T.C.

AFYOKARAHİSAR VALİLİĞİ
ÇEVRE ŞEHİRCİLİK VE İKLİM DEĞİŞİKLİĞİ İL MÜDÜRLÜĞÜNE
AFYONKARAHİSAR

Afyonkarahisar İli, …………… İlçesi, ……………………………………………

……………………………………………………………………………………… adresinde
yapılmakta olan …..……………………………………………………………………………
faaliyetinin 10.09.2014 tarih ve 29115 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak 01.11.2014
tarihinde yürürlüğe giren Çevre İzin ve Lisans Yönetmeliği (Çevre İzni) kapsamında
değerlendirilmesi hususunda;
Bilgilerinizi ve gereğini arz ederim. ( …/…/20…)

Adı-Soyadı/Kaşe
İmza

ADRES :

Telefon No:
BAŞVURUDA İSTENİLEN BELGELER

1- Başvuru Dilekçesi,
2- ÇED Görüşü, (İşletmenin güncel kapasitesine ve tüm faaliyet konularına göre düzenlenmiş
olmalıdır.)
3- Proje Özeti ve Proses Akım Şeması, (Hammadde kabulünden başlayarak her bir ünitede
uygulanacak işlemlerin açıklanması, gerekli şema, formül ve şekiller ile desteklenmesi,
faaliyetlerde oluşması muhtemel; emisyon, gürültü, atık, atıksu vbg. etkenlerin oluşum yerleri ile
birlikte ve bertaraf/geri dönüşüm yöntemlerinin de belirtilmesi gerekmektedir.)
4- Kapasite Raporu, (Geçerlilik tarihi güncel olmalıdır. Kapasite raporu düzenlenemeyen
işletmeler için Ekspertiz Raporu ve/veya kapasite raporundan muaf
olunduğuna/düzenlenemediğine ilişkin ilgili Kurum/Kuruluştan resmi yazı alınarak sunulması
gerekmektedir.)
5- Ticari Sicil Gazetesi, (İşletmenin tam unvan ve tam adresine göre düzenlenmiş olmalıdır. Sicil
Gazetesindeki merkez adresleri dışında faaliyet gösteren işletmelerin şube olmadıklarını
belirtmeleri ve diğer resmi belgelerde şube olduğuna dair herhangi bir bilgi bulunmaması
durumunda merkezin Ticaret Sicil Gazetesi ile birlikte, İşletmenin Merkezinin bağlı olduğu
Ticaret Sicili Memurluğundan alınacak “faaliyette bulunulan adreste ayrıca ticari bir faaliyet
gösterilmediği merkez unvan üzerinden ticari işlem yapıldığına ilişkin” resmi yazı sunmaları,
diğer durumda ise Kapasite Raporu vbg. belgelerde şube olduğuna dair bilgisi bulunan
işletmelerin şube kuruluşuna ilişkin Ticaret Sicili Gazetesi sunmaları gerekmektedir.)
6- Vaziyet Planı, (Yapıların ve makine ekipmanların yerleşimi açık ve anlaşılır şekilde
belirtilmelidir. Ayrıca Emisyon, gürültü oluşum noktaları, fosseptik noktası, atıksu bağlantı
noktası, geçici atık depolama noktası işaretlenerek ve isimlendirilerek belirtilmelidir.)
7- Tapu veya Kira Kontratı, (Başvuruya esas işletme adına düzenlenmiş olmalıdır.)
8- Evsel nitelikli atıksular için ilgili idareden alınmış “Kanalizasyon Bağlantı İzin Belgesi”
ve/veya varsa endüstriyel atıksular için ilgili idareden alınmış “Kanalizasyon Bağlantı Kalite
Kontrol İzin Belgesi, kanalizasyon bağlantısı yoksa atıksuların biriktirileceği sızdırmasız
fosseptiğin vidanjör vasıtası ile boşaltımına ilişkin olarak arıtma tesisi olan bir
Belediyenin/Organize Sanayi Bölgesinin/İl Özel İdaresinin kanalizasyon hattına ve/veya
atıksu arıtma tesisine boşaltıldığına dair ilgili Kurum/Kuruluş ile yapılmış kabul (protokol)
yazısı,
9- Evsel nitelikli katı atıkların ilgili belediyeden alındığına dair kurum görüşü,
10- Mermer işleme tesislerinde çökeltme havuzu veya filtre presden oluşan çamurların ve pasa,
döküntü vbg. atıkların kabul edilmesi, depolanması, bertaraf edilmesi ile ilgili
kurum/kuruluş görüşü.