвенциална терапия.
- разработва програми за повишаване квалификацията на медицинския персонал по
въпросите на AМP;
- мониторира антибиотичната употреба;
- консултира специалистите по въпросите на АМР .
2. Комисията по вътреболнични инфекции (инфекции, свързани с медицинското

обслужване), ръководена от председател:
- разработва програма за профилактика и контрол на ВБИ
- осигурява обучение и поддържане на необходими знания и умения на персонала относно
същността и превенцията на ВБИ с цел недопускането им и увеличаване
разпространението на резистентните вътре-болнични патогени;
- подпомага активно КЛП в разработване и актуализиране на антибиотичната политика в
лечебното заведение и извършва контрола върху изпълнението й.
3. Началниците на клиники/отделения:
- организират специалната подготовка на медицинския състав по отношение на АМР
- контролират изписването на антибиотици съобразно приетите правила за групиране на
антибиотиците в болницата.
4. Микробиологичната лаборатория:
- извършва компетентно тестовете за определяне чувствителност на микробните изолати
при спазване на действащите медицински стандарти; извършва и допълнителни тестове
при изолиране на резистентен щам; при изолиране на необичаен фенотип на
резистентност изпраща в кратки срокове щама за потвърждение в Националната
3
референтна лаборатория по контрол и мониториране на АМР с подходящ протокол за
произхода на щама;
- мониторира и докладва структурата на бактериалната резистентност на комисията по
лекарствена политика на лечебното заведение;
- поддържа връзка с екипа по контрол на вътреболничните инфекции и със съответното
клинично звено при изолиране на щам с необичайна резистентност от клиничен
материал;
- участва в редовен външен контрол на качеството и извършва стриктно и редовно
вътрешния качествен контрол в съответствие с Медицински стандарт „Микробиология“и
заповед на Министъра;
- изготвя инструкции за вземане, съхранение и транспорт на проби за микробиологично
изследване.
4
II. НАСОКИ ЗА ЕМПИРИЧНО ПРИЛОЖЕНИЕ НА АНТИБИОТИЦИ ЗА ПЕРИ-
ОПЕРАТИВНА ПРОФИЛАКТИКА (ПОП) В ХИРУРГИЯТА
А. Общи насоки
Цел на периоперативната антибиотична профилактика
Целта на периоперативната антибиотична профилактика е да предпази организма
от развитието на следоперативна хирургична инфекция.
Като “следоперативна хирургична инфекция” се приема всяка инфекция,
възникнала на мястото или в съседство на оперативната интервенция (оперативна рана
и/или вътрешен орган) в срок до 30 дни от дни от нейното извършване. При извършване
на хирургични интервенции с използване на синтетични материали, срокът за
следоперативна инфекция се увеличава до 90 дни, при инплани до година.
Приема се, че ПОП потиска бактериалната транслокация и колонизация, с което се
намалява риска от развитие на следоперативни възпалителни усложнения.
Основни принципи при избор на антимикробни средства за ПОП

Антибиотиците за ПОП трябва:
- да са активни срещу микроорганизмите, най-често контаминиращи хирургичните рани
при различните видове процедури;
- да имат минимални нежелани реакции;
- да имат приемлива цена;
- да се прилагат в подходяща доза и време, осигуряващи адекватна концентрация по
време на потенциалната бактериална контаминация;
- да се прилагат възможно най-кратко за ограничаване вероятността за развитие на
антибиотична резистентност.
За ПОП да се използват антибиотици с възможно най-тесен антимикробен спектър

(пеницилини, цефалоспорини I и II генерация). Широкоспектърни антибиотици трябва да
се използват главно за терапия с цел да се съхрани по-дълго антимикробната им
активност.
Принципи за техническо изпълнение на периоперативна антибиотична

профилактика
- Метод за въвеждане на антибиотика в организма: интравенозно;
- Начало на венозната инфузия: до 60 мин. преди началото на операцията;
- Честота на прием на антибиотик:
o Препоръчва се еднократна апликация на антибиотик (не са доказани
предимства на многократното пред еднократното приложение);
o Повторно дозиране (по време на оперативната интервенция) е показано при
операции с продължителност по-голяма от 3 часа. Дозовият интервал да бъде
съобразен фармако-кинетиката на антибиотика;
o Решението за продължаване на профилактиката с допълнителни дози след края на
операцията да се базира на реална оценка за повишен риск от хирургична
инфекция;
o При клинични и лабораторни данни за започваща инфекция антибиотичната
профилактика да продължи като антибиотично лечение. То се извършва или със
5
същите, или с други антибиотици (според микробиологичните резултати).
Б. Таблица 1. ПОП в общата и гръдната хирургия
Клинична Очаквана Препоръчителна Алтернатива Коментар

структура/ етиология профилактика
процедури
Торакална и S. aureus – MSSA Cefazolin – 1-2 g Vancomycin 1,0 g Vancomycin 1,0
сърдечна S. epidermidis *(IV) еднократно (IV) еднократно g (IV)
хирургия еднократно
или може да влезе в
Cefuroxime – 1,5 g съображение
(IV) еднократно като
алтернатива,
при алергични
към β- лактами
пациенти.
Профилактика S. aureus – Mupirocin 2%, интраназално, вечерта При пациенти,

на MSSA/MRSA преди операцията и 5 дни с носителство
стафилококови следоперативно – 2 пъти дневно на S. aureus в
инфекции в носа, особено
торакална и такива с MRSA.
сърдечно-съдова
хирургия
Съдова S. aureus – Cefazolin – 1-2 g Vancomycin 1,0 g Cefuroxime се

хирургия MSSA/MRSA, S. (IV) еднократно (IV) еднократно с прилага 3-5 мин
epidermidis или без преди
или Gentamicin – 80 операцията, а
Cefuroxime – 1,5 mg (IV) еднократно Vancomycin и
g (IV) еднократно Gentamicin
много бавно IV
около час, дори
и повече преди
операцията.
Gentamicin се
включва в
комбинация
при пациенти
със съмнение за
ендокардит.
Хирургия на Гр. (-) бактерии, Cefazolin – 1-2 g Cefоtetan – 1-2 g Прилагат се

жлъчни предимно E. coli, (IV) еднократно (IV) еднократно непосредствено
пътища Klebsiella spp., или Или преди
Ендоскопска Enterobacter spp. и Cefоxitin – 1-2 g Ampicillin/Sulbact операцията.
ретроградна др. (IV) еднократно am 3,0 g (IV) Ciprofloxacin
холангиопанкр Enterococcus spp., Ciprofloxacin 500 еднократно или. се прилага при
еатография рядко Candida – 750 mg (IV) пациенти с
(ЕРХПГ) spp. еднократно, два Vancomycin 15 алергия към β-
6
часа преди mg/kg (max. 2 g) IV лактами.
процедурата като единична При холангит
доза) ИЛИ Piperacillin/
Clindamycin 900 Tazobactam 4,0
mg IV като g на 8 h (IV)
единична доза + или Ampicillin/
Aztreonam 2 g IV Sulbactam 3,0 g
като единична доза на 6 h (IV).
ИЛИ Gentamicin 5 Холангитът се
mg/kg IV като приема за
единична доза инфекция,
ИЛИ което налага
флуорохинолон IV продължително
като единична ст на
доза. лечението.
При ЕРХПГ се
прилага
антибиотична
профилактика,
когато се
установи
нарушен
билиарен
дренаж
Гастро- S. aureus – Cefazolin – 1-2 g Gentamicin 1,5 Cefazolin се

дуоденална (MSSA/MRSA) (IV) еднократно mg/kg (IV) прилага
хирургия S. pyogenes Или Cefоxitin – 1- еднократно непосредствено
(хирургия на 2 g (IV) преди
стомах и E. coli еднократно Vancomycin 15 операцията (3-5
проксимална Klebsiella spp. mg/kg (max. 2 g) IV мин), а
част на тънки Enterococcus spp. Ciprofloxacin 400 като единична доза Gentamicin се
черва) По-рядко: други mg IV 2 преди ИЛИ Clindamycin инфузира за
аеробни грам- процедурата (ако 900 mg IV като около час и
негативни позволява единична доза + повече преди
бактерии, други профила на Aztreonam 2 g IV операцията.
стрептококи и резистентността) като единична доза
стафилококи или ИЛИ Gentamicin 5
Казуистика: Piperacillin/Tazoba mg/kg IV като
Clostridium spp. ctam 4,5 g IV 1 ч. единична доза
преди ИЛИ
процедурата. флуорохинолон IV
като единична
доза.
Колоректална Гр. (-) бактерии, Cefazolin – 1-2 g Gentamicin 1,5 Cefuroxime се
хирургия E. coli, Klebsiella (IV) еднократно mg/kg (IV) прилага
(хирургия на spp. + еднократно непосредствено
дистална част на Enterococcus spp. Metronidazole 1,0 + преди
тънки черва и B. fragilis и др. g (IV) еднократно Metronidazole 1,0 операцията (3-5
дебело черво, анаероби или g (IV) еднократно мин),
вкл. Cefоxitin 1-2 g или Gentamicin се
апендектомия (IV)еднократно Ciprofloxacin 400 инфузира за
при не усложнен или mg (IV) еднократно около час и
7
апендицит) Cefоtetan – 1-2 g повече преди
(IV) еднократно При алергия към операцията.
бета-лактами: При алергия
Ampicillin Clindamycin 900 към бета-
/Sulbactam 3 g IV mg IV + Gentamicin лактами:
+ Metronidazole 5 mg/kg IV Clindamycin –
500 mg IV. еднократна доза 900 mg (IV)
Meropenem 1 g IV или Aztreonam 2 g еднократно +
IV или Gentamicin
Ciprofloxacin 400 5 mg/kg (IV)
mg IV еднократно или
Ciprofloxacin
400 mg (IV)
еднократно
Ampicillin-
Sulbactam. Вече
не е
препоръчителе
н при
емпирична
терапия на
перитонит
Хирургия на Гр. (-) бактерии, Cefazolin – 1-2 g Clindamycin – 900 Cefazolin се
малък таз, E. coli, Klebsiella (IV) еднократно mg (IV) еднократно прилага
акушерска и spp. (аеробни) Или Cefоxitin 1-2 + Gentamicin 5 непосредствено
гинекологична Анаеробни g (IV) еднократно mg/kg (IV) преди
хирургия (вкл. стрептококи или еднократно операцията (3-5
хистеректомия) B. fragilis Cefоtetan – 1-2 g или мин),
(IV) еднократно Ciprofloxacin 400 Gentamicin се
mg (IV)еднократно инфузира за
Вагинална или +Metronidazole 1,0 около час и
абдоминална g (IV) еднократно повече преди
хистеректомия: операцията.
Ampicillin- При Алтернативнит
Sulbactam 3 g IV хистеректомия: е средства се
като единична Vancomycin + прилагат при
доза aminoglycoside алергия към β-
Vancomycin + лактами.
Цезарово сечение: Aztreonam
Cefazolin 2 g IV Clindamycin +
като единична Aztreonam
доза +
Azithromycin 500
mg IV като
единична доза
Постоперативна
профилактика при
жени със
затлъстяване, към
единичната доза
Cefazolin, се
добавят
Cephalexin 500 mg
8
+ Metronidazole
500 mg /8h за 48
часа след
цезаровото
сечение
Прекъсване на
бременността (1-
ви триместър):
Doxycycline 300
mg p.o., като100
mg 1 преди
процедурата,
следвано от 200
mg след
процедурата
Хирургия на S. aureus – Cefazolin – 1-2 g Cefazolin се

млечната MSSA/MRSA (IV) еднократно прилага
жлеза, Гр. (-)бактерии, E. или непосредствено
херниография coli, Klebsiella spp. Clindamycin – преди
(аеробни) при 900 mg (IV) операцията (3-5
мацерирана кожа еднократно мин), а
Анаеробни или Vancomycin
стрептококи Vancomycin 1,0 g много бавно IV
B. fragilis (IV) еднократно около час, дори
Streptococcus spp. Ampicillin- и повече преди
Sulbactam 3 g IV операцията.
доза
*(IV) – интравенозно
9
В. Таблица 2. ПОП в областта на хирургията на глава и шия
Клинична Препоръчителна Алтернатива Коментар

структура/ профилактика
Процедури
Чести патогени са
Cefazoline IV Clindamycin IV анаеробите, Грам (-)
В областта на 2g еднократно 600-900 mg чревни бактерии и S.
глава и шия еднократно aureus.
+/-
+/- Неконтаминираните
Metronidazole IV глава и шия не се
500 mg Gentamicin IV нуждаят от
еднократно 5 mg/kg еднократно профилактика.
или Tobramycin 5
mg/kg IV x 1доза
Cefazolin 2 g IV
доза при чисти Amoxicillin/Clav. acid
процедури 1000 mg-200 mg IV x
1 dose
При чисти-
контаминирани
процедури
Cefazolin 2 g IV
или Cefuroxime
1,5 g IV като
единична доза +
Metronidazole 500
mg IV като
или Ampicillin-
Sulbactam 3 g IV
доза
10
Г. Таблица 3. ПОП в ортопедия и травматология
Клинична структура/ Препоръчителна Коментар

Процедури профилактика
Чести причинители са S. aureus

При смяна на стави Cefazoline I.V. и S. epidermidis.
/различни от таз/ 1-2g еднократно Vancomycin се препоръчва за
Cefuroxime I.V. болници с висок риск от MRSA
1.5g еднократно инфекции или за пациенти,
алергични към пеницилин или
или цефалоспорини.
За операции с чести инфекции
Vancomycin при от Грам(-) бактерии се
колонизация с MRSA препоръчват аминогликозиди:
15 mg/kg I.V. еднократно (да Gentamicin, Amikacin,
се използва 1,5 g IV при Tobramycin.
телесна маса >90 kg) При колонизация на пациента
или със S. aureus се извършва
Clindamycin 900 mg I.V. деколонизация с Mupirocin
При алергии към
цефалоспорини, в отделения,
където се предполага
инфекция от грам-негативни
бактерии да се добави:
Aztreonam 2 g IV единична
доза ИЛИ
Gentamicin или Tobramycin 5
mg/kg IV като единична доза
ИЛИ
Ciprofloxacin 400 mg IV като
Отворена операция на Ampicillin /Sulbactam 4 g/

затворени фрактури с I.V.
вътрешна фиксация
11
Д. Таблица 4. ПОП в кардиохирургията
Отделения/ Очакван Препоръчителна Алтернативна Коментар

процедури бактериален профилактика профилактика
причинител
Реконструкция
на абдоминална
аорта
Всички съдови S. aureus – Cephazoline– 1- 2 g Vancomycin Vancomycin и

процедури за MSSA (IV) еднократно 15 mg /kg (IV) Teicoplanin
имплантиране на S. epidermidis еднократно еднократно могат
протези да влязат в
S. aureus Vancomycin Teicoplanin 6mg съображение, като
Стернотомия MRSA 15 mg /kg (IV) /kg (IV) алтернатива при
еднократно еднократно MRSA и алергични
Отворена към β- лактами.
сърдечна
хирургия
Пациенти с
пейсмейкъри
Профилактика S. aureus – Mupirocin 2%, интраназално, вечерта При пациенти,

на MSSA/MRSA преди операцията и 5 дни носни носители на
стафилококово следоперативно – 2 пъти дневно S. aureus, особено
носителство в MRSA.
кардиохирургият
а
12
Е. Таблица 5. ПОП в офталмологията
Отделения/ Очакван Препоръчителна Алтернативна Коментар

процедури бактериален профилактика профилактика
Всички S. aureus 5 % Povidonum- 0.05% При алергични
процедури Staphylococcus iodum с тампон за Chlorhexidine към Povidonum-
coag. negative конюнктивалния acetate със iodum пациенти се
Др. кожни сак, клепачите и съхнене 5 мин. използва 0.05%
контаминанти периорбиталната Chlorhexidine.
кожа и съхнене 2
мин.
Екстра- S. aureus Cephazoline 2 g IV Clindamycin 600 При висок риск от
окуларни Staphylococcus (при деца 30 mg/kg mg IV S. aureus MRSA
процедури: coag. negative до 2 g.) (деца 10 mg/kg инфекция се
Без наличие Др. кожни При пациенти над до 450 mg) използва
на контаминанти 120 kg 3g/kg) еднократно Clindamycin 600
инфекциозен mg IV
процес:
Конюнктивал
ни процедури S. aureus
Процедури на Staphylococcus
очно coag. negative
двигателните Др. кожни
мускули контаминанти
Ентропион/ек Cephazoline 2 g IV
тропион (при деца 30mg/kg Clindamycin
до 2 g.) 600mg IV При висок риск от
Процедури, При пациенти над (деца 10 mg/kg S. aureus MRSA
при които 120 kg 3g/kg) до 450 mg) инфекция се
инфекция използва
може да бъде Clindamycin
проявена: 600mg IV
Например- Chloramphenicol
Дакриоцистор 0.5% капки за очи
иностома 4 пъти дневно/ 7
дни след операция
Интра- Cephazoline 1g Tobramycin Вътрекамерно

окуларни IV/0.1 ml 0,3% капки за Moxifloxacin
процедури вътрекамерно в очи 4 пъти 0.5% може да
импланти на края на дневно/ 7 дни бъде използван,
леща процедурата след операция като алтернатива
кератопластик Chloramphenicol на cefdazidime,
а 0.5% капки за очи Cefazolin
трабекулекто 4 пъти дневно/ 7 Използването на
мия дни след операция Vancomycin
роговични вътрекамерно не
транспланти се препоръчва
поради риск от
хеморагични
оклузии и
ретинален
васкулит
13
Процедури Ceftazidime Вътрекамерно
на 2.25mg/0.1ml Moxifloxacin 0.5%
стъкловидно субконюнктивално Tobramycin може да бъде
то тяло: в края на 0,3% капки за използван, като
отлепване на процедурата очи 4 пъти алтернатива на
ретината Chloramphenicol дневно/ 7 дни Ceftazidime/Cefaz
склерално 0.5% капки за очи след операция olin
протезиране 4 пъти дневно/ 7 Използването на
криотерапия дни след операция Vancomycin
вътрекамерно не
се препоръчва
поради риск от
хеморагични
оклузии и
ретинален
васкулит
Ж. Таблица 6. ПОП при хирургични интервенции в областта на глава и шия в

оториноларингологията
Клинична Препоръчителна Алтернатива Коментар

структура/ профилактика
Процедури
Cefazoline IV Clindamycin IV Периоперативната

2g еднократно 600-900 mg профилактика е
УНГ +/- еднократно ефективна за
хирургични Metronidazole IV +/- процедури, засягащи
интервенции 500 mg Gentamicin IV оралната/фарингеалнат
еднократно 5 mg/kg а лигавица, но дори и с
еднократно профилактика
Cefazolin 2 g IV честотата на инфекции
като единична доза Amoxicillin/Clav. може да е висока.
при чисти acid 875 mg-125
процедури mg IV x 1 dose
При чисти-
контаминирани
процедури
Cefazolin 2 g IV или
Cefuroxime 1,5 g IV
като единична доза
+ Metronidazole 500
mg IV като
единична доза или
Ampicillin-
Sulbactam 3 g IV
като единична доза
14
З. Таблица 7. ПОП в неврохирургията

диагноза етиология антибиотична
Неврохирургия S. aureus Cefazoline Vancomycin Vancomycin,
– краниотомия (MSSA/MRSA), 1-2 g IV 1 g IV (<90 kg)/ 1,5 g който се
(чисти без S. epidermidis еднократно IV (>90 kg) еднократно въвежда бавно
импланти и При наличие на IV около 1 час
шънт) алергия към преди
беталактами и/или операцията.
Vancomycin:
Clindamycin 900 mg
IV
Неврохирургия S. aureus Clindamycin – Amoxicillin/Clav.

