2020 Thy Technic, Human Factor Training For Maintenance Staff (Initial, Compatible With Module 9)

TEKNİK EĞİTİM MÜDÜRLÜĞÜ
DERS NOTLARI / TRAINING NOTES
UÇAK BAKIMINDA İNSAN

FAKTÖRÜ
HUMAN FACTOR TRAINING FOR MAINTENANCE STAFF (INITIAL,

COMPATIBLE WITH MODULE 9)
MOTM-TKD0351
(BAŞLANGIÇ EĞİTİMİ / INITIAL TRAINING )
Yayın Tarihi / Issue Date : 31.01.2020

Rev. Tarihi / Rev. Date : 31.01.2020
Rev. No / Rev. Number : 12
SAYFA BİLEREK BOŞ BIRAKILMIŞTIR
Sadece Eğitim Amaçlıdır!

2
Revizyon Kayıtları / Record of Revisions (*)
Revizyon No. Revizyon Tarihi Yayın Tarihi Revizyonu Yapan Birim
ORG. 16.01.2014 16.01.2014 Eğitim Müdürlüğü
1 27.02.2014 27.02.2014 Eğitim Müdürlüğü
2 28.01.2015 28.01.2015 Part 145 Eğitim Müdürlüğü

Teknik Eğitim Müdürlüğü
3 05.08.2015 05.08.2015
(Part145)
4 22.12.2015 22.12.2015
(Part145)
5 22.02.2016 22.02.2016
(Part145)
6 12.01.2017 12.01.2017
(Part145)
7 25.07.2017 25.07.2017 Teknik Eğitim Müdürlüğü

(*) : Revizyon durum takibi, 01.03.2012 tarihinden itibaren devreye

alınmış olup bu tarihten sonraki doküman değişiklikleri tabloya işlenecektir.

3

4
ÖNSÖZ
Bu eğitimin amacı; uçak bakımında rol alanlar için, “insan” boyutunun ele
alınarak,
1. Bakımda insana dayalı hata nedenlerini azaltacak önlemler geliştirmek,
2. Bakımda çalışan kişilerin kendilerini tanımalarına yardımcı olmaktır.

5
İÇİNDEKİLER
Ö N S Ö Z.................................................................................................................................................. 5
İÇİNDEKİLER ............................................................................................................................................. 6
1- GENEL / İNSAN FAKTÖRLERİNE GİRİŞ .......................................................................................... 10
1.1 İnsan faktörlerinin önemi .......................................................................................................10
1.2 - İstatistikler............................................................................................................................12
1.3. Olaylar ...................................................................................................................................14
2. EMNİYET KÜLTÜRÜ / ORGANİZASYONEL FAKTÖRLER ...................................................................... 15
3. İNSAN HATASI .................................................................................................................................... 17
3.1. Hata modelleri ve teorisi .......................................................................................................17
3.2. Bakım tasklarında hata türleri ...............................................................................................22
3.3. İhlaller ...................................................................................................................................27
3.4. Hatalardan çıkarımlar ............................................................................................................28
3.5. Hataları önleme ve yönetme.................................................................................................29
3.6. İnsan güvenilirliği ..................................................................................................................29
4. İNSAN PERFORMANSI VE SINIRLARI .................................................................................................. 30
4.1. Görme ...................................................................................................................................30
4.1. Görme ...................................................................................................................................31
4.2. İşitme.....................................................................................................................................32
4.3. Bilgi işlem ..............................................................................................................................34
4.4. Dikkat ve algı .........................................................................................................................36
4.5. Durumsal farkındalık .............................................................................................................37
4.6.Hafıza......................................................................................................................................37
4.7. Kapalı mekan korkusu ve fiziki erişim ...................................................................................40
4.8. Motivasyon............................................................................................................................41
4.9. Zindelik ve sağlık ...................................................................................................................42
4.10. Stres ....................................................................................................................................43
4.11. İş yükü yönetimi ..................................................................................................................43
4.12. Yorgunluk ............................................................................................................................44
4.13. Alkol, ilaç ve uyuşturucu maddeler .....................................................................................45
4.14. Fiziki çalışma........................................................................................................................46
4.15. Tekrar eden tasklar/Memnuniyet .......................................................................................47

6
5. ÇEVRE................................................................................................................................................ 47
5.1. Yaşıt baskısı ...........................................................................................................................47
5.2. Strese neden olan unsurlar ...................................................................................................51
5.3. Zaman baskısı ve termin tarihleri ..........................................................................................54
5.4 . İş yükü ..................................................................................................................................55
5.5 . Vardiyalı çalışma...................................................................................................................55
5.6 . Gürültü ve duman ................................................................................................................56
5.7 . Aydınlatma ...........................................................................................................................57
5.8 . İklim ve sıcaklık .....................................................................................................................58
5.9. Hareket ve titreşim................................................................................................................59
5.10. Karmaşık sistemler ..............................................................................................................59
5.11. İşyerindeki tehlikeler ...........................................................................................................60
5.12. İnsan gücü eksikliği ..............................................................................................................62
5.13. Dikkat dağılması ve kesintiler ..............................................................................................63
5.14. FOD (Foreign Object Damage) – Yabancı madde hasarı .....................................................63
6 . PROSEDÜRLER, BİLGİ, ALETLER VE UYGULAMALAR ......................................................................... 64
6.1. Gözle muayene......................................................................................................................64
6.2. Çalışma günlüğü yazılması ve kayıtlarının tutulması .............................................................64
6.3. Prosedür — uygulama / uyumsuzluk / normlar ....................................................................65
6.4. Teknik dokümantasyon — erişim ve kalite ...........................................................................65
6.5. Kritik bakım görevleri ve hata yakalama yöntemleri (bağımsız denetim, yeniden inceleme,
vb.) ...............................................................................................................................................66
7. İLETİŞİM ............................................................................................................................................. 68
7.1. Vardiya/Task devir teslimi .....................................................................................................68
7.2. Bilginin dağıtılması ve paylaşılması .......................................................................................71
7.3. Kültürel farklılıklar .................................................................................................................71
8. EKİP ÇALIŞMASI ................................................................................................................................. 71
8.1. Sorumluluk ............................................................................................................................72
8.2. Yönetim, gözetim ve liderlik ..................................................................................................72
8.3. Kara verme ............................................................................................................................72
9. PROFESYONELLİK VE DOĞRULUK ...................................................................................................... 73
9.1. Güncel tutma; geçerlilik ........................................................................................................73
9.2. Hatayı tetikleyen davranış.....................................................................................................73
9.3. Kararlılık/İddiacılık .................................................................................................................74
10. KURULUŞUN İNSAN FAKTÖRLERİ PROGRAMI ................................................................................. 74

7
10.1. Hataların raporlanması .......................................................................................................74
10.2. Disiplin politikası .................................................................................................................77
10.3. Hataların araştırılması .........................................................................................................78
10.4. Problemleri ele almak için yürütülen faaliyetler .................................................................81
10.5. Geri Bildirim ........................................................................................................................82
11. UÇAK KAZALARI – BAKIM EMNİYETİ ARAŞTIRMA RAPORLARI VE BULGULARI ............................... 84
11.1. Uçak Kazalarından Örnekler ................................................................................................84
11.2. Kök nedeni insan hatası olan bulgular ................................................................................91
11.3. BAKIM EMNİYETİ ARAŞTIRMA RAPORLARI ........................................................................99

8

9
1- GENEL / İNSAN FAKTÖRLERİNE GİRİŞ
1.1 İnsan faktörlerinin önemi
Uluslararası çeşitli Sivil Havacılık Organizasyonları ve Otoriteleri tarafından

İnsan Faktörleri eğitimi zorunlu eğitim olarak öngörülmüştür. Bu konu, uçakların
tasarımından üretim aşamasına, sertifikasyonundan işletilmesine kadar olan tüm
süreçlerde özenle ve önemle dikkate alınmaktadır. Uçakların tasarımı, insan
fonksiyonlarına göre yapılır. Bu derslerde, uçağı uçuran kokpit ve kabin ekibinin,
uçağın bakımını yapan teknik ekiplerin tüm faaliyetlerinin temelinde yatan “insan
faktörleri” konuları ele alınarak, insandan kaynaklanan kazaların önlenmesi
hedeflenmektedir.
Uçak bakımı, havacılık sektörünün en önemli bileşenlerinden biridir. “Uçak
Bakımında İnsan Faktörü” dersinin amacı; bakım sürecini insan boyutuyla ele alarak,
insan hatasının hangi durumlarda ortaya çıktığını ve bunları azaltmak için hangi
uygulamalara yer verilmesi gerektiğinin altını çizmek, çalışanların bu konularda
bilinçlenmesine, artı ve eksi yönleriyle kendilerini tanımalarına yardımcı olmak
şeklinde özetlenebilir.
Tarihçe
İnsan faktörü konularında ilgi alanı geçen yüzyılın başından bu yana çok
artmış, ancak ilk anlamlı çalışmalar, özellikle havacılık alanında, 2. Dünya Savaşı
sırasında teçhizat tasarımı ve insan performansı üzerinde yapılmıştır. Son 50 yılda
insan faktörlerinin temel kavramları konularında kazanılan deneyimler sonucu ortaya
çıkan bir çok analiz ve değerlendirme, çalışanların görevlerini daha etkili, daha
verimli, daha güvenli ve daha az stresle, kısaca daha iyi yapabilmeleri amacını
hedeflemiştir. İnsanın bedensel ve zihinsel esnekliği ve uyum yetenekleri, uçak
tasarımlarında ana rehber olmuştur. Teknolojiyle insanın ilişkisi ve bu noktada ortaya
çıkan uyumsuzluklar ve sınırlamalar bilimsel olarak ele alınmaya başlanmıştır:
- 1900’lü yıllarda daha çok tıbbi faktörler ilk sırada yer alıyordu.
- 1940’lı yıllarda uçak tasarımı ve eğitimler ön plana geçti.
- 1949’da Ergonomi Cemiyeti kurularak insan boyutu sisteme katıldı.
- 1957’de ‘Human Factors Society’ kuruldu.
- 60’lı yıllara kadar daha çok insan/makina ilişkileri üzerinde duruldu.
- 70’li yıllarda insan/makina/çevre ilişkileri irdelenmeye başlandı.

10
Havacılıkta, insan faktörlerini bu anlamda ele alınırken, ilk hedef kitle, uçuş ekibi ve
hava trafik kontrolörleri olmuştur. Aloha Airlines/ B737-300 (1988) ve British Airways/
BAC1-111 (1990) kazalarının ardından, uçak bakım faaliyetleri de insan
faktörleri/insan hataları konularının uygulama alanı içine girmiştir.
Uçak bakım kuruluşlarında her kademede çalışan teknik ve destek
personelin, özellikle onaylayıcı personel konumundaki teknisyenlerin “İnsan
Faktörleri” konularını da kapsayan “güncelleme” eğitimlerini 2 yıllık periyotlarda
almaları, SHY/ EASA Part-145 kurallarına göre zorunluluk arzetmektedir.
İnsan faktörleri konusu, aynı zamanda SHY / EASA Part-66 “Maintenance
Certifying Staff” düzenlemesi kapsamında temel eğitimi oluşturan ve ‘bakım
onaylayıcı personel’ tarafından alınması zorunlu olan derslerden biri olarak da
karşımıza çıkmaktadır (Uçak Bakım Temel Eğitimi - Modül 9). Sözkonusu eğitimin
gerekliliği, Uluslararası Sivil Havacılık Organizasyonu ICAO tarafından da kabul
edilmiş ve tüm üye ülkeler için zorunlu kılınmıştır. ICAO Annex 1 “Personel
Licencing”, Annex 6 “Operation of Aircraft” ve Annex 13 “Accident Investigation” bu
yönde düzeltilmiştir.
Uçuş emniyetini, uçak bakımı açısından en üst düzeye çıkartmak, teknik
nedenli gecikme ve aksaklıkları en aza indirmek doğrudan doğruya ‘insan faktörleri’
ile ilgilidir.
İnsanın kapasitesini, sınırlılıklarını, zihinsel ve fiziksel yeteneklerini çok iyi
tanıması ve bilmesi gerektiği çok açıktır. Yine bu derste her insan gibi, uçak bakım
organizasyonunda çalışan personel için de geçerli olan, göz, kulak, beyin, duygusal
stres, beden, yorgunluk, dikkat, uyku, beslenme, öğrenme ve unutma gibi özellikler
ve kavramlar incelenecektir.
Ayrıca bilgi iletimi ve haberleşme, eğitim, kullanılan teçhizat, tesisler ve
çalışma ortamı, kurum kültürü, takım çalışması, üretim planı, ödüllendirme,
otomasyon ve gelişmiş teknolojilerin kullanımı konuları irdelenecektir.
Uçak bakımında insan faktörünün yer aldığı birçok alan söz konusu olmakla birlikte
bunları üç temel kategoride değerlendirebiliriz:

11
Bilişsel İnsan Faktörleri
Algılama, hafıza, muhakeme ve tepki gibi zihinsel süreçlerle ilgili faktörlerdir.
- Zihinsel iş yükü
- Karar verme
- Eğitim
- İnsan / bilgisayar etkileşimi
- İş stresi
Fiziksel İnsan Faktörleri

İnsan anatomisi, antropometri, fizyolojik ve biomekanik karakteristikler gibi fiziksel
aktivitelerle ilgili faktörlerdir.
- Malzemelerin taşınması
- Tekrarlı hareketler
- İşyeri düzeni
- Emniyet ve sağlık
Organizasyonel İnsan Faktörleri

İş organizasyonlarının (organizasyonel yapı, politikalar ve süreçleri de içeren) en
uygun duruma getirilmesi ile ilgili faktörlerdir.
- Ekip/kaynak yönetimi
- Kalite yönetimi
- İş tasarımı
- İletişim/kültür
İletişim
1.2 - İstatistikler
Dünyada havayolarının filolarında bulunan uçak sayısı 25.000 i aştı. Boeing’in

dünya sivil havacılık endüstrisine yönelik hazırladığı ve 2030 yılına dair öngörüleri
içeren “Pazara Bakış” raporuna göre 33.500 adet yeni yolcu ve kargo uçağına ihtiyaç
duyulacak.

12
Günümüzde uçak, en güvenli ulaşım araçlarından biri olarak kabul
edilmektedirdır. Ancak sayıca az da olsa meydana gelen kazalar, bu güvenin
sarsılmasına neden olabilmektedir. Massachusetts Institute of Technology
tarafından yapılan bir araştırma sonucu, bir yolcunun uçak kazasında yaşamını
yitirme olasılığının 8 milyonda 1 olduğunu ortaya koymuştur. Bir başka deyişle, bir
yolcunun, uçak kazasında yaşamını yitirmesi için 21 yıl süreyle hergün uçması
gerekmektedir. Bir diğer istatistik sonucu ise, bir milyon uçuşta, bir kaza olasılığı
bulunduğudur. Sadece Avrupa’daki havayolları için bu oran, “1.500.000 (birbuçuk
milyon) uçuşta, 1 tane kaza” seviyesindedir.
Risk faktörünün çok düşük olmasına rağmen, uçak kazalarının nedenleri
araştırıldığında, çoğu zaman, “basit hataların büyük felaketleri doğurduğu” gerçeği
ortaya çıkmıştır.
Ticari hava taşımacılığı yapan havayollarının, tüm jet filolarında meydana
gelen ve ölümlü hasarla sonuçlanan uçak kazalarının nedenleri ile ilgili olarak Boeing
istatistiklerinden alınan tablo aşağıda yer almaktadır.
UÇAK KAZALARININ ANA NEDENLERİ (1996 – 2005)
KAZA
KAZA NEDENİ (%)
SAYISI
Uçuş Ekibi 74 55
Uçak 23 17
Hava Koşulları 17 13
Bakım 4 3
Havalimanı/ATC 6 4
Diğer 10 7
Nedeni Bilinen 134
Nedeni Henüz Bilinmeyen 49
Toplam 183

13
1.3. Olaylar
ABD’de meydana gelen uçak kazalarının nedenleri açısından 1959-1986

yılları arasındaki 476 kazanın ve 1987-1996 yılları arasındaki 145 kazanın
değerlendirildiği aşağıdaki tabloya baktığımızda, bakımdan kaynaklanan kazaların
%3 den %6 ya yükseldiğini görürüz. Burada kötümser yaklaşım, “Bakım
kaynaklarının kötü yönetimi uçak kazalarının % 6 ’sında doğrudan etkili olmaktadır.”
görüşünde olmak, iyimser yaklaşım ise “Bakım kaynaklarının iyi yönetimi uçak
kazalarının % 6’sını önleyebilir.” görüşünde olmaktır.
KAZA NEDENİ 1959-86 1987-96

Uçuş Ekibi % 73 % 72
Uçak ve Sistemleri % 10 %9
Hava Koşulları %5 %4
Bakım %3 %6
Havalimanı/ATC %4 %3
Diğer %4 %6
Yeni teknoloji yeni riskler mi getiriyor?

25 yıldır uçan ve bu anlamda eski diyebileceğimiz bir uçak; metal yorgunluğu,
korozyon, genel yıpranma ve eskime nedeniyle, yoğun bir bakım ve kontrol sürecini
zorunlu kılar.İleri teknoloji ürünü yeni bir uçak için ise, daha karmaşık yapı ve
sistemlere sahip olması nedeniyle, her alanda iyi eğitimli ve donanımlı personelin
yanında, gelişmiş bakım teknik ve yöntemlerinin uygulanması gerekliliği
kaçınılmazdır.
İnsan-Makina İlişkisi
Teknolojinin gelişmesi, bakım yöntemlerinin netleşmesi, standartların ve
kuralların konması ve yeni izleme/kontrol sistemlerinin kurulması, zaman içinde
makina kaynaklı hataların azalmasına neden olmuştur.
Öte yandan, sözkonusu hızlı gelişmeler, ortalama insan kapasitesini
zorlamakta, daha üstün performanslar ve nitelikler gerektirmektedir. Bunun sonucu,

14
zaman içinde, makina kaynaklı hatalar azalırken, insan kaynaklı hataların arttığı
gözlenmektedir.
İNSAN - MAKİNA KARŞILAŞTIRMASI
2. EMNİYET KÜLTÜRÜ / ORGANİZASYONEL FAKTÖRLER
Temelde tüm organizasyonlar kâr amacıyla kurulur ve üretimi arttırmayı

hedeflerler. Havacılıkta ise konunun uçuş emniyeti gibi önemli bir boyutu vardır.
Havayolu işletmeleri için “emniyet”, öncelikli hedef olmalıdır. Riskleri başarılı bir
şekilde kontrol altına alabilmek ve kazaları önlemek, kurum kültürüne emniyet
kavramını yerleştirmekle mümkün olur. Klasik insan faktörü anlayışı, emniyet
sağlayan anlayışı ve davranışları geliştirmek, emniyeti riske sokan davranışları
azaltmak ve önlemek düşüncesine dayanır. Bu yönde, “insan“ için gösterilecek her
çaba, kurumun risklerini azaltır.
Havacılık karmaşık ve birçok alt sisteme bağımlı bir teknolojik sistem
olduğundan, kazaların analizi, kazaya yol açan faktörlerin incelenmesi sırasında,

15
olayların kökeninde birçok organizasyonel hata ortaya çıkarılmıştır. Başka bir deyişle,
şirket kültüründe emniyet prensibini kısmen de olsa hafife alan bir anlayış, uzun bir
süreç içinde beslenerek büyüyebilir ve belirli koşulların tetiklemesi ile büyük bir
kazaya yol açabilir.
Kurallara çok uygun davranan ve emniyet konusunda ödün vermeyen
şirketlerde bile prosedürlerden sapmayı hoşgören hatta cesaretlendiren, resmi
olmayan davranışlar (kültür) gelişebilmektedir. Şirket kültüründeki bu eğilim son
derece tehlikeli ve zararlıdır. Bu tür anlayış ve davranışlarla kesinlikle mücadele
edilmesi gerekir. Bir organizasyonda emniyet kültürünün oluşabilmesı için,
pozisyonuna bakmaksızın tüm çalışanlarının, hata önlemede aktif rol üstlenmesi
gerekir.
Organizasyonun bir “emniyet raporlama ve inceleme” planının olması iyi bir
şeydir, ancak bu plan için kaynaklar yeterli değil ve emniyetle ilgili kurallara ve
önerilere uygun hareket edilmiyorsa verim almak mümkün değildir. Bakım faaliyetleri
sırasında, uçuş emniyetini etkileyen, ya da uçak, malzeme ve ekipman hasarına
neden olan hataların ve personelin emniyetiyle ilgili iş kazalarının sayısı, iyi bir
emniyet kültürü oluşmuşsa azalacaktır.
Emniyet kültürünün bileşenlerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:

- Bilgi Kültürü - Sistemi yöneten ve işletenlerin, sistemin emniyetini bir bütün
olarak belirleyen insan, teknik, organizasyonel ve çevresel faktörler hakkında
güncel bilgiye sahip olması
- Haber Verme Kültürü - İnsanların hataları ve hataya yakın faaliyetleri bildirme
iradesine sahip olması.
- Öğrenme Kültürü - İnsanların, olaylardan doğru sonuçlar çıkaracak ve ihtiyaç
baş gösterdiğinde büyük reformları uygulayacak istek ve yetkiye sahip olması.
- Adil Kültür - Suçlamayan bir kültür; bir güven ortamı sağlanmış ve insanlar
özendirilmiş, hatta doğrudan emniyeti ilgilendiren bir konuda sağlanan bilgi
ödüllendirilebiliyor; ancak kabul edilebilir ve kabul edilemez davranışlar
arasında net bir çizgi daima var.
- Esnek Kültür - Tipik olarak, geleneksel hiyerarşik yapıdan daha düzgün bir
profesyonel yapıya geçiş şeklinde nitelendirebileceğimiz organizasyonel
esnekliğe sahip bir kültür.

