TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN NỘI – PHÂN MÔN TIÊU HÓA

ÁP XE GAN
S3.2
 MỤC TIÊU

1. Phân tích được cơ chế bệnh sinh bệnh áp xe gan.

2. Phân tích được nguyên nhân bệnh áp xe gan: amip, vi khuẩn, ký
sinh trùng.
3. Phân tích được cơ chế xuất hiện triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng và biện luận được chẩn đoán bệnh áp xe gan điển hình.
4. Áp dụng được nguyên tắc điều trị bệnh áp xe gan không có biến
chứng cho tình huống lâm sàng cụ thể.
 ĐẠI CƯƠNG
■ AXG là tình trạng VSV theo đường máu hoặc đường mật tới
gan tạo thành các ổ mủ ở trong nhu mô gan.

■ Nguyên nhân phổ biến: amip, vi khuẩn hoặc phối hợp.

■ 60% các ổ áp xe gan đơn độc và thường ở thùy phải của gan:
- Dòng chảy của hệ mạch cửa chủ yếu đổ vào gan phải.

- Thể tích gan chủ yếu là gan phải.

- Gan phải được cung cấp chủ yếu bởi tĩnh mạch MTTT.
 ĐẠI CƯƠNG
■ Khi có nhiều ổ áp xe gan: nguyên nhân phổ biến là vi
khuẩn hoặc là phối hợp

■ Tỷ lệ tử vong AXG do VK chiếm 15%

■ Các yếu tố nguy cơ mới được ghi nhận:

- Dùng thuốc ức chế miễn dịch ở bn K hoặc ghép tang

- Nhiễm HIV

- Dân di cư

- Từng sống ở vùng có dịch tễ

- Lối sống tình dục không lành mạnh

 ÁP XE GAN DO AMIP

■ Bệnh nhiễm khuẩn do một loại amip: Entamoeba Végetative Histolytica.

■ Amip từ đại tràng → tĩnh mạch mạc treo đại tràng → gan: các vi huyết khối
do tắc mạch → hoại tử và tạo thành các ổ áp xe.
■ Đặc điểm:
- Hay gặp ở gan phải
- Một ổ hoặc nhiều ổ, thường là một ổ kích thước to nhỏ khác nhau.
- Mủ chọc ra thường có màu sôcôla, không mùi và không có vi khuẩn.
 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

■ Amip có hai loại:

- Entamoebe végétative histolytica: đường kính 20 – 40 μm, thể gây bệnh.
- Entamoebe végétative minuta: đường kính từ 10 – 20 μm, thể này không gây
bệnh.
■ Amip có hai chu kỳ phát triển:
- Chu kỳ không gây bệnh (chu kỳ bào nang): trong lòng ruột, dưới dạng bào
nang.
- Chu kỳ gây bệnh: bào nang amip → amip trưởng thành gây bệnh.
 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

+ Amip gây các tổn thương viêm loét

áp xe thành đại tràng hay vào máu →
gan.
+ Giai đoạn viêm gan: các vi huyết
khối, gây tắc mạch gan và dẫn đến
hoại tử tế bào gan.
+ Giai đoạn áp xe nhiều ổ vi huyết
khối hợp lại với nhau tạo nên ổ áp xe
gan.
 TRIỆU CHỨNG
■ Thể hay gặp nhất: 60 – 70% trường hợp
■ Dịch tễ: ■ Tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn phải và
- Phổ biến ở nước gan to.
nhiệt đới - Sốt: không đặc hiệu (cao/nhẹ, liên tục/ngắt
- Tỷ lệ nam /nữ là 3- quãng, ± cơn/kéo dài). Sốt thường là triệu
4/1. chứng đầu tiên.
- Lứa tuổi: 30 – 50 - Đau HSP: mức độ đau khác nhau, âm ỉ/tức
tuổi. nặng/cơn đau quặn dữ đội, khu trú hsp/thượng
vị, xuyên lên vai. Đau có thể kéo dài làm bn
không dám thở mạnh, vận động mạnh hoặc ho.
- Gan to và đau: 3-4cm DBS mềm, bờ tù và ấn
đau. Ấn kẽ sườn (+).
LÂM SÀNG THỂ ĐIỂN HÌNH

■ Dấu hiệu khác:

- Tràn dịch màng phổi: dịch tiết, cần phân biệt tràn mủ màng phổi do vỡ ổ
áp xe
- Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng hoặc phân nhầy mũi giống HC lỵ
- Gầy sút cân
- Phù: có thể do tràn dịch đa màng, dinh dưỡng kém
- Vàng da: hầu như không gặp (nếu có cần phân biệt NT đường mật, ung
thư gan)
- Lách to: rất hiếm gặp, có thể gặp do NK kéo dài
 LÂM SÀNG THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH
■ Thể không sốt: sốt thoáng hoặc là dấu hiệu sốt rất nhẹ. Thể này ít gặp (9 –
10%).
■ Thể sốt kéo dài: sốt kéo dài nhiều tháng, sốt liên tục hay ngắt quãng.
■ Thể có vàng da: chiếm 3%, dễ nhầm với áp xe đường mật hay các khối u gan.
■ Thể không đau: chiếm 1,9%, gan to nhưng không đau do ổ áp xe nằm sâu.
■ Thể có suy gan: phù, cổ trướng, rối loạn đông máu...
■ Thể áp xe gan trái: ít gặp, vị trí đau thượng vị, gan trái to, có nguy cơ vỡ vào
màng tim
■ Thể phổi - màng phổi: sốt, ho, khó thở, có thể ho khạc ra mủ do vỡ vào phổi
hay màng phổi.
■ Thể có tràn dịch màng ngoài tim
■ Thể giả ung thư gan
CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm máu

■ Huyết học:
- Bạch cầu tăng, nhất là tăng thành phần bạch cầu đa nhân trung
tính
- Máu lắng tăng
- CRP tăng.
■ Phản ứng huyết thanh: phản ứng ELISA với amip DƯƠNG TÍNH
■ Vẫn nên lấy bệnh phẩm nuôi cấy VK
 CẬN LÂM SÀNG
Chẩn đoán hình ảnh

■ X-quang phổi:
- Cơ hoành bị đẩy lên cao, di
động kém
- Có thể gặp hình ảnh tràn dịch
màng phổi trong 80% các
trường hợp.
 CẬN LÂM SÀNG
Chẩn đoán hình ảnh

■ Siêu âm:
- Hình ảnh trên siêu âm là tổ chức
giảm âm, ranh giới rõ.
- Mủ càng loãng thì hình ảnh siêu âm
ổ áp xe càng giảm âm hoặc trống
âm.
 CẬN LÂM SÀNG
Chẩn đoán hình ảnh

■ Siêu âm
 CẬN LÂM SÀNG
Chẩn đoán hình ảnh

■ Chụp cắt lớp vi tính gan mật:

- Tổn thương là tổ chức giảm âm, không
ngấm thuốc cản quang.
- Giúp chẩn đoán chính xác vị trí ổ áp xe,
chẩn đoán phân biệt với u gan, đặc biệt
là hình ảnh di căn gan.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

■ Nam, trung niên

■ Tam chứng Fontan
■ Triệu chứng của nhiễm amip ruột
■ XN máu: ELISA amip dương tính
■ Chẩn đoán hình ảnh
■ Chọc hút ổ áp xe ra mủ socola không mùi, cấy vi khuẩn âm tính
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

■ Áp xe gan do vi khuẩn
■ Áp xe gan do KST
■ K gan nguyên phát áp xe hóa
■ K di căn gan áp xe hóa
■ Nang gan bội nhiễm
■ Áp xe đường mật, viêm túi mật
BIẾN CHỨNG

■ Vỡ ổ áp xe ■ Chảy máu
- Màng phổi ■ Biến chứng do nung mủ
- Phổi sâu
- Màng ngoài tim
- Ổ bụng
- Ống tiêu hóa
Dưới cơ hoành
- Vỡ vào thành bụng
- Rò ra ngoài
ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc:
- Loại bỏ ổ áp xe
- Điều trị nguyên nhân
- Dự phòng biến chứng
- Điều trị hỗ trợ
- Điều trị biến chứng nếu có
ĐIỀU TRỊ
Lựa chọn hàng đầu: Metronidazole Lực chọn thay thế: Cloroquin uống
Uống: Người lớn:
Liều: 1g x 2 lần/ngày x 10-15 ngày 1g/ngày x 2 ngày
TE: 30-50mg/kg/ngày chia 3 →500mg/ngày x 2-3 tuần
lần x 10 ngày.
Trẻ em:
Truyền tĩnh mạch:
15mg/kg/ngày x 2-5 ngày
Người lớn: 500mg/6h
TE: 7,5mg/kg cân → 5mg/kg/ngày x 2 tuần
nặng/6h
- Có thể lựa chọn Tinidazole hoặc
Ornidazole
Liều: 2g (uống) x 10 ngày.
CHỌC HÚT/DẪN LƯU Ổ ÁP XE

