Diagnostyka funkcjonalna w ginekologii

Zmiany fizyczne w organizmie ciężarnej

Mgr Michał Popajewski

Ciąża to w życiu kobiety wydarzenie, należące do sfery zdrowia, a nie choroby.

Zachodzące u niej zmiany miejscowe i ogólne stwarzają jednak konieczność biologicznej i

psychicznej, a także socjologicznej adaptacji kobiety i jej rodziny do nowej sytuacji

oraz zwrócenia uwagi na te codzienne zachowania, które będą korzystne dla rozwijającego się
dziecka i zdrowia matki.

Czynniki warunkujące zdrowie – pożądany tryb życia ciężarnej

Według Narodowego Programu Zdrowia największy udział pośród czynników wpływających na

zdrowie kobiety w ciąży, jak i jej przyszłego dziecka ma styl życia (50-60%). Na pozostałe czynniki
składają się: środowisko społeczne oraz fizyczne życia i pracy (ok. 20%), czynniki genetyczne (ok. 20%)
oraz służba zdrowia (10-15%).

Zmiany ogólnoustrojowe w ciąży

Układ pokarmowy

■ Zmniejszenie kwasoty i ilości pepsyny w żołądku

■ Przemieszczenie ku górze i na boki jelit, wyrostka robaczkowego oraz żołądka

■ Spowolnienie motoryki błony mięśniowej przewodu pokarmowego

■ Zwiotczenie mięśni jelit

■ Zwiększenie wydzieliny gruczołów ślinowych

■ Wzrost ciężaru wątroby

■ Zmniejszenie metabolizmu i wydzielania żółci

■ Wzmożona przemiana materii, zwłaszcza w czasie „międzyposiłkowym”

■ Przyspieszony metabolizm insuliny

■ Oszczędne gospodarowanie glukozą i aminokwasami

Skutki:

■ Zgaga, zaparcia

■ Lepsze trawienie i wchłanianie treści pokarmowej oraz witamin i minerałów

 ■ Pojawienie się kamieni w pęcherzyku żółciowym lub żółtaczki

■ Brak magazynowania substancji odżywczych w okresie międzyposiłkowym

Zalecenia:

■ Stosowanie diety z podwyższoną zawartością błonnika (poprawia pracę jelit)

■ Częste spożywanie urozmaiconych posiłków w małych ilościach

■ Odpowiednie nawodnienie organizmu

■ Konieczność spożycia pierwszego posiłku zaraz po obudzeniu się, najlepiej jeszcze przed
wstaniem z łóżka

Przyrost masy ciała ciężarnej

(aktualne propozycje)

-I-

Prawidłowy przyrost masy ciała: 7-9 kg

Nadmierny przyrost masy ciała: 13 i więcej kg

- II -

Prawidłowy przyrost masy ciała: 10,5 – 12,5 kg

I trymestr: 0,7-1,4 kg

II i III trymestr: 0,4 kg na tydzień

- III -

Przyrost masy ciała obliczony na podstawie BMI

- IV -

Obliczenie przyrostu masy ciała na podstawie rzeczywistej masy jaja płodowego i zmian
zachodzących w organizmie kobiety.

Na całkowity przyrost masy ciała ciężarnej składa się w:

38% masa ciała dziecka,

9% łożysko,

11% wody płodowe,

20% powiększająca się macica, piersi, pośladki i nogi,

22% wzrost objętości krwi i innych dodatkowych płynów ustrojowych.

Przyrost masy ciała obliczony na podstawie BMI

Układ krążenia

■ Wzrost objętości krwi krążącej (w większym stopniu osocza niż erytrocytów)

■ Wzrost liczby krwinek białych, płytek krwi oraz białek osocza

■ Powiększenie koryta naczyń

■ Zwiększony przepływ krwi przez niektóre narządy (zwłaszcza macicę, nerki, skórę)

■ Zwiększenie pojemności wyrzutowej serca

■ Podniesienie częstości uderzeń serca z 70 do 85 na minutę

■ Zmiana ułożenia serca

■ Niewielki spadek wartości skurczowej i wyraźny – wartości rozkurczowej ciśnienia tętniczego

■ Wzrost ciśnienia w obrębie żyły głównej dolnej

Skutki:

■ Niedokrwistość

■ Wzrost odczynu OB.

■ Wzrost krzepliwości krwi

■ Szybsze pocenie się, przetłuszczanie włosów

■ Ciągłe uczucie gorąca

■ Skłonność do omdleń

■ Żylaki kończyn, sromu i odbytu

Zalecenia:

■ Właściwa higiena osobista

 ■ Ubiór w miarę przewiewny, z naturalnych włókien, dostosowany do pory roku, nie uciskający
brzucha oraz klatki piersiowej

■ Unikanie zbyt gorących lub zbyt zimnych kąpieli oraz sauny

■ Odpoczynek w pozycji leżącej na boku, z nogami uniesionymi wyżej

■ Przeciwwskazana długotrwała pozycja siedząca lub stojąca

Układ oddechowy

■ Zmiana toru oddychania

■ Uniesienie przepony średnio o około 4cm, poprzez rozrastającą się macicę.

■ Nie wpływa to bezpośrednio na upośledzenie ruchomości tego mięśnia, ale może mieć w
konsekwencji zmniejszenie całkowitej objętości płuc o około 5%.

■ Uniesienie przepony w ciąży prowadzi do zmniejszenia: pojemności zalegającej płuc (residal

volume – RV), całkowitej pojemności płuc (total lung capacity – TLC) jak i czynnościowej
pojemności zalegającej (functional residual capacity – FRC)

■ Zmianie nie ulega pojemność życiowa płuc (vital capacity – VC), natomiast o ok. 5-10%
zwiększają się: pojemność oddechowa (tidal volume – TV) oraz maksymalna pojemność
wdechowa (inspiratory capacity – IC)

Skutki:

■ Zbyt ciasny stanik uciskający klatkę piersiową może spowodować niedotlenienie czy wręcz
omdlenie

Zalecenia:

■ Częste przebywanie na świeżym powietrzu

■ Unikanie pomieszczeń zadymionych (większa wymiana gazowa - głębsze niedotlenienie i

więcej toksyn w organizmie ciężarnej i płodu)

■ Noszenie staników nie uciskających klatki piersiowej

Ciężarne bardzo często zamieniają tor oddychania z żebrowo-brzusznego na górnożebrowy, a niska

aktywacja przepony może prowadzić do bólów karku, szyi i głowy. Oddech górnożebrowy przekłada
się na dysfunkcje przepony, a w związku z tym ciężarne mogą mieć problemy w układzie
oddechowym, pokarmowym, krwionośnym, limfatycznym oraz mięśniowo-powięziowo-
szkieletowym.
Słaba aktywacja przepony i oddech torem górnożebrowym często prowadzą do zaburzeń wentylacji.
Skutkuje to zmianami w biochemii krwi, które mogą powodować obkurczenie naczyń krwionośnych i
zmniejszony dopływ krwi do mózgu. Obniża to w konsekwencji zdolności motoryczne, powoduje
nadmierne pobudzenie, a także obniżenie progu bólowego. Zaburzenia działania przepony mogą
powodować również dolegliwości bólowe w odcinku piersiowo-lędźwiowym oraz dysfunkcje dolnych
żeber poprzez napięcie silnych przyczepów ścięgnistych oraz powiązania powięziowe w tej okolicy.
Przepona stanowi integralną część stabilizacji tzw. core, zapewniającą odpowiednie podpór dla
kręgosłupa podczas ruchu, koordynując go z oddechem.

Przepona również wpływ na procesy trawienne, przez co restrykcje przepony mogą wywoływać
problemy wisceralne. Proces trawienia związany jest z przeponą w dwojaki sposób. Po pierwsze jest
on zależny od przywspółczulnego układu nerwowego, który jest pobudzany właśnie poprzez oddech
torem brzusznym (przeponowym). Po drugie, ruchy przepony zapewniają masaż narządów
wewnętrznych. Poprawia to ich funkcję i zapobiega takim problemom jak np. refluks czy zespół jelita
drażliwego. Ruchy przepony są bardzo ważne dla powrotu limfatycznego i żylnego. Za każdym razem
kiedy przepona podczas wdechu obniża się oraz unosi podczas wydechu, powstaje tzw. gradient
ciśnień, który ułatwia powrót limfy i krwi żylnej z kończyn dolnych. Dlatego też kobiety w ciąży mogą
mieć większy problem z obrzękami, żylakami czy cellulitem.

Układ moczowy

■ Znaczne poszerzenie dróg odprowadzających mocz zwłaszcza miedniczek nerkowych i

moczowodów

■ Zwiększony przepływ krwi w nerkach, przesącz kłębkowy

■ Nasilona resorpcja zwrotna sodu i wody

■ Wzrost stężenia aminokwasów i glukozy w moczu

■ Niedostateczna podaż węglowodanów spowodować może pojawienie się w moczu acetonu i

kwasu acetylooctowego.

■ Pęcherz moczowy podnosi się

■ Zwolnienie przepływu moczu w moczowodach

■ Przerost (estrogen) i zwiotczenie mięśniówki gładkiej (progesteron) moczowodów

Skutki:

■ Utrudniony odpływ moczu

■ Częstsze oddawanie moczu, ale w małych ilościach

■ Skłonność do zakażeń oraz bakteriomoczu

 ■ Wzrost skłonności do obrzęków.

■ Ograniczenie ilości spożywanych płynów może utrudnić wypłukiwanie toksyn z organizmu,

przyczyniać się do zagęszczenia moczu, a nawet do powstawania piasku i kamieni (np.
szczawianowych, moczanowych, fosforanowych…) w nerkach.

Zalecenia:

■ Właściwe odżywianie

■ Odpowiedni poziom węglowodanów

■ Prawidłowe proporcje sodu (w sytuacji zagrożenia wystąpieniem obrzęków należy wręcz

całkowicie zrezygnować z solenia potraw oraz unikać potraw zawierających jego duże ilości
(np. żółtego sera). Należy wówczas zwracać również większą uwagę na skład pitych wód
mineralnych

■ Racjonalne spożywanie płynów, planowane na podstawie aktualnego stanu zdrowia

ciężarnej, warunków klimatycznych czy indywidualnych potrzeb

■ Zalecanie więc ograniczenia ilości wypijanych płynów do 1,5 l/dobę wliczając w to zupy i
kompot może być zasadne jedynie w określonych sytuacjach (np. H-gestozie)

Gruczoły sutkowe

■ Obrzmienie, wrażliwość a nawet bolesność

■ Rozbudowa zrazików mlecznych

■ Poszerzenie siatki naczyń podskórnych

■ Pojawienie się wtórnych obwódek, powiększenie się gruczołów łojowych oraz wzrost ilości
ich wydzieliny

■ Przebarwienie obwódek i brodawek piersiowych

■ Na piersiach mogą się pojawić rozstępy

■ Pod wpływem ucisku z brodawek może wypływać płyn.

■ Stymulacja brodawek (ich drażnienie) w okresie okołoporodowym może spowodować

rozpoczęcie czynności skurczowej mięśnia macicy

Skutki:
 ■ Konieczna jest prawidłowa higiena piersi związana zarówno z przygotowaniem ich do
karmienia jak i ułatwieniem im powrotu do dobrej formy po okresie laktacji.

■ Stymulacja brodawek nasila akcję porodową, a w terminie porodu może ją nawet wywołać
(+)

■ Stymulacja brodawek może spowodować rozpoczęcie porodu przedwczesnego (-)

Zalecenia:

■ Należy w jak najmniejszym stopniu zmywać naturalną warstwę ochronną produkowaną

przez przewody łojowe – wskazane jest więc mycie piersi samą wodą, a w okresie karmienia
– zalecane jest pozostawienie na nich resztek pokarmu oraz częste ich wietrzenie.

■ Unikanie stymulacji brodawek zwłaszcza w sytuacji zagrożenia ciąży

■ Poza tymi sytuacjami wskazany jest masaż samych piersi oraz stosowanie specjalnych
preparatów w celu zapobiegania rozstępom

Narząd rozrodczy

■ Macica powiększa się z 60 g przed ciążą do 1 kg w okresie okołoporodowym, a jej pojemność

wzrasta z 5 ml. do 5 l.

■ Zwiększa się liczba oraz wielkość włókien mięśniowych

■ Ściany macicy ulegają ścieńczeniu

■ Następuje zasinienie i rozpulchnienie szyjki macicy

■ Śluz tworzy czop zamykający kanał szyjki utrudniając tym samym wniknięcie drobnoustrojów

■ Ilość wydzieliny szyjkowej jest niewielka, a wzrasta dopiero w miarę zbliżania się terminu
porodu

■ Skurcze mięśnia macicy obejmują cały mięsień i występują ze zmienną częstotliwością przez
cały okres ciąży (Braxona-Hicksa, Alvareza)

■ Zasinienie, rozpulchnienie oraz zwiększenie rozciągliwości i szerokości pochwy.

■ Zmienia się śluz pochwowy– jego ilość, wygląd, pH (na bardziej kwaśne - 4,0) oraz flora
bakteryjna.

■ Zwiększa się ilość glikogenu w komórkach wyściełających pochwę oraz nasila się jej
złuszczanie
 ■ Srom jest obrzęknięty, powiększony i przebarwiony, a na jego powierzchni można stwierdzić
różnej wielkości żylaki

■ Następuje powiększenie jajników, zwłaszcza tego w którym rozwija się ciałko żółte ciążowe.

