Psychologia

1x
mmmm I I 1^® mm9
4Lmmt l^i^r I wmsasa II

vol.1
 Robert C. Carson
James N. Butcher
Susan Mineka

Psychologia
zaburze
ń
vol.1
Przekład:
Władysław Dietrich, Monika Gajdzińska,
Danuta Golec, Anna Kacmajor, Andrzej Karmoliński,
Tomasz Kudelski, Marek Orski, Agata Sulak,
Magda Ślósarska, Anna Tabaczyńska

Gm

GDAŃSKIE
WYDAWNICTWO PSYCHOLOGICZNE

Gdańsk 2003
 Ministerstwo Edukacji Narodowej i Sportu

Recenzje wydawnicze:
prof. dr hab. Lidia Grzesiuk
prof. dr hab. med. Adam Bilikiewicz

Tytuł oryginału:
Abnormal Psychology and Modem Life, Eleventh Edition by Robert C. Carson,
James N. Butcher, Susan Mineka, Copyright © 2000, Ali Rights Reserved.

Translation copyright © 2002 by Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne s.c.

Published by arrangement with the original publisher, Prentice Hall, Inc, a Pearson
Education
Company.

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Książka ani żadna jej część nie może być przedrukowywana
ani w żaden inny sposób reprodukowana lub odczytywana
w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody
Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego.

Wydanie pierwsze w języku polskim

Przekład: Monika Gajdzińska (rozdz. 3, 7, 8), Danuta Golec (rozdz. 17), Anna Kacmajor,
Agata Sulak (rozdz. 1, 11), Andrzej Karmoliński (rozdz. 16), Tomasz Kudelski (rozdz. 2),
Marek Orski (rozdz. 5, 12, 15, 18 i wstęp), Magda Ślósarska, Anna Tabaczyńska
i Władysław Dietrich (rozdz. 4, 6, 9, 10, 13, 14)
Edytor: Anna Świtajska
Redakcja naukowa: Małgorzata Toeplitz-
Winiewska Redakcja naukowa słownika: Helena
Sęk Redakcja polonistyczna: Janina Wunderlich
Opracowanie techniczne: Sylwia Kot Korekta:
zespół
Opracowanie graficzne: Piotr Geisłer
Projekt okładki: Agnieszka Wójkowska
Fotografia na okładce: Corel Corporation

Wskazówki dla bibliotekarzy:

1/ psychologia ogólna 2/ psychopatologia 3/medycyna 4/ psychiatria 5/ psychologia
kliniczna
ISBN 83-89120-17-8
Druk: Druk Intro, Inowrocław.
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne s.c.
ul. Bema 4/1 a, 81-753 Sopot, tel./fax 058/551-61-04, 551-11-01
e-mail: gwp@gwp.gda.pl
http://www.gwp.pl
 mmwsm
O KSIĄŻCE ................................................................................. 15
WSTĘP 00 WYDANIA POLSKIEGO ................. 21
O AUTORACH ................................................................................ 23
ROZDZIAŁ 1.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ:
ZARYS OGÓLNY ......................................... 25
CO ROZUMIEMY POD POJĘCIEM ZABURZENIA
ZACHOWANIA? ............................................................................. 29
Problemy z definiowaniem............................................................ 30
Definicja zaburzenia psychicznego w DSM-IV........................... 30
Zaburzenie psychiczne w konlekście wpływów
kulturowych .................................................................................. 31
Zaburzenie psychiczne jako zachowanie nieprzystosowane 33
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ ZACHOWANIA ............................ 33
Rzetelność i trafność ................................................................... 34
Różne modele klasyfikacji ............................................................ 36
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych w DSM ........................... 37
Ocena i diagnoza ............................................................................ 46
Zespoły zajmujące się zdrowiem psychicznym ........................ 48
ROZPOWSZECHNIENIE ZABURZEŃ ZACHOWANIA ..............51
BADANIA W DZIEDZINIE PSYCHOLOGII ZABURZEŃ ... .55
Obserwacja zachowania .............................................................. 55
Tworzenie hipotez na temat zachowania .................................... 56
Dobieranie próby i uogólnianie .................................................. 57
Różnica między korelacją a związkiem
przyczynowym .............................................................................. 59
Metody doświadczalne w psychologii zaburzeń ....................... 62
Studium przypadku ........................................................................ 65
Strategia retrospektywna i oceny szans .................................. 66
PODEJŚCIE REPREZENTOWANE W TEJ KSIĄŻCE ............... 67
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ..................................................... 69
STRESZCZENIE ............................................................................. 73
WAŻNIEJSZE TERMINY ................................................................ 74
ROZDZIAŁ 2.
HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE
ZACHOWANIE .............................................. 75
POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE
W STAROŻYTNOŚCI ...................................................................... 76
Demonologia, bogowie i magia .................................................. 77
Wczesne pojęcia medyczne Hipokratesa ................................... 78
Wczesne filozoficzne koncepcje świadomości
i psychiki ................................................................................... 79
Późniejsze poglądy greckie i rzymskie ....................................... 79
POGLĄDY NA ZABURZENIA PSYCHICZNE W ŚREDNIOWIECZU
.......................................................................................................... 81
KU PODEJŚCIOM HUMANITARNYM ........................................... 85
Narodziny podejścia naukowego w Europie ............................ 85
Powstanie pierwszych azylów i schronisk ................................. 87
Reforma humanitarna ................................................................... 89
Dziewiętnastowieczne poglądy na przyczyny
i leczenie zaburzeń psychicznych .............................................. 94
Postawy wobec zdrowia psychicznego na początku XX wieku 95
POCZĄTKI EPOKI WSPÓŁCZESNEJ ........................................... 96
Ustalenie związku między mózgiem i zaburzeniem
psychicznym .................................................................................;97
Ustalenie psychologicznej podstawy zaburzenia
psychicznego ................................................................................. 99
Rozwój badań psychologicznych .............................................. 103
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE .................................................. 107
STRESZCZENIE ............................................................................ 109
WAŻNIEJSZE TERMINY .111
ROZDZIAŁ 3.;
PRZYCZYNY ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH I POGLĄDY
NA PSYCHOLOGII ZABURZEŃ ................. 113
PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA
ZABURZONEGO ZACHOWANIA ................................................ 114
Warunki konieczne, wystarczające i znaczące ........................ 115
Sprzężenie zwrotne i mechanizm
samonapędzania się zaburzonych zachowań ........................ 116
Model podatność-stres ............................................................... 117
MODELE I POGLĄDY WYJAŚNIAJĄCE ZABURZONE
ZACHOWANIA .............................................................................. 120
Trafność poglądów ...................................................................... 120
Podejście wielowymiarowe, eklektyczne i integrujące .121
PERSPEKTYWA BIOLOGICZNA ................................................ 121
PRZYCZYNY BIOLOGICZNE ....................................................... 122
Zaburzenia równowagi neuroprzekaźników
i hormonów ..................................................................................122
Podatność genetyczna .................................................................126
Skłonności konstytucjonalne ......................................................132
Dysfunkcja mózgu i plastyczność nerwowa ............................ 135
Deprywacja lub uszkodzenia fizyczne ...................................... 136
Wpływ perspektywy biologicznej ............................................. 139
PERSPEKTYWA PSYCHOSPOŁECZNA .................................... 140
Perspektywa psychodynamiczna ............................................. 140
Perspektywa behawioralna .........................................................153
Perspektywa poznawczo-behawioralna ................................. 158
Konsekwencje przyjęcia określonej perspektywy ................. 161
PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE ......................................... 162
Nasze widzenie świata i siebie.................................................. 163
Wczesna deprywacja lub uraz ...................................................166
.Nieadekwatne style rodzicielskie ............................................ 171
Małżeńska niezgoda i rozwód ....................................................175
Zaburzone relacje z rówieśnikami .............................................177
PERSPEKTYWA SPOŁECZNO-KULTUROWA ....................180
Wpływ czynników społeczno-kulturowych w różnych kulturach
.................................................................................................. 180
Wpływy społeczno-kulturowe w naszym
społeczeństwie.................................................
CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE ........................................185
Środowisko społeczno-kulturowe ...............................................186
Patogenne wpływy społeczne .......................................................187
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE .....................................................190
STRESZCZENIE ...............................................................................192
WAŻNIEJSZE TERMINY .................................................................194
ROZDZIAŁ 4.
STRES I ZABURZENIA
PRZYSTOSOWANIA ................................. 195
CZYM JEST STRES? ......................................................................196
Rodzaje stresów ..............................................................................197
Czynniki predysponujące do stresu ............................................200
Radzenie sobie ze stresem ............................................................205
ODDZIAŁYWANIE CIĘŻKIEGO STRESU .....................................208
Biologiczne następstwa stresu ....................................................209
Psychologiczne następstwa długotrwałego stresu ... .214
ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA:
REAKGA NA STRES0RY ŻYCIA CODZIENNEGO .......................215
Stres spowodowany bezrobociem ...............................................216
Stres wywołany żałobą...................................................................218
Stres spowodowany rozwodem lub separacją ...........................219
ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO:
REAKCJE NA KATASTROFY ........................................................220
Przyczyny stresu pourazowego ...................................................227
Uraz spowodowany gwałtem ..................................................228
Uraz kombatanta wojennego ..................................................230
Poważne zagrożenie osobistego
bezpieczeństwa .........................................................................238
LECZENIE ZABURZEŃ STRESOWYCH
I ZAPOBIEGANIE IM .................................................................242
Zapobieganie stresowi i zmniejszanie go ....................242
Leczenie symptomów zespołu stresu pourazowego .. .244
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ..............................................247
STRESZCZENIE ........................................................................248
WAŻNIEJSZE TERMINY ...........................................................249

ROZDZIAŁ 5.
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM _____ 251
OBJAWY STRACHU I LĘKU ........................................................253
PRZEGLĄD ZABURZEŃ LĘKOWYCH .......................................255
FOBIE..............................................................................................255
Fobie specyficzne .........................................................................256
Fobia społeczna ............................................................................266
ZESPÓŁ PANIKI Z AGORAFOBIĄI BEZ NIEJ ..........................271
Różnica między paniką a lękiem ...............................................272
Agorafobia ....................................................................................273
Występowanie oraz początek zespołu paniki
z agorafobią i bez niej ..................................................................274
Współwystępowanie zespołu paniki
z innymi zaburzeniami ................................................................275
Okoliczności pierwszego napadu paniki .................................276
Czynniki biologiczne w zespole paniki ....................................276
Czynniki poznawcze i behawioralne
w zespole paniki ..........................................................................279
Leczenie zespołu paniki i agorafobii .........................................284
ZESPÓŁ UOGÓLNIONEGO LĘKU .............................................287
Charakterystyka ogólna ...............................................................287
Zachorowalność oraz początek choroby ..................................289
Choroby towarzyszące.................................................................290
Przyczyny psychospołeczne.......................................................291
Przyczyny biologiczne .................................................................296
Leczenie zespołu uogólnionego lęku ........................................297
ZABURZENIE 0BSESYJN0-K0MPULSYJNE .............................298
Zachorowalność oraz początek choroby ..................................300
Charakterystyka zaburzenia
obsesyjno-kompulsyjnego .........................................................300
Przyczyny psychospołeczne.......................................................303
Przyczyny biologiczne .................................................................307
Leczenie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.....................311
OGÓLNE PRZYCZYNY SPOŁECZNO-KULTUROWE
WSZYSTKICH ZABURZEŃ LĘKOWYCH ....................................312
Kulturowe różnice źródeł niepokoju ..........................................312
Taijin Kyofusho ............................................................................313
LECZENIE I JEGO WYNIKI ..........................................................314
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................................................315
STRESZCZENIE ............................................................................316
WAŻNIEJSZE TERMINY ...............................................................317
ROZDZIAŁ 6.
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
..................................................................... 319
CZYM SĄ ZABURZENIA NASTROJU? .......................................320
Częstość występowania zaburzeń nastroju ............................321
Depresja na przestrzeni życia ....................................................323
ZABURZENIA AFEKTYWNE JEDN0BIEGUN0WE ....................323
Depresje, które nie są zaburzeniami nastroju..........................324
Łagodne i umiarkowane zaburzenia depresyjne ....................327
Wielka depresja .............................................................................329
ZABURZENIA DWUBIEGUNOWE ............................................. 334
Cyklotymia ................................................................................... 334
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe ......................................336
Zaburzenie schizoafektywne .................................................... 340
PRZYCZYNY ZABURZEŃ JEDN0BIEGUN0WYCH ...................341
Przyczyny biologiczne .................................................................341
Przyczyny psychospołeczne ......................................................348
Depresja jednobiegunowa: typy modeli
podatność-stres .......................................................................... 351
PRZYCZYNY ZABURZEŃ DWUBIEGUNOWYCH .................... 369
Przyczyny biologiczne .................................................................370
Przyczyny psychospołeczne ......................................................372
CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE
A ZABURZENIA AFEKTYWNE
JEDNOBIEGUNOWEI DWUBIEGUNOWE ................................ 374
Różnice międzykulturowe w objawach depresji ......................375
Wiara w samowystarczalność ....................................................376
Łagodzenie strat ......................................................................... 376
Różnice demograficzne w Stanach Zjednoczonych... .377
LECZENIE I JEGO WYNIKI ..........................................................379
Farmakoterapia i leczenie wstrząsami
elektrycznymi .............................................................................. 379
Psychoterapia ............................................................................. 382
SAMOBÓJSTWO ......................................................................... 385
Obraz kliniczny i przyczyny samobójstw..................................386
Ambiwalencja samobójcza ......................................................... 393
Zapobieganie samobójstwom i interwencje ............................ 395
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE .................................................. 398
STRESZCZENIE ............................................................................ 400
WAŻNIEJSZE TERMINY .............................................................. 401
ROZDZIAŁ 7.
ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I
DYSOCJACYJNE ........................................ 403
ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE ........................................ 404
Zaburzenie somatyzacyjne ......................................................... 405
Hipochondria ................................................................................ 406
Zaburzenie bólowe ..................................................................... 409
Zaburzenia konwersyjne ............................................................. 411
Rozróżnienie konwersji od symulowania
i zaburzenia pozorowanego ....................................................... 416
Okoliczności przyspieszające wystąpienie zaburzenia .416
Przyczyny zaburzeń somatoformicznych ............................... 417
Leczenie i jego wyniki ................................................................ 419
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE ................................................ 420
Amnezja dysocjacyjna i fuga .................................................... 421
Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości ...................................... 423
Zaburzenie depersonalizacyjne ................................................ 427
Przyczyny zaburzeń dysocjacyjnych ........................................ 428
Leczenie i jego wyniki ................................................................ 433
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE .................................................. 435
STRESZCZENIE ............................................................................ 437
WAŻNIEJSZE TERMINY .............................................................. 438
ROZDZIAŁ 8.
ZABURZENIA ODŻYWIANIA I
INNE SZKODLIWE DLA
ZDROWIA FIZYCZNEGO
CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNI .................. 439
ZABURZENIA ODŻYWIANIA ...................................................... 443
Różnice wynikające z płci ........................................................... 443
Obraz kliniczny \ kryteria diagnostyczne w anoreksji .444 Obraz
kliniczny i kryteria diagnostyczne w bulimii .. .444
Różnice diagnozowania .............................................................. 446
Rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania .............................. 446
Ogólne ryzyko i przyczyny zaburzeń odżywiania... .449
Zagrożenia i przyczyny anoreksji i bulimii ............................ 453
Leczenie i jego wyniki .............................................................. 456
OGÓLNE CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE
W ZDROWIU I CHOROBIE ........................................................... 458
Zdrowie, postawy i umiejętności radzenia sobie
w różnych sytuacjach życiowych .............................................. 459
Czynniki psychospołeczne i układ immunologiczny .. .461
CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE I CHOROBA
WIEŃCOWA SERCA ..................................................................... 467
Nadciśnienie pierwotne .............................................................. 467
Choroba wieńcowa serca i wzorzec zachowania
typu A ............................................................................................. 469
OGÓLNE PRZYCZYNY CHOROBY SOMATYCZNEJ ............... 477
Przyczyny biologiczne .............................................................. 477
Czynniki psychospołeczne ........................................................ 479
Czynniki społeczno-kulturowe ............................................... 481
LECZENIE I JEGO WYNIKI ....................................................... 482
Środki farmakologiczne ............................................................ 482
Środki psychospołeczne .......................................................... 483
Środki społeczno-kulturowe .................................................... 486
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE .................................................. 486
STRESZCZENIE ......................................................................... 487
WAŻNIEJSZE TERMINY ............................................................ 488
ROZDZIAŁ 9.
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI .................... 489
KLINICZNE CECHY ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI .................. 491
Pięć kryteriów DSM-IV ................................................................. 492
Trudności z rozpoznawaniem zaburzeń osobowości.. .493
KATEGORIE ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI ................................. 494
Osobowość paranoiczna ............................................................. 496
Schizoidalne zaburzenie osobowości ....................................... 497
Schizotypowe zaburzenie osobowości ..................................... 499
Histrioniczne zaburzenie osobowości ..................................... 501
Osobowość narcystyczna .......................................................... 502
Antyspołeczne zaburzenie osobowości .................................. 505
Osobowość typu borderline ...................................................... 506
Osobowość unikająca.................................................................. 508
Osobowość zależna ....................................................................510
Obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości ...................512
Tymczasowe kategorie zaburzeń osobowości
w DSM-IV .......................................................................................514
Przegląd zaburzeń osobowości .................................................515
PRZYCZYNY ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI ................................517
Czynniki biologiczne ...................................................................518
Czynniki psychologiczne ............................................................519
Czynniki społeczno-kulturowe ..................................................520
LECZENIE I JEGO WYNIKI ..........................................................521
Dostosowanie technik terapeutycznych
do zaburzeń osobowości ...........................................................523
Leczenie osobowości typu borderline .....................................524
Leczenie innych zaburzeń osobowości ...................................525
ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI
I PSYCHOPATIA ...........................................................................526
Różnice ...........................................................................................527
Obraz kliniczny..............................................................................529
Wzorce zachowania ......................................................................532
Przyczyny .......................................................................................534
Leczenie i jego wyniki .................................................................541
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................................................546
STRESZCZENIE ............................................................................549
WAŻNIEJSZE TERMINY ...............................................................550
ROZDZIAŁ 10.
ZABURZENIA ZWIĄZANE
Z SUBSTANCJAMI
PSYCHOAKTYWNYMI I
INNE WYWOŁANE
PRZEZ UZALEŻNIENIA ............................... 55J
NADUŻYWANIE ALKOHOLU I UZALEŻNIENIE ........................553
Rozpowszechnienie, współwystępowanie
i demograficzny aspekt alkoholizmu ...................................... 555
Obraz kliniczny nadużywania alkoholu
i uzależnienia .............................................................................. 557
Czynniki biologiczne w nadużywaniu i uzależnieniu
od alkoholu oraz innych substancji ...........................................564
Czynniki psychologiczne w nadużywaniu
alkoholu i uzależnieniu ...............................................................568
Czynniki społeczno-kulturowe ..................................................574
Leczenie i jego wyniki .................................................................575
NADUŻYWANIE SUBSTANGII UZALEŻNIENIE .......................585
Opium i jego pochodne ..............................................................588
Kokaina i amfetaminy ..................................................................594
Barbiturany ....................................................................................598
LSD i pochodne - halucynogeny ...............................................599
Marihuana .....................................................................................601
INNE ZABURZENIA ZWIĄZANE Z UZALEŻNIENIAMI .. .603
Hiperotyłość .................................................................................603
Patologiczny hazard ....................................................................608
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................................................613
STRESZCZENIE ............................................................................615
WAŻNIGSZE TERMINY.................................................................616
im IM©o
ROZDZIAŁU.
ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I
WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE. .617
WPŁYW CZYNNIKÓW SPOŁECZNO-KULTUROWYCH
NA WZORCE ZACHOWAŃ SEKSUALNYCH .............................620
Przykład 1. Teoria degeneracji i abstynencji............................621
Przykład 2. Rytualny homoseksualizm
naMelanezji .............................................................................. .....622
Przykład 3. Psychiatria amerykańska
a homoseksualizm ........................................................................624
ODMIENNOŚCI SEKSUALNE I ZABURZENIA
TOŻSAMOŚCI PŁCIOWO .............................................................629
Parafilie .........................................................................................629
Przyczyny i leczenie parafilii ......................................................639
Zaburzenia tożsamości płciowej ................................................642
WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE .........................................646
Wykorzystywanie seksualne dzieci ...........................................647
Pedofilia .........................................................................................653
Kazirodztwo ..................................................................................654
Gwałt ..............................................................................................656
Leczenie przestępców seksualnych i problem recydywy ..... 662
DYSFUNKCJE SEKSUALNE ....................................................... 667
Zaburzenia pożądania seksualnego ......................................... 669
Zaburzenia podniecenia seksualnego ...................................... 671
Zaburzenia orgazmu .................................................................... 674
Zaburzenia związane z bolesnym stosunkiem seksualnym . 677
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE .................................................. 678
STRESZCZENIE ............................................................................ 680
WAŻNIEJSZE TERMINY .............................................................. 682
ROZDZIAŁ 12.
SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE
UROJENIOWE .......................................... 683
SCHIZOFRENIA ............................................................................ 685
Źródła pojęcia ............................................................................... 685
Zachorowalność i początki choroby ........................................ 686
OBRAZ KLINICZNY SCHIZOFRENII ......................................... 688
Zaburzenia kojarzenia ................................................................. 690
Zaburzenia treści myślenia ........................................................ 691
Zaburzenia percepcji ................................................................... 691
Zaburzenia emocjonalne............................................................. 692
Zaburzenia poczucia tożsamości .............................................. 692
Zaburzenia woli ............................................................................ 692
Ucieczka do własnego świata .................................................... 692
Zaburzenia motoryczne .............................................................. 693
Stałe problemy z definiowaniem schizofrenii ......................... 693
KLASYCZNE POSTACIE SCHIZOFRENII ................................. 694
Postać niezróżnicowana ............................................................. 694
Postać katatoniczna .................................................................... 696
Postać zdezorganizowana ......................................................... 697
Postać paranoidalna ................................................................... 699
Inne postacie schizofrenii .......................................................... 701
PRZYCZYNY SCHIZOFRENII ...................................................... 702
Czynniki biologiczne .................................................................. 702
Czynniki psychospołeczne ........................................................ 717
Czynniki społeczno-kulturowe .................................................. 722
METODY LECZENIA SCHIZOFRENII ......................................... 723
Skutki stosowania leków przeciwpsychotycznych ... .724
Psychospołeczne metody leczenia schizofrenii ...................... 725
ZABURZENIE UROJENIOWE - PARANOJA .............................. 728
Diagnozowanie .............................................................................. 728
Obraz kliniczny .............................................................................. 729
Przyczyny ....................................................................................... 730
Leczenie i jego wyniki ................................................................. 732
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ................................................... 733
STRESZCZENIE ............................................................................. 734
WAŻNIEJSZE TERMINY ............................................................... 735
ROZDZIAŁ 13.
ZABURZENIA PO USZKODZENIU
MÓZGU I INNE MECHANIZMY
UPOŚLEDZENIA FUNKCJI
POZNAWCZYCH ........................................ 737
USZKODZENIE MÓZGU A ZABURZENIA
U DOROSŁYCH ............................................................................. 738
Zaburzenia funkcji psychicznych
a uszkodzenia mózgu ................................................................. 739
Objawy syndromu neuropsychologicznego ............................ 744
Zaburzenia neuropsychiczne
w zakażeniu HIV-1 ........................................................................ 748
Otępienie typu Alzheimerowskiego ........................................... 750
Otępienie naczyniowe ................................................................. 759
Zaburzenia związane z urazem głowy ....................................... 760
UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE .................................................... 765
Stopnie upośledzenia umysłowego .......................................... 767
Uszkodzenia mózgu w upośledzeniu
umysłowym ................................................................................... 770
Zespoły upośledzenia umysłowego
o podłożu organicznym ............................................................... 773
Upośledzenie umysłowe uwarunkowane
czynnikami kulturowo-rodzinnymi ............................................ 778
Problem oceny .............................................................................. 781
Leczenie, jego wyniki i zapobieganie ........................................ 781
ZABURZENIA UCZENIA SIĘ ........................................................ 785
Obraz kliniczny ............................................................................. 786
Przyczyny zaburzeń uczenia się ................................................ 787
Leczenie i jego wyniki ................................................................. 789
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ................................................790
STRESZCZENIE ........... . ............................................................792
WAŻNIEJSZE TERMINY ............................................................793
ROZDZIAŁ 14.
ZABURZENIA OKRESU
DZIECIŃSTWA IADOLESCENCJI ............. 795
ZACHOWANIE NIEPRZYSTOSOWANE
W RÓŻNYCH OKRESACH ŻYCIA ...............................................796
Różne obrazy kliniczne ...............................................................798
Szczególna podatność dzieci młodszych ................................798
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ OKRESU DZIECIŃSTWA
IADOLESCENGI ............................................................................800
Określenie kategorii ....................................................................800
Określenie wymiaru .....................................................................801
Porównanie obu metod ..............................................................801
ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA ....................................802
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej
z deficytem uwagi .........................................................................802
Zaburzenie zachowania i zaburzenie
opozycyjno-buntownicze ...........................................................808
Zaburzenia lękowe okresu dzieciństwa
i adolescencji ................................................................................815
Depresja okresu dzieciństwa .....................................................819
Zaburzenia objawowe ..................................................................823
UOGÓLNIONE ZABURZENIA ROZWOJOWE:
AUTYZM ........................................................................................828
Obraz kliniczny .............................................................................829
Przyczyny ......................................................................................832
Leczenie i jego wyniki .................................................................833
LEPSZE PROGRAMY-SKUTECZNIEJSZA POMOC
DZIECIOM I MŁODZIEŻY ..............................................................836
Wybrane problemy terapii dzieci
i młodzieży .....................................................................................836
Maltretowanie i wykorzystywanie dzieci ...................................841
Programy na rzecz dziecka ........................................................845
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................................................846
STRESZCZENIE ............................................................................852
WAŻNIEJSZE TERMINY ...............................................................853
ROZDZIAŁ 15.
OCENA KLINICZNA ..................................... 855
PODSTAWOWE ELEMENTY OCENY .........................................857
Relacje między diagnozą a oceną ..............................................857
Ogólne wiadomości o kliencie ...................................................857
Znaczenie orientacji teoretycznej klinicysty ............................860
Zaufanie a relacje między klinicystą i jego klientem . .860
OGÓLNA OCENA STANU ZDROWIA SOMATYCZNEGO . .861
Badanie ogólne .............................................................................861
Badanie neurologiczne ................................................................862
Badanie neuropsychologiczne ................................................ 866
OCENA PSYCHOSPOŁECZNA ..................................................867
Wywiad ...........................................................................................867
Kliniczna obserwacja zachowań ...............................................870
Testy psychologiczne .................................................................874
Ocena psychologiczna w sprawach sądowych ......................890
Psychologiczne studium przypadku: Esteban ........................893
INTEGRAGA DANYCH DOTYCZĄCYCH OCENY
KLINICZNEJ ...................................................................................897
Etyczne problemy oceny klinicznej ...........................................898
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................................................899
STRESZCZENIE ............................................................................901
WAŻNIGSZE TERMINY ................................................................902
ROZDZIAŁ 16.
BIOLOGICZNE METODY LECZENIA :. .903
PIERWSZE PRÓBY LECZENIA METODAMI
BIOLOGICZNYMI , ....................................................................... 904
Śpiączka i leczenie wstrząsami ..................................................905
Neurochirurgia .............................................................................909
PSYCHOFARMAKOLOGICZNE METODY LECZENIA ..............912
Neuroleptyki ..................................................................................913
Leki przeciwdepresyjne ..............................................................918
Leki przeciwlękowe (anksjolityki) ..............................................925
Lit i inne środki wyrównujące nastrój ......................................929
Farmakoterapia u dzieci .............................................................932
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................................................933
STRESZCZENIE .......................................................................... 935 Poprawa niezależna od stosowania
WAŻNIEJSZE TERMINY ............................................................ 936 psychoterapii? .............................................................................. 986
Czy terapia może być szkodliwa? .............................................. 986

ROZDZIAŁ 17. PSYCHOTERAPIA I SPOŁECZEŃSTWO ................................... 987

TERAPIE PSYCHOLOGICZNE.................... 937 Wartości społeczne i psychoterapia ......................................... 987
PRZEGLĄD PSYCHOLOGICZNYCH METOD Psychoterapia i zróżnicowanie kulturowe ................................ 989
LECZENIA.......................................................................................939
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ................................................... 990
Dlaczego ludzie zgłaszają się na psychoterapię? ................ 939
STRESZCZENIE ............................................................................ 992
Kto świadczy usługi psychoterapeutyczne? ............................941
WAŻNIEJSZE TERMINY ............................................................... 994
Relacja terapeutyczna .................................................................942

TERAPIE PSYCHODYNAMICZNE ...............................................944 ROZDZIAŁ 18.

Psychoanaliza Freudowska ..................................................... 945
WSPÓŁCZESNE PROBLEMY
Terapia psychodynamiczna od czasów Freuda .................... 948
Ocena terapii psychodynamicznej .............................................949 LECZENIA ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH ......................................... 995
TERAPIA BEHAWIORALNA...................................................... 952
PERSPEKTYWY ZAPOBIEGANIA ZABURZENIOM
Sterowana ekspozycja .............................................................. 953
PSYCHICZNYM .............................................................................. 996
Terapia awersyjna .........................................................................956
Działania prewencyjne ogólne .................................................... 997
Modelowanie ..................................................................................957
Działania prewencyjne kierunkowe ...................................... 1000
Systematyczne stosowanie wzmocnień....................................958
Interwencje adresowane .......................................................... 1005
Ocena terapii behawioralnej........................................................963
Szpital psychiatryczny jako społeczność terapeutyczna..... 1009
TERAPIA POZNAWCZA
KONTROWERSYJNE KWESTIE PRAWNE
IPOZNAWCZO-BEHAWIORALNA ...............................................964
A LUDZIE CHORZY PSYCHICZNIE ........................................... 1013
Behawioralna terapia racjonalno-emotywna ............................965
Przymusowa hospitalizacja ................................................... 1013
Terapia uodporniająca na stres ..................................................966
Ocena stopnia zagrożenia ...................................................... 1014
Terapia poznawcza Becka ..........................................................968
Obrona z powodu niepoczytalności ........................................ 1020
Ocena terapii poznawczo-behawioralnych ........................... 971
Deinstytucjonalizacja ................................................................. 1026
TERAPIE HUMANISTYCZNO-DOŚWIADCZALNE.....................972
ZDROWIE PSYCHICZNE A POLITYKA
Terapia skoncentrowana na kliencie .........................................973
ZDROWOTNA .............................................................................. 1030
Terapia egzystencjalna ................................................................975
Organizacja lecznictwa psychiatrycznego
Terapia Gesfalf ..............................................................................976
w Stanach Zjednoczonych ........................................................ 1031
Ocena terapii humanistycznych ............................................. 977
Międzynarodowe działania na rzecz zdrowia psychicznego1034
TERAPIA RELACJI INTERPERSONALNYCH ......................... 978
PRZYSZŁE WYZWANIA ............................................................. 1035
Poradnictwo małżeńskie ........................................................... 978
Potrzeba planowania .................................................................. 1036
> Systemowa terapia rodzin ..................................................... 980
Co może zrobić każdy z nas? ................................................... 1036
EKLEKTYZM 14ĄCZENIE RÓŻNYCH FORM PSYCHOTERAPII-982
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ................................................. 1038
JAK ZMIERZYĆ SUKCES PSYCHOTERAPII? ..........................984 STRESZCZENIE .......................................................................... 1040
Obiektywizacja i ilościowa ocena zmian ............................... 985 WAŻNIEJSZE TERMINY ............................................................. 1042
ANEKS Pełna lista kategorii diagnostycznych
według DSM-IV .................................
DSM-IV: KLASYFIKACJA ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH WEDŁUG Lista kategorii diagnostycznych ICD-10.... .............1069
Biblioarafia.... ...................................
AMERYKAŃSKIEGO TOWARZYSTWA
PSYCHIATRYCZNEGO NA TLE
MIĘDZYNARODOWEJ SŁOWNIK ........................................ ...1 085
BIBLIOGRAFIA................................. . . . 1 1 1 1
KLASYFIKACJI ICD-10 ........................... 1043
Historia powstania DSM-IV ....................................................1043 INDEKS NAZWISK .......................... ...1 217
INDEKS RZECZOWY ...................... ooJ23 5
Definicja zaburzeń w DSM-IV ................................................. 1044
Podstawowe cechy DSM-IV ................................................... 1045
Główne działy DSM-IY i ICD-10 .............................................. ] 046 SPIS RYCIN 1 ILUSTRACJI ..............
PODZIĘKOWANIA ............................

W
ielu z Was zna zapewne książkę
Psychologia zaburzeń. Człowiek we
współczesnym świecie jako „pracę
Colemana”, z której korzystaliście na stu-
diach. Od 1948 roku, kiedy to James Cole-
man opublikował pierwsze wydanie Psy-
chologii zaburzeń, był to podstawowy pod-
ręcznik wprowadzający w zagadnienia za-
burzeń psychicznych. Od szóstego wydania
w roku 1980 Robert Carson i James Butcher
skoncentrowali się na uaktualnieniu tamtej
klasycznej książki, starając się odzwiercie-
dlić w niej liczne zmiany, jakie zaszły
w psychologii zaburzeń w ciągu ostatnich
dwudziestu lat. Susan Mineka dołączyła do
zespołu autorskiego w roku 1996, dodając
własne doświadczenia badawcze. Troje
twórców dołożyło wszelkich starań, by do
rąk studentów trafił podręcznik jak najbar-
dziej wszechstronny i zarazem przystępny.
Do każdego nowego wydania podchodzimy
z zapałem i poczuciem odpowiedzialności
za niemający precedensu traktat na temat
zaburzeń psychicznych. Ostatecznie po-
dręcznik ten przetrwał jedenaście wydań.
Uczyło się z niego więcej studentów psy-
chiatrii i psychologii niż z jakiejkolwiek in-
nej książki.
Przygotowując każde kolejne wydanie
Psychologii zaburzeń, za każdym razem sta-
waliśmy wobec problemu znanego wielu au-
torom podręczników: jak pogodzić opis tak
obszernej dziedziny wiedzy - nie tracąc nic z
jej głębi i zakresu - z rozsądną objętością
książki. Wymóg ten, zawsze trudny, stał się
jeszcze trudniejszy podczas pracy nad obec-
nym wydaniem na skutek ogromnego przy-
rostu wiedzy w naszej dyscyplinie. Różni au-
torzy rozwiązują ten konflikt na swój sposób,
o
godząc się na mniej lub bardziej udane kom-
promisy. My postanowiliśmy w możliwie
najmniejszym stopniu poświęcać treść, dbając
o zwięzłość, jasność i przystępność wywodu.
Uważamy, że jedenaste wydanie jest bardziej
wszechstronne, bardziej aktualne i
dynamiczne oraz lepiej odzwierciedla obecny
stan wiedzy niż pierwsze wydanie w stosunku
do swoich czasów.
Książka ta ma ambicję być najbardziej
przystępnym spośród istniejących podręcz-
ników, a zarazem wyczerpującym, omawia-
jącym zarówno badania klasyczne, jak i naj-
nowsze, a przy tym - co równie ważne -
dającym okazję do przyjemnej lektury.
Zmiany w stosunku do poprzednich wydań
powinny sprzyjać realizacji tego celu.
ZMIANY WPROWADZONE
W NINIEJSZYM
WYDANIU
Zanim przystąpiliśmy do pracy nad jede-
nastym wydaniem, poprosiliśmy licznych
specjalistów'o opinie na temat wydania po-
przedniego. W grupie tej byli i badacze i do-
świadczeni wykładowcy. Chodziło nam bo-
wiem nie tylko o poprawność merytoryczną,
lecz również o walor edukacyjny książki.
Rady, jakich nam nie skąpiono, były dla nas
ogromnie pomocne przy wprowadzaniu
zmian. Poniżej omawiamy pokrótce najważ-
niejsze z nich.
W stosunku do poprzedniego wydania
przybyło ponad 1500 nowych prac źródło-
wych, z których czerpaliśmy informacje.
16
Z uwagi na bardzo szybki rozwój wiedzy na
temat biologicznych uwarunkowań zaburzeń
psychicznych, w wielu miejscach książki
zwróciliśmy na nie specjalną uwagę.
• Rozdział pierwszy poświęcony jest prob-
lemom definiowania, oceny i diagnozo-
wania zaburzeń psychicznych. Podkreśla
się w nim znaczenie DSM - Diagnostic
and Statistical Manuał (podręcznika dia-
gnostyczno-statystycznego) dla współ-
czesnej psychiatrii i psychologii.
• Rozdział drugi, dotyczący historii, za-
wiera nowy fragment, w którym oma-
wiamy wkład wielkich indywidualności
w leczenie zaburzeń psychicznych, a tak-
że opracowany na nowo wątek leczenia
kobiet przez całe dzieje psychopatologii.
Dodaliśmy też tekst w ramce na temat hi-
storii środków farmakologicznych.
• Rozdział trzeci został uzupełniony o naj-
nowsze koncepcje psychodynamiczne, ta-
kie jak teoria relacji z obiektem, teorie in-
terpersonalne oraz teorie przywiązania, a
także o opis badań wspierających te
koncepcje. Jest to istotne wzbogacenie
dotychczasowego ujęcia kwestii przyczyn
zaburzeń oraz różnych sposobów ich ro-
zumienia.
• Rozdział czwarty zawiera rozbudowane
omówienie zmian biologicznych zacho-
dzących podczas przeżywania poważnego
stresu.
• Rozdział piąty, poświęcony zaburzeniom
lękowym, akcentuje szczególnie naturę
oraz funkcję lęku w uogólnionym za-
burzeniu lękowym, a także zwraca uwagę
na skutki tłumienia myśli w zaburzeniu
obsesyjno-kompulsyjnym. Metody lecze-
nia poszczególnych zaburzeń lękowych
opisywane są łącznie z tymi zaburzenia-
mi. Dodano też nowy tekst w ramce po-
święcony zaburzeniom obrazu ciała.
• Rozdział szósty, traktujący o zaburze-
niach nastroju, rozbudowano opisując
relacje między nimi a kreatywnością.
O KSIĄŻCE
Czytelnik znajdzie w nim przykłady
sławnych kompozytorów i poetów dot-
kniętych zaburzeniami nastroju. Nowy
tekst w ramce ilustruje związek między
depresją a przemocą w małżeństwie.
• Rozdział siódmy przedstawia podobień-
stwa i związki między zaburzeniami so-
matoformicznymi a dysocjacyjnymi. Na
nowo opisano w nim znane już kontro-
wersje dotyczące pojawiania się wspom-
nień maltretowania czy molestowania
seksualnego, a także przedstawiono różne
poglądy na temat dysocjacyjnych za-
burzeń tożsamości.
• Rozdział ósmy zawiera rozszerzone
omówienie zaburzeń odżywiania w zwią-
zku z coraz większą częstotliwością ich
występowania wśród młodych kobiet.
• Rozdział dziewiąty wzbogacono o peł-
niejszy opis osobowości typu borderline
oraz antyspołecznego zaburzenia osobo-
wości. Przedstawiono w nim także najno-
wsze metody leczenia ludzi o osobowości
antyspołecznej. W nowym tekście
omawia się sposoby zapobiegania zabu-
rzeniom zachowania i antyspołecznemu
zaburzeniu osobowości.
• Rozdział dziesiąty przedstawia aktualne
podejście do problemów alkoholizmu i
narkomanii. Rozwinięto w nim opis bio-
logicznego oddziaływania alkoholu na
mózg człowieka.
• Rozdział jedenasty poświęcony jest za-
burzeniom seksualnym. Przedstawiono w
nim biologiczne sposoby leczenia za-
burzeń seksualnych u mężczyzn. W tek-
ście w ramce zreferowano spór wokół
„Prawa Megan”, łącznie z prawnymi i
etycznymi konsekwencjami wypuszczenia
na wolność przestępcy seksualnego.
• Rozdział dwunasty rozszerzono o wyniki
najnowszych badań nad schizofrenią,
prowadzonych obecnie z niezwykłą in-
tensywnością. Analizujemy w nim rów-
nież rywalizujące koncepcje neurodegra-
dacji i neurorozwoju.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Rozdział trzynasty wyjaśnia problemy
urazowego uszkodzenia mózgu oraz
problem zaburzeń uczenia się, w tym
zwłaszcza dysleksji.
Rozdział czternasty, omawiający zabu-
rzenia dziecięce, poświęca wiele uwagi
narastającemu problemowi przestępczości
wśród młodzieży, wskazując na nega-
tywny wpływ społeczny niektórych ro-
dzajów zaburzeń psychicznych. Rozdział
piętnasty prezentuje zagadnienie oceny
klinicznej, łącznie ze stosowaniem
wyników testów psychologicznych przy
planowaniu leczenia oraz jako miary
zmian w zachowaniu.
Rozdział szesnasty rozbudowano o omó-
wienie najnowszych środków przeciw-
depresyjnych, antypsychotycznych oraz
przeciwlękowych, przedstawiając zarów-
no ich zalety, jak i wady.
Rozdział siedemnasty zawiera nowy
materiał ilustrujący różnice między
„skutecznością” a „efektywnością”1 jako
kryteriami oceny terapii psychospo-
łecznej. Omawiamy tutaj również coraz
poważniejszy problem różnic rasowych
lub etnicznych miedzy terapeutą a klien-
tem.
Rozdział osiemnasty przedstawia nowe
koncepcje i strategie w dziedzinie zapo-
biegania zaburzeniom psychicznym, po-
sługując się przykładem działań prewen-
cyjnych skierowanych przeciw piciu
alkoholu i spożywaniu narkotyków przez
młodzież.,
1
Rozróżnienie pojęć „efektywność” i „skuteczność”
wprowadzono w celu zróżnicowania procedur oceny me-
tod psychoterapeutycznych. Pojęcia te w języku polskim
są synonimami, dla autorów książki zaś „efektywność” jest
pojęciem szerszym, obejmującym wszystkie efekty od-
działywania psychoterapeutycznego, natomiast „sJiuteGŁ
ność” to efekty zastosowania konkretnej metody psy-/
choterapeutycznej w odniesieniu do konkretnego zabu-
rzenia psychicznego. Szersze omówienie tego'żagądnienfal
zawiera rozdział 17. (przyp. red.).
17
ZINTEGROWANE
BADANIA ZWIĄZKU
MIĘDZY KULTURĄ
A ZABURZENIAMI
PSYCHICZNYMI
W wielu rozdziałach pojawiły się nowe za-
gadnienia dotyczące kulturowego aspektu
zaburzeń psychicznych. W rozdziale 1.
omawiamy kulturowe uwarunkowania tych
zaburzeń. Obszerna część rozdziału 3. po-
święcona jest społeczno-kulturowemu spoj-
rzeniu na zaburzenia psychiczne, łącznie z ich
źródłami. Omawiamy tam badania Johna
Weisza nad uwarunkowaniami objawów
chorobowych oraz ich częstotliwości
tkwiącymi w kulturze. W rozdziale 5. zaj-
mujemy się społeczno-kulturowymi przy-
czynami zaburzeń lękowych, koncentrując się
na kulturowym zróżnicowaniu ich źródeł oraz
omawiając chorobę Taijin Kyofus- ho. W
rozdziale 6. charakteryzujemy mię-
dzykulturowe różnice w objawach depresji.
Rozdział 8. zawiera opis społeczno-kulturo-
wego uwarunkowania chorób somatycznych.
Rozdział 9. - fragment poświęcony społeczno-
kulturowym przyczynom zaburzeń
osobowości. W rozdziale 10. charak-
teryzujemy społeczno-kulturowe uwarun-
kowania alkoholizmu. W rozdziale 11. oma-
wiamy wpływ kultury na praktyki i normy
seksualne. W rozdziale 12. analizujemy
społeczno-kulturowe uwarunkowania schi-
zofrenii, a w rozdziale 13. zajmujemy się
kulturowymi i rodzinnymi uwarunkowaniami
niedorozwoju umysłowego oraz nieroz-
wiązanymi problemami w tej dziedzinie.
Rozdział 17. sygnalizuje relacje między
'^psychoterapią a wielokulturowością, pod-
KŚlając wagę różnic kulturowych i etnicz- ;h
J1 między terapeutą a klientem.
<5

UKŁAD KSIĄŻKI
Układ książki Psychologia zaburzeń. Czło-
wiek we współczesnym świecie w znacznym
stopniu został określony przez porządek na-
uczania. Umożliwia on całościowe ogarnięcie
tej dyscypliny wiedzy i daje podstawy do
dalszych studiów i prac badawczych.
Umownie podręcznik dzieli się na trzy
części. Część pierwsza to „Spojrzenia na pa-
tologiczne zachowania”. Wyznacza ona ramy
pozwalające zrozumieć odbiegające od normy
zachowania, rozpoczynając od klasyfikacji
oraz omówienia badań naukowych w
dziedzinie psychopatologii (rozdział 1.).
Historyczny przegląd obejmuje zmieniające
się poglądy na zaburzenia psychiczne od sta-
rożytności do współczesności, ze szczegól-
nym uwzględnieniem leczenia kobiet oraz
kłopotów z interpretowaniem wydarzeń z
przeszłości (rozdział 2.). Prowadzi to do
analizy przyczyn zaburzeń oraz różnych
punktów widzenia (rozdział 3.). Cały czas
Czytelnik powinien mieć świadomość róż-
norodności psychopatologii oraz przeplatania
się i współoddziaływania czynników bio-
logicznych, psychospołecznych i społeczno- -
kulturowych. Za ideał uważa się wypraco-
wanie zintegrowanego podejścia biopsy-
chospołecznego, pozwalającego zrozumieć
przyczyny różnych zaburzeń.
Część drugą, „Wzory patologicznych za-
chowań” można uznać za sedno całej książki.
Omawiamy w niej obraz kliniczny, przyczyny
i sposoby leczenia różnych zaburzeń psy-
chicznych. Tę część rozpoczynamy od omó-
wienia stresu i zaburzeń przystosowania,
przechodząć następnie do paniki i zaburzeń
lękowych, zaburzeń nastroju, samobójstwa,
zaburzeń somatoformicznych i dysocjacyj-
nych, zaburzeń odżywiania oraz innych form
wyniszczania organizmu, zaburzeń osobowo-
ści, nałogów, zaburzeń seksualnych, schizof-
renii i zaburzeń urojeniowych, chorób mózgu
O KSIĄŻCE
oraz innych form upośledzenia umysłowego, a
także zaburzeń charakterystycznych dla wieku
dziecięcego i młodzieżowego.
Część trzecia poświęcona jest zagadnie-
niom oceny klinicznej, leczenia oraz zapo-
biegania chorobom. Zawiera ona rozdziały
omawiające różne formy terapii, których
podstawę stanowią biologiczne metody, oraz
terapii psychospołecznych. Zamyka tę część
prezentacja współczesnych problemów spo-
łecznych związanych z zaburzeniami psy-
chicznymi.
STAŁE POZYCJE
I ZALETY
EDUKACYJNE
Obszerny materiał badawczy oraz przejrzysty
układ uzupełnione są stałymi pozycjami, które
zachęcają do samodzielnego zgłębiania
poszczególnych zagadnień.
• Ramki, znajdujące się w każdym rozdziale,
zawierają teksty rozwijające szczególnie
interesujące tematy. Niniejsze wydanie
wzbogacono o dwa nowe ich rodzaje:
omówienia zastosowania wyników badań
psychologicznych w codziennym życiu, a
także informacje o najnowszych
metodach i technikach badawczych.
• Na końcu każdego rozdziału znajduje się
podrozdział Problemy nierozwiązane, w
którym przypominamy, jak daleko
zaszliśmy i jak dużo jeszcze musimy zro-
bić, aby zrozumieć zaburzenia psychicz-
nie. We fragmentach tych próbujemy tak-
że spojrzeć w przyszłość naszej dyscy-
pliny.
• Studia przypadków ludzi cierpiących na
rozmaite zaburzenia, specjalnie wyodręb-
nione, znajdują się w wielu miejscach ca-
łej książki. W niniejszym wydaniu uleg
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
ły one rozbudowaniu, aby bardziej za-
korzenić opisy zaburzeń psychicznych w
rzeczywistości. Niekiedy są to zwięzłe
relacje, niekiedy - szczegółowe analizy.
Przypominają one studentom, że zabu-
rzenia psychiczne nie są abstrakcyjnymi
jednostkami chorobowymi, lecz dotykają
żywych ludzi.
• Ważniejsze terminy zostały wyodrębnione
tłustym drukiem, kiedy pojawiają się w
tekście po raz pierwszy i są definiowane.
Znajdują się one również w wykazie
zamieszczonym na końcu każdego ro-
zdziału, a także w zamieszczonym na
końcu książki słowniku.
• Każdy rozdział kończy Streszczenie przy-
pominające w skrócie główne wątki.
• Podręcznik Psychologia zaburzeń. Czło-
wiek we współczesnym świecie ma swoją
stronę internetową, na której znajdują się
unikalne, interaktywne studia przypad-
ków, dające studentom okazję natych-
miastowego sprawdzenia wiedzy, którą
zdobyli. Zamieszczono na niej również
testy praktyczne, adresy internetowe oraz
inne materiały pomocnicze. Więcej infor-
macji na stronie:
www.abacon.com./carson.
PODZIĘKOWANIA
Szczególnie gorąco pragniemy podziękować
naszej redaktorce, Leslie Carr. Mając wielkie
doświadczenie w redagowaniu książek psy-
chologicznych, Leslie radziła nam wielokrot-
nie, gdzie dokonać skrótów, aby zostawić
miejsce na uzupełnienia, wynikające z bardzo
szybkiego postępu w danej dziedzinie, gdzie
należy rzecz ująć jaśniej, a gdzie zmienić
tytuł, wstawić tabelę lub zdjęcie. Sugestie te
były szczególnie cenne na wstępnym etapie
pracy, świadcząc o ogromnym profesjo-
nalizmie Leslie. Ten profesjonalizm, w połą-
czeniu z jej zapałem do całego przedsięwzię
19
cia, tkwi u podłoża wszystkiego, co w niniej-.
szym wydaniu książki najlepsze.
Jesteśmy również bardzo wdzięczni dok-
torowi Michaelowi Bailey’owi z Northwe-
stern University za jego ogromną pomoc w
uaktualnieniu fragmentów rozdziału doty-
czących różnych form seksualizmu, prze-
stępstw na tle seksualnym oraz zaburzeń sek-
sualnych. Jako czołowy badacz w tej ważnej,
choć kontrowersyjnej dziedzinie, dostarczył
nam nieocenionych wskazówek dotyczących
tego, co trzeba włączyć do tego rozdziału i jak
pisać o tych zagadnieniach w sposób zarazem
interesujący i pełen wyczucia.
Większość poprawek i uzupełnień w czę-
ści przygotowywanej przez Suzan Minekę
została naniesiona podczas jej pobytu w
Center for Advanced Study in the Beha-
vioral Science w Stanford w Kalifornii. Pra-
gnie ona serdecznie podziękować Fundacji
Johna D. i Catherine D. MacArthurów za
hojne wsparcie jej badań podczas roku aka-
demickiego 1997/1998. Szczególnie gorące
podziękowania pragnie złożyć personelowi
ośrodka za stworzenie niezwykłej, stymu-
lującej atmosfery. Jest to rzeczywiście idealne
miejsce do pracy nad takim projektem oraz do
wykonywania innych obowiązków
akademickich. Suzan dziękuje również Da-
ve’owi Barlowowi, który wspierał ją swoimi
pomysłami podczas pracy nad książką, oraz
Marcie Fulop za jej uwagi dotyczące frag-
mentów psychoanalitycznych i psychodyna-
micznych.
Każdy projekt tej skali bardzo angażuje
autora, na czym cierpią jego najbliżsi. Robert
Carson dziękuje swoim dzieciom, Davidowi,
Carolyn i Kelly oraz swoim wnukom, Hope,
Lisie i Stevenowi, za ich wyrozumiałość. Ja-
mes Butcher dziękuje żonie, Carolyn L. Wil-
liams oraz dzieciom, Fłolly Butcher, Sherry
Butcher oraz Jayowi Butcherowi.
Pragniemy również podziękować wielu
osobom, które swoimi cennymi uwagami
wzbogaciły niniejszą książkę, a także jej po-
przednie wydania. Oto one:
20
Norman Anderson z National Institute of Mental Helath oraz
Duke University Medical Center; John Bates z Indiana
University; Alfred Baumeister z Vanderbilt University;
Mitchell Berman z University of Southern Mississippi; Ira
Berstein z University of Texas w Arlington; Bruce Bongar z
Pacific Graduate School of Psychology; Robert F. Bor-
nstein z Fordham University-Lincoln Center; Linda Bos-
majian z Hood College; Kenneth Bowers z University of
Waterloo; Thomas G. Bowers z Penn State-Harrisburg;
Wolfgang Bringmann z University of Southern Alabama;
Alan Butler z University of Maine; James Calhoun z Uni-
versity of Georgia; Carolyn Carlson z University of Texas w
Austin; Dennis Carmody z St. Peter’s College; Allan Carr z
University College Dublin; Kathleen Carroll z Yale
University School of Medicine; Lee Anna Clark z Univer-
sity of Iowa; David Cole z University of Notre Damę; Bruce
Compas z University of Vermont; Erie Cooley z Western
Oregon State; Robert Deluty z University of Maryland
Baltimore County; Joan Doolittle z Annę Arun- del
Community College; John Exner z Rorschach Workshops;
Kenneth L. Farr z University of Texas w Arlington; Anthony
F. Fazio z University of Wisconsin z Milwaukee; Gary Ford z
Stephen F. Austin State University; Don Fowles z University
of Iowa; Sol Garfield z Washington University; Carlton Gass
z Veterans Administration Medical Center-Miami; Paul
Goldin z Metropolitan State of Denver; Ethan Gornstein z
Columbia University; Lisa Green z Baldwin-Wallace
College; Susan Hardin z Univer- sity of Akron; March
Henley z Delaware County Community College; Michael Hirt
z Kent State University; Karen Horner z Ohio State
University; William lacono z Universi- ty of Minnesota; Ira
Iscoe z University of Texas w Austin; Fred Johnson z
University of the District of Columbia; Gary Johnson z
Normandale Community College; John Jun- ginger z SUNY
Binghamton; Stephen R. Kahoe z El Paso Community
College; John Kihlstrom z Yale University; Marlyne Kilbey z
Wayne State University; David Kosson
O KSIĄŻCE
z Medical School; Dennis Kreinbrook z Westmoreland Co-
unty Community College; Michael J. Lambert z Brigham
Young University; Connie Lanier z Central Piedmont Com-
munity College; Marvin W. Lee z Shenandoah University;
Gerard Lenthall z Keene State College; Gloria Leon z Uni-
versity of Minnesota; Arnold LeUnes z Texas A&M Univer-
sity; Richard Lewine z Emory University; Patrick Logue z
Duke University Medical Center; Steven R. Lopez z UC- LA;
Lester Luborsky z University of Pensylvania; Donna K.
McMillan z St. Olaf College; Edwin Megargee z Florida State
University; Dorothy Mercer z Eastern Kentucky University;
Linda Montgomery z University of Texas of the Permian
Basin; Steve A. Nida z Franklin University; Eileen Pałace z
Tulane University Medical School; Dimitri Papageorgis z
University of British Columbia; David L. Penn z Louisiana
State University; John Poppleston z Akron University;
Charles Prokop z Florida Institute of Technology; Paul
Retzlaff z University of Northern Colorado; Clive Robins z
Duke University Medical Center; William B. Scott z College
of Wooster; Kenneth Sher z Uni- versity of Missouri;
Patricia J. Slocum z College of DuPage; Jerome Smali z
Youngstown State University; Gregory Smith z University of
Kentucky; Cheryl L. Spin- weber z University of California,
San Diego; Kathleen Sta- fford z Court Diagnostic Clinic,
Hudson, Ohio; Brian Sta- gner z Texas A&M University;
Louis Stamps z University of Wisconsin-La Crosse;
Veronica Stebbing z University College Dublin; Patricia
Sutker z Veterans Medical Cen- ter-New Orleans; Alexander
Troster z University of Kansas Medical Center; Samuel
Turner z Medical University of South Carolina; Linde Van
Egeren z Department of Ve- terans Affairs Medical Center-
Minneapolis; Frank W. We- athers z UMASS, Boston;
Charles Wenar z Ohio State University; Fred Whitford z
Montana State University; Jen- nifer Wilson z Duke
University Medical Center; Richard Zinbarg z University of
Oregon.
Z
rozumienie faktów, zdarzeń, przyczyn
i mechanizmów wyjaśniających po-
jawienie się patologicznych zjawisk
w psychice człowieka jest niezbędnym i ko-
niecznym etapem niesienia pomocy osobom
cierpiącym z powodu zaburzeń psychicz-
nych. Psychopatologia zajmuje się opisem
i wyjaśnianiem tych zaburzeń. Jej znajomość
jest podstawowym elementem niezbędnego
wyposażenia profesjonalnego tych wszyst-
kich, którzy pracują w obszarze zdrowia,
przede wszystkim zdrowia psychicznego -
psychologów, lekarzy, a zwłaszcza psychia-
trów, pracowników socjalnych i tym podob-
nych osób.
W Polsce dotychczas dotkliwie odczuwa-
liśmy brak podręczników z zakresu psycho-
patologii, które przedstawiałyby zagadnienia
zaburzeń psychicznych obszernie, nowo-
cześnie i zgodnie z wciąż pogłębianą i rozra-
stającą się wiedzą. Obecnie polski czytelnik
otrzymuje jeden z najlepszych podręczników
psychopatologii używanych w USA. Jest to
już jedenaste, poprawione i uzupełnione jego
wydanie, przygotowane przez trójkę wybit-
nych psychologów, mających doświadczenie
zarówno eksperymentalne, badawcze, jak i
kliniczne. ,
Przygotowując polskie tłumaczenie po-
dręcznika natknęliśmy się na wiele proble-
mów; niektóre z nich warto czytelnikowi za-
sygnalizować. Trudności dotyczyły przede
wszystkim nazewnictwa zaburzeń używanego
w Stanach Zjednoczonych i jego zgodności z
systemem stosowanym w naszym kraju.
Opisując zaburzenia psychiczne, autorzy
podręcznika korzystają z klasyfikacji zgodnej
z IV zrewidowaną edycją Podręcznika
diagnostycznego i statystycznego zaburzeń
psychicznych (DSM-IV-R). Charakterystyce i
znaczeniu operacyjnemu tej klasyfikacji w
diagnostyce autorzy poświęcili pierwszy
rozdział. Ten system obowiązuje w Stanach
Zjednoczonych, natomiast w Polsce przyjęte
jest odwoływanie się do opracowanej przez
Światową Organizację Zdrowia dziesiątej
wersji Międzynarodowej Statystycznej
Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdro-
wotnych (ICD-10). Zachowując oryginalną
klasyfikację w poszczególnych rozdziałach
podręcznika, na zakończenie polski wydawca
wprowadził aneks, który pozwoli czytel-
nikowi porównać te dwa systemy klasyfi-
kacyjne.
W przekładzie tekstów profesjonalnych z
zakresu psychologii i psychiatrii klinicznej
tłumacz i wydawca muszą szukać kompro-
misów między wiernością przekładu z orygi-
nałem a wymaganiami poprawności języka
polskiego oraz tradycją nazewnictwa polskiej
psychiatrii. W przekładzie podręcznika
konieczne więc było godzenie tych trzech
perspektyw. W tym celu staraliśmy się:
1. Zachować tradycyjne, polskie nazewnic-
two wszędzie tam, gdzie od lat ono fun-
kcjonuje, czasem rezygnując nawet z po-
prawności językowej. Przykładem jest
przyjęte w polskiej tradycji psychiatrycz-
nej określenie „zaburzenia obsesyjno- -
kompulsyjne” (obsesive-compulsive di-
sorders), używane wbrew logice języka
polskiego i przekładu z angielskiego.
2. Zachować angielskie określenia, które
dotychczas używane były bez tłumacze-
nia w różnych polskich tekstach poświę-
conych problematyce zaburzeń psychicz
22
nych. Typowym przykładem jest termin
„osobowość typu bordeline” (bordeline
personality disorder). Czasami w piś-
miennictwie polskim uzupełnia się naz-
wę tego zaburzenia określeniem w na-
wiasie „ z pogranicza”.
3. Pozostawić w tekście angielskie skróty
przy nazwach zaburzeń w wyjątkowych
przypadkach, gdy przyjęło się używanie
ich także w Polsce. Przykładem może być
„zespół nadpobudliwości psychoruchowej
z deficytem uwagi” (attention-de- ficit
hypercictivity disorder), dla którego skrót
ADHD jest powszechnie u nas używany.
4. Skrócić Słownik, pozostawiając jedynie
terminy niezbędne, które wymagają do-
datkowego wyjaśnienia, a rezygnując z
powszechnie zrozumiałych, na przykład
„zegar biologiczny” czy „ osamotnienie”.
Wprowadzając czytelnika w problemy zwią-
zane z tłumaczeniem i redagowaniem tego
obszernego podręcznika, chcemy pokazać, że
wynik naszych starań nie może być w peł
WSTĘP DO WYDANIA POLSKIEGO
ni satysfakcjonujący. Nie szczędziliśmy jed-
nak wysiłków, by ostateczny efekt był wierny
intencjom autorów książki i pomocny za-
równo profesjonalistom, jak i studentom
psychologii i medycyny w zdobywaniu wie-
dzy, która może okazać się pomocna w zro-
zumieniu przyczyn określonych zaburzeń
psychicznych. Zrozumieniu mechanizmów
zaburzeń sprzyjać będzie zawarta w książce
ogromna liczba danych empirycznych, eks-
perymentalnych i klinicznych. Także przeg-
ląd możliwych form oddziaływania i ich
skutków pozwala dobrać najskuteczniejszą
metodę eliminowania konkretnych zaburzeń.
Wreszcie zgromadzony przegląd teorii
psychologicznych, wyjaśniających złożoność
psychiki człowieka, jej funkcjonowania i
występujących zakłóceń pozwala dostrzec
stały rozwój wiedzy w zakresie psychopato-
logii. Podręcznik pokazuje także postęp do-
konujący się w przywracaniu osób chorych
psychicznie do normalnego życia w społe-
czeństwie.
Małgorzata Toepłitz-Winiewska
ROBERT CARSON
urodzony w Nowej Anglii, ukończył studia magisterskie
z psychologii na Brown University. Doktorat z psychologii
klinicznej robił na Northwestern University. Od 1960 roku
pracuje na Duke University, na Wydziale Medycznym oraz
Wydziale Nauk Przyrodniczych i Humanistycznych (Arts
and Science). Równocześnie pełnił funkcje dyrektora Duke
Medical Center’s Division of Medical Psychology oraz kie-
rownika, a później dyrektora, doktoranckiego programu kli-
nicznego na Wydziale Psychologii. Psychologię wykłada
nieprzerwanie, począwszy od ostatniego roku swoich stu-
diów na Brown University. W roku 1993-1994 uzyskał ty-
tuł „wybitnego wykładowcy” w Duke University Trinity
College. W uznaniu jego zasług jako wykładowcy Amerykańskie Towarzystwo Psycholo-
giczne powołało go w roku 1989 na stanowisko wykładowcy G. Stanleya Halla. Dr Carson
szczególnie interesuje się interpersonalnymi aspektami zaburzeń psychicznych, choć twier-
dzi, że unika wąskiej specjalizacji i stara się pozostać psychologiem ogólnym.

JAMES N„ BUTCHER
urodził się w Zachodniej Wirginii. W wieku 17 lat wstąpił
do wojska i przez trzy lata służył w jednostce powietrzno-
desantowej, w tym rok podczas wojny w Korei. Po zakoń-
czeniu służby wojskowej podjął studia w Guiłford College,
które ukończył w roku 1960 z tytułem bakałarza psycholo-
gii. W roku 1962 uzyskał tytuł magistra psychologii ekspe-
rymentalnej, a następnie doktora psychologii klinicznej na
University of North Carolina w Chapel Hill. W roku 1990
wyróżniono go tytułem doktora honoris causa Free Univer-
sity w Brukseli.
Obecnie jest profesorem psychologii na University of
Minnesota. Przez 19 lat był zastępcą dyrektora oraz dyrek-
torem Programu Psychologii Klinicznej w Minnesocie. Był członkiem Komitetu Konsultacyj-
nego MMPI [Minnesota Multiphasic Psychological Inventory], wydawanego przez Univer-
sity of Minnesota Press, który to komitet w roku 1989 podjął się uaktualnienia renomowa-
nego kwestionariusza badania osobowości MMPI. Pełnił funkcję redaktora „Psychological
Assessment”, pisma Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego, a obecnie współpra-
cuje z licznymi czasopisami psychologicznymi i psychiatrycznymi.
24 O AUTORACH

Dr Butcher aktywnie włączył się w przygotowanie i realizację programów pomocy ofiarom

katastrof, w tym zwłaszcza pomocy psychologicznej osobom dotkniętym katastrofą lotniczą.
Zorganizował modelowy zespół interwencji kryzysowej przy lotnisku St. Paul w Mi- nneapolis.
Zorganizował też i nadzorował działanie służb psychologicznych po dwóch dużych
katastrofach lotniczych: Northwest Flight 225 w Detroit, Michigan oraz Aloha Airlines na
Maui.
James N. Butcher jest członkiem Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego oraz
Stowarzyszenia Oceny Osobowości (Society for Personality Assessment). Opublikował 40
książek i ponad 175 artykułów z dziedziny zaburzeń psychicznych, psychologii międzykul-
turowej oraz oceny osobowości.

SUSAN MINEKA
urodziła się i wychowała w Ithaca, w stanie Nowy Jork. Stu-
dia magisterskie w dziedzinie psychologii ukończyła z wy-
różnieniem na Cornell University. Stopień doktora psycho-
logii eksperymentalnej otrzymała w roku 1974 na
University of Pennsylvania, a w latach 1981-1984 uczest-
niczyła w dodatkowym programie z zakresu psychologii
klinicznej. Wykładała na Uniwersytecie Wisconsin-Madi-
son oraz Uniwersytecie Teksańskim w Austin. Od roku
1987 wykłada na Northwestern University, prowadząc zaję-
cia na studiach magisterskich i doktoranckich z takich
przedmiotów, jak wprowadzenie do psychologii, uczenie
się, motywacje, zaburzenia psychiczne oraz terapia poznaw-
czo-behawioralna. Obecnie zajmuje się etiologią, rozwojem i leczeniem zaburzeń lękowych
i zaburzeń nastroju, ujmowanych w perspektywie poznawczej i behawioralnej.
Susan Mineka jest członkiem Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego oraz Ame-
rykańskiego Stowarzyszenia Psychologicznego. W latach 1990-1994 była redaktorem
„Journal of Abnormal Psychology”, a obecnie jest członkiem komitetów redakcyjnych kilku
liczących się czasopism psychologicznych. Była również prezydentem Society for the Scien-
ce of Clinical Psychology (Stowarzyszenia Psychologii Klinicznej, 1994—1995), a także Mid-
western Psychological Association (Środkowozachodniego Towarzystwa Psychologicznego,
1997). Pracowała w Komisji Badań Naukowych Amerykańskiego Towarzystwa Psycholo-
gicznego (1992-1994, 1994 - przewodnicząca) oraz w zarządzie Towarzystwa Badań nad
Zaburzeniami Psychicznymi (Society for Research in Psychopatology, 1992-1994). W latach
1997-1998 pracowała w Center for Advanced Study in the Behavioral Sciences na Uniwer-
sytecie Stanforda.
 ■

TREŚĆ ROZDZIAŁU
CO ROZUMIEMY POD POJĘCIEM
ZABURZENIA ZACHOWANIA?
Problemy z definiowaniem Definicja zaburzenia
psychicznego w DSM-IV Zaburzenie
psychiczne w kontekście wpływów kulturowych
Zaburzenie psychiczne jako zachowanie
nieprzystosowane

KLASYFIKACJA ZABURZEŃ ZACHOWANIA

Rzetelność i trafność Różne modele klasyfikacji
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych w DSM Ocena i

PSYCHOLOGIA
diagnoza
Zespoły zajmujące się zdrowiem psychicznym

ROZPOWSZECHNIENIE ZABURZEŃ
ZACHOWANIA

BADANIA W ZAKRESIE PSYCHOLOGII

ZABURZEŃ:
ZARYS ©GÓLIY
ZABURZEŃ
Obserwacja zachowania Tworzenie hipotez na temat
zachowania Dobieranie próby i uogólnianie Różnica
między korelacją a związkiem przyczynowym
Metody doświadczalne w psychologii zaburzeń
Studium przypadku

W
Strategia retrospektywna i oceny szans gruncie rzeczy każdego z nas w jakimś
stopniu interesuje zachowanie odbiega-
jące od normy. Prawdopodobnie wię-
kszość czytelników tej książki zetknęła się już
kiedyś z osobami, których postępowanie uznała
za nienormalne. Nasze doświadczenia w tym za-
kresie mogą na przykład dotyczyć osoby, która
idąc ulicą, przemawia podnieconym głosem do
niewidzialnego słuchacza, kogoś z bliskiego
otoczenia, kto ma problem z alkoholem czy nar-
kotykami i musi poddać się leczeniu odwyko-
wemu, sąsiada, który boi się wyjść z mieszka-
nia, albo sportowca, który trafił do szpitala
z powodu zaburzeń odżywiania. W wiadomo-
ściach podają, że odnaleziono kolejną ofiarę se-
W tłumie idących do pracy „normalnych" ludzi nie znajdziemy
dwóch takich samych osób, chociaż wszyscy oni wiodą podobny W naszym podręczniku często będziemy
tryb życia. Ludzie obciążeni problemami psychologicznymi też nie powracać do pewnej istotnej kwestii: ponie-
są identyczni, bowiem każdy z nich reaguje inaczej na różne waż ludzie - zarówno ci obarczeni proble-
czynniki wpływające na jego zachowanie. mami psychologicznymi, jak i wolni od nich -
bardzo się od siebie różnią, a wpływy, jakim
ulegają, są złożone i wielorakie, trudno
oczekiwać, by udało się w prosty i jednoz-
ryjnego mordercy, a my zastanawiamy się, naczny sposób wytłumaczyć zaburzenia za-
jak to możliwe, że ktoś jest zdolny do popeł- chowania. Pragniemy rozbudzić w czytelniku
niania takich zbrodni. świadomość pewnych zagadnień, żeby - kiedy
Zaburzenia zachowania są zatem jednym napotka osoby przejawiające zaburzone
z elementów naszego codziennego do- zachowania lub też sam będzie miał problemy
świadczenia. Niniejsza książka powinna po- natury psychologicznej - potrafił postawić
móc czytelnikowi w lepszym zrozumieniu właściwe pytania na temat tego, co się
różnorodnych problemów psychologicznych, naprawdę dzieje, zamiast pochopnie osądzać
z którymi można się zetknąć w różnych czyjeś postępowanie czy ugiąć się pod cięża-
sytuacjach. Łatwo jest osądzać pijaka, rem własnych trosk.
awanturującego się na ulicy, czy też nasto- W niniejszym rozdziale określimy w
latka, który-bezustannie popada w konflikt z przybliżeniu, czym zajmuje się psychologia
rodzicami i buntuje się przeciw wszelkim zaburzeń, a także przedstawimy kwalifikacje
autorytetom. O wiele trudniej jest ich zrozu- zawodowe oraz rodzaje działalności
mieć, przeniknąć motywy ich zachowania. podejmowane przez osoby zajmujące się tą
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 27

dyscypliną. Na początku omówimy sposoby stopniu dotyczy to również zachowania osób,

definiowania i klasyfikacji zaburzonego za-
chowania, dzięki którym profesjonaliści w
dziedzinie zdrowia psychicznego mogą
porozumiewać się między sobą na temat
swoich pacjentów. Kwestie, które przyjdzie
nam poruszyć, są zapewne bardziej złożone i
kontrowersyjne, niż czytelnik mógłby sądzić.
Po zdefiniowaniu najważniejszych pojęć
podamy najistotniejsze informacje dotyczące
częstości występowania zaburzeń zachowania
w całej populacji. Opowiemy również, jak się
je bada - przedstawimy metody, którymi
posługują się psycholodzy i inni specjaliści z
tej dziedziny, aby zdobyć wiedzę
prezentowaną przez nas w kolejnych
rozdziałach tej książki.
Rozdział ten w zamyśle autorów ma rów-
nież służyć pokazaniu, że fascynująca dzie-
dzina, będąca przedmiotem naszych rozwa-
żań, wciąż się rozwija. Nie jest ona odpo-
wiednia dla tych, których interesują wyłącz-
nie suche fakty. Jak wielokrotnie zostanie to
pokazane w naszej książce, pojedyncze fakty
- na przykład to, że dane zaburzenie jest m.in.
uwarunkowane genetycznie - nie zawsze
prowadzą do użytecznych wniosków. Ludzkie
zachowanie fascynuje, ponieważ jest
zjawiskiem złożonym; w nie mniejszym
które mają problemy natury psychologicznej.
Na ogół szukamy powiązań pomiędzy
pojedynczymi obserwowanymi faktami, ale
nie zawsze udaje się takie wzorce odtworzyć.
Z tego powodu na końcu każdego rozdziału
znajduje się podrozdział zatytułowany
Problemy nierozwiązane. Jego lektura ma
uzmysłowić czytelnikowi, na czym polegają
problemy, z którymi zmagają się psycholo-
dzy, pracownicy socjalni, psychiatrzy i inni
profesjonaliści w dziedzinie zdrowia psy-
chicznego.
Na początek posłużymy się przykładami
z naszych kartotek. Wybraliśmy z nich histo-
rie trzech osób, z którymi mieliśmy do
czynienia w praktyce klinicznej. Opiszemy
problemy dotyczące ich zachowania, niez-
nacznie tylko zmieniając pewne szczegóły,
aby osoby te pozostały anonimowe. W dal-
szej części rozdziału będziemy wracać do
tych przykładów; postawimy więcej pytań i
będziemy szukać na nie odpowiedzi.
Niestety, żadnego z tych na pozór bez-
sensownych, wypaczonych zachowań, opi-
sanych w powyższych relacjach, a stano-
wiących przykłady znanych wzorców de-
wiacyjnych, nie można uważać za przypadek
rzadki. W niniejszym rozdziale, jak

STUDIUM PRZYPADKU: SAMOBÓJSTWO

Albert G., sześćdziesięciodwuletni profesor z niewielkiego college’u na Środkowym Zachodzie USA, był przez
wszystkich bardzo łubiany i szanowany. Studenci tłumnie uczęszczali na jego zajęcia, koledzy po fachu często
konsultowali się z nim w sprawach naukowych, zaś teksty, które pisał w okresach dobrego samopoczucia,
cechowały się niezwykłą przenikliwością i bezstronnością. Dlaczego zatem - ciesząc się takim uznaniem i
niezaprzeczalnym sukcesem - był do tego stopnia nieszczęśliwy, że popełnił samobójstwo? Prowadził bardzo
uporządkowany tryb życia, był skrupulatny i zawsze przywiązywał wagę do tego, jak jest postrzegany przez
otoczenie. Mimo że mieszkał samotnie, miał kilkoro serdecznych przyjaciół; żaden z nich jednak nie miał pojęcia
o jego osobistych problemach. Nikt z jego otoczenia, nawet spośród najbliższych współpracowników, nie
wiedział, jak głębokie przygnębienie ogarnia go pod wpływem nastroju. Jego samobójcza śmierć wywołała
wstrząs wśród miejscowej społeczności i skłoniła jej członków do refleksji nad siłami rządzącymi psychiką,
będącymi w stanie popchnąć do odebrania sobie życia osobę tak na pozór dobrze przystosowaną, jak Albert.
28 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLMY

STUDIUM PRZYPADKU: ALKOHOL RUJNUJE ŻYCIE

Sue D., trzydziestoośmioletnia adwokatka, przyznała się swojej grupie terapeutycznej, że nie wie, kiedy zaczęły
się jej problemy z nadużywaniem alkoholu i środków uspokajających. O tym, że sprawy mają się bardzo źle,
przekonała się boleśnie pewnego wieczoru, kiedy poszła na kolację z przyjaciółmi, a potem została jeszcze w
restauracyjnym barze, żeby wypić kilka drinków. Wypiła o wiele więcej, niż zamierzała (co zresztą często jej się
zdarzało), i wdała się w sprzeczkę z innymi klientami i z barmanem. Opowiadała, jak sytuacja stopniowo zaczęła
wymykać się spod kontroli. W ruch poszły krzesła i inne przedmioty, wezwano policję i Sue została aresztowana
za pijaństwo i obrazę przedstawicieli prawa. Zawieziono ją na oddział odwykowy w szpitalu okręgowym, w
którym pracowała jako główny doradca prawny. Dyrektor szpitala - zwierzała się Sue swoim kolegom z grupy -
był ogromnie wzburzony, a jej przełożeni zażenowani i wściekli. Kazano jej wybierać: albo rzuci pracę, albo
podda się leczeniu. Zdecydowała się na to drugie i w jej życiu zaczął się nowy etap. Zgłosiła się na terapię i
usiłowała zrozumieć, jak to się stało, że o mało nie zwichnęła sobie życia.

STUDIUM PRZYPADKU: DONALD G. I OBELŻYWE GŁOSY

Donald G. miał 33 lata, gdy jeden z autorów tej książki zajął się jego przypadkiem. Mimo dość wysokiego ilorazu
inteligencji, Donald nigdy nie utrzymał się w jednym miejscu pracy dłużej niż kilka dni i obecnie mieszka w
domu opieki społecznej. Pobyt w tym miejscu przerywają krótkie, acz częste okresy hospitalizacji: Donald co
jakiś czas popada w stan gwałtownego pobudzenia i słyszy głosy formułujące pod jego adresem obraźliwe
komentarze i obrzucające go obelgami. Donald wyglądał na osobę nieśmiałą, od czasu do czasu wtrącał do
rozmowy niezwiązane z tematem uwagi i w większości sytuacji towarzyskich wykazywał całkowity brak
pewności siebie. Głosy pojawiły się nagle i bez wyraźnego powodu, kiedy miał lat 17; poprzedził je krótki okres,
w którym Donald izolował się od otoczenia. Wtedy twierdził z uporem, że głosy wysyłane są, w złych zamiarach,
z domu sąsiada i trafiają drogą elektroniczną do głośników telewizora w salonie państwa G. Od niedawna
zaczął dopuszczać możliwość, że ulega halucynacjom. Chociaż najczęściej jest w stanie ignorować owe głosy,
w okresach gorszego samopoczucia gwałtownie się z nimi sprzecza. Nigdy jednak nie milkną one na dłużej.
Przed załamaniem Donald prowadził całkiem normalne życie chłopca z klasy średniej - był raczej łubiany
przez rówieśników, nie miał większych problemów z nauką, a także nieźle radził sobie w sporcie, choć zarówno
jego rodzice, jak i nauczyciele często narzekali, że nie słucha, co się do niego mówi, i sprawia wrażenie, że coś
zaprząta jego myśli. Nie było dowodów na to, że kiedykolwiek nadużywał narkotyków. Specjaliści zajmujący się
Donaldem ostrożnie wypowiadają się na temat prawdopodobieństwa, że kiedykolwiek znowu zacznie on
funkcjonować całkowicie normalnie.

również w dalszej części książki wykażemy, pozostaje niewyjaśnionych, w naszej książce

że istnieje wiele sposobów na ich wytłuma-
czenie. Niektóre ze stawianych hipotez są
obiecujące, zostały bowiem w znacznej
mierze potwierdzone naukowo; inne nie
znalazły jeszcze takiego poparcia. Ponieważ
tak wiele zagadnień dotyczących zaburzeń
zachowania i cierpień psychicznych
stawiamy sobie również zadanie nauczyć
czytelnika, jak radzić sobie z oceną trafności
różnorodnych dowodów na potwierdzenie
pewnych tez. Najpierw wszakże musimy
zająć się podstawowym problemem, jakim
jest próba określenia obszaru naszych
poszukiwań.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
29

CO ROZUMIEMY POD POJĘCIU

ZABURZEŃ ZACHOWANIA?

by diagnozować i leczyć zaburzenia nieodłącznie towarzyszy dyskusji na podobne

A zachowania, a także by móc im zapo-

biegać, należy sformułować definicje
określające, co jest normalne, a co od normy
tematy.
Nawet gdy zawęzimy rozważania do za-
kresu zachowań „poniżej” przeciętnej, należy
odbiega, i podać szczegółowe kryteria, za wyjaśnić, czym mianowicie jest owa norma,
pomocą których można dokonać takiego roz- do której się odwołujemy. W wypadku
różnienia. Niestety - nowicjusze w tej dzie- dolegliwości fizycznej normą jest sprawne
dzinie często są tym zaskoczeni - formalne funkcjonowanie organizmu jako systemu
wytyczenie granicy miedzy nor-
mą a zaburzeniem nie jest bynaj-
mniej łatwe, a na osoby, które po- mmm =.i,
dejmują się sprecyzowania pew- y\
W®
nych pojęć, czyhają liczne pułap-
ki. Wyraz „nienormalny” ozna- ■
cza dosłownie „odbiegający od
normy”, ale trzeba zauważyć, że
zazwyczaj nie określamy w ten
sposób krańcowych form zacho-
wań, które są oceniane jako lep- ii ■
'AM
sze lub bardziej wartościowe niż ffi V
■* n
przeciętna. W literaturze na temat
psychologii zaburzeń nadzwy-
czaj rzadko pojawia się hasło
„geniusz”, natomiast opóźnienie
psychiczne jest omawiane prawie
zawsze. Jak widać, w grę wcho-
dzi tu sąd wartościujący, który m

‘a..
Niewiarygodne wręcz umiejętności, które
obserwujemy u zawodowych sportowców, są
zjawiskiem w wysokim stopniu „nienormalnym",
zarówno w dosłownym znaczeniu tego słowa, jak
też pod względem statystycznym.
Mimo to psychologia zaburzeń nie obejmuje
$ r?,- ^ . .-X.
takich zachowań, ponieważ zajmuje się przede
Copyright © Piotr Geisler

wszystkim niepożądanymi zachowaniami -J.

dewiacyjnymi.
30
biologicznego; tutaj granice pomiędzy nor-
malnością a patologią są zazwyczaj (choć
mimo wszystko nie zawsze) wyraźne: w da-
nym momencie jest się albo zdrowym, albo
nie. Natomiast analizę zaburzeń psychicznych
znacznie utrudnia to, że nie dysponujemy
idealnym albo chociaż uniwersalnym
modelem, który odzwierciedlałby prawidłowe
funkcjonowanie człowieka pod względem
psychicznym i behawioralnym. Z tego
względu dyskusja nad tym, co jest normalne, a
co nie, prowadzi do poważnych nieporozu-
mień i różnicy zdań. Dodatkowo komplikuje ją
fakt, że system wartości obowiązujących w
społeczeństwie ulega ciągłym zmianom. W
naszej kulturze nie brak tego rodzaju
przykładów - jeszcze 25 lat temu na widok
mężczyzny z kolczykami w uszach zastana-
wiano by się, czy jest zdrowy psychicznie,
teraz takie ozdoby u płci „brzydkiej” są
przyjmowane jako coś naturalnego.
PROBLEMY
Z DEFINIOWANIEM
Prawie wszystko, co w zachowaniu postrze-
gamy jako „nienormalne”, uznajemy jedno-
cześnie za niepożądane. Kierujące się zasa-
dami demokracji społeczeństwo nie ma
„prawa” leczyć zaburzonego zachowania ani
też w jakikolwiek sposób wpływać na jego
zmianę, chyba że zachowanie to okaże się
niepożądane, to znaczy sprzeczne z interesem
publicznym. Za każdym razem, gdy będziemy
się starali nakreślić granice dziedziny, o której
mówimy w tej książce, pojawi , się problem
wartości i związana z nim kwestia zachowania
obiektywnego punktu widzenia.
Pomimo oczywistych trudności, osią-
gnięcie porozumienia na temat tego, co ma być
uznane za zaburzenie, jest w pewnych
sytuacjach niezbędne. Do tych okoliczności
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
należą miedzy innymi: kwestie prawne, sprawy
związane z ubezpieczeniem zdrowotnym,
decyzje kliniczne o rozpoczęciu leczenia, jak
również pisanie podręczników psychologii
zaburzeń. Innymi słowy, potrzebna jest
robocza definicja przedmiotu, którym się
zajmiemy. W ciągu ostatnich dziesięcioleci
stopniowo zacierały się granice między
pojęciami takimi, jak „zaburzone
(nienormalne) zachowanie” (abnormal be-
havior), „zaburzenie psychiczne” (;mental di-
sorder) oraz „choroba psychiczna” (mental
illness). Ostatecznie powszechne stało się
stosowanie wspólnego terminu „zaburzenie”
(abnormality) w zastępstwie wszystkich tych
pojęć. W rezultacie zalicza się je obecnie do
problemów medycznych. Jednakże, jak się
wkrótce przekonamy, zaburzenia psychiczne
wykazują przeważnie niewielkie podobieństwo
do jednostek chorobowych rozpoznawanych w
medycynie ogólnej.
DEFINICJA ZABURZENIA
PSYCHICZNEGO
W DSM-IV
Kryteria definiowania zaburzeń psychicznych
oraz wyróżniania ich podklas wyznaczył
opracowany przez Amerykańskie To-
warzystwo Psychiatryczne Podręcznik diag-
nostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych
(Diagnostic and statistical manuał of mental
disorders - DSM). Jego czwarta edycja (DSM-
IV) ukazała się w 1994 roku. Oto jak zostało w
niej zdefiniowane zaburzenie psychiczne:
Pod pojęciem zaburzenia psychicznego należy rozu-
mieć klinicznie znaczący syndrom bądź wzorzec beha-
wioralny lub psychologiczny, który obserwujemy u da-
nej jednostki i który ma związek z odczuwanym w
danym momencie cierpieniem (bolesnym symptomem)
lub upośledzeniem (zakłóceniem w jednej bądź
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
więcej niż w jednej sferze funkcjonowania), lub ze
znacznie zwiększonym ryzykiem poniesienia śmierci,
odczuwania bólu, upośledzenia czy poważnego ograni-
czenia swobody działania. Dodatkowo ów syndrom lub
wzorzec musi być czymś więcej niż ogólnie akceptowa-
ną i usankcjonowaną kulturowo reakcją na konkretne
wydarzenie, na przykład śmierć ukochanej osoby. Bez
względu na jego podstawową przyczynę, musi on w da-
nym momencie być przejawem behawioralnej, psycho-
logicznej lub biologicznej dysfunkcji występującej u da-
nej osoby. Ani zachowanie dewiacyjne (np. polityczne,
religijne czy seksualne), ani też konflikty pomiędzy jed-
nostką a społeczeństwem nie są zaburzeniami psy-
chicznymi, chyba że owe dewiacje czy konflikty są ob-
jawem opisanej powyżej dysfunkcji występującej u
danej osoby (American Psychiatrie Association, 1994,
s. xxi-xxii).
Termin „syndrom” odnosi się do zespołu ob-
serwacji klinicznych lub symptomów, które
często występują razem. Na przykład uczucie
przygnębienia, obniżenie poczucia własnej
wartości oraz skłonność do negatywnych
myśli to ważne elementy syndromu depre-
syjnego.
Charakterystyczny dla podanej w DSM
definicji jest brak odniesień do przyczyn za-
burzenia psychicznego. Konsekwentnie wy-
klucza ona również niektóre budzące wątpli-
wości zachowania usankcjonowane kultu-
rowo, takie jak smutek (depresyjny) po
śmierci bliskiej osoby. Z równą konsekwencją
utrzymuje, że zaburzenia psychiczne powstają
zawsze w wyniku „dysfunkcji”, które z kolei
są zawsze związane z jednostką. Innymi
słowy, nie można powiedzieć, że zaburzenie
dotyczy danej grupy jako takiej, chociaż
pojęcie to można by zapewne odnieść do
zbiorowości, w której znaczny odsetek
stanowią jednostki ze zdiagnozowanym
zaburzeniem psychicznym.
Chociaż definicja zaburzenia psychiczne-
go podana w DSM jest stosowana powszech-
nie, nie oznacza to bynajmniej, że nie podda-
wano jej krytyce. Do słabych stron tej
definicji należą: oceny wartościujące zawar
31
te w takich pojęciach, jak „cierpienie”, „upo-
śledzenie” oraz „wzmożone ryzyko”, a także
brak objaśnienia terminu „dysfunkcja”. Zda-
niem wielu profesjonalistów definicja ta jest
również nadmiernie zawiła i niezbyt pomoc-
na. Psycholog Jerome Wakefield zapropono-
wał, by uprościć ją następująco:
Zaburzenie psychiczne to stan psychiczny, który (a) po-
woduje znaczące cierpienie lub upośledzenie, (b) jest
czymś więcej niż ogólnie przyjętą formą reakcji na kon-
kretne wydarzenie oraz (c) stanowi przejaw dysfunkcji
psychicznej (Wakefield, 1992a, s. 235).
Zagadnieniom tutaj poruszonym przyjrzymy
się uważniej w części Problemy nieroz-
wiązane., zamieszczonej na końcu rozdziału.
Nie trzeba chyba dodawać, że każda definicja
zaburzenia psychicznego poddana wnikliwej
analizie okaże się w jakiejś mierze arbitralna;
definicja zaproponowana w DSM-IV nie jest
pod tym względem wyjątkiem. Jednakże w
żadnej definicji nie można pominąć roli, jaką
czynniki kulturowe odgrywają w określaniu
tego, co uznajemy za nienormalne.
ZABURZENIE PSYCHICZNE
W KONTEKŚCIE
WPŁYWÓW KULTUROWYCH
Trudno jest rozważać kwestie norm i zabu-
rzeń bez odniesienia się do danej kultury: za-
burzenie zachowania stanowi odchylenie od
norm funkcjonujących w społeczeństwie, w
którym owo zachowanie ma miejsce (Go-
renstein, 1992; Sarbin, 1997; Scheff, 1984;
Ullmann, Krasner, 1975). Nie ulega wątpli-
wości, że kontekst społeczny i kulturowy jest
ważny, choć przecenianie jego roli może
prowadzić do ryzykownych konkluzji. Ktoś
mógłby na przykład stwierdzić, że komendant
nazistowskiego obozu koncentra
32
cyjnego z okresu II wojny światowej, planu-
jąc z zimną krwią wymordowanie dziesiątek
tysięcy mężczyzn, kobiet i dzieci należących
do grupy oficjalnie pogardzanej, a następnie
osobiście nadzorując realizację planu, postę-
pował „normalnie”. Faktycznie, z tego punktu
widzenia wszelkie akcje na rzecz ratowania
ofiar, na przykład stworzenie przez Oscara
Schindlera słynnej „listy”, dzięki której wielu
Żydów uniknęło komór gazowych i
krematoriów, można uznać za patologiczne,
bo są to działania wymierzone przeciw
własnemu bezpieczeństwu.
To, co w jednym społeczeństwie jest uważane za zaburzenie
zachowania czy dewiację, w innym może stanowić normę. Za-
pewne ubiór tych muzułmanek wyda się niektórym nienormalny,
ale w ich społeczeństwie właśnie taki strój jest normą. To, co
uznajemy za normalne, nie musi być tak postrzegane przez
innych.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
Pewne zachowania - zwłaszcza niekon-
trolowane, gwałtowne i niebezpieczne - są
niemal powszechnie uznawane za przejaw
zaburzeń psychicznych lub ich kulturowych
odpowiedników (np. opętania przez duchy).
Niemniej w większości wypadków poszcze-
gólne kultury bardzo się różnią w ocenie te-
go, co należy uznać za „nienormalne”. Dla-
tego też, nie negując znaczenia, jakie dla
zrozumienia ludzkich zachowań mają kon-
tekst kulturowy i obowiązujące normy spo-
łeczne, uważamy za niezbędne zajęcie zde-
cydowanego stanowiska i określenie za-
chowań, które będą kwalifikowane jako nie-
normalne czy zaburzone. Zapewne każda de-
finicja zaburzenia będzie odwoływała się do
pewnych kryteriów czy sądów wartościują-
cych. Mimo wszystko wydaje się, że więcej
korzyści przyniesie jasne i wyczerpujące
określenie owych kryteriów niż pozostawie-
nie ich w domyśle i uzależnienie od różno-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
rodnych norm funkcjonujących w odmien-
nych kulturach.
ZABURZENIE PSYCHICZNE
JAKO ZACHOWANIE
NIEPRZYSTOSOWANE
Gdy żyje się w grupie, pewna doza konfor-
mizmu jest niezbędna, nie wydaje się jednak,
by społeczna akceptacja była odpowiednim
kryterium normalnego zachowania. Najistot-
niejsze jest, czy zachowanie to sprzyja, czy
też zagraża dobru jednostki i ogółu. Zgodnie
z tym założeniem zachowanie nienormalne
to zachowanie nieprzystosowane. Nawet
zachowanie najzupełniej zgodne z zasadami
obowiązującymi w danym społeczeństwie jest
nienormalne i świadczy o zaburzeniu
psychicznym, jeżeli poważnie zakłóca fun-
kcjonowanie, a jego skutkiem są działania
autodestrukcyjne.
Zgodnie z tym, co powiedzieliśmy do tej
pory, a także na potrzeby niniejszej książki
określamy zachowanie jako nienormalne
(zaburzone), jako przejaw zaburzenia
psychicznego, jeżeli jest uporczywe (persi-
stent), a jednocześnie w poważnym stopniu
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ HOWANIA
lasyfikowanie jest istotne w każdej na-
K uce, niezależnie od tego, czy przedmio-
tem jej zainteresowania są pierwiastki
chemiczne, rośliny, planety czy ludzie. Jeśli
dysponujemy systemem klasyfikacji, który
uzyskał powszechną akceptację, to posługu-
jąc się nim, mamy pewność, że nasz komuni-
kat zostanie właściwie odczytany. Kiedy ktoś
powie: „widziałem psa biegnącego po ulicy”,
przypuszczalnie w twoim umyśle pojawi się
33
zagraża dobru jednostki i/lub dobru spo-
łeczności ludzkiej, do której owa jednostka
należy. Taka robocza definicja zawiera
oczywiście wyraźny sąd wartościujący,
łącząc pojęcie zaburzenia psychicznego z
uporczywie powtarzającym się zachowaniem,
które jest szkodliwe dla przejawiającej je
osoby i/lub dla innych.
Definiując w ten sposób nienormalne czy
też zaburzone zachowanie, uwzględniamy
także bardziej tradycyjne kategorie zaburzeń
psychicznych, jak alkoholizm czy schizofre-
nia. Mieszczą się tutaj również - niezależnie
od tego, czy takie postępowanie jest w danym
społeczeństwie bądź subkulturze potępiane
czy pochwalane - zachowania au-
todestrukcyjne, prowadzące m.in. do przy-
brania fałszywej tożsamości, prowokowania
wrogości między grupami, dewastowania
środowiska, w którym wszyscy musimy żyć,
nieuzasadnionych aktów przemocy oraz ko-
rupcji w polityce. Wszystkie te działania są
przykładami zachowania nieprzystosowane-
go, stanowiącego zagrożenie dla jednostki łub
grupy. Zazwyczaj prędzej czy później stają
się one przyczyną psychicznych cierpień
osoby, która dala się uwieść tymczasowym i
często iluzorycznym korzyściom płynącym z
takiego postępowania, często też wywołują
niszczące grupę konflikty.
obraz przypominający w ogólnych zarysach
tego psa - nie dlatego, że go kiedyś widziałeś
czy widziałaś, ale dlatego, że posiadasz
wiedzę z zakresu systematyki zwierząt. Ist-
nieje, rzecz jasna, wiele psich ras, różniących
się wielkością, kolorem, długością pyska itp.,
a jednak nie mamy kłopotów z rozpoznaniem
podstawowych cech charakterystycznych dla
„bycia psem”. Zestaw tych cech jest przykła-
dem na to, co psychologowie mają na myśli,
34
mówiąc o prototypie czy wzorcu poznaw-
czym, o którym więcej powiemy w dalszej
części rozdziału.
W psychologii zaburzeń klasyfikowanie
stanowi próbę wyodrębnienia zasadniczych
odmian zachowania nieprzystosowanego.
Taka czy inna klasyfikacja jest - podobnie jak
zdefiniowanie zaburzonego zachowania -
nieodzowna, by zaprowadzić ład w dyskusji
na temat natury, przyczyn i leczenia takiego
zachowania. Jej zadaniem jest umożliwienie
wymiany ujednoliconych i - na ile to możliwe
- precyzyjnych komunikatów na temat
pewnych zespołów nieprawidłowych za-
chowań. Zanim na przykład przystąpimy do
studiów nad przyczynami zaburzeń odży-
wiania, musimy - mniej łub bardziej ściśle -
zdefiniować zachowanie będące przedmiotem
naszego zainteresowania, w innym bowiem
wypadku nie będziemy w stanie wybrać do
badania osób prezentujących te zaburzone
wzorce jedzenia, które pragniemy zrozumieć.
Klasyfikacja diagnostyczna jest również
bardzo użyteczna, gdy trzeba zgromadzić dane
statystyczne dotyczące częstości
występowania zaburzeń różnego typu łub gdy
dokonuje się rozpoznania wymaganego przez
towarzystwa ubezpieczeniowe przed
wypłaceniem odszkodowania chorobowego.
Ważne jest, by pamiętać, że - podobnie
jak definicja „odstępstwa od normy” -
wszelkie klasyfikacje są sztucznie stworzone
przez człowieka i polegają na formułowaniu
uogólnień na podstawie poczynionych
obserwacji. Bez względu na to, jak dokładne i
skrupulatne są owe obserwacje, uzyskują one
wartość dopiero dzięki uogólnieniom,
pozwalającym nam na wnioskowanie o często
niewidocznych na pierwszy rzut oka po-
dobieństwach i różnicach. Na przykład osoby
doświadczające ataków paniki często mają
poczucie, że zaraz umrą. Kiedy starannie
zdefiniujemy „panikę”, okaże się, że w
rzeczywistości nie jest ona bynajmniej
związana ze zwiększonym zagrożeniem
_______________ PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS
OGÓLNY
śmiercią. Stwierdzimy natomiast, że ludzi,
którym przytrafiają się takie epizody, łączy co
innego: na przykład niedawne doświadczenie
wysoce stresującej sytuacji.
Często zdarza się, że systemy klasyfikacji
podlegają zmianom w miarę, jak nowo
uzyskana wiedza obnaża niedostatki czy nie-
ścisłości dokonanych niegdyś uogólnień.
Również w historii psychologii zaburzeń
wielokrotnie dochodziło do rewizji poglądów i
bez wątpienia nie da się jej uniknąć także w
przyszłości. Należy zdawać sobie sprawę z
tego, że dokonanie formalnej klasyfikacji
możliwe jest wyłącznie przy użyciu
precyzyjnych technik oceny psychologicznej
lub klinicznej - narzędzi, które udoskonalano
przez lata. W dalszej części rozdziału za-
prezentujemy jedną z takich technik. Wrócimy
jeszcze do nich i opiszemy je szczegółowo w
rozdziale 15., gdy czytelnik zdąży się już
dokładnie zapoznać z zaburzeniami za-
chowania, sklasyfikowanymi dzięki właści-
wemu zastosowaniu tych metod.
RZETELNOŚĆ I TRAFNOŚĆ
Użyteczność systemu klasyfikacji zależy w
dużej mierze od jego rzetelności (reliabili- ty)
i trafności (validity). Rzetelność określa, na ile
są zbliżone do siebie rezultaty uzyskane za
pomocą aparatu pomiarowego, jeżeli
wielokrotnie mierzy się to samo. Jeśli bę-
dziesz stawać na tej samej wadze w krótkich
odstępach czasu i za każdym razem zaobser-
wujesz zupełnie inny odczyt, uznasz, że jest
ona bardzo zawodnym urządzeniem do po-
miaru ciężaru twojego ciała. W dziedzinie
klasyfikacji rzetelność jest wskaźnikiem tego,
w jakim stopniu różni obserwatorzy są skłonni
się zgodzić, że zachowanie danej osoby
można zaliczyć do określonej kategorii
diagnostycznej. Jeśli obserwatorzy nie potrafią
dojść do porozumienia, zapewne oznacza to,
że kryteria klasyfikacyjne nie są
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

wystarczająco precyzyjne i nie pozwalają na

ustalenie, czy domniemane zaburzenie rze- we. Z drugiej strony wysoka rzetelność sama
czywiście występuje, czy też nie. w sobie nie daje gwarancji trafności Można na

System klasyfikacji musi być również przykład oszacować bardzo rzetelnie, czy
trafny. Trafność odnosi się do tego, w jakim ktoś jest prawo-, lewo- czy obu- ręczny, ale
stopniu instrument pomiarowy mierzy rze- nie pozwoli to na wyciągniecie sensownych
czywiście to, co powinien mierzyć. Jeśli cho- wniosków na temat stanu zdrowia
dzi o klasyfikację zaburzeń psychicznych, psychicznego albo też innych niezliczonych
trafność zależy od precyzji, z jaką diagnoza cech zachowania, którymi różnią się ludzie;
przekazuje nam istotne pod względem kli- nie jest to więc trafny wskaźnik tych cech,
nicznym informacje na temat osoby, której chociaż może okazać się przydatny przy
zachowanie pasuje do danej kategorii - na ocenie szansy sukcesu w pewnych sytuacjach
przykład dane pomagające przewidzieć roz- podczas gry w baseball. Na podobnej
wój choroby. Jeśli u pacjenta zostanie stwier- zasadzie, rzetelne przypisanie zachowania
dzona schizofrenia, tak jak to miało miejsce danej osoby do konkretnej kategorii zaburzeń
w przypadku Donalda G., powinniśmy na psychicznych okaże się użyteczne jedynie
podstawie takiej diagnozy umieć wówczas, gdy trafność tej kategorii
z dużą dokładnością określić, jakimi
cechami dana osoba różni się od lu-
dzi uważanych za normalnych al-
bo od tych, którzy cierpią na choro-
by psychiczne innego rodzaju. Dia-
gnoza schizofrenii oznacza miano-
wicie zaburzenie niezwykle uporczy-
we, o często pojawiających się na-
wrotach.
Trafność zazwyczaj zakłada rze-
telność. Jeśli klinicyści nie mogą się
porozumieć co do klasy, do której
należy zaliczyć zachowanie osoby
z zaburzeniami, kwestia trafności
klasyfikacji diagnostycznej, będącej
przedmiotem rozważań, staje się
w gruncie rzeczy nieistotna. Inaczej
mówiąc, jeżeli nie potrafimy posta-
wić diagnozy z pełnym przekona-
niem, wszelkie potencjalnie użytecz-
ne informacje, których rozpoznanie
to mogłoby dostarczyć na temat da-
nej osoby, są dla nas bezwartościo-

Tesł może dobrze mierzyć to, co mierzy,

ale to nie oznacza, że jest trafny, bo może
mierzyć nie to, o co nam chodzi.

została ustalona na podstawie badań. Do
istotnych pojęć rzetelności i trafności po-
wrócimy jeszcze w Problemach nierozwią-
zanych oraz w rozdziale 15., przy okazji
omawiania wyspecjalizowanych technik oceny
psychologicznej.
RÓŻNE MODELE KLASYFIKACJI
Można obecnie wyróżnić trzy podstawowe
podejścia do klasyfikacji zachowania odbie-
gającego od normy: kategorialne (categoń-
cal), wielowymiarowe (dimensional) i pro-
totypowe (prototypal) (Widiger, Frances,
1985). Podejście kategorialne, podobnie jak
model stosowany w medycynie ogólnej przy
diagnozie chorób, zakłada, że (1) każde ludz-
kie zachowanie można podzielić na kategorie
„zdrowe” i „zaburzone” oraz że (2) w tej
drugiej kategorii istnieją odrębne, rozdzielne
klasy czy typy zaburzeń charakteryzujących
się wysokim stopniem wewnątrzkategorial-
nej jednorodności, zarówno pod względem
przejawianych objawów, jak i ukrytej orga-
nizacji wyróżnianego zaburzenia.
PODEJŚCIE WIELOWYMIAROWE
Podejście wielowymiarowe różni się za-
sadniczo od prototypowego, jeśli chodzi o
podstawowe założenia, szczególnie pod
względem wymagań co do odrębnych i wew-
nętrznie jednorodnych klas zachowania. W
podejściu wielowymiarowym przyjmuje się,
że typowe zachowanie danej osoby jest
wynikiem różnic w nasileniu czy intensyw-
ności tego zachowania w pewnych definio-
walnych wymiarach, takich jak nastrój, sta-
bilność emocjonalna, agresywność, tożsamość
płciowa, lęk, zaufanie do innych osób, jasność
myślenia i precyzja komunikowania się,
introwersja i tym podobne. Istotne wymiary,
raz uzgodnione, powinny być brane pod
uwagę przy każdej diagnozie. Według tej
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
koncepcji ludzie różnią się od siebie konfi-
guracją czy też profilem pewnych cech, oz-
naczonych w różnych wymiarach (z których
każda może przybrać wartość od bardzo ni-
skiej do bardzo wysokiej), a nie pod względem
behawioralnych przejawów odpowiadającej im
„dysfunkcyjnej” kategorii, leżącej u podstaw
zaburzonych wzorców zachowania.
Rozgraniczenia pomiędzy „normalnym” a
„zaburzonym” można zatem dokonać, opie-
rając się na ścisłych kryteriach statystycznych
zastosowanych do stopni intensywności cech
przejawianych w różnych wymiarach przez
przypadkowo dobranych ludzi, z których
większość, jak można przypuszczać, powinna
być zbliżona do przeciętnej, czyli psychicznie
„normalna”. Można na przykład zdecydować,
że wszystko, co znajdzie się powyżej
dziewięćdziesiątego siódmego normatywnego
centyla w wymiarze „agresywność”, i
wszystko, co będzie poniżej trzeciego
normatywnego centyla na skali
„towarzyskość”, zostanie uznane za rezultat
„zaburzony”.
Dodatkową korzyścią płynącą z diagnozy
wielowymiarowej jest dostosowanie leczenia
do konkretnego pacjenta. Ponieważ na profil
psychologiczny charakterystyczny dla pacjenta
będą zazwyczaj składały się cechy o
odbiegających od normy niskich lub wysokich
wartościach, można zaprojektować terapię
mającą na celu zredukowanie cech o zbyt
dużym natężeniu (np. lęku) i spotęgowanie
tych, które są słabo nasilone (np. zbyt niskiej
pewności siebie).
Naturalną konsekwencją przyjęcia podej-
ścia wielowymiarowego będzie najprawdo-
podobniej konstatacja, że wspomniane po-
wyżej profile mają tendencje do grupowania
się w określone typy. Co więcej, niektóre z
tych typów wiążą się, acz nie całkiem ściśle, z
pewnymi powszechnie diagnozowanymi
zakłóceniami w normalnym funkcjonowaniu,
takimi jak zaburzenia lękowe czy depresja.
Nie należy się jednak spodziewać, że profil
danej jednostki będzie dokładnie
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
odpowiadał precyzyjnie zdefiniowanemu ty-
powi ani że wyróżnione typy nie będą miały
pewnych wspólnych cech. W tym miejscu
warto przedstawić podejście prototypowe.
PODUŚCIE PROTOTYPOWI
„Prototyp” (w znaczeniu używanym w ni-
niejszej pracy) to pojęcie oznaczające hipote-
tyczną kombinację cech, które na dostępnym
nam, niedoskonałym poziomie rzeczywistej
obserwacji pojawiają się razem mniej lub
bardziej regularnie. Odwołamy się tu do roz-
ważanego wcześniej prototypu, którym było
„to, co stanowi o byciu psem”. Jak wskazuje
ów przykład, prototypy są w gruncie rzeczy
nieodłącznym aspektem naszego myślenia i
codziennego doświadczenia. Każdy z nas bez
trudu potrafi przywołać w umyśle obraz psa,
chociaż zdajemy sobie sprawę, że nigdy nie
widzieliśmy ani nie zobaczymy dwóch
identycznych przedstawicieli tego gatunku.
Dlatego też może się zdarzyć, że żaden spoś-
ród reprezentantów grupy zdefiniowanej za
pomocą prototypu nie będzie posiadał
wszystkich żądanych cech, chociaż powinien
się odznaczać przynajmniej kilkoma najważ-
niejszymi. Ponadto niektóre właściwości mogą
być wspólne dla wielu różnych prototypów: na
przykład inne zwierzęta, poza psami, również
posiadają ogony.
Jak się przekonamy, oficjalne kryteria
diagnostyczne definiujące różnorodne roz-
poznawane klasy zaburzeń psychicznych,
pomimo że wyraźnie zorientowane na two-
rzenie jednostek mających charakter kategorii,
w rezultacie najczęściej odnoszą się do
prototypów. Główne cechy licznych zaburzeń
rozróżnianych w psychiatrii są nie do końca
sprecyzowane, podobnie jak granice dzielące
jedną chorobę od innej. Wiele danych
wskazuje na to, że nie ma sensu podejście,
które przy określaniu różnic między typami
ludzkiego zachowania - czy to mieszczącymi
się w normie, czy też wykraczającymi poza
nią - będzie brało pod uwagę
37
wyłącznie prototypy (Carson, 1996; Lilien-
feld, Marino, 1995). Podkreślamy ten fakt,
aby pomóc czytelnikowi uniknąć dezorien-
tacji. Często się zdarza, że dwa (a czasem
nawet więcej niż dwa) określone zaburzenia
regularnie występują razem u jednostek z
zaburzeniami psychicznymi; zjawisko to nosi
nazwę współwystępowania zaburzeń
(■comorbidity). Czy wobec tego należy są-
dzić, że takie osoby cierpią na kilka zupełnie
oddzielnych i różniących się od siebie chorób?
Zazwyczaj okazuje się, że wcale tak nie jest.
KLASYFIKACJI ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH W DSM
Mówiliśmy wcześniej o Podręczniku dia-
gnostycznym i statystycznym zaburzeń psy-
chicznych (DSM). Powracamy do niego teraz,
ponieważ poza definicją zaburzenia
psychicznego podręcznik zawiera szczegóło-
wy spis oficjalnie obecnie rozróżnianych
podtypów tych zaburzeń, a także podaje dla
każdego z nich zestaw kryteriów. Jak już zo-
stało powiedziane, w zamierzeniu autorów
proponowany w DSM system miał być kate-
goryzacyjny, czyli miał wyraźnie wyznaczać
granice oddzielające poszczególne zaburzenia.
W rzeczywistości jednak ma on charakter
prototypowy, jako że granice między różnymi
„kategoriami” zaburzeń, które powinien
zidentyfikować, niejednokrotnie są płynne.
Do kryteriów definiujących wyróżnione
kategorie zaburzeń należą przede wszystkim
symptomy i oznaki. Symptomy (objawy) na
ogół odnoszą się do subiektywnego opisu
pacjenta - do tego, na co się uskarża. Oznaki
dotyczą obiektywnych obserwacji, które
diagnosta poczynił bezpośrednio (np.
zauważył, że pacjent nie potrafi patrzeć dru-
giej osobie prosto w oczy) lub pośrednio

38
(np. zanalizował wyniki testu psychologicz-
nego, któremu poddany został pacjent). Aby
dokonać konkretnego rozpoznania, osoba
diagnozująca musi się upewnić, że odpo-
wiednie kryteria - tzn. symptomy i oznaki
przypisane takiej właśnie diagnozie - zostały
spełnione.
ZMIANY W DSM
Jak już wspomniano, w maju 1994 roku DSM
doczekał się czwartego wydania (DSM-iy)1. W
ciągu ostatnich czterdziestu lat poczyniono
znaczne postępy w udoskonalaniu metod
identyfikacji i opisu zaburzeń psychicznych;
rezultatem tych zmian jest właśnie DSM-IV.
Do powstania pierwszej edycji podręcznika
(DSM-I), która ukazała się w 1952 roku,
przyczyniła się w znacznej mierze sytuacja, w
jakiej znalazła się psychiatria amerykańska po
II wojnie światowej. W związku z tym, że w
czasie wojny psychiatrzy musieli się uporać z
ogromną liczbą przypadków załamania
psychicznego wśród żołnierzy, pojawiła się
potrzeba usystematyzowania praktyk
diagnostycznych. W wydanym w 1968 roku
DSM-II starano się uwzględnić dodatkowe
spostrzeżenia zanotowane w trakcie
zakrojonych na szeroką skalę badań nad
zdrowiem psychicznym, prowadzonych w
okresie powojennym i sponsorowanych przez
rząd federalny. Z czasem zaczęły wychodzić
na jaw słabości obu wczesnych edycji
podręcznika - opisy poszczególnych typów
zaburzeń miały narracyjny charakter i
zawierały takie nagromadzenie terminów
zaczerpniętych z żargonu naukowego, że
fachowcy w dziedzinie zdrowia psychicznego
nie potrafili ich jednoznacznie zinterpretować.
W rezultacie doszło
1
Na końcu tej książki umieszczono aneks zawierający
porównanie dwóch systemów diagnostycznych: stosowa-
nego w Polsce systemu ICD-10 oraz DSM-IV-TR (wy-
danie poprawione) (przyp. red.).
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
do znacznego ograniczenia adekwatności
diagnostycznej - dwaj specjaliści badający tę
samą osobę mogli dojść do zupełnie różnych
wniosków na temat tego, na jakie zaburzenie
(lub zaburzenia) ów pacjent cierpi.
Wyjściem z tego klinicznego i naukowego
impasu miał być opublikowany w 1980 roku
DSM-III. Wprowadzono w nim radykalne
zmiany, aby możliwie najskuteczniej
wyeliminować z procesu formułowania dia-
gnozy element subiektywnej oceny. W tym celu
przy definiowaniu różnych zaburzeń, które
miały funkcjonować w oficjalnej klasyfikacji,
zastosowano metodę „operacjo- nalizacji”. W
ten sposób zreformowany system DSM
szczegółowo określał, jakie obserwacje trzeba
poczynić, żeby zastosować daną ocenę
diagnostyczną. Zgodnie z zalecaną procedurą,
zanim postawi się właściwą diagnozę, należy
się upewnić, że wystąpiła konkretna liczba
oznak i symptomów ujętych na odpowiedniej
liście. Dzięki temu nowatorskiemu podejściu,
które zachowano w kolejnej, poprawionej w
1987 roku, wersji DSM-III (DSM-III-R) oraz w
DSM-IV z roku 1994, nastąpiło zwiększenie
rzetelności diagnostycznej. Pytanie, czy
rzetelność ta wzrosła na tyle, aby system
diagnostyczny mógł pełnić istotną rolę zarówno
w praktyce klinicznej, jak i w dziedzinie badań
naukowych, pozostaje kwestią kontrowersyjną
(Kirk, Kutchins, 1992). Aby zilustrować
zastosowanie metody operacjonalizacji w
diagnozowaniu, podajemy za DSM-IV kryteria
diagnostyczne zaburzenia somatyzacyjnego
(tabela 1.1).
Liczba rozpoznawanych zaburzeń psy-
chicznych ujętych w DSM-IV wzrosła nie-
pomiernie w porównaniu z DSM-I. Przyczy-
niło się do tego zarówno dodanie nowych
kategorii diagnostycznych, jak też wyodręb-
nienie nowych podklas istniejących wcześ-
niej kategorii. Ponieważ jest mało prawdopo-
dobne, aby psychika Amerykanów zmieniła
się aż tak bardzo między pierwszym a ostat-
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
39

TABELA 1.1

DSM-IV:
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZABURZENIA SOMATYZACYJNEGO

A. Obecność licznych nawracających dolegliwości fizycznych, które wystąpiły przed ukończeniem przez pacjenta
trzydziestego roku życia i utrzymują się przez kilka lat, skłaniając go do szukania pomocy lekarskiej lub powodując
znaczące upośledzenie w takich ważnych dziedzinach funkcjonowania, jak kontakty społeczne, życie zawodowe itp.
B. Każde z czterech poniżej wymienionych kryteriów musi być spełnione, przy czym poszczególne symptomy mogą
pojawić się w dowolnej kolejności w okresie trwania zaburzenia:
(1) Cztery objawy bólowe: obecność bólu dotyczącego co najmniej czterech różnych części ciała (np. głowy,
brzucha, pleców, stawów, kończyn, klatki piersiowej, odbytu) lub związanego z funkcjami organizmu
(menstruacją, stosunkiem płciowym lub oddawaniem moczu).
(2) Dwa objawy ze strony układu pokarmowego: obecność przynajmniej dwóch objawów gastrojelitowych
innych niż ból (np. mdłości, wzdęcia, wymioty niezwiązane z ciążą, biegunka lub nietolerowanie kilku różnych
rodzajów pokarmu).
(3) Jeden objaw seksualny: obecność co najmniej jednego objawu niebólowego dotyczącego funkcji
seksualnych lub układu rozrodczego (np. obojętność seksualna, zaburzenie wzwodu lub ejakulacji,
nieregularne miesiączkowanie, zbyt obfite krwawienie menstruacyjne, wymioty trwające przez cały
okres ciąży).
(4) Jeden objaw pseudoneurologiczny: obecność przynajmniej jednego objawu, niekoniecznie bólowego,

I
lub upośledzenia funkcji wskazujących na przyczynę neurologiczną (objawy konwersyjne, takie jak
zakłócenia koordynacji lub równowagi, paraliż lub miejscowy niedowład, trudności w przełykaniu lub uczucie
ucisku w gardle, afonia, zatrzymanie moczu, halucynacje, utrata czucia lub wrażliwości na ból, podwójne
widzenie, ślepota, głuchota, napady drgawek, objawy dysocjacyjne, takie jak amnezja; utrata przytomności
niespowodowana omdleniem).
C. (1) albo (2):
(1) Po dokładnym zbadaniu lekarz nie jest w stanie w pełni wytłumaczyć żadnego z objawów wymienionych
w kryterium B - ani wskazując na znaną medycynie ogólnej jednostkę chorobową, ani też dowodząc,
że są one wynikiem nadużywania substancji (np. narkotyków czy leków).
(2) U pacjenta stwierdza się znaną medycynie ogólnej jednostkę chorobową usprawiedliwiającą występowanie
objawów, ale dolegliwości fizyczne, na które uskarża się pacjent, czy też wynikające z nich upośledzenie
I funkcjonowania społecznego lub zawodowego są znacznie bardziej nasilone, niż można by oczekiwać,,
biorąc pod uwagę historię choroby, badanie lekarskie albo wyniki testów laboratoryjnych.
D. Objawy nie są zamierzone ani udawane (jak przy zaburzeniach pozorowanych lub symulowaniu).
Źródło: American Psychiatrie Association, 1994, s. 449-450.

nim wydaniem DSM, trzeba raczej przyjąć,

że specjaliści w dziedzinie zdrowia psy- OGRANICZENIA WYNIKAJĄCE Z
chicznego postrzegają dzisiaj swoją dziedzinę
KLASYFIKACJI ZAWARTEJ W DSM
inaczej niż ponad czterdzieści lat temu. Ma
ona obecnie znacznie szerszy zasięg Jak już zauważyliśmy, posługujący się
i operuje znacznie większą liczbą poszcze- sztywnymi pojęciami system
gólnych typów zaburzeń. kategoryzacyjny nie może być w pełni
adekwatnym odzwiercie

40
dleniem zaburzonych zachowań, które spo-
tykamy u ludzi. Realnych problemów, zgła-
szanych przez prawdziwych pacjentów, często
nie da się dopasować do pieczołowicie
sporządzonych list oznak i symptomów, na
których opiera się DSM-IV. Jak należy po-
stąpić z pacjentem, który spełnia tylko trzy
kryteria obowiązujące w konkretnej diagnozie,
kiedy wymagane jest spełnienie minimum
czterech? Jak wynika z tabeli 1.1, pacjent musi
uskarżać się na co najmniej cztery różne
rodzaje symptomów bólowych, aby można
było rozpoznać u niego zaburzenie
somatyzacyjne. Co się dzieje, gdy uskarża . się
tylko na trzy rodzaje takich symptomów, a
wszystkie pozostałe kryteria potrzebne do
postawienia diagnozy są spełnione? Jedną z
konsekwencji zaostrzenia kryteriów w DSM-
IV jest to, że pewne zaburzenia zachowania
mogą trafić do dodatkowych, utworzonych ad
hoc kategorii, jak na przykład nieokreślone
zaburzenia somatoformi- czne (Somatoform
Disorder, Not Otherwise Specified). Cierpi na
tym trafność diagnostyczna, ponieważ tak
pojemna kategoria dostarcza tylko niejasnych
wskazówek na temat charakteru ujętych w niej
zaburzeń.
Z doświadczeń klinicystów wynika, że
zaburzeń, na które cierpią pacjenci, na ogół nie
da się na tyle precyzyjnie zidentyfikować, by
można je było odwzorować na siatce systemu
diagnostycznego DSM. Coraz dokładniejsze
rozróżnianie pomiędzy poszczególnymi
rodzajami zaburzeń prowadzi do tworzenia
coraz większej liczby kategorii
diagnostycznych. Zbyt często, naszym zda-
niem, dążenie do zapewnienia jednomyślności
wśród diagnostów, czyli do zwiększenia
rzetelności, odbija się niekorzystnie na traf-
ności rozpoznania, co stawia pod znakiem
zapytania użyteczność diagnozy. W praktyce
klinicznej niejednokrotnie spotyka się połą-
czenie-łęku i depresji; o dużej korelacji mię-
dzy nimi świadczą również wyniki ilościo-
wych badań naukowych. Mimo to DSM
traktuje lęk i depresję jako dwa oddzielne ro
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
dzaje zaburzeń. W rezultacie osoba, u której
zaobserwowano zarówno kliniczny lęk, jak i
depresję, może otrzymać dwie diagnozy - po
jednej dla każdego z tych, w założeniu
odrębnych, zaburzeń. Nie istnieje oficjalnie
uznawana kategoria opisująca połączenie lęku
i depresji, chociaż DSM-IV wspomina o takim
syndromie w załączniku zawierającym listę
problemów psychicznych, które wymagają
dalszych badań. W rozdziale tym postaramy
się pokazać, że można tego rodzaju kwestie
rozwiązać w znacznie lepszy sposób.
Jak już zostało powiedziane, regularne
pojawianie się u wielu osób tego samego ze-
stawu dwóch lub więcej na ogół odrębnych
zaburzeń określa się jako współwystępowa-
nie zaburzeń. Stosując system diagnostyczny
DSM, klinicysta bardzo często stwierdza u
pacjenta współwystępujące zaburzenia
(Kessler i in., 1994). Jeśli dwa (lub więcej niż
dwa) określone zaburzenia systematycznie
występują razem, jest bardzo prawdopodobne,
że w jakiś sposób są ze sobą związane.
Zrozumienie owych wzajemnych powiązań
niewątpliwie pomogłoby ustalić, jak powstają
i rozwijają się takie zespoły objawów o
mieszanym charakterze. Niestety, studia nad
zagadnieniami z tej dziedziny prowadzi się
raczej rzadko; wyjątkiem są badania nad
współ wy stępowaniem lęku i depresji
(Mineka, Watson, Clark, 1998).
Powyższe krytyczne opinie na temat
obecnego DSM nie świadczą bynajmniej
0 tym, że nie zdajemy sobie sprawy z licz-
nych trudności, które stają przed twórcami
takiego systemu, ani też, że nie potrafimy na-
leżycie docenić zawartych w nim wartości
poznawczych. Naszym celem jest zwrócenie
uwagi na to, że wiele trudnych problemów
związanych z usystematyzowaniem zaburzeń
nie zostało jeszcze rozstrzygniętych.
Nieuczciwie byłoby przejść do porządku
dziennego nad kwestiami nierozwiązanymi
1 powiedzieć: „Tak to właśnie wygląda; pro-
szę się tego nauczyć”. A zatem, jeśli podczas
W wielu sytuacjach, jakie spotyka się w praktyce klinicznej, należy
bezzwłocznie określić charakter danego problemu, jak również
ocenić związane z nim ryzyko (np. popełnienia samobójstwa).
Wytyczne opracowane dla celów diagnostycznych pomagają
klinicystom w wydaniu takiego osądu.
lektury pewne zagadnienia dotyczące klasy-
fikacji wydadzą się czytelnikowi nie dość
jasne lub zbyt zawikłane, nie powinien obar-
czać siebie winą za ich niezrozumienie - w tej
dziedzinie nie uporano się jeszcze z
podstawowymi problemami z zakresu tak-
sonomii.
PIĘĆ OSI DSM-IY
Podobnie jak DSM-III z 1980 roku, także
DSM-IV ocenia jednostkę według pięciu zo-
gniskowanych centrów, zwanych osiami. Za
pomocą pierwszych trzech osi określa się kli-
niczny stan danej osoby:
Oś I. Poszczególne syndromy kliniczne
lub inne niedomagania, które mogą stać
się obiektem zainteresowania klinicysty.
Zalicza się do nich schizofrenię, zespół uo-
gólnionego lęku, wielką depresję i uzależ-
nienie od substancji. Dolegliwości ujęte na
osi I przypominają pod pewnymi względa-
mi różnorodne jednostki chorobowe dia-
gnozowane w medycynie ogólnej.
Oś II. Zaburzenia osobowości. Bardzo
liczna grupa zaburzeń, omawianych w ro-
zdziale 9., polegających na problemach w
relacji ze światem, między innymi: hi-
strioniczne zaburzenie osobowości, oso-
bowość paranoiczna lub antyspołeczne za-
burzenie osobowości. To ostatnie na przy-
kład odnosi się do wcześnie powstającego,
uporczywego wzorca zachowań, cha-
rakteryzujących się nieposzanowaniem
ogólnie przyjętych standardów postępowa-
nia, z nieprzestrzeganiem prawa włącznie.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
42

Oś II umożliwia kodowanie utrzymujących zaburzenie, zwłaszcza takich, które były

się przez dłuższy okres cech osobowości aktywne w ciągu ostatniego roku. Wskazane
nieprzystosowanej, które mogą - ale jest, by osoba stawiająca diagnozę po-
niekoniecznie muszą - przyczyniać się do sługiwała się listą podzielonych na kate-
rozwoju i ujawniania się zaburzeń wystę- gorie istotnych problemów życiowych -
pujących na osi I. Wśród zaburzeń diagno- rodzinnych, ekonomicznych, zawodowych,
zowanych według osi II znajduje się rów- prawnych i tym podobnych. Jeżeli klinicysta
nież opóźnienie umysłowe. przypuszcza na przykład, że do powstania
lub rozwoju zaburzenia przyczyniło się
Oś III. Niedomagania rozpoznawane zakłócenie relacji rodzinnych, może użyć w
w medycynie ogólnej. Na tej osi wyszcze- diagnozie sformułowania „problemy z
gólnia się wszelkie dolegliwości rozpozna- podstawową grupą wsparcia”.
wane w medycynie ogólnej, które mogą być
istotne dla zrozumienia lub leczenia danego Oś V. Ogólna ocena funkcjonowania. Za
przypadku. Osi III można użyć w celu pomocą tej osi klinicysta odnotowuje, jak
uzupełnienia diagnozy postawionej według jednostka radzi sobie w chwili obecnej.
osi I, posługując się sformułowaniem: Posługując się 100-punktową skalą GAF
„Spowodowane konkretnie wskazanym (Global Assesment Functioning Scalę -
niedomaganiem rozpoznawanym w Skala Ogólnej Oceny Funkcjonowania),
medycynie ogólnej” - na przykład w osoba stawiająca diagnozę przypisuje pa-
wypadku, gdy lekarz mający do czynienia z cjentowi konkretną liczbę, podsumowującą
wielkim zaburzeniem depresyjnym poziom jego ogólnego funkcjonowania.
podejrzewa, że jego przyczyną jest nieu- Skalę GAF przedstawiono w tabeli 1.2.
stanny ból związany z jakąś przewlekłą Aby określić psychologiczne, społeczne i za-
chorobą. wodowe funkcjonowanie badanego, powinno
Posługując się pierwszymi trzema osiami, się wykorzystać podane poniżej hipotetyczne
można postawić więcej niż jedną diagnozę (a kontinuum, obrazujące przejście od zdrowia
nawet jest to wskazane), jeśli spełnione są psychicznego do choroby. Nie należy brać
odpowiednie kryteria. Oznacza to, że u danej pod uwagę upośledzenia funkcjonowania
osoby dopuszcza się współistnienie kilku spowodowanego ograniczeniami fizycznymi
syndromów psychiatrycznych, na przykład (lub środowiskowymi). (Uwaga: w razie
zespołu paniki i wielkiego zaburzenia de- potrzeby można użyć pozostałych liczb z
presyjnego, kilku zaburzeń osobowości, na zakresu 1-100, np. 45, 68, 72.)
przykład osobowości zależnej i unikającej, Osie IV i V, wprowadzone do DSM-III,
lub kilku mogących wpływać na stan pacjenta stanowią ważne uzupełnienie. Wiedza na te-
problemów medycznych, na przykład mat tego, jakim frustracjom pacjent ulegał i
marskości wątroby (choroby, której częstą jakim wyzwaniom musiał sprostać, jest istotna
przyczyną jest nadużywanie alkoholu) i dla zrozumienia kontekstu, w którym
przedawkowania kokainy. Za pomocą osi IV i wykształciły się zaburzone wzorce zachowań.
V dokonuje się oceny ogólnej sytuacji danej Poznając ogólny poziom funkcjonowania
osoby. danej osoby, uzyskujemy ważne informacje,
które nie zawsze uda nam się zdobyć, stosując
Oś IV. Problemy psychospołeczne i śro- pozostałe osie. Dowiadujemy się w ten
dowiskowe. Ta grupa problemów dotyczy sposób, jak dana osoba radzi sobie ze swoimi
stresorów mogących mieć wpływ na dane problemami. Jednakże niektórzy kii-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 43

TABELA 1.2
SKALA OGÓLNEJ OCENY FUNKCJONOWANIA (GAF)

Kod Charakterystyka

100 Badany funkcjonuje doskonale w wielu dziedzinach aktywności życiowej, potrafi się uporać z każdym problemem,
ludzie cenią jego towarzystwo ze względu na posiadane przez niego zalety. Brak symptomów.
91
Badany nie wykazuje żadnych symptomów lub przejawia je w minimalnym stopniu (np. odczuwa niewielki lęk
90
przed egzaminem), funkcjonuje dobrze pod każdym względem, ma liczne zainteresowania i jest aktywny w wielu
dziedzinach, udziela się towarzysko, jest ogólnie zadowolony z życia, jego problemy ograniczają się do trosk dnia
codziennego (np. sporadycznych kłótni z członkami rodziny).
81 Jeśli badany wykazuje symptomy, to są one krótkotrwałymi i naturalnymi reakcjami na stresory psychospołeczne
80 (np. po kłótni rodzinnej ma problemy z koncentracją); obserwuje się najwyżej lekkie upośledzenie funkcjonowania
w kontaktach społecznych, w rodzinie lub w szkole (np. przejściowe kłopoty z nauką).
Badany wykazuje łagodne symptomy (np. nastrój depresyjny i nieznaczne zaburzenia snu) LUB ma pewne
71 problemy z funkcjonowaniem w kontaktach społecznych, w rodzinie lub w szkole (np. od czasu do czasu
70 wagaruje lub kradnie coś z domu), ale na ogół funkcjonuje zupełnie dobrze i utrzymuje bliskie relacje z niektórymi
osobami.
Badany wykazuje umiarkowane symptomy (w wypowiedziach nie ujawnia emocji, nieustannie zbacza z tematu,
61 wtrącając mnóstwo nieistotnych szczegółów, miewa sporadyczne napady paniki) LUB ma umiarkowane trudności
60 w funkcjonowaniu w kontaktach społecznych, w rodzinie lub w szkole (np. ma niewielu przyjaciół, popada w
konflikty z rówieśnikami lub kolegami z pracy).
Badany wykazuje poważne symptomy (dużo myśli o samobójstwie, uporczywie i obsesyjnie powtarza pewne
51 rytuały, często dopuszcza się kradzieży w sklepach) LUB ma różnego rodzaju poważne upośledzenia
50 funkcjonowania w kontaktach społecznych, w rodzinie lub w szkole (np. nie ma przyjaciół, nie jest w stanie
utrzymać się dłużej w jednym miejscu pracy).
Badany wykazuje pewne upośledzenie zdolności oceny rzeczywistości lub ma problemy z komunikowaniem się z
innymi (np. czasami wypowiada się nielogicznie, niejasno lub nie na temat) LUB wykazuje poważne upośledzenie
41
40 w kilku dziedzinach, takich jak praca czy szkoła, relacje rodzinne, osądy, myślenie lub nastrój (np. dorosły będący
w depresji unika znajomych, zaniedbuje rodzinę i nie jest w stanie pracować; dziecko często bije młodsze dzieci,
buntuje się przeciwko rodzicom i nie radzi sobie w szkole).
Zachowanie badanego świadczy o tym, że ma on urojenia albo halucynacje LUB badany wykazuje poważne
upośledzenie komunikowania się z innymi albo osądu (np. czasami wypowiada się chaotycznie, zachowuje się
31
30 nieadekwatnie do sytuacji, ma myśli samobójcze), LUB badany jest niezdolny do funkcjonowania we wszystkich
prawie dziedzinach (np. przez cały dzień pozostaje w łóżku; nie ma pracy, domu ani przyjaciół).
Istnieje ryzyko, że badany zrobi krzywdę sobie lub innym (np. podejmuje próby samobójcze, ale nie ma
wyraźnego zamiaru odebrania sobie życia; często jest agresywny; miewa stany maniakalnego podniecenia) LUB
czasami rażąco zaniedbuje higienę osobistą (np. jest umazany kalem), LUB wykazuje drastyczne upośledzenie
21
komunikowania się z innymi (np. wypowiada się bardzo chaotycznie albo nie mówi w ogóle).
20
Nieustannie istnieje ryzyko, że badany poważnie skrzywdzi siebie lub innych (np. jest notorycznie agresywny)
LUB badany stale zaniedbuje higienę osobistą, LUB podejmuje niebezpieczne próby samobójcze z wyraźnym
zamiarem odebrania sobie życia.
Zbyt skąpe informacje.
11
10

1
0
Źródło: American Psychiatrie Association, 1994, s. 32.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
44
wspomnianym już zestawieniu, zamieszczo-
TABELA 1.3
nym na końcu książki. Według tych katego-
rii został również uporządkowany materiał
PEŁNA DIAGNOZA ALBERTA G.
kliniczny w niniejszym podręczniku. Dla
ZGODNA Z DSNl-IY
uproszczenia można przyjąć, że zaburzenia
te da się - ze względu na ich główne przy-
Ośl Wielkie zaburzenie depresyjne czyny — podzielić na kilka większych grup,
Oś II Obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie z których każda składa się z mniejszych
osobowości podzbiorów:
Oś III Brak dolegliwości
Oś IV Brak podstawowej grupy wsparcia • Zaburzenia powstałe w następstwie
Problem spoleczno-środowiskowy:
rozległych uszkodzeń tkanki mózgowej
lub jej nieprawidłowego funkcjonowa-
badany żyje samotnie
Ogólne funkcjonowanie: 20 nia iak na przykład w wypadku choroby
Oś V
(istnieje ryzyko, że badany zrobi sobie Alzheimera lub wielu innych chorób,
krzywdę)
u których podłoża leżą trwale lub odwra-
calne zmiany organiczne w mózgu. Za-
burzenia te zostały opisane w rozdzia-
le 13.
nicyści uważają, że nie powinno się wyko- • Zaburzenia związane z nadużywaniem
rzystywać tych dwóch osi przy wypełnianiu substancji, do których należą na przy-
formularzy ubezpieczeniowych i podobnych kład narkomania i alkoholizm. Zaburze-
nia te zostały omówione w rozdziale 10.
ankiet, gdyż ujawnienie na przykład, że pa-
• Zaburzenia mające źródło w psychice lub
cjent niedawno się rozwiódł (oś IV) lub pró-
powstałe pod wpływem działania czynników
bował popełnić samobójstwo (os V), jest nie-
społeczno-kulturowych, me dające się
potrzebnym naruszeniem jego prawa do
wytłumaczyć żadnym znanym medycynie
prywatności. Z tego też powodu nie ma obo-
stanem chorobowym mózgu. To bardzo
wiązku stosowania osi IV i V przy stawianiu
obszerna grupa, obejmująca większość zaburzeń
diagnozy i w gruncie rzeczy rzadko się ich
psychicznych opisywanych w tej książce, m.in.
używa w praktyce klinicznej.
zaburzenia lękowe (rozdział 5.), zaburzenia so-
Aby zilustrować, jak wygląda obszerne
matoformiczne i dysocjacyjne (rozdział 7.),
rozpoznanie sporządzone według DSM-IV,
zaburzenia psychofizjologiczne (rozdział 8.),
przypomnijmy przypadek Alberta G., wykła- zaburzenia psychoseksualne (rozdział 11.) i
dowcy, którego historia znajduje się na po- zaburzenia osobowości diagnozowane według
czątku tego rozdziału. Gdyby tuż przed po- osi II (rozdział 9.). Do grupy tej tradycyjnie
pełnieniem przez niego samobójstwa posta- zalicza się również ciężkie zaburzenia
wiono mu wieloosiową diagnozę, prezento- psychiczne, co do których nie udowodniono, że
wałaby się ona mniej więcej tak, jak pokazano powstały w rezultacie konkretnych zmian orga-
w tabeli 1.3. nicznych w mózgu - takie jak poważne
zaburzenia nastroju (rozdział 6.) oraz
schizofrenia (rozdział 12.). Niemniej coraz
GŁÓWNE KATEGORIE ZABURZEŃ DIAGNOZOWANYCH
więcej danych świadczy o tym, że zaburzenia te
WEDŁUG OSI I I II mogą być przynajmniej w ja-
Różne kategorie zaburzeń rozpoznawanych
według osi I i II wyszczególniono we
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
kimś stopniu spowodowane nieprawidło-
wym funkcjonowaniem mózgu.
• Zaburzenia zazwyczaj pojawiające się w
okresie dzieciństwa lub dojrzewania
stanowią dużą grupę zaburzeń, do których
należą upośledzenia procesów poz-
nawczych, takie jak opóźnienie umysło-
we i specyficzne upośledzenie uczenia
się, jak również duża liczba zaburzonych
zachowań, na przykład zespół nadpobu-
dliwości psychoruchowej z deficytem
uwagi, które stanowią odchylenie od nor-
malnego rozwoju (rozdział 14.).
W odniesieniu do zaburzeń psychicznych
używa się powszechnie kilku określeń dodat-
kowo je charakteryzujących. Termin ostre
(acute) stosuje się, by opisać zaburzenia trwa-
jące względnie krótko, zazwyczaj mniej niż
sześć miesięcy, takie jak przejściowe
zaburzenia przystosowania (rozdział 4.). W
pewnych sytuacjach przymiotnik ten
wskazuje również na objawy behawioralne o
dużej intensywności. Określenie chroniczne
(przewlekłe) odnosi się do długotrwałych i
często nieuleczalnych zaburzeń, takich jak
choroba Alzheimera i niektóre rodzaje
schizofrenii. Terminu tego można również
używać ogólnie na określenie zaburzeń o
niewielkiej intensywności, ze względu na to,
że długotrwałe problemy zdrowotne często
mają taki charakter. Łagodne (mild),
umiarkowane (modera- te) i poważne
(severe) to określenia, za pomocą których
opisuje się nasilenie choroby. Terminy
epizodyczne (episodic) i nawracające
(recurrent) stosuje się w odniesieniu do
niestabilnych (unstable) wzorców zaburzo-
nych zachowań, które pojawiają się i znikają,
jak w wypadku niektórych zaburzeń nastroju i
pewnych form schizofrenii.
PROBLEM ETYKIETOWANIA,
NAZNACZANIA
System diagnozy psychiatrycznej zalecany
przez DSM-IY nie jest powszechnie akcep
45
towany wśród specjalistów w dziedzinie
zdrowia psychicznego (Carson, 1997; Sarbin,
1997). Co więcej, nie wszyscy psychiatrzy
(Guze, 1995; Lidz, 1994; Tucker, 1993;
Wilson, 1993) są z niego zadowoleni. Według
jednej z najbardziej istotnych i najczęściej
wygłaszanych opinii krytycznych, diagnoza
psychiatryczna proponowana przez DSM-IV
sprowadza się w istocie do nadania etykiety
pewnej określonej kategorii zachowań
nieakceptowanych społecznie lub będących
źródłem innych problemów. Przypomnijmy
sobie wcześniejsze rozważania na temat
sądów wartościujących, których nie da się
uniknąć przy definiowaniu zaburzenia
psychicznego.
Etykieta diagnostyczna nie charakteryzuje
osoby, niekoniecznie też wskazuje na głębsze
patologiczne odchylenia (dysfunkcje) -
identyfikuje jedynie pewne wzorce
behawioralne związane z aktualnym pozio-
mem funkcjonowania danej jednostki. Jednak
z chwilą, gdy etykieta zostanie przypisana,
istnieje niebezpieczeństwo, że problem nie
doczeka się głębszej analizy. Nawet pro-
fesjonaliści są nazbyt skłonni uważać taką
etykietę za dokładny i pełny opis danego
człowieka, zamiast traktować ją wyłącznie
jako obraz przejawianego w danym momencie
zachowania. Przypisanie danej jednostce
etykiety charakteryzującej ją jako „depresyj-
ną” lub „schizofreniczną” sprawia, że inni
ludzie z góry przyjmują na temat tej osoby
pewne sądy, które niekoniecznie muszą od-
powiadać prawdzie. W rzeczywistości ety-
kieta diagnostyczna może'utrudnić obiek-
tywną, pozbawioną uprzedzeń obserwację
czyjegoś zachowania. Nieobiektywne podej-
ście może zaciążyć na istotnych z punktu wi-
dzenia klinicznego interakcjach z pacjentem
lub na wyborze sposobu leczenia. Na przykład
zdarza się, że w rezultacie postawienia
diagnozy wielkiego zaburzenia depresyjnego
lekarz - zamiast zainteresować się sytuacją
życiową pacjenta - od razu przepisuje mu leki
antydepresyjne (Tucker, 1993).

