SEMAKAN KELULUSAN No.

Dok: RanhillSAJ-HSE-
FM-68
SAFE WORK METHOD STATEMENT No. Rev: 01

NAMA SYARIKAT
TAJUK KERJA

TEMPOH KONTRAK NO KONTRAK

NAMA JABATAN
PELAKSANA

DISEDIAKAN OLEH DISEMAK OLEH

(DIISI OLEH PIHAK KONTRAKTOR) (DIISI OLEH JABATAN PELAKSANA)
TARIKH
NO
TARIKH TARIKH SERAHAN
COP & TANDATANGAN COP & TANDATANGAN (PEMULANGAN KEPADA
SERAHAN SEMAKAN KONTRAKTOR /
SERAHAN KEPADA HSE)
1)

2)

3)

4)

(RUANGAN INI DIISI OLEH JABATAN KESIHATAN, KESELAMATAN & ALAM SEKITAR RANHILL SAJ SDN BHD)
STATUS KELULUSAN
TARIKH TARIKH
NO TIDAK DISEMAK OLEH
LULUS PENERIMAAN PEMULANGAN
LULUS
1)

2)

3)

4)

PENGESAHAN / KOMEN EKSEKUTIF / KETUA SEKSYEN / KETUA JABATAN KESIHATAN, KESELAMATAN & ALAM SEKITAR
KOMEN :

TANDATANGAN & COP

NO. REKOD

NOTA : AKTIVITI KERJA YANG DIJALANKAN DI TAPAK HENDAKLAH MEMATUHI KEPADA SWMS YANG TELAH DILULUSKAN
OLEH JABATAN HSE. PIHAK RANHILL SAJ BERHAK UNTUK MEMBERHENTIKAN KERJA DENGAN SERTA MERTA
SEKIRANYA DIDAPATI KEADAAN KERJA YANG TIDAK SELAMAT ATAU TIDAK MEMATUHI KEHENDAK PERUNDANGAN.