AĞRI VE AĞRILI

HASTANIN
HEMŞİRELİK BAKIMI
“Ağrıyı dindirmek ilahi bir sanattır.”
Çin Atasözü
 Uluslar arası Ağrı Araştırmaları Derneği Taksonomi Komitesi

(1979) tarafından

 AĞRI, “vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan mevcut veya

olası doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan kişini geçmiş

deneyimleriyle ilgili hoş olmayan emosyonel bir duyum, bir

davranış” olarak tanımlanmaktadır.

 McCaffery (1979), klinik olarak daha etkin bir tanım yapmış

“ağrı hastanın söylediği şeydir, eğer hasta söylüyorsa ağrı

vardır.”

 Bu tanıma göre ağrı, bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda

olduğundan her zaman özneldir (subjektif).

 O halde AĞRI….

Ağrı; hastanın söylediği şeydir,

eğer söylüyorsa vardır şeklinde

ifade edilebilir.
AĞRININ FİZYOLOJİSİ VE
ALGILANMASI
 Ağrı algılanması periferdeki ağrı reseptörlerinin uyarılması ile başlar.

 Ağrıyı algılayan reseptörlere nosiseptör denir.

 Nosiseptörler vücut içinde, deride, kan damarlarında, deri altı

dokusunda, kaslarda, fasiyada, periostta, vissera ve eklemlerde
bulunan serbest sinir uçlarıdır.

 Nosiseptörler; deri ve deri altı bölgesinden başka; diş pulpası, kalp kası,
iskelet kasları, kemik ve eklemlerde bulunur.

 Ayrıca viseral nosiseptörler adı verilen nosiseptörler; testisler, üreter ve

biliyer sistem gibi bazı iç organlarda bulunurlar.
 NOSİSEPSİYON;

 Vücudun herhangi bir yerinde oluşan yıkımın nosiseptörler ile

santral sinir sistemine iletilerek algılanması ve buna karşı gereken

önlemlerin harekete geçirilmesidir.

 Ağrı algılanması periferden merkeze belirli aşamalardan geçer.

Nosisepsiyon dört fizyolojik aşamada gerçekleşir:

1-Transdüksiyon (nosiseptörlerin ateşlenmesi)

2-Transmisyon (nosiseptif impulsların yani ağrılı uyaranın üst

merkezlere iletilmesi)

3-Modülasyon (düzenleme)

4-Persepsiyon (algılama)
 Transdüksiyon ve transmisyon periferde

 Modülasyon spinal kortta

 Persepsiyon ise daha üst merkezlerde gerçekleşir.

 Örneğin elinize iğne battığında!!!

 Mekanik, kimyasal ve termal bir uyaran nosiseptörleri etkilediğinde, bu

uyaranlar elektrik enerjisine (alevleme) dönüştürülür. Bu olaya
transdüksiyon adı verilir.

 Transmisyon ise ilgili yapılardaki kodlanmış bilginin merkezi sinir

sistemine iletilmesidir.

 Transmisyon yani iletimin ilk aşamasında iletim, spinal korda

kadardır.

 Spinal kordda primer afferentlerin aktivitesi ağrı mesajını beyne ileten

spinal nöronları harekete geçirir.
 Örneğin elinize iğne battığında!!!

 Modülasyon ağrılı uyaranın spinal kord düzeyinde değişime

uğraması,

 Persepsiyon ise merkezi sinir sistemine iletilen uyarının ağrı

olarak algılanması aşamalarıdır.

AĞRININ ALGILANMASI
 Ağrı ileten lifler

 A lifler: miyelinli ve uyarıyı hızlı iletir, bu liflerle kesin ve lokal ağrılar

iletilir (Akut, yoğun ağrı iletimi)

 C lifler: miyelinsiz, uyarılar yavaş, bu liflerle ağrı dağınık, sürekli, donuk,

sızı veren, yanma şeklinde, (zonklama, kronik ağrı iletimi)

 Ağrı Kontrolü
 Doku yaralanmasına yanıt olarak, Nosiseptörler uyarılarak deşarj olur ve

hücrelerden nörokimyasal madde salınır.

 Nosiseptörler A delta ve C liflerinin sensoryal uçlarıdır ve mekanik

(ağrılı dokunmalar, doku hasarı veya kesisi), termal (soğuk, sıcak) ve

kimyasal uyaranlara yanıt verir.

 AĞRI TEORİLERİ

 Ağrı teorilerini bilmek, hastaya bakım veren hemşireye

ağrı hakkında yapacağı araştırmalar ve özgün ağrı

giderme yöntemleri için kavramsal çerçeve sağlar.

AĞRI TEORİLERİ

A. Kapı Kontrol Teorisi

B. Endojen Analjezik Mekanizmaları (Endorfin Teorileri)

C. İnteraktif Ağrı Modeli

 A) Kapı Kontrol Teorisi (KKT)
 1965 yılında Melzack ve Wall’ın kapı kontrol teorisini ileri sürmeleri
ile birlikte ağrı nörofizyolojisinde önemli bir devrim gerçekleşmiş, bu
teori ile birlikte ağrı sürecinde merkezi sinir sisteminin rolü önem
kazanmıştır.