46
Istnieje również ryzyko, że osoba, której
przypisano daną etykietę, zaakceptuje swoją
nowo zdefiniowaną tożsamość i dostosuje się
do oczekiwań, odgrywając odpowiednią rolę.
(„Skoro jestem typem osoby, która łatwo
uzależnia się od różnych substancji, zatem
mogę zacząć brać narkotyki - i tak wszyscy się
tego po mnie spodziewają. A ponieważ i tak
nie mam szansy zapanować nad swoimi
skłonnościami, nie muszę się starać aktywnie
uczestniczyć w terapii”)- Nadanie jednostce
takiej nowej tożsamości społecznej może
wyrządzić wiele szkód.
Niejednokrotnie etykiety, którymi posłu-
gują się psychiatrzy, budzą pejoratywne sko-
jarzenia i czynią z danej osoby obywatela
drugiej kategorii - jednostkę niepełnowarto-
ściową, do końca życia skazaną na noszenie
tego piętna (Jones i in., 1984; Link i in.,
1987) . Etykiety mogą również mieć
destruktywny wpływ na jednostkę, osłabiając
jej morale, naruszając poczucie własnej warto-
ści i niszcząc jej relacje z innymi ludźmi. Pa-
cjent, któremu przyklejono taką etykietę, może
nabrać przeświadczenia, że diagnoza jest
jedynym prawdziwym obrazem jego osoby i
potraktować to rozpoznanie jako „sposób na
życie”.
Ze względu na dobro osoby zgłaszającej
się na leczenie, profesjonaliści w dziedzinie
zdrowia psychicznego powinni być bardzo
skrupulatni przy stawianiu diagnozy i przy-
pisywaniu etykiety; obowiązani są również
zapewnić poufność informacji dotyczących
badanego.
W ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat za-
szły duże zmiany w podejściu do osób, które
poszukują pomocy specjalisty zajmującego się
zdrowiem psychicznym. Do określania takich
osób używano niegdyś terminu pacjent,
kojarzącego się z kimś cierpiącym na jakąś
chorobę i biernie oczekującym na wyleczenie
(z łac. patiens - cierpiący, cierpliwy). Obecnie
wielu profesjonalistów, szczególnie tych,
którzy nie prowadzą praktyki medycznej, woli
określenie klient, po
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
nieważ sugeruje ono większą odpowiedzial-
ność i zaangażowanie danej osoby w jej dą-
żeniu do wyzdrowienia. W naszej książce
będziemy się posługiwać obydwoma termi-
nami.
OCENA I DIAGNOZA
Podczas pierwszej wizyty u klinicysty klient
zazwyczaj przedstawia swój problem - „Pra-
wie codziennie boli mnie głowa” lub „Moje
małżeństwo się rozpada”. Skarga zapocząt-
kowuje proces oceny, którego celem jest
poznanie przez klinicystę natury problemu i
ustalenie jego skali. Zadanie, jakie stoi przed
specjalistą, jest czasami niezwykle
skomplikowane i stanowi poważne wyzwanie.
Niczym Sherlock Holmes podejmuje on
śledztwo zmierzające do rozwikłania zagadki.
W innych sytuacjach ocena nie sprawia
większych trudności i klinicysta szybko wy-
ciąga właściwe wnioski dotyczące przyczyny
problemu oraz wyboru metody postępowania
w danym przypadku. Pediatrzy na przykład,
których pacjenci rekrutują się zazwyczaj
spośród mieszkańców określonego rejonu,
mają na ogół rozeznanie, jakie dziecięce
choroby zakaźne stanowią w danym
momencie zagrożenie na danym terenie. Jeśli
dolegliwości, na które dziecko się skarży,
przypominają objawy charakterystyczne dla
jednej z najczęściej występujących chorób
zakaźnych, lekarz najprawdopodobniej się nie
pomyli, rozpoznając ją u małego pacjenta.
Przed obraniem odpowiedniej metody leczenia
sumienny pediatra - choćby rozpoznanie
wydawało mu się oczywiste - będzie jednak
chciał się upewnić co do słuszności wstępnej
diagnozy, zalecając testy laboratoryjne,
których zadaniem jest wykrycie konkretnego
zarazka.
Nawet w najbardziej rutynowych przy-
padkach klinicznych ocena mająca potwier-
dzić wstępną diagnozę jest zatem praktyką
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
godną polecenia. Klinicysta zajmujący się
zdrowiem psychicznym rzadko spotyka się z
sytuacjami równie ewidentnymi jak te, z
którymi ma do czynienia wspomniany wyżej
pediatra, a informacje uzyskane przy użyciu
odpowiednich technik, stosowanych dla
potwierdzenia wstępnego rozpoznania, by-
wają często niejednoznaczne. Z nielicznymi
wyjątkami, badania laboratoryjne nie mają
zastosowania w dziedzinie zdrowia psy-
chicznego. Zaburzenia psychiczne zazwyczaj
nie dają się wyjaśnić w kategoriach
biologicznych. Poza tym nie można ich roz-
patrywać w oderwaniu od osobowości jed-
nostki i środowiska społecznego, w którym
owa jednostka funkcjonuje. Niewykluczone,
że każdy przejaw zaburzonego zachowania
jest rezultatem współdziałania wielu czynni-
ków, z których część pozostaje nieujawniona
nawet po wielu miesiącach szczegółowej
analizy, dokonywanej w trakcie psychote-
rapii. Jak sugeruje powyższe stwierdzenie,
ocena czy też diagnoza psychologiczna może
być procesem ciągłym, który nie tylko
poprzedza terapię, ale postępuje równolegle z
nią.
Rozważana w tym kontekście diagnoza
oparta na DSM ma ograniczoną użyteczność.
Zastrzeżenie takie można znaleźć we wstępie
do DSM-IV:
Postawienie zgodnej z DSM-IV diagnozy to dopiero pierwszy
krok na drodze do całościowej oceny. Aby stworzyć odpowiedni
plan leczenia, klinicysta musi dysponować dużą ilością
dodatkowych danych na temat ocenianej osoby,
wykraczających poza informacje wymagane do postawienia
diagnozy według DSM-IV (American Psychiatrie Association,
1994, s. xxv).
Niemniej jednak sformułowanie takiej dia-
gnozy jest zazwyczaj wymagane, przynaj-
mniej w postaci wstępnego rozpoznania, za-
nim pacjentowi zostaną przyznane odpo-
wiednie świadczenia medyczne. Diagnozy
tego rodzaju żądają - być może niepotrzeb
47
nie - towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych;
jest też wymagana w biurokratycznych
procedurach obowiązujących w lecznictwie
zamkniętym.
Zakres dodatkowych informacji niezbęd-
nych do rzetelnej oceny klinicznej może być
bardzo szeroki, a dotarcie do nich bywa niez-
wykle trudne. Opracowano wiele specjali-
stycznych technik, jak na przykład liczne testy
psychologiczne, wspomagających tę ocenę.
Technikom tym przyjrzymy się dokładniej w
rozdziale 15. Tymczasem wyjaśnimy, na czym
polega formułowanie diagnozy na podstawie
DSM-IV.
Zgodnie z tradycją psychiatryczną w
procesie tym wykorzystuje się przede
wszystkim dane uzyskane podczas wywiadów.
Klinicysta prowadzi z pacjentem (lub
członkiem jego rodziny) rozmowę, której
celem jest zdobycie informacji koniecznych
do zaszeregowania badanego do jednej lub
kilku kategorii diagnostycznych wyodręb-
nionych w DSM. W trakcie wywiadu zadaje
pytania, najpierw ogólne, a następnie coraz
bardziej szczegółowe, w miarę jak tworzone
są kolejne hipotezy diagnostyczne. Natępnie
klinicysta stara się potwierdzić swoje hipotezy
za pomocą dodatkowych pytań, mających na
celu zweryfikowanie diagnozy według
kryteriów DSM. Podobnie postępują podczas
badania pacjenta lekarze medycyny ogólnej.
WYWIAD NIEUSTRUKTURALIZOWANY
Istnieją dwa główne typy wywiadów diagno-
stycznych: nieustrukturalizowane i ustruktu-
ralizowane. W wywiadzie nieustrukturali-
zowanym osoba prowadząca nie realizuje
żadnego wcześniej sporządzonego planu,
precyzującego treść i kolejność zadawanych
pytań. Wywiady takie, jak sugeruje nazwa,
zakładają pewną swobodę podczas rozmowy z
pacjentem. Terapeuta lub klinicysta zadaje
takie pytania, jakie przychodzą mu w danym
momencie do głowy, po części sugerując się
48
wcześniejszymi odpowiedziami pacjenta czy
klienta. Jeśli na przykład badany, mówiąc
0 swoim dzieciństwie, wspomina o ojcu, któ-
ry często wyjeżdżał w delegacje, klinicysta
może zapytać: „Czy tęskniłeś za ojcem?” lub
(podążając innym tropem) „Jak sobie z tym
radziła twoja matka?”. Nie jest konieczne, by
posługiwał się wcześniej przygotowaną listą
pytań. Wielu klinicystów woli takie swobodne
podejście, gdyż pozwala ono na dużą do-
wolność w formułowaniu pytań sondujących
1 śledzeniu wybranych, często rozbieżnych
wątków. W sytuacji opisanej powyżej, klini-
cysta, który zaczyna podejrzewać, że kiedy
pacjent był dzieckiem, jego matka cierpiała na
depresję, będzie wolał zapytać o reakcję
matki. Takie nieskrępowane podejście ma
jednak poważną wadę: informacje uzyskane
podczas wywiadu nieustrukturalizowanego
mogą być w dużym stopniu zdeterminowane
przebiegiem wywiadu. Gdyby dwóch różnych
klinicystów zbadało przy użyciu omawianej tu
metody tego samego pacjenta, mogłoby się
okazać, że każdy z nich stworzył sobie inny
obraz kliniczny, a nawet - w skrajnych
przypadkach - każdy z nich widzi w pacjencie
inną osobę.
WYWIAD USTRUKTURAUZOWANY
W wywiadzie ustrukturalizowanym pytania
zadaje się w sposób kontrolowany. Prze-
prowadzając tego typu wywiad, klinicysta
korzysta ze szczegółowego i obszernego pla-
nu (bywa, że taki plan zawiera nawet kon-
kretne sformułowania, których należy użyć),
żeby ustalić, czy symptomy i oznaki obser-
wowane u pacjenta odpowiadają kryteriom
diagnostycznym. Posługiwanie się właści-
wymi kryteriami (obecnie bardziej ścisłymi i
„zoperacjonałizowanymi” niż w przeszłości)
oraz wywiadem o dużym stopniu ustruk-
turalizowania zdecydowanie poprawia nie-
zawodność diagnostyczną (Wiens, 1991).
Niestety, ten rodzaj wywiadu wciąż jeszcze
rzadko znajduje zastosowanie w codziennej
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
praktyce klinicznej. Nie ulega jednak wątpli-
wości, że uzyskane przy użyciu tych narzędzi
wyniki analizy materiału klinicznego, w tym
rezultaty badań epidemiologicznych, są
znacznie bardziej rzetelne.
Istnieje kilka różnych rodzajów ustruk-
turalizowanego wywiadu diagnostycznego,
stosowanych w różnych sytuacjach. W
praktyce klinicznej i w badaniach naukowych
często wykorzystuje się wywiad SCID
(Structured Clinical Interview for DSM
Diagnosis - Ustrukturalizowany wywiad
kliniczny dla celów diagnozy zgodnej z
DSM), który umożliwia niemal automatyczne
rozpoznanie spełniające kryteria
diagnostyczne DSM. W ramce 1.1 prezen-
tujemy fragment tego wywiadu dotyczącego
zaburzenia somatyzacyjnego. Innym
ustrukturalizowanym narzędziem dia-
gnostycznym jest „badanie sprawności
psychicznej” (mental status examination).
Różne jego formy stosowane są od dawna w
praktyce klinicznej i wciąż znajdują się w
programie studiów medycznych. W badaniu
tym klinicysta przedstawia pacjentowi
problemy do rozwiązania i na tej podstawie
dokonuje szybkiej oceny jego wydolności
umysłowej oraz funkcji psychicznych
(szczególnie poznawczych).
ZESPOŁY ZAJMUJĄCE SIĘ
ZDROWIEM
PSYCHICZNYM
W praktyce klinicznej stawianie diagnozy i
dokonywanie oceny często wymaga współ-
pracy wielu osób. Odgrywają one w tym pro-
cesie różną rolę, między innymi gromadząc
dane pochodzące z wielu źródeł. Bez takich
informacji trudno jest uzyskać całościowy
obraz sytuacji klienta, uwzględniający różne
aspekty jego życia. Do wspomnianych wyżej
źródeł należą: członkowie rodziny,
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
PRZYKŁADOWE FRAGMENTY USTRUKTURALIZOWANEGO KLINICZNEGO WYWIADU
DLA CELÓW DIAGNOZY ZGODNEJ Z DSM (SCID), ZACZERPNIĘTE Z DZIAŁU
POŚWIĘCONEGO ZABURZENIOM SOMATYZACYJNYM
W PRZYPADKU: ZABURZEŃ PSYCHOTYCZNYCH LUB
SCHIZOFRENII REZYDUALNEJ NALEŻY ZAZNACZYĆ TO
POLE ______________ I PRZEJŚĆ DO NASTĘPNEGO
MODUŁU.
PYTANIA WSTĘPNE
Co może Pan/Pani powiedzieć na temat swojego stanu
zdrowia w ciągu ostatnich kilku lat?
Jak często musiał Pan/musiata Pani zasięgać porady lekarza z
powodu jakichś dolegliwości? (Jakich?)
JEŚLI TAK: Czy lekarz za każdym razem byl w stanie wskazać
przyczynę dolegliwości, czy też czasami twierdził, że nic
Panu/Pani nie jest, ale Pan/Pani dalej byl przekonany/byla
przekonana, że coś jest nie tak?
(Czy bardzo martwi się Pan/Pani swoim zdrowiem?
Czy Pana/Pani lekarz jest zdania, że troska ta jest prze-
sadna?)
JEŚLI NIC NIE WSKAZUJE NA ZABURZENIE SOMA-
TOFORMICZNE, NALEŻY ZAZNACZYĆ TO POLE I
PRZEJŚĆ DO NASTĘPNEGO MODUŁU.
ZABURZENIE SOMATYZACYJNE
Ile lat miał Pan/miala Pani, gdy po raz pierwszy pojawiły się u
Pana/Pani liczne problemy ze zdrowiem?
DLA KAŻDEGO OBJAWU WYMIENIONEGO PRZEZ
PACJENTA NALEŻY USTALIĆ, CZY ODPOWIADA ON
KRYTERIOM, STAWIAJĄC TAKIE PYTANIA, JAK:
Czy powiedział Pan/powiedziała Pani lekarzowi o tym
(objawie)?
Jaka była diagnoza? (Co, zdaniem lekarza, powodowało te
objawy?)
Czy badania laboratoryjne albo prześwietlenie rentgenowskie
wykazały jakieś nieprawidłowości?
Czy brał Pan/brała Pani jakieś leki lub narkotyki bądź też pił
Pan/piła Pani dużo alkoholu w okresie, gdy pojawi! się
(objaw)?
Czy przyjmował Pan/przyjmowała Pani jakieś leki mające
spowodować ustąpienie tego objawu?
Czy objaw ten bardzo utrudniał Panu/Pani życie?
49
Zapytam teraz o konkretne objawy, które mogły wystąpić u
Pana/Pani w ciągu ostatnich kilku lat.
Czy bardzo dokuczały Panu/Pani takie dolegliwości, jak:
- wymioty (poza okresem ciąży)?
- bóle brzucha lub podbrzusza (poza okresem menstruacji)?
- mdłości - było Panu/Pani niedobrze?
- gazy lub wzdęcia?
- rozwolnienie lub biegunka?
Czy są takie pokarmy, których nie może Pan/Pani jeść,
ponieważ Panu/Pani szkodzą? Proszę je wymienić.
Czy kiedykolwiek odczuwał Pan/odczuwała Pani bóle:
- rąk lub nóg?
- pleców?
- stawów?
- podczas oddawania moczu?
- w innych częściach ciała?
Czy kiedykolwiek:
- przytrafiła się Panu/Pani czasowa amnezja -tj. okres, trwający
kilka godzin lub kilka dni, z którego Pan/Pani nic nie pamięta?
- miał Pan/miała Pani trudności z przełykaniem?
- stracił Pan/straciła Pani głos na dłużej niż kilka minut?
- całkowicie stracił Pan/straciła Pani słuch na jakiś czas?
- całkowicie stracił Pan/straciła Pani wzrok na dłużej niż kilka
sekund?
- miał Pan/miała Pani drgawki lub konwulsje?
- zdarzył się Panu/Pani atak paraliżu lub czasowy niedowład
kończyn?
- nie był Pan/była Pani w stanie oddać moczu?
Zadam teraz kilka' pytań na temat Pana/Pani życia seksualnego.
- Czy pożycie seksualne jest dla Pana/Pani ważne, czy też
mógłby się Pan/mogłaby się Pani bez niego obejść?
- Czy często miewał Pan problemy seksualne, na przykład
problemy z erekcją lub inne?
- Czy miała Pani problemy dotyczące menstruacji? Jakie?
- Czy wymiotowała Pani przez cały okres którejś z ciąż?
Źródło: Spitzeriin., 1988.
50 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

ŻYCIE WSPÓŁCZESNE:
OSOBY ZAJMUJĄCE SIĘ PROBLEMAMI ZDROWIA PSYCHICZNEGO

PROFESJONALIŚCI Pielęgniarka z przeszkoleniem psychiatrycznym

Psycholog kliniczny Dyplom pielęgniarski (R.N.) oraz wyspecjalizowana praktyka w
Tytuł doktora nauk filozoficznych (Ph.D.)2 w zakresie psychologii, opiece nad klientami placówek psychiatrycznych. Pielęgniarka
ze specjalizacją zarówno w dziedzinie pracy naukowej, jak może uzyskać tytuł magistra (M.A.) i doktora nauk filozoficznych
terapeutycznej, oraz przynajmniej roczny staż w szpitalu (Ph.D.) w zakresie pielęgniarstwa psychiatrycznego.
psychiatrycznym lub ośrodku zdrowia psychicznego; lub - tytuł Terapeuta zajęciowy
doktora nauk psychologicznych (Psy.D.) (stopień kwalifikacji Niższy stopień magisterski (B.S) w dziedzinie terapii zajęciowej
zawodowej ze specjalizacją raczej w dziedzinie pracy klinicznej oraz - w okresie stażu - praca z osobami upośledzonymi fizycznie
niż naukowej) oraz przynajmniej roczny staż w szpitalu lub psychicznie, której celem jest umożliwienie im pełnego
psychiatrycznym lub ośrodku zdrowia psychicznego. wykorzystania posiadanych możliwości.
Psycholog doradca Doradca duszpasterski
Tytuł doktora nauk filozoficznych (Ph.D.)2 w zakresie psychologii Praktyka duszpasterska oraz przeszkolenie w dziedzinie
oraz staż w poradni dla małżeństw lub uczącej się młodzieży; psychologii. Staż w placówce zdrowia psychicznego w charakterze
zazwyczaj psycholog doradca zajmuje się problemami z kapelana.
przystosowaniem, które nie wiążą się z poważnymi zaburzeniami
psychicznymi.
Psycholog szkolny PARAPROFESJONALIŚCI
Najlepiej, by była to osoba, która ukończyła studia doktorskie w Środowiskowy pracownik socjalny w zakresie zdrowia
dziedzinie dziecięcej psychologii klinicznej 2, z dodatkowym
psychicznego
przeszkoleniem i doświadczeniem w zakresie problemów
Osoba częściowo przeszkolona w dziedzinie zdrowia psy-
szkolnych i trudności w uczeniu się. Obecnie wiele szkól nie jest
chicznego, która pracuje pod kierunkiem personelu dyplo-
w stanie zapewnić uczniom odpowiedniej opieki psychologicznej.
mowanego; zazwyczaj zajmuje się interwencją kryzysową.
Psychiatra
Osoba prowadząca poradnictwo w dziedzinie alkoholizmu i
Tytuł doktora nauk medycznych (M.D.)2 oraz (zazwyczaj
narkomanii
trzyletnia) praktyka w charakterze rezydenta w szpitalu
Osoba z podstawowym przeszkoleniem profesjonalnym,
psychiatrycznym lub ośrodku zdrowia psychicznego.
posiadająca jednak odpowiednie kwalifikacje, by w wypadku
Psychoanalityk alkoholizmu i narkomanii ocenić skalę problemu i doradzić sposób
Tytuł doktora nauk medycznych (M.D.) lub doktora nauk fi- postępowania.
lozoficznych (Ph.D.) oraz gruntowna wiedza na temat psy-
choanalizy i doświadczenie w jej praktykowaniu. Zarówno w ośrodkach zdrowia psychicznego, jak i w szpitalach
Pracownik socjalny ze specjalnością psychiatryczną specjaliści z różnych dziedzin często współpracują ze sobą,
Tytuł magistra pracy socjalnej (M.S.W.) lub doktora nauk fi- tworząc zespół, w którego skład wchodzą na przykład: psychiatra,
lozoficznych (Ph.D.) połączone ze specjalistyczną praktyką psycholog kliniczny, pracownik socjalny ze specjalnością
kliniczną w placówkach zdrowia psychicznego. psychiatryczną, pielęgniarka z przeszkoleniem psychiatrycznym i
terapeuta zajęciowy.

2Wymagania w warunkach amerykańskich. W Polsce tytuły doktorskie nie są konieczne, ale specjalizacja w psychologii
klinicznej lub psychiatrii.

E
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
znajomi, personel szkolny (jeśli klient jest
dzieckiem lub nastolatkiem) oraz profesjo-
naliści w dziedzinie zdrowia psychicznego i
pracownicy opieki społecznej, z którymi
klient miał wcześniej do czynienia. Podczas
spotkania z udziałem klienta oraz wszystkich
osób, które dostarczyły danych na jego temat,
analizuje się zgromadzone informacje, stawia
jednomyślną diagnozę i planuje wstępną fazę
interwencji terapeutycznej. W ramce 1.2
określono skrótowo kwalifika
ROZPOWSZECHNIENIE ZABURZEŃ
ZACHOWANIA
J
aka jest obecnie liczba ludzi, którym
można postawić diagnozę zaburzenia
psychicznego? Problem częstszego lub
rzadszego występowania poszczególnych za-
burzeń jest interesujący z rozmaitych wzglę-
dów. Jednym z nich jest potrzeba dokładnego
poznania charakteru i zasięgu zaburzonych
zachowań w różnych zbiorowościach, ponie-
waż dzięki temu badacze zajmujący się tą
dziedziną mogą uzyskać cenne wskazówki na
temat przyczyn tych zachorowań. Na przy-
kład, jeśli dane zaburzenie występuje wyłącz-
nie u kobiet i mężczyzn uprawiających hokej
na lodzie, to jakiś element tego sportu - pro-
wokowanie do agresywnych zachowań, me-
tody treningu czy rodzaj sprzętu - stanowi
prawdopodobnie źródło problemu. Ponadto
osoby odpowiedzialne za resort zdrowia psy-
chicznego muszą znać całokształt zagadnień
związanych z charakterem i rozpowszechnie-
niem problemów psychologicznych pośród
obywateli, aby efektywnie planować rozdział
odpowiednich środków, takich jak fundusze
na prace badawcze czy usługi oferowane
przez ośrodki zdrowia psychicznego.
Zanim przejdziemy do omawiania zagad-
nienia rozpowszechnienia zaburzeń psy
51
cje i zakres kompetencji osób zajmujących,
się problemami zdrowia psychicznego, które
na ogól wchodzą w skład zespołu dokonują-
cego oceny.
Mimo że czasami przecenia się jej zna-
czenie, klasyfikacja diagnostyczna jest na-
rzędziem bardzo użytecznym. Z powodze-
niem stosuje się ją do oszacowania roz-
powszechnienia zaburzeń psychicznych róż-
nego typu w badanych populacjach. Kwestię
tę rozważamy poniżej.
chicznych w społeczeństwie, wyjaśnimy, w
jaki sposób szacuje się ich liczbę. Epide-
miologia to dziedzina badawcza zajmująca
się częstością występowania chorób, zabu-
rzeń lub innych problemów zdrowotnych w
danej populacji. Epidemiologia zdrowia
psychicznego odnosi się do studiów nad roz-
powszechnieniem zaburzeń psychicznych.
Kluczowym elementem w badaniach epide-
miologicznych jest określenie skali anali-
zowanego problemu, czyli tego, jak często
dane zaburzenie przeradza się w problem.
Terminu zachorowalność3 używa się do
określania łącznej liczby przypadków choro-
by lub zaburzenia, które można stwierdzić w
określonej zbiorowości w danym momencie
lub w danym okresie.' Zachorowalność
punktowa to ogólna liczba przypadków cho-
roby w danej populacji w określonym pun-
kcie w czasie. Należy odróżnić zachorowal-
ność od częstotliwości danego zaburzenia
o
" W Polsce terminem „zachorowalność” albo „zapadalność"
określa się liczbę zachorowań na daną chorobę przy-
padających na 1000, 10 000 lub 100 000 ludnosći danego
terytorium (przyp. red.).
 52
Copyright © Leszek Pękalski
1 -■ ' '
Pozory często mylą. Zaburzenie psychiczne nie musi się ma-
nifestować w sposób oczywisty, a otwarte demonstrowanie dzi-
wacznego zachowania nie zawsze świadczy o nienormalności.
Współcześni epidemiolodzy zatrudniają wyszkolonych ankieterów i
stosują wyrafinowane techniki, aby ustalić bądź wykluczyć
występowanie różnych typów zaburzeń psychicznych w
interesującej ich zbiorowości.
w określonej populacji, zazwyczaj wyrażanej
za pomocą łącznej liczby przypadków
pojawiających się w pewnym wycinku popu-
lacji w jakimś okresie - na przykład w ciągu
jednego roku. W Stanach Zjednoczonych
współczynnik częstotliwości dla schizofrenii
szacuje się aż na 2 przypadki na 1000 osób w
ciągu roku (Tien, Eaton, 1992). Przy obli-
czaniu współczynnika częstotliwości bierze
się pod uwagę zarówno osoby wyleczone, jak
i te, które zmarły w ciągu poprzedniego
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
roku. Obecnie coraz częściej stosuje się w li-
teraturze fachowej termin wskaźnik zacho-
rowalności, oznaczający odsetek osób w da-
nej populacji, które kiedykolwiek do mo-
mentu wykonania pomiaru epidemiologicz-
nego cierpiały na dane zaburzenie; wskaźnik
ten uwzględnia również przypadki wylecze-
nia. Wskaźnik zachorowalności dla schizof-
renii (i podobnych schorzeń) szacuje się na
0,7% nieobjętej leczeniem zamkniętym po-
pulacji amerykańskiej (Kessler i in., 1994).
Wskaźnik punktowy w tym wypadku ocenia
się na 0,2-2,0% (American Psychiatrie As-
sociation, 1994).
W ciągu ostatnich lat przeprowadzono w
Stanach Zjednoczonych dwa szeroko za-
krojone badania epidemiologiczne dotyczące
zdrowia psychicznego, w których zastoso-
wano bezpośrednie, ujednolicone kryteria
diagnostyczne. W jednym z nich, badaniu
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 53

ECA (Epidemiologie Catchment Area - Re- W tabeli 1.4 podsumowano (i podano. w

jonowym Badaniu Epidemiologicznym), procentach) uzyskane w badaniu dane do-
analizowano próbę, w której znaleźli się tyczące zachorowalności w okresie 12 mie-
członkowie pięciu społeczności: Baltimore, sięcy oraz wskaźnika zachorowalności dla
New Haven, St. Louis, Durham (w Karolinie nieobjętych leczeniem zamkniętym Amery-
Północnej) i Los Angeles (Myers i in., 1984; kanów - kobiet i mężczyzn w okresie dojrze-
Regier i in., 1988; Regier i in., 1993). W dru- wania i w wieku dorosłym (od 15 do 54 lat).
gim, bardziej obszernym badaniu NCS (Na- W badaniu wzięto pod uwagę różne kategorie
tional Comorbidity Survey - Narodowym wyszczególnione na osi IDSM-IV, pominięto
Badaniu Współwystępowania Zaburzeń), w nim natomiast, co warto odnotować,
próbę dobrano spośród całej amerykańskiej większość zaburzeń ujętych na osi II (zabu-
populacji. Zastosowano też wiele ulepszo- rzeń osobowości).
nych i precyzyjnych narzędzi metodologicz- Statystyk tych w żadnym razie nie można
nych (Kessleri in., 1994). Ponieważ, ogólnie uznać za optymistyczne. Uświadamiają nam
rzecz biorąc, rezultaty obu badań są podobne, one, że w jakimś momencie swojego życia
skupimy się na tym drugim. prawie połowa mieszkańców Stanów

TABELA 1.4

WSKAŹNIK ZACHOROWALNOŚCI ORAZ ZACHOROWALNOŚĆ

W OKRESIE 12 MIESIĘCY DLA GŁÓWNYCH TYPÓW ZABURZEŃ
według raportu Narodowego Badania Współwystępowania Zaburzeń (NCS)

Typ zaburzenia
Mężczyźni Kobiety Razem
wskaźnik zachorowalności (%)

wskaźnik zachorowalności (%)

wskaźnik zachorowalności (%)

zachorowalność w okresie 12

zachorowalność w okresie 12

zachorowalność w okresie 12
miesięcy {%)
miesięcy (%)

miesięcy (%)

Każde zaburzenie nastroju 14,7 8,5 23,9 14,1 19,3 11,3

Każde zaburzenie lękowe 19,2 11,8 30,5 22,6 24,9 17,2
Każde zaburzenie związane

z nadużywaniem substancji 35,4 16,1 17,9 6,6 26,6 11,3

Psychoza * 0,6 0,5 0,8 0,6 0,7 0,5
Którekolwiek z zaburzeń badanych w NCS 48,7 27,7 47,3 31,2 48,0 29,5

Z uwzględnieniem schizofrenii, zaburzeń o charakterze schizofrenicznym, zaburzeń schizoafektywnych, zaburzeń urojeniowych oraz psychozy atypowej. Źródło: Kessler

i in., 1994, s. 12.


54
Zjednoczonych w wieku od 15 do 54 lat będzie
cierpiała na zaburzenie psychiczne dia-
gnozowane według osi I; od jednej czwartej do
jednej trzeciej z nich zostanie nim dotknięta w
ciągu jednego dowolnego roku. Aż 35%
mężczyzn w którymś momencie swojego życia
nadużywa substancji w takim stopniu, że
wymaga to postawienia diagnozy zaburzenia
psychicznego, a prawie jedna trzecia kobiet
kwalifikuje się do rozpoznania poważnego
zaburzenia nastroju (głównie wielkiej
depresji). Rezultaty uzyskane w badaniu NCS
potwierdziły wiele uprzednio zebranych
danych epidemiologicznych, wykazując, że w
przypadku większości zaburzeń współczynnik
zachorowalności jest odwrotnie
proporcjonalny do wieku oraz statusu
społecznego i ekonomicznego. Statystyki
pochodzące z tego badania zdają się potwier-
dzać, że wzorce występowania zaburzeń
psychicznych są związane z płcią. U kobiet
częściej niż u mężczyzn stwierdza się zabu-
rzenia nastroju i zaburzenia lękowe. Odwrotnie
dzieje się w przypadku antyspołecznego
zaburzenia osobowości i zaburzeń związanych
z nadużywaniem substancji. Taki obraz
sytuacji może być wynikiem stronniczej po-
stawy badaczy albo też wiernie odzwierciedlać
autentycznie istniejące różnice. Obie
możliwości rozważymy bardziej gruntownie w
następnych rozdziałach, w trakcie omawiania
poszczególnych zaburzeń.
Na koniec pragniemy odnotować jeszcze
jedno odkrycie, którego dokonano w ramach
badania NCS - okazało się mianowicie, że
zaburzenia często występują łącznie. Kon-
kretnie, 56% respondentów, u których roz-
poznano już kiedyś przynajmniej jedno za-
burzenie, przejawiało również dwa lub więcej
niż dwa dodatkowe (np. osoba, która
nadużywała alkoholu, mogła także cierpieć na
depresję i zaburzenia lękowe). Takie osoby,
dotknięte więcej niż dwoma współwystę-
pującymi zaburzeniami, stanowią, jak się
ocenia, jedną szóstą populacji Stanów Zjed-
noczonych, czyli jest ich w przybliżeniu 43
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
miliony. Ludzie ci zapadają na bardziej po-
ważne zaburzenia i wydaje się, że należą do
grupy charakteryzującej się szczególnym
brakiem odporności psychicznej.
Jak ustaliło badanie NCS, większość osób
mających poważne problemy psychiczne nie
jest obecnie hospitalizowana w dużych
stanowych lub okręgowych zakładach
psychiatrycznych. Kurację na ogół odbywają w
innych placówkach leczenia zamkniętego, jak
oddziały psychiatryczne szpitali ogólnych
(Narrow i in., 1993). Różnorodne badania
wskazują na to, że w ciągu ostatnich 45 lat
znacznie zmniejszyła się liczba pacjentów
przyjmowanych do szpitali dla psychicznie
chorych. Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy
jest postęp w dziedzinie farmakologii -
dysponujemy lekami, które znacznie łagodzą
społecznie niepożądane skutki pewnych
poważnych zaburzeń. Znacznemu ubytkowi
pacjentów w państwowych zakładach
psychiatrycznych towarzyszy stale wzrastająca
liczba przyjęć w szpitalach prywatnych oraz
oddziałach psychiatrycznych szpitali ogólnych,
mających w większości prywatnych sponsorów
(Kiesler, Simpkins, 1993; Lee, Goodwin,
1987). Ze względu na wysokie koszty, pobyt w
prywatnych placówkach leczenia zamkniętego
trwa na ogół znacznie krócej niż w dużych
szpitalach państwowych. Zjawisko odwrotu od
państwowego lecznictwa zamkniętego, znane
jako dein- stytucjonalizacja, zostanie
obszerniej omówione w rozdziale 18.
Osoby z problemami psychicznymi mają
obecnie coraz większe możliwości leczenia się
w placówkach otwartych, na przykład w
środowiskowych ośrodkach zdrowia psy-
chicznego (Narrow i in., 1993). Jednakże z
danych wynika, że w rzeczywistości zaledwie
25% z tych osób ma szansę na profesjonalne
leczenie (Regier i in., 1993; Robins i in.,
1984). Spośród osób, które otrzymują jakąś
pomoc, 40 % znajduje wsparcie w grupach
nieformalnych (rodzina, przyjaciele)
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
lub w specjalnych klubach, w których można
się dowiedzieć, jak radzić sobie z pro-
blemami, a także spotkać osoby mające po-
dobne doświadczenia (Narrow i in., 1993).
Podsumowując zmiany, które następują w
lecznictwie zdrowia psychicznego, należy
8ADAN1A W ZAKRESIE
PSYCHOLOGII ZABURZEŃ
odobnie jak w wypadku danych uzy-
P skanych dzięki badaniom epidemio-
logicznym ECA oraz NCS, zarówno
fakty, jak i koncepcje przedstawione w ni-
niejszej książce są wynikiem naukowych
studiów nad nieprzystosowanym zachowa-
niem. W wymienionych badaniach epide-
miologicznych poddano ocenie ludzi i osza-
cowano liczbę dotykających ich proble-
mów, a rezultaty zastosowania takiej kwan-
tyfikacji ujęto w odpowiedniej tabeli. Za-
pewne czytelnik miał już okazję pobieżnie
zaznajomić się z metodami naukowymi
i dowiedzieć się, jak są wykorzystywane
w rozmaitych działach psychologii. Posłu-
giwanie się tymi technikami przy zgłębianiu
natury zaburzeń zachowania, ich przyczyn
i możliwości leczenia wiąże się z pewnymi
kwestiami, które warto zrelacjonować, za-
nim przejdziemy do kolejnych zagadnień.
Przegląd tych problemów został usystema-
tyzowany z uwzględnieniem głównych po-
dejść stosowanych w badaniach nad zacho-
waniem odbiegającym od normy i obej-
muje: (1) bezpośrednią obserwację zacho-
wania, (2) tworzenie hipotez, na temat za-
chowania, (3) dobieranie próby i genera-
lizowanie, (4) analizowanie współzależno-
ści (korelacji) i związków przyczynowych,
(5) strategie doświadczalne, (6) badanie
konkretnych przypadków, (7) strategie re-
trospektywne i oceny szans.
55
powiedzieć, że polegają one na zwiększaniu
udziału sektora prywatnego, skracaniu czasu
hospitalizacji oraz dążeniu do lepszego spo-
żytkowania zarówno profesjonalnych, jak i
nieprofesjonalnych zasobów istniejących w
społeczeństwie.
OlSiiWACJA ZACHOWANIA
Podobnie jak w wypadku niemal każdej z na-
uk, podstawą wiedzy psychologicznej jest
obserwacja. Przedmiotem jej mogą być roz-
maite aspekty zachowania: działania podej-
mowane przez badany obiekt, pewne mie-
rzalne stany wewnętrzne i funkcje organizmu
(np. procesy fizjologiczne) oraz - gdy chodzi
o człowieka - ustne relacje dotyczące
procesów bądź zdarzeń zachodzących na po-
ziomie psychicznym. Właśnie te ostatnie sta-
nowią najbardziej kontrowersyjne źródło in-
formacji, choć często okazują się najciekaw-
sze i kryją w sobie najwięcej możliwości.
Psychika ludzka jest strefą prywatną i osoby
trzecie nie mają do niej dostępu, nie można
więc obiektywnie potwierdzić niczego, co się
w tej sferze rozgrywa. W nauce zazwyczaj
wymaga się przeprowadzenia takiej weryfi-
kacji w celu zagwarantowania rzetelności do-
konanych obserwacji. To ograniczenie swo-
bodnego dostępu do ważnych, może nawet
najbardziej podstawowych danych było. źró-
dłem nieustających problemów, z którymi
psychologia zmagała się od początku. Za
przykład niech posłuży fakt, że w swoim naj-
wcześniejszym okresie psychologia - zasłu-
gująca już wówczas na miano nauki - badała
związki pomiędzy bodźcami fizycznymi (ta
56
kimi jak ton o określonej częstotliwości, mie-
rzonej w hercach) a subiektywnym doświad-
czeniem osoby wystawionej na ich działanie
(np. słuchającej danego dźwięku). Szybko
stało się jasne, że „naiwne” relacje badanych,
usiłujących przekazać subiektywne wrażenia
zmysłowe, pozostawiają wiele do życzenia,
jeśli idzie o naukową ścisłość, będącą przecież
celem eksperymentatora. Aby rozwiązać tę
kwestię, należało przeszkolić osoby ucze-
stniczące w eksperymencie tak, aby udzielały
precyzyjnych opisów odczuwanych przez
siebie wrażeń zmysłowych, niesłuszne bo-
wiem okazało się dotychczasowe założenie, że
każdy człowiek, niejako naturalnie, posiada
taką umiejętność.
Przedmiotem zainteresowania naukow-
ców zajmujących się psychologią zaburzeń
nieuchronnie stają się procesy wewnętrzne,
takie jak myśli, uczucia i interpretacja wyda-
rzeń zachodzących w świecie zewnętrznym,
gdyż teoretyczne podwaliny tej dyscypliny
wspierają się w znacznym stopniu na zjawi-
skach związanych z osobistymi przeżyciami.
W rezultacie badacze są zmuszeni polegać w
dużej mierze na sprawozdaniach dostar-
czanych przez uczestników eksperymentów,
którzy relacjonują swoje subiektywne do-
świadczenia, dostępne wyłącznie w ten spo-
sób. W takiej sytuacji wysiłki naukowców
zostały przede wszystkim skierowane na roz-
winięcie wyspecjalizowanych technik, takich
jak precyzyjnie wy standaryzowane skale
oceny, mające zmaksymalizować spójność i
trafność opisu przeżyć uzyskanego od bada-
nego.
Podobne, acz nieco mniej problematyczne
spostrzeżenia dotyczą obserwacji zachowania
badanego podmiotu, który będzie zazwyczaj
reprezentował jakąś określoną kategorię
diagnostyczną. Na przykładzie wywiadu
diagnostycznego przekonaliśmy się, że
obserwacje takie muszą spełniać kryterium
rzetelności, aby mogły posłużyć za podstawę
do wnioskowania na temat wewnętrznej
organizacji i podłoża badanych za
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
chowań. Stąd też praktyką stało się angażo-
wanie do takich studiów wyszkolonych ob-
serwatorów, którzy potrafią obserwować i
opisywać zachowanie w sposób usystema-
tyzowany, przy użyciu technik opracowanych
naukowo. Elaine Walker i jej współpra-
cownicy (1993) używali na przykład ama-
torskich filmów rodzinnych, aby zbadać, jakie
zachowania przejawiali w dzieciństwie ci
dorośli, u których rozpoznano schizofrenię,
oraz ci, którzy się do tej diagnozy nie kwali-
fikowali. Żmudny trening, jaki musieli przejść
asystenci, zdolni wychwycić i zanotować
często niezwykle subtelne różnice w zacho-
waniu obu tych grup dzieci, zaowocował
uzyskaniem danych o ogromnym znaczeniu
(omówionych w rozdziale 12.). Nawet i w tym
wypadku jednak obserwacje prowadzone były
zazwyczaj przez więcej niż jednego
obserwatora, by rzetelność uzyskanych
sprawozdań została ustalona ponad wszelką
wątpliwość.
TWORZENIE HIPOTEZ
NA TESSAT ZACHOWANIA
Aby zrozumieć obserwowane zachowanie,
badacz - podobnie jak każdy z nas - formułuje
hipotezy, czyli mniej lub bardziej praw-
dopodobne koncepcje, których celem jest
wyjaśnienie czegoś, w tym wypadku - za-
chowania. Hipotezy odgrywają ważną rolę we
wszelkich dyscyplinach empirycznych,
aczkolwiek gdy rozpatruje się ich użycie w
naukach przyrodniczych o ugruntowanym
statusie, takich jak fizyka, odnosi się wraże-
nie, że są ściślej powiązane ze zjawiskami,
które dają się zaobserwować. Na przykład
pojęcie elektryczności jest w zasadzie czysto
hipotetyczne. Naukowcy śledzą wyłącznie
skutki działania owej domniemanej siły,
skutki te jednak cechują się dużą niezawod-
nością i są wysoce przewidywalne, co upew
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
nia nas w przeświadczeniu, że elektryczność
istnieje naprawdę. Większość ludzi jest o
wiele mniej skłonna uwierzyć w takie ab-
strakcje, jak, wyparte wspomnienia, o czym
się przekonamy w kolejnych rozdziałach.
Względy te należy wziąć pod uwagę
zwłaszcza przy badaniu zaburzeń zachowa-
nia. Zazwyczaj jesteśmy w stanie zrozumieć
zachowanie ludzi, z którymi mamy do
czynienia, przynajmniej w takim stopniu, w
jakim jest to potrzebne, byśmy mogli
uczestniczyć w zwykłych społecznych
interakcjach. Nawet kiedy coś w zachowaniu
danej osoby nas zaskoczy, będziemy
zapewne umieli wczuć się w jej psychikę na
tyle, by uświadomić sobie, „skąd się biorą”
motywy jej postępowania. Zachowanie, które
odbiega od normy, niemal z definicji
znacznie trudniej poddaje się interpretacji.
Jego niezwykłość sprawia, że nasz umysł
skłonny jest poszukiwać dla niego równie
niezwykłych wyjaśnień, tworząc hipotezy.
To, czy owe hipotezy satysfakcjonująco tłu-
maczą zakłócenia w zachowaniu, jest sprawą
dyskusyjną, jednak bez wątpienia są pier-
wszym krokiem na drodze do zrozumienia.
Zachowanie prawidłowe czy też zaburzone
nigdy nie tłumaczy się samo.
Przeważnie istnieje kilka konkurujących
ze sobą hipotez interpretujących złożone
wzorce zaburzeń zachowania. Hipotezy te
mają tendencję do skupiania się w grupy ze
względu na reprezentowane przez badacza
stanowisko czy punkt widzenia. Możemy na
przykład próbować wyjaśnić bojaźliwość da-
nej osoby wrodzoną anomalią biologiczną,
traumatycznymi przeżyciami z okresu dzie-
ciństwa, wpojonym jej przez rodziców prze-
konaniem, że świat jest wrogi i przerażający,
lub też kombinacją wszystkich tych czynni-
ków. Zasygnalizowane tu stanowiska zostaną
szerzej omówione w rozdziale 3. Na razie
ograniczymy się do podkreślenia, że analiza
psychologiczna rozpoczyna się zawsze od
obserwacji zachowania, natomiast psycholo-
gia zaburzeń opiera się w dużej mierze na hi-
potezach, które mniej lub bardziej trafnie ta
57
kie zachowanie - uznane za nieprawidłowe -
tłumaczą.
Owa rozmaitość stanowisk oraz hipot
formułowanych na ich podstawie jest spraw v
istotną, ponieważ przyjęcie danego punktu
widzenia często determinuje wybór terapii.
Wyobraźmy sobie na przykład, że mamy do
czynienia z kimś, kto myje ręce 60 do 100 ra-
zy dziennie, tak że powoduje to rozległe
obrażenia skóry i głębiej położonych tkanek.
Jeśli uznamy, że zachowanie to jest re-
zultatem nieznacznych uszkodzeń w obrębie
układu nerwowego, będziemy się starali
ustalić, na jaką chorobę cierpi pacjent, aby
podać mu odpowiednie leki. Jeśli natomiast
zinterpretujemy owo zachowanie jako sym-
boliczne oczyszczanie się z grzesznych myśli,
celem naszym będzie odsłonięcie przyczyny
nadmiernych skrupułów żywionych przez
pacjenta i skierowanie działań terape-
utycznych na rozwiązanie tego problemu. Je-
śli wreszcie postrzegamy objaw mycia rąk
wyłącznie jako skutek niekorzystnego wa-
runkowania lub błędów w uczeniu się, zapla-
nujemy takie przewarunkowanie, które wye-
liminuje niepożądane zachowanie. Przed-
stawione powyżej różnorodne stanowiska
odzwierciedlają rozmaite koncepcje na temat
źródeł zaburzeń zachowania. Zostaną one
szczegółowo omówione w rozdziale 3. Nie
odwołując się do takich koncepcji - a więc
poprzestając tylko na biernym obserwowaniu
zachowania - nie bylibyśmy w stanie
powiedzieć niczego sensownego na temat
nieprawidłowych zachowań, nie wiedzieli-
byśmy również, w jaki sposób je zmienić.
DOBIERANIE PRÓBY
i UOGÓLNIANIE
Prace badawcze z zakresu psychologii zabu-
rzeń prowadzi się w celu lepszego poznania
mechanizmów zaburzeń zachowania i - jeśli
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
58

to możliwe — uzyskania nad nimi kontroli wań. Tego rodzaju problemy są zresztą
(tzn nauczenia się, jak zmieniać je w sposób głów-
przewidywalny). Mimo że od czasu do czasu ną przeszkodą hamującą postęp w leczeniu
udaje się uzyskać cenne wskazówki dzięki niektórych zaburzeń omawianych w kolej-
poddaniu wnikliwej obserwacji pojedyncze- nych rozdziałach.
go przypadku danego zaburzenia, taka meto- Chcąc na przykład przeprowadzić studia
da rzadko przynosi dostateczną ilość danych, nad wielką depresją, musielibyśmy na po-
by można było wyłącznie na ich podstawie czątek określić kryteria decydujące o tym, ja-
formułować decydujące wnioski. Jej główna ką osobę należy uważać za obarczoną tym
słabość tkwi w braku pewności, czy dokona- zaburzeniem. DSM-IV wskazuje wiele ta-
ne przez nas obserwacje odnoszą się do za- kich kryteriów, wymieniając między innymi
burzenia, do niezwiązanych z zaburzeniem niedający się rozproszyć smutek, osłabione
indywidualnych cech osoby badanej, do doznawanie przyjemności lub niemożność
kombinacji niektórych z tych czynników czy jej odczuwania, zmęczenie i zaburzenia snu.
nawet do osobistych cech obserwatora. Zabu- Kolejnym zadaniem byłoby odszukanie osób
rzenia seksualne występujące u dwóch róż- spełniających owe warunki. Naturalnie, nie
nych osób mogą mieć ze sobą niewiele moglibyśmy liczyć na objęcie badaniem
wspólnego. Aby dowiedzieć się, które z ob- wszystkich ludzi na świecie odpowiadają-
serwacji można uogólnić, należy poddać ba- cych naszym kryteriom; zamiast tego zasto-
daniu grupę o większej liczebności. sowalibyśmy technikę nazywaną doborem
próby. Polegałaby ona w tej sytuacji na wy-
WYKORZYSTANIE GRUP , braniu do badania ograniczonej liczby osób
z depresją, uznanych przez nas za reprezen-
DO IDENTYFIKOWANIA WSPÓLNYCH
tatywne dla znacznie większej grupy, którą
CZYNNIKÓW stanowią jednostki cierpiące na wielkie za-
Z wyżej wymienionych powodów pokłada- burzenie depresyjne. Oznacza to, że nasza
my na ogól większe zaufanie w wynikach ba- próba powinna odzwierciedlać liczniejszą
dań naukowych, które posługują się grupami grupę pod względem takich właściwości, jak
jednostek wykazujących z grubsza te same nasilenie i okres trwania zaburzenia, a także
nieprawidłowości w zachowaniu. Zazwyczaj wszelkich cech populacji, które mogłyby się
kilka spośród osób objętych takim badaniem okazać istotne, na przykład przeciętnej wie-
ma pewną cechę wspólną (zaburzone zacho- ku, płci oraz stanu cywilnego. Teoretycznie
wanie), natomiast różnią się one między so- najlepiej byłoby, gdyby próba ta została lo-
bą pod względem innych właściwości. Mo- sowo wybrana spośród większej zbiorowo-
żemy wówczas domniemywać, że wszel- ści, co dałoby nam pewność, że każda osoba
ka zgodność pod każdym innym względem należąca do tej zbiorowości ma taką samą
(np. chroniczna depresja u jednego z rodzi- szansę na to, by znaleźć się w naszej próbie.
ców) może być związana z zaburzonym za- Taka procedura automatycznie wykluczyła-
chowaniem pewnego typu - rzecz jasna, pod by wszelki subiektywizm w doborze osób do
warunkiem że cecha ta nie jest obecna u wię- badań. Jednak w większości sytuacji podob-
kszości osób nieprzejawiających danego za- ny rygoryzm przy dokonywaniu selekcji jest
burzenia. Jeśli zaburzenie to u różnych ludzi niemożliwy ze względów praktycznych, na-
wywodzi się z odmiennych źródeł (co samo ukowcy poprzestają więc zazwyczaj na ta-
w sobie może być znaczącym odkryciem), kim doborze próby, który najbardziej przy-
zapewne trudno będzie precyzyjnie zidenty- pomina losowy. Próba taka musi jednak
fikować wzorce nieprawidłowych zacho- spełniać wymóg reprezentatywności, gdyż
celem naszym jest uogólnienie wyników ba-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
dań, tak by odnosiły się do większej grupy.
Będziemy mieli prawo tak uczynić wyłącz-
nie pod warunkiem, że wykorzystana przez
nas próba jest pod najważniejszymi
względami rzeczywiście odbiciem
populacji, na którą zamierzamy uogólnić
nasze wnioski.
Jak dowodzą wyniki niestarannie prze-
prowadzonych badań opinii publicznej, po-
służenie się niereprezentatywną próbą może
prowadzić do błędnych wniosków na temat
większej grupy, w stosunku do której zamie-
rzamy dokonać generalizacji. Jeśli na przy-
kład wybrana grupa osób z depresją składa się
wyłącznie z legitymujących się co najmniej
średnim wykształceniem członków klasy
średniej, możemy odczuwać pokusę, by
przypisać ludziom cierpiącym na interesujące
nas zaburzenie pewne cechy - powiedzmy,
zwyczaj picia wina do obiadu - które w
rzeczywistości nie odnoszą się do ogółu osób
z depresją, na przykład nie dotyczą ludzi
mniej wykształconych lub posiadających inny
status społeczno-ekonomiczny.
GRUPY SPEŁNIAJĄCE KRYTERIUM
ORAZ GRUPY KONTROLNE
Załóżmy, że postawiliśmy hipotezę, według
której stres prowadzi do depresji. Żeby ją
udowodnić, będziemy musieli się upewnić, że
poziom stresu, jakiego doświadczali badani,
zanim ujawniła się u nich depresja, prze-
wyższał wartości zaobserwowane u osób dot-
kniętych innymi zaburzeniami psychicznymi
czy też w całej populacji. Gdyby okazało się,
że każdy w równym stopniu narażony jest na
stres, doświadczanie stresu per se nie mogło-
by dostarczyć żadnych użytecznych informa-
cji na temat depresji. Badacze wykorzystują w
tym celu grupę kontrolną, czyli próbę zło-
żoną z ludzi, którzy nie wykazują analizowa-
nego zaburzenia, ale pod każdym innym
względem są podobni do członków grupy
spełniającej kryterium, u których takie zabu-
rzenie występuje. Zwykle przedstawiciele
grupy kontrolnej są psychicznie „normalni”,
59
co stwierdzamy, posługując się określonymi
kryteriami. Możemy wówczas porównywać
obie grupy w pewnych zakresach - biorąc na
przykład pod uwagę uprzednio doświadczany
stres - aby ustalić, czy istnieje między nimi
jakaś różnica. Najprawdopodobniej zresztą
rzeczywiście stwierdzimy rozbieżność,
spowodowaną choćby działaniem przypadku,
mamy jednak do dyspozycji niezwykle
skuteczne metody statystyczne, które pozwolą
nam określić, czy obserwowane różnice są
rzeczywiście istotne. Gdybyśmy na przykład
wykryli, że osoby cierpiące na wielką depre-
sję mają za sobą znacznie więcej stresujących
doświadczeń, moglibyśmy pokusić się o roz-
winięcie naszej hipotezy i zastanowić nad
tym, czy wystawienie na ponadprzeciętny
stres nie jest przyczynowo powiązane z po-
czątkami wielkiego zaburzenia depresyjnego.
Rozważanie takiej hipotezy ma oczywiście
sens jedynie pod warunkiem, że badane przez
nas jednostki rzetelnie zrelacjonowały stresu-
jące doświadczenia będące ich udziałem, co
nie zawsze musi być trafnym założeniem.
Może się na przykład okazać, że depresja po-
woduje zmianę w postrzeganiu przeszłych
wydarzeń, co sprawia, że neutralne (obiek-
tywnie niestresujące) sytuacje są widziane w
negatywnym świetle. Wówczas wyniki
badania dowodziłyby w najlepszym razie
związku czy też korelacji pomiędzy relacjo-
nowanym stresem zaznanym w przeszłości a
doświadczeniem wielkiej depresji (obszer-
niejsze omówienie tej kwestii znajduje się w
rozdziałach 3. i 6.).
BÓŻNICA MIĘDZY KORELACJA
A ZWIĄZKIEM
PRZYCZYNOWYM
Powyżej powiedziano, że dysponowanie ta-
kimi danymi, jak w przytoczonym przykła-
dzie (nawiasem mówiąc, jest to rzeczywisty

problem opisywany w naukowych opraco-
waniach na temat depresji), nie uprawnia nas
do sformułowania wniosku, że uprzednie
doświadczanie poważnego stresu jest
przyczyną wystąpienia wielkiej depresji.
Istnieje zbyt wiele zupełnie odmiennych
sposobów wytłumaczenia takiego związku, w
tym także prawdopodobieństwo, że osoby z
depresją są bardziej niż inne skłonne do
zapamiętywania stresujących przeżyć z nie-
dalekiej przeszłości. Korelacja, zachodząca w
tym wypadku między wyższym poziomem
relacjonowanego stresu a depresją, nie jest
równoznaczna ze związkiem przyczynowym.
Korelacja lub współzależność między
dwiema zmiennymi (lub większą ich liczbą)
nigdy sama w sobie nie jest dowodem na
związek przyczynowy - to znaczy relację, w
której jedna ze współzależnych zmiennych (tj.
stres) powoduje pojawienie się innej (tj.
depresji). Jest to ważne zastrzeżenie, które
należy mieć na uwadze szczególnie przy
prowadzeniu badań z zakresu psychologii
zaburzeń. Wiele z nich przynosi konstatację,
że jakieś dwie (lub więcej) okoliczności wy-
stępują razem, na przykład ubóstwo i opóź-
nienie w rozwoju intelektualnym lub depresja
oraz relacje na temat pojawiających się w
przeszłości stresorów. Kiedyś sądzono, że
marihuana powoduje przestępcze skłonności u
młodocianych, ponieważ paliło ją wiele
młodych osób mających na koncie zatargi z
prawem. Jednakże większość tej młodzieży
wychowała się w dzielnicach o wysokiej
przestępczości, gdzie spotykała się z licznymi
przykładami podobnych wzorów zachowań u
dorosłych. Kiedy palenie marihuany stało się
modne wśród dobrze sytuowanych młodych
ludzi z osiedli podmiejskich, korelacja między
używaniem tego narkotyku a przestępczością
wśród młodocianych gwałtownie się
zmniejszyła. Innymi słowy, związek
przyczynowy, o ile taki rzeczywiście
zachodził, dotyczył przypuszczalnie typu
zamieszkiwanej dzielnicy, nie zaś palenia
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGOLNY
„trawki”. Współzależne zmienne mogą równie
dobrze być ze sobą powiązane jakąś relacją
natury przyczynowej, związek ten może jednak
przyjąć jedną z wielu postaci:
Zmienna a powoduje zmienną b (lub odwrotnie). Zarówno
zmienna a, jak i zmienna b powodowane są przez zmienną c.
Zmienne alb są częścią złożonego systemu zmiennych,
wpływających na a i b w podobny sposób. Na przykład, daje się
zaobserwować ścisły związek między (1) liczbą kościołów lub
synagog a (2) liczbą barów działających w poszczególnych
miastach na obszarze Stanów Zjednoczonych. Czy jedna z tych
zmiennych powoduje drugą? Nie, obie z nich są „spowodowane”
(3) wielkością populacji danego miasta.
Rozważmy teraz inny przykład. Wyniki badań
wykazały, że fakt pochodzenia z rozbitej
rodziny jest istotnym korelatem wielu odmian
zaburzeń zachowania. Nie wolno nam jednak
na tej podstawie twierdzić, że to rozpad
małżeństwa sam w sobie jest przyczyną
zaburzeń. Separacji bądź rozwodowi rodziców
towarzyszą bowiem inne czynniki, które mogą
powodować zaburzenia w zachowaniu, między
innymi trudne położenie materialne i
pogorszenie się statusu społecznego, brak
harmonii w rodzinie, alkoholizm jednego lub
obojga rodziców, zmiana sąsiedztwa lub
szkoły, konieczność zaakceptowania nowych
partnerów matki czy ojca i tym podobne. Tak
złożoną sytuację w dziedzinie badań nad
powstawaniem zaburzeń zachowania uznać
należy niestety raczej za regułę niż wyjątek.
Stosunkowo niedawno powstałe metody
statystyczne (takie jak analiza ścieżkowa),
które uwzględniają sposoby, w jakie zmienne
determinują siebie nawzajem, oraz to, jak są ze
sobą powiązane w czasie - często są pomocne
w ustaleniu zawikłanych zależności pomiędzy
różnymi czynnikami. Narzędzia te pozwalają
nam z większą pewnością wnioskować na
temat związków przyczynowych, nawet jednak
z ich pomocą nie potrą-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
firny stanowczo rozstrzygnąć, czy mamy do
czynienia z relacją przyczyna-skutek.
Mimo że badania dotyczące korelacji nie
są w stanie wychwycić rzeczywistych związ-
ków przyczynowych, mogą stać się źródłem
bogatego i inspirującego materiału do dalsze-
go wnioskowania. Ich wyniki są często pun-
ktem wyjścia dla hipotez na temat związków
przyczynowych, zdarza się również, że do-
starczają istotnych danych, od których zależy
potwierdzenie bądź obalenie takiej hipotezy.
Aby uprzytomnić sobie użyteczność badań
polegających na analizie korelacji, warto
zastanowić się, czym byłaby bez nich
astronomia; astronomowie wszak nie mogą
manipulować obserwowanymi zmiennymi,
takimi jak położenie gwiazd i planet wzglę-
dem siebie.
Badania korelacji są bardzo użyteczne w
wielu dziedzinach psychologii zaburzeń,
szczególnie jednak przydają się w studiach
i --
• .1 , w- .'
61
epidemiologicznych. Celem badań epide-
miologicznych jest ustalenie wzorca wystę-
powania określonych zaburzeń (w intere-
sującym nas wypadku - zaburzeń psychicz-
nych), które pojawiają się w różnym czasie,
w różnych miejscach i wśród różnych grup
ludzi. Tam, gdzie odkrywamy znaczące
zmiany statystyczne we wskaźnikach czę-
stotliwości lub zachorowalności dotyczących
danego zaburzenia, pytamy: „Dlaczego?”.
Dlaczego na przykład (jak podawaliśmy
wcześniej) w Stanach Zjednoczonych
wskaźnik depresji jest o wiele wyższy wśród
kobiet niż wśród mężczyzn? Jak przedsta-
wiono w rozdziale 6., pytanie to wywołało
Chociaż dysfunkcjonalne relacje rodzinne bywają korelafem
niektórych form zaburzeń zachowania, niekoniecznie stanowią ich
przyczynę. Zazwyczaj istnieje bowiem wiele różnych czynników
mogących powodować takie czy inne zaburzenie.
■ . ’ A' V
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

lawinę prac naukowych i zainspirowało do można uznać za przyczynę uzyskanego wy-

licznych dyskusji na temat trudności, z jakimi niku. Załóżmy na przykład, że wzięto dwie
borykają się kobiety we współczesnym identyczne grupy pacjentów i w jednej z nich
społeczeństwie. zastosowano daną formę leczenia, a w drugiej
nie. Jeżeli pacjenci z pierwszej grupy od-
czuwają poprawę samopoczucia w znacznie
większym stopniu niż osoby z drugiej grupy,
METODY DOŚWIADCZALNE W można z dużym przekonaniem stwierdzić, że
PSYCHOLOGII ZABURZEŃ istnieje związek przyczynowy między zasto-
sowaną kuracją a pozytywnymi zmianami
zaobserwowanymi u pacjentów, innymi sło-
Badając korelacje, najpierw gromadzi się dane, wy, że terapia jest skuteczna.
a następnie określa współzależności, jakie Niestety, zarówno ze względów prak-
zachodzą między obserwowanymi zjawiskami. tycznych, jak i etycznych, wielu problemów z
Czy pewne charakterystyczne właściwości są zakresu psychologii zaburzeń nie da się
ze sobą związane bezpośrednio, jak w wypadku wyjaśnić przy użyciu metody doświadczalnej.
płci żeńskiej i zwiększonego ryzyka depresji; Wyobraźmy sobie, że chcemy przeprowadzić
czy są do siebie odwrotnie proporcjonalne, jak eksperyment, aby potwierdzić hipotezę, według
na przykład wysoki status społeczno- której stresujące wydarzenia mogą powodować
ekonomiczny i mniejsze ryzyko zaburzenia wielką depresję. Idealną metodą dla celów
psychicznego; czy też może analizowane naszego eksperymentu byłoby przeprowadzenie
zmienne są zupełnie od siebie niezależne, na w dwóch grupach, składających się z losowo
skutek czego wartość jednej zmiennej nie dobranych normalnych dorosłych osób, badania
pozwala wnioskować w sposób wiarygodny na podłużnego - takiego, w którym te same osoby
temat drugiej, jak w podanym wcześniej monitoruje się przez dłuższy czas. Członkowie
przykładzie dotyczącym braku związku lewo-, jednej grupy byliby systematycznie i planowo
prawo- czy oburęczności z zaburzeniem poddawani działaniu sztucznie wywoływanych
psychicznym? Należy pamiętać, że wykrycie (choć sprawiających wrażenie przypadkowych)
współzależności między pewnymi zmiennymi czynników stresujących, takich jak
nic nam jeszcze nie mówi na temat charakteru powtarzające się w ich komputerach awarie
łączących je związków przyczynowych. twardego dysku, powodujące utratę dopiero co
Dopiero pełne wykorzystanie potencjału, wprowadzonych danych. Druga grupa
który tkwi w metodzie eksperymentalnej, (kontrolna) zajmowałaby się w tym czasie
gwarantuje, że dane badanie spełni wszelkie mniej więcej tym samym, co pierwsza, z tą
kryteria poprawności naukowej i przyniesie różnicą, że zajęcia odbywałyby się bez
wiarygodne rezultaty. W tego typu badaniach przeszkód. Aby mieć pewność, że grupa
naukowcy stwarzają sytuację, w której eksperymentalna (stresowana) dostaje odpo-
wszystkie czynniki mogące mieć wpływ na wiednio większą dawkę stresu, należałoby też
interesującą ich zmienną, z wyjątkiem jednego, pilnie śledzić stresory pojawiające się w obu
pozostają niezmienione. Następnie manipulują grupach w sposób naturalny. Po upływie kilku
tym wybranym czynnikiem, często określanym tygodni lub miesięcy członkowie obu grup
jako zmienna niezależna. Jeśli zaobserwuje powinni zostać poddani badaniu, które
się, że w efekcie tych manipulacji zmienia się ustaliłoby, czy wykazują objawy pasujące do
oczekiwana wielkość, zazwyczaj zwana zawartych w DSM-IV kryteriów dia-
zmienną zależną, czynnik ten gnostycznych wielkiego epizodu depresyjne
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
go (objawy te to m.in. uporczywy nastrój de-
presyjny, osłabienie zainteresowania zwy-
kłymi zajęciami lub zmniejszenie przy-
jemności związanej z ich wykonywaniem,
znaczna utrata wagi, problemy ze snem itp.).
Jeśli w grupie poddawanej stresowi rozpoz-
nano by znacznie więcej przypadków wiel-
kiego epizodu depresyjnego niż w grupie
kontrolnej, nasza hipoteza przyczynowa zo-
stałaby potwierdzona: uprzednio doświad-
czony stres powoduje depresję. Jednak bez
względu na wagę i metodologiczną popraw-
ność takiego eksperymentu, byłby on całko-
wicie sprzeczny z zasadami etyki - nie wolno
traktować ludzi w sposób bezduszny,
wyrządzać szkód w ich psychice i z preme-
dytacją narażać ich na niebezpieczeństwo
(skoro np. wiadomo, że epizody depresyjne
zwiększają ryzyko popełnienia samobójstwa).
Pominąwszy ograniczenia wynikające z
przesłanek etycznych, wieloma zmiennymi,
które odgrywają istotną rolę w zaburzeniach
zachowania, i tak nie da się manipulować, a
tego właśnie wymaga metoda doświadczalna.
Na szczęście w dziedzinie tej poczyniono
znaczne postępy; obecnie potrafimy
wykorzystywać metody statystyczne do
kontrolowania zmiennych, którymi nie można
sterować za pomocą klasycznych form
kontroli eksperymentalnej. Statystyczne stra-
tegie kontrolowania zmiennych umożliwiają
nam „regulowanie” niekontrolowanych (czy
też niedających się kontrolować) zmiennych.
Na przykład w wypadku wielu zaburzeń psy-
chicznych zachorowalność zmienia się od-
wrotnie proporcjonalnie do statusu społeczno-
ekonomicznego .
Wykorzystując wiedzę na temat tej zależ-
ności i posługując się statystycznymi meto-
dami kontrolowania zmiennych, możemy w
taki sposób korygować wszystkie rozbież-
ności dotyczące statusu społeczno-ekono-
micznego istniejące pomiędzy naszymi gru-
pami eksperymentalnymi i kontrolnymi, żeby
wyeliminować wpływ tych różnic na
63
wyniki badania. Innym wyjściem byłoby tak
dobrać grupę kontrolną, by różnice w statusie
społeczno-ekonomicznym jej członków
rozkładały się tak samo, jak w grupie osób
obarczonych zaburzeniem. Jednak
zagwarantowanie jednakowych proporcji w
obu tych grupach mogłoby się okazać dość
trudne. Poza tym dochodzi wówczas do
dodatkowej komplikacji: jeśli będziemy się
upierać przy tym, by obraz pozycji społecznej
i ekonomicznej w grupie kontrolnej był
dokładnym odzwierciedleniem sytuacji w
grupie eksperymentalnej, a nie w całej
populacji, może się okazać, że nasza grupa
kontrolna nie będzie reprezentatywna dla
populacji. Jak wykazuje powyższy przykład,
aby właściwie zaprogramować badania w
dziedzinie psychologii zaburzeń, należy wziąć
pod uwagę bardzo wiele różnych czynników.
DOŚWIADCZENIA NA ZWIERZĘTACH
Metodę eksperymentalną stosuje się niekiedy
w badaniach nad związkami przyczynowymi
prowadzonych na zwierzętach, aczkolwiek i w
tym wypadku względy etyczne stanowią
poważną przeszkodę. Badania te polegają na
dokonywaniu u zwierząt symulacji procesów,
które przyczyniają się zdaniem badaczy do
powstawania zaburzeń zachowania u ludzi. W
tego typu doświadczeniach, znanych jako
badania analogiczne, naukowiec stara się
odtworzyć warunki, w jakich, zgodnie z jego
hipotezą, powstaje dane zaburzenie. Celem
tych eksperymentów jest ustalenie przyczyn
nieprzystosowanego zachowania; środkiem do
tego ma być wywołanie u przedstawicieli
niższych gatunków zachowań
odpowiadających owemu zaburzonemu
modelowi. Oczywiście główna trudność, którą
napotykają badacze, to udowodnienie związku
pomiędzy wykreowanym sztucznie
zachowaniem a rzeczywistymi przypadkami,
które pojawiają się w sposób naturalny u
człowieka.
64
Rezultaty badań analogicznych, w których na podstawie badań
laboratoryjnych zwierząt formułuje się uogólnienia na temat
realnych sytuacji życiowych, mogą być mylące. Wyniki testów
przeprowadzonych w warunkach laboratoryjnych na szczurach,
myszach, psach czy małpach nie zawsze pokrywają się z tym, co
rzeczywiście obserwujemy u ludzi.
Dobrym przykładem, który pomoże nam
zilustrować ten problem, są badania prowa-
dzone przez Martina Seligmana, mające po-
twierdzić hipotezę, że jedną z przyczyn de-
presji u ludzi jest wyuczona bezradność
(Seligman, 1975). W trakcie doświadczeń la-
boratoryjnych przeprowadzonych na psach
okazało się, że po wielokrotnym zaaplikowa-
niu im bolesnych wstrząsów elektrycznych,
które pojawiały się niespodziewanie i których
zwierzęta nie mogły uniknąć, traciły one
zdolność nauczenia się prostych sposobów
ucieczki przed kolejnymi wstrząsami. Nie
ruszając się z miejsca, znosiły zadawany im
ból. Na podstawie tych spostrzeżeń Seligman
dowodził, iż depresja u ludzi (którą
utożsamiał z bezradnym zachowaniem
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
psów) jest reakcją na brak poczucia, że nasze
zachowanie ma wpływ na to, co się wokół nas
dzieje. W rezultacie zwierzę lub człowiek
„uczy się”, że nie jest w stanie nic zrobić.
Eksperymenty, w których próbowano
sprowokować u ludzi wyuczoną bezradność, a
następnie ustalić, czy prowadzi ona do ła-
godnej i odwracalnej depresji, przynosiły
czasami wyniki niezgodne z oczekiwaniami.
Poddawane doświadczeniu osoby nie zawsze
reagowały bezradnością na sytuacje bez wyj-
ścia, przeciwnie - dla wielu z nich doznane
frustracje okazały się później bodźcem pobu-
dzającym do działania („Journal of Abnor-
mal Psychology”, 87, luty 1978).
Zawiedzeni wynikami tych eksperymen-
tów Seligman i jego koledzy (Abramson, Se-
ligman, Teasdale, 1978) zrewidowali swoją
teorię, łączącą wyuczoną bezradność z de-
presją. Według nich, przeżycia związane ze
znalezieniem się w sytuacji bez wyjścia po-
winny powodować depresję tylko u tych
osób, które mają skłonności do negatywnego
interpretowania doświadczenia porażki,
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
przypisując je osobistym (wewnętrznym) ce-
chom, które determinują każde ich zachowa-
nie (mają charakter globalny) i są względnie
stałe. („Ale frajer ze mnie; nigdy mi się nic
nie udaje i zawsze już tak będzie”.) Ta hipo-
teza sprawdziła się znacznie lepiej, o czym
świadczą przeprowadzone badania, które zo-
staną omówione w rozdziale 6. Co ciekawe,
wcześniejsza wersja teorii wyuczonej bez-
radności o wiele bardziej przekonująco tłu-
maczy zaburzenia lękowe niż depresję -
opowiemy o tym w rozdziale 5.
Problemy, które na początku towarzyszy-
ły teorii wyuczonej bezradności, stanowią
przykład na to, jak ryzykowne może być for-
mułowanie uogólnień dotyczących realnych
sytuacji życiowych na podstawie danych
uzyskanych w warunkach laboratoryjnych.
Mimo to prace Seligmana sprowokowały na-
ukowców do obszernych badań nad poczu-
ciem bezradności i w ten sposób przyczyniły
się do wyjaśnienia wielu aspektów tego waż-
nego zjawiska związanego z depresją. Po-
nadto okazało się, że tę teorię można zasto-
sować w znacznie szerszym zakresie niż
pierwotnie przypuszczano. Bez wątpienia
stanowi ona cenny wkład w dziedzinę psy-
chopatologii.
BADANIA SKUTECZNOŚCI TERAPII
Podczas gdy w badaniach nad przyczynami
zaburzeń zachowania metoda eksperymen-
talna odgrywa, niejako z konieczności, ogra-
niczoną rolę, w studiach dotyczących sku-
teczności terapii jest zdecydowanie nie-
zbędna. Zaplanowanie badania z wykorzy-
staniem tej metody jest zadaniem względnie
prostym: tworzy się dwie grupy osób i w jed-
nej z nich stosuje się dany sposób leczenia, a
w drugiej nie. Jeśli w grupie poddanej kuracji
zaobserwujemy znacznie większą poprawę
niż w grupie nieleczonej, mamy pewność, że
terapia jest skuteczna. Niekoniecznie jednak
dowiadujemy się dzięki temu, dlaczego
stosowana przez nas terapia się
65
powiodła, pomimo że naukowcy opracowują
coraz dokładniejsze metody analizy me-
chanizmów odpowiedzialnych za zmiany
terapeutyczne (Hollon, DeRubeis, Evans,
1987; Kazdin, 1994).
W badaniach skuteczności terapii należy
zazwyczaj wykorzystać specjalne techniki, za
pomocą których można się upewnić, że obie
grupy są rzeczywiście porównywalne pod
każdym względem, wyjąwszy obecność lub
brak danego czynnika o leczniczym dzia-
łaniu. Gdy zostanie dowiedzione, że terapia
przynosi oczekiwane rezultaty, stosuje się ją
także w grupie kontrolnej, aby jej członkom
również zapewnić poprawę.
Niekiedy tej strategii tzw. listy oczekują-
cych (w grupie kontrolnej) nie zaleca się
m.in. ze względów etycznych. Potrzeba do-
wiedzenia skuteczności jakiejś nowej terapii
nie jest dostatecznym usprawiedliwieniem, by
odmówić członkom grupy kontrolnej
sprawdzonej już metody leczenia i narazić ich
na niepotrzebne cierpienia. Dlatego też, aby
nie dopuścić do takich sytuacji, trzeba
dokonać wnikliwej oceny potencjalnych zy-
sków i strat, które jest w stanie przynieść da-
ny projekt badawczy (Imber i in., 1986). W
tym wypadku należałoby zapewne zasto-
sować inną metodę badawczą i porównać
efekty dwóch (lub więcej) terapii w kilku po-
dobnych grupach. Zazwyczaj w tego typu
badaniach skuteczność jednego ze sposobów
leczenia, czyli warunki w grupie kontrolnej,
została już wcześniej potwierdzona. Ta
strategia, ze wszech miar godna polecenia,
jest obecnie coraz powszechniej stosowana
(YandenBos, 1986).
STUDIUM PRZYPADKU
Większość zaburzeń wciąż analizowana jest
jednostkowo, przy użyciu tradycyjnej metody
badania przypadków klinicznych. Studium
przypadku polega na przeprowadzę-
66 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

niu drobiazgowych, wszechstronnych badań miot, i gdy obserwacji dokonuje się w niedo-
danej osoby lub rodziny, podczas których statecznie kontrolowanych warunkach, wy-
wykorzystuje się liczne źródła informacji, z ciągnięte na ich podstawie wnioski są co naj-
wywiadami i testami psychologicznymi mniej niepewne, a często wręcz błędne.
włącznie. Osoba prowadząca badanie kli-
niczne - zazwyczaj jest to terapeuta pacjenta -
bacznie przygląda się jego zachowaniu i
STRATEGIA RETROSPEKTYWNA
poszukuje faktów z przeszłości, mogących
mieć znaczenie dla danego przypadku. Stu- I OCENY SZANS
dium przypadku zawiera również pewien ze-
staw hipotez na temat przyczyn problemu oraz
Klasyczna metoda stosowana w celu wykrycia
podaje wytyczne co do planowania leczenia.
przypuszczalnych powodów zaburzonego
Przypuśćmy, że terapeuta podejrzewa, iż na
zachowania wiąże się z podejściem
obecny stan pacjenta miała wpływ wpojona
retrospektywnym (odtwarzaniem faktów z
mu przez rodziców - którzy nieustannie się o
przeszłości). Zaczynamy od obecnego za-
niego bali - skłonność do przesadnego lęku.
burzonego zachowania i cofamy się w prze-
Terapeuta musi wówczas zgromadzić fakty,
szłość, próbując zrekonstruować historię roz-
które pozwolą mu przyjąć lub odrzucić
woju klienta, tak by ustalić, co zakłóciło ten
hipotezę zakładającą destruktywny wpływ
proces. Nasz materiał źródłowy ogranicza się
rodziców. Jeśli uda mu się dowieść, że jest
do tego, co on sobie przypomina, oraz takich
ona prawdopodobna, będzie to oznaczało
informacji, jakie jesteśmy w stanie uzyskać na
konieczność ukierunkowania interwencji
podstawie pamiętników, nagrań, wspomnień
terapeutycznej na przezwyciężenie
innych członków rodziny i tym podobnych.
negatywnych skutków, jakie miało wyrobienie
Strategia retrospektywna ma wiele słabych
w pacjencie przekonania, że świat stanowi
stron. Pamięć jest zawodna i selektywna,
źródło zagrożenia. Hipotezy i strategie te-
uwydatnia zdarzenia, które potwierdzają
rapeutyczne rewiduje się w miarę potrzeby,
ugruntowany pogląd klienta na sytuację, w
dostosowując je do reakcji pacjenta na terapię.
jakiej się znajduje. Rozważany uprzednio
Taka strategia nazywana jest czasami
przykład dotyczący osób z wielkim
„eksperymentem dla N równego 1” (gdzie N
zaburzeniem depresyjnym pokazał, że próba
oznacza liczbę podmiotów eksperymentu),
rekonstrukcji przeszłych doświadczeń może -
zwłaszcza gdy szczegółowe zależności między
w wypadku ludzi cierpiących już na dane
zastosowaniem kolejnych interwencji te-
zaburzenie - nastręczać pewne trudności.
rapeutycznych (lub ich przerwaniem) a reak-
Osoba z zaburzeniem rzadko jest rzetelnym i
cjami pacjenta są systematycznie monito-
obiektywnym źródłem informacji, poza tym
rowane.
strategia retrospektywna w istocie zachęca
Doświadczony klinicysta może się wiele
terapeutę do doszukiwania się w przeszłości
dowiedzieć dzięki zastosowaniu metody stu-
badanego faktów, które w myśl jakiejś teorii
dium przypadku, uzyskane informacje są
wiążą się z danym zaburzeniem. Na przykład
jednak często użyteczne jedynie w odniesieniu
nie ma obecnie wątpliwości, że fałszywe
do badanej jednostki i mogą prowadzić do
wspomnienia wielu ludzi przekonanych, iż w
fałszywych konkluzji, szczególnie jeśli
dzieciństwie byli wykorzystywani w
będziemy próbowali je zastosować wobec
satanistycznych obrzędach, zostały im
innej osoby, prezentującej na pozór podobne
zasugerowane przez terapeutów, którzy nazbyt
zaburzenie. Kiedy w badaniu bierze udział
wzięli sobie do serca teorie głoszące,
tylko jeden obserwator i tylko jeden pod
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
że takie właśnie rytuały są przyczyną niektó-
rych zaburzeń (Spanos, 1996). Nawet obser-
watorzy stojący z boku mają tendencję do
ponownego interpretowania wcześniejszych
zachowań danej osoby i postrzegania ich
przez pryzmat jej obecnych problemów.
Trudności takich można w pewnym stop-
niu uniknąć, jeśli sięgnie się do dokumentów
i sprawozdań, na przykład raportów szkol-
nych, sporządzonych przed wystąpieniem
zaburzenia. Ta archiwalna strategia okazuje
się czasami bardzo owocna, jej powodzenie
zależy jednak od tego, czy poszukiwana in-
formacja będzie akurat w tym wypadku do-
stępna. Niewielu terapeutów jest skłonnych
do zajęcia się poszukiwaniami, w których tak
wielką rolę odgrywa przypadek.
Strategie oceny szans wykorzystywane
są w wypadku jednostek, u których, jak się
uważa, istnieje większe niż u innych osób ry-
zyko wystąpienia zaburzenia psychicznego.
Stosuje się je zanim pojawi się zaburzone za-
chowanie. Będziemy mieli znacznie więcej
zaufania do hipotez, jakie postawiliśmy na
PODEJŚCIE REPREZENTOWANE W TU KSIĄŻCE
J
ednym z głównych celów niniejszej
książki jest wpojenie czytelnikowi prze-
konania, że jego podejście do problemu
zaburzeń zachowania powinno być zarówno
naukowe, jak i humanistyczne, w dobrym
znaczeniu obu tych pojęć. Stawiamy sobie
również bardziej konkretne zadanie - pra-
gniemy wyjaśnić, na czym polega rzetelna
analiza zachowania odbiegającego od nor-
my, i zrelacjonować pokrótce, jak zjawisko
to jest postrzegane we współczesnym społe-
czeństwie. Przyjrzymy się wszystkim waż-
niejszym typom zaburzeń psychicznych,
szczególną uwagę poświęcając tym wzor-
com, które pozwolą użytkownikowi tego po-
dręcznika lepiej zrozumieć zjawisko nie-
67
temat przyczyn danego zaburzenia, jeśli już
wcześniej badaliśmy i mierzyliśmy wpływ
różnych czynników. Hipoteza, która prawi-
dłowo przewiduje późniejsze zachowanie
grupy osób, może się okazać pomocna przy
ustalaniu związków przyczynowych. Bada-
niami tego typu obejmuje się na przykład
dzieci, u których występuje identyczny czyn-
nik ryzyka, związany, jak wykazują statysty-
ki, z wysokim prawdopodobieństwem wy-
stąpienia załamania nerwowego (czynnikiem
tym może być np. matka chora na schizofre-
nię). Dane zbierane są przez wiele lat. Na-
stępnie porównuje się osoby, które przeżyły
załamanie, z tymi, które go nie doświadczyły,
próbując odnaleźć czynniki istotne dla
powstania zaburzenia.
Badacze zajmujący się zachowaniami
odbiegającymi od normy wiedzą, że na wiele
pytań nie da się udzielić prostych odpo-
wiedzi. Studia w tej dziedzinie niewątpliwie
wzbogaciły psychologię, uświadamiając nam,
jak niewiarygodnie złożone są procesy
warunkujące ludzkie zachowanie.
przystosowanego zachowania. Jesteśmy
przekonani, że zachowania ludzkie są uni-
wersalne - jednak u niektórych osób pewne
cechy, skądinąd wspólne dla wszystkich lu-
dzi, występują z większym nasileniem, co
objawia się w postaci zaburżeń zachowania.
Pisząc tę książkę, przyjęliśmy, że dogłęb-
na i całościowa analiza zaburzeń zachowania
powinna się opierać na następujących zało-
żeniach:
1. Naukowe podejście do zaburzeń za-
chowania. Uzyskanie całościowego ob-
razu ludzkiego zachowania wymaga po-
służenia się koncepcjami i odkryciami z
zakresu wielu dziedzin nauki. Szcze-
68 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

golną rolę odgrywają tutaj genetyka, bio- zajmujące się wąskim wycinkiem rzeczy-
chemia, neurofizjologia, socjologia, an- wistości, opisują go w sposób precyzyjny,
tropologia oraz naturalnie psychologia. W natomiast sztuka i nauki humanistyczne,
niniejszej książce będziemy używać nieskrępowane tak znacznymi ogra-
powszechnie stosowanych pojęć nauko- niczeniami, są zazwyczaj takiej precyzji
wych, takich jak „związki przyczynowe”, pozbawione.
„wpływy w procesie rozwoju”, „grupy
kontrolne”, „zmienne zależne”, 3. Respektowanie godności, integralności i
„placebo”, oraz odwoływać się do róż- potencjału rozwojowego każdej osoby,
nych teorii naukowych. szczególnie zaś tych jednostek, których
Zachęcamy do przyjęcia krytycznej po- funkcjonowanie w danym momencie
stawy wobec wyników badań naukowych zakłócają mniej lub bardziej poważne
prezentowanych w tej książce, jak problemy psychologiczne. Aby
również w innych podobnych publika- umożliwić czytelnikowi spojrzenie z
cjach. Właściwie przeprowadzone badania szerszej perspektywy na zagadnienie
są źródłem informacji, które z dużym zaburzeń zachowania, pokażemy nie tyl-
prawdopodobieństwem możemy uznać za ko, jak wzorce nieprzystosowanego za-
prawdziwe. Wielu badaczy nie potrafi się chowania są postrzegane przez psycholo-
jednak ustrzec przed subiektywizmem, a gów i inne osoby zajmujące się prob-
wyniki badań niejednokrotnie są lemami zdrowia psychicznego, lecz rów-
obciążone różnego rodzaju błędami, co nież jak te zaburzenia są odczuwane i od-
sprawia, że łatwo je zakwestionować. Za- bierane przez dotknięte nimi jednostki
mierzamy wskazać najczęstsze przyczyny oraz ich krewnych i znajomych. W wy-
tych błędów oraz pomóc czytelnikowi w padku wielu zaburzeń, które będziemy
ocenie i interpretacji wyników badań omawiać w niniejszym podręczniku, ro-
prowadzonych w interesującej nas dzie- kowania przez całe dziesięciolecia ucho-
dzinie. Mamy nadzieję, że umiejętność ta dziły za bardzo niepomyślne, a pacjenci
przyda mu się jeszcze długo; dzięki niej byli uważani za „przypadki beznadziejne”.
łatwiej będzie mu zrozumieć i trafnie Autorzy tej książki zdecydowanie
ocenić wyniki nawet bardziej zaawanso- odrzucają takie stanowisko, gdyż naj-
wanych badań, z którymi zetknie się w częściej nie znajduje ono uzasadnienia w
przyszłości. faktach, a także wywołuje efekt samos-
pełniającej się przepowiedni.
2. Uwzględnianie spraw, które są najważ-
niejsze w życiu człowieka. Wielu aspek- Rozpatrując poszczególne wzorce zaburzo-
tów ludzkiej egzystencji - takich jak na- nego zachowania, uwzględnimy cztery istotne
dzieja, wiara, odwaga, miłość, smutek, aspekty: (1) obraz kliniczny, w którym
rozpacz, śmierć oraz poszukiwanie war- opiszemy, na czym polega dane zaburzenie;
tości i sensu życia - nie da się zgłębić •w (2) prawdopodobne przyczyny; (3) sposoby
laboratorium. Aby lepiej zrozumieć te leczenia; (4) wyniki terapii. Za każdym razem
przejawy funkcjonowania ludzkiej psy- przeanalizujemy dostępne dane na temat
chiki, warto wzbogacić wiedzę zdobytą oddziaływania czynników biologicznych,
przy użyciu współczesnych metod nau- psychospołecznych (psychologicznych oraz
kowych, odwołując się do literatury, dra- interpersonalnych) oraz społeczno-kulturo-
matu, pamiętników, a nawet sztuk pla- wych (szerszych społecznych uwarunkowań
stycznych, historii i religii. Nauki ścisłe, kulturowych i subkulturowych). Innymi sio-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
wy, postaramy się zaprezentować złożony
kontekst, w jakim występują zaburzenia za-
chowania.
Ponieważ książka ta traktuje o psycholo-
gii, autorzy skoncentrowali się na roli odgry-
wanej przez czynniki psychospołeczne. Ko-
nieczność ciągłego przystosowywania się do
gwałtownych przemian zachodzących we
współczesnym swiecie jest dla wielu ludzi
źródłem problemów adaptacyjnych, głównie
w dziedzinie psychospołecznej. Coraz więcej
wskazuje na to, że definitywne rozwiązanie
kwestii dotyczących naszego zdrowia fi-
zycznego będzie wymagało uwzględnienia
nie tylko biologicznych, ale i psychospołecz-
nych aspektów naszego funkcjonowania
(koncepcja ta jest omówiona szerzej w ro-
zdziale 8.). Pomimo że w dziedzinie medy-
cyny dokonał się ogromny postęp, a terapie
biomedyczne okazują się coraz bardziej sku-
teczne w wypadku niektórych typów zabu-
rzeń, taki sposób leczenia nie sprawdza się,
gdy mamy do czynienia z nieefektywnymi,
autodestrukcyjnymi lub niebezpiecznymi
wzorcami zachowania. Trudno sobie wyo-
brazić, aby stosując środki farmakologiczne
lub dokonując operacji mózgu, można było
jednostkę, której brak takich podstawowych
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
DSM
Jak już powiedziano, proponowana przez
DSM definicja zaburzenia psychicznego i
kryteria podziału zaburzeń na poszczególne
kategorie są obecnie powszechnie stosowane.
System ten jednak daleki jest od do-
skonałości, co przyznają nawet jego główni
autorzy (Frances i in., 1991). Bez wątpienia,
dzięki temu, że DSM staje się coraz bardziej
69
umiejętności, jak zdolność nawiązywania,
kontaktów interpersonalnych czy wytrwałość
w dążeniu do celu, zmienić w osobę potrafiącą
skutecznie radzić sobie ze złożonymi
problemami współczesnego życia. Do-
prowadzenie do takiej przemiany wymagałoby
zarówno bardziej dogłębnego zrozumienia
psychospołecznych uwarunkowań istotnych
dla nabywania umiejętności społecznych, jak i
opracowania metod leczenia o niespotykanej
dotąd skuteczności. Podjęcie tego wyzwania
może okazać się fascynującą przygodą.
Najwięcej miejsca poświęcono prezentacji
stosunkowo dobrze poznanych wzorców
zaburzeń psychicznych oraz pewnych, cha-
rakterystycznych dla naszych czasów, nie-
przystosowanych zachowań - być może bar-
dziej kontrowersyjnych, ale bezpośrednio
związanych z tematyką naszego podręcznika.
Na wstępie jednakże prześledzimy rozwój
omawianej przez nas dziedziny: rozpoczniemy
od panujących niegdyś przekonań i
stosowanych wówczas praktyk, a następnie
pokażemy, jak doszło do sformułowania
najważniejszych obecnie teorii próbujących
wytłumaczyć mechanizmy rządzące ludzkim
zachowaniem.
„zoperacjonalizowany” (do diagnozy docho-
dzi się w wyniku wykonywania kolejnych
operacji), wyniki otrzymane w procesie dia-
gnostycznym są znacznie bardziej niezawod-
ne, szczególnie w wypadkach, gdy stosuje się
wywiad ustrukturalizowany. Jednakże
trafność diagnozy opartej na najnowszym
DSM pozostawia wiele do życzenia. Wspo-
minaliśmy już, że w ostatnich wydaniach
DSM można zaobserwować dążenie autorów
do umożliwienia lepszego porozumienia
między diagnostami, czyli rzetelności, kosz
70 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

tem trafności rozpoznania. Rzetelność tę sugerował, by pod pojęciem „dysfunkcji” ro-

osiągnięto, wskazując na łatwe do zaobser- zumieć błąd w działaniu pewnego ukrytego
wowania, powierzchowne cechy, charaktery- mechanizmu, który przestaje funkcjonować
styczne dla opisywanych zaburzeń. Czy jednak zgodnie z „planem”. Proponowana przez niego
nakłonienie diagnostów do stosowania interpretacja budzi jednak różne zastrzeżenia
jednolitego systemu diagnostycznego w sy- natury logicznej i filozoficznej (Bergner, 1997;
tuacji, gdy dokonują oni rozpoznania, którego Carson, 1997, Lilienfeld, Marino, 1995),
trafność bądź sensowność budzi poważne których nie będziemy tu szczegółowo
wątpliwości, rzeczywiście oznacza nadzwy- omawiać, by nie odbiegać od głównego tematu
czajny postęp? naszych rozważań. Wystarczy nadmienić, że
Trudno jest stworzyć taki system diagno- propozycja Wakefiel- da ma jedną oczywistą
zowania chorób psychicznych, który gwa- wadę: pominąwszy nieliczne przypadki, nie
rantowałby jednocześnie rzetelność i trafność udało się dotąd precyzyjnie opisać takich
rozpoznania. Wynika to z faktu, że ludzkie nieprawidłowo funkcjonujących
zachowanie jest determinowane przez wiele mechanizmów. Co więcej, trudno się
rozmaitych czynników. Niewy- lduczone też, spodziewać, by próba odkrycia wszystkich
że - jak twierdzą niektórzy krytycy - odrębnych dysfuncji, leżących u podłoża
porządkując nasze obserwacje na temat niemal 300 jednostek diagnostycznych
zaburzeń zachowania, posługujemy się zawartych w DSM, została uwieńczona
niewłaściwym modelem. Jak dowiodą na- powodzeniem. Model, według którego
stępne dwa rozdziały, w psychopatologii od zaburzenie psychiczne jest postrzegane jako
początku dominowało - i nadal przeważa - objaw ukrytej choroby, opiera się na domnie-
podejście ujmujące zaburzone zachowanie w maniach i może prowadzić do błędnych
kategoriach choroby. Zgodnie z nim różne wniosków, zachęca bowiem do szukania
rodzaje zaburzonego zachowania są postrze- przyczyn tam, gdzie niekoniecznie muszą się
gane jako „symptomatyczne”, zewnętrzne znajdować. Nieprzystosowane zachowanie,
przejawy niewidocznej choroby („dysfun- które jest zgodne z wrodzonymi skłonnościami
kcji”). jednostki (np. agresywność wynikająca z
temperamentu) oraz z doświadczeniami na-
PROBLEMY I DEFINICJĄ bytymi w trakcie rozwoju (np. zaniedbanie lub
maltretowanie w dzieciństwie), można
Problematyczna wydaje się już sama definicja doskonale zrozumieć bez uciekania się do
„zaburzenia psychicznego” podawana w metafory zepsutego mechanizmu.
DSM-IV. Przypomnijmy, że zgodnie z tą
definicją nieprawidłowe zachowanie może być
PROBLEM WSPÓŁWYST|POWANlA
uznane za przypadek zaburzenia psychicznego ZABURZEŃ
jedynie wtedy, gdy stanowi „objaw dysfunkcji
Mieliśmy już okazję poruszyć inny problem
występującej u danej jednostki”. Co oznacza
związany z systemem diagnostycznym za-
cytowane tu wyrażenie? Nieprawidłowe
proponowanym w DSM, a mianowicie fakt, że
zachowanie samo w sobie nie może być
wiele spośród wyróżnionych w nim kategorii
dysfunkcją - równie dobrze moglibyśmy
diagnostycznych zachodzi na siebie nawzajem.
powiedzieć, że przyczyną zaburzenia
Zgodnie z przyjętym modelem,
psychicznego jest zaburzenie psychiczne.
utożsamiającym zaburzenie psychiczne z
Wskazując na ten słaby punkt definicji,
chorobą somatyczną, autorzy DSM-IV próbują
Jerome Wakefield (1992a, 1992b, 1997) za
opisać zaburzenie psychiczne za porno-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
cą wielu odrębnych (rozłącznych) kategorii, z
których się ono składa. W bardzo podobny
sposób dokonuje się kategoryzacji i diagno-
zuje w medycynie ogólnej. Obstawanie przy
podejściu kategoryzacyjnym w diagnozowa-
niu zaburzeń psychicznych, mających (jak już
dowodziliśmy) zasadniczo charakter pro-
totypowy, jest źródłem licznych nieporozu-
mień i znacznie utrudnia większość działań
podejmowanych na tym polu. Zbiory wyzna-
czone przez kategorie DSM nie są wewnętrz-
nie jednorodne, a ich granice nie są wyraźnie
zakreślone.
Bez wątpienia podział na kategorie w ja-
kiejś mierze usprawnia komunikację, szcze-
gólnie między doświadczonymi profesjona-
listami. Należy jednak pamiętać o tym, że ten
schemat organizacyjny, aczkolwiek wygodny
w użyciu, jest w dużym stopniu fikcyjny,
gdyż tak naprawdę dziedzina zdrowia psy-
chicznego nie poddaje się łatwo szufladko-
waniu. We wstępie do DSM-IV (American
Psychiatrie Association, 1994, s. xv-xxv) au-
torzy podkreślają, że podręcznik ma charakter
pragmatyczny, a jego głównym celem jest
ułatwienie pracy klinicznej i badawczej.
Wkrótce okazało się jednak, że DSM często
jest interpretowany niezgodnie z intencjami
autorów. W różnych okolicznościach, między
innymi gdy wchodzą w grę kwestie prawne
(patrz rozdział 18.), kategorie DSM ulegają
reifikacji (tzn. zakłada się, że stanowią one
konkretne, rzeczywiste zjawiska, realnie
występujące w naturze). Prowadzi to do
nieuzasadnionych wniosków na temat źródeł
zaburzonego zachowania - na przykład, że
determinujące je czynniki muszą być zawsze
bardzo osobliwe i skrajnie różnią się od
czynników warunkujących normalne za-
chowanie.
Jedno z badań epidemiologicznych wy-
kazało, że stosując standardy nowego DSM,
można uznać, iż ponad 43 miliony obywateli
Stanów Zjednoczonych w wieku od 15 do 54
lat cierpi w ciągu całego życia na przynaj-
mniej trzy oddzielne zaburzenia psychicz
71
ne rozpoznawane prawie wyłącznie według
osi I (Kessler i in., 1994). Można się spodzie-
wać, że gdyby w tym ważnym badaniu NCS
uwzględniono również pełną gamę zaburzeń
oznaczonych na osi II, liczba osób dotk-
niętych kilkoma różnymi zaburzeniami
znacznie by wzrosła. Coraz więcej wskazuje
zresztą na to, że dla stosowanego w DSM po-
działu na oś I (zaburzenia objawowe) i oś II
(zaburzenia osobowości) nie istnieją ani ra-
cjonalne, ani empiryczne przesłanki (Ben-
jamin, 1994; Greenberg, 1997; Lilienfeld,
Waldman, Israel, 1994; Livesly i in., 1994).
W rezultacie, jak się wydaje, próba stworze-
nia nowoczesnego DSM przyniosła pomie-
szany zbiór powiązanych ze sobą problemów
psychologicznych, co do których zakłada się,
że są odrębnymi i niezależnymi jednostkami,
chociaż przeciw takiej koncepcji przemawiają
liczne dowody. Niektórzy badacze (Car- son,
1997; Greenberg, 1997; Westen, She- dler,
1999a, 1999b) uważają, że znaczący postęp w
badaniach psychopatologii nie będzie
możliwy, dopóki zjawiska z tej dziedziny
będą opisywane za pomocą tak niedo-
kładnego modelu.
Dobrego przykładu na to, jakie problemy
wiążą się z systemem klasyfikacji DSM i na
to, jak można je rozwiązać, dostarczyły
wspomniane wcześniej badania dotyczące
częstego współwystępowania zaburzeń lęko-
wych (rozdział 5.) i depresji (rozdział 6.).
Przeprowadziwszy wielowymiarową analizę
zaburzeń lękowych oraz depresyjnych, Mi-
neka, Watson i Clark (1998) doszli do wnio-
sku, że mają one zarówno cechy wspólne, jak
i im tylko właściwe. Stwierdzili prócz tego,
że każdy z opisanych w DSM typów zaburzeń
lękowych posiada również pewne
charakterystyczne cechy, które czasami mogą
też pojawiać się w różnych formach depresji.
Na podstawie dostępnych danych ustalili
między innymi, że ogólny wskaźnik
cierpienia psychicznego zmierzony na skali
„negatywnego afektu” (odczuwanie cierpie-
nia, poczucie, że jest się w sytuacji bez wyj-

72
ścia, i brak wiary w siebie) jest podobny za-
równo w wypadku zaburzeń lękowych, jak i
depresji; według wymienionych wyżej ba-
daczy, tym właśnie faktem należy tłumaczyć
jednoczesne diagnozowanie lęku i depresji u
tej samej osoby.
POSZERZANIE KONCEPCJI
„ZABURZENIA PSYCHICZNEGO"
Z uwagi na to, że - jak się przekonaliśmy - nie
potrafimy obiektywnie wyznaczyć granic
pojęcia zaburzenia psychicznego, oraz po-
nieważ, między innymi ze względów ekono-
micznych, w interesie specjalistów w dzie-
dzinie zdrowia psychicznego leży określanie
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
Mimo że model, według którego objaw świad-
czy o ukrytej chorobie, sprawdza się w wypad-
ku chorób somatycznych, posługiwanie się nim
w odniesieniu do zaburzeń psychicznych może
sprawić, że będziemy szukać przyczyn tam,
gdzie niekoniecznie muszą się znajdować.
coraz większych obszarów ludzkie-
go zachowania jako „zaburzeń psy-
chicznych”, stale wywierana jest
presja, by włączać do DSM kolejne
typy zachowań społecznie niepożą-
danych. Na przykład ostatnio za-
proponowano, by w następnej edy-
cji DSM ująć nowo odkryte zabu-
rzenie psychiczne o nazwie „wście-
kłość na drodze” (złość skierowa-
na na innych kierowców) (Shar-
key, 1997). Z nieoficjalnych źródeł
wiadomo, że komisja koordynacyj-
na odpowiedzialna za ostateczny
kształt DSM-IV dołożyła wszel-
kich starań, by tego rodzaju niepo-
ważne wnioski zostały odrzuco-
ne. W rzeczy samej udało się jej -
dzięki przyjęciu ostrych kryteriów
kwalifikacyjnych - zredukować do
minimum liczbę dodatkowych jed-
nostek diagnostycznych, które pojawiły się
od czasu poprzedniego wydania (DSM-III-
-R). Niemniej należy się przygotować na to,
że będziemy świadkami zaciętej walki. Pro-
fesjonaliści zajmujący się zdrowiem psy-
chicznym, podobnie jak przedstawiciele in-
nych specjalności, mają tendencję do prze-
ceniana wagi zjawisk związanych z ich do-
meną. Poza tym, wypłacenie zwrotu kosz-
tów leczenia przez towarzystwo ubezpie-
czeniowe jest uzależnione od tego, czy dane
zaburzenie uwzględnione jest w DSM.
Społeczeństwo powinno zatem, dla swe-
go własnego dobra, odnosić się z rezerwą do
wszelkich propozycji dotyczących posze-
rzania zakresu „zaburzeń psychicznych”.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 73

W przeciwnym wypadku może dojść do sy-
tuacji, w której większość zachowań, wyją-
wszy te najbardziej nijakie, konformistyczne
i konwencjonalne, uważana będzie za prze-
jaw zaburzenia psychicznego. Pojęcie to sta-
nie się wówczas tak rozległe, że dla nauki bę-
dzie praktycznie bezużyteczne.
Mimo że niektórzy specjaliści w dziedzi-
nie zdrowia psychicznego mają poważne za-
strzeżenia wobec powszechnie przyjętych
procedur klasyfikacyjnych i diagnostycz-
nych, większość z nich nie domaga się ich
natychmiastowego zarzucenia czy zignoro
wania. Choć dalekie od ideału, stanowią,
podstawę wspólnego języka, bez którego
niemożliwa byłaby zarówno formalna
(szczególnie oparta na badaniach naukowych),
jak i nieformalna komunikacja na tym polu.
Dlatego też z obecnie stosowanym systemem
powinien się zapoznać każdy, kto pragnie
wnikliwie studiować tę dziedzinę. Mamy
nadzieję, że omówione powyżej kwestie
pozwoliły czytelnikowi spojrzeć z pewnego
dystansu na zagadnienia związane z
klasyfikacją, przysparzające fachowcom tylu
problemów.

Niemal każdy z nas jest od czasu do czasu świadkiem zachowań, które sprawiają wrażenie zaburzonych. Nie ma w tym nic
zaskakującego, szczególnie jeśli przyjrzymy się wskaźnikom zachorowalności, mówiącym o tym, że na przykład około połowa
Amerykanów w którymś momencie życia zapada na zaburzenie psychiczne dające się zdiagnozować za pomocą osi I. W świetle
tych faktów zdobycie pewnej wiedzy na temat tego, czym jest zaburzenie psychiczne - a taką wiedzę starają się przekazać
autorzy niniejszej książki - należy uznać za bardzo przydatne.
Trudno jednak oprzeć się wrażeniu, że w dziedzinie psychopatologii panuje mnóstwo niepotrzebnego zamieszania, nawet
jeśli w grę wchodzi tak podstawowa kwestia, jak określenie zakresu interesującej nas dyscypliny. Oficjalna definicja zaburzenia
psychicznego, tak jak ją formułuje czwarte wydanie Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych
(DSM-IV), nie jest wolna od pewnych wad, które zaciążyły na jej klarowności (czym są owe domniemane „dysfunkcje”?) i
obiektywności (kto ma decydować o tym, co jest „szkodliwe”?). Zapewne nie istnieje doskonałe czy też nieodwołujące się do
wartościowania rozwiązanie tego problemu, autorzy jednak skłaniają się ku podejściu, według którego zachowanie zaburzone to
zachowanie nieprzystosowane. Warto zauważyć, że zajmując takie stanowisko, nie w każdym przypadku przypiszemy jednostce
zaburzenie.
Problemów nastręcza również oparty na kategoriach system klasyfikacyjny przyjęty w DSM-IV. Przede wszystkim
posługiwanie się kategoriami nie gwarantuje ani wewnętrznej jednorodności w obrębie wyszczególnionych klas, ani też łatwego
rozróżniania między jedną klasą a drugą, często prowadzi za to do nakładania się na siebie poszczególnych kategorii. Jednym z
możliwych sposobów zaradzenia tej trudności byłoby ujęcie zjawiska zaburzeń psychicznych w aspekcie wielowymiarowym. Inne
rozstrzygnięcie mogłoby polegać na uporządkowaniu całej dziedziny według modelu prototypowego, co właśnie uczynili autorzy
DSM-IV, chociaż oficjalnie deklarują oni inne stanowisko. Wszakże, mimo opisanych tutaj niedostatków systemu DSM, jego
znajomość jest nieodzowna dla każdego, kto dąży do zdobycia rzetelnej wiedzy na temat psychologii zaburzeń.
74 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY

Rozpatrując zagadnienia z zakresu zaburzonego zachowania najlepiej przyjąć metodę „szkiełka i oka” - ustrzeżemy się w ten
sposób wielu błędów. Powinniśmy zatem poświęcić szczególną uwagę badaniom naukowym oraz metodom badawczym,
zachowując należny dystans pomiędzy tym, co zaobserwowaliśmy, a hipotezami i wnioskami, które na tej podstawie formułujemy.
Wiele zagadnień z zakresu psychologii zaburzeń należy właśnie do tych ostatnich. Chcąc uzyskać wiarygodne rezultaty, naukowcy
muszą objąć badaniami próbę rzeczywiście reprezentatywną dla grupy diagnostycznej, którą stanowią jednostki cierpiące na badane
zaburzenie -jest to wymóg często trudny do spełnienia. Nie wolno nam również zapominać o tym, że współzależność między
dwiema analizowanymi zmiennymi nie stanowi sama w sobie dowodu na istnienie pomiędzy nimi związku przyczynowego. Aby
ustalić, co wpływa na powstawanie zaburzeń, badacze wykorzystują metody doświadczalne i strategie retrospektywne, ale narzędzia
te nie zawsze są w danej sytuacji odpowiednie i niejednokrotnie ich użycie nie przynosi pożądanych rezultatów. Metoda badania
konkretnych przypadków - pomimo, że wykazano jej słabości - jest nadal często stosowana przez naukowców.
Autorzy mają nadzieję, że łącząc podejście naukowe z postawą humanistyczną, spełnią swój główny cel - czyli wprowadzą
czytelnika w dziedzinę psychologii zaburzeń.