■ Następuje przekrwieniem narządów miednicy małej

Skutki:

■ Ścieńczenie ściany macicy może powodować bóle oraz niebezpieczne zmiany w bliźnie
pooperacyjnej zwłaszcza u kobiet po przebytym cięciu cesarskim

■ Częste stany zapalne pochwy oraz rozwój grzybicy pochwy

■ Prawidłowe skurcze macicy interpretowane mogą być jako rozpoczęcie porodu

przedwczesnego (rzadziej poronienia), lub przeciwnie nie niepokoją ciężarnej

Zalecenia:

■ Prawidłowa higiena intymna w czasie ciąży

■ Unikanie źródeł zakażenia takich jak baseny, czy publiczne toalety

■ Stosowanie właściwej diety oraz uprawianie ćwiczeń fizycznych (profilaktyka żylaków)

Układ hormonalny
wywiera wpływ zarówno na fizyczną jak i psychiczną stronę okresu ciąży

■ Przedni płat przysadki mózgowej traci kontrolę nad wytwarzaniem hormonów płciowych

■ Podstawowym organem wytwarzającym w czasie ciąży większość hormonów jest łożysko

■ Stwierdza się przerost i rozrost wielu gruczołów wydzielania wewnętrznego, zwłaszcza

przysadki mózgowej, gruczołu tarczowego, kory nadnerczy, jajników, trzustki i przytarczyc

Skutki:

■ Zaburzenia pracy tarczycy związane m. in. ze zwiększonym gromadzeniem jodu

■ Labilność emocjonalna

Zalecenia:

■ Posiadanie wiedzy na temat zmian psychofizycznych w czasie ciąży zarówno przez kobietę jak
i jej partnera oraz pozostałych członków rodziny zwiększa poziom wyrozumiałości wobec
ciężarnej oraz przyczynia się do bardziej pozytywnej atmosfery w jej otoczeniu
Autonomiczny układ nerwowy

■ Wykazuje chwiejność i wzmożoną reaktywność

■ W obrębie kory występuje niewielkie pobudzenie jej czynności wraz ze wzmożeniem

głębokich odruchów nerwowych, zmniejszeniem odruchów powierzchniowych i obniżeniem
napięcia ośrodków hamujących. Zmniejsza to równowagę pomiędzy bodźcami korowymi i
podkorowymi

Skutki:

■ Kobieta staje się chwiejna uczuciowo, łatwo wybucha płaczem oraz miewa dziwaczne,
bezsensowne życzenia i zachcianki, a jej reakcji nie da się przewidzieć

■ Ciężarne charakteryzują się większą chłonnością i wrażliwością umysłu. To co brzydkie i

okrutne dużo bardziej wzbudza w nich obrzydzenie i wstręt, to co piękne momentalnie
wywołuje dreszcz wzruszenia

■ Inni autorzy uważają, że ciąża przytępia umysł zwłaszcza w III trymestrze i np. ciężarnej gorzej
przychodzi uczenie się, zapamiętywanie, rozwiązywanie trudnych zadań

Zalecenia:

■ Posiadanie wiedzy na temat zmian psychofizycznych w czasie ciąży zarówno przez kobietę jak
i jej partnera oraz pozostałych członków rodziny zwiększa poziom wyrozumiałości wobec
ciężarnej oraz przyczynia się do bardziej pozytywnej atmosfery w jej otoczeniu

■ Otaczanie się pięknem

■ Nauczenie się radzenia sobie ze stresem i nadmiernymi emocjami oraz metod relaksacji

■ Nie pozostawianie ważnych decyzji i zadań na III trymestr ciąży

Zmiany w wyglądzie ciężarnej

■ Zwiększa się skłonność do obrzęku i krwawienia dziąseł

■ Ścieńczenie, zwiększenie miękkości i łamliwości paznokci

■ Kruchość i łamliwość oraz wypadanie włosów

■ Niekorzystne zmiany w cerze

■ W drugiej połowie ciąży może pojawić się zwiększenie owłosienia (hirsutyzm) na twarzy oraz
całym ciele
 ■ Nasilenie pigmentacji

■ Rozstępy skórne - najczęściej w okolicy brzucha, piersi, ud i pośladków

Skutki:

■ Pojawienie się i rozwój próchnicy i paradontozy, które nieleczone mogą stać się przyczyną
ogólnej infekcji

Zalecenia:

■ Dbałość o higienę jamy ustnej,

■ Systematyczne wizyty kontrolne u stomatologa oraz leczenie zębów

■ Właściwe odżywianie

■ Uzupełnianie witamin i mikroelementów

■ Masowanie miejsc skłonnych do pojawiania się rozstępów oraz stosowanie odpowiednich

maści i kremów

Statyka ciężarnejulega zmianie

■ Przyrost masy ciała skumulowany w okolicy miednicy jest głównym czynnikiem powodującym
zmiany mechaniczne ciała kobiety.

■ Najczęściej należą do nich: przodopochylenie miednicy, przykurcze zgięciowe stawów

biodrowych, pogłębienie lordozy lędźwiowej

■ Mają one na celu wyrównanie braku równowagi ciała powstałego na skutek wysunięcia się do
przodu macicy i powiększonych piersi.

■ Taka postawa powoduje przesunięcie środka ciężkości o 2 cm do przodu, a to skutkuje

wzmożonym napięciem mięśni krótkich kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym

■ Adaptacja ciążowa powoduje również zmiany w wyglądzie klatki piersiowej, która występuje
na skutek rozluźnienia przyczepów międzyżebrowych.

Skutki:

W wyniku tego może dochodzić do dysfunkcji stawowych i mięśniowo-powięziowych, wynikających z

nieprawidłowej postawy ciała oraz z przebytych wcześniej urazów i zabiegów
Zalecenia:

■ Stosowanie prawidłowego obuwia (na niewielkim, szerokim obcasie, najlepiej z „poduszką

powietrzną”)

■ Unikanie chodzenia na wysokich obcasach

■ Uprawianie ćwiczeń fizycznych (poprawiających kondycję oraz przygotowujących organizm

na tak wielki wysiłek jakim jest poród)

Należy przy tym pamiętać, że:

- Nie można ćwiczyć z pustym żołądkiem (najlepiej jest ćwiczyć kilka godzin po obfitym posiłku,
lub godzinę po lekkim)

- Należy unikać ćwiczeń w pozycji na wznak

- Bieganie może kontynuować jedynie kobieta, która biegała również przed poczęciem.
Warunkiem jest jednak zarówno bieganie jak i spacerowanie w odpowiednim obuwiu i po miękkim
terenie

- Najlepszym rodzajem sportu jest pływanie

- Należy unikać nagłych i gwałtownych wysiłków fizycznych

Ćwiczenia w czasie ciąży nie mogą służyć utracie nadmiernej masy ciała

Statyka ciężarnej

Aktywność kobiety w ciąży

Bardzo ważnym elementem podczas ciąży jest uprawianie ukierunkowanej aktywności fizycznej.

W okresie ciąży powinno się stosować ćwiczenia wzmacniające osłabione grupy mięśniowe. Nie
należy jednak wykonywać ćwiczeń o charakterze skurczów izometrycznych, a także podnosić dużych
ciężarów. Niezalecane są także ćwiczenia z zakresu gibkości, ponieważ mogą doprowadzić do
hipermobilności. Wykonywane ćwiczenia nie mogą powodować wytworzenia nadmiernej ciepłoty
ciała, jednak zaleca się aby wykonywane były każdego dnia trwania ciąży. Aktywność fizyczna w
czasie ciąży zapobiega niekorzystnym kompensacjom postawy ciała, wiąże się także
z działaniem profilaktycznym lub ze zniesieniem bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Dysfunkcje stawowe i dyskopatia

W czasie ciąży dochodzi do utraty stabilizacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa i zmian podparcia
kolumny kręgosłupa w segmencie ruchowym z trzypunktowego (dysk i stawy międzywyrostkowe) na
dwupunktowy (powierzchnie stawowe) lub jednopunktowy (tylko dysk).

W przypadku zwiększenia obciążenia na stawach międzywyrostkowych dojść może do

proprioreceptywnego zespołu międzystawowego i powstania dolegliwości bólowych ze strony
powierzchni stawowych. Do dysfunkcji stawów międzykręgowych przyczynia się także dominujący
jeden wektor ruchu (wyprostu), przy istniejącej hiperlordozie i usztywnieniu odcinka lędźwiowego.
Sytuacja ta zachodzi przy nadmiernym napięciu mięśnia prostownika grzbietu w tym odcinku.
Gdy wywierany nacisk jest większy na kolumnę przednią kręgosłupa, przeciążeniu ulega krążek
międzykręgowy L4/L5, L5/S1, a także w mniejszym stopniu inne dyski.

Występować mogą dolegliwości związane z podrażnieniem tej struktury, co prowadzi do procesu

degeneracji, aż do stadium wypukliny dysku, powodując niekiedy konflikt korzeniowo dyskowy.

Stabilizacja kręgosłupa u kobiet w ciąży

Na szczególną uwagę w diagnostyce zmian posturalnych u kobiet w ciąży zasługuje również rola
przepony oddechowej. Podczas stabilizacji kręgosłupa przepona odgrywa istotną rolę w utrzymaniu
prawidłowego ciśnienia śródbrzusznego. Jej prawidłowa aktywność jest niezbędna w utrzymywaniu
położenia narządów jamy brzusznej, szczególnie przy napięciu mięśnia poprzecznego brzucha,
kontroluje napięcie powięzi piersiowo lędźwiowej oraz powięzi przedniej. W okresie ciąży system ten
jest szczególnie zaburzony co powoduje wzmożenie napięcia mięśniowo-powięziowego okolicy
lędźwiowo-krzyżowej.

Mięsień poprzeczny brzucha posiada największy wpływ na stabilizację kompleksu lędźwiowo-

miednicznego poprzez zwiększanie ciśnienia śródbrzusznego, napięcia powięzi, kompresję stawów
krzyżowo-biodrowych, i potencjalnie spojenia łonowego

Dysfunkcje mięśniowo-powięziowe

● W przebiegu dysfunkcji mięśniowej powstaje nierównowaga w obrębie miednicy i odcinka

lędźwiowego, pojawiają się również charakterystyczne zaburzenia mięśniowe:
● Dominują mięśnie zginacze stawu biodrowego, wzrasta napięcie i przykurcz prostowników w
odcinku lędźwiowym.
● Osłabione zostają mięśnie brzucha i prostowniki stawu biodrowego, co stanowi klasyczny
przykład tzw. zespołu skrzyżowania dolnego powstającego tu na skutek zmian postawy ciała
w czasie ciąży.

W innych przypadkach zespół ten powstaje podczas dominacji mięśni przeważnie tonicznych (tych
które ulegają napięciu i przykurczowi) nad fazowymi (osłabionymi i rozciągniętymi) tej okolicy.

● Zaburzenia te powodują wzmożone napięcie mięśniowe, przeciążenia i powstanie

mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (są to nadmiernie czułe, wyczuwalne
palpacyjnie guzki zlokalizowane wzdłuż napiętego pasma mięśniowego). Znajdują się one w
obrębie hipertonicznych tkanek, które stają się bolesne pod wpływem ucisku i powodują ból
promieniujący w różnych kierunkach
● Ból lędźwiowy może być spowodowany aktywnymi mięśniowo-powięziowymi punktami
spustowymi w mięśniu pośladkowym małym, wielodzielnym, biodrowo- lędźwiowym,
najdłuższym grzbietu w części piersiowej, prostym brzucha oraz w mięśniu lędźwiowo-
żebrowym (w części piersiowej, jak i części lędźwiowej)
● Za ból okolicy pośladka u ciężarnych mogą odpowiadać mięśnie takie jak mięsień
pośladkowy średni, pośladkowy wielki, pośladkowy mały i mięsień gruszkowaty.
Dolegliwości mogą być również rzutowane z tułowia z mięśnia czworobocznego lędźwi,
lędźwiowo-żebrowego, najdłuższego z części piersiowej, prostego brzucha, a także
kończyny dolnej: z mięśni półbłoniastego i półścięgnistego oraz płaszczkowatego.
● Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej może być rzutowany i spowodowany aktywnymi
mięśniowo-powięziowymi punktami spustowymi z mięśnia dźwigacza odbytu, mięśni
pośladkowego wielkiego i średniego, czworobocznego lędźwi, wielodzielnego, prostego
brzucha oraz płaszczkowatego
Mięsień lędźwiowy większy poprzez przyczepy do krążków międzykręgowych może być czynnikiem
towarzyszącym kompresji dyskowej. Jego napięcie jednostronne towarzyszy rotacji kręgów, a
napięcie obustronne – powoduje wyprost odcinka lędźwiowego kręgosłupa (zwiększając lordozę) w
pozycji stojącej. Aktywne mięśniowo-powięziowe punkty spustowe powodują pionowy ból
ipsilateralny wzdłuż odcinka lędźwiowego kręgosłupa, który może dochodzić do kości krzyżowej i
przechodzić na przyśrodkową część pośladka

● Miednica w czasie ciąży jest mocno usztywniona i ściągnięta w swej tylnej części, a kolce
biodrowe przednie górne rozchylone na zewnątrz. Sytuacja ta powoduje, że dochodzi do
napięcia mięśnia biodrowego, który staje się zbyt krótki by prawidłowo funkcjonować. Górna
część miednicy pociągana jest w dół i do przodu w kierunku kości łonowej. Jeśli mięsień
lędźwiowy jest za krótki, dochodzi do kompresji stawu biodrowego, czego efektem jest
napięcie okolicy kości łonowej

Przy zaburzeniu pracy mięśni biodrowego i lędźwiowego dochodzi do utraty ruchomości kręgów
odcinka lędźwiowego, miednicy lub stawu biodrowego, zanika niezbędny dla płynnego chodu
kołyszący ruch miednicy

● Włókna nadmiernie napiętego mięśnia czworobocznego lędźwi blokują ruchomość

dwunastego żebra i przepony, a aktywne mięśniowo-powięziowe punkty spustowe rzutują
dolegliwości do okolicy stawu krzyżowo-biodrowego i dolnej części pośladka, czasami wzdłuż
grzebienia biodrowego do podbrzusza po tej samej stronie oraz do krętarza większego
● Tendencja kości krzyżowej do ułożenia poziomego wywołana nadmierną aktywnością
prostownika grzbietu, powoduje także pociąganie i napięcie obronne mięśni gruszkowatych
(ważnych rotatorów zewnętrznych stawu biodrowego). Poruszanie się ciężarnych jeszcze
bardziej nasila restrykcje w tym stawie, efektem czego jest nieprawidłowe obciążenie stawu
przeciążające chrząstkę stawową.