 Ağrının varlığı ve şiddeti nörolojik uyanların geçişine bağlıdır.

 Sinir sistemindeki kapı mekanizmaları ağrı geçişini kontrol eder.

 Eğer kapı açık ise ağrı duyusu ile sonuçlanan uyanlar bilinç düzeyine
ulaşır, kapı kapalı ise uyanlar bilince ulaşmaz ve ağrı hissedilmez.
 Kapı Kontrol Teorisi
 Afferent liflerle omuriliğin transmisyon hücrelerine gelen sinir impulsu
output’ u, substantia gelatinosa hücrelerinin aktivitesi tarafından
düzenlenir, hafifletilir ve ayarlanır.

 Kapı mekanizması esas olarak geniş çaplı A-alfa ve Abeta liflerinin

aktivitesi ile kontrol edilir.

 Kalın liflerin uyarılması, substantia gelatinosa hücrelerini stimüle

ederek (kapı kapanır) T hücrelerine uyarı geçişini inhibe eder.

 İnce liflerin uyarılması ise substantia gelatinosa hücrelerini inhibe ederek

(kapı açılır) T hücrelerine uyarı geçişini artırır.
 Peki Bu Teori Ağrıyı Nasıl Dindiriyor?
Ne Diyor??

1. Deri uyarısı ağrıyı giderebilir.

2. Normal ya da aşırı duyusal girdi ağrıyı giderebilir.

3. Ağrının nedeni ve giderilmesi hakkında doğru bilgi verilmesi, kontrol

duygusu sağlama anksiyete ya da depresyonda azalma ağrıyı

giderebilir.
1- Deri uyarısı ağrıyı giderebilir.

 Kapı-Kontrol Teorisine göre,

deri uyarımı büyük çaplı lifleri uyarır, bu uyarım ağrı mesajını

taşıyan küçük çaplı lifleri baskılar ve ağrı olarak hissedilen
uyarıların geçişine kapıyı kapar.

 Deride çok sayıda büyük çaplı lif olduğu için, dokunma uyarılarının
birçoğu ağrı giderme potansiyeline sahiptir.
 ÖRNEKLER

 Masaj

 Sıcak-soğuk uygulamalar

 Dokunma

 Transkutan elektrik stimülasyonu

 Akupunktur
2) Normal ya da aşırı duyusal girdi ağrıyı giderebilir.

 Beyin sapındaki retiküler yapı duyusal girdileri düzenler.

 Eğer kişi yeterli ya da aşırı miktarda duyusal uyarı alırsa, beyin

sapı ağrı uyanlarının geçişini inhibe ederek kapıyı kapatır.

 Hastanın duyusal girdileri az ise ağrı uyarıları inhibe olmaz, kapı

açıktır ve ağrı uyarıları geçer.
 ÖRNEKLER

 Düşleme, hayal kurma

 Dikkati başka yöne çekme

 Müzik dinleme

 Tv izleme

 Örgü örme, kitap okuma

3) Ağrının nedeni ve giderilmesi hakkında doğru bilgi
verilmesi, kontrol duygusu sağlama anksiyete ya da
depresyonda azalma ağrıyı giderebilir.

 Kişinin düşünceleri, duyguları ve belleğindeki olaylar korteksteki tetik ağı

uyanlarını aktive eder ve bilinç düzeyine geçiş olur.

 Ağrı ile ilgili geçmiş deneyimleri hastanın o anda ağrısına vereceği yanıtı
etkiler.

 Ağrı, gereksiz anksiyete kaynaklarının azaltılması ve hastanın güven ve

kontrol duygularının arttırılması ile giderilebilir.
 ÖRNEK

Hastanın bilgilendirilmesi
B) Endojen Analjezik Mekanizmaları
(Endorfin Teorileri)

 Vücudun kendisinin salgıladığı, narkotiklere benzer

maddeler “endorfin” olarak tanımlanmaktadır.

 Beyindeki bir uyarının endorfin salgıladığı

düşünülmektedir.
 Endorfin beyin ve spinal kord sinir uçlarındaki narkotik

reseptörlerde bulunur.

 Endorfinler ağrı uyarısının geçişini bloke ederler.

 ENDORFİN YÜKSELMESİNİ VEYA
DÜŞMESİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
ENDORFİN↑

 Hafif ağrı

 Hafif stres

 Fiziksel egzersiz, masaj

 Bazı akupunktur türleri

 Bazı TENS uygulamaları

 ENDORFİN↓

 Uzun süreli ağrı

 Yoğun travma

 Morfin ya da alkolün uzun süre kullanımı

 C) İNTERAKTİF AĞRI MODELİ

 Ağrısı olan ve ona reaksiyon gösteren hastalar çeşitli sosyal

sistemlerin (aile, kültür, bakım sistemi) içinde yer alır.