♦ badania analogiczne ♦ strategia oceny szans

♦ badania epidemiologiczne ♦ strategia retrospektywna

♦ chroniczne (przewlekłe) zaburzenie ♦ studium przypadku
♦ częstotliwość zaburzeń ♦ symptomy (objawy)
♦ dobór próby ♦ trafność

♦ epidemiologia ♦ umiarkowany stan

♦ epizodyczny wzorzec ♦ wskaźnik zachorowalności

♦ grupa kontrolna ♦ współwystępowanie zaburzeń

♦ klient ♦ wywiad nieustrukturalizowany
♦ łagodny stan ♦ wywiad ustrukturalizowany
♦ nawracający wzorzec ♦ zaburzenie psychiczne
♦ osie (DSM) ♦ zachorowalność
♦ ostre zaburzenie ♦ zachowanie zaburzone, nieprzystosowane,
♦ oznaki nienormalne
♦ pacjent ♦ zmienna niezależna
♦ poważny stan ♦ zmienna zależna

♦ rzetelność
TREŚĆ ROZDZIAŁU
POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE
W STAROŻYTNOŚCI
Demonologia, bogowie i magia Wczesne pojęcia
medyczne Hipokratesa Wczesne filozoficzne
koncepcje świadomości i psychiki
Późniejsze poglądy greckie i rzymskie

POGLĄDY NA ZABURZENIA PSYCHICZNE W

ŚREDNIOWIECZU
Ku podejściom humanitarnym Narodziny podejścia
naukowego w Europie Powstanie pierwszych azylów i
schronisk Reforma humanitarna
Dziewiętnastowieczne poglądy na przyczyny i
leczenie zaburzeń psychicznych Postawy wobec
zdrowia psychicznego na początku XX wieku

POCZĄTKI EPOKI WSPÓŁCZESNEJ

HISTORYCZNE
POGLĄDY
Ustalenie związku między mózgiem i zaburzeniem
psychicznym Ustalenie psychologicznej podstawy
zaburzenia psychicznego

NA ZABURZONE
Rozwój badań psychologicznych

PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY
ZMIŁOWANIE
omiczne, a zarazem tragiczne wydają się

K niektóre pomyłki i nieporozumienia, które

są częścią historii naszych prób zrozumie-
nia zaburzonego zachowania. Ale prawdą jest
również to, że wiele współczesnych pojęć nau-
kowych i metod leczenia ma swoje odpowiedni-
ki w podejściach wypróbowanych w odległej
przeszłości. Na przykład wolne skojarzenia -
technika używana w dwudziestowiecznej tera-
pii psychoanalitycznej - została opisana przez
greckiego dramaturga Arystofanesa w jego
sztuce Chmury (423 p.n.e.). W scenie, w której
76
Sokrates próbuje uspokoić i doprowadzić
Strepsiadesa do samopoznania, pojawia się
nawet kozetka.
W tym rozdziale prześledzimy ewolucję
poglądów na zaburzenia psychiczne i metody
ich leczenia od starożytności po XX wiek.
Mówiąc ogólnie, przyjrzymy się ewolucji
poglądów od tych, które obecnie uważamy za
przesądy, do tych, które opierają się na
świadomości naukowej; od koncentrowania
się na przyczynach nadprzyrodzonych do
wiedzy o przyczynach naturalnych. Przebieg
tej ewolucji często znaczyły okresy postępu
lub unikalnych indywidualnych odkryć, po
których przychodziły długie lata inercji lub
nieproduktywnych kroków wstecz.
Współczesne poglądy na zaburzone za-
chowanie zostały ukształtowane zarówno
przez postawy, które dominowały w minio-
nych czasach, jak i przez postępy nauki. Jedno
przyczyniało się do rozwoju - i często sta-
gnacji - drugiego. W niektórych okresach w
starożytnej Grecji uważano, że ciało ludzkie
jest święte. Nie wykonywano zatem sekcji
zwłok; poznanie ludzkiej anatomii i pro
POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE
W STAROŻYTNOŚCI
M
imo że człowiek pojawił się na Ziemi
prawdopodobnie trzy miliony lat te-
mu lub wcześniej, najdawniejsze
świadectwa pisane pochodzą zaledwie
sprzed paru tysięcy lat. Z tego powodu wie-
dza o naszych pierwszych przodkach jest
ograniczona.
Dwa egipskie papirusy pochodzące z
XVI wieku p.n.e. dostarczają nieco infor-
macji na temat najwcześniejszych zaintere-
sowań leczeniem chorób i zaburzeń zacho-
wania. Papirus Edwina Smitha (nazwany dla
upamiętnienia swego dziewiętnasto
HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE
cesów biologicznych zostało zahamowane.
Dużo później, w XIX i na początku XX
wieku, pogląd, że zaburzenia psychiczne
należy leczyć biologicznie (medycznie),
powstrzymywał badania nad przyczynami
psychologicznymi. Nawet dzisiaj, wraz z
ponownym rozkwitem zainteresowania
biologicznymi przyczynami i metodami te-
rapii, podejście psychologiczne jest często
niedoceniane.
Zwykło się uważać, że obecnie mamy na-
ukowe i humanitarne podejście do leczenia
chorych psychicznie. Nie jest to takie oczy-
wiste. Wciąż obowiązują nas kulturowo
uwarunkowane ograniczenia i przekonania.
Przesądy i lęk nadal kształtują, przynajmniej
częściowo, postawy wielu osób wobec tych,
którzy są odmienni. Nawet dzisiaj można się
przekonać, że uprzedzenia i nienaukowe
myślenie wpływają na ludzkie zachowanie.
Wciąż zdarzają się ofiary ze zwierząt i sata-
nistyczne rytuały, a niektórzy z naszych
przywódców korzystają z astrologicznych
horoskopów przy podejmowaniu ważnych
decyzji!
wiecznego odkrywcy) zawiera szczegółowe
opisy leczenia ran i operacji chirurgicznych.
Opisano w nim mózg - prawdopodobnie po
raz pierwszy w historii - i z dokumentu tego
wyraźnie wynika, że organ ten był uznawany
za siedzibę funkcji psychicznych. Opinię tę
można uważać za niezwykłą jak na XVI wiek
p.n.e., a staje się ona jeszcze bardziej
zadziwiająca, gdy zdamy sobie sprawę, że
uważa się, iż papirus ten jest kopią
wcześniejszej pracy, pochodzącej sprzed
3000 roku p.n.e. Inny punkt widzenia na
leczenie przedstawia papirus Ebersa.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Dotyczy on chorób wewnętrznych i układu
krążenia, ale kładzie większy nacisk na za-
klęcia i magię jako sposoby wyjaśniania i
leczenia chorób o nieznanych przyczynach.
Mimo że stosowano techniki chirurgiczne,
były one prawdopodobnie łączone z
modlitwami i innymi rytuałami, co od-
zwierciedlało dominujący wówczas pogląd
na pochodzenie zaburzeń zachowania, który
teraz omówimy.
DEMONOLOGIA, BOGOWIE
I MAGIA
Wzmianki o zaburzonym zachowaniu we
wczesnych pismach dowodzą, że Chińczycy,
Hebrajczycy i Grecy często przypisywali ta-
kie zachowanie demonowi lub bogowi, który
owładnął daną osobą. Nie dziwi nas to
przekonanie, gdy pamiętamy, że wpływem
„dobrych” i „złych” duchów powszechnie
wyjaśniano błyskawice, grzmoty, trzęsienia
ziemi, burze, pożary, choroby i wiele innych
zdarzeń, które inaczej wydawały się niezro-
zumiałe. Prostym i logicznym krokiem było
rozciągnięcie tego rozumowania na dziwne i
niedające się wyjaśnić zachowania.
Decyzja co do tego, czy „opętanie” było
dziełem dobrych czy złych duchów, zależała
zwykle od jednostkowych objawów. leżeli
wypowiedzi lub zachowanie danej osoby
wydawało się mieć religijne lub mistyczne
znaczenie, zwykle uważano, że została ona
nawiedzona przez dobrego ducha lub boga.
Takich ludzi często się bano i obdarzano sza-
cunkiem, ponieważ uważano, że mają oni
nadprzyrodzone moce.
Jednak większość przypadków opętania
była uważana za dzieło rozzłoszczonego bo-
ga lub złego ducha, szczególnie wtedy, gdy
dana osoba stawała się pobudzona łub nad-
miernie aktywna i zachowywała się w sposób
sprzeczny z naukami religijnymi. Staro
77
żytni Hebrajczycy uważali, że takie opętania
są znakiem gniewu i kary Boga. Mojżesz
mówi w Biblii: „Pan ukarze cię szaleń-
stwem”. Uważano, że taka kara obejmuje
wycofanie opieki Boga i porzucenie danej
osoby na łaskę i niełaskę sił zła. W takich
przypadkach podejmowano wysiłki, by wy-
pędzić złego ducha. Mówi się, że Jezus wy-
leczył mężczyznę opętanego przez „ducha
nieczystego”, przenosząc dręczące go de-
mony na stado świń, które z kolei zostały
opętane i „ruszyły pędem po urwistym zbo-
czu do jeziora” (Mk 5, 1-13).
Główną metodą leczenia opętania przez
demony były egzorcyzmy, obejmujące różne
techniki wypędzania złego ducha z owład-
niętej nim osoby. Techniki te różniły się
znacznie między sobą, ale zwykle obejmo-
wały czary, modlitwy, zaklęcia, a także hała-
sowanie oraz różne okropne w smaku napoje,
takie jak środki na przeczyszczenie,
sporządzane z owczego łajna i wina. Czasem
używano bardziej drastycznych sposobów,
takich jak głodzenie lub chłosta, by uczynić
ciało opętanej osoby na tyle nieprzyjemnym
miejscem, by zły duch je opuścił.
W dalszej części rozdziału bardziej
szczegółowo omówimy egzorcyzmy jako
metodę leczenia w średniowieczu. Nieusta-
jąca popularność filmów i książek dotyczą-
cych opętania i egzorcyzmów, jak również
niedawne doniesienia w prasie o ofiarach ze
zwierząt i zainteresowaniu czarami pokazują,
że te prymitywne idee wciąż mają swoich
zwolenników.
Egzorcyzmy były początkowo domeną
szamanów lub tych osób, którym przypisy-
wano posiadanie uzdrawiających mocy, ale
później w Egipcie i Grecji zajęli się nimi
kapłani, będący jednocześnie świętymi, leka-
rzami, psychologami i magami. Wiele z ich
uzdrowień wciąż opierało się na magicznych
obrzędach. Mimo że kapłani ci zwykle wie-
rzyli w demonologię i posługiwali się uzna-
nymi praktykami egzorcystycznymi, wielu z
nich leczyło osoby z zaburzeniami
78
psychicznymi w bardziej ludzki sposób. W
starożytnej Grecji kapłani kładli swoich
pacjentów do snu w świątyniach boga Askle-
piosa. Uważali, że ich sny pokażą, czego
potrzebują oni, by wyzdrowieć. Kapłani uzu-
pełniali modlitwy i zaklęcia wyrazami ży-
czliwości, zalecali też różne formy wypo-
czynku, takie jak zabawy, jazda konna, spacery
i harmonijna muzyka.
WCZESNE
POJĘCIA MEDYCZNE
HIPOKRATESA
W starożytnej Grecji w czasach Peryklesa
(461-429 p.n.e.), w okresie zwanym Złotym
Wiekiem, działały świątynie uzdrawiania. W
tym czasie dokonał się znaczny postęp w
rozumieniu i leczeniu zaburzeń psychicznych.
Osiągnięto go, mimo że ówcześni Grecy
uważali ciało za święte i z tego powodu
niewiele można było dowiedzieć się o ludzkiej
anatomii lub fizjologii człowieka. Właśnie
wtedy grecki lekarz Hipokrates (460-377
p.n.e.), nazywany ojcem nowoczesnej medy-
cyny, zdobywał wiedzę i wniósł znaczący
wkład do tej dziedziny.
Hipokrates nie wierzył, by bóstwa i de-
mony przyczyniały się do rozwoju chorób, i
sądził, że zaburzenia psychiczne mają natu-
ralne przyczyny i wymagają leczenia tak jak
inne choroby. Uważał, że mózg jest central-
nym organem aktywności intelektualnej, a
zaburzenia psychiczne spowodowane są jego
patologią. Podkreślał znaczenie dziedziczności
i predyspozycji i twierdził, że rany głowy
mogą powodować zaburzenia sensoryczne i
motoryczne.
Hipokrates podzielił wszystkie zaburzenia
psychiczne na trzy główne kategorie: manię,
melancholię i zapalenie mózgu (phreni- tis) i
przedstawił szczegółowe kliniczne opisy
określonych zaburzeń należących do
HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZA CHOWANIE
każdej z tych kategorii. Bardzo polegał na
obserwacji klinicznej; jego opisy, opierające
się na codziennych relacjach pacjentów, były
zadziwiająco dokładne. Hipokrates uważał, że
sny są ważne dla zrozumienia osobowości
pacjenta. W tej kwestii nie tylko rozwinął
poglądy kapłanów świątyń Asklepiosa, ale był
także zwiastunem podstawowego podejścia
współczesnej psychoterapii psy chody
namicznej.
Zalecane przez Hipokratesa formy le-
czenia były znacznie bardziej zaawansowane
niż przeważające wówczas praktyki
egzorcystyczne. W leczeniu melancholii
zalecał on uregulowane i spokojne życie,
zrównoważenie i powstrzymywanie się od
wszelkiego nadmiaru, dietę jarską, celibat,
niepowodujące zmęczenia ćwiczenia i
ewentualnie upuszczanie krwi. Przykładał
dużą rolę do otoczenia i często oddzielał
swoich pacjentów od ich rodzin.
Poglądy Hipokratesa dotyczące natural-
nych przyczyn choroby, obserwacji klinicznej
oraz patologii mózgu jako źródła zaburzeń
psychicznych były naprawdę rewolucyjne. Tak
jak jego współcześni Hipokrates miał jednak
małą wiedzę dotyczącą fizjologii. Uważał, że
histeria (oznaki choroby somatycznej przy
braku patologii organicznej) występuje tylko u
kobiet i jej powodem jest wędrująca do
różnych części ciała i tęskniąca za dziećmi
macica (patrz ramka 2.1). Zalecał małżeństwo
jako najlepszy lek na tę „chorobę”. Uważał, że
istnieją cztery płyny cielesne lub „humory” -
krew, czarna żółć, żółta żółć i flegma. Mimo
że koncepcja „humorów” wykraczała daleko
poza demonologię, była zbyt prymitywna z
fizjologicznego punktu widzenia, by mieć
wartość terapeutyczną. Podkreślała jednak
znaczenie równowagi cielesnej dla zdrowia
psychicznego i dlatego uważa się ją za
prekursora współczesnych zainteresowań
potrzebą równowagi biochemicznej dla
utrzymania normalnego funkcjonowania
mózgu i dobrego zdrowia.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 79

glądy Platona dotyczące leczenia obejmowały

zapewnienie opieki „szpitalnej” jednostkom
WCZESNE FILOZOFICZNE mającym przekonania sprzeczne z szerszym
porządkiem społecznym. Uważał, że z
KONCEPCJE ŚWIADOMOŚCI jednostkami takimi powinno się przeprowa-
dzać podobne do psychoterapii okresowe
I PSYCHIKI rozmowy, mające wspierać zdrowie ich duszy
(Milns, 1986). Mimo tych nowoczesnych
Grecki filozof Platon (ok. 427-347 p.n.e.) poglądów Platon podzielał także ówczesne
badał problem postępowania z zaburzonymi przekonanie o częściowo boskiej przyczynie
psychicznie osobami, które popełniły czyny zaburzeń psychicznych.
przestępcze. Pisał on, że takie osoby w pew- Znany grecki filozof Arystoteles (384- -
nym „oczywistym” sensie nie są odpowie- 322 p.n.e.), uczeń Platona, w swych pracach
dzialne za swoje czyny i nie powinny być poświęcił zaburzeniom psychicznym wiele
karane w taki sam sposób jak osoby normal- miejsca . Największe znaczenie mają jego
ne: „[...] ktoś może zrobić coś w obłędzie lub opisy świadomości. Pierwszy przed Freudem
pod wpływem choroby. [...] (Gdy tak jest) uważał, że „myślenie” jest dążeniem do
niech tylko zapłaci za szkodę; i niech będzie pozbycia się bólu i osiągnięcia przyjemności.
zwolniony od innej kary”. Platon uważał, że Zastanawiał się nad kwestią, czy czynniki
społeczność powinna opiekować się osobami psychologiczne, takie jak frustracja i konflikt,
chorymi psychicznie. Formułując te mogą powodować zaburzenia psychiczne, ale
humanitarne zalecenia, poruszał kwestie, z odrzucił taką możliwość; jego stanowisko w
którymi wciąż dzisiaj się borykamy - na tej kwestii znalazło wielu zwolenników.
przykład kwestię niepoczytalności jako Wierzył w Hipo- kratejską teorię zaburzeń
obrony prawnej. Niepoczytalność jest ter- żółci. Uważał, że bardzo gorąca żółć jest
minem prawnym oznaczającym zaburzenie źródłem miłosnych pragnień, biegłości w
psychiczne, które implikuje brak rozeznania mowie i impulsów samobójczych.
w tym, co dobre i co złe w sensie prawnym, i
z tego powodu brak odpowiedzialności za
własne czyny oraz niezdolność do kierowania
własnymi działaniami. Nawet dzisiaj często PÓŹNIEJSZE POGLĄDY
dyskutuje się problem, czy sprawa stanu GRECKIE I RZYMSKIE
psychicznego osoby w czasie popełnienia
przestępstwa ma znaczenie dla obrony. (Do
kwestii tej wrócimy w rozdziale 18.) Prace Hipokratesa były' kontynuowane przez
Platon uważał, że zjawiska psychiczne są niektórych późniejszych lekarzy greckich i
reakcjami całego organizmu odzwierciedlają- rzymskich. Szczególnie w egipskiej
cymi jego wewnętrzny stan i naturalne pra- Aleksandrii (która stała się ośrodkiem greckiej
gnienia. Pierwszy przed Freudem odkrył on, kultury po jej założeniu przez Aleksandra
że fantazje i sny spełniają funkcję zastępczej Wielkiego w 332 r. p.n.e.) praktyki medyczne
satysfakcji. W Państwie Platon podkreślał osiągnęły wysoki poziom, a poświęcone
znaczenie różnic indywidualnych w zdolno- Saturnowi świątynie były pierwszorzędnymi
ściach intelektualnych i innych, wskazując na sanatoriami. Uważano, że przyjemne
rolę wpływów społecznych i kulturowych w otoczenie ma olbrzymie znaczenie
kształtowaniu myślenia i zachowania. Po terapeutyczne dla chorych psychicz-
80
nie pacjentów, którym oferowano wiele zajęć,
obejmujących zabawy, tańce, spacery w
świątynnych ogrodach, przejażdżki łodzią po
Nilu i koncerty muzyczne. Ówcześni lekarze
stosowali wiele różnych metod
STEREOTYPY DOTYCZĄCE KOBIET W HISTORII ZABURZONEGO ZACHOWANIA
Dzieje poglądów na zaburzone zachowanie ukazują wiele
przypadków niewłaściwego traktowania kobiet, być może dlatego,
że o problemie tym przeważnie pisali mężczyźni, którzy mogli
niedostatecznie dobrze rozumieć ich przeżycia. Próbując
zrozumieć i wyjaśnić zaburzenia psychiczne kobiet, łączono je z
ich rolą rozrodczą. Błędne rozumienie kobiet w historii
psychopatologii było także częściowo spowodowane tym, że w
naszym społeczeństwie często były óne ofiarami postaw
społecznych dotyczących płci i prokre- acji. Stawiane im
oczekiwania w odniesieniu do prokreacji w różnych okresach
historii często stanowiły trudne adaptacyjne wyzwania i
powodowały wiele cierpienia. Gdy więcej kobiet zaczęło
zdobywać wyższe wykształcenie, inny punkt widzenia,
szczególnie w odniesieniu do wpływów społecznych na
zaburzenia psychiczne, zapoczątkował bardziej zrównoważone
podejście do ich roli (Tomes, 1994). Nadal jednak występują
postawy i oczekiwania wobec ról społecznych, które wywołują
wśród kobiet wiele niepewności i lęku.
Badanie doświadczeń bezdzietnych kobiet ujawnia u nich
wiele niezadowolenia i przygnębienia. Zdolność lub potencjał do
rozmnażania gatunku jest wspaniałą posiadaną przez kobiety
mocą. Dar ten przyniósł im jednak wiele trudności życiowych,
kłopotliwych oczekiwań związanych z ich rolą, a czasem tragedii.
W pouczającej książce Jałowa w ziemi obiecanej {Barren in the
Promised Land, 1995} historyk Elaine May prześledziła dzieje
oczekiwań amerykańskiego społeczeństwa wobec reprodukcji i
wpływ, jaki zarówno reprodukcja, jak i niepłodność mają na
kobiety. May zbadała konsekwencje bezdzietności w Ameryce i
szczegółowo opisała wiele cierpień kobiet w naszym spo-
łeczeństwie spowodowanych społecznymi oczekiwaniami i
obsesją płodności.
HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE
terapeutycznych, takich jak dieta, masaż,
hydroterapia, gimnastyka i edukacja, oraz
mniej pożądane zabiegi, takie jak puszczanie
krwi, przeczyszczanie i przymus fizyczny.
RAMKA 2.1
W różnych okresach historii oczekiwania społeczne
dyktowały bardzo odmienne postawy wobec wychowania dzieci, a
kobiety podlegały skrajnie różnym oczekiwaniom społecznym
związanym z prokreacją. Oto przykłady kilku z nich:
• W początkach amerykańskiej historii, gdy płodność i
prokreację łączono z przetrwaniem gatunku, uważano, że
oczywistym przeznaczeniem kobiet jest posiadanie wielu
dzieci. Ich brak nadawał społeczny styg- mat „jałowości" i
uważany był przez niektórych za moralną wadę kobiety.
• W okresie rozwiniętego handlu niewolnikami, w XVII i XVIII
wieku, wiele afroamerykańskich kobiet było zmuszanych do
rodzenia dzieci na handel.
• Na początku XX wieku - w gorączce ruchu eugenicz- nego -
wiele kobiet, na ogół pochodzących z klasy niższej lub z
mniejszości narodowych, zostało wysteryli- zowanych,
ponieważ uważano, że „nie nadają się” do macierzyństwa.
• Obecnie niektóre postawy społeczne zachęcają kobiety
stawiające karierę zawodową ponad rodziną, by odraczały
lub rezygnowały z urodzenia dziecka. Jednak później
decyzja taka czasem powoduje żal i wyrzuty sumienia.
Różne - często bardzo trudne - role, w których stawiano kobiety w
przeszłości, mogą powodować wiele cierpienia i zaburzenia
psychiczne. Analizy historyków, jak ta przeprowadzona przez
May, zaczynają w pewnym stopniu niwelować niektóre
uprzedzenia znane z dawnych relacji historycznych, wynikające z
oczekiwań społecznych.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Galen (130-200 r. n.e.), praktykujący w
Rzymie, był jednym z najbardziej wpływo-
wych lekarzy greckich. Korzystał z tradycji
Hipokratesa i nie wniósł wiele nowego do le-
czenia i klinicznego opisu zaburzeń psychicz-
nych. Za to dokonał wielu odkryć dotyczą-
cych budowy układu nerwowego. (Odkrycia
te opierały się na sekcji zwierząt, ponieważ
autopsje ludzi były wciąż zabronione). Galen
prezentował także naukowe podejście w tej
dziedzinie, dzieląc przyczyny zaburzeń psy-
chicznych na dwie kategorie: przyczyny fi-
zyczne i przyczyny psychiczne. Wśród przy-
czyn wymienił: rany głowy, nadmiar alko-
holu, szok, lęk, dojrzewanie, zmiany podczas
menstruacji, niepowodzenia ekonomiczne i
rozczarowanie w miłości.
Medycyna Rzymian odzwierciedlała ich
charakterystyczny pragmatyzm. Rzymscy
lekarze chcieli, by ich pacjenci czuli się do
POGLĄDY NA ZABURZENIA PSYCHICZNE
W ŚREDNIOWIECZU
W
średniowieczu bardziej naukowe
aspekty greckiej medycyny prze-
trwały w krajach islamskich na
Bliskim Wschodzie. Pierwszy szpital psy-
chiatryczny powstał w Bagdadzie w roku
792; wkrótce powstały kolejne - w Da-
maszku i Aleppo (Polvan, 1969). W szpi-
talach tych chore psychicznie osoby były le-
czone w sposób humanitarny. Główną po-
stacią islamskiej medycyny był Awicenna
z Arabii (ok. 980-1037), nazywany „księ-
ciem lekarzy” (Campbell, 1926), autor Ka-
nonu medycyny, prawdopodobnie najpo-
wszechniej studiowanej pracy medycznej,
jaką kiedykolwiek napisano. W swych
dziełach Awicenna często wymieniał histe-
rię, epilepsję, reakcje maniakalne i melan-
cholię. Następująca historia pokazuje jego
brze i dlatego stosowali przyjemne fizyczne
terapie, takie jak ciepłe kąpiele i masaż. Byli
także zwolennikami zasady contrariis con-
trarius (przeciwne przeciwieństwem) - na
przykład pacjenci mieli pić zimne wino w
gorącej kąpieli.
Mimo że większość historyków uważa
upadek Rzymu pod koniec V wieku n.e. za
cezurę oddzielającą starożytność od średnio-
wiecza, „mroczne wieki” w historii psycho-
patologii zaczęły się znacznie wcześniej, bo
wraz ze śmiercią Galena w 200 roku n.e. Od-
krycia Hipokratesa i późniejszych greckich i
rzymskich lekarzy zostały wkrótce zaprze-
paszczone w zamęcie popularnych przesądów.
I choć można znaleźć pewne wyjątki,
większość lekarzy Rzymu wróciła do jakiegoś
rodzaju wiary w demonologię jako czynnika
leżącego u podłoża zaburzonego zachowania.
unikalne podejście do leczenia zaburzeń
psychicznych:
Pewien książę chorował na melancholię i cierpiał na urojenie,
że jest krową [...], ryczał jak krowa, denerwując tym wszystkich,
[...] krzyczał: „Zabijcie mnie i ugotujcie z mojego mięsa dobry
gulasz”, [...] także nic nie jadł [...]. Awicennę przekonano,'by
zajął się tym przypadkiem [...]. Najpierw wysłał on do pacjenta
wiadomość, prosząc go, by był dobrej myśli, ponieważ rzeź- nik
przyjedzie go zabić, co [...] bardzo ucieszyło chorego
mężczyznę. Jakiś czas potem Awicenna z nożem w ręku
wkroczył do pokoju chorego i spytał: „Gdzie jest ta krowa, bym
mógł ją zabić?”. Pacjent zaryczał jak krowa, by wskazać gdzie
jest. Na polecenie Awicenny położono go na podłodze ze
związanymi rękami i nogami. Następnie Awicenna obmacał go
całego i powiedział: „Jest zbyt chudy i nie jest gotowy na to, by
go zabić;
82 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE

trzeba go utuczyć”. Podano mu odpowiednie jedzenie, którepsychicznie zaburzonych jednostek to czę-

ściej rytuał lub przesąd niż próby zrozumienia
chętnie przyjął, i stopniowo odzyskał siły, pozbył się swego
urojenia i całkowicie wyzdrowiał (Browne, 1921, s. 88-89). ich stanu. Średniowiecze w Europie - a nawet
okres późniejszy, aż po epokę oświecenia w
Niestety, większość zachodnich medyków w XVII i XVIII wieku - można by określić jako
czasach Awicenny postępowała z chorymi próżnię, jeśli chodzi o naukowe myślenie i
psychicznie w zupełnie inny sposób. Odkry- humanitarne leczenie psychicznie chorych, w
cia dokonane przez starożytnych myślicieli przeciwieństwie do epoki Awicenny w
miały niewielki wpływ na to, w jaki sposób krajach Bliskiego Wschodu. Podobna
na ogół rozumiano zaburzone zachowanie. kolejność wydarzeń miała miejsce w innych
W średniowiecznej Europie (ok. 500- - częściach świata (patrz ramka 2.2).
1500) badania naukowe nad zaburzonym Zaburzenia psychiczne były bardzo roz-
zachowaniem były ograniczone, a leczenie powszechnione w średniowiecznej Europie,
zwłaszcza pod koniec tego okresu, gdy ów-

WCZESNE POGLĄDY NA ZABURZENIA PSYCHICZNE W CHINACH

Poniższy fragment pochodzi ze starożytnego chińskiego tekstu nie jest źródłem pozytywnej siły, a pacjent potrzebował jej mniej”
medycznego, którego autorstwo przypisuje się Huang Ti (ok. (Tseng, 1973, s. 570).
2674 r. p.n.e.), legendarnemu trzeciemu cesarzowi. Obecnie Chińska medycyna osiągnęła względnie wyrafinowany
historycy uważają, że tekst powstał w późniejszym okresie, poziom w II wieku, a Chung Ching, nazywany chińskim Hipo-
prawdopodobnie w VII wieku p.n.e.: kratesem, napisał dwie znane prace medyczne około 200 roku.
Tak jak Hipokrates, opierał on swoje poglądy dotyczące
Cierpiąca na chorobę psychiczną osoba początkowo fizycznych i psychicznych zaburzeń na obserwacjach klinicznych i
odczuwa smutek, mniej je i śpi; potem ogarnia ją uważał, że ich podstawową przyczyną jest patologia narządów.
poczucie wielkości, uważa, że jest mądra i szlachet- Sądził także, że stresowe stany psychologiczne mogą
na, mówi i zrzędzi dzień i noc, śpiewa, dziwnie się powodować patologię organów, a proponowana przez niego
zachowuje, widzi dziwne rzeczy, słyszy dziwne glosy, terapia, tak jak Hipokratejska, korzystała zarówno z leków, jak i
jest przekonana, że może widzieć diabla lub bogów odpowiednich zajęć pozwalających odzyskać emocjonalną
(za Tsengiem, 1973, s. 570). równowagę.
Podobnie jak na Zachodzie, chińskie koncepcje zaburzeń
Nawet w tym wczesnym okresie chińska medycyna była oparta psychicznych cofnęły się do wiary w siły nadprzyrodzone jako ich
na wierze w naturalne, a nie nadprzyrodzone przyczyny chorób. czynników sprawczych. Od drugiej połowy II stulecia do początku
W koncepcji jin i jang ludzkie ciało, tak jak kosmos, dzieli się na IX wieku uważano, że duchy i diabły są zamieszane w „diabelski
pozytywne i negatywne siły, które zarówno uzupełniają się,.jak i obłęd”, jest on wynikiem owładnięcia przez zle duchy. Mimo to
są ze sobą w sprzeczności. Jeżeli te dwie siły są zrównoważone, „mroczne wieki” w Chinach nie były tak ciemne, jeżeli chodzi o
wynikiem jest fizyczne i psychiczne zdrowie; jeżeli nie - powoduje leczenie pacjentów chorych psychicznie, ani nie trwały tak długo
to chorobę. Z tego powodu leczenie skupiało się na przywróceniu jak na Zachodzie. W następnych stuleciach wrócono do
równowagi: „Na taki stan pobudzenia zalecano niepodawanie biologicznych, somatycznych (cielesnych) poglądów i nacisku na
jedzenia, ponieważ uważano, że jedze czynniki psychospołeczne.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
czesne instytucje, struktury społeczne i prze-
konania zaczęły się radykalnie zmieniać. W
tym czasie nadprzyrodzone wyjaśnienia
przyczyn choroby psychicznej stawały się
coraz bardziej popularne. W takich warun-
kach trudno było dokonać znaczącego po-
stępu w rozumieniu i leczeniu zaburzonego
zachowania. Mimo że wpływ teologii
gwałtownie rósł, nie zawsze uważano, że
„grzech” jest czynnikiem powodującym cho-
robę psychiczną. Kroll i Bachrach (1984)
zbadali pięćdziesiąt siedem epizodów choro-
by psychicznej, od obłędu i opętania po alko-
holizm i epilepsję. Odkryli oni, że grzechem
wytłumaczono tylko dziewięć przypadków
(16%). By lepiej zrozumieć ten trudno uch-
wytny okres historii, weźmy pod uwagę dwa
fakty z tamtych czasów - masowy obłęd i eg-
zorcyzmy - by zobaczyć, jaki mają one
związek z zaburzonym zachowaniem.
ZBIOROWI SZALEŃSTWO
W drugiej połowie średniowiecza w Europie
próby zrozumienia zaburzonego zachowania
objęły nowe, szczególne zjawisko. Było nim
zbiorowe szaleństwo - powszechne wystę-
powanie grupowych zaburzeń zachowania
będących przypadkami histerii. Dotykały one
jednocześnie całe grupy ludzi. Manie ta-
neczne (epidemie majaczenia, skakania, tań-
czenia i konwulsji) zanotowano już na po-
czątku X wieku. Jeden z takich epizodów,
mający miejsce we Włoszech na początku
XIII wieku, nazwano tarantyzmem. Ta ma-
nia tańca rozszerzyła się na Niemcy i resztę
Europy, gdzie znano ją pod nazwą tańca św.
Wita. Było to zachowanie podobne do staro-
żytnych obrzędów orgiastycznych, w których
czczono greckiego boga Dionizosa.
Obrzędów tych zakazano wraz z nadejściem
chrześcijaństwa, ale były głęboko zakorze-
nione w kulturze i kultywowane na tajnych
spotkaniach (prawdopodobnie wywołujących
silne poczucie winy i konflikt). Z czasem
znaczenie tych tańców zmieniło się. Sta
83
re obrzędy pojawiły się na nowo, ale uważa-,
no je za objawy ukąszenia przez tarantulę.
Uczestnicy nie byli już grzesznikami, lecz
nieświadomymi ofiarami ducha tarantuli.
Tańczenie stało się „lekarstwem” i zapocząt-
kowało taniec zwany obecnie tarantelą.
Odosobnione obszary wiejskie dotykały
epidemie likantropii (wilczego obłędu) -
stanu, w którym ludzie wierzyli, że są opętani
przez wilki, i naśladowali ich zachowanie. W
1541 roku odnotowano przypadek człowieka
cierpiącego na tę przypadłość, który zwierzył
się w zaufaniu ludziom, którzy go pojmali, że
jest wilkiem, ale jego skóra jest gładka,
ponieważ wszystkie włosy są pod nią (Stone,
1937). By wyleczyć go z urojeń, amputowano
mu kończyny, co spowodowało jego śmierć.
Zbiorowe szaleństwo pojawiało się okre-
sowo do XVII wieku, osiągając swój szczyt w
XIV i XV stuleciu - okresie znanym z ucisku
społecznego, głodu i epidemicznych chorób.
W tym czasie Europę spustoszyła dżuma,
zwana czarną śmiercią, zabijając miliony
(niektórzy oceniają, że zmarła połowa
mieszkańców Europy) i poważnie zakłócając
organizację społeczną. Niewątpliwie wiele ze
szczególnych przypadków zbiorowego
szaleństwa było związanych z depresją, lę-
kiem i dzikim mistycyzmem, wywołanymi
przez okropne wydarzenia tego okresu. Lu-
dzie nie mogli uwierzyć, że przerażające ka-
tastrofy, takie jak czarna śmierć, mogą mieć
naturalne przyczyny, że można je kontro-
lować, zapobiegać im lub nawet je wywo-
ływać.
Obecnie tak zwana zbiorowa histeria wy-
stępuje rzadko; zaburzenie to zwykle imituje
jakiś typ fizycznego zaburzenia, takiego jak
omdlenia czy konwulsje. W 1982 roku, po
tym jak ogólnokrajowy rozgłos zdobyła hi-
storia dotycząca grupy mieszkańców Chicago
zatrutych kapsułkami Tylenolu, urzędnicy
służby zdrowia w Kalifornii odnotowali
gwałtowna falę zachorowań wśród około
dwustu osób, które piły wodę sodową na
84 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE

meczu piłkarskim w jednej ze szkół średnich.czenie” składało się z modlitwy, wody świę-
Nie znaleziono żadnej obiektywnej przyczyny conej, namaszczeń, przekazywania oddechu
zachorowań i władze przypuszczały, że lub śliny kapłanów, dotykania relikwii, wizyt
większość chorych cierpiała na rodzaj zbio- w świętych miejscach i łagodnych form
rowej histerii związanej z incydentem z Ty- egzorcyzmów. W niektórych klasztorach i
lenolem (United Press International, 1982). świątyniach egzorcyzmów dokonywano po-
Inny przypadek zbiorowej histerii dotyczył przez łagodne „nakładanie rąk”. Metody takie
setek palestyńskich dziewcząt z Zachodniego często łączono z niezbyt dobrze rozumianymi
Brzegu Jordanu i miał miejsce w kwietniu zabiegami medycznymi, pochodzącymi
1983 roku. Epizod ten groził poważnymi głównie od Galena, co prowadziło do takich
konsekwencjami politycznymi, ponieważ recept: „Dla chorego na diabła człowieka: gdy
niektórzy przywódcy arabscy i żydowscy diabeł opęta człowieka lub rządzi nim od
początkowo sądzili, że dziewczęta zostały środka poprzez chorobę - napój z wymiocin,
otrute przez Izraelczyków; służby medyczne lulek czarny, czosnek. Ubić to razem, dodać
uznały jednak później, że kluczową rolę piwa i wody święconej” (Cockayne, 1864— -
odegrały czynniki psychologiczne (Hefez, 1866).
1985) . Ostatnio nastąpiło odrodzenie przesądów,
na przykład niektórzy uważają, że siły nad-
EGZORCYZMY 1 CZARY przyrodzone powodują problemy psycholo-
giczne i że „lekarstwo” powinno obejmować
W średniowieczu w Europie opiekę nad oso- egzorcyzmy, by uwolnić ludzi od niepożąda-
bami zaburzonymi psychicznie pozostawiano nych cech lub „czarów”. Czasami nadal sto-
duchowieństwu. Klasztory służyły jako azyle suje się też egzorcyzmy.
i miejsca odosobnienia. W początkach Od dawna uważano, że w średniowieczu
średniowiecza chorzy psychicznie byli trak- wiele osób chorych psychicznie było oskar-
towani przeważnie z dużą życzliwością. „Le żanych o czarnoksięstwo i często z tego

Zbiorowe zaburzenia powstają

w okresach powszechnego
społecznego zagrożenia i
napięcia, tak jak było podczas
akcji wojsk tureckich w 1995
roku w tureckim Kurdystanie.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
powodu karanych i zabijanych (Zilboorg,
Henry, 1941). Jednak nowsze badania podały
w wątpliwość zakres tego zjawiska.
Schoeneman w przeglądzie literatury doty-
czącej tego tematu stwierdził, że „typową
oskarżoną czarownicą nie była chora psy-
chicznie, ale złośliwa zubożała kobieta o
ostrym języku”. Autor ten pisze, że „w rze-
czywistości czarnoksięstwo nigdy nie było
uważane za opętanie ani przez polujących na
czarownice, ani przez ogół społeczeństwa,
ani przez współczesnych historyków”
(Schoeneman, 1984, s. 301 i 306).
Stwierdzenie, że „nigdy”, jest być może prze-
sadne; niewątpliwie bowiem niektóre psy-
chicznie chore kobiety były karane jako cza-
rownice. Gdyby było inaczej, dlaczego by -
jak zobaczymy w następnym podrozdziale -
niektórzy lekarze i myśliciele bardzo starali
się wykazać nieprawdziwość takiego związ-
ku? W przypadku czarów i choroby psychicz-
nej takie pomieszanie może być częściowo
KU PODEJŚCIOM HUMANITARNYM
P od koniec średniowiecza i na początku
renesansu podejście naukowe ponow-
nie rozwinęło się i rozpoczął się ist-
niejący do dziś ruch podkreślający znaczenie
specyficznie ludzkich zainteresowań i prob-
lemów, który można określić jako huma-
nizm. W wyniku tego zaczęto kwestionować
przesądy i wierzenia hamujące rozumienie
i leczenie zaburzeń psychicznych.
NARODZINY PODEJŚCIA
NAUKOWEGO W EUROPIE
Szwajcarski lekarz Paracelsus (1493-1541)
był jednym z pierwszych krytyków prze-
sądów dotyczących opętania. Uważał, że
85
spowodowane pomieszaniem dotyczącym
opętania przez demony. Nawet Robert Bur-
ton (1576-1640), oświecony lekarz-uczony, w
swej klasycznej pracy The Anatomy of
Melancholy z 1624 roku (Anatomia melan-
cholii) (dawne określenie depresji) uważał, że
opętanie przez demony jest potencjalną
przyczyną zaburzeń. Twierdził, że są dwa ty-
py opętanych przez demony ludzi: fizycznie
opętanych uważano za szalonych, duchowo -
za czarownice lub czarowników. Z czasem
różnice między tymi dwiema kategoriami
mogły zatrzeć się w oczach historyków, two-
rząc nieprawdziwe przekonanie, że czary i
choroba psychiczna były częściej powiązane
ze sobą, niż w rzeczywistości.
Zmieniające się poglądy na relację
między czarami i chorobą psychiczną
wskazują na szerszą kwestię - trudności w
trafnym interpretowaniu wydarzeń
historycznych. Omówimy to bardziej
szczegółowo pod koniec rozdziału, w
Problemach nierozwiązanych.
mania tańca nie była opętaniem, ale formą
choroby i że powinna jako taka być leczona.
Twierdził, że istnieje konflikt między popę-
dową i duchową naturą człowieka, stworzył
pojęcie psychicznych przyczyn choroby
umysłowej i zalecał leczenie „cielesnym ma-
gnetyzmem”, później nazwanym hipnozą
(Mora, 1967). Mimo że Paracelsus odrzucał
demonologię, na jego poglądy dotyczące za-
burzonego zachowania wpływała wiara we
wpływ gwiazd. Uważał, że księżyc wywiera
nadprzyrodzony wpływ na mózg („lunatyk”
pochodzi od łacińskiego luna, tzn. „księżyc”)
- skądinąd pogląd ten jest nadal podzielany
przez niektórych ludzi. Paracelsus
sprzeciwiał się medycznej i teologicznej tra-
dycji swych czasów; często palił prace Gale-
na i innych, których nie akceptował. Gdyby
 86
Copyright © Sławomir Kilian
był bardziej powściągliwy i dyplomatyczny w
swoich wysiłkach, wywarłby większy wpływ
na naukowe myślenie w swojej epoce. Stał się
jednak bardziej znany ze swej arogancji niż ze
swych naukowych osiągnięć.
W XVI wieku Teresa z Avili (1515- -
1582), kanonizowana hiszpańska zakonnica,
dokonała niezwykłego pojęciowego przełomu,
który ma ogromny wpływ na myślenie aż do
chwili obecnej. Gdy grupa klauzurowych
mniszek, których przełożoną była Teresa,
wpadła w histerię i z tego powodu zaczęło im
grozić niebezpieczeństwo ze strony
hiszpańskiej inkwizycji, Teresa potrafiła do-
wieść, że jej zakonnice nie były opętane, ale
„jak gdyby chore” (comas enfermas). Można
przypuszczać, że nie uważała ich za chore
fizycznie. Określenie „jak gdyby” być może
po raz pierwszy podsunęło mysi, że psychika
może być tak samo chora jak ciało. Tę
znaczącą metaforę przyjęto wówczas jako
fakt: zaczęto traktować chorobę psychiczną
HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE
W średniowieczu egzorcyzmy stały
się główną metodą leczenia
ponieważ uważano, że obłęd jest
spowodowany opętaniem przez
diabła.
jako jednostkę chorobową i „jak gdyby” wy-
padło z użycia (Sarbin, Juhasz, 1967).
Johann Weyer (1515-1588), niemiecki
lekarz i pisarz tworzący pod łacińskim naz-
wiskiem Joannus Wierus, był tak poruszony
więzieniem, torturowaniem i paleniem ludzi
oskarżonych o czary, że przeprowadził do-
kładne studia nad tym problemem. Około
1563 roku opublikował książkę Oszustwo
demonów, zawierającą metodyczną krytykę
Malleus Maleficarum (Młot na czarownice) -
opublikowanego w 1486 roku podręcznika
rozpoznawania i postępowania z osobami
podejrzanymi o czary. W swej książce Weyer
twierdził, że znaczna liczba, jeżeli nie
wszyscy uwięzieni, torturowani i paleni za
czary, to byli w rzeczywistości chorzy psy-
chicznie lub fizycznie i że wyrządzano wielką
krzywdę niewinnym ludziom. Praca Weyera
spotkała się z uznaniem kilku wybitnych
lekarzy i teologów ówczesnej epoki, jednak
przeważnie wywoływała gwałtowne protesty i
potępienie.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Weyer był jednym z pierwszych lekarzy
specjalizujących się w zaburzeniach psy-
chicznych. Bogate doświadczenie i postępo-
we poglądy usprawiedliwiają jego reputację
jako twórcy współczesnej psychopatologii.
Niestety, zbytnio wyprzedzał swoje czasy.
Jego współcześni pogardzali nim, nazywając
go „Weirus Hereticus” i „Weirus Insanus”
[Szalony]. Kościół potępił jego prace i tak
pozostało do XX wieku.
Prace wykształconego w Oksfordzie Re-
ginalda Scotta (1538-1599) są być może naj-
lepszą ilustracją ducha naukowego scepty-
cyzmu w XVI wieku. Scott poświęcił życie
demaskowaniu sofizmatów czarnej magii i
demonologii. W swej książce Odkrycie
czarnej magii, opublikowanej w 1584 roku,
przekonująco i odważnie zaprzeczał istnieniu
demonów, diabłów i złych duchów jako
sprawców zaburzeń psychicznych:
Kobiety te są tylko chorymi nieszczęśniczkami cierpią-
cymi na melancholię i ich słowa, czyny, myślenie i ge-
sty pokazują, że choroba wpłynęła na ich umysły i za-
kłóciła ich zdolność osądu (Castiglioni, 1946, s. 253).
Król Anglii Jerzy I (1566-1625) przyszedł
jednak na ratunek demonologii, osobiście
odrzucając poglądy Scotta. Nakazał skonfi-
skować i spalić jego książkę.
Mimo to duchowieństwo zaczęło kwe-
stionować ówczesne praktyki. Święty Win-
centy a Paulo (1576-1660), narażając życie
oświadczył:
Choroba psychiczna nie różni się od choroby fizycznej i
chrześcijaństwo wymaga, by szlachetni i wielcy chro-
nili, a uczeni przynosili ulgę zarówno w jednym, jak i w
drugim.
W obliczu takich konsekwentnych orędow-
ników nauki, wyrażających swe poglądy
przez następne dwa stulecia, demonologia i
przesąd ustąpiły pola. Orędownicy ci stop-
niowo utorowali drogę dla powrotu obserwa-
cji i rozumu, czego kulminacją był rozwój
87
współczesnych podejść eksperymentalnych i
klinicznych.
POWSTANIE PIERWSZYCH
AZYLÓW I SCHRONISK
Począwszy od XVI wieku zaczęły powstawać
specjalne instytucje zwane azylami,
przeznaczone wyłącznie do opieki nad cho-
rymi psychicznie. Pierwsze azyle utworzono
po to, by usuwać ze społeczeństwa kłopotliwe
jednostki niepotrafiące troszczyć się
0 siebie. Mimo że rozwijało się naukowe po-
dejście do rozumienia zaburzonego zacho-
wania, większość pierwszych azylów - często
nazywanych domami wariatów - nie było
przyjemnymi miejscami. Nie były to szpitale
w dzisiejszym rozumieniu, ale głównie
schroniska, w których obłąkani mogli prze-
bywać i mieszkać. Ich nieszczęśni rezydenci
żyli i umierali w niewiarygodnym brudzie
1 okrucieństwie.
KULTUROWI ZRÓŻNICOWANIE
PIERWSZYCH AZYLÓW
W 1547 roku klasztor Świętej Marii Betle-
jemskiej w Londynie został oficjalnie prze-
kształcony przez Henryka VIII w azyl.
Wkrótce jego nazwę skrócono na Bedlam i
stał się on szeroko znany z powodu panują-
cych tam, godnych ubolewania, warunków i
praktyk. Bardziej gwałtownych pacjentów
pokazywano publiczności za jednego pensa
za seans, a mniej szkodliwi byli zmuszani do
żebrania na ulicach Londynu w sposób opi-
sany przez Szekspira: „Żebracy z Bedlam,
którzy, z głośnym rykiem [...], modląc się lub
klnąc opętańczo, wymuszają jałmużnę” (Król
Lear, II, 3, przeł. M. Słomczyński).
Takie azyle dla psychicznie chorych
stopniowo powstawały i w innych krajach.
San Hipolito założony w Meksyku w 1566

roku przez filantropa Bernardino Alvaresa był
pierwszym azylem w obu Amerykach.
Pierwszy taki szpital we Francji, La Maison
de Charenton, został założony w 1641 roku na
przedmieściach Paryża. W Moskwie azyl
założono w 1764 roku, a słynną Wieżę Ob-
łąkanych w Wiedniu zbudowano w 1784 roku.
Budowla ta, bogato zdobiona okrągła wieża,
wewnątrz której znajdowały się kwadratowe
pokoje, była atrakcją turystyczną Starego
Miasta. Lekarze i „dozorcy” mieszkali w
pokojach, a pacjenci, których wystawiano na
pokaz publiczności za niewielką opłatą, byli
ścieśnieni w przestrzeni między ścianami
pokojów i zewnętrznym murem wieży.
Te wczesne azyle były zwykle zmodyfi-
kowanymi instytucjami karnymi. Ich pensjo-
nariusze byli traktowano bardziej jak zwie-
rzęta niż jak ludzi. Poniższy fragment opisuje
leczenie chronicznie obłąkanych w paryskim
szpitalu La Bicetre. Leczenie to było typowe
dla azylów tego okresu i stosowano je przez
większą część XVIII wieku.
Pacjenci byli zwykle przykuci do ścian ich ciemnych,
nieoświetlonych cel żelaznymi łańcuchami, które trzy-
mały ich tuż przy ścianie i pozwalały na niewiele ruchu.
Często opasywały ich także żelazne obręcze i zarówno
ręce, jak i nogi mieli zakute w kajdany. Mimo że kajdany
te zwykle pozwalały na tyle swobody, że pacjenci mogli
jeść z misek, często uniemożliwiały im one położenie
się w nocy. Ponieważ niewiele wiedziano o odżywianiu i
zakładano, że tak czy owak pacjenci są zwierzętami,
niewiele uwagi poświęcano temu, czy są oni
odpowiednio żywieni lub czy jedzenie jest dobre czy
złe. W celach była tylko słoma i nigdy ich nie sprzątano;
pacjent żył w nasilającym się zaduchu. Nikt nie od-
wiedzał cel z wyjątkiem pór posiłków, nie dbano o ciep-
ło i brakowało nawet najbardziej elementarnych
ludzkich gestów (Selling, 1943, s. 54-55).
W Stanach Zjednoczonych Szpital Pensyl-
wański w Filadelfii, ukończony pod kierow-
nictwem Benjamina Franklina w 1756 roku,
posiadał kilka cel lub oddziałów dla pacjen
HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE
tów chorych psychicznie. Szpital Publiczny w
Williamsburgu w Wirginii, zbudowany w
1773 roku, był pierwszym szpitalem w tym
kraju przeznaczonym wyłącznie dla takich
chorych. Leczenie ich w Stanach Zje-
dnoczonych nie było lepsze od tego, jakie
oferowały instytucje europejskie. Przepro-
wadzony przez Zwellinga (1985) przegląd
metod leczenia w Szpitalu Publicznym poka-
zuje, że początkowo podstawę filozofii le-
czenia stanowił pogląd, iż pacjenci powinni
wybrać rozum, a odrzucić obłęd. Z tego po-
wodu techniki leczenia były agresywne i
miały prowadzić do przywrócenia „fizycznej
równowagi w ciele i mózgu”. Mimo że
techniki te opierały się na naukowych poglą-
dach tamtego okresu, ich celem było zastra-
szanie pacjentów. Obejmowały one silne leki,
hydroterapię, puszczanie krwi i nakładanie
plastrów wywołujących pęcherze, wstrząsy
elektryczne i przymus fizyczny. Agresywny
pacjent był wrzucany do lodowatej wody, a
pacjent apatyczny do gorącej; pobudzonym
pacjentom podawano leki, by ich wyczerpać;
chorym puszczano też krew, by odprowadzić z
ich organizmu „szkodliwe” płyny. Według
wczesnych szacunków około 20% pacjentów
szpitala wracało do zdrowia.
Jeszcze w roku 1830 nowym pacjentom
golono głowy, nakładano kaftany bezpie-
czeństwa, trzymano na głodowej diecie,
zmuszano do połykania środków przeczysz-
czających i zamykano w ciemnych celach.
Jeżeli procedury te nie uciszały nieposłusz-
nych lub pobudzonych pacjentów, stosowano
bardziej surowe środki, takie jak głodzenie,
osadzenie w izolatce, zimne kąpiele i inne
przypominające tortury metody (Ben- nett,
1947).
SANKTUARIUM W GUL
W tej niewesołej sytuacji było jednak kilka
wyjątków. Z bardziej humanitarnej chrześci-
jańskiej tradycji modlitwy, nakładania rąk (lub
świętego dotyku) i wizyt w świętych
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
miejscach wyrosło kilka znaczących sanktu-
ariów, w których leczenie życzliwością i mi-
łością wyraźnie różniło się od ogólnie pa-
nujących warunków. Sanktuarium w Geel w
Belgii, odwiedzane od XIII wieku, jest być
może najbardziej znane. Według legendy w
okolicznym lesie ukryte jest ciało młodej
księżniczki, która po śmierci matki poświęci-
ła swe życie biednym i psychicznie chorym.
Została później zamordowana przez swego
kazirodczego ojca. Wiele lat później pięciu
obłąkanych, którzy spędzili noc w tym lesie,
odzyskało zdrowie psychiczne. Mieszkańcy
wsi uważali, że za te uzdrowienia odpowie-
dzialna jest księżniczka, znana pod imieniem
św. Dymphny. Dla chorych psychicznie
organizowano pielgrzymki; wielu z nich
pozostało tam i zamieszkało (Aring, 1974,
1975a). Obecnie w Geel wybudowano nowy
szpital psychiatryczny i prawie 1000 pa-
cjentów żyje w prywatnych domach z „ro-
dzinami zastępczymi”, pracuje w tej spo-
łeczności i ma niewiele zakazów poza za-
kazem picia alkoholu. Leczone są tam różne
typy zaburzeń psychicznych, łącznie ze
schizofrenią, zaburzeniami nastroju, an-
tyspołecznym zaburzeniem osobowości i
upośledzeniem umysłowym. Na ogół pacjenci
pozostają w Geel dopóki czuwający nad nimi
terapeuta nie uzna, że wrócili do zdrowia.
Szkoda, że wielkie humanitarne dzieło tej
kolonii - i sposobność, jaką daje ona dla
badania skuteczności leczenia pacjentów w
rodzinie i społeczności - spotkało się z tak
niewielkim uznaniem.
REFORMA HUMANITARNA
Niewątpliwie pod koniec XVIII wieku wię-
kszość szpitali psychiatrycznych w Europie i
Ameryce bardzo potrzebowała reform. Hu-
manitarne leczenie pacjentów nabrało roz-
machu za sprawą działalności Philippe’a Pi-
nela (1745-1826) we Francji.
89
EKSPERYMENT P1NELA
W 1792 roku, wkrótce po pierwszej fazie m
wolucji francuskiej Pinel został mianowany
dyrektorem La Bicetre w Paryżu. Rewolu-
cyjne władze udzieliły mu, acz niechętnie,
pozwolenia na uwolnienie z kajdan niektó-
rych pensjonariuszy w ramach eksperymentu
mającego sprawdzić jego pogląd, że chorzy
psychicznie pacjenci powinni być traktowani
z życzliwością i szacunkiem - jak ludzie
chorzy, a nie jak dzikie bestie lub przestępcy.
Gdyby eksperyment ten nie powiódł się, Pinel
straciłby życie, ale na szczęście okazał się
sukcesem. Zdjęto kajdany, a pacjentów
przeniesiono do słonecznych pokojów i
pozwolono im poruszać się po terenie
przyszpitalnym; te biedne istoty, z których
część była zakuta w kajdany w lochach od 30
lat lub dłużej, wreszcie obdarzono życzli-
wością. Skutek graniczył niemal z cudem.
Porządek i spokój zastąpiły panujący wcześ-
niej hałas, brud i nadużycia. Jak stwierdził
Pinel:
Całą dyscyplinę charakteryzowała regularność i uprzej-
mość mająca bardzo korzystny efekt na obłąkanych,
powodując, że nawet najbardziej wściekli stali się bar-
dziej łagodni (Selling, 1943, s. 65).
Znaleziony później we francuskich archiwach
dokument budzi pewne wątpliwości
dotyczące początku reform humanitarnych we
Francji. Napisany przez Jean-Baptiste’a
Pussina (poprzednika Pinela w Bicetre) tekst
stwierdza, że był on dyrektorem szpitala od
1784 roku i to on zdjął niektórym pacjentom
okowy; stosował zamiast nich bardziej hu-
manitarne kaftany bezpieczeństwa. Pussin
napisał także w dokumencie, że wydał roz-
kazy zabraniające personelowi bicia pacjen-
tów (Weiner, 1994).
Bez względu na to, kto rozpoczął refor-
my w Bicetre, Pinel jest wyróżniany za swój
znaczny humanitarny wysiłek (Reisman,
90 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE

1991) . Reakcje pacjentów uwolnionych po

raz pierwszy z łańcuchów były wymowne. DZIAŁALNOŚĆ TUKE'A W ANGLII
Pewien pacjent, angielski oficer, który przed
Mniej więcej w tym samym czasie, gdy Pinel
laty zabił strażnika w ataku furii, wyszedł na
reformował La Bicetre, angielski kwakier
zewnątrz, chwiejąc się na nogach słabych od
William Tukę (1732-1822) założył Zakład dla
braku ruchu, i po raz pierwszy zobaczył niebo
Obłąkanych w Yorku, przyjemny wiejski
i słońce. Ze łzami w oczach wykrzyknął: „O,
dom, w którym pacjenci psychiatryczni
jak pięknie!” (Zilboorg, Henry, 1941, s. 323).
mieszkali, pracowali i odpoczywali w życz-
Gdy nadeszła noc, nieprzymuszany powrócił
liwej religijnej atmosferze (Narby, 1982).
do swej posprzątanej pod jego nieobecność
Szpital ten był kulminacją szlachetnej walki z
celi i zasnął spokojnie na nowym łóżku. Po
brutalnością, ignorancją i obojętnością owych
dwóch latach dobrego sprawowania się,
czasów.
obejmującego pomoc innym pacjentom,
Gdy wieści o zdumiewających wynikach
uznano, że wyzdrowiał, i pozwolono mu
Pinela dotarły do Anglii, mała grupa kwa-
opuścić szpital. Sam Pinel został raz ocalony
krów Tukę’a stopniowo pozyskała wsparcie
przed tłumem oskarżającym go o anty-
od Johna Connolly’ego, Samuela Hitcha i in-
rewolucyjną działalność przez żołnierza, któ-
nych znanych angielskich lekarzy. W 1841
rego uwolnił z kajdan w azylu.
roku Hitch wprowadził na oddziały azylu w
Później Pinel został mianowany dyrek-
Gloucester wyszkolone pielęgniarki, a na ich
torem szpitala La Salpetriere, który zreorga-
czele postawił przełożonych. Te zupełnie
nizował z podobnymi skutkami. La Bicetre i
rewolucyjne w tamtym okresie innowacje
La Salpetriere stały się pierwszymi no-
miały olbrzymie znaczenie nie tylko dla
woczesnymi szpitalami leczącymi chorych
poprawy opieki nad pacjentami, ale także dla
psychicznie. Następca Pinela, Jean Esqui- rol
zmiany postaw społecznych wobec osób
(1772-1840), kontynuował jego dzieło w La
chorych psychicznie, pokazując, że zasługują
Salpetriere i oprócz tego pomógł założyć
one na lepsze traktowanie.
dziesięć nowych szpitali psychiatrycznych. W
swym klasycznym podręczniku Choroby
psychiczne (Mental Maladies) Es- quiroł RUSH 1 LICZENIE ZGODNE Z
przypisuje Pinelowi początki humanitarnego ZASADAMI ETYKI W AMERYCE
leczenia w La Bicetre i ani słowem nie Sukces humanitarnych eksperymentów Pinela
wspomina o Pussinie jako o inicjatorze i Tukę’a zrewolucjonizował leczenie pa-
reform: cjentów psychiatrycznych w całym zachodnim
świecie. W Stanach Zjednoczonych rewolucję
[...] lecz Pinel został gospodarzem i zmienił dolę obłą- tę odzwierciedlała działalność Benjamina
kanych. Kajdany zostały zerwane i obłąkani byli trakto- Rusha (1745-1813), twórcy amerykańskiej
wani w ludzki sposób, nadzieja ogarnęła serca i wdro- psychiatrii, jednego z sygnatariuszy Deklaracji
żono bardziej racjonalny system leczenia (Esquirol, Niepodległości. Związany ze Szpitalem
1845, s. 10). Pensylwańskim, już w 1783 roku Rush
zachęcał do bardziej humanitarnego
Szpitale te postawiły Francję w czołówce hu-
traktowania chorych psychicznie; napisał
manitarnego leczenia osób psychicznie cho-
pierwszą systematyczną rozprawę psy-
rych i „sygnalizowały koniec bezładnej mie-
chiatryczną w Ameryce: Medyczne badania i
szaniny żebraków i kryminalistów, fizycznie
obserwacje dotyczące chorób umysłu (Me-
chorych i obłąkanych” (Rosenblatt, 1984, s.
dical Inąuiries and Observations upon the
246).
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Diseases ofthe Mind, 1812) i jako pierwszy
Amerykanin zorganizował kurs psychiatrii.
Jednak nawet on nie oparł się całkowicie ów-
czesnym poglądom. Jego teoria medyczna
nawiązywała do astrologii, a głównymi zale-
canymi przez niego środkami były puszczanie
krwi i stosowanie środków przeczyszcza-
jących. Oprócz tego wynalazł i stosował
przyrząd nazwany „uspokajającym krzesłem”,
który prawdopodobnie bardziej torturował
pacjentów, niż ich uspokajał. Krzesło miało
za zadanie „zmniejszać ucisk krwi w głowie”
przy jednoczesnym rozluźnieniu mięśni.
Mimo to, można uznać Rusha za ważną
postać epoki przejściowej między starą i
nową erą.
We wczesnym okresie reformy humani-
tarnej stosowanie leczenia zgodnego z etyką
- metody terapeutycznej uwzględniającej
społeczne, indywidualne i zawodowe potrze-
by pacjenta - stało się dość rozpowszechnio-
ne. Podejście to, wywodzące się głównie z
działalności Pinela i Tukę’a, narodziło się w
Europie pod koniec XVIII wieku i w Ame-
ryce na początku kolejnego stulecia. Rees
opisał to podejście w następujący sposób:
Obłąkanych zaczęto uważać za normalnych ludzi, któ-
rzy stracili rozum w wyniku wystawienia na ciężkie psy-
chiczne i społeczne napięcia. Napięcia te nazywano
moralnymi przyczynami obłędu i leczenie moralne mia-
ło na celu przyniesienie ulgi pacjentowi poprzez przyja-
cielskie kontakty, omawianie jego trudności i codzienne
wykonywanie mającej sens działalności; innymi słowy,
socjoterapię, terapię indywidualną i terapię zajęciową
(Rees, 1957, s. 306-307).
Zmiany w Szpitalu Publicznym w Williams-
burgu odzwierciedlały tę nową postawę. Po
pierwsze, nazwę szpitala zmieniono na Wil-
liamsburskie Schronisko dla Obłąkanych, by
oddać „pogląd, że chorzy psychicznie są
niewinnymi ofiarami, potrzebującymi
ochrony społeczeństwa” (Zwelling, 1985, s.
30). Zmienił się także sposób leczenia. Było
mniej przymusu fizycznego, więcej otwar
91
tych oddziałów i okazji do wykonywania ta-
kich pozytywnych zajęć, jak praca na farmie
czy stolarstwo. Do codziennych zajęć zostały
włączone spotkania towarzyskie, czasem z
udziałem przedstawicieli przeciwnej płci.
Leczenie moralne w zakładach dla obłą-
kanych było częścią szerszego ruchu stosu-
jącego w szpitalach bardziej humanitarne
metody leczenia chorób somatycznych,
zwłaszcza u osób z uboższych klas (Luchins,
1990) . Zarówno w szpitalach ogólnych, jak
i w azylach znacznie większy nacisk kładzio-
no na moralny i duchowy rozwój i rehabili-
tację „charakteru” niż na fizyczne łub psy-
chiczne zaburzenia, być może dlatego, że
dysponowano wówczas bardzo mało sku-
tecznymi metodami leczenia tych chorób.
Przywracanie do zdrowia osób z zaburzenia-
mi fizycznymi lub psychicznymi odbywało
się zwykle poprzez pracę fizyczną i dyskusje
religijne połączone z humanitarnym postępo-
waniem leczniczym.
Leczenie zgodne z zasadami etyki osią-
gnęło wysoki stopień skuteczności - co było
tym bardziej zadziwiające, że stosowano je
bez możliwości korzystania z używanych
obecnie leków antypsychotycznych, zaś wielu
pacjentów cierpiało prawdopodobnie na
syfilis mózgu, nieuleczalną wówczas chorobę
ośrodkowego układu nerwowego. W dwu-
dziestoletnim okresie między 1833 i 1853 ro-
kiem wskaźnik wypisów pacjentów chorują-
cych krócej niż rok przed przyjęciem do
szpitala wynosił 71%. Nawet w przypadku
pacjentów dłużej chorujących przed przyję-
ciem wskaźnik ten wynosił 59% (Bockho-
ven, 1972).
Mimo doniesień o jego skuteczności, w
wielu przypadkach leczenie zgodne z etyką
zostało zarzucone w drugiej połowie XIX
stulecia. Powody były liczne i różnej natury.
Do bardziej oczywistych należały uprzedzenia
etniczne, które pojawiły się wraz z wzra-
stającą populacją imigrantów, powodując
napięcia między personelem i pacjentam,
nieprzygotowanie przez przywódców ruchu
92
swoich następców oraz nadmierna rozbudowa
szpitali, odzwierciedlająca błędne prze-
konanie, że większe szpitale będą różnić się
od mniejszych tylko rozmiarami.
Dwa inne powody upadku leczenia zgod-
nego z etyką zakrawają na ironię losu. Jednym
było powstanie ruchu higieny psychicznej,
zalecającego metodę leczenia koncentrującą
się wyłącznie na fizycznym komforcie
hospitalizowanych pacjentów
psychiatrycznych. Mimo że warunki bytowe
w szpitalach psychiatrycznych poprawiły się
za sprawą przedstawicieli tego ruchu, pacjenci
nie otrzymywali żadnej pomocy w
rozwiązywaniu swych psychologicznych
problemów i z tego powodu byli skazani na
bezradność i zależność.
Do upadku leczenia zgodnego z etyką i
narodzin ruchu higieny psychicznej przy-
czyniły się także postępy w naukach biome-
dycznych. Wzmacniały one pogląd, że osta-
tecznie wszystkie zaburzenia psychiczne
poddadzą się biologicznym wyjaśnieniom i
opartym na biologii terapiom (Luchins,
1990) . Z tego powodu uważano, że psycho-
logiczne i społeczne otoczenie pacjenta nie ma
większego znaczenia; to co najlepszego
można zrobić, to zapewnić mu wygodę do
czasu, aż zostanie odkryte biologiczne lekar-
stwo. Oczywiście oczekiwane biologiczne
panaceum nie zostało wynalezione i na prze-
łomie lat czterdziestych i pięćdziesiątych XX
wieku wskaźnik wypisów spadł do około
30%. Obecnie radzimy sobie lepiej, mając
wskaźnik wypisów ponad 90%. Ten lepszy
wskaźnik jest niedawnym osiągnięciem, wy-
nikającym z wielu czynników obejmujących
postępy w farmakoterapii i tendencję do wy-
pisywania pacjentów w celu kontynuowania
leczenia w ich środowisku.
Nadal żywa jest kontrowersja dotycząca
szpitalnego leczenia psychiatrycznego. Jak
zobaczymy w rozdziale 18., w którym oma-
wiana jest kwestia deinstytucjonalizacji, ist-
nieje poważna obawa, że pacjenci mogą być
wypisywani ze szpitala przedwcześnie, za
HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE
nim są do tego gotowi. Część tego problemu
wynika z faktu, że dostępna w społeczności
lokalnej opieka często nie spełnia akcepto-
wanych standardów (patrz ramka 2.3).
Mimo negatywnego wpływu na leczenie
zgodne z etyką, ruch higieny psychicznej ma
na swym koncie wiele humanitarnych osią-
gnięć.
DIX1 RUCH HIGIENY PSYCHICZNEJ
Dorothea Dix (1802-1887) była przedsię-
biorczą nauczycielką z Nowej Anglii i orę-
downiczką biednych i „zapomnianych” ludzi,
przetrzymywanych w więzieniach i in-
stytucjach psychiatrycznych przez dziesię-
ciolecia XIX wieku. Sama pochodziła z bar-
dzo trudnego i ubogiego środowiska (Viney,
1996) . W młodości pracowała jako nauczy-
cielka, ale przedwcześnie musiała odejść na
emeryturę z powodu powtarzających się ata-
ków gruźlicy. W 1841 roku zaczęła uczyć w
więzieniu dla kobiet. W ten sposób poznała
godne ubolewania warunki panujące w
więzieniach, przytułkach i azylach. Stała się
rzeczniczką humanitarnego leczenia pa-
cjentów psychiatrycznych. W Memoriale
przedstawionym Kongresowi Stanów Zjed-
noczonych w 1848 roku stwierdziła, że wi-
działa:
[...] w Stanach Zjednoczonych ponad 9000 idiotów, epi-
leptyków i obłąkanych, pozbawionych odpowiedniej
opieki i ochrony [...], skrępowanych okropnymi łańcu-
chami, zgiętych pod kajdanami i ciężkimi żelaznymi ka-
btąkami przymocowanymi do ścian, pokaleczonych pę-
tami, smaganych rózgami i przerażonych pod burzami
złorzeczeń i okrutnych razów; ofiar kpin, pogardy i tor-
turujących sztuczek; poddawanych najbardziej oburza-
jącym gwałtom (Zilboorg, Henry, 1941, s. 583-584).
W wyniku swoich odkryć Dix prowadziła w
latach 1841-1881 zagorzałą kampanię, która
pobudziła ludzi i ciała ustawodawcze do
zrobienia czegoś na rzecz nieludzko trak-
towanych psychicznie chorych. Dzięki jej
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: HOSPITALIZACJA PSYCHIATRYCZNA
W ostatnich dekadach XX wieku nasze społeczeństwo
zatoczyło pełne koło pod względem zapewnienia
psychicznie chorym humanitarnej opieki w środowisku
szpitalnym. Byliśmy świadkami podejmowania wielkich
wysiłków, by zamknąć szpitale psychiatryczne i
umożliwić osobom z zaburzeniami psychicznymi powrót
do społeczności. Pretekstem było zapewnienie im
bardziej humanitarnego leczenia niż to, które było
dostępne w „izolowanym” środowisku szpitala.
Zamknięto wiele szpitali psychiatrycznych i znacznie
zmniejszono liczbę pacjentów w ośrodkachh stanowych
i państwowych - z ponad pół miliona w 1950 roku
(Lerman, 1981) do około stu tysięcy na początku lat dzie-
więćdziesiątych (Narrow i in., 1993). Redukcje te robią
tym większe wrażenie, że populacja mieszkańców
Stanów Zjednoczonych znacznie w tych latach wzrosła.
Ruch ten, nazywany deinstytucjonalizacją, mimo że
przyświecały mu szlachetne cele, stał się sprawcą
olbrzymich trudności wielu chorych psychicznie osób i
dla wielu społeczności (patrz rozdział 18.).
Początkowym bodźcem dla polityki
deinstytucjonaliza- cji było przekonanie, że bardziej
humanitarnie (i taniej) można leczyć ludzi poza dużymi
szpitalami psychiatrycznymi, ponieważ zapobiegnie to
wykształcaniu się negatywnego przystosowania do
zamknięcia w szpitalu. Wielu ekspertów uważało, że
szpitale psychiatryczne stają się miejscem schronienia
dla osób zaburzonych, które „uciekają” od wymagań
życia codziennego i wchodzą w rolę chronicznie
chorego, którym inni powinni się opiekować. Pokładano
wielką nadzieję w nowych lekach (patrz rozdział 16.),
które miały wspierać zdrowe przystosowanie się i uła-
twić byłym pacjentom prowadzenie bardziej
produktywnego życia poza szpitalem. Ogólna filozofia
deinstytucjonali- zacji obejmowała także pogląd, że
pacjenci będą leczeni poza środowiskiem szpitalnym, z
wyjątkiem możliwie krótkich okresów hospitalizacji w
sporadycznych momentach
wysiłkom ruch higieny psychicznej rozwijał
się: zebrano miliony dolarów na budowę
szpitali, dwadzieścia stanów bezpośrednio
odpowiedziało na apele. Dix nie tylko poma-
gała w poprawie warunków w szpitalach
93
intensywnego kryzysu. Panowało przekonanie, że społe-
czeństwo będzie chciało i mogło pozwolić sobie
finansowo na to, by dostarczyć przewlekle chorym
lepszą opiekę w ramach społeczności lokalnej.
Stosowano różne podejścia, by przezwyciężyć porażki
pacjentów w przystosowaniu się do życia w
społeczności. Nie osiągnięto jednak szczególnych
sukcesów i liczba ponownych przyjęć do szpitali nie
zmniejszyła się. Leczenie poszpitalne w środowisku oka-
zało się niewystarczające, mimo procedury uważnej kon-
troli przez wyszkolony personel, pomagający osobom
zaburzonym w tworzeniu bliskich więzi ze swymi
rodzinami i społecznościami i kształtowaniu
pozytywnych oczekiwań dotyczących wyleczenia.
Ruch deinstytucjonalizacji wywołał spory - wiele
autorytetów mówi obecnie o „skazaniu” pacjentów
chronicznie chorych na okrutną i surową egzystencję.
Dowodem porażki idei leczenia psychiatrycznego w
społeczności lokalnej są liczni bezdomni psychicznie
chorzy, wędrujący ulicami dużych miast. Problemy
spowodowane przez deinstytucjo- nalizację są w
znacznym stopniu wynikiem tego, że społeczeństwu nie
udało się wypełnić luk w psychiatrycznej służbie
zdrowia w środowisku (Grób, 1994).
Instytucja psychiatryczna, niegdyś uważana za naj-
bardziej humanitarny sposób postępowania z ludźmi po-
ważnie chorymi psychicznie, zaczęła być traktowana
jako przeżytek i złe rozwiązanie. Uważa się, że to ona
jest problemem zamiast gwarantem rozwiązania
problemów zdrowia psychicznego. Niemniej stało się
jasne, że zamykanie szpitali psychiatrycznych i leczenie
poważnie zaburzonych osób w środowisku nie jest
panaceum, jak sądzono zaledwie parę lat temu. Szpital
psychiatryczny prawdopodobnie przejdzie dalszą
ewolucję, w miarę jak społeczeństwo okaże się
niezdolne do skutecznego radzenia sobie z problemami,
które może-stworzyć choroba psychiczna, jeżeli zi-
gnoruje się ją lub pozostawi samą sobie.
w Stanach Zjednoczonych, ale kierowała
otwarciem dwóch dużych zakładów w Kana-
dzie, całkowicie zreformowała system zakła-
dów dla obłąkanych w Szkocji i w kilku
innych krajach. Przypisuje się jej założenie
94
32 szpitali psychiatrycznych, co jest zdumie-
wającym rekordem, biorąc pod uwagę igno-
rancję i przesądy, które wciąż dominowały w
dziedzinie zdrowia psychicznego. Ukoro-
nowaniem jej kariery było organizowanie
oddziałów pielęgniarek w armiach Północy
podczas wojny domowej. Rezolucja przyjęta
przez Kongres Stanów Zjednoczonych w 1901
roku scharakteryzowała ją jako „jeden z
najszlachetniejszych przykładów
człowieczeństwa w całej historii” (Karnesh,
Zucker, 1945, s. 18).
Późniejsi krytycy głosili, że zakładanie
szpitali dla psychicznie chorych i powiększa-
nie przebywającej w nich liczby pacjentów
przeciążyło opiekę szpitalną i pogorszyło wa-
runki (Bockhoven, 1972; Dain, 1964). Kryty-
cy ci uważali także, że izolowanie pacjentów
od społeczeństwa kłóciło się z ówczesną „te-
rapią moralną” i opóźniało poszukiwanie bar-
dziej odpowiednich i skutecznych metod le-
czenia zaburzeń psychicznych (Bockhoven,
1972). Jednak zarzuty te nie uwzględniają
kontekstu dokonań Dix (patrz Problemy nie-
rozwiązane na końcu rozdziału). Jej humani-
tarne podejście do leczenia psychicznie cho-
rych ostro kontrastowało z powszechnym
wówczas okrutnym sposobem postępowania z
nimi (Yiney, Bartsch, 1984).
DZIEWIĘTNASTOWIECZNE
POGLĄDY NA PRZYCZYNY
I LECZENIE ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH
Większość nas ma pewne poglądy lub prze-
jawia określone postawy nie dlatego, że
przemyśleliśmy je uważnie lub ukształtowa-
liśmy na podstawie własnych doświadczeń,
ale dlatego że zostały nam przekazane przez
rodzinę, szkołę, otoczenie - szerokie kultu-
rowe i społeczne naciski, tkwiące korzeniami
HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE
w przeszłości. Często potrzeba dziesięcioleci,
by silnie zakorzenione kulturowe zapatry-
wania stały się podatne na obiektywną inter-
pretację z odmiennej perspektywy.
Patrząc z naszego współczesnego punktu
widzenia, dziewiętnastowieczni specjaliści,
mający jak najlepsze intencje, byli często
bardzo naiwni i błędnie rozumieli problemy
zdrowia psychicznego, toteż na ogół leczyli
chorych nieskutecznie. Rozumienie
oddziaływania szerszych kulturowych
wpływów na dziewiętnastowieczne
wyjaśnienia choroby psychicznej zostało
ostatnio pogłębione przez Janet Oppenheim
(1991) w dokonanej przez nią analizie okre-
su wiktoriańskiego. W interesującej i pou-
czającej formie Oppenheim przedstawia, jak
poglądy dotyczące moralności wpływały na
próby zrozumienia i leczenia depresji w tym
„społecznie represyjnym” okresie w historii
Anglii.
Na początku XIX wieku szpitale psychia-
tryczne były kontrolowane głównie przez la-
ików, ponieważ dominowała wówczas metoda
leczenia zgodnego z etyką. Alieniści - jak
nazywano wówczas psychiatrów ze względu
na to, że leczyli „wyalienowanych”, czyli
obłąkanych - mieli mało znaczącą rolę w
opiece nad chorymi i kierowaniu zakładami
psychiatrycznymi. Oprócz tego nie znano
skutecznych metod leczenia zaburzeń psy-
chicznych i stosowano takie procedury, jak
odurzanie, puszczanie krwi lub przeczyszcza-
nie - niedające pożądanych rezultatów. Mimo
to w drugiej połowie stulecia alieniści zdobyli
kontrolę nad zakładami dla obłąkanych i
dołączyli tradycyjne leczenie zgodne z etyką
do pozostałych podstawowych zabiegów
fizyczno-medycznych. Z czasem uzyskali
wyższy status i wpływ w społeczeństwie. W
drugiej połowie stulecia mieli już znaczenie
jako szafarze moralności, wychwalający
zalety wiktoriańskiej etyki jako ważnej dla
zdrowia psychicznego. W epoce tej słabo
rozumiano zaburzenia psychiczne i uważano,
że stany takie jak depresja są wy
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
nikiem wyczerpania nerwowego. Ówcześni
psychiatrzy twierdzili, że problemy emocjo-
nalne są spowodowane zużyciem lub uszczu-
pleniem energii cielesnej w wyniku braku
umiarkowania w życiu (patrz ramka 2.4). Za-
burzenia psychiczne lub „zszarpane nerwy”,
rzekomo wynikające z tego, że dana osoba
zużyła cenną siłę nerwową, zaczęto nazywać
neurastenią - stanem obejmującym dotkliwe
uczucie smutku, brak energii i objawy fizycz-
ne łączone częściowo z problemami związa-
nymi z narzuconym przez wymogi cywilizacji
„stylem życia”. Uważano, że te nieokreślone
objawy, traktowane przez alienistów jako
dająca się zdefiniować jednostka chorobowa,
poddają się leczeniu.
POSTAWY WOBEC
ZDROWIA PSYCHICZNEGO
NA POCZĄTKU
XX WIEKU
Trudno jest podzielić współczesne poglądy
dotyczące zaburzonego zachowania na od-
dzielne jednolite postawy lub prześledzić ich
historyczne źródła bez popadania w arbitral-
ność i nadmierne uproszczenia. Mimo to
krótkie selektywne podsumowanie wprowa-
dzi nas w dwudzieste stulecie i przygotuje do
omówienia głównych punktów widzenia i
kwestii dotyczących przyczyn zaburzeń
psychicznych omówionych w rozdziale 3.
Pod koniec XIX wieku szpital psychiatryczny
lub zakład dla obłąkanych - „wielki dom na
wzgórzu” - wyglądem przypominający
fortecę, stał się w Ameryce znanym punktem
orientacyjnym. Pacjenci psychiatryczni żyli w
nim w dość surowych warunkach, pomimo
postępów leczenia zgodnego z etyką. Dla
ogółu społeczeństwa zakład dla obłąkanych
był jednak strasznym miejscem, a jego
mieszkańcy wydawali się dziwni i przeraża
95
jący. Psychiatrzy niewiele robili, by eduko-
wać opinię publiczną i zmniejszyć lęk przed
obłędem. Oczywiście główną przyczyną tego
milczenia było to, że pierwsi psychiatrzy
mieli mało informacji do przekazania.
Mimo to stopniowo czyniono ważne kroki
w kierunku zmiany postawy społeczeństwa
wobec pacjentów psychiatrycznych. W
Ameryce pionierską pracę Dix kontynuował
Clifford Beers (1876-1943). Jego książka
Umysł który odnalazł sam siebie (A Mind
That Found Itself) została opublikowana w
1908 roku. Beers, absolwent uniwersytetu
Yale, opisał swoje załamanie psychiczne i złe
traktowanie, z którym spotkał się w trzech
typowych dla tego okresu instytucjach. Opisał
także swój powrót do zdrowia w domu
zaprzyjaźnionego sanitariusza. Choć dawno
już zrezygnowano z kajdan i innych narzędzi
tortur, nadal powszechnie używano kaftana
bezpieczeństwa jako sposobu „uspokajania”
pobudzonych pacjentów. Beers doświadczył
na sobie takiego leczenia i żywo opisał, co
takie bolesne unieruchomienie rąk oznacza
dla pobudzonego pacjenta:
Żadne inne wydarzenie w całym moim życiu nie odcis-
nęło się w bardziej niezatarty sposób w mojej pamięci.
Po godzinie cierpiałem z bólu tak intensywnego, jakie-
go jeszcze nigdy nie czułem, i zanim minęła noc, ból
stał się niemal nie do zniesienia. Moja prawa dłoń była
tak ściśnięta, że koniuszek jednego z moich palców
został niemal odcięty przez paznokieć innego palca i
niebawem przeszywający ból zaczął przenikać mnie aż
do ramienia. Jeżeli ktoś chciałby zdobyć choć drobne
wyobrażenie mojego cierpienia, niech ugryzie
koniuszek palca tak mocno, jak potrafi, nie wywołując
krwawienia. Niech kontynuuje tę operację przez dwie
lub trzy minuty. Niech potem dwustu- lub trzystukrotnie
zwielokrotni ten efekt. W moim przypadku po czterech
lub pięciu godzinach nadmiar bólu sprawił, że stałem
się częściowo znieczulony. Ale przez dziewięćset minut
- piętnaście kolejnych godzin - pozostawałem w
kaftanie bezpieczeństwa; i dopiero po dwunastu
godzinach, w porze śniadania następnego poranka,
sanitariusz rozluźnił sznur (Beers, 1970, s. 127-128).
96
IlilltS
WIKTORIAŃSKIE POGLĄDY NA DEPRESJĘ
Ludzie epoki wiktoriańskiej sądzili, że depresja jest
wynikiem wyczerpujących energię zajęć. Uważano, że
sita nerwowa mężczyzn łatwo uszczupla się przez takie
zajęcia, jak praca, stosunek seksualny (patrz rozdział
11.) czy nawet studia. Wiele znanych postaci, takich jak
John Stuart Mili, Charles Dickens, William James i
Herbert Spencer - by wymienić tylko kilka z nich,
uważano za dotkniętych w pewnym momencie
„nerwami” lub neurastenią. Wiktoriańscy lekarze
próbowali odbudować ich wyczerpane siły nerwowe
takimi środkami, jak długie wakacje, odpoczynek i
hydroterapia oraz preparaty tonizujące: laudanum
(opium), rtęć i barbiturany.
Wiktoriańskie poglądy dotyczące kobiet były
zdecydowanie negatywne - uważano je za skrajnie
kruche, obciążone swoją biologiczną naturą i
szczególnie podatne na zaburzenia emocjonalne.
Dziewiętnastowieczni lekarze byli przekonani, że
psychiczne problemy kobiet są związane z macicą, a
oznaki lęku lub depresji rutynowo przypisywano jej
zaburzeniom. Co ciekawe, mężczyźni epoki
wiktoriańskiej (szczególnie lekarze i mężowie)
„oczekiwali od kobiet, by nie przeżywały ani
seksualnego pożądania ani przyjemności, i - częściowo
w wyniku
Gdy Beers wrócił do zdrowia, rozpoczął
kampanię, by uświadomić ludziom, że cho-
rzy nie powinni być leczeni w taki sposób.
Wkrótce zdobył zainteresowanie i wsparcie
POCZĄTKI EPOKI WSPÓŁCZESNEJ
dy pod koniec XIX wieku ruch higieny
psychicznej zdobywał zwolenników
w Stanach Zjednoczonych, zarówno
tam, jak i za granicą dokonywał się wielki
postęp technologiczny. Postęp ten pomógł
zapoczątkować naukowe, zorientowane eks-
perymentalnie podejście do zaburzonego za-
HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE
skrajnej niewiedzy dotyczącej swego ciała - kobiety fak-
tycznie żyły w stanie seksualnego znieczulenia” (Oppen-
heim, 1991, s. 200). Oppenheim stwierdza, że wiktoriań-
skie społeczeństwo ze swym poglądem, iż kobiety są
gorsze od mężczyzn (biologicznie, intelektualnie i moral-
nie), nie dopuszczało kobiet do pełnienia akademickich i
zawodowych ról. Autorka ta zauważa: „Nie ma wątpliwo-
ści, że ogólnie mówiąc, dziewiętnastowieczne
środowisko lekarskie uważało, iż wybrakowane ciało
kobiet jest właściwym towarzyszem dla ich pomylonych
umysłów” (Oppenheim, 1991, s. 190).
Opis silnego i wszechogarniającego wpływu
wiktoriańskiego myślenia przedstawiony przez
Oppenheim daje nam więcej niż tylko interesujący obraz
funkcjonowania dziewiętnastowiecznego umysłu.
Nasuwa on wątpliwości co do elastyczności i
prawdziwości naszych współczesnych poglądów. Jak
nasze obecne teorie i metody leczenia stawią czoła
poglądom, które pojawią się w najbliższych
pokoleniach? Czy za sto lat nasze współczesne poglądy
nie będą wydawać się tak stronnicze i wąskie jak
poglądy dziewiętnastowiecznych lekarzy widziane z
naszej obecnej perspektywy?
wielu społeczników, włącznie z wybitnym
psychologiem Williamem Jamesem i „ojcem
amerykańskiej psychiatrii” Adolfem
Meyerem.
chowania oraz zastosować wiedzę naukową
do leczenia chorych jednostek.
Przedstawimy cztery główne wątki w
dziewiętnasto- i dwudziestowiecznej
psychopatologii, które wywarły potężny
wpływ na nasze współczesne poglądy
dotyczące zaburzonego zachowania. Dzielą
się one na
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
cztery linie rozwoju: (1) odkrycia biologicz-
ne, (2) rozwój systemu klasyfikującego za-
burzenia psychiczne, (3) ukształtowanie się
poglądów dotyczących przyczyn psycholo-
gicznych i (4) rozwój eksperymentalnych ba-
dań psychologicznych.
USTALENIE ZWIĄZKU
MIĘDZY MÓZGIEM
I ZABURZENIEM
PSYCHICZNYM
Najbardziej widoczne postępy miały miejsce
w badaniach nad biologicznymi i anatomicz-
nymi czynnikami leżącymi u podłoża fi-
zycznych i psychicznych zaburzeń. Główny
biomedyczny przełom dokonał się wraz z
odkryciem organicznych przyczyn porażenia
postępującego - syfilisu mózgu. Będące w
tamtym czasie jedną z najpoważniejszych
chorób psychicznych porażenie postępujące
powodowało paraliż, obłęd i prowadziło
zwykle do zgonu w okresie od dwóch do pię-
ciu lat. Tego odkrycia naukowego nie doko-
nano jednak z dnia na dzień; wymagało ono
wspólnych wysiłków wielu naukowców i ba-
daczy trwających przez niemal stulecie.
PORAŻENIE POSTĘPUJĄCE I SYFILIS
Poszukiwanie sposobu leczenie porażenia
postępującego rozpoczęło się w 1825 roku,
gdy francuski lekarz A. L. J. Bayle wyróżnił
je jako odrębny typ zaburzenia psychicznego.
Bayle przedstawił wyczerpujący i dokładny
opis objawów porażenia i przekonujące
argumenty za tym, że jest ono odrębnym
zaburzeniem. Wiele lat później, w 1897 roku
wiedeński psychiatra Richard von Krafft- -
Ebing przeprowadził eksperymenty obej-
mujące szczepienie pacjentów cierpiących na
porażenie tkanką pobraną z owrzodzeń
97
syfilitycznych. U żadnego z tych pacjentów
nie rozwinęły się wtórne objawy syfilisu, co
doprowadziło do wniosku, że musieli oni być
zakażeni wcześniej. Ten eksperyment do-
wiódł istnienia związku między porażeniem
postępującym i syfilisem. Niemal dekadę
później, w 1906 roku August von Wasser-
man wynalazł badanie krwi na obecność sy-
filisu. Odkrycie to pozwalało sprawdzić, czy
w krwioobiegu badanej osoby znajdują się
śmiercionośne krętki, zanim pojawią się
poważniejsze konsekwencje infekcji.
Ostatecznie w 1917 roku Julius von Wagner-
Jauregg, kierownik kliniki psychiatrycznej na
Uniwersytecie Wiedeńskim, zastosował
gorączkę malaryczną do leczenia syfilisu i
porażenia, ponieważ występująca w malarii
wysoka gorączka zabijała krętki. Zaraził
dziewięciu pacjentów z porażeniem krwią
żołnierza chorego na malarię i stwierdził
znaczną poprawę u trzech pacjentów oraz
przypuszczalną poprawę u trzech innych.
Obecnie penicylina jest prostszym i sku-
teczniejszym lekiem zwalczającym syfilis,
jednak wcześniejsze leczenie malarią było
pierwszym wyraźnym zwycięstwem medy-
cyny nad zaburzeniem psychicznym. Psy-
chopatologia przebyła długą drogę - od prze-
sądnych wierzeń aż po naukowe dowody na
to, że patologia mózgu powoduje określone
zaburzenie. Przełom ten obudził w środowi-
sku medycznym wielkie nadzieje na to, że
zostaną odkryte organiczne podstawy wielu
innych zaburzeń psychicznych, może nawet
wszystkich.
PATOLOGIA MÓZGU A
ZABURZENIA PSYCHICZNE
Wraz z powstaniem nowoczesnej nauki ek-
sperymentalnej na początku XVIII wieku
gwałtownie rozwinęła się wiedza dotycząca
anatomii, fizjologii, neurologii, chemii i me-
dycyny ogólnej. Postępy te doprowadziły do
stopniowego rozpoznania biologicznej pato
98
logii leżącej u podłoża wielu chorób soma-
tycznych. Naukowcy zaczęli uważać, że
przyczyną chorób somatycznych są niepra-
widłowości i zaburzenia w organach ciała.
Stąd był tylko jeden krok do przyjęcia przez
badaczy poglądu, że zaburzenie psychiczne
jest chorobą opartą na patologii organu - w
tym przypadku mózgu. W 1757 roku Albrecht
von Haller (1708-1777) w pracy Elementy
fizjologii (Elements of Physiology) podkreślił
znaczenie mózgu dla funkcji psychicznych i
zalecał pośmiertną sekcję zwłok, by badać
mózgi osób obłąkanych. Jednak po raz
pierwszy w sposób systematyczny przedstawił
ten punkt widzenia niemiecki psychiatra
Wilhelm Griesinger (1817-1868). W swym
podręczniku Patologia i terapia zaburzeń
psychicznych (Pathology and Therapy
ofPsychic Disorders), opublikowanym w 1845
roku, Griesinger twierdził, że wszystkie
zaburzenia psychiczne można wyjaśnić w
kategoriach patologii mózgu. Po odkryciu
zmian w mózgu jako przyczyny porażenia
postępującego nastąpiły kolejne sukcesy. Alois
Alzheimer i inni badacze dowiedli, że
patologia mózgu jest przyczyną miażdżycy
mózgowej i zaburzeń psychicznych wieku
podeszłego. W XX wieku odkryto organiczne
patologie leżące u podłoża zaburzeń
psychicznych (spowodowanych przez
substancje toksyczne, takie jak ołów), niek-
tórych typów upośledzenia umysłowego i in-
nych chorób psychicznych.
Mimo że odkrycie organicznych podstaw
zaburzeń psychicznych pokazało, jak one
powstają, w większości przypadków nie poz-
woliło odpowiedzieć na pytanie: dlaczego.
Sytuacja ta trwa do dnia dzisiejszego. Pomimo
że znamy przyczynę niektórych „przed-
starczych” zaburzeń psychicznych - patologię
mózgu - nie wiemy jeszcze, dlaczego cierpią
na nie tylko niektórzy ludzie. Niemniej
możemy całkiem precyzyjnie przewidzieć
przebieg tych chorób. Jest to możliwe nie tylko
w wyniku lepszej znajomości czynników
organicznych, ale także w dużym
HISTORYCZNE POGLĄDY MA ZABURZONE ZACHOWANIE
stopniu dzięki pracy ucznia Griesingera, Emila
Kraepelina.
POCZĄTKI SYSTEMU KLASYFIKACYJNEGO
Emil Kraepelin (1856-1926) odegrał wiodącą
rolę we wczesnym rozwoju biologicznego
punktu widzenia. Jego podręcznik Lehrbuch
der Psychiatrie, opublikowany w 1883 roku,
nie tylko podkreślał znaczenie patologii mózgu
w zaburzeniach psychicznych, ale przedstawiał
także kilka związanych z tym odkryć, które
pomogły przyjąć ten punkt widzenia.
Najważniejszym z nich był system klasyfikacji
zaburzeń psychicznych, który stał się
zapowiedzią DSM-IV (omawianego w
rozdziale 1.). Kraepelin uważał, że niektóre
wzorce objawów występowały razem na tyle
regularnie, iż można je uważać za odrębne
typy chorób psychicznych. Opisał i wyjaśnił te
typy zaburzeń oraz opracował będący
podstawą naszego współczesnego systemu
schemat klasyfikacji. Integracja materiału
klinicznego stanowiącego podstawę tej
klasyfikacji była herkulesowym wyczynem i
znaczącym wkładem do psychopatologii.
Kraepelin uważał, że każdy typ zaburze-
nia psychicznego jest odrębny od innych i
przebieg każdego z nich jest tak samo z góry
ustalony i przewidywalny jak przebieg odry. Z
tego powodu można przewidzieć wynik
danego typu choroby, nawet jeżeli nie można
go kontrolować. Wnioski te wywołały
powszechne zainteresowanie dokładnym
opisem i klasyfikacją zaburzeń psychicznych.
POCZĄTKOWE POSTĘPY OSIĄGNIĘTE DZIĘKI
POGLĄDOM BIOLOGICZNYM
Zanim zauważono ograniczenia myślenia
opartego na biologicznym punkcie widzenia,
zostało ono przyjęte powszechnie - może zbyt
powszechnie. Stanowiło ono pierwszy
poważny krok naprzód współczesnej nauki,
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
prowadzący do rozumienia i leczenia zabu-
rzeń psychicznych (patrz ramka 2.5). Badacze
włożyli wiele wysiłku w poszukiwanie ścisłe
określonych przyczyn zaburzeń, które
poddawałyby się ustalonym medycznym
metodom leczenia - poszukiwali uszkodzenia
lub choroby w określonych częściach mózgu,
by znaleźć przyczyny różnych zaburzeń. Z
konieczności wysiłki takie obejmowały
różnicowanie form patologii, prowadząc do
obiecującego systemu klasyfikowania
zaburzeń. Były to znaczące osiągnięcia.
Jednak nie wszystkie konsekwencje takiego
sposobu myślenia były pozytywne. Najlepiej
- w kategoriach dostępnej wówczas wiedzy -
rozumiano te zaburzenia, których główną
cechą było uszkodzenie lub degeneracja
mózgu (jak w porażeniu postępującym).
Naturalną tego konsekwencją było oczekiwa-
nie, że każde zaburzone zachowanie da się w
końcu wyjaśnić poważną patologią tego
organu. Z pewnością istnieją organiczne za-
burzenia psychiczne (opiszemy je w rozdziale
13.), ale olbrzymia większość zaburzonych
zachowań nie jest wyraźnie powiązana z fi-
zycznym uszkodzeniem tkanki mózgowej.
Mimo to model medyczny - pojęciowy model
niedostosowany do większości przypadków
zaburzonego zachowania - utrwalił się dzięki
tym wczesnym, ale ograniczonym sukcesom.
Trzeba dodać, że orientacja zgodna z
modelem medycznym nie ogranicza się do
biologicznych poglądów dotyczących natury
zaburzenia psychicznego. Rozszerzono ją na
teorie psychospołeczne, przyjmując
objawowo-przyczynowy punkt widzenia,
który zakłada, że zaburzone zachowanie,
mimo że jego natura może być psycholo-
giczna (a nie biologiczna), jest objawem ja-
kiejś ukrytej, wewnętrznej patologii - tak jak
gorączka jest objawem infekcji. Jak zo-
baczymy poniżej, Freud - będący lekarzem -
przyjął to podejście, rozwijając swoją psy-
choanalityczną teorię zaburzonego zacho-
wania.
99
USTALENIE PSYCHOLOGICZNEJ
PODSTAWY ZABURZENIA
PSYCHICZNEGO
Pomimo dominacji badań biologicznych nad
zaburzeniami psychicznymi rozwijało się
także podejście psychologiczne, którego pio-
nierem był Zygmunt Freud (1856-1939), po-
wszechnie znany jako najczęściej cytowany
teoretyk psychologii w XX wieku (Street,
1994) . Podczas pięćdziesięciu lat
obserwacji, leczenia i pisania Freud stworzył
obszerną teorię psychopatologii,
podkreślającą wewnętrzną dynamikę
nieświadomych motywów (często nazywaną
„dynamiką psychiki”), będących rdzeniem
perspektywy psychoanalitycznej. Używaną
przez niego metodę badania i leczenia
pacjentów zaczęto nazywać psychoanalizą.
Korzenie psychoanalizy możemy dostrzec w
dość nieoczekiwanym miejscu - w badaniach
nad hipnozą, a szczególnie w jej relacji do
histerii. Hipnozę - wzbudzony stan relaksacji,
w którym jest się wysoce podatnym na
sugestię - zaczęto powszechnie stosować pod
koniec XVIII i na początku XIX wieku we
Francji.
MES1ERYZM
Próby zrozumienia psychologicznych przy-
czyn zaburzeń psychicznych zapoczątkował
Franz Anton Mesmer (1734-1815), austriacki
lekarz, który rozwinął poglądy Paracelsu- sa
dotyczące wpływu planet na ludzkie ciało.
Mesmer uważał, że planety oddziałują na
uniwersalny fluid magnetyczny w ciele, od
którego rozmieszczenia zależy zdrowie lub
choroba. Próbując znaleźć lek na zaburzenia
psychiczne, doszedł do wniosku, że wszyscy
ludzie mają magnetyczne siły, za pomocą
których mogą wywierać wpływ na fluid ma-
gnetyczny innych osób, i w ten sposób przy-
wracać im zdrowie.
100
Mesmer próbował zastosować swoje po-
glądy w praktyce w Wiedniu i innych mia-
stach. Wielu zwolenników zdobył w Paryżu.
Otworzył tam w 1778 roku klinikę, w której
leczył wszystkie rodzaje chorób „magne-
tyzmem zwierzęcym”. Pacjentki siadały w
ciemnym pokoju wokół balii zawierającej
opiłki żelaza, z której wystawały żelazne
pręty. Przykładano je do dotkniętych chorobą
części ciała. Odziany w pelerynę koloru
lawendy Mesmer, przechadzał się między
pacjentkami przy dźwiękach muzyki i dotykał
każdą z nich ręką lub różdżką. W ten sposób
podobno usuwał paraliże i niedowłady
histeryczne. Demonstrował także wiele
zjawisk łączonych później ze stosowaniem
hipnozy.
Ostatecznie okrzyknięty szarlatanem przez
swych medycznych kolegów, Mesmer musiał
opuścić Paryż i szybko o nim zapomniano.
Mimo to jego metody i ich rezultaty były
przez wiele lat przedmiotem naukowych
sporów - w rzeczy samej mesme- ryzm, jak
nazwano jego technikę, był źródłem równie
gorących dyskusji na początku XIX wieku, jak
psychoanaliza na początku wieku XX.
Dyskusje te doprowadziły do odnowienia
zainteresowań hipnozą jako wyjaśnieniem
„uzdrowień”.
SZKOŁA Z NANCY
Ambrose August Liebeault (1823-1904),
francuski lekarz praktykujący w Nancy, uży-
wał z powodzeniem w swej praktyce lekar-
skiej hipnozy. W Nancy pracował wówczas
także profesor medycyny Hippolyte Bern-
heim (1840-1919), który zainteresował się
związkiem między histerią i hipnozą. Jego
zainteresowanie było wynikiem sukcesów
Liebeaulta w leczeniu hipnozą pacjenta, któ-
rego Bernheim przez cztery lata leczył bez
powodzenia bardziej konwencjonalnymi me-
todami (Selling, 1943). Bernheim i Liebeault
wypracowali wspólnie hipotezę, że hipno-
tyzm i histeria są związane ze sobą i są wy
HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE
nikiem sugestii (Brown, Menninger, 1940). Ich
hipoteza opierała się na dwojakiego rodzaju
dowodach: (1) zjawiska obserwowane w
histerii, takie jak paraliż ręki, głuchota lub
pozbawienie czucia obszarów, w które jed-
nostka mogła być kłuta szpilką i nie odczuwała
bólu (wszystko to dotyczyło przypadków, w
których nie stwierdzono żadnych zaburzeń
organicznych), mogły być wywoływane u
normalnych osób za pomocą hipnozy; i (2) te
same objawy mogły być także usuwane
hipnozą. Akceptujących ten pogląd lekarzy
zaczęto nazywać Szkołą z Nancy.
Tymczasem Jean Charcot (1825-1893),
kierownik szpitala Salpetriere w Paryżu i naj-
wybitniejszy neurolog owych czasów, ekspe-
rymentował z niektórymi zjawiskami opisa-
nymi przez mesmerystów. W wyniku swoich
badań Charcot nie zgodził się z twierdzeniami
Szkoły z Nancy i uważał, że histerię powodują
zwyrodnieniowe zmiany w mózgu. Ostatecznie
okazało się, że pomylił się, ale praca tak
znamienitego naukowca nad tym problemem
miała wielkie znaczenie dla rozbudzenia
medycznego i naukowego zainteresowania
histerią.
Spór między Charcotem a Szkołą z Nancy
był jedną z głównych debat w historii me-
dycyny i w jego trakcie z obu stron padło wiele
ostrych słów. Ostatecznie zwyciężyli
zwolennicy Szkoły z Nancy i tym samym po
raz pierwszy uznano istnienie psychologicznie
uwarunkowanego zaburzenia psychicznego.
Zachęciło to do dalszych badań zachowania
leżącego u podłoża histerii i innych zaburzeń.
Wkrótce stwierdzono, że czynniki
psychologiczne odgrywają rolę także w stanach
lękowych, fobiach i innych formach
psychopatologii. Ostatecznie sam Charcot
przyjął ten nowy punkt widzenia i uczynił
wiele, by wspierać badanie roli psycholo-
gicznych czynników w różnych zaburzeniach
psychicznych.
Spór o to, czy zaburzenia psychiczne są
wywoływane przez czynniki biologiczne czy
psychologiczne, trwa do dzisiaj. Dyskusja
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
między Szkołą z Nancy i Charcotem była
ważnym krokiem ku psychologii. Pod koniec
XIX wieku było jasne, że zaburzenia psy-
chiczne mogą mieć albo podstawy psycholo-
giczne, albo biologiczne, albo i jedne, i dru-
gie. Gdy to już uznano, nadal nie było
odpowiedzi na pytanie: jak powstają zabu-
rzenia psychiczne mające podstawę psycho-
logiczną?
POCZĄTKI PSYCHOANALIZY
Pierwszą systematyczną próbę odpowiedzi na
to pytanie podjął Zygmunt Freud. Był on
znakomitym młodym neurologiem, który
otrzymał stanowisko wykładowcy chorób
nerwowych na Uniwersytecie Wiedeńskim.
W 1885 roku zaczął uczyć się u Charcota,
HISTORIA POSZUKIWAŃ LEKÓW HA ZABURZENIA PSYCHICZNE
Mimo że od dawna próbowano używać leków do leczenia
zaburzeń psychicznych, skuteczne ich zastosowanie ma
niedługą historię. Lekarze szukali takich lekarstw od stuleci.
Jeden z najwcześniejszych ocalałych traktatów na ten temat jest
autorstwa rzymskiego lekarza Galena (130— -200). Galen
stworzył termin „apoterapia” na oznaczenie użycia leków do
przywracania zdrowia. Jego prace opisują zarówno sporządzanie
różnych medykamentów, jak i kliniczne zastosowanie
farmakoterapii u pacjentów cierpiących na zaburzenia
psychiczne. Większość jego leków stanowiły środki
przeczyszczające i środki wywołujące wymioty, których używano,
by oczyścić ciało z substancji, które nie były pochodzenia
ludzkiego i które miały powodować choroby. W średniowieczu
inny znany, choć bardzo kontrowersyjny lekarz-chemik, zwany
Paracelsusem (1493— -1541), eksperymentował z różnymi
chemikaliami, stosując je do leczenia chorób. Używał on wielu
tych samych substancji co Galen i inni - łącznie ze środkami
przeczyszczającymi, a nawet substancją nazywaną „proszkiem
mumii” (roztarte cząstki mumii) - eksperymentował jed
101
później obserwował pracę Liebeaulta i Bem-
heima w Nancy. Wielkie wrażenie wywarło
na nim zastosowanie przez nich hipnozy w
leczeniu osób cierpiących na histerię. Wy-
jechał z przekonaniem, że poza świadomością
mają miejsce potężne procesy psychiczne.
Po powrocie do Wiednia Freud pracował
wspólnie z innym lekarzem, Josefem Breue-
rem (1842-1925), który wprowadził intere-
sującą innowację w użyciu hipnozy. W prze-
ciwieństwie do wcześniejszych hipnotyzerów
Freud polecał swoim pacjentom, by podczas
seansu w swobodny sposób mówili o swoich
problemach. Zwykle pacjenci ujawniali dużo
emocji i po przebudzeniu ze stanu hipnozy
odczuwali znaczne rozładowanie
emocjonalne, które nazwano kathar- sis. Ta
prosta innowacja w użyciu hipnozy
nak także z innymi pozornie silniejszymi substancjami, takimi jak
rtęć (uważana także za główny składnik w syntezie złota).
Pomyślne stosowanie leków przeciw poważnym zabu-
rzeniom psychicznym ma znacznie krótszą historię - około 50 lat.
Ta gwałtownie rozwijająca się dziedzina wywarła wielki wpływ we
względnie krótkim czasie zarówno na leczenie, jak i rozumienie
takich zaburzeń. Przedstawimy tu niedawne osiągnięcia w
dziedzinie łęków psychotropowych - dwa leki, które odniosły
znaczny sukces w latach pięćdziesiątych. (Stosowanie leków
przeciw zaburzeniom psychicznym dokładniej opisano w
rozdziale 16.).
Pierwszy z tych leków, rezerpina, był przez stulecia
używany w Indiach jako ludowy specyfik ziołowy. Korzeń
Rauwolfia serpentina - wężownika indyjskiego - był zalecany na
wiele chorób, obejmujących ukąszenie przez żmiję, epilepsję,
katarakty i obłęd. Hinduska nazwa korzenia, pagla-ka-dawa,
oznacza ziele szaleństwa. W1931 roku Sen i Bose (Bose, 1932)
opublikowali artykuł w indyjskim piśmie medycznym dotyczący
przydatności
102 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANI E

korzenia wężownika w leczeniu nadciśnienia i obłędu, a w 1943 na swe właściwości uspokajające. W 1951 roku francuski chirurg
roku artykuł w „Indian Medical Gazette” przedstawił Henri Labroit zastosował go jako „sztuczny hiber- nator”, by
prawdopodobne pozytywne skutki stosowania korzenia w zapobiegać wstrząsom u operowanych pacjentów. Dopiero rok
leczeniu depresji maniakalnej i schizofrenii. Mimo to dalszy później dwaj francuscy psychiatrzy, Jean Delay i Pierre Deniker,
postęp w rozwoju tego leku został zablokowany podczas II wojny odkryli, że chloropromazyna zmniejsza objawy psychotyczne i
światowej. Na początku lat pięćdziesiątych aktywny składnik w zaczęli używać jej do leczenia pacjentów psychiatrycznych.
korzeniu rauwolfii - rezerpina - został wyodrębniony przez Cibę, Niemal magiczne działanie leków antypsychotycznych
szwajcarską spółkę farmaceutyczną, i w 1953 roku psychiatra R. natychmiast zauważono w środowisku psychiatrycznym w
A. Hakim napisał uhonorowany w Indiach nagrodami artykuł Stanach Zjednoczonych. W1956 roku - pierwszym roku
dotyczący stosowania alkaloidów tej rośliny w leczeniu psychozy powszechnego użycia rezerpiny i chloropromazyny - leki te
(Gupta, Deb, Kahali, 1943). Rezerpina przestała być stosowana znacząco wpłynęły na hospitalizację psychiatryczną. Rosnący
w leczeniu psychoz ze względu na pojawienie się innych leków poprzednio wskaźnik przyjęć do szpitali psychiatrycznych
oraz objawy uboczne (drżenia nazywane objawami parkin- zatrzymał się na poziomie 560 tysięcy pacjentów. Liczba ta
sonowskimi) i obecnie stosowana jest głównie w leczeniu spadła do 490 tysięcy w roku 1964 i do 300 tysięcy wraku 1971!
nadciśnienia. Skuteczność leków w zmniejszaniu objawów psycho-
Drugim wynalezionym w latach pięćdziesiątych środkiem tycznych sprawiła, że badacze sformułowali bardziej dokładne
psychoaktywnym stosowanym do leczenia zaburzeń hipotezy dotyczące przyczyn zaburzeń psychicznych takich jak
psychicznych była chloropromazyna. Niemiecki chemik schizofrenia. Zauważyli oni, że leki antypsychotyczne, takie jak
Bernthesen, poszukujący działających jak barwniki związków fenotiazyna, zmieniają poziom dopaminy - neuroprzekaźnika
chemicznych, odkrył ten lek w drugiej połowie XIX wieku. łączonego z tą chorobą. Obserwacje te doprowadziły do
Zsyntetyzował związek chemiczny nazywany fenitiazy- ną. Ojciec sformułowania „hipotezy do- paminowej”, według której
chemioterapii Paul Erlich uważał, że związek ten może metabolizm dopaminy jest łączony z przyczyną schizofrenii.
skutecznie leczyć, zabijając komórki obcego pochodzenia i Omówimy to w rozdziale 12.
Źródła: Frankenburg, 1994; Green, 1951; Moriarty, Alagna, Lakę, 1984; Pachter, 1951.
zachowując ludzkie tkanki. Lek ten został po raz pierwszy
wypróbowany przeciw malarii i do lat trzydziestych był używany
jako środek znieczulający, ze względu

okazała się mieć doniosłe znaczenie: nie tylko
pomagała pacjentom rozładować napięcia
emocjonalne poprzez omawianie swoich
problemów, ale także pokazała terapeucie
charakter trudności powodujących określone
objawy. Po przebudzeniu pacjenci nie wi-
dzieli związku między swymi problemami a
swymi objawami histerycznymi.
Podejście to doprowadziło do odkrycia
nieświadomości - tej części umysłu, która
zawiera doświadczenia nieobecne w świado-
mości - i wraz z nim do przekonania, że pro-
cesy spoza świadomości osoby mogą odgry-
wać ważną rolę w determinowaniu jej za
chowania. W 1893 roku Freud i Breuer
opublikowali wspólny artykuł O psychicz-
nych mechanizmach zjawisk histerycznych
(Uber den psychischen Mechanismus hyste-
rischer Phanomene), będący jednym z ka-
mieni milowych w badaniu dynamiki świa-
domego i nieświadomego. Wkrótce Freud
doszedł do wniosku, że może całkowicie
obyć się bez hipnozy. Zachęcając pacjentów,
by mówili wszystko, co przychodzi im do
głowy, i nie zwracali uwagi na logikę czy
przyzwoitość, odkrył on, że przezwyciężają
wewnętrzne przeszkody w przypominaniu i
swobodnie mówią o swoich problemach.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Dwie związane ze sobą metody pozwoliły mu
zrozumieć świadome i nieświadome procesy
myślowe pacjentów. Pierwsza metoda, wolne
skojarzenia, opierała się na tym, że pacjenci
swobodnie mówili o sobie, dostarczając w ten
sposób informacji o swych uczuciach i
motywach. Druga metoda, analiza snów,
polegała na tym, że pacjenci zapisywali i
opowiadali swoje sny. Techniki te pomagały
psychoanalitykom i ich pacjentom osiągać
wgląd oraz lepiej rozumieć problemy
emocjonalne. Freud poświęcił resztę swego
długiego i aktywnego życia na rozwój i
udoskonalanie zasad psychoanalizy. Jego
poglądy zostały przedstawione amerykańskim
naukowcom w 1909 roku, gdy wybitny
psycholog G. Stanley Hall, ówczesny rektor
Uniwersytetu Clarka, zaprosił go do wygło-
szenia serii wykładów. Wykłady te wywołały
wiele kontrowersji i pomogły spopulary-
zować pojęcia psychoanalityczne zarówno
wśród naukowców, jak i wśród opinii pub-
licznej.
Bardziej szczegółowo omówimy psy-
choanalityczny punkt widzenia w rozdziale 3.
Teraz przedstawimy wczesny rozwój badań
psychologicznych i ewolucję poglądów na
zaburzone zachowanie głoszonych przez
zwolenników behawioryzmu. Żywe i
brzemienne w skutki poglądy Freuda zdobyły
w trakcie jego długiej kariery znaczące
poparcie, które trwa do dzisiaj. Liczni inni
klinicyści teoretycy, tacy jak Carl Jung,
Alfred Adler i Harry Stack Sulli- van
stworzyli własne teorie, które znacznie
przyczyniły się do rozwoju psychoanali-
tycznego punktu widzenia.
ROZWÓJ BADAŃ
PSYCHOLOGICZNYCH
Początki myślenia naukowego we współ-
czesnej psychologii sięgają wczesnych prób
obiektywnego badania procesów psychicz
103
nych podejmowanych przez Wilhelma Wun-
dta (1832-1920) i Williama Jamesa (1842— -
1910). Mimo że prace tych psychologów
eksperymentalnych nie były związane bez-
pośrednio z praktyką kliniczną i współczes-
nym rozumieniem zaburzonego zachowania,
miały one wyraźny wpływ na kształtowanie
się myślenia psychologów, którzy kilkadzie-
siąt lat później zaczęli wprowadzać ich rygo-
ryzm metodologiczny w pracy klinicznej.
WCZESNE LABORATORIA PSYCHOLOGICZNE
W 1879 roku Wilhelm Wundt założył pier-
wsze eksperymentalne laboratorium psycho-
logiczne na Uniwersytecie Lipskim. Badając
czynniki psychologiczne wpływające na pa-
mięć i odczuwanie wrażeń, Wundt i jego
współpracownicy wynaleźli wiele podstawo-
wych eksperymentalnych metod i strategii.
Pierwsi naukowcy zajmujący się empirycz-
nym badaniem zaburzonego zachowania byli
pod bezpośrednim wpływem Wundta;
stosowali jego eksperymentalną metodologię
i używali także niektórych jego strategii dla
badania problemów klinicznych. Uczeń
Wundta, J. McKeen Cattell (1860- -1944),
wprowadził eksperymentalne metody swego
nauczyciela w Stanach Zjednoczonych i
posługiwał się nimi w ocenie różnic
indywidualnych w funkcjonowaniu psy-
chicznym. On i inni uczniowie Wundta zało-
żyli laboratoria badawcze na terenie całego
kraju.
Jednak dopiero w 1896 roku inny uczeń
Wundta, Lightner Witmer (1867-1956), po-
łączył badania z praktyką i założył pierwszą
amerykańską klinikę na Uniwersytecie Pen-
sylwanii. Klinika Witmera skupiała uwagę na
problemach dzieci umysłowo upośledzonych,
zarówno w kategoriach badań, jak i terapii.
Uważany za twórcę psychologii klinicznej,
Witmer wpłynął na to, że także inni
zainteresowali się tą dziedziną (McRey-
nolds, 1996, 1997). Wkrótce powstały nowe
104
kliniki. Duże znaczenie miał Chicago Ju-
venile Psychopathic Institute (później naz-
wany Instytutem Badań nad Młodzieżą) za-
łożony w 1909 roku przez Williama Healy’e-
go (1869-1963). Healy był pierwszym, który
uważał przestępczość młodocianych za jeden
z rezultatów urbanizacji, a nie za wynik
wewnętrznych problemów psychologicznych.
Był pierwszym, który zwrócił uwagę na nową
kategorię przyczyn - czynniki środowiskowe
lub społeczno-kulturowe.
W pierwszej dekadzie XX wieku kliniki i
laboratoria psychologiczne przeżywały swój
rozkwit i prowadzono w nich wiele badań
(Reisman, 1991). Szybkie i obiektywne
informowanie o odkryciach naukowych było
być może równie ważne w rozwoju nowo-
czesnej psychologii (lub jakiejkolwiek innej
nauki), jak zbieranie i interpretacja wyników
badań. W okresie tym powstało wiele pism
naukowych upowszechniających wiadomości
o badaniach i teoretycznych rozważaniach.
Dwoma ważnymi periodykami z dziedziny
psychopatologii były „Journal of Abnormal
Psychology”, założony przez Mortona Prin-
ce’a w 1906 roku, i „The Psychological
Clinic”, założony przez Lightnera Witmera w
1907 roku. (Co ciekawe, Prince był psy-
chiatrą, który stworzył forum wymiany po-
glądów o niebiologicznym charakterze doty-
czących psychopatologii) W miarę upływu lat
liczba czasopism powiększała się. Obecnie
Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne
wydaje 29 pism naukowych, z których wiele
skupia się na badaniach nad zaburzonym
zachowaniem i funkcjonowaniem
osobowości.
PERSPEKTYWA BEHAWIORALNA
Gdy na przełomie XIX i XX wieku psycho-
analiza osiągnęła już dominującą pozycję w
myśleniu o zaburzonym zachowaniu, inna
szkoła - behawioryzm - wyłaniała się z psy-
chologii eksperymentalnej, rzucając jej wyz-
wanie, w miarę jak teorie uczenia się zaczę
HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE
ły być wykorzystywane do rozumienia za-
chowania. Psychologowie behawioralni uwa-
żali, że badanie subiektywnego doświadczenia
- poprzez techniki wolnych skojarzeń i analizy
snów - nie dostarcza dających się
zaakceptować danych naukowych, ponieważ
obserwacje takie nie poddają się weryfikacji
przez innych badaczy. Ich zdaniem tylko
badanie bezpośrednio obserwowalnego za-
chowania i bodźców oraz wzmacniających
„kontrolujących” je warunków jest podstawą
dla formułowania naukowych zasad ludzkiego
zachowania.
Perspektywa behawioralna ogniskuje się
na centralnym temacie: roli uczenia się w
ludzkim zachowaniu. Mimo że perspektywa ta
początkowo rozwijała się poprzez badania w
laboratorium, a nie pracę kliniczną z
zaburzonymi jednostkami, jej implikacje dla
wyjaśniania i leczenia nieprzystosowanego
zachowania wkrótce stały się widoczne.
WARUNKOWANIE KLASYCZNE
Początki behawioralnych poglądów dotyczą-
cych zaburzonego zachowania i jego leczenia
są związane z eksperymentalną pracą nad
formą uczenia się, znaną jako warunkowanie
klasyczne. Praca ta zaczęła się od odkrycia
odruchu warunkowego przez rosyjskiego
fizjologa Iwana Pawłowa (1849-1936). Na
przełomie stuleci Pawłów stwierdził, że psy
stopniowo zaczynają się ślinić w odpowiedzi
na niebędący jedzeniem, ale regularnie towa-
rzyszący bodziec, taki jak dzwonek.
Odkrycie przez Pawłowa warunkowania
klasycznego zainteresowało młodego amery-
kańskiego psychologa Johna B. Watsona
(1878-1958), poszukującego obiektywnych
sposobów badania ludzkiego zachowania.
Watson uważał, że jeżeli psychologia ma stać
się prawdziwą nauką, musi zrezygnować z
subiektywizmu wewnętrznych wrażeń i
innych „psychicznych” wydarzeń i ograniczyć
się do tego, co można zaobserwować w
sposób obiektywny. Czy istnieje na to lepszy
sposób niż obserwacja systematycznych
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 105

zmian w zachowaniu spowodowanych po

prostu zmianą bodźców? W ten sposób Wat-
son przesunął przedmiot zainteresowań psy-
chologii na badanie zachowania i podejście to
nazwał behawioryzmem.
Robiący wrażenie swą energią i postawą

Copyright © Archives of the History of American Psychology, University of Akron

Watson widział w behawioryzmie wielkie
możliwości, szybko więc przedstawił je in-
nym naukowcom i zainteresowanej opinii
publicznej. Chwalił się, że poprzez warun-
kowanie może z każdego zdrowego dziecka
ukształtować takiego dorosłego, jakiego tylko
chce. Rzucił także wyzwanie psychoana-
litykom i bardziej biologicznie zorientowa-
nym psychologom, twierdząc, że zaburzone
zachowanie jest produktem nieodpowied-
niego wcześniejszego warunkowania i można
je zmienić poprzez ponowne uwarunkowanie.
Do lat trzydziestych XX wieku Watson
wywierał olbrzymi wpływ na amerykańską
psychologię. Jego podejście kładło silny na- Iwan Pawłów (1849-1936), pionier badań nad rolą, jaką odgrywa
cisk na rolę społecznego otoczenia w warun- warunkowanie w zachowaniu.
kowaniu rozwoju osobowości oraz zarówno
normalnego, jak i zaburzonego zachowania.
Współcześni behawioralnie zorientowani
psychologowie nadal przyjmują wiele z pod-
stawowych zasad doktryny Watsona, choć są
bardziej ostrożni w swoich sądach.

WARUNKOWANIE SPRAWCZE (INSTRUMENTALNE) Copyright © Archives of the History of American Psychology, University of Akron
Podczas gdy Pawłów i Watson badali po-
przedzające reakcje sytuacje bodźcowe i ich
wzajemny związek, E. L. Thomdike (1874- -
1949), a następnie B. F. Skinner (1904- -
1990) badali inny rodzaj warunkowania, taki,
w którym na zachowanie mają wpływ jego
konsekwencje. Oddziałujące na otoczenie
zachowanie może prowadzić do pewnych
wyników, następnie zaś wyniki te warunkują
prawdopodobieństwo, że zachowanie to
powtórzy się w podobnej sytuacji. Thorndike
badał, jak koty uczą się takiej reakcji jak
pociąganie łańcucha, jeżeli po reakcji tej
następuje wzmocnienie jej podaniem
jedzenia. Taki typ uczenia się nazwano B. F. Skinner (1904-1990) sformułował pojęcie warunkowania
sprawczego, w którym wzmocnienia są używane, by zwiększyć
częstość i prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji.
106 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE

warunkowaniem instrumentalnym, a później szanie i kontrowersje, gdy próbuje się uzy-

Skinner zmienił tę nazwę na warunkowanie
sprawcze.
W rozdziale tym zajęliśmy się kilkoma
ważnymi nurtami w ewolucji psychopatologii
i przedstawiliśmy wkład licznych osób do jej
historii, który doprowadził do naszych
obecnych poglądów. Olbrzymia ilość dostęp-
nych informacji może powodować zamie
skać całościowy pogląd dotyczący zachowa-
nia i jego przyczyn. Pozostawiliśmy za sobą
przyczyny nadprzyrodzone i nie zajmujemy
się nimi, ale zajmujemy się czymś znacznie
bardziej złożonym, próbując określić rolę
czynników naturalnych - biologicznych,
psychologicznych lub społeczno-kulturowych
- w zaburzonym zachowaniu.

GŁÓWNE POSTACIE WE WCZESNEJ HISTORII PSYCHOPATOLOGII

STAROŻYTNOŚĆ
Hipokrates (460-377 p.n.e.) - grecki lekarz, który uważał, że choroba psychiczna jest wynikiem przyczyn naturalnych i patologii
mózgu, a nie działania demonów.
Platon (427-347 p.n.e.) - grecki filozof, według którego chorzy psychicznie pacjenci powinni być traktowani w ludzki sposób i nie
powinni ponosić odpowiedzialności za swoje czyny.
Arystoteles (384-322 p.n.e.) - grecki filozof, uczeń Platona, zwolennik teorii Hipokratesa, według której za zaburzenia psychiczne
odpowiada brak równowagi między płynami cielesnymi - „humorami”. Arystoteles odrzucał pojęcie czynników psychologicznych jako
źródła zaburzeń psychicznych.
Galen (130-200 n.e.) - grecki lekarz, zwolennik tradycji hipokratejskiej, który wniósł wiele do naszego rozumienia funkcji układu
nerwowego. Podzielił przyczyny zaburzeń psychicznych na fizyczne i psychologiczne.

ŚREDNIOWIECZE
Awicenna (980-1037) - lekarz pochodzenia arabskiego, muzułmanin, przyjął zasady humanitarnego leczenia chorych psychicznie w
czasach, gdy zachodnie podejście było zupełnie odmienne.
Marcin Luter (1483-1546) - niemiecki teolog i przywódca reformacji, uważał - podobnie jak większość jemu współczesnych - że
psychicznie chorzy są opętani przez diabła.
Paracelsus (1493-1541) - szwajcarski lekarz, odrzucał demonologię jako przyczynę zaburzonego zachowania i wierzył, że przyczyny
choroby psychicznej tkwią w psychice.

XVI—XVIII WIEK
Teresa z Avili (1515-1582) - kanonizowana hiszpańska zakonnica; uważała, że zaburzenie psychiczne jest chorobą umysłu.
Johann Weyer (1515-1588) - niemiecki lekarz, przeciwnik demonologii, prześladowany przez sobie współczesnych i Kościół za swe
postępowe poglądy.
Reginald Scott (1538-1599) - Anglik, odrzucił pogląd, że demony są przyczyną zaburzeń psychicznych, i został za to surowo
ukarany przez króla Jerzego I.
Robert Burton (1576-1640) - oksfordzki uczony, autor klasycznego traktatu dotyczącego depresji Anatomia melancholii [Anatomy
of Melancholia) z 1621 roku.

William Tukę (1732-1822) - angielski kwakier, założyciel zakładu dla obłąkanych w Yorku, w którym chorzy psychicznie pacjenci żyli
w humanitarnych warunkach.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 107

Philippe Pinel (1732-1826) - francuski lekarz, pionier leczenia zgodnego z etyką w La Bicetre i La Salpetriere, gdzie chorzy
psychićznie pacjenci byli leczeni w humanitarny sposób.
Benjamin Rush (1745-1813) -amerykański lekarz, twórca amerykańskiej psychiatrii, stosował leczenie zgodne z etyką, oparte na
zalecanych i stosowanych przez Pinela humanitarnych metodach postępowania wobec osób chorych psychicznie.
X I X I X X WIEK
Dorothea Dix (1802-1887) - amerykańska nauczycielka, założycielka ruchu higieny psychicznej w Stanach Zjednoczonych,
dążącego do zapewnienia fizycznego komfortu pacjentom w szpitalach psychiatrycznych.
Clifford Beers (1876-1943) - Amerykanin, który w wyniku własnych doświadczeń w instytucjach psychiatrycznych rozpoczął i
prowadził kampanię na rzecz zmiany społecznych postaw wobec chorych psychicznie pacjentów.
Franz Anton Mesmer (1734-1815) - austriacki lekarz, prowadził pierwsze badania nad hipnozą jako metodą leczenia. Emil
Kraepelin (1856-1926) - niemiecki psychiatra, twórca pierwszego systemu diagnostycznego.
Zygmunt Freud (1856-1939) - założyciel szkoły terapii psychologicznej nazywanej psychoanalizą.
Wilhelm Wundt (1832-1920) - niemiecki uczony, założyciel pierwszego laboratorium psychologii eksperymentalnej w 1879 roku;
inicjator empirycznych badań nad zaburzonym zachowaniem.
J. McKeen Cattell (1860-1944) - amerykański psycholog, przyjął metody Wundta i badał różnice indywidualne w funkcjonowaniu
psychicznym.
Lightern Witmer (1867-1956) - amerykański psycholog, założyciel pierwszej psychologicznej kliniki w Stanach Zjednoczonych,
zajmującej się problemami upośledzonych umysłowo dzieci; założył także w 1896 roku pismo „The Psychologi- cal Cli nic”.
Iwan Pawłów (1849-1936) - rosyjski fizjolog, przeprowadził klasyczne badania dotyczące psychologii uczenia się i upowszechnił ich
wyniki.
William Healy (1869-1963) - amerykański psycholog, założyciel Chicago Juvenile Psychopathic Institute; uważał, że choroba
psychiczna jest wynikiem czynników środowiskowych lub społeczno-kulturowych.
John B. Watson (1878-1958) - pionier badań nad zasadami uczenia się, nazwany ojcem behawioryzmu.

PROBLEMY NIEROZWIĄZANE

rzenia kilku opracowań historycznych i nie-

INTERPRETOWANIE
WYDARZEŃ
HISTORYCZNYCH
Można by pomyśleć, że spojrzenie w prze-
szłość w celu uzyskania obrazu wydarzeń,
które miały miejsce dawno temu, nie jest
trudnym zadaniem - że jest to kwestia przej
których czasopism z epoki. Jednak nasze po-
glądy dotyczące historii i nasze rozumienie
wydarzeń pozostają stale otwarte na nowe
interpretacje. „Zbiorowa pamięć, bardziej niż
indywidualna, jest tymczasowa - przy-
najmniej w społeczeństwach liberalno-plura-
listycznych. Zawsze może być zakwestiono-
wana” - napisał niedawno Schudson (1995, s.
16). Uzyskanie trafnego obrazu postaw
108 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE

i zachowań ludzi, którzy żyli setki lat temu, w przeszłości, albo też po prostu ich znaczenie
może natrafić na wiele przeszkód. Z pewno- może być niejasne. Kroll i Bachrach piszą, że
ścią było tak w przypadku naszych poglądów „opętanie” - tak istotne dla naszych poglądów
dotyczących średniowiecza (Kroll, Bach- dotyczących średniowiecza-jest:
rach, 1984). Bardzo niejasnym i złożonym pojęciem, dla którego brakuje nam
Głównym problemem w retrospektywnej pomocnych naturalnych modeli. Nasz język zawodzi nas z
analizie jest to, że nie możemy polegać na wyjątkiem barwnych analogii i metafor. Tak jak termin „załamanie
bezpośredniej obserwacji, która jest wy- nerwowe” ma różne znaczenia dla różnych osób, tak również
różnikiem badań psychologicznych. Zamiast „opętanie” oznacza i oznaczało różne rzeczy i niewątpliwie było
tego musimy zwracać się do źródeł pisanych czymś innym dla ludzi średniowiecza niż dla nas (Kroll, Bach-
lub relacji historycznych z danych czasów. rach, 1984, s. 510).
Mimo że źródła te są często pełne fascynu-
Ten rodzaj niepewności może utrudniać - lub
jących wiadomości, mogą one nie ujawniać
wręcz uniemożliwiać - definitywną ocenę
bezpośrednio poszukiwanych przez nas in-
wydarzeń w wiekach średnich.
formacji; z tego powodu musimy ekstrapo-
Uprzedzenia mogą odgrywać rolę także
lować „fakty”, co nie zawsze jest łatwym za-
podczas interpretacji. Nasze interpretacje
daniem. W naszych wnioskach jesteśmy
wydarzeń historycznych lub dawniej wyzna-
ograniczeni przez dostępne dokumenty lub
wanych przekonań mogą być zabarwiane przez
źródła. Próba poznania postaw i trudno uch-
nasze poglądy dotyczące tego, co jest
wytnych zapatrywań ludzi sprzed setek lat
normalne, a co nie. W rzeczy samej trudno jest
poprzez badanie ocalałych dokumentów ko-
przeprowadzić analizę retrospektywną, nie
ścielnych lub relacji biograficznych jest bar-
biorąc pod uwagę jako punktu wyjścia
dzo niedoskonałym sposobem. Po pierwsze, w
współczesnych perspektyw i wartości. Według
nieunikniony sposób widzimy te dokumenty
Schoenemana (1984), nasze współczesne
poza kontekstem, w którym zostały napisane.
poglądy dotyczące średniowiecza są przyczyną
Po drugie, nie wiemy, czy ich autorzy nie
błędnego przekonania, że w XV i XVI wieku
mieli ukrytych zamiarów, ani jakie prawdziwe
chorych psychicznie uważano zwykle za
cele przyświecały im w sporządzaniu tych
czarowników. Dla większości z nas inter-
dokumentów. Niektórzy historycy doszli do
pretacja ta - choć nieprawdziwa - ma sens po
błędnego wniosku, że ludzie średniowiecza za
prostu dlatego, że nie rozumiemy ówczesnego
główny czynnik sprawczy choroby
sposobu pojmowania czarów.
psychicznej uważali grzech. Pomyłka ta
Choć nowe oceny średniowiecza ogra-
mogła być częściowo wynikiem tego, że
niczyły rolę przypisywaną demonom, grze-
niektórzy gorliwi autorzy wołali o „karę
chowi i magii w pojmowaniu choroby psy-
boską” dla tych ofiar chorób psychicznych,
chicznej w tej epoce, bez wątpienia w nie-
którym zdarzyło się być ich wrogami. Gdy
których przypadkach pojęcia te były z nią
ofiary były przyjaciółmi, grzech nie był
związane. Gdzie leży prawda? Można po-
wymieniany jako przyczyna choroby (Kroll,
wiedzieć, że nie napisano jeszcze ostatniego
Bachrach, 1984). Oczywiście prace takie są
słowa na temat wieków średnich, co zresztą
jednostronne, ale trudno jest to sprawdzić. Im
powiedzieć można o każdym innym okresie
mniej źródeł się bada, tym większe
historii. W najlepszym razie poglądy histo-
prawdopodobieństwo, że takie uprzedzenia
ryczne - a zatem także retrospektywne badania
pozostają niezauważone.
psychologiczne - należy uważać za robocze
W innych przypadkach pojęcia ważne dla
hipotezy otwarte na zmianę, w miarę jak
historycznej interpretacji mogą mieć obecnie
znaczenie odmienne od tego, jakie miały
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
stosowane są nowe metody lub odkrywane są
nieznane dotąd dokumenty historyczne.
Niektórzy autorzy zainteresowani zasto-
sowaniem myśli psychologicznej do inter-
pretacji wydarzeń historycznych stworzyli
dziedzinę „psychohistorii” (DeMause, 1981),
która według Lawtona (1990) obejmuje „in-
terdyscyplinarne badania stosujące głównie
zasady psychoanalityczne, dotyczące tego,
czemu człowiek postępował w historii tak, a
nie inaczej” (s. 353). Psychohistoria (która
ma swoich przeciwników; patrz Shephard,
1974) próbuje formułować przenikliwe ana-
lizy postaci lub wydarzeń historycznych,
używając teorii psychologicznej, a szczegól-
nie psychoanalizy, do ich wyjaśniania. Takie
podejście do badania lub ponownego inter-
pretowania wydarzeń historycznych jest peł-
ne problemów związanych z potwierdzeniem
prawdziwości odkryć i można uważać, że
dostarcza „zadowalających” zastosowań
określonej teorii, a nie odkryć dotyczących
faktów związanych z samym wydarzeniem.
Oczywiście wydarzenia historyczne są wie-
loznaczne i otwarte na różne interpretacje
oraz reinterpretacje, zanim staną się „zapisa-
ną historią”. Końcowa wersja określonego
wydarzenia jest często dyskutowana długo po
tym, jak atrament wysechł na opisujących i
interpretujących je historycznych tomach.
Nawet gdy wydarzenia historyczne należą
do względnie niedawnej przeszłości, trafna
rekonstrukcja tego, co się naprawdę zdarzyło,
może być trudnym zadaniem. Niedawnym
przykładem trudności związanych z psychologicznej autopsji, ponieważ eksperci
przeprowadzeniem psychologicznej re-
konstrukcji wydarzeń historycznych lub
STRESZCZENIE
Proces rozumienia zaburzonego zachowania nie przebiegał ani gładko, ani jednolicie; dokonywało się to nierównomiernie z
dużymi przerwami między jednym a drugim krokiem, i niezwykłe, a nawet dziwaczne poglądy lub przekonania często kierowały
badaczy i teoretyków na ślepy tor. Dominujące dawniej społeczne,
109
„psychologiczną autopsją” jest szeroko znany
przypadek eksplozji na pokładzie USS
„Iowa”. W 1989 roku eksplozja na stanowi-
sku armatnim na tym sławnym amerykańskim
okręcie zabiła 47 osób i spowodowała jego
wycofanie ze służby. Prowadzone przez
Marynarkę Wojenną i FBI dochodzenie po-
czątkowo wykluczyło możliwość wypadku
lub sabotażu, obwiniono więc za ten wypadek
marynarza uznanego za psychicznie za-
burzonego homoseksualistę, który miał ce-
lowo spowodować wybuch, by popełnić
samobójstwo. Wywołało to kontrowersje,
prowadząc do podjęcia przez Kongres Sta-
nów Zjednoczonych dochodzenia w sprawie
wypadku i oskarżenia. W skład zespołu spe-
cjalistów mających ocenić potencjalną przy-
czynę katastrofy i to, czy oskarżony o jej
spowodowanie marynarz jest winny, powo-
łano czternastu znanych psychologów, któ-
rych zadaniem było zbadanie istniejących
informacji dotyczących marynarza i prze-
prowadzenie psychologicznej autopsji jego
stanu psychicznego w czasie incydentu. Je-
denastu specjalistów skrytykowało wnioski
Marynarki Wojennej i zgłosiło wątpliwości
co do raportu FBI dotyczącego stanu zdrowia
psychicznego marynarza w czasie wypadku.
W opiniach ekspertów pojawiły się znaczne
rozbieżności, zwłaszcza dotyczące ocen
szczegółowych. Zgodę osiągnięto tylko w
ogólnych sprawach. Niedawne badania (Otto,
Poythress, Starr, Darkes, 1993) zalecają
ostrożność w użyciu w takich przypadkach
znacznie różnią się między sobą w opiniach.
V'; V ■> Tf- Ś.y:ś‘:- 'li
110 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE

ekonomiczne i religijne poglądy, a także postępy w naukach ścisłych i przyrodniczych miały głęboki wpływ na to, jak ludzie
postrzegali zaburzone zachowanie. Znaczny postęp w jego rozumieniu dokonał się dopiero w XX wieku. Możemy prześledzić
ogólną zmianę - od przesądów i magii do racjonalnych badań naukowych.
W starożytności w wielu miejscach, takich jak Egipt i Grecja, przesądy zostały zastąpione pojęciami medycznymi; wiele z tych
pojęć zostało rozwiniętych i udoskonalonych przez rzymskich lekarzy. Wraz z upadkiem Rzymu pod koniec V wieku n.e. większość
Europejczyków wróciła do zabobonnych poglądów, które dominowały w powszechnym myśleniu dotyczącym zaburzeń
psychicznych przez ponad tysiąc lat. W XV i XVI wieku nadal przeważał pogląd, podzielany nawet przez uczonych, że chore
psychicznie osoby są opętane przez diabła.
Pod koniec średniowiecza i na początku renesansu myślenie naukowe odżyło. Kilku wybitnych lekarzy wypowiadało się
przeciwko nieludzkim metodom leczenia, twierdząc, że w rzeczywistości „opętane” osoby mają „chory umysł” i powinny być leczone.
Wraz z uznaniem potrzeby specjalnego leczenia ludzi chorych psychicznie, pod koniec XVI wieku zaczęto zakładać różne „zakłady
dla obłąkanych”. Jednak instytucjonalizacji towarzyszyła izolacja i złe traktowanie pacjentów. Powoli sytuacja ta została dostrzeżona
i w XVIII wieku poczyniono dalsze wysiłki, by pomóc chorym i zapewnić im lepsze warunki życia i humanitarne leczenie, choć próby
te były wyjątkiem, a nie regułą.
W XIX i na początku XX wieku dokonał się naukowy i humanitarny postęp. Działalność Philippe’a Pinela we Francji, Williama
Tuke’a w Anglii i Benjamina Rusha oraz Dorothy Dix w Stanach Zjednoczonych przygotowała miejsce dla kilku ważnych wydarzeń
we współczesnej psychopatologii. Zaliczyć można do nich stopniowe uznanie zaburzonych psychicznie pacjentów za osoby chore,
które potrzebują profesjonalnej pomocy i zasługują na nią, sukces metod biomedycznych stosowanych wobec takich zaburzeń oraz
rozwój badań naukowych dotyczących ich biologicznych, psychologicznych i społeczno-kulturowych źródeł.
W XIX wieku dokonano wielkich odkryć i postępów w naukach przyrodniczych, które przyszły z pomocą w rozumieniu i
leczeniu zaburzonych psychicznie jednostek. Główny przełom biomedyczny nadszedł wraz z odkryciem organicznych czynników
leżących u podłoża porażenia postępującego - syfilisu mózgu - jednej z najpoważniejszych ówczesnych chorób psychicznych.
Nasze współczesne naukowe poglądy dotyczące zaburzonego zachowania mają kilka historycznych źródeł. W rozdziale tym
zostały przedstawione trzy główne nurty: (1) biologiczny punkt widzenia, (2) psychody- namiczny punkt widzenia i (3) perspektywa
badań psychologicznych. Te punkty widzenia będą omawiane w rozdziale 3.
Na początku XVIII wieku wiedza dotycząca anatomii, fizjologii, chemii i medycyny ogólnej gwałtownie rozwinęła się. Postęp ten
doprowadził do wykrycia biologicznej lub organicznej patologii leżącej u podłoża wielu schorzeń fizycznych. Opracowanie przez
Kraepelina psychiatrycznego systemu klasyfikacyjnego odegrało decydującą rolę w początkach rozwoju biologicznego punktu
widzenia. Działalność tego naukowca (zapowiadająca system DSM) pomogła dowieść znaczenia patologii mózgu w zaburzeniach
psychicznych i doprowadziła do kilku odkryć.
Pierwsze ważne kroki w rozumieniu psychologicznych czynników w zaburzeniach psychicznych uczynił Zygmunt Freud.
Podczas pięćdziesięciu lat obserwacji, leczenia i prowadzenia notatek stworzył on teorię psychopatologii zwaną psychoanalizą,
podkreślającą wewnętrzną dynamikę nieświadomych motywów. Przez ostatnie pół wieku inni klinicyści zmodyfikowali i dokonali
rewizji teorii Freuda, rozwijając nowe perspektywy psychodynamiczne.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
111

Naukowe badania nad czynnikami psychologicznymi i ludzkim zachowaniem zaczęły także rozwijać się w drugiej połowie XIX
wieku. Pod jego koniec i na początku XX wieku psychologia eksperymentalna przeobraziła się w psychologię kliniczną; powstały
kliniki zarówno badające, jak i leczące zaburzone zachowanie. Równolegle rozwijały się dwie główne szkoły uczenia się i powstał
behawioryzm. Perspektywa behawioralna ogniskuje się wokół tematu ważnej roli uczenia się w ludzkim zachowaniu. Mimo że
perspektywa ta była początkowo rozwijana poprzez badania laboratoryjne - w przeciwieństwie do psychoanalizy, mającej swe źró-
dło w klinicznej pracy z zaburzonymi psychicznie jednostkami - udowodniono, że ma ona ważne implikacje dla wyjaśniania i
leczenia nieprzystosowanego zachowania.
Rozumienie historii poglądów w psychopatologii, z jej sukcesami i porażkami, pomaga nam zrozumieć powstanie
współczesnych pojęć dotyczących zaburzonego zachowania. Wiedza ta pomaga nam również rozumieć znaczenie obecnych i
przyszłych odkryć.

