Mẫu số

QLSV.05.03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN THÔI HỌC

Kính gửi: Ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội
Phòng CT HV,SV-YT Trường Đại học Dược Hà Nội

Tên tôi là:(chữ in hoa) .............................................................................................................................................

Mã SV: ..............................................................Tổ:................Lớp/khóa: ..........................................................

Số CMND: ..........................................Ngày cấp:........./.........../...............Nơi cấp: ....................................
Số điện thoại: ....................................................Email: .....................................................................................

Số điện thoại gia đình: .....................................................................................................................................

Tôi làm đơn ngày xin thôi học từ ngày: ................................................................................................
Lý do: .........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

Xin trân trọng cảm ơn.

Ý kiến của gia đình Hà Nội, ngày tháng năm 20
NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Sinh viên xin xác nhận của phòng TCKT vào mục dưới đây)
XÁC NHẬN CỦA PHÒNG TCKT
Mã SV: ................................. Họ tên: ........................................................................................
Phòng TCKT xác nhận SV trên không còn các khoản nợ tài chính (HP, KPĐT, …)./.
Hà Nội, ngày tháng năm 20
PHÒNG TÀI CHÍNH KẾ TOÁN

Mẫu đơn có thể download tại

http://tinyurl.com/qlsvonline
mục “mẫu đơn, giấy tờ”