‫‪ :‬أنا الموقع أسفله‬

‫‪ ،‬والحام ل لبطاق ة‬ ‫‪ ،‬مغ ربي الجنس ية‪ ،‬الم زداد بت اريخ‪:‬‬ ‫الس يد‪:‬‬

‫‪ ،‬والساكن ب‪:‬‬ ‫التعريف الوطنية رقم‪:‬‬

‫بم وجب ه ذه الوثيق ة وال تي س يتم التوقي ع والمص ادقة عليه ا بص فة قانوني ة ل دى الس لطات‬

‫المختصة وبدون إجبار أو إك راه على ذل ك أش هد وأع ترف وأن ا في كام ل ق واي العقلي ة‬

‫‪ ،‬الحامل لبطاقة التعريف الوطني ة‬ ‫والجسدية وكامل األهلية أنني تدينت من السيد ‪:‬‬

‫‪ ،‬والساكن ب‪:‬‬ ‫رقم‪:‬‬

‫و ذلك بمبلغ قدره ‪ 52.600.00‬درهم ( اثنان وخمسون ألف وستمائة درهم) ‪ ،‬وأيضا مبلغ‬

‫‪ 20.000.00‬درهم ( عش رون أل ف درهم) وب دون فوائ د وأل تزم بإرج اع المبل غ لص احبه‬

‫‪.‬‬ ‫وذلك بتاريخ ‪:‬‬

‫لقد أمضيت هذا االعتراف قصد اإلدالء و اإلثبات به عند الحاجة و االقتضاء ‪.‬‬

‫حرر بصدق في وجدة بتاريخ ‪:‬‬

‫اإلمضاء ‪:‬‬