 Bu sosyal sistem ağrının yorumlanmasını, ifade ediliş

biçimini ve ağrı giderilmesi için neyin yapılıp

yapılmayacağını etkiler.
 AĞRI SINIFLANDIRILMASI

2. Kaynaklanan 3. Duyu
1. Süresine göre
bölgeye göre şekillerine göre
sınıflandırma
sınıflandırma sınıflandırma
 1-SÜRESİNE GÖRE SINIFLANDIRMA

A- Akut Ağrı

 Başlangıcı ani ve şiddetlidir.

 Altı aydan uzun sürmez.

 Doku hasarı ile başlayıp, yara

iyileşmesi süresince giderek azalan ve
kaybolan ağrı tablosudur.
 Otonom sinir sisteminin aktivasyonuna bağlı
taşikardi, hipertansiyon, solukluk belirtileri
görülür.

 Analjeziklerle geçer.

 Örnek: Postoperatif ağrılar, böbrek taşı ağrısı,

boğaz enfeksiyonu, kırıklar, doğum ağrısı, MI,
pankreatit akut ağrılardır.
 B- Kronik Ağrı
 Altı aydan uzun sürer.

 Bireyin yaşam kalitesini olumsuz

etkiler.

 Nedeni her zaman doku incinmesi

değildir.

 İlaç kullanma eğilimleri daha

fazladır.

 Giderek ilacın dozunu arttırmak

isterler.
 ÜÇ TİP KRONİK AĞRI VARDIR;

1. Yaşam boyunca ya da uzun süreli olarak yinelenme

potansiyeli olan kronik akut ağrılar. Örnek: Migren…

2. Aylarca hatta yıllarca devam etme potansiyeli olan kronik akut

ağrı. Örnek: Kanser, yanık ağrıları…

3. Kronik non-malign ağrıda hasta ağrı yüzünden güçsüz kalmıştır.

Ağrını yoğunluğu hafiften çok şiddetliye kadar değişebilir.
Örnek: Romatoid artrit, periferal nöropati, reynauld….
KRONİK NON-MALİGN (KANSER DIŞI) AĞRININ
AYIRICI ÖZELLİKLERİ;

 Nedeni, yaşamı tehdit edici değildir.

 Mevcut ağrı giderme yöntemlerine yanıt vermez.

 Yaşam boyu sürebilir.

2-AĞRINI KAYNAKLANDIĞI BÖLGEYE
GÖRE SINIFLAMASI

Somatik Visseral

Nöropatik
 A-SOMATİK AĞRI
 Deri, kaslar ve kemikler gibi kas-iskelet sistemi yaralanmalarında oluşur.

 Ağrının kaynağı deri ve subkutan doku ise yüzeyel somatik ağrı; kas ve
kemikler ise derin somatik ağrı denir.

 Sinir uçlarının tahribi ya da uyarısı ile oluşan yüzeyel somatik ağrı

lokalizedir.

 Genellikle kesici ve yanıcıdır.

 Analjeziklere iyi yanıt verir.

 Derin somatik ağrı lokalize
değildir.

 Ağrı zonklama, bıçak batar gibi,

basınç hissi ile tanımlanır.
 B-VİSSERAL AĞRI
 mide, mesane, uterus veya rektum gibi iç organlarda hissedilen ağrıdır.

 Organlardaki sinir uçları daha az olduğu için lokalizasyonu güçtür,

periyodiktir.

 Visseral ağrı; distansiyon, iskemi, spazm, kimyasal irritasyonların

etkisi, gerilme, yırtılma ve inflamasyon etkisi ile ortaya çıkar.

 Keskin, zonklayıcı ve kramp ya da künt olarak tanımlanır.

 Bulantı, kusma, terleme, halsizlik ve hipotansiyon eşlik edebilir.

 Visseral ağrı bir başka bölgeye yansıyan ağrı şeklinde de ortaya
çıkabilir.

 Uyaranın olduğu bölgeden başka bölgelere yansıyan ağrılara refere

ağrı denir. Kalp krizinde sırt ağrısı, mensturasyonda bel
ağrısı…..vb.
 C-NÖROPATİK AĞRI

 Nörolojik bir yapı veya işlevin değişmesi ile ortaya çıkar.

Örnek: şeker hast.

1-Santral nöropatik ağrı

2-Periferik nöropatik ağrı

 DUYU ŞEKİLLERİNE GÖRE AĞRI
SINIFLANDIRILMASI

1. Sızlama Şeklinde Ağrı (kas, diş ağrısı)

2. Yanıcı Ağrı (abse ağrısı, uçuk ağrısı)

3. Batıcı Ağrı (kırık ağrısı)

4. Kolik Şeklinde Ağrı (safra kesesi iltihabı, gaz ağrısı)

 AĞRI EŞİĞİ

 Kişinin tanımlayabileceği en hafif ağrı

düzeyidir.

 Ağrı eşiği kişiden kişiye değişebildiği

gibi, aynı kişide zaman içinde de

değişebilir.
 BİREYİN AĞRIYA YANITINI
ETKİLEYEN ETMENLER

 Yaş (ileri yaşta çok)

 Cinsiyet (kadınlarda daha fazla)

 Kültür (coğrafi bölge, Afrikalı ve İspanyollarda daha çok)

 Kişisel özellikler (hassas, narin kişiler)

 Geçmiş deneyimler

 Ağrıyı oluşturan durumun anlamı (savaş, deprem…)

 Dikkat (ağrı sözcüğü kullanılması)

 AĞRININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
 Ağrıyı algılama, tanılama ve ağrıya karşı verilen reaksiyonlar
kişiden kişiye değişiklik gösterir.