– през синуси, (MSSA/MRSA), 900 mg IV acid
оро/назофаринкс S. Epidermidis, еднократно 1,2 g IV
и отворена CNS анаероби или
травма Cefuroxime -1,5 g IV
+
Metronidazole – 0,5 g
IV
Неврохирургия S. aureus Cefazoline Vancomycin
– шънтиране, (MSSA/MRSA), 1-2 g IV (<120 kg) 1 g IV (<90 kg)/ 1,5 g
интратекални S. epidermidis 3 g IV (>120 kg) IV (>90 kg) еднократно
помпи) Propionibacterium еднократно При наличие на
acnes алергия към
беталактами и/или
Vancomycin:
Clindamycin
900 mg IV
III. НАСОКИ ЗА ЕМПИРИЧНА АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯ НА НАЙ-

ЧЕСТИТЕ ИНФЕКЦИИ В ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ
А. Общи насоки:
- Емпиричната антибиотична терапия се основава на внимателно клинично изследване
и локалните данни за етиологичната структура и антибиотичната чувствителност на
микроорганизмите;
- Всяка антибиотична употреба (употреба на антимикробни лекарства) се съобразява с
клиничната диагноза и най-вероятния етиологичен агент;
- Изборът на антимикробно лекарство се съобразява и със структурата на
резистентността, толерантността на пациента, локализацията на инфекцията и цената
на препарата;
- Антибиотиците трябва да се дозират правилно, като продължителността на
антибиотичния курс следва да бъде определена в зависимост от типа на инфекцията;
15
- Избягват се антибиотични комбинации, когато това е възможно;
- Задължително ПРЕДИ започване на емпирична терапия се взема материал за
микробиологично изследване и след получаване на резултатите за идентификация и
антимикробната чувствителност на доказаните причинители терапията
задължително се коригира;
- За провеждане на обоснована емпирична терапия комисията по антибиотична
политика разработва „Справочник за емпирична терапия на най-честите
инфекции в лечебното заведение, който съдържа:
- информация за водещите етиологични агенти (бактерии, гъбички и вируси);
- антимикробните средства на първи избор и алтернативните средства, дозата, начина
на въвеждане, продължителността на терапията, коментар и секвенциална терапия за
основни нозологични единици.
- Извършва се преоценка на терапията на 48-72 час (съобразяване с клиничния ход на
инфекцията и микробиологичния резултат – напр. де-ескалация, спиране АБ;
преминаване от I.V. път към P.O.)
Емпирична антибиотична терапия се прилага, когато:

- се предполага бактериална инфекция, когато се предполага микотична инфекция се
прилагат антимикотици, когато при имунокомпрометирани пациенти се предполага
вирусна инфекция се прилагат антивиирусни средства
- не се знае със сигурност причинителят и чувствителността му
- антимикробната терапия се назначават „на сляпо“, но се предполага най-вероятният
причинител на инфекцията
Пре-емптивно антимикробно лечение се налага:
- при пациенти с рискови фактори за развитие на инфекция – онко-хематологични,
имунокомпрометирани, фебрилни неутропении, рефрактерна фебрилна неутропения,
колонизация с кандиди.
- при съмнение за системни микози
Де-ескалираща антимикробна терапия се прави, когато:
- след антибиограма се преминава към по-тясно спектърен, по-евтин, по-ниско токсичен
антимикробен лекарствен продукт, действащ на конкретния причинител или когато се
изясни микотичния или вирусен причинител
16
Б. Таблица 8. Препоръки за емпирична терапия при инфекции на ДДП
Анатомично Очаквана Препоръчителна Алтернатива Коментар

място етиология антибиотична
терапия
1. Персистираща B. pertussis Azithromycin При деца:
кашлица >14 дни, B. parapertussis 10 mg/kg/ден p.o. през Azithromycin
Коклюш M. pneumoniae, първия ден, след това 10 mg/kg/дневно
Chlamydia spp. 5mg/kg/ден p.o. за 4 дни; p.o. през първия
или ден, след това
Erythromycin 5mg/kg/ден p.o. за
40mg/kg/ден IV /6h; 4 дни;
или или IV (интравенозно)
Clarithromycin 7.5mg/kg Erythromycin i.m.
p.o. на 12ч. 40mg/kg/ден IV на (интрамускулно)
или 6h; p.o. (перорално)
Trimethoprim/sulfamethox или
azole 8 mg/kg/дневно IV Clarithromycin 7.5
(при деца >6 м.) mg/kg/12 ч. p.o.
или
Trimethoprim/sulfa
Azithromycin methoxazole
Новородени (< 1 месец): 8mg/kg/ден IV
10 mg/kg/ден за 5 дни (при деца >6 м.)
Новородени (1-5 месеца):
10 mg/kg/ден за 5 дни
Новородени (> 6 месеца), Clarithromycin
Деца: 10 mg/kg за ден 1, Новородени < 1
последвани от 5 месец: Не се
mg/kg/ден за дните 2-5 препоръчва
(максимална доза 500 mg) Новородени 1-5
Възрастни: 500 mg за ден месеца: 15
1, след което 250 mg за mg/kg/ден
дните 2-5 разпределени на 2
Erythromycin дози за 7 дни
Новородени (< 1 месец): Новородени > 6
Не се препоръчва месеца, деца: 15
Новородени (1-5 месеца): mg/kg/ден на 2
40 mg/kg/ден дози (максимална
разпределени на 4 дози за доза 1 g/ден) за 7
14 дни дни
Новородени (> 6 месеца), Възрастни: 500 mg
Деца: 40 mg/kg/ден 2 пъти/ден за 7
разпределени на 4 дози за дни
14 дни (максимална доза TRIMETHOPRIM/
2000 mg/ден) SULFAMETHOX
Възрастни: 500 mg 4 пъти AZOLE
дневно за 14 дни новородени (< 1
месец):
Контраиндициран
Новородени (1-5
месеца):
Контраиндициран
за възраст <
2месеца;
TRIMETHOPRIM/
SULFAMETHOX
AZOLE (8/40
17 mg/kg/ден) на 2
дози за 7 дни
(възраст > 6
месеца), деца:
TRIMETHOPRIM/
SULFAMETHOX
AZOLE (8/40
mg/kg/ден) на 2
дози за 7 дни
Възрастни:
TRIMETHOPRIM/
SULFAMETHOX
AZOLE (320/1600
mg)/ден на 2 дози
за 7 дни
2. Бронхиектазии H. influenzae Moxifloxacin- 400mg/ден IV (интравенозно)
P. aeruginosa, p.o., i.m.
S. pneumoniae Levofloxacin- (интрамускулно)
(рядко) 500 mg/ден p.o. p.o. (перорално)
H. influenzae
Amoxicillin/Clav. acid
875/125 mg p.o. двукратно
дневно Ciprofloxacin
При доказана липса на 400mg/12h IV
бета-лактамази: Levofloxacin 750
Ampicillin 2g /6h IV mg /24h IV
Amoxicillin 1g /8h p.o. Doxycycline
100mg p.o.
двукратно дневно
Azithromycin 500
mg еднократно за
ден 1, след което
250mg веднъж
дневно за 4 дни
Аминопеницилин 1. Могат да се
(Amoxicillin/Clav. acid) -1- прилагат като
2 g/12 ч. р.о., за 7-10 дни последователна
3. Пневмония S. pneumoniae, ) терапия,
придобита в M. pneumoniae, ± макролид използвайки един
обществото при Chlamydia spp. и същи препарат. IV (интравенозно)
(Clarithromycin- 500
възрастни без H. influenzae, 2. Новите i.m.
рискови фактори Moraxella spp., mg/12ч. р.о.)1,2 макролиди са за (интрамускулно)
Legionella spp., предпочитане p.o. (перорално)
Аминопеницилин/бета-
вируси пред Erythromycin
лактамазен инхибитор
3.Moxifloxacin е с
(Ampicillin /Sulbactam -
най-голям
0.5g -4 g/8 ч. IV или i.m.,
антипневмококов
до 14 дни)
ефект от групата
± макролид
на
(Clarithromycin – 500
флуорохинолонит
mg/12 ч. р.о.)
е
Cefotaxime 1 g/8-12ч. IV
4. При пациенти с
± макролид
риск от Грам-
(Clarithromycin)- 500
отрицателни
mg/12ч. р.о.
чревни бактерии,
Levofloxacin – 500 mg на
особено такива с
12 или 24 ч. р.о. или IV,
широкоспектърна
за 7-14 дни
бета-лактамаза, но
Moxifloxacin –
без риск от P.
400 mg/ден p.o. или IV
aeruginosa, може
Пеницилин G – 600 000 -
18
1.2 MU/дн. i.m. да се използва
± макролид Ertapenem
(Clarithromycin-
500 mg/12ч. р.о.)
4. Пневмония S. pneumoniaе, Ampicillin /Sulbactam - Piperacillin/ IV (интравенозно)

придобита в H. influenzae, 0.5g -4 g/8 ч. IV или i.m., Tazobactam - 4.5 i.m.
обществото при M. рneumoniaе, до 14 дни g/8ч. IV, 7-14 дни (интрамускулно)
възрастни с Legionella, Цефалоспорини или Карбапенеми p.o. (перорално)
рискови фактори Chlamydia, 3- то поколение – (Meropenem) – Piperacillin/
(възраст над 60 Moraxella или Ceftriaxone- 500 mg до 1 g на Tazobactam -
години, диабет и полимикробна 1 g/дн. IV, за 4-14 дни всеки 8 часа IV в 4.5gr. може да се
алкохолизъм) инфекция при Макролид- комбинация с приема и на 6
аспирационен Clarithromycin–500 Макролид- часа.
риск mg/12ч. р.о., за 6-14 дни (Clarithromycin)- Продължителност
Levofloxacin-500mg/12ч. 500 mg/12ч. р.о., та на прилагането
или 24 ч. р.о. или IV., за минимум за 5 дни на Meropenem се
7-14 дни флуорохинолон 3- определя от
то или 4-то тежестта на
поколение- инфекцията
Levofloxacin – 500 (обикновено 7-8
mg на12 или 24ч. дни)
р.о. или IV, за 7-
14 дни
5. Нозокомиални S. pneumoniaе, Цефалоспорини 2ро или Флуорохинолон IV (интравенозно)
пневмонии без H. influenzae, 3то поколение – 3то или 4то i.m.
изкуствена K. pneumoniae, (Cefuroxime) – поколение - (интрамускулно)
вентилация S. aureus, 500 mg/12ч. р.о., Levofloxacin – 500 p.o. (перорално)
Legionella spp. за 5-10 дни mg на 12 или 24ч.
Vancomycin (при р.о. или IV, за 7-
съмнение за MRSA) – 1 14 дни, Vancomycin се
g/12ч. IV, за 7-21 дни Ampicillin препоръчва след
/Sulbactam - 0.5 g потвърждаване на
Cefepime 2 g IV /12h или до 4 g/8ч. IV или щам MRSA.
Piperacillin-Tazobactam i.m., до 14 дни По възможност
4,5 g /6h или Meropenem 1 с или без терапията да не
g /8h Linezolid– 600 надвишава 7 дни.
Да се добави Vancomycin mg/12ч. р.о. или
15-20 mg/kg IV /8-12h при IV, за 10-14 дни
данни за MRSA. (при съмнение за
MRSA)
Aztreonam 2 g IV
/8h е алтернатива
на Cefepime,
Piperacillin-
Tazobactam, или
Meropenem при
хиперсензитивнос
т към бета-
лактами
6. Нозокомиални P. aeruginosa, Piperacillin/Tazobactam Карбaпенеми – IV (интравенозно)
пневмонии с S. aureus, 4.5 g/8ч. IV или Cefepime (Meropenem) – 500 i.m.
изкуствена Enterobacter - 7-14 дни mg до 1gr на (интрамускулно)
вентилация spp., Аминогликозиди – всеки 8 часа IV в p.o. (перорално)
Acinetobacter (Amikacin) 500 mg/12ч. IV комбинация с
spp., или i.m. до 7 дни, Аминогликозиди Аминогликозид –
Klebsiella spp., Флуорохинолони – – (Amikacin) - 500 (Amikacin)–500 мг
Candida albicans (Levofloxacin) 500 mg на mg/12ч. IV или на 12 часа IV или
(особено при 12 или 24 часа р.о. или i.m., за 7-8 дни i.m. се препоръчва
19
неутропения и IV, за 7-14 дни. или до 7-я ден (за
антибиотично с или без Vancomycin Ciprofloxacin -500 намаляване на
лечение над (при съмнение за MRSA) mg на 12 или 24 риска от
една седмица) 1 g/12 часа IV, за 7-12 часа р.о. или IV, инфекции с
дни, 7-14 дни резистентни
със или без щамове)
При нисък риск от MRSA Linezolid (при Лечението с
(Превалиране в съмнение за Meropenem зависи
интензивния сектор<10- MRSA) от тежестта на
20%), без рискови - 600 mg/12ч. р.о., инфекцията
фактори за MDR за 10 -14 дни (обикновено 7-8
патогени: дни).
Cefepime 2 g IV /8h
Piperacillin-Tazobactam Linezolid 600
4,5 g IV /6h (не се mg IV /12h може
препоръчва ако се да бъде
предполага ESBL- заместител на
продуциращ Vancomycin
микроорганизъм) Cefepime,
Meropenem 1 g IV /8h Piperacillin-
Levofloxacin 750 mg IV Tazobactam или
/24h ( не се препоръчва Meropenem при
ако се предполага ESBL- съмнение за
продуциращ карбапенем
микроорганизъм ) резистентни
микроорганизми
Тежки състояния, като може да се
сепсис, хипотензия, бързо замести с
прогресиращи Ceftazidime-
инфилтрати на белия avibactam 2,5 g IV
дроб, видими на инфузиран повече
рентгенография, с риск за от 2 часа на /8h
висока смъртност; MDR Aztreonam 2 g
рисков фактор, IV /8h вместо
превалиране на MRSA Cefepime,
>10-20%: Piperacillin-
Vancomycin 15-20 Tazobactam, или
mg/kg IV /8-12h + Meropenem за
Cefepime 2 g IV /8h или пациенти с тежка
Piperacillin-Tazobactam IgE-медиирана
4,5 g /6h или Meropenem 1 хиперсензитивнос
g /8h) т към бета-
При съмнение за лактами. Въпреки
Legionella, към схемата се това, Aztreonam не
добавя Levofloxacin 750 е активен срещу S.
mg IV /24h или aureus или S.
Azithromycin 500 mg IV pneumoniae
/24h. следователно
За да се увеличи трябва да се
вероятността поне един добави
медикамент да е активен, Vancomycin до
ако присъства изчакване на
Pseudomonas или грам- микробиологични
негативен MDR, да се те резултати.
добави:
Ciprofloxacin 400 mg IV
/8h или Levofloxacin 750
mg IV /24h или
Tobramycin 5-7 mg/kg IV
20
/24h или Amikacin 15-20
mg/kg IV /24h
7. Аспирационна Bacteroides spp., Цефалоспорини Ampicillin IV (интравенозно)
пневмония с или Peptostreptococc 2-ро поколение – /Sulbactam - 0.5 g. i.m.
без абсцеси us spp., Cefuroxime – до 4 g/8ч. IV или (интрамускулно)
Fusobacterium 500 mg/12ч. р.о., за 5-10 i.m. до 14 дни, p.o. (перорално)
spp., дни Карбапенеми –
Streptococcus с (Meropenem) – 500 Прилагането на
milleri group Metronidazole – mg до 1gr на всеки Meropenem зависи
500 mg/12ч. IV, за 5-7 дни 8 часа IV, от тежестта на
Флуорохинолони инфекцията
4-то поколение (обикновено от 7-
8 дни).
8. Деца на възраст Streptococcus β- Ampicillin Vancomycin, IV (интравенозно)
< 1 месец haemolyticus, + Гентамицин Trimethoprim/sulfa i.m.
S. aureus, ± Cefotaxime methoxazole, (интрамускулно)
P. aeruginosa, Добавя се Vancomycin, Linezolid p.o. (перорално)
Listeria spp., при риск от MRSA
Chlamydia При Chlamydia spp. –
trachomatis, Erythromycin
вируси
9. Деца на възраст Chlamydia Amoxicillin 90мг/кг - 2 Erythromycin - IV (интравенозно)
от 1 до 3 месеца trachomatis, дози за 5 дни, 10 mg/kg/6ч. IV, i.m.
Bordetella spp., Макролиди – Azithromycin - (интрамускулно)
S. pneumoniae, (Clarithromycin) – 2.5mg/kg/12ч. IV p.o. (перорално)
S. aureus, 7.5mg/kg/12ч. p.o.,
вируси Cefotaxime –
200 mg/kg/8ч. IV
10. Деца от 4 Вируси, Перорален Amoxicillin/Clav. IV (интравенозно)
месеца до 5 S. pneumoniaе, Ampicillin-50мг/кг/6ч. IV acid 90 мг кг/ 2 i.m.
години H. influenzae, Цефалоспорин 2-ро дози за 5 дни, (интрамускулно)
M. pneumoniaе, поколение (Cefuroxime) - Amoxicillin - p.o. (перорално)
Chlamydia spp., 15mg/kg/12ч. р.о., 90mg/kg в 2
Moraxella spp. за 5-10 дни разделени дози за Cefuroxime не се
+ Макролид – 5 дни, препоръчва на
(Clarithromycin) - Cefotaxime- деца до 3 месеца.
15 до 30 mg/kg разделен 150mg/kg/8ч. IV Дневната му доза
на два приема, за 5-10 дни да не надвишава
или 500 мг на ден,
Ciprofloxacin (при Clarithromycin -
индикации) при деца с
бъбречна
недостатъчност -
да не се прилага
повече от 14 дни.
11. Деца от 5 до M. рneumoniaе, Ampicillin, Amoxicillin/Clav. IV (интравенозно)
18 години S. pneumoniaе, Макролиди (при acid , Cefotaxime i.m.
Chlamydia spp. съмнение за Streptococcus 150 mg/kg/ден IV (интрамускулно)
pneumoniae) /8h p.o. (перорално)
Clarithromycin -
15 до 30 mg/kg разделен Clarithromycin да
на два приема, за 5-10 дни не се прилага
Перорален повече от 14 дни
Цефалоспорин- при деца с
Cefuroxime – бъбречна
15 mg/kg/12ч. р.о., за 5 -10 недостатъчност.
дни
21
Pneumocystis Trimethoprim Pentamidine - IV (интравенозно)
jirovecii /sulfamethoxazole - 3–4 mg/kg/ден IV i.m.
12. При 960mg/ден (еднократно), за 21 дена (интрамускулно)
имунокомпромет за 21 дни p.o. (перорално)
ирани пациенти с Legionella
известен pneumoniae Макролид- При деца с
етиологичен (при тежка (Clarithromycin) – Azithromycin – интерстициална
причинител форма) 500mg/12ч., р.о. 500 mg/12ч. р.о. пневмония,
с за 14 дни Цитомегаловирус
Chlamydia Rifampicin – 10 често е в
psittaci mg/kg/ден, за 14 дни комбинация с
Pneumocystis
Макролиди – jiroveci –
(Clarithromycin) препоръчва се
- 500mg/12ч. р.о. комбинация от
или Trimethoprim/sulfa
Doxycycline – methoxazole и
100mg/12ч., за две Pentamidine IV
седмици
22
В. Таблица 9. Препоръки за антибиотична терапия при инфекции в
гастроентерологията
Показание за използването на антимикробни средства в ГИТ е доказана бактериална