16
Emniyet kültürünü oluşturan bu elemanların hepsi, kurumun
organizasyon yapısıyla ilgilidirler ve “Organizasyonel İnsan Faktörleri”
kapsamında ele alınırlar.
Sonuç olarak organizasyon, bir “Emniyet Yönetim Sistemi” ne sahip
olmalıdır. Ancak bu sistem, mevcut sistem ve prosedürlerle bütünlük içinde
kalmalı ve uzun vadeli olarak ele alınacak aşağıdaki girişim ve uygulamaları
kapsamalıdır:
- Personelin iş yerindeki tehlikelere karşı korunması
- İş yerindeki tehlikeleri tanımlama,saptama, değerlendirme, öncelikleri koyma,
kontrol, kayıtlar ve izleme
- İş ortamında maruz kalınan tehlikeli/ zararlı maddelerin izlenmesi
- Acil durum planı
- Çalışanı sağlık ve emniyet konularında bilgilendirme, eğitme, ortak çalışma ve
denetleme.
- İş yerindeki kazaların, olayların, yaralanmaların ve hastalıkların kaydı,
raporlanması ve incelenmesi.
Son dönemde, SHY/EASA Part-145 Regülasyonuna getirilen yenilikle bir uçak

bakım organizasyonunda emniyet kültürünün oluşumuna katkı sağlanması yönünde,
doğrudan insan faktörüyle ilgili aşağıdaki konularda, uygun prosedürlerin ve
uygulamalarının yer alması zorunlu kılınmıştır:
- Emniyet politikası
- İş gücü kaynakları
- Planlanmış bakım için adam-saat planlaması kontrolu
- Bakım hatalarını saptama ve giderme prosedürleri
- Vardiya/görev devir prosedürleri
- Maintenance data’lardaki hata ve belirsizliklerinin firmaya bildirilmesi
prosedürleri
- İnsan faktörleri eğitimi prosedürü
3. İNSAN HATASI
3.1. Hata modelleri ve teorisi

17
Sivil ve askeri olduğuna bakılmaksızın havacılık sektöründe uçuş ve yer
emniyeti bu hava araçlarının bakımını yapmakta olan insanların performanslarıyla
yakından ilglidir. Hava aracı bakımında ve kontrolünde insan faktörü kazaların
önlenmesinde büyük bir etkendir. Bu konunun önemi son yılarda iyice anlaşılmış ve
araştırmalara devam edilmektedir. Günümüz teknolojisi veya yarının teknolojisi ne
kadar ileriye giderse gitmiş olsun içinde insan barındırdığı sürece de önemini
korumaya devam edecektir.
Uçuş ve yer emniyetinde insan faktörünün incelenmesi amacıyla birçok model

geliştirilmiş olmasına rağmen günümüzde sivil havacılık organizasyonlarının
kazaların nedenlerini incelemede ve oluşabilecek kazalara engel olmada kullandıkları
iki model vardır. Bu modeller gerek ICAO gerek FAA tarafından yaygın olarak
kullanılmaktadır.
SHELL Modeli
Bu model Prof. Elwyn Edwards tarafından 1972 yılında ortaya konulmuş ve
daha sonra 1975 yılında Yzb. Frank Hawkins tarafından geliştirilmiştir. Model,
İngilizce’deki Software (Yazılım), Hardware (Donanım), Environment (Çevre),
Liveware (İnsan) kelimelerinin baş harflerinin bir araya getirilmesiyle SHELL modeli
olarak adlandırılmaktadır.

18
İnsan: Bu modelde insan sistemin merkezi durumundadır ve sistemin diğer
elemanları ile beraber uyum içinde hareket etmelidir.Sistemdeki en hassas ve esnek
elemandır. İnsan etrafındaki fiziksel ve çevresel faktörlerden en fazla etkilenen unsur
olmasına rağmen bugün genel anlamda sınırları tahmin edilebilir seviyededir. Bilim
insanın en uygun çalışma koşullarını sağlamada bize önderlik etmektedir. Makineler
sıcaklık ve soğukluktan o kadar etkilenmezler, uykusuzluk hiçbir zaman bir makinenin
performansını değiştirmez. Fakat bu şartlar insanı etkiler. Diğer taraftan makinelerin
ailevi problemleri, maddi sıkıntıları yoktur. İşte bu sebeplerden dolayı insan sistemin
merkezi konumundadır.
İnsan-Donanım İlişkisi: Bu ilişki insan-makine uyumu olarak da adlandırılabilir.

Oturulan koltuğun insanın oturma özelliklerine uygun olması, göstergelerin kolaylıkla
takip edilebilmesi , ikaz levhalarının okunabilmesi gibi.
İnsan-Yazılım İlişkisi: Bu oluşumda ise insan ve fiziksel olmayan sistem elemanları

(uygulamalar, kurallar, yazılımlar, programlar vb. ) ilişkisi ele alınır. Bu konuda ortaya
çıkan yanlış davranışların ve hataların anlaşılması insan-makine ilişkisine nazaran
daha zordur. Bu tip hatalarda işlemlerin yanlış anlaşılması, iyi yazılmamış kılavuzlar,
yetersiz tasarlanmış kontrol listeleri, denenmemiş ve kullanımı zor bilgisayar
yazılımları oluşan hatalara örnek verilebilir.
İnsan-Çevre İlişkisi: Havacılığın tarihi boyunca ilk dikkat çeken ve üzerinde hala
çalışılan bir ilişkidir. İlk zamanlarda insanın çevresine yönelik olan çalışmalar
(örneğin uçuş esnasında kask kullanmak, oksijen maskesi takmak vb.) daha
sonraları çevrenin insana uydurulmasına (kabin basınçlı kokpit tasarımı,ısı, gürültü
yalıtımı gibi,) dönüşmüştür.
İnsan-İnsan İlişkisi: Uçuış ekibi, hava kontrolörü, hava aracı bakım ekibi içinde her
bireyin teker teker ele alındığında mükemmel seviyede bilgi ve tecrübe sahibi
olmaları, o görevin başarı ile tamamlanacağı anlamına gelmemektedir. Bakım
personelleri bir ekip olarak teşkil edilirler. Bireysellik yoktur. Ekip veya takım vardır.
Bu durumda liderlik, takım çalışması, takım ruhu ve alınan kararlar ön plana
çıkmaktadır. Bu sebeple sistem içinde en karmaşık yapıya sahip olan insanın birbiri
ile uyumu daha büyük bir öneme sahiptir.

19
Reason peynir modeli (Swiss cheese)
Bir bakım organizasyonu hataya karşı birçok bariyere sahiptir. Hatalar, bakım
sürecinin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilirler. Ancak çoğu zaman, kazaya
neden olmadan önce farkedilir ve giderilirler.
Defenses
Functional Tests
Checklists
Productive Activities
Repairs, Servicing
Fault Isolation
Pre-Conditions
Off work activities
Physical size
Facilities
Schedule
Line Management
Delegation
Prioritization
Planning
Decision Makers
Policies, procedures,
corporate culture

20
Eğer başarısızlık/ihmal tüm Defenses
Functional Tests
bariyerlerde varsa kaza Checklists
kaçınılmazdır. Productive Activities
Repairs, Servicing KAZA
Fault Isolation
Pre-Conditions
Off work activities
Physical size
Facilities
Schedule
Line Management
Delegation
Prioritization Active And
Planning Latent Failures
Decision Makers
Policies, procedures, Active Failures
corporate culture
Latent Failures
Latent Failures
Latent Failures
DIRTY DOZEN (12 Faktör)

Uçuş emniyetini etkileyen olayları doğuran bakım hatalarının kaynağı ve çoğu
zaman da olaylar zincirinin halkalarını oluşturan en önemli 12 neden aşağıda
sıralanmıştır:
1. İletişim Eksikliği
2. Kendine Aşırı Güvenme
3. Bilgi Eksikliği
4. Zihin Dağınıklığı
5. Ekip Çalışmasında Eksiklik
6. Yorgunluk
7. Kaynak Eksikliği
8. Baskı
9. Özgüven Eksikliği
10. Stres
11. Bilinçsizlik
12. Normlar

21
3.2. Bakım tasklarında hata türleri
1 Gece vardiyası
2 Hava koşulları
3 Zaman baskısı
4 Vardiya devredilmesi
5 Çalışanın morali
6 Ailevi sorunlar
7 İnsan gücü eksikliği
8 Havaalanı emniyeti
9 İş yükü
10 Bürokrasi/Kırtasiye
11 İş birliği/Ekip çalışması
12 Sözleşmeler
13 Ertelenmiş bakım işleri
14 Ara vermeler
15 Uygun eğitim eksikliği
16 Zayıf iletişim
17 Donanım ve prosedürler
18 Unutkanlık
19 Toplu sözleşme Dönemleri
20 Uzun tatiller
21 Politik istikrarsızlıklar

22
Teknik Eğitim Müdürlüğü (Part145) Uçak Bakımında İnsan Faktörü Başlangıç Eğitimi
Bakım, potansiyel hata sürecidir. Bakım sırasında yapılan insan hatalarına da

bu çerçeveden bakmakta yarar vardır. Zira havacılıkta tamamen giderilemeyecek bir
risk söz konusudur. Hata tipleriyle ilgili farklı sınıflandırmalar yapılabilir.
Nedenlerine bağlı olarak dört tip hata vardır:

1. Pasif hatalar : Aşırı iş yükü, yanlış anlama, unutkanlığın neden olduğu
hatalardır.
2. Aktif hatalar : Prosedürlere ve kurallara uymamak neden olur.
3. Yanlış karar ve uygulamalar : Tecrübe ve eğitim eksikliği neden olur.
4. Olayın farkına varamama: Fiziksel performans sınırlarının aşılması neden olur.
Aynı görevin tekrarlanma sıklığına bağlı olarak yapılan hatalar:

1. Düzenli/rutin, sık tekrarlanan görevlerde; kişide kendine aşırı güven oluşması
ve/veya doküman kullanmama nedeniyle ortaya çıkarlar.
2. Seyrek yapılan işlerde; yanlış prosedürü referans alma veya hatalı parça
kullanılması zaman zaman karşılaşılan bir durumdur.
Bakıma alınmış bir uçakda aşağıdaki hatalar söz konusu olabilir:

1. Hatanın bakım sırasında yapılması. (Örnek: Uçağın bakımında değişen bir
komponentin hatalı monte edilmesi.)
2. Uçağın bakıma gelişinde var olan bir hatanın bakım sırasında da gözden
kaçması. (Örnek: Motor üzerindeki bir yağ borusunda mevcut çatlağın
farkedilmemesi.)
Üç örnek hata:
1. Teknisyen pompayı nasıl takacağını biliyor, fakat anahtarı çok sert çevirdiği
için bir fitting’i kırıyor. (Eylem sırasında yapılan bir hata)
2. Teknisyen 5 civatanın 3’ünü torklamışken başka bir görev için çağrılıyor.
Tekrar geri geldiğinde henüz torklanmamış 2 cıvata kaldığını unutuyor ve bir sonraki
adıma geçiyor. (Hafıza sorunu)
3. “Trouble Shooting yapmama gerek yok, çünkü bu problemi daha önce de
yaşadım. Sadece bu box’ı değiştirmem yeterli olacak.” (İşi planlarken yapılan
hata)
Sadece Eğitim Amaçlıdır! 23

Heinreich Teorisi
Araştırmalar, sadece kaza ve kırım olaylarıyla sınırlı tutulmamaktadır. Bu
anlamda, henüz kazaya yol açmamış, önemli gibi görünmeyen operasyonel olayların
nedenlerinin incelenmesi çok büyük önem taşır. Bu olaylara katkıda bulunan
faktörlerin saptanıp, ortadan kaldırılması, o kuruluşun gelecekte karşılaşabileceği

kaza, uçuştan dönme, havada motor durması gibi olayların yanısıra, teknik nedenli
tehir ve iptalleri de minimuma indirecektir.
Hataların oluşumunu bir buz dağına benzetebiliriz. Heinreich Teorisi (Üçgeni)
de bu yaklaşımı destekler.
Burada üçgenin tabanında, kaza ile sonuçlanmamış, yaralanma veya maddi
hasar oluşmamış olaylar yer alır. (Toplam 3000 olay)
1. Bir üst sırada, ucuz atlatılmış diyebileceğimiz türden, sadece maddi hasarla
sonuçlanmış olaylar yer alır. (Toplam 300 olay)
2. Üçüncü sırada ise maddi hasar yanında yaralanmanın da olduğu ciddi
kazalar yer alır. (Toplam 29 olay).
3. Üçgenin en tepesinde ölümle sonuçlanmış kazalar yer alır. (Sadece 1 olay).
Bu modelde üçgenin tabanını, buzdağının suyun altında kalan, yani

görünmeyen kısmı olarak düşünebiliriz. Burada yer alanlar (örneğimizde 3000 adet),
gözden kaçan, bazen çözümlenen, ancak asla rapor edilmeyen, çoğu zaman
nedenleri araştırılmayan olaylardır.
Üçgenin en tepesindeki olayla (örneğin bir uçak kazası), tabanda yer alan bir
olaya (örneğin bir formun eksik doldurulması) sebep olan faktörler çoğu zaman aynı
olmaktadır. Bu olumsuzlukları, önemsiz gibi görünen olaylar sırasında farkedip
ortadan kaldırdığımız taktirde, büyük olayları/kazaları önlemek mümkün olacaktır.
Havayolu endüstrisinde, “İnsan Faktörleri” eğitiminin gelişmesine, meydana
gelen olayların bilgileri ışık tutmaktadır. Özellikle kaza ve arızalar daima mercek
altına alınmakta ve elde edilen bilgiler paylaşılmaktadır.

Bir havayolu şirketinin ana hizmeti, yolcularını ve kargosunu, “A” noktasından

“B” noktasına, zamanında ve en emniyetli, en konforlu ve en ekonomik şekilde
taşımaktır. Bu da ancak, bu süreçte insana dayalı hata nedenlerini ortadan
kaldırmakla mümkün olur. Hiçbir sistemde riskleri tamamen yok etmek mümkün
değildir. Krizler, ancak, risk yönetimi ile kontrol altına alınabilir ve önlenebilirler.
Yöneticiler, riskleri, krizleri veya kazaları önleme doğrultusunda yapılacak işlemlerde,
şu üç olasılıktan biri çerçevesinde karar verirler:
1. Tehlikenin tamamen yok edilmesi, ortadan kaldırılması

2. Tehlikenin kabul edilmesi ve var olan tehlikeye göre, sistemin hataları tolere
edecek ve kaza olasılığını azaltacak şekilde tasarlanması ve kontrol
edilebilmesi
3. Tehlike yok edilemiyor ve kontrol altına alınamıyorsa, tehlike ile birlikte
yaşamanın öğrenilmesi.
Bu konuya somut bir örnek olarak “Kalkış sırasında buzlanmadan ötürü

düşen bir uçak” olayı incelendiğinde, bu kazayı önleyebilecek, aşağıdaki
uygulamalardan birinin tercih edilmesi gerekirdi:
1. Tehlikeyi ortadan kaldırmak için , hiçbir uçağın kalkışına izin verilmeyebilirdi.

2. Tehlikeyi kabul edip, kontrol altına almak için, de-icing işlemi yapılamayan
meydanlardan uçuş yaptırmamalı, uçakların de-icing sistemleri kontrol
edilmeliydi.
3. Tehlike ile birlikte yaşanacaksa; eğitim, gözetim ve personel seçiminde
değişiklikler yapılmalı, uyarılar arttırılmalı, hatayı önleyecek sistem değişiklikler
gerçekleştirilmeliydi.

ÖLÜM
1
YARALANMA
29
300 MADDİ HASAR
3000 POTANSİYEL
TEHLİKE
HEINREICH ÜÇGENİ
Bakım hatalarını tamamen ortadan kaldırmak mümkün değildir. Ancak yapılmış

bir hatayı, bakım süreci içinde bir yerde yakalamak her zaman mümkündür. Aşağıda,
uçak bakımında bu konuda yapılan uygulamalar yer almaktadır:
- Fonksiyonel kontrol/kaçak testi (Functional check/leak check)

Eğer uygun yapılırsa; takılmamış, emniyete alınmamış, doğru ayarlanmamış
yada bakım el kitabında belirtilen kriteri karşılamamış şeylerin ortaya çıkmasını
sağlar. (İyi sıkılmamış bir yakıt borusunun, test sırasında yakıt kaçırması gibi.)
- İkili kontrol (Duplicate inspection)

Görevi yapan kişi ilk kontrolu yapıyor. Ancak ikinci bir kalifiye eleman, aynı işi
bir daha kontrol ediyor. İkili kontrol gerektiren işlerin, kabul edilmiş bir listesi yoktur.
Böyle bir liste hazırlarken şu noktalar göz önüne alınmalıdır:
- Görevin (arıza sonucunun) kritikliği
- Görevin insan hatasına açık oluşu (önceki olaylar, risk değerlendirmesi)
- Diğer kontrolların olup/olmaması
- Pilotun yaptığı uçuş öncesi kontrol (Pre-flight Check)

3.3. İhlaller
Hata, “Beklenen eylemden (davranış) istemeden sapma” olarak

tanımlanabilir. Ancak sonuçları sebebiyle hataya yakın bir eylem şekli de “ihlal” dir.
İhlal için yapacağımız en kısa tanım ise “Beklenen eylemden bilerek sapma”
olacaktır.
Araştırmalar daha çok hatalar üzerine yoğunlaştığından, “Niçin hata yapılır?”
ile ilgili teoriler, “Niçin ihlal yapılır?” konulu teorilerden çok daha fazladır. Ancak yine
de, hata ve ihlaller çoğu zaman birlikte oluşarak istenmeyen sonuçlara yol açarlar.
İhlal daha çok işini iyi niyetle bitirmeye çalışan personel tarafından yapılır. Bir
kaç tip ihlal vardır:
Farkında olmadan yapılanlar

İki ana nedeni vardır:
1. Davranışları kontrol etmeye çalışan yazılı prosedürlerden ortaya çıkanlar
(Örneğin, kullandığın aracın her an kontrolun altında kalması gerektiğini yazan pek
çok prosedür vardır. Ancak çoğu zaman bu mümkün olmaz.)
2. Personelin kuralı bilmediği veya anlamadığı durumlarda ortaya çıkanlar.
Rutin yapılanlar
Bunlar “ortak uygulamalardır.” Daha çok düzenli bir şekilde, otomatik olarak
ortaya çıkar. Burada kural ihlali bir grup normudur. Daha çok mevcut prosedürün bizi
istenen sonuca ulaştırmayacağı durumda ortaya çıkarlar.
Duruma göre yapılanlar

Çalışanın yakın iş çevresinde belirlenmiş etkenler sonucu yapılırlar. Ortaya
çıkış nedenleri:
1. Zaman baskısı
2. Denetim eksikliği
3. Ekipman, takım ve parça eksikliği
4. Personel yetersizliği

3.4. Hatalardan çıkarımlar
Gerçekler ortaya çıktığında, kazanın meydana gelişine kadar geçen süreçte,

olaylar zinciri şeklinde tanımlayabileceğimiz, bir dizi insan hatasının gözden kaçtığı
görülür. Eğer, hatalar zincirini bakım sırasında kırabilirsek, kaza meydana
gelmeyecektir. Kazaların nedenlerini belirlemek için yapılan araştırmalarda, kazaya

neden olan birden çok faktörün zincirleme etki yaptığı gözlenmiştir. Anılan
faktörlerden birinin ortaya çıkmaması ya da sırasının değişmesi durumunda, yani
kazaya neden olan hatalar zinciri bir noktada kırıldığında, kaza olmayacaktır. Bu
nedenle, uçuş emniyeti yönünden tüm zayıf halkaların bilinmesi gerekir. (Reason
Modeli)
dikkatsizlik yorgunluk
stres zaman baskısı
eğitimsizlik
iletişim eksikliği
teçhizat eksiği normlar
Her ne kadar, “Hatasız kul olmaz.” “Hata yapmak insana özgüdür.” özdeyişleri
tüm kültürlere yerleşmiş ise de hataların bedeli bazen çok yüksek, hatta
ödenemeyecek düzeyde olabilir. Bakımdan kaynaklanan problemler; motor, iniş
takımları, sistemler, yapısal veya komponentlerle ilgili olabileceği gibi, ‘ramp
hizmetleri’ sırasında da ortaya çıkabilmektedir. Hatalar; ölümcül, ciddi hasarlı
kazaların yanısıra, çok sonra ortaya çıkabilecek ya da uçağın uzun süre yerde
kalmasına neden olabilecek hasarların nedeni de olabilmektedirler. Bu ders
süresince, bütün iyi niyetine rağmen, bir bakım veya destek personelinin, hata
yapmasının temel nedenlerini inceleyecek, sıkça tekrarlanan hatalar nelerdir, bunlara
engel olmak için neler yapılabileceğinin üzerinde durulacaktır.

