Strogo povjerljivo - Strictly confidential

Prilog e)

IZJAVA
O POREZNOJ OLAKŠICI I ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU

Ja, _________________, iz _______________, ul. ________________, JMBG:

__________________________,

IZJAVLJUJEM POD PUNOM MORALNOM, MATERIJALNOM I KRIVIČNOM

ODGOVORNOŠĆU

1) da nemam nikoga od članova uže porodice prijaviti na poreznu karticu, kao poreznu
olakšicu;
2) prijavljujem na poreznu karticu sljedeće članove porodice:
-(navesti ime i prezime
članova)_____________________________________________________.

Također, izjavljujem da imam/nemam prijaviti na zdravstveno osiguranje sljedeće članove

porodice:
-(navesti ime i prezime
članova)____________________________________________________.

________________________
svojeručni potpis

Sarajevo, ____________