Bu nedenle;

 Hastadan çok detaylı anemnez (öykü) almak,

 Hastayı devamlı gözlemek,

 Uygun ölçüm yöntemlerinden yararlanmak

 Hastanın başlangıçtaki değerlendirilmesi için yardımcı olacağı gibi

sonraki değerlendirmeler için de yol gösterici bir kaynak olacaktır.
 AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
ÖNCE GÖZLEMLE BAŞLAR:
 Kullanılan ilaçlar,

 Ağrıyı azaltıcı davranışlar,

 Hastanın aktivitesindeki artış ve azalma,

 Yatıp yatmadığı bunun yanı sıra yüz ifadesi,

 Sinirlilik, inleme, iç çekme gibi sesle verilen bilgiler

 Duruşu topallama ya da yürüyüş bozukluğu,

 Etkilenen bölgeyi ovuşturma ya da destekleme,

 Sık sık şekil değiştirme ya da aynı pozisyonda sürekli kalma gibi özelliklerine
bakılması gerekir.
 AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİNDE
KULLANILAN TEMEL ÖGELER;

 Hastanın ifadesi

 Hasta yakınları ve diğer yakınlarının ifadesi

 Hastanın davranışları (yüz ifadesi, vücut hareketleri, ağlama

vb.)

 Fizyolojik ölçümler (solunum sayısı ve kan basıncında

artma…)

 Ağrı değerlendirme ölçek (skalaları).

 Güvenilirlik Derecesine Göre Ağrı
Değerlendirmesinde Öncelikler
Sıralaması

1.Hastanın kendi ağrı

Çok önemli bildirimi

2. Hastanın yakınlarının ağrı

bildirimi

3. Ağrı davranışları (yüz

buruşturma, ağlama,
inleme, beden hareketleri

4. Fizyolojik ağrı belirtileri

Az Önemli (nabız, solunum ve kan
basıncı değişiklikleri)
 Ağrı değerlendirilmesinde en güvenilir göstergenin hastanın

kendi ağrı ifadesi olmasına karşın, ağrılarını anlatmada,

tanımlamada güçlük çeken ya da tanımlayamayan hastaların

da olacağı unutulmamalıdır.
 Ağrısını İfade Etmede Güçlük Çeken Hastalar

1. Yeni doğanlar

2. Ciddi psikolojik bozukluğu olanlar

3. Endotrakeal tüpü olan hastalar

4. Yaşı 85’in üzerinde olanlar

5. Sağlık bakım ekibi ile aynı konuşma dilini kullanmayanlar

6. Eğitim düzeyleri veya kültürel yapıları sağlık bakım ekibinden farklı olanlar
 Ağrısını ifade etmekte güçlük çeken ya da değişik düşünce ve

inançları nedeniyle ağrısını ifade etmek istemeyen hastaların

“ağrıları yoktur” şeklinde değerlendirilmeleri ağrının olası

olumsuz etkilerinin ortaya çıkmasına neden olacaktır.

AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİNDE
ÖLÇEK KULLANIMI
 Ağrının en kolay değerlendirme yolu hastaya ağrısının olup
olmadığını sormaktır.

 Ancak sadece ağrının “var” ya da “yok” olması değerlendirme

için yeterli değildir.

 Değerlendirme sonrasında ağrının şiddeti, tipi, özelliği,

lokalizasyonu, zamanla ilişkisi ağrıyı azaltan ve arttıran
faktörler gibi özelliklerinin de bilinmesi gerekmektedir.
AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİNDE
KULLANILAN ÖLÇEKLER

Tek Boyutlu Çok Boyutlu

Ölçekler Ölçekler
 AĞRI ÖLÇEKLERİ

A)Tek Boyutlu Ölçekler B)Çok Boyutlu Ölçekler

 Görsel kıyaslama ölçeği  Mc Gill ağrı soru formu

 Kategorik ölçekler  Dartmount ağrı soru formu

*Sözel kategori ölçeği  Ağrı algılama profili

*Sayısal ölçekler  Davranış modelleri

*Burford ağrı termometresi  Anımsatıcı ağrı değerlendirme kartı

*Yüz ifadelerini değerlendirme  Wisconsin kısa ağrı çizelgesi

*Renk ölçeği  West Haven- Yale çok boyutlu ağrı

 A-AĞRI DEĞERLENDİRMESİNDE
KULLANILAN TEK BOYUTLU ÖLÇEKLER

 Tek boyutlu ölçekler doğrudan ağrı şiddetini ölçmeye

yönelik olup, değerlendirmeyi hasta kendisi

yapmaktadır.
 GÖRSEL KIYASLAMA ÖLÇEĞİ (GKÖ)
VİSUAL ANALOG SCALE (VAS)
 Bir ucunda ağrısızlık, diğer ucunda olabilecek en şiddetli ağrı yazan 10
cm’lik bir cetvel üzerinde hasta kendi ağrısını işaretler.