Chỉ định:
- Không đáp ứng với điều trị nội khoa
- Bội nhiễm vi khuẩn
- Ổ áp xe gan sát vỏ gan (cách vỏ < 1cm)
- Đường kính ổ áp xe lớn
ÁP XE GAN DO KÝ SINH TRÙNG
Dịch tễ - nguyên nhân
CHẨN ĐOÁN- ĐIỀU TRỊ
■ Có nhiều điểm tương đồng với áp xe gan do amip
■ ELISA sán lá gan lớn dương tính
■ Điều trị bằng Triclabendazole

World journal of gastroenterology vol. 17,44 (2011): 4899-904.

doi:10.3748/wjg.v17.i44.4899
ÁP XE GAN DO VI KHUẨN
Dịch tễ
 Chiếm 20/100.00 bn nhập viện
 Biểu hiện LS đa dạng dựa vào:
+ Đặc điểm mắc VK, KST, giun sán của địa phương
+ Tuổi dân số
+ Bệnh lý mạn tính kèm theo
 Các yếu tố thuận lợi:
+ Bệnh lý ác tính hay lành tính của đường mật
+ Viêm túi thừa đại tràng, Crohn đại tràng
+ K gan hoặc K tụy có xâm lấn đường mật được làm stent đường mật, mở cơ
Oddi, huyết khối, sau điều trị PEI, RFA
SINH BỆNH HỌC

■ VK vào nhu mô gan→ tiết ra nội độc tố, BCTT và tiểu cầu xâm
nhập vào mô→hoạt hóa các cytokin gây viêm và hoạt hóa quá
trình oxy hóa→ tổn thương mô
■ Xác định được nguồn gốc gây nhiễm trùng sẽ định được nơi tổn
thương và số lượng tổn thương:
- Qua hệ mạch cửa: tổn thương gan P và nhiều ổ
- Huyết khối nhiễm khuẩn TMC: tổn thương gan T
- Qua hệ ĐM gan: ổ AXG nhỏ, nhiều và cả 2 thùy
- ~ 40% PLA có nhiều ổ áp xe
LÂM SÀNG
■ Biểu hiện LS sớm: > 2 tuần
- Sốt
- Mệt mỏi
- Đau HSP: giống như AXG do amip

■ Buồn nôn, nôn

■ TCLS khác:
- Chán ăn
- Vàng da: là yếu tố tiên lượng bệnh diễn biến phức tạp trên LS
- Gan to và đau
CẬN LÂM SÀNG

 Bạch cầu tăng, BCTT tăng  ELISA amip (-)

 Máu lắng, CRP tăng  Cấy ra VK
 Thiếu máu
 Tăng ALP

- Giảm Albumin máu

- Tăng Bilirubin
- Thời gian prothrombin kéo dài
CẬN LÂM SÀNG

■ Tìm thấy VK là tiêu chuẩn vàng CĐ

■ Bệnh phẩm: Máu, mủ

■ Nên cấy trong cả môi trường hiếu khí và kỵ khí

- 1/3 PLA do VK kỵ khí

- 1/3 PLA do VK hiếu khí

- 1/3 PLA do cả VK kỵ khí và hiếu khí

CẬN LÂM SÀNG

■ Việc nuôi cấy ra VK và KSĐ giúp lựa chọn KS để điều trị. Tuy nhiên không nên đợi
kết quả nuôi cấy mới lựa chọn KS. Phối hợp KS điều trị là cần thiết

■ VK gram (-) là VK được phân lập nhiều nhất

■ TE: Staphylocococus là VK hay gặp

■ VK kháng thuốc và nấm nên được phân lập ở những đối tượng:
- Bn có đặt stent đường mật hoặc có NTĐM tái phát nhiều lần được điều trị bằng KS phổ
rộng.
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