WAŻNIEJSZE TERMINY
■* > ■ " -

♦ analiza snów ♦ perspektywa behawioralna

♦ azyle ♦ perspektywa psychoanalityczna
♦ behawioryzm ♦ psychoanaliza
♦ deinstytucjonalizacja ♦ ruch higieny psychicznej

♦ egzorcyzmy ♦ Szkoła z Nancy

♦ katharsis ♦ taniec św. Wita

♦ leczenie zgodne z etyką ♦ tarantyzm

♦ likantropia (wilczy obłęd) ♦ warunkowanie klasyczne
♦ mesmeryzm ♦ warunkowanie sprawcze
♦ niepoczytalność ♦ wolne skojarzenia
♦ nieświadomość ♦ zbiorowe szaleństwo
TREŚĆ ROZDZIAŁU
PRZYCZYNY i CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA
ZABURZONEGO ZACHOWANIA
Warunki konieczne, wystarczające i znaczące Sprzężenie
zwrotne i mechanizm samonapędzania się zaburzonych
zachowań Model podatność-stres
MODELE I POGLĄDY WYJAŚNIAJĄCE
ZABURZONE ZACHOWANIA
Trafność poglądów
Podejście wielowymiarowe, eklektyczne i integrujące

PERSPEKTYWA BIOLOGICZNA
PRZYCZYNY BIOLOGICZNE
Zaburzenia równowagi neuroprzekaźników i hormonów
Podatność genetyczna Skłonności konstytucjonalne
Dysfunkcja mózgu i plastyczność nerwowa Deprywacja lub
uszkodzenia fizyczne Wpływ perspektywy biologicznej
PERSPEKTYWA PSYCHOSPOŁECZNA
PRZYCZYNY
Perspektywa psychodynamiczna Perspektywa behawioralna
Perspektywa poznawczo-behawioralna Konsekwencje
przyjęcia określonej perspektywy
ZAiURZiŃ
PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE
Nasze widzenie świata i siebie Wczesna deprywacja lub uraz
Nieadekwatne style rodzicielskie Małżeńska niezgoda i
PSYCHICZNYCH
I POGLĄDY
rozwód Zaburzone relacje z rówieśnikami
PERSPEKTYWA SPOŁECZNO-KULTUROWA
Wpływ czynników społeczno-kulturowych w różnych
kulturach
Wpływy społeczno-kulturowe w naszym społeczeństwie
CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE
M PSYCHOLOGIĘ
Środowisko społeczno-kulturowe Patogenne wpływy
społeczne
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
ZABURZEŃ
STRESZCZENIE
WAŻNIEJSZE TERMINY

W
poprzednim rozdziale Stwierdziliśmy,
że spekulacje na temat zaburzeń psy-
chicznych sięgają daleko w głąb historii
rodzaju ludzkiego. Od najwcześniejszych cza-
sów obserwatorzy zaburzonych zachowań za-
stanawiali się nad ich przyczyną. Hipokrates na
przykład sugerował, że wypływają one z zach-
wiania równowagi usposobienia. Inni upatrywa-
114 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
li w nich wpływu demonów lub złych du-
chów. Później przyczyny znajdowano w dys-
funkcji organizmu.
Każda próba rozpoznania źródła rodziła
nową teorię czy też model zaburzonych
zachowań. Hipokrates był twórcą modelu
chorobowego, w którym wskazywał na ist-
nienie czterech typów usposobienia powią-
zanych z określonymi zachowaniami. Dalsze
poszukiwania przyczyn doprowadziły do
stworzenia wielu innych teorii.
Dziś wciąż jeszcze zastanawiamy się nad
genezą nieprawidłowych zachowań i rozwa-
żania te prowadzą do tworzenia nowych mo-
deli zaburzeń. Od początku XX wieku wiele
wpływowych szkół myślenia stworzyło takie
szczegółowe modele dla wyjaśnienia źródeł
zaburzonych zachowań i metod ich leczenia.
W tym rozdziale omówimy wszystkie te teo-
retyczne perspektywy, uwzględniając wy-
mieniane w nich czynniki sprawcze.
Na początek zajmiemy się teoriami zo-
rientowanymi biologicznie, które podkreślają
wpływ czynników genetycznych i orga
PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA
WYSTĄPIENIA ZABURZONEGO ZACHOWANIA
W
psychologii zaburzeń zasadnicze
znaczenie mają pytania o przyczyny
niewłaściwych ludzkich zachowań.
Gdybyśmy je znali, moglibyśmy zapobiec
występowaniu nieprawidłowości, a być mo-
że również odwrócić toczące się już procesy.
Moglibyśmy również lepiej je sklasyfikować
i zdiagnozować, zamiast poprzestawać na
selekcjonowaniu objawów, jak to się zwykle
dzieje.
I choć zrozumienie przyczyn zaburzo-
nych zachowań jest tak upragnionym celem,
niezwykle trudno go osiągnąć, bowiem ludz-
kie zachowania są bardzo złożone. Nawet na
nicznych na uszkodzenie mózgu i funkcjono-
wanie ciała oraz rozwój psychopatologii. Na-
stępnie przejdziemy do omówienia kocepcji
psychospołecznych. Wyróżnia się w nich po-
dejście psy chody namiczne, koncentrujące
się na konfliktach wewnętrznych, które budzą
niepokój, behawioralne - opisujące uczenie
się błędnych reakcji, poznawczo-be-
hawioralne - prezentujące rodzaje przetwa-
rzania informacji prowadzących do zaburzo-
nego sposobu myślenia. Przyjrzymy się także
pokrótce poglądom społeczno-kulturowym,
które skupiają się wokół patologicznych
warunków społecznych i znaczenia
zróżnicowania dziedzictwa kulturowego w
kształtowaniu się zarówno podatności na
psychopatologie, jak i ich formy.
W ostatnich latach wielu teoretyków do-
strzega potrzebę bardziej zintegrowanego
poglądu - perspektywy biopsychospołecznej,
która uznaje wspólny wpływ czynników bio-
logicznych, psychospołecznych i społeczno- -
kulturowych. Przedtem jednak musimy zająć
się naturą przyczyn zaburzonych zachowań.
najprostsze z nich, takie jak wypowiedzenie
czy napisanie pojedynczego słowa, składa się
wiele poprzedzających je wydarzeń, których
związek nie zawsze jest jasny. Próba zrozu-
mienia ludzkiego życia i przyczyn takiego, a
nie innego jego przebiegu, nawet gdy jest to
życie przystosowane, to ogromne i złożone
zadanie; tym trudniejsze zaś, kiedy życie zo-
stało zaburzone. Dlatego też wielu badaczy
woli raczej mówić o czynnikach sprzyjają-
cych wystąpieniu zaburzeń (zmienne skore-
lowane z zaburzonymi wynikami) niż o przy-
czynach. Niezależnie od tego zrozumienie
przyczyn pozostaje celem nadrzędnym.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
W analizie czynników sprawczych zabu-
rzonych zachowań należy rozważyć (1) roz-
różnienie między przyczynami koniecznymi,
wystarczającymi i znaczącymi; (2) problem
sprzężenia zwrotnego i mechanizmu
samonapędzania się zaburzonych zachowań;
oraz (3) koncepcję podatności na stres jako
szeroki model przyczynowy zaburzonych
zachowań.
WARUNKI KONIECZNE,
WYSTARCZAJĄCE I ZNACZĄCE
Niezależnie od danej perspektywy teoretycz-
nej, istnieje kilka użytecznych terminów dla
określenia roli danego czynnika w etiologii
lub wzorcu przyczynowym zaburzonego za-
chowania.
Warunek konieczny to przyczyny niez-
będne dla wystąpienia zaburzenia. Na przy-
kład porażenie postępujące - zaburzenie wy-
wołane degeneracją mózgu - stanowi kon-
sekwencję wcześniejszego syfilisu. A jednak
warunek konieczny nie zawsze sam w sobie
wywołuje zaburzenie; muszą wystąpić także
inne czynniki. W odniesieniu do wielu zabu-
rzeń psychicznych nie odkryto warunków ko-
niecznych, choć wciąż są one poszukiwane.
Warunek wystarczający to czynniki
prowadzące do wystąpienia zaburzenia. Na
przykład pewna współczesna teoria głosi, że
poczucie beznadziejności jest wystarczającą
przyczyną depresji (Abramson, Metalsky,
Alloy, 1989; Abramson, Alloy, Metalsky
1995) . Zgodnie z nią brak nadziei w
odniesieniu do własnej przyszłości powoduje
depresję. Jednakże warunek wystarczający
nie musi być warunkiem koniecznym. Na
podstawie tego samego przykładu depresji
Abramson i współpracownicy (1989) stwier-
dzają, że poczucie beznadziejności nie jest
koniecznym warunkiem depresji, istnieją
również inne.
115
Najczęściej badane w psychopatologii są
warunki znaczące. Warunek znaczący to ten,
który zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju
zaburzenia, choć nie jest ani konieczny, ani
wystarczający. Odrzucenie przez rodziców
może zwiększyć prawdopodobieństwo
wystąpienia u dziecka trudności w bliskich
związkach z innymi albo spowoduje ono w
dorosłym życiu depresję. Mówimy, że
odrzucenie przez rodziców jest znaczącą
przyczyną późniejszych trudności osobistych,
ale nie jest ani konieczne, ani wystarczające
(Abramson i in., 1989; Abramson, Alloy,
Metalsky, 1995).
Poza rozróżnieniem między koniecznymi,
wystarczającymi i znaczącymi warunkami
zaburzonych zachowań musimy także
rozważyć ramy czasowe występowania róż-
nych ich przyczyn. Niektóre czynniki spraw-
cze zachodzące we wczesnym okresie życia
mogą nie wywoływać konsekwencji przez
wiele lat; zostały one uznane za czynniki dal-
sze, które mogą predysponować daną osobę
do rozwinięcia się zaburzenia. Strata rodzica
we wczesnym okresie życia może stanowić
dalszy znaczący warunek prowadzący do
depresji w dorosłym życiu. Inne czynniki
sprawcze, mające miejsce na krótko przed
wystąpieniem objawów zaburzenia, zostały
uznane za czynniki bliższe. Bliższym czyn-
nikiem sprawczym może być przytłaczające
rozczarowanie w pracy lub szkole, którego
nie jest się w stanie znieść, albo utrata uko-
chanej osoby prowadząca do wystąpienia za-
burzenia. Przyczyny bliższe, czyli nagłe, mo-
gą się wydawać mało znaczące lub tylko
słabo powiązane z przyczynami dalszymi.
Stanowią niekiedy kroplę przepełniającą
dzban. Fakt rzucenia brudnych ubrań na po-
dłogę w łazience w dobrze funkcjonującej
rodzinie spowoduje lekką irytację, ale w ro-
dzinie przeżywającej duże trudności może
wywołać poważną awanturę.
Przyczyna wzmacniająca to warunek
podtrzymujący niewłaściwe zachowanie,
które już wystąpiło. Przykładem może być
116 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
sytuacja chorej osoby, która doznaje współ-
czucia i znajduje się w centrum zainteresowa-
nia, a zarazem ma możliwość uniknięcia
niechcianych obowiązków. Może to być na
tyle przyjemne, że opóźni powrót do zdrowia.
Inny przykład: zachowanie osoby głęboko
depresyjnej sprawia, że odsuwają się od niej
przyjaciele i rodzina, co wywołuje jeszcze
większe poczucie odrzucenia, wzmagając już
istniejącą depresję (Joiner, 1995; Joiner, Me-
talsky, 1995; Monroe, Simons, 1991).
Nie znamy jeszcze pełnego wyjaśnienia
warunków koniecznych lub wystarczających
dla wystąpienia wielu form zaburzeń psy-
chicznych. Prowadzi się obecnie dużo badań
w tej dziedzinie. Rozumiemy jednak wiele
warunków znaczących. Niektóre dalsze tego
typu warunki, które wywodzą się z dzieciń-
stwa i wywołują podatność na zaburzenie w
późniejszym życiu, zostaną omówione w tym
rozdziale. Inne bliższe znaczące warunki
mogą bezpośrednio wywołać zaburzenie.
Jeszcze inne mogą się przyczynić do jego
trwania. Ten złożony splot przyczyn jeszcze
bardziej komplikuje fakt, że bliższy znaczący
warunek w danym okresie życia może
zamienić się w dalszy, czyniąc daną osobę
podatną na innego typu zaburzenia w
późniejszym życiu. Śmierć rodzica może być
bliższą przyczyną smutku trwającego przez
kilka kolejnych miesięcy lub nawet rok. Ale ta
sama śmierć może stanowić dalszy czynnik
znaczący, zwiększający prawdopodobieństwo
wystąpienia depresji w reakcji na określone
stresory w życiu dorosłym.
SPRZĘŻENIE ZWROTNE
I MECHANIZM
SAMONAPĘDZANIA SIĘ
ZABURZONYCH ZACHOWAŃ
Tradycyjnie w nauce zadanie określenia
związku przyczynowo-skutkowego koncen
truje się na oddzieleniu stanu X (przyczyny)
prowadzącego do stanu Y (skutku). Na przy-
kład, kiedy zawartość alkoholu we krwi osią-
gnie dany poziom, dochodzi do zatrucia al-
koholowego. Tam gdzie występuje więcej
czynników sprawczych, stosuje się termin
„wzorzec przyczynowy”. Tutaj stany A, B, C
i tak dalej prowadzą do stanu Y. W każdym
wypadku koncepcja przyczyny wypływa z
prostego linearnego modelu, w którym dany
czynnik lub zespół czynników ma swój skutek
natychmiast lub po jakimś czasie.
W naukach badających zachowanie, a
szczególnie w psychologii zaburzeń, takie
proste sekwencje przyczynowo-skutkowe są
niezwykle rzadkie. Nie tylko dlatego, że
zwykle mamy do czynienia z wieloma od-
działywającymi na siebie przyczynami, ale
także dlatego, że często mamy trudności z
rozróżnieniem między przyczyną i skutkiem.
W zaburzonym zachowaniu musimy brać pod
uwagę efekty sprzężenia zwrotnego i istnienie
wzajemnie przenikających się wpływów.
Rozpatrzmy następującą sytuację.
STUDIUM PRZYPADKU:
ALKOHOLI DYSTANS
Mąż i żona odbywają terapię z powodu trudności w
małżeństwie. Mąż oskarża żonę o nadużywanie alkoholu,
żona zaś ma pretensje o to, że mąż ją odrzuca i nie okazuje
uczucia. Wyjaśniając terapeucie powody swojej frustracji,
żona tak przedstawia swoją sytuację: „Piję, ponieważ on
mnie odrzuca”. Mąż inaczej postrzega ten problem:
„Odrzucam ją, ponieważ za dużo pije”. Sytuacja ta z
czasem utworzyła błędne koło - mąż coraz bardziej się
dystansował, a żona traciła kontrolę nad piciem. Niezwykle
trudne, jeśli w ogóle możliwe, jest oddzielenie przyczyny od
skutku. Taki problem staje się błędnym kołem: ludzie
oddziaływają na siebie wzajemnie i podtrzymują u partne-
rów ich zachowania.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
W życiu zaburzonych psychicznie osób
regularnie występuje nawet bardziej subtelne
pomieszanie przyczyny i skutku. Zasta-
nówmy się nad następującym scenariuszem.
STUDIUM PRZYPADKU:
DOSTRZEŻONA WROGOŚĆ POWODUJE
ODRZUCENIE
Chłopiec, który miał zaburzone relacje z rodzicami,
odruchowo interpretuje intencje swych rówieśników jako
wrogie. Rozwija obronne strategie, by przeciwstawić się
domniemanej wrogości otoczenia. Odrzuca przyjacielskie
gesty kolegów, które uważa za protekcjonalne. Ludzie
mają trudności w kontaktach z nim, mimo swych
najlepszych chęci. Napotykając na uszczypliwość chłopca,
bronią się, stają się wrodzy i niechętni, potwierdzając tym
samym jego zaburzone oczekiwania. Na skutek tego każda
możliwość przeżycia przez niego pozytywnego
doświadczenia staje się nierealna i prowadzi do kolejnej
konfrontacji ze środowiskiem, które wydaje się przewrotnie
i uporczywie wrogie, co wzmacnia jeszcze negatywne
oczekiwania chłopca.
Przykłady te pokazują, że w naszych kon-
cepcjach związków przyczynowych musimy
brać pod uwagę złożone czynniki sprzężenia
zwrotnego, wzorce interakcyjne i zachowanie
kołowe, czyli mechanizm samonapę- dzania
się.
MODEL
PODATNOŚĆ - STRES
Cechą wspólną wielu teorii zachowań zabu-
rzonych, które będziemy omawiać w tym ro-
zdziale, jest to, że można je wiązać z mode-
lami podatność - stres. Predyspozycje do
117
rozwoju zaburzenia określa się terminem
„podatność”. Może ona być spowodowana
czynnikami biologicznymi, psycho-
społecznymi i/lub społeczno-kulturowymi, a
różne poglądy tu omawiane zwykle pod-
kreślają wagę różnych rodzajów podatności.
Wiele zaburzeń psychicznych, zdaniem ba-
daczy, rozwija się w wyniku stresora oddzia-
ływającego na osobę z podatnością charak-
terystyczną dla danego zaburzenia. Dlatego też
będziemy tu omawiać zjawisko zwane
powszechnie modelem podatność - stres w
zachowaniach zaburzonych (Meehl, 1962;
Metalsky i in., 1982; Rosenthal, 1963). Prze-
kładając ten termin na typy opisanych
wcześniej czynników sprawczych, podatność
jest stosunkowo dalszym warunkiem
koniecznym lub znaczącym, choć niewystar-
czającym dla wystąpienia zaburzenia. Musi
wystąpić jeszcze bliższy warunek (czynnik
stresowy), który także może być znaczący lub
konieczny, ale ogólnie niewystarczający sam
w sobie, by wywołać zaburzenie. Te modele w
przeszłości często miały ograniczone
zastosowanie, ponieważ nie sposób było od-
dzielić podatności od czynników stresowych i
od występowania niewłaściwych zachowań. A
jednak coraz bardziej zaawansowane metody
rozpoznawania rozwoju zarówno podatności,
jak i czynników stresowych uczyniły te
modele użyteczniejszymi (Kessler, 1997a;
Monroe, Simons, 1991). f Stres - reakcję
jednostki na wymagania, które postrzega ona
jako wyczerpujące jej osobiste zasoby
(Lazarus, Folkman, 1984) - będziemy
rozważać w rozdziale 4. Istnienie diatezy -
skazy, odchylenia od normy prowadzącego do
nieprawidłowych reakcji - zakłada się często
jedynie na skutek wystąpienia okoliczności
stresowych, które spowodowały niewłaściwe
zachowania. Żeby jeszcze bardziej
skomplikować tę kwestię: czynniki
wpływające na rozwój podatności są często
same w sobie potencjalnie niezwykle
stresujące. Przykładem może być przeżywanie
przez dziecko śmierci rodzica,
 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 1 POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
które wywołuje predyspozycję do wystąpienia
depresji w późniejszym życiu.
W ostatnich latach uwaga naukowców
koncentruje się na koncepcji czynników
ochronnych, czyli wpływów modyfikujących
osobiste reakcje na stresory działające w
danym środowisku, które zmniejszają
prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych
konsekwencji czynników stresowych (Masten,
Coatsworth, 1995, 1998; Rolf i in., 1990;
Rutter, 1985). Ważnym czynnikiem
ochronnym w dzieciństwie jest obecność
przynajmniej jednego okazującego serdecz-
ność i wspierającego rodzica, co pozwala na
wytworzenie się mocnej więzi między dziec-
kiem a starszą osobą (Hetherington, Parkę,
1993; Masten, Coatsworth, 1998). Czynniki
ochronne niekoniecznie muszą być dośwTad-
gzenianiE^ż^jytfflym doświadczenia, z
którymi potrafimy się upo
rać, mogą budować zaufanie do siebie lub
poczucie własnej wartości i tym samym
chronić^ias przed negatywnymi następstwa-
mi stresm Dlatego też niektóre czynniki stre-
sowe, paradoksalnie, wspierają umiejętności
radzenia sobie. Czasem nazywa się ta efek-
ąeni ,,hartowania” lub „zaszczepienia”. Zja-
wisko to zachodzi częściej przy umiarko-
wanej niż łagodnej lub ekstremalnej sytu-
acji stresowej (Hetherington, 1991; Rutter,
1987a). Niektóre czynniki ochronne nie ma-
ją nic wspólnego z doświadczeniem, stano-
wią po prostu cechę czy atrybut osoby. Na
przykład, z niezupełnie wyjaśnionych po-
wodów, dziewczęta są o wiele mniej podat-
ne niż chłopcy na wiele psychospołecznych
czynników stresowych^takich jak konflikt
między rodzicami, a także na ryzyko fizycz-
nych obrażeń((Rutter, 1982). Inne czynniki
ochronne fó łagodny temperament, wysoka
samoocena, wysoki poziom inteligen-
cji, osiągnięcia w szkole (Hetherington,
1991; Hetherington, Parkę, 1993; Ma-
sten, Coatsworth, 1995; 1998; Rutter,
1987a).
Czynniki ochronne najczęściej,
choć nie zawsze, rozwijają odporność
- zdolność do dobrego przystosowania
się nawet w najtrudniejszych okolicz-
nościach. Przykładem może być dziec-
ko, które dobrze sobie radzi w szkole
pomimo narkomanii rodziców lub fi-
zycznego znęcania się nad nim (Ma-
sten, Coatsworth, 1995; 1998). Terminu
Dziecko wyrastające w nieprzyjaznych warunkach
może być chronione przed późniejszymi problemami,
jeśli będzie miało ciepłą i wspierającą więź z kimś
dorosłym - w tym wypadku z dziadkiem. Zachęcanie
dzieci do stawiania pytań, wysłuchiwanie ich proble-
mów i zmartwień oraz próby zrozumienia konfliktów
i napięć, których doświadczają, to ważne elementy ta-
kiego wspierającego, ochronnego związku.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
„odporność” używa się dla określenia trzech
różnych zjawisk: „(1) dobrych wyników po-
iinimo sytuacji wysokiego zagrożenia, (2) j
utrzymywania kompetencji w czasie zagro- ;
żenią i (3) ozdrowienia po urazie” (Masten,
Best, Garmezy, 1990, s. 426). W bardziej po-
wszechnym znaczeniu odporność to zdolność
do „pokonywania przeszkód”. Istnieje coraz
więcej dowodów na to, że jeśli podstawowe
systemy adaptacyjne dziecka (takie jak rozwój
poznawczy i inteligencji, zdolność do
samoregulacji, dobra motywacja rozwoju)
pozostają nienaruszone, większość
zagrażających sytuacji będzie miała niewielki
wpływ. Problemy powstają albo wtedy, kiedy
jeden lub więcej systemów adaptacyjnych jest
słabo rozwinięty od początku (np. niski
poziom inteligencji), albo kiedy stres uszkodzi
jeden z tych systemów (np. śmierć jednego z
rodziców) bądź też kiedy wymagania sytuacji
znacznie przekroczą ludzką zdolnpść
przystosowania się (np. poddanie przewlekłym
urazom podczas wojny lub długotrwałemu
znęcaniu się) (Masten, Coatsworth, 1995;
1998). Powinniśmy jednak zauważyć, że
odporność nie stanowi o wszystkim. Pewne
badania wykazały, że odporne dzieci
(wykazujące wysokie kompetencje społeczne,
pomimo wysokiego poziomu stresu) także
mogą doświadczać znacznych problemów
emocjonalnych. Co więcej, dzieci mało
odporne w jednej dziedzinie, mogą mieć
znaczne trudności w innych (Luthar,
Doemberger, Zigler, 1993).
Podsumowując, potrafimy rozróżnić we-
wnętrzne przyczyny zaburzonych zachowań,
które są częścią biologicznej natury danej
osoby lub jej wcześniejszych doświadczeń -
diatezy, oraz te, które wynikają z obecnych w
jej życiu czynników stresowych. ,Po-
.datnoścC-skazy ... czy predyspozycje mogą
obejmować konieczne lub znaczące czynniki
sprawcze, choć nie są wystarczającą przyczyną
wystąpienia zaburzenia. Stresory same w sobie
także mogą przyczyniać się lub być
niezbędnymi, ale nie wystarczającymi przy
119
czynami wystąpienia zaburzeń. Większość
tych czynników ochronnych jest prawdo-
podobnie bardziej znacząca niż konieczna lub
wystarczająca dla wytworzenia odporności.
Różne modele zaburzonych zachowań, jak
zobaczymy w dalszej części rozdziału,
odnoszą się do różnych skaz i różnych
czynników stresowych jako drogi do
zaburzeń oraz do różnych czynników
ochronnych jako drogi do uzyskania odpor-
ności w obliczu przeszkód.
Ta dyskusja powinna jasno pokazać, że
modele podatność - stres muszą być rozwa-
żane w szerszym kontekście wieloprzyczy-
nowych modeli rozwojowych. Szczególnie że
w procesie rozwoju dziecko może do-
świadczyć różnorodnych, skumulowanych
czynników ryzyka, które oddziaływają na
siebie, zagrażając wystąpieniem psychopato-
logii. Te czynniki ryzyka wchodzą również w
relacje z różnymi procesami ochronnymi, a
czasem i ze stresem, i tym samym determi-
nują to, czy dziecko będzie się rozwijać nor-
malnie i przystosowywać do warunków życia,
czy też będzie w dzieciństwie, okresie
dojrzewania lub w życiu dorosłym wykazy-
wać oznaki zaburzonych zachowań i psycho-
patologii.
Należy tu również zauważyć, że aby
zrozumieć istotę zaburzonych zachowań,
trzeba najpierw dobrze poznać proces nor-
malnego rozwoju ludzkiego. Procesem tym
zajmuje się dynamicznie rozwijająca się
dziedzina psychopatologii rozwojowej, która
koncentruje się na określaniu tego, co jest
zaburzone w danym momencie rozwoju przez
porównanie z normalnymi i oczekiwanymi
zmianami następującymi w tym procesie. Na
przykład intensywny lęk przed ciemnością u
trzylatka lub pięciolatka nie musi być
zaburzeniem, zwłaszcza że większość dzieci
wkracza w okres dojrzewania z co najmniej
jednym konkretnym lękiem (Barlow, 1988),
jednak taki lęk u ucznia szkoły średniej lub
studenta zostanie już uznany za zjawisko
patologiczne.
120 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
MODELE I POGLĄDY WYJAŚNIAJĄCE
ZABURZONE ZACHOWANIA
J
ak już zauważono, podejmując próby
wyjaśnienia przyczyn zaburzonych za-
chowań, rzadko znajdujemy tak proste
odpowiedzi, jak to bywa w przypadku dole-
gliwości fizycznych. W poprzednim ro-
zdziale przedstawione zostały teorie po-
wstałe na przestrzeni wieków na temat po-
wodów zachowań dewiacyjnych: od teorii
opętania przez siły nadnaturalne po odwo-
łujące się do naturalnych przyczyn biolo-
gicznych. Tak różne poglądy na temat przy-
czyn zaburzonych zachowań tłumaczy fakt,
że jak dotąd nie odkryto w odniesieniu do
nich jednego prostego wyjaśnienia. Wszyst-
kie one koncentrują się na istotnych przeja-
wach zachowań, choć żaden z nich nie daje
wystarczającego wytłumaczenia. Przyjrzyj-
my się teraz kilku modelom lub poglądom
przeważającym we współczesnym rozumie-
niu przyczyn zaburzonych zachowań. Sta-
nowią one jednocześnie podstawę dla róż-
nych typów terapii, które będziemy oma-
wiać przy okazji samych zaburzeń i szerzej
w rozdziałach 16. i 17. Poglądy te wiążą się
ściśle z okolicznościami opisywanymi w ro-
zdziale 2. i ponieważ wciąż ewoluują na
skutek pojawiania się nowych idei i odkryć,
niektóre z nich utracą wkrótce swą aktual-
ność.
Studenci często czują się zagubieni, od-
krywając, że w naukach społecznych istnieje
kilka sprzecznych wyjaśnień tego samego
zjawiska. Im bardziej jest ono złożone, tym
większa jest liczba poglądów próbujących je
wytłumaczyć. Przy czym, co nieuniknione,
ich wartość i trafność jest zróżnicowana. Jak
zobaczymy, odwoływanie się do określonego
wyjaśnienia bywa często determinowane
stopniem jego przydatności dla rozumienia
danego zjawiska, jego trafność zaś wynika z
badań empirycznych.
TRAFNOŚĆ POGLĄDÓW
Omawiane tu poglądy mają pomóc profesjo-
nalistom wyjaśniać zaburzone zachowania.
Pozwalają zrozumieć występujące zaburzenia
w ich trzech podstawowych sferach: obrazu
klinicznego (objawów zaburzeń), czynników
sprawczych oraz leczenia. Pomagają one
specjalistom w porządkowaniu dokonanych
obserwacji, w wyborze sposobu analizy
zebranych danych i sugerują rodzaj terapii.
Niestety, teoretyczne orientacje w nauce
mają to do siebie, że ich wyznawcy często,
nawet stojąc wobec sprzecznych dowodów i
alternatywnych wyjaśnień tego samego zja-
wiska, obstają przy swoich opiniach. Zdają się
nie dostrzegać ich ograniczeń i braków, które
muszą zostać przekroczone, by wyjaśnić
nierozwiązane dotąd kwestie. Gdy fakt taki
ma miejsce, mówi się o zmianie paradygmatu,
fundamentalnej przemianie sposobu myślenia
w całej przestrzeni nauki (Kuhn, 1962).
Dawniej na przykład uważano, że Słońce
krąży wokół Ziemi, dopiero Kopernik dokonał
radykalnej zmiany światopoglądu i wykazał,
że to Ziemia krąży wokół Słońca,
wprowadzając tym samym wielką zmianę
paradygmatu w astronomii i fizyce.
Jak zostało to opisane w rozdziale 2.,
Zygmunt Freud wpłynął na zmianę poglądów
na temat psychologii zaburzeń. Z przestrzeni
zjawisk biologicznych czy też moralnych
przeniósł ją w dziedzinę nieświa
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
domych procesów psychicznych. W psycho-
logii zaburzeń w ostatnich latach dokonały
się dwie równoległe zmiany paradygmatu.
Przede wszystkim znaczący, dominujący
wpływ ma nowa perspektywa biologiczna.
Obok niej współ wy stępują szczególnie po-
pularne wśród psychologów klinicznych po-
glądy behawioralne i poznawczo-behawio-
ralne. Jednak z badań biologicznych, psy-
chospołecznych i społeczno-kulturowych
wynika, iż w dłuższej perspektywie tylko
zintegrowane podejście może doprowadzić
do pełnego zrozumienia źródeł różnych form
psychopatologii oraz znalezienia sposobów
ich leczenia.
PODEJŚCIE
WIELOWYMIAROWE,
EKLEKTYCZNE I INTEGRUJĄCE
Wielu badaczy i praktyków nie ogranicza się
do jednej perspektywy teoretycznej. Wybie-
rają oni zazwyczaj podejście eklektyczne,
PERSPEKTYWA BIOLOGICZNA
W tym ujęciu roli przyczyny. Ludzie przyj-
perspektywie biologicznej, jak to
zostało omówione w rozdziale 2. na
przykładzie związku porażenia po-
stępującego z syfilisem (kiłą) układu ner-
wowego, zaburzenia psychiczne traktowane
są jak choroba, której wiele pierwotnych
objawów jest raczej natury poznawczej lub
behawioralnej niż fizjologicznej czy anato-
micznej. Postrzegane są one jako zabu-
rzenia centralnego układu nerwowego, au-
tonomicznego układu nerwowego lub ukła-
du wewnątrzwydzielniczego, które zostały
odziedziczone lub spowodowane procesami
patologicznymi. Ani czynniki psycholo-
121
korzystając z zasad i technik wypływających
z różnych orientacji. Niektórzy integrują te
różne techniki dla stworzenia swojego ind
widualnego podejścia, inni zaś stosują róże.
techniki i odwołują się do różnych poglądów
w zależności od rodzaju psychopatologii.
Często okazuje się w praktyce, że są one sku-
teczne, a ich użycie odzwierciedla ogólny
trend wśród praktyków, by nie ograniczać się
do jednego poglądu. Powrócimy do tego te-
matu w ustępie o kwestiach nierozwiązanych,
gdzie szerzej omówimy podejście
eklektyczne i integrujące.
Na początek jednak należy zapoznać się z
najważniejszymi poglądami na temat za-
burzonych zachowań i ich przyczyn. Będzie
to ujęcie opisowe. Nie zamierzamy przed-
kładać jednego poglądu nad inne. Przedsta-
wimy kluczowe idee każdej perspektywy
oraz komentarze odnoszące się do ich traf-
ności. Opiszemy też rodzaje czynników
sprawczych, wyszczególnianych w każdym
modelu. Jak zobaczymy, modele te różnią się
spojrzeniem na to, jaką rolę w danym
zaburzeniu odgrywa konkretny czynnik
sprawczy.
giczne, ani psychospołeczne nie odgrywają w
mujący ten punkt widzenia mieli niegdyś
nadzieję na znalezienie prostego biologicz-
nego wyjaśnienia. Dziś wiadomo już, że nie
może być ono takie proste. Ostatecznie
ukształtowała się mniej radykalna wersja
perspektywy biologicznej - perspektywa
biopsychologiczna, która uwzględnia także
inne czynniki, choć koncentruje się głównie
na genetycznych, biochemicznych i innych
biologicznych procesach, z jakiegoś powodu
zakłóconych i burzących normalne za-
chowanie.
122 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
Jak zostało to omówione, zaburzenia,
które początkowo zinterpretowano jako
spowodowane czynnikami biologicznymi lub
organicznymi, wiązały się z poważnym
zniszczeniem tkanki mózgowej. Były to więc
choroby neurologiczne, wynikające z
uszkodzenia funkcji mózgu przez środki
fizyczne lub chemiczne, i często obejmujące
aberracje psychologiczne lub behawioralne.
Jednak uszkodzenie w obrębie mózgowia
nie zawsze prowadzi do wystąpienia
zaburzeń zachowania. Podobnie, dziwne
treści myśli urojeniowych i inne zaburzone
stany umysłu zapewne nigdy same w sobie
nie są bezpośrednim wynikiem uszkodzenia
mózgu. Oczywiście, pogorszenie fun-
kcjonowania (na przykład utrata pamięci)
może wynikać ze strukturalnego uszkodzenia
mózgu, ale nie jest już tak oczywisty sposób,
w jaki uszkodzenie to wywołuje dziwne
czasem zachowania lub myśli. Możemy
zrozumieć, jak utrata neuronów przy
ogólnym niedowładzie prowadzi do trudno
PRZYCZYNY BIOLOGICZNE
kupimy się na pięciu kategoriach czyn-
ników biologicznych, które wydają się
szczególnie ważne dla rozwoju nie-
przystosowanych zachowań: (1) zaburzenie
równowagi neuroprzekaźników i hormo-
nów w mózgu, (2) podatność genetyczna,
(3) skłonności organiczne, (4) dysfunkcja
mózgu i plastyczność nerwowa oraz (5) de-
prywacja lub uszkodzenie fizyczne. Każda z
tych kategorii obejmuje pewną liczbę
warunków wpływających na jakość i
funkcjonowanie naszych ciał i zachowań.
Nie muszą one być od siebie niezależne i
często występują w różnych kombinacjach.
ści w wykonywaniu pewnych zadań, ale
przekonanie danej osoby, że jest Napoleo-
nem, nie może być jej zwykłym rezultatem.
Podobne zachowanie musi być wynikiem
funkcjonalnej integracji różnych struktur
nerwowych, z których niektóre są „pro-
gramowane” przez osobowość i wynikają z
minionych doświadczeń.
Wiemy dziś, że wiele stanów (zapalenie
mózgu lub wysoka temperatura) okresowo
zaburza zdolności mózgu do przetwarzania
informacji, nie powodując trwałego uszko-
dzenia lub utraty komórek nerwowych. W
takich wypadkach normalne funkcjonowanie
zostaje zaburzone na skutek zmian
chemicznych wpływających na działania tych
komórek. Najbardziej znanym przykładem
takiej sytuacji jest zatrucie alkoholowe,
któremu towarzyszą destrukcyjne lub inne
niewłaściwe zachowania, niedopuszczalne w
stanie normalnym. Podsumowując, wiele
przyczyn poza uszkodzeniem mózgu może
wpływać na jego pracę i tym samym na
zmianę zachowań.
ZABURZENIA RÓWNOWAGI
NEUROPRZEKAŹNIKÓW
I HORMONÓW
Aby mózg mógł funkcjonować właściwie,
neurony lub pobudzone komórki nerwowe
powinny skutecznie się ze sobą komuniko-
wać. Miejscem porozumiewania się aksonu
(wypustki osiowej komórki nerwowej) jed-
nego neuronu z dendrytem albo komórką in-
nego neuronu jest synapsa (albo szczelina
synaptyczna) - maleńka wypełniona prze-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 123

Zachowanie pod wpływem alkoholu jest dobrym przykładem tego,

strzeń między neuronami. Te między neuro- jak okresowe słany biologiczne znacząco wpływają na
nowe (albo transsynaptyczne) transmisje funkcjonowanie człowieka - w tym wypadku chodzi o zachowanie
zachodzą dzięki związkom chemicznym nieodpowiednie w normalnych warunkach.
zwanym neuroprzekaźnikami, które są
uwalniane do szczeliny synaptycznej przez
presynaptyczne neurony w wyniku impulsu czesnej perspektywy biologicznej. Takie za-
nerwowego (szczegółowy opis w ramce 3.1). burzenia równowagi mogą czasem być wy-
Istnieją różne rodzaje neuroprzekaźników; wołane stresem. Powstają one w przeróżny
niektóre zwiększają prawdopodobieństwo sposób (patrz rycina w ramce 3.1). Nadmierne
„uruchomienia” postsynaptycznego neuronu wytwarzanie i uwalnianie neuroprzekaźników
(czyli wytworzenia impulsu), podczas gdy do synapsy może wywołać zaburzenia
inne powstrzymują ten impuls. To czy prze- funkcjonalne. I odwrotnie, dysfunkcje w nor-
kaz nerwowy zostanie przesłany do postsy- malnych procesach mogą spowodować, że
naptycznego neuronu, zależy między innymi uwolnione do synapsy neuroprzekaźniki de-
od stopnia skupienia pewnych neuroprzekaź- zaktywują się. Ta dezaktywacja zwykle prze-
ników w szczelinie synaptycznej. biega na dwa sposoby. Po uwolnieniu do
szczeliny synaptycznej neuroprzekaźnik jest
ZABURZENIA RÓWNOWAGI dezaktywowany przez obecne tam enzymy
NEUROPRZEKAŹNIKÓW albo częściej zostaje wchłonięty przez presy-
naptyczną wypustkę aksonu; jest to proces
Przekonanie o tym, że zaburzenia równowagi
zwany ponownym przyswojeniem. Dysfun-
neuroprzekaźników w mózgu mogą pro-
kcje mogą wywołać zaburzenie równowagi
wadzić do zaburzonych zachowań, jest jed-
neuroprzekaźnika, kiedy w synapsie jest za
nym z podstawowych elementów współ-
mało enzymów dezaktywujących albo kiedy
124 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ

RAMKA 3.1

NEUROTRANSMISJAI ZABURZONE ZACHOWANIE

Elektryczny impuls nerwowy podróżuje z neuronu (komór- niszczone przez enzym, taki jak utleniacz jednoaminowy, a
ki nerwowej) w dół aksonu. Pomimo że na każdy neuron czasem powracają do pęcherzyków w wypustce aksonowej
przypada tylko jeden akson, ma on rozgałęzione wypustki, dzięki mechanizmowi ponownego przyswojenia w procesie, w
zwane „końcówkami aksonowymi” lub „guzikami”. Są to którym zostają na powrót wchłonięte przez tę wypustkę.
miejsca, w których substancje neuroprzekaźników zostają Ponieważ wiele form zaburzeń psychicznych jest po-
uwolnione do synapsy - maleńkiej, wypełnionej płynem wiązanych z różnymi zakłóceniami równowagi w substancji
przestrzeni między wypustkami aksonowymi jednego neu- neuroprzekaźników i ze zmianami wrażliwości w miejscach
ronu (neuronu presynaptycznego) i dendrytami lub komór- receptorowych, nic dziwnego, że wiele leków stosowanych w
kami innego neuronu (neuronu postsynaptycznego). Sy- terapii różnych zaburzeń działa właśnie na synapsę. Niektóre leki
napsa jest miejscem transmisji nerwowej, czyli komunikacji zwiększają lub obniżają skupienie odpowiednich
między neuronami. Substancje neuroprzekaźnika znajdują neuroprzekaźników w szczelinie synaptycznej. Oddziaływają one
się w pęcherzykach synaptycznych w pobliżu wypustek ak- na reakcję enzymów, które zazwyczaj rozkładają substancję
sonowych. Kiedy impuls nerwowy dociera do wypustki ak- neuroprzekaźników w synapsie, blokują proces ponownego
sonowej, pęcherzyki synaptyczne przemieszczają się do przyswajania lub zmieniają wrażliwość miejsc receptorowych.
presynaptycznej membrany aksonowej i uwalniają sub-
stancję neuroprzekaźnika do synapsy. Substancje neuro-
przekaźnika uwolnione do synapsy
działają na postsynaptyczną membra-
nę dendrytu odbierającego neuronu,
który posiada wyspecjalizowane miej-
sca, zwane miejscami receptorowymi,
gdzie substancje neuroprzekaźnika
przekazują informacje. W miejscach
receptorowych rozpoczyna się wtedy
reakcja komórki odbiorczej.
Neuroprzekaźniki mogą albo sty-
mulować impuls neuronu postsynap-
tycznego, albo powstrzymać transmi-
sję impulsu. Tak więc przekazywana
informacja chemiczna jest albo pobu-
dzająca, albo powstrzymująca w swej
naturze - to znaczy, że może spowo-
dować aktywną odpowiedź neuronu
postsynaptycznego bądź jej zapobiec.
Niektóre ważne neuroprzekaźniki do-
starczają informacje pobudzające,
Pęcherzyk uwalniający
a inne powstrzymujące. Oba rodzaje neuroprzekaźnik
informacji są ważne. Uwolniona do sy- Uwolniony neuroprzekaźnik
- informacja chemiczna
napsy substancja neuroprzekaźnika Zapoczątkowany lub zahamowany
impuls elektryczny
zostaje tam na czas określony (aby Utleniacz jednoaminowy
drugi neuron nie został uruchomiony o działaniu dezaktywującym

przy braku prawdziwego impulsu). Ne-

uroprzekaźniki są czasem szybko
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
zwykły proces ponownego przyswajania po-
stępuje zbyt wolno. Mogą również wystąpić
problemy z receptorami w neuronie postsy-
naptycznym, który może być nienormalnie
wrażliwy albo nienormalnie obojętny. Jak
zobaczymy, różne zaburzenia mogą wynikać
z różnych wzorców zakłócenia równowagi
neuroprzekaźnika. Leki stosowane w ich te-
rapii często, zdaniem lekarzy, likwidują te
zakłócenia. Szeroko stosowany środek prze-
ciwdepresyjny, Prozac, wydaje się spowalniać
proces ponownego przyswajania jednego z
neuroprzekaźników, serotoniny (patrz
rozdziały 6. i 16.).
Spośród wielu istniejących rodzajów
neuroprzekaźników cztery zostały dogłębnie
zbadane w związku z psychopatologią: (1)
norepinefryna, (2) dopamina, (3) sero- tonina,
i (4) kwas gamma-aminomasłowy (GABA).
Pierwsze trzy należą do klasy neu-
roprzekaźników zwanych jednoaminowymi,
ponieważ każdy z nich jest syntezą pojedyn-
czego kwasu aminowego. Dopamina i nore-
pinefryna są ze sobą najbliżej spokrewnione
(noszą wspólną nazwę katecholaminy), po-
nieważ syntetyzowane są z jednego kwasu
aminowego.
Wskazuje się na to, że norepinefryna od-
grywa istotną rolę w reakcjach alarmowych
naszych ciał w obliczu ostrego stresu lub nie-
bezpiecznej sytuacji. Omówimy to szerzej w
rozdziałach 4. i 5. Dopamina ma związek ze
schizofrenią, choć jak zobaczymy w rozdziale
12., wczesne proste hipotezy mówiące o tym,
że choroba ta jest spowodowana nadmiarem
dopaminy, są nie do końca prawdziwe. Co
więcej, także w innych zaburzeniach
występują zmiany w funkcjonowaniu
dopaminy. Serotonina jest syntetyzowana z
innego kwasu aminowego niż katecholaminy
i nosi nazwę indolaminy. Odkryto, że
wywiera ona istotny wpływ na sposób, w jaki
przetwarzamy informacje z otoczenia
(Spoont, 1992), i prawdopodobnie odgrywa
rolę w zaburzeniach emocjonalnych, takich
jak lęk i depresja, a także przy próbach samo
125
bójczych, co omówimy w rozdziałach 5. i 6. I
wreszcie kwas gamma-aminomasłowy
(GABA), jeden z najpóźniej odkrytych neu-
roprzekaźników, mający wpływ na dysfun-
kcje z nim związane obecne są w stanach lę-
kowych, co omówimy w rozdziale 5.
ZABURZENIA RÓWNOWAGI HORMONALNEJ
Niektóre formy psychopatologii są również
powiązane z zaburzeniami równowagi hor-
monalnej. Hormony - chemiczni posłańcy -
wydzielane są przez gruczoły wewnątrzwy-
dzielnicze w organizmie. Każdy z tych gru-
czołów produkuje i uwalnia własny zestaw
hormonów, które przemieszczają się wraz ze
strumieniem krwi i oddziaływają na różne
części mózgu i ciała. Nasz ośrodkowy układ
nerwowy jest powiązany z układem wew-
nątrzwydzielniczym (stanowiąc układ neu-
rowewnątrzwydzielniczy) dzięki skutkom
działania podwzgórza na przysadkę mózgową
(patrz rycina 3.1), która jest nadrzędnym
gruczołem w ciele, produkującym różne hor-
mony tropowe, regulujące lub kontrolujące
inne gruczoły dokrewne. Szczególnie ważny
zespół interakcji zachodzi na osi podwzgórze
- przysadka mózgowa - kora nadnerczy. Ak-
tywacja tej osi obejmuje przekazy z pod-
wzgórza do przysadki, która następnie sty-
muluje korową część gruczołu nadnerczo-
wego (umiejscowionego w górnej części ner-
ki), aby wyprodukować epinefrynę (adrena-
linę) i hormon stresu - kortyzol. Jak zoba-
czymy, uszkodzenie tego układu ma miejsce
w wielu formach zaburzeń psychicznych.
Hormony płciowe wytwarzane są w gruczo-
łach płciowych i zaburzenie ich równowagi
(na przykład zmiana ilości hormonów mę-
skich - androgenów) także może się przy-
czynić do wystąpienia nieprzystosowanych
zachowań.
Wpływy hormonalne na rozwijający się
układ nerwowy również zdają się przyczyniać
do pewnych różnic w zachowaniu
126 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ

Ehrhardt, 1972). Dziew-

częta, na które w okre-
Podwzgórze sie prenatalnym działały
w dużych ilościach hor-
Przysadka mózgowa
mony męskie, będą pra-
wdopodobnie wykazy-
wać cechy chłopięce
Tarczyca i wybierać zabawki zwy-
kle preferowane przez
chłopców (ciężarówki,
a nie lalki) (Berenbaum,
Hines, 1992; Collaer,
Hines, 1995; Money,
Nadnercza Ehrhardt, 1972). Dorośli
mężczyźni są wyraźnie
T rzustka bardziej agresywni niż
kobiety, na co wskazu-
ją wyniki badań ewo-
Jajnik (żeńska) lucyjnych, międzykul-
turowych, rozwojowych
i biologicznych (Archer,
Jądro (męska) 1994; 1995; Eagly, Stef-
fen, 1986).

PODATNOŚĆ
UKŁAD NEUROWEWNĄTRZWYDZIELNICZY
GENETYCZNA
Wykres ten prezentuje niektóre większe gruczoły układu
wewnątrzwydzielniczego, które produkują i uwalniają hormony
do krwiobiegu. Pokazana jest tu również oś podwzgórze - przysadka
Opisane powyżej proce-
mózgowa - kora nadnerczy. Podwzgórze i przysadka leżą blisko siebie.
sy biochemiczne uwa-
Co jakiś czas podwzgórze wysyła sygnały do przysadki
runkowane są wpływem
(gruczołu nadrzędnego), która z kolei wysyła do korowej
genów. I choć zachowa-
części nadnerczy (nad nerkami) polecenie uwolnienia adrenaliny
nie nigdy nie jest zde-
i hormonu stresu - kortyzolu.
terminowane wyłącznie
RYCINA 3.1 przez geny, istnieją prze-
konywające dowody na
wpływ dziedziczności
kobiet i mężczyzn. I choć wiemy, że społecz- na niektóre zaburzenia psychiczne. Gene-
ne poglądy na płeć oraz inne doświadczenia tyczny przekaz cech lub skłonności z poko-
socjalizacyjne mogą czasem wyeliminować te lenia na pokolenie jest z definicji procesem
wpływy, pewne oddziaływania biologiczne biologicznym. Dlatego też wyniki licznych
wciąż są obecne w powiązanych z płcią badań sugerujące, że dziedziczenie jest waż-
różnicach zachowań (Collaer, Hines, 1995; nym czynnikiem predysponującym do wielu
Ehrhardt, Meyer-Bahlburg, 1981; Money, różnych zaburzeń, takich jak depresja, schi
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
zofrenia i alkoholizm, wspierają perspektywę
biologiczną (Plomin, DeFries, McCleam,
Rutter, 1997). Trzeba podkreślić, że gene-
tyczne źródło podatności objawia się z reguły
w późniejszych latach - w okresie dorastania i
w życiu dorosłym. Wydaje się, że wiele
różnych cech temperamentu u noworodków i
dzieci ma także charakter genetyczny.
Niektóre dzieci są z natury bardziej nieśmiałe
lub lękliwe, podczas gdy inne odważniejsze
(Carey, DiLalla, 1994; Kagan, 1997).
W psychologii zaburzeń wpływy gene-
tyczne rzadko przejawiają się w prosty i bez-
pośredni sposób. Dzieje się tak dlatego, że
zachowanie - w przeciwieństwie do niektó-
rych cech fizycznych, takich jak kolor oczu -
nie jest zdeterminowane wyłącznie przez ge-
ny, lecz stanowi jednocześnie produkt inte-
rakcji organizmu z otoczeniem. Innymi słowy
geny mogą wpływać na zachowanie
wyłącznie pośrednio. Przejawy oddziaływa-
nia genów nie są jedynie prostym wynikiem
korzystania z informacji zakodowanych w
DNA, ale raczej końcowym efektem
skomplikowanego procesu, na który wpływać
może środowisko wewnętrzne i zewnętrzne.
Podstawowe cechy dziedziczności są
ogólnie takie same u wszystkich ludzi.
Dziedziczenie ma swój początek w chwili
poczęcia, kiedy kobieca komórka jajowa
zostaje zapłodniona przez komórkę męską -
plemnik. Powstały embrion otrzymuje kod
genetyczny, który określa jego możliwości
rozwoju i sposoby zachowań na całe życie.
Specyficzne cechy zapisu genetycznego są
bardzo zróżnicowane. Nie zdarza się, by
dwoje ludzi rozpoczynało życie z takim
samym zapisem, z wyjątkiem identycznych
bliźniąt monozygotycznych (jednojajo-
wych). Dlatego dziedziczność nie tylko
określa możliwości rozwoju zachowań ty-
powych dla gatunku, ale stanowi również
istotne źródło różnic indywidualnych. Dzie-
dziczność nie determinuje specyfiki ludz-
kiego zachowania, ale raczej zakres, w któ
127
rym charakterystyczne zachowanie może się
zmieniać pod wpływem środowiska lub
doświadczeń. Dziecko o predyspozycjach
introwertycznych może stać się bardziej lub
mniej zamknięte w sobie, w zależności od
doświadczeń w okresie dorastania, ale nie-
możliwe jest, by stało się prawdziwym ek-
strawertykiem. Niektóre wady dziedziczne
stanowią bezpośrednią przeszkodę w nor-
malnym rozwoju mózgu. Inne, bardziej sub-
telne, mogą predysponować osobę do po-
ważnych zaburzeń psychicznych. Te subtelne
wpływy są zwykle przenoszone w samym
kodzie genetycznym, przejawiając się jako
metaboliczne lub biochemiczne odchylenia od
normy. Forma opóźnienia umysłowego zwana
fenyloketonurią jest efektem
zdeterminowanego genetycznie deficytu,
który nie pozwala organizmowi przyswajać
fenyloalaniny - chemicznego składnika
obecnego w wielu różnych pokarmach (patrz
rozdział 13. i ramka 3.2). Inne wady
genetyczne, zdaniem naukowców, poważnie
wpływają na delikatną regulację biochemii
mózgu.
NIEPRAWIDŁOWOŚCI
CHROMOSOMALNE
Łańcuchowe struktury w jądrze komórki,
które zawierają geny, nazywane są chromo-
somami (patrz rycina 3.2). Postępy badań
pozwalają nam wykrywać nieprawidłowości
chromosomalne - nieregularności w strukturze
chromosomowej - jeszcze przed narodzinami
organizmu i obserwować ich skutki w
przyszłym rozwoju i zachowaniach. Nor-
malne komórki ludzkie mają 46 chromoso-
mów zawierających materiał genetyczny z
zakodowanym planem dziedziczenia. W
chwili zapłodnienia normalne dziedżic- two
obejmuje 23 pary chromosomów, po jednym
z każdej pary od matki i od ojca. Dwadzieścia
dwie pary tych chromosomów to autosomy;
dzięki swemu działaniu biochemicznemu
determinują one ogólną charakte
 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ

rystykę anatomiczną i fizjologiczną. Pozostała zaburzenia. Także w chromosomach płcio-

dwudziesta trzecia para chromosomów wych mogą wystąpić anomalie, wywołujące
określa płeć. U kobiet obydwa chromosomy różne komplikacje predysponujące daną oso-
płciowe - po jednym od każdego rodzica - to bę do rozwinięcia się u niej zaburzonych za-
chromosomy X. U mężczyzn chromosom chowań.
płciowy matki to X, zaś otrzymany od ojca Y.
Badania w dziedzinie genetyki rozwojo- ZWIĄZEK GENOTYPÓW I FENOTYPÓW
wej wykazują, że zaburzenia w strukturze
Geny to długie cząsteczki DNA (kwasu de-
wielu chromosomów są powiązane z różno-
zoksyrybonukleinowego), obecne w różnych
rodnymi zniekształceniami i nieprawidłowo-
miejscach chromosomu. Można je porównać
ściami. Zespół Downa to rodzaj opóźnienia
do koralików w naszyjniku. Pojedyncze geny
umysłowego (połączony z widocznymi ce-
mogą zawierać informacje powodujące
chami twarzy), w którym występuje tryso-
zniekształcenie procesów zachodzących w
mia - zestaw trzech, a nie dwóch chromoso-
organizmie. Niestety nie potrafimy jeszcze
mów 21 (patrz rozdział 13.). Ten dodatkowy
przewidzieć z całkowitą pewnością wystą-
chromosom jest tu główną przyczyną
pienia większości tych zniekształceń.

Ir ■)) *r( Jf ___ li

K \) a u t) IV r
6789 X
10 11 12

W U II łr f p 41i )t
13 14 15 ' 17
16 18

•!• l i i« ' ' t

19 20 21 22 Y

PARY LUDZKICH CHROMOSOMÓW

Normalny mężczyzna ma 22 pary autosomów oraz chromosom X i Y.
Źródło: Gelehrter i in„ 1998.

RYCINA 3.2
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 129

Całościowe dziedzictwo danej osoby to • Genotyp dziecka może wywoływać

jej genotyp. Obserwowana charakterystyka szczególne reakcje otoczenia społecz-
strukturalna i funkcjonalna, wynikająca z nego i fizycznego - tak zwany skutek
interakcji między genotypem i otoczeniem, to wywołany. Aktywne, szczęśliwe niemo-
fenotyp. W niektórych wypadkach podatność wlęta wywołują więcej pozytywnych re-
genotypowa w chwili narodzin ujawni się w akcji u innych niż dzieci pasywne i niere-
fenotypie dopiero w późniejszym okresie agujące (Lytton, 1980). Podobnie dzieci
życia. Genotyp może też często kształtować u utalentowane muzycznie mogą zyskiwać
dziecka doświadczenia w kontaktach z szczególne możliwości na skutek zindy-
otoczeniem, wpływając tym samym na widualizowanego stosunku do nich w
fenotyp w jeszcze inny, bardzo istotny szkole (Plomin i in., 1997).
sposób. Dziecko predysponowane • Genotyp dziecka może odgrywać bar-
genetycznie do agresywnych zachowań może dziej aktywną rolę w kształtowaniu
być z tego powodu odrzucane w młodszych otoczenia - tak zwany skutek aktywny.
klasach przez swych rówieśników. Takie W tym wypadku dziecko szuka lub
odrzucenie może skłaniać je w późniejszych zy odpowiednie otoczenie. Dzieci
latach do kontaktów z równie agresywną, lecz crawertywne mogą na przykład szukać
przestępczą młodzieżą. Zwiększa to prawdo- towarzystwa innych, utrwalając tym
podobieństwo rozwinięcia pełnego wzorca samym swoje tendencje towarzyskie
zachowań przestępczych. Kiedy genotyp w (Baumrind, 1991; Plomin i in., 1997).
taki właśnie sposób kształtuje u dziecka Aktywne i wywoławcze korelacje geno-
doświadczenia z otoczeniem, nazywamy to typowo-środowiskowe stają się coraz
zjawisko korelacją genotypowo-środowi- ważniejsze w miarę dorastania dziecka i
skową. jego częstszych doświadczeń z otocze-
niem poza rodziną (Plomin i in., 1997).
KORELACJA
GEN0TYP0W0-ŚR0D0WISK0WA INTERAKCJE
GEN0TYP0W0-ŚR0D0WISK0WE
Badacze odkryli trzy sposoby kształtowania
środowiska przez genotyp (Plomin i in., Omawiane powyżej korelacje genotypowo- -
1997; Scarr, 1992). środowiskowe pokazują wpływy genów na
reakcję dziecka na otoczenie. Ale dodatkową
® Genotyp może wywierać bierny wpływ fascynującą komplikację stanowi fakt, że lu-
na środowisko, wynikający z genetycz- dzie z różnymi genotypami mogą mieć różną
nych podobieństw rodziców i dzieci. podatność i wrażliwość na swoje otoczenie;
Takie genetyczne podobieństwo może nazywa się to interakcją genotypowo- -
zaowocować u rodziców automatycznym środowiskową. Dobrym przykładem może
kreowaniem otoczenia pasującego do być wspomniane wcześniej zaburzenie opóź-
predyspozycji dziecka. Bardzo inteligen- nienia umysłowego - fenyloketonuria. Dzieci
tni rodzice mogą zapewnić dziecku wy- z genetyczną podatnością na tę przypadłość
soce stymulujące otoczenie, kreując tym bardzo różnie reagują na pokarmy z
samym środowisko, które w pozytywny fenyloalaniną, a nagromadzenie w organizmie
sposób będzie wchodzić w interakcję z jej produktów metabolicznych prowadzi do
odziedziczonym przez dziecko zapisem uszkodzenia mózgu (Plomin i in., 1997). Inny
wysokiej inteligencji. przykład: u ludzi z genetycznym ryzykiem
depresji istnieje większe prawdopodo
 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
130

bieństwo depresyjnych reakcji na stresujące zyczne anomalie), nie jesteśmy jeszcze w

wydarzenia życiowe niż u ludzi nieobarczo- stanie wyodrębnić specyficznych defektów w
nych genetycznym czynnikiem ryzyka (Ken- genach odpowiadających za zaburzenia
dler i in., 1995; Plomin i in., 1997). psychiczne. Dlatego też większość do-
stępnych informacji na temat roli czynników
NATURA GENETYCZNYCH WPŁYWÓW genetycznych w zaburzeniach psychicznych
opiera się nie na badaniach nad genami, ale
W ZABURZENIACH PSYCHICZNYCH
nad ludźmi spokrewnionymi ze sobą. Istnieją
Wydaje się prawdopodobne, że większość
trzy podstawowe metody stosowane w ge-
interesujących (nawet jeśli najczęściej nie-
netyce zachowania - dziedzinie badającej
jasnych) wpływów genetycznych na normalne i
głównie dziedziczenie zaburzeń psychicznych
zaburzone zachowania zwykle ma charakter
(oraz innych aspektów funkcjonowania
poligeniczny, czyli jednocześnie działa wiele
psychicznego): (1) metoda genealogiczna lub
genów wspierających się i wchodzących w
historii rodzinnej, (2) metoda badania bliźniąt
interakcje (Plomin, 1990; Plomin i in., 1997;
i (3) metoda adopcyjna.
Torgersen, 1993). Osoba o genetycznej
Metoda genealogiczna lub historii ro-
podatności dziedziczy dużą liczbę genów,
dzinnej wymaga tego, by badacz obserwował
tworzących w połączeniu to wadliwe
wybranych krewnych każdego probanta czyli
dziedzictwo. Wadliwe geny mogą z kolei
przypadku indeksowego (podmiotu, nosiciela
powodować zaburzenia strukturalne w
cech zaburzenia), w celu ustalenia, czy
ośrodkowym układzie nerwowym, błędy w
występowanie danych cech zwiększa się
regulacji procesów chemicznych zachodzących
proporcjonalnie do stopnia związku
w mózgu lub nadmiar czy niedostatek
dziedzicznego. Poza tym zakres cech w
reaktywności w autonomicznym układzie
normalnej populacji jest porównywany (dla
nerwowym, odpowiedzialnym za prze-
kontroli) z zakresem ich występowania u
kazywanie wielu naszych reakcji emocjo-
krewnych przypadku indeksowego. Naj-
nalnych. Te różnorodne procesy zwiększają
ważniejszym ograniczeniem tej metody jest
prawdopodobieństwo wystąpienia późniejszych
fakt, że ludzie bliżej powiązani genetycznie
trudności.
zwykle funkcjonują w tym samym otoczeniu,
Kilka przypadków, w których można sto-
co utrudnia rozdzielenie wpływów ge-
sunkowo łatwo przewidzieć zaburzenia psy-
netycznych i środowiskowych.
chiczne na podstawie znanych praw dzie-
Metoda badania bliźniąt to drugie po-
dziczenia, niezmiennie obejmuje poważne
dejście stosowane przy określaniu wpływów
uszkodzenia neurologiczne. W takich przy-
genetycznych na zaburzone zachowania.
padkach zaburzone zachowania występują po
Bliźnięta identyczne - monozygoty- czne
części w konsekwencji błędnego funkcjo-
mają taki sam zapis genetyczny, ponieważ
nowania ośrodkowego układu nerwowego;
rozwijają się z jednej zygoty, czyli za-
dzieje się tak na przykład w chorobie Hun-
płodnionego jaja. Gdyby dane zaburzenie
tingtona - omówimy ten stan w rozdziale 13.
było wyłącznie kwestią dziedziczną, mogli-
byśmy oczekiwać, że stopień zgodności -
METODY BADANIA WPŁYWÓW
procent bliźniąt z tym samym zaburzeniem
GENETYCZNYCH lub cechami - będzie wynosił 100, to znaczy,
Pomimo postępów w dziedzinie rozpozna- że jeśli jedno identyczne bliźnię ma
wania zapisu genetycznego (łącznie z lokali- konkretne zaburzenie, drugie też będzie je
zacją genów odpowiedzialnych za pewne fi miało. Nie ma zaś żadnej formy psychopa-
tologii, w której wskaźnik zgodności byłby
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
tak wysoki. Możemy więc stwierdzić, że
żadne zaburzenie nie jest w stu procentach
dziedziczne.
Ajednak, jak zobaczymy, istnieją stosun-
kowo wysokie wskaźniki zgodności u iden-
tycznych bliźniąt w pewnych powszechnych i
poważnych formach psychopatologii. Te
wskaźniki są szczególnie znaczące, kiedy
porówna się je ze wskaźnikami u bliźniąt
nieidentycznych. Bliźnięta nieidentyczne -
dyzygotyczne nie mają więcej wspólnych
genów niż zwykłe rodzeństwo, ponieważ
rozwijają się z dwóch różnych zapłodnionych
jaj. Można by zatem oczekiwać, że wskaźniki
zgodności będą o wiele niższe u bliźniąt
dyzygotycznych niż u monozygo- tycznych,
jeśli zaburzenie ma silny składnik
dziedziczności, ponieważ te pierwsze nie są
tak genetycznie podobne. Tak więc dowody
na genetyczny przekaz cech lub zaburzeń
można uzyskać dzięki porównaniu wskaźnika
zgodności między bliźniętami mono- i
dyzygotycznymi. W większości zaburzeń,
które będziemy tu omawiać, wskaźniki zgo-
dności u bliźniąt nieidentycznych są znacznie
niższe niż u identycznych.
Niektórzy badacze twierdzą, że wyższe
wskaźniki zgodności zaburzeń u bliźniąt mo-
nozygotycznych niż u dyzygotycznych nie
stanowią wystarczającego dowodu na wpływy
genetyczne, ponieważ zawsze pozostaje
możliwość, że bliźnięta identyczne są trakto-
wane przez rodziców jednakowo, czego nie
można powiedzieć o bliźniętach nieiden-
tycznych (Baker, Daniels, 1990; Torgersen,
1993) . Ajednak najnowsze studia weryfiku-
jące tę możliwość przyniosły wiarygodne
dowody na to, że podobieństwo genetyczne
jest ważniejsze od podobieństwa w zachowa-
niach rodziców (Hettema, Neale, Kendler,
1995; Plomin i in., 1997).
Idealne studium czynników genetycznych
obejmuje bliźnięta identyczne, które
przebywałyby w bardzo różnym otoczeniu.
Oczywiście znalezienie takich bliźniąt jest
niezwykle trudne (w Stanach Zjednoczonych
131
żyje ich zaledwie kilkaset par), przepro-
wadzono więc zaledwie kilka takich badań
przy udziale niewielu badanych. Gottesman
(1991) zauważył, że zbadano tylko 14 par ro-
zdzielonych identycznych bliźniąt, z których
jedno miało stwierdzoną schizofrenię. I choć
ta próbka jest zbyt mała, by o czymkolwiek
wyrokować, warto zauważyć, że wskaźniki
zgodności w schizofrenii u tych rozdzielonych
identycznych bliźniąt były bardzo podobne do
tych zgłaszanych u bliźniąt niero-
zdzielonych. Sugeruje to, że wpływ genów na
to zaburzenie jest większy niż środowiska
rodzinnego.
Trzecią metodą badania genetycznych
wpływów jest metoda adopcyjna. W jednej z
jej odmian biologiczni rodzice osób z danym
zaburzeniem oddanych do adopcji zaraz po
urodzeniu są porównywani z biologicznymi
rodzicami osób bez tego zaburzenia także
adoptowanych w bardzo wczesnym okresie
życia. Celem jest określenie wskaźników
zaburzeń. Jeśli geny rzeczywiście mają tu
wpływ, można oczekiwać wyższych
wskaźników zaburzenia u biologicznych
krewnych osób z zaburzeniem niż u tych bez
zaburzenia. Z kolei w innym wariancie
porównuje się wskaźniki zaburzeń u
adoptowanych dzieci, u których biologicznych
rodziców występowało zaburzenie, ze
wskaźnikami takich adoptowanych dzieci,
które nie miały chorych rodziców. Jeśli geny
mają tu wpływ, wskaźnik zaburzenia powinien
być wyższy u dzieci rodziców z zaburzeniem.
Choć każda z tych metod sama w sobie
zawiera pułapki interpretacyjne, to jeśli po-
równać rezultaty badań przy zastosowaniu
wszystkich strategii, można wyciągnąć wia-
rygodne wnioski na temat genetycznych
wpływów na zaburzenie (Plomin i in., 1997;
Rutter, 199la). W ramce 3.2 zostały opisane
różne nieporozumienia w kwestii badań nad
genetyką i psychopatologią.
Ponieważ trzy rodzaje studiów nad dzie-
dzicznością rozdzielają w pewnym stopniu
 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
132
dziedziczenie od środowiska, pozwalają
również zbadać wpływ czynników środowi-
skowych, a nawet zróżnicować „wspólne” i
„niezależne” wpływy środowiska (Plomin,
Daniels, 1987; Plomin i in., 1997). Wspólne
wpływy środowiskowe to te, które podobnie
oddziaływają na wszystkie dzieci w rodzinie,
na przykład zbyt wielu domowników w ma-
łym mieszkaniu, bieda, a czasem niezgoda w
rodzinie. Niezależne wpływy środowiskowe
natomiast oddziaływają na różne dzieci w
rodzinie w odmienny sposób. Obejmują one
doświadczenia szkolne, ale i niektóre cechy
wychowania w domu różne dla wszystkich
dzieci, na przykład znaczne wyróżnianie
jednego dziecka w określony sposób przez
jedno z rodziców. Skłóceni i wrodzy wobec
siebie rodzice wciągają czasem w swój
konflikt tylko niektóre dzieci, inne
pozostawiając w spokoju (Rutter i in., 1993).
Dla wielu istotnych cech psychologicznych i
form psychopatologii ważniejsze wydają się
wpływy niezależne - to znaczy, że specy-
ficzne doświadczenia dziecka mogą bardziej
wpływać na jego zachowanie i przystosowa-
nie niż doświadczenia wspólne dla wszyst-
kich dzieci w rodzinie (Plomin i in., 1997;
Rutter, 199 la).
SKŁONNOŚCI
KONSTYTUCJONALNE
Termin „skłonność organiczna” stosuje się
do opisu każdej specyficznej cechy, która jest
wrodzona lub nabyta tak wcześnie - często w
okresie prenatalnym - i występuje z taką
intensywnością, że jej funkcjonowanie
przypomina skłonność genetyczną. Pośród
wielu cech w tej kategorii znajdują się
ułomności fizyczne oraz temperament.
Przedstawimy krótko rolę tych czynników
organicznych w etiologii zachowań nie-
przystosowanych.
UPOŚLEDZENIE FIZYCZNE
Zaburzenia embrionalne lub warunki środo-
wiskowe działające przed lub po narodzinach
mogą mieć skutki w postaci wad fizycznych.
Najbardziej powszechnym problemem
towarzyszącym narodzinom powodującym
późniejsze zaburzenia psychiczne (łącznie z
trudnościami w nauce oraz kłopotami emo-
cjonalnymi i z zachowaniem) jest niska waga
urodzeniowa (2,5 kilograma lub mniej); około
6-7% wszystkich dzieci urodzonych w Stanach
Zjednoczonych w roku 1985 miało niską wagę
urodzeniową (Kopp, Kaler,
1989) . Jest ona częstym przypadkiem przy
przedwczesnych narodzinach, ale nie tylko.
Warunki prenatalne, które mogą prowadzić do
przedwczesnych narodzin i niskiej wagi
urodzeniowej, to niedożywienie, choroba,
kontakt z promieniowaniem, leki, silny stres
emocjonalny lub nadużywanie przez matkę
alkoholu i nikotyny. Jak można się spodziewać,
pozycja społeczno-ekonomiczna matki ma
wpływ na trudności w okresie płodowym i
podczas porodu (Kopp, Kaler, 1989). Ponieważ
niska waga urodzeniowa często wiąże się z
wieloma innymi niesprzyjającymi czynnikami
środowiska, trudno jest wyodrębnić, które z
nich głównie wywołują negatywne skutki.
Na szczęście programy wczesnej inter-
wencji dla matek z dziećmi o niskiej wadze
urodzeniowej, jak i dla samych niemowląt,
mogą być całkiem skuteczne, przynajmniej
krótkoterminowo, zapobiegając niektórym
problemom powiązanym często z tym zjawi-
skiem (Hetherington, Parkę, 1993). Jednakże
jedno z badań, w którym obserwowano dzie-
ci o niskiej wadze urodzeniowej przez pięć
kolejnych lat po zakończeniu trzyletniego
programu interwencyjnego, wykazało, że w
wieku ośmiu lat dzieci te traciły niektóre
osiągnięcia; w najlepszym razie u dzieci o
umiarkowanie niskiej wadze urodzeniowej
udawało się zachować pewne postępy (dzie-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
133

NATURA, WYCHOWANIE I PSYCHOPATOLOGIA: NOWE SPOJRZENIE

NA ZNANY TEMAT"

Istnieje wiele nieporozumień i stereotypów w kwestii badań nad
genetycznymi wpływami na zachowanie i psychopatologię.
Prezentujemy tu ważniejsze z nich: (Plomin i in., 1997; Rutter,
1991 a; Rutter i in., 1993)
1. Silne wpływy genetyczne oznaczają, że wpływy
środowiskowe powinny być bez znaczenia. Nawet jeśli
omawiamy cechę lub zaburzenie wynikające z silnych
wpływów genetycznych, czynniki środowiskowe mogą mieć
znaczący wpływ na poziom jej występowania. Wzrost jest
silnie determinowany genetycznie, a jednak czynniki
wychowawcze mają nań ogromny wpływ. Między rokiem
1960 a 1990 przeciętny wzrost chłopców wychowujących
się w Londynie zwiększył się o dziesięć centymetrów na
skutek zmian sposobów odżywiania. Jednocześnie w tym
samym czasie nie nastąpiły żadne zmiany genetyczne
(Tizard, 1975).
2. Geny wyznaczają granicę możliwości. Czyjeś możliwości
mogą się zmienić wraz ze zmianą środowiska, co wykazuje
powyższy przykład. Innym przykładem mogą być dzieci
urodzone w biednych rodzinach, które zostały adoptowane
przez rodziców uprzywilejowanych społecznie. Mają one
iloraz inteligencji wyższy średnio o dwanaście punktów niż
te wychowywane w pierwotnym środowisku (Capron,
Duyme, 1989; Plomin i in., 1997).
3. Strategie genetyczne nie mają znaczenia dla badania
wpływów środowiskowych. Jest dokładnie odwrotnie,
ponieważ strategie badań genetycznych dostarczają
krytycznych testów na wpływy czynników środowiskowych.
Fakt, że u identycznych genetycznie bliźniąt
monozygotycznych wskaźniki zgodności wynoszą poniżej
stu procent, jasno wykazuje wagę wpływów
środowiskowych, szczególnie w odniesieniu do bliźniąt
wychowujących się w różnym otoczeniu (Plomin i in., 1997).
4. Natura i wychowanie to osobne sprawy. Dziedzictwo
genetyczne „warunkuje głównie podatność na wpływy
środowiskowe” (Rutter, 1991a, s. 129). U niemowląt z
wrodzoną wadą genetyczną powodującą fe? nyloketonurię
choroba metaboliczna rozwija się tylko wtedy, kiedy
dostarcza się im pokarm z fenyloalaniną. Poza tym geny
oddziaływają na ludzkie doświadczenia, co ujawnia się
jednocześnie, gdy weźmie się pod uwagę wpływ płci,
ilorazu inteligencji i temperamentu na doświadczenia
życiowe (Plomin i in., 1997).
5. Wpływy genetyczne maleją z wiekiem. Chociaż wielu
ludzi uważa, że wpływy genetyczne są najsilniejsze w
chwili urodzenia, a wpływy środowiskowe nasilają się z
wiekiem, wiemy dziś, że to nieprawda (Plomin, 1986).
Wzrost, waga i iloraz inteligencji bliźniąt dyzygotycznych są
w chwili narodzin bardziej zbliżone niż bliźniąt
monozygotycznych, ale z czasem bliźnięta te wykazują
coraz większe różnice. Z nieznanych powodów wiele
genetycznych wpływów oddziaływających na konstrukcję
psychiczną rośnie z wiekiem co najmniej do połowy okresu
dzieciństwa. Co więcej, inne efekty genetyczne ujawniają
się dopiero w późniejszym życiu, jak dzieje się to w
przypadku choroby Huntingtona.
6. Zaburzenia występujące w obrębie rodzin muszą być
uwarunkowane genetycznie, a te niewystępu- jące w
rodzinie nie mogą mieć genetycznego charakteru.
Wiele przykładów przeczy tej koncepcji. Tak jest z
zaburzeniami zachowania oraz przestępczością wśród
młodzieży, które wydają się wynikać raczej z wpływów
środowiskowych niż genetycznych (McGu- ffin, Gottesman,
1985). I przeciwnie, autyzm jest tak rzadkim zaburzeniem,
że nie wydaje się znacząco obciążać danej rodziny (tylko
3% rodzeństw ma to zaburzenie), a jednak wynika ono z
istotnej podatności genetycznej (Plomin i in., 1997; Rutter,
1991b).
 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
ci o bardzo niskiej wadze urodzeniowej utra-
ciły wszelkie korzyści płynące z programu
interwencyjnego) (McCarton i in., 1997).
Dlatego też w zapobieganiu wielu trudnościom
powiązanym z niską wagą urodzenio- wą
potrzebne są dłuższe interwencje.
TEMPERAMENT1
Noworodki w różny sposób reagują na roz-
maite rodzaje bodźców. Niektóre są poruszone
najcichszym dźwiękiem lub płaczą, kiedy
słońce oświetli im buzie; inne wydają się
obojętne na tego typu stymulacje. Reakcje te
są odmienne u różnych dzieci i stanowią
przykłady charakterystycznych zachowań
podlegających regulacji zanim jeszcze nastąpią
szersze kontakty z otoczeniem. Zachowania te
uważa się raczej za konstytucjonalne niż
genetyczne, ponieważ wynikają one
prawdopodobnie nie tylko z wpływów gene-
tycznych; także czynniki prenatalne i środo-
wisko, w którym znajduje się dziecko po na-
rodzeniu, mogą odgrywać pewną rolę w ich
rozwoju (Kagan, 1997). Podobne zachowania
są składnikami temperamentu, który
obejmuje nie tylko reaktywność, ale i cha-
rakterystyczne sposoby samoregulacji. Kiedy
mówimy, że niemowlęta mają różny
temperament, oznacza to, że różnią się one
systematycznie pod względem reakcji pobu-
dzenia oraz reakcji emocjonalnych na różne
bodźce oraz w tendencjach do wchodzenia,
wycofywania się i uczestniczenia w pewnych
sytuacjach (Rothbart, Ahadi, 1994).
Nasz wczesny temperament uważany jest
za podłoże rozwoju osobowości. Już od dru-
giego lub trzeciego miesiąca życia można
rozpoznać pięć wymiarów temperamentu,
choć niektóre z nich wyłaniają się później
niż
Poniżej omawiany jest rozwojowy model temperamentu.
Rozszerzenie problematyki i uwagi krytyczne wobec tego
modelu można znaleźć w Psychologii pod red. J. Strelaua
([2001]. Psychologia. Podręcznik akademicki [T. 2, s. 684- -718].
Gdańsk: GWP) (przyp. red.).
inne: (1) strach, (2) pobudliwość i frustracja,
(3) afekt pozytywny, (4) poziom aktywności i
(5) utrzymywanie uwagi. Wydają się one
wiązać z trzema istotnymi wymiarami doj-
rzałej osobowości: (1) neurotyzmem lub ne-
gatywną emocjonalnością, (2) ekstrawersją
lub pozytywną emocjonalnością oraz (3) su-
miennością i ugodowością (Rothbart, Ahadi,
1994; Watson, Clark, Harkness, 1994). Nie-
mowlęce wymiary lęku i pobudliwości ko-
respondują z dorosłym wymiarem neurotyz-
mu - ze skłonnością do doświadczania uczuć
negatywnych. Niemowlęcy wymiar uczuć
pozytywnych i poziom aktywności wydają się
łączyć z dorosłym wymiarem ekstrawer- sji, a
wymiar utrzymywania uwagi - z dorosłym
wymiarem sumienności lub kontroli. Niektóre
aspekty temperamentu wykazują zaś
umiarkowany poziom stabilności od końca
pierwszego roku życia przez co najmniej
połowę dzieciństwa (Kagan, 1997).
Podobnie jak przy korelacji genotypo-
wo-środowiskowej, temperament niemowlęcia
lub małego dziecka ma głęboki wpływ na
różnorodne ważne procesy rozwojowe
(Rothbart, Ahadi, 1994). Dziecko bojaźliwe
narażone jest na klasyczne warunkowanie lęku
w sytuacjach go wywołujących; może ono
później nauczyć się unikania takich sytuacji.
Ostatnie badania sugerują, że odczuwanie lęku
w sytuacjach towarzyskich jest reakcją
wyuczoną (Kagan, 1997). Dziecko z niskim
progiem reakcji stresowej może także nauczyć
się regulować reakcje na niebezpieczeństwo,
utrzymując niewielki poziom stymulacji,
podczas gdy dziecko z potrzebą silnej
stymulacji może dążyć do zwiększenia
pobudzenia (Rothbart, Ahadi, 1994).
Nic dziwnego, że oddziaływając tak głę-
boko na różne podstawowe procesy, tempe-
rament może stanowić źródło rozwoju wielu
form psychopatologii w późniejszym okresie
życia. Na przykład dzieci, które na wiele sy-
tuacji reagują lękiem, zostały określone
przez Kagana i jego współpracowników jako
behawioralnie zahamowane. Cecha ta w du-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
żym stopniu jest dziedziczona (Kagan, 1994;
Matheny, 1989), a ustabilizowana - stanowi
czynnik ryzyka rozwoju zaburzeń lękowych
w późniejszym okresie dzieciństwa i praw-
dopodobnie w życiu dorosłym (Biederman i
in., 1990; Hirshfeld i in., 1992; Kagan, 1994;
1997). Dwuletnie dzieci, które zupełnie nie
mają zahamowań i niczego się nie obawiają,
będą z kolei miały trudności w przyjmowaniu
moralnych wymogów stawianych im przez
rodziców i społeczeństwo (Rothbart, Ahadi,
1994), a w wieku trzynastu lat mogą stać się
agresywne i przejawiać zachowania
przestępcze (Schwartz, Snid- man, Kagan,
1996). Jeżeli te składniki osobowości są
połączone z wysokim poziomem wrogości,
stanowić będą podstawę rozwoju zaburzeń
zachowania i antyspołecznego zaburzenia
osobowości (Harpur, Hart, Hare,
1993) .
DYSFUNKCJA MÓZGU
I PLASTYCZNOŚĆ NERWOWA
Znaczne uszkodzenie tkanki mózgowej sta-
nowi ryzyko wystąpienia psychicznej pato-
logii, ale konkretne zmiany patologiczne mó-
zgu rzadko bywają podstawową przyczyną
zaburzenia psychiatrycznego (Eisenberg,
1990) . Zasięg takiego zaburzenia jest
znacznie większy u osób starszych, głównie z
powodu samego procesu starzenia (często
kończącego się chorobą Alzheimera) lub po-
wiązanej z nim niewydolności naczyń serco-
wych, które to zjawiska zostaną omówione w
rozdziale 13. Uszkodzenie mózgu w starszym
wieku prowadzi czasami do zaburzonych
zachowań, a ponadto obniżając poziom
sprawności takiej osoby, zwiększa stopień
podatności na nie.
Jest więc jasne, że poważna patologia
mózgu, z widocznymi wadami tkanki mó-
zgowej, występuje u niewielu osób z zabu-
rzonymi zachowaniami. A jednak wiele za
135
burzeń omawianych w tej książce spowo-
dowanych jest bardziej subtelnymi wadami
funkcjonowania mózgu. Coraz większe i
szybsze w ostatniej dekadzie postępy w na-
szym rozumieniu tego, jak te zaburzenia w
strukturze i funkcjonowaniu mózgu wpływają
na psychopatologię, połączone są z coraz
bardziej dostępnymi skomplikowanymi
technikami badania tego organu (szczegółowy
opis w rozdziale 15.). Te i inne techniki
diagnostyczne pokazują, że genetycznie zde-
terminowany rozwój mózgu nie jest tak jed-
noznacznie i ostatecznie określony, jak nie-
gdyś sądzono (Nelson, Bloom, 1997). Cię-
żarne małpy, które poddawano działaniu nie-
oczekiwanych i głośnych dźwięków, rodzą
nerwowe dzieci, wykazujące zaburzenia ne-
urochemiczne (zwłaszcza zbyt wysoki poziom
krążących katecholamin) (Schneider,
1992) . Co więcej, wiele zdarzeń zachodzą-
cych w środowisku zaraz po narodzinach
także wpływa na rozwój mózgu (Nelson,
Bloom, 1997). Powstawanie nowych połączeń
nerwowych (synapsy) po przyjściu na świat
łączy się ściśle z rodzajem doświadczeń
młodego organizmu (Greenough, Black,
1992). U szczurów wychowywanych w
środowisku bogatym w różnorodne bodźce (w
przeciwieństwie do warunków izolacji)
rozwijają się cięższe i grubsze komórki w
określonych obszarach kory (a także więcej
synaps w neuronie). Poza tym u małp
przebywających od chwili narodzin w spo-
łecznej izolacji stwierdzono występowanie
zaburzeń neuroanatomicznych w obszarach
mózgu, które oddziaływają ha funkcjonowa-
nie emocjonalne i poznawcze, co prowadzi do
różnych zaburzeń zachowania i emocji, które
u nich występują (Ginsberg, Hof, McKinney,
Morrison, 1993a, b).
Studia nad plastycznością nerwową i
behawioralną w połączeniu z opisanymi
wcześniej pracami nad korelacjami genoty-
powo-środowiskowymi wyjaśniają, dlaczego
psychopatolodzy rozwojowi poświęcają coraz
większą uwagę podejściu systemów
136 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
rozwojowych (pogląd, według którego ak-
tywność genetyczna wpływa na aktywność
neuronalną, aktywność neuronalna oddziałuje
na zachowanie, a zachowanie na środowisko, a
ponadto oddziaływania te są dwukierunkowe).
Jak pokazano na rycinie 3.3, różne czynniki
naszego środowiska (fizyczne, społeczne i
kulturowe) wpływają również na nasze
zachowania, które z kolei oddziaływają na
aktywność neuronalną, a dalej nawet na
aktywność genetyczną (Gottlieb, 1992; Go-
ttlieb, Wahlsten, Lickliter, 1998).
DEPRYWACJA
LUB USZKODZENIA FIZYCZNE
Poprzez specjalny zespół skomplikowanych
procesów funkcje trawienne, krążenia i inne
utrzymują fizjologiczną równowagę i inte-
grację naszych ciał. A jednak od czasu do
czasu wszyscy ulegamy zranieniom lub cho-
robom, które tę równowagę zakłócają. Psy-
chologiczne skutki takich wydarzeń mogą być
bardzo głębokie. Poważnym chorobom
somatycznym często towarzyszy depresja, po
części dlatego, że choroby boleśnie przy-
pominają nam o naszej ograniczonej kontroli
nad życiem. Ale nawet bez poważnej choroby
czy ułomności ludzie mogą doświadczać
takiego zakłócenia równowagi. Poniżej
omawiać będziemy dwie takie sytuacje: de-
prywację podstawowych potrzeb fizjologicz-
nych i nieoptymalne poziomy stymulacji.
DEPRYWACJA PODSTAWOWYCH
POTRZEB FIZJOLOGICZNYCH
Najbardziej podstawowe ludzkie potrzeby to
odżywianie, oddychanie, dostarczanie orga-
nizmowi wody, sen i wydalanie. Brak odpo-
czynku, niewłaściwa dieta lub zbyt ciężka
praca w czasie choroby mogą osłabiać zdol-
ność do radzenia sobie z trudnościami i nara
żać daną osobę na różne problemy. Odporność
psychiczną i fizyczną więźniów łamało samo
tylko pozbawianie ich przez kilka dni snu lub
jedzenia. Eksperymentalne badania
ochotników pozbawionych snu przez 72 do 98
godzin wykazywały u nich stopniowy wzrost
problemów psychologicznych - łącznie z
zaburzeniami poczucia czasu i miejsca oraz
uczuciem depersonalizacji.
Dziś wiemy również, że przewlekła, choć
stosunkowo łagodna deprywacja snu może
mieć poważne konsekwencje emocjonalne dla
dzieci i młodzieży. W szerokim przeglądzie
literatury empirycznej Carskadon (1990)
pokazała, że w okresie dorastania istnieje
wzorzec zmniejszania całkowitego czasu snu.
Wzorzec ten jest powiązany z dużą sennością
w ciągu dnia. Carskadon argumentowała, że
spadek wydajności połączony z nadmierną
sennością może z kolei prowadzić do
zwiększonej podatności na wypadki i do
nadużywania kofeiny i alkoholu oraz do
problemów z nastrojem i zachowaniem.
Przedłużający się brak pożywienia także
wpływa na funkcjonowanie psychiczne.
Niektóre tego efekty demonstrowano w pio-
nierskim studium nad częściowym zagłodze-
niem (Keys i in., 1950). Trzydziestu dwóch
mężczyzn uchylających się w czasie II wojny
światowej od służby wojskowej ze względów
religijnych zgłosiło się do badań na ochotnika.
Przez sześć miesięcy podawano im
niskokałoryczną dietę charakterystyczną dla
głodującej ludności w Europie. Następnie
przeszli oni trzymiesięczną rehabilitację po-
karmową. Mężczyźni ci utracili średnio 24%
swej wagi i wykazywali znaczne zmiany oso-
bowości i zachowania. Marząc wyłącznie
0 jedzeniu, stali się poirytowani, aspołeczni
1 w coraz mniejszym stopniu zdolni do
koncentracji. Czasem uciekali się do
kłamstw lub kradzieży, by zdobyć
dodatkowe racje pokarmowe. Pod koniec
półrocza ludzie ci pogrążeni byli w smutku i
depresji, którym towarzyszyła apatia,
poczucie nieadekwatności i utrata
zainteresowania seksem.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
137

Tak poważna utrata wagi może mieć rów-
nież konsekwencje odległe w czasie. Kiedy
ponad trzydzieści lat temu badano grupę we-
teranów II wojny światowej i wojny w Korei,
którzy podczas niewoli stracili 35% lub
więcej swej pierwotnej wagi, znacznie gorzej
przeszli oni testy funkcjonowania poznaw-
czego niż inni żołnierze, którzy aż tak bardzo
nie stracili na wadze (Sutker i in., 1990,
1995) . Poza tym Polivy i uwagi (który prowadzi do problemów z
współpracownicy
(1994) odkryli, że byli żołnierze, którzy w
czasie służby znacznie stracili na wadze, w
późniejszym czasie wykazywali silną ten-
dencję do przejadania się.
Chyba najbardziej tragiczną deprywacją
jest niedożywienie małych dzieci. Światowa
Organizacja Zdrowia oblicza, że cierpi na nie
40-60% wszystkich dzieci świata (Lozoff,
1989). W niektórych częściach świata 3-7%
dzieci może cierpieć na ostre niedożywienie
powiązane z wieloma inny
mi potencjalnie szkodliwymi okoliczno-
ściami, takimi jak zaniedbanie przez rodzi-
ców i ograniczony dostęp do opieki me-
dycznej (Brożek, Schurch, 1984; Lozoff,
1989) , które negatywnie wpływają na roz-
wój fizyczny i obniżają odporność organizmu
na chorobę. Ale poza tym hamuje to rozwój
mózgu, obniża inteligencję i wzmaga ryzyko
wystąpienia takich zaburzeń, jak deficyt
uwagą, zwiększonego rozkojarzenia i
problemów w szkole) (Amcoff, 1980; Gal-
ler, 1984; Lozoff, 1989). W badaniu niemo-
wląt zmarłych w czasie pierwszego roku ży-
cia z powodu niedożywienia Winick (1976)
odkrył, że całkowita zawartość komórek
mózgowych była u tych dzieci o 60% niższa
niż u dzieci żyjących w normalnych wa-
runkach.
W krajach zachodnich, takich jak Stany
Zjednoczone, gromadzi się obecnie dowody

Wpływy dwustronne

Środowisko (fizyczne, społeczne,

kulturowe)

Zachowanie

Aktywność nerwowa

Aktywność genetyczna

Rozwój indywidualny

WPŁYWY DWUSTtONNI
Systemowy pogląd na rozwój psychobiologiczny
Źródło: Gilbert Gottlieb, IndMdual Development and Evolution: The Genesis of Novel Behavior. New
York: Oxford
University Press. Copyright© 1992 Oxford University Press. Przedrukowane za zgodą.

RYCINA 3.3
138 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIE ZABURZEŃ

Dzieci poważnie niedożywione charakteryzuje zahamowanie

wzrostu i obniżony poziom inteligencji. Czyni to je podatnymi na ność oraz hamuje fizyczny rozwój mózgu.
problemy z uwagą, a co za tym idzie, powoduje kłopoty w nauce. I na odwrót, wiele badań nad zwierzętami
Niestymulujące środowisko także ogranicza rozwój umysłowy. pokazuje wzmożony rozwój biologiczny
dzięki szczególnej stymulacji, takiej jak bo-
gate w pozytywne bodźce i zróżnicowane
środowisko, w którym można prowadzić
na to, że niedożywienie występuje częściej w różnorodną aktywność. Na rozwój ten skła-
rodzinach, w których matki karmią swoje dają się pozytywne zmiany w procesach che-
dzieci w sposób naturalny. Gdyby nauczyć je micznych przebiegających w mózgu oraz
podawania dzieciom dodatkowych odżywek zmiany strukturalne w wielu jego partiach, na
(pod warunkiem, że są dostępne), wiele po- przykład wzrost liczby synaps i dendry- tów
ważnych skutków wczesnego niedożywienia (Diamond, 1988; Nelson, Bloom, 1997; Swain
można byłoby odwrócić. Dzieci takie zyska- i in., 1995).
łyby więcej energii i byłyby bardziej otwarte Z drugiej strony, istnieją granice stymu-
na proces socjalizacji, tak istotny dla normal- lacji korzystnej dla rozwijającego się orga-
nego rozwoju intelektualnego (Sameroff, nizmu. Wiemy, że nadmiar bodźców zmysło-
1995) wych może uszkodzić sprawne funkcjono-
wanie dorosłego, i choć jeszcze nie mamy na
to dowodów, możemy zakładać, że podobnie
STYMULACJA I AKTYWNOŚĆ wpływa on na niemowlęta i dzieci. Każdy z
Od pewnego czasu wiemy już, że właściwy nas wydaje się posiadać optymalny poziom
rozwój umysłowy dziecka zależy od warun- stymulacji i aktywności, który z czasem się
ków, w jakich ono żyje. Brak odpowiedniej zmienia, ale musi być utrzymywany w okre-
stymulacji kształtuje psychologiczną podat ślonym przedziale, aby można było normal
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
139

nie funkcjonować. Obciążeni nadmierną pre-
sją możemy starać się obniżyć poziom zaan-
gażowania i aktywności Z drugiej strony, w
pewnych warunkach - takich jak nuda -
możemy zwiększać poziom stymulacji po-
przez zaangażowanie. W rozdziale 9. zoba-
czymy, że pewne typy osobowości, jak oso-
bowość antyspołeczna, mają większe niż
przeciętna potrzeby pobudzenia.
WPŁYW PERSPEKTYWY
BIOLOGICZNEJ
Odkrycia biologiczne wywarły ogromny
wpływ na nasze myślenie o ludzkim zacho-
waniu. Doceniamy dziś ważną rolę, jaką od-
grywają w zachowaniach normalnych i zabu-
rzonych czynniki biochemiczne i cechy
organizmu, z których wiele jest zdetermino-
wanych genetycznie. Poza tym od początku
lat pięćdziesiątych XX wieku jesteśmy
świadkami wielu nowych osiągnięć farma-
kologicznych, które mogą poważnie odmienić
przebieg i nasilenie pewnych zaburzeń
psychicznych - szczególnie tych poważniej-
szych, jak schizofrenia. Do pewnego stopnia
poznaliśmy już, dzięki stosowaniu tych le-
ków, przyczyny zmian biochemicznych. Mo-
żemy też ocenić ich skuteczność na podstawie
zmian objawów behawioralnych, po-
znawczych i emocjonalnych zachodzących u
pacjenta. Perspektywa biologiczna, dzięki
nowym odkryciom farmakologicznym, przy-
kuwa uwagę nie tylko kół naukowych, ale i
laików. Leczenie biologiczne daje szybsze
rezultaty niż inne proponowane terapie. Rodzi
się też nadzieja, że w większości przypadków
nastąpić może „całkowite wyleczenie” - że
osiągnie się natychmiastowe wyniki przy
stosunkowo niewielkim wysiłku.
Jednakże, zgodnie z argumentacją Go-
rensteina (1992), popularne interpretacje
znaczenia osiągnięć biologicznych zawiera
ją wiele błędów. Niektórzy uznani psychiatrzy
zorientowani biologicznie sugerują, że jeśli
zdołamy wykazać przyczynowy związek
danej cechy biologicznej ze szczególnym
anormalnym stanem psychiki, wtedy ten stan
umysłu może zostać obiektywnie uznany za
chorobę (Andreasen, 1984; Kety, 1974;
Gorenstein, 1992). Ale, jak wskazuje
Gorenstein, błędem byłoby myśleć, że usta-
lenie biologicznych różnic między na przy-
kład schizofrenikami i nieschizofrenikami
samo w sobie pozwala uznać schizofrenię za
chorobę. Wszelkie cechy behawioralne, takie
jak introwersja i ekstrawersja czy silna lub
słaba potrzeba doznań, mają odmienną
charakterystykę biologiczną, a przecież nie
nazywamy tych cech chorobami. Dlatego też
uznanie za czynnik decydujący o chorobie lub
zaburzeniu psychicznym ostatecznie zależy od
subiektywnej opinii, sformułowanej na
podstawie funkcjonalnych skutków
zaburzonego zachowania. Określenie podłoża
biologicznego nie odnosi się do tej kwestii,
ponieważ każde zachowanie - normalne i
zaburzone - ma podłoże biologiczne.
Drugie istotne nieporozumienie omawia-
ne przez Gorensteina (1992) dotyczy tego, że
większość, jeśli nie wszystkie zaburzenia
psychiczne, to stany biologiczne o biologicz-
nych przyczynach (Andreasen, 1984; Kety,
1974). Zakładając, że nasza percepcja świata i
zachowanie ostatecznie dają się sprowadzić
do kilku zjawisk biologicznych w mózgu,
błędem byłoby wprowadzać rozróżnienie
między przyczynami psychologicznymi i
biologicznymi. Jak argumentuje Gorenstein,
przyczyny psychologiczne można odróżnić od
biologicznych „zanim zaczną one
funkcjonować w centralnym układzie
nerwowym” (Gorenstein, 1992, s. 123).
Dzieje się tak dlatego, że kiedy przyczyna
psychologiczna zaczęła już oddziaływać na
osobę, efekty tych wpływów przekładają się
na aktywność centralnego układu nerwowego.
Tak więc jeśli znajdziemy jakąś wadę
140 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
w funkcjonowaniu układu nerwowego, wada
ta mogła równie dobrze powstać na skutek
działania przyczyn psychospołecznych, jak i
biologicznych.
Na bardziej ogólnym poziomie musimy
pamiętać, że zaledwie kilka, jeśli w ogóle,
zaburzeń psychicznych jest niezależnych od
osobowości lub problemów, z jakimi w
swoim życiu zetknęły się cierpiące nań
PERSPEKTYWA PSYCHOSPOŁECZNA
bok biologicznych funkcjonuje wiele
O psychospołecznych interpretacji zabu-
rzonych zachowań, które przedstawia-
ją szeroki wachlarz opinii na temat, jak naj-
lepiej poznać istoty ludzkie, nie tylko w ich
biologicznym wymiarze funkcjonowania, ale
również ich motywacje, pragnienia, poglądy
itd. Ludzką naturę oraz zachowania omówi-
my dogłębnie w trzech podstawowych uję-
ciach: psychodynamicznym, behawioralnym
i poznawczo-behawioralnym.
Istnieją poza tym jeszcze dwa inne ujęcia.
Pierwsze to perspektywa humanistyczna, która
koncentruje się na uwolnieniu człowieka od
obezwładniających go założeń i nastawień,
aby mógł żyć pełniejszym życiem. Nacisk jest
więc tu kładziony bardziej na rozwój i
samorealizację niż na leczenie chorób lub
zaburzeń. Druga perspektywa, zwana eg-
zystencjalną, jest mniej optymistyczna i pod-
kreśla trudności wpisane w samospełnienie.
Ramka 3.3 przedstawia kilka głównych as-
pektów perspektywy humanistycznej i egzy-
stencjalnej, a w rozdziale 17. będziemy oma-
wiać ich podejście do psychoterapii - to, które
koncentruje się na wspomaganiu rozwoju w
kierunku konstruktywnego społecznie i-
zaspokajającego osobiste potrzeby stylu życia.
Te trzy poglądy, które będziemy oma-
wiać, choć reprezentują różne i czasem bę
osoby. Na następnych stronach zbadamy
poglądy, które koncentrują się na zagad-
nieniach psychospołecznych i społeczno-
kulturowych, pamiętając o tym, że naj-
wyższym celem jest integracja tych różnych
poglądów w teoretycznie spójną bio-
psychospołeczną perspektywę ujmującą
całościowo problematykę psychopatologii.
dące w konflikcie orientacje, na wiele sposo-
bów się uzupełniają. Wszystkie podkreślają
wagę wczesnych doświadczeń i wyrażają
świadomość wpływów społecznych oraz pro-
cesów psychologicznych na rozwój jednostki.
Dlatego też pogląd ten nazywany jest psy-
chospołecznym. Po opisie różnych modeli
psychospołecznych będziemy rozważać, jak
różnorodne czynniki psychospołeczne po-
wiązane są z zaburzonym zachowaniem, i
omówimy, jak niektóre modele psychospo-
łeczne wyjaśniają ich skutki.
PERSPEKTYWA
PSYCHODYNAMICZNA
Jak już była mowa w rozdziale 2., Zygmunt
Freud stworzył szkołę psychoanalityczną,
która podkreśla rolę nieświadomych procesów
w determinowaniu zarówno zachowań
normalnych, jak i zaburzonych. Najważniejsze
pojęcie w tym ujęciu to „nieświadomość”.
Freud uważał, że świadoma część psychiki
obejmuje stosunkowo mały obszar, podczas
gdy część nieświadoma, niczym pogrążona
pod wodą góra lodowa, jest proporcjonalnie
znacznie większa. W głębi nieświadomości
skrywają się bolesne wspo-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
PERSPEKTYWA HUMANISTYCZNA I EGZYSTENCJALNA
PERSPEKTYWA HUMANISTYCZNA
Perspektywa humanistyczna postrzega naturę ludzką jako
„dobrą". Podkreśla teraźniejsze procesy świadomości - mniejszą
uwagę poświęcając procesom nieświadomym i przyczynom
pochodzącym z przeszłości - i kładzie silny nacisk na wrodzoną
zdolność każdego człowieka do odpowiedzialnego kierowania
własnym życiem. Psycholodzy humanistyczni uważają, że
większość badań empirycznych mających na celu poznanie
przyczyn jest zbyt uproszczona, by odkryć złożoność ludzkich
zachowań. Dlatego też perspektywa humanistyczna jest bardziej
wyznaniem wartości - jak powinniśmy postrzegać kondycję ludzką
- niż próbą wytłumaczenia ludzkich zachowań, przynajmniej w
odniesieniu do osób obarczonych problemami. Psychoterapeuci
przyjmujący perspektywę humanistyczną koncentrują się na
uwalnianiu ludzi od obezwładniających ich założeń i nastawień,
by mogli żyć pełniejszym życiem. Dlatego też kładą nacisk raczej
na rozwój i samorealizację niż na leczenie chorób lub zaburzeń.
Podejście humanistyczne wyłoniło się jako osobna
perspektywa psychologiczna w latach pięćdziesiątych i
sześćdziesiątych XX wieku, kiedy wielu Amerykanów klasy
średniej zaczęło doświadczać materialnego dobrobytu i
jednocześnie duchowej pustki. Podejście to optymistycznie
odnosi się bardziej do przyszłości jednostki niż do jej przeszłości.
Perspektywa ta zajmuje się także procesami, na temat których
mamy wciąż niewiele informacji naukowych - miłością, nadzieją,
twórczością, wartościami, znaczeniami oraz osobistym rozwojem i
spełnieniem. I choć nie może stać się przedmiotem badań
empirycznych, można wyróżnić pewne główne tematy i zasady
psychologii humanistycznej. Opisujemy tu dwa z nich.
STRUKTURA JA JAKO CZYNNIK JEDNOCZĄCY
Humaniści lat pięćdziesiątymi sześćdziesiątych koncentrowali się
na koncepcji Ja. Jeden z psychologów humanistycznych, Carl
Rogers (1902-1987) stworzył najbardziej usystematyzowną
formułę koncepcji Ja, opartą w większości na jego pionierskich
badaniach natury procesu terapeutycznego. Rogers (1951,1959)
głosił swe poglądy w szeregu propozycji, które możemy
podsumować następująco:
141
• Każda jednostka istnieje we własnym świecie doświadczeń,
w którym Ja (mnie, siebie) jest punktem centralnym.
• Najbardziej podstawowym dążeniem jednostki jest
podtrzymanie, nadanie wartości i realizacja Ja.
• Jednostka reaguje na różne sytuacje zgodnie ze sposobem,
w jaki je postrzega, w zgodzie z własną koncepcją siebie i
świata.
• Dostrzeżone zagrożenie dla Ja powoduje reakcję obronną -
łącznie z zawężeniem percepcji i zachowań oraz
uruchomieniem mechanizmów obronnych Ja.
• Wewnętrzne tendencje jednostki ukierunkowane są na
zdrowie i pełnię; w normalnych warunkach osoba
zachowuje się w sposób racjonalny i konstruktywny,
wybierając drogę osobistego rozwoju i samorealizacji.
Odwołując się do koncepcji jaźni - punktu centralnego teorii -
psycholodzy humanistyczni podkreślają wagę indywidualności.
Badając naturę ludzką, stają więc przed podwójnym zadaniem
opisania niepowtarzalności każdej osoby oraz rozpoznania w niej
cech wspólnych wszystkim ludziom.
KONCENTRACJA NA WARTOŚCIACH
I ROZWOJU OSOBISTYM
Psycholodzy humanistyczni podkreślają wartości i procesy
wyboru, które sterują naszym zachowaniem w tworzeniu pełnego
sensu, spełnionego życia. Najważniejszą kwestią jest dla nich to,
że każdy z nas tworzy wartości na podstawie własnego
doświadczenia i oceny, a nie bezrefleksyjnie przyjmuje je od
innych; w przeciwnym razie zaprzeczylibyśmy naszemu
doświadczeniu i utracili kontakt ze swymi uczuciami. Możliwość
własnego wyboru i oceny wymaga jasnego poczucia tożsamości -
odkrycia tego, kim jesteśmy, kim chcielibyśmy być i dlaczego.
Tylko w ten sposób możemy osiągnąć samorealizację, czyli
wykorzystać pełnię własnych możliwości. Zgodnie z poglądem
humanistycznym patologia psychiczna jest przede wszystkim blo-
kadą lub przerwaniem osobistego rozwoju i naturalnej tendencji
do utrzymywania organizmu w stanie zdrowia fizycznego i
psychicznego. Taka blokada czy przerwanie
142 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCH
ZABURZEŃ

mm RAMKA 3.3 (cd.)

jest przede wszystkim wynikiem jednego lub więcej czynników: (1) •
nadmiernego używania mechanizmów obronnych ego, które
pozbawiają jednostkę kontaktu z rzeczywistością, (2)
niekorzystnych warunków społecznych i błędów w uczeniu się oraz
(3) nadmiernego stresu.
PERSPEKTYWA EGZYSTENCJALNA
W połowie XX wieku, kiedy perspektywa humanistyczna stawała
się wpływowym kierunkiem w psychologii, coraz większego •
znaczenia nabierał również europejski ruch intelektualny nazwany
egzystencjalizmem. Jego podstawę stanowiły poglądy filozoficzne
sformułowane przez takich myślicieli, jak Martin Heidegger i Spren
Kierkegaard.
Perspektywa egzystencjalna, podobnie jak humanizm,
kładzie nacisk na niepowtarzalność każdej jednostki, poszukiwanie
wartości i znaczeń oraz wolności wyboru własnego kierunku
rozwoju i samorealizacji. A jednak postrzega człowieka mniej
optymistycznie, kładąc większy nacisk na tendencje irracjonalne i •
trudności wpisane w drogę do samospełnienia - szczególnie we
współczesnym, zbiurokratyzowanym i nieludzkim społeczeństwie
masowym. Mówiąc w skrócie życie dla egzystencjalistów jest w
większym stopniu niż dla humanistów „konfrontacją”. Myśliciele
egzystencjalni zajmują się szczególnie wewnętrznym
doświadczeniem jednostki w jej próbach zrozumienia i
rozwiązywania największych ludzkich problemów. Istnieje kilka
podstawowych pojęć związanych z tą filozofią: •
Wybór, wolność i odwaga. Esencję kreujemy poprzez
nasze wybory, ponieważ wybory odzwierciedlają nasze
wartości, na których opieramy i porządkujemy nasze życie.
Jak powiedział Sartre: „Jestem tym, czym są moje wybory”.
Mamy absolutną wolność wyboru tego, kim się staniemy;
nawet odmowa wyboru jest wyborem. Tak więc wartość jest
przypisana każdej jednostce. Chcemy czy nie, jesteśmy
budowniczymi naszego życia.
Znaczenie, wartość i obowiązek. W centrum zainteresowań
perspektywy egzystencjalnej stoi wola nadawania znaczeń.
Jest to zdaniem egzystencjalistów podstawowa cecha
ludzka; polega ona głównie na znajdowaniu zadowalających
wartości i sterowaniu własnym życiem odwołując się do
nich. Egzystencja- lizm kładzie również silny nacisk na
nasze obowiązki wobec siebie nawzajem. Najważniejsze
jest nie to, co możemy wziąć z życia, ale to, co możemy dać
poprzez społecznie konstruktywne wartości i takież wybory.
Lęk egzystencjalny i spotkanie z nicością. Ostatni motyw,
niebyt lub nicość, nadaje ludzkiemu istnieniu naglącą i
bolesną nutę. W swej ostatecznej formie nicość oznacza
śmierć, nieunikniony los wszystkich istot ludzkich.
Świadomość nieuniknionej śmierci i jej znaczenia dla
naszego życia może budzić lęk egzystencjalny - głęboką
troskę o życie, które powinno być pełne znaczenia i
spełnienia. Możemy pokonać nasz lęk egzystencjalny i
zaprzeczyć zwycięstwu nicości, nadając sens naszemu
życiu.

Tak więc psycholodzy egzystencjalni koncentrują się na

ustanowieniu wartości i osiągnięciu poziomu duchowej dojrzałości,
• Esencja i egzystencja. Podstawowa myśl egzysten- cjalizmu
który konstytuowałby wolność i godność naszego
głosi, że nasza egzystencja jest nam dana, ale to, co z nią
człowieczeństwa. Unikanie tych podstawowych kwestii może
zrobimy - nasza esencja - zależy od nas. Dorastający
prowadzić do tego, że nasze życie zostanie zmarnowane i
chłopiec, który burczy: „Nie prosiłem się na świat”,
pozbawione znaczenia. Dlatego wiele zaburzonych zachowań
stwierdza głęboką prawdę, choć w perspektywie
postrzeganych jest jako wynik porażki w konstruktywnych próbach
egzystencjalnej kompletnie bez znaczenia. Niezależnie od
poradzenia sobie z egzystencjalną rozpaczą i frustracją.
tego, czy się prosił czy nie, jest na tym świecie i jest za
siebie odpowiedzialny - za to jedno własne ludzkie życie.
Od niego zależy, jaką będzie osobą i czy przeżyje swe
życie w pełni i konstruktywnie.

mnienia, zakazane pragnienia i inne stłumione wciąż próbują wydostać się na powierzchnię w
doświadczenia, które zostały wypchnięte ze snach, marzeniach, omyłkach językowych i tak
świadomości. Treści ukryte dalej; ujawniają się także pod
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
hipnozą. Dopóki nie zostaną uświadomione i
zintegrowane ze świadomą częścią umysłu -
na przykład na drodze psychoanalizy - mogą
prowadzić do zachowań dezadapta- cyjnych i
irracjonalnych.
Same techniki psychoanalityczne jako
forma terapii zaburzeń psychicznych opierają
się na ogólnych zasadach leżących u podstaw
freudowskiej teorii osobowości. Są one
bardzo złożone i nie omówimy ich tu
szczegółowo (choć w rozdziale 17. przed-
stawiony zostanie szerszy opis). Dla naszych
celów wystarczy generalny przegląd reguł
klasycznej teorii psychoanalitycznej. Dla
tych, którzy chcą znaleźć więcej informacji,
dobrym źródłem będą Fundamentals of
Psychoanalysis Alexandra (1948), a także
autorskie prace Freuda.
STRUKTURA OSOBOWOŚCI:
ID, IGO ISUPEREGO
Freud zakładał, że zachowanie wynika z in-
terakcji trzech składników osobowości czy
też psychiki: id, ego i superego. Id jest źró-
dłem naszych instynktownych popędów i
pierwszą strukturą pojawiającą się w okresie
niemowlęcym. Popędy zostały odziedziczone
i dzielą się na dwa opozycyjne typy: (1)
instynktowny popęd życia o pierwotnej
seksualnej naturze, który tworzy libido, pod-
stawową energię życiową, oraz (2) destruk-
cyjny popęd śmierci ukierunkowany na agre-
sję i ostatecznie na śmierć. Freud stosował
termin „seksualny” w szerokim znaczeniu,
obejmując nim wszelkie przyjemności, od
jedzenia po malowanie. Id działa na zasadzie
przyjemności, angażując się całkowicie w
zachowania samolubne i zorientowane na
przyjemność. Interesuje je wyłącznie na-
tychmiastowe zaspokojenie potrzeb popędo-
wych, bez odwołań i uzgodnień z rzeczywi-
stością czy moralnością. Chociaż id potrafi
powołać do istnienia obrazy umysłowe i fan-
tazje życzeniowe, co nazywamy procesem
pierwotnego myślenia, nie może sprawić,
143
by zaistniały realne działania niezbędne do
spełnienia instynktownych żądań.
Po kilku miesiącach życia rozwija się,
zdaniem Freuda, druga część osobowości -
ego. Ego pośredniczy między żądaniami id i
rzeczywistością świata zewnętrznego. W
czasie nauki czystości dziecko uczy się
kontrolować funkcje ciała, aby zadowolić
oczekiwania rodziców i społeczeństwa. To ego
pośredniczy między fizycznymi potrzebami
ciała-id i potrzebą wyboru właściwej pory i
miejsca dla czynności fizjologicznych.
Podstawowym celem ego jest spełnienie żądań
id w taki sposób, by zapewnić jednostce
dobrobyt i przetrwanie. Rola ta wymaga ro-
zumowania i użycia innych zasobów intelek-
tualnych w kontakcie ze światem zewnętrz-
nym, jak również ćwiczenia kontroli nad
żądaniami id. Przystosowawcze środki ego
nazywane są procesem wtórnego myślenia, a
ego działa poprzez zasadę rzeczywistości.
Freud uważał, że żądania id, szczególnie
jego dążenia seksualne i agresywne, pozostają
w naturalnym konflikcie z regułami i zaka-
zami narzuconymi przez społeczeństwo.
W miarę jak dziecko rośnie i stopniowo
uczy się reguł rodzicielskich i społecznych na
temat dobra i zła, z ego wyłania się, zdaniem
Freuda, trzecia część osobowości - superego.
Superego jest wynikiem uwewnętrz- nienia
wszelkich tabu i moralnych.wartości danego
społeczeństwa. Stanowi świadomość
określającą zasady funkcjonowania w świecie
dobra i zła. W miarę rozwoju staje się ono
wewnętrznym systemem kontroli nad niepo-
hamowanymi żądaniami id. Superego działa w
systemie ego i dąży do opanowania go,
zakazując pragnień uznanych za złe lub nie-
moralne. Ponieważ ego pośredniczy między
spełnieniem pragnień id, żądaniami rzeczy-
wistości i moralnymi ograniczeniami supere-
go, często nazywane jest „działem wyko-
nawczym osobowości”.
Freud uważał, że oddziaływania id, ego i
superego mają decydujące znaczenie dla
 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ

określenia zachowań. Wewnętrzne konflikty uporać się z problemem). Te mechanizmy

powstają często dlatego, że te trzy podsystemy wywołują zaburzony obraz rzeczywistości,
mają różne cele. Konflikty te nazywamy choć niektóre wskazują na większy stopień
intrapsychicznymi. Jeśli nie zostaną roz- przystosowania niż inne.
wiązane, prowadzą do rozwoju zaburzeń
psychicznych. PSYCHOSEKSUALNE STADIA ROZWOJU
Poza koncepcją struktury osobowości Freud
LĘK, MECHANIZMY OBRONNE
I NIEŚWIADOMOŚĆ stworzył również koncepcję pięciu psycho-
seksualnych stadiów rozwoju, które prze-
Koncepcja lęku - ogólnych uczuć strachu i
chodzimy od niemowlęctwa poprzez okres
obaw - ma dla psychoanalizy kluczowe
dojrzewania. Każde stadium charakteryzuje się
znaczenie, ponieważ stanowi niemal uniwer-
dominującą tonacją osiągania libidalnej
salny objaw zaburzeń neurotycznych. Freud
(seksualnej) przyjemności:
uważał, że lęk odgrywa najważniejszą rolę
sprawczą w większości form psychopatologii Stadium oralne. W ciągu pierwszych dwóch
omawianych w tej książce. Lęk bywa niekiedy lat życia usta są główną strefą erogen- ną;
doświadczany bezpośrednio, lecz czasem jest największym źródłem zaspokojenia nie-
powstrzymywany, transformowany i ujawnia mowlęcia jest ssanie, proces niezbędny do
się w innej postaci. Freud wyróżniał trzy typy
karmienia.
lęku lub „psychicznego bólu”, na który ludzie
Stadium analne. Od drugiego do trzeciego
cierpią: (1) lęk rzeczywisty, wynikający z
roku życia odbytnica zapewnia główne źródło
realnych zagrożeń świata zewnętrznego, (2) lęk
przyjemnej stymulacji, często w trakcie nauki
neurotyczny, wywołany impulsami id, które
czystości (przy ćwiczeniu umiejętności
grożą przełamaniem kontroli ego, i
powstrzymywania i uruchamiania wydalania).
zachowaniami, które zostaną ukarane, i (3) lęk
moralny, wynikający z rzeczywistych lub Stadium falliczne. Od trzeciego do piątego lub
wyobrażonych działań pozostających w szóstego roku życia głównym źródłem
konflikcie z indywidualnym superego, które przyjemnych odczuć jest manipulowanie ge-
budzą poczucie winy. nitaliami.
Lęk jest ostrzeżeniem przed realnym czy Stadium latencji. Od szóstego do dwunastego
też wyobrażonym niebezpieczeństwem lub roku życia motywacje seksualne słabną, kiedy
bolesnym przeżyciem. Zmusza on jednostkę do dziecko zajmuje się głównie rozwijaniem
podjęcia właściwych działań. Ego często umiejętności i innymi działaniami. Stadium
potrafi sobie poradzić z obiektywnym lękiem w genitalne. Po okresie dojrzewania najgłębsze
sposób racjonalny. Ajednak lęki neurotyczne i uczucia przyjemności pochodzą z relacji
moralne, dlatego że są nieświadome, zwykle seksualnych.
pozostają poza racjonalną kontrolą. W takich
Freud uważał, że odpowiedni poziom satys-
wypadkach ego ucieka się do irracjonalnych
fakcji uzyskiwany w każdym stadium jest
środków ochrony, nazywanych mechanizmami
niezbędny dla uniknięcia zatrzymania się lub
obronnymi ego. Opisujemy je w tabeli 3.1. Te
mechanizmy obronne rozładowują lub łagodzą fiksacji na tym etapie rozwoju. Utrzymywał
lęk, pomagając osobie wypchnąć bolesne myśli na przykład, że niemowlę, które nie zaspokoi
ze świadomości („zapominamy” na przykład o potrzeby ssania w stadium oralnym, może
wizycie u dentysty, zamiast mieć w życiu dorosłym skłonności do prze-
jadania się lub picia.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
145

MECHANIZMY OBRONNE EGO |

Mechanizm Przykład

Wybuch (acting ouf). Zachowania antyspołeczne lub

Nieszczęśliwy, sfrustrowany mężczyzna ma kilka przy-
przesadzone bez brania pod uwagę ich negatywnych
padkowych romansów, nie zważając na negatywne skutki
konsekwencji, jako sposób radzenia sobie ze stresem
swego zachowania.
emocjonalnym.

Zaprzeczanie. Obrona ego przed nieprzyjemną rzeczy-

Palacz stwierdza, że dowody szkodliwości tytoniu dla
wistością poprzez odmowę zauważania lub zmierzenia się z
zdrowia są fałszywe.
nią.

Przemieszczenie. Skierowanie powstrzymywanych uczuć,

Kobieta źle traktowana przez zwierzchnika wszczyna kłótnię
często wrogich, na obiekty mniej niebezpieczne od tych,
z mężem.
które je wzbudziły.

Wolny mężczyzna w średnim wieku wciąż jest zależny od

Fiksacja. Przywiązanie się do kogoś w sposób nieuza-
matki, która zaspokaja jego podstawowe potrzeby.
sadniony lub przesadzony bądź też zatrzymanie rozwoju
emocjonalnego na poziomie dzieciństwa lub okresu
dojrzewania.

Projekcja. Przypisywanie innym własnych nieakcepto- Ekspansywny dyktator państwa totalitarnego jest prze-
wanych motywów lub cech. konany, że sąsiednie kraje planują inwazję.

Racjonalizacja. Wymyślanie „wyjaśnień” w celu ukrycia lub

Fanatyczny rasista cytuje niejasne ustępy z Biblii, by
zamaskowania bezwartościowych motywów swego
usprawiedliwić swoje wrogie działania wobec mniejszości.
zachowania.

Reakcja upozorowana. Zapobieganie świadomej ekspresji Mężczyzna zakłopotany własnymi pragnieniami homo-
nieakceptowanych pragnień poprzez nadmierne przejawy pozornie seksualnymi rozpoczyna gorliwą kampanię społeczną w
przeciwnych zachowań. celu zamknięcia barów dla gejów.

Regresja. Wycofanie się do wcześniejszej fazy rozwojowej Mężczyzna, którego poczucie wartości zostało zniszczone,
cechującej się mniejszą dojrzałością zachowań i popisuje się jak dziecko i obnaża się przed młodymi
odpowiedzialności. dziewczętami.

Wyparcie; Zapobieganie przeniknięciu do świadomości Mordercze okresowe impulsy matki nadaktywnego dwulatka,
bolesnych i niebezpiecznych myśli. bez udziału jej świadomości.

Sublimacja. Przeniesienie sfrustrowanej energii seksualnej Seksualnie sfrustrowany artysta maluje dzikie erotyczne
na działania zastępcze. obrazy.

Anulowanie. Pokutowanie lub magiczne próby odczynienia

Nastolatek z poczuciem winy za masturbację rytualnie
nieakceptowanych pragnień lub działań. dotyka klamki u drzwi przepisową ilość razy po każdym
akcie.

I Źródło: Freud, A. (1946). Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (1994), s. 751-753.

146 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 1 POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ

Rozwiązanie tego konfliktu jest dla obu

KOMPLEKS EDYPA I KOMPLEKS ELEKTRY
Każda faza rozwoju stawia pewne wymagania
wobec jednostki i tworzy konflikty, które
zdaniem Freuda muszą być rozwiązane. Jeden
z najważniejszych konfliktów powstaje w fazie
fallicznej, kiedy przyjemności au- tostymulacji
i towarzyszące jej fantazje torują drogę dla
kompleksu Edypa. Według mitologii greckiej
Edyp nieświadomie zabił swego ojca i poślubił
matkę. Każdy chłopiec, zdaniem Freuda,
symbolicznie odtwarza ten dramat. Odczuwa
seksualną tęsknotę za matką i postrzega ojca
jako znienawidzonego rywala; jednak lęka się
przy tym ojca i jego zemsty, czyli obcięcia
penisa. Ten lęk ka- stracyjny zmusza chłopca
do stłumienia seksualnego pragnienia w
stosunku do matki i wrogości wobec ojca. Na
koniec, jeśli wszystko potoczy się dobrze,
chłopiec identyfikuje się z ojcem i nawiązuje
właściwą więź z matką.
Kompleks Elektry to kobiecy odpo-
wiednik kompleksu Edypa, również zakorze-
niony w mitologii greckiej. Opiera się na
poglądzie, że każda dziewczynka pragnie po-
siąść swego ojca i zająć miejsce matki. Freud
uważał również, ża każda dziewczynka na tym
etapie odczuwa zazdrość o penisa, pragnąc
dorównać ojcu i braciom. Podczas gdy
chłopiec wyrzeka się pożądania wobec matki z
lęku przed kastracją, dziewczynka nie staje
przed podobnym zagrożeniem. Tak więc jej
wyjście z kompleksu przebiega łagodniej i nie
płci kwestią zasadniczą, jeśli młody człowiek
ma później wejść w satysfakcjonujący
związek heteroseksualny. Perspektywa psy-
choanalityczna utrzymuje, że w najlepszym
wypadku możemy mieć nadzieję na kompro-
mis między naszymi konfliktowymi inklina-
cjami i osiągnąć najwięcej możliwej satys-
fakcji przy minimalnej karze i poczuciu winy.
Perspektywa ta prezentuje deterministyczny
pogląd na ludzkie zachowanie, który
minimalizuje racjonalizm i wolność auto-
determinacji. Na poziomie grupowym oznacza
to przemoc, wojnę i podobne zjawiska jako
nieuniknione produkty agresywnych i
destrukcyjnych popędów leżących w ludzkiej
naturze.
NOWSZE PERSPEKTYWY
PSYCH0DYNAM1CZNE
Pragnąc zrozumieć swych pacjentów i roz-
wijać własne teorie, Freud interesował się
głównie działaniem id, jego naturą jako źró-
dłem energii oraz sposobem, w jaki energia ta
może być przenoszona i transformowana.
Copyright © Archives of the History of American Psychoiogy, University of Akron

jest tak całkowite. Zasadniczo zadowala się

obietnicą: pewnego dnia będzie miała swojego
mężczyznę, który da jej dziecko, co
podświadomie ma stanowić substytut penisa.

Alina Freud (1895-1982) opracowała teorię mechanizmów

obronnych ego i rozpoczęła psychoanalityczną
terapię dzieci.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Żądania id są we wczesnym
dzieciństwie wyraźne. Zda-
niem Freuda niemowlęta prze-
chodzą fazę oralną, w której
ssanie jest przyjemnością
dominującą.
Interesował się również superego, lecz sto-
sunkowo mało uwagi poświęcał znaczeniu
ego. Późniejsi teoretycy rozwinęli niektóre
podstawowe idee Freuda w trzech różnych
kierunkach. Jeden z nich zapoczątkowała je-
go córka, Anna Freud (1895-1982), która
znacznie bardziej interesowała się działaniem
ego jako „władzy wykonawczej” oso-
bowości. Wraz z wpływowymi przedsta-
wicielami drugiego pokolenia teoretyków
0 orientacji psy chody namicznej zanalizo-
wała i opracowała reakcje obronne ego,
któremu przypisała ważną rolę organizującą
w rozwoju osobowości. Szkołę tę nazwano
„psychologią ego”.
Drugi nowy kierunek rozpoczęli teorety-
cy koncentrujący się na bardzo wczesnych
aspektach relacji matki i niemowlęcia, zaś
trzeci - wpływowe drugie pokolenie teorety-
ków psychodynamicznych, które skupiło się
na społecznych determinantach zachowań
1 wadze ludzkich związków interpersonal-
nych. We wszystkich trzech kierunkach znik-
nął pierwotny nacisk tradycyjnej (Freudow-
skiej) teorii psychoanalitycznej na dominację
147
energii libidalnych i konfliktów wewnątrz-
psychicznych. Termin „psychodynamika”
odnosi się przede wszystkim do wszystkich
teorii drugiego pokolenia, wypływających w
znaczący sposób z pierwotnej teorii psy-
choanalitycznej Freuda, choć także od niej
odstępujących.
TEORIA RELACJI Z OBIEKTEM
Teoria relacji z obiektem ma swe początki w
tak zwanej budapeszteńskiej szkole psy-
choanalizy, której najważniejszą postacią był
Sandor Ferenczi - kolega i przyjaciel Freuda.
Przedstawiciele tej szkoły koncentrowali się
głównie na znaczeniu fazy preedypalnej dla
rozwoju osobowości i psychopatologii. Freud
wierzył, że wydarzenia fazy edypalnej są
ważne dla rozwoju objawów neurotycznych,
ale zdaniem Ferencziego ważniejsze są
związki preedypalne. Podejście to nie kon-
centruje się na naturze id ani ego, ale raczej
na obiektach, do których niemowlę lub dzie-
cko kieruje te impulsy i które introjektuje
(przyswaja) ono w obrębie swojej osobowo-
ści. W tym kontekście obiekt jest symbolicz-
148 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
nym przedstawieniem innej osoby z otoczenia
niemowlęcia lub dziecka, najczęściej jednego
z rodziców. Koncepcja introjekcji odnosi się
do procesu wewnętrznego, w którym
niemowlę lub dziecko symbolicznie włącza,
poprzez obrazy i wspomnienia, ważne osoby
w swoim życiu. Dziecko może zinternalizo-
wać obraz gniewnej twarzy rodzica. Później
symbol ten lub reprezentacja zewnętrznego
obiektu (zwana również „obiektem wew-
nętrznym”) może mieć wpływ na to, jak
osoba zachowuje się i doświadcza różnych
zdarzeń.
Według teoretyków relacji z obiektem
dzieci wchłaniają, introjekfują sym-
boliczne aspekty ważnych dla siebie
osób (np. rodziców), które następnie
stają się częścią ich rozwijających się
osobowości.
Najwcześniejsze osią-
gnięcia teoretyków relacji
z obiektem w myśli psycho-
dynamicznej miały miejsce
w latach trzydziestych XX
wieku w Anglii za sprawą
Melanie Klein (studentki Fe-
rencziego), W. R. D. Fair-
bairna i D. W. Winnicotta.
I choć istnieje wiele odmian
teorii relacji z obiektem,
wszystkie one są ukierun-
kowane na „interakcje jed-
nostki z zewnętrznymi i we-
wnętrznymi (prawdziwymi
i wyobrażonymi) ludźmi o-
raz związki między ich wew-
nętrznymi i zewnętrznymi
światami obiektów” (Green-
berg, Mitchell, 1983, s. 13—
-14). Teoretycy ci rozwinęli
myśl, że obiekty zinternali-
zowane mogą mieć różne
przeciwstawne właściwości
- takie jak ekscytujący i atrakcyjny z jednej
strony, zaś wrogi, frustrujący lub odrzucający
z drugiej - a co więcej, że te obiekty mogą
oddzielić się od centralnego ego i funkcjono-
wać niezależnie, powodując tym samym we-
wnętrzne konflikty. Dziecko może zinternali-
zować obraz karzącego ojca, który funkcjo-
nując niezależnie w jego osobowości, podda-
je je nieustającej krytyce. Jednostka doświad-
czająca takiego rozdzielenia obiektów zinter-
nalizowanych jest, można by rzec, „sługą
wielu panów” i dlatego nie może prowadzić
zintegrowanego, uporządkowanego życia.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Praca Margaret Mahler (1897-1985),
która także należała do kręgu Ferencziego,
uzupełniła i dodała nowe odkrycia do tego
podejścia (Mahler, 1976). Mahler wskazała na
to, że bardzo małe dziecko nie rozróżnia
między Ja a obiektem. Dopiero stopniowo
uzyskuje ono wewnętrzną reprezentację Ja,
różną od reprezentacji innych obiektów.
Stopniowo też osiąga stałość obiektu (w
której, na przykład, matka z wczoraj jest po-
strzegana jako ta sama matka z dnia dzisiej-
szego). Proces ten obejmuje rozwojową fazę
separacji - indywiduacji, która zaczyna się od
4 lub 5 miesiąca życia i trwa aż do około
trzeciego roku życia (Greenberg, Mitchell,
1983). Dlatego też pierwsze trzy lata życia
obejmują wyodrębnienie jednostki z Nie zgadzał się z Freudem, że to popędy
symbiotycznej więzi z matką. Skuteczne
dopełnienie fazy seperacji - indywiduacji jest
podstawą osiągnięcia osobistej dojrzałości.
W ostatnich latach wielu amerykańskich
analityków zaczęło głosić poglądy zgodne z
teorią relacji z obiektem. Między nimi jest
Otto Kernberg, znany głównie ze swych ba-
dań nad zaburzeniem z pogranicza i osobo-
wością narcystyczną (patrz rozdział 9.). Zda-
niem Kernberga, jednostka z zaburzeniem z
pogranicza, której główną cechą jest niesta-
bilność (szczególnie w bliskich związkach),
jest niezdolna do osiągnięcia pełnej i stałej
osobistej tożsamości (Ja) z powodu swej nie-
możności zintegrowania i pogodzenia pato-
logicznych obiektów zintemalizowanych. Te
nowe osiągnięcia teorii psychodynamicznej
podkreślają związki interpersonalne oraz
wpływ jakości wczesnych, preedypalnych
związków na zdolność osoby do osiągania
satysfakcjonujących interakcji w dorosłym
życiu.
PERSPEKTYWA INTERPERSONALNA
Jesteśmy istotami społecznymi i w dużej
części wytworem naszych związków z inny-
mi. Zachowanie zaburzone, psychopatologia
wynikająca z niewłaściwych kontaktów in
149
terpersonalnych również będzie odzwiercie-
dlać tę zależność. Zachowania zaburzone
mają ogromny wpływ na nasze związki z in-
nymi ludźmi. Dlatego też nie powinien niko-
go dziwić wniosek wielu teoretyków, że naj-
lepiej można zrozumieć takie zachowania
przez analizę naszych związków - dawnych i
obecnych. Zajmuje się tym głównie per-
spektywa interpersonalna.
Perspektywa interpersonalna sięga korze-
niami początków ruchu psychodynamiczne-
go. Alfred Adler (1870-1937) zdystansował
się w roku 1911 od poglądów psychoanali-
tycznych swego nauczyciela, Freuda, ponie-
waż większe znaczenie miały dlań społeczne,
a nie wewnętrzne determinanty zachowań.
stanowią główne siły oddziaływające na
osobowość. Jego zdaniem ludzie są z natury
istotami społecznymi, motywowanymi
głównie pragnieniem przynależności i ucze-
stnictwa w grupie.
Z czasem wielu innych teoretyków psy-
chodynamicznych także wyrażało niezgodę
na pomijanie przez teorię psychoanalityczną
ważnych czynników społecznych. Najbar-
dziej znani spośród nich to Erich Fromm
(1900-1980) i Karen Horney (1885-1952).
Fromm koncentrował się na orientacjach lub
skłonnościach (na przykład do wykorzy-
stywania), które ludzie przyswajają sobie w
kontaktach z innymi. Uważał, że ukie-
runkowanie tych relacji z otoczeniem jest
podstawą większości psychopatologii. Hor-
ney niezależnie rozwinęła podobny pogląd i
przede wszystkim ostro zaatakowała Freu-
dowski deprecjonujący psychoanalityczny
pogląd na kobiety (na przykład zazdrość ko-
biet o penisa). Według niej „kobiecość” jest
produktem zdeterminowanej kulturowo so-
cjalizacji, którą przejść musiała większość
kobiet.
Erik Erikson (1902-1994) także przyczy-
nił się do poszerzenia interpersonalnych as-
pektów teorii psychoanalitycznej. Opracował
i poszerzył Freudowskie fazy rozwoju
150 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
Erik Erikson (1902-1994) opracował i rozwinął Freudowskie fazy
psychoseksualne w koncepcje zorientowane bardziej społecznie.
Opisywał konflikty każdej z ośmiu faz, które można rozwiązać we
właściwy i niewłaściwy sposób.
psychoseksualnego, czyniąc z nich koncepcje
zorientowane bardziej społecznie,. Opisał
kryzysy lub konflikty zachodzące w ośmiu
fazach, które mogły być rozwiązane w sposób
właściwy lub niewłaściwy. W fazie nazwanej
przez Freuda oralną, kiedy dziecko interesuje
się głównie przyjemnościami oralnymi,
zdaniem Eriksona naprawdę uczy się ono
„podstawowego zaufania” do swego
społecznego świata lub „jego braku”. I choć
podobne kryzysy nigdy nie zostają ostatecz-
nie rozwiązane, porażka na danym etapie
rozwoju negatywnie wpływa na kształtowanie
się osobowości w kolejnych, późniejszych
fazach. Wspomniane wcześniej „podstawowe
zaufanie” jest niezbędne do wypracowania
kompetencji w wielu dziedzinach
życia. Jasne poczucie tożsamości jest ko-
nieczne do wytworzenia satysfakcjonującej
bliskości z innymi; z kolei zdolność do bli-
skości jest ważna dla bycia troskliwym ro-
dzicem.
TEORIA INTERPERSONALNA SULLIVANA
Innym znanym teoretykiem interpersonalnym
był amerykański psychiatra Harry Stack
Sullivan (1892-1949). Przedstawił on
wyczerpującą i systemową czysto interper-
sonalną teorię osobowości. Sullivan (1953)
utrzymywał, że koncepcja osobowości ma
znaczenie tylko wtedy, kiedy uwzględnia
charakterystyczne sposoby odnoszenia się
danej osoby do innych ludzi. Argumentował, że
rozwój osobowości przechodzi różne fazy
zawierające odmienne wzorce związków
interpersonalnych. We wczesnym okresie życia
dziecko socjalizuje się głównie poprzez
interakcje z rodzicami, później zaś coraz
ważniejsze stają się relacje z rówieśnikami. W
młodości stabilizują się związki intymne,
których kulminacją jest zwykle małżeństwo.
Porażka satysfakcjonującego przejścia przez
kolejne fazy rozwoju osobowości prowadzi do
zachowań zaburzonych.
Sullivan interesował się wzbudzającymi
lęk aspektami związków interpersonalnych we
wczesnym dzieciństwie (w opozycji do
Freudowskiego poglądu, według którego lęk
jest sygnałem konfliktu wewnętrznego).
Ponieważ niemowlę jest całkowicie zależne od
rodziców i rodzeństwa w zaspokajaniu
wszystkich swych potrzeb, brak miłości i
opieki prowadzi je do poczucia braku bez-
pieczeństwa i obezwładniającego lęku. Bez-
pieczeństwo rozumiał Sullivan jako wolność od
niepokoju. Wierzył również, że lęk konstytuuje
większość psychopatologii. Jego nacisk na lęk
jako źródło zaburzeń psychicznych był jeszcze
większy niż Freuda (Greenberg, Mitchell,
1983). Sullivan podkreślał również wpływ
związków istniejących we wczesnym
dzieciństwie na kształ-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
towanie się koncepcji samego siebie. Jeśli
mała dziewczynka widzi, że inni ją odrzucają,
zaczyna postrzegać siebie podobnie i na tej
podstawie tworzy negatywny obraz samej
siebie, co niemal przesądza o jej przyszłym
nieprzystosowaniu.
INTERPERSONALNA AKOMODACJA I
PRZYWIĄZANIE
Do rozwoju perspektywy interpersonalnej
przyczyniło się także studium o interperso-
nalnej akomodacji, czyli procesie, w którym
dwoje ludzi wytwarza wzorzec komunikacji i
interakcji pozwalający im osiągać wspólne
cele, zaspokajać wzajemne potrzeby i
budować satysfakcjonujący związek. Ludzie
używają wielu wskazówek, werbalnych i
niewerbalnych, do interpretacji tego, co się do
nich mówi. Kiedy zawodzą komunikacja i
akomodacja interpersonalna, a związek nie
zaspokaja potrzeb jednego lub obojga
partnerów, prowadzić to będzie do konfliktu,
niezgody, wreszcie rozstania. Zasady kreślenia są dwa jego osiągnięcia:
interpersonalnej akomodacji behawioralnej
zostały dokładnie zanalizowane przez 1. Rozwinął on techniki terapeutyczne, takie
Benjamina (1982, 1993), Carsona (1979) i
Wigginsa (1982).
Ostatecznie teoria przywiązania Bowl-
by’ego, która pod wieloma względami
wskazuje na zakorzenienie w perspektywie
interpersonalnej i relacji z obiektem, stała się oddziaływania na zachowanie nieświado-
niezwykle wpływową teorią w psychologii i
psychiatrii dziecięcej, jak również w
psychopatologii dorosłych. Nawiązująca do
Freuda i innych psychologów z tej szkoły,
teoria Bowlby’ego (1969; 1973; 1980)
podkreśla wagę wczesnych doświadczeń w
budowaniu więzi jako podstawy dla póź-
niejszego funkcjonowania w okresie dzie-
ciństwa, dorastania i dorosłości. Bowlby
dostrzegał znaczenie jakości opieki rodzi-
cielskiej dla rozwoju bezpiecznych więzi. Ale
w odróżnieniu od wielu innych teoretyków
uwzględniał również aktywniejszą rolę dzieci
w kształtowaniu własnego rozwoju (Carlson, 2. Wykazał, że pewne zaburzone zjawiska
Sroufe, 1995).
15!
WPIYW PERSPEKTYW
PSYCHODYNANIICZNYCH
Z perspektywy historycznej psychoanalizę
Freudowską można uznać za pierwsze usy-
stematyzowane podejście wykazujące, jak
przebieg i kształtowanie się procesów psy-
chologicznych może prowadzić do zaburzeń
psychicznych. O ile perspektywa biologiczna
zlikwidowała przesądy na temat patologii
organicznej jako rzekomej przyczyny zabu-
rzeń psychicznych, perspektywa psychoana-
lityczna zaproponowała konflikt wewnątrz-
psychiczny i wyolbrzymione mechanizmy
obronne ego jako domniemane przyczyny
przynajmniej niektórych z tych zaburzeń.
Freud znacznie poszerzył nasze rozumie-
nie zachowań normalnych i zaburzonych.
Wiele jego pierwotnych koncepcji stworzyło
podwaliny naszego myślenia o naturze i za-
chowaniu ludzkim. Szczególnie warte pod-
jak swobodne skojarzenia i analiza snów,
służące poznaniu świadomych i
nieświadomych aspektów życia psy-
chicznego. Otrzymane tą metodą wyniki
kazały Freudowi podkreślać (a) zakres
mych motywów i mechanizmów obron-
nych, (b) wagę doświadczeń z okresu
wczesnego dzieciństwa dla późniejszego
ukształtowania się osobowości przysto-
sowanej lub nieprzystosowanej, (c) wagę
czynników seksualnych dla ludzkich za-
chowań i zaburzeń psychicznych. Pomi-
mo że, jak już mówiliśmy, Freud używał
terminu „seksualny” w szerszym znacze-
niu, jego myśl poruszyła znaną nutę i rola
czynników seksualnych została nareszcie
wydobyta na światło dzienne i poddana
badaniom naukowym.
psychiczne są wynikiem prób radzenia
152 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 1 POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
sobie z trudnymi problemami i stanowią
po prostu wyolbrzymione normalne
mechanizmy obronne ego. Zrozumienie,
że te same reguły psychologiczne dotyczą
zarówno zachowań normalnych, jak i
zaburzonych wyjaśniło wiele tajemnic i
lęków narosłych wokół zaburzeń psy-
chicznych.
A jednak perspektywa psychoanalityczna zo-
stała zaatakowana z wielu stron - zarówno
przez reprezentantów innych orientacji, jak i
teoretyków wpisujących się w tradycję psy-
chodynamiczną. Dwa istotne kierunki krytyki
tradycyjnej teorii psychoanalitycznej kon-
centrują się na jej porażce jako naukowej
teorii wyjaśniającej zachowania zaburzone. Po
pierwsze, wielu krytyków uznało, że per-
spektywa psychoanalityczna niedostatecznie
określa granice nauki w odniesieniu do oso-
bistych opisów doświadczeń jako głównej
metody uzyskiwania informacji, choć jej
obrońcy twierdzą, że są one jednak przydatne.
Po drugie, nie ma naukowych dowodów na
poparcie wielu wyjaśniających założeń ani
skuteczności tradycyjnej psychoanalizy. Poza
tym teoria Freudowska jest szczególnie
krytykowana za przesadny nacisk na popęd
płciowy, za jej aspekty deprecjonujące ko-
biety, pesymizm wobec natury ludzkiej, wy-
olbrzymianie roli procesów nieświadomych i
pomijanie ludzkiej motywacji do osobistego
rozwoju i spełnienia.
WPŁYW NOWSZYCH PERSPEKTYW
PSYCHODYNAWIICZNYCH
Drugie pokolenie teoretyków psychodyna-
micznych zrobiło wiele, by obalić te zarzuty.
Spora liczba badaczy postanowiła udoku-
mentować użyteczność różnych terapeutycz-
nych technik psychodynamicznych, jak rów-
nież skuteczność psychoterapii psychody-
namicznej w odniesieniu do określonych
problemów (Crits-Christoph, 1992; Henry,
Strupp, Schacht, Gaston, 1994). Ponadto ba-
dacze ci poczynili znaczne postępy w rozwi
janiu wiarygodnych metod sprawdzania klu-
czowych koncepcji teorii psychodynamicz- nej,
takich jak główne (choć nieświadome) związki
konfliktowe (Henry i in., 1994; Horowitz i in.,
1991; Luborsky, Crits-Christoph,
1990) . Poczyniono również postępy w rozu-
mieniu procesu terapii psychodynamicznej
(Henry i in., 1994; Weiss, Sampson, 1986). Co
więcej, teoria przywiązania Bowlby’ego
przyczyniła się do zgromadzenia znaczącej
liczby badań wspierających wiele jej podsta-
wowych założeń na temat normalnego i za-
burzonego rozwoju dziecka i zaburzeń za-
chowania u dorosłych (Carlson, Sroufe,
1995) .
Perspektywa interpersonalna, która uznaje
niezadowalające przeszłe i teraźniejsze związki
interpersonalne za główne przyczyny
zaburzonych zachowań, także uczyniła dużo
dla swej wiarygodności naukowej. Wielu
zwolenników tej perspektywy uważa, że
wiarygodność i trafność diagnozowania
psychologicznego mogłaby być lepsza przy
zastosowaniu nowego systemu opartego na
funkcjonowaniu interpersonalnym. Poczyniono
też pewne postępy w kwestii stworzenia
takiego systemu (Benjamin, 1982; 1993).
Terapia interpersonalna koncentruje się na
łagodzeniu powstających w związkach prob-
lemów i pomaganiu ludziom w budowaniu
bardziej satysfakcjonujących relacji. Taka te-
rapia obejmuje komunikację werbalną i nie-
werbalną, role społeczne, procesy przystoso-
wania, atrybucję przyczyn (łącznie z tymi
motywującymi rzekomo zachowanie innych) i
ogólny interpersonalny kontekst zachowań.
Sama sytuacja terapeutyczna może służyć jako
narzędzie do nauki nowych umiejętności
interpersonalnych. Przeprowadzono sporo
badań, by określić najważniejsze dla uzyski-
wania korzystnych wyników aspekty procesu
terapeutycznego (Koss, Shiang, 1994). Co
więcej, w ostatnich latach poczyniono duże
postępy w dokumentowaniu skuteczności
psychoterapii interpersonalnej w leczeniu
zaburzeń takich, jak depresja oraz bulimia
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
i inne zaburzenia odżywiania omawiane w
rozdziale 8. (Fairbum i in. 1993; Klerman i
in., 1994).
Pomimo że podejściu interpersonalnemu
nadal brak właściwej podstawy naukowej,
budzi ono spory entuzjazm badaczy. Naj-
ważniejszym jego atutem jest skupienie się
na kluczowej roli bliskich związków jednost-
ki w decydowaniu o skutecznym czy też de-
zadaptacyjnym zachowaniu.
PERSPEKTYWA
BEHAWIORALNA
Perspektywa behawioralna wyłoniła się na
początku XX wieku, częściowo jako reakcja
na nienaukowe metody psychoanalizy. Psy-
cholodzy behawioralni uważali, że badanie
subiektywnych doświadczeń - na drodze
wolnych skojarzeń i analizy snów - nie do-
starcza wiarygodnych danych naukowych,
ponieważ takie obserwacje nie podlegają we-
ryfikacji innych badaczy. Ich zdaniem tylko
badanie bezpośrednio obserwowanych za-
chowań i bodźców oraz wzmacniających
warunków, które je kontrolują, może służyć
za podstawę rozumienia ludzkich zachowań,
normalnych i zaburzonych.
Perspektywa behawioralna koncentruje
się wokół centralnego tematu: roli uczenia się
w odniesieniu do ludzkich zachowań. Ten
nacisk na proces uczenia się wpisuje się w
kontekst nowoczesnej ery przemysłowej w
kraju demokratycznym, gdzie „wszyscy
ludzie zostali stworzeni jako równi”. Chociaż
ta perspektywa rozwijała się pierwotnie
raczej poprzez badania laboratoryjne niż
praktykę kliniczną, jej znaczenie dla wyjaś-
nienia i leczenia zaburzonych zachowań
wkrótce stało się oczywiste. Jak była mowa
w rozdziale 2., korzenie perspektywy beha-
wioralnej wyrastają z badań Iwana Pawłowa
nad warunkowaniem klasycznym oraz badań
153
Edwarda Thorndike’a nad warunkowaniem
instrumentalnym (nazwanym później przez B.
F. Skinnera warunkowaniem sprav czym). Do
promocji podejścia behawioralnt go w
Stanach Zjednoczonych przyczynił się bardzo
John Watson, dzięki swojej książce
Behaviońsm (1924).
Jak zauważyliśmy, umiejętność uczenia
się - czyli modyfikacja zachowań na skutek
zdobytego doświadczenia - stanowi główny
temat podejścia behawioralnego. Ponieważ
większość ludzkich zachowań została wyu-
czona, behawioryści zajęli się kwestią sposo-
bu uczenia się. Skoncentrowali się na wpły-
wie warunków środowiskowych (bodźców)
na zdobywanie, modyfikację i możliwą eli-
minację różnych typów wzorców reagowania
- zarówno przystosowawczych, jak i za-
burzonych.
WARUNKOWANIE KLASYCZNI
W procesie klasycznego warunkowania
konkretny bodziec może wywołać konkretną
reakcję. Widok jedzenia wywołuje ślinienie
się w sposób naturalny, ale bodziec po-
przedzający prezentację jedzenia także będzie
miał podobny skutek. W takim przypadku
jedzenie jest bodźcem bezwarunkowym, a
ślinienie się bezwarunkową reakcją. Bodziec
poprzedzający dostarczenie jedzenia i
wywołujący ślinienie nazywany jest bodźcem
warunkowym. Warunkowanie występuje,
kiedy prezentacja bodźca warunkowego sama
w sobie wywołuje ślinienie -
reakcję’warunkową.
Pawłów stosował wobec psów podda-
nych eksperymentowi bodziec dźwiękowy
(przyszły bodziec warunkowy) tuż przed po-
daniem jedzenia (bodziec bezwarunkowy)
(Pawłów, 1927). Po kilku seansach łączących
dźwięk z jedzeniem psy zaczęły ślinić się
(reakcja warunkowa) na sam dźwięk (bodziec
warunkowy). Nauczyły się, że dźwięk
zapowiada jedzenie i zaczęły nań reagować
jak najedzenie.
154 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 1 POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
Znamieniem klasycznego warunkowania
jest fakt, że neutralny dotąd bodziec - bodziec
warunkowy - zyskuje zdolność wywoływania
biologicznie przystosowanych reakcji poprzez
kilkakrotne połączenie go z bodźcem
bezwarunkowym. Wiemy jednak również, że
ten proces warunkowania klasycznego nie jest
tak ślepy i automatyczny, jak niegdyś sądzono.
Wydaje się raczej, że zwierzęta (i ludzie)
aktywnie zdobywają informacje o tym, co
bodźce warunkowe pozwalają im przewidzieć,
czego oczekiwać i na co być przygotowanym
wobec biologicznie znaczącego wydarzenia
(bodźca bezwarunkowego). Tylko bodźce
warunkowe, które dostarczają wiarygodnych i
potrzebnych informacji o występowaniu
bodźców bezwarunkowych, mogą zyskać
zdolność wywoływania reakcji warunkowych
(Hall, 1994; Rescorla, 1988). Jeśli bodźce
bezwarunkowe nie poprzedzane bodźcem
warunkowym występują tak samo często jak
poprzedzane, warunkowanie nie będzie miało
miejsca, ponieważ bodziec warunkowy w tym
wypadku nie dostarcza wiarygodnych
informacji o występowaniu bodźców
bezwarunkowych. Rycina 3.4 ilustruje
przebieg tego procesu.
Klasycznie warunkowane reakcje stabili-
zują się z czasem; to znaczy nie są po prostu
zapominane. Jednak jeśli bodziec warunkowy
jest kilkakrotnie prezentowany bez bodźca
bezwarunkowego, reakcja warunkowa
stopniowo zaniknie. Ten stopniowy proces,
zwany wygaszeniem, nie powinien być my-
lony z oduczeniem się, ponieważ wiemy, że
reakcja ta może pojawić się na powrót w
przyszłości (zjawisko, które Pawłów nazywał
spontanicznym odzyskiwaniem). Co więcej,
nieco słabsza reakcja warunkowa może zostać
wywołana w różnym kontekście
środowiskowym niż ten, w którym miał
miejsce proces wygaszania (Bouton, 1994).
Dlatego też ustąpienie lęku w gabinecie tera-
peuty nie musi się całkowicie i automatycznie
odnosić do innych kontekstów poza gabinetem.
Jak zobaczymy, te reguły wygasza
nia i spontanicznych powrotów mają istotne
znaczenie dla wielu form leczenia behawio-
ralnego.
Najważniejszą rzeczą w warunkowaniu
klasycznym dla psychologii zaburzeń jest to,
że wiele reakcji fizjologicznyh i emocjonal-
nych może być warunkowanych, także te
wiążące się ze strachem, lękiem, podnieceniem
seksualnym oraz wywołane nadużywaniem
narkotyków. Dlatego też ktoś może nauczyć
się lęku przed ciemnością, jeśli wywołujące lęk
bodźce (takie jak koszmarne sny lub fantazje)
występują regularnie w ciemnościach. Ktoś
inny może też nauczyć się lęku przed wężami,
jeśli zostanie przez węża ukąszony.
WARUNKOWANIE
INSTRUMENTALNI-SPRAWCZE
W warunkowaniu sprawczym człowiek uczy
się osiągania upragnionego celu. Celem tym
może być zdobycie jakiejś nagrody lub ucie-
czka od nieprzyjemności. Podstawowa jest tu
koncepcja wzmocnienia, która dotyczy
uzyskania nagrody lub przyjemnego bodźca
bądź też uniknięcia bodźca awersyjnego. Nowe
reakcje zostają opanowane i powracają, jeśli
będą wzmocnione. Pomimo że warunkowanie
instrumentalne uważano początkowo za
zwykłe wzmocnienie połączenia bodziec -
reakcja, podobnie jak w warunkowaniu
klasycznym, dziś uważa się, że człowiek uczy
się oczekiwania reakcja-wynik (Mackintosh,
1983), a jeśli ma wystarczającą motywację dla
tego wyniku (np. jest głodny), zareaguje w
sposób, który według niego da pożądany efekt
(np. otworzy lodówkę).
Początkowo potrzebny będzie wysoki
stopień wzmocnienia, by ustabilizować reakcję
instrumentalną, ale by ją utrzymać, potrzeba
już mniejszego wzmocnienia. Zresztą reakcja
instrumentalna wydaje się być szczególnie
trwała, kiedy wzmocnienie jest sporadyczne -
czyli kiedy bodziec wzmacniający nie zawsze
następuje po reakcji. Dobrze ilu-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
155

stroją to gry hazardowe, gdzie przypadkowe
wygrane wywołują wysoki stopień reakcji. A
jednak, kiedy wzmocnienie znika na jakiś
czas, reakcja warunkowa - czy to klasyczna
czy instrumentalna - stopniowo zanika.
Krótko mówiąc, podmiot w końcu przestaje
reagować.
Szczególnym problemem jest wygaszenie
reakcji w sytuacjach, w których podmiot
został uwarunkowany na oczekiwanie nie-
przyjemnego zdarzenia i wywołanie instru-
mentalnej reakcji uniknięcia go. U chłopca,
który omal nie utonął w basenie, może roz-
winąć się strach przed wodą i warunkowa re-
akcja unikania, co sprawi, że będzie on uni
kać większych obszarów wodnych i odczu-
wać lęk na widok stawu, jeziora lub basenu;
ucieczka i unikanie zetknięcia z wodą osłabią
jego lęk, tym samym wzmacniając reakcję. W
efekcie jego reakcja unikania będzie bardzo
trudna do zlikwidowania. Sprawi, że nie
będzie mógł zdobyć pozytywnych do-
świadczeń z wodą, które mogłyby uwolnić go
od lęku. W późniejszych rozważaniach
zobaczymy, że warunkowe reakcje unikania
odgrywają rolę w wielu wzorcach zaburzo-
nych zachowań.
Kiedy dorastamy, instrumentalne uczenie
się staje się ważnym mechanizmem odróż-
niającym to, co korzystne, od tego, co nieko-

Warunkowanie klasyczne
Przed uwarunkowaniem:
............... orientacyjna reakcja na światło
Bodziec warunkowy (obojętny) ..............................
(światło)
Bodziec bezwarunkowy ......................................
(bolesny bodziec) (ból i strach)

W czasie warunkowania:
Bodziec warunkowy (światło)
+ ............... reakcja warunkowa (strach)
Bodziec bezwarunkowy (bolesny bodziec)

Po warunkowaniu:
Bodziec warunkowy (wyłącznie)
............... reakcja warunkowa (strach)

WARUNKOWANIE KLASYCZNE
Przed uwarunkowaniem bodziec warunkowy nie jest w stanie wywołać lęku, ale jeśli kilkakrotnie wystąpi •
po nim bodziec bezwarunkowy, który wywołuje ból i strach, stopniowo zyskuje on taką zdolność.
Jeśli dodatkowo występują procesy, w których bodziec bezwarunkowy występuje bez bodźca warunkowego,
uwarunkowanie nie będzie miało miejsca, ponieważ w tym przypadku bodziec warunkowy nie
jest dobrym predyktorem wystąpienia bodźca bezwarunkowego.