инфекция с чувствителен на медикамента щам, самостоятелно или в комбинация. При
спешни състояния с невъзможност за изчакване на микробиологичните изследвания или при
неизолиране на причинител, но по индикации се прилага емпирична АБ терапия.
Противопоказание за приложение е доказана вирусна инфекция, използването на даден
антибиотик при наличие на резистентност на изолата към него, неподходяща възраст или
известна алергия към препарата.
1. Лечение на язвена болест, причинена от Helicobacter pylori

За лечение на H. pylori се използват при терапия от първи и втори ред, в двойна
комбинация, Amoxicillin, Clarithromycin и Metronidazole. Терапия от трети ред включва
комбинация от Amoxicillin и Levofloxacin. Ciprofloxacin е неподходящ за лечение на H.
pylori-инфекцията.
2. Лечение на бактериален гастроентерит

- Yersinia spp. – Лекуват се тежките и усложнени случаи с
Trimethoprim/sulfamethoxazole и аминогликозиди;
- Campylobacter spp. – Прилага се Erythromycin или друг макролид;
- C. difficile – Антибиотично лечение се прилага при умерена и тежка инфекция с
Metronidazole или Vancomycin;
- Aeromonas spp. Подходящи за приложение са Cefixime и повечето цефалоспорини
трето- и четвърто поколение;
- Bacillus spp. – не се налага лечение при липса на усложнение. При изява на белези на
инвазивна инфекция се прилагат парентерално Vancomycin и Clindamycin;
- C. perfringens – Не се налага антибиотично лечение;
- Listeria spp. – Прилага се Ampicillin при белези на инвазивна инфекция;
- Plesiomonas spp. – Използват се Trimethoprim/sulfamethoxazole или цефалоспорини.
3. Приложение на антимикробна терапия при възпалителни чревни заболявания

При ВЧЗ се прилагат кратки курсове на лечение с Ciprofloxacin и Metronidazole.
4. Използване на антибиотици при тънкочревен бактериален свръх растеж

За намаляване на бактериалния свръх растеж в тънките черва се използват перорално
приложени Trimethoprim/sulfamethoxazole, Metronidazole, аминогликозиди и Rifaximin.
5. Приложение на антибиотици при остра чернодробна недостатъчност

За намаляване на производството на амоняк от чревната флора, се прилагат антибиотици
за потискане на нейния растеж. Прилагат се аминогликозиди, Ampicillin, Rifaximin.
6. Лечение на холангит и холецистит

При възпаление на жлъчните пътища и жлъчния мехур, както и при тяхната обструкция
се прилагат цефалоспорини второ- и трето поколение, аминогликозиди и хинолони.
7. Приложение на антибиотици при остър гноен панкреатит

Приложението на антибиотици е показано при прибавяне на вторична бактериална
инфекция. Използват се Imipenem/Cilastatine, Ampicillin и Ceftazidime.
23
Таблица 10. Насоки за видове антибиотици, дозировка, прием и път на въвеждане в
гастроентерологията
Антибиотик Дозировка на kg/24 ч Брой приеми и път за въвеждане

Пеницилини
Ampicillin 50 – 400 mg/kg 4 пъти дневно i. v.
Amoxicillin 50 mg/kg 2 пъти дневно p. os
Ampicillin/Sulbactam 50 – 150 mg/kg 2 - 3 пъти дневно i. v.
Amoxicillin/Clav. acid 25 – 100 mg/kg 3 пъти дневно i. v.
Цефалоспорини ІІ поколение
Cefuroxime 50 – 150 mg/kg 2 пъти дневно i. v.
Cefamandol 50 – 100 mg/kg 3-4 пъти дневно i. v.
Cefaclor 20 – 50 mg/kg 3 пъти дневно p. os
Cefprozil 20 – 40 mg/kg 2 пъти дневно p. os
Цефалоспорини ІІІ поколение
Ceftazidime 50 – 100 mg/kg 2 пъти дневно i. v.
Cefotaxime 50 – 120 mg/kg 2 пъти дневно i. v.
Cefoperazone/Sulbactam 80 mg/kg 2 пъти дневно i. v.
Цефалоспорини ІV поколение
Cefepime 50- 150 mg/kg 3 пъти дневно i. v.
Cefpirome 50 – 100 mg/kg 3 пъти дневно i. v.
Карбапенеми
Imipenem/Cilastatine 50 – 100 mg/kg 4 пъти дневно i. v.
Meropenem 30 – 120 mg/kg 3 пъти дневно i. v.
Аминогликозиди
Gentamicin 2 – 8 mg/kg 2 пъти дневно i. v.
Amikacin 15 – 30 mg/kg 2 пъти дневно i. v.
Tobramycin 2 – 8 mg/kg 2 пъти дневно i. v.
Макролиди
Erythromycin 25 – 80 mg/kg 4 пъти дневно в инфузия или p. os.
Midecamycin 35 – 50 kg/kg 3 пъти дневно p. os
Clarithromycin 20 mg/kg 2 пъти дневно p. os.
Azithromycin 10 mg/kg 1 ден 2 пъти дневно p. os
5 mg/kg от 2-я ден 1 път дневно p. os
Линкозамини
Clindamycin 15 – 40 mg/kg 4 пъти дневно в инфузия или p. os
Гликопептиди
Vancomycin 40 – 60 mg/kg 4 пъти дневно в инфузия за 1 час или p. os
Флуорохинолони
Ciprofloxacin 10 mg/kg 2 пъти дневно i. v. или p. os
Levofloxacin 10 mg/kg 2 пъти дневно p. os.
Сулфонамиди
Trimethoprim/sulfamethoxazole 36 mg/kg 2 пъти дневно p. os
Тетрациклини
Tetracycline (над 8 години) 25 – 50 mg/kg 4 пъти дневно p. Os
Други
Metronidazole 10-30 mg/kg 2 пъти дневно p. os
Rifaximin 10-30 mg/kg 2 пъти дневно p. os
24
8. Таблица 11. Емпирична антибиотична терапия при гастроентерит
Анатомично Очаквана Препоръчителна Алтернатива Коментар

място Етиология антибиотична
Новородени Асоциира се с Лечението трябва да покрива широк Ако има изолиран S.
(преждевременно чревната флора обхват от чревни бактерии, epidermidis добавете
) с некротизиращ използвайки подходящи лекарствени Vancomycin (IV)
ентероколит средства за възрастта и локалната
чувствителност.
Рехидратация:
Лека диария Бактериална, Антимотилитетни (не
≤ 3 неоформени вирусна, паразитна използвай при треска,
изпражнения кървави изпражнения и
дневно съмнения за ХУС).
Loperamide 4mg p.o и
по 2mg след всяко
изхождане до max 16mg
Умерена на ден.
≥4 неоформени Bismuth subsalicylate 2
изпражнения tabul. (262mg) 4 пъти
и/или системни дневно.
симптоми ХУС-рискът при деца с
Тежка ≥6 E. coli O157:H7 е 8-10%.
Ранна терапия с
Тежка диария Shigella, Salmonella, FQ(Ciprofloxacin TRIMETHOPRI TRIMETHOPRIM/SU
≥6 неоформени C. jejuni, Shiga- 500mg p.o. на 12h M/SULFAMETH LFAMETHOXAZOLE
изпражнения toxin+ E. coli, toxin+ или Levo500mg OXAZOLE-DS 2 /FQ повишават риска от
дневно с/или C. difficile, Klebsiella на 12h) за 3 до 5 пъти дневно за 3 ХУС.
температура oxytoca, E. histolytica дни до 5 дни Norovirus-в 90% от
>38.3°C, тенезми, небактериалните
кръв или При скорошна антибиотична диарии (+/- гадене и
левкоцити в терапия( вероятно C. difficile toxin + повръщане).
изпражненията колит) добавете: Продължава12-60h;
Внимание: тежки хидратация; няма
афебрилни Vanco125mg p.o. 4 пъти дневно за 10 ефективни
кървави диарии до 14 дни противовирусни.
Са суспектни за Други потенциални
Shiga-toxin E. coli агенти: Cryptosporidium
O157:H7 spp. -не се лекува при
имунокомпетентни.
Cyclospora spp. -
обикновено хронична
диария, повлиява се от
TRIMETHOPRIM/SU
LFAMETHOXAZOLE.
K. oxytoca – определя се
като антибиотик-
асоцииран хеморагичен
колит.

структура/ етиология профилактика
Процедури
CIP 750mg p.o. 2 TMP-SM DS tabul Няма абсолютни
25
Aeromonas/Plesiomona пъти дневно за 3 1 p.o. 2 пъти доказателства за
s дни дневно за 3 дни Plesiomonas като
причинител на диария
Amoebiasis / Entamoeba histolytica / Cyclospora / Cryptosporidia / Giardia
Campylobacter jejuni Erythromycin 500 Възможни усложнения-

(треска при 53- Azithromycin mg p.o. 4 пъти Реактивен артрит,
83%,самоограничаващ 500mg p.o. на 24h за дневно з а 5 дни Гилен-Баре, чревна
а се диария при здрави 3 дни или Ciprofloxacin лимфопролиферация
хора) 500 mg 2 пъти
дневно (увеличава
се
резистентността)
Campylobacter fetus При бактериемични
Рядко диария, AMP 100mg/kg пациенти 32% C. fetus е
повече системни дневно I.V. R на FQ
заболявания при разделени на 6h
изтощени болни или
IMP 500mg I.V.

на 6h
Диференциална C. difficile токсин положителна антибиотик асоцииран колит: пробиотици
диагноза на
токсин- Очаквана Препоръчителна Алтернатива Коментар
продуцирана етиология профилактика
диария Leu<15000, не Vancomycin D/C антибиотици , ако е
увеличен серумен Metronidazole 500 125mg p.o. 4 пъти възможно.
 C .difficile креатинин mg p.o. 3 пъти дневно за 10-14 Релапс 10-20%.
дневно или 250 mg дни
 K. oxytoca 4 пъти дневно за Teicoplanin
10-14 дни 400mg p.o. 2пъти
 S. aureus дневно за 10 дни
Vancomycin 125mg Релапс 10-20%.
 Shiga-toxin Leu>15 000 p.o. 4 пъти дневно
продуциращи E. ≥50% увеличение на за 10-14 дни
coli изходния креатинин
 B. fragilis
Постоперативен Vancomycin Vancomycin supp

релапс 125mg p.o. 4 пъти (цялата доза 125mg) 1
дневно за 10-14 седмица-2 пъти дневно;
дни 2 седмица- на всеки
24h; 3 седмица.
Постоперативен Metro 500mg I.V. на 6h+Vanco 500 mg За инфузия с

илеус, тежки на 6h през назо-гастрална сонда± Vancomycin -
заболявания с ретроградно с катетър в цекум. прибавете 500mg
токсичен мегаколон Vancomycin в 1 l
физиологичен р-р 1-3
ml до max. 2g за 24h.
Klebsiella oxytoca-
антибиотик Препоръчва се спиране на антибиотика
асоциирана диария
26
Salmonella, non-typhi. Ако пациентът е асимптоматичен или с лека форма на
Треска в 71-91% заболяването не се налага лечение. На лечение подлежат
Кървави пациенти<1 год. или >50год., имунокомпрометирани, протезирани,
изпражнения в 34% бактериемични, хемоглобинопатии или хоспитализирани с треска
и тежка диария пациенти.
Ciprofloxacin 500 Azithromycin Повишена

mg 2 пъти дневно 500mg p.o. един резистентност при
Бактериемия, или Levofloxacin път дневно за7 TRIMETHOPRIM/SU
различна от 500mg на 24h за 7- дни (14 дни при LFAMETHOXAZOLE.
Salmonella typhi 10 дни (14 дни при имунокомпромет Основно лечение при
имунокомпрометир ирани) ентерити е
ани) електролитна
рехидратация.
Shigella Ciprofloxacin Azithromycin Препоръчва се при