Mięsień gruszkowaty i inne rotatory stawu biodrowego są często odpowiedzialne za tzw. zespół
mięśnia gruszkowatego (piriformis syndrom). Ból i parestezje mogą być odczuwalne w części
lędźwiowej kręgosłupa, pośladku, biodrze, na tylnej powierzchni uda i goleni, na stopie, a nawet w
okolicy odbytu

Więzadła

● Strukturami szczególnie aktywizowanymi przez niestabilność stawu krzyżowo-biodrowego są

więzadła biodrowo-lędźwiowe, które po podrażnieniu mogą wywoływać ból w okolicy
lędźwiowo-krzyżowej, a także rzutować dolegliwości do okolicy nadkrętarzowej, do pachwiny
i przyśrodkowej strony uda po tej samej stronie.
● Więzadło krzyżowo-biodrowe podzielone jest na regiony, a jego napięcie zależne jest od
ustawienia kości krzyżowej względem kości biodrowej. Zmiany w napięciu więzadła mogą
wywoływać ból w okolicy stawów krzyżowo- biodrowych, z części górnej więzadła obserwuje
się rzutowanie dolegliwości po tylno-bocznej części uda i bocznej części podudzia. Część
dolna więzadła wyzwala ból w środku pośladka, promieniujący po zewnętrznej stronie linii
pośrodkowej kończyny dolnej, biegnący wzdłuż tylnej części uda i podudzia aż do
zewnętrznej podeszwowej strony stopy. W obrębie miednicy zwraca się też uwagę na
więzadła krzyżowo-guzowe, które powodują dolegliwości poprzez rzutowanie do kończyny
dolnej
● Zaburzenie dysbalansu mięśniowego i utrata funkcji mięśnia chroniącego więzadło
doprowadza do podrażnienia więzadeł, co może spowodować dolegliwości bólowe danej
okolicy lub charakterystyczne bóle przeniesione. Podczas ciąży horyzontalne ustawienie kości
 krzyżowej zaburza jej naturalny ruch względem kości biodrowej. Dochodzi również do
rozluźnienia stawowego na skutek działania hormonów. Podrażnieniu ulegają więzadła
stabilizujące kość krzyżową: więzadło biodrowo-lędźwiowe, krzyżowo-biodrowe, krzyżowo
guzowe. Zwiększona lordoza w odcinku lędźwiowym przyczynia się do podrażnienia więzadeł
biegnących między wyrostkami kolczystymi: więzadła między- i nadkolcowego. Rotacja
kręgów i przykurcze mięśniowe zwiększają napięcie tych więzadeł, co wywołuje dolegliwości
bólowe

Diagnostyka funkcjonalna w uroginekologii

Dno miednicy to umowna nazwa niewielkiego obszaru w ciele człowieka pełniącego wiele bardzo
ważnych funkcji. Jak sama nazwa wskazuje stanowi on dolną ścianę tułowia. W innych językach
określana jest jako „podłoga miednicy” – angielskie pelvic floor, francuskie placher pelvien,
hiszpańskie suelo pelvico. W samej nazwie zawarta jest lokalizacja i jedna z podstawowych funkcji
dna miednicy.

Cztery punkty kostne wyznaczają granice obszaru dna miednicy w kształcie rombu. Tylny róg rombu
to końcowa część kości guzicznej (Coccyx) zwanej także kością ogonową. Na przeciwległym krańcu
znajduje się spojenie łonowe (Symphysis) – chrzęstne połączenie dwóch kości łonowych. Boczne rogi
rombu dna miednicy wyznaczają guzy kulszowe (Ischial tuberosity).

Dno miednicy to struktura zbudowana z tkanek miękkich potocznie określana kroczem, stąd niekiedy
dla określenia mięśni dna miednicy używa się terminu „mięśnie krocza”. Dno miednicy ma układ
warstwowy w płaszczyźnie pionowej oraz strefowy w płaszczyźnie poziomej.

W płaszczyźnie pionowej dno miednicy składa się z dwóch uzupełniających się warstw. Wyższą
warstwę stanowi przepona miednicy, poniżej znajduje się przepona moczowo-płciowa. Przepona
miednicy rozpościera się na całym obszarze rombu dna miednicy, przepona moczowo-płciowa – tylko
w jego części przedniej.

Główną strukturą warstwy głębszej, czyli wyżej położonej, jest mięsień dźwigacz odbytu (Levator ani).
To ten właśnie mięsień jest głównym czynnikiem w wypełnianiu podstawowych funkcji, jakie pełni
struktura dna miednicy, jako całość. I to na ten mięsień oddziałujemy, kiedy chcemy poprawić funkcję
dna miednicy w trakcie ćwiczeń fizycznych. Dźwigacz odbytu rozciąga się od kości guzicznej po kość
łonową – faktycznie stanowi podłogę dla całego tułowia.

Niższa warstwa – przepona moczowo-płciowa – składa się z kilku mięśni powierzchownych, zawiera w
swojej strukturze między innymi zwieracz zewnętrzny cewki moczowej (External uterthral sphincter).
Do mięśni powierzchownych tylnej części przepony miednicy należy zwieracz zewnętrzny odbytu
(External anal sphincter). Oba zwieracze zbudowane są z komórek mięśniowych podlegających naszej
świadomej kontroli. To te mięśnie właśnie wykorzystujemy w trakcie tzw. treningu
sensomotorycznego, kiedy to uczymy się rozróżniać poszczególne strefy obszaru dna miednicy.

W płaszczyźnie poziomej wyróżnia się dwie strefy obszaru krocza, dwa trójkąty – trójkąt moczowo-
płciowy w przedniej części (Urogenital triangle) oraz trójkąt odbytniczy w części tylnej (Anal triangle).
Granicą pomiędzy nimi jest linia łącząca guzy kulszowe przechodząca przez tzw. środek ścięgnisty
krocza. Nazwy poszczególnych trójkątów biorą się od nazw znajdujących się na ich obszarze
elementów anatomicznych, odpowiednio – ujścia cewki moczowej i pochwy (u kobiet) oraz odbytu.
Obszar dna miednicy zbudowany jest zasadniczo z podobnych elementów u kobiet i u mężczyzn.
Jednak ze względu na różnice w narządach płciowych, żeńskie dno miednicy różni się istotnie od
męskiego. Ma to zasadniczy wpływ na różnice w typach zaburzeń funkcjonowania dna miednicy u
pań i u panów. To z kolei wpływa na różnice w sposobie pracy z dnem miednicy, w ramach
profilaktyki wystąpienia tych zaburzeń. Ogólnie należałoby zalecić panom więcej rozciągania i relaksu,
mniej pracy siłowej. Paniom z kolei bardzo przyda się praca nad wzmocnieniem mięśni dna miednicy,
nie pomijając oczywiście rozciągania i relaksacji.

Mięśnie obszaru dna miednicy zbudowane są w większości (70%) z włókien mięśniowych czerwonych
– przystosowanych do pracy długotrwałej, które nie męczą się szybko, ale też trudniej się relaksują.
Ich rola polega na stabilizacji ciała. I właśnie dno miednicy stanowi część mechanizmu stabilizującego
tułów – tzw. cylindra mięśni głębokich. Poza dnem miednicy należą do tego mechanizmu: przepona
oddechowa (Diaphragm), mięsień poprzeczny brzucha (Transversus abdominis) oraz mięśnie
wielodzielne (Multifidus).

Jedną z fundamentalnych interakcji jest powiązanie pracy struktur dna miednicy z przeponą
oddechową. Poprzez transmisję ciśnień w klatce piersiowej i jamie brzucha, ruch przepony w czasie
oddechu wpływa na ruchomość dna miednicy – wdech obniża dno miednicy, wydech podciąga je do
góry.

Znajdujący się w przedniej i dolnej części tułowia mięsień poprzeczny brzucha jest połączony
odruchowo (zależności układu nerwowego) z mięśniem dźwigaczem odbytu – aktywacja jednego z
elementów wpływa bezpośrednio na aktywację drugiego. Tę zależność wykorzystuje się zarówno w
diagnostyce pracy dna miednicy, jak i w terapii zaburzeń.

Do innych anatomicznych zależności należy połączenie tkankowe mięśnia dźwigacza odbytu z

mięśniem zasłaniaczem zewnętrznym (Obturator internus), rotującym nogę w stawie biodrowym. Ta
zależność pozwala na bezpośrednie oddziaływanie na dno miednicy poprzez właściwą pracę nóg.

W dolnej części miednicy żeńskiej znajdują się ważne narządy wewnętrzne – pęcherz moczowy
(Bladder), macica (Uterus), pochwa (Vagina), odbyt (Anus). Dno miednicy podpiera te narządy,
utrzymuje je na swoim miejscu. Funkcja podtrzymująca jest trudniejsza w przypadku żeńskiego dna
miednicy, jest ono bowiem delikatniejsze. Męskie dno jest bardziej solidne

Dno miednicy uczestniczy w mechanizmie zjawiska feedforword – napięcia wyprzedzającego. Polega

ono na tym, że każdy ruch angażujący mięśnie zewnętrzne tułowia (pośladkowe, proste brzucha,
prostowniki grzbietu, itd.) poprzedzony jest napięciem cylindra mięśni wewnętrznych zapewniającym
stabilizację dolnej części tułowia.

Patrząc na wszystkie mięśnie ciała człowieka, można zaryzykować stwierdzenie, że mięśnie dna
miednicy są zaangażowane w największą liczbę czynności dnia codziennego, które do tego są bardzo
różne. W związku z tym praca w dnem miednicy nie może być jednostronna, przykładowo nie można
koncentrować się tylko na wzmacnianiu tych mięśni. Ze względu na złożoność struktur dna miednicy i
powiązań z innymi częściami ciała, praca angażująca te struktury wymaga dużej precyzji.
Charakterystyczne jest to, że praktycznie nie da się wykorzystać komend wprost. Przykładowo
komenda „napnij mięśnie dna miednicy”, zazwyczaj daje efekt przeciwny – napinają się mięśnie
pośladkowe, dno miednicy pozostaje nieporuszone.

Mięśnie dna miednicy pełnią dwie główne funkcje:

— podporową — poprzez utrzymanie właściwej statyki narządów płciowych;

— zwieraczową — poprzez odpowiedź krótkotrwałym skurczem w momencie nagłego wzrostu
ciśnienia w jamie brzusznej

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

Jeden z autorów publikacji wymienia trzy stopnie określające zakres

wysiłków, który wywołuje SUI:

— stopień I: wypływanie moczu przy znacznym wysiłku, powodującym silny wzrost ciśnienia
śródbrzusznego (kichanie, kaszel, wybuch śmiechu);

— stopień II: wypływanie moczu przy średnim wysiłku, powodującym umiarkowany wzrost ciśnienia

śródbrzusznego (dźwiganie ciężarów, bieg, sport);

— stopień III: wypływanie moczu przy minimalnym

wysiłku powodującym słaby wzrost ciśnienia śródbrzusznego (marsz, zmiana pozycji z leżącej na

stojącą).

Nietrzymanie moczu, według jednej z najprostszych definicji, polega na jego niekontrolowany

wycieku z pęcherza, i to niezależnie od przyczyny. Szacuje się, że problem ten dotyczy około 5 mln
Polaków

Klasyfikacje rodzajów nietrzymania moczu

są niejednorodne. Jedna z nich wyróżnia trzy typy

nietrzymania moczu:

1. wysiłkowe nietrzymanie moczu (SUI, stress urinary incontinence),

2. nietrzymanie naglące (UUI, urge urinary incontinence)

3. postać mieszaną (MUI, mixed urinary incontinence)

Nietrzymanie moczu jest problemem medycznym,

społecznym i ekonomicznym. Mimo znacznego dyskomfortu, jaki wywołuje ta choroba, zaledwie

mniej niż połowa kobiet zgłasza się ze swoim problemem do lekarza. Bardzo często osoby cierpiące z
tego powodu zaczynają się wycofywać z życia zawodowego i społecznego, co w efekcie odbija się
negatywnie na jakości ich życia.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje najczęściej

— według niektórych autorów stanowi 50–88% wszystkich typów nietrzymania moczu. Objawia się
ono wyciekiem moczu podczas nagłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, do którego dochodzi na
przykład podczas kichania, schylania się czy też w czasie dźwigania ciężarów i powstaje na skutek
niewydolności aparatu mięśniowo-więzadłowego

Do osłabienia mięśni dna miednicy i zmian w układzie powięziowo-mięśniowym dochodzi najczęściej

u kobiet na skutek licznych porodów, urazów, operacji dokonanych w tej okolicy, obniżenia narządów
miednicy małej, a także zaburzeń hormonalnych. Niskie stężenie estrogenów powoduje wystąpienie
wielu niekorzystnych zmian w układzie moczowo-płciowym, co w efekcie może prowadzić do
upośledzenia mechanizmów trzymania moczu.

Nietrzymanie moczu typu naglącego

Obejmuje ono zaburzenia mikcji spowodowane

utratą równowagi między mechanizmami hamującymi i pobudzającymi czynność mięśnia wypieracza.

Do prawidłowego funkcjonowania pęcherza jest potrzebny

nieuszkodzony szlak nerwowy biegnący z wyższych

ośrodków mózgowych przez pień mózgu, rdzeń kręgowy i nerwy obwodowe aż do pęcherza
moczowego. Każdy proces patologiczny, który zaburza mechanizmy fizjologiczne na jakimkolwiek z
poziomów

tego układu, może wywołać objawy zaburzeń ze strony czynności dolnych dróg moczowych.

Najczęściej wśród przyczyn neurogennych wyróżnia się:

— uszkodzenie OUN powyżej mostu (np. w przypadku udaru, demencji czy choroby Parkinsona),

co objawia się nadmierną aktywnością wypieracza, a także zmniejszeniem pojemności pęcherza

moczowego;

— uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie S2–

–S4 (ośrodek mikcji), z powodu którego nie ma

możliwości odruchowego opróżniania się. Pęcherz jest autonomiczny, „uniezależniony” od

układu nerwowego. Kurczy się on mało skutecznie i powstają w nim znaczne ilości zalegającego

moczu. Pozbawiony ośrodkowych bodźców wiotczeje (atonia) i poszerza się;

— uszkodzenie rdzenia kręgowego powyżej ośrodka mikcji. Oddawanie moczu odbywa się wtedy

zależnie od odruchu z poziomu krzyżowego. Pęcherz kurczy się bezwiednie i niespodziewanie,

ale dość skutecznie

Naglące nietrzymanie moczu

Mówiąc o UUI, w literaturze spotyka się często definicję pęcherza nadreaktywnego (overactive
bladder).

Jest to stan, w którym występują: częstomocz, parcia naglące, oddzielnie lub w połączeniu ze sobą,

bez obecności lokalnych czynników patologicznych

tłumaczących te objawy.

Postać mieszana nietrzymania moczu

To skojarzenie zarówno wysiłkowego nietrzymania

moczu, jak i objawów zespołu pęcherza nadreaktywnego.