Murphy Kuralı
Sizin için yeni olan, ilk kez karşılaştığınız bir konu hakkında soru sormaktan
asla çekinmeyin. Hata yaparak öğrenmeyin. Eğer yaptığınız işten kuşkunuz varsa
aşağıdaki Murphy kuralını hatırlayın:
Bir işi yapmanın hatalı bir yolu mevcutsa,izleyeceğin yol,çoğu zaman o yol olur.
Uçak bakım personeli; pek çok sınırlar, kurallar, olanaklar, zorluklar altında,
farklı ortamlarda, farklı görevlerde ve farklı kişilerle birlikte çalışmaktadır. Bu sistem
içinde insanın rolü çok önemlidir. İnsan için, “Sistemin en esnek, en uyumlu ve en
değerli, bunun yanında performansının olumsuz etkilenebileceği en hassas
elemanıdır.” dersek yanılmış olmayız.
Uçak bakımını etkileyen faktörler; uygun eleman seçiminden başlayarak,
eğitim, sağlık, kurallar, düzenlemeler, bilginin paylaşımı, anlaşılabilirlik ve
3.5. Hataları önleme ve yönetme
Geleneksel yaklaşımda kaza araştırmalarında kazaya neden olan faktörlerin

teşhisi ve hataları önlemek için düzeltici faaliyetler yapılması üzerine daklanılmışken,
günümüz yaklaşımında “önleyici güvenlik” kavramı yer almaktadır. Bu noktada insan
kaynakları yönetimi faaliyetlerinin tabiatı gereği güvenlik üzerine beklediğimiz
etkilerinin düzeltici çerçevede değil de daha çok kısa uzun ve orta vadede etkili
olacak önleyici faaliyetler olacağı gerçeği çalışmanın güncel konjonktüre uyumlu
olduğunu göstermektedir.
3.6. İnsan güvenilirliği
1975’e kadar donanım işlev bozuklukları ve hatalar, ihtimal ve risk

değerlendirmesinin, öncülüğünü ticari havayolu endüstrisinin yaptığı, nükleer
endüstrilere ve diğer yüksek riskli endüstrilere de adapte edilmesine imkan sağladı.
Aynı süreçte insan güvenilirliği analizlerine dikkat çekmek için de doğal bir akım
meydana geldi. Dolayısıyla güvenilirlik ile ilgili mekanik ihtimal hesaplamaları gibi
yöntemlerden, daha mükemmel metod ve teknikler aracılığı ile insan güvenilirliğinin
önceden bilinirliğinin saptanması amacına doğru bir yöneliş meydana geldi.
4. İNSAN PERFORMANSI VE SINIRLARI
4.1. Görme
İnsan yeteneklerinin ve bu yeteneklere ait sınırların bilinmesi, kapasitesinin

anlaşılması, her türlü uygulamada dikkate alınması, konumuzun temelini
oluşturmaktadır. İnsanın güçlü ve zayıf yönleri vardır. Görevlendirmelerde insanın
sınırları dikkate alınmadığında hatalar kaçınılmaz olur. Doğru soru; “Bu iş yapılabilir
mi?” değil “Bu iş ilgili kişi tarafından emniyetli ve düzgün yapılabilir mi?” olmalıdır.
İş performansımız yaşam performansımızdan ayrı düşünülemez. 24 saatlik
yaşam performansımızı düşündüğümüzde ise biyolojik ritim ile karşılaşırız.
Uyku/uyanıklık düzeni bu ritmin belirleyicisidir. Ayrıca beslenme düzeni ve sosyal
yaşam bu ritmin içinde yer almaktadır. Tüm bunlar iş yaşamına taşınan olgulardır.
Kişiler gerçek ve ideal olmak üzere iki performansa sahiptirler. Gerçek performans,
özel yaşama ve iş yaşamına ait mevcut şartlar altında gösterilebilen çabanın ve
becerinin tümüdür. İdeal performans ise özel ve iş yaşamındaki şartları kontrol altına
alabildiğimizde gösterebileceğimiz azami çaba ve becerinin tümüdür.
İdeal performansı yakalamak ve sürekliliğini sağlamak öncelikle
performansımızı etkileyen faktörleri kontrol altına almaktan geçmektedir.
İnsan performansı ve sınırları, temel olarak aşağıdaki konuları kapsamaktadır:

- Görme/duyma - Fobiler/fiziksel erişim
- Dikkat/algılama/hafıza - Sağlık/zinde olma
- Stres - Alkol/ilaç/madde kullanımı
- Motivasyon - İş yükü yönetimi
- Duruma hakimiyet - Tekrarlanan işler/kendine aşırı
- Bedenen çalışma/yorgunluk güvenme
Vestibular sistem, vücudun performansını önemli ölçüde etkileyen denge ve

hareketleri düzenleyen bir sistemdir. Göz ve kulağın birlikte davranışıyla beyin
koordinasyonu sağlamaktadır. Gözle kulak arasında çelişkili bilgi akışı olması halinde
beyinin oryantasyonu bozulur. Zira anlama ve kavrama göz ve kulakla başlar.
Bireysel denetimimizi sağlayabilmek için, görsel ve işitsel sistemlerimizi hatırlamakta
yarar vardır.
4.1. Görme
Görsel sistem, göz ve ilgili sinir sistemi de dahil olmak üzere, bilginin dış
kaynaklardan alınmasında en önemli sistem olarak değerlendirilir. Görsel performans
çeşitli faktörlere bağlıdır. Bu faktörlerin bir kısmı, adaptasyon (uyum), keskinlik,
uzaklaşma/yaklaşma gibi beyinin kumanda ve kontrolunda olan içsel değişkenlerdir.
Işık yoğunluğu, kontrast, ölçü, yerleşim, renk, hareket gibi faktörler ise dışsal
değişkenler olarak adlandırılmaktadır. Tüm bu faktörler, görsel performansın
doğruluğunun ve hızının belirlenmesinde etkili olmaktadır.
Bir uçak bakım teknisyenin görme yeteneği hayati önem taşır. Bir teknisyen,
kendi görme yeteneğinin hangi seviyede olduğunu çok iyi bilmelidir. Bununla birlikte,
bulunulan ortamın da aydınlatma seviyesi görme performansını düşürmeyecek
yeterlilikte olmalıdır.
Görsel erişim konusu, hem işi yaparken ve hem de geçerli kılarken çok
önemlidir. Zayıf görsel erişim sonucunda, hatalı bağlantılar, kontrol (inspection)
hataları ya da işin uzaması kaçınılmaz olur.
Renk körlüğü de görme performansını olumsuz etkileyen bir göz kusurudur,
kişi böyle bir rahatsızlığa sahip olduğunun farkına varamayabilir ve işi gereği örneğin
renkli elektrik kablolarıyla çalışırken veya renkli kokpit indikasyonları veya uyarılarının
algılanmasında hata yapabilir. Kendinde bu kusurun olduğunu bilen kişi, emin
olmadığı durumlarda çevresindeki kişilerden yardım almalıdır. İstatistikler, erkeklerin
yaklaşık %10’unda bu kusurun olduğunu ortaya koymuştur. Şaşırtıcı olan ise
kadınlarda bu oranın % 0.5 civarında olmasıdır.

Hipermetrop Miyop
Yakını bulanık görme Uzağı bulanık görme
İnsanların % 25’ inde rastlanır. İnsanların % 30’ unda rastlanır.
Çocuklarda göz zamanla normale Kalıcıdır.(Son yıllarda ameliyatla
dönebilir. giderilmektedir.)
Astigmat Prespit
Korneanın şekil bozukluğu neden olur Göz merceğinin elastikiyetini
Yakını veya uzağı görememe ile kaybetmesi
birlikte Farklı mesafelerde odaklama
ortaya çıkabilir yeteneğini
kaybetme. İlerleyen yaşlarda ortaya
çıkar
4.2. İşitme
Kulaklar iki ayrı iş gören duyulardır. Havadaki ses titreşimlerini algılamanın

yanında dengede durmamızı da sağlarlar. Sesin 2 önemli parametresi vardır:
-Sesin şiddeti (yüksekliği): Birimi desibel (dB) dir. Artışı logaritmiktir. Kulağın maruz
kalabileceği ses şiddeti 0-180 dB arasında değişir.
-Sesin frekansı (tizliği): Birimi Hertz (Hz) dir. Kulak 20-20.000 Hz arasında seslere
maruz kalabilir. Ancak günlük yaşantıda insan kulağı 500-2000 Hz aralığındaki
seslerle karşılaşır.
Gürültü
İstenmeyen veya o anda yapılan işle ilgisi olmayan ses anlamına gelir.
Gürültü, konuşmayı etkiler, iş performansını düşürür ve sağlık sorunlarına neden
olur. Gürültünün, çalışan üzerindeki etkisini, önlem alarak azaltabileceğimiz üç yer
vardır:
1. Gürültüye neden olan kaynak

2. Gürültüye maruz olan kişi(ler) ile kaynak arasındaki saha
3. Gürültüye maruz olan kişi(ler)
Gürültü seviyesi
Kulağın, yüksek gürültü seviyesi denebilecek aşağıdaki koşullardan birine

maruz kalması son derece sakıncalı bir durumdur:
- Sürekli olarak 85 dB üzerinde gürültü seviyesine maruz kalma

- Günde 15 dakikadan fazla 115 dB’i aşan gürültü seviyesine maruz kalma
- 140 dB lik anlık bir gürültü
Sürekli olarak 85 dB üzerinde gürültü seviyesine maruz ortamlarda çalışan

kişilerin her yıl işitme testi yaptırmaları gerekir. Böyle bir ortamda uzun süre çalışmak,
yorgunluğa da neden olur. Koruma olmadan yüksek gürültüye sürekli maruz
kalındığında, bir dönem sonra kalıcı etki ortaya çıkar ve hiç bir şeyi duymaz oluruz.
Uygun koruma önlemlerini alan kişiler ileri yaşlarda dahi işitme problemi yaşamazlar.
Şiddetli sesten korunmak için kulak tıkacı veya kulağı tamamen örten tipte
kulaklıklar kullanılır. Kulağa tam oturması ve sürekli kullanılması koşuluyla, kulağa
gelen sesin şiddetini 15-30 dB azaltırlar.
İşitme kaybı belirtileri; kulakta gürültü ve çınlama, insanlar konuşurken duyma

bozukluğu, belirli yüksek ve alçak sesleri duyma bozukluğu, TV veya radyonun
sesini diğer insanları rahatsız edecek seviyeye yükseltme ihtiyacı şeklinde ortaya
çıkarlar.
Aşağıdaki tabloda çeşitli sesler ve şiddetleri verilmiştir:
Aktivite Şiddet seviyesi (dB)

Yaprak hışırtısı/fısıltı 20
2 metre mesafeden konuşma 50

1 metre mesafeden daktilo sesi 65
15 metre mesafede çalışan otomobil 70
Makinalı tüfek (2 m) 90
300 metre mesafede çalışan pervaneli uçak 100
300 metre mesafede çalışan jet uçağı 110
Çalışan bir pervaneli uçağın yakınında durmak 120
Ağrı eşiği 140
Anında işitme kaybı 150
4.3. Bilgi işlem
İnsanların, çevrelerindeki dünyaya ait bilgileri almak (görmek, duymak gibi),

algılamak (mana vermek), değerlendirip, tepki vermeleri sürecinde olumlu ve
olumsuz bir çok faktörün etkisi söz konusudur. Bilgiyi işlemek üzere, uyarıcı
sinyaller, kişinin dikkat ve algılama sistemlerini harekete geçirirler. Sinyaller beyine
gönderilir. Beyinde işlenir. Sonuç, alınan mesajın yapısı ve niteliğine bağlıdır. Karar
verme süreci, uyarıcıya ait sonuçların şekillenmesiyle başlar.
Aşağıdaki şema, bir uçak teknisyenin, iş yerinde çalışırken yaşadığı bilgi sürecine bir
örnek teşkil etmektedir. Burada beyin, gördüğü, duyduğu ve öğrendiği bilgileri, sahip
olduğu bilgi ve deneyim ile birleştirerek eyleme dönüştürmektedir. ilgi sürecinde hata
olasılığı her zaman söz konusudur. Hatalı kararlara yol açabilecek bir çok etkenle
karşılaşabiliriz. Örneğin, tasarımı hatalı bir ekipman kullanılıyorsa, o ekipman er geç
hatalı bir işleme neden olacaktır. Hataları en aza indirmek için yapılabilecek pek çok
şey vardır:
. Personelin eğitimine önem vermek -Test ve kontrol sistemlerinin tasarımında

ergonomiyi ön planda tutmak
. Tüm yazılı dokümanların; eksiksiz, açık, anlaşılabilir ve kolay erişilebilir
olması
. Gürültü, sıcaklık, nem gibi stres yaratan etkenlere karşı önlem almak -İletişimi
her seviyede iyileştirmek
. Motivasyonu arttırmak -Potansiyel hataları çapraz kontrollarla önlemek gibi....

Bilgi sürecinde beynimiz, en önemli görevleri üstlendiğinden, son dönemlerde
onunla ilgili ortaya çıkan ilginç gerçeklerden söz etmek yerinde olacaktır:
Beynin anne karnında başlayan hızlı gelişimi, 20 yaşın sonuna kadar devam
eder. Ancak bu gelişim sırasında ve sonrasında, beyin yeteri kadar kullanılmaz
(okuma, yazma, öğrenme, spor yapma...) ve korunmazsa (dengeli beslenme, damar
tıkanıklığı yapacak yiyeceklerden, sigaradan ve alkolden kaçınma...), beyni oluşturan
yapı taşları, yani “nöron”lar hızla yok olurlar. Yaşlanma engellenemez, ancak iyi
bakılan bir makina ya da uçak gibi, onun işlevselliğini koruma, daha sağlıklı ve mutlu
yaşama yolunda, beyin için de yapabileceğimiz basit ama önemli şeyler vardır.
Unutkanlığın önlenmesi ve hafızanın güçlenmesi, beynin kullanılmasıyla mümkündür.
Beynimiz, vücudumuzun her organını, kas sistemini, duyularımızı,

duygularımızı, hafızamızı, dengemizi kontrol ve koordine edip, düşünme, bilgi
depolama, konuşma, duyma, görme, dikkat etme, motivasyon, hareket etme, uyuma,
sevinme, üzülme, umut, kaygı, korku, solunum, kan dolaşımı, karar verme, öğrenme,
unutma, hatırlama gibi fonksiyonları yerine getirir.

Temel Performans Modeli
Beynin temel performansı, bilgi işleme süreci olarak tanımlanır. Öncelikle, 5

duyu aracılığıyla, konu, malzeme veya olay kavranır ve algılanır. Beyin gerekli
işlemleri yaparak, karar verir ve üçüncü adımda harekete geçer.
Karar vermek ne anlama gelir? Karar verme süreci iyi algılanmalıdır. Karar için
gerekli olan bilgiye ulaşma becerisine sahip olunmalı ve analiz yapma yeteneği
geliştirilmelidir. Eski deneyimler ile yeni kazanımlar analiz edilerek, bilginin
doğruluğundan şüphe etme alışkanlığının kazanılması gerekir. Kavrama ve algılama,
geçmişteki bilgilerle birleştirilerek yorumlanır. Alınacak kararda, öncekilerle çelişen
durumlar söz konusu ise, bilgi işleme sürecini tekrarlayacak yetiler kazanılmalıdır.
Sürecin her üç adımında da hata yapma olasılığı vardır.
4.4. Dikkat ve algı
Dikkat de bilgi süreci içinde yer alır. Kişinin konu dışındaki olayı görmezlikten
gelip, ilgilendiği konuya odaklanma özelliğidir. Durumu gözlemleme, gelen tepkiyi
değerlendirme ve tepkiye karşılık verme sırasında hep o vardır. Gürültülü bir
ortamda, normal konuşmasını sürdüren kişinin durumu, bu konuya örnektir. Pek çok
kaynağın arasından bir kaynağa odaklanabilmektir. Diğer taraftan, aynı anda birden
fazla şeyi takip etmek, bölünmüş veya dağılmış dikkat olarak ele alınmaktadır.
Algılama
Beynin normal çalışabilmesi için en temelde bulunması gereken yapı
algılamanın doğru ve düzenli olmasıdır. Beş duyu organı dışarının ne olduğu ile ilgili
olarak beyne bilgi vermektedir. Algılama, duyu organlarını uyaran nesnelerin,
niteliklerin veya olayların farkında olunmasıdır. Algılama, ortamlardan, duygusal
deneyimlerden, kişisel duygu, tutum, amaç ve dürtüler tarafından etkilenir.

4.5. Durumsal farkındalık
Durumsal Farkındalık : Çevredeki elementlerin zaman ve mekan hacmi içinde

algılanışı, Anlamlarının kavranması, Durumlarının yakın gelecekte yansımasıdır.
Durumsal farkındalığın ana unsurları şunlardır:
Çevresel Farkındalık: Diğer uçakların farkındalığı, ATC ve diğer hava araçları

arasındaki iletişim, hava durumu veya arazi.
Mod Farkındalığı: Uçak konfigürasyon ve otomatik uçuş sistemi modları
farkındalığı. Uçuş sistemi modları farkındalığı, mevcut ve hedef sürat, irtifa, rota,
AP / FD arm / engage modlar ve uçuş yönetim sistemi durumu (FMS) veri girişleri
ve uçuş planlama fonksiyonları gibi unsurları içerir.
Mekansal Oryantasyon: Coğrafi konum ve uçak durumu (attitude) farkındalığı.
Sistem Farkındalığı: Uçak sistemlerinin durumunun farkındalığı.
Zaman Ufku: Zaman yönetiminin farkındalığı (ör. Yakıt durumu/izleme, duman
durumundaki zaman faktörü veya acil durum elektrik konfigürasyonu).
4.6.Hafıza
Hatırlama yeteneği bilgi sürecinin önemli bir aşamasıdır. En basit sistem bile
hafıza olmadan çalışamaz. İnsan hafızası, eğitimle de bağlantılı, sınırlı bir kaynaktır.
Her türlü sistem tasarımında hafızanın aşırı derecede yüklenmesini engelleyecek
disiplinler gözönünde bulundurulmalıdır.Bilginin depolanma, saklanma süresine göre

hafıza, uzun veya kısa dönemli saklama işlemi yapar. Kısa dönemli (geçici) hafızanın
kapasitesi çok düşüktür. Ancak 20 saniye kadar sürer. Bir defada az bilgi
depolanabilir.
Öğrenme ve Unutma
Bilgi sürecindeki önemli bir aşama da “öğrenme” dir. Bu konuda farklı
yöntemler olduğundan belirli bir eğitim öncesinde, hedef kitle için hangi yöntemin ya
da bir kombinasyonun daha etkin olacağı ortaya çıkarılmalıdır.
En temel 3 yöntem görerek, duyarak ve yaparak öğrenmedir.
Kimi insanlar görsel olarak daha çabuk öğrenirler. Görsel olarak algıladıkları
bilgi ve mesaj onlar için daha kalıcı olur.Kimi insanlar ise dinleyerek öğrenme yolunu
daha etkin bulur. Onlar için bilgiyi kalıcı kılan hatırladıkları kelimelerdir. Bazıları ise
doğrudan uygulayarak daha iyi öğrenirler. Bu şekilde edindikleri bilgi kalıcı olur. Her 3
yöntemi bünyesine alan “öğrenme” yöntemi ise, öğrenme sürecini hızlandırır ve
kalıcılık kazandırır.
Bir sunum sırasında aktarılan bilginin sırası önemlidir. Şöyle ki son verilen bilgi
en iyi hatırlanandır. Başlangıçta verilen bilgiler de sonradan hatırlanabilirler. Ancak
arada verilen bilgi en az hatırlanandır.

Yüksek
Hatırlama
ihtimali
Düşük
Başlangıç Sunum sırası Son
Unutma, beynin önemli fonksiyonlarından biridir. Hafızanın aşırı yüklenmesini

önler. İnsanı yaşatan bir fonksiyon olarak da görülebilir. Büyük acılar, büyük kayıplar
sürekli hatırlanacak olsa, yaşama katlanmak mümkün olur muydu?
Ancak, insanlar bazen hatırlamak istediklerini de unuturlar. Yapılması zorunlu
işler, zaman zaman unutulmakta veya yapılan işlerin adımları karıştırılmaktadır.
Unutma, yukarıda bahsettiğimiz öğrenme şekline ve zamanına da bağlıdır. Çocuk ve
genç yaşlarda öğrenilenler daha çok hatırda kalırlar.Hareketlerle öğrenilen faaliyetler
de kolaylıkla hatırlanabilirler. 15 yıldır yüzmeyen ya da bisiklete binmeyen bir kişi 15
yıl sonra dahi bu eylemleri yerine getirebilir. Fakat 6 ayda bir tekrarlanan bir prosedür
bazen unutulabilir.
Bilim adamları unutma nedenini 3 şekilde açıklamaktadırlar:
- Zaman aşımı
- Bilgiler arasında karışıklık
- Unutma isteği
Önemli olan unutulmaması gerekenleri hafızada tutabilmektir. Hafızayı
güçlendirmek için herkes kendi tekniğini geliştirmek durumundadır. Bir başka deyişle
herkesin kendine göre bir öğrenme biçimi vardır. Unutmamak, hafızayı güçlendirmek
ya da kolay öğrenmek için bazı teknikler aşağıda sıralanmıştır:

- Sesli olarak tekrarlamak
- Not almak
- Özetlemek
- “Check list” hazırlamak
- Kısaltmalar kullanmak
- Konuları ilişkilendirmek
- Baş harflerle anlamlı kelimeler üretmek
- Rakamlar arasında bağıntılar kurmak
- Uygulanırken görmek veya doğrudan uygulamak
Zihnin iş yükünün artmasının olumsuz etkileri de ne yazık ki çok fazladır.