Треска в 58%, 500mg p.o. 2 пъти 500mg p.o. на 24h възрастни доза
кървави дневно за 3 дни за 3 дни. Ciprofloxacin 750mg
изпражнения в 51% Педиатрични един път дневно за 3
дози: дни.
Azithromycin
10mg
/kg/дневно един
път на ден за 3
дни.
При тежко
протичане-
Ceftriaxone 50-
75mg/kg на ден за
до 5 дни.
Ciprofloxacin
susp. 10mg/kg 2
пъти дневно за 5
дни.
Yersinia Без лечение, освен TRIMETHOPRI
enterocolitica ако не е тежка M/SULFAMETH
Треска в 68%, форма. При тежки OXAZOLE или
кървави форми: комбинация FQ
изпражнения в 26% Doxycycline 100mg
I.V. 2пъти дневно +
(Tobramycin или
Gentamicin 5mg/kg
за ден 1 път на 24h)
Диария на Остри-60% са в Ciprofloxacin 750mg p.o. 2 пъти дневно За възрастни (не
пъуващите следствие на за1 до 3 дни ИЛИ бременни) без треска
диарогенни E. coli, Levofloxacin 500mg p.o. на 24 h за 1 до 3 или кървави
Shigella, Salmonella дни ИЛИ изпражнения добавете
или Campylobacter, Ofloxacin 300mg p.o. 2пъти дневно за 3 Loperamide 4mg p.o.
дни ИЛИ еднократно, след това
C. difficile, амебиази. Azithromycin 1000mg p.o. един път или по 2mg p.o., до max
Хронични- 500mg p.o. на 24hза3 дни 16mg на ден, след всяко
Cyclospora, Педиатрични: Azithromycin изхождане
Cryptosporidiae, 10mg/kg/дневно като единична доза за 3
Giardia, Isospora дни или Ampicillin /Sulbactam.
Избягвайте FQ.
За бременни - Azithromycin
27
Дивертикулити, Enterobacteriales, P. Амбулаторни –умерен дивертикулит, ЛС, активни срещу
периректални aeruginosa, дрениран периректален абсцес аеробни/анаеробни G /-/
абсцеси, Bacteroides sp. бацили: Cefоxitin,
перитонити /(TRIMETHOPR Amoxicillin/Clav. Cefоtetan,
Enterococcus spp. IM/SULFAMET Acid + Ticarcillin/Clav. acid,
HOXAZOLE-DS Erythromycin Piperacillin/Tazobactam,
2пъти) или 1000/62.5mg 2tab по Metronidazole,
(Ciprofloxacin два пъти за 7 до 10 Moxifloxacin,
750mg 2 дни или Tigecycline
пъти )или Moxifloxacin 400mg
(Levofloxacin) p.o. На 24h за 7 до
750mg на 24h/ + 10 дни
Metro
500mg .Всички
p.o. за 7 до 10 дни
Хоспитализирани пациенти - умерено
тежко протичане на заболяването –
парентерална терапия
PIP-TZ3.375g /(Ciprofloxacin
I.V. на 6h или 400mg I.V. на 24h)
4,5g на 8 h или или (Levo750mg I.V.
ERTA 1g I.V. на на
24h или 24h)/+Metronidazole
MOXI 400mg I.V. 500mg I.V. на 6h)
на 24h Или Moxifloxacin
400mg I.V. на 24 h
Продължава от Продължава от Тежки живото застрашаващи
предишна стр. предишна стр. заболявания, пациенти в интензивен
сектор
Imipenem 500mg Ampicillin+Metroni
I.V. на 6h или dazole+(Ciprofloxac
Meropenem 1g in 400mg I.V. на 12h
I.V. на 8 h или или Levofloxacin
Doripenem 750mg I.V на 24h )
500mg на 8h(1h или Ampicillin 2mg
инфузия) I.V. на
6h+Metronidazole
500mg I.V. на 6 h+
аминогликозиди
/внимание за НЛР
на АГ/
При тежка
пеницилинова/цефалоспоринова
алергия: Aztreonam 2mg I.V. на 6h-8h)+
/Metronidazole (500mg I.V. на 6 h) или
(1g I.V. на 24 h)
Дуоденална/стом Helicobacter pylori (Rabeprazole20mg Четворна терапия
ашна язва, +Amox 1mg) 2 (10-14дни),
gastric cancer, пъти дневно за 5 Bismuth 2tab 4
MALT lymphoma дни, след това пъти
(Rabeprazole20mg Tetra 500mg 4пъти
+Clarithromycin Metro 500mg 3пъти
500mg + Omeprazole20mg
Tinidazole 500mg) 2пъти
2 пъти дневно за
следващите 5 дни
28
Г. Таблица 12. Препоръки за емпирична антибиотична терапия при уроинфекции
Диагноза/ Етиология Терапевтично Алтернатива Коментар

инфекции средство на 1-ви
избор
1.Остри не Enterobacteriales при < 20% локална при >20% IV-интравенозно
усложнени (най-често E. coli), резистентност на E. локална IM-интрамускулно
инфекции на S. saprophyticus, coli към резистентност на p.o-перорално
уринарния тракт ентерококи TRIMETHOPRIM/S E. coli към TRIMETHOPRIM
(цистит/уретрит) ULFAMETHOXAZO TRIMETHOPRI /SULFAMETHOX
при жени LE и липса на алергия M/SULFAMETH AZOLE –
към него - OXAZOLE или При бременни се
TRIMETHOPRIM/S алергия към него препоръчва 7 дни
ULFAMETHOXAZO – 3 дни терапия (2седм.
LE – Ciprofloxacin - преди термина не
(160 mg/800 mg) р.о 2 250 mg 2 пъти се прилагат
пъти дневно за 3 дни, дневно сулфонамиди
при алергия – или поради възможност
Nitrofurantoin – Levofloxacin– да предизвикат
100 mg р.о 2 пъти дн. 250 mg на 24 ч иктер);
за 5 дни или Moxifloxacin При ESBLs
– продуциращи
или 400 mg на 24 ч E. coli и Klebsiella
или spp. е установена
Fosfomycin – Nitrofurantoin - чувствителност към
3 g р.о 1 доза 100 mg р.о 2 пъти Fosfomycin,
дневно или Ertapenem
Fosfomycin –
3 g р.о единична
доза
Ciprofloxacin 250
mg двукратно
дневно или такъв
с удължено
освобождаване -
500 mg /24h за
3дни
Levofloxacin 250
mg /24h за 3 дни
Amoxicillin/Clav.
acid 875/125 mg
за 5-7 дни
Cephalexin 500
mg четирикратно
дневно за 5-7 дни
за 3-7 дни
При рискови Chlamydia Azithromycin – Doxycycline –
фактори за trachomatis 1 g р.о единична доза 100 mg р.о 2 пъти
сексуално- дневно за 7 дена
29
преносими
заболявания:
Рекурентни (3 и всеки от След ерадикация на Препоръчителен е

повече епизода за 1 изброените по- инфекцията, приемът на 1 табл.
година) при млади горе TRIMETHOPRIM/S TRIMETHOPRIM
жени: ULFAMETHOXAZO /SULFAMETHOX
LE AZOLE
(80 mg/400 mg) ро 1 (160 mg/800 mg)
път дневно за дълъг post-coitus
период
При деца под 5 год. колиформни TRIMETHOPRIM/S Ciprofloxacin – за
с 3-4 степен бактерии ULFAMETHOXAZO деца от 1 до 17 г
рефлукс: LE – 10-20 mg/kg
(2mg TMP/10 mg тегло ро2 пъти
SMX) на kg р.о. на 24 дневно (макс. 1.5
ч g дневно)
или
Nitrofurantoin –
2 mg/kg ро на 24 ч
Парентерална
емпирична терапия:
Ceftazidime 50 mg/kg
IV /8 h
Cefotaxime 50 mg/kg
IV /8 h
Орална терапия:
Amoxicillin/Clav. acid
10-15 mg/kg p.o. /8 h
Cephalexin 50-100
mg/kg/дневно p.o. /8 h
TRIMETHOPRIM/SU
LFAMETHOXAZOLE
6-12 mg/kg/дневно
Cefixime 8 mg/kg p.o.
веднъж на ден
Cefpodoxime 10
mg/kg/дневно /12 h
Рекурентни E. coli и други както при Дефиниция: ≥3
инфекции на Enterobacteriaceaе некомплицирани позитивни
уринарния тракт ентерококи, инфекции на урокултури плюс
при жени в S. saprophyticus уринарния тракт симптоматична
постменопауза инфекция на
уринарния тракт в
рамките на 1
година или 2
инфекции на
уринарния тракт за
6 м. период.
Урологични
фактори:
цистоцеле,
инконтиненция,
30
резидуален обем
урина (≥50 ml)
2.Остър не Преди терапията да
усложнен се направят
пиелонефрит урокултура и
(обичайно при хемокултура
жени 18-40 г.) Ако
е мъж, да се търси
обструктивна
уропатия или друга
усложняваща
патология
Умерено тежък при Enterobacteriales Флуорохинолони ро 12 дневна Бета-лактамите не

амбулаторни (най-често E. coli), за 5-7 дни: терапия с са така ефективни,
пациенти ентерококи Ciprofloxacin – Amoxicillin/ както
500 mg 2 пъти дневно Clav. acid флуорохинолоните.
или 875/125 mg ро на Клиничният успех
Levofloxacin – 24 ч е по-висок при 7
750 mg на 24 ч. или или дена Ciprofloxacin,
Ofloxacin – орални отколкото 14 дена
400 mg 2 пъти дневно цефалоспорини TRIMETHOPRIM
или или /SULFAMETHOX
TRIMETHOPRI AZOLE.
M/SULFAMETH Levofloxacin 750
OXAZOLE - mg може да се
(2mg TMP/10 mg прилага за 5 дни
SMX) на kg р.о на вместо
24 ч Ciprofloxacin за 7
дена.
Остър пиелонефрит E. coli са най- Флуорохинолони IV Ticarcillin/ Да не се използват
при чести, или Clav. acid-3.1 g цефалоспорини и
хоспитализирани ентерококите са (Ampicillin IV на 6ч Ertapenem при
втори по честота 500 mg на 6 ч + или суспектни или
Gentamicin 3mg/kg Ampicillin/ доказани
дневна доза, Sulbactam– ентерококи.
разпределена в 3 3 g IV на 6 ч или Третирайте IV до
приема на 8 ч) или Piperacillin/ постигане на
Piperacillin/ Tazobactam- афебрилитет 24-48
Tazobactam– 3.375gIV на 4-6 ч, след това
3.375gIV на 4-6 ч. ч довършете 2-
Терапия 14 дни. или седмичния курс с
Doripenem – орални препарати
Ceftriaxone 1 g дневно 500 mg на 8 ч. (както при умерено
IV за 10 дни (средство Лечение 14дена. тежкия
на избор, когато пиелонефрит по-
резистентността на E. Емпирична горе). Doripenem
coli към FQ e > 10%) терапия при се прилага 10дена.
пациенти с нисък
риск за
Емпирична терапия резистентни
при пациенти с висок бактерии
риск за резистентни Meropenem 1g IV
бактерии и критично /8h
31
състояние (суспектен Gentamicin 5
уросепсис): mg/kg IV /24h
Meropenem 1 g IV /8h
Емпирична
терапия при
пациенти с висок
риск за
резистентни
бактерии:
Piperacillin-
Tazobactam 3,375
g IV /6h
Cefepime 2 g IV
/12h
Ceftazidime -
avibactam 2,5 g IV
/8h
3. Комплицирана Enterobacteriales, IV (Ampicillin IV Да се превключи

инфекция на P. aeruginosa, 500 mg на 6 ч Флуорохинолони към перорални
уринарния тракт ентерококи, +Gentamicin (Ciprofloxacin - Флуорохинолони
(обструкция, рядко S. aureus 3mg/kg дневна доза, 400 mg на 12 ч или
рефлукс, азотемия, разпределена в 3 или TRIMETHOPRIM
трансплант, приема на 8 ч) Levofloxacin – /SULFAMETHOX
свързана с Foley- или 750 mg на 24 ч) AZOLE, когато е
катетър; мулти Piperacillin/ или възможно.
резистентни G (-) Tazobactam – Ceftazidime – Нараства броят на
бактерии) 3.375 g IV на 4-6 ч или 2 g на 8 ч мултирезистентнит
Ticarcillin/ или е Грам (-) бактерии.
Clav. acid -3.1 g IV на Cefepime –
6ч 2 g на 12 ч.
или Терапията
Doripenem– продължава до 2-
500 mg на 8 ч 3 седмици.
или
Imipenem –
0.5 g IV на 12 ч Nitrofurantoin 100
или mg p.o. двукратно
Meropenem – дневно (със или
1 g IV на 8 ч. без белези за
Терапията системна
продължава до 2-3 инфекция)
седмици. TRIMETHOPRIM
/SULFAMETHOX
Емпирична терапия: AZOLE-DS 1
Ciprofloxacin (500 mg tabul двукратно
p.o. двукратно дневно дневно (ако
или такъв с удължено данните за
освобождаване 1000 резистентност
mg p.o. /24h или 400 към
mg IV /12h) TRIMETHOPRIM
Levofloxacin 750 mg /SULFAMETHOX
p.o. /IV /24h AZOLE са < 20%)
При висок риск за
32
MDR или при
системна
инфекция:
Ertapenem 1g IV
/24h
Piperacillin-
Tazobactam 3,375
g IV /6h
Cefepime 2 g IV
/12h
Ceftazidime-
avibactam 2,5 g IV
/8h
4.Асимптоматична
бактериурия Да се скринират през Да се скринира
1-ви триместър, ако са ежемесечно за
Бременни аеробни Грам (-) позитивни: 3-7 дена с рецидив. Според
бактерии и Amoxicillin– някои лечението
Staphylococcus 500 mg на 12 ч или трябва да е
hаemolyticus Nitrofurantoin– непрекъснато – до
2 mg/kg ро на 24 ч или раждането.
орални TRIMETHOPRIM
цефалоспорини /SULFAMETHOX
или AZOLE трябва да
TRIMETHOPRIM/S се спре 2 седмици
ULFAMETHOXAZO преди раждането.
LE Често има
(80 mg/400 mg) повишена
2 пъти дневно. резистентност на E.
coli към
TRIMETHOPRIM
/SULFAMETHOX
AZOLE.
Преди и след аеробни Грам (-) Да се направи За превенция – да
инвазивна бактерии урокултура, след се потвърди
урологична което 3 дни с двойна отстраняването на
интервенция, напр. доза микробния агент
Foley-катетър TRIMETHOPRIM/S след 72 ч.
ULFAMETHOXAZO
LE
(80 mg/400 mg)
2 пъти дневно.
При мъже и жени в Не се препоръчва Да се измерва
напреднала възраст терапия, освен ако обемът на
няма връзка с резидуалната урина
хирургично при жени;
коригиране на изследване на
обструктивна простата и PSA при
уропатия. мъже.
5.Перинефритен
абсцес
33
Асоцииран със S. aureus Ако щамът е MSSA – Ако щамът е Дренаж,
стафилококова Oxacillin- MRSA – хирургична
бактериемия 2 g IV на 4 ч Vancomycin – аспирация
или 1 g IV на 12 ч или
Cefazolin – Daptomycin–
2 g IV на 8 ч 6 mg/kg на 24чIV
Асоцииран с Enterobacteriales Както при Дренаж,
пиелонефрит пиелонефрит и хирургична
комплицирани аспирация
инфекции на
уринарния тракт
6. Обструктивна Corynebacterium Vancomycin– Teicoplanin 6 Необходими са
уропатия след urealyticum 1 g IV на 12 ч mg/kg IV /12h на 48-72 ч инкубация
бъбречна или 3 дози, за културелно
трансплантация Teicoplanin– последвани от 6 доказване.
400 mg на 12 ч mg/kg IV /24h
7. Увреждания на E. coli, Ciprofloxacin – Микробиологичния
гръбначния стълб с Klebsiella spp., 250 mg p.o 2 пъти т ефект е по-
инфекция на Enterococcus spp. дневно за 14 дни сигурен след 14,
уринарния тракт отколкото 3 дена с
Ciprofloxacin
Д. Таблица 13. Препоръки за емпирична антибиотична терапия при УНГ инфекции

диагноза етиология профилактика
Фарингит 25 % - 45 % са с Penicillin V (PO) Cephalexin (PO) Антибиотичната

вирусна етиология, Деца: 50 – 75 Деца: 50 – 100 терапия е показана
най-често аденовируси. mg/kg/ден на 4 mg/kg/ден на 4 при съмнение за
приема /10 дни приема бактериална
S. pyogenes при деца 15 инфекция и/или
– 30 %, при възрастни Възрастни: 4 x 0.25- Възрастни: 4 x 0.25- положителна
10 – 15 %. 0.5g /10 дни 0.5g /10 дни културелна находка
за S. pyogenes
или или
Пеницилините са
Amoxicillin (PO) Cefadroxil (PO) средство на избор,
Деца: 50 – 100 Деца: 30 mg/kg/ден следвани от първа
mg/kg/ден в 3 на четири приема за генерация
приема / 10 дни 10 дни цефалоспорини.
Възрастни: 3 x 0.25- Възрастни: 2 x 0,5 - Макролидите да се

0.5g / 10 дни 1g за 10 дни прилагат с
внимание, тъй като
или е описана
резистентност.
Clindamycin(PO)
Деца: 15 – 40 Не се препоръчва
мг/kg/ден на 3 – 4 използването на:
приема за 10 дни - тетрациклини
- хинолони
34
Възрастни: 0,6 – 1,8 - сулфонамиди
g разпределена на 4
приема
или
Azithromycin(PO)
Деца: 1 х 10 mg/kg за
5 дни
Възрастни: 1 х
500mg, след което 1x
250 mg за 4 дни
или
Clarithromycin(PO)
Деца: 15 – 25
мг/кг/ден
разпределена на два
приема
Възрастни:0,5 – 1,0
g – разпределена на
два приема за 10 дни
Фарингит N. gonorrhoeae Ceftriaxone (IV) Azithromycin (PO) Не се препоръчва

(гонококов) Деца: 50 – 100 използването на
mg/кг/ден – флуорохинолони.
разделена на два Gentamicin 240 mg
приема. Може да се IM (5mg/kg ако
прилага и в един теглото е <45kg)
прием. еднократно +
Azithromycin 2 g p.o
Възрастни: 2 – 4 g, еднократно
разделена на 2
приема.
Ceftriaxone i.m. 500

mg + Azithromycin
p.o. 2 g
Фарингит C. diphtheriaе Антитоксин! Няма клинични

(мембранозе C. ulcerans + данни за използване
н) C. pseudotuberculosis Azithromycin(IV) на други лекарства
Деца: 10
мг/кг/дневно –
разпределена на 4
приема
35
Възрастни: 2 g,
приема
или
Penicillin G (IV)
Деца: 50 000 – 200
000 U/kg/ дневно –
приема
Възрастни:
2 – 20 000 000 U –
приема
Фарингит Coxsackie A9, Coxsackie Не се налага Не се налага При HSV 1,2
(везикуларе B1-5 антибиотично антибиотично
н) ECHO лечение. лечение. Aciclovir (PO)
Enterovirus 71 Деца: 20 – 40
HSV 1,2 мг/кг/дневно
приема
Възрастни:
3 x 400 mg за 10
дни
Перитонзила Fusobacterium Отваряне и Clindamycin (IV) Не се препоръчва