Leczenie zachowawcze nietrzymania moczu

— początkowo należy dokonać ogólnej oceny i określić przyczynę nietrzymania moczu;

— wstępne leczenie, w przypadku każdego rodzaju

nietrzymania moczu, powinno obejmować zmianę

stylu życia (zmniejszenie masy ciała, zaniechanie palenia, uregulowanie posiłków i podaży płynów);

— w przypadku SUI należy wprowadzić ćwiczenia

wzmacniające mięśnie miednicy, zastosować dodatkowe urządzenia, na przykład ciężarki

dopochwowe; na tym wstępnym etapie brak rekomendacji dotyczących leczenia farmakologicznego;

— leczenie UUI należy rozpocząć od ćwiczeń pęcherza z zastosowaniem lub bez farmakoterapii;

— leczenie MUI obejmuje wstępne leczenie objawowe

Ćwiczenia mięśni dna miednicy prowadzą do poprawy czynności układu moczowo płciowego. Ich
celem jest zwiększenie siły, wytrzymałości oraz reaktywności mięśni krocza

oraz dna miednicy. W czasie wykonywania ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy

należy zwracać szczególną uwagę na:

- prawidłową technikę oddychania i wyeliminowanie pracy tłoczni brzusznej podczas

ćwiczenia,

- przestrzeganie czasu trwania skurczu wynoszącego 3 sekundy i przerwy między skurczami, która
powinna być co najmniej 3 razy dłuższa niż skurcz,

- unikanie napinania mięśni ud i pośladków.

Ćwiczenia mięśni dna miednicy

(PFMT, pelvic floor muscle training)

Mięśnie dna miednicy, na przykład mięsień dźwigacz

odbytu, są zbudowane z dwóch typów włókien. Typ

I stanowią włókna oksydacyjne (70%), przystosowane do utrzymywania napięcia przez długi czas. Typ
II

to włókna glikolityczne (30%), które są odpowiedzialne za krótkotrwałą odpowiedź szybkim, silnym

skurczem. Celem PFMT jest uzyskanie wzrostu objętości

włókien mięśniowych zarówno typu I, jak i II. Wiadomo jednak, że włókna szybkokurczliwe mają
większy potencjał przyrostu

Trening mięśni dna miednicy polega na regularnym, świadomym napinaniu

i rozluźnianiu tych mięśni. Zaleca się wykonywanie

ćwiczeń po trzy serie 8–12. Należy maksymalnie napiąć mięśnie i utrzymać to napięcie przez 6–8 s.

Ćwiczenia powinno się wykonywać 3–4 razy w ciągu tygodnia. Poprawę siły skurczu uzyskuje się po
4–8 tygodniach systematycznego treningu
Rozpoczynając trening mięśni dna miednicy, istotne jest nauczenie pacjentki napinania odpowiednich
mięśni. Najczęstszy błąd to uruchamianie tłoczni brzusznej podczas skurczu. Aby go wyeliminować,

należy zastosować odpowiednią pozycję ciała (wykluczając działanie mięśni brzucha, pośladkowych i
przywodzicieli), a także pamiętać o napinaniu mięśni podczas wydechu. Jeśli pacjentka potrafi
prawidłowo napinać mięśnie, można wykonywać ćwiczenia

w różnych pozycjach wyjściowych, zmieniając moc i czas trwania napięcia oraz liczbę powtórzeń.
Następnie dodaje się ćwiczenia napinające jednocześnie PFM i mięśnie brzucha oraz zaleca
wykonywanie szybkiego napinania mięśni w sytuacjach obciążeniowych (kaszel, skłon w przód,
kichanie, dźwiganie). Uwrażliwia się także pacjentkę na wykorzystanie wyuczonych ćwiczeń w życiu
codziennym

Wśród czynników wpływających na efektywność PFMT

można wymienić:

— rodzaj nietrzymania moczu (najlepszy efekt uzyskuje się przy leczeniu SUI, ale badania
potwierdzają też pozytywny wpływ ćwiczeń na zespół pęcherza nadreaktywnego);

— umiejętność wykonywania skurczów odpowiednich mięśni;

— czynniki związane ze stylem życia;

— zobowiązania rodzinne i zawodowe;

— odpowiedni czas przeznaczony na ćwiczenia;

— zdolność do uczenia się;

— motywacja (rozważenie, czy dla pacjenta korzystniejsze są ćwiczenia indywidualne, czy grupowe);

— relacje między terapeutą a pacjentem

Terapia behawioralna — biofeedback

Biofeedback, czyli metoda biologicznego sprzężenia

zwrotnego, polega na uświadomieniu sobie czynności wcześniej nieświadomych.

W SUI polega to na nauce świadomego kurczenia

i świadomej relaksacji mięśni dna miednicy.

Aparatura biofeedbacku składa się z: modułu zbierania informacji na temat pożądanej pracy mięśni

(sonda dopochwowa), modułu zbierania informacji

na temat pracy mięśni „niepożądanych”, na przykład

mięśni przywodzicieli, mięśni brzucha (płaskie elektrody przyklejane na skórze pacjentki), modułu
transmisji zebranych informacji i modułu zdolnego przetworzyć informacje w sygnały wizualne lub
dźwiękowe. Metoda ta może być także przydatna dla UUI i MUI .

Badania Bursa wykazały, że u osób, cierpiących

z powodu nietrzymania moczu, które wykonywały

ćwiczenia, uzyskano 54-procentową poprawę.

W grupie, która wykonywała ćwiczenia w połączeniu

z biofeedbackiem, uzyskano 64-procentową poprawę, a w grupie osób, która nie była leczona,
nastąpiło nasilenie objawów u 9% badanych. Skuteczność elektrostymulacji w połączeniu z
biofeedbackiem wydaje się także większa niż samej elektrostymulacji

Terapia behawioralna — trening pęcherza

Ćwiczenia pęcherza moczowego polegają na oddawaniu moczu o ustalonych porach, a nie w razie

potrzeby. Stopniowo wydłuża się czas między mikcjami. Bardzo ważna jest w tym przypadku edukacja

pacjenta. Skuteczność treningu pęcherza moczowego (zmniejszenie lub ustąpienie dolegliwości)

dochodzi do 90%. W ciągu 3 lat u 40% pacjentów obserwuje się nawrót objawów — można jednak
powtórzyć terapię. Ten rodzaj leczenia stosuje się przy

SUI, UUI i MUI

Masaż medyczny

W literaturze można znaleźć też wzmiankę o korzystnym działaniu masażu medycznego, który jest
połączony z przeprowadzeniem ćwiczeń reedukacyjnych

zwieraczy pęcherza moczowego. Głównymi celami

terapii są:

— normalizacja napięcia aparatu więzadłowego

w okolicy pęcherza moczowego;

— przywrócenie prawidłowej dystrybucji krwi żylnej

i chłonki w okolicy pęcherza;

— poprawa funkcji zwieraczy pęcherza moczowego.

Zabieg powinien trwać około 30 minut i być wykonywany 3 razy w tygodniu przez 6 tygodni

Zmienne pole magnetyczne

Zabieg jest bezbolesny — pacjentka siedzi w ubraniu na fotelu, który jest źródłem pola
magnetycznego.

Stymulacja odbywa się 2 razy w tygodniu po 20 minut przez 5–8 tygodni. W przeprowadzonym

w Stanach Zjednoczonych wieloośrodkowym badaniu klinicznym, po 6 miesiącach stosowania tej

metody przy użyciu urządzenia Neocontrol, w 43% przypadków obserwowano wyleczenie, a w 23%
zdecydowaną poprawę stanu klinicznego pacjentek.

Metody mechaniczne — ciężarki dopochwowe

Działanie tej metody opiera się na czuciowym feedbacku. Pacjentka, czując wysuwający się z pochwy
ciężarek, kurczy mięśnie dna miednicy i w ten sposób je wzmacnia. Ćwiczenia rozpoczyna się od
ciężarka, który kobieta jest w stanie utrzymać w pochwie w czasie chodzenia przez 1 minutę. Z nim
wykonuje codzienne czynności przez 15–20 minut dziennie. W dniu, w którym ciężarek nie wysuwa
się, należy rozpocząć dodatkowe ćwiczenia polegające na kaszlu, wchodzeniu i schodzeniu po
schodach.
Dopiero gdy przy testach prowokacyjnych ciężarek utrzymuje się w pochwie, można zmienić go na
cięższy. Po zakończeniu treningu, aby utrzymać pozytywne rezultaty, należy ćwiczyć z najcięższym
ciężarkiem 3 dni w tygodniu. U kobiet z bardzo szeroką pochwą i z bardzo słabymi mięśniami warto
rozpocząć leczenie od elektrostymulacji

Synergizmy mięśniowe

Wszystkie mięśnie bioder oraz tułowia których przyczepy końcowe znajdują się na miednicy i mają na
nią wpływ, działają w synergizmie

Dno miednicy stabilizuje obręcz miedniczną w pozycji stojącej

Podczas chodu dno miednicy stabilizuje stronę nogi podporowej oraz działa wytłumiająco po stronie
nogi wykrocznej

Procentowo dno miednicy jest najaktywniejszą grupą mięśniową podczas wykonywania codziennych
czynności ruchowych

Dno miednicy a postawa ciała

Wspomaganie postawy ciała poprzez m. levator ani:

Kość krzyżowa jest lekko pociągana w kierunku dobrzusznym

Poprawa obciążenia osiowego

Partie podłużne mięśnia łonowo-guzicznego naprężają kość guziczną w kierunku dobrzusznym

Wspomaganie chodu poprzez m. levator ani:

m. dziwigacz odbytu pociąga guz kulszowy strony podporowej ku środkowi, stabilizacja SKB

Organy miednicy przemieszczają się w kierunku dolnego ustawienia miednicy – dźwigacz odbytu w
pracy ekscentrycznej utrzymuje położenie organów miednicy

Ciśnienie w jamie brzusznej

Ciśnienie w jamie brzusznej wzrasta przy jednoczesnej aktywacji powierzchownych mięśni brzucha

Ciśnienie w jamie brzusznej nie wzrasta w znaczącym stopniu wskutek aktywacji dna miednicy oraz
mięśnia poprzecznego brzucha

Uniesienie szyi pęcherza moczowego oraz odbytnicy będą funkcjonowały jako zabezpieczenie
utrzymania moczu i kału jedynie wtedy, gdy do aktywizacji dna miednicy oraz mięśnia poprzecznego
dojdzie przed wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej.

Badanie fizjoterapeutyczne
Ocena stanu funkcjonalnego
Planowanie terapii

„Pierwsze wrażenie” ogólny ogląd pacjentki

Wywiad ogólny

Wywiad dotyczący zaburzeń funkcji dna miednicy

Badanie zaburzeń funkcjonalnych miednicy

Opis postawy ciała

Opis funkcji ciała

Badanie palpacyjne tkanek

Badanie palpacyjne dna miednicy

Badanie fizjoterapeutyczne – ogólny ogląd pacjentki

Poziom napięcia emocjonalnego

Komunikatywność

Stan odżywienia

Stan skóry (zmiany skórne, jakość napięcia)

Zapach ?

Ocena fizjoterapeutyczna w oparciu o ICF

Co oceniamy na poziomie struktury i funkcji ciała?

Ogólna budowa ciała

Zdolności motoryczne

Napięcie mięśniowe

Siłę mięśniową

Ocena czucia

Ocena odruchów

Funkcję narządów wewnętrznych, organów

Równowagę i koordynację

Funkcje psychiczne

Percepcję

Co oceniamy na poziomie aktywności i uczestnictwa?

Możliwości wykonywania ruchów, zmian pozycji jak również utrzymania pozycji

Korzystanie przedmiotów w życiu codziennym

Lokomocja

Hobby, pracę zawodową

Wskaźnik zadowolenia z życia

0 – gorzej być nie może

10 – jest najlepiej, jak tylko można sobie wyobrazić

Badanie fizjoterapeutyczne – wywiad zaburzenia funkcji dna miednicy

Częstość oddawania moczu w dzień i w nocy

Uczucie parcia (poziom nasilenia, gwałtowność, przymus natychmiastowego oddania moczu)

Sposób opróżniania pęcherza (bierny/aktywny)

Strumień moczu (ciśnienie, kierunek, czy jest przerywany czy ciągły)

Odczucie wypełnienia pęcherza przed i po mikcji (próba oddawania moczu kilka razy, uczucie
zalegania moczu)

Kolor i zapach moczu

Ból, za wąska cewka, za duże ciśnienie czy inne odczucia podczas mikcji

Sposoby radzenia sobie z problemem

Dotychczasowa terapia

Konieczność cewnikowania ?

Przebyte porody, ilość porodów/ ilość dzieci, odstęp czasowy pomiędzy, wiek pacjentki w chwili
porodu, ewentualne komplikacje, czy była zastosowana epizjotomia, czy zastosowano np.. kleszcze
lub próżnociąg

Co dodatkowo bierzemy pod uwagę?

Diagnoza lekarska

Choroby współistniejące

Przyjmowane środki farmakologiczne, leki

Stosowane środki pomocnicze (wkładki, pessary)

Wywiad środowiskowy, rodzinny, zawodowy

Życzenia pacjentki

Życie seksualne (aktywność, bolesność, dysfunkcje)

Przebieg cyklu menstruacyjnego (częstotliwość, regularność, ból, obfity/ skąpy wypływ krwi)

Menopauza (od kiedy, hormonalna terapia zastępcza, dolegliwości, osteoporoza)

Wspólne ustalenie celu terapii!!

Ocena budowy ciała, ocena postawy ciała

Stawy biodrowe w zgięciu, rotacji wewnętrznej, rozluźnienie dna miednicy, zaburzony górny otwór
klatki piersiowej

Na co zwracamy uwagę:

Ogólna budowa ciała

Masa ciała BMI (utrata masy ciała – bardzo zła, tk. Tłuszczowa pełni funkcję podporową)

Pozycja kręgosłupa
Ustawienie miednicy

Ogólna budowa tkanki mięśniowej

Ułożenie poszczególnych części ciała względem siebie

Asymetrie w budowie (w szczególności w klatce piersiowej)

Liniowość stawów

Sposób stabilizacji postawy stojącej: bierna/czynna

Ustawienie jam ciała w ujęciu tułowia jako kapsuły ciśnień

Core muscles

Mięsień poprzeczny brzucha

Mięsień wielodzielny

Przepona

Mięśnie dna miednicy

Kapsuła ciśnień:

Kapsuła brzuszna – tłocznia brzuszna

Kapsuła klatki piersiowej

Przepona górnego otworu klatki piersiowej

Mięśnie pochyłe (przedni, środkowy, tylny, mniejszy)

Mięsień prosty boczny głowy

Mięsień prosty przedni głowy

Mięsień długi głowy

Mięsień długi szyi

Osklepek opłucnej

Funkcje przepony górnego otworu klatki piersiowej to:

Poprzez mięśnie dodatkowe wdechowe wspomaganie wytężonego wdechu

Zamknięcie kapsuły klatki piersiowej od góry (strop kapsuły ciśnień)

Ruchy głowy i szyi

Tłocznia brzuszna

Przepona

Mięsień poprzeczny brzucha

Mięśnie dna miednicy

Mięsień wielodzielny
Przepona – główny mięsień oddechowy jak również jeden z ważniejszych mięśni posturalnych

Przepona dna miednicy – mięsień łonowo- trzewny, mięsień łonowo- odbytniczy, mięsień biodrowo-
guziczny

„Trzy przepony” - ich wektory sił pracy muszą być w równowadze aby zachować prawidłową ich
funkcję posturalną.