Havacılık teknolojileri ilerledikçe zihinsel işyükü fiziksel işyükünden daha önemli hale
gelmektedir. İleri teknoloji ve otomasyon sistemlerinin devreye girmesiyle kullanıcılar
kendilerini farklı fiziksel ve zihinsel aktivitelerin içinde bulmaktadırlar.
4.7. Kapalı mekan korkusu ve fiziki erişim
Hem kaygı, hem korku hepimizde vardır. Bu doğaldır. Ne var ki, korkunun
derecesi kişinin günlük yaşamını aksatacak düzeye erişip, onun normal işlevini
engellediği zaman, doğal olmayan bir durum söz konusu olur. Bu durumda fobilerden
söz ederiz.
Fobilerin en belirgin özelliklerinden biri onların kaynağının bilinçsiz oluşudur.
Fobilerin kaynağı, Freud’un yaklaşımına göre bilinçaltında çözümlenmemiş
çelişkilerdir. Bu çelişkiler çözümlenmedikçe yalnız fobinin ortadan kaldırılmasına
çalışmak yetersiz ve anlamsız bir çaba olarak kalır. Bilinçaltındaki çelişki
çözümlenmediği için kişi kendisine başka bir fobi bulabilir.
Klostrofobi; kapalı yerden korkma olarak nitelendirilir. Uçakta yakıt tankları,

kargo, kuyruk bölümleri, havalandırma sistemlerinin yer aldığı bölümler, dar, karanlık
ve sıkıntı veren mahallerdir. Bu tür yerlerde çalışma, bu rahatsızlığı
tetikleyebilir.klostrofobisi olanlar kapalı yerden çıkabilecekleri yere yakın olmak
isterler. Bu kişiler kapalı hacımlarda en azından yalnız çalıştırılmamalı, iş planları bu
etken göz önüne alınarak yapılmalıdır.

Akrofobi ise yükseklik korkusudur. Örneğin, bu fobiye sahip bir teknisyen,

uçağın kanadında veya kuyruğunda çalışırken sıkıntı yaşayabilir. Yaptığı işe kendini
tam olarak verememesi hata yapma olasılığını arttırır. Bu tür çalışma koşullarında,
fobik belirtilerin ortaya çıkmasını önlemek için, emniyet kemeri ve uygun platform/dok
kullanmak gerekir. Yöneticiler personele görev verirken bu durumu göz önüne almak
zorundadırlar.
4.8. Motivasyon
Motivasyon psikolojinin temel parametrelerinden biridir. Latince hareket

anlamına gelen “movare ”sözcüğünden türetilmiştir. Motiv, organizmanın, davranışa
başlama hazırlığını veya bu davranışı sürdürmesini etkileyen herhangi bir şarttır.
Motivler organizmayı davranış yapmaya iten, bu davranışlara bir yön veren neden ve
süreçlerdir. Motive olmuş davranış, hedefe yönelmiştir ve bir amaca sahiptir.
Dolayısıyla motivasyon, kişinin hedefe doğru yol almasını sağlayan bir süreçtir.
Motivasyonu yaratan en önemli faktör başarıyı arzulamak/istemek gibi görünse de,
gösterilen çabanın başarı ile sonuçlanacağına inanmak da çok önemlidir. Örneğin, bir
insan eğer kazanabileceğine inanmıyorsa, ödülü ne kadar çok isterse istesin,
gereken çabayı göstermeyecektir. Başka bir açıdan motivasyon, yetenekle birleşerek
performansı belirler. Dolayısıyla düşük motivasyon performansı da düşürür. Şöyle ki,
ortalama beceriye sahip ancak yüksek motivasyonlu bir kişinin performansı, üstün
becerileri olan ancak motivasyonsuz bir kişiden çok daha fazla olabilir. En önemli
motivasyon faktörlerinden biri, insanın kendisini bir gruba ait hissetmesidir. Fakat,
stres, çevreden alınan olumsuz etki, başarısızlıklar, yaşanan kötü olaylar, aşırı
duygusallık, kolay incinme gibi gerek insan karakterine bağlı, gerekse yaşamda
karşılaşılan bazı istenmeyen olaylardan ötürü insanlar, demotive olabilmektedirler.

Yani, motivasyon düşüklüğü yaşanabilir. (Canınızın bir şey istememesi, hareketlerde
azalma, performansın düşmesi gibi.)
4.9. Zindelik ve sağlık
Fiziksel olarak formda kalmak ve sağlıklı olmak, iş performansını da

etkilemektedir.Kuşkusuz, sözedilen form ve sağlık, dış görünüm amaçlı yapılan
fiziksel form tutucu spor aktivitelerinin dışında, iş ortamındaki bedensel ve zihinsel
yorgunlukla başa çıkmamıza katkı sağlarlar. Bunları spor ile sınırlamak çok doğru
değilir. Koşudan başlayan bahçe ile uğraşmaya kadar uzanan geniş bir sahası vardır.
Daha çok, kişinin ilgi duyduğu konuya bağlıdır. Önemli olan sürekli yapılmasıdır.
Özellikle vardiyalı çalışan kişilerde balık tutma, yürüyüş gibi açık hava aktiviteleri
uyku problemlerini kontrol altına almada çok etkindir. Bilmece çözmek, zeka oyunları
ile ilgilenmek, satranç, biriç gibi oyunları oynamak da beyin sporlarındandır. Ayrıca
gerginlikler ile baş etmede fiziksel ve düşünsel form çok önemlidir.
Hasta ve zayıf bünyenin performans (iş) üzerinde olumsuz etkileri olabilir.

-Yapılan iş düşük kaliteli olabilir.
-Hata yapma olasılığı fazladır

Teknisyenin bilinçlendirilmesi gereken konu; kendini hasta veya iş yapamaz
derecede bitkin hissettiğinde nasıl davranması gerektiğidir.
-Daha basit bir görevi üstlenmeli
-Yaptığı işi arkadaşına kontrol ettirmeli
-Tedavisini ihmal etmemeli
4.10. Stres
Stres bedenimizin yaşam tarzımıza cevap veriş şeklidir. Eğer yaşam

tarzımızda stresi arttırıcı faktörler fazla ise gerginliklerimiz de artacaktır. Ancak stres
yaşamın vazgeçilmezlerinden biridir. Tamamen ortadan kalkması halinde, hemen
hemen ölüm ile eşdeğer biyolojik ve psikolojik sonuçlar doğurabilmektedir. Öyleyse
öncelikle yaşamda strese olumsuz gözle bakmayı bir kenara bırakarak, onun ile
yaşamayı ve o bizi kontrol altına almadan biz onu nasıl kontrol edebilirizi öğrenmemiz
gerekir.
4.11. İş yükü yönetimi
Performansı etkileyen bir diğer faktör, iş yükünün ya çok fazla, ya da az

olduğu durumlardır. Çok uzun çalışma saatleri, özellikle dikkatin yoğunlaşması
gereken önemli işlerin çok fazla olması, çalışanda stres yaratır ve hata yapma riskini
arttırır. Zihinsel ve fiziksel yorgunluk düzeyi yükselir.
Buna karşın iş yükünün az olması da gerginlik yaratır. Amaçsız boş zamanlar
ortaya çıkar ve çalışanda alışkanlıklar doğurur. Bu durum, işe bağlılık, başarıyı ortaya
koyma, mücadele etme isteğini engellediğinden umursamazlık ve iş huzurunu
bozmaya kadar uzanan sonuçları beraberinde getirir.

İşinizi yönetmek önemlidir. (İşi hızlandırmak için görevin sonuna gelinmesini
bekleme.)
İşin hızlı yapılması doğru yapılmasının önüne geçerse, düşük kaliteli ve hatalı
olması ihtimali artar. Kazalar/olaylar çoğu zaman kötü işyükü yönetiminden
kaynaklanmıştır.
Hızlı yapmak mı, Doğru yapmak mı?
Hızlı yapılmış bir görev doğru yapılmış olabilir mi?
Doğru yapılmış bir görev hızlı yapılmış olabilir mi?
MESAJ: Eğer birine “Acele et ve işi bitir.” diyorsan, hatayı davet ediyorsun demektir.
4.12. Yorgunluk
Yorgunluk eksik dinlenmeden kaynaklanan, kişinin uzun süreli ve belirli limiti

aşan bedensel veya zihinsel çalışmasının neden olduğu durumlardır.
Yorgunluğu, uykusuzluk veya dikkatsizlikten ayırmak gerekir. Bu üç faktörün birbiri ile
neden- sonuç ilişkisi vardır. Örneğin, yoğun dikkat gerektiren işler yorgunluk
doğurabilir. Yorgunluk, yapılacak iş için gerekli olan çaba ile ters orantılıdır.
Adele yorgunluğu ya da bedensel yorgunluk objektiftir ve ölçülebilir. Zihinsel
(mental) yorgunluk halinde ise normal dinlenmeye rağmen duygusal stres yaşanır.
Bu kolay ölçülemeyen sübjektif bir durumdur. Vücut ritminin yorgunlukla bozulması
önemli hata yapma nedenlerinden biridir.
Yorgun iken hatalardan korunma:
-Yorgun olduğunu kabul et
-Sık aralıklarla egzersiz/gerilme
hareketleri yap
-İnsanlarla konuş
-Bol sıvı al
-Kısa bir uyku (şekerleme) dene
-Sıkıcı işlerden kaçın
-Başkaları ile birlikte çalış
-Geriye dönerek yaptığın işi kontrol
Yorgunluğun olumsuz etkilerini azaltmak için;

- Daha kritik taskları gündüz vardiyasına planlamak.
- Gece vardiyasında yapılan işleri, ertesi gün uygun kontrollarla doğrulamak.
- Uzun tekrarlı taskları, aralara mola koyarak daha küçük tasklara bölmek.

Uyku:
Hemen hemen hergün aynı saatte gerçekleşen periyodik bir fenomendir.
Uyku alışkanlık olarak da kabul edilmektedir. Genellikle gün sonunda başlar ve 6 – 8
saat sürer. Minumum uyku 4, maksimum uyku 11 saat olarak kabul edilmektedir.
Uyku sırasında vücudun tüm organları dinleme moduna geçer ve vücut ısısı azalır.
Uykusuzluk
Uyku, hemen hemen hergün aynı saatte gerçekleşen periyodik bir olay
olduğundan bahsetmiştik. Uyku ve uyanma saatleri arasında değişiklikler olduğunda
uykusuzluk söz konusu olur. Öte yandan, bedensel ve zihinsel yorgunluk, stres ve
sağlık sorunları da uykusuzluk nedenleridir.
Uykusuzluğun neden olacağı düzensizlikler ve etkileri aşağıdaki tabloda verilmiştir:
SAĞLIK ETKENLER
Mide ve barsaklarda
Dikkat azalması
düzensizlik
Sinirlilik Konsantrasyon eksikliği
Zayıflama Hafıza zayıflığı
Yorgunluk Yoğun duygusallık
Hastalıklara karşı zayıflık İsteksizlik
Uykusuzluğa karşı; uyumadan önce, kafein ve tein içeren içeçeklerden uzak

durmak, gün içinde küçük göz dinlendirmelerine (sızmalara/şekerlemelere) izin
vermemek, stresten (duygusal veya fiziksel etki doğuracak eylemlerden) uzak
durmak, ılık bir içecek (süt vb.) içmek, hafif egzersizler yapmak sayılabilecek birkaç
önlemdir.
4.13. Alkol, ilaç ve uyuşturucu maddeler
Besinlerin insan davranışlarında ve performansında etkili bir faktör olduğu

bilinmektedir. Örneğin, protein, yağlar ve rafine şekerler, huzursuzluk hissi, az
uyanıklık, kararsızlık, çabuk öfkelenme ve uyuklama gibi olumsuz durumların
tetikleyicisi olabilirler. Kahve, çay, zengin soslar, baharatlı etler ve çok pişmiş
yiyecekler, sinir sistemini etkiler ve metabolizmanın hızını arttırırlar.

Alkollü içkiler enerji vericidirler. Fiziksel aktiviteyi güçlendiriler ama aynı

zamanda duygusallığı da arttırırlar. Alkolün görme ve işitme, kısa ve uzun süreli
hafıza üzerinde olumsuz etkileri vardır. Karar verme ve düşünce sistemlerini aksatır,
refleksleri zayıflatırlar. Hareket koordinasyonunu bozar. Daha da kötüsü, kişinin
kendisi ile ilgili algısını farklılaştırıp, aşırı güven veya güvensizlik duygularını ön plana
çıkarırlar. Alkol, ilaç ve madde kullanmak performansı etkiler.
Üç ana etki :
*Merkezi sinir sisteminin zayıflaması (örnek: alkol, ağrı kesici ve uyku hapı)
refleksler ve düşünme yeteneği yavaşlar
*Merkezi sinir sisteminin uyarılması (örnek: amfetamin ve kafein) refleksler ve
düşünme hızlanır ancak fazlası olumsuz etki yapar
*Halüsünasyonlar (örnek: marijuana ve LSD) gerçeği kavrama etkilenir
Örneğin, pilotların uçuştan en az 8 saat önce alkol almayı kesmeleri, uçuş

sırasında asla içmemeleri gerekmektedir. Kanda izin verilen alkol düzeyi ise % 0.4
dür.
1975 – 1981 yılları arasındaki ölümcül kazaların % 10’unun nedeninin alkol
olduğu saptanmıştır. Nedeni tam olarak saptanamayan kazalarda ise alkolün ne denli
etkisi olduğu bilinmemektedir.
Kişi, kullandığı ilaç vs. nin performansı üzerinde ne gibi etkileri olabileceğini
bilmelidir. Reçeteli ilaç ise yan etkilerini bilmek zorundadır. (örnek: uyku hali veya
zihinsel kapasitenin azalması) Böylece kişi ilacın, performansı üzerindeki etkisinin
bilinciyle hareket edebilir:
4.14. Fiziki çalışma
Ağır yük kaldırılması, çekilmesi veya itilmesi, (ağır kaldırmada cismin ağırlığı
dışında kaldırmanın tekrarı da önem arz etmektedir) ağır bedeni faaliyet ve uzun

süreli ayakta durma, kötü gövde duruşu, bükülme, kıvrılma, tekrarlı hareketler gibi
etkenlerin yanı sıra doğru pozisyonda çalışmama, bilinçsizlik ve işyerinin kötü fiziki
koşullara sahip olması iş yerinde çalışanların sağlığını ve performansı etkiler ve
hataya neden olabilir. bedenen iş yapmayı etkileyen diğer faktörler ise, çalışma yılı,
haftalık çalışma günü, günlük çalışma saati, bedenin yoğun çalışma temposu, iş
memnuniyetsizliği, stresli işte çalışma, egzersiz yapmama ve vibrasyondur.
4.15. Tekrar eden tasklar/Memnuniyet
Uçak bakımında, tekrarlanan işlerin çok olması nedeniyle bu konuda tehlike

her zaman mevcuttur. Kişinin kendine güveni arttıkça işe önem verme ve stres azalır,
bu durumda hata olasılığı da artar. Kendine güven ne kadar artarsa, tepki vermesini
sağlayacak gerekli uyarı da o kadar artar.
Aşırı güven ve tahminlere göre hareket etmekten kaynaklanan hataları en aza

indirmek için kişisel olarak yapmamız gerekenler neler olabilir?
Bilinçli olmak, aşırı güvenden kaynaklanabilecek hataları önlemede en önemli

silahtır. Kendine aşırı güvenme/kendini beğenme, gerçek tehlikeleri veya
noksanlıkları beraberinde getirir. Bir mekanik, aynı taskı birçok kez hatasız olarak
yapmışsa bu durum onda aşırı güven duygusu yaratabilir yine bir inspector de, aynı
inspection’ı herhangi bir problem bulmadan bir çok kez tekrarlamışsa, bu durum onda
aşırı güven duygusu yaratabilir.
5. ÇEVRE
5.1. Yaşıt baskısı
a- Sosyal Psikoloji
Sosyal psikolojiyi, sosyal çevrelerde nasıl düşündüğümüzün, hissettiğimizin ve
hareket ettiğimizin, sosyal çevrelerin düşüncelerimizi, hislerimizi ve hareketlerimizi
nasıl etkilediğinin irdelendiği bir alan olarak tanımlayabiliriz .

Sosyal psikoloji, insan davranışının hem kişinin hem de durumun bir fonksiyonu
olduğunu vurgular.
Her birey, diğer birçok kişinin varlığını bildiği zaman, sorumluluğun yükünün
yalnız kendisine ait olmadığını düşünür. “ Kuşkusuz başka biri şimdiye kadar bir
şeyler yapmıştır ya da başka biri müdahale eder.” diye düşünülebilir. Başkalarının
varlığı, eyleme geçme sorumluluğunu dağıtır. Kişi elemanı olduğu sosyal sistemin
gereklerine göre davranır.
Uçak bakım teknisyeni de sistemin bir parçasıdır. Sistem 6 kademede ele
alınır :
1.Sistemin çekirdeğinde bilgisi, eğitimi, yetenekleri, becerileri ve diğer tüm
karakteristikleri ile teknisyenin kendisi yer alır.
2.Ikinci halka yakın çevresidir. Hangar, atölye, dış ortam, uçak, komponentler,
techizat, malzeme, zaman baskısı, ekip çalışması, vardiya düzeni bu çerçevede yer
alır.
3.Üçüncü halka, planlama, kontrol, OJT, talimatlar, öncelikler, performans,
yönetim aşamalarını kapsar.
4.Dördüncü halka, organizasyondur. Politikaları, stratejileri, vizyon, misyon,
eleman seçimi, süreçler, prosedürler, eğitim ve kalite güvence kavramlarını içine alır.
5.Beşinci halka, kurallar olarak tanımlanır. Emniyet kuralları, bunların
uygulanması, üst yönetimin iradesi burada yer alır.
6.Altıncı ve son halka ise genişletilmiş çevredir. Ekonomik durum, kurumun
toplum tarafından algılanışı, toplumsal ilişkiler yer alır.
Şirketin konumu, organizasyon yapısı ve yönetim şekli çalışanlarını doğrudan

etkiler. Aynı şekilde ekonomik durumu, dışarıdan algılanışı, ilişkileri, işbirlikleri ve
personel sirkülasyonu insan faktöründen kaynaklanan olay ve kazalarla yakından
ilgilidir.
b- Sosyal Etki
Sosyal etkide, tutum değişikliğinin aksine, kişilerin davranışlarında veya
inançlarındaki değişiklikler, doğrudan bizzat çevresinde bulunan kişi veya kişilerin
davranış ve hareketleri ile ortaya çıkartılır.