 GKÖ’nün ağrı şiddeti ölçümünde diğer tek boyutlu ölçeklere göre daha
duyarlı ve güvenilir olduğu belirtilmektedir.

 GKÖ’de standardizasyonu sağlamak amacıyla yaptıkları çalışma sonucunda

GKÖ’nün dikey kullanımın hastalar tarafından daha iyi anlaşıldığı
belirlenmiştir.
GÖRSEL KIYASLAMA
ÖLÇEĞİ
 Hasta işaretlemeyi rastgele yapabilmekte, bu da değerlendirmede

yanılgılara neden olabilmektedir.

 Yaşlılarda GKÖ hattının algılanması, işaretlerle koordinasyon

sağlanmasının güçlüğü nedeniyle uygulamada sorun

olabilmektedir.

 Kronik ağrılı hastalarda GKÖ kullanımı ağrıyı tanımlamada

yetersiz kalabilir.
 KATEGORİK ÖLÇEKLER

 Sözel Kategorik Ölçek: Basit tanımlayıcı ölçek olarak da adlandırılmakta

olup, bu ölçek hastanın ağrı durumunu tanımlayabileceği en uygun
kelimeyi seçmesine dayanır.

 Sözel kategori ölçeğinin avantajları; kolay uygulanması ve sınıflamasının

basit olmasıdır.

 Dezavantajları ise; ölçekte ağrı şiddetini tanımlayan kelimenin

anımsanması ya da ağrı şiddetinin tanımlanmasında listedeki mevcut
kelime sayısına bağımlı olma gibi kullanım sınırlılıkları vardır.
SÖZEL KATEGORİ ÖLÇEĞİ
SAYISAL ÖLÇEKLER
 YÜZ İFADESİ SKALASI

 Hastanın yüz ifadesine göre ağrı derecesi belirlenir.

 B-AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİNDE
KULLANILAN ÇOK BOYUTLU
ÖLÇEKLER

 Çok boyutlu yöntemler ağrının şiddetinin yanında diğer boyutlarını

da diğer boyutlarının da ölçmesine olanak sağlarlar.

 Kronik ağrılı hastalar için uygun ölçeklerdir.

 Bu ölçeklerin en büyük dezavantajı uygulamanın çok zaman alması,

hasta için yorucu, sıkıcı olmalarıdır.

 MCGİLL AĞRI SORU FORMU (MPQ)

 Yaygın olarak kullanılan 4 boyutlu bir ölçektir.

 Ağrının hem şiddeti, ağrının yeri ve zamanla ilişkisi hem de

duyusal ve algısal yönünden inceleyen yirmi kategoride toplam

tanımlayıcı 78 kelime vardır.

 Hastalar için zor bir formdur.

MCGİLL
AĞRI
SORU
FORMU
(MPQ)
AĞRI VE HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
 AĞRI YÖNETİMİ

Farmakolojik Nonfarmakolojik
Yaklaşım Yaklaşım
 AĞRININ KONTROLÜ

1-Ağrını farmakolojik yöntemlerle kontrolü

 Narkotik olmayan analjezikler (aspirin, paracetamol, metanizol)

 Narkotik analjezikler (opioidler) (Morphine, codeine, meperidine)

 Adjuvan analjezikler
 NARKOTİK (OPİOİDLER)
ANALJEZİKLER

Vücutta kendilerine özel reseptörlere bağlanarak morfin benzeri etkiler

oluşturan doğal ya da yapay elde edilen en güçlü analjeziklerdir.

Sık kullanıldığında da çok fazla yan etkisi olan analjeziklerdir.

NARKOTİK ANALJEZİKLERİN YAN ETKİLERİ

 Konstipasyon

 Bulantı-kusma

 Sedasyon

 Solunum depresyonu

 Üriner retansiyon

 Kaşıntı

 Postural hipotansiyon
Bunların yanı sıra;

 Tolerans (yüksek dozda alma ihtiyacı)

 Fiziksel bağımlılık (ani kesilmeye bağlı fiziksel etkiler)

 Psikolojik bağımlılık (psikolojik olarak şiddetli ilaç kullanma isteği)

 ADJUVAN ANALJEZİKLER

 Esas kullanım alanı analjezik olmayıp bazı durumlarda ağrıyı kesen veya

opioid analjezikleri potansiyelize eden veya ağrı dışındaki şikayetleri

gideren ilaçlardır.

 Örn: öksürük ilacı vb. ameliyat sonrası öksürükle meydana gelen ağrıyı

azaltır. Antidepresanlar, nöroleptikler…

 EPİDURAL ANALJEZİ
 Analjeziklerin epidural aralığa yerleştirilen

kateter ile epidural aralığa verilmesidir.

 Kullanıldığı durumları;

-akut postoperatif ağrılar

-şiddetli ve kronik ağrılar

-ameliyatlarda genel anesteziye alternatif olarak

 EPİDURAL KATETERİN
YERLEŞTİRİLMESİ

 Radyoopak silikondan yapılmış

kateter yerleştirilir.