Kwestionariusze do oceny mikcji

Fizjoterapeutyczny kwestionariusz oceny zaburzeń mikcji

Kwestionariusz dolegliwości dna miednicy

Dziennik mikcji

Test wkładkowy/podpaskowy PAD - Test

PAD test

Sposób wykonania

Wypić 0,5 l wody

Należy chodzić, unikając opróżnienia pęcherza

Wykonać :

10x wstać z siadu do stania

10x zakaszleć

10x 1 min marsz w miejscu

5x podnieść coś z podłogi

1 min. myć dłonie pod bieżącą wodą

PAD test

Diagnostyka – ocena ciężaru wkładki

< 2g. Brak nietrzymania

2-10g. 1 stopień nietrzymania moczu

10-50g. Stopień nietrzymania moczu

>50g. 3 stopień nietrzymania moczu

Niejasności:

Utratę do 8g. W czasie 24 godzin można traktować jako normę

Powinno się brać również pod uwagę wydzielinę pochwową, pomimo tego, że średnio w ciągu 24
godzin wynosi ona 0,3g. W zależności od fazy cyklu

Dzienniczek mikcji

24, 48, 72 godziny

72 godziny rekomendowany przez ICS

Traktowany jako nieinwazyjne badanie urodynamiczne

Ocena ilości wypitego płynu do ilości oddanego moczu

Informacje z dzienniczka mikcji:

Ilość wypijanych płynów i ich podaż w skali dnia

Ilość wydalanego moczu oraz w jakich porach dnia

Nykturia?

Intensywność uczucia parcia na mocz

Ignorowanie parcia

Wpływ ewentualnej farmakoterapii

Test porównawczy wyników terapii

Badanie palpacyjne tkanek

Badanie napięcia mięśnia poprzecznego brzucha, wielodzielnego, ustawienia przepony

Napięcia tkanek miękkich pod kątem wiotkości łącznotkankowej

Napięcie mięśniowe (skala Lovetta)

Kontrola destabilizacji/restrykcji w obrębie stawów kręgosłupa, miednicy, stawów biodrowych

Badanie palpacyjne dna miednicy

Wskazania:

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

Pęcherz nadreaktywny, parcia naglące

Retencja moczu/stolca

Gazy pochwowe

Poporodowo

Pooperacyjne

Opadanie pochwy

Opadanie macicy

Niewydolność mięśni dna miednicy

ból/hipotonia

Niestabilność dna miednicy

Bezwzględne przeciwwskazania do palpacji:

Brak zgody pacjentki

Brak zgody partnera pacjentki

Względne przeciwwskazania do palpacji:

Problemy natury psychicznej

Infekcje, HIV

Epizod onkologiczny

Bezpośrednio po porodzie

Bezpośrednio po operacji

krwawienia/menstruacja

Ciąża

Bóle

Wkładka domaciczna

Przygotowanie do badania

Ogólne informacje dla pacjentki:

Jak przygotować się do badania

O przebiegu badania, pozycji podczas badania, odczuciach

Otrzymanie pisemnej zgody na badanie

Badanie palpacyjne – przebieg badania

Badanie można wykonać w pozycji leżenia tyłem, półsiedzącej lub stojącej

Podczas badania werbalne opisywanie kolejnych kroków badania w trakcie ich wykonywania

Pacjent ma możliwość oglądania badania w lusterku

Pacjent może w każdej chwili przerwać badanie

Oglądanie

Trofika (ślady skaleczeń, otarć, zaczerwienienia)

Blizny (np. po epizjotomii)

Wysuszenie, wydzielina, zapach

Wargi sromowe większe

Wejście do pochwy (tonus)

Błona dziewicza

Położenie cewki moczowej

Widoczne oznaki opadania narządów

Długość krocza
Odbyt (hemoroidy, włókniaki, szczeliny odbytu)

Badanie palpacyjne dna miednicy - funkcja

Ocena wzrokowa przy skurczu mięśni dna miednicy:

Czy dochodzi do uniesienia krocza

Czy występuje kokontrakcja

Ocena wzrokowa przy poleceniu kaszlnięcia, parcia:

Czy zachodzi odruchowy skurcz mięśni dna miednicy

Czy pojawia się recto-, cystocele

Czy możliwa jest repozycja ujawnionego obniżenia narządów

Czy przy parciu następuje obniżenie dna miednicy, odbytu

Technika badania palpacyjnego

Kciuk zawsze schowany !

Wprowadzamy na początku jeden palec

Można badać za pomocą 2 palców, ale może to zwiększyć napięcie tkanek przez rozciągnięcie

Tonus mięśniowy

Normotonus – napięcie prawidłowe, mięśnie elastyczne

Hipertonus - mięśnie sztywne, wąskie wejście do pochwy

Hipotonus – mięśnie wiotkie, palec zapada się w miękką tkankę

Zapis graficzny

Co oceniamy?

Napięcie spoczynkowe

Objętość mięśni, symetria, napięcia, ból, defekty

Siła maksymalnego skurczu i rozluźnienia

Szybkość skurczu

Koordynacja mięśniowo-nerwowa

Wytrzymałość skurczu

Oczekiwany skurcz to zamknięcie i uniesienie w kierunku dobrzuszno dogłowowym (cranio-

ventralnym)

Podczas napięcia mięśni dna miednicy unikać masowego skurczu czyli napięcia pozostałych mięśni.

Mięśnie brzucha (poza m. poprzecznym)

Odruchu valsavy (blokowanie oddechu)

Mięśnie pośladkowe

Przywodziciele

Napięcie mięśni twarzy barków stóp rąk

Badanie Przedniej ściany

P – miara maksymalnego skurczu dowolnego

E – czas przez który możliwe jest utrzymanie MSD, zanim siła skurczu obniży się o 50%

R – liczba powtórzeń MSD

F - liczba (do 10) jednosekundowych MSD (skurcz/rozkurcz) praca nad koordynacją

E – unoszenie się tylnej ściany pochwy w trakcie MSD

C – współskurcz dolnych partii mięśni brzucha podczas MSD

T – jednoczesne niezależne od woli skurcze mięśni dna miednicy przy prowokacji kaszlu (jeśli palec
nie wraca lub wraca powoli to patologia)

Ściana tylna – badamy tylko jej mobilność

Ściany boczne – badamy napięcie wejściowe tkanek, przesunięcie boczne (badanie m. zasłaniacza
wewnętrznego)

Diagnostyka funkcjonalna w chirurgii

● W rehabilitacji wielu schorzeń wraz z rozwojem różnych metod leczenia i usprawniania

niezwykle ważną kwestią było i jest nadal opracowanie obiektywnych kryteriów
postępowania rehabilitacyjnego w ocenie stanu funkcjonalnego pacjentów zarówno podczas
leczenia jak i w ich dalszym życiu społecznym i zawodowym.

Konieczne stało się niemal codzienne monitorowanie przebiegu rehabilitacji i przygotowywanie przez
rehabilitanta raportów oceniających stan funkcjonalny usprawnianej osoby.

Warto nadmienić, że w systemie rynkowym służby zdrowia ma to także określony wymiar materialny
skraca bowiem do niezbędnego minimum pobyt pacjenta w szpitalu lub ośrodku rehabilitacyjnym
oraz ułatwia przystosowanie się leczonego do samodzielnego życia.

METODY KLINIMETRYCZNE

klinimetria to rozbudowany we współczesnej rehabilitacji system:

testów diagnostycznych

klasyfikacji pacjenta do odpowiedniego usprawniania

prób czynnościowych

Metody stosowane w klinimetrii zależne są oczywiście od:

rodzaju niepełnosprawności,

metod leczenia i rehabilitacji

stopnia upośledzenia funkcji zarówno psychicznych, internistycznych jak i motorycznych.

metody te możemy ująć w grupach schorzeń:

1.motorycznych (schorzeń i urazów kręgosłupa oraz kończyn, schorzeń mięśni i stawów czyli aparatu
ruchu.)

2.internistycznych (schorzenia układu krążenia czy układu oddechowego, zaburzenia metaboliczne,

termoregulacji, choroby nerek, trzustki, wątroby, zaburzenia hormonalne)

3.psychicznych (wszelkie formy psychoterapii, niedorozwoju umysłowego, zaburzeń psychicznych,

metody psychologii klinicznej)

Wykonywanie szerokiego zestawu badań czynnościowych służy następującym celom praktycznym:

informacja uzyskana z badań czynnościowych pozwala opracować właściwy model usprawnienia

adekwatny do stanu klinicznego pacjenta i jego możliwości motorycznych i wydolnościowych

prowadzona na bieżąco diagnostyka wskazuje na postęp w usprawnianiu i pozwala na wprowadzanie

niezbędnych korekt w programie pracy fizjoterapeuty

wykonane badania stanowią podstawę do podjęcia decyzji o pozostaniu lub wypisaniu ze szpitala
oraz określą zakres opieki ambulatoryjnej i środowiskowej danej grupy chorych

określenie możliwości życiowych w skali ADL ma decydujący wpływ na zakres opieki

fizjoterapeutycznej w domu pacjenta

w trakcie badania szpitalnego fizjoterapeuta może dostarczyć ważnych informacji niezbędnych do

właściwego przygotowania pacjenta do skomplikowanego leczenia lub zabiegu operacyjnego

W planowaniu badań uwzględnić należy także że na końcowe wyniki tych obserwacji mają wpływ
czynniki modyfikujące takie jak:

stan emocjonalny pacjenta,

warunki badań, otoczenie, aparatura

trudności metodyczne w prawidłowym przeprowadzeniu badań.

Metody klinimetryczne zastosowane w ocenie przebiegu usprawnienia należy oczywiście różnicować

w zależności od rodzaju schorzenia którego skutki staramy się eliminować w procesie rehabilitacji.

Pozwalają one na ocenę funkcjonalną pracy poszczególnych układów i narządów poddanych

procesowi usprawniania.

Metody klinometryczne, które można zastosować przykładowo w ocenie funkcji określonych

układów ustroju człowieka:

najważniejszą cechą biologiczną warunkującą skuteczny przebieg rehabilitacji jest wydolność fizyczna
obrazująca zintegrowaną funkcję wielu narządów i układów organizmu człowieka.

Niemożliwe jest podejmowanie programu usprawniania fizycznego z pacjentem o bardzo niskiej

wydolności bowiem nie będzie on mógł wykonać skutecznie zestawu ćwiczeń z powodu szybko
narastającego zmęczenia i niebezpieczeństwa pogarszania się jego stanu zdrowia. Wydolność
kształtuje się w bardzo długim okresie czasu natomiast jej utrata przebiega niezwykle szybko na
skutek:
hipokinezji,

chorób towarzyszących (głównie układu krążenia i oddychania )

podeszłego wieku większości pacjentów poddanych procesowi rehabilitacji.

Poprawa osobniczej wydolności konieczna jest dla pacjentów wszystkich grup schorzeń i poprzedzać
powinna podjęcie specjalistycznej rehabilitacji motorycznej

Powinniśmy zatem w zestawie metod klinimetrycznych stosowanych w diagnostyce czynnościowej

rozpocząć od badania wydolności pacjentów i zgodnie z wynikami tych badań zakwalifikować ich do
odpowiedniej grupy programu usprawniania.

Pomocnym w takim badaniu będzie liczbowe określenie wydolności w oparciu o wydatek

energetyczny danej aktywności ruchowej mierzony zużyciem tlenu i jednostkami metabolicznymi
MET (3.5 ml O2/kg/min).

Jeden MET równy jest spoczynkowemu pobieraniu tlenu (ok. 3,5 ml * kg-1 * min-1). Poprzez wartość
równoważnika metabolicznego zaczęto określać intensywność aktywności fizycznej, przedstawiając ją
jako wielokrotność jednego MET.

Jeden MET określa zużycie jednej kilokalorii energii przez jeden kilogram masy ciała w ciągu jednej
godziny spoczynku (spokojne siedzenie) (kcal/kg mc./h), zaś liczba MET oznacza, ile razy więcej
energii jest zużywane podczas wykonywania wysiłku w porównaniu z energią wydatkowaną w czasie
spoczynku.

Bardzo wolny spacer (<3 km/h) to mała aktywność fizyczna, określana jako 2 MET, wolny spacer (3
km/h) – 2,5 MET.

Umiarkowany poziom aktywności fizycznej zawarty jest w przedziale 3–6 MET, np. szybki spacer (6
km/h) – 3 MET, rekreacyjna jazda na nartach – 5 MET, jazda na rowerze z prędkością 15–18 km/h lub
średnio intensywne zajęcia fitness – 6 MET.

Intensywna aktywność fizyczna to wydatek energetyczny 7–12 MET, np. tenis (gra singlowa) lub bieg
z prędkością 8 km/h – 8 MET, pływanie (kraul) – 10 MET, bieg (12 km/h) – 12 MET. Mnożąc liczbę
MET przez liczbę kilogramów masy ciała i czas trwania danej aktywności (wyrażony w godzinach),
można oszacować wydatek energetyczny tej czynności.

W praktyce polskiej rehabilitacji badania klinimetryczne nie były jak dotąd zbyt szeroko stosowane,
bowiem system służby zdrowia nie wymuszał racjonalizacji w tej dziedzinie i poszukiwania jak
najskuteczniejszych metod usprawnianie celem skrócenia czasu pobytu chorego na oddziale
rehabilitacji szpitalnej. Reforma służby zdrowia, dokładniejsze liczenie kosztów leczenia i rehabilitacji
spowoduje, że postępowanie rehabilitacyjne będzie dokładnie kontrolowane i ograniczone do
niezbędnej konieczności klinicznej i terapeutycznej. Nie jest możliwe jednak określenie stanu
funkcjonalnego pacjenta bez serii specjalistycznych testów i prób czynnościowych.