Sosyal etki üç şekilde ortaya çıkar :
1. Guruba uyma
2. Otoriteye itaat
3. Kutuplaşma (aşırı uçlara gidip
zıtlaşma)
Gruba Uyma
Sosyal etki, yüz yüze etkileşimin olduğu ortamlarda ortaya çıkar. Sosyal etki
ile ilgili fenomenlerden biri uyma davranışıdır. Uyma davranışını çoğunluğun etkisi
olarak adlandırmak mümkündür. İnsanlar, ait oldukları grupta kendi görüşlerinin
çoğunluk tarafından desteklenmediğini anladıklarında bu görüşlerinden vazgeçerler
mi? Yoksa sadece görünürde vazgeçmiş gibi mi davranırlar? Çoğunluk, insanın fikrini
değiştirmesinde etkili midir?
Grubun diğer üyeleri ile birlikte iken onlara uyan, ama aslında onlarla aynı
fikirde olmayan kişi, gurubun düşüncesini kabul etmemiş demektir. Buna karşılık,
hem diğer üyelerin önünde, hem de kendi başına iken gurubun görüşü
doğrultusunda düşünen ve davranan kişi, grup baskısı ortadan kalktığında bu yeni
görüşünü sürdürür. Uyma davranışında baskı kaynağı olan grubun özellikleri,
çoğunluğun sayısı ve sözbirliği, kişinin bu davranışı göstermesinde önemli bir
etkendir. Çoğunluk kararına uyma davranışı üzerinde kültürün ayırdedici bir etkisi
olabilir mi? Kültürel normlar uyma davranışını etkiler mi? Bir incelemeye göre uyma
davranışı, Belçika’lı öğrencilerde en az düzeyde (%14) iken , Fiji’deki Hintli
öğretmenler arasında en yüksek düzeyde (%58) çıkmıştır.
Bu sonuçlardan yola çıkıldığında, bireyci yaklaşımlarda uyum, toplumcu
yaklaşımlardan daha düşük düzeylerde gözlenmektedir.
Otoriteye İtaat
İtaat ile uyumu ayıran en önemli fark, itaatin kayıtsız şartsız ve sorgulama
olmaksızın gerçekleşmesidir. Bazen uyum sosyal bir gerek olarak karşımıza çıkabilir.
Oysa itaat, otorite karşısında tercihten daha çok zorunluluk şeklinde
oluşur.Toplumun geleneksel olması otoriteyi körükler ve dolayısıyla sosyal uyum

daha çok itaat şeklinde gözlemlenir. Otoritenin verdiği talimata göre, yani kurallar ihlal
edilerek, yazılı talimatlara uyulmama durumunda kalınabilir. Kesinlikle yazılı olanlar
yerine getirilmeli ve kayıt tutulmalıdır.
Kutuplaşma
Kutuplaşma toplumu oluşturan bireylerde taraf olma ve daha ileride çatışma
doğuracak şekilde tarafın savunucusu olma şeklinde ortaya çıkar. Toplumda
katılım,paylaşım ve üretim gibi ortak değerleri zamanla yok eder. Farklı kararlar
arasında kalan teknisyenin durumu hata yapmaya son derece uygundur.
Kurum Kültürü
Kurum kültürü, kurumları ayakta tutan önemli bir etkendir. Bir grubun tümü
veya çoğunluğu tarafından kabul görmüş inanışlar ve değerlerden oluşur. Grubun
veya şirketin tutum ve davranışlarını doğrudan etkiler. Nasıl ki insanları içe dönük,
dışa dönük, esnek, katı, tutucu, duygusal gibi kişilikler içinde tanımlıyor isek,
kurumumuzu da bu tür bir kişilikle tanımlayabiliriz. Bir başka deyişle, kurumsal kültür,
kurumun çalışanları tarafından ve dışarıdan algılanış biçimidir.
Sermaye sahiplerinin, yönetenlerin, çalışanların ve hatta müşterilerin biçimsel
olmayan kurallar içinde yaşanan, gelenek, görenek ve alışkanlıkları “kültür” kavramını
oluşturur. Paylaşılan değerler, semboller, mitler, fazla mesailer, vardiyalar hatta
dedikodular bile kurum kültürünün birer parçasıdırlar.
Bilimsel olarak yaklaşıldığında ise kurumsal kültürün başlıca karakteristikleri

şunlardır:
- Çalışanların insiyatif kullanma oranı

- Risk alma derecesi
- Üniteler arası bütünleşme
- Çalışanların takım çalışmasına yatkınlığı
- Yönetim tarzı
- Kontrol mekanizmaları
- İş tanımları, görev, yetki ve sorumlulukların belirginlikleri

- Ödül sistemi
- İşletmedeki çatışmalar, başa çıkma yöntemleri
- Kriz anında alınan tavırlar
- İletişim modelleri
Yönetim fonksiyonları ve işleyişi de kurumsal kültürü belirler. Planlama,
organizasyon, yürütme, karar alma ve kontrol fonksiyonlarının her bir aşamasında
kazanılan ve süreklilik gösteren alışkanlık ve davranışlar kurumsal kültürü etkilerler.
Kurumların, bu anlamda davranış biçimini anlatan ve kurumsal kültürün uzantısı
diyebileceğimiz sözleri hatırlayalım:
BURADA İŞLER BÖYLE YÜRÜR, ESKİ KÖYE YENİ ADET, BÖYLE GELMİŞ BÖYLE GİDER.
Kurumları; beton binaların, yıllık bilançoların ve bütçelerin ötesine götüren,

kuruma can katan, hayat veren o kurumdaki kişilerdir. Kuruma kişilik kazandıran;
öyküler, seromoniler, simgelerdir.
Organizasyonlar, karmaşık yapıda canlılar gibidir. Bilinçleri ve hafızaları vardır.
Yaratma ve problem çözme yetenekleri vardır. Organizasyondaki yönetici ve karar
vericiler kurumun beyni ise, çalışanlar da vücududur. Kurum kültürü de kişiliğidir.
Yaklaşım ve düşünce tarzları ile, tehlikelerin ortaya çıkması önlenebilir.
Kurum/organizasyon kültürünün kazaların oluşumundaki rolü çok fazladır.Bir kişinin
organizasyonel kültür içine nasıl entegre olacağını belirlemede sosyal kültürün
önemli etkisi vardır. Kişinin organizasyon dışındaki tutum ve davranışları
organizasyon içinde göstereceği tutum ve davranışlarının temelini teşkil eder. İş
ortamında yaşanan iç baskılar ve çatışmaların ana nedeni, sosyal ve kültürel
farklılıklardır. (Farklı ulus, farklı politik görüş, farklı din/inanış gibi.)
5.2. Strese neden olan unsurlar
Stres karşısında:
- Alarm reaksiyonu
- Direnç ve korunma reaksiyonu
- Bitkinlik ve hastalık belirtileri yaşayabiliriz.
Stresin ilk belirtileri fiziksel olup bedenin cevabı alarm şeklinde olur. Alarm önce
göz bebeklerinde başlar, zihinsel olarak uyanıklık artar, kalp atışları değişir, terler ya
da üşürüz, mide salgısı artar, kanda şeker oranı değişir, kan basıncı (tansiyon)
artabilir, iştah ve uyku bozuklukları, kas ağrıları, sırt ve göğüs ağrıları gibi
gözlemlenebilecek belirtiler başlar.

İnsanın strese karşı pozitif veya negatif adaptasyonu söz konusudur. Pozitif
adaptasyon, direnişe geçip, stresle mücadele etmemizdir. Negatif adaptasyon ise,
belirtileri hiçe sayıp yukarıda saydığımız alarm belirtilerinin tekrar tekrar yaşanmasına
izin verip, bir çok hastalığa zemin hazırlamamızdır.
Stresin neden olduğu hastalıklar:

- Kalp krizi
- Mide ülseri
- Kanser
- Kabızlık
- Asabiyet
- Unutkanlık
Ayrıca stres psikolojik olarak da kişiyi etkilemektedir. Özellikle iş yaşamında

konsantrasyon bozukluğuna yol açan stres, kesinlikle kontrol altına alınmalıdır.
Sakarlık, isteksizlik, ani duygusal patlamalar, öfke nöbetleri gibi haller, stresin ruhsal
etkilerinin sonuçları olarak ortaya çıkarlar.
Stres ile başetmek

Sağlıklı ilişkileri olanlar, hayatlarını kontrol etmeyi başaranlar, iç disipline sahip
ve mücadele etmeyi seven kişiler stres ile daha kolay başedip onunla birlikte
yaşamayı becerebilmektedirler.
Stres ile dost kalabilmenin, birlikte yaşamanın sırrı, belki de sevdiğiniz bir
müziği dinlemek, alışveriş yapmak, yürüyüş veya koşu yapmak, seyahat etmek gibi
günlük basit çözümlerde yatmaktadır. Bu basit fomüllerden biri de, özellikle iş yerinde
iseniz kısa molalar vererek önce düşüncede mola almanız sonra kendi kendinize bir
göz atmanız, duygulardan arınmaya çalışarak konuyu tekrar düşünüp harekete
geçmenizdir.
DUR – BEKLE – DÜŞÜN – UYGULA – KONTROL ET
Stresle başa çıkmada egzersizler

Gerek çalışma hayatının disiplini, gerekse sosyal yaşantının düzeni, stresle
baş etmekten geçmektedir. Stres vücutta gerginlik yaptığından gevşeme
egzersizlerinin bilinçli bir şekilde yapılması önerilmektedir. Stres anında özellikle

boyun ve omuz adeleleri gerginleşmektedir. Her an yapılabilecek egzersizler aşağıda
özetlenmiştir:
- Boyun ve omuz kaslarını gevşetmek üzere başı yavaş hareketlerle omuza
yaslamak ve bu hareketi simetrik olarak 5’er kez tekrarlamak, omuzları arkaya
öne hareket ettirmek
- Önce, mümkün olduğunca kendini sıkıp, sonra bırakmak ve bu sırada zihinden
sadece gevşeme fikrini geçirmek
- Derin derin nefes almak
- Gözleri kapatarak, derin derin nefes almak
- Gevşemeyi düşünüp, gözleri kapatıp, derin nefes almak ve zihinsel
konsantrasyonu gevşetilecek organa (sağ ele, sol ayağa gibi) yoğunlaştırarak
gerip, serbest bırakmak.
Yapılacak bu tür egzersizler ve ilaveten yapılacak düzenli spor ; öfkeyi engellemeyi
sağlar. Fiziki gerginliği ve endişeyi azaltarak, yaşam kalitesini arttırır.
Konsantrasyonu kolaylaştırır, konulara yoğunlaşma alışkanlığını kazandırır. Kendine
güven ve saygı sağlar. Sağlık için son derece yararlıdır, hastalık risklerini azaltır.
İş yerindeki stresle başa çıkmanın bir başka yolu da sosyal yaşam kalitesi ile
ilgilidir. Bu konuda, başta sağlıksız yiyecek ve içeceklerden uzak durmak koşuluyla
aşağıdaki aktivite ve davranışlar katkı sağlarlar:
- Yeni uğraşlar bulmak

- İş ortamının dışındaki yakın arkadaşlarla daha yakın ilişkiler kurmak
- Daha diplomatik davranmayı öğrenmek
- Daha hoşgörülü olmak
- Değişimi kendi elinizde olmayan konular üzerinde ısrarcı olmamak
- Stresli yaşam konusunda daha bilinçli ve bilgi sahibi olmak
- Boş zamanları dolu dolu yaşamak

5.3. Zaman baskısı ve termin tarihleri
Zaman baskısının bir telafisi gibi algılanan bir uygulama, işte gereğinden fazla
çalışmak ya da çok çalışmaktır. Hatta çok çalışmayı takdir bile ederiz. Önemli olan
çok çalışma değil, etkili ve verimli çalışmaktır.
Belirsiz hedefler TelefonZamanı planlamama

Yetersiz bilgi Yetenekli eleman yokluğu
Ertelenen kararlar Yetersiz yetki devri
Sürüncemede bırakılan işler Öz disiplin yokluğu
Bilgi yoksunluğu Ziyaretçiler
Olağan işler Yeni personelin eğitimi
Doküman, belgelerin yokluğu Önceliklerin yokluğu
Çalışmayı engelleyen durumlar Kriz yönetimi
Birden fazla işe aynı anda girişme
Zaman tahmininde yanılma
Karşısındakini dinlememe
“ Kendim yapacağım” tutkusu
“Hayır” diyememe

Zamanı kullanmada plansız programsız olma, sonunda bireyde zaman baskısı
yaratır. Bir işi zamanında yetiştirememe, hazırlık yapmadan çok az zaman kala
hazırlanmaya çalışma, işleri biriktirerek sürenin bitmesine yakın, hızla yapmaya kalkışma
gibi durumlarda zaman baskısı yaşarız. Zaman baskısı bizi gerilime, huzursuzluğa,
aceleciliğe, paniklemeye itecek sonunda davranışımızı da olumsuz yönde etkileyecektir.
Örneğin, elimizdeki bakım kartı ile ilgili bir işlemi gerçekleştirirken zaman baskısı artabilir.
Ancak “yerde” daima zaman vardır. İşe ayrılan süre iyi kullanılamamış ve zaman
daralmaya başlamış, araya bir de başka işler girmişse, olumsuz etkiler başlar. (Görevin
tamamlanamayacak olması endişesi gibi.)
5.4 . İş yükü
İş yüküne etki ettiği düşünülen çok sayıda potansiyel faktör olduğu görülmektedir,
uçak bakımı yapılan bir ortamda çalışana etki eden iş yükü fiziksel de olsa, zihinsel de olsa
çalışanın sağlığını performansını veya verimini etkiler. Fiziksel aktiviteler, çevresel faktörler
ve konumsal rahatsızlıklar ve çalışılan alan içerisindeki insan gücü eksikliği insan üzerinde
işin oluşturduğu baskıların temeli olup, iş yükünü doğrudan etkileyen unsurlardandır.
5.5 . Vardiyalı çalışma
Uçaklar ağırlıklı olarak gündüz uçtuklarından, uçak bakımlarının gece yapılması

zorunluluğu vardır. İnsan organizması ise gündüz koşullarında daha aktiftir. Geceleri
dinlenme ve uyumaya programlanmıştır. Çalışma koşulları nedeniyle, bu uyum
bozulduğunda, iş veriminin olumsuz etkilenmesi kaçınılmazdır. Uçak bakım
teknisyenlerinin sağlığı ve fiziksel durumları sistemin etkinliği açısından çok önemlidir.
Uçak kazalarına yol açan bakım hatalarının çoğu, gece vardiyalarında yapılmıştır.
Bu gerçekten hareket ettiğimizde, vardiyalı çalışma düzeni, insan performansını
etkileyen önemli faktörlerden biridir.
07 - 15 15 - 23
vardiyası vardiyası
23 - 07
vardiyası

55
Vardiyalı yaşamın getirdiği, uyku bozuklukları, yanlış beslenme alışkanlıkları
yüzünden oluşan mide rahatsızlıkları, sosyal yaşamdaki uyumsuzlukların yarattığı stres,
önlem alınmazsa, ciddi boyutta işe yansımaktadır.
5.6 . Gürültü ve duman
Gürültü hem kısa dönemde hemde uzun dönemde çalışanlar üzerinde olumsuz
etkiler yapar. Çalışan personelin duyma kabiliyetini azaltır, performansını düşürür,
iletişimin aksamasına ve uyarı ikazlarının duyulmamasına sebep olur, sağlığını bozar
ayrıca dikkat dağılmasına yol açarak odaklanma sorunlarından dolayı hata yapılmasına
sebep verir. Çalışılan alan gereği uçak motorlarının, APU nun, apron daki araçların, bakım
esnasında kullanılan ekipmanların üretmiş olduğu gürültüler istenmeyen ve çalışanları
rahatsız eden bir etkendir. Bu etkenden korunmak için kurallara ve korunma tedbirlerine
azami dikkat gösterilmesi gerekmektedir. Uçak üzerinde çalışan personel, işleri gereği bir
çok sıvı ve kimyasal madde kullanmaktadırlar. Örneğin teknisyenler, yağ, gres, hidrolik
sıvısı, yakıt, boya temizlik sıvıları ve çözücülerle temas halindedirler.
Ayrıca eksoz gazı ve diğer kirli ve zararlı gazlarada maruz kalırlar. Tüm bu sıvılarla
temasın olumsuz etkilerinin yanısıra bu sıvıların çıkarmış olduğu gaz (buharlaşması) veya
kötü kokular solunum esnasında vücudumuza girer. Bu gazları kokularından anlayabilmek
mümkündür ancak bazı gazlar kokusuz olduğu için fark etmek mümkün omaz. Sıcaklığın
artması, yüzey artışı yada püskürtme sonucu çıkan gaz miktarı artar. Bu gazlar nefes
alma problemlerinin yanı sıra, görme problemlerine ve göz tahrişlerinede neden olur, eğer
bu gazlara kapalı alanlarda (yakıt tankı gibi) maruz kalınırsa o zaman durum daha da ciddi
olabilir. Bu sebepten maske yada koruyucu malzeme kullanılması gerekmektedir. Bu
zararlı gazlar hem çalışan personelin sağlığını bozmakta hemde olumsuz koşullardan
dolayı bir an evvel o ortamdan uzaklaşma isteği oluşturduğundan performansı olumsuz
yönde etkilemektedir.
-Dördüncü halka, organizasyondur. Politikaları, stratejileri, vizyon, misyon, eleman seçimi,

süreçler, prosedürler, eğitim ve kalite güvence kavramlarını içine alır.
-Beşinci halka, kurallar olarak tanımlanır. Emniyet kuralları, bunların uygulanması, üst
yönetimin iradesi burada yer alır.
-Altıncı ve son halka ise genişletilmiş çevredir. Ekonomik durum, kurumun toplum
tarafından algılanışı, toplumsal ilişkiler yer alır. Şirketin konumu, organizasyon yapısı ve
yönetim şekli çalışanlarını doğrudan etkiler. Aynı şekilde ekonomik durumu, dışarıdan algılanışı,

56
ilişkileri, işbirlikleri ve personel sirkülasyonu insan faktöründen kaynaklanan olay ve kazalarla
yakından ilgilidir.
5.7 . Aydınlatma
Uçak teknisyenleri işlerini emniyetli ve verimli bir şekilde yerine getirebilmeleri için
uygun bir aydınlatmanın var olması zorundadır. Göz ve görme ile ilgili detaylı bilgiler IV.
Bölümde verilmişti bununla birlikte yeterli aydınlatma ile renkleri ve ayrıntıları fark etmenin
daha kolay ollacağındanda bahsedilmişti. Uygunsuz yada yetersiz aydınlatma sonucu iş
çalışmasında yanlış yapılmasına, fark edememeye yada ilgili işin tamamlanmasında
zamanın uzamasına neden olur. İyi aydınlatma için bir çok faktör gözönünde
bulundurulmalıdır (Işığın rengi, yayılması, yönü ve miktarı gibi). Aydınlatılan yüzeyin yapısı
da önemlidir. Koyu gri, kirli bir yüzey, üzerine düşen ışığın ancak yüzde 10-12'sini
yansıtırken, açık renkli temiz bir yüzey yüzde 90'dan fazlasını yansıtabilir. Aydınlatma
kolayca görmeyi sağlayacak derecede parlak ve yayılma yönü de göz(ü) kamaştırmayacak
şekilde olmalıdır. Aynı zamanda aydınlatma düzeyi kolay görmeyi sağlayacak derecede
yüksek olmalıdır.Çalışma alanının genel aydınlatmasının yanı sıra local aydınlatmada
önemlidir.
Işığın yüzeyden yansıması yada direkt göze gelmesi görüşü olumsuz etkiler. Göz
kamaşması görmeyi güçleştirip çalışma kapasitesini düşürmekle kalmayıp kazaların
artmasına da neden olur.
Devamlı göz kamaştıran ışık altında çalışma ise, göz bozukluklarına yol açabilir. Bu
nedenle istenmeyen göz kamaşmalarından gözü korumak gerekir Göz kamaşmasının
önlenmesi için, ışık görüş hattının yeterince yukarısına yerleştirilir veya donuk (opak) ya da
yarı şeffaf bir malzeme ile kaplanır. Işık kaynağındaki herhangi bir kirlilik, kaynağın
yaydığıışığın miktarını önemli derecede azaltır. Sanayide, ışık kaynaklarının tozlanması ,
aydınlatmanın altı ayda % 50 azalmasına, tozlu ortamda ise daha çok azalmasına neden
olur. Bu nedenle, ışık kaynaklarının temiz oldukları zaman ölçülen aydınlatma şiddeti
yapılan iş için ancak yeterli ise, kaynaklar kirlendiklerinde aydınlatma şiddeti çok düşük ve
yetersiz olacaktır. Işık kaynaklarının düzenli bir şekilde temizlenmesi ve bakımı için bir
program hazırlanması kaçınılmaz bir zorunluluktur.
Dışarıda çalışırken gün ışığı doğal bir aydınlatma sağlayarak iyi bir görüş sağlarken
uçağın yada binanın gölgesi bunu verimliliği düşürür. Uçağın kabininde yada kapalı
bölümlerinde çalışırken gündüz bile olsa ekstra aydınlatmaya ihtiyaç duyulur. Gece
çalışırken havalimanı yada hangar aydınlatmaları yeterli olmayabilir bu yüzden el feneri
kullanılmasında yarar vardır ancak el feneri kullanırken yalnız bir elimizle iş yapabiliriz. Bu

57
sorunu çözmek için başa takılan fenerlerin kullanılması bu sorunu çözmektedir.
Özet olarak; iyi bir aydınlatma, görmedeki çabukluk ve doğruluk, bir yandan zaman
kazancı sağlarken, yetersiz aydınlatma ise verim düşüklüğü yanında işçinin moral ve
fiziksel sağlığı üzerinde kötü sonuçları olacaktır.
5.8 . İklim ve sıcaklık
İşyerleri ortam iklim koşulları, çevrenin termal durumu ve atmosferik basıncı ile
saptanır. İnsan organizmasının vücut sıcaklığını çok kısa bir zaman için (kısıtlı olarak)
hemen hemen değişmez bir düzeyde tutma yeteneği vardır. İnsan vücudunun iyi
çalışması, sağlığı ve yaşamı için gerekli temel koşul vücut sıcaklığının normal düzeyde
tutulmasıyla sağlanır. Kişinin termal rahatlığı olmalı, çevre ile termal denge içerisinde
yaşamalıdır. Havanın sıcaklığı -Havanın nemi - Hava akım hızı - Termal radyasyon ( cisim
ve çevresini saran sıcaklığın fonksiyonu olan radyant ısı) ile belirlenen ortamın termal
durumu, insan organizmasındaki ısı değişikliğini olumlu ya da olumsuz yönde etkileyebilir (
vücut ısı verir veya alır). Ortamdaki sıcaklık tek bir değişkenden ibaret değildir. Sıcaklığın
derece olarak artması veya azalması yanında, nemin ve hava akım hızının durumu da
sıcaklığın etkisini arttırır veya hafifletir.
Yüksek sıcaklık;
Dinlenme ve çalışma durumundaki metabolik çalışmada veya organizmanın
çevreden absorbe ettiği ısıdan oluşan vücut sıcaklığını yükselten fazla ısı vücut
yüzeyinden (deriden) yok edilmelidir ki vücut fonksiyonunu etkin ve iyi bir şekilde
yapabilsin. Vücut metabolizması öyle dizayn edilmiştir ki sıcaklığı çok dar bir limitinde
çalışır (35ºC - 38ºC). Terleme en önemli sıcaklık düzenleyici ve ısı kaybedici prosestir.
Dinlenen ve stres altında olmayan bir insanda terlemeyle yaklaşık günde 10 - 12 gram tuz
su ile birlikte kaybolur.
Düşük Sıcaklık
Yüksek sıcaklık gibi düşük sıcaklığın da çalışma başarısı üzerine olumsuz etkileri
vardır. Düşük sıcaklıkta algılama ve reaksiyon süresi azalır. Ellerin becerisi azalır. Ancak,