 Bloke edilmesi gereken yere

göre TORAKAL 1 (T1) ile

LUMBAL 3 (L3) arasında

herhangi bir yere yerleştirilir.

 EPİDURAL ANALJEZİNİN
KULLANILDIĞI DURUMLAR

 Akut postoperatif ağrıyı gidermede

 Kronik malignant ağrı tedavisinde

 Obstetride (doğumda)

 Genel anesteziye bir alternatif olarak

 Travma sonrası analjezi sağlamada

 Lomber kord basısından kaynaklanan kas spazmını ve ağrıyı

hafifletmede
 HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ (HKA)

 Hasta kontrollü analjezi (HKA) özellikle postoperatif ağrının giderilmesinde

kullanılan etkili yöntemlerden birisidir.

 HKA yönteminde hasta programlanabilir bir infüzyon pompası kullanarak, daha

önceden programlanmış doz sınırları ve kilitli kalma süresi içinde bolus

enjeksiyonlarla ya da infüzyon veya her ikisinin birlikte kullanımı şeklinde

gereksinim oldukça, I.V veya epidural bir kateter aracılığıyla cihaza bağlı aktive

edici bir düğmeye basarak analjezik ilacı kendi kendine uygular.

HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ
POMPASININ KULLANIMI
HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ
 HKA’NİN KULLANILMAMASI GEREKEN
HASTA GRUPLARI:

 Düğmeye basmayı başaramayan veya bunu istemeyen hastalarda,

 Aktif psikolojik rahatsızlığı olanlarda,

 Organik beyin sendromları veya demansı olan yetişkinlerde,

 HKA tedavisine alerjisi olanlarda,

 Anormal pıhtılaşma bozukluğu olanlarda,

 Yerleştirme yerinde enfeksiyonu olanlarda kullanılmamalıdır.

 FARMAKOLOJİK YÖNTEMLERLE AĞRI
YÖNETİMİNDE HEMŞİRENİN DİKKAT ETMESİ
ANALJEZİK KULLANMA İLKELERİ
 İlaçlar etkili dozda kullanılmalı,

 Analjezikler “ gerektiğinde” değil “saatinde” uygulanmalı,

 İlaç dozu, hastanın gereksinimine göre bireyselleştirilmeli,

 İlacın etkisi değerlendirilmeli,

 Doz, ağrının süresine ya da alışkanlığa göre değil, ağrının şiddetine göre

ayarlanmalı

 Analjezikler ağrı başlamadan önce verilmeli,

 Başlangıçta mutlaka oral yol tercih edilmeli, cevap alınamazsa paranteral analjezik
ilaçlar başlanmalıdır.
 2-AĞRINI NONFARMAKOLOJİK
YÖNTEMLERLE KONTROLÜ

 Analjeziklerin kullanılmadığı ya da etkileri yetersiz kaldığında, ilaçların etkisini

arttırmak için nonfarmakolojik yaklaşımlar kullanılır.

 Bu tekniklerin standart farmakolojik tedaviye yardımcı olduğu belirtilmektedir.

 İlaçlar, ağrının somatik (fizyolojik ve duyusal) boyutunu tedavi etmede

kullanılırken, ilaç dışı yöntemler ağrının affektif, kognitif, davranışsal ve

sosyokültürel boyutunu tedavi etmeyi amaçlamaktadır.

 NONFARMAKOLOJİK GİRİŞİMLER

 Periferal teknikler (fiziksel ajanlar/deri stimülasyon yöntemleri)

 Bilişsel-davranışsal olmak üzere iki grupta sınıflandırılabilir.

 PERİFERAL TEKNİKLER
 Deri stimülasyonu, kapı kontrol teorisinde belirtildiği şekilde, büyük

lifleri aktive eder, bu aktivasyonda ağrı mesajını taşıyan küçük çaplı

lifleri inhibe eder dolayısıyla ağrı olarak hissedilen uyarıların geçişine

kapıyı kapar.

 Diğer bir olasılık da bazı deri stimülasyonlarında vücudun doğal morfini

olan endorfinlerin artması olarak açıklanmaktadır.

 A. PERİFERAL TEKNİKLER

 Soğuk uygulama (15º, uygulama 15-20 dak ile sınırlıdır)

 Sıcak uygulama (40-45º)

 Masaj ve dokunma

 Vibrasyon

 Deriye mentol uygulama

 Transkütan elektriksel sinir stimülasyon (TENS)

 Ters uyarım

 Akupunktur
 Bu girişimler, invaziv değildir.
Deri stimülasyonunun en önemli avantajı; hemşireler
tarafından kolaylıkla uygulanabilmesi ve hasta veya
ailelere kolayca öğretilmesidir.
 B. BİLİŞSEL – DAVRANIŞSAL
TEKNİKLER
 Bilişsel-davranışsal teknikler, ağrı yönetiminde multimodal yaklaşımın önemli bir
bölümüdür.

 Bu girişimler, sadece ağrı düzeyini etkilemez aynı zamanda ağrıyla baş

etmede hastaların kontrol hissini oluşturmasına, başetme davranışlarını
geliştirmesinde ve benlik saygısının gelişmesinde hastalara yardımcı olur.