● KLASYFIKACJA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 1980 roku zdefiniowała pojęcie niepełnosprawności w 3

kategoriach:

1.Uszkodzenie organizmu (impairment) – są to zaburzenie funkcji motorycznych, fizjologicznych

danego układu lub narządu na skutek urazu lub choroby.
2.Upośledzenie (handicap) – czyli ograniczenie możliwości życiowych osoby niepełnosprawnej,
nieprzystosowanie społeczne do pełnienia ról rodzinnych i zawodowych oraz brak mechanizmów
adaptacyjnych do danych warunków Środowiskowych.

3.Inwalidztwo (disability) – to uszkodzenie aparatu ruchu ograniczające możliwości ruchowe i

wynikające z tego stanu ograniczenia życiowe. Pojęcie najszersze w klasyfikacji niepełnosprawności
dotyczy bowiem ograniczenia funkcji całego organizmu i wynikających z tego konsekwencji
życiowych.

Przebieg tego procesu w ogólnym schemacie można przedstawić następująco:

uraz => choroba => uszkodzenie => inwalidztwo => niepełnosprawność

Przedstawiony model eksponuje zbyt silnie biologiczno – medyczną stronę niepełnosprawności bez
uwzględnienia innych aspektów wywołujących ten stan. Dlatego też w ostatnich latach
zaproponowano nową klasyfikację niepełnosprawności biorącą pod uwagę szerszy udział wielu
czynników endogennych i egzogennych. Aby bardziej trwale połączyć aspekty fizyczne (biologiczno –
medyczne) niepełnosprawności ze skutkami psychicznymi i socjologicznymi należy uwzględnić
następujące fakty:

Człowiek jest jednostką biologiczną funkcjonującą w określonych uwarunkowaniach społecznych

, zawodowych i rodzinnych

Człowiek jest organizmem aktywnym działającym w różnych warunkach środowiskowych

Człowiek jest istotą społeczną i włączony jest w szerokim zakresie w różne formy życia
społecznego.

Biorąc pod uwagę opisane powyżej uwarunkowania stan zdrowia i powody ewentualnej
niepełnosprawności określany być powinien nie tylko na podstawie ograniczenia lub braku pewnych
funkcji organicznych spowodowanych uszkodzeniem ciała lecz także bardziej wnikliwie analizować
powinniśmy deficyty funkcjonalne oraz możliwości życiowe wynikające z aktualnego stanu zdrowia.
Aktywne podejście do zjawiska niepełnosprawności polegać ma na określeniu możliwości wykonania
przez daną osobę danych czynności życiowych a nie tylko na opisaniu i scharakteryzowaniu ubytków
funkcjonalnych spowodowanych chorobą.

Współczesny podział niepełnosprawności przedstawia się zatem następująco uwzględniając te

trzy aspekty pojęciowe:

1. Uszkodzenie (fizyczne, fizjologiczne, sensoryczne)

Opisano 873 najważniejsze funkcje i czynności organizmu, które mogą być uszkodzone przez chorobę
powodując niepełnosprawność.

2. Działanie (rodzaj, jakość, trwanie, ograniczenia)

Według różnych skal i testów m.in. ADL i IADL opisano 617 różnych form aktywności, których
ograniczenie można zaklasyfikować jako określoną formę niepełnosprawności.

3. Udział (zakres kontaktu, zaangażowanie)

Opisano 106 pewnych form uczestnictwa człowieka w życiu społecznym rodzinnym czy religijnym
podczas okresu swojej niepełnosprawności.
Charakteryzując zatem niepełnosprawność danej osoby należy brać pod uwagę te trzy aspekty
ograniczania funkcji fizycznych i społecznych przedstawiając zintegrowany obraz upośledzenia
możliwości życiowych człowieka.

Do takiej diagnozy dodać należy:

charakterystykę środowiska

warunki rodzinne i zawodowe osoby niepełnosprawnej

zakres opieki medycznej i rehabilitacyjnej której jest poddana.

Wymienione powyżej trzy aspekty niepełnosprawności dysponują odpowiednimi sposobami leczenia,

rehabilitacji, prewencji, czy pogarszania się swojego stanu, a co nas szczególnie interesuje
odpowiednim zestawem testów i prób czynnościowych i klinicznych pozwalających ocenić postęp
usprawniania na każdym etapie jego realizacji.

1. Uszkodzenia – występowaniu uszkodzeń możemy zapobiegać i je leczyć poprzez:

zabiegi operacyjne,

leczenie objawowe,

wspomaganie farmakologiczne.

2. Działanie – prewencja w tym zakresie polega na prawidłowym przeprowadzaniu:

zabiegów rehabilitacyjnych,

zabiegów fizykoterapeutycznych,

terapię zajęciową,

nauki zmiany zawodu poprzez określenie możliwości funkcjonalnych z wykorzystaniem różnych skal i
testów diagnostycznych,

dostarczeniu osobie niepełnosprawnej odpowiedniego sprzętu ortopedycznego.

3. Udział – zapobieganie i łagodzenie niepełnosprawności w tym zakresie polega na:

adaptacji środowiskowej,

inspirowaniu aktywności społecznej,

ułatwianiu kontaktów interpersonalnych,

eliminacji barier psychicznych i fizycznych,

integracji społecznej zarówno rodzinnej jak i zawodowej,

wzmacnianie ról społecznych

łagodzenie odmienności życia tych różnych grup społecznych.

KATEGORIE FUNKCJI

Wyróżniamy 4 podstawowe kategorie funkcji, które możliwe są do diagnozowania różnymi

metodami klinimetrycznymi.

Są to funkcje fizyczne, umysłowe, emocjonalne oraz socjalne.

1. Funkcje fizyczne – dotyczą szeroko pojętych możliwości motorycznych pacjenta i ich
wykorzystania do czynności samoobsługi ( mycie, ubieranie, lokomocja samodzielna itp.). Mogą one
być badane z wykorzystaniem wielu skal funkcjonalnych (ADL ). W zakresie funkcji fizycznych oceniać
także możemy możliwości zawodowe chorego po zakończeniu procesu rehabilitacji.

Znajomość przez rehabilitanta wielu testów i skal funkcjonalnych pozwoli dokonać właściwego
przezawodowania i wskazać choremu jakie są jego możliwości zawodowe w przypadku powrotu do
pracy po okresie leczenia i czasami długotrwałej rehabilitacji. Dobrze zdiagnozowany stan możliwości
ruchowych pacjenta po zakończeniu rehabilitacji bardzo ułatwi jego dalsze życie i zabezpiecza przed
nawrotem choroby.

2. Funkcje umysłowe – diagnoza stanu inteligencji pacjenta wprawdzie nie wpływa bezpośrednio na
możliwości ruchowe jednak powinna być w procesie rehabilitacji badana przez wyspecjalizowany
zespół psychologów klinicznych. Wiele cech inteligencji takich jak: umiejętność koncentracji,
inicjatywa, zapamiętywanie zadań ruchowych, motywacja do ćwiczeń, akceptacja trudnej sytuacji
pacjenta z pewnością są bardzo pomocne w skutecznym przebiegu procesu rehabilitacji.

Do oceny tych cech wykorzystywany jest zespół testów i kwestionariuszy psychologicznych

określających w wymiernych liczbowo wskaźnikach stan umysłowy osoby niepełnosprawnej

3. Funkcje emocjonalne – są bardzo związane z funkcjami umysłowymi, należy je jednak oceniać

odmiennymi specyficznymi testami. Mamy tutaj bowiem do czynienia z analizą takich cech jak:

zdolności adaptacyjne, samoocena własnej osoby, poczucie wartości, stany emocjonalne związane z
chorobą i urazem, najważniejszą cechą jest stan motywacji do podjęcia długotrwałej i bardzo
wyczerpującej fizycznie i psychicznie rehabilitacji. Pacjenci charakteryzujący się silną osobowością
uzyskują lepsze wyniki rehabilitacji i pomyślnie rokują na rezultat końcowy usprawnienia
ruchowego.

4. Funkcje socjalne – niezwykle ważne w integracji osoby niepełnosprawnej ze środowiskiem i

konieczne do podjęcia życia rodzinnego i zawodowego po okresie czasami długiej rehabilitacji

Przykładowe testy kliniczne

Diagnostyka zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej

Diagnostyka opiera się na badaniach obrazowych (MRI, USG) oraz na testach diagnostycznych.
Wywołanie dolegliwości bólowych podczas badania świadczy o dodatnim wyniku testu. Diagnostyka
aby była obiektywna powinna składać się z następujących elementów: wywiad (potwierdzenie
dolegliwości bólowych typowych dla ciasnoty podbarkowej), badania obrazowe oraz testy
diagnostyczne.

Testy diagnostyczne wykorzystywane w zespole ciasnoty podbarkowej:

test Neera – osoba badana w pozycji siedzącej. Terapeuta stabilizuje łopatkę od góry i wykonuje
bierną rotację wewnętrzną przy wyprostowanej kończynie górnej, a następnie powolne maksymalne
zgięcie w stawie ramiennym.

test Joba (Full Can Test) – osoba badana z ramionami zgiętymi do 90⁰ i przywiedzionymi
horyzontalnie do ok. 45⁰. Ramiona wyprostowane i ustawione w rotacji zewnętrznej (kciuk do góry).
Terapeuta stawia opór, a badany próbuje wykonać dalszy ruch zgięcia.

test Jacoba (Empty Can Test) – osoba badana z ramionami zgiętymi do 90⁰ i przywiedzionymi
horyzontalnie do ok. 45⁰. Ramiona wyprostowane i ustawione w maksymalnej rotacji wewnętrznej
(kciuk do dołu). Terapeuta stawia opór, a badany próbuje wykonać dalszy ruch zgięcia.

test Active impingement – osoba badana w pozycji siedzącej. Dłoń należy umieścić na przeciwnym
barku, a następnie spróbować unieść łokieć jak najwyżej.

Testy funkcjonalne dla stawu łokciowego

Dla stawu łokciowego wyróżniamy takie testy funkcjonalne jak:

Test Thomsona.

Wykonuje się go w przypadku podejrzenia łokcia tenisisty. Pacjent wykonuje lekki wyprost stawu
nadgarstkowego przy zaciśniętej pięści i prostuje przy tym staw łokciowy. Fizjoterapeuta jedną ręką
stabilizuje jego nadgarstek od strony dłoniowej, a drugą obejmuje pięść. Badana osoba następnie
zgina grzbietowo pięść wbrew stawianemu oporowi.

Napięcie mięśni okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej powoduje ból tej okolicy i
promieniowanie po stronie prostowników przedramienia. Wówczas można mówić o pozytywnym
wyniku testu.

Objaw łokcia gracza w golfa.

Test ten wskazuje na obecność zespołu bolesności przyśrodkowego przedziału stawu łokciowego
(łokieć golfisty).

Pacjent zgina łokieć oraz dłoniowo rękę, a fizjoterapeuta chwyta rękę chorego i fiksuje jego ramię.
Pacjent powinien starać się wbrew oporowi stawianemu przez badającego wyprostować kończynę
górną w stawie łokciowym.

O pozytywnym wyniku świadczą dolegliwości bólowe nad nadkłykciem przyśrodkowym.

Badanie wytrzymałości mięśni posturalnych

Test Slump

Test Slump wykorzystuje połączone ruchy tułowia i kończyny dolnej. Zaleca się go w celu wykrycia
niesprzyjającego napięcia układu nerwowego.

Pozycją wyjściową jest siad na krześle lub kozetce z pełnym zgięciem całego kręgosłupa (podbródek
zbliżony do klatki piersiowej, zaokrąglone plecy). Następnie zadaniem pacjenta jest powolny wyprost
kończyny dolnej w kolanie oraz wyprost w stawie skokowo-goleniowym.
Test uważany jest za pozytywny tylko wtedy, gdy wywołuje znane pacjentowi objawy. Wiele osób
zdrowych zgłasza dolegliwości podczas jego wykonywania. Często dolegliwości bólowe podczas jego
wykonywania związane są z przykurczem tylnej grupy mięśni uda.

Test leżenia tyłem z uniesionymi biodrami i wyprostowaną kończyną dolną

Pacjent znajduje się w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Test służy do oceny wytrzymałości
wszystkich mięśni zapewniających stabilizację centralną tułowia i stawu biodrowego.

Pozycją wyjściową jest leżenie tyłem z ugiętymi stawami kolanowymi. Następnie pacjent napina
mięśnie: poprzeczny brzucha, wielodzielny, pośladkowy wielki i tylną grupę mięśni uda oraz unosi
biodra z leżanki. W celu utrudnienia testu pacjent unosi wyprostowaną jedną kończynę dolną.
Sprawdza się czas, jaki pacjent wytrzyma w danej pozycji.

Test w pozycji klęku podpartego z uniesioną kończyną dolną i przeciwną kończyną górną

Podstawą badania jest fakt, że wzajemny ruch kończyny górnej i przeciwnej kończyny dolnej jest
współzależny od aktywacji części lędźwiowej mięśnia wielodzielnego, a także piersiowej części
mięśnia biodrowo-żebrowego.

Nie istnieją normy dla tego testu. Jak w przypadku wyżej, mierzy się czas utrzymania określonej
pozycji.

Test w pozycji mostka bokiem

Test ten sprawdza w szczególności izometryczną, obustronną czynność mięśnia czworobocznego

lędźwi.

Pacjent leży na boku z górną częścią tułowia podpartą na łokciu. Kończyny dolne są wyprostowane,
jedna z nich powinna być lekko wysunięta ku przodowi, lecz obie stopy opierają się o kozetkę. W
efekcie całe ciało podpierane jest tylko przez stopy i przedramię.

Jak w poprzednich testach, mierzy się czas. U mężczyzn prawidłową normą jest wytrzymanie 95
sekund, natomiast u kobiet wystarczy 75 sekund.

Test “gorsetu brzusznego”

Test sprawdza wytrzymałość mięśnia prostego brzucha podczas utrzymywania tułowia w zgiętej
pozycji.

Pacjent na początku testu zostaje ułożony w pozycji siedzącej z klinem za plecami, aby między linią
pleców a kozetką wytworzył się kąt 60 stopni. Następnie fizjoterapeuta wyciąga klin,a zadaniem
pacjenta jest utrzymanie pozycji wyjściowej.

Norma dla kobiet wynosi 134 sekundy, natomiast dla mężczyzn 136 sekund.

Test wytrzymałości prostownika grzbietu

Osłabienie prostownika lędźwiowego grzbietu wiąże się z ryzykiem wystąpienia problemów

obejmujących dolny odcinek kręgosłupa lędźwiowego.

