ŻYWIENIOWY

DANE INSTRUKCJA
1. Zapisuj wszystkie posiłki, przekąski oraz
IMIĘ I NAZWISKO
napoje, które spożyłeś/aś w ciągu dnia.
2. Zapisuj przybliżony czas spożycia (np. 12:00).
WIEK 3. Staraj się zapisywać produkty po każdym
spożytym posiłku, nawet najmniejszym (np. 3
AKTUALNA MASA orzeszki ziemne).
CIAŁA 4. Jak najdokładniej opisuj potrawy:
uwzględniaj wszystkie składniki posiłku oraz
ich rodzaj, np. chleb (pszenny,
WZROST
pełnoziarnisty).
5. Podawaj dokładne ilości: miary domowe
STWIERDZONE (np. 3 łyżki lub szklanka mąki) lub dokładką
CHOROBY I ALERGIE gramaturę (np. 200 g mleka).
6. Płyny inne niż woda wpisuj w tabelę posiłków.
7. Zapisuj przyjmowane suplementy oraz leki.
PRZYJMOWANE LEKI I 8. Staraj się jak najdokładniej opisać wysiłek
SUPLEMENTY DIETY fizyczny - godzinę rozpoczęcia, czas trwania,
intensywność, rodzaj wysiłku.
9. W rubryce sen uwzględnij godzinę zaśnięcia,
pobudki oraz jakość snu (bardzo słaba, słaba,
DANE KONTAKTOWE
średnia, dobra, bardzo dobra).
(TELEFON, E-MAIL)
10. Wypełniaj dzienniczek czytelnie.
LEGENDA:
godzina spożycia posiłku777
gramatura posiłku
szklanka wody = 250 ml
dolegliwości związane z posiłkiem (np. wzdęcia, bóle,
przelewanie, wymioty, zgaga, biegunka, zatrucie lub zaparcia)
 DODATKOWE
ŚNIADANIE II ŚNIADANIE OBIAD PODWIECZOREK KOLACJA POJADANIE
DODATKOWE
INFORMACJE
DATA ŚNIADANIE II ŚNIADANIE OBIAD PODWIECZOREK KOLACJA POJADANIE
INFORMACJE
AKTYWNOŚĆ
1: ………..……………………….

.........................
7:15
.........................
10:00
.........................
15:00
.........................
18:30
.........................
21:00
.........................
13:45 ………………………..
AKTYWNOŚĆ
.........................
chleb żytni, 2 kromki .........................
jogurt naturalny 2%, kebab .........................
z baraniną i sok .........................
kasza.........................
manna (25 g) słupki.........................
warzywne
Praca siedząca,
siłowniaSEN
1,5 h
.........................
cienko posmarowane .........................
180 ml .........................
surówką z .........................
pomarańczowy na .........................
mleku 3,2% (200 .........................
(marchew, seler
masło,
płatki owsiane, 25 g marchwi i kapusty
.........................
sałata, 2 liście ......................... .........................100%, baton ml) z masłem (1
......................... naciowy, rzepa), ok.
......................... ......................... ………………………..
DZIEŃ 23.03.20

banan, 150 g na pszennej tortilli, czekoladowy z łyżka), cukrem (1 100g z hummusem, SEN
.........................orzechy
rzodkiewka, 5 sztuk
.........................
włoskie, .........................
ok. 400 g .........................
orzechami, 50 g .........................
łyżeczka) i solą 35 g .........................
szynka wieprzowa, 2
23 – WODA
.........................15g.........................
plastry czarna herbata, .........................
napój energetyczny, ......................... ......................... .........................
(szczypta) 6:30,
sen dobry
ser .........................250ml 250 ml
......................... ......................... ......................... ......................... .........................
DZIEŃ 1: Poniedziałek

żółty gouda, 2
plastry łyżeczka cukru, 5g
ketchup, 15
ml WODA
AKTYWNOŚĆ
DZIEŃ 2: ………………………..……….

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brak brak
......................... .........................
......................... .........................
......................... .........................
......................... .........................
......................... .........................
......................... .........................
wzdęcia ból
......................... .........................
......................... .........................
......................... .........................
......................... .........................
......................... .........................
......................... .........................
biegunka brak SEN
......................... .........................
......................... ......................... ………………………..
......................... .........................
WODA
......................... .........................
......................... .........................

AKTYWNOŚĆ
DZIEŃ 3: ………………….……………...

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SEN
......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................
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WODA
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......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................
 DODATKOWE
ŚNIADANIE II ŚNIADANIE OBIAD PODWIECZOREK KOLACJA POJADANIE
INFORMACJE
AKTYWNOŚĆ
DZIEŃ 4: ………..……………………….

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SEN
......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................
......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ………………………..
......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................
WODA
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AKTYWNOŚĆ
DZIEŃ 5: ………………………..……….

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SEN
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......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................
WODA
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AKTYWNOŚĆ
DZIEŃ 6: ………………….……………...

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SEN
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......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ………………………..
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WODA
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 DODATKOWE
ŚNIADANIE II ŚNIADANIE OBIAD PODWIECZOREK KOLACJA POJADANIE
INF0ORMACJ
E
AKTYWNOŚĆ
......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................
DZIEŃ 7: ………..……………………….

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SEN
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WODA
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