 Kognitif- davranışsal teknikler, genelikle ağrı ekibinin tüm üyeleri tarafından

uygulanabilir.

 Özel tekniklerin çoğu hekim, hemşire, sosyal hizmet uzmanı ve psikolog

tarafından öğrenilebilir ve uygulanabilir.
 Dikkati başka yöne çekme

 Hipnoz

 Gevşeme

 Düşleme

 Meditasyon

 Müzik
AĞRI YÖNETİMİNDE
HEMŞİRENİN ROLÜ
 AĞRI KONTROLÜNDE HEMŞİRENİN ROLÜNÜ
DİĞER EKİP ÜYELERİNDEN AYIRAN VE
ÖNEMLİ KILAN TEMEL NOKTALAR;

 Hemşirenin hasta ile diğer ekip üyelerinden daha uzun

süre birlikte olması nedeniyle hastanın önceki ağrı
deneyimleri ve baş etme yöntemlerini öğrenmesi ve
gerektiğinde bunlardan yararlanması,

 ağrı ile başa çıkma stratejilerini hastaya öğretmesi,

rehberlik etmesi, planlanan analjezik tedavisini
uygulaması, sonuçlarını izlemesi ve empatik yaklaşımı
sağlamasıdır.
 AĞRI BEŞİNCİ YAŞAM BULGUSUDUR.

DÜZENLİ OLARAK DEĞERLENDİRİLMELİ VE

KAYIT EDİLMELİDİR.

American Pain Society, 2002

AĞRININ TEDAVİSİNDE KRİTİK ADIM
AĞRININ DOĞRU TANILANMASIDIR.
Ağrıyı sorgulamak
Ağrıyı mutlaka Girişimlerden önce
için doğru ve güven
ölçeklerle ve sonra aynı ölçeği
verici teropatik bir
değerlendir… kullan…
iletişim kur…
 Beklenen ve İstenen

Sayısal değerlendirme ölçeğine göre

hastanın ağrı şiddetini “4” ve altı olmasıdır.
AĞRI DEĞERLENDİRME ADIMLARI

1.Hastanın kendi ağrısını tarif etmesi

DERECESİ
ÖNEM

2.Ağrı davranışlarının izlenmesi

3.Fizyolojik ağrı göstergeleri

4.Aile/yakınlarının bilgisine başvurma

Ancak, Sözlü Ağrı Bildirimini Etkileyen Faktörler Olabilir….

 Sedatif ilaçların kullanımı

 Mekanik ventilasyon

 Bilinç durumunda değişiklikler, bilinçsizlik durumu

 ……

Bu faktörler; ağrı değerlendirme sürecini daha komplike ve zor bir hale getirir.
 NASIL KARAR VERELİM???

 Hastanın ağrı bildirimini yapamayacağına karar vermeden önce, hemşire en

az üç kez hastaya ağrınız var mı sorusunu yöneltmeli…..

 Her sorudan sonra hastaya yanıt vermesi için zaman tanımalı……

(Hasta uyanık ama konuşamıyorsa gözlerini bir defa kapatarak ağrısının

olduğunu, iki defa kapatarak ağrısının olmadığını ifade edebilir)
 DAVRANIŞSAL AĞRI ÖLÇEĞİ

 Bu ölçekte yüz ifadesi, üst ekstremiteler

ve ventilatör ile uyum olmak üzere üç
madde ve her bir maddede ağrıya karşı
gösterilen davranışsal tepkileri içeren
dört değişken bulunmaktadır.

 Her bir bölüme 1–4 arasında bir puan

verilmektedir.
AĞRI YAŞAYAN BİR ÇOCUĞUN
ÇİZDİĞİ RESİM…..
 Çocukların ağrıya tepkileri genellikle normal
yetişkin popülasyondan farklıdır.

 Bu amaçla ağrı değerlendirilmesinde altı yaşından

küçük çocuklar için geliştirilmiş yüz resimli
skalalar kullanılmaktadır.
Yaşa Göre Seçim Nasıl Olmalıdır????

 3 yaş ve altı çocuklar……. yüz skalası

 3-6 yaş……… hem sayısal hem sözel derecelendirme ölçeği

 5-6 yaş çocuklar sayı sayabiliyorlarsa 0-10….. sayısal skala

 7- 8 yaş ve üstü çocuklar 0-10….sayısal skalayı kullanabilir.

 AĞRI TANISI KOYDUĞUMUZ HASTALARA
HANGİ GİRİŞİMLERİ YAPALIM…

 Ağrının varlığı onaylanacak….

 Ağrıya ilişkin konuşmaları dikkatlice dinlenecek…..

 Bireyin ağrısını arttıran ya da azaltan nedenler tartışılacak…..

 Ağrı ile birlikte hastada görülen diğer belirtiler gözlemlenecek (terleme,

bulantı, kusma, göğüs ağrısı, solunum, nabız, kan basıncı değerleri vb.)