RYCINA 3.4
156 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
rzystne - i tym samym wykształcającym za-
chowania podstawowe dla kontaktów ze
światem. Niestety, nie ma gwarancji, że to,
czego się nauczymy, będzie zawsze przydatne.
Możemy nauczyć się cenić rzeczy, które
wydają się atrakcyjne na krótką metę, takie jak
papierosy czy alkohol, ale które mogą później
okazać się dla nas szkodliwe. Możemy też
wytworzyć w sobie wzorzec bezradności lub
znęcania się bądź innych nieodpowiednich
zachowań, które na długą metę prowadzą do
nieprzystosowania.
UOGÓLNIANIE I RÓŻNICOWANIE
W warunkowaniu klasycznym i instrumen-
talnym, kiedy reakcja zostanie uwarunkowana
jednym bodźcem bądź też ich zestawem, może
ją wywołać inny, podobny bodziec. Proces ten
nazywamy uogólnianiem. Człowiek lękający
się pszczół, może uogólnić swój lęk na
wszystkie latające owady.
Procesem uzupełniającym uogólnianie
jest różnicowanie, które zachodzi, kiedy
człowiek nauczy się rozróżniać podobne
bodźce i odmiennie na nie reagować. Ta zdol-
ność do rozróżniania może zostać wywołana
różnicującym wzmocnieniem. Ponieważ
czerwone truskawki są smaczne, a zielone nie,
różnicowanie warunkowe będzie miało
miejsce, jeśli dana osoba spróbuje obydwu.
Zgodnie z perspektywą behawioralną wszyst-
kie złożone procesy, takie jak spostrzeganie,
tworzenie koncepcji i rozwiązywanie proble-
mów, oparte są na tym podstawowym różni-
cującym procesie uczenia się.
Koncepcje uogólniania i różnicowania
mają wiele implikacji w odniesieniu do roz-
woju zaburzonych zachowań. I choć uogól-
nianie pozwala nam wykorzystywać dawne
doświadczenia do oceny nowych sytuacji,
zawsze istnieje możliwość niewłaściwego
uogólnienia - na przykład kiedy nękany na-
stolatek nie potrafi rozróżnić między przy-
jaznymi a wrogimi „żartami” rówieśników. W
niektórych wypadkach rzeczywiste róż
nicowanie zdaje się leżeć poza możliwościami
jednostki - jest tak, kiedy fanatyk traktuje ludzi
stereotypowo, a nie w sposób zin-
dywidualizowany - i może prowadzić do
nieodpowiednich i nieprzystosowanych za-
chowań.
UCZENIE SIĘ PRZEZ OBSERWACJI
Ludzie i inne naczelne potrafią także uczyć się
przez samą obserwację, to znaczy nie do-
świadczając bezpośrednio bezwarunkowych
bodźców (w warunkowaniu klasycznym) lub
wzmocnienia (w warunkowaniu instrumen-
talnym). Jak zobaczymy w rozdziale 5., dzieci
mogą nabawić się lęków przez samą tylko
obserwację rodzica lub rówieśnika, który lęka
się obiektów czy sytuacji, wobec których
pierwotnie nie odczuwały lęku. W takim
przypadku lęk rodzica czy rówieśnika jest
doświadczany zastępczo i dotyczy obiektu
uprzednio neutralnego (Mineka, Cook,
1993) . Bandura przeprowadził klasyczną
serię eksperymentów w celu sprawdzenia, jak
dzieci poprzez obserwację uczą się różnych
nowych agresywnych reakcji wobec wielkiej
lalki Bobo po tym, jak obserwowały modelowe
wzmocnienie takich reakcji (Bandura, 1969).
Pomimo że same dzieci nie zostały
bezpośrednio wzmocnione przy wykazywaniu
tych nowych agresywnych reakcji, pre-
zentowały je, kiedy stworzono im sposobność
wejścia w interakcję z lalką. Możliwości
obserwacyjnego warunkowania zarówno
klasycznych, jak i sprawczych reakcji w
dużym stopniu poszerzają sposobność nauki
zachowań przystosowawczych i zaburzonych.
WPŁYW PERSPEKTYWY BEHAWIORALNEJ
Reguły warunkowania zostały już dobrze
opracowane przed rokiem 1950, kiedy John
Dollard i Neal Miller opublikowali swą kla-
syczną pracę Personality and Psychotherapy
(Osobowość i psychoterapia), która na nowo
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
zinterpretowała teorię psychoanalityczną w
kontekście reguł uczenia się. Autorzy
twierdzili, że nieopanowane impulsy szukania
przyjemności przez Freudowskie id są
zaledwie aspektem reguły wzmocnienia (za-
chowanie organizmów jest generalnie zde-
terminowane maksymalizacją przyjemności,
która zachodzi przy osiągnięciu wzmocnie-
nia, oraz minimalizacją bólu, która zachodzi
dzięki ucieczce przed a wersyjnym bodźcem),
lęk zaledwie warunkową reakcją strachu,
stłumienie tylko warunkowym po-
wstrzymaniem myśli wzmocnionym obni-
żeniem lęku i tak dalej. Stworzono więc pod-
stawy przeciwstawienia ujęcia behawioral-
nego panującej w tamtym czasach perspek-
tywie psychodynamicznej.
Pierwsze próby zastosowania reguł ucze-
nia się w terapii zaburzonych zachowań, na
przykład te czynione przez Saltera (1949) i
Wolpe’a (1958), spotkały się z dużym
sprzeciwem zwolenników psychoanalizy;
dopiero w latach sześćdziesiątych i siedem-
dziesiątych terapia behawioralna ustabilizo-
wała swoją pozycję jako skuteczna metoda
postrzegania i leczenia zaburzonych za-
chowań.
Za pomocą stosunkowo niewielu podsta-
wowych koncepcji behawioryzm próbuje
wyjaśnić nabywanie, sposoby modyfikacji i
zanikanie niemal wszystkich typów zacho-
wań. Zachowania nieprzystosowane postrze-
gane są zasadniczo jako wynik (1) niezdol-
ności do nauczenia się potrzebnych zachowań
przystosowawczych lub kompetencji, takich
jak tworzenie satysfakcjonujących związków
z ludźmi, lub (2) nauczenia się
nieskutecznych albo zaburzonych reakcji.
Tak więc zachowanie zaburzone jest
rezultatem uczenia się, które nie doprowa-
dziło do osiągnięcia właściwych celów, i de-
finiuje się je w terminach specyficznych, da-
jących się zaobserwować, niepożądanych
reakcji.
Behawiorysta koncentruje się w terapii na
zmianie specyficznych zachowań i reakcji
157
emocjonalnych - eliminowaniu niepożąda-
nych (takich jak fobie lub częste wahania na-
stroju) i uczeniu się pożądanych przez umy-
słowo opóźnione lub przewlekle psychicznie
chore jednostki (takich jak lepsze umiejętno-
ści społeczne lub nauka ubierania się i je-
dzenia). Opierając się o systemowe zastoso-
wanie reguł uczenia się stworzono wiele róż-
nych technik behawioralnych. Lęki i fobie
można skutecznie wyleczyć przedłużonym
kontaktem z przerażającymi obiektami lub
sytuacjami - rodzaj procedury wygaszania
wywodzącej się z reguł zaniku reakcji kla-
sycznie uwarunkowanych. Przy zastosowaniu
reguł warunkowania sprawczego chronicznie
chorzy psychicznie mogą ponownie nauczyć
się podstawowych czynności życiowych,
takich jak ubieranie się i jedzenie. Za
właściwe zachowanie dostają żetony, które
mogą zamienić na upragnione nagrody (sło-
dycze, papierosy, przepustka itd.) W dalszych
rozdziałach podamy wiele innych przykładów
tych technik.
Podejście behawioralne zyskało wielu
zwolenników dzięki swej precyzyjności i
obiektywności, bogactwu badań i widocznej
skuteczności w zmianie specyficznych
zachowań. Terapeuta behawioralny określa,
które zachowanie powinno ulec zmianie i jak
to się ma dokonać. Później skuteczność tera-
pii można ocenić obiektywnie na podstawie
stopnia realizacji postawionych celów. Z
drugiej strony, perspektywa behawioralna jest
krytykowana za to, że koncentruje się
wyłącznie na objawach. Ta krytyka jednak,
zdaniem wielu współczesnych terapeutów
behawioralnych, nie jest usprawiedliwiona,
ponieważ skuteczne leczenie objawów często
wywiera pozytywne skutki na inne aspekty
życia (Borkovec, Abel, Newman, 1995; Telch
i in., 1995). Krytykowano także
behawiorystów za lekceważenie innych
kwestii istotnych dla osób szukających po-
mocy, takich jak poszukiwanie właściwego
kierunku lub sensu życia. Inni argumentują,
że nazbyt upraszczają ludzkie zachowania
158 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
i nie są w stanie wytłumaczyć całej ich zło-
żoności. Ta ostatnia krytyka jednak wypływa,
przynajmniej w części, z niezrozumienia
złożoności rozwoju podejścia behawioralnego,
który omówimy w rozdziale 5. (Mineka,
Zinbarg, 1996). Niezależnie od swych ogra-
niczeń, perspektywa behawioralna wciąż
wywi,era ogromny wpływ na współczesne
rozumienie ludzkiej natury, zachowań i psy-
chopatologii.
PERSPEKTYWA
POZNAWCZO-BEHAWIORALNA
Perspektywa behawioralna była reakcją na
subiektywizm panujący w psychologii we
wcześniejszej epoce, a jej radykalna forma
miała na celu usunięcie osobistych zdarzeń
psychicznych z badań psychologicznych, po-
nieważ są to zjawiska niedające się zaobser-
wować i tym samym niepoddające się ba-
daniom naukowym. Niektórzy rzecznicy ra-
dykalnego behawioryzmu zgłaszali nawet
sprzeciw wobec używania takich terminów, jak
„umysł” i „myśl”. Jak na ironię takie podejście
zaatakowali nawet sami behawiory- ści, a
także psycholodzy i psychiatrzy wywodzący
się z tradycji psychodynamicznej. Punktem
spornym stało się twierdzenie radykalnych
behawiorystów, że nie da się naukowo zbadać
ukrytych procesów psychicznych czy też
poznawczych, ponieważ nie poddają się one
obserwacji.
Od lat pięćdziesiątych XX wieku psycho-
lodzy, łącznie z teoretykami uczenia się, kon-
centrują się na procesach poznawczych i ich
wpływie na zachowanie. Psychologia poz-
nawcza obejmuje studia nad podstawowymi
mechanizmami przetwarzania informacji, ta-
kimi jak uwaga i pamięć, jak również nad
wyższymi procesami umysłowymi, takimi jak
myślenie, planowanie i podejmowanie decyzji.
Pod wieloma względami współczes
ny nacisk całej psychologii na rozumienie
wszystkich wymiarów normalnej ludzkiej
percepcji był początkowo reakcją sprzeciwu
wobec mechanistycznej - w znacznej mierze -
natury tradycyjnego radykalnego poglądu
behawioralnego i zaniedbywania przez jego
wyrazicieli ważnych kwestii dotyczących
procesów psychicznych - ze względu na ich
wpływ na emocje i zachowanie.
Osiągnięcia psychologii klinicznej odpo-
wiadają tej reorientacji w całej psychologii. W
wielu wypadkach rozwój w tej dziedzinie
postępuje dzięki ludziom uprzednio wpi-
sującym się w tradycję behawioralną w psy-
chologii klinicznej. Perspektywa poznawcza
lub poznawczo-behawioralna koncentruje się
na tym, jak myśli i przetwarzanie informacji
mogą zostać zakłócone, prowadząc do
nieprzystosowanych emocji i zachowań. W
przeciwieństwie do behawiorystycznego
zainteresowania jawnymi zachowaniami,
pogląd poznawczy traktuje myśli jako „za-
chowania”, które można badać empirycznie i
które mogą stać się przedmiotem terapii.
Kobieta cierpiąca na depresję, poproszona o
wyrażenie krążących w jej głowie myśli, może
odpowiedzieć: „Nie potrafię niczego zrobić
dobrze” albo „Nikt mnie nigdy nie pokocha”.
Poza tym, badając wzorce zaburzonego
przetwarzania informacji u ludzi z różnymi
formami psychopatologii, naświetla się me-
chanizmy biorące, być może, udział w utrzy-
mywaniu pewnych zaburzeń. Osoby w depresji
wykazują odchylenia w zakresie pamięci,
wybierając negatywne wspomnienia zamiast
pozytywnych lub neutralnych. Pomaga im to
wzmocnić lub podtrzymać istniejący stan
depresyjny (Mathews, Mac- Leod, 1994;
Mineka, Watson, Clark, 1998; Mineka,
Zinbarg, 1998). Perspektywa poznawczo-
behawioralna stała się ostatnio bardzo
wpływowa, dzięki swym osiągnięciom w
dziedzinie rozwoju skutecznych technik
leczenia wielu zaburzeń oraz odkryciom do-
tyczącym znaczenia zniekształconych prze
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
konań, pozwalającym lepiej zrozumieć zabu-
lone zachowania.
Albert Bandura (ur. 1925), badacz zaj-
mujący się teoriami uczenia się, który roz-
winął perspektywę poznawczo-behawioral-
ną, kładł znaczny nacisk na poznawcze
aspekty nauki. Podkreślał, że istoty ludzkie
regulują swoje zachowania poprzez wew-
nętrzne procesy symboliczne - myśli. Oz-
nacza to, że uczą się poprzez wewnętrzne
wzmocnienie. Przygotowujemy się na przy-
kład do trudnego zadania, wizualizując sobie
konsekwencje tego, że mu nie sprostamy. I
tak jesienią wstawiamy samochody do garażu
i stosujemy substancje zapobiegające
zamarzaniu, ponieważ „widzimy” siebie, jak
tkwimy zimą pośrodku drogi. Nie zawsze
potrzebujemy zewnętrznego wzmocnienia dla
zmiany naszych zachowań; wiele problemów
możemy rozwiązać wewnętrznie, dzięki
zdolnościom poznawczym. Bandura posunął
się tak daleko, by stwierdzić, że istoty ludzkie
posiadają „zdolność do sa- mokierowania”
(Bandura, 1974, s. 861). Później rozwinął
teorię poczucia skuteczności - przekonanie o
tym, że można osiągnąć zamierzony cel
(1977a; 1986). Według niego zadaniem
terapii poznawczo-behawio- ralnej w
znacznej mierze jest wzrost poczucia
skuteczności.
ATRYBUCJA, STYL ATRYBUCYJNY
I PSYCHOPATOLOGIA
Teoria atrybucji także wywarła znaczny
wpływ na podejście poznawczo-behawioral-
ne (Anderson, Krull, Weiner, 1996; Fiske,
Taylor, 1991; Heider, 1958). Atrybucja to po
prostu proces przypisywania przyczyny
wydarzeniom. Możemy przypisywać przy-
czyny wydarzeniom zewnętrznym, na przy-
kład nagrodom lub karom („Zrobił to dla pie-
niędzy”), lub też możemy założyć, że przy-
czyny są wewnętrzne - wynikają z cech na-
szych lub innych osób. Atrybucje przyczy-
nowe pomagają nam wyjaśnić zachowania
159
oraz umożliwiają przewidywanie tego, jak
możemy postąpić w przyszłości. Student,
który nie zalicza testu, może przypisać po-
rażkę swojej niskiej inteligencji (cecha oso-
bista) bądź też niejasno sformułowanym
pytaniom lub poleceniom (przyczyna zew-
nętrzna).
Teoretycy atrybucji interesują się tym,
czy różne formy psychopatologii są powią-
zane z charakterystycznymi stylami atrybu-
cyjnymi. Styl atrybucyjny dotyczy charakte-
rystycznego sposobu, w jaki jednostka może
wiązać wydarzenia dobre i złe. Ludzie w
depresji mają tendencję do przypisywania
złych wydarzeń przyczynom wewnętrznym,
stałym i o charakterze ogólnym („Oblałem
test, ponieważ jestem głupi” w przeciwień-
stwie do „Oblałem test, ponieważ nauczyciel
był w złym nastroju i niesprawiedliwie go
ocenił”). I choć możemy jakąś przyczynę
przypisać niewłaściwie, fakt ten staje się
istotną częścią naszej percepcji świata i ma
poważne znaczenie dla naszego samopoczu-
cia. Może również sprawić, że będziemy po-
strzegać siebie i innych jako niezmiennych i
niebędących w stanie zmienić się, czego
efektem jest brak elastyczności w związkach
(Abramson, Seligman, Teasdale, 1978; Bu-
chanan, Seligman, 1995).
TERAPIA POZNAWCZA
Inny pionierski teoretyk poznawczy, Aaron
Beck (ur. 1921), przejął z psychologii poz-
nawczej koncepcję schematów (Neisser,
1967; 1982). Schemat to podstawowa repre-
zentacja wiedzy, która kieruje przetwarza-
niem informacji i często prowadzi do zabu-
rzeń uwagi, pamięci i rozumienia. Zdaniem
Becka (1967; 1976; Beck, Freeman, 1990),
różne formy psychopatologii charakteryzują
się różnymi zaburzonymi schematami, które
powstały na skutek niepomyślnych wczes-
nych doświadczeń związanych z procesem
uczenia się i które prowadzą do zakłóceń
myślenia charakterystycznych dla pewnych
 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
zaburzeń, takich jak lęk, depresja i zaburzenia
osobowości.
Podstawą jego poglądów jest to, że spo-
sób, w jaki interpretujemy wydarzenia i do-
świadczenia, determinuje nasze emocjonalne
reakcje na nie. Załóżmy na przykład, że sie-
dzisz w salonie i słyszysz trzask dobiegający z
jadalni. Pamiętasz, że zostawiłeś tam otwarte
okno, więc przypuszczasz, że powiew wiatru
musiał stłuc twój nowy, ulubiony wazon
stojący na stole. Jaka będzie twoja reakcja
emocjonalna? Prawdopodobnie będziesz na
siebie zly z powodu pozostawienia otwartego
okna lub postawienia wazonu w złym miejscu
(albo z powodu obu tych przyczyn). Możemy
jednak założyć, że podejrzewasz włamanie
przez otwarte okno. Jaka wtedy będzie twoja
reakcja emocjonalna? Według wszelkiego
prawdopodobieństwa będziesz przerażony. I
tak twoja interpretacja tego samego
wydarzenia (trzasku dobiegającego z behawioralni używają różnych technik do
sąsiedniego pokoju) całkowicie determinuje
twoją reakcję emocjonalną.
Praca Becka wywarła największy wpływ
na rozwój podejścia terapii poznawczo-beha-
ychology, University of Akron
wioralnej w odniesieniu do różnych form
psychopatologii. Został on uznany ojcem te-
rapii poznawczej. Pod kierunkiem Becka te-
oretycy poznawczo-behawioralni i klinicyści
przenieśli punkt ciężkości z samych jawnych
zachowań na leżące u ich podłoża schematy
poznawcze określające te zachowania. W ta-
kim wypadku terapia obejmuje zmianę nie-
przystosowanych przekonań i leżących u ich
podłoża błędnych schematów. Klinicyści
poznawczo-behawioralni interesują się wy-
powiedziami pacjentów na swój własny temat
- tym, co o sobie mówią, interpretując własne
doświadczenia. I tak ludzie, którzy interpretują
zdarzenia ze swego życia jako negatywne
odbicie ich własnej wartości, prawdopodobnie
popadną w depresję, zaś ludzie, którzy
interpretują odczucie przyspieszonego bicia
serca jako zawal i możliwość śmierci, mogą
dostać ataku paniki. Klinicyści poznawczo-
zmiany wszelkich negatywnych odchyleń
poznawczych utrwalonych w zachowaniach
danego pacjenta (Beck, Hollon i in„ 1985;
Hollon, Beck, 1994). Stanowi to też
przeciwieństwo praktyki psycho-
dynamicznej, która zakłada, że różnorodne
problemy wynikają z ograniczonej konfigu-
racji konfliktów wewnątrzpsychicznych (ta-
kich jak nierozwiązany kompleks Edypa), i nie
zajmuje się w terapii bezpośrednio kon-
kretnymi problemami zgłaszanymi przez pa-
cjenta. Najczęściej stosowane terapie poz-
nawczo-behawioralne, terapia racjonalno- -
emoty wna Alberta Ellisa i leczenie poznaw-
czo-behawioralne Becka zostaną bardziej
szczegółowo opisane w rozdziałach 5., 6., 9. i
17.
Albert Bandura (ur. 1925) podkreślał, że ludzie uczą się bardziej
przez wewnętrzne niż zewnętrzne wzmocnienie. Mogą wizualizować
konsekwencje swych zachowań zamiast polegać wyłącznie na
wzmocnieniach środowiskowych.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
161

Niektórzy, obserwując wspinaczkę górską, doznają

uczucia strachu, inni odbierają ją jako sposób na dobrą
zabawę i rozrywkę. Psycholodzy poznawczo-behawio- ralni
podkreślają, że sposób, w jaki interpretujemy zdarzenie, może
dramatycznie oddziaływać na nasze emocjonalne reakcje.

WPŁYW PERSPEKTYWY POZNAWaO-

BEHAWIORALNEJ
Poglądy poznawczo-behawioralne wy-
warły potężny wpływ na współczesną
psychologię kliniczną. Wielu badaczy i
klinicystów znalazło w nich poparcie dla
zasady zmiany ludzkich zachowań poprzez
zmianę sposobu myślenia o sobie samym i
innych. A jednak wielu tradycyjnych
behawiorystów sceptycznie odnosi się do
podejścia poznawczo-behawio- ralnego.
Skinner (1990) w swym ostatnim
poważniejszym wystąpieniu pozostał
wierny beha wióry zmówi. Zakwestiono-
wał odejście od zasad warunkowania in-
strumentalnego i opowiedzenie się za
behawioryzmem poznawczym. Przypo-
mniał słuchaczom, że schematy poznawcze
nie podlegają obserwacji i jako takie nie
mogą opierać się na solidnych danych
empirycznych. Odejście Skinnera nie
przerwało tej dyskusji, trwa ona nadal.
Wolpe (1988; 1993), inny współtwórca te-
rapii behawioralnej, pozostał aż do śmierci
w roku 1997 bardzo kry tyczny wobec
perspektywy poznawczej.

KONSEKWENCJE PRZYJĘCIA
OKREŚLONO PERSPEKTYWY

Każda psychospołeczna perspektywa wy-

jaśniania ludzkich zachowań - psychody-
namiczna, behawioralna i poznawczo-
162 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
-behawioralna - przyczynia się do naszego
rozumienia psychopatologii, ale sama w sobie
nie jest w stanie w pełni objąć złożonej
różnorodności nieprzystosowanych zachowań.
Każda bowiem jest zależna od uogólnień
płynących z ograniczonych obserwacji i
badań. W próbach wyjaśnienia tak złożonego
zaburzenia jak alkoholizm bardziej trady-
cyjny pogląd psychodynamiczny koncentruje
się na wewnętrznych konfliktach i lęku, które
osoba redukuje, pijąc alkohol. Bardziej
współczesny interpersonalny wariant per-
spektywy psychodynamicznej skupia się na
trudnościach w przeszłych i teraźniejszych
relacjach chorego, które przyczyniają się do
picia. Pogląd behawioralny podkreśla rolę
wyuczonych niewłaściwych nawyków obni-
żających poziom stresu (picie alkoholu) i wa-
runków środowiskowych, które mogą pogłę-
biać bądź podtrzymywać ten stan. Pogląd
poznawczo-behawioralny akcentuje przede
wszystkim błędy w myśleniu, związane
PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE
zarania naszego życia dysponujemy
U wpisanymi w naszą osobowość wzor-
cami i prawie nieograniczoną zdolno-
ścią do uczenia się poprzez doświadczenia.
To, czego nauczymy się na podstawie włas-
nego doświadczenia, pomoże nam w krea-
tywnym mierzeniu się z wyzwaniami i sta-
nie się źródłem odporności w obliczu
przyszłych stresów. Niestety, niektóre z do-
świadczeń okażą się mniej pomocne w póź-
niejszym okresie życia; możemy też znaleźć
się pod głębokim wpływem czynników
z wczesnego dzieciństwa, nad którymi nie
mamy kontroli. Obecnie przedstawimy
czynniki psychospołeczne, które czynią lu-
dzi podatnymi na zaburzenie lub mogą je
zapowiadać. Czynniki te mogą negatywnie
oddziaływać na osobę pod względem psy-
z nieumiejętnością rozwiązywania problemów
i niewłaściwym przetwarzaniem informacji,
takie jak irracjonalne przekonanie o
konieczności picia alkoholu dla obniżenia
stresu.
Tak więc przyjęcie takiej czy innej per-
spektywy ma istotne konsekwencje: wpływa
na naszą percepcję nieprzystosowanego za-
chowania, rodzaje dowodów, jakich szukamy,
oraz sposób interpretacji danych. W kolejnej
części omówimy różne psychospołeczne
czynniki leżące u podstaw nieprzysto-
sowanych zachowań. Pokażemy również, jak
niektóre z tych różnych poglądów dostarczają
przeciwstawnych (lub czasem uzupeł-
niających się) wyjaśnień dla przejawu ich
skutków. W późniejszych rozdziałach omó-
wimy istotne koncepcje odnoszące się do
różnych form psychopatologii, a w wielu
wypadkach będziemy przeciwstawiać sobie
różne sposoby wyjaśniania i leczenia tego sa-
mego zaburzenia.
chologicznym, osłabiając jej zdolności do
radzenia sobie z wydarzeniami, w obliczu
których staje.
Po krótkim omówieniu centralnej roli
naszego widzenia siebie i świata, które wy-
nika z naszych schematów i schematów Ja,
dokonamy przeglądu specyficznych wpływów
mogących zakłócać struktury poznawcze, od
których zależy nasze właściwe fun-
kcjonowanie psychologiczne. Skupimy się na
czterech kategoriach przyczyn psychos-
połecznych, które objęte zostały badaniami:
(1) wczesna deprywacja lub uraz, (2) nie-
właściwe style rodzicielskie, (3) małżeńska
niezgoda i rozwód oraz (4) zaburzone relacje
z rówieśnikami. Przyczyny te zwykle nie
występują pojedynczo. Wchodzą w interakcje
ze sobą i innymi czynnikami psy
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
163

chospołecznymi, a także z czynnikami ge- darzeń (oczekujemy stosownej sekwencji

netycznymi i konstytucjonalnymi, w szcze- zdarzeń w szczególnych sytuacjach, takich jak
gólnych miejscach i środowiskach. radzenie sobie ze stratą) (Fiske, Taylor,
1991) .
Nasze schematy Ja obejmują poglądy na
NASZE WIDZENIE ŚWIATA to, kim jesteśmy, kim możemy się stać oraz co
jest dla nas ważne. Inne aspekty schematów Ja
I SIEBIE dotyczą naszych wyobrażeń na temat różnych
ról w społeczeństwie: kobiety, mężczyzny,
Podstawą determinującą naszą wiedzę, nasze studenta, rodzica, lekarza, Amerykanina,
chęci i nasze działania są pewne zasadnicze osoby starszej i tak dalej. Różne aspekty
założenia na temat nas samych, świata i osobistych schematów Ja mogą być również
relacji między nimi. Każde z opisanych intepretowane jako poczucie własnej
podejść używa nieco innej terminologii dla tożsamości. Większość ludzi ma jasne wyo-
opisu natury owych zasadniczych założeń brażenie o przynajmniej niektórych osobistych
dotyczących nas samych i naszego świata. cechach i mniej jasne o innych (Fiske, Taylor,
Jednakże dla uproszczenia sprawy, a także 1991).
dlatego, że jest to obecnie dominujące po- Schematy dotyczące świata i schematy Ja
dejście badawcze, będziemy tu używać ter- są istotne dla naszej zdolności angażowania
minologii perspektywy poznawczej dla opisu się w skuteczne i zorganizowane zachowania,
tych założeń w określonych ramach - naszych ponieważ sterują one naszym procesem
schematów na temat innych ludzi i świata przetwarzania informacji, pozwalając nam na
oraz schematów Ja lub wyobrażeń na temat skupienie się na najważniejszych danych z
naszych własnych przymiotów. Ponieważ to, zadziwiająco skomplikowanego ich zestawu
czego możemy się nauczyć lub dostrzec dostępnego naszym zmysłom. Jednakże
dzięki zmysłom daje tylko przybliżony obraz schematy są również źródłem psychologicznej
rzeczywistości, potrzebne są poznawcze podatności, ponieważ niektóre z nich lub
struktury, by wypełnić luki i nadać sens temu, pewne ich aspekty mogą być zniekształcone
co widzimy i czego doświadczamy. lub niedokładne. Poza tym niektóre schematy
Jak już zauważyliśmy, schemat jest zor- - nawet te zniekształcone - możemy uparcie
ganizowanym przedstawieniem wcześniejszej podtrzymywać i opierać się ich zmianie.
wiedzy na temat pojęcia lub bodźca. Pomaga Dzieje się tak po części dlatego, że nie jesteś-
on kierować przetwarzaniem napływających my do końca ich świadomi. Innymi słowy,
do nas informacji (Alloy, Ta- bachnik, 1984; pomimo że nasze codzienne decyzje i zacho-
Fiske, Taylor, 1991). Nasze schematy na wania są w większości kształtowane przez
temat otaczającego świata i nas samych są, odniesienia dolych schematów, możemy być
można by rzec, przewodnikami po złożoności nieświadomi założeń, na których zostały
życia w takim świecie, jakim go rozumiemy. oparte, albo w ogóle istnienia jakichkolwiek
Wszyscy posiadamy schematy na temat założeń. Myślimy, że po prostu widzimy rze-
innych (np. oczekujemy, że ktoś będzie czy takimi, jakimi są, i często nie rozważamy
leniwy lub ambitny, ukierunkowany na nawet możliwości istnienia innych „rze-
karierę lub małżeństwo), schematy ról czywistych” obrazów świata i innych „pra-
społecznych (spodziewamy się określonego widłowych” reguł. Nowe doświadczenia i tak
zachowania u wdowy) i schematy wy przenikają do naszej istniejącej struktury
poznawczej, nawet jeśli nowe informacje
muszą być zreinterpretowane lub zniekształ-
 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
164
cone, żeby się do niej wpasować - jest to
proces zwany asymilacją (przyswojeniem).
Mamy tendencję do trwania przy istnie-
jących już założeniach i odrzucania łub
zmieniania nowych informacji, które są im
przeciwstawne. Akomodacja - zmiana ist-
niejącej struktury w celu przyjęcia sprzecz
Nasze schematy Ja - na-
sze opinie dotyczące tego,
kim jesteśmy, kim może-
my się stać i co jest dla
nas ważne-wpływają na
nasze wybory celów oraz
pewność tego, że jesteśmy
w stanie je osiągnąć.
Przykładem tego może
być życie i twórczość
Tiny Turner.
nych informacji - jest trudniejsza i budzi po-
czucie zagrożenia, szczególnie kiedy podwa-
ża istotne dla nas założenia. Akomodacja jest
oczywiście podstawowym celem terapii psy-
chospołecznych. Jest to wyraźne w wypadku
ujęcia poznawczego i poznawczo-behawio-
ralnego, ale również głęboko zakorzenione
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
we wszystkich innych podejściach. Proces ten
bardzo utrudnia większe zmiany terapeu-
tyczne.
ZNUENNOŚĆ SCHEMATÓW
A ROZWÓJ OSOBISTY
Osobista porażka w uzyskaniu odpowiednich
zasad lub reguł organizacji poznawczej może
sprawić, że dana osoba będzie sobie gorzej
radzić z rozwiązywaniem problemów wystę-
pujących w jej życiu. Z powodu różnic tem-
peramentu, zdolności i doświadczeń, dzieci
niezwykle różnią się pod względem rozwija-
nych kompetencji, sposobów porządkowania
własnych doświadczeń, wartości i celów oraz
sposobów radzenia sobie ze swymi impulsa-
mi i regulowania swoich zachowań (Mischel,
1990; 1993). Ta wyuczona elastyczność spra-
wia, że niektóre dzieci są o wiele lepiej przy-
gotowane do dalszej nauki i osobistego roz-
woju. Zdolność do skutecznego wykorzysty-
wania nowych doświadczeń zależy od stop-
nia, w jakim wcześniejsze uczenie się stwo-
rzyło poznawcze struktury organizujące in-
tegrację tego, co nowe i nieoczekiwane.
Dziecko dobrze przygotowane będzie w sta-
nie zasymilować, a nawet w razie potrzeby
przystosować się do nowych doświadczeń w
sposób wzbogacający jego rozwój; dziecko
0 mniej adekwatnych podstawach poznaw-
czych może być zdezorientowane, a także nie
reagować na nowe informacje i w związku z
tym będzie psychologicznie podatne. Głów-
nie z tego powodu większość teorii rozwoju
osobowości oraz wszystkie opisane psychos-
połeczne poglądy na zaburzone zachowanie
podkreślają wagę wczesnych doświadczeń
jednostki w kształtowaniu głównych strategii
radzenia sobie z problemami.
PRZEWIDYWALNOŚĆ
1 MOŻLIWOŚĆ KONTROLI
Dobrym przykładem tego, jak bardzo różny
może być sposób, w jaki wydarzenia tworzą
165
doświadczenie różnych dzieci, jest to, czy są
one przewidywalne lub możliwe do kontro-
lowania. Jedną grupę stanowią dzieci wyra-
stające w stabilnych i kochających rodzinach,
w dużym stopniu chronione przed przykrą
rzeczywistością świata; drugą zaś dzieci, na
których doświadczenie składa się nieustanne
narażenie na nieprzewidywalne i niedające
się kontrolować przerażające zdarzenia lub
niewymowne okrucieństwo. Tak różne
doświadczenia mają odpowiedni wpływ na
schematy dotyczące świata i siebie, obecne w
dorosłym życiu: w jednych świat jawi się
jako niegroźny, pełen życzliwości i miłości,
choć takim - rzecz jasna - nie jest, w innych
jest niebezpieczną „dżunglą”, w której życie
jest stale zagrożone. Gdybyśmy mieli
wybierać, większość nas wolałaby oczywiście
pierwszy rodzaj doświadczeń. Trzeba jednak
podkreślić, że nie stanowi on najlepszej
podstawy do budowania kontaktów z
rzeczywistością, ponieważ w życiu ważna jest
również umiejętność radzenia sobie ze
stresem, która pozwala zyskać samokontrolę
(Seligman,
1975) i poczucie skuteczności (Bandura,
1977a; 1986).
Narażenie na różne niekontrolowane i
nieprzewidywalne przerażające wydarzenia
prawdopodobnie uczyni daną osobę podatną
na lęk, główny problem wielu zaburzeń
psychicznych omawianych w tej książce.
Modele Barlowa (1988) i Mineki (1985a),
powstałe na podstawie przeglądu badań
empirycznych, uznają rolę biologicznej
podatności na stresory w powstawaniu lęku,
ale podkreślają również wagę doświadczeń o
negatywnych skutkach, postrzeganych jako
niekontrolowalne i nieprzewidywalne
(Mineka, Zinbarg, 1996; 1998). Osoba z
lękiem na poziomie klinicznym funkcjonuje
na podstawie schematów, które uwzględniają
duże prawdopodobieństwo
nieprzewidywalnych i przerażających
zdarzeń, wymykających się kontroli, oraz
zawierają przekonanie, że świat jest miej
 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ

scem niebezpiecznym. Nietrudno wyobrazić lub opiekunów. Zakres ich jest szeroki - od
sobie scenariusz rozwoju osoby mającej taki pożywienia i schronienia po miłość i uwagę.
obraz świata. Deprywacja opieki rodzicielskiej może
Wydaje się, że niektóre niekontrolowanie przybierać różne formy. Występuje ona także
doświadczenia są tak obezwładniające, iż w pełnych rodzinach, gdzie z jakiegoś po-
prowadzi to do niemożności wytworzenia wodu rodzice nie są w stanie (na przykład z
spójnego schematu Ja przez dzieci je prze- powodu zaburzeń psychicznych) lub też nie
żywające. Tę sytuację widać najwyraźniej w chcą zapewnić dziecku bliskiego i częstego
przypadkach dysocjacyjnego zaburzenia kontaktu. Jednak najpoważniejszą formę
tożsamości, w których osobne osobowości deprywacji obserwujemy zwykle u porzuco-
rozwinęły oddzielne schematy Ja, mogące nych bądź osieroconych dzieci, przebywają-
całkowicie różnić się między sobą. Nauczy- cych pod opieką instytucji albo umieszcza-
liśmy się w ostatnich latach, że dysocjacyjne nych w kolejnych rodzinach zastępczych.
zaburzenie tożsamości (dawniej zwane „oso- Konsekwencje deprywacji opieki rodzi-
bowością wieloraką”; patrz rozdział 7.) może cielskiej można interpretować z różnych psy-
być powiązane z powtarzającymi się, chospołecznych punktów widzenia. Taka
traumatycznymi nadużyciami seksualnymi i deprywacja może zakończyć się fiksacją w
fizycznymi w dzieciństwie. Główny problem oralnej fazie rozwoju psychoseksualnego
w tej sytuacji stanowi fakt, że rozbicie (Freud), przeszkodzić w rozwinięciu podsta-
poczucia tożsamości, niezależnie od źródeł - wowego zaufania (Erikson), zatrzymać rozwój
często traumatycznych - pobudza rozwój za- zdolności dziecka do wolnej od lęku wymiany
burzonych zachowań. W tej kwestii wszyst- czułości i bliskości z innymi (Sulli- van),
kie poglądy psychospołeczne są zgodne; opóźniać zdobycie potrzebnych umiejętności z
różnią się natomiast przede wszystkim kon- powodu braku odpowiedniego wsparcia
cepcją mechanizmów, według których te pa- (Skinner) albo tworzyć zaburzone schematy
tologiczne zachowania hipotetycznie się roz- świata i schematy Ja, w których związki z
wijają. ludźmi są niestabilne, niegodne zaufania i
pozbawione uczucia (Beck). Każdy z tych
poglądów może stanowić sposób kon-
ceptualizacji problemów narosłych w danym
WCZESNA DEPRYWACJA przypadku; czasami najlepszym rozwiązaniem
LUB URAZ jest ich kombinacja.

Na szczęście doświadczenia o takiej inten-
sywności i uporczywości jak w dysocjacyj-
nym zaburzeniu tożsamości, choć bardziej
powszechne niż sądzono jeszcze dziesięć lat
temu, są jednak stosunkowo rzadkie. Ale
istnieją jeszcze inne rodzaje doświadczeń,
które, choć mniej dramatyczne i przerażają-
ce, mogą pozostawić u dzieci głębokie i cza-
sem nieodwracalne blizny psychiczne. Jed-
nym z takich przykładów jest pozbawianie
dzieci niezbędnych dla ich rozwoju warun-
ków, zwykle zapewnianych przez rodziców
INSTYTUCJONALIZACJA
Jak już zauważono, w niektórych wypadkach
dzieci wychowują się w instytucjach, w
których dostają mniej ciepła i kontaktu fi-
zycznego z bliskimi im osobami niż w nor-
malnych domach. Mają mniej stymulacji in-
telektualnej, emocjonalnej i społecznej oraz
niewystarczającą zachętę i pomoc w ukształ-
towaniu pozytywnych wzorców uczenia się.
W niektórych krajach nazbyt często jesteśmy
świadkami powszechnej instytucjonalizacji
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
małych dzieci. Długoterminowe prognozy dla
dzieci cierpiących na wczesną i długotrwałą
deprywację rodzicielską w wyniku in-
stytucjonalizacji są niekorzystne (Quinton,
Rutter, 1988; Quinton, Rutter, Liddle, 1984;
Rutter, 1990; Rutter, Quinton, 1984a). Jest
oczywiste, że wiele dzieci pozbawionych
normalnej opieki rodzicielskiej w niemo-
wlęctwie i wczesnym dzieciństwie wykazuje
niedostosowany rozwój osobowości; są one
zagrożone ryzykiem wystąpienia psy-
chopatologii. Późniejsza instytucjonalizacja u
dziecka, które doświadczyło już wystarcza-
jącej więzi, nie jest tak szkodliwa (Rutter,
1987a; 1987b). Jednak nawet spośród dzieci
wychowywanych w ośrodkach we wczesnym
wieku niektóre są odporne psychicznie i
dobrze sobie radzą w życiu dorosłym. Waż-
nym czynnikiem ochronnym w tej sytuacji
było to, czy dziecko zostało zabrane z insty-
tucji do rodziny harmonijnej czy też skłóco-
nej. Lepsze efekty dawał pobyt w rodzinie
harmonijnej (Rutter, 1990). Inne znaczące
czynniki ochronne to pozytywne doświad-
czenia w szkole, takie jak udane związki ko-
leżeńskie, osiągnięcia sportowe czy też aka-
demickie, wspierający małżonek w życiu
dorosłym; te sukcesy prawdopodobnie przy-
czyniają się do silniejszego poczucia własnej
wartości i skuteczności (Quinton, Rutter,
1988; Rutter, 1985; 1990).
DEPRYWACJA I WYKORZYSTYWANI! WDOM
Większość dzieci pozbawionych rodziciel-
skiej opieki nie zostaje oddzielona od rodzi-
ców, ale raczej cierpi wskutek niewłaściwych
warunków w domu. W takich sytuacjach
rodzice zwykle zaniedbują dziecko lub
poświęcają mu mało uwagi i odsuwają je od
siebie. W Stanach Zjednoczonych corocznie
napływa około dwóch milionów raportów o
wykorzystywaniu i zaniedbywaniu dzieci, a
ponad połowa z nich okazuje się prawdziwa
(Cicchetti, Toth,. 1995a). Odrzucenie
167
dziecka przez rodziców może przejawiać się
w różnych formach - przez zaniedbanie fi-
zyczne, pozbawianie miłości i uczucia, brak
zainteresowania dla jego działań i osiągnięć,
spędzanie z nim zbyt mało czasu oraz brak
szacunku dla jego praw i uczuć. Rzadziej do-
chodzi do okrutnego traktowania dzieci i ich
wykorzystywania. Odrzucenie przez rodziców
może być częściowe lub całkowite, bierne łub
aktywne, w sposób ukryty łub jawnie okrutne.
Skutki takiej deprywacji i odrzucenia mo-
gą być bardzo poważne. Bullard ze współ-
pracownikami opisali zespół „porażki w roz-
woju”, czyli „poważne zaburzenie wzrostu i
rozwoju często wymagające leczenia szpi-
talnego. W ostrej fazie zaburzenie to znacznie
osłabia zdrowie, a czasem zagraża życiu
dziecka” (Bułłard i in., 1967, s. 689). Problem
ten jest dość częsty w biednych rodzinach.
Oblicza się, że około 6% dzieci urodzonych w
szpitalach pochodzi z biednych rodzin
(Lozoff, 1989). Takie dzieci są zagrożone
ryzykiem wystąpienia problemów z za-
chowaniem i opóźnienia w rozwoju (Same-
roff, 1995). Zespół ten może czasem wystąpić
u dziecka cierpiącego na głęboką depresję
(Attie, Brooks-Gunn, 1995), a czasem u
dzieci, które rodzice uważają za niegrzeczne
lub krnąbrne i mają trudności z ich kar-
mieniem (Sameroff, 1995). Jednoznacznie
stwierdzono, że ma on wielokrotnie podłoże
prenatalne i występuje szczególnie często u
dzieci o niskiej wadze urodzeniowej (Lozoff,
1989).
Jawne nadużycia rodzicielskie w stosunku
do dzieci (fizyczne, seksualne lub obydwa)
często są kojarzone z wieloma innymi
negatywnymi skutkami dla ich rozwoju, choć
niektóre badania sugerują, że - przynajmniej u
niemowląt - poważne zaniedbanie może być
gorsze od nadużycia. Dzieci nadużywane
mają często tendencję do zbytniej
agresywności (werbalnej i fizycznej), a niek-
tóre z nich reagują nawet gniewem i agresją
na przyjazne zachowania rówieśników
 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
168

Dorośli wychowują-
cy dzieci w podob-
nych warunkach
mogą zostać oskar-
żeni o zaniedbanie.
Wychowanie w ta-
kim otoczeniu mo-
że predysponować
dziecko do później-
szych problemów
psychologicznych.
COOTI

(Cicchetti, Toth, 1995a; Emery, Laumann- badań na tym polu przyniósł następującą
Billings, 1998). Badacze odkryli również, że konkluzję:
dzieci maltretowane mają trudności w rozwoju
lingwistycznym i znaczące problemy w Odkrycia w kwestii panowania i utrzymywania się niepewnych i

funkcjonowaniu emocjonalnym i społecznym, nietypowych przywiązać u maltretowanych dzieci wskazują na

łącznie z depresją, przeżywaniem lęku i ekstremalne ryzyko, z jakim będą one musiały się zmierzyć przy

gorszymi relacjami z rówieśnikami, którzy ich próbach osiągnięcia dobrych efektów w innych aspektach

unikają lub odrzucają (Cicchetti, Toth, 1995a, związków interpersonalnych. Wewnętrzne reprezentacyjne

b; Emery, Laumann-Billings, 1998; Rogosch, modele tych niepewnych i często nietypowych wzorców

Cicchetti, Aber, 1995; Toth, Cicchetti, 1996). przywiązania, wraz z uzupełniającymi modelami siebie i innych,

Nadużywane oraz maltretowane niemo- mogą być przenoszone na nowe związki, wywołując negatywne

wlęta i małe dzieci mogą również rozwinąć oczekiwania wobec zachowań innych ludzi i własnych relacji z

nietypowe wzorce przywiązania - najczęściej nimi (Cicchetti, Toth, 1995a, s. 549).

zdezorganizowane i zniekształcone (Cicchetti,

Badanie tych dezadaptacyjnych stylów przy-
Toth, 1995a; Crittenden, Ains- worth, 1989),
wiązania jest przykładem wielkiego wpływu
charakteryzujące się dziwnym, chaotycznym i
teorii przywiązania Bowlby’ego (1969; 1973;
nielogicznym zachowaniem wobec opiekuna.
1980) na nasze rozumienie patologicznych
Znaczna liczba tych dzieci będzie
wzorców rozwojowych.
funkcjonować zgodnie z tymi zaburzonymi
Te negatywne oczekiwania oznaczają, że
wzorcami relacji z matką aż do trzynastego
roku życia. Przegląd szkodliwe skutki wczesnych urazów mo
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
gą nigdy nie zostać do końca przezwyciężo-
ne, częściowo dlatego, że doświadczenia,
które mogłyby stanowić naukę pozytywnych
wzorców, są selektywnie unikane. Dziecko,
którego schematy nie obejmują możliwości
zaufania innym, może nie wychodzić
naprzeciw ludziom w wystarczającym
stopniu, by przekonać się, że niektórzy z nich
są godni zaufania, co jest zgodne z
odkryciem, że takie dziecko ma tendencje do
trzymania dystansu wobec rówieśników
(Cicchetti, Toth, 1995a). Tę diagnozę
potwierdzają również odkrycia Dodge’a i
współpracowników (1990; 1995) - stwier-
dzili oni, że dzieci wykorzystywane mają
tendencję do przypisywania wrogich intencji
rówieśnikom, z którymi wchodzą w ne-
gatywne interakcje, i uważają, że agresywne
reakcje przyniosą pozytywne skutki. Co
więcej, tendencja do przypisywania wrogich
intencji wydaje się przynajmniej czę
169
ściowo odpowiadać za rozwój agresywnych
zachowań. Skutki tego mogą być trwałe,
czego dowodzą obserwacje utrzymujących się
w okresie dojrzewania i w życiu dorosłym
konsekwencji nadużyć fizycznych. Wynika z
nich, że nadużycia takie zapowiadają
stosowanie przemocy w późniejszym życiu,
zarówno w rodzinie, jak i poza nią. Ma to
miejsce zwłaszcza w odniesieniu do
mężczyzn, którzy w dzieciństwie byli mal-
tretowani (Cicchetti, Toth, 1995a; Emery,
Laumann-Billings, 1998; Malinosky-Rum-
mell, Hansen, 1993). Odkryto również, że
nadużycia fizyczne mają związek z samoo-
kaleczeniami i zachowaniami samobójczymi,
a także lękiem, depresją i zaburzeniami
Szkolny sukces może stanowić czynnik ochronny, który pomaga
dziecku przezwyciężyć trudności, takie jak deprywacja ro-
dzicielska lub wychowywanie się w instytucji opiekuńczej.
170 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 1 POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
osobowości. Inne badania pokazały, że na-
dużywane i zaniedbywane w dzieciństwie
osoby mają w życiu dorosłym niższy iloraz
inteligencji i słabszą umiejętność czytania w
porównaniu z osobami rozwijającymi się w
normalnych warunkach (Perez, Widom,
1994) . Nie zaskakują również dowody
wskazujące na to, że dzieci maltretowane
wykazują wiele zaburzeń fizjologicznych
(Cicchetti, Toth, 1995a).
Znaczący procent wśród rodziców odrzu-
cających lub wykorzystujących swoje dzieci
stanowią ofiary odrzucenia przez ich własnych
rodziców. Doświadczenie odrzucenia lub
maltretowania musiało mieć niszczący wpływ
na ich schematy świata i schematy Ja,
powodując zapewne porażkę w internalizacji
właściwych modeli rodzicielskich. Kaufman i
Zigler (1989) obliczyli, że międzypokoleniowy
przekaz wykorzystywania następuje w
trzydziestu procentach przypadków (Cicchetti,
Toth, 1995a).
A jednak dzieci maltretowane - czy to
przez wykorzystywanie czy deprywację - mogą
zrobić pewne postępy pod warunkiem
zaistnienia pozytywnych zmian w ich oto-
czeniu (Cicchetti, Toth, 1995a; Emery, Lau-
mann-Billings, 1998; Masten, 0’Connor,
1989) . Co więcej, ma to zawsze szersze
skutki; zwykle te dzieci, po których
spodziewano się najmniej reakcji
negatywnych, miały jeden lub więcej
czynników ochronnych, takich jak dobra
relacja w dzieciństwie z jakąś osobą dorosłą,
wyższy iloraz inteligencji, pozytywne
doświadczenia w szkole, atrakcyjność fizyczna
lub inne.
INNI URAZY DZIECIĘCE
Większość nas przeżyła jednorazowe do-
świadczenie traumatyczne, które na jakiś
czas zburzyło nasze poczucie bezpieczeń-
stwa, adekwatności i wartości oraz wpłynęło
na nasze postrzeganie siebie i otoczenia.
Termin uraz psychiczny jest stosowany przy
opisie wszelkich nieprzyjemnych do
świadczeń o szkodliwych skutkach psycho-
logicznych. Poniższy opis ilustruje taki
przypadek.
STUDIUM PRZYPADKU:
ADOPTOWANE DZIECKO
Sądzę, że najbardziej traumatyczne doświadczenie w
moim życiu miało miejsce pewnego kwietniowego
wieczoru, kiedy miałem jedenaście lat. Choć wiedziałem,
że jestem adoptowany (moi rodzice poinformowali mnie o
tym), nie rozumiałem dokładnie, co to znaczy. Pewnego
wieczoru, kiedy wraz z moim „przyszywanym” bratem
położyliśmy się spać, zaczął mi to wyjaśniać - z gwał-
townością, której nigdy nie zapomnę. Dał mi jasno do
zrozumienia, że nie jestem „prawdziwym” członkiem
rodziny, a moi rodzice „naprawdę” mnie nie kochają, a
nawet że nie jestem mile widziany w mojej rodzinie.
Pamiętam, że tej nocy usnąłem wyczerpany płaczem.
Przeżycie to bez wątpienia znacznie przyczyniło się do
mego poczucia braku bezpieczeństwa i do tego, że
czułem się kimś gorszym.
Urazowe wydarzenia tego rodzaju pozosta-
wiają zwykle rany w psychice, które mogą
nigdy całkowicie się nie wygoić. W efekcie
późniejszy stres, który przypomina o ich ist-
nieniu, może być szczególnie trudny do
zniesienia; tłumaczy to często, dlaczego dana
osoba ma trudności z problemem, który dla
kogoś innego nie jest szczególnie stresujący.
Reakcje warunkowe, które w terminologii
poznawczej stanowią nabyte oczekiwania, że
jakieś konkretne wydarzenie nastąpi po
innym, są także silnie zakorzenione w
sytuacjach budzących duże emocje; eli-
minacja ich to duży problem. I tak jedno
traumatyczne doświadczenie topienia się w
głębokim jeziorze może wywołać utrzy-
mujący się przez lata lub całe życie lęk przed
wodą. Reakcje warunkowe, wypły-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Wające z traumatycznych doświadczeń, mogą
być uogólniane na inne sytuacje. Dziecko, w
którym utrwalił się lęk przed wodą, może
także obawiać się pływania łodzią lub innych
sytuacji, które choćby w najodleglejszy
sposób mogą kojarzyć się z tonięciem.
Dlatego też małe dzieci są szczególnie po-
datne na intensywne łęki, które niełatwo
wyeliminować, nawet jeśli z czasem rozwiną
one umiejętność radzenia sobie w takich
sytuacjach.
SEPARACJA
Bowlby w następujący sposób podsumował
skutki urazowego doświadczenia u dzieci w
wieku od dwóch do pięciu lat, wywołanego
oddzieleniem od rodziców z powodu
długiego czasu spędzonego w szpitalu: ist-
nieją krótkoterminowe lub - inaczej mówiąc -
ostre skutki takiej rozłąki, które obejmują
głęboką rozpacz i separowanie się od
rodziców po ponownym połączeniu się z ni-
mi; jest to normalna reakcja na długą sepa-
rację, nawet jeśli dzieci miały rozwiniętą
właściwą więź z rodzicami. Doświadczające
takiej separacji dzieci mogą w sobie rozwinąć
wzorzec przywiązania oparty na unikaniu i
braku poczucia bezpieczeństwa. Poza tym
mogą zaistnieć długoterminowe skutki
wczesnej separacji od jednego lub obojga
rodziców. Może ona spowodować wzmożoną
podatność na czynniki stresowe w życiu
dorosłym, zwiększając prawdopodobieństwo
wystąpienia depresji (Bowlby, 1960; 1973;
1980). Tak jak w przypadku innych
wczesnych doświadczeń urazowych,
długoterminowe skutki separacji zależą w
dużym stopniu od wsparcia i otuchy dawanej
dziecku przez rodziców lub inne ważne dla
niego osoby. Jest bardziej prawdopodobne, że
skutki takie nie wystąpią, jeśli dziecko ma
bezpieczną relację przynajmniej z jednym z
rodziców (Carlson, Sroufe, 1995; Lease,
Ollendick, 1993; Ma- in, Weston, 1981).
Dlatego też nie wszystkie dzieci, które
przeżywają nawet śmierć
171
rodzica, wykazują dostrzegalne długoter-
minowe skutki tego wydarzenia (Brown,
Harris, Bifulco, 1985; Rutter, 1985).
NIEADEKWATNE
STYLE RODZICIELSKIE
Nawet w przypadku braku poważnej depry-
wacji, zaniedbania lub urazu, możliwe są
różne inne dewiacje rodzicielstwa, mające
głębokie skutki dla późniejszej zdolności
dziecka do radzenia sobie z wyzwaniami ży-
cia, a tym samym tworzące podatność na
różne formy psychopatologii. Dlatego właś-
nie, pomimo różnych wykładni, wszystkie
poglądy psychospołeczne na zaburzone za-
chowania koncentrują się na behawioralnych
tendencjach nabytych przez dziecko w pro-
cesie wczesnej interakcji z innymi - głównie z
rodzicami lub opiekunami.
Należy pamiętać, że relacja rodzic -
dziecko jest zawsze dwustronna; jak w każ-
dym trwałym związku, zachowanie jednej
osoby wpływa na zachowanie drugiej.
Niektóre dzieci łatwiej jest kochać; niektórzy
rodzice są bardziej wrażliwi na potrzeby
dzieci.
W pewnych przypadkach jesteśmy w sta-
nie rozpoznać cechy dziecka w dużym stop-
niu odpowiedzialne za niesatysfakcjonujący
związek z rodzicem. Powszechnym przykła-
dem są dzieci o wysokim stopniu negatywnej
emocjonalności (czyli skłonne do ne-
gatywnych nastrojów). Rutter i Quinton
(1984b) odkryli, że rodzice mają tendencję do
reagowania irytacją, wrogością i kryty-
cyzmem na dzieci o silnie negatywnych na-
strojach i słabym przystosowaniu. To może
stawiać takie dzieci wobec ryzyka psychopa-
tologii, ponieważ stają się „źródłem niezgo-
dy” w rodzinie (Rutter, 1990, s. 191). Rodzi-
com trudno jest radzić sobie z dzieckiem o
wysokiej negatywnej emocjonalności, to
172 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
też wiele z tych dzieci może mieć większe
skłonności do rozwoju unikających stylów
przywiązania niż dzieci o niższym poziomie
tego typu emocjonalności (Rothbart, Posner,
Hershey, 1995). Pomimo że przykłady te
pokazują, iż cechy dziecka mogą przyczyniać
się do niesatysfakcjonującej więzi w
związkach, w większości przypadków to
wpływ rodzica na dziecko ma większą wagę w
kształtowaniu jego zachowań, co zobaczymy
w kolejnej części rozdziału.
PSYCHOPATOLOGIA RODZICÓW
Powszechnie wiadomo, że rodzice z różnymi
formami psychopatologii, takimi jak schi-
zofrenia, depresja, antyspołeczne zaburzenie
osobowości i alkoholizm, wychowują dzieci o
podwyższonym ryzyku wystąpienia trudności
rozwojowych. I choć niektóre z nich
uwarunkowane są genetycznie, wielu badaczy
uważa, że nie tylko dziedziczność odpowiada
za niepomyślne dla dziecka skutki wywołane
psychopatologią rodziców. Dzieci rodziców z
głęboką depresją narażone są na wystąpienie
tego samego zaburzenia (Cicchetti, Toth,
1995b; 1998; Gotlib, Avison,
1993) przynajmniej częściowo dlatego, że
zaburzenie to uniemożliwia bycie dobrym
rodzicem - pozostawia obojętnym wobec wielu
potrzeb dziecka (Gelfand, Teti, 1990) oraz nie
pozwala na właściwe kierowanie nim i
wdrażanie go do dyscypliny (Cicchetti, Toth,
1995b; 1998). Nie tylko z punktu widzenia
depresyjnych matek ich dzieci mają więcej
problemów psychologicznych i fizycznych,
także niezależni obserwatorzy oceniają, że
dzieci te są bardziej nieszczęśliwe i pełne
napięć, bardziej narażone na to, że nawiążą
niesatysfakcjonujące relacje z innymi ludźmi,
niż dzieci matek niedepresyjnych (Cicchetti,
Toth, 1995b).
„ Poza tym dzieci alkoholików częściej
wagarują i nadużywają różnych chemicznych
substancji, są bardziej narażone na nie-
ukończenie szkoły, wykazują wyższy po
ziom lęku i depresji oraz niższe poczucie
własnej wartości (Chassin, Rogosch, Barre- ra,
1991; Gotlib, Avison, 1993), choć zdarza się,
iż niektóre z nich nie doświadczają takich
trudności. Pomimo iż większość badań w tej
dziedzinie koncentruje się na wpływie
zaburzonych matek na swoje dzieci, faktem
jest, że i zaburzeni ojcowie także znacząco
oddziaływają na dzieci i dorastającą młodzież,
przyczyniając się do wystąpienia takich
problemów, jak zaburzenia zachowania,
przestępczość czy zespół zaburzeń uwagi
(Phares, Compas, 1992).
Pamiętając o negatywnym wpływie psy-
chopatologii rodzicielskiej na potomstwo,
należy również zauważyć, że wiele dzieci
wychowanych w takich rodzinach świetnie
sobie radzi dzięki różnym czynnikom och-
ronnym. Podczas gdy jedno w rodziców cierpi
na poważne zaburzenie, drugie może mieć z
dzieckiem ciepłą i wspierającą relację. Relacja
taka może istnieć także między dzieckiem a
inną dorosłą osobą spoza rodziny. Inne ważne
czynniki ochronne wspierające odporność to
duże zdolności intelektualne, kompetencja
społeczna oraz zdolność do proszenia
dorosłych o pomoc (Masten i in., 1990;
Masten, Coatsworth, 1995, 1998).
STYLI RODZICIELSKIE:
CIEPŁO I KONTROLA
Istnieją także mniej skrajne style rodzicielskie
od tych występujących w różnych formach
rodzicielskiej psychopatologii, które jednak
mogą mieć znaczny wpływ na rozwój dziecka
i zwiększone ryzyko wystąpienia u niego
nieprawidłowości. W dawnych czasach
wymyślono dyscyplinę jako metodę karania
niepożądanych zachowań oraz zapobiegania
im w przyszłości. Dziś dyscyplinę rozumie się
bardziej pozytywnie, jako stworzenie
odpowiedniej struktury i przewodnictwo.
Zapewnia ona dziecku zdrowy rozwój,
wyposażając je w schematy akceptowane w
określonym czasie przez świat,
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
173

Ta matka ma autorytatywny styl rodzi-

cielski. Ma ciepłą i wspierającą relację
z dziećmi, ale wyznacza również jasne
granice i ograniczenia - na przykład
decyduje o rodzaju gier i ćwiczeń, usta-
la czas przeznaczony na posiłki,
zabawę i sen.

a także warunkuje jego za-

chowania. Osoba, która
przyswoiła sobie te schema-
ty, ma poczucie kontroli nad
skutkami swych zachowań
i potrafi dokonywać wolnych

Copyright © Corel Corporation

wyborów. Kiedy kara zostaje
uznana za konieczną, ważne
jest, by rodzic dokładnie
określił niewłaściwe zacho-
wanie dziecka, a także by
wiedziało ono, jakiego za-
chowania się po nim oczekuje, i żeby pozy-
tywne i konsekwentne metody dyscypliny
uwzględniały przypadki odejścia od reguł.
Dziecku powinno się pozwolić na niezależ-
ność w utrzymywaniu własnego poziomu
dojrzałości. Niestety, nie zawsze łatwo go
określić.
Naukowcy interesują się tym, w jakim
stopniu style rodzicielskie - łącznie z ich sty-
lami dyscypliny - wpływają na zachowanie
dzieci w procesie rozwoju. Wyróżniono czte-
ry typy stylów rodzicielskich, które wydają
się łączyć z różnymi efektami rozwojowymi u
dzieci: (1) autorytatywny, (2) autorytarny, (3)
przy z w alaj ąco-pobłażaj ący, i (4) zaniedbuj
ąco-obojętny. Style te różnią się poziomem
rodzicielskiego ciepła (ilości wsparcia,
zachęty i uczucia z jednej strony oraz wstydu,
odrzucenia i wrogości z drugiej), a także
poziomem kontroli rodzicielskiej (roz-
budowanie dyscypliny i sterowanie dzieckiem
w przeciwieństwie do dużej swobody)
(Emery, Kitzman, 1995; Maccoby, Martin,
1983).
RODZICIELSTWO AUTORYTATYWNE
Styl autorytatywny to taki, w którym rodzice
są pełni ciepła i dbają o jasne wytyczanie
granic i ograniczeń wobec pewnych rodzajów
zachowań, dopuszczając jednocześnie dużą
swobodę w określonych ramach. Ten styl
rodzicielstwa został uznany za najbardziej
pozytywny we wczesnym rozwoju spo-
łecznym. Dzięki niemu dziecko jest pełne
energii, przyjaźnie nastawione do otoczenia i
wykazuje rozwój kompetencji w kontaktach z
innymi i środowiskiem (Baumrind, 1975;
1993; Emery, Kitzman, 1995). Długo-
terminowe badania obserwacyjne takich dzieci
- aż do ich wejścia w okres dojrzewania -
wykazały, że potomstwo autorytatywnych
rodziców uzyskiwało także w dalszym
rozwoju pozytywne wyniki.
RODZICIELSTWO AUTORYTARNE Rodzice stosujący styl
autorytarny sprawują dużą kontrolę nad
dzieckiem i nie okazują mu ciepła. Ich dzieci
są konfliktowe, pode
174 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
nerwowane i zmienne w nastrojach (Baumrind,
1975, 1993). Obserwowane do okresu
dojrzewania, wykazywały bardziej negatywne
wyniki w rozwoju. Szczególnie chłopcy źle
sobie radzili pod względem funkcjonowania
społecznego i poznawczego. Jeśli tacy
autorytarni rodzice wprowadzają do tego su-
rową dyscyplinę w formie kar fizycznych - w
miejsce wycofania aprobaty i przywilejów -
dziecko zareaguje raczej wzmożoną agresją
(Emery, Kitzman, 1995; Eron i in., 1974;
Patterson, 1979). Kary fizyczne dostarczają
modelu agresywnych zachowań, które dziecko
przyswaja do swego schematu Ja (Milion,
Davis, 1995).
RODZICIELSTWO
PRZYZWALAJĄCO-POBŁAŻAJĄCE
Trzeci styl rodzicielstwa - przyzwalaj ąco- -
pobłażający (permisywny) - charakteryzuje się
intensywnym okazywaniem dziecku ciepła
przy niskim stopniu dyscypliny i kontroli. Styl
ten jest powiązany z impulsywnym i
agresywnym zachowaniem dzieci (Baumrind,
1967; Hetherington, Parkę, 1993), a to z tego
powodu, że nazbyt im się pobłaża; są one
zwykle rozpieszczone, samolubne, nie-
rozważne i wymagające. W swoim klasycznym
studium Sears (1961) zauważył, że znaczna
swoboda i niska dyscyplina w domu prowadzą
do antyspołecznych, agresywnych zachowań,
szczególnie u średnich i starszych dzieci. W
przeciwieństwie do odrzuconych i cych im ograniczenia i mniej demokratycz-
emocjonalnie deprywowanych dzieci, te,
którym się pobłaża, chętnie wchodzą w relacje
interpersonalne, ale wykorzystują ludzi do
własnych celów, tak jak to robiły w stosunku
do swoich rodziców (Milion, Davis,
1995) . Potomstwo wychowywane w dużej
swobodzie jest również bardziej niecierpliwe
i podchodzi do życia w sposób agresywny i
roszczeniowy (Baumrind, 1971; 1975).
Mówiąc krótko, ma ono wypracowane sche-
maty Ja „upoważniające” je do wielu rzeczy.
Może być zdezorientowane i mieć trudności
w przystosowaniu przy zetknięciu z rzeczy
wistością, która zmusi je do przemyślenia
swych wyobrażeń na temat siebie i świata.
RODZICIELSTWO ZANIEDBUJĄCO-OBOJĘTNE
Na koniec rodzice, którzy nie mają dość ciepła
w stosunku do swoich dzieci ani wystar-
czającej nad nimi kontroli. Reprezentują oni
styl zaniedbuj ąco-obojętny, charakteryzujący
się brakiem zaangażowania. Prowadzi to do
zakłócenia więzi w okresie dzieciństwa (Ege-
land, Sroufe, 1981), a także do zmienności
nastrojów, niskiej samooceny i problemów z
zachowaniem w późniejszym dzieciństwie
(Baumrind, 1991; Hetherington, Parkę,
1993) . Dzieci tych rodziców mają również
problemy w relacjach z rówieśnikami oraz w
szkole (Hetherington, Parkę, 1993).
Badania samych tylko skutków wytycza-
nia dzieciom granic i istnienia ograniczeń
(przy pominięciu elementów ciepła w relacjach
rodziców z dzieckiem) wykazały, że mogą one
służyć jako czynnik ochronny dzieci
wyrastających w otoczeniu o wysokim stopniu
ryzyka, określanym na podstawie zajęcia
członków rodziny, poziomu wykształcenia,
przynależności do mniejszości naro-
dowościowych/społecznych oraz braku ojca
(Baldwin, Baldwin, Cole, 1990). Spośród
dzieci o wysokim stopniu ryzyka te, które
uzyskały dobre wyniki w badaniu funkcji
poznawczych (iloraz inteligencji oraz osią-
gnięcia w szkole), miały rodziców stawiają-
nych. Istnienie ograniczeń jest więc pozy-
tywnie związane z osiągnięciami poznaw-
czymi, ale tylko u dzieci o wysokim stopniu
ryzyka. Funkcjonowanie ograniczeń okazy-
wało się również bardzo pomocne w rodzinach
zamieszkałych na obszarach o wysokiej
przestępczości.
NIEADEKWATNA, IRRACJONALNA I
GNIEWNA KOMUNIKACJA
Rodzice czasem zniechęcają dziecko do za-
dawania pytań i nie zapewniają mu innej dro
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 175

gi wymiany informacji potrzebnych do roz- formie, chyba że zaburzony jest cały kontekst
woju podstawowych umiejętności. rodziny. Dlatego też zakłócona struktura
Nieadekwatna komunikacja może rodziny stanowi czynnik ryzyka zwiększający
przybierać różne formy. Niektórzy rodzice podatność osoby na szczególne czynniki
są zbyt zajęci lub pochłonięci własnymi stresowe. Wprowadzimy tu rozróżnienie
sprawami, żeby słuchać swych dzieci i między pełnymi rodzinami, w których panuje
próbować zrozumieć konflikty i presje, z istotna niezgoda małżeńska, i rodzinami
którymi muszą się one zmagać. Tacy rozbitymi w wyniku rozwodu lub separacji.
rodzice w konsekwencji nie zapewniają
dzieciom potrzebnego wsparcia i pomocy, MAŁŻEŃSKA NIEZGODA
szczególnie w momentach kryzysowych.
Inni rodzice zapominają, że świat często W niektórych przypadkach małżeńskiej nie-
wygląda inaczej w oczach dziecka lub zgody lub konfliktu rodzice, jedno lub oboje,
młodzieży - gwałtowne zmiany społeczne nie odczuwają satysfakcji w związku.
mogą prowadzić do zakłóceń w Współmałżonek może wyrażać swe uczucia
komunikacji międzypokoleniowej. Wfrustracji i rozczarowania we wrogi sposób,
innych wypadkach wadliwa komunikacja krytykując, zrzędząc lub celowo denerwując
może przybrać jeszcze drugą stronę. Niezależnie od przyczyny trud-
bardziej
niewłaściwą formę. Informacje zostają ności, związki trwające dłuższy czas w po-
przekręcone, ponieważ słuchacz zakłóca je, ważnej niezgodzie są frustrujące, bolesne i
odrzuca lub ignoruje zamierzoną intencję szkodliwe zarówno dla dorosłych, jak i ich
mówcy. dzieci (Emery, Kitzman, 1995). Badania wy-
Dzieci często są narażone na uczestnicze- kazały, że dzieci mogą być chronione przed
nie w konfliktach i wybuchach złości doro- wieloma szkodliwymi skutkami małżeńskiego
słych. Gniew może pojawiać się w kontekście konfliktu, jeśli chociaż jedno z rodziców
niezgody małżeńskiej, nadużyć posiada następujące cechy: ciepło, skłonność
lub
rodzicielskiej psychopatologii i często zwią- do wyrażania pochwał i aprobaty oraz zdol-
zany jest z psychicznymi problemami dziecka ność do powstrzymywania odrzucających
(Emery, Kitzman, 1995; Schneider-Ro- sen, zachowań wobec dzieci (Katz, Gottman,
Cicchetti, 1984). Nic więc dziwnego, że 1997) . Także dzieci otrzymujące silne
dzieci są często nazbyt podniecone emocjo- wsparcie od rówieśników są chronione przed
negatywnymi skutkami małżeńskiej niezgody
nalnie i zestresowane w sytuacji pełnej złości,
podobnie jak wtedy, kiedy są wykorzy- rodziców (Wasserstein, La Greca, 1996).
stywane (Cummings, 1987; Emery, 1989; Poważniejsze przypadki małżeńskich
Emery, Kitzman, 1995). Wówczas nawet są konfliktów mogą narazić dzieci na jeden lub
bardziej przerażone gniewem rodziców - więcej omówionych już czynników streso-
szczególnie gniewem nieznajdującym ujścia - wych: zaniedbanie, skutki życia z rodzicem
niż dzieci nienadużywane (Hennessy, Ra- cierpiącym na poważne zaburzenie psychicz-
bideau, Cicchetti, Cummings, 1994). ne, autorytarne lub zaniedbująco-obojętne
rodzicielstwo albo nadużycie jednego z ro-
dziców. We wszystkich tych przypadkach
dzieci są skazane na psychologicznie szko-
MAŁŻEŃSKA NIEZGODA
dliwe oraz irracjonalne otoczenie i w miarę
I ROZWÓD dorastania może być im trudno nawiązać i
Opisane dotąd zakłócone wzorce funkcjono- utrzymać bliskie związki z innymi osobami.
wania rodziców i dzieci, takie jak odrzucenie
przez rodziców, rzadko występują w ostrej
176 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
RODZINY NIEPEŁNE
W wielu przypadkach rodzina jest niekom-
pletna w wyniku śmierci, rozwodu, separacji
lub innych okoliczności. W Stanach Zjedno-
czonych przeprowadza się ponad milion roz-
wodów rocznie (według Urzędu Statystycz-
nego, 1992). Ocenia się, że około 20% dzieci
poniżej osiemnastego roku życia mieszka z
jednym z rodziców - z niezamężną lub roz-
wiedzioną matką lub z samotnym ojcem.
Niemal połowa zawartych małżeństw kończy
się rozwodem i szacuje się, że od 50% do 60%
dzieci urodzonych w latach dziewięć-
dziesiątych będzie od jakiegoś momentu wy-
chowywać się w niepełnej rodzinie (Hethe-
rington, Bridges, Insabella, 1998).
SKUTKI ROZWODU DLA RODZICÓW
Trudno żyć w nieszczęśliwym małżeństwie,
ale zakończenie związku także jest niezwykle
stresujące dla dorosłych, zarówno psychicznie,
jak fizycznie. Osoby rozwiedzione lub żyjące
w separacji aż nazbyt często odwiedzają
gabinety psychiatryczne, choć związek
przyczynowy nie zawsze bywa tu jasny.
Interpretując skutki rozwodu dla dorosłych,
Amato i Keith (199la) stwierdzili, że jest to
poważne źródło psychopatologii, a także
chorób somatycznych, śmierci, samobójstw i
zabójstw.
SKUTKI ROZWODU DLA DZIECI
Rozwód może mieć traumatyczne skutki także
dla dzieci. Poczucie braku bezpieczeństwa i
odrzucenia jest pogłębiane przez konflikt
lojalności, gdyż czasami to z rodziców, z któ-
rym dziecko pozostaje, rozpieszcza je. Nic
dziwnego, że w odpowiedzi na taką sytuację u
niektórych dzieci rozwijają się nieprzysto-
sowane reakcje. Szczególnie dzieci o trudnym
charakterze będą miały zapewne większe
trudności z dostosowaniem (Hetherington,
Stanley-Hagan, Anderson, 1989). Jak na
ironię, mogą to być również dzieci rodziców,
których problemy małżeńskie wzmogły się na
skutek sprawianych przez nie kłopotów, co
ostatecznie przyczyniło się do rozwodu
(Błock, Błock, Gjerde, 1986). Jednak bardziej
prawdopodobną przyczyną rozpadu
małżeństwa jest wcześniejszy lub trwający
konflikt (Chase-Lansdale, Cherlin i Kiernan,
1995; Rutter, 1971, 1979).
Wiele problemów psychologicznych, tak-
że przestępczość, występuje częściej u dzieci i
nastolatków z rodzin rozbitych. Jednak
badania wykazały możliwość wystąpienia
odległych w czasie skutków rozwodu i ich
wpływu na funkcjonowanie adaptacyjne w
dorosłym życiu. Wiele badań młodych ludzi z
rozbitych rodzin potwierdziło ich słabsze
osiągnięcia w nauce, niższe dochody, mniejszą
satysfakcję z życia, większe praw-
dopodobieństwo korzystania z opieki spo-
łecznej i posiadania nieślubnych dzieci
(Amato, Keith, 199lb; Chase-Lansdale i in.,
1995; Hetherington i in., 1998). Dzieci roz-
wiedzionych rodziców mają też większe
szanse na zakończenie rozwodem własnych
małżeństw. Siedemdziesięcioletnie studium
podłużne osób urodzonych około roku 1919
wykazało, że potomstwo rodziców, którzy
rozwiedli się przed ukończeniem przez dzieci
dwudziestu jeden lat, umierało przeciętnie
cztery lata wcześniej (Tucker i in., 1997).
A jednak wiele dzieci dobrze przystoso-
wuje się do rozwodu rodziców. Na podstawie
przeglądu rozpoczętych w latach pięćdzie-
siątych 92 badań nad dziećmi dobrze fun-
kcjonującymi po rozwodzie rodziców, którymi
objęto 13 000 osób, stwierdzono, że przeciętne
negatywne skutki rozwodu dla dzieci są
mniejsze, niż się spodziewano (Amato, Keith,
199la; Chase-Lansdale i in., 1995; Emery,
Kitzman, 1995; Hetherington i in.,
1998) , podobnie jak jego negatywne skutki
utrzymujące się w życiu dorosłym (Amato,
Keith, 1991 b). Stwierdzono również, że
skutki te słabną, szczególnie od roku 1970,
wraz ze słabnącą społeczną dezaprobatą dla
rozwodu (Amato, Keith, 199la, b). Do ele-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
nientów dobrego funkcjonowania badanych
dzieci zaliczono: osiągnięcia szkolne, zacho-
wanie, przystosowanie społeczne i psychicz-
ne, wyobrażenia o sobie oraz relacje rodzic -
dziecko. Dzieci ze średniej grupy wiekowej
(szkoła podstawowa i średnia) miały nieco
gorsze wyniki od dzieci w wieku przedszkol-
nym oraz młodzieży w wieku studenckim
(Amato, Keith, 199la).
Badania dobrego funkcjonowania doro-
słych obejmowały: stan psychiczny, rodzin-
ny, społeczno-ekonomiczny oraz fizyczny
(Amato, Keith, 199 lb; Emery, Kitzman,
1995) .
Często zdarza się, że skutki rozwodu są
dla dzieci lepsze od pozostawania w rodzinie
pełnej konfliktów i niezgody (Emery, Kitz-
man, 1995; Hetherington i in., 1998; Amato,
Keith, 199la). Dawniej uważano, że szkodli-
we skutki rozwodu mogą zostać zminimali-
zowane, jeśli ponowne małżeństwo matki lub
ojca zapewni dziecku właściwe otoczenie.
Niestety, badania Amato i Keitha (199la)
pokazały, że dzieci żyjące z przybranym
rodzicem nie rozwijały się lepiej od tych
wychowywanych przez samotnych rodziców.
Niektóre badania dowiodły nawet, że okres
przystosowania się dziecka do ponownego
małżeństwa jednego z rodziców może być
dłuższy niż okres przystosowania do
rozwodu (Hetherington i in., 1989). Inne
badania wykazały, że dzieci żyjące z przy-
branym rodzicem - szczególnie te bardzo
małe - są bardziej narażone na nadużycia
fizyczne, a nawet śmierć z jego rąk niż dzieci
żyjące z obojgiem rodziców biologicznych
(Dały, Wilson, 1988; 1996).
ZABURZONE RELACJE
Z RÓWIEŚNIKAMI
Inne ważne relacje pozarodzinne zwykle za-
wiązują się w latach przedszkolnych - są to
związki z rówieśnikami. Te sąsiedzkie lub
177
szkolne przyjaźnie zwykle niosą z sobą
0 wiele szerszy zakres doświadczeń niż bar-
dziej przymusowe i stabilne związki rodzin-
ne. Dziecko zaczynające samodzielnie fun-
kcjonować w świecie staje przed wieloma
skomplikowanymi i nieprzewidywalnymi
wyzwaniami. Istnieje przy tym duża możli-
wość wystąpienia problemów i porażek.
Młodsze dzieci nie są raczej mistrzami
dyplomacji lub budowania związków z inny-
mi. Empatia - rozumienie sytuacji innych, ich
punktu widzenia i uczuć - dopiero się w tym
okresie rozwija, co widać, gdy dziecko
porzuca dotychczasowego towarzysza zabaw
na widok bardziej interesującego kandydata
do wspólnych zajęć. Dziecko czerpie
bezpośrednią satysfakcję z każdej interakcji
1 ma ledwie niejasne poczucie, że współpra-
ca i współdziałanie mogą przynieść jeszcze
większe korzyści. Nieliczna grupa dzieci wy-
daje się w pewnym sensie źle przysposobiona
do rygorów i rywalizacji okresu szkolnego,
najprawdopodobniej z powodu temperamentu
oraz deficytu psychospołecznego klimatu w
rodzinie. Większość wycofuje się z
kontaktów z rówieśnikami; inne znów
(szczególnie chłopcy) stają się agresywne.
Dobry przykład takich zachowań stanowi ty-
ran z sąsiedztwa lub groźny outsider na boi-
sku szkolnym. Żaden z tych sposobów za-
chowania nie świadczy o dobrym zdrowiu
psychicznym (Coie i in., 1992; Coie, Cilles-
sen, 1993; Dodge i in., 1997).
Z drugiej strony, choć relacje z rówieśni-
kami niosą ze sobą ryzyko rozwojowe, mogą
również być szansą nabywania doświadczeń,
które pozwalają danej osobie odnaleźć się na
dobrej drodze, czasem na całe życie. Dla
pomysłowego nastolatka dawanie i branie,
zwycięstwa i przegrane, sukcesy i porażki lat
szkolnych to doskonały trening przed
wzięciem się za bary z prawdziwym światem
i samym sobą - swymi zdolnościami i ogra-
niczeniami, atrakcyjnością i jej brakami. Do-
świadczenie bliskości z drugą osobą, przyja-
cielem, ma swój początek właśnie w tym
178 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
okresie silnego zaangażowania społecznego.
Jeśli w pierwszych latach wszystko pójdzie
dobrze, dziecko wkracza w okres dojrzewania
ze sporym zasobem wiedzy i umiejętności
społecznych, zwanych często społecznymi
kompetencjami. Taki nastolatek potrafi
skutecznie przystosować swoje zachowanie
do wymogów sytuacji i równie skutecznie
komunikować własne myśli i uczucia. Prak-
tyka i doświadczenie w bliskiej komunikacji z
innymi umożliwia przejście od przyciągania,
zaślepienia i czysto seksualnej ciekawości do
prawdziwej miłości i przywiązania. Takie
umiejętności mogą stanowić silny czynnik
ochronny przed frustracją, demoralizacją,
rozpaczą i zaburzeniami psychicznymi
(Masten, Coatsworth, 1998).
Pomimo że naszkicowany powyżej scenariusz
wydaje się rozsądny, do niedawna
Relacje między dziećmi to ryzykowna sprawa. Ciężko zdobyta
popularność dziecka jest stale zagrożona.
brakowało mu jeszcze mocnych podstaw w
postaci badań empirycznych. Właściwie okres
rozwoju, którego on dotyczy, byl raczej
pomijany przez najbardziej znanych te-
oretyków osobowości, ze szlachetnymi wy-
jątkami Eriksona i Sullivana. Jednak w ciągu
ostatnich dwudziestu pięciu lat pojawiło się
więcej badań nad czynnikami ryzyka w rela-
cjach z rówieśnikami czasu dzieciństwa.
Ważniejsze z tych odkryć podsumujemy
krótko w następnej części tego rozdziału.
ŹRÓDŁA POPULARNOŚĆ! A ODRZUCENIE
Co decyduje o tym, które dzieci będą łubiane,
a które zostaną odrzucone? Wydaje się, że
najważniejszą cechą przyczyniającą się do
popularności wśród dzieci jest przyjazne na-
stawienie i wychodzenie naprzeciw rówieś-
nikom (Hartup, 1983). Związek przyczynowy
między popularnością i przyjaznym
nastawieniem jest nieokreślony i zapewne
powiązany w skomplikowany sposób z inny-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
mi czynnikami, takimi jak inteligencja i atra-
kcyjność fizyczna.
O wiele więcej uwagi poświęcono roz-
poznaniu, dlaczego niektóre dzieci są stale
odrzucane przez rówieśników. Ważnym
czynnikiem jest zbytnia roszczeniowość i
agresja podczas wspólnych zajęć, ale czynnik
ten w żadnym razie nie charakteryzuje
wszystkich odrzucanych dzieci. Niektóre są
odrzucane ze względu na postawę wycofania
lub uległość, inne zaś z nieznanych powo-
dów; niektóre z tych powodów są bardzo
subtelne (Coie, 1990).
Wiele odrzuconych dzieci ma problemy z
udziałem w działaniach grupowych: zwracają
na siebie uwagę, dezorganizując zabawę lub
robiąc nieusprawiedliwione wrogie ko-
mentarze. W konsekwencji często stają się
celem werbalnej i fizycznej agresji (Coie,
Kupersmidt, 1983; Coie, Dodge, 1988). Oko-
ło połowy odrzuconych chłopców jest w du-
żym stopniu agresywnych (Coie, Cillessen,
1993) ; inna duża podgrupa mająca zadatki
na chroniczne ofiary odrzucenia nie jest agre-
sywna, ale wysoce nieasertywna i nadmiernie
uległa wobec rówieśników (Schwartz, Dodge,
Coie, 1993). Bardziej ogólnie Dodge ze
współpracownikami (1980; Crick, Dodge,
1994) opisywali dzieci agresywne jako zbyt
skore do obrażania się i przypisywania wro-
gich intencji żartom rówieśników, co w kon-
sekwencji prowadzi zwykle do silnej kon-
frontacji; są one w takich sytuacjach mniej
skłonne do wybaczania, a bardziej do karania
(Coie i in., 1991). Agresja wobec rówieśni-
ków w piątej klasie jest dobrym prognosty-
kiem młodocianej przestępczości, zapowia-
dającym też odejście ze szkoły siedem lat
później (Coie i in., 1992; Coie, Cillessen,
1993) . Powiązanie agresji z odrzuceniem po-
twierdzili Patterson, Capaldi i Bank (1991;
Dishion, 1994). Opierając się na odkryciu, że
agresja jest najlepszym wskaźnikiem
odrzucenia przez rówieśników, Coie i współ-
pracownicy (1990) odkryli, że odrzucenie w
kilka lat później często prowadzi dziecko
179
do kontaktów z „wyrzutkami”, co z kolei
wiąże się z tendencją do przestępczości.
Na koniec, odrzucenie prowadzi do spo-
łecznej izolacji, często narzuconej samemu
sobie (Dodge, Coie, Brakke, 1982; Hymel,
Rubin, 1985). Coie (1990) wskazywał, że taka
izolacja może mieć poważne konsekwencje,
ponieważ pozbawia dziecko możliwości
nauczenia się społecznych reguł zachowań i
wymiany, reguł, które z wiekiem stają się
bardziej wyrafinowane i subtelne. Efektem
zwykle są niepowodzenia w relacjach spo-
łecznych, z dalszymi następstwami w postaci
zmniejszenia pewności siebie i poczucia
własnej wartości, prowadzące czasem również
do samotności i depresji (Burks, Dodge, Price,
1995). Kupersmidt, Burchinal i Patterson
(1995) wykazali, że dzieci w wieku 9-13 lat,
które zostały odrzucone przez rówieśników, w
ciągu następnych czterech lat częściej są
agresywne i stają się przestępcami niż dzieci
nieodrzucone.
Pozycja dziecka w grupie ma tendencje
do utrzymywania się, szczególnie w klasie
piątej i później. „Gwiazdy” zwykle pozostają
gwiazdami, a „wyrzutki” wyrzutkami. W
pewnym studium zauważono, iż niemal
połowa piątoklasistów odrzuconych przez
rówieśników była nadal odrzucana przez na-
stępnych pięć lat (Coie, Dodge, 1983). Dzieje
się tak po części dlatego, że inne dzieci mają
tendencję do wyjaśniania zachowań
odrzuconego dziecka jako stałych jego cech.
Ponieważ mają negatywne oczekiwania wo-
bec odrzuconego rówieśnika, zachowują się
wobec niego zgodnie z tymi oczekiwaniami,
ustanawiając w ten sposób rodzaj samospeł-
niającej się przepowiedni.
Podsumowując, zarówno teoria, jak i na-
ukowe odkrycia prowadzą do podobnych
wniosków: dziecko, któremu nie udaje się
nawiązać satysfakcjonujących związków z
rówieśnikami w ciągu pierwszych lat rozwoju,
jest pozbawione ważnych doświadczeń i
ponosi wyższe niż przeciętnie ryzyko
różnorodnych negatywnych skutków
180 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
w okresie dorastania i w życiu dorosłym
(Burks i in., 1995; Kupersmidt i in., 1990).
Problemy w relacjach społecznych z rówieś-
nikami w dzieciństwie są ściśle związane z
licznymi załamaniami w późniejszym fun-
kcjonowaniu adaptacyjnym, łącznie z depre-
sją, odejściem ze szkoły oraz przestępczością.
I choć te związki same w sobie nie pozwalają
na wyciąganie ostatecznych wniosków, są
częścią przekonującego łańcucha
przyczynowego. Jednak powinniśmy również
pamiętać o tym, że problemy w rela
PERSPEKTYWA SPOŁECZNO-KULTUROWA
początkiem dwudziestego wieku poja-
Z wiły się jako niezależne dyscypliny na-
ukowe socjologia i antropologia i po-
częły czynić szybkie postępy na drodze do
zrozumienia roli czynników społeczno-kul-
turowych w ludzkim rozwoju i zachowaniu.
Pośród pierwszych teoretyków perspektywy
społeczno-kulturowej znajdowały się takie
sławy, jak: Ruth Benedict, Ralph Linton,
Abram Kardiner, Margaret Mead i Franz Bo-
as. Ich badania i publikowane prace pokazy-
wały, że indywidualny rozwój osobowości
stanowi odzwierciedlenie wpływu zarówno
większej społeczności-jej instytucji, norm,
wartości, idei - jak i najbliższej rodziny i ma-
łych grup. Badania wykazały również zwią-
zek między warunkami społeczno-kulturo-
wymi a zaburzeniami psychicznymi: mię-
dzy poszczególnymi czynnikami stresowymi
w społeczeństwie a rodzajem zaburzeń psy-
chicznych, które zwykle w nim występują.
Dalsze studia pozwoliły stwierdzić, że wzor-
ce zaburzeń fizycznych i umysłowych w da-
nym społeczeństwie mogą się z czasem zmie-
nić wraz ze zmianą warunków społeczno-
-kulturowych. Te odkrycia dodały nowy wy-
miar do nowoczesnej perspektywy zachowań
zaburzonych (Westermeyer, Janca, 1997).
cjach społecznych z rówieśnikami mogą tak-
że zapowiadać zaburzenia, które posiadają
komponent dziedziczny, co ujawnia się w
pełni dopiero w okresie dojrzewania lub w
życiu dorosłym. W rzeczywistości często
dzieje się tak, że problemy w kontaktach z
rówieśnikami faktycznie odzwierciedlają po
części niektóre podatności genetyczne, choć z
kolei są również czynnikami stresowymi,
przyczyniającymi się do tego, że leżąca u
podłoża podatność rozwinie się później w
pełne zaburzenie (Parker i in., 1995).
WPŁYW
CZYNNIKÓW
SPOŁECZNO-KULTUROWYCH W
RÓŻNYCH KULTURACH
Badacze o orientacji społeczno-kulturowej
zajmują się wpływem środowiska społecz-
nego na zaburzenia psychiczne, ale związki
między dysfunkcyjnym zachowaniem i
czynnikami społeczno-kulturowymi, takimi
jak ubóstwo, dyskryminacja lub analfabe-
tyzm, są złożone. Jedną rzeczą jest zauważyć,
że osoba z zaburzeniem psychicznym
pochodzi z trudnego środowiska, ale wykazać
empirycznie, że te okoliczności to warunek
konieczny lub wystarczający do powstania
zaburzenia, to coś zupełnie innego. Część
problemu dotyczy braku możliwości prze-
prowadzenia kontrolowanych eksperymen-
tów. Naukowcy nie mogą bowiem, z powo-
dów etycznych, przenieść dzieci o podobnych
genetycznych lub biologicznych ce
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
chach do różnych społecznych lub ekono-
micznych środowisk, aby dowiedzieć się,
które czynniki mają wpływ na ich rozwój j
przystosowanie.
A jednak naturalne przypadki dostarczyły
badaczom danych. Grupy ludzi żyją w od-
miennych środowiskach - od Arktyki po
gorące pustynie. Społeczności te rozwinęły
różne metody zdobywania środków do życia,
a także różne rodzaje struktur rodzinnych.
Wykształciły też zróżnicowane systemy spo-
łeczne i polityczne. Natura wyświadczyła
więc socjologom wielką przysługę, dostar-
czając im tak wiele ludzkich grup do badań.
Niektórzy naukowcy sugerowali, że badania
międzykulturowe mogą wzbogacić naszą
wiedzę na temat zakresu potencjalnych różnic
w ludzkim rozwoju behawioralnym i
emocjonalnym, a także sposób zbierania
wyobrażeń na temat przyczyn normalnych i
zaburzonych zachowań, które później można
przetestować w laboratoriach (Weisz,
Eastman, McCarty, 1996).
Badania wspierają pogląd, że wiele zabu-
rzeń psychicznych - zarówno u dorosłych, jak
i u dzieci - ma charakter uniwersalny i
pojawia się w większości badanych kultur
(Al-Issa, 1982; Butcher, 1996; Kleinman,
1988; Verhulst, Achenbach, 1995). Pomimo
różnic zasięgu i objawów, wzorzec zachowań
zwany schizofrenią (rozdział 12.) można
odnaleźć u niemal wszystkich nacji, od
najbardziej prymitywnych po najbardziej za-
awansowane technologicznie. Badania wy-
kazały również, że pewne symptomy psy-
chologiczne opisywane przez Wielowymia-
rowy Minnesocki Inwentarz Osobowości
(Minnesota Multiphasic Personality Irnento-
ry 2- MMPI-2, patrz rozdział 15.) znaleziono
pośród podobnie zdiagnozowanych grup
klinicznych w wielu innych krajach (Butcher,
1996).
Jednak pomimo występowania niektórych
objawów uniwersalnych czynniki kulturowe
mają wpływ na zachowanie zaburzone.
Biologia człowieka nie działa w próżni;
181
wymogi kulturowe wywołują patologię mo-
dyfikując ludzkie zachowania. Czynniki spo-
łeczno-kulturowe często są stresujące dla
jednostki (Al-Issa, 1982; Cohler, Stott, Mu-
sick, 1995). Dzieci wychowujące się w spo-
łeczeństwie opresyjnym, stosującym niewiele
nagród, za to wiele kar, prawdopodobnie
przeżywać będą więcej stresu i będą tym sa-
mym bardziej podatne na zaburzenia niż
dzieci wyrastające w społeczeństwie oferują-
cym hojne nagrody i znaczne wsparcie spo-
łeczne. Dorastanie w warunkach ogromnego
lęku, na przykład w czasie wojny, głodu lub
prześladowań, także może uczynić dziecko
podatnym na problemy psychiczne.
WPŁYW CZYNNIKÓW SPOŁECZNO- -
KULTUROWYCH NA ROZWÓJ ZABURZEŃ I ICH
DOŚWIADCZANIE
Czynniki społeczno-kulturowe wydają się
również wpływać na rodzaj zaburzenia,
formy, jakie ono przyjmuje, oraz jego prze-
bieg. Dobrym przykładem jest przeprowa-
dzone przez Butchera (1996) badanie po-
równawcze pacjentów psychiatrycznych z
Wioch, Szwajcarii, Chile, Indii, Grecji i
Stanów Zjednoczonych, u których zdia-
gnozowano schizofrenię paranoidalną. Pa-
cjenci z tą diagnozą uzyskiwali podobne
wyniki w teście MMPI pomimo różnic
kulturowych. Porównania międzykulturowe
ukazują jednak również odmienności. W
pewnym studium pacjenci włoscy wyka-
zywali o wiele większą skłonność do od-
czuwania dolegliwości fizycznych niż pa-
cjenci szwajcarscy i amerykańscy (Butcher,
Pancheri, 1976).
Inny przykład: Kleinman (1986; 1988)
śledził różne sposoby radzenia sobie ze stre-
sem przez Chińczyków (na Tajwanie i na
kontynencie) w porównaniu z ludźmi Zacho-
du. Odkrył, że w społeczeństwach Zachodu
depresja jest częstą reakcją na indywidualny
stres. W Chinach z kolei stosunkowo niski
był wskaźnik zgłaszanych depresji, nato-
182 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I P OGLĄDY NA PSYCHOLOGIE ZABURZEŃ

Kultura może wpływać nie tylko na rodzaj zaburzeń psychicznych, ale i na

sposób, w jaki są one doświadczane. Na Zachodzie stres bywa często
zapowiedzią depresji, ale na Tajwanie i w Chinach kontynentalnych ludzie
pod wpływem stresu doświadczają raczej dolegliwości fizycznych, takich
jak zmęczenie lub osłabienie.

miast skutki stresu zwykle objawiały się w

postaci dolegliwości, takich jak zmęczenie,
osłabienie i inne. Kleinman i Good (1985)
badali również doświadczanie depresji w
różnych kulturach. Ich dane wykazały, że
ważnym elementem depresji u ludzi Zachodu
jest często silne poczucie winy, które nie
występuje w innych społeczeństwach. Badania
pokazały również, że objawy depresji (lub
dysforii), takie jak smutek, poczucie
beznadziejności, bycia nieszczęśliwym, braku
przyjemności płynących ze świata i związków,
mają całkowicie różne znaczenie dla różnych
społeczności. Dla buddystów poszukiwanie
przyjemności w świecie i związkach jest
podstawą wszelkiego cierpienia; świadome
nieangażowanie się jest więc pierwszym
krokiem na drodze do zbawienia. Dla szyitów
z Iranu smutek jest doświadczeniem wanych zachowali dzieci: agresji, niepo-
religijnym, połączonym ze świadomością słuszeństwa. przejawów braku szacunku. Od
tragicznych konsekwencji życia w świecie najmłodszych lat rygorystycznie uczy się
pełnym niesprawiedliwości; tak więc zdolność uprzejmości i szacunku oraz tłumienia
do doświadczania dysforii wskazuje na głębię wszelkiej ekspresji gniewu. Rodzi się tu inte-
osobowości i rozumienia. Kilka przykładów resujące pytanie, czy problemy dzieci z wy-
zaburzonych zachowań występujących tylko w uczoną kontrolą zachowań będą mniejsze w
pewnych kulturach podajemy w ramce 3.4. Tajlandii niż w Stanach Zjednoczonych, gdzie
takie zachowania zdają się być w większym
KULTURA ORAZ NADMIERNA stopniu tolerowane. I na odwrót, powstaje
również kwestia, czy problemy wynikające z
(NIEDOSTATECZNA KONTROLA ZACHOWAŃ
nadmiernej kontroli zachowań, takie jak
Badania nad psychopatologią dziecięcą w
nieśmiałość, niepokój i depresja, będą częściej
różnych kulturach także ujawniają fascynujące
występować w Tajlandii niż w Stanach
kwestie. Na przykład w kulturze tajlandzkiej,
Zjednoczonych.
dorośli mają być bardzo nietole- rancyjni
Dwa badania międzykulturowe (Weisz,
wobec niedostatecznie kontrolo
Suwanlert i in., 1987, 1993) potwierdziły, że
dzieci i nastolatki tajskie rzeczywiście mają
większe problemy spowodowane nadmierną
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 183

ŻYCIE WSPÓŁCZESNE ZESPOŁY ZABURZEŃ LUB OBJAWÓW ZWIĄZANE Z KULTURĄ

Nazwa
Kultura Opis
zaburzenia
Amok Malezja
(zaobserwowany Zaburzenie charakteryzujące się nieoczekiwanymi, gwałtownymi wybuchami agresji lub
również w Laosie, na zachowaniem, podczas którego osoba chora może zabić lub zranić innych. Wybuch
Filipinach, Polinezji, wściekłości zazwyczaj występuje u mężczyzn, którzy są raczej wycofani, spokojni,
Papui Nowej Gwinei 1 zamyśleni i nieszkodliwi przed wystąpieniem zaburzenia. Takie epizody bywają często
Puerto Rico) poprzedzone poczuciem bycia zlekceważonym lub obrażonym. Zaobserwowano kilka
etapów: na pierwszym zwykle osoba jeszcze bardziej się wycofuje; po nim następuje
zamyślenie z widoczną utratą kontaktu z rzeczywistością. Dominują wyobrażenia o
karze i gniewie. Na koniec występuje faza automatyczości lub amoku, w której osoba
podskakuje, krzyczy, chwyta nóż i rani inne osoby lub obiekty znajdujące się w jej
zasięgu. Potem następuje wyczerpanie i depresja, a moment furii podlega amnezji.

Latah Malezja i Indonezja

Nadwrażliwość na bodźce wywołujące nagle przerażenie często występująca u kobiet w
(także Japonia, Syberia i
średnim wieku, o niskiej inteligencji, zależnych i skromnych. Zaburzenie to poprzedza
Filipiny)
słowo „wąż” lub łaskotanie. Charakteryzuje się echolalią (powtarzaniem słów i zdań
wypowiadanych przez innych) i echopraksją (powtarzaniem czynności innych).
Zaburzona osoba może również wykazywać zachowania dysocjacyjne lub wpadać w
trans.
Koro Azja Południowo-
Stan strachu lub lęku, w którym mężczyzna obawia się, że jego penis cofnie się do
Wschodnia (szczególnie
brzucha, a on sam umrze. Taka reakcja może wystąpić po nadmiernej przyjemności
Malezja) i Chiny
seksualnej lub masturbacji. Lęk o dużym natężeniu pojawia się zwykle nagle.
Stan ten „leczy się" poprzez silny uchwyt penisa przez pacjenta lub członków jego ro-
dziny czy przyjaciół. Często penis ściska się w drewnianym pudelku.
Windigo Algonquin - indiańscy
Reakcja strachu, w czasie której myśliwy, przekonany o tym, że ktoś go zaczarował,
myśliwi
zaczyna odczuwać lęk i wzburzenie. Strach koncentruje się na jego przemianie w
kanibala przez potwora o nienasyconym apetycie na ludzkie ciało.
Kitsunetsuk Japonia
i Zaburzenie, którego ofiary wierzą, że zostały opętane przez lisy, a ich twarze mają
przybrać lisią maskę. Opętane bywają cale rodziny, a społeczność skazuje je na
wygnanie. Takie reakcje występują w japońskich wsiach, gdzie ludzie są przesądni i
brak im wykształcenia.

Taijin Japonia
Stosunkowo częste zaburzenie psychiatryczne w Japonii, w którym jednostka rozwija
kyofusho
strach przed urażeniem lub zranieniem innych z powodu swej niezdarności albo
(TKS)
wyobrażonego defektu fizycznego. Nadmierna dbałość o własny wizerunek w sytua-
cjach społecznych stanowi poważny problem.
Zar Afryka Północna i Bliski
Osoba wierzy w to, że jest opętana przez ducha, i może doświadczać epizodów dyso-
Wschód
cjacyjnych wraz z towarzyszącym im krzykiem, śmiechem, śpiewem lub łkaniem. Może
wówczas również wystąpić apatia i wycofanie, odrzucenie pokarmów i niechęć do
pracy.
Źródło: Bartholomew (1997); Chowdhury (1996); Hatta (1996); Kiev (1972); Kirmayer (1991); Kirmayer i in. (1995); Lebra (1976); Lewis, Ednie (1997); Sheung-Tak (1996); Simons,
Hughes (1985); Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (1994).
184 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ

kontrolą od dzieci amerykańskich. Pomimo że w obu krajach lub różnice w osądach rodzi-
między tymi dwoma krajami nie było różnic w ców jamajskich i amerykańskich w kwestii
zakresie występowania problemów z tych problemów i potrzeby terapii (Lambert i
niedostateczną kontrolą, istniały jednak różnice in., 1992).
w rodzaju problemów z niedostatecznie
kontrolowanymi zachowaniami. Młodzież POTRZEBA DALSZYCH STUDIÓW
tajska zebrała więcej punktów niż młodzi
MIĘDZYKULTUROWYCH
Amerykanie w niesprecyzowanych i subtelnych
Wszystkie te odkrycia uzasadniają potrzebę
formach niedostatecznej kontroli
szerszych badań wpływów kulturowych na
nieobejmujących interpersonalnej agresji,
psychopatologię. W tym zaniedbanym ob-
takich jak trudności z koncentracją lub okru-
szarze badawczym można znaleźć odpowiedzi
cieństwo wobec zwierząt; Amerykanie z kolei
na wiele pytań dotyczących początków i
częściej angażują się w bójki, znęcają się i są
przebiegu zaburzeń zachowania (Cohler i in.,
nieposłuszni w szkole (Weisz i in., 1993).
1995; Marsella i in., 1985). Jednak nawet
Jednak odkrycia te bardziej komplikuje fakt, że
wobec silnych dowodów wykazujących
rodzice tajscy i amerykańscy poruszają zwykle
wpływy kultury na choroby psychiczne, część
inne problemy podczas terapii. Generalnie
specjalistów może nie przyjąć właściwej
rodzice tajscy rzadziej zgłaszają swe dzieci na
perspektywy kulturowej. Wielu badaczy
terapię psychologiczną niż rodzice
odnotowało pewną niechęć psychologów i
amerykańscy (Weisz, Weiss, 1991; Weisz i in.,
psychiatrów do przyjmowania perspektywy
1997). Może to po części wynikać z
międzykulturowej w swych badaniach i
buddyjskiego przekonania o przemijalno- ści
praktyce klinicznej, nawet jeśli ich pacjenci
problemów i optymistycznej wiary w to, że
lub badani pochodzą z odmiennych kultur
zachowanie dzieci ulegnie poprawie. Lub
(Clark, 1987; Cohler i in., 1995; Kleinman,
przeciwnie, rodzice tajscy mogą nie zgłaszać
1988). Dzieje się tak pomimo rosnącej liczby
do leczenia dzieci z problemami niedosta-
dowodów, że pacjentom pomaga terapia
tecznej kontroli po prostu dlatego, że nie ak-
prowadzona przez przedstawicieli ich własnej
ceptują tych problemów do tego stopnia, iż
grupy etnicznej (a przynajmniej przez osoby
wstydzą się mówić o nich publicznie (Weisz i
obeznane z ich kulturą) (Sue i in., 1991;
in., 1997).
Tharp, 1991; Yeh i in., 1994). W naszym coraz
Podobne odkrycia przyniosły badania
„mniejszym” - dzięki błyskawicznej
porównawcze dzieci jamajskich i amery-
komunikacji - świecie, kluczową kwestią dla
kańskich. Na Jamajce panuje tradycja afro-
profesjonalnie uprawianej nauki jest myślenie
brytyjska, w ramach której nie toleruje się
w skali globalnej. Kleinman i Good (1985)
agresywnych zachowań, zalecając uprzejmość i
uważają czynniki kulturowe za tak istotne dla
szacunek. Nic więc dziwnego, że dzieci
naszego rozumienia zaburzeń depresyjnych, że
jamajskie częściej zgłasza się do leczenia z
nalegają, by społeczność psychiatryczna
powodu problemów będących następstwem
przyjęła nowy element w systemie
nadmiernie kontrolowanych zachowań niż
diagnostycznym DSM, uwzględniający
dzieci amerykańskie, te zaś częściej zgłaszane
czynniki kulturowe. I choć jeszcze do tego nie
są z problemami wynikającymi z
doszło, autorzy DSM-IV (1994) dołączyli
niedostatecznie kontrolowanych zachowań
tekst, w którym prezentują metody podejścia
(Lambert, Weisz, Knight, 1989). Odkrycia te
do czynników kulturowych przy stawianiu
mogą odzwierciedlać różnice w zakresie
diagnozy psychiatrycznej. Stworzyli także
występowania zachowań nadmiernie i
glosariusz zespołów powiązanych
niedostatecznie kontrolowanych
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
z kulturą, które występują zazwyczaj w kon-
kretnych społecznościach lub obszarach
kulturowych, a opisane zostały jako „lokalne,
ludowe kategorie diagnostyczne”. Niektóre z
nich zostały przedstawione w ramce 3.4.
WPŁYWY
SPOŁECZNO-KULTUROWE
W NASZYM
SPOŁECZEŃSTWIE
Jak zauważono w rozdziale 1., badania nad
występowaniem i rozprzestrzenianiem się
zaburzeń somatycznych i psychicznych na-
zywane są epidemiologią. Podejście epide-
miologiczne wskazuje nie tylko na warunki
społeczne i obszary dużego ryzyka połączone
z wysokim wskaźnikiem występowania
danych zaburzeń, ale również na grupy o
szczególnie wysokim ryzyku wystąpienia
patologii, na przykład uchodźców z innych
CZYNNIKI SPOiECZNO-KULTUROWE
mówienie czynników społeczno-kul-
O turowych zwiększających naszą po-
datność na rozwój zachowań zaburzo-
nych rozpoczniemy od rozważenia roli
kultury w indywidualnych wzorcach zacho-
wań. Z powodu temperamentu, uczenia się
przez warunkowanie i innych czynników in-
dywidualnych nie wszyscy ludzie przyswa-
jają sobie dominujące wzorce kulturowe. Sy-
tuacja ta jest powszechna w społeczeństwach
zachodnich, w których rywalizują ze sobą
różnorodne wartości i wzorce. Jest również
w otoczeniu społecznym kilka czynników,
które mogą zwiększać podatność: niska po-
185
krajów (Cohler i in., 1995; Vega, Rumbaut,.
1991) . W tej książce będziemy wskazywać
wiele grup wysokiego ryzyka z uwzględni
niem samobójstw, uzależnienia od lekó. i
innych wzorców zaburzonych zachowań.
Informacje te posłużą do formułowania pro-
gramów prewencyjnych i terapeutycznych;
ocenie będzie też mogła podlegać skuteczność
tych programów.
Wraz z coraz lepszym rozumieniem
wpływów społeczno-kulturowych niektóre
czynniki zaburzeń psychicznych stanowiące
dawniej niemal wyłącznie problem pojedyn-
czych pacjentów nabrały szerszego znaczenia:
społecznego, rodzinnego, grupowego.
Badania społeczno-kulturowe doprowadziły
do stworzenia programów poprawy tych wa-
runków społecznych, które sprzyjają zacho-
waniom dysfunkcyjnym i zaburzeniom psy-
chicznym, a także do stworzenia odpowied-
nich warunków dla wczesnego wykrywania,
leczenia i szerokiej prewencji takich
zaburzeń. W rozdziale 18. omówione zostaną
programy - zarówno rządowe, jak i prywatne
- które powstały w wyniku społecznych
starań.
zycja społeczno-ekonomiczna, role społecz-
ne, które prowadzą do zaburzeń, uprzedzenia
i dyskryminacja, problemy ze zdobywaniem
środków utrzymania i zatrudnieniem, a także
zmiany społeczne i niepewność. Jednak, jak
już zauważono, za pomocą badań społeczno-
-kułturowych trudniej jest rozpoznać praw-
dziwe przyczyny zaburzeń niż za pomocą
badań biologicznych czy psychospołecznych.
Niezależnie od tego, udokumentowanie
związków między różnymi czynnikami
społeczno-kulturowymi i zachowaniem dys-
funkcyjnym to ważny krok w rozwijaniu hi-
potez dotyczących jego przyczyn.
186 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ
ŚRODOWISKO
SPOŁECZNO-KULTUROWE
Podobnie jak otrzymujemy dziedzictwo ge-
netyczne, które jest produktem końcowym
milionów lat ewolucji biologicznej, otrzy-
mujemy także dziedzictwo społeczno-kultu-
rowe - końcowy produkt tysięcy lat ewolucji
społecznej. Jego znaczenie dobrze ujął Aldous
Huxley:
Wrodzone lub genetyczne zdolności współczesnego
bystrego dziecka z wielkiego miasta nie są lepsze od
wrodzonych zdolności bystrego dziecka urodzonego w
rodzinie troglodytów z paleolitu. Ale podczas gdy
współczesne nam bystre dziecko ma niemal nieograni-
czone możliwości rozwoju - może na przykład zostać
prezbiteriańskim inżynierem, marksistowskim pianistą
lub profesorem biochemii, który jest agnostycznym mi-
stykiem i lubi malować akwarele - dziecko paleolityczne
mogło prawdopodobnie co najwyżej zostać myśliwym
lub zbieraczem, używającym najprostszych narzędzi z
kamienia i pozostającym w zamkniętym kręgu
magicznych myśli o świecie drzew i bagien. Zdawałoby
się, że starożytne i współczesne dzieci są nierozróż-
nialne... Ale dorośli, na których wyrosną, będą różnić
się w stopniu zasadniczym, bowiem u pierwszego z nich
ledwie kilka, u drugiego zaś wiele możliwości, z jakimi
człowiek się rodzi, będzie zrealizowanych (Huxley, 1965,
s. 69).
Ponieważ każda grupa pielęgnuje własne
wzorce kulturowe, systematycznie ucząc nowe
pokolenia, wszyscy jej członkowie są w
pewnym sensie podobni - dostosowują się do
podstawowych typów osobowości. Dzieci
wychowywane przez myśliwych stają się
myśliwymi, zaś wychowywane w społecz-
nościach nieuznających przemocy - uczą się
przezwyciężać pojawiające się różnice na
drodze pokojowej. Im bardziej rygorystyczna i
jednolita jest edukacja młodszych członków
grupy, tym bardziej będą do siebie po
dobni. Dlatego też w społeczeństwie charak-
teryzującym się ograniczonym i jednolitym
punktem widzenia nie występują tak duże
różnice indywidualne jak w naszym, w którym
dzieci mają kontakt ze zróżnicowanymi, często
pozostającymi w konflikcie przekonaniami.
Ale nawet w naszym społeczeństwie istnieją
pewne podstawowe wartości, które większość
nas wyznaje.
Podgrupy wchodzące w skład ogólnego
środowiska społeczno-kulturowego - wyz-
naczane przez takie czynniki, jak: rodzina,
płeć, wiek, zawód, przynależność etniczna lub
religijna - pielęgnują własne normy i
przekonania, głównie poprzez role społeczne,
jakie uczą się przyjmować. Od studenta,
nauczyciela, oficera, księdza, pielęgniarki i tak
dalej oczekuje się konkretnych zachowań.
Ponieważ większość ludzi należy do wielu
podgrup, stoją przed nimi różne wymagania,
które także z czasem ulegają zmianom.
Właściwie życie człowieka można postrzegać
jako następstwo ról - dziecka, ucznia,
pracownika, małżonka, rodzica i osoby
starszej. Kiedy role społeczne znajdą się w
konflikcie, będą niejasne lub niewygodne lub
też kiedy jednostka nie jest w stanie zdobyć
satysfakcjonującej ją roli w grupie, może
nastąpić zatrzymanie naturalnego rozwoju
osobowości (na przykład kiedy dziecko zostaje
odrzucone przez rówieśników).
Stopień, w jakim oczekiwania mogą
wpływać na rozwój, dobrze ilustrują role mę-
skie i żeńskie w naszym społeczeństwie oraz
ich wpływ na rozwój osobowości i zacho-
wania. W ostatnich latach często mówi się o
tym, że idealnym psychologicznie rozwią-
zaniem dla kobiet i mężczyzn jest połączenie
cech męskich i żeńskich (androgyniczność). A
jednak wielu ludzi wciąż znajduje się pod
silnym wpływem tradycyjnych ról. Co więcej,
istnieje coraz więcej dowodów na to, że
przyjęcie zadań związanych z płcią ma pod-
stawowe znaczenie dla zdrowia psychicznego.
Badania wykazują, że niewystarczająca
„męskość” jest powiązana z dysfunkcyjnym
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
zachowaniem i podatnością na zaburzenia
obu płci, prawdopodobnie dlatego, że stan ten
bywa silnie związany z niską samooceną
(Carson, 1989). Baucom (1983) wykazał, że
kobiety silnie identyfikujące się z rolą ko-
biecą (słaba męskość) odrzucają sytuacje, w
których mogłyby rozwiązywać problemy
grupowe. Baucom łączy to z wyuczoną bez-
radnością, która, jak widzieliśmy, została uz-
nana za przyczynę lęku (Barlow, 1988; Mi-
neka, 1985a; Mineka, Zinbarg, 1996) i de-
presji (Abramson i in., 1978; Seligman,
1975). Wobec takich odkryć nie powinno
dziwić, że kobiety wykazują wyższy stopień
zaburzeń lękowych i depresji (patrz rozdział
5. i 6.).
PATOGENNE WPtYWY
SPOŁECZNE
Istnieje wiele źródeł patogennych wpływów
społecznych. Niektóre wynikają z czynników
społeczno-ekonomicznych, inne zaś ze
społeczno-kulturowych, z uwzględnieniem
oczekiwań wobec konkretnych ról oraz de-
strukcyjnej siły uprzedzeń i dyskryminacji.
Opiszemy teraz najważniejsze z nich.
NISKI STATUS SPOŁECZNO-EKONOMICZNY I
BEZROBOCIE
W naszym społeczeństwie istnieje ujemna
korelacja między statusem społeczno-ekono-
micznym a występowaniem zaburzonych za-
chowań - im niższy status społeczno-ekono-
miczny, tym częstsze występowanie zaburzo-
nych zachowań (Kessler i in., 1994). Nasile-
nie tej korelacji zdaje się jednak zależeć od
rodzaju zaburzenia. Antyspołeczne za-
burzenie osobowości jest silnie powiązana z
klasą społeczną - trzykrotnie częściej wy-
stępuje w grupie o najniższych dochodach niż
w grupie o dochodach najwyższych, podczas
187
gdy zaburzenia depresyjne występują tylko o
pięćdziesiąt procent częściej w gmpie o naj-
niższych dochodach (Kessler i in., 1994).
Nie rozumiemy wszystkich powodów
występowania takiego odwrotnego związku.
Istnieją dowody na to, że niektórzy ludzie z
zaburzeniami psychicznymi trafiają do naj-
niżej usytuowanych grup społeczno-ekono-
micznych i pozostają w nich, ponieważ brak
im ekonomicznych lub osobistych zasobów,
by odzyskać swoją utraconą pozycję (Gottes-
man, 1991). Ludzie ci często mają dzieci,
które także z wielu powodów wykazują za-
chowania zaburzone. Przyczyny mogą być
również biologiczne, takie jak zwiększone
ryzyko prenatalnych komplikacji, powodują-
cych niską wagę urodzeniową. Jednocześnie
ludzie zamożniejsi mają większe szanse na
uzyskanie właściwej pomocy lub rozwiązanie
swych problemów. Poza tym jest prawie
pewne, że ludzie żyjący w ubóstwie narażeni
są na większe i poważniejsze stresy niż ci z
klasy średniej i wyższej. Mają też mniej za-
sobów, by sobie z nimi poradzić. Dlatego
tendencja do częstszego występowania niek-
tórych form zachowań zaburzonych w gru-
pach o niższym statusie społeczno-ekono-
micznym może przynajmniej częściowo wy-
nikać ze zwiększonego poziomu stresu u tych
ludzi (Gottesman, 1991; Hobfoll i in.,
1995) .
Także dzieci z rodzin o niskim statusie
społeczno-ekonomicznym mają więcej prob-
lemów niż ich bogatsi rówieśnicy. Liczne ba-
dania dokumentują silny związek między
ubóstwem rodziców i niskim ilorazem inte-
ligencji dzieci, przynajmniej do piątego roku
życia, kiedy to trwałe ubóstwo wywiera
najsilniejsze skutki (Duncan i in., 1994;
McLoyd, 1998). Poważne następstwa ubóstwa
dla funkcjonowania poznawczego wydają się
skutkiem różnorodnych czynników
połączonych z biedą, łącznie ze słabym zdro-
wiem, niską wagą urodzeniową, zwiększonym
ryzykiem prenetalnego narażenia na narkotyki
lub zatrucie ołowiem oraz uboższą
 188 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGII ZABURZEŃ
Copyright © Corel Corporation
stymulacją poznawczą w otoczeniu domowym
(McLoyd, 1998). Co więcej, Dodge i
współpracownicy (1994) odkryli, że niski
status społeczno-ekonomiczny rodziców
mierzony w okresie przedszkolnym znacząco
wpływał na agresywne zachowania dzieci
wobec nauczycieli i rówieśników w ciągu
następnych czterech lat. Niezależnie od tego,
wyniki uzyskane podczas badań podłużnych
prowadzonych z udziałem dzieci z bostoń-
skiego getta wykazały, że pomimo pocho-
dzenia z niskiej klasy społeczno-ekonomicz-
nej o wysokim ryzyku wielu chłopców dobrze
sobie radziło w życiu i wykazywało dążenia
rozwojowe. Ich odporność najlepiej obrazuje
iloraz inteligencji w dzieciństwie oraz
przystosowane funkcjonowanie w szkole,
rodzinie i między rówieśnikami (Felsman,
Vałliant, 1987; Long, Valliant, 1984; Ma-
sten, Coatsworth, 1995).
Poza badaniami nad wpływem ubóstwa
na dzieci przeprowadzono także studia nad
skutkami bezrobocia dla dorosłych i dzieci.
Wielokrotnie odkrywano przy tym, że brak
pracy łączy się ze wzmożoną podatnością i
częstszym występowaniem zachowań za-
burzonych (Dew, Penkower, Bromet, 1991;
Dooley, Catalano, 1980). Recesja i inflacja
W naszym społeczeństwie im niższa
klasa społeczno-ekonomiczna, tym
częstsze występowanie zaburzonych
zachowań. Warunki, w jakich wyra-
stają dzieci z niższej klasy, wpływa-
ją na rozwój ich umiejętności radze-
nia sobie w życiu. A jednak wiele
jednostek wychodzi z takiego środo-
wiska z silną, przystosowaną osobo-
wością i umiejętnościami.
połączone z wysokim stopniem bezrobocia
stanowią dla wielu ludzi źródło chronicznego
niepokoju. Bezrobocie stanowi obciążenie dla
znacznej części populacji, niosąc ze sobą
trudności finansowe, obniżenie poczucia
własnej wartości, demoralizację i problemy
emocjonalne. Okazuje się, że może ono
powodować nie tylko szkody finansowe, ale
także psychologiczne.
Badania nad skutkami bezrobocia nasilo-
no w okresie wielkiego kryzysu lat trzydzie-
stych (Eisenberg, Lazarsfeld, 1938), ale w
okresie dobrobytu po II wojnie światowej
zainteresowanie tym tematem osłabło. Po-
wróciło w latach siedemdziesiątych i osiem-
dziesiątych wraz z ostrą recesją na całym
świecie oraz umiarkowanie wysokim wskaź-
nikiem bezrobocia, które wydawały się trwa-
łym zjawiskiem we współczesnym społe-
czeństwie. Niedawne kryzysy lat dziewięć-
dziesiątych są skutkiem zbiorowej restruktu-
ryzacji i redukcji zatrudnienia przedstawicieli
górnych warstw klasy średniej, którzy zostali
zmuszeni do poszukiwania pracy przynoszącej
znacznie niższe dochody niż dawniej. Z
pewnością nie jesteśmy jeszcze w stanie
rozwiązać problemów, które przynoszą ze
sobą poważne zmiany ekonomiczne.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Okresom podwyższonego bezrobocia to-
warzyszą zwykle poważne skutki dla zdrowia
psychicznego i fizycznego. Wzrastają wów-
czas szczególnie wskaźniki depresji, proble-
mów małżeńskich oraz zaburzeń somatycz-
nych, choć wszystko to wraca do nomy wraz
z okresami ponownego wzrostu zatrudnienia
(Dew i in., 1991; Jones, 1992). Pracę tracą
nie tylko ludzie niestabilni psychicznie, ale
także osoby całkiem zdrowe. Efekty jej utraty
są niezmienne w porównaniu ze stanem
sprzed okresu bezrobocia. Psychologiczne i
fizyczne problemy zdrowotne występują w
poważniejszej formie w grupach o niższym
statusie społeczno-ekonomicznym (Jones,
1992). Wydaje się, że związek z bezrobociem
ma również przemoc w rodzinie, choć nie
jest to udowodnione (Dew i in., 1991). Żony
bezrobotnych mężczyzn także poważnie
cierpią. Notuje się u nich podwyższony
poziom lęku, depresji i wrogości, co wydaje
się przynajmniej częściowo wynikać ze
stresującej sytuacji bezrobotnego małżonka
(Dew, Bromet, Schulberg, 1987). Cieipią na
tym także dzieci. W najgorszych
przypadkach bezrobotni ojcowie dopuszczają
się na nich nadużyć. Wiele badań
dokumentuje związek między
molestowaniem dzieci i bezrobociem ojców
(Cicchetti, Lynch, 1995; Dew i in., 1991). W
pewnym studium obserwowano wszystkie
dzieci urodzone na hawajskiej wyspie Kauai
w roku 1955 aż do ukończenia przez nie
osiemnastego roku życia (Werner, Smith,
1982). Czynnikiem najbardziej wyróżniają-
cym dzieci (szczególnie chłopców), które do-
świadczały poważnych problemów ze zdro-
wiem psychicznym lub z przestępczością,
była utrata pracy przez ojca we wczesnym
okresie ich życia.
Również bezrobocie matek może mieć
poważne skutki - szczególnie jeśli są to matki
samotne. McLoyd i współpracownicy (1994;
McLoyd, 1998) odkryli, że samotne
afroamerykańskie matki pozbawione pracy
częściej niż matki zatrudnione karały swoje
dorastające dzieci, co z kolei prowadzi do za
189
burzeń poznawczych i objawów depresyjnych
u nastolatków.
ZABURZENIA WYNIKAJĄCE Z
ROLI SPOŁECZNEJ
Zorganizowane społeczeństwo, nawet „zaa-
wansowane”, wymaga czasem od swych
członków odgrywania ról, które albo są same
w sobie dewiacyjne, albo budzą zaburzone
reakcje. Żołnierze, których przełożeni (lub
cale społeczeństwo) wzywają do celowego
zabijania i kaleczenia innych istot ludzkich,
mogą w następstwie rozwinąć w sobie głębo-
kie poczucie winy. Mogą też przeżywać uta-
jone problemy emocjonalne w wyniku strasz-
nych przeżyć na polu walki i przez to stać się
podatni na zaburzenia. Jako naród [amery-
kański] wciąż walczymy z wieloma tego typu
problemami, które pojawiły się wśród we-
teranów wojny w Wietnamie (Kulka i in.,
1990) - omawiamy je w rozdziale 4. Poczu-
cie winy za zadawane okrucieństwo jest
wśród tych weteranów szczególnie częste.
UPRZEDZENIA I DYSKRYMINACJA RASOWA,
PŁCIOWA I KULTUROWA
Ogromna liczba ludzi w naszym społeczeń-
stwie staje się ofiarami demoralizujących
stereotypów i jawnej dyskryminacji w dzie-
dzinach takich, jak zatrudnienie, edukacja i
mieszkanie. Od lat sześćdziesiątych poczy-
niliśmy pewne postępy w relacjach rasowych,
ale utrwalone w przeszłości skutki braku
zaufania i dyskomfortu pośród różnych grup
etnicznych i rasowych wciąż są wyraźne w
niemal wszystkich szkołach średnich, których
uczniowie zamykają się w nieformalnych
grupach subkulturowych, pomimo dobrych
intencji i starań administracji uczelnianej w
celu przełamania barier. Tendencja do ich
nieprzekraczania niepotrzebnie ogranicza
edukacyjne doświadczenia młodzieży i
prawdopodobnie przyczynia się do wielu
nieporozumień i uprzedzeń w rela
190 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ

cjach z innymi. Uprzedzenia wobec grup

mniejszościowych mogą tłumaczyć fakt, że
ich członkowie często wykazują pewne za-
burzenia psychiczne (Cohler i in., 1995; Kes-
słer i in., 1994).
Poczyniliśmy pewne postępy w rozpoz-
nawaniu poniżających i często obezwład-
niających ról społecznych, które nasze spo-
łeczeństwo historycznie przypisuje kobie
tom. I tu pozostaje jednak wiele do zrobie-
nia. Jak już zauważyliśmy, o wiele więcej
kobiet niż mężczyzn cierpi na różne zabu-
rzenia emocjonalne, szczególnie na depresję i
wiele zaburzeń związanych z lękiem.
Specjaliści od zdrowia psychicznego uważają,
że jest to konsekwencja skłonności (takich jak
bierność i zależność) przypisanych
tradycyjnej roli kobiety oraz prawdopodobnie
szczególnych czynników stresowych, z
którymi musi sobie radzić wiele współ-
czesnych kobiet (bycie jednocześnie matką,
gospodynią i pracownikiem na pełnym eta-
cie), w czasie kiedy ich tradycyjne role ule-
gają gwałtownym zmianom. Należy jednak
zauważyć, że praca poza domem jest także
czynnikiem obronnym przeciw depresji,
przynajmniej w niektórych sytuacjach
(Brown, Harris, 1978).
ZMIANY SPOŁECZNE I NIEPEWNOŚĆ
Stopień i powszechność zmian są czymś
całkiem innym niż to, czego doświadczali
nasi przodkowie. Dotyczy to wszystkich as-
pektów naszego życia - edukacji, pracy, ro-
dziny, rozrywek, finansów oraz przekonań i
wartości. Bezustanne próby sprostania
licznym nowym wymaganiom stanowią
źródło znacznego i chronicznego stresu.
Jednocześnie w miarę kurczenia się natu-
ralnych zasobów planety i postępującego
zatrucia środowiska stajemy wobec nieu-
niknionego kryzysu . Na niektórych obszarach
narastają problemy związane z zażywaniem
narkotyków i przestępczością. Amerykanie
nie są już pewni tego, że przyszłość będzie
lepsza od przeszłości, a technologia rozwiąże
wszystkie problemy. Wręcz przeciwnie, nasze
próby rozwiązywania istniejących zadań zdają
się rodzić coraz więcej nowych, jeszcze
większych problemów. Wynikające z tego
rozpacz, demoralizacja i poczucie bezradności
predysponują do zaburzonych reakcji na
stresujące wydarzenia (Dohrenwend i in.,
1980; Seligman, 1990; 1998).