рен абсцес necrophorum дрениране на използването на
абсцеса. Metronidazole 500 mg макролиди, поради
S. pyogenes IV /6h или 1 g IV резистентност на
Piperacillin- /12h + Ceftriaxone 2 g F. necrophorum.
Streptococcus spp. group Tazobactam (IV) IV веднъж дневно
C/G Деца: 200 – 300
мг/кг/дневно
приема.
Възрастни:
9 – 14 g/дневно,
разпределени на 3
приема.
Metronidazole (IV)
Деца:20 – 30
мг/кг/дневно,
разпределен на 3
приема
Възрастни: 3 х 500
мг
36
Синдром на Fusobacterium Piperacillin- Clindamycin (IV) Не се препоръчва
Lemierre necrophorum Tazobactam (IV) използването на
в повечето случаи макролиди, поради
или резистентност на F.
necrophorum.
Imipenem (IV)
Деца: 50 – 100
мг/кг/дневно
приема
Възрастни: 2 – 4 g –
приема
или
Metronidazole (IV
или
PO)
+
Meropenem (IV)
Епиглотит S. pyogenes Cefotaxime (IV) Levofloxacin (IV) Levofloxacin е

H. influenzae Деца: 50-200 Деца: 10 показан за спешна
S. pneumoniae mg/kg/ден mg/kg/дневно – употреба при деца
S. aureus разпределена на 3 разпределена на два с известна алергия
вируси приема приема към бета-лактамни
Възрастни: 3 – 6 g – антибиотици.
разпределена на 3 Възрастни: 500 мг
приема. на 1-2 пъти
или
Clindamycin (IV)
+
Vancomycin (IV)
Деца: 40 – 60
mg/kg/ден
приема
Възрастни: 30
мг/кг/дневно –
разпределена на 3 –
4 приема.
Ларингит вируси 90 % Не се налага Не се налага

антибиотично антибиотично
лечение. лечение.
37
Риносинуит Най-често алергия или Amoxicillin/Clav. Clindamycin (PO)
вируси ( водещи acid (PO)
аденовируси) Деца: 90 mg/kg, В педиатрията при
разпределена на два алергия към
Бактериални приема за 10-14 дни пеницилин:
причинители:
S. pneumoniae Възрастни: IgE-медиирана,
H. influenzae 2 x 1 g за 5-7 дни анафилаксия:
M. catarrhalis Clindamycin 30-40
Анаероби mg/kg/ден p.o.
разделена на три или
четири дози за 10-14
дни (Haemophilus
spp. и Moraxella са
резистентни). Ако
употребата на
Clindamycin е
невъзможна:
При възраст > 6
месеца и тегло < 50
kg: Levofloxacin 16
mg/kg/ден /12h до
максимална доза 250
mg дневно
тегло > 50 kg:
Levofloxacin 500 mg
p.o. /24h
При не-тип 1 алергия
(кожен обрив): 2-ра
или 3-та генерация
цефалоспорини:
Cefuroxime 30
mg/kg/ден p.o. /12h
Cefpodoxime 10
mg/kg/ден p.o. /12h
за 10-14 дни
Възрастни пациенти
с алергия към
Penicillin:
Тип 1алергия
(анафилаксия):
(Levofloxacin 750
mg p.o. веднъж
дневно или
Moxifloxacin 400 mg
p.o. веднъж дневно)
за 5-7 дни
Doxycycline 100 mg
p.o. двукратно
дневно за 5-7 дни
Тип 2 алергия(кожен
обрив)
38
Cefpodoxime 200 mg
p.o. /12h за 5-7 дни
Cefuroxime 500 mg
p.o. /12h за 5-7 дни
Отит на Най-често е Ciprofloxacin и Neomycin, Да се избягва

външното бактериална инфекция. Hydrocortisone Polymyxin B, системно
ухо 1.0% -локално за 7- Hydrocortisone прилагане на
Водещи патогени са: 10 дни 7-10 дни антибиотици като
P. aeruginosa (20-60 %), начална терапия
S. aureus (10-70 %), Ciprofloxacin 0.3% , Ofloxacin (IV) 0.3% при не усложнен
други G (-) бактерии (2- Dexamethasone 7-10 дни отит на външното
3 %). 0.1% - локално за 7- ухо, освен при
10 дни специфични
Често може да се фактори от страна
наблюдава и Ofloxacin: 5 капки на пациента.
полимикробна във всяко засегнато
инфекция. ухо веднъж дневно Не се препоръчва
за 7 дни лечението с
пеницилини,
макролиди или
цефалоспорини,
тъй като
увеличават
продължителността
на заболяването,
както и
честотата на
повторна поява.
Отит на Бактерии 92 % Ако не са приемали Ако са приемали При алергия към
средното ухо Вируси 70 % преди антибиотик преди антибиотик бета-лактамни
Бактерии + вируси 66 през устата през устата антибиотици, не се
% Amoxicillin (PO) Amoxicillin (PO) препоръчва
високи дози високи дози лечение с тях.
S. pneumoniae деца < 2г. за 10 дни деца < 2г. за 10 дни
H. influenzae деца ≥ 2г. за 5-7 дни деца ≥ 2г. за 5-7 дни Не се препоръчва
M. catarrhalis триметорпим/сулфа
или метоксазол,
Clindamycin и
Amoxicillin/ макролиди поради
Clav. Acid (PO) резистентност на
или най-честите
Cefpodoxime(PO) изолати.
или Новите
Cefprozil(PO) флуорохинолони са
или ефективни, но не се
Cefuroxime(PO) препоръчват за
употреба при деца.
Алтернатива за
лечение при
пневмококи е
Vancomycin.
Мастоидит При първи епизод Първичен епизод Първичен епизод
39
S. pneumoniae
H. influenzae Ceftazidime (IV) Levofloxacin (IV)
M. catarrhalis
Вторично след otitis Вторичен - след Вторичен -след

media отит отит
S. aureus
P. aeruginosa Vancomycin (IV) Vancomycin (IV)
S. pneumoniae + +
Piperacillin/ Ciprofloxacin (IV)
Tazobactam (IV)
Vancomycin: Първи епизод, не

Деца: 15 mg/kg IV усложнен:
/6h Linezolid
Възрастни: 30-60 Деца: възраст < 12 г.,
mg/kg IV разделени 30 mg/kg/ден
на 2-3 /24h разделен на 3 дози;
Възраст > 12 г., 10
Vancomycin по mg/kg /12h
гореописаната схема Възрастни: 600 mg
+ IV/p.o. /12h
Piperacillin-
Tazobactam При възникване на
Деца: 300 mg/kg/ден усложнения или
на Piperacillin екзацербация се
компонента разделен прави хирургична
на 4, максимална консултация и
доза 16 g интервенция
Възрастни: 4,5 g IV Vancomycin или
/6h Linezolid по
Или гореописаната схема
Ceftazidime +
Деца: 50 mg/kg IV Aztreonam
/8h Деца: 30 mg/kg IV
Възрастни: 2 g IV /6h
/8h Възрастни: 2 g IV /6h
40
Е. Препоръки за емпирична антибиотична терапия при септични състояния
Таблица 14. Дефиниции за синдром на системния възпалителен отговор (SIRS), сепсис,

септичен шок и мултиорганна недостатъчност
Синдром Дефиниция
SIRS - systemic inflammatory response Наличие на ≥ 2 от следните симптоми:

syndrome, синдром на системния левкоцити >12000кл/мм3 или < 4000 кл/мм3
възпалителен отговор. или > 10% незрели неутрофилни
гранулоцити; телесна темп. >38ºС или <36 ºС;
пулс > 90 удара в мин; дихателна честота >20
вдишвания в минута; PaCO2 <32mm Hg
Сепсис SIRS, дължащ се на суспектна или
потвърдена инфекция.
Тежък сепсис Сепсис, усложнен от органна дисфункция,
хипоперфузия или хипотензия.
Септичен шок Сепсис при наличие на рефрактерна на
инфузионната терапия хипотония.
MODS (multiple-organ dysfunction Състояние на нарушена функция на поне три
syndrome), физиологични системи.
синдром на полиорганна недостатъчност
Таблица 15. Насоки за емпирична антибиотична терапия при септични състояния
Диагноза Възможен Първи избор Алтернатива Коментар

бактериален
Септични Group B Ampicillin 25 Ampicillin + Да се преустанови
състояния при Streptococcus mg/kg IV/ 8h + Гентамицин 2.5 mg/kg терапията след 72 ч. , ако
новородени на spp., Cefotaxime 50 IV/IM /12h или хемокултурите или
възраст под < 1 E. coli. mg/kg /12h Ampicillin+ курсът на лечение не
седмица Klebsiella spp., Ceftriaxone 50 mg/kg потвърждават
Enterobacter Ampicillin 150 IV/IM /24h диагнозата.
spp., mg/kg/ден i.v. /8ч. При инфекция с Group B
S. aureus + Cefotaxime 100 Streptococcus spp., и
(рядко), mg/kg/ден /12ч. наличие на тежка алергия
Listeria +/- Gentamicin 5 β- лактами,
spp.(рядко) mg/kg /24ч. или алтернативата за лечение
2,5 mg/kg /8ч. i.v. е макролид и Clindamycin
или i.m.(при
менингит
Ampicillin 200
mg/kg/ден i.v /6ч.
и Cefotaxime 150
mg/kg/ден /8ч.)
При липса на
Cefotaxime или
детето е твърде
малко, да се
приложи
Ceftazidime 100
41
mg/kg/ден /12ч.
Септични Group B Ampicillin 25 Ampicillin + При данни за MRSA