■ Siêu âm: giúp sàng lọc

■ CT scan: có thể phát hiện được

tổn thương nhỏ và cho phép can
thiệp điều trị: chọc hút hoặc dẫn
lưu

■ MRI: giúp chẩn đoán phân biệt

với các tổn thương khác
YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

■ Giảm Albumin máu ■ Nhiễm nhiều loại VK

■ Thiếu máu ■ Vỡ vào khoang màng phổi

■ Ure và creatinin máu tăng ■ Điểm APACHE II (acute physiology

and chronic health evaluation II)
■ PT kéo dài
■ Sốc

■ Tắc mạch
PHÂN BIỆT ÁP XE GAN DO AMIP VÀ VI KHUẨN
ALA PLA
ELISA amip (+) ELISA amip (-)
Nuôi cấy bệnh phẩm không ra Nuôi cấy bệnh phẩm ra VK
VK
Ít vàng da (<8%) Phổ biến có vàng da
Dấu hiệu bất thường ở ngực (-) Dấu hiệu bất thường ở ngực (+)

Bn trẻ 20-40t Bn lớn tuổi 60-70t

Khỏe mạnh Toàn trạng suy kiệt (đặc biệt bn K)
 ĐIỀU TRỊ
KHÁNG SINH
■ Nên được cho ngay sau khi thiết lập chẩn đoán và lấy bệnh phẩm nuôi cấy

■ Kết hợp kháng sinh:

+ Cepha III+ Clindamycin/metronidazone
+ Nhóm Penicillin + aminosid
+ Cepha II+ aminosid

■ Imipenem, piperacillim, tazobactam, tigarcillin, clavunanate, quinolon có thể

chống lại được hầu hết các VK Gr (-)

■ KS nên được cho dự phòng trước, trong và sau các thủ thuật dẫn lưu hoặc
phẫu thuật.
ĐIỀU TRỊ

■ Thời gian điều trị: 2-3 tuần. Tiếp theo là uống 4-6 tuần

■ Ổ áp xe < 5cm: điều trị KS + chọc hút mủ ổ áp xe gan

■ Ổ áp xe gan: cân nhắc chỉ định dẫn lưu ổ áp xe gan hoặc phẫu
thuật.
ĐIỀU TRỊ- CHỌC HÚT/DẪN LƯU

■ Chọc hút/ dẫn lưu: dưới hướng dẫn

của siêu âm, chụp CT scan

■ Dẫn lưu: ổ áp xe gan hóa mủ hết

■ Chọc hút mủ:

- Ổ áp xe gan chưa loãng mủ hết
- Vỏ dày
- Nhiều ổ nhỏ
ĐIỀU TRỊ- CHỌC HÚT/DẪN LƯU

■ Chọc hút thất bại khi: LS, hình ảnh ổ áp xe không cải thiện sau 2
lần chọc hút

■ Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả của can thiệp:
+ Khả năng tiếp cận được ổ áp xe
+ Số lượng ổ áp xe
+ Kích thước ổ áp xe
ĐIỀU TRỊ- PHẪU THUẬT

■ Áp xe gan nhiều ổ, ổ lớn

■ Áp xe gan nhiều vách

■ Áp xe gan trái thất bại với dẫn lưu

■ Cân nhắc nếu bệnh có cổ trướng, suy thận, có dùng corticoid

■ Không tiếp cận được để dẫn lưu dưới hdan SA, CT

■ Áp xe gan vỡ
Ca lâm sàng

■ Bệnh nhân nam 45t, đi khám vì đau tức nhẹ hạ sườn phải và sốt
nhẹ 2 tuần. Bệnh nhân đã hết sốt được 1 tuần nhưng còn đau bụng.
- Hiện tại toàn trạng tỉnh, nhiệt độ 36,5oC, da niêm mạc hồng, đau
tức nhẹ hạ sườn phải.
- Khám bụng: phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc âm tính.
Gan lách không sờ thấy.
Ca lâm sàng

■ Xét nghiệm máu: Bạch cầu 9,7 G/l, các thành phần trong công
thức máu bình thường, CRPhs 3,2 mg/dl
■ Siêu âm ổ bụng: khối giảm âm ở gan phải kích thước 3,5 x 4cm
■ Chụp CLVT ổ bụng: theo dõi áp xe gan phải, ổ áp xe đang loãng
mủ kích thước 3,9 x 4,2 cm.
→ Bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ: Áp xe gan
Ca lâm sàng

■ Câu hỏi lượng giá

- Anh/chị hãy liệt kê các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng phù hợp với
chẩn đoán trên
- Anh/chị cần làm thêm các xét nghiệm gì để xác định nguyên nhân và
các yếu tố thuận lợi dẫn đến áp xe gan?
- Anh/chị đánh giá nguy cơ biến chứng của trường hợp người bệnh này
như thế nào?