58
düşük sıcaklığın başarıya olan etkisi yüksek sıcaklığın etkisi kadar önemli olmamaktadır.
Düşük sıcaklığın kötü etkileri daha fazla giyinmekle önemli ölçüde azaltılabilir.
Aşırı sıcaklık değişimleri

Bıkkınlık • Beceri isteyen işlerde randıman
Asabiyet düşüklüğü
Dikkatsizlik • İş kazası sayısında artış
Hata sayısında artış • Vücutta su ve asit baz dengesinin
Düşünsel çalışmada randıman bozulması düşüklüğü • Kan dolaşımının zorlanması
5.9. Hareket ve titreşim
Titreşim (vibrasyon); genellikle katı ortamda yayılan, dokunma duyusu ile algılanan, alçak
frekanslı ve yüksek genlikli, titreşimli bir enerji yayılımıdır. Nitelikleri ve etkisi titreşimin
yüksekliğine, frekansına, etkileme süresine, yönüne, kişisel duyarlığa, etkilediği bölgeye ve risk
etkenlerine bağlıdır. İşyeri tabanında titreşime yol açan sabit makina, araç, gereçler, elle kullanılan
her türlü hava basınçlı, vibrasyonlu her türlü araç ve gereç kullanımı vibrasyon üretir. Vibrasyona
maruz kalmak da yorgunluğa neden olur. Eğer uzun süreli ve şiddetli ise baş ağrısı ve kas
rahatsızlıklarına yol açar. Gürültünün aksine, vibrasyon kalıcı hasarlara neden olmaz. Ancak bazen
perçin tabancası ve benzeri aletler uzun süre kullanıldıklarında, vücutta kalıcı hasara neden
olabilirler. bel, sırt ve daha az olarak da boyun omurgasında ağrılara ve disk deformasyonlarına
sebep olabilir Titreşimle oluşan enerjinin organizmaya akımı sonucu doku zararları ortaya çıkar.
Organizmayı genel ya da lokal olarak etkileyen bir titreşim söz konusudur. Zararlı etkinin derecesi,
titreşimin yüksekliğine, frekansına, süresine, etki yerine, etki yönüne, etkilediği dokunun niteliğine,
kişisel duyarlığa, risk etkenlerine göre değişir.
5.10. Karmaşık sistemler
Tüm modern büyük uçaklar karmaşık sistemler olarak tanımlanabilir. Birçok farklı,
birbirinden ayrı kendi içlerinde de karmaşık bir yapıya sahip olan bu sistemlerden bazıları;
uçuş kumandaları, motorlar, aircondition sistemleri ve benzerleridir. Herhangi bir kompleks
sistem geniş kapsamlı değişik verilere sahiptir, bu verileri kullarak çalışmasını
gerçekleştirir yada bu veriler başka sistemleri tetiklemekte kullanır. Sistemden tek bir yada
birçok farklı çıktı gerçekleşebilir. Amaç oluşum,fonksiyon ve vazifenin basit sistemlerde
teknisyen tarafından anlaşılması kolaydır. Diğer bir ifadeyle sistem onun için açık ve
bellidir, arıza bulma ve tanımlama nispeten daha kolaydır. Karmaşıklığa sisteme bir örnek;
Sistemin ne işe yaradığı teknisyen tarafından bilinmektedir ancak karmaşık sistemlerde
sistemin zihinde canlandırıldan farklı olması karışıklığa yol açar. Teknisyenin sistemin
nasıl çalıştığını, hangi komponetlerden oluştuğunu yada neden arızalandığını

59
anlayabilmek için o karmaşık sistem hakkında detaylı bilgiye sahip olabilmesi için eğitime
ihtiyacı vardır. Bunun için verilen eğitimin de teknisyeni aşırı bilgiye boğup işi daha da
karmaşık hale getirilmemesine dikkat etmek gerekir. Bu özel eğitimin başarılı olabilmesi
için, teknisyenin sistem hakkında ki detayları bilme ile arızayı bulup çözme becerisi
arasındaki dengeyi koruması şarttır. Uçaktaki kompleks sistemler hakkında yazılı olan
prosedürler, referans kaynakları çok önemli kaynaklardır. Bu kaynaklar bakım tasklarının
yerine getirilmesi, kontrol, test ve ayar işlemleri esnasında geniş kapsamlı açıklamalar
içermektedir. Bu açıklamalar bir sistemle diğer sistemler arasındaki ilişkiler hakkında bilgi
verir, daha da önemlisi sistem, özel bölge ve komponetler hakkında ikaz ve uyarılar
içermektedir.
5.11. İşyerindeki tehlikeler
İşyerindeki tehlikeler sağlık ve emniyet açısından sorunlar oluşturur ve çalışanların

bu tehlikelerden korunması gerekir. Uçak bakımında birçok potansiyel tehlike oluşturan
etken mevcuttur.İş kazası hem maddi ve hem de manevi olarak büyük kayıplara yol açan
olumsuz bir durumdur. İşyerlerinde yapılan işin özelliklerinden ve çalışma şartlarından
dolayı doğal olarak işyeri ortamında fiziksel veya kimyasal birçok risk ortaya çıkacaktır. İş
kazaları ile mücadelede ilk aşama olarak işyeri genelinde kapsamlı ve ayrıntılı bir Risk
Analizi yapılması gerekir. İşyeri ortamındaki tüm tehlike ve riskler tespit edilmeli ve buna
göre gerekli tedbirlerin nasıl alınacağı araştırılmalıdır.
Makine ve Teçhizatın Hareketli Kısımlarını Kontrol Altına Al: Makinaların açıkta

dönen parçalarını mümkün olduğu kadar koruyucularla kontrol altına alınmalıdır. Tehlikeli
Bölgeleri Kontrol Altına Al: Düşme, malzeme düşmesi veya parça fırlama tehlikesi olan
yerler, merdivenler mümkün olduğunca ızgara, parmaklık, korkuluk, bariyerle veya
koruganlarla korunmalı ve/veya tamamen kapatılmalıdır. Enerjiyi Kontrol Altına Al:
İşyerinde kullanılan tüm enerji kaynakları, elektrik, buhar, basınçlı hava veya sıvı vs için
tedbir alınmalıdır. İşyerinde Depolanan veya Kullanılan Tehlikeli ve Zararlı Maddeleri
Kontrol Altına Al: Bütün tehlikeli ve zararlı maddeler göz önüne alınarak bunların çevreye
veya insanlara karşı etkileri ve çevreden bu maddelere karşı yapılacak zararlı etkiler
gözden geçirilmelidir. Taşıma veya Sevkıyatı Kontrol Altına Al: İşyerindeki tüm malzeme
akışı ve taşıma işlerinde büyük tehlikeler ve riskler vardır ve kontrol altına alınmalıdır.
İşyerinde ortaya çıkan tehlikeli durumlar ortaya çıkış nedenlerine göre bir
sınıflamaya tabi tutulduğunda ise aşağıdaki faktörlere bağlı olduğu ortaya çıkar.
İşyeri Organizasyonu: İşyerindeki iş organizasyonu da çalışmaları ve kişileri

etkileyen bir faktör olarak karşımıza çıkar. Biri birinden bağımsız birçok ekibin birlikte
çalışmak zorunda olduğu büyük çaplı işyerlerinde her ekip kendi güvenliğini sağlasa bile

60
kullanım alanı kesişen ortak noktaların güvenliği konusunda zaaflar ortaya çıkabilir.
Buralarda ya en üst birim tarafından işyeri bir bütün olarak ele alınarak güvenlik önlemleri
gözden geçirilmeli veya hangi ekibin hangi noktalardan sorumlu olduğu kesin olarak
belirlenmelidir. Ayrıca her ekibin çevreye verebileceği etki hesaba katılarak organizasyon
sağlanmalı ve mutlaka bir koordinatör görevlendirilmelidir.
Makine-Ekipman-Teçhizat-Malzeme Seçimi: Yapılan işin niteliğin göre doğru

donanımın, malzemenin veya teçhizatın seçilmiş olması son derece önemlidir. İşe uygun
olmayan malzeme, teçhizat ve donanımla yapılan işlerin hem başarı şansı azdır birçok
aksaklık ortaya çıkar, hem de ortaya çıkan bir takım zorlamalar sonucunda iş kazası
ortaya çıkabilir. Her makine yapabilecekleri sınırlı bir takım işler için tasarlanmıştır. Bir
makinayı tasarımı dışında bir işte kullanmak hem verim kaybına yol açar ve hem de
makine bu iş için yeterli koruma düzeneğine sahip olmadığı için kazaya karşı
korunmasızdır.
Personel ve Ekip Seçimi: Bir işin nasıl ve ne şekilde yapılacağı planlandıktan sonra
sıra bu işi bu şartlarda yapabilecek olan ekiplerin ve personelin seçimine gelmiştir. İşi iyi
bilen profesyonel ekiplerle çalışmak birçok avantajı beraberinde getirirken aynı zamanda iş
kazaları açısından da olumlu bir durum ortaya çıkarır. Neyi ne zaman ve ne için
yapacağını bilen, iş tecrübesi son derece yüksek kişilerin işyerindeki riskleri ve tehlikeleri
daha iyi algılayacakları ve iş güvenliği kurallarına daha sadık kalacakları ve koruma
düzeneklerini daha iyi muhafaza edecekleri unutulmamalıdır. Yeterli bilgi, tecrübe ve
donanımdan yoksun ekiplerin işyerinde birçok tehlikeli durum ve risk ortaya
çıkarabilecekleri ortadadır.
Periyodik Kontroller: Bu temeller sağlandıktan sonra ise sıra bu önlemlerin

güvenilirliğinin devam edip etmediğinin test edilmesi ve belirli aralıklarla kontrollerin
yapılması gerekir. Kontrol listeleri veya kontrol formları kullanılarak önlemlerin yerinde ve
güvenilir olup olmadığı sürekli olarak izlenmelidir.
Uyarı-İkaz: İş sağlığı ve güvenliğinin son halkasını teşkil eden uyarı ve ikazlar

aslında çok önemli bir role sahip olabilir. Her şeyin bittiği anda tutunacak tek dal olarak
karşımıza çıkabilir. Bu nedenle uyarı ve ikazlara gerekin önemin verilmesi ve göz ardı
edilmemesi gerekir. Uyarı ve ikazlar sadece uyarı levhası olarak düşünülmemelidir, sesli
ve ışıklı ikazlarda mevcuttur. İkaz levhalarının en olumsuz yanı ise belirli bir süreden sonra
çalışanlar tarafından normal bir durum gibi algılanmaya başlamasıdır. Buna karşı
levhaların yerleri, modelleri veya cinsleri değiştirilebilir. İkaz levhalarının aşırı ölçüde fazla
olması da etkisini azaltır. Zira birçok levhanın hepsini birden algılamak zordur. Önemli
hususlar arada kaynayabilir. Bu nedenle ikaz levhalarının yeterli sayıda ve sadece gerekli

61
yerlere konulması ile yetinilmeli asla gereğinden fazla konulmamalıdır.
5.12. İnsan gücü eksikliği
Uçak bakımı yapılan bir ortamda çalışana etki eden iş yükü fiziksel de olsa, zihinsel
de olsa çalışanın sağlığını performansını veya verimini etkiler. Çalışma ortamında Adam /
Saat Planının yapılması önemlidir. İş yoğunluğuna göre çalışacak personel sayısı uygun
bir şekilde belirlenmelidir.

62
5.13. Dikkat dağılması ve kesintiler
Bakım hatalarının %15’inin nedenidir. Fiziksel ve/veya zihinsel işten uzaklaşmaktır.

İşin ortasında telefon gelebilir. Yarım kalan yer işaretlenmeli mümkünse iş adımı
tamalanmalıdır. Yarım kalan yer işaretlenmeli, mümkünse iş adımı tamamlanmalı, sistem
bağlantılarını kesmeli, torklamayı bitirmelidir. İşe geri döndüğünüzde mutlaka 3 adım
geriden başlayın, Çok önemli ve yoğun dikkat gerektiren işlerde, vardiya başında
planlama gerekir. , Detaylı Checklist kullanın.
Çalışma esnasında zihnimizi meşgul eden sebeplerden yada çevresel faktörlerden dolayı
dikkatimizin dağılması söz konusu olabilir. Konsantrasyonumuzun bozulmasına neden
olan bu sebepler sonucu iş adımı atlanabilir yada hataları fark edemeyebiliriz. Diğer bir
sorun ise işin yarıda bırakılmasıdır. İş yoğunluğu, vardiya değişimi, başka bir işe başlama,
malzeme temini, gelen telefonlar, yada organizasyon problemlerinden dolayı yaptığımız işi
tamamlamadan ara verme durumunda kalınabilir. Bu tip etkenlerin hataya sebep olmasını
engellemek için işimizi tamamlamadan ayrılmamalı, check-list kullanmalı, ikincil bir kontrol
yapmalı yada ayrılmak yada ara vermek zorunda kalmış isek işlem basamaklarını üç adım
geri giderek kontrol yapmalıyız.
5.14. FOD (Foreign Object Damage) – Yabancı madde hasarı
Uçağın yapısına zarar veren ve/veya zarar verme potansiyeli olan artık madde veya
nesnelerdir.
FOD uçaklara veya parçalara ne tip zarar verebilir?

1- Fiziksel hasara sebep olmak
2- Sistemsel hasara sebep olmak
3-Uçuş güvenliğini tehlikeye sokmak

63
Bakım sırasında fod’ye sebep olabilecek ihmaller
1- Yetersiz tertip düzen ve eğitim
2- Bakım tesisindeki bozulmalar
3- Uygun olmayan toollar ve el aletleri
4- Uygun olmayan veya dikkatsiz bakım
5- Yorgunluk ve zaman baskısı
“MPM 0.2C Yabancı Madde Hasarı Önleme ve Kontrol Prosedürü”
Bu prosedürün amacı, THY Teknik’te yabancı madde hasarı (FOD) oluşturabilecek riskleri
sürekli kontrol altında tutmak ve oluşabilecek hasarları engellemek için yapılacak
faaliyetlerin ve bu faaliyetlerin sorumlularının tanımlandığı FOD önleme ve kontrol
programının detaylarını tarif etmektir. Ayrıca, bu program kapsamında elde edilen
sonuçların kayıt altına alınmasını sağlayacak yöntemlerin belirlenmesi amaçlanmaktadır.
6 . PROSEDÜRLER, BİLGİ, ALETLER VE UYGULAMALAR
6.1. Gözle muayene
Görsel kontrol, bakım personelinin uçağın uçabilirlilik durumunu sağlayabilmesi için

yapılan kontrollerin en önemlilerinden biridir. Görsel kontrol, uçağın, uçaktaki
komponentlerin veya sistemlerin durumunu değerlendirmek ve incelemek için sadece
gözle yada birçok farklı yardımcı araçlarla yapılır. Teknik personel görsel kabiliyetlerini
artırabilmek için büyüteç, baroskop gibi araçlar kullarak inceleme yaparlar. Ayrıca yüzeyi
hareket ettirerek, dokunarakta durumu hakkında bilgi edinme yöntemlerini kullanabilirler.
Uçakda yapılan kontrolların bir çoğunu göz kontrolları teşkil eder. Ancak bu kontrolların
sağlıklı yapılabilmesini etkileyen yine bir çok faktör vardır.
6.2. Çalışma günlüğü yazılması ve kayıtlarının tutulması
Yapılan işlerin kayıtlarının tutulması ile izlenebilirlik sağlanmış olur. Havacılıkta,

yapılan işlerin düzenli kayıtlarının tutulmasının, bunların belirlenen sürelerde
saklanmasının önemi çok fazladır. Bir uçak üzerinde yapılan tüm işler dokümante
edilmelidir. Havacılıkta, yapılan işlerin düzenli kayıtlarının tutulmasının, bunların belirlenen
sürelerde saklanmasının önemi çok fazladır. Kayıtlar, yapılan denetlemelerde en çok
üzerinde durulan konu olmuştur. Bir uçak üzerinde yapılan tüm işler dokümante edilmelidir.
Bu izlenebilirlik sağlar. Bir bakım kartı uygulanırken, yapılan işin de birden fazla adımı
varsa, tamamlanan her adım sonrası, varsa dokümanda ilgili blok
imzalanmalı/mühürlenmelidir. Tüm blokların imzalanması için taskın tamamen bitmesi

64
beklenmemelidir. Uçakta bakım el kitabının kapsamadığı bir iş yapılırsa, bu kesinliklere
kayıtlara geçmelidir. (Pompayı sökmek için, boru üzerindeki bir kelepçenin de sökülmesi
gereğinin ortaya çıkması gibi.) Meydana gelen bir çok olay ve kazada, yetersiz kayıtlar
nedeniyle ortaya çıkan enformasyon eksikliğinin önemli bir payı olduğu bilinmektedir.
6.3. Prosedür — uygulama / uyumsuzluk / normlar
Havacılıkta, uçak ve komponentler üzerinde yapılan işlemlerin düzenli olarak

kayıtlarının regülasyonların öngörüsüne göre,işlemler tamamlandığında ve zamanında
kayıt altına alınmalıdır.Bakım kuruluşu el kitaplarındaki belirlenen süreler içinde
saklanması gerekir.
Kısaca kural:
“yazılanı yap,yaptığını yaz” olmalıdır.
Normlar
İşin nasıl yapılacağı ile ilgili, yazılı olmayan ve sık konuşulmayan kurallar ve
davranışlardır. Her şirketin, her departmanının, her çalışma ortamında, ne yapacağımızı
ve nasıl düşüneceğimizi belirleyen, etkileyen normları vardır. Bazı normlar yerinde ve
yararlıdırlar ve onlardan asla vazgeçemeyiz. Ancak bazı normlar da vardır ki, adeta işimizi
engellerler. Örneğin, seyyar merdiven kullanırken, uyarı işareti olmasına ve güvenliğimiz
açısından tehlikeli olmasına rağmen, en üst basamağına çıkmak, iş yerlerinde sıkça
görülen bir durumdur.Aşırı güven, baskı, kaynak eksikliği gibi pek çok etkenin ortaya
çıkardığı normlar, hataları doğuracak potansiyele sahiptirler.Sosyal normlar, ne
düşünmemiz ve nasıl davranmamız gerektiği konusundaki söze dökülmeyen kural ve
beklentilerdir. Sosyal normlar bize, asansöre bindiğimizde öne doğru bakmamızı ve
kalabalık olmayan bir otobüs ya da trende, bir yabancının yanına oturmamamızı söyler.
Ayrıca sosyal normlar bir toplumda, tüm ırk ayrımcılığı ya da cinsiyet ayrımcılığı ideolojisini
yaratır ve sürdürür.
6.4. Teknik dokümantasyon — erişim ve kalite
Hızla gelişen teknoloji ile firmalar, ürün ve hizmetlerine ilişkin bilgileri, gerek
çalışanlarına gerekse müşterilerine etkin bir şekilde aktarabilmek için yüksek maliyetler
ödemektedirler. Birçok kurum bu sorunu, eğitmen kiralayarak, varolan dokümantasyonu
kullanarak, müşteri destek paketlerinden yararlanarak veya bunların birçoğundan
faydalanarak çözümlemeye çalışmaktadır. Amaç; kişinin bir konuyu anlamasını sağlamak
ve böylelikle kişiyi iş yapmaya / hareket etmeye yöneltmektir. Buna karar vermek de dahil

65
edilebilir. Dokümantasyonun aynı zamanda kolay güncellenebilir özellikleri de
barındırmasında önemlidir.
6.5. Kritik bakım görevleri ve hata yakalama yöntemleri (bağımsız denetim,

yeniden inceleme, vb.)
Kritik sistemlerde bulunan birden fazla sayıdaki aynı tip komponentlerin / parçaların her
birinin söküm / takımına kritik işlem adı verlir. Bu söküm / takım işlemi, yapılacak bir
yanlışlık neticesinde uçağın güvenli uçuşunu tehlikeye atabilecek niteliktedir. Bu nedenle
kritik işlemlerin uygulanması sırasında hataların önlenmesinde kullanılan hata yakalama
yöntemleri mevcuttur.