Pozycją wyjściową jest leżenie przodem na kozetce. Następnie pacjent wysuwa się do przodu do
momentu, aż górna część tułowia do miednicy znajdzie się poza płaszczyzną kozetki. Fizjoterapeuta
przykłada znaczny nacisk na miednicę i kończyny dolne w celu stabilizacji i asekuracji pacjenta. Tułów
musi być utrzymywany równolegle do podłoża.
Prawidłowa wartość u kobiet to 185 sekund, natomiast u mężczyzn 160 sekund.

Szybki test do oceny złożonego ruchu w stawie (bark)

Szybki test do oceny złożonego ruchu w obręczy barkowej służy do globalnej oceny mobilności w
stawach obręczy barkowej (por. Zakres ruchomości stawu ramiennego). Dzięki niemu, fizjoterapeuta
jest w stanie w szybki sposób zdiagnozować, czy występuje jakikolwiek problem z ruchomością
stawów budujących obręcz barkową. Test polega na wykonaniu dwóch prostych ruchów kończyną
górną.

Na początku prosimy pacjenta, aby sięgną ręką za głową i spróbował dotknąć okolicy brzegu górnego
przeciwległej łopatki. Następnie prosimy, aby sięgnął ręką za plecami od strony pośladków do brzegu
przyśrodkowego przeciwległej łopatki.

Interpretacja

Jeżeli podczas wykonywania któregokolwiek z ruchów pacjent zgłasza pojawienie się bólu czy
jakiegokolwiek dyskomfortu może to świadczyć o schorzeniu stawu ramiennego lub innego stawu w
obręczy barkowej, które należy dokładniej zbadać dalszymi testami celowanymi. Pacjent powinien
również wskazać zlokalizowanie bólu drugą ręką – może to pomóc zawęzić krąg struktur, w których
podejrzewa się patologię.

Testy funkcjonalne dla stawu ramiennego

Test ciasnoty Neera

Wykonanie

Fizjoterapeuta stabilizuje łopatkę pacjenta, a drugą ręką zdecydowanym ruchem unosi kończynę
górną pacjenta do przodu i przyśrodkowo powyżej płaszczyzny poziomej.

Interpretacja

Test jest pozytywny, gdy wywołuje dolegliwości bólowe poprzez zwężenie przestrzeni podbarkowej.
Służy do diagnozy zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej.

Test Jobe’a

Wykonanie

Pozycją wyjściową może być zarówno siedzenie jak i leżenie. Ramię pacjenta powinno znajdować się
w odwiedzeniu do 90 stopni oraz w rotacji wewnętrznej. Podczas odwodzenia i zginania w
płaszczyźnie poziomej fizjoterapeuta wywiera nacisk od góry na przedramiona.

Interpretacja

Test uznaje się za dodatni, gdy prowokuje ból, a pacjent nie jest w stanie wykonać odwiedzenia do 90
stopni i utrzymać tej pozycji wbrew oporowi. Służy on do rozpoznawania dysfunkcji mięśnia
nadgrzebieniowego.

Test Roosa

Wykonanie

Pacjent znajduje się w wygodnej pozycji siedzącej, a następnie ustawia obie kończyny górne w
odwiedzeniu do 90 stopni i takim samym zgięciu w stawach łokciowych. Po przyjęciu wymaganej
pozycji wykonuje czynne, naprzemienne ruchy formowania pięści i prostowania palców rąk przez 3
minuty.

Test służy do diagnozowania zespołu górnego otworu klatki piersiowej. Ma na celu prowokowanie
uczucia niedokrwienia kończyn górnych, ponieważ ustawia ramiona w pozycji powodującej
zamknięcie przepływu tętnicy podobojczykowej. Test jest dodatni, gdy dochodzi do uczucia
niedokrwienia, omdlenia rąk czy utraty siły w rękach i przedramionach.

Test draśnięcia Apleya

Wykonanie

Pacjent znajduje się w pozycji stojącej. Test polega na próbie osiągnięcia palcem wskazującym jednej
ręki leżącego po przeciwnej stronie górnego kąta łopatki po stronie przyśrodkowej.

Interpretacja

Test jest pozytywny, gdy pojawią się dolegliwości bólowe nad pierścieniem rotatorów oraz
niemożność dotknięcia łopatki. Spowodowane jest to ograniczeniem odwodzenia oraz rotacji
zewnętrznej. Pozytywny wynik testu może wskazywać na choroby pierścienia rotatorów (zwykle
mięśnia nadgrzebieniowego).

Objaw Laseque’a polega na znacznym ograniczeniu zgięcia w stawie biodrowym przy

wyprostowanym kolanie, w pozycji leżącej. Świadczy on o podrażnieniu korzeni nerwowych i
najczęściej wskazuje na rwę kulszową.

Objaw Laseque’a – wykonanie

Pacjent w pozycji leżenia tyłem, kończyny dolne wyprostowane. Badający powoli unosi
wyprostowaną kończynę dolną badanego do momentu wystąpienia bólu. Dla wyniku badania istotny
jest uzyskany kąt, przy którym pojawi się ból.

Interpretacja

Nagły, ostry ból w odcinku lędźwiowo-krzyżowym oraz w badanej kończynie dolnej wskazuje na
podrażnienie korzeni nerwowych.

Test Adamsa

– wzrokowa ocena mająca na celu stwierdzenie występowania skoliozy.

Wykonanie:

badany wykonuje skłon tułowia w przód w pozycji stojącej zachowując wyprost w stawach
kolanowych. Badający obserwuje przebieg wyrostków kolczystych, występowanie garba żebrowego
oraz wału lędźwiowego.

Test Patricka to ocena napięcia przywodzicieli kończyny dolnej oraz różnicowanie dysfunkcji stawu
biodrowego i krzyżowo-biodrowego.

Test Patricka – wykonanie

Badany w pozycji leżenia tyłem, kończyna dolna strony nietestowanej leży wyprostowana, kończyna
dolna strony testowanej zgięta w stawie kolanowym i biodrowym. Terapeuta układa kostkę boczną
badanego na udzie kończyny wyprostowanej powyżej stawu kolanowego, następnie stabilizując
miednicę po tej samej stronie pozwala swobodnie opaść zgiętej kończynie w bok. Może on również
wspomagać ten ruch.

Interpretacja

Prawidłowo kolano zgiętej kończyny powinno dotknąć lub prawie dotknąć podłoża.

Jeżeli mięśnie przywodzące udo ograniczają ten ruch (badany odczuwa rozciąganie) – stwierdza się
skrócenie tych mięśni.

Ruch może zostać nagle zatrzymany na skutek pojawienia się bólu w stawie biodrowym lub
krzyżowo-biodrowym, co świadczy o problemie w odpowiadającym stawie.

Balotowanie rzepki jest objawem wskazującym na obecność płynu w jamie stawowej. Umożliwia
orientacyjną ocenę ilości wysięku w stawie kolanowym. Test posiada dużą wartość diagnostyczną.
Jest często wykonywany, ponieważ należy do prostych, wiarygodnych i szybkich testów.

Balotowanie rzepki

Zjawisko występuje wówczas, gdy rzepka jest odsunięta od kości udowej ze względu na obecność
płynu. Zwykle jest to wysięk lub krwiak, który w przypadku dodatniego wyniku testu musi zostać
bezwzględnie zlikwidowany.

Wykonanie

Na wstępie fizjoterapeuta ocenia poszerzenie obrysów stawu, a w szczególności powiększenie

zachyłka nadrzepkowego. W badaniu palpacyjnym ta struktura jest twarda i wypełniona płynem.
Stanowi wskazanie do przeprowadzenia testu balotowania rzepki.

Po wstępnej ocenie stawu oraz wywiadzie z pacjentem można przejść do części właściwej, jaką jest
wykonanie testu balotowania rzepki. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej, a kończyny dolne ma
wyprostowane. Fizjoterapeuta obejmuje udo tuż ponad rzepką (przy jej podstawie) – górny biegun
rzepki powinien się znajdować między kciukiem a palcem wskazującym. Następnie badający
spychając nieco tkanki w dół, drugą ręką naciska na rzepkę od góry (od strony brzusznej). W efekcie
płyn przemieszcza się do stawu.

Balotowaniem nazywa się ruch rzepki do góry i w kierunku dolnym.

Interpretacja

Balotowanie rzepki (opór i sprężynowanie) świadczy o nagromadzeniu się płynu w jamie stawowej.
Test balotowania rzepki jest dodatni, gdy w wyniku uciśnięcia rzepki w dół fizjoterapeuta odczuwa
wyraźne i sprężyste przesunięcie się rzepki w dół. Można zauważyć twardy opór, ponieważ rzepka
uderza o kość udową.

Test maksymalnej kompresji otworów międzykręgowych służy do zdiagnozowania zwężenia otworów

międzykręgowych, którymi wychodzą korzenie nerwowe.

Wykonanie

Wykonując test maksymalnej kompresji otworów międzykręgowych pacjent znajduje się w pozycji
siedzącej. Następnie prosimy, aby wykonał rotację, zgięcie głowy w bok i niewielki wyprost. Przyjęcie
tej pozycji powoduje zaciśnięcie otworów międzykręgowych i zwężenie kanałów kręgowych.

Interpretacja
Przy stwierdzonej stenozie mogą wystąpić objawy korzeniowe promieniujące do odpowiednich
dermatomów. Jeżeli pojawiają się dolegliwości bólowe wywołane miejscowo, to są one wywołane
zaburzeniem funkcji stawów międzykręgowych. Pojawiający się ból po przeciwnej stronie może być
spowodowany rozciąganiem mięśni.

Test Thomasa wykonuje się w celu wykrycia przykurczu zginaczy stawu biodrowego (mięsień
biodrowo-lędźwiowy, mięsień prosty uda, mięsień naprężacz powięzi szerokiej). Pozwala określić
wyprost w stawie biodrowym. Test ten należy zawsze zróżnicować z testem Jandy, ponieważ można
wówczas dokładnie określić, który z wymienionych mięśni jest przykurczony.

Wykonanie

Pacjent znajduje się w pozycji leżenia tyłem, kończyna dolna badana wyprostowana. Fizjoterapeuta
zgina zdrową kończynę, aż do momentu zniesienia lordozy lędźwiowej. Kontroluje to ręka leżąca
między lędźwiowym odcinkiem kręgosłupa, a stołem/kozetką. W tym momencie miednica jest
ufiksowana w prawidłowej pozycji zerowej i pochylona do przodu o około 12 stopni. Jest to ważne,
ponieważ zwiększony przykurcz zgięciowy w stawie biodrowym może być kompensowany przez
wzrost lordozy lędźwiowej. Dzięki temu chory często przyjmuje pozornie prawidłową pozycję.

Terapeuta zgina w dalszym ciągu maksymalnie kończynę przeciwną w stawie biodrowym i stawie
kolanowym lub pacjent robi to czynnie dociskając kolano do klatki piersiowej.

Interpretacja

W skrócie można napisać, że uniesienie się uda kończyny badanej świadczy o przykurczu. Wyprost do
pozycji neutralnej jest możliwy, jeśli udo można płasko położyć na stole/kozetce. Jego dalsze zginanie
powoduje unoszenie miednicy. Jeżeli badana kończyna pozostanie na stole, to osiągnięty kąt
wyprostowania miednicy odpowiada przeprostowi stawu biodrowego.

Przy obecności przykurczu zgięciowego badane biodro nie pozostaje wyprostowane na stole, lecz
narasta jego zgięcie, które towarzyszy stopniowemu zginaniu drugiego stawu biodrowego lub
ruchowi miednicy. Przykurcz zgięciowy może zostać określony przez pomiar kąta, jaki tworzy oś
zgiętego uda chorej kończyny ze stołem.

Równowaga statyczna i dynamiczna – metody oceny

Równowaga ciała jest podstawą do prawidłowego przemieszczania się oraz przyjmowania pozycji
stojącej. Zdolność ta często zostaje zaburzona w wyniku amputacji, chorób neurologicznych, chorób
wzroku lub narządu ruchu. Często zmniejsza się także wraz z wiekiem.

Równowaga statyczna i dynamiczna

Równowaga statyczna to utrzymanie jednakowej, wyprostowanej pozycji ciała przy braku

dynamicznych ruchów jego częściami. Równowaga dynamiczna z kolei jest to płynne, niewytracane
utrzymywanie prawidłowej postawy podczas przemieszczania się.

Próba Romberga

Ocenia równowagę statyczną. Pacjent stoi na baczność ze złączonymi stopami. Kończyny górne
badanego są wyprostowane i wyciągnięte do przodu. Fizjoterapeuta ma obowiązek asekurowania
pacjenta. Następnie ocenia jego równowagę, najpierw przy otwartych oczach, a następnie przy
zamkniętych.

Testy Tandemowe
Jednym z bardziej znanych testów oceniających równowagę dynamiczną jest test tandemowy,
składający się z 3 elementów:

Tandem Stance Test – pacjent ustawia się w wyprostowanej pozycji stojącej, a następnie układa
jedną stopę na drugą w tak zwany “tip-top”. Następnie próbuje zachować równowagę przez 30
sekund nie poruszając się, najpierw z otwartymi, a później z zamkniętymi oczami.

Tandem Walk Test – pacjent ustawia się w pozycji stojącej. Przed nim powinna znajdować się
namalowana bądź ułożona cienka linia. Zadaniem pacjenta jest przejście po tej linii ustawiając jedną
stopę za drugą.

Tandem Pivot 180 stopni – po dotarciu do końca linii, pacjent ma za zadanie unieść się na palcach
stóp, a następnie wykonać obrót o 180 stopni i wrócić do miejsca startowego.

Skala równowagi Berga

Składa się z 14 zadań ruchowych, które podlegają 5-stopniowej ocenie (od 0 do 4). Test ocenia
zarówno równowagę statyczną jak i dynamiczną. Zadania ruchowe obejmują:

Zmianę pozycji z siadu do stania.

Stanie bez pomocy.

Siad bez podparcia.

Zmianę pozycji ze stania do siadu.

Przemieszczanie się z pozycji siedzącej, np. z łóżka na wózek inwalidzki.

Stanie z zamkniętymi oczami.

Stanie na baczność.

Podnoszenie przedmiotów z podłogi.

Stanie na jednej nodze.

Skręty tułowia przy nieruchomych stopach.

Sięganie w przód w pozycji stojącej.

Obrót o 360 stopni.

Wejście na stopień.