състояния при Streptococcus mg/kg IV /8h + Гентамицин 2.5 mg/kg изолати, да се добави
новородени на spp., Cefotaxime 50 IV/IM /12h Vancomycin.
възраст от 1 до 4 E. coli. mg/kg /12h
седмици Klebsiella spp.,
Enterobacter Ampicillin+ Ampicillin 200
spp., Ceftriaxone 50 mg/kg/ден I.V.
S. aureus mg/kg IV/IM /24h разпределени /6h +
(рядко), Ceftriaxone 75-100
Listeria Ampicillin 200- mg/kg I.V. /24h
spp.(рядко) 300 mg/kg/ден i.v. Ampicillin 200
H. influenzae /6ч. + Cefotaxime mg/kg/ден I.V.
S. epidermidis 75 mg/kg /8ч. +/- разпределени /6ч +
Gentamicin 5 Gentamicin 5
mg/kg /24ч. i.v. mg/kg/ден еднократно
или i.m. дневно или /8h I.V.
или I.M.
При липса на Ако се предполага
Cefotaxime или MRSA, да се добави
детето е твърде Vancomycin 15 mg/kg
малко за да I.V. /12h (телесна
приема маса < 2000 g)
Ceftriaxone, да се При данни за тежка
приложи алергия към бета-
Ceftazidime 150 лактами, алтернатива
mg/kg/ден /8ч. за Group B
Streptococcus е
Clindamycin или
Azithromycin; все още
се препоръчва, но се
докладва 51%
резистентност към
макролиди и 38% за
Clindamycin при
Group B Streptococcus
изолати: AAC 56: 739,
2012.
Септични S. pneumoniaе, Cefotaxime 50 Ceftriaxon+ Linezolid
състояния при N. meningitidis mg/kg IV /8h 10 mg/kg IV /8h
деца, без S. aureus или
неутропения (MSSA, MRSA) Ceftriaxone100
H. influenzae mg/kg IV /24h + Piperacillin-
(рядко) Vancomycin 15Tazobactam 75 mg/kg
mg/kg IV /6hi.v. /6ч. +/- Linezolid
10 mg/kg i.v. /8ч. (до
12 г. възраст, само
ако не може да се
използва Vancomycin)
Септични Аеробни Грам – Imipenem – Daptomycin 6 mg/kg При риск от ESBLs и
състояния при отрицателни Cilastatine 0.5gm IV /24h карбапенемаза
възрастни бактерии, IV q6h + продуциращи Грам –
пациенти, без S. aureus, или Cefepime 2 g IV /12h бактерии:
неутропения с Streptococcus Meropenem 1 g IV Нисък риск:
неясен източник на spp. /8h или Vancomycin +
инфекцията и други. или Piperacillin/Tazobacta Piperacillin/Tazobactam
(първична Meropenem 1 g m 3.375 g IV /4h При висок риск:
42
бактериемия, При съмнение IV /8h Colistin + Meropenem или
интаабдоминален за + Imipenem
или абсцес) интраабдоминал Vancomycin 1 g Алтернативна
ен източник: IV /12h емпирична терапия При неясен източник:
Аеробни грам- при неясен източник: Linezolid 600 mg i.v. /12ч.
негативни Daptomycin 6 mg/kg може да бъде заместител
бактерии (E. Емпирична i.v. /24ч. + Cefepime 2 на Vancomycin, но
coli); терапия при g i.v. /12ч. или Linezolid е
Анаеробни неясен източник: Piperacillin- бактериостатичен за S.
грам-негативни Imipenem 0,5 g Tazobactam (4,5 g i.v. aureus.
бактерии i.v/6h или натоварваща доза, При венозни наркомани:
(Bacteroides Meropenem 1 g след което 4 ч. по- Да не се използва
fragilis) i.v./8h) + късно, 4-часова емпирично Vancomycin +
При наличие на Vancomycin 1 g инфузия на 3,375 g Oxacillin да се изчака
петехиален i.v./12h /8ч.) микробиологична
обрив(Neisseria При слабо Алтернатива при идентификация.
meningitidis) преобладаване на суспектен билиарен
(ДД с петниста ESBL и/или източник:
треска, карбапенемаза (Ceftriaxone 2 g
предизвикана от продуциращи i.v. /12 +
Rickettsia аеробни грам- Metronidazole 1 g
rickettsii) При негативни натоварваща доза,
съмнение за бактерии: след което 0,5 g /6ч.
пиелонефрит: Vancomycin + или 1 g /12h) ИЛИ
Аеробни грам- Piperacillin- Ciprofloxacin 400 mg
негативни Tazobactam с i.v. /12ч. или
бактерии очакващо Levofloxacin 750 mg
(Enterococcus изясняване на i.v. /24h) +
spp.) клиничните Metronidazole 1 g
При ППО: синдроми и натоварваща доза,
Streptococcus резултати от след което 0,5 g /6ч.
pneumoniae, микробиологично или 1 g i.v. /12ч.
Staphylococcus. то изследване. Алтернативно
aureus (MRSA), При лечение при източник
Legionella spp. значително от ППО:
Грам-негативни преобладаване на Aztreonam 2 g i.v.
бактерии ESBL и/или /8ч. + Levofloxacin
При венозни карбапенемаза 750 mg i.v. /24ч. или
наркомани: продуциращи Moxifloxacin 400 mg
Staphylococcus аеробни грам- i.v. /24ч. + Linezolid
aureus негативни 600 mg i.v. /12ч.
бактерии:
Vancomycin +
Ceftazidime-
avibactam с
изчакване на
микробиологична
та
идентификация.
Забележка: Липса
на активност
металобеталактам
ази.
При
предполагаем
билиарен
източник:
Piperacillin-
Tazobactam (4,5 g
43
i.v. натоварваща
доза за повече от
20 мин. и 4 ч. по-
късно 4-часова
инфузия на 3,375
g /8h)
При съмнение
за източник от
ППО:
Levofloxacin 750
mg i.v./24h или
Moxifloxacin 400
mg i.v./24 +
Piperacillin/Tazob
actam (3,375 g i.v.
натоварваща доза
за повече от 30
мин. след което 4
ч. по-късно -
3,375 g i.v. повече
от 4-часова
инфузия и
повторение на
всеки 8ч. +
Vancomycin 1 g
i.v./12ч.
на източник от
венозни
наркотици:
При значително
преобладаване на
MRSA:
Vancomycin 1 g
i.v./12ч.
за
менингококцемия
, с проявен
петехиален обрив
:Ceftriaxone 2 g
i.v./12h
Септични Enterococcus Piperacillin/Tazob Ciprofloxacin 400 mg Ако се предполага
състояния при spp. actam 3.375 g IV IV /24h /Levofloxacin Enterococcus spp.
възрастни с Аеробни Грам – /4h 750 mg IV /12h Инфекция , към
източник на отрицателни или + Metronidazole 1 g IV Metronidazole да се
инфекция жлъчен бактерии Ticarcillin/Clav. /12h прибави Ampicillin или
мехур acid 3.1gm IV /6h Vancomycin.
Парентерален
Enterobacteriales Piperacillin- цефалоспорин (3-та Нарастването на броя на
Enterococcus Tazobactam 3,375 ген.) + Metronidazole флуорохинолон -
Bacteroides spp. g i.v./6ч. (или 4,5 1 g натоварваща доза, резистентни E. coli
Clostridium spp. g i.v./8ч. или 4- след което (0,5 g ограничава ползата от FQ
Candida spp. часова инфузия i.v./6ч. или 1 g i.v. за емпирична терапия.
(рядко) на 3,375 g/8ч.) /12ч.) Изборът трябва да се
или Meropenem 1 Moxifloxacin 400 ръководи от профилите
g i.v./8ч. mg i.v./24ч. на местната
При живото- Ciprofloxacin 400 чувствителност.
застрашаващи mg i.v./12ч. или Да се избягва
44
инфекции: Levofloxacin 750 mg приложението на
Imipenem 0,5 i.v./24ч. + Ampicillin-Sulbactam
g i.v./6ч. Metronidazole по поради високите нива на
Meropenem 1 гореописания начин резистентност сред
g i.v./8ч. изолатите на E. coli.
Резултатите с по-кратки
курсове на антимикробна
терапия (<7 дни) са
сходни с тези на по-
продължителни (> 7 дни)
при пациенти, с
лапароскопска
холецистектомия (World
J Surg 2017 41: 1239).
Рискът от неуспех в
лечението при хирургия
на жлъчните пътища е
нисък и не се намалява
при продължителни
курсове на антимикробна
терапия (> 7 дни), при
условие че има адекватен
контрол на източника
(Surg Infect (Larchmt) ,
2017; 18: 659).
Ertapenem няма анти-
псевдомонална активност
и е най-чувствителен към
карбапенемази.
Септични S. pneumoniae; Levofloxacin 750 Ceftriaxon q8h + При проучване на 2259
състояния при S. aureus MRSA, mg IV /12h + Levofloxacin 750 mg пациента с ППО, само
пневмония Legionella spp., Piperacillin/Tazob IV /12h + Linezolid при 1,6% S. aureus
G (-) бактерии actam 3.375 g IV 600mg IV /12h (MSSA + MRSA) е бил
други /4h + Vancomycin етиологичен причинител;
15 mg/kg IV /6h 0,7% са имали MRSA
S. pneumoniae като причинител (Clin
(8-38%) Ceftazidime 2 Infect Dis 2016;63:300)
Legionella spp. g/8ч. +
Haemophilus Azithromycin 500 Да се добави Oseltamivir
influenzae mg/24ч. или 75 mg р.о. за 5 дни за
K. pneumoniae Levofloxacin едновременна инфекция
S. aureus 750 mg i.v./24ч. с грип А или В
(~2.5%). или Moxifloxacin Продължителност на
Pseudomonas 400 mg i.v./24h терапията за ППО,
aeruginosa Ако се определена чрез
(рядко) предполага клиничен отговор: липса
Вирусна MRSA (след на фебрилитет за 48-72h
етиология преболедуване от + резолюция на
грип, венозни свързаната с ППО
наркомани, грам- клинична нестабилност:
позитивни коки Препоръчва се минимум
на клъстери на 5 дни, 7-10 дни е типично
микроскопски за ППО, и по-
препарат от продължителна в по-
храчка): да се комплицирани случаи
добави Препоръчва се по-
Vancomycin 15-20 продължителна терапия
mg/kg i.v./8-12ч. за някои патогени
или Linezolid 600 (например Legionella
45
mg i.v./12ч. към spp.) или присъствие на
всяка от екстрапулмонални
гореописаните усложнения (например,
схеми ендокардит, менингит,
Ако се стафилококова
предполага P. бактериемия)
aeruginosa като
причинител Данни за по-добър
(напр. хронични терапевтичен ефект с
белодробни комбинация от β-лактам /
заболявания, макролид срещу β-лактам
данни за самостоятелно
предходна (пациентите, лекувани с
колонизация): флуорохинолон, са
Cefepime 2 g/12ч. изключени) при
или хоспитализирани с ППО
Piperacillin/Tazob с умерена или висока, но
actam 3,375 g/4ч. не с ниска тежест
или Ceftazidime 2
g/8ч. или
Meropenem 1
g/8ч.) +
(Levofloxacin 750
mg/24ч. или
Ciprofloxacin 400
mg i.v./8ч.) или
(Cefepime 2 g/12h
или
Piperacillin/Tazob
actam 3,375 g/4ч.
или Ceftazidime 2
g/8ч. или
Meropenem 1
g/8ч.) +
Tobramycin 5
mg/kg/24ч. +
Azithromycin 500
mg/24h
Септични Смесена Piperacillin/Tazob Ciprofloxacin400 mg Основен принцип за
състояния от аеробни и actam 3.375 g IV IV/12h /Levofloxacin емпирична терапия на
интраабдоминален анаеробни G (-) /6h или 4.5 g IV 750 mg IV /8h перитонит, дължащ се на
източник бактерии- /8h + бактериална флора от
вторични Enterobacteriale Или Metronidazole 1 g IV стомашно-чревния тракт:
перфорация, s Meropenem 1 g IV /12h Да се избере лекарствен
жлъчен мехур, Bacteroides spp., /8h или режим, който включва
апендикс, Enterococcus или Cefepime 2gm/IV/ 12h лекарства с предвидима
дивертикул и др. spp., Moxifloxacin 400 + активност срещу аеробни
P. aeruginosa mg IV /24h Metronidazole 1 g IV и анаеробни грам-
C. albicans /12h отрицателни бактерии
-Лекарства активни
Средно тежък Средно тежък срещу само аеробни
Enterobacteriales перитонит при перитонит: грам-отрицателни
: (например, E. хоспитализирани бактерии:
coli, Klebsiella с необходимост (Ciprofloxacin 400 Аминогликозидите
spp.) Други от парентерална mg i.v./12ч. или 2-ри, 3-ти и 4-то
аеробни грам- терапия: Levofloxacin 750 mg поколение
негативни Piperacillin- i.v. /24h) + цефалоспорини и
бактерии Tazobactam 4,5 Metronidazole 1 g i.v. Aztreonam
Анаеробни g/i.v. за повече от /12h
46
бактерии: 30 мин. Като Cefepime 2 g /12ч. + Антипсевдомонадни
Bacteroides spp. натоварваща Metronidazole 1 g i.v. пеницилини: например,
Анаеробни G доза, след което, /12ч. Piperacillin без
(+) бактерии, 4 ч. по-късно, Eravacycline 1 Tazobactam (рядко
вкл. Eggerthella стартира 3,375 g mg/kg i.v. за повече от използван или наличен)
lenta (Clin Infect i.v. интравенозна 60 min /12ч. Ciprofloxacin и
Dis инфузия за Levofloxacin
2018;67:221), повече от 8 ч. и При тежък
докладвана за повтаряща се на перитонит: Лекарства активни срещу
случаи с висока всеки 8ч. ИЛИ само анаеробни грам-
смъртност Meropenem 1 g Metronidazole 1 g отрицателни бацили и
i.v./24ч. ИЛИ i.v. /12 ч. + някои анаеробни грам-
E. faecalis, E. Moxifloxacin 400 Ciprofloxacin 400 mg положителни бацили:
faecium mg i.v./24ч. i.v. /8 ч. или Metronidazole.
P. aeruginosa. При тежки Levofloxacin 750 mg Ceftolozane/Tazobactam и
рядко (3-15 %). случаи на i.v. /24h Ceftazidime/avibactam
За няколко часа перитонит имат известна, но
след (дифузен Ceftolozane/Tazobacta непълна активност
инфекцията перитонит или m 1,5 g i.v. + спрямо анаероби и
доминантната септичен шок): Metronidazole 500 mg следователно се нуждаят
флора е Meropenem 1 g i.v. (1-часова от едновременно
комбинация от i.v. /8ч. или инфузия) /8ч. Данни прилагане на
аеробни грам- Imipenem 500 mg за намалена Metronidazole.
негативни до 1 g i.v. /6ч. ефикасност при CrCl
бактерии (E. между 30-50 ml/min -Лекарствата, които вече
coli) и (Clin Infect Dis 60: не се препоръчват като
анаеробни G (-) 1462, 2015) предсказуема активност
бактерии (B. Ceftazidime- срещу анаероби:
Fragilis). avibactam 2,5 g i.v. Cefоxitin и Cefоtetan (Clin
Ролята на повече от 2 ч. + Infect Dis 2014; 59: 698)
Candida spp. е Metronidazole 500 mg Ampicillin-Sulbactam
неясна, когато i.v. повече от 60 мин; (Clin Infect Dis 2010; 50:
фекалната комбинацията се 133)
флора доминира повтаря на всеки 8 ч.
Данни за намалена Лекарства активни срещу
ефикасност при CrCl аеробни и анаеробни
между 30-50 ml/min грам-отрицателни
(Clin Infect Dis бацили:
62:1380, 2016) OR Piperacillin/Tazobactam не
Ampicillin 2 g i.v. успява срещу Meropenem
/6ч. + Metronidazole при пациенти с
1200 mg i.v. /12ч. + инфекции, дължащи се на
аминогликозид резистентни на
Gentamicin или Ceftriaxone Е. coli или K.
Tobramycin. Рядко pneumoniae (JAMA 2018,
използвана 320: 979 и 984).
комбинация поради Карбапенеми:
риск от Meropenem, Imipenem,
аминогликозидна Moxifloxacin: ограничен
токсичност опит при тежки
Aztreonam 1 g i.v. заболявания. Приложим
/8ч. или 2 g i.v. /6ч. + при лек перитонит
Metronidazole 1 g i.v.
/24ч. Области на несигурност
и въпроси:
Необходимост от
емпирична терапия за
MRSA? Няма ясна нужда
от перитонит
47
Необходимост от
емпирична терапия за
ентерококи? Обикновено
не е необходимо.
Изключение може би
пациент с риск от
ендокардит поради
позната болест на
сърцето
Емпирична терапия на
видове Candida?
Не е необходимо да се
лекува емпирично
(предимно) или за
Candida, открити като
част от смесената
култура от пациент,
опериран за перфориран
кух коремен орган
(например перфориран
апендикс или
дивертикулит).
Проспективно
рандомизирано плацебо-
контролирано проучване
не установи полза от
превантивна
ехинокандинова терапия
за предотвратяване на
инвазивна кандидоза при
високорискови
хирургични пациенти с
интраабдоминални
инфекции (Clin Infect Dis
61: 1671, 2015)
Септични N. meningitidis Ceftriaxone 2 g При алергия към β- Данни за нарастваща
състояния с i.v. /12ч. за 7 дни лактами: резистентност към
петехиален обрив Penicillin G Meropenem 2 g i.v. /8h Penicillin през последните
(тип 4 MU i.v. /4 ч. за или Moxifloxacin 400 години (Antimicrob
Менингококцемия) 7 дни mg /24ч. Agents Chemother
Chloramphenicol 12,5 56:2268, 2012);
mg/kg (до 1 g) i.v. /6ч.
Ceftriaxone в случая е
(тази терапия е по- незасегнат и
неефективна и не се резистентност спрямо
препоръчва при него се наблюдава рядко.
наличие на друга
схема [J Antimicrob Хемопрофилактика
Chemother 70:979, Rifampicin 10 mg/kg
2015] (максимална доза 600
mg) /12ч. за 2 дни (при
възрастни и деца > 1
месец) ИЛИ
Ceftriaxone еднократна
i.m. доза от 250 mg
(възрастен) или 125 mg
(деца на възраст < 15 г.
ИЛИ
Ciprofloxacin еднократно
500 mg (възраст > 18; не
48
се препоръчва при
бременни и кърмещи
жени.)
Септични Enterococcus При амбулаторни При ESBLs G (-)

състояния с spp. и пациенти: микроорганизми да се
източник от Аеробни Грам – Ampicillin Levofloxacin 750 прилага Meropenem 0.5-1
уринарен тракт отрицателни /Sulbactam - 0.5gr mg/24h / IV g/ IV / 8h
бактерии -4 gr/8 ч. IV, след
Грам + пол. това Ciprofloxacin
бактерии 500mg/24 h/ 7 дни
При
хоспитализирани
пациенти:
Ampicillin Levofloxacin 750
/Sulbactam - 0.5gr mg/24h / IV
-4 gr/8 ч. IV Или Moxifloxacin 400
Или Ciprofloxacin mg/ IV/24h
400mg/IV/12 h
Емпирична
терапия при Piperacillin-
пациенти с висок Tazobactam 3,375 g
риск за i.v. /6ч.
резистентни Cefepime 2 g i.v. /12ч.
бактерии и при Ceftazidime-avibactam
критични 2,5 g i.v. /8ч.
състояния:
Meropenem 1 g
i.v. /8ч.
Септичен шок Бактериемия Piperacillin/Tazob Colistin или Бактериемия, дължаща се
причинена от actam 3.375 g IV Polymyxin B на производството на
Грам негативни /4h + карбапенемаза при K.
бактерии или + Meropenem или pneumoniae: най-ниска
Грам Vancomycin 15 Imipenem– Cilastatine смъртност при
положителни mg/kg IV /6h комбинация от
коки карбапенем + Polymyxin
В
за MRSA:
Vancomycin 25
mg/kg
натоварваща
доза, след което
15-20 mg/kg /8-
12ч. i.v. до
достигане на
серумна
концентрация от
15-20 μg/ml.
за ESBL
продуциращи
ГНБ: Ertapenem 1
g /24ч. i.v. или
Meropenem 2 g
49
/8ч. i.v. или
Imipenem-
Cilastatine 500 mg
/6ч.
за карбапенем
резистентни ГНБ:
Ceftazidime-
avibactam 2,5 g
/8ч., Meropenem-
Vaborbactam 4 g
i.v. за повече от 3
ч. /8ч., или
Polymyxin
(Polymyxin B за
неуринарен
източник, Colistin
за източник от
уринарния тракт)
за P. aeruginosa:
Ceftazidime 2 g
/8ч. i.v. или
Meropenem 2 g
/8ч. i.v. или
Piperacillin-
Tazobactam 4,5 g
/6ч. i.v.
При
полимикробна
анаеробна
инфекция:
Ceftazidime 2 g
i.v. /24ч. +
Metronidazole 500
mg i.v. /8ч. или
Meropenem 2 g
/8h i.v.
При неясен
източник:
Vancomycin +
[Piperacillin-
Tazobactam (<
15% MDR
превалиране) или
Meropenem или
Imipenem (ако
MDR
превалиране >
15%)]
Септичен шок при S. pneumoniae, Ceftriaxone Cefotaxime 2 g /6-8h
постспленектомия N. meningitidis, 2 g IV /24h или
или при пациенти с H. influenzae,
функционална Capnocytophaga Ако не се касае за Cefepime 2 g /12h
аспления ухапване от куче:
Ceftriaxone 2 g Ако не се касае за
i.v. /24ч. (в ухапване от куче:
случай на Levofloxacin 750 mg
менингит -
50
повишаване на i.v. /24ч. или
дозата до 2 g Moxifloxacin 400 mg
/12ч.) i.v. /24ч.
В случай на
ухапване от куче В случай на ухапване
трябва да се от куче:
осигури
активност срещу Ceftriaxone 2 g i.v.
Capnocytophaga:
/24ч.
Piperacillin-
Tazobactam 3,375
g i.v. /6ч.
Meropenem 1-2 g
i.v. /8h (или друг
карбапенем)
Clindamycin 900
mg i.v. /8ч.
Токсичен шоков S. aureus Vancomycin 1520 Cephazoline 1-2 g IV Интравенозният
синдром: токсин- mg/kg /8-12h (за /8h имуноглобулин - доза 1 g
с вероятност от медиирана MRSA) или Vancomycin 15-20 на kg в ден 1,
продуциращ +Clindamycin mg/kg /8-12h или след това 0,5 g / kg 2 – 3
токсин на S. aureus 600-900 mg IV /8h Daptomycin дни.
- на вагина + Интравенозен 6 mg/kg IV /24h (За
(тампон- имуноглобулин MRSA) + Clindamycin
асоцииран), 600-900 mg IV /8h +
хирургични / Да се потърси Интравенозен
травматични рани, причината – имуноглобулин
изгаряния колонизирано
чуждо
тяло(вагинален MSSA: Cefazolin 1–
тампон) 2 g i.v. /8ч. +
MSSA: (Nafcillin Clindamycin 900 mg
2 g i.v. /4ч. или i.v. /8ч. +
Oxacillin 2 g i.v. Интравенозен
/4ч.) + имуноглобулин 1 g/kg
Clindamycin 900 на ден 1, последвано
mg i.v. /8ч. + от 0,5 g/kg на ден 2 и
Интравенозен 3 за пациенти, които
имуноглобулин 1 не отговарят на обем
g/kg дн. 1, заместваща терапия и
последвано от 0,5 вазопресори..
g/kg на ден 2 и 3 MRSA:
за пациенти, (Vancomycin 1 g i.v.
които не /12ч. или Daptomycin
отговарят на обем 6 mg/kg i.v. /24ч.) +
заместваща Clindamycin 900 mg
терапия и i.v. /8 ч. +
вазопресори. Интравенозен
MRSA: имуноглобулин 1 g/kg
Vancomycin 1 g на ден 1, последвано
i.v. /12ч. + от 0,5 g/kg на ден 2 и
Clindamycin 900 3 за пациенти, които
m i.v. /8ч. + не отговарят на обем
Интравенозен заместваща терапия и
имуноглобулин 1 вазопресори.
g/kg на ден 1, При невъзможност
последван от 0,5 да се използва
g/kg на ден 2 и 3 Clindamycin, може да
за пациенти, се замести Linezolid
51
които не за потискане на
отговарят на обем продукцията на
заместваща токсин;
терапия и
вазопресори.
Синдром на Streptococcus Пеницилин G 24 Ceftriaxone 2 g IV Използването на НСПВС
токсичен шок- spp. group A, B, IU на ден IV + /24h + Clindamycin може да предразположи
(стрептококов) и C, и G S. Clindamycin 900 900 mg IV /8h към TSS.
свързани с pyogenes, Group mg IV /8h
инвазивно B Streptococcus
заболяване, т.е. spp. Ceftriaxone 2 g i.v.
еризипел, Ранен /24ч. + Clindamycin
некротизиращ хирургичен 900 mg i.v. /8ч.
фасциит; вторична дебридман при Освен това се
стрептококова данни за стартира
инфекция при некротизиращ Интравенозен
варицела. фасциит имуноглобулин: 1
Емпирична g/kg на ден 1,
терапия: последван от 0,5 g/kg
Penicillin G на ден 2 и 3
24 MU/ден i.v.
разделени на две
дози +
Clindamycin 900
mg i.v. /8ч. за да
се прекрати
продукцията на
токсин.
При данни за
алергия към
Penicillin:
Clindamycin +
Vancomycin.
Интравенозен
имуноглобулин 1
g/kg на ден 1,
последвано от 0,5
g/kg на ден 2 и 3
за пациенти,
които не
отговарят на обем
заместваща
терапия и
вазопресори
Специфична
терапия:
При
чувствителност
към Clindamycin
продължава
Clindamycin за 5-
7 дни.
При
резистентност
към Clindamycin
може да се
използва
Linezolid, 600 mg
52
i.v. двукратно
дневно или
Tedizolid 200 mg
i.v. веднъж
дневно за
прекъсване на
продукцията на
токсин.
алергия към
пеницилин и
данни за
на стрептокока на
Clindamycin
терапията може
да се продължи
само с
Clindamycin.
Продължителнос
тта е
индивидуализира
на; минимум 14
дни при
асоциирана
бактериемия
53
Ж. Таблица 16. Препоръки за емпирична антибиотична терапия при пациенти с остър
менингит
Емпиричната антибиотична терапия трябва да започне възможно най-бързо (до 30-та минута).
Изборът на антибиотични средства се базира на най-често срещаните патогени за съответната
възрастова група.
Някои специфични предразполагащи фактори от страна на пациента може да наложат включването
на допълнителни антимикробни средства.
Възраст Очаквана етиология Препоръчителна Дозировка