66
HATA YAKALAMAK İÇİN KULLANILAN YÖNTEMLERE ÖRNEK OLARAK ;
II (Independent Inspection-Bağımsız Kontrol) Gerektiren Bakım İşlemleri:

Uçuş güvenilirliğini doğrudan etkileyen Task’lar; hatalı uygulandığında, uçağın güvenli
operasyonunu tehlikeye sokacak bir kontrol sistemi arızası ve/veya hasarlanmasına yol
açacak bakım işlemleridir ve bağımsız kontrol (II – Independent Inspection) gerektirirler.
Söz konusu kontrol sistemleri; uçuş kumandaları ve motor kontrol sistemleri, bunlarla ilgili
çalıştırma mekanizmaları dahil olmak üzere uçağın rotası, dogrultusu, yönü ve motor itme
kuvvetini değiştiren sistemlerdir.
CDCCL (Kritik Dizayn Kontrol Konfigürasyon Limiti):
Kritik Dizayn Kontrol Konfigürasyon Limitleri; bir uçağın servis ömrü boyunca tip
sertifikasına uygunluğu korumak ve uçuşa elverişliliği devam ettirmek için mutlaka
muhafaza edilmesi gereken kritik tasarım özellikleridir. Nizami kablo ayırımı ve
sabitlemesi, bir Panel Gasket’inin düzgün şekilde yerine takılması, minimum Bonding
Rezistans seviyeleri, A320 FAM uçaklarında Elevator ağırlığı kritik tasarım özelliklerine
örnek olarak verilebilir. CDCCL kavramı; kritik tasarım özelliklerinin, ilgili bölgede
değişiklik, tamir veya bakım yapıldığında orijinal şekilde korunduklarını kontrol ve teyid için
tanımlanmıştır.

67
7. İLETİŞİM
7.1. Vardiya/Task devir teslimi
İş hayatında kim ile iletişim kurduğumuza baktığımızda, iletişimi resmi ve resmi

olmayan şeklinde ikiye ayırmak gerekir. Resmi ilişkilerimiz daha çok yönetici ve
müşterilerle olan, resmi olmayanlar ise çalışma akadaşlarımızla olandır.
Uçak bakımında bazı birimler arasında bilgi akışının net ve kesintisiz sağlanması
gerekir :
1. Aynı vardiyada çalışan personel
2. Vardiyalar
3. Hat bakım istasyonları
4. Kurumun tüm diğer ilgili departmanları
5 . Üreticiler, hava yolları, bakım kuruluşları, tedarikçiler
6 . Sivil havacılık otoriteleri
Hava yolları arasındaki rekabet koşulları, zaman zaman aralarındaki iletişimi
kesintiye uğratabilir. Bilginin, bilgiyi veren havayolu aleyhine bir avantaj sağlamak
amacıyla kullanılması durumunda, işleticiler arasındaki uçuş güvenliğine yönelik bilgi
paylaşımı zarar görür. Bilgi paylaşımının sağlıklı gelişmesi, paylaşılan bilginin bazen
sadece kazaları önlemek amacıyla kullanımını gerektirir.

68
1979 yılında Şikago’da meydana gelen American Airlines DC10 kazasına, bakım
sırasında motorun pylon ile birlikte sökülüp/takılması neden olmuştu. O dönemde, aynı
yöntemi uygulayan bir başka havayolu, yöntemin pylon bağlantılarında hasara neden
olduğunu saptamış ve bu uygulamadan vazgeçmiş, ancak bu bilgiyi American Airlines ile
paylaşmadığından bu felaket yaşanmıştı.
Ne ile iletişim kurduğumuz, daha çok yaptığımız iş ile bağlantılıdır. Uçak bakımda,
bilgisayarlar, bakım el kitapları ve her türlü makina, teçhizat, komponent ve
hepsinden önemlisi indikatörler ve araçlar ile iletişim kuruyoruz. İndikatörler, ısı, nem, hız,
yükseklik, açı, basınç vb. bilgileri doğrudan kullanıcıya veren, tamirde, kalibrasyonda,
testlerde kullanılan araçlardır.
1983 yılında bir A300 uçağının uğradığı kazanın nedeni olarak, uçağın kokpit
panellerinin, filodaki aynı tip diğer uçakların kokpit panellerinden farklı olması gösterilmişti.
Nasıl sorusu ise, uçak bakımında çalışma ortamına baktığımızda, çoğunlukla yazılı
ve sözlü olarak karşımıza çıkar. Uçak bakım teknisyenleri, yazılı ve sözlü iletişimin
yanısıra telefon, telsiz gibi araçları kullanarak da iletişim kurarlar.
Yazılı ifadeler:
1. Verilecek mesajın tümünü kapsamalıdır.
2 . Kolay anlaşılır olmalıdır.
3 .Kolay okunabilir olmalıdır.
4 . Mevcut bir problem var ise doğrudan ilgili olmalıdır.
5 . Mesajı okuyacak kişinin bilgisi, deneyimi, dil becerisi, tutum ve davranışları
dikkate alınarak oluşturulmalıdır.
Açık konuşmaya bir örnek;

Bir özel pilot yakıt maliyetinin yüksek olması nedeniyle bağlı olduğu havacılık
kurumuna bir mektup yazarak, yakıta kerozin karıştırıp karıştıramayacağını sorar ve
aşağıdaki yanıtı alır:
- Kerozin, havacılıkta içten yanmalı motorlar için uygun olmasına rağmen,
kullanımıyla ilgili, motor verimi ve metal ömrü bakımından bazı belirsizlikler vardır.
Pilot bu defa aşağıdaki telgrafı gönderir:
- Verdiğiniz bilgi için teşekkürler. Gelecek haftadan itibaren kerozin kullanmaya
başlayacağım.
Daha sonra aşağıdaki acil mesajı alır:

69
- Aldığınız kararın sonuçları belirsiz. Kerozin kullanımının demir esaslı komponentler
ve motor verimi üzerindeki etkilerinin ne olacağı şüphelidir.
Pilotun son yanıtı şöyledir:

- Tekrar teşekkürler. Eminim yakıt faturam azalacaktır.
Bunun üzerine aynı gün kendisine şu mesaj gönderilir:
- Kerozin kullanmayınız. Motorunuz ölebilir, tabi siz de !”
Sağlıklı iletişim:
Sağlıklı bir iletişim için iletişimi engelleyen faktörleri bilmemiz gerekir. Bunların
başlıcaları aşağıdadır:
1. Savunma mekanizmaları
2. Organizasyonun büyüklüğü
3. Terminoloji kullanmak
4. Anlaşıldığını var saymak
5. Anlaşılıp/anlaşılmadığını kontrol etmemek
6. Dinleme alışkanlıklarımız
Uçak bakımında karşılaşılan insan hatalarında en önemli konu iletişimdir. Bakım

organizasyonundaki yöneticiler, üreticiler, dispeçerler, uçuş ekibi, yer harekat, yolcular,
diğer hava yolları, acentalar, kamu kurumları, sivil havacılık otoriteleri, tedarikçiler, hava
alanları, meteoroloji ve diğer ilgili taraflar arasında yeterli iletişim olmaması durumunda,
uçuş emniyeti kurallarının uygulanması güçleşir.Tüm iletişim modellerinde :
1. En az iki birim vardır. ( İnsan-insan, insan- makina, insan-
doğa )
2. İki birimden biri gönderici, diğeri alıcıdır.
3. Gönderici ve alıcı rolleri değişkendir. (Konuşmacı/dinleyici)
4. Duygu, düşünce ve bilgi transferi/alışverişi vardır.
5. Alışverişin tamamlayıcısı cevapdır. (geribildirim)

70
7.2. Bilginin dağıtılması ve paylaşılması
Çalışan personel ve organizasyon, yeni bilgileri ve olup bitenleri öğrenmek için

sorumluluğu paylaşmaktadırlar. Organizasyon formlarının içindeki iyi bir bilgi paylaşımı ve
bilgilendirme, emniyet kültürüdür. Tipik olarak bakım organizasyonu bilgiyi gönderici,
bakım personelide alıcı olacaktır. Planlama, bakımın nasıl yapılacağı konusunda
teknisyene yada takım daki çalışanlara ihtiyacı olan yol göstermede yardımcı olur. Bu
yöntemin bir parçası yapılacak işle ilgili bilgileri anlamak ve sonuç çıkarmak için
kontrollerin yapılmasıdır. İşin yapılması için bir yol olup olmadığı yada kulanılacak
takımları, komponent veya parçalarla ilişkisini açıklayan önemli bir ikaz olup olmadığının
incelenmesi ve kontrol edilmesi gerekir. Ana merkez dışında çalışan ( dış istasyonlarda )
personelinde bu uyarı ve yeni değişikliklerden haberdar olması zorunluluk arzeder.
7.3. Kültürel farklılıklar
Kültür, toplumları ve toplumları oluşturan bireyleri etkilediği gibi, kültürün liderlik

üzerinde de büyük etkisi vardır. Kültür konusunda yapılan çalışmalar, kültürün değerler
açısından ülkeler arasında farklılıklar gösterdiğini ortaya koymaktadır. Kültürlerin sahip
oldukları farklı bilgi, inanç, değer ve tutumlar bireysel bağlamda davranış, fikir ve
düşüncelere yansıdığı gibi, örgütsel ortamlarda da sistem, süreç ve yaklaşımları
etkilemektedir. Bunun sonucu olarak; bireysel bağlamda davranışlar, fikir, düşünce ve
bakış açıları, kültürden kültüre farklılık gösterdiği gibi, örgütsel bağlamda da sistem, süreç
ve yaklaşımlar kültürlere göre değişiklik göstermektedir.
8. EKİP ÇALIŞMASI

71
8.1. Sorumluluk
Ekip çalışmasının tam olarak sağlanabilmesi, çalışanların zihin haritalarına ait

yapılanmalara bağlıdır. Ekip çalışmasında; rol ve sorumluluklar açıktır, açıklık, dürüstlük ve
güven duygusu hâkimdir, açık ve heyecan veren amaçlar söz konusudur ve ekip üyeleri, o
grubun üyesi olmaktan mutluluk duyarlar. Ekiplerde çalışan bireyler işleri daha az stresli
bulurlar. Ekip içindeki rollerinden dolayı sorumluluk üstlenseler bile, başarının genel
sorumluluğu bir bireyin omuzlarından birçok kişinin omuzlarına geçer. Ekip çalışmasının
bireye sağladığı yarar organizasyona da fayda sağlar.
8.2. Yönetim, gözetim ve liderlik
Etkili Liderin özellikleri

• Ekipte profesyonel ortam yaratır ve bu durumu korur
• Öneride bulunur emretmekten kaçınır
• Ekibi katılıma teşvik eder
• Bilgi beceri ve davranşlarıyla ekibine örnek olur
• Ekibindeki bireylerle daima diyalog içinde olur
• Ekip elemanlarının kendilerini geliştirmelerine yardımcı olur
• Ekip üyelerine sorumluluk ve insiyatif kazandırır
8.3. Kara verme
Karar verme, öneml yaşam becer ler nden b r d r. B reysel kararlarda b rey tek başına b r
problem n varlığını h sseder, çözüm yolu ç n görünen seçenekler d kkate alır ve bunu
yaparken de kend belleğ ne, b lg s ne, değerler ne ve gerek duyduğunda d ğer kaynakların
b lg s ne de başvurur. Ancak seç m kend s yapar. Bu tür kararlar b reysel kararlar g b
görünse de sonuçta b rey n bağımsız k ş l ğ n n ürünü değ ld r. Toplumsal etkenler de
bireyin kararında etkili olmaktadır. Karar, b rey n kend değerler , toplum ve k ş l k
üçlüsünün kes şt ğ noktadır. Zaman etkeni de kararları etkileyebilen faktörlerden biridir.
Etkili kararlar verebilmek için yeterli zamana sahip olmak gerekir. Hem karar verme
sürecinde hem de önces ve sonrasında b rey, sınırlı kaynaklarını, en y şek lde kullanmalı
ve sınırlayıcı engellere takılmaktan kaçınmalıdır. Bu yolla karar verenler amaçlarına
ulaşmalarını engelleyeb lecek, sınırlama, önyargı ve k ş sel eğ l mler yöneteb l rler K ş l k
özell kler de öneml b r faktördür. K ş l k özell kler keş f sürec n bozan ya da karar veren
en öneml amaçlardan uzaklaştıran özell klerden en öneml olanıdır.

72
9. PROFESYONELLİK VE DOĞRULUK
9.1. Güncel tutma; geçerlilik
Uçak bakım teknisyenleri, mesleklerinde profesyonel olabilmek ve ustalıklarını

geliştirebilmek için onaylı kursları almaktadırlar. Bu eğitimler, özel sistemler ve uçaklar
hakkında bilgileri bakım esnasında kullanmaları içindir. Bununla birlikte havacılık endüstrisi
sürekli gelişen ve değişen bir yapıya sahiptir. Havayolları uçaklarını ve bakım tekniklerini
değiştirip yenilemekteler. Bu yüzden bakım personeli bilgi ve becerilerini güncel tutmak
zorundadırlar. Yeni uçak tipleri yada birbirlerinden farkını, yeni teknoloji yada sistemleri,
yeni araç gereçler yada bakım metodlarını, uçak sistem yada uygulamalardaki
değişiklikleri, bakım prosedürlerindeki düzenlemeleri, güncel eğitimler alarak, bilgilendirme
materyallerini ve bültenleri okuyarak, Maintenance Manuel Amendment ları araştırarak
personel kendini güncel tutabilir.
Geçerliliği südürmek hem bakım personelinin hemde organizasyonun elinde olan bir
sorumluluktur. Teknisyenin yaptığı işte varsayımlar üzerine çalışmasının ne kadar tehlikeli
olduğuna daha önce değinmiştik, bu yüzden kendi işinin sorumluluğu gereği
güncellemeleri takip etme zorunluluğu vardır. Organizasyon da personelin bu ihtiyaçlarını
karşılaması için gerekli olan zaman, planlama ve imkanları sunması gerekmektedir. Ayrıca
yazılı olan bilgilendirmeleri okuyabilmesi ve ulaşabilmesini sağlamakla birlikte kolaylıkla
anlamasını, belirsizlikleri gidermesi gerekir. İnsan Faktörleri açısından bakıldığında,
teknoloji ve prosedürlerdeki çok küçük değişiklikler bile uçak bakımında büyük risk
potansiyeli oluşturur. Bu küçük değişiklikler için ayrıca bir eğitimin verilmesi gerekmez ,
sadece dokümanlardaki yapılan değişikliklerin kayıt edildiği yerlere bakılması yeterlidir.
9.2. Hatayı tetikleyen davranış
Çok nadir, olağanüstü ve acil durumlarda yapılır. (Örneğin, kuralların bu tür bir
hareketi yasaklamasına rağmen, teknisyenin düşen bir arkadaşını kurtarmak için yakıt
tankına girmesi.)
İnsan hatası ve sistem hatasını başlangıçta doğru ayırmak yararlı olacaktır. Hataya
bakışta, “bireysel bakış” veya “tüm sistem olarak bakış” şeklinde iki yaklaşım vardır.
Bireysel bakış, yani geleneksel yaklaşımda, bir olay veya kaza sonrası yapılan
yorumda, “Her şey düzgün giderken uçağa son dokunan kişinin (bu çoğu zaman
teknisyendir) hatayı yaptığı” düşüncesi hakimdir. Burada önemli olan, olaya tüm sistem
genelinde bakmak ve hataya katkıda bulunan organizasyonel faktörleri ortaya çıkarmaktır.
Hata ve ihlalin altında yatan nedenleri anlamak önemlidir. Hatanın tekil veya daha
sistematik yani tekrarlanabilir bir problem mi ya da tek bir kişi ile mi, yoksa sistemle mi

73
ilgili olduğuna bakmak gerekir. İnsan faktörü eğitimleri, bu faktörleri tek tek tanımaya,
hataları teşvik eden durum ve davranışları önlemeye yardımcı olurlar. Ancak tüm sistem
(burada uçak bakım sistemi), hataya direnç gösterecek şekilde tasarlanmazsa sınırlı etki
olacaktır. (İyi yazılmış prosedürler, iyi planlama, hata olduğunda, bunu saptayacak
mekanizmalar olması gibi. )
9.3. Kararlılık/İddiacılık
Kişinin sağlam bir bilgi birikimine sahip olması ve bu bilgilerini gerektiği yerde kararlı
biçimde savunması gerekliliğidir. Ters giden bir durumla karşılaşıldığında soru işaretlerine
yer bırakmadan inisiyatif alınabilmeli ve sorunlara çözüm yolu geliştirilebilmelidir.
10. KURULUŞUN İNSAN FAKTÖRLERİ PROGRAMI
10.1. Hataların raporlanması
Uçak bakımında hata inceleme ve raporlama sistemi bir çok havayolunun kullandığı,
bakım hatasının nedenlerini incelemede kullanılan bir yöntemdir. Bu sistemin konuya
yaklaşımı aşağıdaki gibidir:
- Kişi kasıtlı hata yapmaz.
- Bakım hataları bir seri ilgili faktör nedeniyle yapılır.
- Bu faktörlerin pek çoğu bakım organizasyonu süreçlerinin parçasıdırlar ve
yönetimin kontrolu altındadır. Bu nedenle, sözkonusu faktörleri, gelecekte
hatalara neden olmayacak şekilde düzeltmek ve geliştirmek her zaman için
mümkündür.
Bu raporlamadaki amaç, bakım işlemleri ya da bakım destek işlemleri esnasında
ortaya çıkan hataları azaltarak bakım/uçuş emniyetini geliştirmek, yapılan hataların kök
neden(ler)ini ve buna etki eden faktörleri bulmak, insan hata tiplerini tespit etmek ve bu
hataları en aza indirmek için yöntemler belirlemek ve bakım faaliyetlerinde ortaya
çıkabilecek riskleri (emniyet, kalite, mali, vb.) azaltmaktır.
Bakım hatası doğuran faktörlerin hangi alanlarda ve hangi konularda yoğunlaştığını
aşağıdaki bakım sistem modeli üzerinde rahatlıkla görebilmekteyiz:

74
Yakın İş Çevresi Gözetim Organizasyon
Bina, Tesis Planlama Filozofi
Mekanik Hava Organizasyon Organizasyon
Bilgi Uçak dizaynı/konfigürasyonu Öncelik Politika
Ustalık Komponent dizaynı Vekalet Prosedürler
Yetenek Techizat/Takım/Parçalar Talimat Yönetim
Diğer Karakteris Bakım kitapları Geri bildirim Seçme
Görevler Performans Eğitim
Zaman baskısı Yönetim Kalitenin sürekli
Takım çalışması Takım kurma gelişimi
Uygulamalı eğitim
Communication
THY Teknik A.Ş. Bakım emniyeti araştırma raporlama sistemine ;

- http://meda.thyteknik.com internet adresinden;
Veya ;
- http://sms.thyteknik.com/ internet adresinden
ulaşım sağlanabiliyor;

75
76
10.2. Disiplin politikası

77
10.3. Hataların araştırılması
Gönüllü Bildirim Sistemi

Bu sistem, THY Teknik’te olmuş veya olması muhtemel herhangi bir emniyet ve
kalite olayının (kazalar, kural dışı durumlar, vs) ve tehlikelerin (kaza olma potansiyeline
sahip olay, durum, vs.) gönüllü bildirilmesini ve değerlendirilmesini amaçlayan bir
uygulamadır. Ve bu uygulamada şu durum ve olaylar gönüllü olarak bildirilebilir:
* İş emirlerindeki hatalar,
* Teknoloji ve bilişim sistemlerinin kullanımındaki zorluklar,
* Yanlış montaj/tamir/test,
* Zaman baskısı,
* Kişisel performansı etkileyebilecek faktörler,
* Bakım planlamasındaki eskiklikler nedeniyle ortaya çıkan kayıp zamanlar, gecikmeler ve
problemler,
* Bir bakım faaliyeti esnasında ilgili el kitabının kullanılmaması,
* Bakım veya arıza giderme esnasında ortaya çıkan düşük kaliteli iş uygulamaları,
* Yetersiz kontrol standartları (minör veya majör bir tamirden sonra vb.),
* Etiketsiz alınan, etiket bilgileri hatalı / eksik olan parça veya malzemeler.

78
* Hasarlı, aşınmış, ömrü geçmiş, eksik şekilde alınan parça veya malzemeler,
* Koruması / ambalajı yetersiz veya yanlış taşınan parça veya malzemeler,
* İlgili iş için yetersiz görülen, hasarlı, ömrü geçmiş tool’ların kullanılması,
* Tehlikeli veya iş için uygun olmayan yer teçhizatı kullanılması,
* Eğitim eksikliği, eğitimin yetersizliği,
* Uçuş emniyetine etki edebilecek hata ve olaylar,
* Emniyet ve kaliteye etkide bulunabilecek yukarıdaki bahsedilenlerin dışında bir durum,
Gönüllü bildirimler aşağıdaki şekillerde yapılabilir:

- Kalite Yönetim ve Geliştirme Müdürlüğü’ne e-posta yolu ile gönderilerek,
- Gönüllü Bildirim Formunu (Form No: MPM 2.15/01) GBS kutularına atarak,
- http://sms.thyteknik.com/
Bildirimi yapan personelin kimlik bilgisi saklı tutulur ve açıklanmaz. Bildirim gönüllü
yapıldığında, bildirim alındığında ve sonuçlandırıldığında bildirimi yapana geri dönüş
yapılır. http://sms.thyteknik.com/ adresine girdiğimizde ;
Gizli veya isim belirterek gönüllü bildirim yapılabilir.

