PERJANJIAN KERJA SAMA. ANTARA PUSKESMAS ULAK RENGAS. DENGAN BIDAN RUSNANI,S.Tr Keb TENTANG PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL BAGIPESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN / See Nomor : 446 / [62/ \02115-LU/2022 Nomor : 010/PMB/Rusnani/2022 Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Abung Tinggi Lampung Utara, pada hari Senin tanggal 22 Bulan November tahun dua ribu dua puluh dua, oleh dan antara : 1. Siti Regina Anggraini,SKM M.K.M, selaku Pihak Pertama berdasarkan jabatan sebagai Kepala Puskesmas Ulak Rengas yang berkedudukan dan beralamat di ‘JLAbdurachman No 01, Desa Ulak Rengas kecamatan Abung Tinggi .kabupaten Lampung Utara dalam’hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ulak Rengas, selanjutnya disebut * PIHAK KESATI IL. Rusnani$.Tr Keb, selaku Bidan Praktek Mandiri berdasarkan Surat Izin Praktek Bidan 446,603/1125. B /14-LU [2018 yang beralamat praktek di Dusun 1 Talang Paris RT/RW 003/001 Desa Sukamarga Kec.Abung Tinggl Kabupaten Lampung Utara., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama bidan Rusnani S.Tr Keb, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA’. Selanjuinya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut: ‘A. bahwa PIHAK KESATU merupakan fasilitas pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya Kesehatan perorangantingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya; bahwa PIHAK KEDUA merupakan Bidan Praktek Mandiri yang menyelenggarakan upaya kesehatan Matemal dan Neonatal. Sehubungan dengan hakhal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan (yang selanjutnya disebut “Perjanjian’), dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut. PASAL 1 KETENTUAN UMUM Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istlah di bawah inl memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut : 1 Audit adalah proses membandingkan antara data/informasi yang disajkan (asersi) dengan ketentuan yang seharusnya, dilengkapi dengan identifikasi masala, analisis, dan evaluasi bukti yang dilakukan secara independen, objektif dan profesional berdasarkan standar audit, untuk menilai kebenaran, kecermatan, kredibilitas, efektivitas, efisiensi, dan keandalan informasi penyelenggaraan fungsi pelayanan Kesehatan tingkat pertama, ‘Auditor Ekstemal adalah lembaga pengawas independen, kantor akuntan publik dan atau lembaga pemeriksa lai. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan) adalah badan hukum, yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan, Bidan adalah seorang perempuan yang telah menyelesaikan program Pendidikan kebidanan balk di dalam negeri maupun di luar negeri yang diakui secara sah oleh Pemerintah Pusat dan telah memenuhi persyaratan untuk melakukan praktik Kebidanan. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (disingkat FKTP) adalah Fasiltas Kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat nonspesialistik Untuk keperluan observasi, promotif, preventi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya. Fasililas Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan Kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehablitatif yang dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah Peserta untuk pemberian informasi/edukasi Kesehatan diri dan lingkungan bagi Peserta dan keluarga. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah terdaftar sebagai Peserta Jaminan Kesehatan. Idenfitas Peserta berupa Kartu Indonesia Sehat yang paling sedikit memuat nama dan nomor identitas Peserta yang tetintegrasi dengan Nomor Identitas Kependudukan (NIK), kecuali untuk bayi baru lahir Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi Kebutuhan dasar Kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar luran Jaminan Kesehatan atau luran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.10. Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang ditakukan dengan sengaja, untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan: 11. Klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan. 12, Laboratorium adalah laboratorium Kesehatan yang molaksanakan_pelayanan pemeriksaan spesimen untuk mendapatkan informasi tentang Kesehatan perorangan ferutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. 13, Monitoring dan Evaluasi adalah kegiatan secara terus menerus untuk memantau perkembangan dalam pelaksanaan tugas dan menilai hasil yang telah dicapai serta kendala yang dihadapi. 14, Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistk (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap. 15, Pelayanan Non Kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada Peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh Peserta Program Jaminan Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan. 16, Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesual kebutuhan medis bagi Peserta balk pelayanan obat RJTP dan RITP. 17, Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar luran Jaminan Kesehatan 18. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilias pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya Kesehatan masyarakat dan Upaya Kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi- tingginya di wilayah kerjanya 19, Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan/klink pratama rawat inap/RS Kelas D Pratama, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana Peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari. 20, Rawat Jalan Tingkat Pertama (untuk selanjutnya disebut RJTP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada PIHAK KEDUA untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya. PASAL2 MAKSUD DAN TUJUAN (@) Maksud Perjanjian ini adalah PARA PIHAK sepakat untuk melakukan Kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan Matemal dan Neonatal bagi Peserta Jaminan Kesehatan. (Q) Tujuan Perjanjian ini adalah mengatur syarat dan ketentuan dalam kerja sama dalam penyediaan layanan Kesehatan Maternal dan Neonatal bagi Peserta Jaminan Kesehatan.PASAL 3 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR (1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik meliputi pelayanan rawat jalan dan/atau pelayanan rawat inap. (2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana tercantum dalam Lampiran | Perjanjan ini. PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam Pasal-Pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut: (1) Hak PIHAK KESATU & Melakukan evaluasi atas capaian kinerja_pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta oleh PIHAK KEDUA, termasuk audit tethadap klaim yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan/atau PIHAK lain sesual ketentuan peraturan perundang-undangan; Memperoieh rekam medis Peserta untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan Kesehatan berupa ringkasan rekam medis dan melinat rekam medis Peserta dari PIHAK KEDUA dengan tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit administrasi klaim dengan format persetujuan Peseria sebagaimana tercantum pada Lampiran Ill dalam Perjanjian ini; ‘Menerima berkas tagihan Klaim Non Kapitasi secara periodik dan lengkap; Menerima pemberitahuan dari PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan informasi mengenai keuangan meliputi perubahan nomor rekening, nama bank, nama rekening, dan Nomor Pokok Wajib Pajak secara tertulis dan melalui sistem pada aplikasi HFIS; Menerima informasi Peserta yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA melalui system P-Care milik PIHAK KESATU. 2. Kewajiban PIHAK KESATU b. Memberikan informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerja sama kepada PIHAK KEDUA; Memperhatikan, mempertimbangkan dan melaksanakan ‘TKMKB dan Tim Pencegahan Kecurangan; Memastikan seluruh jajaran Sumber Daya Manusia yang dimiliki berkomitmen untuk tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi dan/atau pencegahan fraud berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan; rekomendasid. Mengajukan kiaim pelayanan Kesehatan di fasilitas Kesehatan jejaring kepada Kantor BPJS Kesehatan setelah menerima pengajuan klai dari PIHAK KEDUA. 3, Hak PIHAK KEDUA a. Menerima pembayaran Klaim non kapitasi atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta sejak berkas kiaim diajukan dan telah di verifkasi, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak berkas dinyatakan lengkap oleh BPJS Kesehatan; b. Menerima pembayaran denda dari BPJS Kesehatan dalam hal keterlambatan pembayaran klaim non kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan; ©. Memperoleh informasi berkaltan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dari PIHAK KESATU; . Menerima hasil evaluasi kinerja pelayanan PIHAK KEDUA dari PIHAK KESATU; 4, Kewajiban PIHAK KEDUA a. Memberikan pelayanan kesehatan tanpa membedakan antara Peseta JKN-KIS dengan pasien umum; . Memberikan informasi mengenai hak dan kewaliban Peserta termasuk mengenai pelayanan JKN; ©. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakal yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis; 4. Memastikan pelayanan yang diberikan kepada Peserta sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; . Memberikan rekam medis Peserta berupa rinakasan rekam medis untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan Kesehatan berupa ringkasan rekam medis kepada PIHAK KESATU dan memperiihatkan rekam medis Peserta dengan tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan Ketentuan peraturan perundang- undangan dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit administrasi klaim dengan format persetujuan Peserta sebagaimana yang tercantum pada Lampiran II dalam Perjaniian ini = menyediakan perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal dan jaringan komunikasi data yang berfungsi dengan balk; Mengajukan berkas taginan Klaim non kapitasi secara periodik dan lengkay h. Mengembalikan Kompensasi pembayaran kepada BPJS Kesehatan jika terjadi kelebihan pembayaran; Memperhatikan, mempertimbangkan dan melaksanakan rekomendasi TKMKB dan Tim Pencegahan Kecurangan; PASAL 5 KADALUARSA KLAIM NON KAPITASI (1) Kadaluarsa klaim kolektf yang diajukan PIHAK KEDUA kepada BPJS Kesehatan ‘adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan Kesehatan solesal diberikan; (2) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembaliPASAL 6 BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini PASAL 7 JANGKA WAKTU PERJANJIAN, (1) Perjanjian ini beriaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal 01 Januari 2023 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2024 (2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhimya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apablia hendak memperpanjang Perjanjian ini. (8) Keputusan untuk memperpanjang Perjanjian ini atau tidak, merupakan kewenangan masing-masing PIHAK. PASAL 8 PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN (1) Dalam rangka pembinaan tethadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang diiakukan oleh PIHAK KEDUA dilakukan oleh Dinas Kesehatan, Puskesmas, TKMKB, Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi (2) Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit tethadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh pihak intemal maupun pihak ekstemal, PIHAK KEDUA diwajibkan untuk menyediakan bukti pelayanan lain yang dibutuhkan sesuai dengan ketentuan yang beriaku, sepanjang bukti yang diminta berhubungan dengan kasus yang di audit (3) Selain audit yang dilakukan oleh tim audit internal BPJS Kesehatan, Tim Pencegahan Kecurangan-Jaminan Kesehatan Nasional BPJS Kesehatan Kantor Cabang bersama verifikator BPJS Kesehatan melakukan audit (pemeriksaan) rutin berupa’ Verifikasi pasca klaim adalah proses menguji kebenaran, validitas, dan akurasi tethadap kiaim yang sudah dibayarkan kepada Fasiltas Kesehatan secara berkala ssetiap bulan. ». Audit administrasi klaim adalah proses mencari, menemukan, dan mengumpulkan bukti secara sistematis terkait ketentuan administrasi klaim secara rutin sekurang- kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun. PASAL9 ‘SANKSI (1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagal berikut: a. tidak melayani Peserta sesuai dengan isi perjanjian ink b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesual dengan ketentuan;c. Menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peseria selama Peserta mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan sesuai dengan haknya sebagaimana yang tercantum dalam Lampiran | dalam Perjanjian ini; 4. tidak melaksanakan kewajiban serta ketentuan lain sebagaimana diatur dalam pefjanjian ini namun tidak terbatas pada pasal 4 ayat (4). maka PIHAK KESATU berhak memberikan teguran lisan, teguran lisan tertulis, surat peringatan kepada PIHAK KEDUA. (2) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud namun tidak terbatas pada: a. _membuat Klaim fiktf; b. Dengan sengaja tidak = memenuhi — kewajiban sebagaimana dimaksud di dalam pasal 4 ayat (2) dan (4 (3) Pihak yang dirugikan tbat penyalahgunaan wewenang sebagaimana ayat (8) i atas dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak. (4) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan/atau ayat (3) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan Jangka Waktu Perjanjian sebagaimana tertuang pada Pasal 10 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya. PASAL 10 PENGAKHIRAN PERJANJIAN (1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum berakhimya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut: a. telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kal b, Surat Izin Praktek Bidan PIHAK KEDUA berakhir (tidak beriaku). Pengakhiran berlaku efektif pada masa habis masa berlakunya dan/atau pada saat pencabutan Surat Izin Praktek Bidan oleh pemerintah. (2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara seplhak sebelum berakhimya Jangka Waktu Perjanjian dan disetujui oleh PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA waiib memberikan pemberitahuan tertulis mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya (3) Berakhimnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA PUSKESMAS ULAK RENGAS BIDAN JEJARING , LZ SITI REGINA ANGGRAINI,SKM.M.K.M RUSNANI,S.Tr KebLampiran | Perjanjian Nomor : Nomor : 446/P10.01/ /15-LU/2022 Nomor : 010/Rusnani2022 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN 1 RUANG LINGKUP A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) 1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RTP) a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk berobat. b, pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; c. tindakan medis non spesialstk, balk operatif maupun non operat 4. pelayanan obat, alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakais e. pemeriksaan penunjang diagnostk laboratorium tingkat pratam: Home vist. 2, Cakupan pelayanan medis rawat jalan tingkat pertama kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama; b. kasus medis yang mem rujukan; . pemeriksaan ibu ham, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan; 4. pemberian imunisasi rutin terdir atas imunisasi dasar dan imunisasi/anjutan ©. pelayanan keluarga berencana meliputi pemiasangan dan/atau pencabutan lUD/implant, pelayanan suntik KB, penanganan komplikasi KB,Vasektom, f, Pelayanan laboratorium tingkat pratama butuhkan penanganan awal sebelum dilakukan/ B. Rawat nap Tingkat Pertama (RITP) 1. Jenis pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendattaran Peserta untuk berobat. b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; ©. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan; d._tindakan medis non spesialistik, balk operatif maupun ron operatif selama masa perawatan; ©. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan; f_pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama selama masa perawatan; 2. Cakupan pelayanan medis rawat inap tingkat pertama pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi, Il. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN 1, Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) a. Peserta menunjukkan _kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile JKN yang ditetapkan oleh «= BPJS Kesehatan. b& PIHAK KEDUA — melakukan pengecekan keabsahan elgbillas peserta melalui aplikasi BPJS Kesehatan. Dalam hal terdapat keraguan © tethadap pemanfaatan Kartu Peserta KIS Digital Mobile JKN leh peserta, Faskes dapat melakukan veriikasi Kartu Peserta / KIS Digital dengan membandingkan kesesuaian data Kartu Peserta / KIS Digital dengan identitaspendukung peserta berupa NIK yang akan mengakses pelayanan kesehatan. 4. Faskes melakukan pemerksaan kesehatanipelayanan penunjang! pemberian tindakan/obat.Setelah mendapatkan pelayanan yang termasuk dalam — non kapitasi, Peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti__pelayanan disediakan oleh _masing-masing Faskes sesuai lampiran IV. Bidan — Jejaring _metakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan pada rekam medis peserta serta wajib _menginput ke dalam aplikasi BPJS Kesehatan Apablla Peserta membutuhkan pelayanan KB, pemeriksaan kehamian dan pasca melahirkan, imunisasi rutin, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan. 2, Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** bagi Puskesmas dengan fasilias rawat inap PIHAK KEDUA dapat melayani Peserta yang terdaftar maupun Peserta yang dirujuk dari Faskes lain Peserta menunjukkan _kartu Peserta/Kartu. Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile JKN. PIHAK KEDUA — melakukan pengecekan| keabsahan eligibiitas _peserta melalui aplikasi BPJS Kesehatan. Dalam hal terdapat keraguan terhadap pemanfaatan Kartu Peserta / KIS Digital Mobile JKN oleh peserta, —Faskes dapat melakukan veriikasi Kartu Peserta / KIS Digital dengan membandingkan —_kesesuaian data Kartu Peserta / KIS Digital dengan identitaspendukung peserta berupa NIK yang akan mengakses pelayanan Kesehatan. PIHAK KEDUA — melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP.f Setelah mendapatkan pelayanan yang termasuk dalam klaim non kapitasi, Peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti__pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes sesuai lampiran 3 PIHAK KEDUA — melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan pada rekam medis peserta dan menginputnya ke dalam aplikast BPJS Kesehatan. h. Peserta dapat dirujuk ke FKRTL bila berdasarkan indkasi medis diperiukan. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU SITI REGINA ANGGRAINI,SKM.M.K.M RUSNANI,S.Tr KebLampiran Il Perjanjian Nomor Nomor BIAYA PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA, 1, Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Tarif non kapitasi pada RTP. [Jasa Kebidanan, Neonatal dan KB Paket ANC Rp. = diberikan dalam bentuk paket 1200.000,- paling sedikit 4 (empat) all pemeriksaan (dua ratus} = jenis pemoriksaan sesual dengan fibu ketentuan yang berlaku miniah) = dalam hal pemeriksaan ANC tidak dilakukan di satu tempat makel dibayarkan perkunjungan sebesa Rp. 50.000,- (lima puluh ibu| rupiah) IPemerksaan Rp. idiberikan dalam kurun waktu Kunjungan dengan Ketentuan 2) lPNc b5.000,- (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan keduel [due pulun(KF‘-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) ka Kunjungan_neonatus| lima " rbuketiga (KN), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu rifas ketga e@ lupiahy (KFS). ujungan [Pemasanaan [Rp. léanvatau |100.000.- [pencabutan TUD/mplant [coratus fibu rian) 2Peayanan Rp. Per kall sunt Juntkk8 — /15:000,- lima bela fibuLampiran IV Perjanjian Nomor : Nomor : Surat Pemyataan Pelayanan di FTP Kode Faskes ® BPSKesehatan Nama FKTP ® Tanggal Lahir b (ColBin Tho mur Tahun .... Bulan... Hart Tanggal Pelayanan 1 (CToVBin Thy Jenis Pelayanan RITP/RJTP*) Alamat Nomor Rekam Medis Nomor Kartu Peserta NIK Nama Jenis Kelamin Lak+-laki/Perempuan") @ cron——— Pasien'Keluerga menyatakan bahwa benai : r, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iu Biya seria membenan persetijvan kepade BPUS Kesehatan wn menguunaten reas Mes Yo us Kesehatan pasien sebagai salah salu syarat pengajuan klaim pelayanen program JKN Pasien/Keluarga (ama Pasien) ‘No telp yang dapat dinubungi felan mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan jut ‘ehatan untuk menggunakan informasi medis yang jan klaim pelayanen program JKN Pasien/Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kes tertera di status Kesehatan pasien sebagai salah salu syarat pengalu Pasien/Keluarga (Nama Pasien) ‘Notelp yang dapat dinubungi pelayanan tanpa_dikenakan tur apgunakan informasl medis yang syanan program JKN pasien telah mendapatkan fan bahwa_ ben jatan untuk aaken persetujuan kepada BPJS Kes se is heschatan pasien sebag salah atu sya Pasien’Keluarga (Nama Pasien) Notip yang dapat cihubung! +) Pity salah satu 22 Cheenti sesual pelayanan yang diterima oleh Peserta