антибиотична
< 1 седмична възраст
Amoxicillin 50 mg/kg/8 h
Amoxicillin/Ampicillin/Penicilli Ampicillin 50 mg/kg/8 h
Streptococcus n Ceftriaxone 50 mg/kg/8 h
agalactiae, + Gentamicin 2.5 mg/kg/12 h
Cefotaxime
Под 1 месец Escherichia coli, 1-4 седмична възраст
или Ampicillin 50 mg/kg/6 h
Listeria Cefotaxime 50 mg/kg/6-8 h
monocytogenes, Amoxicillin/Ampicillin Gentamicin 2.5 mg/kg/12 h
+ Tobramycin 2.5 mg/kg/8 h
Klebsiella spp. Аминогликозид Amikacin 2.5 mg/kg/8
Емпирична терапия:
Ampicillin 75-100 mg/kg i.v.
/6h + Cefotaxime 75 mg/kg i.v.
/6h + Gentamicin 2.5 mg/kg i.v.
/8h или 5-7 mg/kg i.v. /24h
Ceftriaxone 100 mg/kg/ден
може да се използва при деца
с хипербилирубинемия
Ceftazidime 100 mg/kg/ден
разпределен през 8h или
Cefepime 100mg/kg/ден
разпределен през 8h може да
се използват като алтернатива
на Cefotaxime ако Ceftriaxone
e контраиндициран
Streptococcus
pneumoniae, Ceftriaxone 75 mg/kg/6-8 h
Streptococcus Cefotaxime/Ceftriaxone Cefotaxime 50 mg/kg/12 h (max
1 месец - 18 agalactiae, + 2g/12)
години Neisseria meningitidis, Vancomycin/Rifampicin
Haemophilus influenzae, Vancomycin 10-20 mg/kg/6 h
Escherichia coli Cefotaxime 200 mg/kg/ден IV Rifampicin 10 mg/kg/12 h (max 600
разпределен на 6-8h или mg/24 h)
Ceftriaxone 100 mg/kg/ден IV
разпределен на12h)] +
Vancomycin 15 mg/kg IV /6h (2
x стандартната доза за
възрастни) +/- Dexamethasone
0.15 mg/kg IV /6h за 2–4 дни
назначен със или преди
първата доза антибиотик.
Meropenem 40 mg/kg I.V. q8h
+ Vancomycin 15 mg/kg I.V.
54
q6h (2x стандартната доза за
възрастни) + Dexamethasone
Ceftriaxone 2 g/12 h или 4g/24 h
Streptococcus Cefotaxime/Ceftriaxone Cefotaxime 2 g/4-6 h
18 - 50 pneumoniae, +
години Neisseria meningitidis Vancomycin/Rifampicin Vancomycin 10-20 mg/kg/8-12 h
Rifampicin 300 mg/12
Cefotaxime 2 g I.V. /4–6h

или Ceftriaxone 2 g I.V. /12h +
Vancomycin 45-60 mg/kg/ден
I.V., разпределен през 6-8h +
Dexamethasone 0.15 mg/kg I.V.
/6h за 2–4 дни назначен със
или преди първата доза
антибиотик
Ако се предполага Listeria,
към схемата да се добави
Ampicillin 2 g I.V. /4h
Meropenem 2 g I.V. /8h +

Vancomycin 500-750 mg I.V.
/6h (до максимум 2-3 g/ден) +
Dexamethasone
За пациенти с тежка алергия
към пеницилини:
Chloramphenicol 12,5 mg/kg
I.V. /6h (max. 4 g/ден) (за да
покрие менингококи) +
TRIMETHOPRIM/SULFAMET
HOXAZOLE 5 mg/kg /6–8h (за
да покрие Listeria ако
пациентът е
имунокомпрометиран) +
Vancomycin
Ceftriaxone 2 g/12 h или 4g/24 h

Streptococcus Cefotaxime/Ceftriaxone Cefotaxime 2 g/4-6 h
pneumoniae, +
Над 50 Neisseria meningitidis, Vancomycin/Rifampicin Vancomycin 10-20 mg/kg/8-12 h
години Listeria + Rifampicin 300 mg/12 h
monocytogenes, Amoxicillin/Ampicillin/Penicill
G (-) бактерии in G Amoxicillin 2 g/4h
Ampicillin 2g/4 h
(Ampicillin 2 g I.V. /4h) +
(Ceftriaxone 2 g I.V. /12h или
Cefotaxime 2 g I.V. /6h) +
Vancomycin 15-20 mg/kg I.V.
/8-12h + Dexamethasone 0,15
mg/kg I.V. /6h за 2–4 дни (1-
вата доза 15–20 min. преди
или едновременно с 1-вата
доза антибиотик)
За пациенти с тежка алергия
към пеницилин се изключва
всякаква терапия с бета-
лактами:
Vancomycin 15-20 mg/kg
55
I.V. /8-12h + Aztreonam 2 g
I.V. /6h +
HOXAZOLE 5 mg/kg /6–8h.
Vancomycin 15-20 mg/kg
I.V. /8-12h + (Moxifloxacin 400
mg I.V. /24h или Ciprofloxacin
400 mg I.V. /8h) +
HOXAZOLE 5 mg/kg /6–8h.
56
З. Препоръки за емпирична антибиотична терапия при имунокомпрометирани
пациенти
Дефиниция на фебрилна неутропения (ФН)

Повишена температура (еднократна аксиларна ≥ 38,3°C или 38°С, която не спада в
продължение на 1 час (фебрилно състояние) при пациент с тежка неутропения - АНБ
(сегментоядрени + пръчкоядрени) <500/mm³.
Температура на фона на вливане на биопродукти или в рамките на следващите 6 часа
се приема като свързана с хемотрансфузията и при активно наблюдение се изчаква
следващо температурно покачване.
ПРИ ВЪЗРАСТНИ ПАЦИЕНТИ
Таблица 17. Стратегия на профилактика и емпирична антимикробна терапия при възрастни

имунокомпрометирани пациенти
ПОКАЗАНИЯ АНТИБИОТИЧНА ТЕРАПИЯ

Профилактика Ciprofloxacin 2х500mg p.o или
Levofloxacin x500mg p.o
Профилактика на Pneumocystis carinii с
Trimethoprim/sulfamethoxazole
Профилактика и лечение на вирусни
инфекции: варицела-зостер вирус (VZV),
херпес симпрекс вирус (HSV) с
Aciclovir; профилактика на
реактивация на цитомегало вирус
(CMV) при пациенти след алогенна
трансплантация на стволови клетки с
Ganciclovir или Valganciclovir
Фебрилна неутропения - високорискови Levofloxacin 500 mg/дн i.v+/-
пациенти (с очаквана продължителност Piperacillin/Tazobactam 3 х 4.5 g i.v или
>10 дни) Cefepime 2х1g i.v или
Imipenem/Cilastatine 3х500-1000мг i.v
Фебрилна неутропения - високорискови
пациенти, при липса на отговор 48 -72 ч, Meropenem 3 х 1 g i.v +
или по - рано в случай на клинично Vancomycin 2 х 1 g i.v
влошаване.
Фебрилна неутропения, пациенти с нисък Ciprofloxacin 2 х 500 mg +

риск (с очаквана продължителност <10 Amoxicillin/clav. acid
дни) 2 х 875/125 mg или
Clindamycin 3х300mg
След резултат от микробиологичното изследване се продължава с антибиотично

лечение по антибиограма.
Де-ескалация на антибиотичното лечение при следните показания:
1. Спадане на температурата< 38 ° C, АНБ < 1000/ μl в продължение на 5 дни
2. > 1000 неутрофили / μl в продължение на 2 дни
3. При пациенти с нисък риск и ако няма документирана инфекция е възможно
57
орално продължаване на антибиотичната терапия с Ciprofloxacin 2 x 500 mg или
Levofloxacin 500 mg
4. След завършване на антимикробната терапия пациентите се проследяват за рекурентна
или вторична инфекция
Таблица 18. Стратегия на антимикотична профилактика и антимикотична терапия при

възрастни имунокомпрометирани пациенти
ПОКАЗАНИЯ АНТИМИКОТИЧНА ТЕРАПИЯ
Профилактика след алогенна Fluconazole 2 х 200 mg p.o
трансплантация на стволови клетки
Профилактика при ОМЛ, МДС в Fluconazole 1 х 200 mg p.o

индукция и след автоложна
трансплантация на стволови клетки
Лечение на системна кандидоза, Fluconazole 400 mg i.v.

причинена от C. albicans, C. tropicalis или при резистентност
парапсилоза Voriconazole 2 х 200 mg, само първия ден 2
х 400 mg
Лечение на системна кандидоза, Voriconazole 2 х 200 mg, само първия ден 2
причинена от C. glabrata, C. krusei х 400 mg
Ехинокандини: Caspofungin 70mg D1,
последвано от -50 mg i.v
Micafungin 100mg i.v
Anidulafungin 200 D1, последвано от 100
mg i.v
Лечение на инвазивна аспергилоза Voriconazole 2 х 200 mg, на първия ден 2 х
400 mg или
Amphotericin B 3 mg / kg i.v или
Posaconazole 2x400 mg p.o
Ехинокандини не се прилагат първа линия
Диагноза Средство на Алтернатива Коментар

първи избор
Аспергилоза Voriconazole Липозомален Isavuconazole
6 mg/kg i.v. /12h Amphotericin B 3-5 Posaconazole
заден 1, след което mg/kg i.v. Не са
4 mg/kg i.v. /12h Posaconazole 300 mg регистрирани у
Isovuconazole x 2 за ден 1 p.o., след нас и се
sulfat 372 mg/8h x което 300 mg/ден изписват с
6 дози, след което или 300 mg x 2 за ден протокол
372 mg/ден 1 i.v., след което 300
mg/ден i.v.
Кандидоза Емпирична C. albicans, C.

терапия: tropicalis, C.
Caspofungin 70 mg parapsilosis
Micafungin 100 mg При липса на данни Caspofungin не
58
Anidulafungin 200 за неутропения: е приет за моно
mg i.v. Fluconazole 800 mg терапия
(12mg/kg),
последвано от 400mg
i.v.
Amp B липид-
базиран 3-5mg/kg/i.v.
Voriconazole 6 mg/kg
двукратно, след което
4 mg/kg двукратно
неутропения:
Amp B липид-
базиран 3-5mg/kg/i.v.
Voriconazole 6 mg/kg
двукратно, след което
4 mg/kg двукратно
Fluconazole 800 mg
(12mg/kg),
последвано от 400mg
i.v.
Криптококоза Amphotericin B + Amphotericin B +
Flucytosine 25 Fluconazole 800-1200
mg/kg /6h p.o. mg i.v.
Fluconazole 400- Fluconazole 800-1200
800 mg/ден за 8 mg i.v. + Flucytosine
седмици 25mg/kg/6h
Fluconazole
ПРИ ДЕЦА
Да се имплементира валидиран риск-стратифициращ модел за оценка на тежестта на

фебрилната неутропения.
59
Таблица 19. Рисков индекс за бактериемия (РИБ) при ФН
Променлива Точки
СТ и НХЛ-I-III ст. 0
Основно заболяване
ОЛЛ,ОЛЛ-р, ОЛЛ-вр, ОМЛ, НХЛ IV ст. 1
липсва 0
Втрисане налице 1
липсва 0
Перианален целулит
налице 1
ЦВК-асоциирана липсва 0
инфекция налице 1
Скорост на нарастване <34,5 mg/l 0
на CRP ≥34,5 mg/l 1
Пациентите с ФН се оценяват като ниско рискова група (РИБ: 0 и 1) и високорискова група

(РИБ: ≥2).
Таблица 20. Клинични белези, определящи избора на емпирична антимикробна и

антимикотична терапия при имунокомпрометирани деца
Локализация Вероятен причинител АБ стратегия
Ороезофагеален мукозит входна врата за бактериемия със Piperacillin/Tazobactam
Streptococcus щамове
Белодробни инфилтрати Филаментозни гъбички Ранно емпирично
включване на
Voriconazole
Ecctyma gangrenosum Pseudomonas Imipenem, Aztreonam,
Tobramycin
Перианален Както G/+/ така и G/-/ Imipenem, Teicoplanin
целулит/болезненост
Хемодинамична Както G/+/ така и G/-/ Imipenem, Teicoplanin
нестабилност
- Септична “катетър-асоциирана инфекция” се диагностицира при температура (с втрисания

кратко време след манипулация през централен венозен катетър - ЦВК) и идентични
позитивни хемокултури от катетърния лумен и периферна вена. Трябва да се изключи
наличие на друго възпалително огнище, което би могло да отделя същия причинител,
както и да се вземе хемокултура от всеки лумен на мултилуменните ЦВК, тъй като само
един от тях може да бъде контаминиран.
- Повърхностна катетър-асоциирана инфекция (на изходното място, тунела или мекотъканно
възпаление над порта) възниква рано след поставяне на ЦВК, докато септичните – по-
60
късно в хода на лечението. Често е трудно да бъдат ерадикирани и налагат отстраняване на
ЦВК. Рискът е да се разпространят към субкутанния тунел или да доведат до инфектиране
на катетърния лумен.
a. Параклинични изследвания: Взема се хемокултура, С-реактивен протеин и биохимични

изследвания: билирубин, трансаминази, белтък, албумин, урея, креатинин, йонограма. При
насочващи данни – рентгенография на бял дроб.
b. Eмпирична антимикробна моно терапия
- При високо-рискова фебрилна неутропения(ФН) емпиричната антимикробна моно
терапия започва с бактерициден антибиотик, в максимални дози, например: четвърто
генерационен цефалоспорин: Cefepime, антипсевдомонасен бета лактам или
карбапенем.
- При ниско рискова ФН емпиричната АБ терапия започва с Ampicillin /Sulbactam;
амбулаторно лечение с перорален Ciprofloxacin би могла да бъде обсъждана в
индивидуални случаи.
- В изброените случаи в таблица 17 би могло да се предпочете да се започне с АБ
комбинация.
c. Модификация на емпиричната терапия при ФН при деца се препоръчва:
- На третия ден от започването й при персистиране на фебрилитета или другите
клинични прояви на инфекция;
- При клинично влошаване – напр. хемодинамична нестабилност;
- При подозрение за резистентен патоген
- При получаване на изолат от хемокултура, съобразно антибиограмата.
d. Модификацията най-често включва:
- Добавяне на втори антибиотик съобразно клиничните данни
- Включване на Teicoplanin в антибиотичната комбинация
- Емпирична антимикотична терапия с Fluconazole при рефрактерна ФН.
- Емпирична антимикотична терапия при рефрактерна ФН:
- Налага се при деца с остра левкемия, продължителна неутропения и получаващи
дълго време високи дози кортикостероиди.
- Започва при персистираща (над 96ч.) високорискова ФН.
- Като емпирични антимикотици се препоръчват Caspofungin или липозомален
Amphotericin B.
- Провежда се КТ на бял дроб като образно изследване при изява на кашлица и/или
белодробна симптоматика.
- Не се изисква изследване на серумен галактоманан за започването й.
61
IV. КОМПЕТЕНЦИИ (РЕД) ЗА ИЗПИСВАНЕ НА АНТИБИОТИЦИ В
ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ, ПРИМЕРНА СХЕМА
Ред за предписване на антимикробни средства за стационарно лечение на пациентите в

лечебно заведение извън определените като средство на избор или алтернатива в
Справочника за емпирична терапия на най-честите инфекции в болницата
1.Общодостъпни - всеки лекуващ лекар, при наличие на съответните показания, има право
да предписва (таблица 21)
Таблица 21. Общодостъпни антибиотици