PROBLEMY 1SI101WIĄZANE
burzonych zachowań. Każda z nich dowodzi
znaczenia i integralności własnej pozycji z
SYSTEMY TEORETYCZNE wyłączeniem innych. Większość klinicystów
A PRZYCZYNY o orientacji psychodynamicznej uznaje te
tradycyjne pisma i przekonania, które za-
ZABURZONYCH wierają poglądy Freuda i późniejszych teore-
tyków psychodynamiki, pomniejszając lub
ZACHOWAŃ pomijając odkrycia badaczy wyznających in-
ne poglądy. Zwykle stosują oni klasyczne
Poglądy opisane w tym rozdziale stanowią metody terapii psychodynamicznej i nie uży-
teoretyczne konstrukcje opracowane dla wają innych, takich jak na przykład terapia
ukierunkowania psychologów w badaniu za odwrażliwiająca.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
KORZYŚCI PŁYNĄCE Z POSIADANIA
OKREŚLONEGO POGLĄDU
Wyznawanie integralnej teorii i przynależność
do określonej szkoły ma zasadniczą korzyść:
zapewnia konsekwentne ukierunkowanie
praktyki terapeutycznej lub badań na-
ukowych. Opanowanie danej metodologii
prowadzi praktyka czy badacza po splątanej
sieci ludzkich problemów. Sytuacja taka ma
jednak również pewne wady: wyłącza inne
możliwe wyjaśnienia i może doprowadzić do
pominięcia odmiennych, być może równie
ważnych czynników.
Faktem jest, że żadna z teorii nie obejmu-
je wszystkich zaburzeń - każda jest ograni-
czona przez własny punkt widzenia. W efek-
cie wyłoniły się dwa ogólne kierunki. Pier-
wszy głosi, że pierwotny model czy też teorię
można zrewidować poprzez poszerzenie lub
modyfikację niektórych elementów systemu.
Istnieje wiele przykładów takich po-
prawionych interpretacji: na przykład Jun-
gowska lub Adlerowska modyfikacja teorii
Freuda oraz podejście poznawczo-behawio-
ralne jako modyfikacja terapii behawioralnej.
Jednak wielu wczesnych freudystów nie
uznało poprawek swych uczniów, tak jak
wielu terapeutów behawioralnych nie uznaje
poprawek proponowanych przez behawiory-
stów poznawczych. Dlatego systemy teore-
tyczne mnożą się i współistnieją ze sobą -
wraz ze swoimi przedstawicielami - zamiast
się asy miłować.
PODEJŚCIE EKLEKTYCZNI
Niekiedy aspekty dwóch lub więcej odmien-
nych poglądów mogą się łączyć w bardziej
ogólne, eklektyczne podejście. Jak już zau-
ważyliśmy, wyjaśnienia dostarczane przez
pojedyncze teorie zwykle są niekompletne.
W praktyce część psychologów reaguje na
istnienie wielu perspektyw nastawieniem
eklektycznym - stosują oni w swej pracy
191
ustalenia kilku orientacji, odwołując się do
tych najbardziej w danym przypadku sku-
tecznych. Psychołog-eklektyk może przyjąć
przyczynowe wyjaśnienie teorii psychody-
namicznej, a stosować techniki redukcji lęku
zaczerpnięte z terapii behawioralnej. Inny z
kolei może połączyć techniki poznawczo- -
behawioralne ż podejściem interpersonalnym.
Badacze mniej elastyczni, czyli konsekwentni
zwolennicy wybranej teorii, sceptycznie
odnoszą się do eklektyzmu, zarzucając mu
brak integralności; twierdzą, że jest to
„szalone pomieszanie” działań przy niedo-
statku racjonalności i konsekwencji. Te uwa-
gi krytyczne mogą być zasadne, ale nie zmie-
nia to faktu, że podejście eklektyczne w dzia-
łaniach wielu psychologów okazuje się sku-
teczne.
Psycholodzy stosujący podejście eklek-
tyczne zwykle nie próbują dokonywać synte-
zy odmiennych teorii. Chociaż podejście to
okazuje się skuteczne w praktyce, nie zdaje
egzaminu na poziomie teoretycznym, ponie-
waż wiele zasad leżących u podstaw teo-
retycznych koncepcji jest dziś niekompa-
tybilnych - nie stanowią harmonijnej całości.
Dlatego też eklektyzm nie doprowadził do
uporządkowania nieładu teoretycznego i
stworzenia jednego, wszechstronnego, spój-
nego systemu, który odzwierciedlałby naszą
obecną wiedzę na temat zachowań zaburzo-
nych. Być może nie należy oczekiwać, że po-
jedynczy kierunek teoretyczny jest w stanie
udzielić ogólnego wyjaśnienia wszystkich
zaburzonych zachowań, a jednocześnie do-
kładnie przewidywać objawy i przyczyny
konkretnych zaburzeń. Niezależnie od tego
stworzenie takiego ujednoliconego systemu
stanowi wyzwanie dla następnego pokolenia
teoretyków psychologii zaburzeń.
UNIFIKUJĄCE PODEJŚCIE
B10PSYCH0SP0ŁECZNE
Jedna ze współczesnych prób stworzenia ta-
kiej jednolitej perspektywy to podejście
192 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ

biopsychospołeczne, które uznaje interakcję Co więcej, dana kombinacja przyczyn może

czynników biologicznych, psychospołecz-
nych i społeczno-kulturowych w rozwoju za-
chowań zaburzonych. Model biopsychospo-
łeczny został po raz pierwszy wyartyk-
ułowany w celu oceny wpływu czynników
psychologicznych i społeczno-kulturowych
na zdrowia fizyczne, a dziś stał się dominu-
jący na polu psychologii zdrowia i medycyny
behawioralnej (patrz rozdział 8.). Obecnie
jego zainteresowanie rozszerza się także na
badania wielu zaburzeń.
Podejście biopsychospołeczne jest zgod-
ne ze stwierdzeniem, że większość zaburzeń,
szczególnie tych występujących po okresie
dzieciństwa, jest wynikiem działania wielu
czynników - biologicznych, psy-
chospołecznych i społeczno-kulturowych.
być jedyna w swoim rodzaju dla konkretnej
osoby, a przynajmniej różna od kombinacji
właściwych innym osobom z tym samym
zaburzeniem. Niektóre dzieci mogą stać się
przestępcami z powodu silnej genetycznej
skłonności do zachowań antyspołecznych,
podczas gdy inne wykazują zachowania
przestępcze z powodu wpływów
środowiskowych, takich jak zamieszkiwanie
na terenie działalności wielu gangów.
Niezależnie od tego potrafimy zrozumieć
wiele przyczyn zaburzonych zachowań, na-
wet jeśli nie umiemy przewidzieć tych za-
chowań z absolutną pewnością w odniesieniu
do każdego indywidualnego przypadku,
któremu często towarzyszy szereg „niewy-
jaśnionych” wpływów.

Występowanie zaburzonych czy dezadaptacyjnych zachowań jest w większości przypadków produktem osobistej
podatności (skazy) na zaburzenie oraz pewnych czynników stresowych stanowiących wyzwanie dla osobistego
potencjału radzenia sobie w trudnych sytuacjach życiowych. Taka podatność może stanowić konieczny lub
sprzyjający czynnik sprawczy, choć sama w sobie nie jest wystarczająca dla wywołania zaburzenia. Niektóre
ważniejsze sprzyjające zaburzeniom czynniki zostały przedstawione w tym rozdziale. Wprowadziliśmy również
rozróżnienie między stosunkowo odległymi oraz bliższymi czynnikami sprawczymi. Istnieją też różnorodne czynniki
obronne, które mogą prowadzić do pozytywnego rezultatu rozwoju, nawet u osób podatnych na określone
zaburzenia.
Zarówno dalsze (długoterminowe), jak i bliższe (bezpośrednie) przyczyny zaburzeń psychicznych mogą
obejmować czynniki biologiczne, psychospołeczne oraz społeczno-kulturowe. Te trzy rodzaje czynników mogą
wchodzić ze sobą w dość złożone interakcje. Obecnie istnieje wiele różnych poglądów w kwestii interpretacji i
leczenia zachowań zaburzonych. Omówiliśmy perspektywy biologiczne, psychospołeczne i społeczno- kulturowe, z
których każda podkreśla wagę czynników tego samego rodzaju.
Pierwotnie perspektywa biologiczna koncentrowała się na uszkodzeniu mózgu jako przyczynie dysfunkcyj-
ności. Współcześnie skupia się ona bardziej na procesach biochemicznych w funkcjonowaniu mózgu, jak również
na bardziej subtelnych formach dysfunkcji mózgowych. Badając podatność biologiczną, musimy uwzględnić
dziedzictwo genetyczne (łącznie z rozregulowaniem chromosomowym), dysfunkcję mózgu i plastyczność
neuronową, deprywację fizyczną oraz temperament. Badania w tej dziedzinie są bardzo obiecujące dla postępów
naszej wiedzy dotyczącej interakcji umysłu i ciała w wywoływaniu zaburzonych zachowań.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 193

Wyraziciele poglądów psychospołecznych na temat zachowań zaburzonych poszukują ich przyczyny raczej w dziedzinie
ludzkiej psychologii niż biologii. Perspektywa psychospołeczna jest oczywiście bardziej zróżnicowana od perspektywy biologicznej.
Najstarszą z jej teorii jest Freudowska teoria psychoanalityczna, której twórca i jego zwolennicy przez wiele lat szukali odpowiedzi
na pytania dotyczące energii libidalnych i ich treści, ale niedawno zaczęli wykazywać silne tendencje społeczne lub interpersonalne
pod wpływem teorii relacji z obiektem. Teoretycy relacji z obiektem podkreślają również wagę jakości wczesnych (preedypalnych)
relacji matka - niemowlę dla normalnego rozwoju. Twórcy perspektywy interpersonalnej odeszli z szeregów psychoanalityków,
odrzucając Freudowski nacisk na wewnętrzne determinanty ludzkich motywacji i zachowań. Podkreślają oni, że istotne aspekty
ludzkiej osobowości mają źródła społeczne czy też interpersonalne. Zgodnie z tym poglądem, niesatysfakcjonujące związki z
innymi ludźmi w przeszłości lub teraźniejszości stanowią główne przyczyny zaburzonych zachowań. Psychoanaliza i pokrewne
podejścia nazywane są psycho- dynamicznymi ze względu na ich ukierunkowanie na wewnętrzne, często nieświadome siły.
Perspektywa behawioralna, której głównym celem było uczynić z psychologii „obiektywną” dziedzinę nauki, stopniowo
poszerzała krąg swojego oddziaływania w starciu z dominującą teorią psychodynamiczną. W ostatnich trzydziestu latach
zapewniła sobie silną pozycję. Behawioryzm koncentruje się na roli uczenia się w ludzkich zachowaniach. Postrzega zaburzone
zachowanie jako porażkę w uczeniu się właściwych zachowań lub opanowanie zachowań niewłaściwych.
Pierwotny odłam (i po części stojący w opozycji do) perspektywy behawioralnej - kierunek poznawczo- -behawioralny - stara
się objąć złożoność ludzkiego poznania w rygorystycznych, przetwarzających informacje strukturach. Naukowcy przyjmujący go
dążą do zmiany zaburzonego myślenia i poprawy osobistych umiejętności rozwiązywania problemów i planowania.
Psychospołecznie zdeterminowane przyczyny zaburzeń lub źródeł podatności na nie stwarzają bardziej skomplikowaną sytuację
niż przyczyny biologiczne. Jest jednak oczywiste, że ludzkie schematy świata i schematy Ja odgrywają kluczową rolę w sposobie
przetwarzania informacji oraz decydują o rodzajach atrybucji i wartościach panujących w świecie jednostki. Skuteczność, adek-
watność i logika osobistych schematów i schematów Ja zdają się zapewniać pewną ochronę przed załamaniem. Źródła
pschospołecznie zdeterminowanej podatności obejmują wczesną deprywację społeczną lub poważne urazy emocjonalne,
niewłaściwe style rodzicielskie, niezgodę małżeńską i rozwód oraz zaburzone relacje z rówieśnikami.
Podejście społeczno-kulturowe upatruje przyczyny zaburzeń psychicznych w środowisku społecznym, ponieważ czynniki
społeczno-kulturowe są również istotnymi źródłami podatności lub przeciwnie - odporności. Zakres występowania konkretnych
zaburzeń bardzo się różni w zależności od kultury. Niestety, niewiele dziś wiemy o specyficznych czynnikach powodujących te różnice.
W naszej kulturze pewne role, na przykład dotyczące płci, zdają się bardziej predysponować do zaburzeń niż inne. Także niska pozycja
społeczno-ekonomiczna wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia różnych zaburzeń, prawdopodobnie dlatego, że rodzinom z
prob- j lemami ekonomicznymi trudniej jest zapewnić dzieciom wystarczający poziom umiejętności radzenia sobie w życiu. Dodatkowo,
pewne role powstałe w różnych kulturach mogą same w sobie być zaburzone, a pewne trendy kulturowe o większej skali, takie jak
gwałtowny postęp technologii, zwiększają stres, obniżając skuteczność tradycyjnych umiejętności radzenia sobie.
Podobne odkrycia wykazują, że jesteśmy jeszcze daleko od całkowitego zrozumienia zaburzonych zachowań. Wiele
istniejących dziś perspektyw teoretycznych stanowi dobry punkt wyjścia, choć zawodzi na długą
194 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 1 POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ

metę. Aby uzyskać głębsze rozumienie zaburzeń psychicznych, musimy sięgać do różnych źródeł: genetycznych, biochemicznych,
psychologicznych, socjologicznych i tak dalej. Podejście biopsychospołeczne jest najszersze, choć pod wieloma względami stanowi
raczej opis złożonych interakcji niż jasno sprecyzowaną teorię. Opracowanie ogólnej teorii psychopatologii, o ile taka w ogóle jest
możliwa, to zadanie dla przyszłych pokoleń.

WAŻNIEJSZE TERMIN

4 akomodacja ♦ perspektywa poznawcza (poznawczo-behawio-

♦ asymilacja (przyswojenie) ralna)
♦ atrybucja ♦ podejście systemów rozwojowych
♦ czynniki ochronne ♦ proces pierwotnego myślenia
♦ ego ♦ proces wtórnego myślenia
4 etiologia ♦ psychopatologia rozwojowa
♦ fenotyp 4 psychoseksualne stadia rozwoju 4
♦ genotyp różnicowanie 4 schemat 4 schemat Ja
♦ hormony 4 spontaniczne odzyskanie 4 stopień
♦ id zgodności 4 superego 4 synapsa 4
♦ interakcja genotypowo-środowiskowa temperament 4 teoria relacji z obiektem
♦ interpersonalna akomodacja 4 4 uogólnianie 4 uraz psychiczny 4
interpersonalna perspektywa warunek konieczny 4 warunek
♦ introjekcja (uwewnętrznienie) wystarczający 4 warunek znaczący
♦ kompleks Edypa 4 warunkowanie instrumentalne (sprawcze)
♦ kompleks Elektry 4 warunkowanie klasyczne 4
4 konflikt intrapsychiczny wygaszenie 4 wzmocnienie 4 zasada
♦ korelacja genotypowo-środowiskowa 4 przyjemności 4 zasada rzeczywistości
libido
♦ lęk kastracyjny
♦ mechanizmy obronne ego 4
metoda adopcyjna
4 metoda badania bliźniąt 4 metoda genealogiczna lub
historii rodzinnej
♦ modele podatność - stres
♦ neuroprzekaźniki
♦ odporność
 TREŚĆ ROZDZIAW
CZYM JEST STRES?
Rodzaje sfresorów
Czynniki predysponujące do stresu
Radzenie sobie ze stresem

ODDZIAŁYWANIE CIĘŻKIEGO STRESU

Biologiczne następstwa stresu
Psychologiczne następstwa długotrwałego
stresu

ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA:
REAKCJA NA STRESORY ŻYCIA
CODZIENNEGO
Stres spowodowany bezrobociem Stres
wywołany żałobą
STRES
I Stres spowodowany rozwodem lub
separacją i ZABURZENIA
ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO:
REAKCJE NA KATASTROFY
Przyczyny zespołu stresu pourazowego Uraz
PRZYSTOSOWANIA
spowodowany gwałtem Uraz kombatanta
wojennego Poważne zagrożenie osobistego
bezpieczeństwa
ie ma potrzeby przypominać, że życie jest
LECZENIE ZABURZEŃ STRESOWYCH I
ZAPOBIEGANIE IM
Zapobieganie stresowi i zmniejszanie go
Leczenie symptomów zespołu stresu
N stresujące. Wymaga od nas przystosowy-
wania się do różnych sytuacji - każdy mo-
że się załamać, jeśli sprostanie im okazuje się
szczególnie trudne. Przytłaczający stres może
pourazowego prowadzić do przejściowych zaburzeń psychicz-
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
nych i odebrać radość życia nawet osobom
o stabilnej psychice (Berenbaum, Connelly,
STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY 1993) . U ofiar poważnych wypadków czy
pogorzelców załamanie może nastąpić nagle,
natomiast narasta stopniowo, gdy jego przyczyną
jest na przykład powolny rozpad małżeństwa lub
innego związku emocjonalnego, połączony z
długotrwałymi okresami napięcia i poczuciem
zagrożenia własnej wartości. W większości wy-
padków, jeśli tylko przestają działać czynniki
196
wywołujące stres, następuje powrót do zdro-
wia, ale niekiedy wystąpić może długotrwałe
zniekształcenie obrazu samego siebie czy też
zwiększona podatność na oddziaływanie
stresorów niektórych typów. Dzisiejszy stres
może jutro objawić się podatnością na stre-
sory. U osób szczególnie wrażliwych każda
stresująca sytuacja może przyspieszać wy-
stąpienie poważnych i utrzymujących się za-
burzeń psychicznych.
W rozdziale 3. zajęliśmy się dziedziczną
skłonnością czy też podatnością na stres tłu-
maczącą w połowie zaburzone zachowania.
Podatność - zarówno biologiczna, jak i psy-
chiczna - może stanowić predyspozycję do
zaburzonych zachowań. W tym rozdziale
omówimy rolę stresu jako czynnika przys-
pieszającego ich rozwój. Okaże się, że skutki
oddziaływania stresu zależą niekiedy nie tylko
od jego nasilenia, ale i od wrażliwości danej
osoby. Warto pamiętać, że wiele czynników
związanych z ową wrodzoną wrażliwością jest
również źródłem stresu. W szczególności
dotyczy to czynników psychospołecznych,
takich jak deprywacja emocjonalna,
nieodpowiednia opieka rodzicielska i tym
podobne. O ile w rozdziale 3. skupiliśmy się
na roli stresu jako czynnika predestynującego,
to w niniejszym zajmiemy się stresem jako
czynnikiem wyzwalającym (przyspiesza-
jącym). Pamiętajmy jednak, że każdy od-
miennie postrzega i rozumie stres, inaczej też
radzi sobie z nim i z traumatycznymi wyda-
rzeniami.
Wyniki badań naukowych i obserwacji
klinicznych wykazały tak silny związek mię
CZYM IISI STRES?
ycie byłoby łatwe, gdybyśmy mogli au-
tomatycznie zaspokajać wszystkie na-
Z sze potrzeby. Tej idealnej rzeczywi-
stości skutecznie jednak zapobiega wiele
STRES 1 ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
dzy stresem i zaburzeniami psychicznymi, że
wpływ stresorów na rozwój objawów jest dziś
częścią składową diagnozy. W DSM-IV
(American Psychiatrie Association, 1994)
stawiający diagnozę może na przykład zazna-
czyć na osi IV określone stresory psychospo-
łeczne, na działanie których dana osoba jest
narażona. Skala osi IV jest szczególnie uży-
teczna w połączeniu z trzema kategoriami z osi
I: zaburzeniem przystosowania, ostrą reakcją
na stres i zespołem stresu pourazowego
(ostrym, przewlekłym lub opóźnionym). Za-
wierają one wzorce tych zaburzeń psychicz-
nych i zaburzeń zachowania, które pojawiają
się jako reakcja na rozpoznawalne stresory.
Różnią się one zasadniczo nie tylko ostrością
objawów, ale także rodzajem wywołujących je
stresorów i czasem występowania. Być może
w wypadku tych zaburzeń stresory mogą być
rozpoznawalne jako czynniki sprawcze i
zaznaczone na osi IV.
W tym rozdziale najpierw zastanowimy
się, czym jest stres, od jakich czynników za-
leży i jaki ma na nas wpływ, potem przyjrzymy
się pewnym szczególnym sytuacjom po-
wodującym głęboką jego postać i zapoznamy
się z ich wpływem na nasze zdrowie fizyczne i
przystosowanie. Następnie zajmiemy się
analizą dramatycznych sytuacji wywołujących
stres i przyspieszających wystąpienie zespołu
stresu pourazowego (np. katastrofy). W
ostatniej części rozdziału zwrócimy uwagę na
działania pracowników sektora zdrowia
psychicznego, które mają zapobiec reakcjom
stresowym lub - jeśli już do nich doszło -
ograniczyć ich intensywność i czas trwania.
przeszkód wewnętrznych i zewnętrznych.
Możemy być zbyt niscy, by występować w
lidze koszykówki, lub mieć mniej pieniędzy,
niż nam potrzeba. Przeszkody te wyma
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
197

gają od nas przystosowania się i mogą pro- stracje, (2) konflikty, (3) przymus. Są one
wadzić do stresu. Terminu „stres” używa się ściśle ze sobą powiązane, choć my zajmiemy
na ogół zarówno w odniesieniu do wymagań się nimi osobno.
przystosowania, jak i do psychicznej oraz fi-
zycznej reakcji organizmu na nie. Dla unik- FRUSTRACJE
nięcia nieporozumień wymagania przysto-
sowania nazywać będziemy stresorami, Frustracja pojawia się,_gdy dążenie do celu
skutki, jakie wywołują one w organizmie, .utrudniali łub uniemożliwiają jakieś przesz-
nazwiemy stresem, starania zmierzające do kody lub gdy brak odpowiedniego celu. Pro-
zapobiegania im nazwiemy zaś strategiami wadzi ona często do poczucia mniejszej war-
radzenia sobie. tości własnej i braku kompetencji oraz spra-
Podział ten jest nieco arbitralny, na co wia, iż uważamy, że zawiedliśmy w jakiejś
zwrócił już uwagę Neufeld (1990): stres jest sytuacji - dlatego szczególnie trudno jest się z
bowiem produktem ubocznym złego i nieod- nią uporać. Pewien młody człowiek - znany
powiedniego radzenia sobie z trudnościami. jednemu z autorów tej książki - łączył naukę
Rozróżnienie między stresem i stresorem na uniwersytecie z pracą na etacie. Nie mogąc
ułatwia jednak zrozumienie zagadnienia. sprostać wszystkim tym wymogom,
Musimy zawsze pamiętać, że oba pojęcia: sfrustrowany swoimi problemami finanso-
„stres” i „radzenie sobie”, są ze sobą związa- wymi, powiedział w końcu przyjacielowi:
ne i wzajemnie zależne. „Mam już tego dość!” i porzucił naukę.
Wszystkie sytuacje, zarówno pozytywne, Do frustracji prowadzi wiele przeszkód
jak i negatywne, do których musimy się do- wewnętrznych i zewnętrznych. Uprzedzenia i
stosować, są stresujące. Kanadyjski psycho- dyskryminacja, brak zadowolenia z pracy lub
log Hans Sełye (1956, 1976a) wprowadził śmierć bliskiej osoby to typowe przyczyny
dalszy podział stresu: na stres dobry i zły, frustracji związanych ze środowiskiem;
które nazwał stresem pozytywnym (eustress) upośledzenie fizyczne, ograniczona zdolność
i stresem negatywnym (distress). W wię- do wykonywania niektórych zadań, samot-
kszości wypadków wesele wiąże się ze stre- ność, poczucie winy i niedostateczna samo-
sem pozytywnym, pogrzeb zaś z negatyw- kontrola są źródłem frustracji wynikających z
nym. Obydwa rodzaje stresu naruszają nasze osobistych ograniczeń.
osobiste zasoby i umiejętności radzenia sobie,
ale stres negatywny na ogół wyrządza nam KONFLIKTY
więcej szkód.
W wielu przypadkach powodem stresu jest
W następnych podrozdziałach zapoznamy
jednoczesne pojawienie się dwóch lub więcej
się z (1) rodzajami stresorów, (2) czynnikami
trudnych dó pogodzenia potrzeb lub motywów
predysponującymi daną osobę do stresu oraz
- zaspokojenie jednego wyklucza spełnienie
z (3) indywidualnymi, zmieniającymi się
innych. Przykładem może być sytuacja
wzorcami stresorów, charakterystycznych dla
kobiety zadowolonej z pracy, która musi
danej osoby.
dokonać wyboru między awansem a dbałością
o rodzinę. Konieczność dokonania wyboru
nieuchronnie stanie się powodem przeżywania
RODZAJE STRESORÓW konfliktu.
Wymogi przystosowania, inaczej mówiąc - Konflikty, z którymi wszyscy musimy
stresory, pod względem ich pochodzenia sobie radzić, dzielimy na następujące typy:
można podzielić na trzy kategorie: (1) fru zbliżenie - unikanie, zbliżenie - zbliżenie

198
i unikanie - unikanie (patrz tabela 4.1). Podział
ten jest nieco arbitralny, a rozmaite kombinacje
różnych typów są raczej regułą niż wyjątkiem.
Tak więc konflikt zbliżenie - zbliżenie,
wynikający z konieczności wyboru: albo
kariera zawodowa, albo opieka nad rodziną,
może mieć jednocześnie charakter konfliktu
zbliżenie - unikanie, jeśli wziąć pod uwagę
odpowiedzialność związaną z każdą z nich.
Bez względu na to, jak podzielimy konflikty,
pozostaną one zawsze poważnym źródłem
stresu, którego intensywność może nas
przerosnąć.
PRZYMUS
Powodem stresu są nie tylko frustracje i kon- bo chce później studiować. Dla wielu uczniów
flikty, ale również przymus osiągnięcia dane- długie godziny nauki, napięcie związane z
Żytie w skrajnej nędzy, bez wystarczających środków utrzymania
jest bardzo silnym stresorem, najbardziej zagrażającym dzieciom.
STRES 1 ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
go celu lub przymus określonego zachowania.
Ogólnie rzecz biorąc, ulegamy przymusowi
zwiększenia tempa, zwiększenia wysiłku lub
zmiany kierunku działań dotychczas
zorientowanych na cel. Wszyscy spotykamy
się z codziennymi przymusami i na ogól ra-
dzimy sobie z nimi bez większego trudu.
Czasem jednak przymus poważnie nadweręża
nasze możliwości radzenia sobie i jeśli na-
cisków jest zbyt wiele, prowadzi do zachowań
nieprzystosowanych.
Przymus może pochodzie ze źródła zew-
nętrznego bądź wewnętrznego. Uczeń może
odczuwać silny przymus, by dostawać dobre
stopnie, bo tego wymagają od niego rodzice,
może też sam poddać się takiemu przymusowi,
egzaminami, słowem- cały wysiłek kilku lat
stanowi poważny stres. Osoby przygotowujące
się do egzaminów, od których zależy dalsza
ich kariera, takich jak matura czy egzamin
wstępny na
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 199

tiimUn
KLASYFIKACJA SYTUACJI KONFLIKTOWYCH

1. Konflikt zbliżenie -
unikanie Dotyczy silnego dążenia do osiągnięcia, a zarazem uniknięcia osiągnięcia tego samego celu.
Maria otrzymała interesującą propozycję przejścia do innego działu w firmie, w której pracuje. Od
wielu lat na to czekała, a nowa praca wiązałaby się ze znaczną podwyżką. Niestety, jej były mąż, z
którym miała poważne problemy, również pracuje w tym dziale. Każdy kontakt z nim jest dla niej
przykrym przeżyciem, więc obawia się, że atmosfera w pracy może stać się nie do zniesienia.

2. Konflikt zbliżenie -
zbliżenie Dotyczy wyboru pomiędzy dwoma lub większą liczbą pożądanych celów. Chociaż sytuacja ta
niesie więcej pozytywnego niż negatywnego stresu, stres jednak pozostaje stresem, a wybór nie
jest łatwy. W każdym przypadku trzeba z czegoś zrezygnować. Karol miał dokonać wyboru, który
spędzał mu sen z powiek, choć wielu zazdrościłoby mu takiej sytuacji. Dostał się na dwie równie
prestiżowe uczelnie. Jedna z nich jest renomowanym uniwersytetem, którego absolwenci dostają
najlepsze oferty pracy, druga - również doskonała, choć może nieco mniej znana - oferuje studia
na jego wymarzonym kierunku. Wybór jednej uczelni oznaczał rezygnację z drugiej. Karol nie
umiał się zdecydować i co chwilę zmieniał zdanie.

3. Konflikt unikanie -
Zachodzi wtedy, gdy musimy dokonać wyboru pomiędzy jednakowo przykrymi możliwościami.
unikanie
Żadna decyzja nie przyniesie nam zadowolenia, więc problem sprowadza się do wyboru
mniejszego zła, to znaczy mniejszego stresu. Matka Jenny przysłała jej bilet lotniczy, by mogła
wziąć udział w czymś, co zdążyła już serdecznie znienawidzić, mianowicie w „ważnym spotkaniu
rodzinnym”. Jenny, chociaż nie lubi kłamać, zastanawia się, czy nie wykręcić się niemożnością
oderwania się od nauki. Wie, że matka nie daruje jej, jeśli nie pojawi się na tym spotkaniu, ale z
drugiej strony te imprezy rodzinne bardzo ją denerwują.

studia, odczuwają tym większy niepokój, im
mniej czasu pozostaje do egzaminu.
Pięćdziesięciu badanych kandydatów na
studia medyczne podało, że odczuwali nie-
pokój siedemnaście dni przed egzaminem i
siedemnaście dni po nim. Napięcie było
wyższe przed niż po, a jego punkt kulmina-
cyjny przypadał tuż przed momentem pisania
testu (Bolger, 1990). Osoby ze skłonnością
do przeciwdziałania stresowi poprzez
nadużywanie mechanizmów obronnych, ta-
kich jak myślenie życzeniowe czy samoob-
winianie, wykazywały w sytuacji silnego
stresu nasilenie zachowań nieprzystosowa
nych i wzrost lęku. Wynik egzaminów nie
zależał jednak od strategii radzenia sobie ze
stresem - kandydaci, którzy uciekali się do
zachowań nieprzystosowanych, nie mieli
wyników gorszych niż inni.
Wymagania związane z pracą mogą być
również wysoce stresujące, ponieważ w wielu
miejscach pracy istnieją ostre wymagania
dotyczące odpowiedzialności, punktualności i
wydajności (Snów, Kline, 1995). Chociaż
arbitralnie podzieliliśmy stresory na trzy
kategorie, opisany przypadek ilustruje, że
niekiedy możemy mieć do czynienia z
wszystkimi trzema kategoriami łącznie.
200
STUDIUM PRZYPADKU:
ZAŁAMANY KANDYDAT NA MEDYCYNĘ
Pewien absolwent kursu przygotowawczego na
medycynę, którego marzeniem życia byio zostać
lekarzem, nie został przyjęty do żadnej z uczelni
medycznych, do których wysłał podanie. Ten
niespodziewany cios sprawił, że popadł w
depresję, zaczął odczuwać pustkę. Był bardzo
sfrustrowany niepowodzeniem i konfliktem
związanym z podjęciem decyzji, co robić daiej.
Rodzina i rówieśnicy nalegali, żeby spróbował
ponownie, podczas gdy on nie mógł pozbyć się
uczucia przegranej. Był tak rozgoryczony, że
miał ochotę rzucić wszystko i zostać włóczęgą
albo szukać szczęścia w kasynach. Przeżył tak
silne załamanie poczucia własnej wartości, że
przestał planować przyszłość i interesować się
możliwością podjęcia innych studiów.
Mimo że w danej sytuacji przeważać może
pojedynczy stresor, rzadko mamy do czynie-
nia z presją pojedynczego wymagania. Na
ogół stajemy bowiem przed stale zmieniają-
cym się układem wzajemnie powiązanych i
często sprzecznych wymogów.
CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE
DO STRESU
Nasilenie stresu mierzymy stopniem, w jakim
zakłóca on normalne funkcjonowanie.
Faktyczny poziom występujących lub mogą-
cych wystąpić zaburzeń zależy częściowo od
charakteru stresora, częściowo zaś od indy-
widualnych zasobów - zarówno osobistych,
jak i sytuacyjnych - które dana osoba może
przeciwstawić wymaganiom wynikającym ze
stresu, oraz od stosunku tych zasobów do
wymagań.
STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWA NIA
Każdy staje przed niepowtarzalnym
wzorcem wymogów przystosowawczych.
Wynika to po części z tego, że każdy z nas
inaczej odczuwa i interpretuje podobne sytu-
acje, po części zaś - trzeba to obiektywnie
stwierdzić - z faktu, że nie ma dwóch ludzi,
którzy byliby narażeni na działanie identycz-
nego wzorca stresorów. W następnym podro-
zdziale zajmiemy się czynnikami, które skła-
niają jednostkę do nieprawidłowego rea-
gowania na wymagania zewnętrzne. Później
prześledzimy, jak ludzie radzą sobie w stre-
sujących sytuacjach.
NATURA STRESORA
Działanie stresora zależy od wielu czynników,
między innymi od tego, jak ważny jest
określony stresor dla danej osoby i jak długo
trwa stres. Zależy też od skumulowanego
efektu działania stresorów podczas całego
życia, od tego, czy stresor występuje sam czy
w połączeniu z innymi, czy jest „naturalny”
czy sztuczny, jaki wpływ ma na nasze życie, i
wreszcie od tego, czy „ofiara” stresora jest
przekonana, iż potrafi przejąć nad nim kon-
trolę. Bez trudu radzimy sobie z drobnymi
stresorami, takimi jak zgubienie kluczy, jednak
stresory dotyczące ważnych dziedzin życia, na
przykład śmierć bliskiej osoby, utrata pracy,
rozwód czy poważna choroba, powodują u
większości z nas niezmiernie silny stres. Co
więcej, wpływ stresora jest tym silniejszy, im
dłużej jesteśmy narażeni na jego działanie, na
przykład długotrwałe wyczerpanie naraża nas
na silniejszy stres niż chwilowe zmęczenie.
Wydaje się również, że wpływ stresorów
często się kumuluje (Singer, 1980). Para
małżeńska może, mimo całej serii drobnych
nieporozumień czy zadrażnień, długo żyć w
zgodzie, by rozstać się na skutek zadziałania
kolejnego stresora, który przepełni miarę.
Niekiedy najważniejsze dla danej osoby
stresory występują w przedłużającej się trudnej
sytuacji życiowej. Nazywamy je wówczas
stresorami przewlekłymi lub
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
długotrwałymi. Powodem przewlekłej fru-
stracji może być nudna i źle płatna praca, od
której wydaje się nie być ucieczki, trwanie
latami w nieudanym i pełnym konfliktów
małżeństwie czy też upośledzenie fizyczne
lub długotrwała choroba.
Jednoczesne wystąpienie kilku stresorów
dodatkowo pogarsza sytuację. Jeśli ktoś ma
atak serca, traci pracę i dowiaduje się, że jego
syn został aresztowany za handel narkoty-
kami, wówczas poziom jego stresu będzie
wyższy, niż gdyby wiadomości te otrzymy-
wał w pewnych odstępach czasu.
Na zakończenie dodajmy, że objawy stre-
su nasilają się u bezpośrednich uczestników
dramatycznych wydarzeń. W miesiąc po
strzelaninie w jednej ze szkół (jeden uczeń
zginął, a kilku zostało rannych, gdy zama-
chowiec otworzył ogień do dzieci na boisku)
Pynoos i jego zespół (1987) przeprowadzili
kompleksowe badania zachowania i objawów
stresu u 159 dzieci. Stwierdzony poziom
stresu zależał od tego, czy w chwili zajścia
uczeń znajdował się na boisku, w budynku
szkolnym, w pobliżu szkoły, w drodze do
domu, w domu czy w innej części miasta.
Dzieci, które znajdowały się na boisku, naj-
bliżej miejsca strzelaniny, wykazywały najo-
strzejsze objawy stresu, a te, które tego dnia
nie były w szkole, nie wykazywały żadnych
jego objawów.
DOŚWIADCZENIE KRYZYSU
Co pewien czas każdy z nas przechodzi okres
ostrego (nagłego i intensywnego) stresu. Ter-
min kryzys odnosi się do tych sytuacji stre-
sujących, które zbliżają się do granicy wy-
trzymałości jednostki lub grupy, bądź ją
przekraczają. Sytuacje kryzysowe są szcze-
gólnie stresujące, ponieważ działające wów-
czas stresory są tak silne, że nie skutkują sto-
sowane zazwyczaj techniki radzenia sobie z
nimi. Niektóre autorytety w następujący
sposób odróżniają stres od urazu: sytuacja
traumatyczna (uraz) przekracza jednostkową
201
zdolność radzenia sobie, stres natomiast - nie
zawsze.
Kryzys może wystąpić pod wpływem
urazu (jakim może być rozwód) lub katakliz-
mu (takiego jak powódź) albo też w następ-
stwie wypadku lub choroby, które wymagają,
trudnych zmian w dotychczasowym życiu i w
obrazie samego siebie. Według jednych
szacunków, w życiu przeciętnego człowieka
kryzysy występują co dziesięć lat, według in-
nych - co dwa lata. Biorąc pod uwagę nasze
skomplikowane i szybko zmieniające się spo-
łeczeństwo, można przyjąć, że bliższa prawdy
jest druga liczba. Badania ankietowe prze-
prowadzone przez Elliotta (1997) na dużej,
losowo dobranej grupie dorosłych Ameryka-
nów wykazały, że w życiu 72% populacji wy-
stępowały sytuacje traumatyczne. Inne bada-
nie wykazało, że objawy urazu dość pow-
szechnie (23,1%) towarzyszyły wypadkom
drogowym (Ehlers, Mayou, Bryant, 1998).
To, jak kończy się sytuacja kryzysowa,
ma poważny wpływ na przystosowywanie się
danej osoby do dalszego życia. Jeśli w wyniku
kryzysu opracuje ona nową, skuteczną metodę
radzenia sobie, choćby uprawiając gimnastykę
lub przystępując do jakiejś grupy dyskusyjnej,
może wyjść z niego nawet lepiej
przystosowana niż dotychczas. Jeśli kryzys
osłabi zdolność danej osoby do radzenia sobie
w przyszłości z podobnymi stresorami,
ponieważ będzie ona oczekiwała kolejnej
porażki, ucierpi na tym jej ogólne
przystosowanie. Z tego też względu inter-
wencja kryzysowa, polegająca na udzielaniu
pomocy psychologicznej w sytuacjach
szczególnie ciężkiego stresu, stała się ważnym
elementem współczesnej praktyki tera-
peutycznej i prewencyjnej. Zajmiemy się tym
szerzej w rozdziale 18.
ZMIANY W ŻYCIU
Należy pamiętać, że zmiany zachodzące w
życiu, również te pozytywne, jak otrzymanie
upragnionego awansu lub zawarcie mał
202
żeństwa, stawiają nam nowe wymagania, mogą
więc być źródłem stresu. Nasze środowisko
psychospołeczne (wliczając w nie krąg
przyjaciół, stosunki w pracy i zasoby
społeczne) może stać się ważnym czynnikiem
przyspieszającym wystąpienie zaburzeń, nawet
biologicznych, takich jak zaburzenie
dwubiegunowe (Johnson, Miller, 1997) (patrz
rozdział 6.). Im szybciej zacho-, dzą zmiany,
tym większy towarzyszy im stres. Pierwsze
badania nad zmianami w życiu koncentrowały
się na opracowywaniu skal, za pomocą których
można by mierzyć zależność między stresem a
oczekiwanymi zaburzeniami fizycznymi i
psychicznymi. Przytoczyć można jedną z
pierwszych prób, w której Holmes i jego
współpracownicy (Holmes, Rahe, 1967; Rahe,
Arthur, 1978) zaprojektowali skalę oceny
powtórnego przystosowania społecznego
(Social Read- justment Rating Scalę) -
obiektywną metodę pomiaru kumulowanego
stresu, na który dana osoba narażona była
przez pewien okres. Za pomocą tej skali
mierzy się stres życiowy w jednostkach zmian
życiowych (life change units - LCU).
Najbardziej stresującym wydarzeniom
przypisywana jest największa wartość w LCU.
Na samej górze skali znajduje się „śmierć
małżonka”, której przypisano wartość 100
LCU, następnie „rozwód” o wartości 73 LCU;
w dole skali umieszczono „wakacje” (13 LCU)
i „drobny konflikt z prawem” (11 LCU).
Holmes i jego zespół stwierdzili, że u osób,
które w ostatnich miesiącach zgromadziFy 300
1uhwięcejLCU, występuje znaczne
prawdopodobieństwo poważnej choroby w
ciągu najbliższych dwóch lat. W innym
badaniu Horowitz i jego zespół (Horowitz,
Wilner, Alvarez, 1979) opracowali skalę
wpływu wydarzeń (Impact of Events Scalę).
Mierzy ona reakcje na stresujące wydarzenie
poprzez rozpoznanie stresora i ustalenie za
pomocą pytań, jak dana osoba sobie z nim
radzi.
Skale do pomiaru stresu życiowego (life stress
scales) krytykowano ze względu na
STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
liczne problemy metodologiczne, związane
między innymi z doborem wydarzeń dla
poszczególnych skal, subiektywnym okre-
ślaniem ich wartości, nieuwzględnianiem
znaczenia poszczególnych wydarzeń dla
badanych populacji i zdawaniem się na
wspomnienia badanych o zdarzeniach (Mon-
roe, Simons, 1991). Przypuszczalnie najbar-
dziej problematycznym aspektem skal wyda-
rzeń życiowych (life events scales) jest to, że
służą jedynie jako ogólny wskaźnik cierpienia
(stres negatywny), a nie podają iufcna-' cji o
poszczególnych typach zaburzeń) Inną ich
słabą stroną jest to, że pomiar odnosi się raczej
do problemów przewlekłych, nie zaś do reakcji
na specyficzne wydarzenia w otoczeniu
(Depue, Monroe, 1986; Monroe, Ro- berts,
Kupfer, Frank, 1996). Mimo wszelkich swych
ograniczeń, skale pomiaru stresorów
życiowych potwierdzają tezę, że zmiany za-
chodzące w życiu są źródłem stresu (Maddi,
Bartone, Puccetti, 1987).
Inne podejście do oceny ważnych wyda-
rzeń życiowych, które wyraźnie zwróciło
uwagę badaczy, prezentuje kwestionariusz
wydarzeń i trudności życiowych (Life Event
and Difficulty Schedule), zaproponowany
przez Browna i Harrisa (1989) oraz Browna i
Morana (1997). Zastosowano w nim metodę
wywiadu częściowo ustrukturalizowane- go,
który pozwalał umieścić wartości zmiennych
dotyczących wydarzeń życiowych w jasno
określonym kontekście, co zwiększało
wiarygodność oceniającego. Pozwala to na
bardziej bezpośrednią ocenę znaczenia, jakie
dane wydarzenie miało dla badanego. Choć
metoda ta jest bardziej czasochłonna i
kosztowna, uzyskane dzięki niej wyniki są
najbardziej miarodajne.
INDYWIDUALNA PERCEPCJA STRESORA
Powszechnie wiadomo, że to, co jednego
stresuje, u drugiego wywołuje jedynie dresz-
czyk emocji. Jedni nie mogą doczekać się
momentu wejścia na scenę, inni panicznie się
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
tego boją. To, że ludzie różnie reagują na te
same wydarzenia, można częściowo przypi-
sać faktowi, że różnie je odbierają i interpre-
tują. Niedawne badania (Clark, Salkovskis,
Óst i in., 1997) wykazały, że osoby skłonne
do napadów paniki interpretują odczucia fi-
zyczne bardziej katastroficznie niż osoby,
które napadów paniki nie doświadczają. Ktoś,
kto czuje się bezsilny i obawia się, że nie
poradzi sobie ze stresorem, mocniej odczuje
negatywne skutki danej sytuacji niż ten, kto
czuje się na siłach jej sprostać. Matka
zostawiająca bez opieki trzech urwisów, o
których wie, że trudno sobie z nimi pora- .
dzić, prędzej odczuje negatywne skutki tej
sytuacji, niż równie zestresowana matka po-
zostająca z takimi dziećmi w domu.
Często powodem ciężkiego stresu bywają
nieoczekiwane i nowe wymogi dostoso-
wawcze (nie ma gotowych strategii radzenia
sobie z nimi). Nikt nas nie uczył, jak radzić
sobie z pożarem i jego skutkami. Ale straża-
cy, policjanci i inni ludzie, którzy w swej pra-
cy regularnie narażeni są na tego typu stres,
radzą sobie nawet w ekstremalnych sytua-
cjach - nauczyli się tego podczas treningów,
w czasie których dopóty byli konfrontowani z
kontrolowanymi lub pozorowanymi streso-
rami, dopóki umiejętność radzenia sobie w
takich sytuacjach nie stała się ich drugą na-
turą. Również uczciwe poinformowanie pa-
cjenta o skutkach poważnej operacji ułatwia
mu pokonanie pooperacyjnego stresu (Le-
venthal, Patrick-Muller, Leventhal, 1998;
MacDonald, Kuiper, 1983). Zrozumienie na-
tury stresującej sytuacji, przygotowanie się do
niej oraz wiedza, jak długo może ona trwać,
znacznie zmniejszają intensywność
późniejszego stresu.
Dowodzą tego dwie najpoważniejsze
awarie nuklearne, z którymi zetknął się świat:
w Czarnobylu w Związku Radzieckim w
1986 roku i w Three Mile Island w Pensyl-
wanii w roku 1979. Według danych Kosche-
yeva z 1990 roku, pracownicy elektrowni w
Czarnobylu wykazywali po wypadku wy
203
soki poziom stresu i obniżenie sprawności
funkcjonowania psychicznego. Jeszcze po
roku 60% z nich wykazywało objawy psy-
chiczne. Ofiary wypadku na Three Mile Is-
land ponad rok po katastrofie wciąż odczu-
wały jej skutki fizyczne, takie jak wysokie
ciśnienie tętnicze krwi (Baum, Gatchel,
Schaeffer, 1983) (patrz ramka 4.1).
Jaśniejszą stroną nieszczęścia jest to, że
pod jego wpływem na przykład zacieśniają
się więzi rodzinne: pomaga to nieco ograni-
czyć skutki urazu i łatwiej odnaleźć się w sy-
tuacji. Oczywiście, do pewnych stresorów jest
się łatwiej przystosować niż do innych.
Niedawne badania (McMillan, Smith, Fisher,
1997) wykazały, że zdolność jednostki do
wyciągnięcia pewnych korzyści z adaptacji do
skutków katastrofy częściowo zależy od
rodzaju tej katastrofy. Spośród badanych ka-
tastrof najbardziej „korzystną” pod tym
względem było niszczycielskie tornado.
Trudno mówić o korzyściach po tragicznej
katastrofie lotniczej, która pochłonęła wiele
ofiar, ale w wypadku tornada zawsze można
powiedzieć: „Mogło być gorzej, na szczęście
szkoła ocalała” albo: „Dzięki Bogu, wiele
osób znajdowało się w pracy!”.
INDYWIDUALNA TOLERANCJA STRESU
Osoby, które źle znoszą zmiany życiowe, są
szczególnie wrażliwe na najmniejszą nawet
frustrację lub przymus. Ludzie niepewni
własnej wartości i zdolności przystosowania
się są bardziej zagrożeni niż ci, którzy czują
się pewni i bezpieczni. Termin tolerancja na
stres odnosi się do indywidualnej zdolności
przeciwstawienia się stresowi bez poważnych
konsekwencji.
Ludzie znacznie różnią się indywidualną
podatnością na stres. Blanchard, Hickling,
Taylor i Loos (1995) stwierdzili, że przebyta
wcześniej wielka depresja jest czynnikiem
zwiększającym ryzyko wystąpienia po-
ważnych objawów psychicznych na skutek
stresu związanego z wypadkiem drogowym.
 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
204

BADANIA PODŁUŻNE OFIAR KATASTROF NUKLEARNYCH

W kwietniu 1986 roku katastrofa w elektrowni atomowej w dycznych, wszystkich pracowników poddano również testom
Czarnobylu na Ukrainie spowodowała uwolnienie promieniowania psychologicznym, obejmującym między innymi IO-

65 000 razy silniejszego niż awaria w amerykańskiej elektrowni syjskojęzyczną wersję testu Minnesota Multiphasic Per-
Three Mile Island w USA. Najbardziej zagrożona była załoga sonality lnventory (MMPI) (omówienie MMPI - patrz rozdział
elektrowni i członkowie ekip ratowniczych, izolujących 15.).
uszkodzony reaktor i zabezpieczających pozostałe. Kilku Badania wykazały znaczny wzrost takich objawów stresu,
pracowników elektrowni, którzy znaleźli się wśród ponad dwustu jak problemy zdrowotne, depresje, konflikty międzyludzkie,
ofiar katastrofy, które przeżyły, było szczególnie narażonych na wyobcowanie społeczne i brak zainteresowania innymi ludźmi.
promieniowanie radioaktywne. Negatywne skutki zdrowotne były U badanej grupy wzrosła również nieufność wobec informacji
bardzo poważne; zwiększyła się liczba przypadków zachorowań podawanych przez rząd (Koscheyev i in., 1993).
na
raka tarczycy oraz białaczkę i defor-
macji płodów (Bard, Verger, Hubert,
1997). Osoby, które przeżyty kata-
strofę. objęte zostały szeroko zakro-
jonymi badaniami odległych w cza-
sie psychologicznych następstw
napromieniowania radioaktywnego.
Przeprowadzili je lekarze i psycholo-
gowie z Centrum Ochrony Medycz-
nej przed Katastrofami przy rosyj-
skim Ministerstwa Zdrowia. Praco-
wników, którzy w momencie kata-
strofy przebywali na terenie elek-
trowni w Czarnobylu, przebadano
czterokrotnie w ciągu dwudziestu
miesięcy. Za każdym razem badano
około stu z nich. Badano również ob-
sługę reaktorów, które znajdowały
się w pewnej odległości od źródła
promieniowania. Oprócz badań me-

Niektóre osoby wydają się bardziej „wrażli-
we” i mają poważne trudności z przystoso-
waniem się nawet do drobnych zmian. Brak
im wytrzymałości fizycznej wobec wymagań,
które niekiedy stawia życie, a w sytuacjach
stresowych często reagują chorobą lub
zmęczeniem. Ponadto różni ludzie są podatni
na różne stresory. Być może ci wrażliwi po
prostu nie opanowali skutecznych strategii
przystosowania się do pewnych kategorii
stresorów. Przebieg uczenia się jednostki
odgrywa zasadniczą rolę dla jej indywidualnej
zdolności do radzenia sobie ze stresem.
Wczesne doświadczenie urazu psychicznego
może sprawić, że dana osoba będzie podatna -
lub szczególnie odporna - na poszczególne
stresory. Jeśli ktoś w przeszłości nie umiał
sobie poradzić w trudnych sytuacjach, będzie
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
miał z nimi kłopoty i w przyszłości. Na przy-
kład, gdy ktoś zetknął się w młodym wieku
ze stresorami, których nie był w stanie kon-
trolować, takimi jak wykorzystywanie sek-
sualne, będzie później szczególnie podatny
lub wrażliwy na agresję lub znęcanie się.
Rozczarowania lub niebezpieczne sytuacje
dla jednych nie stanowią najmniejszego
problemu, dla innych mogą być wyzwaniem,
z którym nie dadzą sobie rady. Mieszczu-
chowi na ogół nie przeszkadza hałas, ale
widok nieuwiązanej krowy napawa go prze-
rażeniem.
BRAK MOŻLIWOŚCI ZEWNĘTRZNYCH
I WSPARCIA SPOŁECZNEGO
Istnieją poważne przesłanki, by twierdzić, iż
pozytywne więzi rodzinne i społeczne łago-
dzą wpływ stresu, a nawet zmniejszają liczbę
zachorowań i przedwczesnych zgonów
(Monroe, Steiner, 1986). Stresor staje się o
wiele silniejszy przy braku wsparcia zew-
nętrznego, moralnego lub materialnego, ma-
leją natomiast indywidualne możliwości ra-
dzenia sobie z nim. Przeprowadzona w Chi-
nach powszechna ankieta, badająca stresujące
wydarzenia życiowe (Zheng, Lin, 1994),
wykazała, że problemy międzyludzkie są
najczęściej wymienianymi stresorami życia
codziennego. Ludzie samotni odczuwają
silniejszy stres w sytuacjach rozwodu czy
śmierci partnera niż osoby otoczone troską ze
strony bliskich. Siegel i Kuykendall (1990)
odkryli, że wdowcy uczęszczający do
kościoła cierpią na depresję rzadziej niż ci,
którzy tam nie chodzą. Uważa się, że zmniej-
szenie oddziaływania ciężkiego stresora
zmniejsza zarazem fizyczne i psychiczne
czynniki pogarszające nastrój.
Badania te wykazały także, iż depresja
częściej dotyka wdowców niż wdowy. Nie
ma dotąd jasnego wytłumaczenia tego zjawi-
ska, chociaż inni badacze potwierdzają jego
istnienie (Stroebe, Stroebe, 1983). Być może
kobiety mają silniejsze związki z kręgiem
205
przyjaciół, co zmniejsza ich podatność na de-,
presję (Kershner, Cohen, Coyne, 1998).
Inna jest sytuacja osoby, na którą ujemnie
oddziałują członkowie rodziny przeżywający
trudne chwile. Jeśli ktoś w rodzinie dotknięty
jest przewlekłą lub zagrażającą życiu chorobą
albo cierpi na upośledzenie umysłowe,
powoduje to wzrost poziomu napięcia u
wszystkich członków rodziny. Osoba, której
partner cierpi na zaburzenia psychiczne,
narażona jest na silniejszy stres niż ktoś, kto
ma zdrowego psychicznie partnera (Yager,
Grant, Bolus, 1984). Brak wsparcia dodatko-
wo pogłębia stres spowodowany chorobą.
W wielu kulturach napotykamy specy-
ficzne rytuały lub sposoby postępowania po-
magające w uporaniu się z określonymi ro-
dzajami stresu. W większości religii wystę-
pują na przykład obrzędy wspierające osoby
pogrążone w żałobie; w niektórych wyzna-
niach spotykamy się ze spowiedzią i roz-
grzeszeniem, które pomagają osobom cier-
piącym z powodu poczucia winy i wyrzutów
sumienia.
Podsumowując, możemy powiedzieć, że
poziom stresu wynika z interakcji między ro-
dzajem stresora a indywidualnymi zasobami,
pozwalającymi radzić sobie z sytuacją. Jeśli
ktoś czuje, że łatwo poradzi sobie z sytuacją,
wówczas stres będzie niewielki, bez względu
na to, z jakim stresorem ma do czynienia.
Przyjrzawszy się zatem niektórym czyn-
nikom wpływającym na naszą reakcję na
stres, zajmiemy się teraz sposobami, za po-
mocą których ludzie radzą sobie ze stresują-
cymi wydarzeniami.
RADZENIE SOBIE ZE STRESEM
Ogólnie mówiąc, wzrost poziomu stresu
zagraża naszemu dobremu samopoczuciu i
automatycznie wyzwala podejmowanie
uporczywych wysiłków zmierzających do
zmniejszenia napięcia. Działania takie zależą
206
od wielu czynników. Niekiedy wewnętrzne
czynniki, jak system wartości, motywy,
umiejętności czy tolerancja na stres, odgry-
wają podstawową rolę w określeniu naszych
strategii radzenia sobie. Osoba, która w prze-
szłości skutecznie poradziła sobie z przeciw-
nościami losu, będzie lepiej przygotowana do
stawienia im czoła w przyszłości (Major,
Zubek, Cooper, Cozzarelli, 1997; Ma- sten,
Coatsworth, 1998). Niekiedy z kolei istotną
rolę odgrywają uwarunkowania śro-
dowiskowe, takie jak wymagania i oczeki-
wania społeczne. Oczywiście każda reakcja na
stres jest wypadkową wewnętrznych strategii i
zewnętrznych uwarunkowań. Raz jedne są
silniejsze, raz drugie, ale zawsze działają
razem i razem wpływają na nasze po-
stępowanie w określony sposób. Ironia losu
sprawia, że niektórzy ludzie, zamiast radzić
sobie ze stresem, tworzą nowy. Badania wy-
kazały, że sytuacje stresujące mogą być czę-
ściowo powiązane lub tworzone przez jed-
nostkowe procesy poznawcze. Na przykład,
jeśli jesteś przygnębiony lub niespokojny,
wówczas wiadomość, że przyjaciel nie może -
jak planowaliście - iść z tobą do kina, będzie
dla ciebie bardziej stresująca, niż byłaby,
gdyby twój stan był inny. Prowadzi to do
błędnego koła: niektórzy ludzie sami tworzą
zdarzenia życiowe, które z kolei odpowie-
dzialne są za ich problemy z przystosowaniem
psychicznym (Simons i in., 1993).
Rozważymy teraz kilka ogólnych zasad
odnoszących się do przystosowania jednostki
i radzenia sobie ze stresem; opiszemy cha-
rakterystyczne stadia, przez które przecho-
dzimy, gdy zagrożone jest nasze funkcjo-
nowanie adaptacyjne.
Dokonując przeglądu ogólnych zasad ra-
dzenia sobie ze stresem, warto uzmysłowić
sobie istnienie trzech współoddziaływają-
cych na siebie poziomów: (1) na poziomie
biologicznym dysponujemy systemem od-
pornościowym i mechanizmami odnowy; (2)
na poziomie psychicznym i międzyludzkim -
nabytymi wzorcami radzenia sobie, me
STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
chanizmami obronnymi oraz wsparciem ze
strony rodziny i przyjaciół; (3) na poziomie
społeczno-kulturowym wspierają nas zasoby
grup, takich jak związki zawodowe, organi-
zacje religijne i instytucje dbające o prze-
strzeganie prawa.
Niepowodzenie wysiłków w radzeniu
sobie na jednym z tych poziomów poważnie
zwiększa podatność na niepowodzenia na
pozostałych. Załamanie systemu odpor-
nościowego zagraża nie tylko funkcjonowaniu
organizmu, ale i psychiki; utrwalone słabo
wzorce radzenia sobie na poziomie
psychicznym mogą prowadzić do chorób;
niepowodzenie grupy, od której jesteśmy
zależni, może poważnie zakłócić naszą
umiejętność zaspokajania podstawowych
potrzeb.
Wpływem stresu na funkcjonowanie or-
ganizmu i zaburzenia somatyczne zajmiemy
się obszerniej w rozdziale 8.
Radząc sobie ze stresem, musimy stawić
czoło dwóm wyzwaniom: (1) sprostać wy-
maganiom stresora oraz (2) ustrzec się przed
zaburzeniami i dezorganizacją psychiczną.
Gdy czujemy się na siłach dać sobie radę w
stresującej sytuacji, typowa jest wówczas
reakcja zorientowana na wykonanie zadania.
Znaczy to, że nasze zachowanie jest skon-
centrowane przede wszystkim na sprostaniu
wymogom stresora. A zatem obiektywnie
oceniamy sytuację, opracowujemy alterna-
tywne rozwiązania, wybieramy odpowiednią
strategię, przechodzimy do działania i oce-
niamy informacje zwrotne. Plan kolejnych
posunięć w reakcji zorientowanej na zadanie,
bez względu na to, czy kończy się ona powo-
dzeniem czy porażką, jest z reguły na tyle
elastyczny, że zawsze możemy zmienić kie-
runek działania.
RADZENIE SOBIE ZORIENTOWANE NA
ZADANIE
Zależnie od sytuacji reakcja ukierunkowana
na zadanie może prowadzić do dokona
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
207

nia zmian w samym sobie, we własnym oto-

czeniu lub w obu jednocześnie. Nasze dzia-
łania mogą być otwarte, na przykład gdy
okazujemy małżonkowi lub małżonce więcej
uczucia; mogą jednak również być skryte, na
przykład gdy obniżamy własne aspiracje.
Możemy się wycofać, możemy zaatakować
problem wprost łub starać się wypracować
zadowalający kompromis. Każde z tych
działań może być w określonych sytuacjach
właściwe. Gdy grozi nam wielkie niebezpie-
czeństwo fizyczne, jakim jest pożar lasu, lo-
giczną reakcją ukierunkowaną na zadanie
będzie ucieczka.
RADZENIE SOBIE ZORIENTOWANE
NA OBRONĘ
Jeśli stresor wywołuje poważne poczucie za-
grożenia, wówczas reakcja nasza będzie naj-
częściej zorientowana na obronę, to znaczy,
że nasze postępowanie będzie miało na celu
przede wszystkim obronę własnej osoby
przed zranieniem i dezorganizacją, nie zaś
znalezienie wyjścia z sytuacji. Osoba reagu-
jąca w ten sposób zapomina na ogół o bar-
dziej skutecznych działaniach zorientowanych
na zadanie i koncentruje się na krokach

W stresujących sytuacjach
reagujemy dwojako: staramy
się rozwiązać problem poprzez
zachowania ukierunkowane
na zadanie lub też poprzez za-
chowania ukierunkowane
na obronę, które mają nas
uchronić przed urazem
psychicznym i dezorganizacją.
Przedstawione na zdjęciu dziec-
ko było świadkiem wypadku,
w którym zginęło wiele osób.
Nie może ani zmienić, ani
rozwiązać sytuacji -
reaguje w sposób obronny, usi-
łując ochronić się przed skutka-
mi potężnego stresora.
208
zmierzających do zachowania integralności
Ja. Działania te bywają często nieodpowied-
nie i prowadzą do porażki.
Wyróżniamy dwa podstawowe rodzaje
reakcji obronnych. Pierwszy sprowadza się
do reakcji takich, jak płacz, bezustanne mó-
wienie i żałoba, które wydają się pełnić rolę
mechanizmów naprawiających szkody psy-
chiczne. Dragi polega na zastosowaniu tak
zwanych mechanizmów obrony ego (Ja),
opisanych w rozdziale 3. Obejmuje on takie
reakcje, jak zaprzeczenie i tłumienie, zmniej-
szanie napięcia i niepokoju, obrona przed
zranieniem i obniżaniem poczucia własnej
wartości. Na przykład osoba, która sądzi, że
jej trudności w kontaktach intymnych i oka-
zywaniu ciepła przyczyniły się do rozpadu
małżeństwa, często reaguje obronnie, przypi-
sując winę drugiej stronie. Tego typu mecha-
nizmy obrony ego chronią nas z jednej stro
ODDZIAŁYWANIE CIĘŻKIEGO STIBU
tresory, jak wykazaliśmy, są wyzwa-
niem dla naszych zasobów adaptacyj-
S nych i wyzwalają działania zoriento-
wane zarówno na zadania, jak i na obronę.
W większości wypadków reakcje są skutecz-
ne. Jednakże jeśli mamy do czynienia z sil-
nymi lub uporczywie działającymi stresora-
mi, jak w przypadku znęcania się nad
dziećmi, zdarza się, że dana osoba nie jest
w stanie zaadaptować się do sytuacji, co mo-
że obniżyć jej zdolność do radzenia sobie
z przyszłymi wydarzeniami i ostatecznie do-
prowadzić nawet do załamania. To zmniej-
szenie możliwości adaptacji nazywamy de-
kompensacją osobowości łub dekompen-
sacją psychiczną.
„ Nasze reakcje na stres rozwijają potrzeb-
ne nam umiejętności, których nie nabylibyś-
my, nie będąc do tego zmuszeni. Stres przy-
nosi szkody, jeśli stawia zbyt wysokie wy
STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
ny przed zagrożeniami zewnętrznymi, takimi
jak niepowodzenie w pracy czy w związkach
z innymi ludźmi, z drugiej - przed za-
grożeniami wewnętrznymi, jak pragnienia czy
działania wywołujące poczucie winy. Wydaje
się, że służą one ochronie Ja, działając
poprzez (1) zaprzeczenie, zniekształcenie lub
wyparcie własnych doświadczeń, (2)
ograniczenie zaangażowania osobistego lub
emocjonalnego, (3) przeciwdziałanie szkodzie
lub zagrożeniu. Oczywiście, każdy me-
chanizm obronny chroni na kilka sposobów.
Mechanizmów obronnych używamy ra-
czej łącznie niż oddzielnie i często w powią-
zaniu z zachowaniami zorientowanymi na
zadanie. Nadużywanie mechanizmów obrony
ego, gdy stają się one dominującym sposobem
radzenia sobie ze stresorami, powoduje
zaburzenie adaptacji (Erickson, Feldman,
Shirley, Steiner, 1996).
magania naszym możliwościom radzenia
sobie lub jeśli tylko wydaje nam się, że te
wymagania są zbyt wysokie, i postępujemy
zgodnie z tym przekonaniem. Ostry stres
przynosi nam wiele szkód w postaci obniżenia
wydajności, uszczuplenia zasobów adap-
tacyjnych, osłabienia zdrowia; w skrajnych
sytuacjach może doprowadzić do poważnej
deterioracji (degradacji) osobowości i psy-
chiki, a nawet do śmierci.
Na poziomie fizjologicznym ostry stres
prowadzić może do zmian, które zmniejszają
zdolność organizmu do zwalczania ataku-
jących bakterii i wirusów. Na poziomie psy-
chicznym świadomość zagrożenia wywołuje
postępujące ograniczenie pola percepcji i
usztywnienie procesów poznawczych. Na
przykład osoba narażona przez dłuższy czas
na stres spowodowany działaniami wo-
jennymi może mieć trudności z tworzeniem
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
realistycznych planów na przyszłość. Nie
potrafi obiektywnie ocenić sytuacji oraz ist-
niejących alternatyw lub sprawia jej to po-
ważną trudność. Wydaje się, że taki proces
jest też częścią zachowań samobójczych.
Organizm koncentrujący się na przeciw-
stawieniu się jednemu poważnemu streso-
rowi ma tym samym mniejszą tolerancję na
inne. Selye (1976b) wykazał, że następujące
po sobie szkodliwe bodźce mogą dopro-
wadzić do śmierci zwierzęcia. Okazuje się, że
organizm ma ograniczone środki radzenia
sobie. Selye, usiłując zrozumieć, w jaki
sposób stres wpływa na organizm, posłużył
się pojęciem homeostazy, opisanym w 1915
roku przez innego fizjologa, W. B. Canno-
na. W uproszczeniu, homeostaza oznacza
„stan równowagi”, w którym znajduje się
organizm w sytuacji zaspokojenia wszystkich
podstawowych potrzeb biologicznych. Stres
wytrąca organizm z homeostatycznej
równowagi. Opisując wpływ stresu na orga-
nizm, warto pamiętać o innym istniejącym
pojęciu, mianowicie o allostazie, które odnosi
się do procesu przystosowania i osiągania
równowagi poprzez zmianę. Dla sprostania
wymogom stresora organizm używa
adrenaliny, mobilizującej zasoby fizyczne.
Przedłużający się stres utrzymuje organizm w
stanie ciągłej mobilizacji, która trwa, nawet
gdy nie ma już takiej potrzeby. Taką
mobilizację, która może doprowadzić do
wyniszczenia organizmu, nazywamy obcią-
żeniem allostatycznym (McEwen, Stellar,
1993) . Organizm, który już zmobilizował
swe zasoby do walki z jednym stresorem, ma
ich mniej do obrony przed innymi. Pomaga
to zrozumieć, dlaczego ustawiczny stres
psychiczny zmniejsza biologiczną odporność
organizmu na choroby - i na odwrót (patrz
rozdział 8.). Ciekawe, że przedłużający się
stres prowadzi albo do patologicznej
nadreakty wności na stresory, co ilustruje
reakcja typu „przebranie miarki”, albo do
patologicznej niewrażliwości na stresory, co
w przypadku „zestresowanych”
209
osób objawia się utratą nadziei i skrajną
apatią.
Podsumowując, ostry i przedłużający się
stres prowadzi na wszystkich poziomach do
znacznego osłabienia ogólnej zdolności
adaptacyjnej organizmu.
BIOLOGICZNE NASTĘPSTWA
STRESU
Uporczywy lub ostry stres (uraz, trauma) ma
znaczący wpływ na nasze zdrowie fizyczne,
co omówimy szerzej w rozdziale 8. Trudno
szczegółowo opisać procesy biologiczne za-
chodzące w organizmie w odpowiedzi na
traumatyczne sytuacje. Fullerton i Ursano
(1997) zwrócili uwagę, że dzisiejsza psy-
chiatria ma wiele istotnych luk w zrozumie-
niu reakcji na urazy i ich skutki. Przebieg
biologicznej dekompensacji w warunkach
nadmiernego stresu pomaga zrozumieć
wprowadzony przez Selye’a (1956; 1976b)
model, znany jako zespół ogólnej adaptacji.
Poglądy Selye’a znajdują potwierdzenie w
nowszych badaniach (Chrousos, Gold, 1992;
Mazure, Druss, 1995). Selye odkrył, że
reakcja organizmu na uporczywy i nadmierny
stres przebiega w trzech głównych fazach: (1)
reakcja alarmowa, polegająca na postawieniu
w stan gotowości sił obronnych organizmu
poprzez aktywację układu wegetatywnego;
(2) reakcja adaptacyjna, w której adaptacja
biologiczna pochłania najwięcej zasobów
organizmu; (3) reakcja wyczerpania, w której
rezerwy są nadwerężone i organizm traci
zdolność do obrony, a dalsze narażenie na
stres prowadzi do choroby, a nawet śmierci.
Rycina 4.1 przedstawia diagram zespołu
ogólnej adaptacji.
Pod wpływem ostrego stresu, prowa-
dzącego do traumy i wywołującego dekom-
pensację, naturalne mechanizmy naprawcze
działają na rzecz naprawienia szkody i reor-
 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
210

ganizacji normalnego funkcjonowania, to mi zachodzącymi w organizmie. Teraz po-

znaczy przywrócenia organizmowi stanu ho- krótce omówimy dwa główne fizjologiczne
meostazy. Jeśli stres wyrządził poważne skutki stresu. W rozdziale 8. szerzej zajmie-
szkody, ich naprawienie polega na reorgani- my się poważnymi schorzeniami, takimi jak
zacji procesów adaptacyjnych, obronnych i choroby serca i nowotwory, które są wywo-
sposobów działania oraz przywróceniu stanu ływane między innymi przez czynniki psy-
sprzed dezorganizacji wywołanej urazem. chiczne.
]' Jednakże po przeżyciu traumy skuteczność !
jednostki w radzeniu sobie z typowymi prob- j STRES I WSPÓŁCZULNY UKŁAD
lemami może się pogorszyć. NERWOWY
Jakie są długotrwałe skutki urazów? W Z pionierskich prac Cannona (1915) wiemy,
ostatnich dwudziestu latach przeprowadzono jak ważną rolę w reakcji na stres lub
liczne badania dla wyjaśnienia związku zagrożenie odgrywa układ współczulny.
między stresem i zmianami fizjologiczny

ZESPÓŁ OGÓLNEJ ADAPTACJI SELYE'A

Przedstawiony na powyższym diagramie zespół ogólnej adaptacji graficznie ilustruje typową reakcję na stres.
W pierwszej fazie (reakcja alarmowa) wykazujemy początkowo obniżenie adaptacji do stresu lub szok.
Jeśli stres się utrzymuje, ujawnia się reakcja obronna lub adaptacyjna (faza adaptacji).
- Na skutek utrzymującego się stresu wyczerpują się zasoby potrzebne do adaptacji i w ostatniej fazie następuje
załamanie adaptacji (faza wyczerpania).
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
W momentach zagrożenia pobudza on wy-
dzielanie adrenaliny i przygotowuje organizm
do reakcji ucieczki lub walki: (1) następuje
przyspieszenie czynności serca, zwiększenie
przepływu krwi przez duże mięśnie (wzrost
ciśnienia), aby dać organizmowi możliwość
reakcji na zagrożenie zewnętrzne; (2) źrenice
rozszerzają się, aby przepuścić więcej
światła; (3) skóra kurczy się, aby w razie
zranienia zmniejszyć utratę krwi; (4) podnosi
się poziom cukru we krwi, aby zwiększyć
wytwarzanie energii.
Te zmiany w organizmie przygotowują
nas do podjęcia nadzwyczajnego wysiłku fi-
zycznego, choć dziś rzadko znajdujemy się w
sytuacjach, w których ten „mechanizm z
epoki kamiennej” jest nam potrzebny. Nasza
biochemia i fizjologia pod wieloma
względami nie zdążyły przystosować się do
warunków dzisiejszego życia (Carruthers,
1980) . Biologicznie jesteśmy
prawdopodobnie lepiej przygotowani do
nagłej ucieczki przed dzikimi zwierzętami
czy do zapasów z przeciwnikiem niż do
wyzwań dnia dzisiejszego. Co więcej, jeśli
reakcja na stres trwa dłuższy czas lub
przyjmuje skrajną postać, trudno jest ją
wyłączyć, czyli powrócić do stanu
homeostazy.
Robert Sapolsky pisał w swej pouczającej
książce Why Zebras Don’t Get Ulcers
(Dlaczego zebry nie mają wrzodów żołądka):
Wydaje się [...] że przewlekłe lub powtarzające się stresory
wywołują chorobę. Właściwsze byłoby jednak stwierdzenie, że
mogą one potencjalnie wywołać chorobę lub zwiększyć ryzyko
jej wystąpienia (Sapolsky, 1994, s. 17).
Co się dzieje, gdy mija zagrożenie fizyczne,
które kazało nam włączyć układ współczul-
ny i przygotować organizm do walki? Wię-
kszość nas zapewne żyje w przekonaniu, że
nawet po najbardziej stresującym przeżyciu
odpoczynek całkowicie nas zregeneruje. Jed-
nakże, jak już się przekonaliśmy, każda reak-
cja na stres wyczerpuje i pozostawia ślady.
211
Selye w swej pionierskiej pracy nad stresem
stwierdził:
Doświadczenia na zwierzętach udowodniły niezbicie, że każde
zetknięcie ze stresem pozostawia nieusuwalną bliznę, ponieważ
zużywa zasoby adaptacyjne, których nie można uzupełnić.
Prawdą jest, że natychmiastowy odpoczynek po jakimś
dokuczliwym przeżyciu usuwa bezpośrednie zmęczenie i prawie
w całości przywraca poprzedni poziom sprawności. Trzeba jed-
nak podkreślić słowo „prawie”. Ponieważ w życiu bez przerwy
przechodzimy przez okresy stresu i wypoczynku, codzienny -
nawet minimalny - ubytek energii adaptacyjnej sumuje się i w
wyniku tego dodawania otrzymujemy to, co nazywamy
starzeniem się (Selye, 1976a, s. 429).
Szeroko zakrojone badania skutków niew-
spółmiernych reakcji układu współczulnego
objęły liczne społeczności, które miały do-
świadczenia traumatyczne. Wiele badań po-
święcono norepinefrynie, epinefrynie i do-
paminie - neuroprzekaźnikom związanym z
aktywacją układu współczulnego. Porów-
nywano między innymi poziom tych sub-
stancji u pacjentów przechodzących ciężki
stres z ich poziomem u wybranych zdrowych
osób (Yehuda i in., 1992). W wielu badaniach
wykazano znaczne podwyższenie w
porównaniu z grupą kontrolną wartości
różnych parametrów fizjologicznych, takich
jak częstość uderzeń serca i ciśnienie krwi. W
1986 roku Davidson i Baum badali skutki
stresu utrzymującego się przez ponad pięć lat.
Kontynuując wspomniane wcześniej badania,
Bauml jego zespół ódkryli, że ofiary
katastrofy nuklearnej w elektrowni Three Mile
Island z marca 1979 roku jeszcze pięć lat
później wykazywały objawy silnego stresu,
takie jak podwyższone ciśnienie krwi i
obecność noradrenaliny w moczu (często
towarzysząca stanom uporczywego pobu-
dzenia). Osoby te również w większym stop-
niu niż inni mieszkańcy miejscowości skar-
żyły się na psychiczne objawy stresu, takie jak
natrętne myśli.
212
Inną metodą badania wpływu stresu na
systemy biologiczne organizmu w warunkach
kontrolowanych jest „test prowokacji”. Osoba
badana, na przykład ofiara urazu, poddawana
jest działaniu bodźców podobnych do tych,
które ten uraz spowodowały bądź im
towarzyszyły, na przykład nagrań
dźwiękowych z miejsca tragicznego zdarze-
nia, badający zaś rejestruje biologiczne re-
akcje na nie. W jednym z badań (McFall,
Murburg, Ko, Veith, 1990), w czasie którego
puszczano weteranom wojennym cierpiącym
z powodu zespołu stresu pourazowego na-
grania dźwiękowe z pola walki, stwierdzono
wzrost poczucia stresu negatywnego, ciśnie-
nia krwi, częstości uderzeń serca i poziomu
epinefryny. To i podobne doświadczenia
dowiodły, że podwyższona reaktywność na
STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
Chroniczna frustracja i gniew są często obecne
we współczesnym życiu i aktywizują sympatyczny
układ nerwowy. To z kolei pociąga za sobą różne
problemy, między innymi ze zdrowiem.
bodźce kojarzące się z traumatyczną J
sytuacją utrzymuje się nawet wiele lat
po danym przeżyciu.
Badania nad działaniem układu %
współczulnego w sytuacjach streso-
wych dowiodły, że reakcja na stres ma ;
poważny wpływ na układ sercowo-na-
czyniowy człowieka. Ciężkie urazy
oraz uporczywy stres mogą tak wpły-
nąć na podwyższenie ciśnienia krwi, że
prowadzi to do zmian miażdżycowych
w sercu i naczyniach krwionośnych
oraz naraża chorego na ryzyko nadciś-
nienia, ataku serca lub wylewu (patrz
rozdział 8.).
STRES A UKŁAD ODPORNOŚCIOWY
Stres oddziałuje na organizm również
poprzez oś podwzgórze - przysadka -
- nadnercza i może poważnie zakłócić
równowagę endokrynną, co znacznie
osłabia system odpornościowy. Podwzgórze
wydziela hormony, stymulujące przysadkę
do uwalniania innych hormonów, regulują-
cych wiele funkcji organizmu, takich jak
przyrost tkanek miękkich i kości oraz repro-
dukcja. Stres, działając poprzez wspomnianą
oś, może doprowadzić do osłabienia układu
odpornościowego, czyniąc organizm podat-
nym na choroby, na które jest on normalnie
odporny (Cacioppo, 1994). Chociaż nikt do-
kładnie nie wie, dlaczego system odporno-
ściowy słabnie w okresie stresu, przypuszcza
się, że taka reakcja wobec zagrożenia pełni-
ła w toku ewolucji naszego gatunku funkcję
mechanizmu obronnego przed chorobami
z autoagresji (Sapolsky, 1994). Wiadomo
jednak ponad wszelką wątpliwość, że wyłą-
czenie systemu odpornościowego pod wpły-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
213

wem przewlekłego stresu powoduje groźne i
długotrwałe skutki zdrowotne, czyniąc nas
podatnymi na choroby spowodowane czyn-
nikami zewnętrznymi. Psychoneuroimmu-
nologia, która zajmuje się badaniem wpływu
stresu na układ odpornościowy, jest jeszcze
stosunkowo młodą dziedziną wiedzy. Osła-
bienie reakcji układu odpornościowego może
oznaczać, że dana osoba podatna jest nie
tylko na choroby zakaźne, ale również na po-
ważne zaburzenia psychiczne, między inny-
mi na depresję (Yehuda, Teicher, Trestman i
in., 1996; patrz rozdział 6. i 8.).
Wiele badań wykazało powiązanie mię-
dzy stresem i występowaniem skrajnych sta-
nów emocjonalnych, takich jak rozpacz (Ir-
win i in., 1987), separacja i rozwód (Kie-
colt-Glaser i in., 1988) oraz stres egzamina-
cyjny (Workman, La Via, 1987). Oceniając w
1992 roku badania nad wpływem na zdrowie
zmian w układzie odpornościowym, Ża-
kowski, Hall i Baum zwrócili uwagę na niez-
miernie ważną rolę układu odpornościowego
w reakcji na stres.
Narządy i komórki związane z układem
odpornościowym stanowią główną obronę
przed obcymi organizmami i innymi poten-
cjalnymi zagrożeniami. Skóra broni nas przed
inwazją niezliczonych mikrobów i
cząsteczek, od których roi się otaczające nas
powietrze i woda; jesteśmy też silnie
chronieni przed chorobami, takimi jak rak
czy AIDS. Z tego wniosek, że układ odpor-
nościowy broni nas przed chorobami autoim-

ó z 9 0 w j.f
J 4e

PRZEKRÓJ STRUKTUR MÓZGOWYCH, TAKICH JAK PODWZGÓRZE,

KTÓRE BIORĄ UDZIAŁ W REAKCJI NA STRES

RYCINA 4.2
214
munologicznymi i zapewnia równowagę ko-
mórek, zwiększając szanse przeżycia.
Wydaje się, że stres wpływa na nasz
układ odpornościowy poprzez podwyższenie
poziomu kortykosteroidów, co zmniejsza
metabolizm limfocytów i odporność na cho-
roby, choć mechanizm tego działania jest
zupełnie nieznany (Mazure, Druss, 1995; Ye-
huda, 1998). W wielu badaniach (np. Bosca-
rino, 1996) stwierdzono zmiany poziomu
kortyzolu u weteranów wojennych cierpią-
cych na zespół stresu pourazowego; niski po-
ziom kortyzolu po przebytym stresie jest za-
powiedzią rozwoju tego zaburzenia. Warto
zauważyć, że większość opisywanych zmian
w poziomie kortyzolu polegała na jego obni-
żeniu, a nie podwyższeniu, co przewidywał
model Selye’a. W 1998 roku Yehuda, Res-
nick i zespół przeprowadzili badania pozio-
mu kortyzolu u ofiar gwałtów i stwierdzili je-
go obniżenie jedynie u tych kobiet, które
wykazywały ostrą reakcję unikania i objawy
głębokiego urazu. Nie na wszystkie pytania
znamy jeszcze odpowiedź, ale niespójność
uzyskanych wyników można przypuszczalnie
tłumaczyć habituacją lub hiperaktywno- ścią
organizmu przystosowanego do stresu
(Southwick i in. 1997).
PSYCHOLOGICZNE
NASTĘPSTWA
DŁUGOTRWAŁEGO STRESU
Nieco mniej skomplikowany jest opis de-
kompensacji osobowości pod wpływem ura-
zu. Wydaje się ona przebiegać podobnie jak
dekompensacja biologiczna i może powodo-
wać określone reakcje biologiczne:
1, Alarm i mobilizacja. Najpierw zostają
postawione w stan alarmu i mobilizacji
zasoby osobiste, potrzebne do radzenia
sobie z traumą. Typowe dla tego stadium
STRES 1 ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
jest pobudzenie emocjonalne, zwiększo-
ne napięcie, podwyższona wrażliwość,
zwiększenie gotowości (czujności) i
podjęcie zdecydowanej próby
opanowania się. Jednocześnie, starając
się przeciwstawić niebezpieczeństwu,
używamy rozlicznych sposobów
radzenia sobie - zorientowanych na
zadanie, zorientowanych na obronę lub
obu jednocześnie. W tym stadium mogą
pojawić się takie objawy
nieprzystosowania, jak ciągły lęk i
napięcie, zaburzenia żołądkowo-jelito-
we lub inne schorzenia oraz obniżenie
wydajności; wszystkie te objawy
sygnalizują, że proces mobilizacji
zasobów adaptacyjnych nie jest
dostosowany do potrzeb.
2. Adaptacja. Jeśli uraz trwa, często udaje
nam się znaleźć sposoby radzenia sobie i w
pewnym zakresie zachować przystosowanie
do życia. Na krótką metę możemy
zaadaptować się do urazu poprzez
koncentrację sposobów radzenia sobie
zorientowanych na zadanie; w tym stadium
często uciekamy się do mechanizmów obrony
ego. Objawy stresu występują niekiedy już w
fazie adaptacyjnej - pod koniec tej fazy mogą
pojawić się takie objawy psychofizjologiczne,
jak ostry rozstrój żołądka oraz łagodne
zaburzenia postrzegania rzeczywistości, na
przykład nadwrażliwość na dźwięki.
Dodatkowym objawem może być sztywne
trzymanie się raz obranej linii obrony zamiast
ponownego przeanalizowania traumatycznej
sytuacji i wypracowania bardziej od-
powiednich wzorców radzenia sobie.
3. Wyczerpanie. Przedłużający się nadmier-
nie ciężki uraz wyczerpuje zasoby adap-
tacyjne; zaczynają zawodzić wzorce
radzenia sobie przywołane w fazie ada-
ptacji. Na początku fazy wyczerpania
indywidualna zdolność radzenia sobie z
ciągłym stresem jest już poważnie ogra-
niczona. Zdarza się wówczas, że jednost-
ka stosuje środki obrony nadmierne i nie-
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
odpowiednie do problemu, przed którym
staje. Reakcje cechuje dezorganizacja
psychiczna i oderwanie od rzeczywistości,
aż po. urojenia i halucynacje. Urojenia są
odzwierciedleniem coraz bardziej
zdezorganizowanego myślenia i postrze-
gania oraz rozpaczliwych wysiłków oca-
lenia integralności psychicznej i integral-
ności własnego ja poprzez restruktu-
ryzację rzeczywistości. Zmiany metabo-
lizmu, zakłócające normalne funkcjono-
wanie mózgu, również mogą być odpo-
wiedzialne za nasze zachowanie pod
wpływem urojeń i halucynacji. Ostatecz-
nie, jeśli nadal znajdujemy się pod wpły-
wem nadmiernego stresu, proces dekom-
pensacji doprowadza do stadium ciężkiej
psychicznej dezorganizacji, objawiającej
się niekiedy pod postacią ciągłej i niekon-
trolowalnej przemocy, apatii i osłupienia,
a niekiedy nawet prowadzącej do śmierci.
Siegel (1984) przebadał 31 osób, które
były przetrzymywane w roli zakładników,
i u wszystkich stwierdził ten typ
ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA:
REAKCJA NA STRESORY ŻYCIA CODZIiNilGO
dy reakcja na pospolite stresory, takie
jak ślub, rozwód, narodziny dziecka
G czy utrata pracy, świadczy o braku ada-
ptacji i pojawia się w okresie trzech miesię-
cy od ich zadziałania, możemy mówić o za-
burzeniu przystosowania. O złej adaptacji
świadczą reakcje nieproporcjonalnie silne
w stosunku do stresora lub uniemożliwiające
normalne funkcjonowanie. W przypadku
zaburzenia przystosowania reakcje takie
zmniejszają się lub przemijają, gdy: (1) usta-
je działanie stresora lub (2) dana osoba uczy
się adaptacji do niego. Jeśli objawy utrzymu-
ją się dłużej niż pół roku, DSM-IY zaleca
215
zaburzeń. Halucynacje mieli ci, którzy
przetrzymywani byli w izolacji, w wa-
runkach deprywacji wzrokowej, bez
możliwości ruchu, byli torturowani lub
grożono im śmiercią.
ZABURZENIE STRESU OSTREGO I
ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO
Zaburzenie stresu ostrego i zespół stresu po-
urazowego (Post-Traumatic Stress Disorder,
PTSD), które szczegółowo omówimy w dal-
szej części tego rozdziału, wywoływane są
przez niezwykle silny stresor (wyzwalający
silny strach). Do stresorów tego rodzaju
można zaliczyć sytuacje zagrażające życiu,
utratę domu, widok zabitych lub rannych czy
też doznanie przemocy fizycznej. W zespole
stresu pourazowego występuje z reguły silny
strach, uczucie bezradności lub przerażenie.
Warto dodać, że jest to jedyne opisane w tej
książce zaburzenie, do wystąpienia którego
niezbędne jest konkretne wydarzenie
wyzwalające.
zmianę rozpoznania. Jednakże, jak wyka-
żemy poniżej, zaburzenia przystosowania w
praktyce nie można ująć w tak ściśle okre-
ślonych ramach czasowych.’
Możemy również zadać pytanie, co wol-
no uznać za normalną reakcję na stresor? Jeśli
przyjmiemy kryteria DSM, odpowiedź będzie
zbyt mglista. DSM-IV nie wyróżnia
oddzielnych kategorii zaburzeń stresowych i
zarówno zaburzenie stresu ostrego, jak i
zespół stresu pourazowego określa jako za-
burzenie lękowe.
Oczywiście nie wszystkie reakcje na stre-
sory można kwalifikować jako zaburzenia

216
przystosowania. Wydaje się, że niezdolność do
normalnego funkcjonowania jest czynnikiem,
który „wpycha” normalną reakcję w kategorię
„zespołu stresu pourazowego”, choć kryterium
to odnosi się również do wielu innych
zaburzeń, na przykład zaburzenia lękowego.
Nieprędko będziemy mieć jasność w tym
względzie. Ważniejsze jest chyba
uświadomienie sobie, że zaburzenia przy-
stosowania to prawdopodobnie najmniej
piętnująca i najłagodniejsza diagnoza, jaką
terapeuta może postawić i często stawia swe
Opanowanie stresu związanego z bezrobociem wymaga wysokich
umiejętności radzenia sobie. Niektórzy, gdy minie początkowy szok,
potrafią radzić sobie z niepowodzeniami, umieją też znaleźć się w
nowej sytuacji, nie przeżywając zbyt długo trudności z
przystosowaniem. Jednak skutki przedłużającego się bezrobocia
mogą być także druzgoczące i pociągać za sobą poważne,
opóźnione w czasie następstwa.
STRES 1 ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
mu klientowi, nie chcąc go zmuszać do de-
klarowania cięższych chorób w formularzach
ubezpieczeniowych, chociaż w grę wchodzić
może jakieś poważniejsze zaburzenie.
Przyjrzymy się teraz kilku stresoroni,
które zazwyczaj wywołują zaburzenia przy-
stosowania: bezrobociu, żałobie oraz rozwo-
dowi i separacji.
STRES SPOWODOWANY
BEZROBOCIEM
Kłopoty w pracy mogą być dla zatrudnionych
powodem poważnego stresu (Williams.
Barefoot i in., 1997). Jedną z najbardziej
stresujących sytuacji, która często zdarza się
w naszym systemie gospodarczym, jest utrą-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 217

ta pracy będącej jedynym źródłem dochodu.
Walka ze stresem spowodowanym bezrobo-
ciem wymaga wysokich umiejętności radze-
nia sobie. Nieszczęście utraty pracy i nie-
możność znalezienia nowej jest od czasów
wielkiego kryzysu zjawiskiem codziennym.
Częste restrukturyzacje przedsiębiorstw
spowodowały masowe zwolnienia, czyniąc z
wielu dobrze prosperujących środowisk
siedliska depresji i zmuszając pozbawionych
pracy robotników do szukania zajęć doryw-
czych. Prawie wszędzie spotkać można ro-
botników zwolnionych po wielu latach pra
cy, którym kończy się okres zasiłku dla bez-
robotnych. Opisany poniżej przypadek jest
typowym przykładem problemów, jakie ni sie
bezrobocie.
Bezrobocie stanowi szczególny problem
dla niektórych grup społecznych. Wielu mło-
dych mężczyzn należących do mniejszości
narodowych żyje w ustawicznej nędzy, bar-
dziej wszechobecnej i nie mniej deprymują-
cej od tej, której biała większość zaznała w
latach wielkiego kryzysu (Department of
Labor, 1991). Istotnie, bezrobocie wśród
młodych czarnych mężczyzn jest dwukrotnie

STUDIUM PRZYPADKU: PROBLEMY BEZROBOTNEGO

Bezrobotny kierownik budowy Dawid C., 49 lat, żonaty, dwoje dzieci w wieku szkolnym; od ukończenia szkoły średniej pracował
w jednym z dużych przedsiębiorstw budowlanych. Pewnego dnia, bez żadnego ostrzeżenia, przedsiębiorstwo ogłosiło
upadłość, zwolniło pracowników, zamknęło budowy i zostało zlikwidowane. Dawid był oszołomiony. Trudno mu było pogodzić
się z niespodziewaną zmianą sytuacji życiowej. Próby znalezienia nowej pracy były jedynie źródłem frustracji - inne
przedsiębiorstwa budowlane również przeżywały kłopoty i zwalniały pracowników.
Po kilku tygodniach skończyły się pieniądze i Dawid został zmuszony do zrobienia czegoś, co nigdy nie przyszło mu na
myśl: wystąpienia o zasiłek dla bezrobotnych. Było to potężnym ciosem dla jego poczucia własnej wartości. Zawsze był
niezależny i dumny z tego, że swą ciężką pracą zapewniał rodzinie byt. Szczególnie cierpiał z powodu niemożności opłacenia
dalszej nauki swych synów; miał poczucie wielkiej porażki, gdy po wakacjach poszli do pracy, zamiast wrócić do szkoły. Żona
Dawida, która od zamążpójścia nigdy nie pracowała, musiała przyjąć posadę w sklepie, żeby zarobić na podstawowe wydatki.
Dawid przez pewien czas szukał pracy, ale w końcu stracił nadzieję na znalezienie czegoś nowego i coraz więcej czasu
spędzał w barach. Jego problem alkoholowy nasilił się - wieczorem wracał do domu w złym humorze i większość prób rozmowy
lub wspólnego spędzenia czasu podejmowanych przez pozostałych domowników kończyła się niepowodzeniem. Kłótnie stały
się tak częste, że Joel, jego najstarszy syn, nie mógł już znieść napiętej atmosfery i wstąpił do wojska. Dawid przeczytał kiedyś
w gazecie ogłoszenie, że jakieś przedsiębiorstwo budowlane poszukuje dwudziestu pięciu pracowników i przyjmuje zgłoszenia
od następnego poniedziałku. Gdy wczesnym rankiem w poniedziałek zjawił się w biurze personalnym firmy, przekonał się, że
przed nim jest już około trzech tysięcy chętnych; niektórzy ustawili się w kolejce już poprzedniego wieczora i całą noc czekali w
przejmującym chłodzie. Dawid stracił nadzieję i zrezygnował ze złożenia podania. W tym samym tygodniu jego bank przystąpił
do ściągania długu hipotecznego - Dawid zalegał ze spłatami już od siedmiu miesięcy. W końcu musiał sprzedać dom i wynająć
mieszkanie.
Całoroczne poszukiwania pracy w okolicy nie dały żadnego rezultatu. Gdy skończył się zasiłek dla bezrobotnych, Dawid
wraz z kolegą wyjechał szukać pracy do innego miasta, na południowym wschodzie Stanów Zjednoczonych. Żona miała
dojechać do niego, gdy tylko się urządzi, ale ponieważ praca w sklepie zaczęła jej się podobać, ostatecznie nie zgodziła się na
przeprowadzkę. Po kilku miesiącach rozłąki wystąpiła o rozwód. O dalszych losach Dawida brak informacji.
218 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA

wyższe niż wśród ich białych rówieśników.

Psychologiczne konsekwencje długiego po-
STRES WYWOŁANY
zostawania bez pracy mogą być ogromne.
Niektórzy potrafią radzić sobie z niepowo- ŻAŁOBĄ
dzeniami, jakie spotkały Dawida, i - gdy tylko
uwolnią się od sytuacji, która spowodowała
Powodem jednej trzeciej notowanych przy-
stres - przystosowują się, nie doświadczając
padków zespołu stresu pourazowego (PTSD)
długotrwałych trudności adaptacyjnych; inni
jest nagła i niespodziewana śmierć ukocha-
jednak długo i głęboko cierpią z tego powodu.
nej osoby (Breslau, Kessler, Chilcoat i in.,
Skutki przewlekłego bezrobocia, szczególnie
1998). Kiedy odchodzi ktoś bliski, wali się
w zamożnym społeczeństwie, są katastrofalne
cały świat. Pierwszą reakcją bywa często
dla poczucia własnej wartości, obrazu samego
niedowierzanie, które z czasem, gdy zaczy-
siebie i poczucia przynależności.
namy uświadamiać sobie znaczenie tego,
co nastąpiło, przeradza
się we wszechogarnia-
jące uczucie smutku, ża-
lu i rozpaczy, a może
i gniewu na osobę, któ-
ra odeszła.
Żal po utracie bli-
skiej osoby jest reakcją
normalną, pozwalającą
nam po okresie żałoby
powrócić do zwyczaj-
nego życia - już bez
tego, kto nas opuścił.
Niektórzy jednak nie
przechodzą przez typo-
wą fazę smutku. Przy-
czyną tego może być ich
osobowość (obronny
styl radzenia sobie) lub
szczególna sytuacja.
Jedni zachowują stoicki
spokój lub zajmują się
sprawami rodziny, u
innych zaś w momencie,
gdy faza bólu powinna
się już

Utrata bliskich jest jednym z naj-

silniejszych stresorów, na jakie
ludzie są narażeni.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 219

skończyć, pojawia się nadmierna, przedłuża-
jąca się depresja. Typowa faza żalu trwa
około roku i towarzyszyć jej mogą
niekorzystne objawy zdrowotne, jak
podwyższone ciśnienie, zmiana nawyków
odżywiania, a nawet mysli samobójcze
(Prigerson, Bierhals, Kasi, Reynolds i in.,
1997).
Przedłużający się i powikłany stan żałoby
występuje na ogół w przypadkach przed-
wczesnej lub nieoczekiwanej śmierci (Kim,
Jacobs, 1995). Bardziej podatne na reakcje
patologiczne są osoby mające w przeszłości
problemy emocjonalne lub te, które odczu-
wały silną niechęć lub wrogość do zmarłego,
przeradzającą się po jego śmierci w poczucie
winy. Osoby te są z reguły bardzo
przygnębione i w niektórych przypadkach
może u nich wystąpić wielka depresja (patrz
rozdział 6.). Przypadek opisany poniżej (tym
razem zakończony pomyślnie) przedstawia
skrajny wzorzec wycofania się czy
też patologiczną reakcję żałoby, wywołaną.
tragiczną śmiercią.
STRES SPOWODOWANY
ROZWODEM LUB SEPARACJĄ
Rozkład lub ostateczny rozpad związku
uczuciowego jest potężnym stresorem i czę-
stym powodem poszukiwania pomocy psy-
chologicznej. Rozwód, choć zyskał dziś
szerszą społeczną akceptację, nadal pozostaje
tragicznym i stresującym końcem niegdyś
bliskiego i opartego na zaufaniu związku. W
rozdziale 3. zauważyliśmy, że kłopoty
małżeńskie są jedną z głównych przyczyn
podatności na zaburzenia psychiczne: nie-
dawno rozwiedzeni lub osoby pozostające w
separacji stanowią niewspółmiernie wyso-

STUDIUIW PRZYPADKU: ŻAŁOBA NADINE

Sześćdziesięciosześcioletnia Nadine i sześćdziesięciosiedmioletni mąż Karol, emerytowani nauczyciele liceum, od czterdziestu
lat byli nierozłączną parą - przez większość swego zawodowego życia uczyli nawet w tych samych szkołach. Mieszkali w
wiejskiej społeczności, tu pracowali i wychowali trójkę dzieci, które pozakładały rodziny i przeniosły się do odległego o blisko
dwieście kilometrów dużego miasta. Karol i Nadine od lat planowali swą emeryturę i marzyli, że będą odwiedzać przyjaciół i
podróżować po całym kraju. Tydzień przed czterdziestą rocznicą ślubu Karol miał pierwszy zawał, drugiego - pięć dni później
na oddziale intensywnej opieki - już nie przeżył.
Nadine ciężko przeżyła śmierć męża. Mimo wsparcia psychicznego ze strony dzieci i licznych przyjaciół, nie mogła się z nią
pogodzić. Helena, jedna z jej córek, spędziła z nią kilka dni i namawiała, by na pewien czas przyjechała do niej, do mi asta,
Nadine nie uległa jednak namowom, mimo że w domu właściwie nie miała co robić. Przyjaciele często ją odwiedzali, ale
wydawało się, że ich obecność jej przeszkadza. Przez kilka miesięcy od śmierci Karola żyła jak odludek. Wielu życzliwych
przyjaciół informowało Helenę, że jej matka nawet nie wychodzi po zakupy i że dzieje się z nią coś niedobrego, ponieważ nie
odbiera telefonów, nie otwiera drzwi ani nie zapala w domu światła. Zajęcia, które kiedyś sprawiały jej przyjemność, przestały ją
interesować.
Bardzo martwiąc się stanem matki, Helena zorganizowała akcję w celu wyciągnięcia jej z domu i zachęcenia do powrotu do
normalnego życia. Kolejno odwiedzały ją dzieci z rodzinami, zabierały z domu, aż w końcu Nadine znów zaczęła interesować
się życiem. Po pewnym czasie zgodziła się jeździć w odwiedziny do dzieci, co okazało się świetnym lekarstwem; zawsze lubiła
dzieci i czas spędzany z ośmiorgiem wnucząt był dla niej przyjemnością. Wizyty trwały dłużej niż planowała.
220
ki odsetek wśród osób z problemami psy-
chicznymi.
Wiele czynników sprawia, że rozwód czy
separacja są nieprzyjemne i stresujące dla
obu stron. Zmuszają do przyznania się do po-
rażki w związku, ważnym z punktu widzenia
zarówno osobistego, jak i kulturowego, oraz
do wytłumaczenia tego rodzinie i przyjacio-
łom; powodują utratę cennych przyjaźni, co
często wiąże się z rozstaniem; przyczyniają
się do kłopotów finansowych, które bywają
udziałem obojga partnerów; i - jeśli w grę
wchodzą dzieci - pojawia się też problem
opieki nad nimi, z czym często łączą się są-
downie rozstrzygane sprawy, alimenty i tym
podobne.
Po rozwodzie lub separacji pojawiają się
zazwyczaj nowe problemy. Ponowne przy-
stosowanie się do życia w pojedynkę, niekie-
dy po wielu latach małżeństwa, jest boles-
ZESPÓŁ STRESU
REAKCJE NA
e współczesnym społeczeństwie
wiele jest potencjalnych źródeł ura-
zów i objawy zespołu stresu poura-
zowego nie należą bynajmniej do rzadkości.
Badania przeprowadzone w Izraelu (Brom,
Kleber, Hofman, 1993) wykazały, że 10%
osób, które przeżyły poważny wypadek dro-
gowy - a wypadki drogowe są dzisiaj sprawą
bez mała codzienną - wykazywało objawy
zespołu stresu pourazowego w okresie od
jednego do sześciu miesięcy po wypadku. In-
nym źródłem traumy w dzisiejszym społe-
czeństwie jest przemoc, która dla ofiar ozna-
cza często długotrwałe problemy z przysto-
sowaniem (Norris, Kaniasty, 1994; Falsetti
i in., 1995). Badania ankietowe popula-
cji ogólnej wykazały ostatnio, iż żyjemy
w świecie niebezpiecznym i pełnym prze-
STRES 1 ZABURZENIA PRZYSTOSOWAHlĄ ?
nym doświadczeniem. Ponieważ w wielu
wypadkach dochodzi nie tylko do podziału
mienia, ale i utraty przyjaciół, trzeba starać się o
nowe przyjaźnie. Ponowne zaangażowanie
uczuciowe może wymagać dokonania
poważnych zmian we własnej osobowości.
Niezbędne stają się nowe siły, aby zaadapio-
wać się i radzić sobie, nawet jeśli rozstanie
odbyło się w przyjaźni. Tak więc nie ma nic
dziwnego w tym, że rozwód czy rozpad waż-
nego związku prowadzić może do ukierun-
kowanej na zadanie reakcji radzenia sobie,
polegającej na szukaniu specjalistycznej porady.
Przyjrzymy się teraz niektórym charak-
terystycznym cechom wydarzeń noszących
znamiona katastrofy i naszym reakcjom na
nie. Następnie zajmiemy się stresorami w
postaci określonych wydarzeń, mogących
wywołać zespół stresu pourazowego.
POURAZOWEGO:
KATASTROFY
mocy. Czterech na dziesięciu Amerykanów
przed trzydziestym rokiem życia zetknęło się
z poważnymi wydarzeniami traumatycznymi,
a 9% młodych dorosłych osób spełniało
kryteria diagnostyczne dla zespołu stresu po-
urazowego (Breslau i in., 1991).
Wiele - jeśli nie większość - osób, które
przeżyły katastrofę lotniczą, wypadek drogo-
wy, wybuch, pożar, trzęsienie ziemi, tornado
czy wreszcie padły ofiarą agresji na tle sek-
sualnym lub innego przerażającego wydarze-
nia, wykazuje reakcje szoku psychicznego,
takie jak chaos i dezorganizacja. Objawy
znacznie się różnią w zależności od rodzaju i
nasilenia przerażającego doświadczenia,
stopnia zaskoczenia i konstytucji psychicznej
danej osoby. Zwróćmy uwagę na następujące
przykłady: ponad połowa ocalałych
PSYCHOLOGIA Z A B U R Z E Ń
z pożaru nocnego klubu „Coconut Grove” w
Bostonie w 1942 roku, w którym zginęły
492 osoby, wymagała leczenia z powodu po-
ważnego szoku psychicznego (Adler, 1943);
ocena psychologiczna 8 z 64 osób ocalałych
ze zderzenia dwóch odrzutowców na lotnisku
na Teneryfie w roku 1977, które pochłonęło
580 ofiar, wykazała, że cała ósemka
cierpiała na poważne zaburzenia emocjo-
nalne w wyniku tego zdarzenia (Perlberg,
1979).
Zespół stresu pourazowego (PTSD) cha-
rakteryzuje się następującymi objawami:
9 Osoba dotknięta PTSD wciąż na nowo
przeżywa traumatyzujące wydarzenie.
Prześladują ją natrętne myśli lub
powtarzające się koszmary nocne z nim
związane (Joseph, Williams, Yule,
1995) . Badania przeprowadzone
na uczniach, którzy w 1989 roku przeżyli
trzęsienie ziemi z epicentrum w Loma
Prieta, w okolicach San Francisco, po-
twierdziły wysuwane od dawna przy-
puszczenie, że traumatyczne wydarzenia
mają wpływ na przeżywanie nocnych
koszmarów. Wood i współpracownicy
(1992) ustalili, że uczniowie, którzy
przeżyli to trzęsienie ziemi, o wiele czę-
ściej od rówieśników, którzy nie mieli
takiego doświadczenia, miewali kosz-
mary nocne, w tym koszmary dotyczące
trzęsień ziemi.
• Osoba dotknięta PTSD uporczywie
unika bodźców związanych z urazem,
usiłuje na przykład unikać czynności ma-
jących związek z tym wydarzeniem lub
wymazać z pamięci pewne jego aspekty.
Sytuacje, które przypominają jej trauma-
tyczne wydarzenie, wywołują lęk.
® Osoba dotknięta PTSD może ustawicz-
nie odczuwać objawy pobudzenia. Na-
leżą do nich przewlekłe napięcie i drażli-
wość, którym często towarzyszy bezsen
221
ność, niemożność znoszenia hałasu i na-
rzekania w rodzaju: „Nie mogę się odprę-
żyć”.
• Osoba dotknięta PTSD może odczuwać
osłabienie zdolności koncentracji i
osłabienie pamięci.
• Osoba dotknięta PTSD może odczuwać
depresję. W niektórych przypadkach
prowadzi to do wycofania się z życia
społecznego i unikania doświadczeń,
które mogą zwiększyć stan pobudzenia,
co typowo przejawia się jako unikanie
kontaktów z innymi ludźmi, utrata
zainteresowania seksem i postawa
„spokoju za wszelką cenę”. .
Widać wyraźnie, że zespół stresu pourazo-
wego zawiera element lęku - uogólnionego
uczucia strachu i niepewności - a ponieważ
jest tak blisko związane z doświadczeniem
ostrego stresu, omawiamy go tutaj oraz w ro-
zdziale 5., w którym zajmujemy się innymi
zaburzeniami lękowymi.
ROZRÓŻNIENIE MIĘDZY OSTRĄ
REAKCJĄ NA STRES A ZESPOŁEM
STRESU POURAZOWEGO
DSM-IV podaje dwie podstawowe klasyfi-
kacje zespołu stresu pourazowego, zasadni-
czo różniące się pod względem nasilenia wy-
stępującego zespołu objawów: ostrą reakcję
na stres i zespół stresu pourazowego. Oba za-
burzenia opisano w tabelach’4.2 i 4.3. Zabu-
rzenie stresu ostrego występuje w okresie
czterech tygodni od traumatycznego wyda-
rzenia i trwa nie krócej niż dwa dni oraz nie
dłużej niż cztery tygodnie. Jeśli objawy
utrzymują się dłużej, właściwym rozpozna-
niem będzie zespół stresu pourazowego.
Diagnozę tę, którą postawić można naj-
wcześniej po miesiącu, sprecyzować można
dokładniej, biorąc pod uwagę moment wy-
stąpienia symptomów.
222 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWAŃ

TABELA 4.2

ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO

Rozpoznanie PTSD, zgodnie z kryteriami DSM-1V, zawiera wiele elementów identycznych z rozpoznaniem zaburzenia
stresu ostrego, różni się natomiast znacznie, jeśli chodzi o nasilenie i okres utrzymywania się objawów:

• Osoba przeżyta dramatyczną sytuację lub byta jej świadkiem, zetknęła się ze śmiercią, bezpośrednim zagrożeniem życia,
poważnym okaleczeniem albo doświadczyła zagrożenia własnej integralności fizycznej i integralności fizycznej osób
trzecich; jednocześnie jej reakcją był silny strach, poczucie bezradności i przerażenie.

• Osoba wciąż na nowo przeżywa uraz, co może przybrać jedną lub kilka następujących postaci:
1. Nawracające niechciane wspomnienia wydarzenia, zawierające obrazy, dźwięki i inne wrażenia zmysłowe
2. Powtarzające się przygnębiające sny dotyczące wydarzenia
3. Działanie i odczuwanie, jak gdyby dramatyczne wydarzenie następowało wciąż na nowo; towarzyszą temu takie
doznania, jak złudzenia, halucynacje, oderwane migawki ze zdarzenia, wrażenie powtórnego przeżywania całego
doświadczenia w momencie przebudzenia lub pod wpływem substancji psychoaktywnych
4. Głębokie cierpienie w momencie zetknięcia się z zewnętrznymi lub wewnętrznymi sygnałami przypominającymi lub
symbolizującymi jakiś aspekt dramatycznego wydarzenia
5. Reakcja fizjologiczna na działanie wewnętrznych lub zewnętrznych sygnałów przypominających któryś z aspektów
traumatycznego wydarzenia.

• Osoba ciągle unika bodźców związanych z traumatycznym wydarzeniem i ma przytłumioną ogólną wrażliwość (w sto-
sunku do stanu przed urazem), na co wskazuje występowanie co najmniej trzech z następujących objawów;
1. Usiłowanie uniknięcia myśli, uczuć i rozmów wiążących się z urazem
2. Usiłowanie uniknięcia działań, miejsc i osób wywołujących wspomnienie urazu
“73. Niemożność przypomnienia sobie żadnego ważnego elementu urazu
4. Wyraźne zmniejszenie zainteresowania ważnymi działaniami i ograniczenie udziału w nich
5. Uczucie zobojętnienia i obcości wobec innych
6. Ograniczenie uczuć (na przykład niezdolność do odczuwania miłości)
7. Brak oczekiwań związanych z przyszłością (na przykład brak oczekiwań związanych z karierą zawodową, mał-
żeństwem, dziećmi czy normalnym życiem).

• Utrzymują się objawy pobudzenia (niewystępujące uprzednio), stwierdzone na podstawie występowania przynajmniej
dwóch spośród następujących symptomów: trudności z zasypianiem lub budzeniem się, rozdrażnienie lub wybuchy złości,
trudności z koncentracją uwagi, nadmierna czujność, wyolbrzymiona reakcja przestrachu.

• Zaburzenie trwa ponad miesiąc.

• Zaburzenie wywołuje u pacjenta klinicznie istotne zakłócenie lub osłabienie funkcjonowania społecznego, zawodowego
lub w innych ważnych obszarach życia.

Lekarz stawiający diagnozę zespołu stresu pourazowego musi określić, czy choroba jest:
ostra: jeśli objawy utrzymują się krócej niż trzy miesiące, przewlekła: jeśli objawy
utrzymują się dłużej niż trzy miesiące. „
Oprócz tego lekarz musi stwierdzić, czy zaburzenie ma postaćbdroęzoną, jeśli objawy wystąpią co najmniej sześć miesięcy po
zadziałaniu stresora.

Źródło: American Psychiatrie Association, 1994.

PSYCHOLOGIA Z A B U R Z E Ń 223

Jeśli objawy wystąpią w ciągu sześciu
miesięcy po doznanym urazie, mówimy
wówczas o reakcji ostrej PTSD. Reakcję na-
zywamy opóźnioną, gdy objawy pojawiają
się później niź po sześciu miesiącach. Odro-
czona postać zespołu stresu pourazowego nie
jest tak dobrze opisana i trudniej ją rozpoz
nać niż zaburzenie, które wystąpiło wkrótce
po przeżyciu. Niektóre autorytety zastana-
wiają się, czy w przypadku opóźnionej reak-
cji można w ogóle mówić o zespole stresu
pourazowego; niektórzy raczej traktują taką
reakcję jako inne zaburzenie o podłożu lęko-
wym. Warto pamiętać, że jednym z kryte-

TABELA 4.3

ZABURZENIE STRESU OSTREGO

Żeby rozpoznać zaburzenie stresu ostrego, zgodnie z DSM-IV spełnione być muszą następujące kryteria:

• Osoba przeżyta dramatyczną sytuację lub była jej świadkiem, zetknęła się ze śmiercią, bezpośrednim zagrożeniem życia,
poważnym okaleczeniem albo doświadczyła zagrożenia własnej integralności fizycznej i integralności fizycznej osób
trzecich; jednocześnie jej reakcją był silny strach, poczucie bezradności i przerażenie.

• W czasie lub w następstwie dramatycznego wydarzenia wystąpiły trzy lub więcej następujących objawów dysocjacji:
1. Subiektywne poczucie otępienia, zobojętnienie lub brak wrażliwości emocjonalnej
2. Ograniczenie świadomości otoczenia (np. stan oszołomienia)
3. Derealizacja
4. Depersonalizacja
5. Amnezja dysocjacyjna (to znaczy niemożność przypomnienia sobie żadnego istotnego elementu wydarzenia
urazowego).

• Osoba ustawicznie przeżywa dramatyczne wydarzenie, zdradzając przynajmniej jeden z następujących objawów:
nawracające obrazy wydarzenia, myśli, sny, złudzenia i migawki związane z tym wydarzeniem, uczucie ciągłego jego
przeżywania, uporczywe poczucie przygnębienia, towarzyszące nawracającym wspomnieniom.

• Osoba wyraźnie unika bodźców przypominających dramatyczne wydarzenie (tj. myśli, uczuć, rozmów, czynności, miejsc i
ludzi).

• Osoba zdradza wyraźne objawy niepokoju lub pobudzenia (trudności ze snem, drażliwość, osłabienie koncentracji uwagi,
nadmierna czujność, wzmożona reakcja zaskoczenia, nadruchliwość).

• Zaburzenie następujące po urazie powoduje istotne z punktu widzenia klinicznego upośledzenie lub osłabienie zdolności do
kontaktów społecznych, wykonywania pracy zawodowej i funkcjonowania w innych ważnych dziedzinach życia; może
ograniczyć zdolność do podjęcia niezbędnych działań, takich jak zwrócenie się o pomoc ,do członków rodziny lub
uzyskanie u nich wsparcia.

• Zaburzenie trwa nie krócej niż dwa dni i nie dłużej niż cztery tygodnie; ujawnia się w ciągu czterech tygodni od
dramatycznego wydarzenia.

• Zaburzenie nie jest wynikiem bezpośredniego fizycznego działania substancji psychoaktywnych (np. narkotyków lub
lekarstw) ani skutkiem ogólnego stanu zdrowia, nie daje się zakwalifikować jako krótkotrwałe zaburzenie psychotyczne ani
nie jest zwykłym zaostrzeniem wcześniejszego zaburzenia, określonego na osi I lub osi II.

Źródło: American Psychiatrie Association, 1994.

 STRES 1
ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
224

riów potrzebnych do postawienia diagnozy kłania długotrwałe lub opóźnione (przewle-

zespołu stresu pourazowego jest przynajmniej
miesięczny okres trwania reakcji.
Reakcje charakterystyczne dla wielu ofiar
wielkich katastrof, które pociągnęły za sobą
znaczne straty lub wywołały znaczne
cierpienia (patrz ramka 4.2), określane są jako
zespół katastrofy. Opis zespołu katastrofy
uwzględnia reakcje w trakcie traumatycznego
wydarzenia, początkowe reakcje po jego
zakończeniu (ostra postać zespołu stresu
pourazowego) oraz powi
kły lub odroczony zespół stresu poura-
zowego).
Początkowa reakcja ofiary katastrofy na
ogół składa się z trzech faz: (1) fazy szoku, w
której ofiara jest oszołomiona, zamroczona i
apatyczna, (2) fazy podatności, w której
ofiara jest pasywna, ulega namowom i skłon-
na jest słuchać rad ekip ratunkowych, oraz
(3) fazy powrotu do zdrowia, w której ofiara
może odczuwać napięcie i obawy oraz wy-
kazuje objawy uogólnionego lęku, stopnio-

PROBLEMY REKONWALESCENCJI PO PRZEŻYCIU HURAGANU

Hugo - jeden z najpotężniejszych i najbardziej niszczycielskich stym rokiem żyda, mieszkających w trzech miejscowościach
huraganów wszechczasów - zaatakował we wrześniu 1989 roku dotkniętych huraganem Hugo. O sile stresu wywołanego
okolice miasta Charleston w Karolinie Południowej. Prędkość huraganem świadczyć może fakt, że 12% badanych podało, iż
podmuchów wiatru przekraczała trzysta kilometrów na godzinę, a musieli wyprowadzić się z domów, 4% odpowiedziało, że ktoś z
fale przypływu osiągały wysokość 7 metrów. Zginęło ponad ich bliskich został wówczas ranny, 10% podało, że sami doznali
trzydzieści pięć osób, zniszczeniu uległy setki domów, a dziesiątki obrażeń, a 71% przyznało, iż bało się urazu fizycznego.
tysięcy ludzi straciły dach nad głową. Setki tysięcy zostały Najczęstszymi objawami zespołu stresu pourazowego
pozbawione podstawowych usług, takich jak dopływ energii podawanymi przez ankietowanych było zobojętnienie (36%),
elektrycznej, a prawie trzysta tysięcy osób straciło miejsca pracy. unikanie uczuć i myśli związanych z huraganem (36%), drażliwość
Najciężej poszkodowanymi ofiarami huraganu okazały się i gniew (25%) oraz pobudzenie fizjologiczne (20%). Ogólna liczba
małe dzieci. Belter i Shannon (1993) stwierdzili u nich wyraźne podanych objawów zespołu stresu pourazowego łączyła się z
zwiększenie liczby poważnych problemów z zachowaniem, takich poziomem narażenia na oddziaływanie huraganu. W sumie 5%
jak zachowania zależne i roszczeniowe, frustracja, rozdrażnienie, młodocianych wykazywało liczne, ostre objawy uzasadniające
napady złości i kłopoty ze snem. Objawy zespołu stresu rozpoznanie PTSD. Proces powrotu do zdrowia znacznie
pourazowego utrzymywały się u dzieci jeszcze kilka miesięcy po przyspieszyły zorganizowane po przejściu huraganu programy,
przejściu huraganu. Swenson ze współpracownikami (1991) których celem była pomoc zarówno w przezwyciężeniu
dowiedli, że 28% dzieci badanych bezpośrednio po przejściu bezpośrednich skutków katastrofy, jak i przystosowanie się do
huraganu miało problemy emocjonalne i behawioralne, trzy wielu trudnych zmian w otoczeniu, które spowodowała.
miesiące później takich dzieci było 29%, między , siódmym a Natychmiast po huraganie zorganizowano program interwencji
dziewiątym miesiącem 16%, a po roku jeszcze 6%. kryzysowej, obejmujący podstawowe porady, oraz zapewniono
W innych badaniach (Garrison i in., 1993) posłużono się niezbędną pomoc materialną dla najbardziej poszkodowanych
ankietą składającą się ze 174 pytań, które skierowano - do 1264 (Joyner, Swenson, 1993). W szkołach wprowadzono dodatkowe
nastolatków pomiędzy jedenastym a siedemna programy wsparcia społecznego, ułatwiające dzieciom powrót do
nauki (Stewart i in., 1992).
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
225

w0 jednak odzyskuje równowagę psychiczną,
często odczuwając potrzebę ciągłego
opowiadania o tragicznym wydarzeniu.
Właśnie w trzeciej fazie może wystąpić zes-
pół stresu pourazowego. Powtarzające się
koszmary senne i typowa potrzeba bezustan-
nego opowiadania tej samej historii o kata-
strofie zdają się być mechanizmami zmniej-
szającymi lęk i „odczulającymi”. Napięcie,
obawa i nadmierna wrażliwość są trwałymi
pozostałościami reakcji szokowej i odzwier-
ciedlają fakt, iż ofiara uświadamia sobie, że
życie może być przerażająco niebezpieczne i
groźne.
W niektórych przypadkach obraz klinicz-
ny staje się jeszcze bardziej złożony, gdyż
pojawić się w nim mogą silny smutek i de-
presja. Jeśli w dodatku dana osoba uważa, że
swą nieudolnością przyczyniła się do śmierci
bliskich w katastrofie, wówczas silne po-
czucie winy sprawia, że zespół stresu poura-
zowego może trwać miesiącami. Opisany
poniżej przypadek mężczyzny, który nie zdo-
łał uratować żony podczas katastrofy lotni-
czej na Teneryfie w 1977 roku, doskonale
ilustruje taką sytuację.
W niektórych przypadkach poczucie winy
ocalałych z katastrof wynika z przekonania,
że nie zasłużyli bardziej (a może nawet
zasłużyli mniej) na ocalenie niż ci, którzy
zginęli. Po katastrofie lotniczej nad Evergla-
des na Florydzie, która pochłonęła wiele ofiar,
jedna ze stewardess powiedziała: „Po-
myślałam, że żyję, i dziękowałam za to Bogu.
Zastanawiałam się, dlaczego właśnie ja
ocalałam, i miałam uczucie, że to nie w po-
rządku” („Time”, 15 stycznia 1973, s. 53).
Skrajne objawy pourazowe w wyniku po-
ważnych wypadków nie należą do rzadkości.
Blanchard, Hickling, Barton i Taylor (1996)
śledzili losy grupy ofiar poważnych wypad-
ków drogowych, które w następstwie tych
wypadków szukały pomocy lekarskiej. Ba-
dania wykazały, że jedna trzecia pacjentów,
którzy zdradzali objawy uzasadniające roz-
poznanie zespołu stresu pourazowego, jeszcze
rok później nie wykazywała żadnej poprawy.
W Teksasie przeprowadzono badanie grupy
136 osób, które sterroryzował uzbrojony
bandyta. Miesiąc po zdarzeniu u 20%
mężczyzn i 36% kobiet stwierdzono zespół
stresu pourazowego. Z pracy porównawczej i
przeglądowej (Rubonis, Bickman, 1991)
dotyczącej wszystkich opublikowanych badań
katastrof, które podają liczby stwierdzonych
przypadków zaburzeń po przeżyciu ka-
tastrofy, wynika, że średnio 17% wszystkich
ofiar miało problemy z przystosowaniem

STUDIUM PRZYPADKU:
POCZUCIE WINY I DEPRESJA TEGO, KTÓRY PRZEŻYŁ

Przypadek Martina jest niezwykle tragiczny. W katastrofie utracił swą ukochaną, trzydzięstosiedmiolet- nią żonę i obwinia się
o jej śmierć, ponieważ przez 25 sekund po rozbiciu się samolotu siedział bez ruchu, osłupiały. W przejściu nie widział nic,
oprócz ognia i dymu, w końcu jednak udało mu się wstać i doprowadzić żonę do dziury w tyle kadłuba. Udało mu się wspiąć
i wydostać na skrzydło samolotu, ale gdy nachylił się, by podać żonie rękę, wybuch dosłownie wyrwał mu ją i odrzucił go do
tyłu. Starał się ponownie dostać do żony, ale w tym momencie eksplozja rozerwała samolot na strzępy.
Pięć miesięcy po katastrofie Martin odczuwa depresję i pustkę, ma koszmarne sny, łatwo traci panowanie nad sobą -
niewiele trzeba, by poczuł się rozdrażniony. Mówi, że to, co widział, będzie go prześladować do końca życia. Psychologowi,
który robił z nim wywiad, wyznał, że unika kina i telewizji, bo nie wie, czy nie będzie tam przerażających scen (Perlberg,
1979, s. 49-50).

Radzenie sobie ze skutkami kataklizmów wymaga wielkiego wysiłku
adaptacyjnego, co ilustruje to zdjęcie z powodzi.
psychicznym, co pokrywa się z wynikami
badań dzieci, które przeżyły huragan An- drew
(La Greca, SiWerman, Vernberg, Pnn- stein,
1996): u 18% badanych dzieci stwierdzono
objawy zespołu stresu pourazowego. Green i
jego zespól (1992) oraz Green i Lindy (1994)
czternaście lat po powodzi w Buffalo Creek
przebadali grupę 193 ofiar tej katastrofy i u
większości stwieidzili objawy przebytego lub
aktualnego zespołu stresu pourazowego. Jak
wspomnieliśmy, poczucie winy z powodu
nieocalenia bliskich, którzy tragicznie zginęli,
może być bardzo głębokie, szczególnie w
sytuacjach, gdy istniała bodaj minimalna
szansa ratunku.
STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
Indywidualny przebieg reakcji na uia/
może być dodatkowo skomplikowany, gdy w
grę wchodzą poważne straty, jak na pi/y- klad
podczas pożaru lasu w Oakland. któiy zabił
24 osoby, a 312:> po/bawił dachu naJ głową.
Koopman. Clasesen i Spiegcl (1994 po
badaniu ofiar tej katastroly stwierdzili, żc
osoby, które poniosły poważną stratę (np -
dom), były bardziej narażone na kolejne
stresujące zmiany. Podobnie reagują ei. któ -
rzy przekonują sic. jak bardzo inwalidztwo
zmienia ich życie, ('zlowiek sparaliżowali., w
wyniku wypadku samochodowego, w któ rym
ginie jego żona. musi nie tylko sprostać
bólowi spowodowanemu śmiercią bliskiej
osoby, ale również procesowi długotrwałej
rehabilitacji i zmianom, które kalectwo wno si
w jego życie. Psychiczna kompensacja in
walidztwa również może utrudniać powrol
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 227

do zdrowia. Procesy sądowe o odszkodowa-
nie na ogół przedłużają występowanie obja-
wów pourazowych (Egendorf, 1986; Okura,
1975).
PRZYCZYNY ZESPOŁU
STRESU POURAZOWEGO
Większość ludzi funkcjonuje stosunkowo
sprawnie w sytuacjach katastrof i zdolna jest
nawet do bohaterskich czynów (Rach- man,
1990). To, czy u danej osoby rozwinie się
zespół stresu pourazowego, zależy od wielu
czynników. Niektóre badania zdają się
wskazywać, że podatność na stres spo-
wodowany silnymi stresorami zależy od
osobowości (Clark, Watson, Mineka, 1994).
Przy wysokim ryzyku urazu o różnorodności
reakcji na stres stanowi sam charakter
stresora (Ursano, Boydstun, Wheatley,
1981) , przy czym prawdopodobieństwo
wystąpienia zespołu stresu pourazowego wy-
daje się większe u kobiet niż u mężczyzn
(Breslau, Davis i in., 1997). Inaczej mówiąc,
każdy ma własną granicę wytrzymałości i
można oczekiwać, że przeciętny człowiek
przy odpowiednio wysokim poziomie stresu
zareaguje na dramatyczne wydarzenie
krótko- albo długotrwałymi problemami
psychicznymi.
Opisany poniżej przypadek dowodzi, że
nawet opanowany policjant może cierpieć z
powodu obezwładniającego stresu.
We wszystkich przypadkach stresu pou-
razowego strach, wynikający z dramatycz-
nego przeżycia, wydaje się być podstawową
przyczyną. Dlatego uważa się, że psychote-
rapia podjęta natychmiast po traumatycznym
doświadczeniu jest ważnym sposobem
przeciwdziałania utrwaleniu się uwarunko-
wania strachem i pomaga w adaptacji do
zmiany.
Obecnie zajmiemy się kilkoma rodzajami
zespołu stresu pourazowego i zbadamy
bezpośrednie i długotrwałe następstwa silnie
oddziałujących sytuacji: gwałtu, walki
zbrojnej, uwięzienia w obozie jenieckim lub
koncentracyjnym oraz poważnego zagrożenia
bezpieczeństwa.