Stanie ze stopami w jednej linii (Tandem Stance Test).

Im więcej punktów otrzyma pacjent, tym lepiej rokuje jego stan zdrowia. Wynik od 0 do 20 punktów
wskazuje na całkowite uzależnienie od wózka inwalidzkiego. Od 21 do 40 punktów przyznaje się
pacjentowi, który porusza się z pomocą. Pacjent niezależny powinien uzyskać od 41 do 56 punktów.

Test Tinetti

Obejmuje 9 zadań ruchowych, rozpoczynając od pozycji wyjściowej – siad na krześle. Zadania ocenia
się w skali 3 punktowej (od 0 do 2). Są to:

Utrzymanie równowagi podczas siedzenia na krześle.

Wstawanie z krzesła.
Próby wstawania z miejsca.

Utrzymanie równowagi bezpośrednio po wstaniu z miejsca (pierwsze 5 sekund).

Utrzymanie równowagi podczas stania.

Utrzymanie równowagi podczas trącania przy otwartych oczach.

Utrzymanie równowagi podczas trącania przy zamkniętych oczach.

Obrót o 360 stopni.

Siadanie.

Zarówno test Tinetti jak i skala równowagi Berga są wykorzystywane przede wszystkim u osób
starszych (do badania geriatrycznego).

Test Up & Go

W skrócie TUG. To szybki i bardzo prosty test służący do oceny zarówno równowagi dynamicznej jak i
jakości chodu.

Pacjent siedzi na krześle. Jego zadaniem jest wstanie oraz przejście odległości 3 metrów, a następnie
wykonanie obrotu o 180 stopni i powrotu do pozycji siedzącej. Poza utrzymaniem równowagi
podczas chodzenia oraz czasu trwania zadania ocenia się między innymi:

konieczność wspomagania się rękami podczas wstawania lub siadania;

równą długość kroków;

balans kończynami górnymi;

płynny obrót;

wszelkie zatrzymania się.

Przyjmuje się, że osoba młoda potrzebuje około 5 sekund na wykonanie zadania, natomiast osoba
starsza po 60 roku życia około 8 sekund. Seniorzy po 80 roku życia uzyskują wynik 10-11 sekund.
Wynik powyżej 20 sekund wskazuje na konieczność asekuracji osób trzecich podczas przemieszczania
się pacjenta.

Analiza chodu człowieka

Chód jako podstawowy i naturalny sposób przemieszczania się człowieka jest jedną z najbardziej

złożonych czynności ruchowych wykonywanych w życiu codziennym. Analiza chodu jest przedmiotem

zainteresowania klinicystów, gdyż lepsze zrozumienie mechanizmów lokomocji pozwala na

skuteczniejszą diagnostykę i terapię. Ocena wizualna chodu, będącego złożeniem ruchów segmentów

ciała w przestrzeni trójwymiarowej, jest trudna, a diagnoza funkcjonalna powinna być oparta na

badaniach obiektywnych. Rozwój metod pomiarowych pozwala na Ilościowy, trójpłaszczyznowy opis

kinematyki chodu człowieka.

Chód to cykliczna aktywność ruchowa polegająca na powtarzaniu się wzorców koordynacyjnych

kończyn dolnych oraz towarzyszących im współruchów kończyn górnych, tułowia oraz głowy.
Charakterystyczny dla człowieka, dwunożny chód, Kapandji zdefiniował jako cykl kontrolowanych

i zatrzymywanych w porę upadków, co jest konsekwencją wybitnie niestabilnej pionowej postawy

ciała. Powtarzalność czasowa cechująca chód nazywa się cyklem chodu. Cykl chodu obejmuje
czynności

i ruchy wykonywane przez idącego pomiędzy kontaktem pięty z podłożem kończyny a powtórnym jej

zetknięciem

Prawidłowy chód jest to rytmiczna sekwencja gubienia i odzyskiwania równowagi w poszczególnych

fazach podporu. Wyróżnia się siedem etapów prawidłowej lokomocji:

Kontakt początkowy.

Oderwanie przeciwnych palców.

Uniesienie pięty.

Przeciwny kontakt początkowy.

Oderwanie palców.

Stopy razem.

Piszczel pionowo.

Metody analizy chodu:

Wyróżniamy różne metody analizy chodu, z których najczęściej stosowane to wizualna analiza chodu i
metoda z wykorzystaniem kamer. Wiąże się to z niskimi kosztami przeprowadzenia takiej analizy.
Wraz z rozwojem technologii tworzone są coraz nowsze i bardziej zaawansowane technologie
badające chód człowieka i jego biomechanikę. Do najczęściej stosowanych metod analizy chodu
należą:

1. Wizualna analiza chodu.

Wizualna analiza jest to subiektywna ocena chodu. Metoda polega na obserwacji pacjenta i
odnoszenie się do prawidłowych parametrów. Analiza wizualna nie stanowi najdokładniejszego
narzędzia diagnostycznego, gdyż nie daje pełnej gwarancji wyników analizy.

2. Z wykorzystaniem kamer.

Używanie kamer do analizy chodu okazuje się skuteczne i ma swoje zalety. Podczas rejestrowania
chodu za pomocą obrazu mamy możliwość zwalniać tempo chodu i dokonywać analizy
poszczególnych ułożeń ciała w danej pozycji. Zaletą używania kamer jest też to, że pacjent przechodzi
mniejszą liczbę prób, które w porównaniu do wizualnej analizy chodu są mniej czasochłonne i
wyczerpujące dla pacjenta.

Po nagraniach chodu kamerą ma się też możliwość pokazania badanemu, w jaki sposób porusza się i
na co musi zwracać uwagę. Dodatkowymi zaletami rejestrowania lokomocji jest lepsza analiza
wyników i porównywanie efektów po treningu czy rehabilitacji. W kinematyce i obrazowym zapisie
chodu określa się pozycje i rozmieszczenie segmentów ciała, kątów stawowych, prędkości ruchu oraz
przyspieszeń. W kinematyce dokonuje się pomiaru w dwóch lub trzech wymiarach (wymagana jest
większa ilość kamer).
3. Czasowa i przestrzenna.

Czasowa i przestrzenna metoda analizy chodu polega na wyznaczeniu odcinka o zróżnicowanej

odległości z zapewnieniem miejsca na „nabieg” i wyhamowanie. Pod uwagę bierze się czas i liczbę
wykonanych kroków podczas przejścia przez dany odcinek. Do analizy chodu metodą czasową i
przestrzenną używa się specjalnych wzorów czasu cyklu, rytmu i długości kroku.

4. Systemy z aktywnymi markerami.

Tego rodzaju metody analizy chodu wykorzystują markery aktywne (zwykle diody emitujące światło)
wraz z matrycą oświetlaną diodami LED. System zapisuje wzorce cienia w oprogramowaniu.
Informacja tworzy trójwymiarowy obraz markerów, który poddaje się analizie.

5. Za pomocą elektrogoniometru.

Elektrogoniometr jest urządzeniem, które zapisuje kąty w stawach. Najczęściej używa się tej metody
do badania stawu kolanowego, rzadziej stawu skokowego i stawu biodrowego. Elektrogoniometr
montuje się za pomocą pasów ściśle obejmujące kończynę powyżej i poniżej stawu.

6. Pomiary siły i nacisku.

Metoda pomiaru siły i nacisku polega na mierzeniu siły z jaką badany naciska na podłoże. Jako
urządzenie rejestrujące stosuje się platformę dynamometryczną, w której znajduje się wiele
przetworników odbierających i rejestrujących moment siły nacisku.

7. Kompleksowe systemy kinetyczne.

Jest to połączenie systemu do analizy kinematycznej z platformą dynamometryczną. Kombinacja tych

dwóch metod analizy chodu daje większe efekty w diagnostyce układu ruchu podczas lokomocji.
Potencjał wywodzący się z połączenia obu metod będzie większy, niż możliwości każdej z tych
komponent osobno.

Ocena chodu

1) Analiza biomechaniczna

cechy chodu fizjologicznego

wyznaczniki chodu

2) Analiza dynamiczna

praca mięśni ( wewnętrzna)

siła grawitacji( zewnętrzna)

3) Analiza kinematyczna

Ocena chodu

wzajemne położenie kkd względem siebie

Analiza biomechaniczna

Cechy chodu fizjologicznego

dwunożnym
naprzemienny

przedsiębieżny

symetryczny

harmonijny -7 *izometryczny(jednakowa długość kroku )

izochroniczny(czas podporu taki sam po obu stronach)

izotoniczny (stałe napięcie mięśni)

Wyróżniamy 6 wyznaczników chodu

I , II i VI – dotyczą miednicy

III i V – dotyczy stawu kolanowego

IV – dotyczy ruchu stopy i stawu skokowo-goleniowego

I wyznacznik

Skręt miednicy w płaszczyźnie poziomej. W chwili wysunięcia nogi wykrocznej do przodu miednica
podąża za tym ruchem i wysuwa swą wykroczną stronę nieco do przodu. Wykonuje w płaszczyźnie
poziomej – skręt ok. 4° do przodu - skręt ok. 4° do tyłu. Ruch odbywa się w obu biodrach, w skutek
ruchu miednicy udo nogi wykrocznej ustawia się na zewnątrz , a udo nogi podpierającej ustawia się w
rotacji do wewnątrz.

Skręcenie się miednicy wydłuża krok.

II wyznacznik

Pochylenie miednicy w płaszczyźnie czołowej.

Równocześnie z uniesieniem nogi w chwili rozpoczęcia wykroku , miednica po stronie

wykrocznej nieco się obniża , na skutek czego po stronie podporowej powstaje względne
przywiedzenie, a po stronie wykroku względne odwiedzenie uda.

Opadanie miednicy po stronie wykrocznej wymusza zgięcie na kolanie, aby uchronić stopę przed
zaczepieniem palcami o podłogę.

Dzięki pochyleniu miednicy , unoszenie środka ciężkości zostaje zredukowane o połowę.

III wyznacznik

Zgięcie w kolanie w fazie podporu.

W fazie podporu gdy stopa styka się z podłożem , kolano jest wyprostowane. Zaraz potem zgina się o
no do kąta 15° , aż stopa przyłoży się podeszwą do podłoża , zaraz po tym po okresie pełnego
obciążenia stopy następuje znów całkowity wyprost. Zgięcie kolana , w chwili gdy masa ciała przenosi
się do przodu ponad nagę podpierającą , redukuje wysokość unoszenia środka ciężkości. Wygładza to
linię przebiegu środka ciężkości.

IV wyznacznik

Ruchy stopy i stawu skokowo-goleniowego. Gdy pięta nogi wykrocznej styka się z podłożem, stopa
jest uniesiona grzbietowo. Zaraz potem zgina się podeszwowo, przykłada do podłoża i ustala.
Goleń wraz z kostkami zataczają łuk ponad piętą. Następuje moment pełnego obciążenia stopy , pod
koniec którego zaczyna unosić się pięta. Ruch odbywa się wokół osi obrotu, mieszczącej się w
przodostopiu ( głowa kości śródstopia i stawy śródstopio-paliczkowe).

V wyznacznik

Ruch kolana. Kolano się zgina w momencie styku pięty z podłożem, kostki unoszą się zakreślając łuk
ponad stępem, oraz po raz drugi gdy pięta zaczyna unościś się a stopa przygotowuje się do odbicia.

Kolano zgina się zawsze wtedy gdy długość kończyny zwiększa się wskutek unoszenia kostek. Ruchy
kolana i stopy są sprężyste. Zgięcie kolana amortyzuje wydłużenie.

VI wyznacznik

Ruchy boczne miednicy. Naprzemienne przekładanie masy ciała z jednej nogi na drugą , powoduje
naprzemienne przesuwanie miednicy na boki w płaszczyźnie poziomej. Boczne ruchy miednicy łączy
się z wyznacznikiem I i II.

Gdyby kończyny dolne nie zmieniały swego położenia względem miednicy , ruch jej wprowadzałby oś
poprzeczną kolana oraz oś stawu skokowo-goleniowego wraz ze stopą z położenia , które sprzyja ich
funkcji propulsji ( przesuwania miednicy na boki)

Analiza dynamiczna

Czynność mięśni podczas chodu

tibialis anterior

gluteus maximus

prostownik grzbietu

Analiza ta określa wielkość siły określonego mięśnia , potrzebną w trakcie prawidłowego chodu. Idą
po płaskim podłożu człowiek poddany jest działaniu sił :

zewnętrznych: siła grawitacji , reakcja podłoża

wewnętrznych: sił pracujących mięśni

Ze względu na rolę jaką określone mięśnie spełniają w cyklu chodu rozróżniamy:

mięśnie stabilizujące

mięśnie przyśpieszające

mięśnie hamujące

FAZA PODPORU

1.przyłożenie pięty do podłoża:

mm.prostownik stopy- prostownik długi palców-prostownik długi palucha, piszczelowy przedni skurcz
izometryczny

m.czworogłowy uda skurcz izometryczny

mm.kulszowo-goleniowe skurcz koncentryczny przeciw zgięciu stawu biodrowego

2.stopa płasko:
m.czworogłowy uda rozkurcz ekcentryczny

3.obciążenie właściwe:

m.trójgłowy łydki koncentrycznie

m.strzałowy długi koncentrycznie

m.czworogłowy rozpoczyna pracę koncentryczną

4.oderwanie pięty od podłożą ( propulsja):

m.trójgłowy łydki – w czasie propulsji koncentryczna

mm.kulszowo-goleniowe praca izometryczna

FAZA PRZENOSZENIA

Podczas całej fazy na kończynę dolną działa jedynie siłą ciężkości. Równoważy ją siła izometryczna
mm.przedniej ściany goleni zapewniająca czynnościowe skrócenie kd:

m.prostownik długi palców

m.prostownik długi palucha

m.piszczelowy przedni

m.biodr.-lędźwiowy i prosty uda (utrzymuje zakres zgięcia 25°)

mm.kulszowo-goleniowe (hamujące podudzie)

Analiza kinematyczna

Faza podporu

staw skokowy - zgięcie do 20° wyprost do 15° ( stopa płasko)

staw kolanowy- zgięcie do 40° wyprost 0° (oderwanie pięty)

staw biodrowy- zgięcie do 20° wyprost do 20° (przyłożenie pięty do podłoża)

Faza przenoszenia

Staw skokowy - zgięcie 0° wyprost 0°

Staw kolanowy – zgięcie do 600 wyprost 00 (przyłożenie piety do podłoża)

Staw biodrowy – zgięcie do 250 wyprost 150