 Akut ağrı sırasında (ağrılı işlemler) dikkati dağıtmak için zor olmayan bir
yöntem öğretilecek (sayı saymak, müzik dinlemek, TV izlemek, kitap
okumak, nefes egzersizleri…vb.)
 AĞRI TANISI KOYDUĞUMUZ HASTALARA
HANGİ GİRİŞİMLERİ YAPALIM…

 Ağrıyı rahatlatıcı non farmakolojik yöntemler öğretilecek (derin nefes

egzersizi, gevşeme teknikleri, sıcak-soğuk uygulama, masaj..)

 Order edilen analjezik uygulanarak, hastanın en üst düzeyde rahatlaması

sağlanacak……

 Analjezik uygulamasından 30dk sonra etkinliği değerlendirilecek.

Analjeziklerin, solunum depresyonu ve yan etkileri yakından izlenecek….

 Ağrı girişimler sonunda aynı ölçekle değerlendirilecek..

 ÖRNEK BİR
DEĞERLENDİRME RAPORU:

 5/1/2017: 09:30 – Akut ağrı tanısı. 7/10, bıçak gibi

tanımlanmış, Hastaya derin nefes egzersizleri, gevşeme
egzersizleri ve masaj uygulandı. Hastanın 30 dk. sonra
ağrı değerlendirmesi 6/10,

 Doktor ordere doğrultusunda Vicodin 5 mg verildi, 40

dakika sonra ağrı puanı 3/10 idi ve koridorda
yürüyebiliyordu.

Funda Erol-Hemşire
 SONUÇ OLARAK,
Ağrı tedavisinde hemşirenin yapması gereken;

 tedaviye etkin olarak katılması,

 tedavi sonucunu izlemesi,

 farmakolojik olmayan ağrı yöntemlerini kullanarak ağrıyı

yaşanabilir sınırlar içinde tutarak gelişebilecek sorunları
önleyebilmesidir.
 En başarılı ağrı kontrolü ve etkin
hemşirelik bakımı, doğru ve bilinçli
analjezik kullanımının diğer
nonfarmakolojik yöntemler ile kombine
edilmesi ile mümkündür.
ÇALIŞMA SORULARI
SORU 1: Bir hemşire spinal tümörü ve alt ekstremitede ağrısı olan bir hastaya
ağrı yönetimi planlıyor. Ağrıyı tanılamak için hangi soruların sorulması
önemlidir? Uygun olan bütün şıkları işaretleyiniz:

a.“0’dan 10’a kadar bir skalada şu anki ağrı puanınız nedir?”

b.“Ağrınızı nasıl tanımlarsınız: Keskin, zonklama şeklinde, yayılan, saplanıcı

tipte, sızlama şeklinde vb?”

c.“Ağrılarınız ne kadar zamandır devam ediyor ve sürekli mi?”

d.“Ağrılarınız için evde genellikle ne alırsınız?”

SORU 2: Bir hemşire konuşma yeteneği olmayan bir hastanın bakımını
yapıyor ve hastanın ağrı çekiyor olduğundan şüpheleniyor. Aşağıdaki
sözel olmayan ağrı göstergelerinden hangisi hastanın ağrı çektiğini gösterir?
Uygun olan bütün şıkları işaretleyiniz:

a.Solunumun azalma

b.Kan basınıcının yükselmesi

c.Yüzdeki ekşime ifadeleri

d.İdrar çıkışında azalma

SORU 3: Bir hemşire, doğum ağrısı yaşayan bir hastayla ilgileniyor. Hastaya
pozisyonunu değiştirmek isteyip istemediğini sorduğunda kadın şu şekilde
cevap veriyor “Ben yardım falan istemedim, karışmayın bana, olduğum yerde
iyiyim.” Bu davranış için en uygun sebep hangisidir?

a.Ağrı, öfke de dahil olmak üzere çeşitli tepkilerin ortaya çıkmasına sebep
olabilir.

b.Hasta şaşırmış veya hastanın kafası karışmış olabilir.

c.Bu hastanın psikiyatrik hikayesi olabilir.

d.Hasta ağrı kontrolünü iyi şekilde yapmaktadır.

SORU 4: Bir hasta morfin içeren PCA uygulaması olan bir ameliyattan
sonra uyandırma bölümüne alınıyor. Hangi değerlendirme bulguları
anormal olarak yorumlanabilir?

a.Solunum sayısının dakikada 8 olması

b.Ağrı puanının 10 üzerinden 4 olması

c.Tansiyonun 106/76 olması

d.Hastanın huzursuz, yüzünde buruşma olması

SORU 5: Bir hemşire kanser ve spinal metastaz sebebiyle ciddi sırt ağrıları
çeken ve inleyen bir Japon bir erkek hastayı tedavi etmektedir. Hastaya sık sık
ağrı puanını sormakta ve hasta ağrı puanının 10 üzerinden 2 olduğunu
söylemektedir. Aşağıdakilerden hangisi hastanın bu yanıtını en iyi şekilde
açıklar?

a.Hastanın yüksek ağrı toleransı vardır.

b.Hastanın kültürü özellikle erkeklerden metanetli olmayı gerektirir.

c.Hastanın şu anda ağrısı yoktur.

d.Hasta ağrı skalasını anlamamıştır.

TEŞEKKÜRLER