STUDIUM PRZYPADKU: ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO U POLICJANTA

Przez czternaście lat służby Don był wzorowym policjantem. Wysoko ceniony przez przełożonych, ukończył studia z zakresu
nauk społecznych i doszedł do stopnia sierżanta. Pewnego dnia podczas patrolu usłyszał przez radio, że właśnie wydarzyła się
katastrofa lotnicza. Natychmiast udał się na miejsce wypadku, by nieść pomoc ofiarom. Dotarł na miejsce i jak w transie szukał
ocalałych pasażerów, ale wokół widział tylko śmierć i zniszczenie. Następnych kilka dni wspomina jak zły sen.
Odczuwał depresję, nie miał apetytu, nie mógł spać i cierpiał na impotencję. Pojawiały mu się obrazy i wspomnienia
katastrofy, zdawało mu się, że właśnie siedzi w radiowozie lub leci samolotem i dociera na miejsce wypadku. Śnił, że biegnie
do rozbitego samolotu i pomaga pasażerom wydostać się z niebezpieczeństwa.
Don uznał, że potrzebuje pomocy, i udał się do terapeuty. Z powodu pogarszającego się nastroju i stanu fizycznego dostał
zwolnienie lekarskie. Jeszcze osiem miesięcy po wypadku leczył się i nie mógł wrócić do pracy. W czasie terapii wyszło na jaw,
że jeszcze przed tą katastrofą Don odczuwał wyraźne niezadowolenie z siebie i gniew. Jego długotrwałe zaburzenie
psychiczne było więc nie tylko wynikiem przerażenia katastrofą, ale również sposobem wyrażenia innych problemów (na
podstawie: Davidson, 1979a; 1979b; 0’Brien, 1979).
 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
228

pomóc, namawiając ją do różnych form re-

gresji, na przykład powrotu do rodzinnego
URAZ SPOWODOWANY domu, co może przeszkodzić przejściu przez
tę fazę rozwoju. Problemem dla zamężnych
GWAŁTEM ofiar gwałtu jest wyjaśnienie ich doświad-
czenia dzieciom. Czasem wywołane gwałtem
Gwałt polega na zmuszeniu kogoś do aktu uczucie bezradności i rezygnacji przejściowo
płciowego wbrew jego lub jej woli, co może uniemożliwia kobiecie opiekę nad dziećmi.
wywołać u ofiary poważny uraz. Liczba Mężowie i partnerzy niewykazu- jący
gwałtów w naszym społeczeństwie jest alar- zrozumienia dla przeżyć kobiety mogą swoim
mująca. W większości wypadków ofiarami są zachowaniem i postawą niekorzystnie
kobiety; gwałt jest też wśród nich główną wpłynąć na proces przystosowania u ofiary
przyczyną PTSD (Kessler, Sonnega, Bromet, gwałtu. Odepchnięcie, obarczenie winą,
Hughes, Nelson, 1995). W rozdziale 11. oma- niekontrolowany gniew wobec sprawcy lub
wiamy patologię gwałcicieli; w niniejszym naleganie na szybkie wznowienie współżycia
rozdziale zajmujemy się reakcją ofiar na akty mogą jedynie nasilić negatywne odczucia
gwałtu, która zależy od wielu czynników. ofiary.
Jeśli mamy do czynienia z gwałtem dokona- McCann i jego współpracownicy (1988)
nym przez nieznanego osobnika, wówczas stwierdzili, że zgwałcone kobiety odczuwały
ofiara narażona jest na silny strach lub obra- skutki gwałtu w pięciu obszarach funkcjo-
żenia cielesne, a nawet śmierć. W przypadku nowania. Po pierwsze, występowały u nich
gwałtu środowiskowego, dokonanego przez zaburzenia fizyczne, takie jak nadmierne po-
osobę znaną ofierze, reakcja bywa nieco inna budzenie lub niepokój (typowe objawy PTSD).
(Ellison, 1977; Frazier, Burnett, 1994): ofiara Niedawno wykazano w badaniach, że kobiety w
odczuwa nie tylko strach, ale ma również przeszłości atakowane seksualnie mają
świadomość zdrady, której dopuścił się ktoś, tendencję do postrzegania siebie jako osób o
komu ufała, czuje się w większym stopniu słabym zdrowiu (Golding, Cooper, George,
odpowiedzialna za to, co się stało, i może 1997). Po drugie, kobiety, które padły ofiarą
mieć silniejsze poczucie winy. Występuje agresji seksualnej miały często problemy
wtedy również opór przed szukaniem pomocy emocjonalne, takie jak lęk, obniżenie nastroju i
lub zgłoszeniem gwałtu policji, co wynika z niska samoocena. Fierman i jego zespól (1993)
obawy ofiary, że obciążona zostanie częścią ustalili, że ważnym elementem historii życia
odpowiedzialności za to, co się stało. pacjentek szukających pomocy w klinikach
Wiek i warunki życiowe ofiary również leczących stany lękowe były uprzednie urazy,
mają wpływ na jej reakcję (Adam, Everett, szczególnie związane z wykorzystywaniem
0’Neal, 1992). U małych dzieci, które nic nie seksualnym, przemoc.} fizyczną i gwałtem.
wiedzą o zachowaniach seksualnych, gwałt Falsetti i jego zespół
prowadzić może do urazów i dezorientacji (1995) wykazali, że 94% badanych kobiet
seksualnej, zwłaszcza jeśli nakłania się je do cierpiących na napady paniki było kiedyś
zapomnienia o tym doświadczeniu bez ofiarami przestępstw seksualnych. Po trzecie,
szczegółowego omówienia go wcześniej w wyniku gwałtu kobiety często doznają
(Browne, Finkelhor, 1986). U młodych ko- zaburzenia funkcji poznawczych, łącznie z
biet gwałt może zaostrzyć typowe w tej gru- zaburzeniem koncentracji i natręctwami
pie wiekowej konflikty, związane z potrzebą myślowymi (Vałentiner, Foa, Riggs, Gershu-
niezależności z jednej strony, a lękiem przed ny, 1996). Po czwarte, wiele zgwałconych
separacją z drugiej. Rodzice ofiary starają się kobiet obserwowało u siebie zachowania
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
229

nietypowe, takie jak agresja, zachowania strachu na ofiary przestępstw i wykazał, że

antyspołeczne i nadużywanie substancji prowadzi on zazwyczaj do mniej lub bardziej
psychoaktywnych. Wreszcie po piąte, wiele poważnej dezintegracji funkcjonowania, a
kobiet, które padły ofiarą gwałtu, podawa- ło, czasem nawet do całkowitej niemożności
że miało to wpływ na ich życie towarzyskie, działania. Roth i Lebowitz (1988) stwierdzili,
powodowało problemy seksualne, problemy że uraz seksualny „konfrontuje” jednostkę z
w kontaktach intymnych, a także dalszą trudnymi do opanowania uczuciami i obra-
wiktymizację: w kontaktach seksualnych zami i może wywierać długotrwały wpływ na
kobiety te miały poczucie, że są ofiarami. przystosowanie. Przypominając sobie później
Wszystkie te objawy są odzwierciedleniem własne zachowanie podczas napaści, ofiara
PTSD. może czuć się winna, że nie zareagowała w
sposób bardziej skuteczny; trzeba ją wtedy
RADZENIE SOBIE zapewnić, że zachowała się całkowicie
ZE SKUTKAMI GWAŁTU normalnie.
Badania ofiar gwałtów przeprowadzone
Faza odreagowania urazu. Faza ta rozpo-
wkrótce po wydarzeniu dały jasny obraz
czyna się natychmiast po gwałcie. Burgess i
wzburzenia emocjonalnego i procesów psy-
Holmstrom (1974, 1976) zaobserwowali dwa
chicznych, z którymi muszą sobie one radzić
podstawowe rodzaje reakcji u ofiar gwałtu
(Burgess, Holmstrom, 1974, 1976; Frazier,
badanych w szpitalnych izbach przyjęć: (1)
Schauben, 1994; Frazier, Burnett, 1994).
reakcję ekspresyjną, w której uczucie strachu i
Proces radzenia sobie zaczyna się właściwie
lęku objawiało się płaczem, szlochem i
jeszcze przed samym aktem gwałtu, a kończy
niepokojem; (2) reakcję kontrolowaną, w
wiele miesięcy po nim. Podsumowaniem
której pozory spokoju, przytłumienia i
badań dotyczących odczuć i problemów
samokontroli zdawały się maskować uczucia.
zgwałconych kobiet jest poniższy podział na
Bez względu na rodzaj reakcji, większość
fazy ich reakcji na uraz:
ofiar miała poczucie winy i wyrzucała sobie,
Faza antycypacji. Faza ta rozpoczyna się że powinna szybciej zareagować lub zacieklej
jeszcze przed samym aktem gwałtu, gdy na- walczyć. (Nadmierne obwinianie się wiąże się
pastnik zbliża się do ofiary i ta uświadamia z długotrwałym pogorszeniem przystosowania
sobie grożące niebezpieczeństwo. W pier- [Meyer i Taylor, 1986]). Nasilało się-poczucie
wszych chwilach tej fazy ofiara stosuje me- uzależnienia i często trzeba było zachęcać
chanizmy obronne, takie jak negacja, dla ofiary do skontaktowania się z przyjaciółmi
podtrzymania złudnego przekonania o włas- lub rodzicami czy do przedsięwzięcia innych
nej nienaruszalności. Typowe myśli to: „Coś kroków.
takiego nie może mi się przydarzyć” lub „On
Faza rekonstrukcji. Faza ta rozpoczyna się,
tego naprawdę nie zrobi”.
gdy ofiara zaczyna przygotowywać się do
Faza ataku. Faza ta rozpoczyna się wraz z opuszczenia izby przyjęć lub ośrodka pomocy
uświadomieniem sobie przez ofiarę, że doraźnej, a kończy często dopiero wiele
ostatecznie dojdzie do gwałtu, i kończy po miesięcy później, gdy stres gwałtu został już
dokonaniu gwałtu. Pierwszą reakcją jest „oswojony”, a ofiara podzieliła się swoim
zwykle silna obawa o życie - o wiele silniej- przeżyciem z bliskimi osobami i zdołała od-
sza niż strach przed samym aktem płciowym. budować obraz samej siebie. Typowe dla tej
Symonds (1976) opisał paraliżujący wpływ fazy są pewne zachowania i objawy:
230
1. Często występują działania obronne, takie
jak zmiana numeru telefonu czy
mieszkania. W tym momencie strach
ofiary jest całkowicie uzasadniony, gdyż
nawet gdyby - co zresztą mało praw-
dopodobne - aresztowano i oskarżono
gwałciciela, mógłby już po wpłaceniu
kaucji znów przebywać na wolności.
2. Często zdarzają się koszmary nocne, w
których ofiara na nowo przeżywa gwałt.
W miarę zbliżania się do momentu
„oswojenia” doświadczenia treść snów
stopniowo ulega zmianie; w końcu we
śnie udaje się jej obronić przed napa-
stnikiem.
3. Bezpośrednio po gwałcie często pojawiają
się fobie, takie jak „strach przed zam-
kniętym pomieszczeniem lub otwartą
przestrzenią (zależnie od tego, gdzie
gwałt został dokonany), lęk przed samot-
nością, przed tłumem, przed tym, że jest
się śledzoną, oraz lęk przed kontaktami
seksualnymi.
NASTĘPSTWA DŁUGOTRWAŁE
To, czy ofiara gwałtu odczuwać będzie jego
długotrwałe następstwa psychiczne, zależy w
głównej mierze od jej umiejętności radzenia
sobie w przeszłości i poziomu jej psy-
chicznego funkcjonowania. Kobieta, która
przed gwałtem była dobrze przystosowana, z
reguły powraca do równowagi, ale u kobiet,
które wcześniej miały problemy psychiczne,
może on przyczynić się do ujawnienia
poważnych chorób psychicznych (Meyer,
Taylor, 1986). Przebieg rekonwalescencji
zależy od postrzegania przez ofiarę gwałtu
własnych możliwości kontrolowania
przyszłych wydarzeń. Kobiety, które przypi-
sywały sobie winę lub rozważały, dlaczego
doszło do gwałtu, wolniej powracały do
zdrowia niż te, które uważały, że prawdopo-
dobieństwo powtórzenia się takiego zdarzenia
w przyszłości jest niewielkie (Frazier,
STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
Schauben, 1994). Niekiedy problemy nie
ustępują lub pojawiają się po pewnym czasie
w postaci odroczonego zespołu stresu poura-
zowego; najczęściej są ta lęk, depresja, wy-
cofanie i trudności ze współżyciem hete-
roseksualnyrns(Gold, 1986; Koss, 1983; Me-
yer, Taylor, 1986).
PORADNICTWO DLA OFIAR GWAŁTÓW
Organizacje kobiece odegrały poważną rolę w
tworzeniu wyspecjalizowanych form pomocy
dla ofiar gwałtu, takich jak tak zwane gorące
linie czy ośrodki pomocy kryzysowej. Pracują
w nich osoby przeszkolone, które udzielają
ofiarom - zarówno indywidualnie, jak i
grupowo - ogólnego wsparcia1. Wiele
ośrodków kryzysowych oferuje również inną
formę pomocy, polegającą na przydzieleniu
kobiecie wyszkolonego wolontariusza, który
towarzyszy jej w szpitalu czy na policji,
pomaga zrozumieć urzędowe czynności i na
bieżąco służy radą. Towarzyszy jej podczas
spotkań z przedstawicielami prawa w czasie
procesu, który często jest wydarzeniem
powodującym przejściowe uaktywnienie
urazu związanego z gwałtem.
URM KOMBATANTA
mmmm
Wielu łudzi, którzy przeżyli zawieruchę wo-
jenną, doświadcza niszczących problemów
psychicznych, utrzymujących się przez mie-
siące, a nawet lata (Barrett, Resnick i in.,
1996) . W czasie pierwszej wojny
światowej reakcje spowodowane urazem
wywołanym
’ W Polsce ofiary gwałtu i przemocy mogą szukać pomocy w
Ogólnopolskim Pogotowiu dla Ofiar Przemocy Domowej
„Niebieska Linia” (przyp. red.).
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
23!

------- —■-■ ........

ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: WYSOKI KOSZT EMOCJONALNY MISJI POKOJOWYCH

M^je pokojowe w krajach nękanych wojną byty pomyślane zowego. Badania przeprowadzone przez zespół LitzafLitz
jako neutralne akcje humanitarne, mające przy użyciu śród- Orsillo. Friedman Fhlirh w a i n a r i 0 a 7 . , ^ L ’
. . . j Ł — T " wyiy jjumyaicuie
jako neutralne akcje humanitarne, mające przy użyciu środ- Orsillo, Friedman, Ehlich, Weiner, 1997; Litz, King, King,' Orsillo,
ków pokojowych rozdzielić walczące strony oraz chronić Friedman, 1997) potwierdziły występowanie objawów zespołu
ludność cywilną i pracę organizacji niosących jej pomoc. stresu pourazowego wśród personelu wojskowego wysłanego z
Okazało się jednak, że zadania i obowiązki sil pokojowych misją pokojową do Somalii. Pięć miesięcy po zakończeniu misji
nie są wcale takie oczywiste, a rozwój sytuacji może wcią- 8% spośród przebadanych 3461 jej aktywnych członków
gnąć je w ostry konflikt, do którego nie są przygotowa- zdradzało objawy PTSD.
ne. Istotnie, udział w niektórych wojskowych „mi-
sjach pokojowych”, takich jak te w Somalii
i w Bośni, jest nie mniej stresujący niż udział
w działaniach wojennych, również prowadzi do
tragedii i może powodować głębokie urazy.
Tragicznym przykładem może być los mło-
dych kobiet i mężczyzn, których misja pokojowa miała
polegać na dostarczaniu żywności tysiącom
głodujących Somalijczyków. Niektóre ze
zwalczających się wzajemnie ugrupowań nie zgadzały
się na obecność misji pokojowej i czynnie się jej
przeciwstawiały. 5 czerwca 1993 roku zginęło
dwudziestu czterech pakistańskich członków sił
pokojowych, których działania poszerzono o zadanie
zamknięcia stacji radiowej, używanej przez jedną z
walczących stron do nadawania audycji
propagandowych skierowanych przeciwko silom
pokojowym. W październiku 1993 roku poległo
osiemnastu amerykańskich żołnierzy, którym zlecono
aresztowanie przywódcy jednej z walczących stron.
Telewizja na żywo relacjonowała przebieg akcji i
pokazywała straszne sceny wleczenia ciał amerykań-
skich żołnierzy po ulicach miasta objętego ochroną
Narodów Zjednoczonych. Incydent ten wpłynął na
zmianę zadań misji pokojowej.
Dla wielu ucźestników misji humanitarnych
wykonanie zadań oznaczało poważny stres.
Niektórzy jeszcze kilka miesięcy po powrocie do domu
wykazywali objawy zespołu stresu poura-

Udział w misji pokojowej może być źródłem nie i

mniejszego stresu niż udział w działaniach
wojennych.
 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
232

pania walką spadła poniżej 1,5%, a liczba

działaniami wojennymi określano mianem
„szoku ostrzału”. Termin ten wprowadził zwolnień z powodu zaburzeń psychicznych
w 1919 roku brytyjski patolog, pułkownik była niezauważalnie mała (Allerton, 1970:
Frederick Mott, który uważał te reakcje za Bourne, 1970).
stan spowodowany drobnymi krwawieniami Mimo to jednak badania weteranów woj-
w mózgu. Powoli jednak zdano sobie spra- ny w Wietnamie ujawniły powszechne wy-
wę, że jedynie niewielki procent takich przy- stępowanie zespołu stresu pourazowego.
padków powodowały obrażenia fizyczne. Chociaż wyczerpanie walką - lub, jak po-
Większość ofiar cierpiała z powodu przemę- wiedzielibyśmy dziś, zaburzenie stresu ostre-
czenia, ciągłego zagrożenia utratą życia lub go - nie odgrywało tak wielkiej roli jak w po-
kalectwem oraz silnego szoku psychicznego, przednich wojnach, to jednak widać wy-
czyli czynników typowych dla pola walki. raźnie, że stres pola walki dawał o sobie
Podczas drugiej wojny światowej objawy znać później i związany był z przeżyciem
szoku wywołanego walką określano mianem psychicznym, a nie fizycznym zmęczeniem
„zmęczenia operacyjnego” lub „nerwicy wo- (Goldberg i in., 1990). i
jennej”, a terminy „zmęczenie walką” lub Dalsze badania poświęcono ustaleniu za-
„wyczerpanie walką” przyjęły się dopiero leżności pomiędzy stopniem narażenia na
podczas wojen w Korei i Wietnamie. Ale działania wojenne a późniejszym wystę-
również i one nie były dobrane zbyt szczęśli- powaniem zespołu stresu pourazowego. Wy-
wie, ponieważ nadmierną rolę przypisywały kazały one, że u żołnierzy, którzy byli naj-
wyczerpaniu fizycznemu. Ich zaletą było to, bardziej narażeni na bezpośrednią udział
że pozwalały odróżnić zaburzenia wyniesio- w walce, częściej występował zespół stresu
ne z pola walki od innych zaburzeń psychicz- pourazowego niż u mniej narażonych
nych, na przykład spowodowanych stosowa- (Brem-
niem substancji uzależniających, co zdarza ner, Southwick, Charney, 1995).
się nie tylko w warunkach wojennych, ale
i pokojowych. OBRAZ KLINICZNY STRESU
Według danych szacunkowych około 10% ZWIĄZANEGO Z WALKĄ
amerykańskich żołnierzy biorących udział w Charakterystyczne objawy stresu związane-
drugiej wojnie światowej cierpiało na-jak to go z walką różnią się zasadniczo w zależno-
wówczas nazywano - „wyczerpanie walką” ści od rodzaju służby wojskowej, charakteru
(określenie zespołu stresu pourazowego, i intensywności dramatycznego przeżycia
stosowane w tamtych czasach). Brak oraz osobowości jednostki. Świadomość, że
dokładnych danych na ten temat, ponieważ w każdej chwili eksplozja pocisku może za-
wielu żołnierzom udzielano doraźnej pomocy bić lub poranić wszystkich znajdujących się
w lazaretach polowych, a po kilku godzinach w polu jego rażenia, jest sama w sobie prze-
ponownie odsyłano. W czasie drugiej wojny rażającym doświadczeniem (Zeidner, 1993).
światowej wyczerpanie walką było głównym Również cywile mieszkający w stiefie działań
powodem strat w ludziach (Bloch, 1969). wojennych narażeni są na zespół stresu
Podczas wojny w Korei częstotliwość pourazowego. Badania 492 izraelskich dzieci ze
występowania wyczerpania walką zmalała z szkół podstawowych narażonych podczas wojny
początkowych ponad 6% do 3/7%; aż 27% irackiej na ataki rakietami SCUD wykazały
zwolnień lekarskich wystawiano z powodów występowanie silniejszych reakcji stresowych w
dolegliwości psychicznych (Bell, 1958). okolicach, w które trafiły rakiety (Schwarzwald i
Podczas wojny w Wietnamie częstotliwość in., 1993). W innym badaniu stwierdzono, że
występowania wyczer poziom lęku
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
ludności cywilnej zagrożonej atakiem rakie-
towym był znacznie wyższy w czasie działań
wojennych niż po ich zakończeniu (Weiz- man
i in., 1994). Co więcej, poziom lęku był
niższy za dnia niż wieczorem, kiedy SCUDy
atakowały.
W jednym z badań oceniano wypowiedzi
251 weteranów wojny w Wietnamie. Wyo-
drębniono trzy rodzaje przeżywanego stresu:
(1) udział w walce, (2) narażenie na brutalną
przemoc w walce, (3) stosowanie brutalnej
przemocy w walce (Laufer, Brett, Gallops,
1985) . Wyniki wskazują, że objawy
zespołu stresu .pQurazowego, łącznie .z
natrętnymi "wyobrażeniami, nadmiernym
pobudzeniem, odrętwieniem i zaburzeniem
procesu poznawczego, związane są z
narażeniem na przemoc podczas walki.
Udział w brutalnej przemocy bardzo często
wiązał się z poważnymi zaburzeniami
procesów poznawczych, takimi jak depresja.
Autorzy doszli do wniosku, że obraz
kliniczny zespołu stresu pourazowego
zmienia się w zależności od stresora. Udział
w walce nie jest jedynym stre- sorem, na
który narażeni są ludzie na obszarze działań
militarnych. Żołnierze ekshumujący ciała
częściej zdradzali objawy PTSD, między
innymi gniew, lęk oraz dolegliwości
somatyczne, niż ich koledzy, których nie
obciążono tym obowiązkiem (McCarroll,
Ursano, Fullerton, 1995). Ponadto niektórzy
żołnierze są z natury bardziej podatni na
stres.
Jednakże mimo opisanych różnic ogólny
obraz kliniczny dotkniętych stresem walki
żołnierzy z różnych wojen jest nadzwyczaj
podobny. Najbardziej rzucające się w oczy
objawy to zwiększona wrażliwość i
rozdrażnienie, zaburzenia snu i często
powtarzające się koszmary nocne. Niedawne
badanie empiryczne składników emo-
cjonalnych zespołu stresu pourazowego u
weteranów wojennych wykazało, że istotnym
jego elementem jest uczucie gniewu i
problemy z jego opanowaniem (Chemtob i
in., 1994).
233
Zarejestrowane przypadki stresu pola .
walki u żołnierzy biorących udział w różnych
wojnach wskazują, że najpowszechniej
występującym objawem był obezwładniający
lęk. Dla porównania warto dodać pewien
interesujący szczegół: większość żołnierzy,
którzy odnieśliśmy, zdradzała mniej objawów
lęku i wyczerpania walką niż ich koledzy,
którzy nie zostali ranni; wyjątkiem byli ci, u
których wystąpiło trwałe kalectwo. Wydaje się,
że obrażenie pozwalające uniknąć dalszego
stresu pola walki usuwa źródło lęku. Podobne
obserwacje poczyniono w 1973 roku wśród
żołnierzy izraelskich, hospitalizowanych w
trakcie trwającej sześć tygodni wojny Jom
Kippur, kiedy to Egipt i Syria zaatakowały
Izrael (Merbaum, Hefez, 1976). Faktem jest, że
żołnierze często przyznają się, iż modlą się o
postrzał lub jakąś inną możliwość honorowego
opuszczenia pola walki. Odzyskujący zdrowie
ranni żołnierze nierzadko reagują na
konieczność powrotu na front przedłużającymi
się objawami lub opóźnionymi reakcjami na
uraz, takimi jak bezsenność, nerwowość i inne
dolegliwości, na które nie cierpieli na początku
hospitalizacji.
JEŃCY WOJENNI 1 OCALALI
Z MASOWEJ ZAGŁADY
Jednym z najbardziej dokuczliwych i upor-
czywie stresujących doświadczeń wojennych
jest pobyt w obozie jenieckim (Beal, 1995;
Page, Engdahl, Eberly, 1997). Choć niektórzy
potrafią przystosować się do tego stresu,
szczególnie jeśli znajdują się w grupie, na
której pomoc mogą liczyć, to jednak
doświadczenia przeszłości uczą, że większość
jeńców za niewolę płaci wysoką cenę. Około
40% amerykańskich żołnierzy wziętych do
niewoli przez Japończyków podczas drugiej
wojny światowej zmarło w obozach jenieckich;
odsetek ten był jeszcze wyższy wśród
więźniów hitlerowskich obozów kon-
centracyjnych, a większość tych, którym
 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
234

udało się przeżyć, przypłaciła niewolę trwa- wszystkie kryteria zespołu stresu pourazo-
łym uszczerbkiem na zdrowiu fizycznym i wego; u prawie jednej trzeciej można było
psychicznym oraz zmniejszeniem odporności rozpoznać symptomy PTSD jeszcze czter-
na wszystkie rodzaje stresu. dzieści czy nawet pięćdziesiąt lat później, co
Objawy były na ogół bardzo silne i obej- wskazywało na wyraźne utrzymywanie się
mowały lęk, bezsenność, bóle głowy, ro- skutków urazu psychicznego wywołanego
zdrażnienie, depresję, koszmary senne, obni- wojną.
żenie potencji i biegunkę czynnościową, która Innym miernikiem szkód wyrządzonych
zresztą towarzyszy nawet stosunkowo przez długotrwały stres związany z niewolą lub
łagodnym stresom. Objawy te przypisywano pobytem w obozie koncentracyjnym jest
nie tylko stresorom psychicznym, ale i fi- wysoki wskaźnik umieralności po powrocie do
zycznym, takim jak obrażenia głowy, długo- normalnego życia. Wolff (1960) opublikował
trwałe niedożywienie i poważne choroby za- wyniki badań wskazujące, że wśród jeńców
kaźne (Sigal i in., 1973; Wames, 1973). wojennych powracających z rejonu Pacyfiku
W przypadku jeńców wojennych powra-umieralność na gruźlicę w ciągu pierwszych
cających do domu uraz psychiczny często sześciu lat po powrocie w porównaniu z
maskowały uczucia radości i ulgi z powodu przeciętną statystyczną umieralnością populacji
końca niewoli. Jeńcy ci, nawet jeśli nie wy-była dziewięciokrotnie wyższa; czterokrotnie
kazywali oznak trwałych uszkodzeń fizycznych,wyższa była umieralność w wyniku chorób
charakteryzowali się zmniejszoną odpornościąukładu pokarmowego, ponad dwukrotnie
na choroby somatyczne, niską tolerancją wyższa z powodu nowotworu, chorób serca i
frustracji, uzależnieniem od alkoholu isamobójstw, a trzykrotnie wyższa w wyniku
narkotyków, rozdrażnieniem i innymi objawamitragicznych wypadków. Byli jeńcy jeszcze
rozchwiania emocjonalnego (Chambers, 1952;wiele lat po wyjściu na wolność mają liczne
Goldsmith, Cretekos, 1969; Hunter, 1978; problemy z przystosowaniem i wykazują
Strange, Brown, 1970; Wilbur, 1973). Wielu objawy pourazowe (Sutker, Ałlain, 1995).
weteranów wojennych odczuwa niekiedy Zespół stresu pourazowego jest u weteranów
przemożne uczucie gniewu, nawet z powodu wojny w Wietnamie przyczyną podwyższonego
drobnych zdarzeń, i ma trudności z ryzyka zgonu w następstwie czynników zew-
opanowaniem go. Takie zachowania,nętrznych, na przykład wypadku lub prze-
wynikające ze złej adaptacji, powinny byćdawkowania (Bullman, Kang, 1997).
leczone, nawet jeśli stres pola walki zbladł już Niektóre z przewlekłych problemów nę-
wiele lat wcześniej (Chemtob, No- vaco, kających byłych jeńców wojennych można
Hamada, Gross, 1997). Pewne przesłanki bezpośrednio przypisać brutalnemu trakto-
sugerują również, że udział w walce może waniu i głodowaniu w niewoli. Zespół Sut-
prowadzić do poważnych problemów z kera (1992) badał sprawność w zakresie pa-
przystosowaniem, łącznie z zachowaniami mięci i funkcji poznawczych u byłych jeń-
antyspołecznymi (Barrett, Resnick, Foy, ców wojennych. Badacze stwierdzili, że ci
Dansky, 1996). jeńcy, u których wystąpił najpoważniejszy
W retrospektywnym badaniu objawów ubytek masy ciała spowodowany urazem
nieprzystosowania psychicznego wywołane- (powyżej 35% utraty masy ciała w porówna-
go repatriacją Engdahl i jego zespół (1993) niu z masą ciała sprzed niewoli), mieli zde-
przeprowadzili wywiady ze sporą grupą by- cydowanie gorsze wyniki w testach pamięci
łych jeńców wojennych i stwierdzili, że w niż byli jeńcy w mniejszym stopniu narażeni
ciągu roku od wyjścia na wolność połowa z na niedożywienie.
nich wykazywała objawy spełniające
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
235

CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE
PRZYCZYNY STRESU POLA WALKI Wiele czynników psychospołecznych i czyn-
ników wynikających z relacji z innymi wpły-
Nasze zwykłe metody radzenia sobie są be-
wa na poziom stresu żołnierzy i sprawia, że
zużyteczne na polu walki, gdzie jesteśmy
załamują się oni na polu bitwy. Do czynników
ustawicznie narażeni na śmierć lub poważne
tych zaliczamy ograniczenie wolności
obrażenia i co chwila ocieramy się o nie-
osobistej, wszelkiego rodzaju frustracje oraz
bezpieczeństwo. Tracimy poczucie skutecz-
rozłąkę z bliskimi i z domem rodzinnym.
ności i bezpieczeństwa, które towarzyszy nam
Oczywiście, główną rolę odgrywają liczne
w stosunkowo pewnym i bezpiecznym
stresy wynikające z udziału w bitwie, takie jak
cywilnym świecie. Nie wolno nam jednak
ciągły strach, nieprzewidywalne i na ogół
zapomnieć, że większość żołnierzy biorących
niedające się kontrolować okoliczności, ko-
udział w walkach nie trafiła do ośrodków
nieczność zabijania oraz stałe przebywanie w
psychiatrycznych, chociaż prawie wszyscy
trudnych warunkach.
zdradzali silne reakcje lękowe i inne objawy
Osobowość (od najwcześniejszego dzie-
dezorganizacji osobowości, które nie były
ciństwa kształtowana poprzez cechy tempe-
jednak na tyle głębokie, by uniemożliwić
ramentalne) jest ważnym czynnikiem prze-
normalne funkcjonowanie. Niektórzy
sądzającym o przystosowaniu do warunków
żołnierze załamywali się pod wpływem
służby wojskowej. Cechy osobowości przy-
stosunkowo lekkiego stresu, spowodowanego
czyniające się do obniżenia indywidualnej
podstawowym szkoleniem wojskowym,
zdolności adaptacji do stresu lub poszcze-
podczas gdy inni, zanim nastąpiło u nich
gólnych stresorów silnie determinują reakcje
załamanie, wytrzymywali wręcz nie-
jednostki w warunkach pola walki. Po-
wiarygodny stres.
wszechnie uważa się, że niedojrzałość emo-
Aby zrozumieć reakcje pourazowe spo-
cjonalna, spowodowana nadopiekuńczoś- cią
wodowane udziałem w walce musimy wziąć
rodziców, czyni żołnierza bardziej podatnym
pod uwagę takie czynniki, jak predyspozycje
na stres. Worthington (1978) stwierdził, że
wynikające z konstytucji psychicznej, doj-
żołnierze amerykańscy, którzy wykazywali
rzałość, lojalność wobec swojej jednostki
trudności z powtórnym przystosowaniem po
wojskowej, zaufanie do oficerów oraz aktu-
powrocie z wojny wietnamskiej, mieli na ogół
alny poziom stresu.
większe kłopoty z przystosowaniem się przed i
podczas służby wojskowej niż ci, u których
TEMPERAMENT
proces powtórnego przystosowania po wojnie
Czy wrodzony temperament, wrażliwość i
przebiegał gładko. Merbaum i Hefez (1976) w
energia mają wpływ na adaptację żołnierza do
badaniu cech osobowości żołnierzy
stresu pola walki? Przypuszczalnie tak, choć
nie ma na to wielu dowodów. Więcej wiemy izraelskich, którzy załamali się podczas walki
o tych warunkach panujących na polu walki, w wojnie Jom Kippur, stwierdzili, że ponad
jedna czwarta tych żołnierzy w przeszłości
które wystawiają na próbę fizyczną i
korzystała z psychoterapii, a 12% miało
emocjonalną odporność żołnierza. Stałe na-
trudności także podczas izraelsko-arabskiej
pięcie emocjonalne w połączeniu z innymi
wojny sześciodniowej w 1967 roku. Tak więc,
częstymi niedogodnościami, takimi jak trudne
warunki klimatyczne, niedożywienie czy u 37% żołnierzy, którzy się załamali w wojnie
choroba, prowadzą do ogólnego obniżenia Jom Kippur, już wcześniej stwierdzono różne
formy zachwiania osobowości, które mogły
odporności fizycznej i psychicznej na
predysponować ich do załamania
wszystkie stresory.
236
pod wpływem stresu pola walki. Z drugiej
strony, ponad 60% badanych żołnierzy, którzy
ulegli załamaniu, nie miało wcześniej żadnych
trudności mogących wskazywać na
zwiększone ryzyko przeżycia załamania.
Doświadczenie złej adaptacji w przeszło-
ści nie musi oznaczać zmniejszonej odporno-
ści na stres pola walki. Niektórzy ludzie tak
dalece przywykli do strachu, że radzą sobie z
nim mniej lub bardziej automatycznie, pod-
czas gdy żołnierze po raz pierwszy odczuwa-
jący na polu walki strach, przerażeni tym
doznaniem, mogą utracić wiarę w siebie i
całkowicie się załamać.
CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE
Indywidualne przystosowanie do warunków
pola walki determinują różne czynniki spo-
łeczno-kulturowe. Do takich ogólnych czyn-
ników zaliczamy zrozumienie i akceptację
celu wojny, identyfikację i solidarność z od-
działem, morale oddziału oraz umiejętności
dowódcy.
Ważnym czynnikiem jest zrozumienie i
akceptacja celów wojny. Żołnierz, który
identyfikuje się z nimi, uznaje je za własne i
istotne dla siebie, rozumie wagę i wartość
tego, co robi - znajduje w tym podporę psy-
chiczną. Innym istotnym czynnikiem jest
identyfikacja z oddziałem. Im silniejsze jest
poczucie jedności z grupą, tym mniejsze
prawdopodobieństwo załamania w walce.
Poczucie solidarności z oddziałem podnosi
morale i ułatwia przystosowanie w ekstre-
malnych warunkach. Również umiejętności
dowódcy i jego zaufanie do oddziału są niez-
miernie istotnym elementem ułatwiającym
żołnierzowi adaptację na polu walki. Szacu-
nek dla dowódcy, zaufanie do jego umiejęt-
ności i oceny sytuacji, wytworzenie silnej
więzi braterstwa lub synowskiego oddania
.podnoszą morale żołnierza i zwiększają jego
odporność na stres. Z drugiej strony, brak za-
ufania lub sympatii do dowódcy obniża mo-
rale i tolerancję stresu.
STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
Wydaje się, że podatność żołnierza na
stres pourazowy zwiększa się, jeśli po wojnie
wraca on do środowiska, które go nie ak-
ceptuje. Merbaum (1977), badając żołnierzy,
którzy załamali się psychicznie w czasie
wojny Jom Kippur, stwierdził, że rok po woj-
nie w wielu przypadkach nastąpiło nasilenie
objawów skrajnego lęku, depresji i licznych
dolegliwości fizycznych. Na tej podstawie
wysnuł hipotezę, że pogorszenie stanu psy-
chicznego wynikało z braku akceptacji spo-
łecznej; w kraju, którego los tak bardzo zale-
ży od siły armii, załamanie psychiczne pod-
czas walki uchodzi za czyn haniebny. Z po-
wodu tego piętna wielu żołnierzy doświad-
czało izolacji społecznej, a jednocześnie oni
sami obciążali się winą za załamanie, które
postrzegali jako osobistą klęskę. Odczucie to
dodatkowo pogłębiało ich stres. Stosunkowo
niedawne badania weteranów wojny Jom
Kippur (Sołomon, Kłeinhauz, 1996) ujawniły
pozostałości objawów przewlekłego zespołu
stresu pourazowego (natrętne myśli i
unikanie) jeszcze osiemnaście lat po zakoń-
czeniu walk.
ODLEGŁE W CZASIE SKUTKI ZESPOŁU
STRESU POURAZOWEGO
Bywa, że u żołnierzy, którzy doświadczyli
wyczerpania walką, utrzymują się trwałe
objawy stresu pourazowego. U niektórych,
szczególnie twardych na polu walki, zaob-
serwowano odroczony stres pourazowy do-
piero po powrocie do domu i był on bezpoś-
rednio wywołany innym, stosunkowo ła-
godnym stresem, z którym niegdyś bez trudu
sobie radzili. Nie ulega wątpliwości, że żoł-
nierze ci doznali długotrwałego upośledzenia
zdolności przystosowawczych. W niektórych
przypadkach dodatkową komplikację
stanowią wspomnienia związane z zabijaniem
żołnierzy lub cywilów nieprzyjaciela oraz
odczucia zabarwione poczuciem winy i
lękiem (Haley, 1978; Horowitz, Solomon,
1978).
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

Na reakcję spowodowaną urazem, jakim jest walka,

Strange i Brown (1970) w badaniu wete- może wpłynąć wiele czynników: predyspozycje
ranów wojny w Wietnamie cierpiących z po- wrodzone, niedojrzałość osobowości, nieidenłyfikowanie
wodu trudności emocjonalnych porównali się z własną jednostką, brak zaufania do oficerów oraz
grupę żołnierzy, którzy brali bezpośredni aktualny poziom stresu. Na polu walki całkowicie
udział w walkach, z tymi, którym zostało to zawodzą tradycyjne sposoby radzenia sobie — w tej
oszczędzone. Badacze zwrócili uwagę, że w sytuacji niektórzy żołnierze potrafią wytrzymać silny stres,
grupie pierwszej więcej było przypadków nie doznając urazów psychicznych, podczas gdy innym
depresji i trudności w nawiązywaniu bliskich do załamania wystarczy stres nawet niewielki.
kontaktów z innymi; w grupie tej częściej też
zdarzały się niespełnione groźby samobójstwa
i akty agresji. DeFazio, Rustin i Diamond
noznacznie przypisać stresowi pola walki,
(1975) badali weteranów z Wietnamu, którzy
ponieważ żołnierze ci mogli mieć również
w zadowalającym stopniu przystosowywali
inne poważne problemy przystosowawcze.
się do życia w cywilu. Stwierdzono, ze
Często się zdarza, że ludzie mający trudności z
żołnierze, którzy brali udział w walce,
przystosowaniem aktualne problemy błędnie
zgłaszali dolegliwości dwukrotnie częściej niż
przypisują pewnym wydarzeniom z
ci, którzy w walkach udziału nie brali.
przeszłości, między innymi przeżyciom z pola
Charakter i zasięg odroczonego zespołu
walki. Znaczny rozgłos, jaki towarzyszył
stresu pourazowego budzą pewne kontro-
opisowi odroczonego zespołu stresu
wersje (Burstein, 1985). Stwierdzone u we-
pourazowego, ułatwił lekarzom odnajdywanie
teranów wojny w Wietnamie przypadki zes-
w historii pacjentów czynników wy-
połu opóźnionego stresu często trudno jed-
zwalających jego objawy. Liczba rozpozna
238 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA

wanych ostatnio przypadków jest w równej jami trzeciego świata: na przykład ponad
mierze wynikiem popularności i wiarygodności półtora miliona uchodźców kurdyjskich z
tego opisu, co częstotliwości występowania Iraku koczuje w prowizorycznych obozach w
zaburzenia. Iranie i na pograniczu tureckim, zaś w Zairze
przebywają nieprzeliczone rzesze uchodźców
z Rwandy.
Stany Zjednoczone przyjęły pod koniec
POWAŻNE ZAGROŻENIE XX wieku uchodźców z wielu krajów: z
OSOBISTEGO BEZPIECZEŃSTWA Etiopii, byłego Związku Radzieckiego, Iranu,
Kuby, Haiti, Laosu, Wietnamu, Kambodży i
Somalii. Emigranci z południowo- -
Doświadczenie poważnego zagrożenia włas- wschodniej Azji, którzy zaczęli napływać po
nego bezpieczeństwa należy do wydarzeń 1975 roku, mieli chyba najpoważniejsze
najbardziej traumaty żujący eh i dezorganizu- problemy przystosowawcze. Choć wielu z
jących psychicznie. Życie we współczesnej nich dobrze radziło sobie w krajach po-
cywilizacji nie daje żadnej gwarancji, że w chodzenia, a następnie odniosło sukces na
spokoju i bez przeszkód będziemy mogli nowym terenie i dołączyło do szeregu zado-
dążyć do spełnienia własnych marzeń i am- wolonych obywateli Stanów Zjednoczonych,
bicji. Jakże często współczesny świat kon- byli przecież i tacy, którzy mieli trudności z
frontuje nas z tragicznymi wydarzeniami adaptacją (Carlson, Rosser-Hogan, 1993;
społecznymi i politycznymi, z przerażającym Ciarkę, Sack, Goff, 1993; Westerme- yer,
bezprawiem i nieludzkim traktowaniem Williams, Nguyen, 1991). Uchodźcy
całych populacji, które zmuszane są do po- 0 niskim poczuciu własnej wartości mają
rzucania ojczystej ziemi i dołączają do dłu- najpoważniejsze trudności z przystosowaniem
giego szeregu uchodźców. się do nowej kultury (Nesdale, Roo- ney, Smith,
W tym podrozdziale dokładniej przyjrzy- 1997). Przykładem mogą być wyniki
my się pewnym skrajnym sytuacjom, z którymi dziesięcioletnich badań podłużnych
radzenie sobie jest niezmiernie stresujące i przeprowadzonych na laotańskich uchodźcach z
które często wywołują długotrwałe problemy plemienia Hmong. Wykazały one, że wielu z
przystosowawcze. Omówimy trzy rodzaje nich poczyniło znaczne postępy na drodze
traumatycznych sytuacji: (1) wymuszoną adaptacji kulturowej (Westermeyer, Neider,
emigrację, (2) status zakładnika oraz (3) tortury. Callies, 1989). Sytuacja ekonomiczna sporej
Chociaż wydarzenia takie należą do rzadkości i grupy uchodźców uległa poprawie - około 55%
istnieje znikome prawdopodobieństwo, że staną znalazło zatrudnienie
się akurat naszym udziałem, to jednak zbyt 1 miało dochody nieodbiegające
często mają miejsce w naszych burzliwych wysokością od średnich dochodów populacji.
czasach. Cierpienia wietnamskiego uchodźcy Po dziesięciu latach odsetek osób
opisane w ramce 4.4 nie są czymś wyjątkowym. korzystających z pomocy społecznej zmalał
• Liczbę uchodźców na świecie - głównie z z początkowych 53% do 29%. W grupie tej
krajów rozwijających się - szacuje się zaobserwowano również poprawę w zakresie
obecnie na około 16 milionów i jedynie oko- przystosowania psychicznego - najbardziej
ło 11 % z nich znajduje schronienie w zmniejszyła się liczba przypadków fobii,
krajach wysoko rozwiniętych, jak Stany somatyzacji objawów i niskiej samooceny.
Zjednoczone czy Kanada (Brandel, 1980). Mimo to pozostał jednak wiele poważnych
Większość uchodźców przemieszcza się problemów: wielu uchodźców nadal nie
pomiędzy kra opanowało nowego języka, niektórzy zdają
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
się godzić z rolą stałych klientów pomocy
społecznej, a niektórzy właściwie niezmien-
nie od dziesięciu lat wykazują objawy lęku,
wrogości czy paranoi. Wielu uchodźców
przystosowało się do obcej kultury, ale rów-
nie wielu po dziesięciu latach spędzonych w
Stanach Zjednoczonych (Hinton, Tiet i in.,
1997; Westermeyer, 1989) czy w innych
krajach osiedlenia, jak Norwegia (Hauff,
Vaglum, 1994), nadal ma poważne problemy
przystosowawcze.
Wielu dorosłych emigrantów - szczegól-
nie tych, których zmuszono do porzucenia
domu - odczuwa wysoki poziom stresu i ma
trudności z przystosowaniem psychicznym.
Na jeszcze większy stres narażone są dzieci
URAZ WYNIKAJĄCY Z PRZYMUSOWEGO PRZESIEDLENIA
Konieczność porzucenia domu jest przeżyciem, które zakłóca
poczucie bezpieczeństwa. O takich wydarzeniach regularnie
donoszą stacje radiowe i telewizyjne: pożar niebezpiecznych
substancji chemicznych zmusił 1663 kanadyjskie rodziny do
opuszczenia domów na 18 dni (Breton, Valla, Lambert, 1993); w
Ameryce Południowej zginęły 24 tysiące ludzi, a setki zostały
bez dachu nad głową w wyniku lawiny biota spowodowanej
wybuchem wulkanu. Nic dziwnego, że takim sytuacjom
towarzyszy duży stres. Wyobraźmy sobie teraz uraz, jakiego
doznają ludzie nie tylko zmuszeni do opuszczenia domu, ale
również ojczyzny, i narażeni na stres związany z
przystosowaniem do nowej, obcej im kultury. Przybywającym do
Stanów Zjednoczonych ten kraj nieograniczonych możliwości
bardziej może przypominać piekło niż raj. Tak było z pewnością
w przypadku Phama, trzydziestoczteroletniego uchodźcy z Wiet-
namu, który zabił swych synów, a sam popełnił samobójstwo.
Ponieważ nigdy przedtem nie miał zaburzeń psychicznych i dość
dobrze radził sobie w życiu, przypuszczać można, że cierpiał z
powodu złej adaptacji do nowego środowiska; jego gehenna
zaczęła się, kiedy musiał porzucić dostatnie życie w bogatej
wietnamskiej rodzinie i dobrą posadę w aptece w Sajgonie, a
skończyła po sze
239
(Rousseau, Drapeau, Corin, 1996). W bada-.
niu chińskich imigrantów w Kanadzie (Short,
Johnston, 1997) stwierdzono, że lepsze
przystosowanie rodziców często zabez-
pieczało dzieci przed wysokim poziomem
stresu. Podkreślono też rolę, jaką w zmniej-
szaniu poziomu stresu u dzieci odgrywało
badanie poziomu stresu u dorosłych i wdra-
żanie programów ułatwiających osiedlenie.
URAZ ZWIĄZANY ZE STATUSEM
ZAKŁADNIKA
Liczba przypadków, w których brani są
zakładnicy, wzrasta z roku na rok. W Stanach
Zjednoczonych zdarza się coraz wię-
ściu miesiącach pobytu w ciasnym, dwupokojowym mieszkaniu
w Waszyngtonie. Policja zakwalifikowała ten czyn jako
morderstwo-samobójstwo. Z akt sprawy wynika, że uchodźca,
zatrudniony jako technik w laboratorium lokalnego college’u, otruł
najpierw rodzinę, a następnie sam popełnił samobójstwo; jedynie
jego żonę udało się uratować. Oba siedmiostronicowe listy
pożegnalne, jeden po angielsku, drugi po wietnamsku, zaczynały
się od słów: „Do wszystkich zainteresowanych. Popełniliśmy
samobójstwo, zażywając cyjanek. Tracę zmysły. Nie mogę tu żyć
jak normalny człowiek...”.
Pham, według jego krewnych, był załamany, ponieważ
uważał, że w Ameryce poniósł klęskę zarówno pod względem
finansowym, jak i społecznym. Prócz tego, że miał trudności z
językiem, był przygnębiony tym, że aby zostać w Ameryce
farmaceutą, musiałby ukończyć pięcioletnie studia. W Wietnamie
Pham zawsze był posłusznym synem i wyjazd do Ameryki był
jego pierwszym rozstaniem z domem. Dokuczała mu tęsknota za
domem i rodzicami, których zostawił. Wiele oczekiwał od
Ameryki, ale po prostu nie mógł sobie poradzić - powiedział
jeden z jego krewnych.
Źródło: „Washington Star”, 8.12.1980.
 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA

cej porwań z powodów politycznych, dla

okupu i wynikających z innych motywów.
Nie ulega wątpliwości, że taka sytuacja może
powodować u ofiar silne objawy nieprzy-
stosowania psychicznego (Allodi, 1994).
Opisany niżej przypadek przedstawia
straszliwe przeżycie, które wywołało u ofiary
trwające kilka miesięcy objawy lęku i
rozpaczy.
URAZY PSYCHICZNI OFIAR TORTUR
Jednym z najbardziej stresujących ludzkich
doświadczeń jest to, co potrafi zrobić czło-
wiek człowiekowi, zadając mu tortury. Od
zarania dziejów ludzie w imię racji politycz-
nych lub niewytłumaczalnych motywów
osobistych narażają bliźnich na ból, poniże-

STUDIUM PRZYPADKU: PORWANIE I JEGO NASTĘPSTWA

A. miał nieco ponad trzydzieści lat, pracował jako księgowy, był żonaty i miał dwójkę dzieci. Gdy pewnego wieczora załatwiał
jakieś sprawy w mieście, został napadnięty przez grupę nastolatków, którzy wciągnęli go do samochodu i wywieźli na odludzie.
Tam go wyrzucili i zaczęli bić i kopać. Zabrali mu portfel, przejrzeli dokumenty i zaczęli naigrawać się z jego nazwiska,
zawodu, imion dzieci i żony. Znaleźli adres i grozili, że pojadą do jego domu i „rozprawią się z rodziną. Dręczyli go przez kilka
godzin, po czym przywiązali do drzewa i jeden z napastników przyłożył mu pistolet do głowy. A. błagał o darowanie życia, ale
mimo to oprawca pociągnął za spust. Pistolet nie był naładowany, ale sam dźwięk wystarczył, by A. oddał mocz i zanieczyścił się.
Po tym napastnicy rozwiązali go i zostawili samego na drodze.
A. dowlókł się do stacji benzynowej, którą widział, jadąc z porywaczami samochodem, i wezwał policję. Jeden z autorów
książki (z której pochodzi studium - red.) zbadał A., a następnie przez dwa lata obserwował jego stan. Diagnoza brzmiała: zespół
stresu pourazowego (PTSD). A. przeżył coś, co wykracza poza obszar normalnych ludzkich doświadczeń, i najpierw na różne
sposoby przeżywał na nowo to wydarzenie. Cierpiał z powodu natrętnych wspomnień, koszmarów nocnych, nawracających
obrazów i panicznego lęku na widok podejrzanie wyglądających grup młodych ludzi. Wykazywał wyraźne zobojętnienie - odsunął
się od członków rodziny i przestał interesować się pracą. Czuł się wyobcowany i osamotniony, oczekiwał rychłej śmierci. Zdradzał
również objawy zwiększonego pobudzenia psychofizjologicznego: miał trudności ze snem, kłopoty z koncentracją, wyolbrzymioną
reakcję przestrachu, a gdy po raz pierwszy opowiadał ze szczegółami o porwaniu i doszedł do momentu zabrudzenia bielizny w
czasie tego traumatycznego przeżycia, zdarzyło mu się to po raz drugi.
W okresie tych dwóch lat A. znajdował się pod opieką innego psychiatry - dwa razy w tygodniu odbywał intensywne sesje
indywidualnej psychoterapii i jednocześnie przyjmował trójpierścieniowe środki antydepresyjne. Sesje psychoterapeutyczne
polegały na rozmowach dotyczących poczucia wstydu i winy, które A. odczuwał z powodu swego zachowania podczas
uprowadzenia. Żałował, że nie zachował więcej spokoju i że błagał o życie. Dzięki zrozumieniu i wsparciu ze strony
psychoterapeuty powoli zaczął przyjmować odpowiedzialność za swoje zachowanie i akceptować fakt, że jego śmiertelna
nienawiść do oprawców jest tak samo zrozumiała jak jego żądza zemsty, a jego reakcja na to, co zaszło, nie różniła się
zasadniczo od tego, co inni czuliby i zrobili w takiej sytuacji. Wreszcie zaczął rozmawiać z żoną i przyjaciółmi o swym przeżyciu i
pod koniec dwuletniego okresu, podczas którego autor go obserwował, w zasadzie wyzbył się większości objawów, choć nadal
nieco niespokojnie reagował na widok grup młodych ludzi robiących wrażenie niebezpiecznych. Najważniejsze jednak jest to, że
miał bliski i serdeczny kontakt z żoną i dziećmi i ponownie zainteresował się pracą (Sonnenberg, 1988, s. 585).
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
nie i upodlenie (Jaranson, Popkin, 1998).
przykładem może być to, co przeżyli bir-
mańscy dysydenci zbiegli do Tajlandii: 38% z
nich podało, że zanim uciekli, poddawani byli
torturom (Allden i in., 1996). Historia i
literatura pełne są osobistych relacji
0 strasznych cierpieniach zadawanych przez
bezwzględnych oprawców i o przerażeniu,
którego wspomnienie przesiaduje do końca
życia. Problemy będące następstwem tortur są
dobrze udokumentowane i dotyczą wielu
objawów: somatycznych (takich jak: ból,
nerwowość, bezsenność, drżenie, słabość,
omdlenia, pocenie się i biegunka), psy-
chicznych (takich jak: lęki nocne i koszmary
senne, depresja, podejrzliwość, wycofanie i
wyobcowanie społeczne, drażliwość
1 agresywność), zaburzeń procesów poz-
nawczych (takich jak: problemy z koncen-
tracją, dezorientacja, splątanie i deficyty pa-
mięci), nieakceptowalnych zachowań (takich
jak: agresja, impulsywność i próby sa-
mobójcze) (Ba§oglu, Mineka, 1992; Molli-
cai in., 1990).
Większość naszej wiedzy o psychicznych
następstwach tortur pochodzi ze wspomnień
ich ofiar. Doświadczenia torturowanych do-
piero niedawno zostały ocenione empirycznie
za pomocą starannie kontrolowanego badania.
Przeprowadził je Metin Ba§oglu i jego zespół
(1994) w celu poznania związanych z
torturami czynników psychicznych wpły-
wających na ich długofalowe następstwa i
opracowania możliwych strategii rehabilitacji.
To jedyne w swoim rodzaju badanie
empiryczne polegało na porównaniu 55 by-
łych tureckich więźniów-działaczy politycz-
nych, którzy byli torturowani, z 55 działacza-
mi politycznymi, którzy nie zaznali tortur.
Ofiary tortur i grupę kontrolną wybrano
na podstawie artykułów i ogłoszeń w prasie.
Osoby z grupy badanej i kontrolnej można
było dobrać pod względem wieku, płci, przy-
należności etnicznej, zawodu i innych cech.
Dla uzyskania obiektywnego obrazu indywi-
dualnych objawów i przystosowania badacze
241
posługiwali się wieloma metodami - od wy-
wiadów psychiatrycznych po standartowe te-
sty psychologiczne, takie jak tureckojęzycz-
na wersja MMPI, Inwentarz Depresji Becka
{Beck Depression Scalę) oraz Skala Lęku S- T
{State-Trait Aruciety Imentory).
Wprawdzie wśród ofiar tortur nie było
znacząco więcej - w porównaniu z grupą
kontrolną - osób wykazujących poważne za-
burzenia psychiczne, to jednak wykazywały
one wyraźne objawy zespołu stresu pourazo-
wego, spowodowanego oderwaniem od śro-
dowiska, statusem uciekiniera, życiem w wa-
runkach prześladowań politycznych i zet-
knięciem się z traumatycznymi wydarzeniami.
Poza tym Ba§oglu wraz ze swym zespołem
(1994) znalazł wystarczające dowody na
poparcie tezy, że tortury pociągają za sobą
następstwa psychiczne, niezależne od innych
stresorów. Warto zaznaczyć, iż wpływ urazu
związanego z poddaniem torturom zależał od
rodzaju tortur, a właściwie od tego, czy ofiara
odnosiła wrażenie, że są one nieprzewidy-
walne i niekontrolowalne. Ofiary tortur, które
potrafiły uzyskać pewną kontrolę poznawczą
nad wydarzeniami (na przykład te osoby, które
umiały przewidzieć natężenie bólu i
przygotować się do niego), okazały się - na
długą metę - mniej poszkodowane (patrz
ramka 4.5). Oto co piszą na ten temat badacze:
Psychiczne przygotowanie na tortury, świadomość tego, co ma
nastąpić, oddanie sprawie, odporność na stres pourazowy
nabyta w wyniku wcześniejszych doświadczeń i silne poparcie
społeczne zdają się chronić ofiary tortur przed zespołem stresu
pourazowego (PTSD) (Baęoglu, Mineka, 1992, s. 76).
Badanie przeprowadzone na ofiarach tortur
przez Ba§oglu, Minekę i ich zespół (1997) po
upływie trzech lat dodatkowo podbudowują
tezę, że psychiczne przygotowanie do urazu
jest bardzo ważnym czynnikiem chroniącym
przed psychicznymi następstwami tortur.
242
LECZENIE ZABURZEŃ STRESOWYCH
I ZAPOBIEGANIE IM
gólnie mówiąc, im lepiej zintegrowa-
O na jest osobowość i im lepsza sytuacja
życiowa jednostki, tym szybciej przez-
wycięży ona silną reakcję stresową. Wiele
osób, które przeżyły tragedię, korzystało
z choćby najkrótszej pomocy psychologicz-
nej, zanim poradziło sobie z tym doświad-
czeniem (Shelby, Tredinnick, 1995). Brom,
Kleber i Defares (1989) przeprowadzili kon-
trolowane badania skuteczności krótkiego le-
czenia osób cierpiących z powodu zespołu
stresu pourazowego i stwierdzili, że leczenie
przeprowadzone natychmiast po przeżyciu
dramatycznej sytuacji znacznie ogranicza-
ło objawy PTSD. Poprawę stanu zdrowia
stwierdzili u 60% leczonych, natomiast jedy-
nie u 26% osób nieobjętych terapią. Zauwa-
żyli jednak również, że poprawa nie dotyczy-
ła wszystkich leczonych pacjentów i nie-
którzy wykazywali objawy zespołu stresu
pourazowego po zakończeniu terapii.
Leczenia wymaga również wielu człon-
ków służb niosących pomoc ofiarom katastrof,
którzy po wypełnieniu zadania sami zapadają
na zespół stresu pourazowego. Ep- stein,
Fullerton i Ursano (1998) stwierdzili u osób
udzielających pomocy zrozpaczonym
rodzinom śmiertelnych ofiar tragicznych wy-
padków zwiększone ryzyko wystąpienia
chorób, zaburzeń psychicznych i pogorszenia
samopoczucia psychicznego w okresie półtora
roku od wydarzenia.)Zauważyli również, że
osoby o niższym poziomie wykształcenia były
bardziej narażone na ryzyko wystąpienia
objawów psychicznych w następstwie
katastrofy lotniczej, jeśli w przeszłości
doświadczyły ciężkich poparzeń i wskutek
tego urazu przeżyły stan zobojętnienia emo-
cjonalnego.
STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
Terapia podtrzymująca i należyty wypo-
czynek (w razie potrzeby - podanie środków
uspokajających) łagodzą na ogół objawy pro-
wadzące do PTSD (Morgan, 1995; Everly,
1995) . Częste mówienie o traumatycznym
doświadczeniu i stałe przeżywanie go w fan-
tazjach lub koszmarach nocnych jesfpodsta-
wowym elementem mechanizmów naprawi.,
czych i pomaga w"arzystosowaniu.
Jak wspomnieliśmy wcześniej w podro-
zdziale poświęconym radzeniu sobie,Jęcze-
nie zaburzeń psychicznych__wywołanych
stresem jest tym skuteczniejsze, im wcześ-
niej rozpocznie się terapię. Poniżej przedsta-
wimy kilka sposobów leczenia, które uważa
się za skutecznie łagodzące objawy zespołu
stresu pourazowego (PTSD); zaznaczamy
jednak, że farmakoterapia daje najlepsze re-
zultaty w połączeniu z psychoterapią. Opi-
szemy również skuteczne metody redukcji
objawów związanych ze stresem.
ZAPOBIEGANIE STRESOWI
I ZMNIEJSZANIE GO
Skoro wiemy, że reakcją na bardzo silny lub
przedłużający się stres jest złe przystosowanie
psychiczne, którego przebieg można
przewidzieć, to czy możemy interweniować we
wczesnym stadium tego procesu i nie dopuścić
do wystąpienia zaburzeń emocjonalnych? W
niektórych sytuacjach możliwe jest
zapobieganie reakcji nieprzystosowania wy-
nikającej ze stresu poprzez przygotowanie.,
jednostki do radzenia sobie z nim. Takie po-
dejście do panowania nad stresem sprawdza
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
psi
NIEPRZEWIDYWALNE INIEKONTROLOWALNE STRESORY
Badania na zwierzętach przeprowadzone w ciągu ubiegłych
trzydziestu lat dowiodły, że podstawowe znaczenie dla reakcji
organizmu na stres ma to, czy stresory są nieprzewidywalne lub
niekontrolowalne albo jednocześnie i nieprzewidywalne, i
niekontrolowalne. Niespodziewany stresor pojawia się bez
ostrzeżenia i trudno przewidzieć jego charakter. Wpływu nie-
kontrolowanego stresora nie może również ograniczyć reakcja
unikania lub ucieczki. Ogólnie rzecz biorąc, zarówno ludzie, jak i
zwierzęta odczuwają większy stres w wyniku działania
niekontrolowanych lub nieprzewidywalnych stresorów, niż
odczuwaliby w następstwie działania równie silnych stresorów,
które byłyby kontrolowalne lub przewidywalne bądź jednocześnie
i przewidywalne, i kontrolowalne (Mineka, Zin- barg, 1996).
Istnieje wiele podobieństw między objawami PTSD a be-
hawioralnymi i fizjologicznymi skutkami działania nieprzewidy-
walnych i niekontrolowanych stresorów u zwierząt (Baęoglu,
Mineka, 1992; Foa, Zinbarg, Olasov-Rothbaum, 1992; Mineka,
Zinbarg, 1996). Wiadomo na przykład, że niekontrolowalne
stresory pobudzają pewne ośrodki mózgowe i wpływają na
podwyższenie poziomu norepinefryny w ośrodkowym i obwo-
dowym układzie nerwowym (Southwick, Yehuda, Morgan, 1995).
Odkrycie to skłoniło badaczy zespołu stresu pourazowego do
postawienia hipotezy, iż podanie pacjentom cierpiącym z
powodu PTSD substancji zwanej yohimbiną może nasilić objawy
zaburzenia, ponieważ wiadomo, że powoduje ona podwyższenie
aktywności neuronów noradrenergicznych. Tezę tę potwierdzają
wyniki innego badania (Southwick i in., 1995), które wykazało, że
40% z grupy 20 weteranów wojny wietnamskiej cierpiących na
zespół stresu pourazowego miewało przebłyski obrazów z
przeszłości. Ponadto weterani z PTSD wykazywali również
nasilenie innych objawów, takich jak natrętne, dręczące myśli,
zobojętnienie emocjonalne i smutek.
Wiadomo również, że niekontrolowalne stresory wywołują u
zwierząt brak lub zmniejszenie wrażliwości na ból. Bodźce
warunkowe, uprzednio neutralne, połączone z niekontrolo-
wanymi stresorami mogą również powodować uwarunkowaną
niewrażliwość na ból2. Stwierdzono także, że pod wpływem
spowodowanej stresem niewrażliwości na ból (SIA - stress in-
duced analgesia) mózg produkuje endogenne substancje o
działaniu zbliżonym do opiatów (Southwick i in., 1995; van
2 Analgezja, czyli zanik wrażliwości na ból (przyp. red.).
243
RAMKA 4.5
I
der Kolk, Saporta, 1993). Badacze zespołu stresu pourazowego
skłonni są przyjąć, że wiele oznak zobojętnienia emocjonalnego
u pacjentów dotkniętych tym zaburzeniem spowodowane jest
działaniem tego samego rodzaju, nie zaś psychiczną reakcją
obronną zmierzającą do wyparcia urazu z pamięci. Potwierdzają
to wyniki badań (Pitman i in., 1990) grupy weteranów wojny w
Wietnamie, z których część cierpiała z powodu PTSD. Po tym,
jak obejrzeli film ukazujący walki w Wietnamie (z pewnością
bodziec warunkowy urazu), przeprowadzono u nich test
wrażliwości na ból. Weterani cierpiący z powodu PTSD byli mniej
wrażliwi na ból niż ich niedotknięci zaburzeniem towarzysze.
Cierpiący na zespół stresu pourazowego wykazywali również
pewne stępienie emocjonalnych reakcji na film. Te i inne badania
potwierdzają przypuszczenie, że objawy zobojętnienia
emocjonalnego towarzyszącego PTSD mają swoje źródło w
niewrażliwości na ból wywołanej stresem, u której podłoża leży
działanie substancji zbliżonych do opiatów, wytwarzanych w
mózgu w warunkach hiekontrolowalnego stresora.
Jeśli przyczyną zespołu stresu pourazowego są przede
wszystkim nieprzewidywalne i niekontrolowalne stresory, to co
decyduje o tym, że nie wszyscy narażeni na działanie takich
stresorów zapadają na PTSD? Odpowiedzi na to pytanie ba-
dacze szukali w opisach doświadczeń na zwierzętach (Mineka,
Zinbarg, 1996). Wiadomo na przykład, że zetknięcie z niekon-
trolowanymi stresorami zwiększa wrażliwość organizmu, to
znaczy zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia negatywnych
skutków późniejszego narażenia na niekontrolowany uraz. Wiele
badań nad PTSD potwierdziło tę tezę. Osoby maltretowane w
dzieciństwie są w wieku dorosłym bardziej podatne na zespól
stresu pourazowego w wyniku aktów przemocy, zarówno
seksualnej, jak i innej (Foa, Zinbarg,' Olasov- -Rothbaum, 1992;
Mineka, Zinbarg, 1996). Również żołnierze maltretowani w
dzieciństwie byli podczas wojny w Wietnamie bardziej podatni na
to zaburzenie (Post, Weiss, Smith, 1995).
Wiele badań potwierdza dziś hipotezę, że postrzeganie
stresorów jako nieprzewidywalnych i niekontrolowanych odgrywa
ważną rolę w rozwijaniu i utrzymywaniu się objawów PTSD. Co
więcej, doświadczenia na zwierzętach wskazujące, że
wcześniejsze zetknięcie z niekontrolowanymi stresorami czyni
organizm wrażliwszym na negatywne skutki późniejszego z nimi
kontaktu, przyczyniły się do ważnych odkryć w dziedzinie badań
nad podatnością poszczególnych osób na zespół stresu
pourazowego.
244
się w przypadkach, gdy mamy do czynienia z
określonym z góry dramatycznym wyda-
rzeniem, które ma nastąpić, na przykład po-
ważną operacją lub rozstaniem z partnerem.
Specjalista stara się pomóc jednostce przybrać
postawę bardziej racjonalną i adaptacyjną,
przygotowując do poradzenia sobie z
nadchodzącym stresem.
Czy można „zaszczepić” pacjenta prze-
ciwko przewidywalnej stresującej sytuacji,
dostarczając mu zawczasu informacji o cze-
kających go stresorach i sugerując sposoby
radzenia sobie z nimi? Skoro przygotowanie
żołnierzy do stresorów pola walki pomaga im
uniknąć załamania, dlaczego nie przygo-
towywać innych ludzi do efektywnego sta-
wienia czoła oczekiwanym stresorom?
Zastosowanie technik poznawczo-beha-
wioralnych dla ułatwienia radzenia sobie w
potencjalnie stresujących sytuacjach lub z
trudnymi wydarzeniami zostało już szeroko
zbadane (Beech, Burns, Sheffield, 1982;
MacDonald, Kuiper, 1983; Meichenbaum,
Cameron, 1983). Ta strategia prewencyjna,
często zwana treningiem odporności na
stres, polega na przygotowaniu ludzi do
zmierzenia się z oczekiwanym zagrożeniem
poprzez zmianę tego, co mówią.sobie.w_dą~
nej sytuacji, jeszcze zanim ona zaistnieje.)
Proces ten przebiega w trzech etapach. Etap
pierwszy polega na dostarczeniu informacji o
stresującej sytuacji i o tym, w jaki sposób
ludzie radzą sobie z takim niebezpieczeń-
stwem. Drugi polega na powtarzaniu sobie
afirmacji sprzyjających skutecznej adaptacji,
na przykład: „Nie mam co się martwić, to
zawsze trochę boli”. W trzecim etapie
jednostka powtarza te same afirmacje, ale
jednocześnie narażona jest na działanie róż-
,nych stresorów zagrażających ego lub gro-
żących bólem, takich jak nieoczekiwane po-
rażenie prądem, stresujące filmy czy nagły
chłód. Ta ostatnia faza uczy zastosowania
"poznanych wcześniej sposobów radzenia
sobie. W rozdziale 17. bardziej szczegółowo
zajmiemy się treningiem odporności na
STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA
stres i zastosowaniem afirmacji. Teraz zba-
damy możliwości leczenia objawów poura-
zowych.
LECZENIE SYMPTOMÓW
ZESPOłU STRESU
POURAZOWEGO
LEKI
Dla złagodzenia intensywnych objawów zes-
połu stresu pourazowego (PTSD) używa się
różnych leków. Środki przeciwdepresyjne
pomocne są czasem w zwalczaniu takich ob-
jawów PTSD, jak depresja, natręctwa i uni-
kanie (Marshall, Klein, 1995; Shaley, Bonne,
Eth, 1996). Ponieważ objawy te ulegają wa-
haniom w krótkich okresach, niezbędna jest
uważna kontrola działania i dozowania leków.
Leków używa się głównie do leczenia
nawracających objawów rozpaczy i koszma-
rów sennych, nawracających obrazów strasz-
nych zdarzeń, objawów wyolbrzymionej re-
akcji przestrachu i innych (patrz rozdział 16.).
Vargas i Davidson (1993) doszli do wniosku,
że psychoterapia w połączeniu z
zastosowaniem leków daje lepsze efekty w
leczeniu PTSD niż zastosowanie samych
leków.
INTERWENCJA KRYZYSOWA
Krótka, nastawiona na problem pomoc psy-
chologiczna, zwana interwencją kryzysową
(patrz rozdział 18.), udzielona bezpośrednio
po dramatycznym wydarzeniu, pomaga ofie-
rze przystosować się ponownie do życia. Ta
doraźna terapia, adresowana do osób w sytu-
acjach kryzysowych, polega na udzieleniu
ofiarom katastrof wsparcia emocjonalnego i
zachęceniu ich do opowiadania o tym, co
przeżyły (Cigrang, Pace, Yasuhara, 1995).
Ludzie, którzy w sytuacji kryzysowej potrafią
radzić sobie z reakcjami emocjonalnymi.
PSYCHOLOGIA Z A B U R Z E Ń

Utrata bliskich jest jednym z najsilniejszych

stresorów, na jakie narażeni są ludzie. Przedsta-
wiona na zdjęciu kobieta opłakuje śmierć kogoś
bliskiego, kto zginął w katastrofie samolotu,
który spadł do oceanu w pobliżu Nowej Szkocji.

łatwiej przystosowują się do warun-

ków życia po katastrofie (Chemtob,
Tomas, Law, Cremniter, 1997).

TERAPIA BEZPOŚREDNIA

Jedną ze skutecznych metod leczenia

osób z PTSD jest oparta na techni-
kach behawioralnych terapia bezpoś-
rednia (Fairbank i in., 1993). Jed-
nostkę ponownie poddaje się dzia-
łaniu bodźców, które spowodowały
lęk lub towarzyszyły traumatyczne-
mu wydarzeniu (McIvor, Turner,
1995) . Procedura polega na
ekspozy-
cji powtarzających się lub intensyw-
nych, obiektywnie nieszkodliwych,
ale wywołujących strach, rzeczywi-
stych lub wyimaginowanych bodź-
ców w celu redukcji lęku (Fairbank
i in., 1993).
Aby jak najbardziej zmniejszyć
objawy PTSD, procedurę poddawa-
nia działaniu bodźców kojarzących się z sy- cyjne czy trening asertywności, mogą rów-
tuacjami wywołującymi strach połączyć nież skutecznie pomóc przezwyciężyć lęk
można z innymi technikami behawioralny- spowodowany traumatycznym wydarzeniem.
mi. Inne tradycyjne metody terapii beha- Poniższy przykład ilustruje skuteczność
wioralnej, na przykład ćwiczenia relaksa- takiego podejścia.

STUDIUM PRZYPADKU:
LECZENIE WETERANA WOJENNEGO Z OBJAWAMI ZESPOŁU STRESU POURAZOWEGO
CIERPIĄCEGO NA NAPADY GNIEWU
Pewien weteran wojenny z rozpoznanym zespołem stresu poourazowego, uzależniony od substancji psychoaktywnych, w ramach
leczenia poddany został terapii opanowywania gniewu. W maju 1992 roku zaczął

(ciąg dalszy na następnej stronie)

246 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA

brać udział w grupowym treningu opanowywania gniewu i do dziś w razie potrzeby regularnie uczestniczy w zajęciach grupy
wsparcia.
John jest czterdziestopięcioletnim Latynosem, rozwiedzionym, weteranem wojny w Wietnamie, od 25 lat uzależnienionym od
alkoholu i heroiny. Wychował się w Teksasie, ukończył szkołę średnią i od lipca 1969 roku do kwietnia 1971 roku służył w
marynarce wojennej. W Wietnamie uczestniczył w zaciętych walkach i znalazł się pod ostrzałem zarówno przeciwnika, jak i
własnych oddziałów. Brał udział w desantach i bezpośrednich zmaganiach z wrogiem. Wiele razy widział śmierć, między innymi
swego najlepszego przyjaciela, którego zaledwie kilka kroków od niego rozerwał wybuch miny. Był świadkiem wielu okrucieństw,
w tym mordu na wietnamskich cywilach.
Jeszcze w Wietnamie zaczął pić alkohol i brać heroinę. Po zwolnieniu z wojska odczuwał depresję, strach, nadmierną
czujność i osamotnienie, które starał się zagłuszyć, pijąc jeszcze więcej i zwiększając dawki heroiny. Nie umiał znaleźć stałej
pracy w wyuczonym zawodzie spawacza. Zanim rozpoczął leczenie zespołu stresu pourazowego, był kilkakrotnie
hospitalizowany z powodu depresji i dwóch prób samobójczych. Ponad trzydzieści razy aresztowano go za bójki i zakłócanie
porządku publicznego.
W 1990 roku rozpoczął ambulatoryjne leczenie w Klinice Zaburzeń Pourazowych w Veterans Affairs Me- dical Center w San
Francisco. Mimo udziału w terapii grupowej i leczenia farmakologicznego nadal pił alkohol i brał heroinę i miał poważne
problemy z zachowaniem, łącznie z napadami agresji. Niekontrolowane wybuchy gniewu zdarzały mu się coraz częściej, aż
wreszcie został hospitalizowany z powodu PTSD, gdy pobił kijem przypadkowego przechodnia.
W maju 1992 roku rozpoczął jednocześnie leczenie zespołu stresu pourazowego i grupową terapię opanowywania gniewu.
Choć już od miesiąca nie pił i nie brał narkotyków, uskarżał się na natrętne myśli i wspomnienia, koszmary nocne, przebłyski z
przeszłości, trudności ze snem i koncentracją oraz częste napady gniewu. Podczas początkowych sesji w grupie pracującej nad
opanowaniem gniewu John obserwował u siebie silne rozdrażnienie i gniew oraz bardzo niską tolerancję na frustrację.
Podczas jednego z napadów wściekłości zniszczył nawet własne sprzęty. W ciągu kilku tygodni zajęć grupowych nauczył się
kontrolować gniew za pomocą „licznika gniewu”. Zaczął rozpoznawać sygnały fizyczne, emocjonalne i sytuacyjne zapowiadające
eskalację gniewu. Uświadomił sobie również, że jego wewnętrzny monolog jest pełen agresji i opanował sztukę skutecznego
kontrolowania gniewu przy użyciu takich strategii jego opanowywania, jak zatrzymanie (time-ouf) i ćwiczenia fizyczne.
Pod koniec ósmego tygodnia zajęć John regularnie ćwiczył techniki asertywności, takie jak rozwiązywanie konfliktów.
Podczas dziesiątego tygodnia terapii wydarzył się pewien incydent, świadczący o postępach w leczeniu. John zdenerwował się
na właściciela mieszkania, który bez zapytania go o zgodę wpuścił jego byłą żonę. John nie zareagował wówczas ani agresją,
ani nie połamał mebli, lecz porozmawiał otwarcie z właścicielem i rozwiązał sytuację w sposób asertywny.
Podczas dwunastu tygodni zajęć grupowych John czynił stałe postępy, nadal też bierze udział w spotkaniach grupy wsparcia
stworzonej dla uczestników programu. Podczas udziału w programie zachował abstynencję. Czuł się również mniej samotny,
gdyż zaprzyjaźnił się z jego uczestnikami i poszedł na kurs przygotowania zawodowego. Z człowieka gwałtownego i
impulsywnego stał się człowiekiem asertywnie rozwiązującym konflikty i umiejącym szybko się opanować. Dziś ma większe
zaufanie do swych umiejętności negocjacyjnych w trudnych sytuacjach, które potrafi rozpoznawać, a za pomocą określonych
technik poznawczych i behawioralnych skutecznie kontroluje gniew (Reilley, Clark, Shopshire, Lewis, Sorensen, 1994, s. 406).
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 247

PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
NADUŻYWANIE DIAGNOZY
PTSD I INNYCH DIAGNOZ
STRESU
Rozdział ten poświęciliśmy roli stresu w za-
burzeniach psychicznych. Bardzo wiele prac
badawczych wskazuje na związek pomiędzy
silnym stresem czy urazem a ujawniającymi
się następnie problemami psychicznymi.
Niekiedy ludzie reagują na stres chorobą.
Wiele objawów zespołu stresu pourazowego
przynajmniej przejściowo zakłóca funkcjo-
nowanie psychiczne, a pokonanie ich wyma-
ga znacznego wysiłku adaptacyjnego.
Ostatnio adwokaci w wielu sprawach
karnych i cywilnych powołują się na rzeko-
mą niepoczytalność spowodowaną stresem
pourazowym (Slovenko, 1994). Obrońcy,
powołując się na PTSD, starają się uzyskać
werdykt: „Niewinny z powodu braku poczy-
talności” (patrz rozdział 18.). Poniższe stu-
dium przypadku ilustruje często luźny zwią-
zek zachodzący między PTSD a dewiacyj-
nymi zachowaniami.
W wielu podobnych sprawach kryminal-
nych obrona posługiwała się argumentem
mówiącym o zespole stresu pourazowego.
Przykładem może być tragiczny przypadek
byłego jeńca wojennego z okresu drugiej
wojny światowej, który zabił męża córki, ży-
jącego z nią w separacji. Winą za swój czyn
obarczał później „duchy przeszłości”. Po-
dobno bał się, że zięć pobije go na śmierć, i
zastrzelił go, gdy ten chciał się do niego
zbliżyć („Los Angeles Times”, 8.09.1997).
Tego typu sprawom towarzyszy często
sensacja i rozgłos, co może wywołać wraże-
nie, że obrońcy coraz częściej powołują się na
to zaburzenie. Przeprowadzona ostatnio
analiza spraw sądowych, w których obrona
powoływała się na zespół stresu pourazo-
wego, wykazała jednak, że nie dzieje się to
tak często, jak się potocznie sądzi. Appel-
baum i jego zespół (1993) przeanalizowali
8163 sprawy sądowe z lat 1980-1986, w
których obrona dowiodła niepoczytalności
oskarżonych. Okazało się, że jedynie u 28 z
nich (0,3%) rozpoznano PTSD, jednak
oskarżeni z tym rozpoznaniem mieli większe
szanse odpowiadać z wolnej stopy niż
pozostali.

STUDIUM PRZYPADKU
W styczniu 1997 roku, dzień po zwolnieniu z pracy w przedsiębiorstwie transportu lotniczego, były pracownik pojawił się w
biurze uzbrojony w karabin z obciętą lufą i ubrany w wojskową panterkę. Pracowników zwolnił, ale byłego szefa terroryzował
przez półtorej godziny, każąc mu błagać o życie. Przez ten czas zniszczył wyposażenie biura, strzelając około 20 razy do
biurek, okien i komputerów. Po aresztowaniu postawiono mu zarzut napaści z bronią w ręku i zniszczenia mienia. Z akt
wynika, że tłumaczył się skrajną rozpaczą i zespołem stresu pourazowego. Zeznał, że niedawno oglądał film Pluton, który
zdenerwował go i obudził pamięć strasznych przeżyć z Wietnamu. Po sprawdzeniu historii jego służby wojskowej okazało się,
że nigdy nie był w Wietnamie, a całą swoją służbę wojskową spokojnie odbył w warunkach nie- bojowych.
248 STRES 1 ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA

Zespół stresu pourazowego częściej po- i psychiatrów. W większości przypadków

jawia się w sprawach cywilnych o odszko-
dowanie za straty. Przytoczyć tu można spra-
wę, w której pracownica piekarni otrzymała
odszkodowanie, ponieważ spotykała się z
upokarzającymi uwagami ze strony szefa
(.Albertson’s Inc. v. Workers’ Compensation
Appeals Board of the State of California,
1982) . Sąd uznał, że złe traktowanie w
miejscu pracy może spowodować szkody psy-
chiczne i stres, za co można domagać się za-
dośćuczynienia. W innej znów sprawie sąd
oddalił pozew policjanta, który domagał się
odszkodowania za stres wywołany pracą. W
uzasadnieniu wyroku podano, że osoba
godząca się na pracę w policji godzi się rów-
nież na stres związany z tym zawodem. Poli-
cjantowi przyznano jednak odszkodowanie za
straty fizyczne (owrzodzenie żołądka)
wywołane stresującą pracą (Egeland u City of
Minneapolis, 1984).
Oparcie obrony na domniemaniu stresu
wymaga dużo wyobraźni, a nawet niebywałej
umiejętności tworzenia mitów. Udowodnienie,
że dany stresor ma związek przyczynowy z
konkretnym zaburzeniem psychicznym i
uzasadnia żądanie odszkodowania w kwestia ustalenia wyraźnego związku
przypadku niesprawności poszkodowanego
lub przemawia za złagodzeniem kary wy-
mierzanej przestępcy, jest trudne i wymaga
zasięgnięcia opinii biegłych psychologów
strony polegają na opiniach swoich eksper-
tów. Najważniejsze z punktu widzenia pro-
cedury sądowej jest jednak zebranie do-
statecznej liczby dowodów, że domniemany
stresor wiąże się w sposób oczywisty z
zachowaniem będącym przedmiotem roz-
prawy.
Domaganie się rekompensat za szkody
zarówno rzeczywiste, jak i zmyślone, a rze-
komo spowodowane stresem, nie zejdzie z
wokand sądowych. Dawniej przyjęto uważać,
że stresor musi być tak potężny, by „wy-
kraczał poza ramy normalnych doznań”.
Ostatnie zmiany w DSM-IV wyeliminowały
jednak ten wymóg, czego konsekwencją było
orzeczenie sądu (Means v. Baltimore County,
1977), w którym czytamy, że zespół stresu
pourazowego uzasadnia żądanie od-
szkodowania za utratę zdrowia w sytuacji,
gdy bodziec psychiczny w postaci myśli lub
wspomnienia wywołuje chorobę psychiczną
lub zawodową. Ponieważ objawy zaburzeń
stresowych są różnorakie i trudno jest z góry
przewidzieć dolegliwości spowodowane przez
stresujące wydarzenia, można podejrzewać, że
przyczynowego pomiędzy stresorami a
związanymi z nimi domniemanymi objawami
długo jeszcze pozostanie plagą amerykańskich
sądów.

STRESZCZENIE

Nasze reakcje na stresujące sytuacje uwarunkowane są wieloma czynnikami. Zależą one nie tylko od inten-
sywności stresu, lecz i od wcześniejszej podatności osoby. Reakcję na sytuację konfliktową możemy różnie
oceniać w zależności od tego, czy mamy do czynienia z konfliktem typu zbliżenie - unikanie, zbliżenie - zbliżenie
czy też unikanie - unikanie. Istnieje ogromna różnorodność stresorów psychospołecznych i reakcji na nie.
Starając się przezwyciężyć stresujące wydarzenie, możemy zareagować w sposób zorientowany na zadanie lub
zorientowany na obronę. Oddziaływanie bardzo silnego lub długotrwąlego.stresu może spowodować liczne
niekorzystne problemy psychiczne i fizyczne.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 249

W DSM-IV wyodrębniono dwie kategorie problemów dotyczących reakcji na stresujące sytuacje: zaburzenia
przystosowania i zespól stresu pourazowego, które zalicza się do zaburzeń lękowych. Wiele stosunkowo często
występujących stresorów (bezrobocie, utrata bliskiej osoby spowodowana śmiercią, separacja czy rozwód) może
być przyczyną ogromnego stresu i nieprzystosowania psychicznego, prowadzących do zaburzeń przystosowania.
Silniejsze zaburzenia psychiczne występujące w następstwie urazu lub szczególnie stresujących sytuacji (jak na
przykład gwałt, walka zbrojna, uwięzienie, status zakładnika, przymusowe przesiedlenie lub tortury) możemy
zaliczyć do kategorii PTSD. Zaburzenia te powodują rozmaite objawy, takie jak natrętne myśli i powtarzające się
koszmary senne związane z danym wydarzeniem, silny lęk, unikanie bodźców kojarzących się z urazem oraz
zwiększone pobudzenie, objawiające się chronicznym napięciem, niepokojem, bezsennością, zmniejszeniem
zdolności koncentracji i osłabieniem pamięci oraz depresją. Jeśli objawy utrzymują się pół roku lub dłużej po
traumatycznym wydarzeniu, rozpoznajemy wówczas odroczony zespół stresu pourazowego.
Do załamania pod wpływem nadmiernego stresu przyczynia się wiele czynników, a należą do nich natężenie i
stopień dokuczliwości stresującej sytuacji, czas jej trwania, konstytucja fizyczna jednostki i poziom przy-
stosowania osobowości przed wydarzeniem, a także sposób, w jaki jednostka radzi sobie później z problemami. W
wielu przypadkach objawy cofają się wraz ze zmniejszeniem się stresu, szczególnie jeśli dana osoba poddana
zostanie wspierającej psychoterapii.)W skrajnych przypadkach mamy do czynienia z trwałym uszczerbkiem na
zdrowiu lub zaburzeniem opóźnionym, które występuje dopiero po pewnym czasie od zaistnienia urazu.
Zespół stresu pourazowego ze zmiennym szczęściem bywa ostatnio wykorzystywany przez obrońców w
procesach kryminalnych, a także cywilnych dla wytłumaczenia dewiacyjnych zachowań odbiegających od normy
lub dla uzasadnienia żądania odszkodowania za doznane straty. W niektórych sytuacjach, szczególnie gdy miał
miejsce silny uraz, łatwo uwierzyć, że nieprzystosowane zachowanie jest wynikiem wpływu traumatycznego
wydarzenia. Są jednak sytuacje, w których trudno ustalić taki związek przyczynowy.

♦ dekompensacja psychiczna, dekompensacja oso ♦ stres

bowości ♦ stres dobry, pozytywny, radość
♦ interwencja kryzysowa ♦ stres zły, negatywny, rozpacz, cierpienie
♦ kryzys ♦ stresory, bodźce wywołujące stres
♦ ostra reakcja na stres ♦ tolerancja na stres
♦ psychoneuroimmunologia ♦ trening odporności na stres
♦ reakcja zorientowana na obronę ♦ zaburzenia przystosowania
♦ reakcja zorientowana na zadanie (wykonanie ♦ zespół katastrofy
zadania) ♦ zespół ogólnej adaptacji
♦ strategie radzenia sobie ♦ zespół stresu pourazowego (PTSD)
 TREŚĆ ROZDZIAŁU

OBJAWY STRACHU I LĘKU PRZEGLĄD

ZABURZEŃ LĘKOWYCH FOBIE
Fobie specyficzne Fobia społeczna
ZESPÓŁ PANIKI Z AGORAFOBIĄI BEZ NIEJ
Różnica między paniką a lękiem Agorafobia
Występowanie oraz początek zespołu paniki z agorafo- biąibez
niej
Współwystępowanie zespołu paniki z innymi zaburzeniami
Okoliczności pierwszego napadu paniki
Czynniki biologiczne w zespole paniki
Czynniki poznawcze i behawioralne w zespole paniki

( Leczenie zespołu paniki i agorafobii
ZESPÓŁ UOGÓLNIONEGO LĘKU
Charakterystyka ogólna Zachorowalność oraz początek choroby
Choroby towarzyszące Przyczyny psychospołeczne Przyczyny
biologiczne Leczenie zespołu uogólnionego lęku
ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE
Zachorowalność oraz początek choroby Charakterystyka
zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego Przyczyny
psychospołeczne Przyczyny biologiczne
Leczenie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego
OGÓLNE PRZYCZYNY SPOŁECZNO-KULTUROWE
WSZYSTKICH ZABURZEŃ LĘKOWYCH
Kulturowe różnice źródeł niepokoju Taijin Kyofusho
LECZENIE I JEGO WYNIKI
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE
WAŻNIEJSZE TERMINY
ZABURZENIA
mm
L|K0WM
otężny stres, jak wspominaliśmy w po-
przednim rozdziale, może każdego do-
prowadzić do załamania nerwowego.
Nawet ludzie zrównoważeni i dobrze funkcjo-
nujący mogą się załamać na polu walki, pod
wpływem tortur albo klęski żywiołowej.
Niektórzy jednak nie potrafią sobie dać rady
z normalnymi wydarzeniami dnia codzienne-
go. Najzwyklejsze sytuacje, jak spotkanie
z przyjaciółmi, czekanie na autobus, lot samo-
lotem czy pukanie do drzwi, wywołują w nich
niepokój albo lęk. W poważniejszych wypad-
kach ludzie odczuwający stany lękowe bo-
ją się wyjść z domu lub spędzają większość
252
czasu na chorobliwych zachowaniach, takich
jak ustawiczne mycie rąk.
Lęk - stan napięcia w związku z odczu-
wanym zagrożeniem - był według Freuda
przejawem wewnętrznej walki czy konfliktu
między prymitywnymi pragnieniami (płyną-
cymi z id) a zakazami powstrzymującymi ich
realizację (płynącymi z ego i superego). Freud
uważał go za przejaw nerwicy lub zahamowań.
Dzisiaj DSM-IV wyodrębnia osobną grupę
chorób i zaburzeń na tle lękowym. One właśnie
są przedmiotem niniejszego rozdziału.
W przeszłości objawy takich zaburzeń
zaliczano do zachowań neurotycznych, do
których należały działania unikowe (np. nie-
wychodzenie z domu) oraz obronne (np.
przekonywanie siebie, że jazda samochodem
jest „wygodniejsza” niż wzbudzający lęk lot
samolotem). Choć zachowania nerwicowe są
niewątpliwie szkodliwe dla człowieka, który je
podejmuje, to nie cierpi on na brak kontaktu z
rzeczywistością, nie jest też niekonsekwentny
ani niebezpieczny dla otoczenia. Niewątpliwie
jednak jego związki z innymi ludźmi oraz
osiągnięcia zawodowe cierpią na skutek
ciągłego lęku i bezustannych wysiłków
podejmowanych w celu unikania zagrożeń lub
zapobiegania im.
Pojęcie nerwicy ma długą historię i ciągle
jest używane, zarówno przez specjalistów o
orientacji psychodynamicznej, jak i potocznie.
Freud zakwestionował obowiązujący uprzednio
pogląd, że przyczyną nerwicy są zaburzenia
neurologiczne, i stwierdził, że u jej podłoża
leży konflikt psychiczny. Nerwica była
zdaniem wiedeńskiego badacza chorobą
psychiczną, zaburzeniem psychicznym, w
którym wynikiem konfliktu wewnętrznego był
lęk. Niekiedy jej objawy były z daleka
widoczne. Czasami jednak - utrzymywał Freud
- na skutek działania mechanizmów obronnych
choroba nie była widoczna ani dla dotkniętej
nią osoby ani dla jej otoczenia. Jednak również
wtedy lęk leżał u podłoża zachowań
nerwicowych.
ZABURZENIA NATLE LĘKOWYM
Freud uważał, że wiele somatycznych scho-
rzeń jego pacjentów (na przykład tymczasowa
ślepota albo paraliż) wynika z lęku - głównie
związanego z pragnieniami seksualnymi lub
agresywnymi. Zdaniem Freuda lęk tkwił więc
w psychice człowieka i powodował nerwicowe
zachowania, nawet gdy sani nie był widoczny.
Od 1980 roku w kolejnych wydaniach
DSM unika się tego typu wnioskowania o
przyczynach zaburzeń. Choć więc słowo
„nerwica” ciągle znajduje się w użyciu, to
odnosi się tylko do objawów obserwowal-
nych i w jakiś sposób wymiernych. Natomiast
za ludzi cierpiących na zaburzenia lękowe
uważa się tych, którzy zdradzają wyraźne
objawy lęku. Jeden ich rodzaj - zespół stresu
pourazowego - omawialiśmy w rozdziale 4.
Natomiast większość chorób so-
matoformicznych i dysocjacyjnych, które
Freud uważał za nerwice, ale które nie ob-
jawiają się wyraźnymi stanami lękowymi,
została zaklasyfikowana inaczej i będzie
omawiana w rozdziale 7. Ostatnia kategoria
nerwic (nerwica depresyjna) została zaliczona
do zaburzeń nastroju i jako taka będzie
omawiana w rozdziale 6.
W ostatnich latach poglądy Freuda na na-
turę nerwic poddano krytyce, jako zbyt teo-
retyczne i oderwane od życia. Stało się tak,
ponieważ twórca psychoanalizy uznawał lęk
za klucz nie tylko do wielu zaburzeń przeja-
wiających się ewidentnymi stanami lękowymi,
lecz również takich, w których nie był on
wcale widoczny. Klasyfikacja DSM, kładąca
nacisk na widoczne objawy i właściwości,
pozwoliła na dokonanie znacznych postępów
diagnostycznych i terapeutycznych. Kryteria
diagnostyczne różnych chorób są obecnie o
wiele lepiej zdefiniowane. Klinicysta nie musi
odwoływać się do jakichś domyślnych stanów
wewnętrznych, niewidocznych z powodu
działania „mechanizmów obronnych”. Dzięki
temu wiarygodność diagnozy jest znacznie
większa, a badacze mogą zajmować się
bardziej jednorodnymi gru-
 PS Y CHO LO G IA Z A B U R Z E Ń
panu ludzi cierpiących na te same dolegliwo-
ści. Łatwiej więc ustalić, co powoduje daną
chorobę i jak ją leczyć.
Zaczniemy od omawiania strachu i lęku jako
stanów emocjonalnych. Obydwa one
OBJAWY SIKACH U S ŁĘKU
trach i lęk trudno zdefiniować. Nigdy
S nie istniała pełna zgoda co do tego, czy
zjawiska te rzeczywiście się od siebie
różnią. Podstawowej różnicy upatrywano
w obecności - lub nieobecności - prawdzi-
wego zagrożenia, którego realność byłaby
uznana przez większość ludzi. Jeśli mamy do
czynienia z realnym zagrożeniem, mówimy
o strachu. Lęk natomiast powstaje wtedy,
gdy nie potrafimy dokładnie określić zagro-
żenia. Jest to więc stan psychiczny, w którym
boimy się czegoś strasznego, co jednak nie
znajduje namacalnego uzasadnienia w ota-
czającej rzeczywistości. Stan ten nazywa się
niekiedy napięciem lękowym (Bariow,
1991a; Barłow, Chorpita, Turowsky, 1996).
Niedawno kilku znanych badaczy zapro-
ponowało bardziej radykalne rozróżnienie
między strachem lub paniką z jednej strony a
lękiem z drugiej (Barlow i in., 1996; Gray,
1991; Gray, McNaughton, 1996). Ich zda-
niem strach lub panika to podstawowa
emocja, polegająca na uruchomieniu we
współczulnym układzie nerwowym reakcji
walki lub ucieczki, pozwalającej na błyska-
wiczne działanie w sytuacji zagrożenia.
Może tu chodzić o zagrożenie ze strony
drapieżników, które nękały naszych przod-
ków i wciąż bywają niebezpieczne (np. dla
wędrowców zapuszczających się w leśne
ostępy), lub też o zagrożenia bardziej współ-
czesne, jak spotkanie z uzbrojonym czło-
wiekiem czy lot samolotem, który - jak się
okazuje - może z jakiegoś powodu spaść w
dół.
253
mają dla człowieka ogromną wartość adap-
tacyjną, ale bywają również źródłem cier-
pień. Następnie omówimy choroby na tle lę-
kowym opisane w DSM-IV, ich przyczyny
oraz metody leczenia.
Strach zawiera 3 składniki: (1) poznaw-
czo-subiektywny („boję się”), (2) fizjolo-
giczny (podwyższone tętno, przyspieszony
oddech) oraz (3) behawioralny (silna chęć
ucieczki) (Lang, 1968; 1971). Są one jedynie
„lekko połączone” (Lang, 1985), co znaczy,
że ktoś może mieć fizjologiczne i behawio-
ralne objawy strachu - bez komponentu su-
biektywnego - i vice versa. Aby strach mógł
spełniać swoją adaptacyjną funkcję nakło-
nienia nas do ucieczki lub przeciwdziałania
zagrożeniu, musi pojawiać się z dużą szyb-
kością. Rzeczywiście, wydaje się często, że
przejście od stanu normalnego do silnego
strachu następuje w mgnieniu oka. Znając
wartość adaptacyjną tej emocji, pozwalającej
uciec z miejsca zagrożenia, trudno się dziwić,
że jest ona właściwa nie tylko człowiekowi,
ale i wielu gatunkom zwierząt.
W niniejszej książce podążymy tropem
Davida Barlowa, który twierdzi, że lęk - w
przeciwieństwie do strachu - najlepiej ująć
jako złożoną mieszaninę emocji i myśli, cha-
rakteryzującą się znacznym rozproszeniem.
Na poziomie' subiektywnó-poznawczym
wiąże się on ze złym nastrojem, obawami o
przyszłość, poczuciem niemożności do-
kładnego przewidzenia ewentualnych zagro-
żeń ani zapanowania nad nimi (Barlow, 1988;
Barlow i in., 1996). Lęk nie uruchamia reakcji
walki lub ucieczki, lecz każe się do niej
przygotować („Coś strasznego może się stać,
więc lepiej, abym była na to przygotowana”).
Podobnie jak strach, lęk zawiera nie tylko
składniki poznawczo-subiektywne,

254
CoDVr
ic
lecz również fizjologiczne i behawioralne.
Jeśli chodzi o fizjologię, to lęk charakteryzuje
się stanem ciągłego pobudzenia, który może
odzwierciedlać gotowość do stawienia czoła
niebezpieczeństwu, o ile się ono pojawi
(przygotowanie do ucieczki lub walki). Na
poziomie behawioralnym lęk przejawia się
usiłowaniem unikania sytuacji, w których
może się pojawić zagrożenie. Nie występuje
natomiast nieprzeparta chęć natychmiastowej
ucieczki (Barlow, 1988; Barlow i in.,
1996) . Adaptacyjna wartość lęku polega na
tym, że pomaga on przygotować się na wy- '
padek ewentualnego zagrożenia, a w niez-
nacznych lub umiarkowanych dawkach dobrze
wpływa na uczenie się oraz na skuteczność
działania. O ile jednak przy niewielkim
nasileniu może przynosić korzyści, to lęk silny
lub przewlekły niewątpliwie szkodzi, co widać
u ludzi cierpiących na sta-
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
Słrach lub panika to podstawowa emocja występująca
u zwierząt i u człowieka. Zwykle wiąże się z określa- j
nym wyrazem twarzy, takim jak na zdjęciu, oraz j
z uruchomieniem we współczulnym układzie nerwo- j
wym reakcji walki lub ucieczki. Pozwala ona na podję-
cie natychmiastowych działań w niebezpiecznej sytua-
cji, na przykład w obliczu ataku drapieżnika. Ludzie
miewają ataki paniki bez żadnego zewnętrznego
zagrożenia, lecz z powodu zaburzeń systemu
reagowania.
ny lękowe, w tym zespół stresu pourazo-
wego omawiany w rozdziale 4.
Wiele niebezpiecznych sytuacji wyz- J
wala lęk automatycznie, ale w wielu rc- |
akcje lękowe są wyuczone. Potwierdza- |
ją to prowadzone od lat eksperymenty
z ludźmi i zwierzętami. Obojętne począt-
kowo bodźce, regularnie łączone z dają-
cym się przewidzieć przykrym wydarze-
niem (jak np. średni wstrząs elektryczny)
nabierają zdolności samoistnego wzbu-
dzania strachu lub lęku. Oczywiście,
rzadko kiedy niemowlę lub dorosły czło-
wiek jest narażony na powtarzające się
wstrząsy elektryczne, ale prawie każdy ma
jakieś przykre lub bolesne doświadczenia.
Jak wynika z badań prowadzonych w ostat-
nich latach, wiele dzieci niewypowiedzia-
nie cierpi z powodu działań rodziców lub
innych dorosłych. Dziewczynka będąca
świadkiem znęcania się ojca nad matką za-
czyna bać się na sam dźwięk samochodu
wracającego do domu ojca. W takich sytua-
cjach rozmaite obojętne początkowo bodźce
zaczynają pełnić funkcję oznak jakiegoś
groźnego lub nieprzyjemnego wydarzenia.
Nie muszą to być koniecznie bodźce zew-
nętrzne; tę samą rolę mogą odgrywać bodź-
ce wewnętrzne, takie jak palpitacja serca lub
skurcz żołądka. Dany bodziec staje się wów-
czas samoistnym źródłem lęku. Bogate ży-
cie duchowe człowieka sprawia, że również
nasze myśli lub obrazy wewnętrzne sanie
mogą prowadzić do powstania reakcji lęko-
PSYCHOLOGIA Z A B U R Z E Ń
wych. Właściwie każdy rodzaj bodźca (zew-
nętrzny, wewnętrzny, psychiczny) wiążący się
początkowo w sposób regularny z przykrym
wydarzeniem, może następnie stać się
PRZEGLĄD ZABURZEŃ LĘKOWYCH
aburzenie lękowe, jak sama nazwa
Z wskazuje, przejawia się odczuwaniem
irracjonalnego lęku o bardzo dużej sile.
DSM wyróżnia siedem podstawowych ro-
dzajów takich zaburzeń: fobie specyficzne
) społeczne, zespół paniki z agorafobią i bez
niej, zespół uogólnionego lęku, zaburzenie
obsesyjno-kompulsyjne oraz zespół stre-
su pourazowego. Ostatnia pozycja, będąca
przedłużoną reakcją na czynnik urazowy, by-
ła omawiana w rozdziale 4.
Zaburzenia lękowe są dosyć powszechne.
Cierpi na nie co roku ponad 23 miliony
Amerykanów, co w 1990 roku kosztowało
Stany Zjednoczone 46,6 miliarda dolarów w
kosztach bezpośrednich i pośrednich (niemal
jedna trzecia ogółu wydatków na opiekę
zdrowotną, wynoszących 148 miliardów
dolarów). Według National Comorbidity
Survey, najbardziej aktualnego badania stanu
zdrowia ludności USA, zaburzenia lękowe
były najczęstszymi chorobami dotykającymi
kobiety (cierpiało na nie w którymś
momencie życia 30% kobiet) oraz drugim co
do częstości rodzajem chorób wśród
mężczyzn (19%
FOBIE
obia jest to uporczywy, silny lęk przed
F konkretnymi przedmiotami lub sytua-
cjami, które nie stanowią realnego za-
grożenia. W momencie kontaktu z przedmio-
tem fobii często pojawia się omawiana
255
samoistnym źródłem lęku. Wspomniana
wyżej dziewczynka, obserwująca znęcanie
się ojca nad matką, może zacząć czuć lęk na
samą myśl o ojcu.
mężczyzn w którymś momencie życia) (Kes-
sler i in., 1994). Wskaźnik zachorowalności
w ciągu 12 miesięcy wynosił 23% dla kobiet i
12% dla mężczyzn. Jeśli chodzi o określone
rodzaje zaburzeń, to fobie specyficzne były
drugą co do częstości chorobą psychiczną
wśród kobiet (za depresją) i czwartą wśród
mężczyzn (za nadużywaniem alkoholu, uza-
leżnieniem alkoholowym oraz wielką de-
presją).
Określonym zaburzeniom lękowym to-
warzyszą często inne formy zaburzeń lęko-
wych oraz zaburzeń nastroju (omawianych w
rozdziale 6.; dokładniejszy opis jednoczesnej
zachorowalności na zaburzenia lękowe i
depresję znajduje się w ramce 6.2). Według
National Comorbidity Survey około 40-50%
ludzi, którzy kiedykolwiek cierpieli na któryś
z rodzajów fobii (fobię specyficzną,
społeczną, agorafobię), w pewnym momencie
swojego życia zapadało jednocześnie na
depresję, a 57-75% miało również inny rodzaj
zaburzeń lękowych (Magee i in., 1996;
Mineka, Watson, Clark, 1998).
wcześniej reakcja walki lub ucieczki. Fizjo-
logicznie i behawioralnie reakcja występują-
ca w fobii jest więc często identyczna z tą,
która towarzyszy rzeczywiście przerażającej
sytuacji, takiej jak spotkanie z niedźwie-
 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
256

dziem grizzly. Różnica polega na tym, że w
wypadku fobii bodziec lękotwórczy nie jest
specjalnie niebezpieczny - może nim być na
przykład most albo autobus. Osoby cierpiące
na fobie starają się za wszelką cenę unikać
kontaktu z takimi bodźcami, a nawet ich
zupełnie niewinnymi reprezentacjami, na
przykład takimi jak fotografie. DSM- IV
wyróżnia 3 podstawowe kategorie fobii: (1)
fobie specyficzne; (2) fobie społeczne; (3)
agorafobię. Fobie specyficzne (znane
uprzednio jako fobie proste) mogą dotyczyć
zwierząt (najczęściej węży i pająków) czy
■111
rozmaitych elementów otoczenia, takich jak
woda, góry, tunele czy mosty. Fobie społecz-
ne dotyczą sytuacji społecznych, w których
dana osoba jest obserwowana przez innych
ludzi, boi się kompromitacji lub upokorze-
nia. Mogą one dotyczyć konkretnych przeja-
wów życia społecznego (np. wystąpień pub-
licznych) albo też rozmaitych form relacji
interpersonalnych. W przeszłości uważano,
nieco paradoksalnie, że agorafobia dotyczy
lęku zarówno przed otwartą, jak i zamkniętą
przestrzenią. Teraz jednak zrozumiano, że
chodzi o lęk przed napadami paniki (oma-
wianymi poniżej) oraz uruchomie-
niem reakcji walki lub ucieczki
(omawianej powyżej) w sytuacji,
z której wydostanie się może być
trudne lub krępujące. W ten spo-
sób paradoks znajduje racjonalne
wytłumaczenie, ponieważ wydo-
stanie się zarówno /. zamkniętych,
jak i otwartych pr/esirzeni bywał;
trudne. Obecnie agora fobii nie łą-
czy się z fobiami specyficznymi,:
omówimy ją więc później, w kon-
tekście zespołu paniki, podobnie
jak to czyni DSM-IY.

1
Fi

O fobii specyficznej mówimy

:~'V
wówczas, gdy dana osoba czuje
V;
I-Si silny lęk, wywoływany prz.cz
::,v- określony przedmiot lub sytuację
y-r Y :■ i
Miii - (albo choćby ich wyobrażenie)
0,1:.
mmmmm
M -i
W—fe
Ludzie cierpiący na klaustrofobię mogą tak bardzo
bać się zamkniętych pomieszczeń, że starają się
ich za wszelką cęnę unikać. Jeśli zaś z jakichś
przyczyn muszą z nich skorzystać, obawiają się, że
S‘
drzwi się nie otworzą lub zabraknie powietrza do
oddychania.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Lęk musi ponadto być niewspółmiernie sil-
ny w stosunku do realnego niebezpieczeń-
stwa. Jeśli człowiek cierpiący na fobię
zetknie się z bodźcem ją wywołującym, na-
tychmiast odczuwa lęk, przypominający
niekiedy atak paniki, z tym że pozbawiony
wyraźnej, zewnętrznej przyczyny (American
Psychiatrie Association, 1994, s. 410).
Przymus unikania sytuacji wzbudzającej lęk
oraz stres przeżywany w zetknięciu z nią
poważnie zakłócają normalne funkcjono-
wanie. Tabela 5.1 wyszczególnia najczęściej
spotykane fobie i bodźce wywołujące je,
pokazując całą różnorodność sytuacji, w
których fobie powstają. DSM-IV wysz-
czególnia 5 podstawowych rodzajów fobii:
(1) zwierzęca (np. fobia na punkcie węży czy
pająków); (2) związana ze środowiskiem
naturalnym (np. wysokość lub woda); (3)
krew/zastrzyk/rana (patrz niżej); (4)
sytuacyjna (np. samoloty, windy); (5)
nietypowa (np. wymiotowanie, krztuszenie
się).
Niektóre z tych fobii polegają na wyol-
brzymionej obawie przed rzeczami, których
wszyscy w jakimś stopniu się boją, takimi
jak mrok, ogień, choroba, pająki czy węże.
Inne, jak fobia na punkcie wody albo tłumu,
dotyczą sytuacji, które u większości ludzi nie
wywołują lęku. Wielu z nas żywi pewne irra-
cjonalne obawy, ale w wypadku fobii osiąga-
ją one takie natężenie, że poważnie przesz-
kadzają w codziennym życiu. Człowiek
cierpiący na kłaustrofobię za wszelką cenę
stara się unikać małych pomieszczeń czy
wind, nawet jeśli z tego powodu musi wcho-
dzić po schodach na wysokie piętro albo
odrzucać oferty pracy, która wymagałaby
korzystania z windy. Takie unikanie należy
do głównych właściwości fobii. Wynika ono
z tego, że samo uczucie fobii jest bardzo nie-
przyjemne, a ponadto osoba cierpiąca na nią
przecenia niebezpieczeństwo jakichś strasz-
liwych wydarzeń.
Opisany obok przypadek jest typowym
przykładem fobii specyficznej.
257
STUDIUM PRZYPADKU:
ŻONA PILOTA BOI SIĘ WYSOKOŚCI
I ZAMKNIĘTYCH PRZESTRZENI
Mary, matka trójki dzieci, po raz pierwszy zgłosiła się do
lekarza w wieku czterdziestu siedmiu lat z powodu
klaustrofobii i akrofobii. Stwierdziła, że od czasu, kiedy
miała kilkanaście lat, cierpi na lęk wysokości oraz boi się
zamkniętych przestrzeni. Pamięta, jak starsze rodzeństwo
zamykało ją w szafie, kiedy była mała; przykrywano ją
również kocami, a po uwolnieniu pokazywano zdjęcia pa-
jąków. Swoją kłaustrofobię łączyła z tamtymi tra-
umatycznymi zdarzeniami. Nie miała natomiast pojęcia,
skąd się wziął lęk wysokości.
Kiedy wychowywała własne dzieci i zajmowała się
domem, mimo nękających ją fobii prowadziła w miarę
normalne życie. Kiedy jednak dzieci dorosły, postanowiła
znaleźć pracę. Okazało się to bardzo trudne, bo nie mogła
skorzystać z windy, a z powodu lęku wysokości źle się
czuła na jakimkolwiek piętrze powyżej parteru. Jej mąż z
powodu pracy w liniach lotniczych przez wiele lat miał
darmowe bilety dla siebie i dla żony. Niemożność łatania
(wywoływana głównie jej klaustrofobią, lecz do pewnego
stopnia również akrofobią) stała się punktem zapalnym w
ich małżeństwie, ponieważ obydwoje chcieli skorzystać z
tych biletów i zwiedzić odległe miejsca Stanów
Zjednoczonych oraz Europy. Choć więc kobieta cierpiała
na obie fobie od dawna, zaczęły jej one naprawdę przesz-
kadzać dopiero, gdy warunki jej życia się zmieniły i nie
mogła dłużej unikać wysokości oraz zamkniętych
przestrzeni.
Ludzie cierpiący na fobie zazwyczaj wiedzą,
że ich lęki są irracjonalne, ale nie mogą nic
na to poradzić. Jeśli próbują stanąć w obliczu
sytuacji wywołującej fobię, zaczynają od-
czuwać strach lub lęk o różnym stopniu na-
silenia: od stanu lekkiego podenerwowania i
napięcia (gdy dana sytuacja jest jeszcze
odległa) do przemożnej chęci ucieczki lub
walki, przypominającej atak paniki. Nieza-
258 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM

TABELA 5.1
resujące właściwości (Óst, Hellstrom, 1997;
Page, 1994). Fobia na punkcie zranienia i
zastrzyku objawia się jedynymi w swoim
NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCE FOBII
rodzaju reakcjami fizjologicznymi na widok
SPECYFICZNI krwi lub rany. Zamiast normalnego przy.
spieszenia tętna i podwyższonego ciśnienia
Fobia Bodziec
krwi, pojawiających się zwykle w momencie
kontaktu osoby cierpiącej na fobię z
Akrofobia Wysokość
Algofobia Ból przedmiotem ją wywołującym, tutaj po
Astrafobia Grzmot, błyskawica wstępnym przyspieszeniu tętna następuje jego
Klaustrofobia Zamknięta przestrzeń gwałtowne spowolnienie, któremu towarzyszy
Hydrofobia Woda spadek ciśnienia krwi. Często pojawiają się
Monofobia Samotność, opuszczenie mdłości, zawroty głowy i omdlenia. Ocenia
Mysofobia Zakażenie lub zarazki, się, że u około 75% ludzi cierpiących na ten
brud
Noktofobia Ciemność
rodzaj fobii zdarzały się omdlenia w tego typu
Ochlofobia Ttum sytuacjach (Óst, 1 lell- strom, 1997).
Patofobia Choroby
Co ciekawe, reakcje takie pojawiają się
Pirofobia Ogień wyłącznie na skutek kontaktu z krwią łub raną;
Zoofobia Zwierzęta kontakt z innymi wywołującymi lęk
przedmiotami powoduje normalne reakcje
ucieczki lub walki (Óst, Hugdahl, 1985). W
tym rodzaju fobii stwierdza się również dużą
leżnie od tego, jak się zaczynają, przejawy wagę powiązań rodzinnych. Około 2/3
fobii ulegają wzmocnieniu za każdym razem, dotkniętych nią osób ma przynajmniej jednego
gdy uda się uniknąć sytuacji wzbudzającej lęk. krewnego z pierwszej linii, który również na
Fobia niekiedy utrzymuje się również nią cierpi. Wciąż nie jest jasne, czy wynika to
dzięki dodatkowym korzyściom czerpanym z uwarunkowań genetycznych czy ze
przez danego człowieka z własnej słabości, wspólnych doświadczeń środowiskowych
takim jak zwracanie na siebie uwagi, współ- (Neale i in., 1994; Page, Martin, 1998). Z
czucie ze strony innych czy możność kiero- ewolucyjnego i funkcjonalnego punktu wi-
wania ich zachowaniem. Dzięki fobii na dzenia ten unikalny rodzaj reakcji fizjolo-
punkcie prowadzenia samochodów dany gicznej mógł się wykształcić w określonym
człowiek może zrzucić na barki innych niek- celu; mdlejąc, osoba zaatakowana może
tóre domowe obowiązki, takie jak robienie uniknąć kolejnego ataku (Marks, Nesse.
zakupów czy przywożenie dzieci ze szkoły. 1991) .
Fobie są więc nie tylko przejawem irracjo-
nalnych, nabytych lęków, lecz mogą również POCZĄTEK CHOROBY A RÓŻNICE PŁCI W
służyć realizacji ukrytych celów. To ostatnie ■ FOBIACH SPECYFICZNYCH
dzieje się zwykle nieświadomie. Fobie specyficzne nie są rzadkie. Badania
wykazały, że cierpią na nie zwłaszcza ko-
FOBIA NA PUNKCIE ZRANIENIA I biety - około 16% i tylko niespełna 7% męż-
ZASTRZYKU czyzn (Kessler i in., 1994; Magee i in-
Jeden z rodzajów swoistej fobii, występujący u 1996) . Różnice między kobietami a męż-
około 3-4% populacji, ma bardzo inte czyznami wahają się w zależności od tego.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
259

o którą fobię chodzi. Około 90-95% osób cji), że ojciec chce jego zabić, a przynajmniej
cierpiących na zoofobię stanowią kobiety, wykastrować. Zdaniem Freuda Hans nie był w
natomiast w wypadku fobii na punkcie zra- stanie zapanować nad tymi wszystkimi
nienia i zastrzyku ten stosunek wynosi mniej nieświadomymi uczuciami, lęk więc został
niż 2:1. Również wiek, w jakim pojawiają się przeniesiony na konie, które miały symbo-
pierwsze objawy bywa różny w zależności od liczny związek z ojcem.
rodzaju fobii. W przypadku zoofobii wy- Choć wielu psychoanalityków uważa, że
stępuje ona zazwyczaj w dzieciństwie, rów- przypadek ten w sposób prototypowy ukazuje
nie często u dziewcząt, jak u chłopców, ale ci proces powstawania fobii, to jednak diagnoza
ostatni najczęściej z niej wyrastają. Podobnie Freuda - jako zbyt wy spekulowana - spotkała
jest z fobiami na punkcie zranienia i zastrzy- się również z ostrą krytyką (Wolpe, Rachman,
ku, wysokości lub wody. Inne, takie jak kla- 1960), tym bardziej że istniało o wiele
ustrofobia czy agorafobia, pojawiają się zaz- prostsze wytłumaczenie, zgodne z teorią
wyczaj w wieku dojrzewania i na progu uczenia się. Kiedy Hans miał cztery łata,
dorosłości (American Psychiatrie Associa- widział wypadek, w którym koń doznał
tion, 1994; Óst, 1987). ciężkich obrażeń. Chłopiec tak ciężko to
przeżył, że nie chciał wychodzić z domu, aby
PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE nie spotkać konia na ulicy. Zdaniem Wolpe-
go i Rachmana jego fobia powstała po prostu
U podłoża fobii specyficznych leżą liczne
na skutek urazu.
czynniki psychospołeczne, od głęboko ukry-
tych konfliktów psychodynamicznych do FOBIA JAKO WYUCZONE ZACHOWANIE
stosunkowo prostych, traumatycznych uwa- Bardziej ogólnie, irracjonalne lęki i fobie w
runkowań strachu. wielu wypadkach można wytłumaczyć
zasadami warunkowania klasycznego. Jak
UJĘCIE PSYCHODYNAMICZNE
wspominaliśmy, niezliczone eksperymenty
Według koncepcji psychodynamicznej fobie
wykazały, że reakcje lękowe łatwo wywołać
są formą obrony przed lękiem płynącym ze
za pomocą obojętnych uprzednio bodźców,
stłumionych impulsów id. Ponieważ „znajo-
jeżeli powiąże się je z traumatycznymi bądź
mość” stłumionych impulsów byłaby nie-
bolesnymi wydarzeniami. Z zasad warunko-
bezpieczna, lęk zostaje przeniesiony na jakiś
wania klasycznego wynika również, że fobie
zewnętrzny obiekt albo sytuację mającą
raz nabyte przenoszą się na inne podobne
symboliczny związek z rzeczywistym przed-
przedmioty lub sytuacje. Na przykład klau-
miotem lęku. W swoim klasycznym studium
strofobia Mary powstała prawdopodobnie na
przypadku Małego Hansa (1909) Freud
skutek licznych wypadków zamykania jej w
stwierdził, że fobia na punkcie koni u tego
szafie lub nakrywania kocem. Wielką rolę
pięcioletniego chłopca jest rezultatem lęku
warunkowania klasycznego potwierdziły
wywołanego stłumionym kompleksem Edy-
również badania Ósta i Hugdahła (1981). Po-
pa. Freud uważał, że Hans nieświadomie po-
prosili oni 106 cierpiących na fobie osób
ż.ąda swojej matki. Wiedeński badacz oparł
dorosłych o wypełnienie kwestionariusza, w
tę tezę na rozmowie, którą znał z jej relacji.
którym pytano, między innymi, o przy-
Kiedy kąpała syna, ten poprosił, aby dotknę-
puszczalne przyczyny ich dolegliwości. Aż
j g° „siusiaka” i był tak zazdrosny o ojca
e
58% respondentów wymieniło traumatyczne
(który miał większego penisa), że pragnął go
przejścia. Szczególnie często występują one w
zabić, aby mieć matkę tylko dla siebie. Tą
wypadku fobii na punkcie dentystów (Kent,
óiogą doszedł do wniosku (na drodze projek
1997), klaustrofobii (Rachman, 1997)
260
oraz fobii na punkcie wypadków (Kuch,
1997) .
Bezpośrednie urazy nie są jedyną przy-
czyną irracjonalnych lęków. Ludzie uczą się
często przez obserwację. Źródłem urazów
może więc być samo oglądanie przerażają-
cych wydarzeń, w tym widok człowieka pa-
nicznie bojącego się jakiegoś przedmiotu lub
sytuacji. W tym ostatnim wypadku lęk zostaje
przeniesiony z jednego człowieka na drugiego
drogą warunkowania zastępczego lub
obserwacyjnego. Samo obserwowanie kogoś,
kto się boi określonej sytuacji, może sprawić,
że obserwator sam zacznie się jej obawiać.
We wspomnianym wyżej badaniu Óst i
Hugdahl stwierdzili, że 17% respondentów
wskazało na warunkowanie zastępcze jako
przyczynę ich fobii.
Znaczna część naszej wiedzy na temat
warunkowania wynika z badań na zwierzę-
tach. Zjawisko występowania zastępczego
warunkowania silnego lęku stwierdzono u
rezusów. Mineka i Cook wraz z zespołem
(1984; 1991; 1993) stwierdzili, że małpy
chowane w laboratorium, początkowo nie
bojące się węży, szybko zaczynały przejawiać
lęk na ich widok, obserwując swoich dzikich
pobratymców uciekających przed wężami.
Wystarczyło cztery do ośmiu minut
obserwacji, aby pojawił się silny lęk, który nie
słabł nawet po trzech miesiącach. Podobną
rolę spełniało zresztą oglądanie z magne-
towidu obrazów dzikich małp bojących się
węży, co wskazuje, że media mogą wywoły-
wać stany lękowe i fobie u ludzi w wyniku
warunkowania zastępczego (Cook, Mineka,
1990).
Koncepcję warunkowania jako źródła fo-
bii często krytykowano, ponieważ na pier-
wszy rzut oka wydaje się, że nie tłumaczy
ona, dlaczego u wielu łudzi doznających roz-
maitych urazów nie rozwijają się żadne fobie
(Rachman, 1990). Odpowiadając na to pytanie
trzeba między innymi wskazać na różnicę
doświadczeń życiowych wpływających na
sposób reagowania na konkretny uraz. Po
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
czątkowo ujmowano rzecz tak, jakby trau-
matyczne wydarzenia wywołujące fobię ro-
zgrywały się w próżni. Teraz wiemy, że bar-
dzo ważne są również doświadczenia po-
przedzające bezpośrednie bądź pośrednie
wydarzenie traumatyczne, a także równoległe
z nim i następujące po nim. Jeżeli na przy-
kład ktoś ugryziony przez psa miał przedtem
przez długie lata dobre doświadczenia z psa-
mi, to prawdopodobieństwo pojawienia się
fobii jest niewielkie. Aby więc zrozumieć
różnice między ludźmi w zakresie podatności
na fobie, trzeba znać okoliczności życiowe
kształtujące sposób reagowania na dany
bodziec (Mineka, 1985a; 1985b; Mineka.
Zinbarg, 1996; 1998).
Przykład dobrych doświadczeń z psami
jako czynnika minimalizującego prawdopo
dobieństwo pojawienia się fobii na ich pun-
kcie pokazuje, jak dużą rolę w rozwoju fobii
odgrywa znajomość danego przedmiotu lub
sytuacji. Kilka badań potwierdziło, że dzieci
mające dobre doświadczenia z dentystą
rzadziej będą się go bać po doznanym urazie
niż te dzieci, dla których już pierwsze kon-
takty z nim były traumatycznym wydarze-
niem (de Jongh i in., 1995; Kent, 1997). Co
więcej, Mineka i Cook (1986) wykazali, żc
małpy obserwujące inne małpy nie bojące się
węży nie zaczynały się ich bać, kiedy na-
stępnie oglądały małpy uciekające przed wę-
żami. Bezpośredni kontakt z daną sytuacją
nie jest więc niezbędny, aby zminimalizować
lub wyeliminować prawdopodobieństwo
wystąpienia fobii. Analogicznie, jeśli dziecko
widzi, jak jedno z rodziców lub koledzy
zachowują się spokojnie w obliczu
przedmiotu lub sytuacji wywołujących fobię
u drugiego z rodziców, to prawdopodobień-
stwo przekazania mu tej fobii znacznie
maleje.
Wydarzenia towarzyszące
doświadczeniu warunkującemu, a także
poprzedzające je. wpływają również na siłę
odczuwanego lęku. Jeżeli na przykład ktoś
został ugryziont przez psa i nie mógł ani
uciec, ani nic zrobić
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

Małpy obserwujące inną

małpę (taką jak fa no zdję-
ciu) bojącą się boa dusiciela
same zaczynają bardzo bać
się węży. Wynika z tego, że
lęk może się pojawiać
w drodze warunkowania
zastępczego, bez doznawa-
nia bezpośrednich urazów.

by się obionić, to wywołuje to znacznie wię-

kszy lęk niż taka sytuacja, którą w pewnym
przynajmniej stopniu można kontrolować
(Mineka, 1985a; 1985b; Mineka, Zinbarg,
1996) . Znaczenie ma również to, co dzieje
się po traumatycznym wydarzeniu. Osoba
doznająca po pierwszym urazie jeszcze wię-
kszego urazu (niepołączonego z bodźcem
wailinkowym) będzie w momencie poja-
wienia się bodźca warunkowego czuła sil-
niejszy lęk (Rescorla, 1974; White, Davey,
>989). Ten tak zwany efekt inflacji oznacza,
że u kogoś, kto zaczął odczuwać niezły1 silny
lęk przed samochodami wskutek wypadku
samochodowego, może się rozwinąć silna
fobia, jeśli następnie zostanie napadnięty,
nawet jeśli ten napad nie ma nic wspólnego z
samochodami (Davey, 1997 - mo?3’ 1985a; !985b;
Mineka, Zinbarg,
)■ Wystarczą późniejsze informacje,
zmieniające ogląd traumatycznego wydarze-
nia (na przykład: „Masz szczęście, że prze-
żyłeś, bo człowiek, który na ciebie napadł,
to znany morderca”), aby poziom lęku opadł
(Davey, 1997). Z przykładów tych wynika, że
czynniki leżące u podłoża fobii oraz ich
trwałości są bardziej złożone, niż wska-
zywałaby tradycyjna koncepcja warunkowania.
Wysunięto hipotezę, że utrzymywaniu się
raz nabytej fobii mogą sprzyjać czynniki
poznawcze. Wiadomo, że myśli mają wielki
wpływ na emocje, i vice versci. Z najnowszych
badań wynika, że ludzie cierpiący na fobię są
stale wyczuleni na przedmioty lub sytuacje ją
wywołujące. Natomiast osoby, które nie mają
fobii, nie zwracają uwagi na tego typu bodźce
(Mineka, 1992). Dotknięci fobią przeceniają
również niebezpieczeństwo przykrych doznań
w następstwie kontaktu z przedmiotem
wzbudzającym lęk. To może przyczyniać się
do utrzymywania lub nasilania się lęków w
dłuższym okresie (Davey, 1997; Mineka, 1992;
Óhman, Mineka, w druku; Tomarken, Sutton,
Mineka, 1995).

262
CZYNNIKI GENETYCZNE
ITEMPERANIENTALNE
Fobia może się również pojawić na skutek
dwóch bardzo odmiennych czynników bio-
logicznych. Na szybkość i siłę reakcji lęko-
wych wpływają czynniki genetyczne oraz
temperamentalne czy osobowościowe (Ey-
senck, 1965; Gray, 1987, Pawłów, 1927).
Oznacza to, że podatność na fobię zależy od
temperamentu i osobowości człowieka. Rze-
czywiście Kagan wraz z zespołem stwierdził,
że dzieci zahamowane behawioralnie (bardzo
nieśmiałe) w wieku dwudziestu jeden
miesięcy są bardziej narażone na rozmaite
fobie specyficzne w wieku siedmiu, ośmiu
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
Osoba mająca dobre doświadczenia z bodźcami,
które mogą wywoływać fobię, tak jak ta młoda
kobieta baraszkująca z psem, nie powinna ra-
czej nabawić się fobii na punkcie psów, nawet
gdyby któryś ją ugryzł.
lat niż dzieci niezahamowane (sto-
sunek 32:5). W grupie tej na każde
dziecko przypadało średnio trzy do
czterech rodzajów lęków (Bieder-
man i in., 1990).
Niektóre badania wskazują też
na rolę czynnika genetycznego w
rozwoju fobii. Podwyższone ryzyko
zapadalności na fobie specyficzne
(ale nie na fobie społeczne ani na
napady paniki) stwierdzono u
krewnych w pierwszej linii tych
ludzi, którzy sami cierpieli na fobie
specyficzne (Fyer i in., 1995).
Badania wykazały nieco wyższy
wskaźnik zoofobii u bliźniaczek
monozygotycznych niż u dyzygo-
tycznych. Nie dotyczy to jednak fo-
bii sytuacyjnych (na przykład na
punkcie wody albo wysokości;
Kendler i in., 1992b). W tym sa-
mym badaniu stwierdzono, że mogą istnieć
dwa rodzaje czynników genetycznych. Pier-
wszy z nich stymulowałby umiarkowaną,
dziedziczną skłonność do zapadania na do-
wolną fobię specyficzną, drugi zaś - umi Łu-
kowaną, dziedziczną skłonność do zapadania
na określony rodzaj fobii specyficznej (np. na
punkcie węży albo wysokości). Na ra/.ic
jednak mamy za mało informacji, by wycią-
gać ostateczne wnioski.
ISTNIEJĄCE SKŁONNOŚCI A
WYSTĘPOWANIE LĘKÓW I FOBII
Nasza przeszłość ewolucyjna zadecydowała o
tym, jakie bodźce szczególnie łatwo mogą
wywołać lęk. Ludzie znacznie częściej boją
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
263

się węży, wody, wysokości oraz zamkniętych ne aspekty irracjonalności w fobiach. Osoby
przestrzeni niż rowerów, noży czy samocho- cierpiące na fobię nie potrafią zapanować nad
dów, choć ten dragi rodzaj przedmiotów po- lękiem, ponieważ pochodzi on z tych struktur
woduje urazy co najmniej równie często. Jest poznawczych, które nie znajdują się pod
to niezgodne z tradycyjną teorią warunkowa- pełną kontrolą świadomości (Óhman, Soares,
nia, wedle której każdy przedmiot kojarzący 1993; Óhman, Mineka, 1999).
się z urazem może stać się przyczyną lęku. Małpy szybko zaczynają się bać bodźców
Niektórzy badacze twierdzą, że naczelne strachotwórczych (np. węży - zabawek lub
oraz ludzie mają biologiczną skłonność do krokodyli - zabawek), natomiast nie boją się
natychmiastowego kojarzenia pewnego ty- bodźców obojętnych, takich jak kwiaty czy
pu obiektów - takich jak węże, pająki, woda pluszowy królik. Widać stąd, że ludzie i
i zamknięta przestrzeń - z niebezpieczeń- małpy kojarzą pewne określone bodźce, takie
stwem (Óhman, 1996; Óhman, Mineka, jak widok węża lub krokodyla, z zagroże-
1999; Seligman, 1971). Przyczyną tej skłon- niem. Warto przy tym zauważyć, że w prze-
ności byłaby wybiórcza korzyść adaptacyj- ciwieństwie do ludzi badanych w labora-
na, jaką w toku ewolucji przynosił naczel- torium Óhmana, badane małpy nigdy przed
nym oraz ludziom nagły strach przed
przedmiotami i sytuacjami niosącymi
zagrożenie. Skłonność do odczuwania
pewnego typu lęków nie jest więc wro-
dzona, ale łatwo nabywalna i bardzo
trudna do wyeliminowania.
Teorię skłonności do zapadania na
fobię wspierają dwie linie dowodów.
W wyniku serii ważnych eksperymentów
Arne Óhman wraz z zespołem stwierdził,
źe łatwiej jest wytworzyć odruch strachu,
posługując się bodźcami lękotwórczymi
(jak zdjęcia węży lub pająków) niż obo-
jętnymi (jak zdjęcia kwiatów albo grzy-
bów). W momencie zaś, kiedy odruch się
utrwalił, można było go wzbudzić za po-
mocą podprogowej (tzn. tak krótkiej, że
umykającej świadomej uwadze) prezen-
tacji bodźców lękotwórczych (ale nie
bodźców obojętnych). Podprogowa akty-
wacja reakcji lękowych na bodziec wy-
wołujący fobię pozwala zrozumieć pew-

łudzie częściej boją się przedmiotów lub sytuacji, które

stanowiły zagrożenie dla naszych przodków, niż takich,
których w naszej ewolucyjnej przeszłości w ogóle nie
znQno (jak noże czy samochody). Jednym z takich uwa-

runkowanych ewolucyjnie lęków jest lęk wysokości.