Генерично наименование Търговско наименование
Пеницилини
Benzylpenicillin IV Penicillin
Amoxicillin PO, IV Duomox
Amoxicillin/Clav. acid PO, IV Amoxiclav, Augmentin
Ampicillin/ Sulbactam PO, IV Unasyn
phenoxymethylpenicillin PO Ospen
Цефалоспорини
Cefuroxime PO, IV Aksef, Axetine, Cefumxime,
Lifurox
Макролиди
Clarithromycin PO Кlacid, Klacar, Klerimed
Azithromycin PO, IV Azatril, Azax
Midecamycin PO Macropen
Гентамицин IV Gentamicin
Тетрациклини
Tetracycline и производни PO, IV Tetracycline
Doxycycline PO, IV Doxycyclin, Vibramycin
Препарати въздействащи на анаеробите
Metronidazole PO, IV Metronidazol, Flagyl
Сулфонамиди
Trimethoprim/sulfamethoxazole PO, IV Trimezol, Biseptol
Антимикотични препарати
Nystatin PO Nystatin
62
2. Рестриктирани - група 1- предписват се само с разрешение и подпис на началника или
заместник-началника на клиника (отделение) – таблица 22
Таблица 22. Антибиотици, рестриктирани за изписване в болнично заведение (група 1)

Флуорохинолони
Ciprofloxacin PO, IV Ciprofloxacin, Ciprinol, Ciprofloxacinflav
Norfloxacin PO, IV Nolicin
Levofloxacin PO, IV Levoxa, Levofloxacin, Tavanic
Moxifloxacin PO, IV Avelox
Линкозамиди
Clindamycin PO, IV Clindamycin, Dalacin
Cefixime PO Pancef
Fluconazole PO, IV Fungolon
Itraconazole PO Orungal
3. Рестриктирани - група 2 - предписват се само с разрешение на

Комисията по антибиотична политика на болницата (таблица 23)
Таблица 23. Антибиотици, рестриктирани за изписване в болнично заведение (група 1)

Ceftazidime IV Ceftazidime
Ceftriaxone IV Ceftriaxon, Medaxon, Tercef
Cefoperazone IV Medocef
Cefepime IV Cefepim, Bacteripim, Maxipime
Комбинирани препарати с инхибитор на беталактамази
Piperacillin/Tazobactam IV Piperacillin/ tazobactam
Tobramycin IV, INH Тоbramycin
Amikacin IV Amikacin
Гентамицин INH Gentamicin
Гликопептиди
Vancomycin IV Vancomycin, Vancocin
Teicoplanin IV Targocid
Оксазолидинони
Linezolid PO, IV Pneumolid, Zyvooxid, Linesolid
Voriconazole PO, IV V-fend
Anidulafungin IV Ecalta
63
4. Резервни - само след консултация със специалист-микробиолог, като основания са:
изолиран множествено резистентен щам, без алтернативен вариант за лечение
или по витални индикации (таблица 24)
Таблица 24. Резервни антибиотици

Комбинирани препарати с инхибитор на беталактамази
Cefoperazone/Sulbactam IV Sulperazon, Sulcef
Карбапенеми
Imipenem IV Imipenem, Imecitin, Tienam
Meropenem IV Меropenem, Меronem, Меrоре
Полимиксини
Colistin IV, INH Colistin
*PO – перорално; IV – интравенозно; INH – инхалаторно.
Организация на изписването на рестриктирани групи антибиотици
В извънработно време — в почивни и в празнични дни, антимикробни лекарствени

продукти по т. 2. и 3. се предписват от дежурни лекари/екипи в клиничните звена след
консултация по телефона, както следва:
- Антимикробни лекарствени продукти по т.т. 2. —с началника или заместник-
началника на съответното звено.
- Антимикробни лекарствени продукти по т.3. — с член на комисията по антибиотична
политика.
Консултациите се вписват в медицинската документация на пациента (Лист история на
болестта) и се подписват от длъжностното лице, провело консултацията, в първия следващ
работен ден.
- Във всички случаи терапевтичното използване на антимикробни лекарствени
продукти следва да е съобразено с резултатите от микробиологичните изследвания –
предварително извършени или назначени, след извършването на които терапията е
актуализирана.
- Комбинирана антимикробна терапия се прилага само при необходимост и след
писмена консултация с микробиолог.
64
V. ВРОДЕНА РЕЗИСТЕНТНОСТ НА НЯКОИ МИКРООРГАНИЗМИ И
НЕОБИЧАЙНИ ТИПОВЕ РЕЗИСТЕНТНОСТ
(Да се следи за актуализация на таблицата, публикувана от EUCAST)
Таблица 25 Вродена резистентност на някои микроорганизми

микроорганизъм антимикробни препарати
Всички Enterobacteriales Penicillin G, Гликопептиди, MLS - група, Mupirocin
А. baumanii Ampicillin, Amoxicillin, Cef-1
P. aeruginosa Ampicillin, Amoxicillin, Amoxicillin/clav.ac, Cef-1,2
Cefotaxime, Ceftriaxone, Nalidix acid, Trimethoprim
B. cepacia Ampicillin, Amoxicillin, Cef-1, Colistin, аминогликозиди
S. maltophilia всички b-лактами с изкл. на Ticarcillin/Clav. acid.,
аминогликозиди
F. meningosepticum Ampicillin, Amoxicillin, Cef-1
Salmonella spp. Cefuroxime
Klebsiella spp., C. diversus Ampicillin, Amoxicillin., Carbenicillin, Ticarcillin
Enterobacter spp., C. freundii Ampicillin, Amoxicillin, Amoxicillin/clav.ac, Cef-1, Cefоxitin
M. morganii Ampicillin, Amoxicillin, Amoxicillin/clav.ac, Cef-1,
Cefuroxime, Nitrofurantoin
Providencia spp Ampicillin, Amoxicillin, Amoxicillin/clav.ac, Cef-1,
Cefuroxime, Gentamicin, Netilmicin, Tobramycin,
Nitrofurantoin
P. mirabilis Nitrofurantoin
P. vulgaris Ampicillin, Amoxicillin, Cefuroxime, Nitrofurantoin
Serratia spp. Ampicillin, Amoxicillin, Amoxicillin/clav.ac, Cef-1, Cefuroxime
Y. enterocolitica Ampicillin, Amoxicillin, Carbenicillin, Ticarcillin,
Cef-1
H. influenzae Penicillin G, Erythromycin, Clindamycin
M. catarrhalis Trimethoprim
Всички G (+) бактерии Aztreonam, Nalidix acid, Temocillin
Streptococcus spp Аминогликозиди(използват се само като синергисти)
S. pneumoniae Trimethoprim, аминогликозиди
MRSA всички b-лактами
Enterococcus spp. Penicillin G, Carbenicillin, Ticarcillin, всички цефалоспорини,
аминогликозиди, Mupirocin
Listeria spp. Цефалоспорини трета генерация, флуорохинолони
65
Таблица 26 Необичайна резистентност на микроорганизми, изискваща
допълнителни изследвания и контакт с референтната
лаборатория
микроорганизъм антимикробни препарати
S. Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid,

aureus Quinupristin/dalfopristin
CNS Vancomycin, Linezolid
С. jeikeium Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid
S. pneumoniae Meropenem, Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid
b-Streptococcus gr. A, B, C, Penicillin, Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid
G
Enterococcus spp. Quinupristin/dalfopristin и Ampicillin, Linezolid, Teicoplanin
Enterobacteriales Meropenem, Imipenem (освен Proteus spp.)
H. influenzae Цефалоспорини 3 генерация, карбапенеми
M. catarrhalis Ciprofloxacin
N. meningitidis Penicillin, Ciprofloxacin
N. gonorrhoeae Цефалоспорини 3 генерация
Acinetobacter; P. aeruginosa Colistin
Всички анаероби Metronidazole
Bacteroides Metronidazole, Amoxicillin/Clav.ac., карбапенеми
C. difficile Metronidazole, Vancomycin
При изолиране на щамове с описаната в таблицата резистентност трябва да се: 1. провери

идентификацията на щама; 2. контролира метода за определяне на лекарствената
66
Таблица 27 Индикаторни антибиотици за лекарствена
мултирезистентност
микроорганизъм R към: показва…
Staphylococcus spp. Oxacillin Резистентност към всички b-лактами

Индуцибилна CC-R. Да се избягва използването
Staphylococcus spp. Erythromycin на CC
или да се използва внимателно.
Erythromycin +
Staphylococcus spp. Конституитивна MLS – R.
Clindamycin
Oxacillin (зона > Вероятна Pen-R. Да се изследва минимална
S. pneumoniae
18мм) потискаща концентрация - МПК.
Да се провери идентификацията – вероятно се
E. faecalis Ampicillin касае за E. faecium,
но е възможна придобита R.
H. influenzae Cefaclor Не-b-лактамазна R.
N. gonorrhoeae/ Редуцирана чувствителност или резистентност
Nalidix acid
H. influenzae към флуорохинолони.
Вероятна ESBL. Да не се използват
Klebsiella/E. coli CAZ или CPD
цефалоспорини, с изключение на цефамицини.
Enterobacteriales Cef-2 b-лактамаза. Да не се използват и Cef-1.
b-лактамаза. Да не се използват и Cef-1,2.
Enterobacteriales Cef-3
с изключение вероятно на цефамицини.
R към Пеницилиназа. Да не се използват и амино- и
Enterobacteriales
уреидопеницилини карбокси-пеницилини.
R към комбинации на
Enterobacteriales R и към b-лактами без инхибитор.
b-лактам с инхибитор
Легенда: R - резистентност; CAZ – Ceftazidime; CPD – Cefpodoxime; Cef-1,2,3 - Цефалоспорини
1,2,3 генерация; CC – Clindamycin; MLS – макролиди, линкозамиди, стрептограмини, Pen –
Penicillin
67
VI. ЛИТЕРАТУРНИ ИЗТОЧНИЦИ
1. НАРЕДБА № 3 на МЗ от 8.05.2013г. за утвърждаване на Медицински стандарт по

превенция и контрол на вътреболничните инфекции (ДВ, бр. 43 от 14.05.2013г., в сила от
11.05.2013 г.)
2. Медицински стандарт „Микробиология“, утвърден с Наредба №24 от 25.01.2010г. на МЗ
(ДВ., бp.11 от 09.02.2010г. , изм. ДВ, бр.66 от 24.08.2010г.
3. www.bam-bg.net
4. American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated
pneumonia. American journal of respiratory and critical care medicine 2005: 388.
5. Averbuch, D., et al., European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile
neutropenic patients in the era of growing resistance: summary of the 2011 4(th) European
Conference on Infections in Leukemia. Haematologica, 2013. 98(12): p. 1826-1835
6. Bischoff S, Walter T. et al.Empiric antibiotic therapy in urinary tract infection in patients with
risk factors for antibiotic resistance in a German emergency department. BMC Infect Dis. 2018
Jan 26;18(1):56.
7. Butler C, O’Brien K, Wootton M., et al. Empiric antibiotic treatment for urinary tract infection
in preschool children: susceptibilities of urine sample isolates. Family Practice, 2016;
33(2):127–132
8. Coopersmith, Craig M., et al. Surviving sepsis campaign: research priorities for sepsis and
septic shock. Intensive care medicine 2018: 1-27.
9. Frank U., E. Tacconelli. In-hospital antibiotic therapy. 2012-2013
10. Fuchs, Aline, et al. Reviewing the WHO guidelines for antibiotic use for sepsis in neonates and
children. Paediatrics and international child health 2018: S3-S15
11. Geerlings S., Prof. van den Broek P., et al. SWAB Guidelines for Antimicrobial Therapy of
Complicated Urinary Tract Infections in Adults. 2013:3-82
12. Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2017
13. Lehrnbecher T, Robinson P, Fisher B, et al. Guideline for the Management of fever and
neutropenia in children with cancer and Hematopoetic stem-cell transplantation recipients. J
Clin Oncol 2017; 35: 2082-94.
14. Mandell, Lionel A., et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults,
Clinical infectious diseases 2007, Suppl : S27-S72.
15. Mellinghoff, S.C., et al., Primary prophylaxis of invasive fungal infections in patients with
haematological malignancies: 2017 update of the recommendations of the Infectious Diseases
Working Party (AGIHO) of the German Society for Haematology and Medical Oncology
(DGHO). Ann Hematol, 2018. 97(2): p. 197-207
16. Mutters, Nico T., et al. Use of evidence-based recommendations in an antibiotic care bundle
for the intensive care unit. International journal of antimicrobial agents 2018: 65-70.
17. Rhodes, Andrew, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of
sepsis and septic shock: 2016. Intensive care medicine 2017: 304-377.
18. Spasova MI., J.G. Grudeva-Popova, S.S. Kostyanev, E.D. Genev, A.A. Stoyanova, V.I.
Kirina, I.N. Moumdjiev. Risk index score for bacteremia in febrile neutropenic episodes in
children with malignancies. BUON 2009; 14(3): 411-8.
19. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2017- 47 Edition
68
20. van de Beek D., Caballos C., et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute
bacterial meningitis. 2016;(22):S37-S62.
21. Wilson JW, LL Estes. Mayo Clinic Antimicrobial Therapy Quick Guide, 2012
22. Woodhead, M., et al. Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European
Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of
adult lower respiratory tract infections—full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17, Suppl 6:
E1-E59.
69

AB Policy

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

AB Policy

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ФАРМАКО-ТЕРАПЕВТИЧНО РЪКОВОДСТВО ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА

АНТИМИКРОБНИ ЛЕКАРСТВА ( И АНТИБИОТИЧНА ПОЛИТИКА

I. АНТИБИОТИЧНА ПОЛИТИКА И АНТИМИКРОБНА РЕЗИСТЕНТНОСТ ........................ 2

Антибиотичната политика е документ на базата на консенсуси между различните

Профилактиката (превенцията) на АМР се основава на рационална употреба на

Нормативни и вътрешно-нормативни документи, основа на политика за

Политиката за ограничаване разпространението на АМР в лечебно заведение

Дейности по ограничаване на АМР осъществяват:

2. Комисията по вътреболнични инфекции (инфекции, свързани с медицинското

Основни принципи при избор на антимикробни средства за ПОП

За ПОП да се използват антибиотици с възможно най-тесен антимикробен спектър

Принципи за техническо изпълнение на периоперативна антибиотична

Б. Таблица 1. ПОП в общата и гръдната хирургия

Клинична Очаквана Препоръчителна Алтернатива Коментар

Профилактика S. aureus – Mupirocin 2%, интраназално, вечерта При пациенти,

Съдова S. aureus – Cefazolin – 1-2 g Vancomycin 1,0 g Cefuroxime се

Хирургия на Гр. (-) бактерии, Cefazolin – 1-2 g Cefоtetan – 1-2 g Прилагат се

Гастро- S. aureus – Cefazolin – 1-2 g Gentamicin 1,5 Cefazolin се

Хирургия на S. aureus – Cefazolin – 1-2 g Cefazolin се

Клинична Препоръчителна Алтернатива Коментар

Клинична структура/ Препоръчителна Коментар

Чести причинители са S. aureus

Отворена операция на Ampicillin /Sulbactam 4 g/

Отделения/ Очакван Препоръчителна Алтернативна Коментар

Всички съдови S. aureus – Cephazoline– 1- 2 g Vancomycin Vancomycin и

Профилактика S. aureus – Mupirocin 2%, интраназално, вечерта При пациенти,

Отделения/ Очакван Препоръчителна Алтернативна Коментар

Интра- Cephazoline 1g Tobramycin Вътрекамерно

Ж. Таблица 6. ПОП при хирургични интервенции в областта на глава и шия в

Клинична Препоръчителна Алтернатива Коментар

Cefazoline IV Clindamycin IV Периоперативната

Клинична Очаквана Препоръчителна Алтернатива Коментар

Неврохирургия S. aureus Clindamycin – Amoxicillin/Clav.

III. НАСОКИ ЗА ЕМПИРИЧНА АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯ НА НАЙ-

Емпирична антибиотична терапия се прилага, когато:

Анатомично Очаквана Препоръчителна Алтернатива Коментар

4. Пневмония S. pneumoniaе, Ampicillin /Sulbactam - Piperacillin/ IV (интравенозно)

Показание за използването на антимикробни средства в ГИТ е доказана бактериална

1. Лечение на язвена болест, причинена от Helicobacter pylori

2. Лечение на бактериален гастроентерит

3. Приложение на антимикробна терапия при възпалителни чревни заболявания

4. Използване на антибиотици при тънкочревен бактериален свръх растеж

5. Приложение на антибиотици при остра чернодробна недостатъчност

6. Лечение на холангит и холецистит

7. Приложение на антибиотици при остър гноен панкреатит

Антибиотик Дозировка на kg/24 ч Брой приеми и път за въвеждане

Анатомично Очаквана Препоръчителна Алтернатива Коментар

Клинична Очаквана Препоръчителна Алтернатива Коментар

Amoebiasis / Entamoeba histolytica / Cyclospora / Cryptosporidia / Giardia

Campylobacter jejuni Erythromycin 500 Възможни усложнения-

IMP 500mg I.V.

Постоперативен Vancomycin Vancomycin supp

Постоперативен Metro 500mg I.V. на 6h+Vanco 500 mg За инфузия с

Ciprofloxacin 500 Azithromycin Повишена

Shigella Ciprofloxacin Azithromycin Препоръчва се при

Диагноза/ Етиология Терапевтично Алтернатива Коментар

Рекурентни (3 и всеки от След ерадикация на Препоръчителен е

Умерено тежък при Enterobacteriales Флуорохинолони ро 12 дневна Бета-лактамите не

3. Комплицирана Enterobacteriales, IV (Ampicillin IV Да се превключи

Д. Таблица 13. Препоръки за емпирична антибиотична терапия при УНГ инфекции

Клинична Очаквана Препоръчителна Алтернатива Коментар

Фарингит 25 % - 45 % са с Penicillin V (PO) Cephalexin (PO) Антибиотичната

Възрастни: 3 x 0.25- Възрастни: 2 x 0,5 - Макролидите да се