79
80
10.4. Problemleri ele almak için yürütülen faaliyetler

81
Hataların sonuçları
Katkısı olan Hata Olay

faktörler
•Yetersiz aydınlatma •Eksik montaj •Sefer iptali

•İş adımını atlama •Yanlış parça kullanımı •In-flight shut down
•Kötü raporlama •Hatalı tamir •Acil iniş
•Beceri eksikliği •Gözden kaçırma •Maddi hasar
•Erişim zorluğu •Arızayı doğru • Yaralanma
•Kaynak eksikliği saptayamama
•Denetim eksikliği
10.5. Geri Bildirim
Yapılan inceleme ve araştırmalar sonucu varılan sonucun personele duyurulması,

değişikliklerlerden haberdar edilmesi gerekmektedir. Bu sayede aynı hatadan dolayı
olayların tekrarlanmasının önüne geçilir. Raporların yayımlanması, personelin
bilgilendirilmesi organizasyonun görevlerinden biridir. İnsan faktörleri eğitimlerinde bu
raporlardan yada olayların sebeplerinden bahsedilerek personelin bilinçlendirilmesi
sağlanır. Raporlar yıllık olarak incelenerek yapılan değişikliklerin ve düzenlemelerin
önleyici etkisi kontrol edilir.
Personel geri bildirimleri

En çok karşılaşılan bakım hataları
Bir uçak bakım teknisyeninin yaptığı bakım hataları nelerdir:
- Montaj hataları
- Servis hataları
- Tamir hataları
- Arıza arama, inspection, test sırasında yapılan hataları
- FOD’ye neden olan hatalar
- Ekipman hasarına neden olan hatalar
- Personel yaralanmasına neden olan hatalar

82
Sivil Havacılık Otoritesi’nin, maksimum kalkış ağırlığı 5700 kg üzerindeki uçaklarla
ilgili üç yıllık bir periyodu içeren analiz raporunda, bakım sırasında en çok yapılan sekiz
hata şöyle sıralanmıştır:
1. Komponentin hatalı takılması
2. Yanlış bağlantı parçaları kullanılması
3. Elektrik donanımında yanlış parça kullanılması
4. Uçak civarında, takım vs. unutulması
5. Yetersiz yağlama
6. Kaporta ve ulaşım panellerinin kilitlenmemesi/emniyete alınmaması
7. Yağ/yakıt tapalarının takılmaması ve refuel panellerinin kilitlenmemesi / emniyete
alınmaması
8. Kalkış öncesi, iniş takımı kilit pimlerinin sökülmemiş olması

83
11. UÇAK KAZALARI – BAKIM EMNİYETİ ARAŞTIRMA RAPORLARI
VE BULGULARI
11.1. Uçak Kazalarından Örnekler
British Airways- BAC-111 (Haziran 1990)

10 Haziran1990 tarihinde, Birmingham – Malaga seferini yapan British Airways’e ait
bir BAC -111 uçağında, tırmanış sonrası her iki pilot omuz harnesslerini gevşetiyorlar.
Kaptan pilot emniyet kemerini de gevşetiyor. Uçak 17.300 ft de iken camı şiddetli bir
gürültüyle patlıyor. Kabin içi yoğun sisle kaplanıyor. Kaptan pilotun vücudu camdan
emiliyor. Kopan kokpit iç kapısı cihazların üzerine yaslanıyor. Yardımcı pilot kumandayı
alıyor ve 11.000 ft’e alçalıyor. Kabin ekibi kaptan pilotu tutarak içeri çekmeğe çalışıyorlar.
Ancak içeriye alamıyorlar.
Kazadan sonra yapılan incelemede, söz konusu kokpit camının, kazadan 24 saat önce
değiştirildiği fakat uygun olmayan civataların kullanılmış olduğu, ayrıca,
1. İşlemi tek bir teknisyenin yaptığı, başka birinin yapılanı kontrol etmediği,
2. Vardiya bakım müdürünün, montaj konusunda gerekli kontrolları ve uygun parçaların
ve teçhizatın kullanılmasını sağlamadığı
3. Kalite denetimlerinde bu durumun gözlemlenmemiş olduğu,
4. Son 1 yıl içinde 12 adet 1 nolu windscreen değişmiş ve 6 tanesinin aynı kişinin
vardiyasında yapılmış olduğu saptanmıştır.
Japon Airlines (JAL)- B747 (Ağustos 1985)

Ağustos 1985 tarihinde JAL’ın Tokya-Osaka seferini yaparken düşen ve 520
insanın ölümüyle sonuçlanan B747 kazasında, kalkış sonrasında düz uçuşa geçildiğinde
pilot, kabinde bir kapının(R5) koptuğunu ve uçağın kontrolünü sağlayamadığını bildirerek
kuleden acil iniş izni istemiştir. Ancak uçuş kumandaları zarar gördüğünden, uçak gerekli
yükseklik ve yönü sağlayamamış ve çevredeki dağlara çarparak parçalanmıştır. Kazadan
sadece 4 yolcu kurtulmuştur.
Uçağın ilk sinyal verdiği bölgede, denizde yapılan araştırmada, uçağın kuyruk
bölümüne ait bazı parçalar bulunmuş, bu parçalarda yapılan incelemede, kuyruk
dümeninin, uçağın arkasındaki pressure bulkhead’in parçalanması sonucu koptuğu
anlaşılmıştır.
Kayıtlara bakılarak, 7 yıl önce, pressure bulkhead’in yerde diğer bir uçağa
kuyruğundan çarpması sonucunda hasarlandığı ve tamir gördüğü anlaşılmıştır. Majör tamir
kategorisine giren bu çatlak tamiri, uygun boyutlarda bir “doubler” ın iki sıra perçinle ana

84
yapıya bağlanması şeklinde idi. Uçak enkazında yapılan araştırmada, söz konusu
bölgede, iki sıra yerine tek sıra perçin kullanıldığı saptanmıştır. Bu tamir nedeniyle, tamir
bölgesinin dayanıklılğı %70 oranında azalmıştır.
Alaska Airlines- MD-83 (Ocak 2000)

31Ocak 2000 tarihinde Puerto Vallarta-Meksika’dan, San Francisco-California’ya
gitmek üzere havalanan Alaska Airlines’a ait bir MD-83 uçağı, kalkıştan bir süre sonra
Pasifik Okyanusu’na çakılmış ve uçakta bulunan 88 kişiden kurtulan olmamıştı. Bu kaza
tüm alternatiflere göre daha güvenli kabul edilen havayolu taşımacılığında zaman zaman
yüz yüze geldiğimiz bu “istatistik gerçek”lerden, yani ölümlü kazalardan ilk başta çok da
farklı görünmüyordu. Fakat incelemeler bu kez çoğu zaman olduğundan daha hızla ilerledi
ve beraberinde ilginç gelişmeleri getirdi.
NTSB (NationalTransportation Safety Board) kayıtlaına göz atıldığında, kaza
hakkında Haziran 2000 itibariyle henüz “Final” raporun yayınlanmadığı görülüyordu.
Muhtemel bürokratik aşamalar düşünüldüğünde aslında bu doğal bir sonuçtu. Oysa ki, söz
konusu kazanın oluş nedeni neredeyse kesinleşmiş durumdaydı ve FAA bunu
doğrularcasına Alaska Airlines üzerinde yaptırımlar uygulamaya başlamıştı bile.
FAA’nin bu kadar kısa zaman içinde, bu derece dar anlamlı sonuçlara varıp, Alaska
Airlines teknik birimine bazı kısıtlamalar getirmesi ilk başta oldukça şaşırtıcıydı. Sonuçta
bir hava yolu şirketinin büyük uçak bakımlarına yönelik tüm teknik yetkisinin elinden alınma
aşamasına gelmesi, öyle sıkça karşılaşılan bir durum değildi. Fakat geçmiş tarihli
Amerikan gazetelerinde yayınlanan konu ile ilgili birkaç makale okunduğunda, bunun hiçte
şaşırtıcı olmadığı görülüyordu.
Bu olayda belki de en önemli nokta, kazanın oluşumu hakkında en başından
oldukça çok şey bilinmesiydi. Pilotlar uçağın kontrolü ile ilgili problemi fark ettiklerinde kule
ile haberleşiyorlardı ve bu haberleşme uçağın düşmesinin az öncesine kadar devam
etmişti. İnternet’ten ulaşılabilen, Los Angeles Times’da yayınlanan bir makalenin ekinde,
kokpit-kule konuşmalarının bir bölümü de bulunuyordu. Halka açık bu ses dosyasında
duyulan kaptanın oldukça sakin konuşmasıydı. Kaptan uçağın
dalışa geçtiğini ve dikey kontrolün sağlanamadığını, bunun da yatay stabilizedeki jam’den
kaynaklandığını söylüyordu.
Arızayı gidermeye çalıştıklarından ve en yakın havaalanına inmekten de
bahsediyordu. Ama kısa süre sonra radardan kayboldular. Söz konusu makalede birkaç
dakika sonra içindeki herkesin öleceği uçaktan yapılan bu konuşmaları “oldukça iyimser ve
umut dolu” şeklinde yorumluyordu.

85
Daha kaza gerçekleşmeden ne tür bir arıza olduğu bilindiğinden, FAA ve NTSB,
CVR-DFDR (Cockpit Voice Recorder- Digital Flight Data Recorder) kayıtlarıyla
doğrulanmakla birlikte uçaktaki dikey uçuş kontrol sistemi üzerinde yoğunlaştı. Yatay
stabilizeye hareket veren jackscrew, kaza sonrası bulunup incelendiğinde, yağlamanın
yeterince hatta “hiç” yapılmadığı bu yüzden de “jamming” gerçekleştiği gözlendi.
Dünyadaki tüm MD-80 ve -90 serisi uçaklarla birlikle Alaska Airlines’ın da
uçaklarının incelenmesi için talimat veren FAA, Alaska’nın iki uçağında daha ilgili
bölgedeki yağlamanın yetersiz olduğunu saptadı. Ardından inceleme, şirketin teknik
organizasyonu üzerinde genel bir denetim’e dönüştürüldü. FAA tarafından yakın zamanda
yayınlanan bu denetimin sonuçları uçak bakımıyla ilgili herkes için ders alınacak nitelikte
idi. ”FAA Alaska Airlines’ın büyük bakım yetkisini elinden almaya hazırlanıyor.” başlığıyla
yayınlanan bu duyuruda çarpıcı bulgular şöyle sıralanmıştı:
1.Uçağın servise verilmesi sırasında uygulanan prosürler, tüm bakım işlemlerinin
tamamlandığını doğrulamaktan uzak.
2. Uçak üzerinde yapılan kontrollar, şirket prosedür el kitaplarınde tanımlanmamış.
3. Şirket içi denetimler, problemleri saptayıp çözmekte başarısız.
4. Yapılan bakımların kayıtlarından, gereklerin yerine getirilip getirilmediği
izlenemiyor.
5. Hat ve büyük bakımın başındaki iki kişi, genel bakım başkanlığı görevini
paylaşmakta.
Haziran başında FAA’den gelen bu duyurudan kısa bir süre sonra, bir Alaska
Airlines teknik elemanının basına yaptığı açıklama spekülasyonları doruğa çıkardı. Söz
konusu uçağın 1997 yılındaki büyük bakımında sorumlu olan baş teknisyen, düşme sebebi
olarak görülen jackscrew’de limit dışı boşluk bulunduğunu bu yüzden de değiştirilmesi için
talimat verdiğini ama değişimin yapılmadığını söyledi. Yine şirkette buna benzer uçuşa
elverişlilik gereklerine aykırı olayların yaşandığını, bir keresine motor problemi yüzünden
ground edilmesi gereken bir uçaktaki arızasının seferde gecikme olmaması için
geçiştirildiğini anlattı. Alaska Airlines beklenen şekilde bütün bunları yalanladı.1997’deki
bakımı işaret eden şirket, aynı tarihte söz konusu bölgede yapılan yeni bir kontrolda,
,jackscrew’deki boşluğun kontrollü uçuşa izin verecek limit içinde bulunduğunu ve bunun
da kurallara uygun olduğunu açıkladı.
Böyle sıcak gelişmeler yaşanırken, basında çıkanların ne kadarının gerçek, ne kadarının
spekülasyon olduğunu kestirmek çok zordu.
Ama gerçek olan, bir hafta sonra, teknikten sorumlu genel müdür yardımcısının
istifasını öğrenen, uçak bakım yetkisi elinden alınmak üzere, itibarının çoğunu kaybetmiş

86
Amerika’nın 10. büyük filosuna sahip bir hava yolu şirketi. Ve herşeyden öte, 31 Ocak’taki
kazada ölen 88 kişi.
Eastern Havayolları - Lockheed L –

1011 (Mayıs 1983 Miami – Bahama seferi) sırasında önce 2 nolu motor , sonra 1
nolu motorda düşük yağ basıncı gösteriyor ve ard arda kapatılıyor. Pilot Miami’ye 22 mil
kala 4000 ft yükseklikte, 2 nolu motoru tekrar çalıştırarak uçağı indiriyor.
Yapılan incelemede; her 3 motorunda “master chip detektörlerinin” o-ring sealler
olmadan takıldığı görülmüş. Bakım kartındaki prosedüre uyulmamış, standart
bir teknisyenden beklenen profesyonel yaklaşım gösterilmemiş. Oysa 100’den fazla chip
detektörü başarıyla gerçekleştirmiş teknisyenler. Fakat yapılan incelemede detektörlerin
o-ringler üzerinde takılı olarak teslim edildiği anlaşılmış. Oysa bakım kartında o-ringlerin
takılması da varmış.
Geçmişte de o-ringlerin takılmamasından kaynaklanan olaylar olduğu, posta
başlarından biri tarafından biliniyordu. Yapılan hatalar hemen kaza olarak ortaya
çıkmaz.Hatanın kazaya dönüşmesi hatanın niteliğine göre günler hatta aylar alabilir.
Amsterdam – Kosova seferi yapan bir yolcu uçağında, kalkıştan sonra giderek
artan vibrasyon ortaya çıkıyor. Daha sonra uçakta teknisyen uçurularak vibrasyonun
kaynağı bulunmaya çalışılıyor. Uçak Atina‘ya acil iniş yapıyor. Yerde yapılan araştırmada
‘2’ no’lu motorun çevresinde bazı metal parçalar bulunuyor.
Uçakta 2 haftadır vibrasyon şikayeti varmış. İlk müdahalede, pnömatik valfler değişiyor.
Son olarak motor sökülüp atelyede arıza aranıyor.
Sonuçta;
1. ve 2. kademede alçak basınç disklerini bağlayan 36 adet civata /somundan,
4’ünün sadece elle sıkılmış olduğu, son torkun uygulanmadığı saptanıyor. Araştırma
sonunda, montaj teknisyeninin civataların tümünü torklamadan yemeğe gittiği, dönüşünde
elle sıktığı 4 somunu torklamayı unutmuş olduğu ortaya çıkıyor. Bir DC10 Sioux City’de
düşüyor. Kazanın nedeni; 2 nolu motorun fan shaftının kopması sonucu, fan disk ve blade
assembly’nin serbest kalarak uçağın kumanda kablolarını parçalaması. (17 ay önce
kontrol yapılmış.)
Son bakımı THY’de yapılmış PW JT8D-9 motorunun 7. kademe kompresör diskinin
parçalanmasıyla sonuçlanan kaza. (Uçakta motor kaynaklı yangın çıkıyor.) Diskin motor
atelyesinde yapılan, parça seviyesindeki son kontrolunda, korozyon kaynaklı bir pitting’in
saptanamaması. Bu hasarın zamanla çatlağa dönüşerek diskin (3 yıl sonra) kopması

87
İnsan kaynaklı hatalardan bazı örnekler:

88
89
KAZALARIN SONUÇLARI
- Uçağın hasarlanması,
- Ekipmanın hasarlanması,
- Çevresel tahribat,
- Tesis hasarlanması,
- Planlamanın altüst olması,
- Maddi zarar,
- Yaralanmalar,
- Can kayıpları.
BAKIM HATASINDAN OLDUĞU SAPTANAN BAZI UÇAK KAZALARI
Havayolu Uçak Tipi Kaza Yeri Kaza Nedeni Tarihi

American Airlines DC10 Şikago Engine-Pylon 25.05.1979
Eastern Airlines L1011 Bahamas O - Ring 05.05.1983
JAL B747 Japonya Bulkhead 12.08.1985
Aloha Airlines B737 Hawai Fuselage failure 28.04.1988
BM Air Tours B737 Manchester Burner can 08.01.1989
United Airlines DC10 Iowa Fan blade failure 19.07.1989
Continental Express EMB 120 Teksas De-icing boot 11.09.1991
Northwest Airlines Narita Engine 01.03.1994
Alaska Airlines MD38 San Jackscrew 31.01.2000
Fransisco

90
11.2. Kök nedeni insan hatası olan bulgular
2019 Yılında insan faktörleri kaynaklı şirket içi yazılmış olan bulgular;

91
92
93
94
95
96
97
98
11.3. BAKIM EMNİYETİ ARAŞTIRMA RAPORLARI
2019 Yılı Task Kart & Bakım emniyeti araştırma
1.

99
100
2.

101
3.

102
103
104
4.

105
106
5.

107
108
6.

109
110
7.

111
112
8.

113
9.

114
115
116
10.

117
118

2020 Thy Technic, Human Factor Training For Maintenance Staff (Initial, Compatible With Module 9)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

2020 Thy Technic, Human Factor Training For Maintenance Staff (Initial, Compatible With Module 9)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TEKNİK EĞİTİM MÜDÜRLÜĞÜ

DERS NOTLARI / TRAINING NOTES

UÇAK BAKIMINDA İNSAN

HUMAN FACTOR TRAINING FOR MAINTENANCE STAFF (INITIAL,

(BAŞLANGIÇ EĞİTİMİ / INITIAL TRAINING )

Yayın Tarihi / Issue Date : 31.01.2020

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Revizyon No. Revizyon Tarihi Yayın Tarihi Revizyonu Yapan Birim

ORG. 16.01.2014 16.01.2014 Eğitim Müdürlüğü

1 27.02.2014 27.02.2014 Eğitim Müdürlüğü

2 28.01.2015 28.01.2015 Part 145 Eğitim Müdürlüğü

8 08.01.2018 08.01.2018 Teknik Eğitim Müdürlüğü

(*) : Revizyon durum takibi, 01.03.2012 tarihinden itibaren devreye

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

1. Bakımda insana dayalı hata nedenlerini azaltacak önlemler geliştirmek,

2. Bakımda çalışan kişilerin kendilerini tanımalarına yardımcı olmaktır.

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Uluslararası çeşitli Sivil Havacılık Organizasyonları ve Otoriteleri tarafından

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Fiziksel İnsan Faktörleri

Organizasyonel İnsan Faktörleri

Dünyada havayolarının filolarında bulunan uçak sayısı 25.000 i aştı. Boeing’in

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

UÇAK KAZALARININ ANA NEDENLERİ (1996 – 2005)

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

ABD’de meydana gelen uçak kazalarının nedenleri açısından 1959-1986

KAZA NEDENİ 1959-86 1987-96

Yeni teknoloji yeni riskler mi getiriyor?

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

İNSAN - MAKİNA KARŞILAŞTIRMASI

2. EMNİYET KÜLTÜRÜ / ORGANİZASYONEL FAKTÖRLER

Temelde tüm organizasyonlar kâr amacıyla kurulur ve üretimi arttırmayı

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Emniyet kültürünün bileşenlerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Son dönemde, SHY/EASA Part-145 Regülasyonuna getirilen yenilikle bir uçak

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Uçuş ve yer emniyetinde insan faktörünün incelenmesi amacıyla birçok model

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

İnsan-Donanım İlişkisi: Bu ilişki insan-makine uyumu olarak da adlandırılabilir.

İnsan-Yazılım İlişkisi: Bu oluşumda ise insan ve fiziksel olmayan sistem elemanları

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

DIRTY DOZEN (12 Faktör)

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Sadece Eğitim Amaçlıdır!

Bakım, potansiyel hata sürecidir. Bakım sırasında yapılan insan hatalarına da

Nedenlerine bağlı olarak dört tip hata vardır:

Aynı görevin tekrarlanma sıklığına bağlı olarak yapılan hatalar:

Bakıma alınmış bir uçakda aşağıdaki hatalar söz konusu olabilir:

Sadece Eğitim Amaçlıdır! 23

faktörlerin saptanıp, ortadan kaldırılması, o kuruluşun gelecekte karşılaşabileceği

Bu modelde üçgenin tabanını, buzdağının suyun altında kalan, yani

Sadece Eğitim Amaçlıdır! 24

Bir havayolu şirketinin ana hizmeti, yolcularını ve kargosunu, “A” noktasından

1. Tehlikenin tamamen yok edilmesi, ortadan kaldırılması

Bu konuya somut bir örnek olarak “Kalkış sırasında buzlanmadan ötürü