264
tem nie zetknęły się ani z zastosowanymi w
eksperymencie bodźcami strachotwórczy- mi,
ani z bodźcami obojętnymi. Badania te
potwierdzają hipotezę, zgodnie z którą
skłonność do zapadalności na fobie ma ko-
rzenie ewolucyjne. Nie jest jednak również
wykluczone, że lęk ludzi przed wężami czy
pająkami nie wynika z czynników ewolucyj-
nych, lecz z uprzednich negatywnych do-
świadczeń (Óhman, Mineka, 1999).
LICZENIE FOBII SPECYFICZNYCH
Fobie specyficzne zazwyczaj leczy się za po-
mocą kontrolowanych kontaktów z lęko-
twórczym przedmiotem lub sytuacją. Pacjenci
stopniowo oswajają się, najpierw w sposób
symboliczny, a następnie rzeczywisty, z
sytuacjami wzbudzającymi lęk. W wariancie
oryginalnym, znanym pod nazwą „syste-
matycznej desensytyzacji” pacjentów najpierw
uczy się technik głębokiej relaksacji mięśni,
po czym prosi się ich o sporządzenie listy
sytuacji lękotwórczych, od takich, które
wywołują niewielki lęk, do takich, które
wywołują niepohamowane przerażenie. Na-
stępnie, po osiągnięciu stanu relaksacji, pa-
cjent ma wyobrażać sobie sytuacje lękotwór-
cze, posuwając się w górę listy, w miarę
oswajania się z każdą z nich (Wolpe, 1958;
1988) . Inne, bardziej skuteczne formy
leczenia (nie zabierające tyle czasu) polegają
na stopniowym nasilaniu kontaktu z bodźcami
lękotwórczymi bez uciekania się do relaksacji
oraz technik wyobrażeniowych. Pacjentów
zachęca się do utrzymywania tak długiego
kontaktu (z pomocą terapeuty albo przyjaciela,
lub zupełnie samodzielnie) z sytuacją
łękotwórczą, aż lęk zacznie się zmniejszać.
Szczególnie skuteczny okazał się jeden z wa-
riantów tej procedury, zwany modelowaniem.
Jest to metoda nawet skuteczniejsza - niż
bezpośrednie poddanie się oddziaływaniu
zagrażającego bodźca. W technice tej,
opracowanej przez Bandurę w latach sześć-
dziesiątych, terapeuta modeluje sposób po
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
stępowania z elementem lękotwórczym,
zachowując w jego obecności pełny spokój i
opanowanie (Bandura, 1969; 1977a: 1977b).
Dzięki tym technikom pacjenci przekonują
się, że tego typu sytuacje nie są wcale takie
straszne, a ich lęk, choć nieprzyjemny, nie
jest jednak szkodliwy i stopniowo będzie
ustępować (Craske, Rowe, 1997; Foa,
Kozak, 1986, Mineka, Thomas, 1999). Tera-
pia polegająca na stykaniu pacjenta z czyn-
nikiem lękotwórczym uchodzi za skuteczną
w odniesieniu do fobii specyficznych (Cra-
ske, Rowe, 1997). Ostatnie badania wykaza-
ły, że przy niektórych fobiach, takich jak fo-
bia na punkcie małych zwierząt, latania oraz
zranienia i zastrzyku, najlepiej metodę tę sto-
sować podczas jednej długiej sesji (do 3 go-
dzin) (Óst, 1997).
Przykładem takiej terapii jest przypadek
cierpiącej na akrofobię oraz klaustrofobię
Mary, o którym pisaliśmy uprzednio.
STUDIUM PRZYPADKU:
LECZENIE MARY
Terapia składała się z trzynastu sesji, podczas których
Mary stykała się z czynnikami lękotwórczymi. Terapeuta
towarzyszył jej w kolejnych sytuacjach, począwszy od
najłagodniejszej. Kobieta kontynuowała ćwiczenia w
domu, zupełnie sama. Przedłużone sesje w warunkach
naturalnych trwały tak długo, aż lęk zaczynał ustępować.
Pierwsze sesje dotyczyły klaustrofobii. Kobieta miała
przejechać kilka pięter windą, najpierw z terapeutą,
później sama. Następnie jeździła windą w wyższych
budynkach. Leczenie akrofobii zaczęło się od chodzenia
przy oknach na najwyższym piętrze pewnego hotelu, a
następnie spędzenia pewnej ilości czasu na górskim
tarasie widokowym. Leczenie klaustrofobii zostało uko-
ronowane wyprawą do jaskini. Po trzynastu sesjach Mary
poleciała z mężem do Europy, gdzie wchodziła na wiele
szczytów stanowiących atrakcje turystyczne.
ltnnrLIltan,4W ,er“Pi! behawi0ralnenes,lzw,,nV ^tematyczną desensytyzacją. Terapio postępuje stopniowa No począt- Jpśl fn rt 7
f° Pr0S “ P° r2fu chomlka Z toraz mnieiszei »dle9l»». następnie dotknąć go, wreszcie wziąć na reke

^ ostatnich latach wielu badaczy próbo-

W badaniach posługujących się wyłącznie
wało odpowiedzieć na pytanie, czy dodanie
technikami poznawczymi nie osiągano tak
technik poznawczych do technik behawio-
dobrych rezultatów jak przy technikach be-
ralnych może przynieść dodatkowe
hawioralnych, a łączenie obu technik niewie-
korzyści.
 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
266

le dało (Craske, Rowe, 1997). Jak na razie udziałem wielu ludzi (Magee i in., 1996). Ist-
nie wynaleziono też skutecznych środków nieją również dowody, że fobia społeczna
farmakologicznych przeciw fobiom specy- występuje coraz powszechniej u ludzi mło-
dych (Magee i in., 1996). W przeciwieństwie
ficznym.
do fobii specyficznych, które zazwyczaj po-
jawiają się w dzieciństwie, fobie społeczne
rozpoczynają się w wieku dojrzewania lub na
FOBIA SPOŁECZNA początku dorosłości (Hope, Heimberg, 1993;
Wells, Clark, 1997). Ponad połowa ludzi
Fobię społeczną uznano za osobny rodzaj fo- cierpiących na nie przynajmniej przez pewien
bii dopiero pod koniec lat sześćdziesiątych okres w życiu cierpi również na inne
(Marks, 1969). Polega ona na lęku przed złą zaburzenia lękowe (np. napady paniki, zespół
oceną ze strony innych ludzi (Hope, Heim- uogólnionego lęku, fobię specyficzną lub
berg, 1993). DSM-IV wyodrębnia obecnie zespół stresu pourazowego). Około 40% cierpi
dwie postacie fobii społecznej - specyficzną również w pewnym okresie na depresję
i uogólnioną. Specyficzna fobia społeczna (Magee i in., 1996). Ponadto mniej więcej
przejawia się lękiem przed konkretnymi sy- jedna trzecia nadużywa alkoholu w celu
tuacjami (np. wystąpieniami publicznymi, zmniejszenia lęku i dodania sobie odwagi (na
oddawaniem moczu w publicznych toale- przykład pijąc przed udaniem się na przyjęcie)
tach, pisaniem lub jedzeniem w publicznych (Magee i in., 1996).
miejscach). Osoby takie bądź unikają podob- Przypadek Paula jest typowym przykła-
nych sytuacji, bądź odczuwają w nich bardzo dem fobii społecznej (tyle że nie zawsze to-
silny stres. Osoby cierpiące na uogólnioną warzyszą jej napady paniki, jak u Paula).
fobię społeczną boją się większości sytuacji
społecznych - zarówno wymagających wy-
stąpień publicznych, jak i wszelkich kontak-
tów międzyludzkich i często posiadają oso- STUDIUM PRZYPADKU:
FOBIA SPOŁECZNA PEWNEGO CHIRURGA
bowość unikającą (patrz rozdział 9.; Skodol
i in., 1995; Turner, Beidel, Townsley, 1992). Kiedy Paul zgłosił się na terapię do kliniki leczenia lęku, miał

Społeczny charakter takich fobii staje się ponad trzydzieści lat. Pracował jako chirurg w dużym,

oczywisty, gdy okazuje się, że te same osoby miejscowym szpitalu i był kawalerem. Opowiedział o fobii

nie mają żadnych kłopotów z wykonywa- społecznej, na którą cierpiał od trzynastu łat. Miał bardzo

niem tych samych czynności (np. mówie- mało znajomych, bo ciągle się bał, że inni zauważą jego ner-
wowość w sytuacjach towarzyskich. Z tego samego powodu
niem, jedzeniem czy oddawaniem moczu)
w samotności. od lat nie umawiał się z kobietami. Był pewien, że ludzie

Fobia społeczna jest zjawiskiem dosyć uznają go za głupca albo za wariata, a szczególnie bał się,

częstym. Według National Comorbidity Sur- że zauważą, jak sztywnieje mu szczęka. Często w

vey około 11% mężczyzn i 15% kobiet cier- towarzystwie żuł gumę, bo myślał, że dzięki temu jego twarz

pi na nią w jakimś okresie swojego życia nie będzie zdeformowana. Co ważne, w sytuacjach
zawodowych rozmowa z drugim człowiekiem nie sprawiała
(Kessler i in., 1994). Obecnie te liczby są
znacznie wyższe niż poprzednio, ponieważ mu kłopotów. Podczas rozmów z pacjentami przed lub po

przedtem uważano, że niezbywalną cechą operacji zachowywał pełen spokój. Również podczas

fobii społecznej jest unikanie pewnych sytu- operacji, kiedy twarz

acji. Teraz uważa się, że wystarczy, jeżeli

osoba cierpiąca na fobię społeczną doświad-
cza bardzo boleśnie tych sytuacji, co jest
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
przysłaniała mu maska, sprawnie wykonywał
wszystkie czynności i bez oporów rozmawiał z in-
nymi chirurgami i pielęgniarkami na sali opera-
cyjnej.
Kłopoty zaczynały się, kiedy po operacji miał
pogawędzić z innymi lekarzami albo z rodziną pa-
cjenta. Towarzyskie rozmowy oraz kontakt wzro-
kowy wywoływały u niego napady paniki, palpita-
cje, obawę o zdrowie psychiczne oraz kompletną
pustkę w głowie. Szczególny lęk wywoływała w nim
konieczność nawiązywania kontaktu wzrokowego.
Ponieważ napady paniki występowały wyłącznie w
sytuacjach towarzyskich, stwierdzono u niego
fobię społeczną, a nie zespół paniki.
Według relacji Paula, fobia społeczna i napady
paniki zaczęły się u niego trzynaście lat wcześniej,
w okresie wielkiego stresu. Jego rodzinna firma
upadła, jego rodzice się rozwiedli, a matka dostała
ataku serca. Wtedy właśnie, w warunkach
wielkiego napięcia, doznał osobistego urazu, który
prawdopodobnie wywołał fobię społeczną.
Pewnego dnia po powrocie z Akademii Medycznej
znalazł swego najlepszego przyjaciela w łóżku ze
swoją narzeczoną. Około miesiąc później miał
pierwszy napad paniki i zaczął unikać sytuacji
towarzyskich.
INTERAKCJA PRZYCZYN
PSYCHOSPOŁECZNYCH I BIOLOGICZNYCH
Fobie społeczne są związane z wyuczonym
zachowaniem, ukształtowanym przez czyn-
niki ewolucyjne. Prawdopodobieństwo ich
utrwalenia jest zdecydowanie większe u lu-
dzi o odpowiednich predyspozycjach gene-
tycznych i temperamentalnych.
FOBIE SPOŁECZNE
JAKO ZACHOWANIA WYUCZONE
Podobnie jak fobie specyficzne, również fo-
bie społeczne często powstają na skutek bez-
pośredniego lub zastępczego warunkowania,
kiedy to dany człowiek pada ofiarą publicz-
nego upokorzenia lub widzi, jak się to przy
26Z
trafia komuś innemu. W pewnym badaniu aż
58% osób cierpiących na fobię społeczną
wskazywało na bezpośredni uraz, który - ich
zdaniem - leżał u podłoża ich dolegliwości
(Óst, Hugdahl, 1981). Inne badanie wykazało
istnienie podobnej prawidłowości w 56%
wypadków specyficznej społecznej fobii oraz
w 44% wypadków uogólnionej społecznej
fobii (Townsley i in., 1995). Óst i Hugdahl
podają również, że 13% badanych przez nich
osób wskazało na związki między fobią a
warunkowaniem zastępczym. Z innych badań
wynika, że uogólnione fobie społeczne
trafiają na szczególnie podatny grunt, jeśli
rodzice danej osoby izolują się od życia to-
warzyskiego i wyrażają się o nim z niechęcią.
Łatwo wtedy o zastępcze ukształtowanie się
lęków społecznych (Bruch, 1989; Rosenbaum
i in., 1994).
FOBIE SPOŁECZNE W KONTEKŚCIE
EWOLUCYJNYM Fobie społeczne z
definicji przejawiają się lękiem przed
przedstawicielami swojego gatunku; ich
przeciwieństwem są zoofobie, w których
boimy się potencjalnych drapieżników. Rolą
zoofobii jest prawdopodobnie uruchomienie
natychmiastowej reakcji ucieczki lub walki.
Pojawiają się one najczęściej we wczesnym
okresie życia, ponieważ młode są najbardziej
narażone na atak. Óhman wraz z zespołem
wysunął natomiast tezę, że lęki i fobie
społeczne są produktem ubocznym hierarchii
pozycji społecznych, które występują u wielu
zwierząt, między innymi u naczelnych
(Óhman i in., 1985). Są one ustanawiane’na
drodze gwałtownych konfrontacji między
członkami danej grupy. Osobnik pokonany
zwykle okazuje strach i uległość, ale bardzo
rzadko całkowicie się wycofuje. Nic więc
dziwnego, że w fobiach społecznych częściej
mamy do czynienia z wytrzymywaniem w
lękotwórczej sytuacji niż - jak w fobiach
specyficznych - z uciekaniem od niej.
Zdaniem wspomnianych badaczy nie jest
również przypadkiem, że fobie społeczne
pojawiają się najczęściej w wieku
268 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM

dojrzewania i u progu dorosłości, a więc wte- klęski, zaczynają cierpieć na fobię społeczną.
dy, gdy walka o dominację osiąga najwyższe Wyniki prowadzonych ostatnio, zakrojonych
natężenie. na szeroką skalę badań nad siostrami
bliźniaczkami wskazują, że istnieje umiarko-
PODATNOŚĆ NA FOBIE SPOŁECZNE wane uwarunkowanie genetyczne fobii spo-
Umieszczając w ten sposób fobie społeczne w łecznych; ocenia się, że zróżnicowanie zc
kontekście ewolucyjnym, Óhman wraz z względu na czynniki genetyczne sięga 30%
zespołem postanowił odnieść do nich teorię (Kendler i in., 1992b). Podobne wyniki osią-
podatności na fobie specyficzne. Przed- gnięto w dwóch badaniach środowiska ro-
stawialiśmy już koncepcję, według której u dzinnego, w których stwierdzono, że krewni
ludzi w toku ewolucji rozwinęła się podatność w pierwszej linii osób cierpiących na fobię
na lęk przed przedmiotami czy sytuacjami, społeczną byli nią zagrożeni (ale nie fobią
które kiedyś mogły stanowić zagrożenie dla specyficzną albo agorafobią) dwa do trzech
naszych przodków. Wydaje się, że razy częściej niż krewni osób z grupy kon-
ewolucyjnie mogła się również wykształcić trolnej (Fyer i in., 1993; 1995). Niezbędne są
skłonność do odczuwania lęku w kontakcie z jednak dalsze badania, by móc oddzielić
bodźcami sygnalizującymi zagrożenie do- wpływ czynników genetycznych od środo-
minacją lub agresją ze strony innych ludzi. Do wiskowych.
bodźców tych należą mimiczne oznaki gniewu Czynnikiem temperamentalnym odgry-
i wzgardy. W serii eksperymentów wającym szczególnie dużą rolę w powstaniu
odpowiadających tym, które zostały przepro- fobii społecznej jest zahamowanie behawio-
wadzone przy okazji badań nad fobiami spe- ralne. Niemowlęta szczególnie obawiające się
cyficznymi, Óhman wraz z zespołem wykazał, nieznanych bodźców są bardziej narażone na
że uwarunkowane reakcje lękowe są przeżywanie stanów lękowych w dzieciństwie
mocniejsze, gdy wstrząsowi elektrycznemu oraz na fobie społeczne w okresie
towarzyszy zdjęcie twarzy wykrzywionej dojrzewania (Kagan, 1997). Inne długotrwałe
złością, niż gdy takiemu samemu wstrząsowi badania wykazały, że dzieci o wysokim
towarzyszy zdjęcie twarzy uśmiechniętej lub stopniu zahamowania behawioralnego mię-
obojętnej. Zjawisko to zachodziło ponadto dzy ósmym a dwunastym rokiem życia naj-
tylko wtedy, gdy owa rozzłoszczona mina prawdopodobniej będą miały mniej aktywne i
była skierowana wprost ku badanemu (Dim- mniej udane życie towarzyskie w wieku do-
berg, Óhman, 1983). Stwierdzono też, że do rosłym. Mężczyźni ponadto będą prawdopo-
wywołania reakcji lękowych wystarczy nawet dobnie przeżywali większe napięcia emocjo-
bardzo krótka prezentacja grymasu złości, nalne (Gest, 1997).
mieszcząca się w przedziale prezentacji
podprogowych, nieuświadamianych (Óhman, POCZUCIE BRAKU KONTROLI
Dimberg, Esteves, 1989; Óhman, Wydaje się, że różnice indywidualne decydu-
1996) . Pozwala to lepiej zrozumieć jące o ewentualnej podatności na fobie spe-
pozornie irracjonalny charakter fobii cyficzne wpływają również na podatność na
społecznych. fobie społeczne (Barlow, 1988; Mineka, Zin-
■ Okazuje się, że reakcje emocjonalne mogą barg, 1995). Ważną rolę może odegrać trau-
być wywoływane nawet wtedy, gdy dana matyczne wydarzenie, na które nie miało się
osoba nie uświadamia sobie zagrożenia. żadnego wpływu (jak w wypadku Paula, któ-
ry zastał swoją narzeczoną w łóżku z przyja-
CZYNNIKI GENETYCZNE ITEMPERAMENTALNE cielem). Poczucie braku wpływu na rzeczy-
Nie wszyscy ludzie, którzy padają ofiarą lub wistość często prowadzi do uległości i braku
są świadkami publicznego upokorzenia albo
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
niemowlęta i małe dzieci
często przestraszone
mają niekiedy wysokie
wskaźniki zmiennej tem-
peramentalnej zwanej
zahamowaniem behawio-
ralnym. Dzieci takie są
bardziej zagrożone fobią I- f-
społeczną w wieku
dojrzałym.
asertywności, charakteryzujących ludzi cier-
piących na fobię społeczną. Jest to szczegól-
nie prawdopodobne wtedy, gdy poczucie
braku kontroli wynika z doznania publicznej
porażki, co - jak wiadomo - u zwierząt pro-
wadzi do demonstrowania uległości oraz na-
silonych przejawów lęku (Mineka, Zinbarg,
1995). Stwierdzono również, że osoby cier-
piące na fobię społeczną mają słabe poczucie
panowania nad własnym życiem; chętnie
wierzą one, że wszystko zależy od innych
(Cloitre i in., 1992).
CZYNNIKI POZNAWCZE
W ostatnim czasie coraz większą uwagę /-
wraca się na rolę czynników poznawczych w
wystąpieniu i utrzymywaniu się fobii
społecznej. Zdaniem Becka i jego współ-
pracowników (1985) ludzie cierpiący na fo-
bię społeczną spodziewają się odrzucenia lub
złej oceny ze strony innych, co prowadzi do
poczucia zagrożenia w obecności innych
ludzi. Na skutek działania schematów
zagrożenia (patrz rozdział 3.), osoby cier
269
piące na fobię społeczną są przewrażliwione
na punkcie najmniejszych sygnałów kry-
tycznej lub negatywnej oceny, które następnie
z wielkim nakładem sił i czasu roztrząsają
(Clark, 1997). W ostatniej wersji swojej teorii
Clark i Wells (1995) stwierdzili, że osoby
takie spodziewają się po sobie „[...]
niewłaściwych i nieakceptowalnych
zachowań, które doprowadzą do odrzucenia
przez innych, utraty pozycji i poczucia
własnej wartości” (Wells, Clark, 1997, s. 69—
70). Wskutek takich obaw osoby cierpiące na
fobię społeczną skupiają się na reakcjach
własnego ciała i boją się, że ich niepokój jest z
daleka widoczny. Takie skupienie na sobie
bardzo przeszkadza w kontaktach z ludźmi.
To z kolei prowadzi do błędnego koła:
skrępowanie danej osoby sprawia, że inni nie
zachowują się w stosunku do niej serdecznie,
co z kolei potwierdza jej obawy (Clark, 1997;
Clark, Wells, 1995; Wells, Clark, 1997). Choć
ten model poznawczy jest świeżej daty, to
liczne badania potwierdzają jego trafność.
270
LECZENIE FOBII SPOŁECZNYCH
W przeciwieństwie do fobii specyficznych
fobie społeczne można skutecznie leczyć far-
maceutykami, co zwłaszcza w ostatnim dzie-
sięcioleciu wzbudziło duże zainteresowanie.
Obiecujące rezultaty przyniosło stosowanie
beta-blokerów (środków często używanych w
leczeniu nadciśnienia tętniczego krwi), takich
jak Inderal, zwłaszcza w wypadku tremy
przeżywanej przez aktorów czy muzyków
(Gitlin, 1996). Pomagają one opanować
objawy peryferyjnego pobudzenia autono-
micznego, takie jak drżenie rąk czy głosu.
Jednak do leczenia w pełni rozwiniętej fobii
społecznej lepiej nadają się inne środki (Den
Boer i in., 1996). Chodzi o kilka rodzajów
leków przeciwdepresyjnych (włącznie z
omawianymi w rozdziale 6 . inhibitorami
monoaminooksydazy oraz inhibitorami
zwrotnego wychwytu serotoniny) i leków
przeciwlękowych (anksjolityków). Wadą
farmakologicznego leczenia chorób przewle-
kłych, takich jak fobie społeczne, jest to, że po
odstawieniu leków często notuje się nawroty
(Hayward, Wardle, 1997; Potts, Da- vidson,
1995).
Fobie społeczne leczy się również sku-
tecznie za pomocą terapii behawioralnej bądź
poznawczo-behawioralnej. Terapia be-
hawioralna, którą opracowano wcześniej,
polega na długotrwałym, kontrolowanym i
najczęściej stopniowanym kontakcie z lę-
kotwórczymi sytuacjami społecznymi. Jest to
więc metoda podobna do stosowanej przy
fobiach specyficznych. Następnie, kiedy
stwierdzono obecność charakterystycznych
STUDIUM PRZYPADKU: LECZENIE PAULA
Kiedy przed trzynastu laty u Paula wystąpiły pierwsze objawy fobii społecznej, zaczął on przyjmować trójpier-
ścieniowe środki przeciwdepresyjne, które zatrzymywały napady paniki. Jednak w dalszym ciągu bardzo bał się
tych ataków i konsekwentnie unikał wywołujących je sytuacji społecznych. Poddał się również psychotera
ZABURZENIA NA TLE LĘKO WYM
dla fobii społecznej zdeformowanych po-
strzeżeń, do metod behawioralnych dodano
elementy poznawcze, tworząc terapię poz-
nawczo-behawioralną. Polega ona na tym, że
terapeuta pomaga pacjentowi rozpoznać au-
tomatyczne, negatywne myśli („Nie mam nic
ciekawego do powiedzenia” czy „Nikt się
mną nie interesuje”), które często są irracjo-
nalne i stymulują oczekiwania dotyczące
przyszłych zdarzeń i sytuacji. Po uświado-
mieniu pacjentowi deformującego charakteru
jego myśli i postrzeżeń, terapeuta zachęca go
do ich przeanalizowania i weryfikacji.
Techniki te wprawdzie zostały opracowane
przez Aarona Becka z myślą o leczeniu de-
presji, ale okazały się nie mniej skutecznym
narzędziem leczenia fobii społecznych
(Clark, 1997; Heimberg, Juster, 1995). Czy
dodanie elementów terapii poznawczej do
już istniejących technik behawioralnych
wzmaga skuteczność leczenia wspomnianych
trzech rodzajów zaburzeń, pozostaje
przedmiotem sporu (Clark, 1997; Feske,
Chambless, 1995; Taylor, 1996). Istnieją
również wiarygodne przesłanki, że niedawno
opracowane i udoskonalone wersje terapii
poznawczo-behawioralnej udowodnią swoją
wyższość (Clark,
1997) . Niewątpliwie natomiast terapia beha-
wioralna oraz poznawczo-behawioralna ma tę
przewagę nad terapią farmakologiczną, że j jej
efekty są o wiele trwalsze, a nawroty choroby
zdarzają się bardzo rzadko. Więcej - po
zakończeniu terapii stan pacjenta ulega czę- ; sto
dalszej poprawie.
Przykładem skuteczności terapii miesza-
nej jest przypadek Paula, wspomnianego
wcześniej chirurga cierpiącego na fobię spo-
łeczną.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
271

pii wspierającej, która pomogła mu pokonać depresję, ale nie osłabiła lęku przed spotkaniami towarzyskimi. Kie-
dy zgłosił się do kliniki, nie przyjmował żadnych środków i się nie leczył. Postanowiono poddać go cztemasto-
tygodniowej terapii poznawczo-behawioralnej. Pod koniec leczenia Paul już się nie bał i czuł się swobodnie w
większości sytuacji towarzyskich, których uprzednio unikał. Spotykał się ze starymi przyjaciółmi, od których
stronił z powodu swojej choroby, zaczął się umawiać z kobietami. Podczas ostatniej sesji terapeutycznej wręcz
zaprosił na randkę swoją terapeutkę!

ZESPÓŁ PIŃSKI Z AGORAFOBIĄ S 81Z NIEJ

espół paniki określa się jako występo- rozpoznawane i bierze się je na przykład za

Z wanie „nieoczekiwanych” ataków pa-

niki, które wydają się nie mieć wyraź-
nej przyczyny. Według definicji DSM-IV,
aby można było mówić o tej chorobie, ataki
muszą się powtarzać, a dana osoba musi się
obawiać kolejnego ataku lub jego konsek-
wencji (np. „utraty panowania nad sobą” al-
bo „zwariowania”) przez co najmniej mie-
siąc. Aby można było mówić o pełnym na-
padzie paniki, muszą gwałtownie pojawiać
się co najmniej cztery z trzynastu objawów,
takich jak krótki oddech, palpitacja serca, po-
cenie się, zawroty głowy, depersonalizacja
(uczucie oddzielenia się od swojego ciała),
poczucie nierzeczywistości sytuacji, lęk
przed śmiercią, szaleństwem lub utratą pano-
wania nad sobą. Ataki takie często są nieo-
czekiwane lub „niesygnalizowane” w tym
sensie, że sytuacja, w której następują, nie
daje ku nim żadnego bezpośredniego powo-
du. Niekiedy wręcz pojawiają się w najmniej
oczekiwanych sytuacjach, takich jak relak-
sacja czy sen (mówi się wówczas o panice
nocnej). Niekiedy natomiast napady paniki
występują tylko w określonych sytuacjach,
takich jak prowadzenie samochodu czy prze-
bywanie w tłumie. Natężenie ataku słabnie
w ciągu kilku minut.
Ponieważ dziesięć z trzynastu objawów
napadu paniki ma charakter somatyczny,
często się zdarza, że nie są one właściwie
atak serca. Następnie w szpitalnej izbie
przyjęć stan około 90% pacjentów gwałtow-
nie się poprawia, ku zdziwieniu lekarzy
przekonanych, że mają do czynienia z zabu-
rzeniami układu krążenia, układu oddecho-
wego lub nerwowego (Hirschfeld, 1996).
Często przez całe lata nie można postawić
trafnej diagnozy, mimo licznych, kosztow-
nych badań, które nie dają żadnych rezulta-
tów. Opóźnień diagnostycznych, straty czasu i
pieniędzy można uniknąć, jeśli dana osoba
natknie się na lekarza, który zna ten typ
choroby i skieruje pacjenta do psychiatry bądź
psychologa (Hirschfeld, 1996; Katon, 1994).
Jest to tym ważniejsze, że zespół paniki
poważnie upośledza społeczne i fizyczne
funkcjonowanie jednostki (w stopniu
porównywalnym z wielką depresją;
Hirschfeld, 1996) i może prowadzić do pow-
stania lub zaostrzenia się wielu chorób so-
matycznych (Schmidt, Telch, 1997). Badania
wykazały ponadto, że około 30-60% ludzi
cierpiących na bóle w piersiach, u których nie
stwierdzono żadnych oznak choroby
wieńcowej, cierpi na niezdiagnozowąny
zespół paniki. Jeśli więc do lekarza trafia
człowiek skarżący się na bóle w piersiach, a
badania wykluczą u niego chorobę wieńcową,
to należy skierować go na badanie
psychiatryczne w celu sprawdzenia, czy nie
cierpi na zespół paniki.
272 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM

Przypadek Mindy Markowitz dobrze

obrazuje zjawisko zespołu paniki bez agora-
RÓŻNICA MIĘDZY PANIKĄ fobii.
A LĘKIEM
STUDIUM PRZYPADKU:
Dwie podstawowe cechy ataków paniki, które NAPADY PANIKI PEWNEJ PLASTYCZKI
odróżniają ją od innych rodzajów lęku, to ich
Mindy Markowitz jest atrakcyjną, stylowo ubraną,
charakterystyczna krótkotrwałość oraz
dwudziestopięcioletnią plastyczką pracującą w
intensywność. Objawy ataku występują nagle i
piśmie branżowym. Do kliniki leczenia lęku zgłosiła
osiągają szczytowe natężenie w ciągu
się po przeczytaniu o niej w gazecie, z powodu
dziesięciu minut. Po dwudziestu, trzydziestu
swoich „ataków paniki”, które w ciągu ostatniego
minutach lęk słabnie; atak rzadko kiedy trwa
roku występowały z coraz większą częstotliwością,
dłużej niż godzinę. Stany lękowe natomiast nie
niekiedy nawet dwa do trzech razy dziennie.
rozpoczynają się zazwyczaj tak gwałtownie,
Zaczynają się one od nagłego przypływu
trwają dłużej i nie osiągają takiej
„strasznego strachu”, przychodzącego właściwie
intensywności. Gdybyśmy mieli powrócić do
znikąd, czasami w dzień, a czasami budząc ją ze
zarysowanego na początku rozdziału
snu. Mindy zaczyna drżeć, ma mdłości, poci się,
rozróżnienia między strachem a lękiem, to
brak jej powietrza i boi się, że straci panowanie nad
warto zauważyć, że zdaniem wielu
sobą i zrobi coś dziwnego, na przykład wybiegnie z
wpływowych współczesnych badaczy
krzykiem na ulicę.
zajmujących się stanami paniki polegają one
Pierwszy atak nastąpił, kiedy Mindy była w
na pobudzeniu charakterystycznej dla
szkole średniej. Spotykała się z chłopcem, którego
współczulnego układu nerwowego reakcji
nie akceptowali jej rodzice, więc musiała używać
walki łub ucieczki (Gray, 1987; Gray,
różnych wybiegów, aby nie doszło do konfrontacji.
McNaughton, 1996), uważanej często za
Jednocześnie znajdowała się pod silną presją jako
przejaw strachu (Antony, Bario w, 1996;
osoba odpowiedzialna za przygotowanie kroniki
Barlow, 1988; Barlow i in., 1996). Barlow
swojego rocznika i składała podania na uczelnie lvy
nazywa ataki paniki „fałszywymi alarmami”,
League. Pamięta, że pierwszy atak nastąpił zaraz po
nie mającymi żadnej realnej przyczyny, w
tym, jak kronika poszła do druku, a jej podania
odróżnieniu od „prawdziwych alarmów”,
zostały zaakceptowane przez Harvard, Yale i Brown.
występujących na przykład podczas spotkania
Ataki trwały zaledwie kilka minut, a ona
z niedźwiedziem, oraz „alarmów uwa-
„przesiadywała je”. Była tak przestraszona, że
runkowanych” (wyuczonych), będących
wspomniała o nich matce. Ponieważ jednak była
reakcją na kontakt z przedmiotem fobii.
zupełnie zdrowa, nie próbowała się leczyć.
Zdaniem tego badacza ataki paniki charak-
Ataki występowały przez następne osiem lat z
terystyczne dla zespołu paniki odróżnia od
różną częstotliwością. Niekiedy nie było ich przez
reakcji typowych dla fobii obecność lub nie-
kilka miesięcy, innym razem pojawiały się kilka
obecność ich wyraźnej przyczyny. Jak już
razy dziennie. Różniły się też ogromnie swoją
wspominaliśmy lęk - w odróżnieniu od fobii i
intensywnością. Czasem były tak poważne, że
paniki - jest złożonym połączeniem emocji i
musiała brać wolny dzień z pracy.
myśli, w skład którego wchodzi, między
Mindy zawsze świetnie dawała sobie radę w
innymi, wysoki poziom negatywnego afektu,
szkole, w pracy i w towarzystwie, jeśli nie liczyć
obawa o przyszłość oraz poczucie
konieczności przygotowania się na wypadek
ewentualnego zagrożenia.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
tych ataków paniki oraz krótkiego okresu depresji
w wieku dziewiętnastu lat, kiedy zerwała z chło-
pakiem. Była żywą, pogodną dziewczyną, szano-
waną przez przyjaciół i znajomych zarówno za in-
teligencję i pomysłowość, jak i za umiejętność
łagodzenia sporów.
Nawet w najcięższych okresach Mindy nie
zmniejszała swojej aktywności, choć niekiedy
zdarzało się, że brała wolne z powodu wyczerpa-
nia. Nie kojarzyła ataków z żadnym konkretnym
miejscem. Mogą się zdarzyć równie dobrze w do-
mu co w metrze, więc nie ma sensu unikać metra.
Kiedy dostaje ataku w metrze, sklepie albo w do-
mu, mówi: „Muszę przez to przejść” (Spitzer i in.,
1994).
AGORAFOBIA
W przeszłości uważano, że agorafobia ce-
chuje się lękiem przed „agorą”. To greckie
słowo oznacza rynek - miejsce zgromadzeń
publicznych (Marks, 1987). Rzeczywiście,
ludzie cierpiący na agorafobię zazwyczaj
unikają ulic i takich zatłoczonych miejsc, jak
centra handlowe, kina czy stadiony. Wielkim
problemem bywa stanie w kolejce. Jednak
osoby cierpiące na agorafobię boją się rów-
nież jednego lub więcej rodzajów podróży i
zwykle unikają samochodów, autobusów,
samolotów, metra. Co łączy te tak odmienne,
wydawałoby się, lęki? Obecnie uważa się, że
agorafobia jest formą powikłań napadów pa-
niki (niekiedy rzeczywiście przerażających)
występujących w jednej z powyższych sytu-
acji. Osoby takie boją się, że dostaną ataku w
miejscu, z którego trudno się będzie wy-
dostać, które będzie dla nich szczególnie krę-
pujące i w którym nie można liczyć na szyb-
ką pomoc (American Psychiatrie Associa-
tion, 1994). Osoby cierpiące na umiarkowaną
agorafobię niechętnie wychodzą same z
domu i bardzo się tego boją. W najpoważ
273
niejszych przypadkach agorafobia jest ciężką
chorobą, sprawiającą, że człowiek ogranicza
się do przebywania wyłącznie w swoim domu
lub nawet tylko w pewnych jego częściach.
AGORAFOBIA BEZ PANIK!
Choć agorafobia często jest formą powikłań
napadów paniki, może jednak występować
bez nich. W takich wypadkach zaczyna się
zazwyczaj od lęku przed stopniowo coraz
większą liczbą rzeczy poza domem. Wypadki
agorafobii bez paniki bardzo rzadko zdarzają
się w szpitalu, a kiedy już tam występują,
często przejawiają się tak zwanymi atakami
przy ograniczonej liczbie objawów (poniżej
czterech) lub towarzyszącymi im,
niespodziewanymi zaburzeniami somatycz-
nymi, takimi jak epilepsja albo zapalenie
okrężnicy. Osoba chora boi się wówczas ata-
ku choroby somatycznej (Barlow, 1988;
McNally, 1994). O wypadkach agorafobii bez
paniki wspomina się nierzadko w badaniach
epidemiologicznych (Eaton, Keyl, 1990;
Kessler i in., 1994). Przyczyny tego stanu
rzeczy nie są obecnie jasne. Agorafobii bez
paniki nie poświęcono też, jak na razie, zbyt
wielu badań. Niektórzy są zdania, że tam,
gdzie ją stwierdzono, często należałoby raczej
mówić o pewnym rodzaju fobii specyficznej
(McNally, 1994).
Wypadek Annę Watson jest z wielu
względów typowy dla zespołu paniki z ago-
rafobią.
STUDIUM PRZYPADKU:
MATKA CIERPIĄCA NA ZESPÓŁ PANIKI
Z AG0RAF0BIĄ
Pani Watson, matka dwojga dzieci, zgłosiła się do
kliniki w wieku czterdziestu pięciu lat. Pierwszy
atak paniki miała dwa lata wcześniej, kilka miesięcy
po nagłej śmierci wujka, z którym była
274
bardzo blisko związana w dzieciństwie. Pewnego
dnia, wracając z pracy, miała uczucie, że nie może
złapać oddechu. Chwilę potem serce zaczęło jej
walić, była zlana zimnym potem i miała poczucie
nierzeczywistości. Nogi ciążyły jej jak z ołowiu, była
pewna, że umrze, zanim dojdzie do domu. Poprosiła
o pomoc przypadkowego przechodnia, wsiadła do
taksówki i pojechała do najbliższego szpitala.
Badanie jednak nic nie wykazało, z wyjątkiem nieco
podwyższonego tętna, które zresztą wróciło do
normy jeszcze podczas oględzin. Nagle odzyskała
normalną formę i mogła wrócić samodzielnie do
domu.
Cztery tygodnie później, kiedy już o wszystkim
zapomniała, atak się powtórzył, tym razem podczas
przyrządzania posiłku. W ciągu następnych kilku
tygodni pojawiły się cztery następne. Wszystkie
były zaskoczeniem, pani Watson zaczęła więc
rozpaczliwie szukać ich przyczyny. Zauważyła
również, że boi się kolejnych ataków. Lekarz
rodzinny stwierdził „napięcie nerwowe” i zapisał
środki uspokajające. Pani Watson rzeczywiście była
spokojniejsza, ale ataki paniki nie ustąpiły.
Zorientowała się, że jeszcze bardziej uspo-
kaja ją alkohol, więc zaczęła dużo pić, co spotę-
gowało i tak już bardzo silny niepokój jej męża.
Ponieważ ataki ciągle się powtarzały, pani Wat-
son zaczęła obawiać się wychodzenia sama z domu.
Bała się, że w razie ataku będzie zupełnie bezradna.
Przestała jeździć metrem do pracy ze strachu, że
może dostać ataku między przystankami. Chodziła
więc pieszo kilka kilometrów. Poważnie ograniczyła
też spotkania towarzyskie i rozmaite formy rekreacji
- choć uprzednio za nimi przepadała - bo bała się
nagłego ataku i wstydu z nim związanego. Kiedy z
racji domowych obowiązków musiała gdzieś
pojechać samochodem, odraczała to tak długo, aż
mogła pojechać z jednym ze swoich dzieci lub
sąsiadem. Pomimo jednak tak drastycznych zmian
w stylu życia i związanej z tym narastającej
desperacji, u siebie w domu, a także z dala od
niego, ale w towarzystwie męża, czuła się zupełnie
normalnie (Spitzer i in., 1983).
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWY N|
Omawiamy zespół paniki i agorafobię
łącznie, ponieważ badania dowodzą, że maj3
one pewne wspólne właściwości. Nie można
nawet wykluczyć związków genetycznych
(Noyes i in., 1986; 1987). Jak już wspomnia-
no, wielu ludzi cierpiących na agorafobię w
przeszłości doświadczało powtarzających się
ataków paniki. Wydaje się więc, że w wię-
kszości wypadków agorafobia rozwija się na
podłożu paniki. Po kilku atakach paniki dana
osoba zaczyna bać się sytuacji z nimi związa-
nych, a ten lęk z kolei stopniowo rozciąga się
na inne sytuacje, w których ataki takie mogą
się zdarzyć. Niepokój pojawia się prawie za-
wsze wtedy, kiedy z jakiegoś powodu myśli
się o wyjściu z domu.
WYSTĘPOWANIE
ORAZ POCZĄTEK ZESPOŁU
PANIKI Z AGORAFOBIA
I BEZ NIEJ
Zespół paniki z agorafobią i bez niej dotyka
wielu ludzi. Według statystyk zachorowalno-
ści (National Comorbidity Survey) około
3,5% dorosłych mieszkańców USA cierpiało
na tę chorobę w którymś momencie swojego
życia; 1,5% cierpiało zarazem na agorafobię.
Kolejne 5% miało objawy agorafobii bez pa-
niki (Kessler i in., 1994). W tym samym ba-
daniu stwierdzono, że podobnie jak fobie
specyficzne, zespół paniki występuje częściej
w młodszych pokoleniach (Magee i in.,
1996) .
Zespół paniki z agorafobią i bez niej za-
czyna się zazwyczaj między piętnastym a
dwudziestym czwartym rokiem życia,
zwłaszcza u mężczyzn, ale może rozpocząć
się również po trzydziestym czy czterdzie-
stym roku życia, zwłaszcza u kobiet (Eaton i
in., 1994; Hirschfeld, 1996). Choroba ma
zwykle charakter przewlekły, a jej intensyw-
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
2Z5

Osoby cierpiące na silną agorafobię często boją się

wyjść z domu, częściowo ze strachu przed atakiem
paniki w miejscu, z którego trudno się wydostać lub
które jest szczególnie krępujące. Zdarza się, że
wychodzą jedynie z małżonkiem lub osobą zaufaną.

ność jest zmienna (Ehlers, 1995; Wol- fe,

Maser, 1994). Dawniej uważano, że zespół
paniki bez agorafobii dotyka prawie tak samo
często mężczyzn, j ak kobiety, ale z ostatnich
badań epide- K- miologicznych wynika, że
około dwukrotnie częściej to zaburzenie wystę-
puje wśród kobiet (Eaton i in., 1994). : ż-';
Jeżeli natomiast chodzi o agorafobię, f' to
zawsze stwierdzano, że znacznie częściej
cierpią na nią kobiety. Im po- j ważniejsza
postać agorafobii, tym bar- I dziej rośnie
przewaga kobiet wśród ogółu cierpiących na
nią ludzi. 80% j
osób dotkniętych najpoważniejszymi !

formami agorafobii stanowią kobiety

(Bekker, 1996; Reich, Noyes, Trough- ......
ton, 1987). Tłumaczy się to najczęściej
czynnikami społeczno-kulturowymi. W
naszej kulturze (podobnie jak w wielu
innych) kobietom bardziej wypada unikać
sunku do życia, częściej przyjmują charakte-
sytuacji, których się boją, albo szukać
rystyczną dla agorafobii postawę pasywną i
dodającego otuchy towarzystwa. Oczekiwa-
zależną. Na razie jednak kwestii tej po-
nia społeczne w stosunku do mężczyzn każą
święcono zbyt mało wiarygodnych badań i
im natomiast tłumić lęk. Zgadzając się z tą
dużo jeszcze trzeba zrobić, by zrozumieć,
koncepcją, Chambless i Mason (1986) opra-
dlaczego na ciężkie postacie agorafobii
cowali skalę ról płciowych dla mężczyzn i
znacznie częściej zapadają kobiety.
kobiet cierpiących na agorafobię i stwier-
dzili, że spadkowi pierwiastka męskiego to-
warzyszy wzrost działań unikowych na po-
dłożu fobii. Ostatnio odnotowano kilka WSPÓŁWYSTĘPOWANIE
badań potwierdzających tezę, że posiadanie
cech męskich, takich jak asertywny i instru- ZESPOŁU PANIKI Z INNYMI
mentalny stosunek do życia, wpływa na ZABURZENIAMI
zróżnicowanie płciowe w zakresie agorafobii
Osoby dotknięte zespołem paniki z agorafo-
(Bekker, 1996). Kobiety cierpiące na ataki
bią lub bez niej często cierpią jednocześnie
paniki, które nie mają asertywnego sto
na inne zaburzenia, takie jak ogólne stany
276
lękowe, fobie społeczne, proste fobie specy-
ficzne, depresja czy alkoholizm (Brown, 1996;
Craske, Barlow, 1993; Magee i in.,
1996) . Obecnie ocenia się, że 30% do 50%
osób dotkniętych zespołem paniki w którymś
momencie swojego życia cierpi również na
depresję (Gorman, Coplan, 1996). Ludzie ci
często mają również osobowości zależne czy
unikające (mówimy o nich wówczas, gdy
pewne niezmienne i szkodliwe adaptacyjnie
cechy osobowości są przyczyną dużego cier-
pienia lub poważnie ograniczają możliwości
danej osoby; patrz rozdział 9.; Craske, Barlow,
1993). Ostatnio toczy się również ożywiony
spór o to, czy osoby cierpiące na zespół paniki
częściej mają samobójcze myśli i podejmują
próby samobójcze. Zgodnie z przeważającą
opinią istnieje mało dowodów, że zespół
paniki sam w sobie zwiększa ryzyko
samobójstwa. Może jednak oddziaływać
pośrednio, prowadząc do depresji lub
nadużywania szkodliwych substancji, a
obydwa te czynniki zwiększają ryzyko sa-
mobójstwa (Homig, McNally, 1995; McNally,
1994; Warshaw i in., 1995).
OKOLICZNOŚCI PIERWSZEGO
NAPADU PANIKI
Choć same ataki paniki zwykle zjawiają się
zupełnie niespodziewanie, praktycznie
„znikąd”, to jednak często poprzedza je złe
samopoczucie (Lelliot i in., 1989) albo trau-
matyczne wydarzenie życiowe, takie jak
utrata ukochanej osoby, utrata pracy czy by-
cie ofiarą przestępstwa (Falsetti i in., 1995;
Manfro i in., 1996). Z badań wynika, że 80-
90% pacjentów przypomina sobie przykre
wydarzenie życiowe poprzedzające pierwszy
atak paniki. Moment jego wystąpienia nie
jest więc przypadkowy, lecz wiąże się z
silnie stresującymi sytuacjami w życiu.
Potwierdzają to opisane powyżej
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
przypadki Mindy Markowitz oraz pani
Watson.
Nie zawsze jednak pierwszy atak paniki
prowadzi do zespołu paniki. Okazjonalnie
przytrafiają się one wielu ludziom, którzy nie
cierpią na tę chorobę. Ocenia się, że 7% do
30% ludzi zdarza się co najmniej jeden atak w
życiu, ale zazwyczaj nie przekształca się on w
chorobę. Okazjonalne ataki zdarzają się
również ludziom cierpiącym na rozmaite for-
my stanów lękowych oraz na depresję (Balów,
Brown, Craske, 1994; Brown 1996). Ponieważ
ataki paniki występują znacznie częściej niż
zespół paniki, trzeba zadać ważne pytanie:
dlaczego tylko u pewnej części ludzi prowadzą
one do choroby? Na pytanie to próbuje
odpowiedzieć kilka ważnych teorii.
CZYNNIKI BIOLOGICZNE
W ZESPOLE PANIKI
Wyniki rozmaitych badań kazały psychiatrom
postawić hipotezę, że przyczyną zespołu
paniki są zaburzenia biochemiczne w mózgu.
Punktem wyjścia było stwierdzenie, że między
zespołem uogólnionego lęku (omawianym
poniżej) a paniką musi istnieć różnica
jakościowa, a nie tylko różnica natężenia, jak
uważano wcześniej (Klein, 1981). Tezę tę
potwierdziło odkrycie, że impiramina (trój-
pierścieniowy środek przeciwdepresyjny)
eliminuje ataki paniki u ludzi cierpiących na
agorafobię, choć nie wpływa na lęk antycy-
pujący przykre wydarzenia. Jeśli impiramina
wpływa na panikę, ale nie na lęk, to panika nie
może być po prostu lękiem o większym
natężeniu.
Zdaniem Kleina (1981) i innych (Shee-
han, 1982; 1983) ataki paniki są reakcjami
alarmowymi wywoływanymi przez zaburzenia
biochemiczne. W bardziej zaawansowanej
wersji tej koncepcji Klein (1993) stwier
PSYCHOLOGIA Z A B U R Z E Ń
dził, że przyczyną tych reakcji może być
nadmierna wrażliwość osób cierpiących na
zespół paniki na wzrost poziomu dwutlenku
węgla (jeden z dwóch głównych składników
powietrza) w mózgu. W toku ewolucji
wykształcił się u ludzi „alarm przeciwudu-
szeniowy”, którego celem było wychwyty-
wanie oznak tego bardzo poważnego niebez-
pieczeństwa. Ludzie cierpiący na zespół
paniki mieliby, zgodnie z tą hipotezą, niez-
wykle wrażliwe czujniki dwutlenku węgla,
błędnie sygnalizujące brak czystego powie-
trza w sytuacji kłopotów oddechowych (które
w napadach paniki są czymś zupełnie
zwyczajnym). Badania mające na celu zwe-
ryfikowanie tej hipotezy nie przyniosły jed-
noznacznych wyników (Coplan, Klein, 1996;
McNally, 1994; McNally, Eke, 1996).
ROLA NOREPINEFRYNY
ORAZSEROTONINY
Hipoteza zaburzeń biochemicznych znajduje
potwierdzenie w licznych badaniach pro-
wadzonych w ciągu ostatnich ponad trzy-
dziestu lat, które wykazały, że osoby cier-
piące na zespół paniki i poddawane rozmai-
tym wyzwaniom biologicznym są narażone
na ataki paniki znacznie częściej niż osoby
zdrowe lub też cierpiące na innego typu za-
burzenia psychiczne. Owe wyzwania biolo-
giczne (obejmujące wiele przypadków, od
przyjmowania rozmaitych lekarstw do wdy-
chania powietrza zawierającego różne stęże-
nie dwutlenku węgla) wywołują napięcie
pewnych systemów neurobiologicznych,
które z kolei powodują intensywne objawy
somatyczne (takie jak wzrost tętna i ciśnienia
krwi), często u osób cierpiących na zespół
paniki prowadzące do ataków paniki.
Przyjmowanie mleczanu sodu, substancji
przypominającej mleczan wytwarzany przez
nasz organizm podczas wysiłku fizycznego
(Gorman i in., 1989; Hollander i in., 1989),
wdychanie dwutlenku węgla (Woods i in.,
1987) lub połknięcie kofeiny albo związku
277
chemicznego o nazwie johimbina (Uhde,
1990) znacznie częściej wywołuje atak paniki
u osób cierpiących na zespół paniki niż u
innych ludzi (Coplan, Klein, 1996). Niestety,
panikę wywołuje wiele środków farma-
kologicznych (stąd nazwa „środki prowoku-
jące panikę”), z których część wiąże się z zu-
pełnie odmiennymi, a nawet nawzajem wy-
kluczającymi się procesami neurobiologicz-
nymi. Nie można więc wyodrębnić pojedyn-
czego mechanizmu neurobiologicznego od-
powiedzialnego za ataki paniki (Antony,
Barlow, 1996; Van den Hout, 1988). Jak jed-
nak wskażemy poniżej, omawiając czynniki
poznawcze i behawioralne, powyższe wyniki
da się prościej wytłumaczyć przyczynami
psychologicznymi. -
PANIKA A MÓZG
Jedna ze znaczących teorii na temat neuro-
biologicznego podłoża paniki dotyczy okre-
ślonego obszaru mózgu - miejsca sinawego w
pniu mózgu (patrz rycina 5.1), oraz okre-
ślonego neuroprzekaźnika - norepinefryny,
która ma decydujące znaczenie dla aktyw-
ności tego obszaru. Redmond (1985) wyka-
zał, że elektrostymulacja miejsca sinawego u
małp wywołuje reakcje bardzo przypomi-
nające atak paniki. Małpa, u której to miejsce
uległo zniszczeniu, nie okazuje strachu,
nawet w obliczu realnego niebezpieczeństwa.
W dodatku niektóre środki powszechnie
stosowane w leczeniu zespołu paniki - trój
pierścieniowe leki przeciwdepresyjne, takie
jak imipramina oraz inhibitory monoami-
nooksydazy - również osłabiają działanie
norepinefryny (Goddard, Woods, Charney,
1996; Redmond, 1985). Możliwe więc, że
zaburzenia działania norepinefryny w miejscu
sinawym są przyczyną ataków paniki
(Goddard i in., 1996). Niezbędne są jednak
dalsze badania nad neurobiologicznymi me-
chanizmami paniki. Dotychczas zebrane do-
wody na rzecz tej teorii nie są jednoznaczne i
niewątpliwie nie tłumaczą wszystkich
278 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM

Układ limbiczny
szarej oraz w miejscu sina-
wym, neutralizując gwałtow-
ne przypływy norepinefryny,
mające miejsce podczas ata-
ków paniki (Goddard i in.,
1996; Gray, McNaughton,
1996) .
Ataki pani k i są jednak tyl-
ko jednym z elementów zes-
połu paniki. Jak widzieliśmy,
osoby nim dotknięte dozna-
ją również antycypacyjnego
lęku przed ewentualnym ko-
lejnym atakiem, a te z nich,
które cierpią jednocześnie
na agorafobię, unikają przed-
miotu swojej fobii. Jest cał-
Miejsce sinawe kiem prawdopodobne, że róż-
ne obszary mó/gu odpowia-
dają za różne aspekty tej cho-
BIOLOGICZNA TEORIA PANIKI, LĘKU I AGORAFOBII
roby. Same ataki paniki wyni-
Zgodnie z tą teorią przyczyną ataku paniki są zaburzenia w miejscu kają z działania miejsca sina-
sinawym, niewielkim obszarze pnia mózgu. Lęk antycypacyjny, wego w pniu mózgu (i/lub
powstający przed kolejnym atakiem, miałby swoje źródło istoty szarej w śródmózgo-
w układzie limbicznym. Unikanie przedmiotu fobii, wiu) i wiążą się z „burzą auto-
reakcja uwarunkowana wynikałaby nomicznego układu nerwo-
z działania przedczołowej kory mózgowej. wego” (Gorman i in., 1989,
Źródło: Gorman i in., 1989.
s. 150). Często u ludzi, któ-
RYCINA 5.1 rzy doświadczyli jednego lub
więcej ataków paniki, poja-
wia się antycypacyjny lęk
wypadków zespołu paniki (Goddard i in., przed kolejnym atakiem. Za ten lęk, związa-
1996; McNally, 1994) ny z ogólnym poczuciem, że kolejny atak
■ Rzeczywiście, ostatnio stwierdzono związek może się zdarzyć i będzie niebezpieczny, od-
miedzy atakami paniki a inną strukturą powiada układ limbiczny (część mózgu znaj-
śródmózgowia - centralną istotą szarą dująca się pod korą, bardzo ważna dla ludz-
okołowodociągową (Gray, McNaughton, kich emocji). Ponieważ między miejscem
1996) . Jednocześnie okazało się, że środki sinawym a układem limbicznym istnieją do-
oddziałujące na inny przekaźnik nerwowy - brze opisane połączenia, Gorman wraz z zes-
serotoninę - skutecznie zwalczają ataki paniki. połem (1989) twierdzi, że ataki paniki mo-
Zwróciło to uwagę na możliwość zaburzeń w gą wzniecać zespół uogólnionego lęku lub
przekazywaniu serotoniny w wypadkach lęk antycypacyjny: powtarzana stymulacja
zespołu paniki, podobnie jak zaburzeń w układu limbicznego wyładowaniami napię -
przekazywaniu norepinefryny. Obecnie uważa cia z miejsca sinawego (ataki paniki) może
się, że serotonina może wpływać hamująco na obniżać próg pobudzenia lęku w układzie
działanie norepinefryny w istocie limbicznym. Unikanie przedmiotu fobii, wy-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
stępujące w agorafobii, jest natomiast typo-
wym zjawiskiem uwarunkowanym, kontro-
lowanym przez płaty przedczołowe, stano-
wiące część mózgu uczestniczącą w proce-
sach uczenia się (patrz rycina 5.1). Gray i
McNaughton (1996) zebrali również najno-
wsze świadectwa dowodzące roli układu lim-
bicznego w powstawaniu lęku antycypa-
cyjnego (Chamey, Grillon, Bremner, 1998).
CZYNNIKI GENETYCZNI
Istnieją też dowody, że zespół paniki wystę-
puje w rodzinie. Z wielu badań wynika, że
krewni w pierwszej linii cierpiących na nią
osób zapadają na tę chorobę częściej niż
krewni osób z grupy kontrolnej (Mackinnon,
Foley, 1996; McNally, 1994), a z rozmaitymi wrażeniami płynącymi z
prawdopodobieństwo wystąpienia jej u
bliźniąt monozy- gotycznych jest większe
niż u dyzygotycz- nych (Torgersen, 1983;
Kendler i in., 1992b; 1993a; 1995). Trzeba
jednak zarazem podkreślić, że dziedziczenie,
jeśli występuje, to w stopniu umiarkowanym.
Kendler z zespołem (1992b; 1995) na
podstawie dużego badania na grupie
bliźniaczek stwierdził, że około 35-39%
zróżnicowania w podatności na agorafobię
wynika z czynników dziedzicznych.
Niektórzy badacze uważają, że
dziedziczność szczególnie charakteryzuje
zespół paniki (Crowe i in., 1983; Noyes i in.,
1986; 1987), ale z badań nad bliźniaczkami
wynika, że dziedziczna podatność na zespół
paniki i na fobie specyficzne pokrywa się
(Kendler i in., 1995).
CZYNNIKI POZNAWCZE
I BEHAWIORALNE
W ZESPOLE PANIKI
Jedna z wczesnych hipotez na temat źródeł
paniki i agorafobii mówiła o „lęku przed lę-
kiem” (Goldstein, Chambless, 1978). Zgod
279
nie z nią osoby cierpiące na agorafobię za-
czynają się bać ataków paniki, ponieważ są
one takie straszne. Stają się więc przeczulone
na punkcie sygnałów biegnących z orga-
nizmu i nawet najmniejszy lęk jest dla nich
oznaką, że może nadejść atak paniki. W ten
sposób lęk się potęguje. Jeśli zaś następnie
zaczynają stopniowo bać się rozmaitych
miejsc, w których może dopaść ich panika, to
w sposób typowy dla agorafobii unikają ich.
Według najnowszej wersji tego modelu
agorafobia zawiera również w sobie lęk przed
innymi emocjami, takimi jak złość i
przygnębienie (Williams, Chambless, Ahrens,
1997). Niedawno kilku badaczy wysunęło
tezę, że zespół paniki zawiera również
objawy interoreceptywne, czyli lęki związane
organizmu. Mogą one pojawić się na drodze
interoreceptywnego warunkowania, w którym
rozmaite sygnały z organizmu, kojarzone z
atakami paniki, mogą same je wywoływać.
Na początku ataku często pojawia się
palpitacja serca. Będąc jedynie zwiastunem
paniki, może następnie nabrać mocy
prowokowania jej (Antony, Barlow, 1996;
Mineka, Zinbarg, 1996; Van den Hout, 1988).
POZNAWCZA TEORIA PANU
Na podstawie wyżej omówionych hipotez,
Beck, Emery i Greenberg (1985) oraz Clark
(1986; 1988; 1997) opracowali poznawczy
model paniki. Zgodnie z nim osoby cierpiące
z powodu napadów paniki są niezwykle
wyczulone na sygnały z organizmu i często
interpretują je w sposób skrajnie pesymi-
styczny. Clark nazywa to skłonnością do wy-
ciągania katastroficznych wniosków z sy-
gnałów płynących z organizmu. Osoba cier-
piąca na ataki paniki, zauważywszy, że jej
tętno przyspiesza, jest przekonana, że ma atak
serca. Ta przerażająca myśl wywołuje wiele
kolejnych objawów lęku. Tworzy się spirala
napięcia, której kulminacją staje się
 ZABURZENIA NA ILE LĘKOWYM

właśnie atak paniki. Ten sam mechanizm chodzącego omdlenia (patrz rycina 5.2).
spirali napięcia może zostać uruchomiony Człowiek doznający napięcia nie jest zazwy-
zwyczajnym zawrotem głowy, czaj świadomy tych katastroficznych wnio-
zinterpretowanym jako oznaka raka mózgu sków; cały ten proces odbywa się poza świa-
albo nad domością (Rapee, 1996). Jednak
te, jak mawia Beck. automatycz-
ne myśli, w pewnym sensie wy-
Spirala paniki zwalają panikę. Omawiany mo-
del zakłada więc, że ataki paniki
Bodziec wyzwalający
(wewnętrzny lub zewnętrzny) nie pojawiają się ..znikąd”, lecz
są wyzwalane automatycznymi
▼ myślami, które mogą, ale nie
Poczucie muszą być świadome (w trakcie
zagrożenia terapii poznawczej można jed-
nak uczynić je przedmiotem
świadomości).
Podstawowa
różnica między
Interpretacja Napięcie lub lęk modelem poznawczym a intero-
sygnału (np. przed atakiem paniki receptywnymi modelami „stra-
jako katastrofy albo przykrą sytuacją)
chu przed strachem” polega na
wadze, jaką w modelu poznaw-
czym przywiązuje się do zna-
czenia nadawanego przez daną
osobę sygnałom dochodzącym
z organizmu. Katastroficzne in-
terpretacje tych sygnałów pro-
wadzą do ataków paniki. W mo-
Bodziec wyzwalający delu warunkowania interore-
(wewnętrzny lub zewnętrzny, ceptywnego natomiast katastro-
np. zmęczenie, pobudzenie, złość, podniecenie ficzne myśli nie są potrzebne
seksualne, kawa, leki działające na psychikę, odprężenie)
(Antony, Barlow, 1996).
Obecni teoretycy poznawczy
SPIRALA PANIKI nie mają pewności, skąd bierze
Poczucie zagrożenia może powodować lęk i napięcie, którym się owa skłonność do katastro-
towarzyszą różne doznania cielesne. Zgodnie z poznawczym ficznego interpretowania sygna-
modelem paniki katastroficzne interpretowanie sygnałów płynących łów z organizmu. Możliwe, że
z organizmu zwiększa poczucie zagrożenia, które z kolei potęguje ich przyczyną są wzorce utrwa-
napięcie i lęk oraz objawy somatyczne, co prowadzi do nasilenia się lone w okresie poprzedzającym
myśli katastroficznych. Spirala ta może doprowadzić do ataku paniki pierwszy atak, powstałe na przy-
Bodziec początkowy nie musi wypływać z poczucia zagrożenia, kład na skutek obserwowania za-
lecz może brać się z innych przyczyn, takich jak wysiłek fizyczny, chowań rodziców w obliczu cho-
złość lub środki psychotropowe. roby albo też dostających ataku
Źródło: Clark, 1986. paniki (Ehlers, 1993). Skłonność
do katastrofizmu może się rów-
nież wykształcić na skutek re-
RYCINA 5.2 akcji lekarzy i innych ważnych
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
281

Katastroficzne interpretowanie sygnałów płynących z organizmu,

takich jak trudności ze złapaniem oddechu, może uruchomić
spiralę lęku prowadzącą do ataku paniki. W jaki sposób
powstaje ta skłonność, nie jest jeszcze jasne.

dla nas ludzi na pierwszy atak (Clark, 1997).

Niezależnie jednak od źródeł tej skłonności,
teoria poznawcza głosi, że spośród ludzi,
którzy mieli przynajmniej jeden atak paniki
W życiu (ocenia się, że jest to od 7% do 30%
populacji), osoby snujące katastroficzne my-
śli są najbardziej zagrożone przewlekłym
zespołem paniki. Jeśli więc nawet model
poznawczy nie zawsze potrafi wskazać przy-
czyny pierwszego ataku paniki, to przeko-
nująco tłumaczy, dlaczego jedynie u niewiel-
kiego odsetka ludzi, którzy go doznali, roz-
wija się zespól paniki. Ostateczna ocena tego
aspektu teorii poznawczej wymaga jednak
jeszcze podłużnych badań prognostycznych.
Choć na razie takich długoterminowych
analiz brak, liczne badania potwierdzają hi-
potezy poznawczego modelu paniki. Stwier-
dza się, że osoby cierpiące na zespół paniki Clark i in., 1994). Ponadto krótkie wytłuma-
znacznie częściej wyciągają katastroficzne czenie nadchodzących wydarzeń podczas
wnioski z sygnałów płynących z organizmu eksperymentalnego badania mechanizmu
(Hibbert, 1984; Clark, 1997). W jednym z powstawania ataków paniki może im zapo-
badań wykazano związek między katastro- biegać (Clark, 1997). Osobom uczestniczą-
ficznymi interpretacjami a zwykłym czy- cym w tym eksperymencie, a cierpiącym na
taniem przez pacjentów słów zestawionych zespół paniki, wstrzykiwano mleczan sodu.
w pary, takich jak: „palpitacja - umieranie”, W jednej grupie zastrzyk poprzedzano
„brak oddechu - duszenie się” czy „drętwie- zwięzłym, ale szczegółowym opisem obja-
nie - wylew krwi do mózgu”. Aż u 80% wów występujących po podaniu tej substan-
przebadanych osób cieipiących na zespół pa- cji, wraz z tłumaczeniem, dlaczego nie należy
niki samo przeczytanie powyższych par wy- się ich obawiać. Drugiej grupie nic nie
razów wystarczyło do sprowokowania ataku tłumaczono. Fizjologiczne reakcje pacjentów
paniki (Clark, 1997). Tak więc nawet myśl o z pierwszej grupy na mleczan sodu były o
doznaniach związanych z paniką oraz o jej wiele słabsze (na przykład wzrost tętna był o
konsekwencjach wystarczy do wywołania wiele mniejszy niż u pacjentów z grupy
jej. Wspomniany model zakłada również, że kontrolnej). Pacjenci z pierwszej grupy o
zmiana myślenia pacjentów o ich doznaniach wiele rzadziej również dostawali po zastrzyku
cielesnych powinna osłabić lub wyelimino- ataku paniki (30% na 90%).
wać ataki paniki. Doświadczenia terapii poz- Ustalenia te każą wrócić do postawionej
nawczej potwierdzają to założenie (D. M. wcześniej tezy, zgodnie z którą istnieje prost-
282
sze, psychologiczne wyjaśnienie jednego
wspólnego mechanizmu leżącego u podłoża
rozmaitych czynników powodujących ataki
paniki. Czynniki te, wywołując pobudzenie,
naśladują doznania fizjologiczne poprzedza-
jące normalnie atak paniki lub sygnalizujące
inną nadciągającą katastrofę (Margraf, Eh-
lers, Roth, 1986a; 1986b). Osoby cierpiące na
zespół paniki, które na wstępie mają wyższy
poziom pobudzenia i dobrze znają wczesne
sygnały ostrzegawcze, często biorą je błędnie
za początek ataku paniki. Zgodnie z
koncepcją Clarka i Becka taka błędna inter-
pretacja często prowadzi do pełnego ataku
paniki u osób cierpiących na zespół paniki,
ale nie u ludzi nie dotkniętych tą chorobą. In-
nymi słowy, wyczulenie na dwutlenek węgla,
mleczan sodu czy inne środki prowokujące
panikę są raczej konsekwencją zespołu
paniki, wynikającą ze skłonności do kata-
stroficznego interpretowania sygnałów pły-
nących z organizmu. Model poznawczy nie
zaprzecza roli, jaką w podatności na ataki pa-
niki mogą odgrywać czynniki biologiczne i
genetyczne. Nie pozwalają one jednak zro-
zumieć, dlaczego proste procedury poznaw-
cze mogą skutecznie zapobiec atakom paniki.
Zgodnie z tym modelem czynniki poznawcze
są ważniejszą i bardziej bezpośrednią
przyczyną ataków paniki.
POCZUCIE BEZPIECZEŃSTWA
I PANOWANIA NAD SYTUACJĄ
Jak wynika z ważnego badania przeprowa-
dzonego przez Sandersona, Rapee i Barlowa
(1989), poczucie panowania nad sytuacją, w
której może nastąpić atak paniki, sprzyja
zapobieganiu mu. Jednej grupie pacjentów
wdychających dwutlenek węgla powiedziano,
że kiedy pali się lampka, mogą zmniejszyć
dawkę gazu, o ile poczują lęk; drugiej grupie
udzielono dokładnie tych samych instrukcji,
ale lampka nigdy nie była włączona, więc nie
mieli okazji doświadczyć poczucia
kontrolowania sytuacji. Żaden z pacjentów
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
z pierwszej grupy nie skorzystał zresztą z
okazji zmniejszenia dawki, z czego wniosek,
że mieli jedynie poczucie panowania nad
sytuacją, bez sprawowania rzeczywistej
kontroli. Tym niemniej osoby mające to po-
czucie wykazywały mniejszy poziom pobu-
dzenia fizjologicznego w reakcji na dwutle-
nek węgla i rzadziej wpadały w panikę niż
osoby z drugiej grupy. Samo myślenie o ata-
kach paniki jako o czymś nieprzewidywal-
nym i nie dającym się opanować sprzyja ich
utrzymywaniu się (Antony, Barlow, 1996:
Mineka, Zinbarg, 1996).
Inne, bliższe nam w czasie badanie rów-
nież wykazało zdolność czynników psycho-
logicznych do zapobiegania panice wywoły-
wanej wdychaniem dwutlenku węgla. Połowę
badanych osób cierpiących na zespół paniki
poproszono o przyjście do laboratorium w
towarzystwie kogoś, komu ufają; osoby z
drugiej grupy miały stawić się same. Gdyby
panika była wywoływana wyłącznie czyn-
nikami biologicznymi, nie powinno to wpły-
wać na prawdopodobieństwo dostania ataku
paniki podczas wdychania dwutlenku węgla.
Zgodnie jednak z założeniami modelu poz-
nawczego ci, którzy przyszli z towarzyszem,
byli mniej zdenerwowani, wykazywali niższy
poziom pobudzenia fizjologicznego i rzadziej
wpadali w panikę (Carter i in., 1995).
WRAŻLIWOŚĆ NA LĘK
JAKO CZYNNIK SPRZYJAJĄCY PANICE
Możliwe również, że przyczyną, dla której
tylko pewni ludzie wyciągają katastroficzne
wnioski z sygnałów swojego organizmu jest
to, że szczególnie zagrożeni zespołem paniki
są ci, którzy już wcześniej nabrali przeko-
nania o niebezpiecznym charakterze takich
sygnałów (łagodniejsza forma katastroficz-
nych myśli). Badacze mówią w takiej sytua-
cji o wrażliwości na lęk (przekonaniu, że
pewne objawy niosą ze sobą przykre konsek-
wencje; Reiss, McNally, 1985; McNally,
1994; Cox, 1996). Osoba tego typu podpisze
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 283

się pod stwierdzeniami w rodzaju: „Kiedy
zauważam, że serce szybko mi bije, boję się, zawał serca, choć nigdy się to nie sprawdza.
ze mam atak serca”. Osoby cierpiące na zes-
pól paniki mają wyższy poziom wrażliwości
na l?k niż osoby cierpiące na inne stany lę-
kowe (Taylor, 1995), ale może to być raczej
skutkiem choroby niż jej przyczyną. Jednak
zgodnie z tym, co napisaliśmy w ramce 5.1,
kilka dobrych badań prognostycznych dowo-
dzi, że ludzie o podwyższonej wrażliwości
na lęk są bardziej podatni na ataki paniki, a rzewający, że ma atak serca, odpoczywa i
może i na zespół paniki.
PROCEDURY BEZPIECZEŃSTWA
A UPORCZYWOŚĆ ATAKÓW PANIKI
Dlaczego ataki paniki u ludzi dotkniętych
zespołem paniki utrzymują się, choć ponure
obawy tych osób prawie nigdy się nie spraw-
dzają? Niektórzy pacjenci mają przez dwa-
dzieścia lat po trzy lub cztery ataki tygodnio
wo. Za każdym razem są przekonani, że mają
Jeżeli ktoś przeżył kilkaset, a nawet kilka
tysięcy ataków paniki bez zawału serca,
można by się spodziewać, że katastroficzne
myśli doznały dostatecznej kompromitacji.
Okazuje się jednak, że osoby takie często
stosują przed atakiem i w jego trakcie „pro-
cedury bezpieczeństwa” i sądzą, że właśnie
dzięki temu uniknęły katastrofy. Ktoś podej-
zwalnia oddech. Następnie uważa, że właśnie
dzięki temu uniknął zawału. Ludzie oba-
wiający się omdlenia opierają się o ścianę, a
ci, którzy boją się zwariować, starają się
panować nad swoimi myślami (Clark, 1997;
Salkovskis i in., 1996). Podczas terapii należy
identyfikować te procedury, aby pacjent mógł
się ich pozbyć i przekonać się, że mimo to
oczekiwane przez niego nieszczęście nie
następuje.

NOWE USTALENIA DOTYCZĄCE WRAŻLIWOŚCI NA LĘK

Dwa nowe, ważne badania dostarczają najlepszych jak dotąd
dowodów, że wrażliwość na lęk rzeczywiście sprzyja atakom
paniki. Schmidt, Lerew i Jackson (1997) przebadali około 1400
młodych ludzi przechodzących pięciotygod- niowe podstawowe
szkolenie wojskowe. Warunki do badania zależności między
podatnością na stres a początkami zespołu paniki były
znakomite, ponieważ ludzie o różnych poziomach tej skłonności
poddani byli ciągłej obserwacji w wielu zaskakujących i trudnych
sytuacjach. Wiadomo, że ataki paniki często zaczynają się w
okresie dużego napięcia (Pollard, Pollard, Corn, 1989). Schmidt
wraz z zespołem współpracowników stwierdził, że osoby o dużej
wrażliwości na lęk (uważające, że pobudzenie autonomiczne lub
inne objawy lęku niosą ze sobą przykre konsekwencje)
spodziewały się w nadchodzącym okresie ataku paniki. Spośród
10% ogółu badanych, zajmujących najwyższe pozycje w skali
wrażliwości na lęk (Peterson, Reiss, 1987), aż
20% miało co najmniej jeden atak paniki podczas pięciu tygodni
szkolenia. Z pozostałych członków grupy atak taki miało jedynie
6%. Spośród 25% ogółu zajmujących najwyższe miejsca na
wspomnianej skali, atak paniki miało 13%, podczas gdy z 25%
ogółu mających najniższe wskaźniki wrażliwości na ięk ataku
doznało jedynie 3%.
Wysoka częstotliwość ataków paniki u ludzi o wysokich
wskaźnikach wrażliwości na lęk jest warta szczególnej uwagi,
ponieważ cała badana grupa kadetów miała wskaźnik
stosunkowo niski w porównaniu z przeciętną (można
przypuszczać, że większość ludzi cierpiących na wrażliwość na
lęk unika wojska z uwagi na szczególny rodzaj wyzwań, jaki
stawia ono przed ludźmi). Warto też zauważyć, że sama
lękliwość nie pozwalała przewidywać, kto będzie panikować.
Podstawy do przypuszczeń dawała dopiero wrażliwość na lęk.
Była ona również czynnikiem towarzyszącym złym stosunkom z
rówieśnikami

ępnej stronie
284 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM

i przełożonymi, nienajlepszemu stanowi zdrowia i słabym ność na ataki paniki oraz upośledza funkcjonowanie jednostki. W
wynikom ogólnym. związku z tym stało się możliwe opracowanie programów
W drugim z wymienionych badań Telch wraz ze prewencji, obliczonych na redukowanie wrażliwości na lęk.
współpracownikami (1997) prowadził przez jeden rok obserwację Wiadomo, że poznawczo-behawioralna terapia zespołu paniki
ponad 500 studentów, z których połowa miała wysokie wskaźniki obniża jednocześnie poziom wrażliwości na lęk (Mineka,
wrażliwości na lęk (ale nigdy nie doznała ataku paniki Rozensky, Martinovich, w przygotowaniu; Telch i in., 1993),
reaktywnej), a druga - niskie. Na koniec pytano ich, czy w ciągu można więc spodziewać się, że osoby cierpiące na nią zostaną
minionego roku mieli atak paniki. Choć studenci ci nie poddane podobnym procedurom, zanim jeszcze pojawi się
przechodzili tak stresujących prób, jak kadeci badani przez pierwszy atak paniki. Obecnie program taki jest realizowany w
Schmidta, wyniki byty podobne. Prawie 10% z grupy osób o Teksasie (Telch, Alpbanalp, Harington, Owen, Hattiengadi,
wysokim wskaźniku wrażliwości na lęk miało przynajmniej jeden 1997). Powinniśmy więc wkrótce przekonać się, czy krótkotrwała
nieoczekiwany atak paniki, podczas gdy w drugiej grupie terapia poznawczo-behawioralna rzeczywiście zmniejsza poziom
spotkało to jedynie niecałe 4% studentów. wrażliwości na lęk (Harrington i in., 1995) i czy przekłada się to
Badania te dostarczają więc najmocniejszych - jak dotąd - następnie na zmniejszenie zagrożenia atakami paniki.
dowodów, że wrażliwość na lęk wpływa na podat

chorobową, pozwoliły ją znacznie lepiej poz-

ORIENTACJA POZNAWCZA A UTRZYMYWANIE
SIĘ ATAKÓW PANIKI
Liczne badania potwierdzają też, że ludzie
dotknięci zespołem paniki w specyficzny
sposób przetwarzają informacje wzbudzające
lęk. Znacznie częściej doszukują się oni
zagrożeń w wieloznacznych sygnałach pły-
nących z organizmu (Clark, 1997) i łatwiej
zapamiętują sygnały zagrożenia (McNally,
1994; 1996; Becker, Rinck, Margraf, 1994).
Istnieją również dowody, że tacy ludzie
zwracają szczególną uwagę na informacje
wzbudzające lęk, zwłaszcza zaś na te doty-
czące zagrożenia zdrowotnego, i znakomicie
wyczuwają bicie swojego serca (Ehlers, Bre-
uer, 1996). Nie jest jasne, czy taki sposób
przetwarzania informacji jest jedną z przy-
czyn zespołu paniki, ale niewątpliwie sprzyja
on jej utrzymywaniu się.
Badania nad biologicznymi i psycholo-
gicznymi czynnikami związanymi z tą cho-
robą, prowadzone przez piętnaście łat, czyli
od czasu, gdy uznano ją za osobną jednostkę
nać i zrozumieć. Nie wydaje się, by badania
prowadzone tylko z jednej z tych perspektyw
mogły dać pełny obraz choroby. Oczekujemy
więc z niecierpliwością na kolejne próby
syntezy ustaleń pochodzących z obydwu per-
spektyw (McNally, 1994).
LECZENIE ZESPOŁU PANIKI
I AGORAFOBII
LEKARSTWA
Wielu pacjentom cierpiącym na zespół paniki
(z agorafobią lub bez niej) podaje się leki z
grupy benzodiazepin, takie jak Xanax. Te
anksjolityki przynoszą niekiedy pewną po-
prawę. Jednak ich skuteczność jest dużo
mniejsza (w porównaniu z placebo) niż się
powszechnie sądzi. Ponadto po kilku tygod-
niach zmniejsza się ona (Barlow, 1988). Leki
te wywołują również nieprzyjemne efekty
uboczne, takie jak ospałość i spowolnienie
procesów poznawczych i motorycznych.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
285

Zdarza się także trwałe uzależnienie. Ich od-

tych, polegała na organizowaniu długotrwa-
stawianie bywa trudne, długotrwałe i często łego kontaktu pacjenta - często z pomocą te-
prowadzi do nawrotów. W przypadkach zes- rapeuty lub członka rodziny - z sytuacją wy-
połu paniki, jeśli odstawianie nie jest prowa-
wołującą lęk. Skuteczność tej metody była
dzone stopniowo (przez 2-4 miesiące), na- dosyć wysoka. U około 60% agorafobików
wroty mogą być gorsze niż poprzednie ataki odnotowano znaczącą poprawę. Ponieważ
paniki (Ballenger, 1996). W dodatku wielu jednak pozostałym 40% pacjentów nie uda-
ludzi oczekuje zbyt dużo od leczenia, które wało się w ten sposób pomóc, prowadzono
jedynie osłabia objawy, a nie niweluje przy-dalsze badania (McNally, 1994).
czyn. Neutralizowanie objawów sprawia, że Jednym z ograniczeń metody opartej na
ludzie ci nie szukają tak potrzebnej im psy-kontakcie z czynnikiem lękotwórczym było
choterapii, która mogłaby przynieść trwałą to, że nie była ona wymierzona bezpośrednio
poprawę. Z niektórych badań wynika też, że w same ataki paniki. W połowie lat osiem-
leczenie farmakologiczne dziesiątych, w wyniku zrozumienia, że w ży-
prowadzone
równolegle z terapią behawioralną lub poz- ciu ludzi dotkniętych tym schorzeniem ataki
nawczo-behawioralną (omówioną poniżej) paniki odgrywają centralną rolę, opracowano
zmniejsza skuteczność tej ostatniej (Barlow i
dwie nowe metody. Jedna z nich stosuje nowy
in., rozmowa osobista; Marks i in., 1993; wariant kontaktu z czynnikiem lękotwórczym,
Hayward, Wardle, 1997). znany jako kontakt interorecep- tywny.
Zespół paniki oraz agorafobię leczy sięPonieważ ludzie tacy niezwykle boją się
również za pomocą leków przeciwdepresyj- sygnałów płynących z organizmu, uznano, że
nych (takich jak inhibitory monoamino- powinno się tego typu lęki leczyć tak samo
oksydazy, środki trójpierścieniowe oraz in- jak lęki agorafobików, wywołane sytuacją
hibitory zwrotnego wychwytu serotoniny). W zewnętrzną, a więc poprzez długotrwały
porównaniu z anksjolitykami mają one wady kontakt z bodźcami wewnętrznymi,
i zalety. Jedną z zalet jest to, że nie powodują
prowadzący do stopniowej eliminacji lęku.
uzależnień. Wadą natomiast, że zaczynają Osoby cierpiące na ataki paniki wykonują
działać dopiero po kilku tygodniach, nie więc cały szereg ćwiczeń (takich jak hiper-
stosuje się ich więc w ostrych stanach. wentylacja, kręcenie głową, bieg w miejscu,
Problemem są również efekty uboczne, takie wstrzymywanie oddechu, połykanie kofeiny,
jak suchość w ustach, nieostre widzenie czy itp.) wywołujących objawy, które powodują
zakłócenia popędu seksualnego. Wielu pa- lęk. Szczególny nacisk kładzie się na ćwicze-
cjentów odmawia przyjmowania środków nie wywołujące objawy zdarzające się pod-
przedwdepresyjnych lub przerywa ich przyj- czas ataków paniki.
mowanie (Wolfe, Maser, 1994), bądź to z po- Druga z nowych metod odwołuje się do
wodu efektów ubocznych, bądź też ze wzglę- technik poznawczych. Wynika to z uznania
du na skrajnie negatywny stosunek do przyj- znaczenia katastroficznych, automatycznych
mowania jakichkolwiek leków (Ballenger, myśli dla utrzymywania się choroby. W ram-
1996). Ponadto procent nawrotów po odsta- ce 5.2 omawiamy jeden z rodzajów zintegro-
wieniu leków jest dość wysoki. wanej terapii poznawczo-behawioralnej sto-
sowanej w leczeniu zespołu paniki. Celem są
TERAPIA BEHAWIORALNA I tutaj nie tylko działania unikowe agorafobi-
POZNAWCZO-BEHAWIORALNA ków, lecz również same ataki paniki. Metoda
Oryginalna terapia behawioralna agorafobii, ta wydaje się skuteczniejsza niż same techniki
opracowana na początku lat siedemdziesią kontaktowe, polegające wyłącznie na
utrzymywaniu kontaktu pacjenta z zew-
286
POZNAWCZO-BEHAWIORALNA TERAPIA ZESPOŁU PANIKI
Poznawczy model zespołu paniki przyczynił się do opracowania
nowej procedury leczniczej, której skuteczność wykazano w
ponad dwunastu badaniach prowadzonych w przynajmniej
czterech krajach (Wolfe, Maser, 1994). Choć poszczególne
postacie terapii różniły się między sobą, to łączyła je
wystarczająca liczba wspólnych cech, by uznać każdą z nich za
formę terapii poznawczo-beha- wioralnej. W wersji tej terapii
stosowanej w klinice współ- kierowanej przez jednego z autorów
niniejszej książki pełen cykl składa się z czternastu sesji (Barlow,
Cerny, 1988).
Istnieją trzy aspekty tej terapii. Najpierw zapoznaje się
pacjenta z poznawczym modelem paniki, posługując się licznymi
przykładami z jego własnych przeżyć oraz doświadczeń innych
ludzi. Analizując spiralę paniki (rycina 5.2), pacjenci zaczynają
rozumieć, jak ich skłonność do wyciągania katastrofalnych
wniosków z sygnałów płynących z organizmu przekształca lekki
początkowo niepokój w atak paniki. W ciągu pierwszych trzech,
czterech sesji uczą się oni rozpoznawać swoje myśli
automatyczne podczas ataków paniki, jak również w sytuacjach
wywołujących lęk. Następnie przyswajają sobie wiedzę o
błędach w myśleniu, jakie popełniają ludzie cierpiący na ataki
paniki i o sposobie poddawania swoich automatycznych myśli
korekcie logicznej. Osoba bojąca się ataku serca przy
pierwszych oznakach palpitacji ma przeanalizować argumenty
potwierdzające jej obawy (np. jakie jest prawdopodobieństwo
dostania ataku serca w wieku trzydziestu lat, gdy lekarz
stwierdził, że ma zupełnie zdrowe serce,). Osoba obawiająca się
ośmieszenia atakiem paniki w restauracji ma się zastanowić, czy
w oczach swoich przyjaciół rzeczywiście wypadłaby głupio.
Powinna ona również przeanalizować swoje oczekiwania w
stosunku do siebie i ocenić, czy czasem nie stawia sobie
poprzeczki wyżej niż innym ludziom (na przykład czy uznałaby
za głupca kogoś, kto dostał ataku paniki w restauracji?) lub czy
nie myśli na zasadzie „wszystko albo nic” (na przykład jej
znajomi mogliby się o nią martwić, wcale nie uważając, że się
wygłupiła).
Podczas ostatnich sesji części poznawczej pacjentów
uczy się neutralizowania katastroficznych myśli przez dy-
skutowanie ewentualnych najgorszych konsekwencji ataku
paniki (jeśli na przykład ktoś dostałby ataku paniki za kierownicą,
po prostu zatrzymałby samochód i poczekał, aż atak ustąpi).
Kiedy pacjent nauczy się neutralizować katastroficzne myśli,
sam atak paniki przestaje mu się wydawać
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
taki straszny, choć wciąż jest nieprzyjemny (i nikt nie próbuje
neutralizować grozy śmierci!).
W drugiej fazie terapii pacjentów dotkniętych zespołem
paniki zapoznaje się z dwoma technikami obniżania napięcia
mięśniowego. Uczą się oni głębokiej relaksacji mięśni oraz
oddychania przeponą. W ten sposób zmniejszają liczbę
somatycznych objawów lęku, które nakręcają spiralę ataku
paniki. Ćwiczenia oddechowe służą nie tylko relaksacji. Wielu
ludzi z zespołem paniki ma skłonność do hiperwentylacji
(nadmiernego oddychania, które jest korzystne podczas wysiłku
fizycznego, ale nie w innych sytuacjach). Hiperwentylacja leży u
podłoża wielu nieprzyjemnych doznań, takich jak zawroty głowy
czy ucisk w piersiach, które często występują podczas ataków
paniki. (Można to sprawdzić na sobie, oddychając szybko i głębo-
ko przez 1-2 minuty). Ucząc się panować nad skłonnością do
hiperwentylacji, pacjenci zyskują nowe narzędzie zmniejszania
niebezpieczeństwa wywoływania objawów, których się boją.
W trzeciej fazie terapii następuje kontakt ze wzbudzającą
lęk sytuacją lub sygnałami płynącymi z organizmu. Ponieważ lęki
interoreceptywne (płynące z głębi ciała) mają wielkie znaczenie,
pacjenci wraz z terapeutą wykonują rozmaite ćwiczenia
wywołujące różne reakcje organizmu. Chodzi tu o takie
ćwiczenia, jak: hiperwentylacja, oddychanie przez słomkę,
kręcenie głową w obie strony, jogging w miejscu, zatrzymanie
oddechu na minutę itd. Po każdym ćwiczeniu pacjent opisuje
swoje doznania, ocenia, w jakim stopniu są one podobne do
doznań występujących podczas ataków paniki i jak bardzo się ich
boi. Ćwiczenia wywołujące objawy najbardziej podobne do tych
towarzyszących atakom paniki stają się celem terapeuty. Uważa
się bowiem, że jeśli pacjent będzie uprawiał te ćwiczenia, to lęk
wywoływany płynącymi z nich doznaniami powinien zanikać.
Dodatkową korzyścią jest poczucie panowania nad
niepokojącymi doznaniami. Kiedy nie pojawiają się one „znikąd”,
lecz można je samemu wywoływać, lęk znacząco słabnie.
Około dziewiątej sesji ludzie cierpiący na agorafobię i
unikający z tego powodu rozmaitych sytuacji zaczynają się z nimi
oswajać. Tę fazę terapii rozpoczyna się dopiero wtedy, gdy
pacjent opanował już rozmaite umiejętności (techniki poznawcze,
umiejętność odprężania się i oddychania), które pomogą mu
radzić sobie w lękotwórczych sytuacjach lepiej niż przedtem.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ __________________ _____________
n°trznym (ekstrareceptywnym) czynnikiem
lękotwórczym (Clark, 1996; 1997; McNally,
1994) , choć co najmniej dwa badania
wykazały, że łączenie kontaktu interorecepty
wne- (T0 i ekstrareceptywnego może dać
równie dobre wyniki jak leczenie
wzbogacone o techniki poznawcze (Margraf,
Schneider, 1991 ; Telch, 1995). Z większości
badań nad terapią korzystającą z jednej z
powyższych technik wynika, że po 8-14
tygodniach leczenia 75% do 95% pacjentów
było wolnych od ataków paniki i stan ten
utrzymywał się przez następny rok (Clark,
1996).
ZESPÓŁ UOGÓLNIONEGO LĘKU
udzie cierpiący na zespół uogólnione-
L go lęku, inaczej niż osoby dotknięte na
przykład fobią specyficzną, nie mogą się
bronić przez unikanie kontaktu z czynnikiem
lękotwórczym. Podstawową właściwością
tej jednostki chorobowej jest więc ciągłe po-
czucie zagrożenia i lęk, którego nie można
/niwelować.
Zespół ogólnionego lęku charakteryzuje
się więc przemożnym, przewlekłym lękiem
przed całym szeregiem sytuacji czy wy-
darzeń. Początkowo mówiono nawet o lęku
dryfującym, ponieważ nie był on związany z
żadnym konkretnym przedmiotem czy sy-
tuacją, jak to się dzieje w fobiach specyficz-
nych i społecznych. Według DSM-IV o zes-
pole tym można mówić wtedy, gdy w
okresie sześciu miesięcy jest więcej dni z
lękiem niż dni bez lęku i jest on trudny do
opanowania. Nie może też wiązać się
wyłącznie z innym lękiem z osi I, na
przykład z lękiem przed atakiem paniki.
Poczuciu ciągłej trwogi muszą ponadto
towarzyszyć co najmniej trzy z sześciu
następujących objawów: (1) niepokój,
poczucie tkwienia w potrzasku lub bycia na
krawędzi, (2) szybkie męczenie się, (3)
kłopoty z koncentracją albo pustka w głowie,
287
Czy można łączyć terapię poznawczo-be-
hawioralną z farmakologiczną? Jak już
wspominaliśmy, na krótką metę może to
przynieść znakomite efekty (znajduje to po-
twierdzenie w większości badań, choć nie we
wszystkich), ale na dłuższą metę po odsta-
wieniu leków zwiększa się prawdopodobień-
stwo nawrotów, nawet u pacjentów, którzy
przeszli intensywną terapię poznawczo-be-
hawioralną (Barlow i in., rozmowa osobista;
Marks i in., 1993), ponieważ przypisują oni
poprawę raczej lekom niż swojej pracy
(Ba§oglu i in., 1994).
(4) drażliwość, (5) napięcie mięśni, (6) za-
kłócenia snu. Poprzednie wydania DSM za-
wierały również objawy nadaktywności au-
tonomicznego układu nerwowego (takie jak
krótki oddech, szybkie tętno, pocenie się, za-
wroty głowy, mdłości), ale w DSM-IV pomi-
nięto je, kiedy w badaniu wielostronnym
stwierdzono, że żaden zTiich nie występował
ze szczególną częstotliwością u pacjentów
cierpiących na zespół uogólnionego lęku. W
warunkach laboratoryjnych mieli oni mniej
reakcji autonomicznych niż zdrowe osoby z
grupy kontrolnej. Reagowali natomiast na
czynniki stresujące wyższym poziomem
napięcia psychicznego i mięśniowego
(Brown, 0’Leary, Barlow, 1993).
CHARAKTERYSTYKA
OGÓLNA
Ludzie cierpiący na zespół uogólnionego lęku
żyją w ciągłym napięciu definiowanym jako
wybiegająca w przyszłość stała gotowość do
reagowania na nadchodzące,
288 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM

Napięcie mięśni, ciągła nadpobudliwość, niepokój i kłopoty z

koncentracją są objawami zespołu uogólnionego lęku. Ludzie tacy
nadmiernie się boją i są niezwykle wyczuleni na ewentualne
sygnały zagrożenia, dochodzące
z otoczenia.

przykre lub niebezpieczne wydarzenia (Bar-

low i in., 1996; Brown i in., 1993). Stan ten
charakteryzuje się wysokim poziomem afekty
wności negatywnej, nadpobudliwością oraz
poczuciem niepanowania nad sytuacją
(Barlow i in., 1996). Choć napięcie lękowe
pojawia się również w innych zaburzeniach
lękowych (na przykład agorafobik boi się
przyszłych ataków paniki i śmierci; osoba
cierpiąca na fobię społeczną boi się negatyw-
nej oceny innych ludzi), to w zespole uogól-
nionego lęku zajmuje miejsce centralne, na
skutek czego Barlow i inni badacze nazywają
go „podstawową” chorobą na tle lękowym
(Wells, Butler, 1997).
Oprócz życia w ciągłym lęku i napięciu,
ludzie cierpiący na tę chorobę mają również
kłopoty z koncentracją i podejmowaniem de-
cyzji, bezgranicznie bojąc się popełnienia
błędu. Niekiedy stosują subtelne uniki, takie
jak przewlekanie sprawy lub ciągłe spraw-
dzanie, ale nie są one skutecznym sposobem
osłabiania lęku. Ludzie tacy są również niez- 1997) . Nie tylko mają kłopoty z
wykle wyczuleni na ewentualne objawy za- podejmowaniem decyzji, ale kiedy już je
grożenia w swoim otoczeniu. Skarżą się podejmą, to ciągle się martwią możliwością
często na napięcia mięśni, zwłaszcza w oko- pomyłki i nieprzewidzianymi wydarzeniami
licy karku i ramion, a także na zaburzenia prowadzącymi do katastrofy. Nawet noc nie
snu, z bezsennością i koszmarami sennymi przynosi ukojenia. Po położeniu się do łóżka
włącznie (w tabeli 5.2 podajemy częstotli- osoby dotknięte tą chorobą analizują każdy
wość występowania rozmaitych objawów swój błąd, prawdziwy lub wyobrażony,
towarzyszących zespołowi uogólnionego niedawny lub pochodzący z odległej
lęku). przeszłości. Kiedy zaś nie analizują
Nawet gdy sprawy układają się jak najle- przeszłości, to wyobrażają sobie przyszłe
piej, ludzie dotknięci tym zaburzeniem są kłopoty. Nie podważają logiki, z której
spięci i niespokojni, rozdrażnieni i pełni korzysta większość nas, mówiąc sobie, że nie
obaw. Jak wykazały badania, najczęściej ma sensu zamęczać się ewentualnymi
martwią się o rodzinę, pracę, finanse i ewen- przyszłymi wydarzeniami, na które i tak nie
tualne choroby (Roemer, Molina, Borkovec, mamy wpływu. Choć niekiedy może się
wydawać, że ludzie tacy sami szukają
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 289

sobie powodów do zmartwienia, to tak na-
prawdę nie mogą oni opanować tkwiącego w
nich lęku.
ZACHOROWALNOŚĆ
ORAZ POCZĄTEK CHOROBY
Zespół uogólnionego lęku występuje dosyć
często. Obecnie ocenia się, że dotyka on
około 3% ludności w ciągu jednego roku, a
oko
ło 5% w którymś okresie życia (Kessler i in.,
1994) . Są to więc nieco wyższe wskaźniki
niż w wypadku zespołu paniki z agorafobią
lub bez niej. Na zespół uogólnionego lęku
cierpią częściej kobiety niż mężczyźni (po-
dobną, choć nieco mniej radykalną różnicę
obserwuje się również w wielu fobiach
specyficznych oraz w ciężkiej agorafobii).
(W tabeli 5.3 wskazujemy na różnice między
płciami w zakresie rozmaitych zaburzeń lę-
kowych). Choć choroba ta zdarza się dosyć
często, większość dotkniętych nią ludzi po-
mimo lęku funkcjonuje w miarę normalnie.

----------------------------------------------—in-,
CZĘSTOTLIWOŚĆ OBJAWÓW NA 100 PRZYPADKÓW
ZESPOŁU UOGÓLNIONEGO LĘKU

Afektywno-somatyczne % Poznawczo-behawioralne %

Niezdolność odprężania się 97 Trudności z koncentracją 86

Spięcie Obawa o utratę kontroli 76
86
Przestraszenie 79 Lęk przed odrzuceniem 72

Gwałtowne reakcje 72 Niezdolność kontrolowania myśli 72

Niezrównoważenie 62 Zamęt 69
Ogólne osłabienie 59 Gonitwa myśli 66
Spotniałe ręce 52 Zapominanie 55
Przerażenie 52 Oderwane zdania 45

Szybkie tętno 48 Trudności w mówieniu 45 '

Rumieniec na twarzy 48 Lęk przed czyimś atakiem 35
Drgawki 45 Strach przed śmiercią 35
Spotniałe całe, ciało 38 Trzęsące się ręce 31

Pilna potrzeba oddania moczu 35 Kołysanie się 31

Mdłości 31 Jąkanie się 24
Biegunka 31
Siabość/zawroty giowy
28
Bladość twarzy 24
Duszności 14
Omdlenia 3

Źródło: Beck, Emery, Greenberg, 1985, s. 87-88.

290 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM

Może dlatego rzadziej trafiają oni do szpitali nież sami pacjenci uważają lękliwość po pro-
psychiatrycznych niż cierpiący na napady stu za cechę swojego charakteru (Wells, But-
paniki czy wielką depresję, które to schorzenia ler, 1997).
uniemożliwiają normalne życie. Mimo że
rzadziej pojawiają się u psychiatrów, to bar-
dzo często odwiedzają lekarzy innych spe- CHOROBY TOWARZYSZĄCE
cjalności, skarżąc się na przykład na napięcie
mięśni albo ciągłe zmęczenie. Podobnie jak
Zespołowi uogólnionego lęku często to-
ludzie z zespołem paniki, uważani są oni za
warzyszą choroby umieszczone na osi I:
stałych klientów zakładów opieki zdrowotnej
zwłaszcza zaś zaburzenia nastroju oraz inne
(Roy-Byrne, Katon, 1997; Schwei- zer,
choroby na tle lękowym. Najczęściej są to
Rickels, 1997).
zespół paniki z agorafobią, fobia społeczna i
Moment pojawienia się choroby trudno
fobie specyficzne (Wittchen i in., 1994).
dokładnie określić. Około 60-80% pacjentów
Wielu ludzi cierpiących na zespół uogólnio-
mówi, że lęk towarzyszy im przez niemal całe
nego lęku miewa również okazjonalne ataki
życie; inni natomiast twierdzą, że wkradł się
paniki, nie wyczerpujące jednak znamion
on powoli i podstępnie (Rapee, Barlow, 1993;
zespołu paniki (Barlow, 1988). Zdarzają się
Wells, Butler, 1997). Wskutek tego niedawno
również przypadki łagodnej i umiarkowanej
pojawiła się sugestia, by uznać zespół
depresji, a także przewlekłego niepokoju
uogólnionego lęku za zaburzenie osobowości
(Brown i in., 1993; Schweizer, Rickels, 1996;
(patrz rozdział 9.), z uwagi na jego ciągłą
Wells, Butler, 1997). Trudno się temu dziwić,
obecność w życiu człowieka, w odróżnieniu
zważywszy dosyć przygnębiający obraz
od większości zaburzeń lękowych, które
świata u takich ludzi. Nic też dziwnego, że
zwykle rozpoczynają się w określonym
kliniczny obraz zespołu uogólnionego lęku
momencie (Rapee, Barlow, 1993; Sanderson,
często bywa zaburzony nadużywaniem
Wetzler, 1991). Rów

r TABELA 5.3

RÓŻNICE PŁCI W ZABURZENIACH LĘKOWYCH

Zaburzenie Mężczyźni (%) Kobiety (%) Proporcja

Fobie specyficzne 6,7 15,7 2,34

Fobia społeczna 11,1 15,5 1,40

Zespól paniki 0,8 2,0 2,50

Zespól uogólnionego lęku 3,6 6,6 1,80

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne 2,0 2,9 1,45
Zespól stresu pourazowego 5.0 10,4 2,08

Źródła: Barlow. 1988; Eaton i in., 1994; Karno i in., 1988; Kessier i in., 1994; Magee i in., 1996.
Uwaga: Powyższe dane pochodzą z różnych badań i nie zawsze są bezpośrednio porównywalne, powinno się więc je traktować jako przybliżenia.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
291

STUDIUM PRZYPADKU: DOKTORANT DOTKNIĘTY ZESPOŁEM UOGÓLNIONEGO LĘKU

John, dwudziestosześcioletni kawaler, robił doktorat z nauk społecznych na prestiżowym uniwersytecie. Choć - według
jego.relacji - lęk nękał go przez całe życie, ostatnie siedem, osiem lat, od czasu jak opuścił dom rodzinny i wyjechał na studia,
było zdecydowanie gorsze. Na rok przed zgłoszeniem się po pomoc lęk zaczął przeszkadzać mu w normalnym życiu,
koncentrując się zwłaszcza w kilku sferach. John bardzo się martwił zdrowiem własnym i swoich rodziców. Kilka miesięcy
przedtem zdawało mu się, że jego serce bije wolniej niż zwykle i czuje mrowienie na całym ciele. Przestraszył się wtedy, że
umiera. Innym razem usłyszał swoje nazwisko wywoływane przez głośniki na lotnisku i przeraził się, że umarł ktoś w domu.
Obawiał się również o swoją przyszłość, ponieważ z powodu ciągłego lęku miał niegdyś kłopoty z ukończeniem na czas pracy
magisterskiej. Bał się również, że dostanie złą ocenę, choć nie zdarzyło mu się to ani razu podczas czterech lat studiów
magisterskich ani podczas studiów doktoranckich na czołowych uczelniach amerykańskich. Na zajęciach bardzo się przejmował
tym, co może pomyśleć o nim profesor i reszta grupy, więc nie zabierał głosu, chyba że grupa była niewielka, a on bardzo dobrze
znał temat. Choć miał wielu znajomych, nie miał nigdy dziewczyny, bo wstydził się umawiać na spotkania. W towarzystwie kobiet
czuł się swobodnie, dopóki nie pojawiała się perspektywa randki. Uważał, że może się umówić tylko wtedy, gdy od samego
początku będzie to poważna sprawa. Bał się też, że jeśli kobieta odmówi, to dlatego, iż on ją nudzi.
Na domiar złego John skarżył się też na napięcie mięśni i szybko się męczył. Miał również wielkie kłopoty z koncentracją, był
pobudzony i ciągle musiał chodzić. Gdy nie mógł pracować, oddawał się marzeniom, co również go martwiło, bo nie potrafił nad
tym zapanować. Niekiedy, w okresach szczególnego natężenia lęku, miewał kłopoty ze snem, ale zdarzało mu się też sypiać
bardzo długo. Pozwalało mu to zapomnieć o nękającym go lęku. Często cierpiał na zawroty głowy i palpitacje serca, a w
przeszłości zdarzały mu się ataki paniki. Skarżył się na poczucie paraliżu i niezdolność zrobienia czegokolwiek.
Rodzice Johna pracowali zawodowo. Matka miała w sobie wiele lęku i leczyła się z powodu zespołu paniki. On sam był
niezwykle zdolny i mimo kłopotów z lękiem doskonale radził sobie z nauką. Jednak perspektywa zbliżającego się końca studiów i
konieczności rozpoczęcia kariery zawodowej, jak również świadomość tego, że pomimo dojrzałego wieku nie udało mu się
nawiązać kontaktu z żadną kobietą, wywołały taki wzrost napięcia, że musiał szukać pomocy.

środków uspokajających i nasennych oraz al- bezpiecznie rozwiązany na skutek defektu

koholu. mechanizmów obronnych. Zdaniem Freuda
Powyżej przedstawiamy typowy przypa- zespół ten pojawia się w wyniku stłumienia
dek zespołu uogólnionego lęku. impulsów agresji i seksu albo kary za ich
ujawnienie. Mechanizmy obronne zostają
przeciążone, jeśli człowiek często doznaje
intensywnego uczucia lęku, co zdarza się
PRZYCZYNY wówczas, gdy bodźce płynące z id nie mogą
PSYCHOSPOŁECZNE się uzewnętrznić (na przykład w okresach
długotrwałego braku życia seksualnego). W
UJĘCIE PSYCHOANALITYCZNE innych wypadkach mechanizmy obronne
Według psychoanalityków zespół uogólnio- mogły się w ogóle nie wykształcić. Zgodnie z
nego lęku wynika z nieświadomego konflik- koncepcją psychoanalityczną podstawowa
tu między ego a id, który nie może być różnica między fobiami specyficznymi a ze-
społem uogólnionego lęku polega na tym,
292
że w wypadku fobii mechanizmy tłumienia i
przemieszczania działają sprawnie, a w zespole
- nie działają. Przykładem może być przypadek
Małego Hansa. Freud uważał, że chłopiec
przeniósł na konie swój lęk przed ojcem
traktowanym jako rywal w walce o uczucia
matki. Lęk pojawiał się więc wyłącznie w
obecności koni. Natomiast osobom cierpiącym
na zespół uogólnionego lęku nie udało się
stłumić lęku ani przenieść go na jakiś inny
przedmiot; boją się więc przez cały czas i nie
znają jego prawdziwego źródła.
KLASYCZNE WARUNKOWANIE
WIELU BODŹCÓW
Według wczesnej teorii behawioralnej zespół
uogólnionego lęku wynika z klasycznych re-
akcji warunkowych na wiele bodźców, pow-
stających w ten sam sposób, co fobie. Zabu-
rzenie to polegałoby więc na podobnym do
fobii reagowaniu na wiele aspektów świata
zewnętrznego, od kontrastów światła i cienia
do niezrozumiałych hałasów oraz upływu
czasu (Wolpe, 1958, s. 83). Różnica między
tymi zaburzeniami polegałaby więc po prostu
na liczbie bodźców lękotwórczych.
W miarę coraz lepszego poznawania cha-
rakteru zespołu uogólnionego łęku hipoteza
behawioralna coraz bardziej traciła na zna-
czeniu. Obecnie uważa się, że zespół ten ce-
chuje stałe napięcie lękowe, obawa przed
rozmaitymi rzeczami, które mogą się zdarzyć,
nie zaś lęk przed określoną liczbą bodźców
zewnętrznych lub wewnętrznych, jak chcieliby
behawioryści (Barlow i in., 1996; Borkovec,
1985; 1994).
ROLA NIEPRZEWIDYWALNYCH I NIEKON-
TROLOWANYCH WYDARZEŃ
■ W ostatnich łatach zwrócono uwagę na kilka
różnych procesów poznawczych, które wy-
dają się odgrywać ważną rolę w etiologii
zespołu uogólnionego lęku. Jak wskazywa
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
liśmy w rozdziale 4., wiodącym wątkiem ba-
dań nad strachem i lękiem w ciągu ostatnie-
go ćwierćwiecza była kwestia niekontro-
lowalności i nieprzewidywalności. Nieprzy-
jemne wydarzenia, których nie można prze-
widzieć i nad którymi nie można
zapanować, są niezwykle stresujące, nic
więc dziwnego, że wywołują więcej lęku i
strachu niż wydarzenia przewidywalne i
kontrolowalne (Barlow, 1988; Barlow i in.,
1996; Mineka, 1985a; Mineka, Zinbarg,
1996). Badacze postawili więc hipotezę,
według której ludzie cierpiący na zespół
uogólnionego lęku uważają, że nie mieli
wpływu na wiele ważnych wydarzeń w
swoim życiu. Na przykład, jeśli czyjś szef
lub małżonek miewa zły humor lub napady
szału z powodu drobnostek lub w ogóle bez
wyraźnej przyczyny, to może to stać się u
danej osoby przyczyną ciągłego,
przewlekłego lęku. Trzeba jednak zauważyć,
że nie chodzi tu najprawdopodobniej o oma-
wiane w rozdziale 4. poważne, traumatyczne
wydarzenia, leżące u źródeł zespołu stresu
pourazowego, choć Borkovec (1994) przyto-
czył przekonujące argumenty, że osoby cier-
piące na zespół uogólnionego lęku stykają
się z większą liczbą bodźców wywołujących
stres pourazowy niż przeciętni ludzie. Być
może właśnie wielka liczba wydarzeń, na
które nie miało się wpływu, decyduje o nie-
możności opanowania własnych lęków. I
odwrotnie: poczucie panowania nad swoim
życiem chroni nas przed zespołem uogól-
nionego lęku (Mineka, Kelly, 1989; Mineka,
Zinbarg, 1996, 1998).
Napięcie i nadmierna czujność (ciągłe
wypatrywanie zagrożeń) cechujące ludzi z
zespołem uogólnionego lęku, mogą też wy-
nikać z niedostępności sygnałów bezpie-
czeństwa. Jeśli dany człowiek potrafi prze-
widywać sytuacje lękotwórcze (np. wie, że
w poniedziałek szef ma zawsze zły humor i
jest nastawiony krytycznie), to wie, kiedy
spodziewać się zagrożenia (np. poniedziałki
w pracy); pozostałe sytuacje są bezpieczne
(np. od wtorku do piątku w pracy). Jeśli jed-
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
nak bodźców stresujących nie można prze-
widzieć (np. szef albo jedno z rodziców mie- j
wa zły humor i jest nastawione krytycznie | w
rozmaite dni tygodnia), to nie wykształca- | ją się
sygnały bezpieczeństwa wskazujące, j kiedy
można się odprężyć i poczuć bezpiecz- 1 nie.
Prowadzi to do przewlekłego uczucia lęku
(Mineka, 1985a; Mineka, Zinbarg, 1996; i
Seligman, Binik, 1977). Brak sygnałów bez- j
pieczeństwa tłumaczy więc, dlaczego ludzie ;
cierpiący na zespół uogólnionego lęku żyją | w
ciągłym napięciu, nieustannie wypatrując I
zagrożeń.
1 ■ POCZUCI! PANOWANIA NAD SYTUACJĄ
j UODPARNIA NA LĘSC
Choć hipotezy na temat związku między i
nieprzewidywalnością i niekontrolowalno- j ścią
a zespołem uogólnionego lęku mogą | obecnie
wyglądać na spekulacje, to spotka- j ły się one z
wielkim zainteresowaniem i dostarczyły pożywki
dla dalszych badań (Bar- | iow i in., 1996;
Mineka, 1985a; Mineka, Zinbarg, 1996). Istotną
trudnością jest to, że I nie można bezpośrednio
manipulować przewidywalnością i
kontrolowalnością ludzkiego życia. Trzeba więc
polegać na laborato- | ryjnych badaniach
analogicznych. Przepro- | wadzono j ednak
pewien długotrwały ekspe-
| ryment z małymi rezusami. Wspiera on hi- j
potezę, zgodnie z którą poczucie panowania j nad
sytuacją skutecznie broni przed lękiem t i
strachem (Mineka, Gunnar, Champoux,
1986) . Podczas tego eksperymentu
dwie grupy małpek wychowywały się w zespo-
łach rówieśniczych, sprawując stałą kontrolę nad
pożywieniem (naciskając przyciski lub
pociągając sznurki dostawały wodę, jedzenie i
smakołyki). Małpki te nazwano i „panami”.
Dwie inne grupy małpek (zwa- j nych
„niewolnikami”) wychowywały się i w
identycznym otoczeniu, ale nie miały j wpływu
na otrzymywanie żywności: dosta- | wały ją
wtedy, gdy zapragnęły tego małpki j z grupy
„panów”. Grupy „panów” i „niewol
293
ników” dostawały tyle samo pożywienia,
różniły się natomiast wpływem na otrzymy-
wanie go.
Pomiędzy siódmym a jedenastym miesią-
cem życia wszystkie małpki poddano testom
sprawdzającym ich reakcje w rozmaitych sy-
tuacjach lękotwórczych. „Panowie” szybciej
przyzwyczajali się do obecności wywołującej
lęk zabawki-potwora niż „niewolnicy”. Byli
też bardziej śmiali, chętniej angażowali się w
nowe sytuacje, swobodniej eksplorowali
nieznane sobie miejsca. Pojedyncze małpki z
grupy „panów”, oddzielone od swojej
zbiorowości i umieszczone w grupie
„niewolników”, radziły sobie znacznie lepiej,
niż „niewolnicy” w grupie „panów”.
Wykształcone w młodym wieku poczucie
panowania nad sytuacją uodparnia przeciw
szkodliwym skutkom stresujących sytuacji, a
może również przeciw zespołowi uogól-
nionego lęku (Chorpita, Barlow, 1998).
TREŚĆ LĘKOWYCH MYŚLI
Druga ważna linia badań nad poznawczymi
komponentami zespołu uogólnionego lęku
koncentruje się na treści lękowych myśli oraz
na wpływie lęku na przetwarzanie informacji.
Beck, Emmery i Greenberg (1985) zebrali
dowody świadczące o tym, że automatyczne
myśli oraz wyobrażenia osób cierpiących na
ten zespół dotyczą obrażeń fizycznych,
choroby lub śmierci, utraty panowania nad
sytuacją, porażki i bezradności, odrzucenia
oraz choroby psychicznej. Oto przykłady
typowych myśli automatycznych: „Ośmieszę
się”, „Ludzie będą się ze mnie śmiać”, „A
jeśli mi się nie uda?”, „Mam za mało czasu,
aby to dobrze zrobić”, „Nigdy nie będę tak
dobry, jak powinienem” (Beck, Emery,
Greenberg, 1985, s. 106). Uważa się, że u
podłoża tych negatywnych, automatycznych
myśli leżą szkodliwe założenia lub schematy
dotyczące otaczającej rzeczywistości,
wykształcone w procesie dorastania. Oto
przykłady takich szkodliwych założeń:
294
%-j%:£wr
\ ^.A\
„Każda nowa sytuacja jest niebezpieczna”,
„Należy zawsze spodziewać się najgorszego”,
„Żeby przeżyć, muszę być zawsze silny i
sprawny”, „Moje bezpieczeństwo zależy od
tego, czy potrafię zawsze przewidzieć zagro-
żenie i przygotować się do jego odparcia”
(Beck, Emery, Greenberg, 1985, s. 63).
NATURA 1 FUNKCJA NIEPOKOJU
Różnica między automatycznymi myślami a
lękiem polega na tym, że zjawiają się one
nagle i często mają skrótową, telegraficzną
formę. Składnikiem lęku natomiast są rozcią-
gnięte w czasie myśli na temat przyszłych
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
Możliwe, że stałe napięcie oraz wielka czujność
charakteryzująca ludzi cierpiących na zespół
uogólnionego lęku biorą się z braku sygnałów
bezpieczeństwa z otoczenia. Bez takich sygnałów,
pozwalających na przykład orientować się, kiedy
szef albo żona będą się na nich złościli, nie mogą
się odprężyć i nigdy nie czują się bezpiecznie.
zagrożeń. Jednak to właśnie
automa-
tyczne myśli zapoczątkowują falę
lęku związanego z konkretną rze-
czą (Wells, Butler, 1997). Borkovec
(1994) wraz z zespołem badał, jakie
zdaniem ludzi dotkniętych zespołem
uogólnionego lęku są zalety lęku
oraz jakie funkcje on rzeczywiście
spełnia. Pięć najczęściej wymienia-
nych przez badanych korzyści to: (1)
wiara w unikanie katastrofy („Mój
lęk zmniejsza prawdopodobieństwo
katastrofy”); (2) rzeczywiste unika-
nie katastrofy („Lęk pomaga znaj-
dować sposoby unikania katastrof
i zapobiegania im”); (3) unikanie
głębszych problemów emocjonal-
nych („Bojąc się różnych rzeczy, nie
myślę o jeszcze większych proble-
mach, o których nie chcę myśleć”);
(4) możliwość przygotowania się
(„Lęk przed ewentualnym niekorzystnym
wydarzeniem pozwala mi przygotować się do
niego”); (5) walor mobilizacyjny („Lęk
mobilizuje mnie do wykonania niezbędnych
czynności”) (Borkovec, 1994, s. 16-17).
Nowe, fascynujące odkrycia dotyczące
rzeczywistych funkcji lęku pozwalają zrozu-
mieć, dlaczego jest on tak trwały i postrzega-
ny jako niekontrolowalny. Kiedy ludzie dot-
knięci zespołem uogólnionego lęku boją się,
ich emocjonalna i fizjologiczna reakcja na
obraz wzbudzający lęk zostaje stłumiona.
Prowadzi to do nasilenia (czyli zwiększenia
prawdopodobieństwa występowania) proce-
sów lękowych. Na skutek stłumienia reakcji
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
fizjologicznej człowiek ów nie jest w stanie
w pełni uświadomić sobie przedmiotu swoje-
go lęku. Tymczasem takie uświadomienie
jest niezbędnym warunkiem pozbycia się go
(Borkovec, 1994). Jeśli to nie nastąpi, lęk
przed danym przedmiotem lub sytuacją się
utrzymuje.
Co więcej, choć bezpośrednią funkcją lę-
ku jest tłumienie pobudzenia fizjologicznego,
to wiąże się go również z długotrwałymi
zaburzeniami emocjonalnymi. Wells i Pa-
pageorgiou (1995) pokazali grupie ludzi
makabryczny film. Po filmie niektórzy wi-
dzowie mieli po prostu odpocząć, niektórzy
mieli wyobrazić sobie pewne sceny z filmu, a
niektórzy wyrazić słownie swoje przerażenie.
Po kilku dniach ludzie cierpiący na zespół
uogólnionego lęku wspominali najbardziej
natrętne obrazy z tego filmu. Wells i Butler
(1997, s. 167) stwierdzili, że:
Osoby o skłonnościach lękowych [...], być może unikające
wyobrażeń często podejmują działania prowadzące do
skażenia strumienia świadomości coraz bardziej intensywnymi
natrętnymi myślami (Wells, Butler, 1997, s. 167).
Pewne ustalenia wskazują, że próby kontro-
lowania własnych myśli i lęku mogą para-
doksalnie prowadzić do nasilenia się natręt-
nych myśli oraz poczucia zupełnego braku
panowania nad nimi.
PRZETWARZANIE INFORMACJI
WZBUDZAJĄCYCH LĘK
Ludzie dotknięci zespołem uogólnionego lę-
ku nie tylko cierpią z powodu natrętnych,
niepokojących myśli, lecz w dodatku prze-
twarzają wzbudzające lęk informacje w spe-
cyficzny sposób. Liczne badania potwierdza-
ją, że z wielu różnorodnych sygnałów pły-
nących z otoczenia ludzie dotknięci tym za-
burzeniem szczególną uwagę zwracają na
sygnały niepokojące. Natomiast ludzie nie
dotknięci takim zaburzeniem, jeśli w ogóle
295
mają jakieś nastawienie, to raczej przeciwne:
odwracają uwagę od sygnałów zagrożenia
(Mathews, MacLeod, 1994; Mineka, Nu-
gent, 1995; Mineka i in., 1998). Zróżnico-
wanie to pojawia się w dodatku w bardzo
wczesnej fazie procesu przetwarzania infor-
macji, jeszcze przed progiem świadomości.
Automatyczne, nieświadome wyczulenie na
określonego typu sygnały prowadzi do nasi-
lenia aktualnego stanu emocjonalnego danej
osoby. Kiedy ktoś się boi, automatycznie
zwraca szczególną uwagę na sygnały za-
grożenia, wskutek czego jego lęk wzrasta.
Ludzie lękliwi mają również wyraźniejszą
skłonność do odczytywania zagrożeń z infor-
macji wieloznacznych. Kiedy na przykład
osoby cierpiące na zespół uogólnionego lęku
czytają serię dwuznacznych wypowiedzi (ta-
kich jak: „Lekarz zbadał rozwój małej Em-
my” lub: „Mówiono o księżowskiej senten-
cji”), częściej niż osoby nie dotknięte tym
zaburzeniem pamiętają znaczenie związane z
zagrożeniem (Eysenck i in., 1991; MacLeod,
Cohen, 1993; Williams, Watts, MacLeod,
Mathews, 1997).
Z uwagi na powyższą skłonność, kierują-
cą mechanizmem uwagi i interpretacji, można
by oczekiwać, że osoby lękliwe będą
szczególnie dobrze pamiętały sygnały zagro-
żenia. Badania dowodzą jednak, że tak nie
jest (Mathews, MacLeod, 1994; Mineka, Nu-
gent, 1995; Mineka i in., 1998; Williams i in.,
1997) . Wydaje się, że wyczuleniu na
sygnały zagrożenia na etapie zwracania
uwagi towarzyszy paradoksalna niechęć do
ich dalszego opracowywania; musiałoby ono
bowiem doprowadzić do określonego
ukierunkowania pamięci.
W sumie, na rozwój zespołu uogólnione-
go lęku oraz jego utrzymywanie się wpływa
kilka czynników poznawczych. Wydarzenia
nieprzewidywalne, nad którymi nie mamy
żadnej kontroli, wywołują natychmiastowy
lęk i wyrabiają podatność na lękowe reakcje
w przyszłości (Barlow, 1988; Barlow i in.,
1996; Mineka, 1985a; Mineka, Zinbarg,
296
1996). Ponadto wykształcone w początkowym
okresie życia schematy zachowania w
dziwnych i niebezpiecznych sytuacjach
sprzyjają rozwojowi automatycznych myśli
skupionych na ewentualnych zagrożeniach.
Ich treść niewątpliwie wspomaga utrzymy-
wanie się lęku, podobnie jak i sam proces lę-
kotwórczy. Wreszcie ciągły lęk wpływa na
sposób przetwarzania informacji, każąc
zwracać uwagę na sygnały ewentualnego za-
grożenia lub interpretować w tym duchu sy-
gnały wieloznaczne. Nie towarzyszy temu
jednak równie dobre zapamiętywanie oznak
zagrożenia.
PRZYCZYNY BIOLOGICZNE
CZYNNIKI GENETYCZNE
Choć dowody przemawiające za ewentualny-
mi wpływami czynnika genetycznego na
zespół uogólnionego lęku są niejednoznaczne,
wydaje się prawdopodobne, że podobnie jak w
innych stanach lękowych, zachodzi tutaj
umiarkowane dziedziczenie (Kendler i in.,
1992a; Mackinnon, Foley, 1996; Plo- min i in.,
1997). Jedną z przyczyn problemów
badawczych jest ewolucja pojmowania tego
zaburzenia oraz dotyczących go kryteriów
diagnostycznych. Jako osobna jednostka
diagnostyczna pojawiło się dopiero w roku
1980. Uczestniczący w badaniach pacjenci, u
których stwierdzono po prostu „stany lękowe”,
obecnie byliby pewnie zakwalifikowani do
dwóch różnych grup: zespołu paniki oraz
zespołu uogólnionego lęku. Ponadto, od roku
1980, diagnostyczne kryteria tego ostatniego
zaburzenia zmieniały się wraz z każdym no-
wym wydaniem DSM, więc badania prowa-
dzone w różnych okresach są trudno porów-
nywalne (Mackinnon, Foley, 1996). Pewne
duże badanie bliźniąt pokazuje, jak bardzo
ocena stopnia dziedziczności zespołu uogól-
nionego lęku zależy od definicji tej choroby
(Kendler i in., 1992a).
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
Również kwestia specyfiki jego przeno-
szenia wzbudza wiele pytań. Niektóre badania
potwierdzają pogląd, że zespół uogó] nio-
nego lęku oraz zespół paniki mają różne
podłoża, podczas gdy z innych badań wynika,
że ich podłoże jest wspólne (Mackinnon,
Foley, 1996). Coraz więcej przemawia jednak
za tym, że zespół ten oraz wielka depresja
(omawiana w rozdziale 6.) mają wspólne
podłoże genetyczne (Kendler i in., 1992d;
Kendler, 1996).
Ostatnio doniesiono o wyodrębnieniu genu
związanego z lękiem i nerwicami. Wpływa on
na zdolność mózgu do korzystania z
serotoniny. Jest to jeden z pierwszych przy-
padków wyodrębnienia konkretnego genu
odpowiadającego za ważną cechę ludzkiej
osobowości: podatność na zły nastrój, wzglę-
dnie zrównoważenie i umiejętność zachowania
dystansu. Ów gen oddziałuje na tak zwany
transporter serotoniny - cząsteczki odrębne od
serotoniny, ale umożliwiające otaczającym ją
komórkom nerwowym reagowanie na nią
(Lesch i in., 1996).
Naukowcy podkreślają dosyć niski poziom
zależności między genem transportera a
neurotycznością. Odpowiada on jedynie za
około 4% zróżnicowania poziomów neuro-
tyczności u ludzi. Musi na nią wpływać wicie
innych genów, dotąd nie wyodrębnionych, jak
również wiele okoliczności życiowych
(Goldman, 1996). Odkrycie tego genu ma
jednak wielką wagę, ponieważ neurotycz- ność
jest jednym z trzech lub czterech pod-
stawowych wymiarów ludzkiej osobowości
(Watson, Clark, Harkness, 1994), a ludzie o jej
wysokim wskaźniku są bardziej zagrożeni
różnymi stanami lękowymi oraz depresją
(Clark, Watson, Mineka, 1994).
FUNKCJONALNY NIEDOBÓR KWASU
GAMMA-AMIN0MASŁ0WEG0 - GABA
W latach pięćdziesiątych wynaleziono leki
zmniejszające lęk - benzodiazepiny. Należą
do nich niektóre z najczęściej stosowanych
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
dzisiaj środków psychotropowych (np. Va-
lium, Librium, a ostatnio Xanax). W latach
siedemdziesiątych stwierdzono, że prawdo-
podobnie stymulują one działanie kwasu
gamma-aminomasłowego (GABA), neuro-
przekaźnika wiązanego obecnie z zespołem
uogólnionego lęku (Redmond, 1985). Ludzie
o wysokim poziomie lęku wydają się mieć
funkcjonalny niedobór GABA, za pomocą
którego mózg ludzki kontroluje lęk w sytua-
cjach napięcia. Leki benzodiazepinowe wy-
dają się zmniejszać lęk, pobudzając aktyw-
ność GABA w obszarach mózgu związanych
ze stanami lękowymi, na przykład w układzie
limbicznym. Czy mamy tutaj do czynienia z
prostym związkiem przyczynowym, na razie
nie wiadomo, wydaje się jednak, że ów
funkcjonalny niedobór sprzyja utrzymywaniu
się lęku.
Ostatnio wynaleziono nową grupę leków
zmniejszających lęk: azaspirony (z których
najczęściej używa się buspiron). Badając
sposób ich działania stwierdzono, że inny
neuroprzekaźnik - serotonina - również
wpływa na stany lękowe. Szczegółowe me-
chanizmy działania pozostają jednak niezna-
ne i są prawdopodobnie bardzo skompliko-
wane (Glitz, Balon, 1996). Obecnie wydaje
się, że GABA, serotonina, a może również
norepinefryna wpływają na stany lękowe, ale
nie wiadomo dokładnie, w jaki sposób.
NEUROBIOLOGICZNE RÓŻNICE
MIĘDZY LĘKIEM A PANIKĄ
Trzeba tutaj ponownie podkreślić, że czynni-
ki neurobiologiczne związane z atakami pa-
niki oraz z zespołem uogólnionego lęku nie
pokrywają się (Charney i in., 1998; Gray,
McNaughton, 1996). Jak zaznaczyliśmy na
początku niniejszego rozdziału, współcześni
badacze odróżniają od siebie strach, lęk i pa-
nikę, a rozróżnienie to ma o wiele bardziej
fundamentalny charakter niż dawne określa-
nie lęku jako strachu bez wyraźnej przyczy-
ny. Strach i panika polegają na wyzwoleniu
29Z
reakcji walki lub ucieczki. Odpowiedzialnym
za nie obszarem mózgu jest miejsce sinawe w
pniu mózgowym i/lub istota szara w
śródmózgowiu, natomiast związanym z nimi
neuroprzekaźnikiem jest norepinefryna.
Uogólniony lęk czy napięcie lękowe są
bardziej rozproszone, wyrażają się ciągłym
pobudzeniem i wypatrywaniem zagrożeń.
Wiążą się one z działaniem układu limbicz-
nego oraz neuroprzekaźnika GABA (Gorman
i in., 1989; Redmond, 1985). Ostatnio
stwierdzono również, że w obydwu choro-
bach pewną rolę odgrywa serotonina, ale
prawdopodobnie za każdym razem inną.
LECZENIE ZESPOŁU
UOGÓLNIONEGO LĘKU
Jak już wspominaliśmy, wielu ludzi cierpią-
cych z powodu zespołu uogólnionego lęku
zgłasza się do lekarzy rodzinnych, a nie do
psychiatrów; szukają oni pomocy w związku
ze swoją „nerwowością” lub lękiem, a także
rozmaitymi zaburzeniami psychosomatycz-
nymi. Najczęściej w celu zmniejszenia na-
pięcia stosuje się - i nadużywa - leków ben-
zodiazepinowych, takich jak Valium. Łago-
dzą one lęk, a także emocjonalną pobudli-
wość. Jak już wspominaliśmy przy okazji
omawiania zespołu paniki, skuteczność tych
środków jest mniejsza, niż się powszechnie
uważa, a po kilku tygodniach stałego poda-
wania nierzadko jeszcze słabnie. Ponadto ła-
two prowadzą one do uzależnień i trudno je
odstawić. Dobre efekty daje również, jak już
wspomniano, buspiron (z grupy azaspiro-
nów). Ma on tę przewagę nad benzodiąze-
pinami, że nie uzależnia, ale tę wadę, że za-
czyna działać dopiero po kilku tygodniach
(Glitz, Balon, 1996). Dobre wyniki w lecze-
niu zespołu uogólnionego lęku daje też sto-
sowanie kilku rodzajów środków przeciwde-
presyjnych (Gitlin, 1996).
298 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM

STUDIUM PRZYPADKU:
POZNAWCZO-BEHAWIORALNA TERAPIA ZESPOŁU UOGÓLNIONEGO LĘKU U JOHNA
Doskonałym przykładem skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zespołu uogólnionego lęku jest omawiany
uprzednio przypadek doktoranta Johna. Przed zgłoszeniem się na terapię poznawczo-be- hawioralną przez kilka miesięcy
chodził on do studenckiego ośrodka konsultacyjnego, ale prowadzona tam „terapia rozmową” nie bardzo mu pomogła. Jego
matka wspomniała mu o terapii poznawczo-behawioralnej, więc zaczął się za nią rozglądać. Jego leczenie trwało sześć
miesięcy. Głęboka relaksacja mięśni pomogła mu zmniejszyć poziom ogólnego napięcia. Restrukturyzacja myśli (patrz
rozdziały 3. i 17.) natomiast sprawiła, że bardzo obniżył się poziom jego lęku. Stwierdził, że o wiele mniej się boi o wszystkie
sfery swojego życia. Ciągle ma problem z odwlekaniem pracy, mimo wyznaczonego terminu, ale tutaj również nastąpiła po-
prawa. John zintensyfikował swoje życie towarzyskie i zaczął umawiać się z kobietami, kiedy terapia z powodów finansowych
się skończyła. Potrafił zrozumieć, że jeśli kobieta nie chce się z nim spotkać, to niekoniecznie dlatego, że on jest nudziarzem,
lecz może po prostu dlatego, że do siebie nie pasują.

W ostatnich latach coraz skuteczniejszym
sposobem leczenia tego zaburzenia jest ciągle
udoskonalana terapia poznawczo-beha-
wioralna. Polega ona zazwyczaj na łączeniu
technik behawioralnych, takich jak głęboka
relaksacja mięśniowa, z technikami restruk-
turyzacji myśli, obliczonymi na zmniejszenie
obaw oraz ich negatywnej zawartości. Choć
niedawno wydawało się, że zespół uogólnio-
nego lęku jest jednym z najtrudniejszych do
leczenia zaburzeń lękowych, to poczyniono
w tej dziedzinie ogromne postępy. Z wielu
badań wynika, że skuteczność leczenia sięga
obecnie 60-70% (Wells, Butler, 1997).

ZABURZENIE 0BSESYJN0-K0MPULSYJN1

iagnostycznie zaburzenie obsesyjno- łe sprawdzanie czy rozkazywanie), albo

-kompulsyjne przejawia się wystę-
powaniem niechcianych obsesyjnych
myśli i nieprzyjemnych obrazów; towarzy-
szy im zazwyczaj przymusowe zachowanie,
którego celem jest neutralizowanie obsesyj-
nych myśli i obrazów lub zapobieganie
wzbudzającym lęk wydarzeniom i sytua-
cjom. Mówiąc dokładniej, według DSM-IV
obsesje polegają na trwałym powracaniu
myśli, obrazów lub bodźców odczuwanych
jako niepokojące. Ludzie cierpiący na takie
obsesje starają się je ignorować lub tłumić
albo też neutralizować za pomocą innych
myśli lub działań. Kompulsje dotyczą czyn-
ności jawnych (na przykład mycie rąk, ciąg-
ukrytych (liczenie, modlenie się czy powta-
rzanie pewnych słów w myślach). Czynności
kompulsyjne są zazwyczaj reakcją na ob -
sesyjne myśli i często rządzą się bardzo
sztywnymi regułami. Ich celem jest zmniej-
szenie napięcia lub zapobieganie przerażają-
cym wydarzeniom i sytuacjom. Zazwyczaj
jednak związek między nimi a tym, czemu
mają zapobiec, jest bardzo wyolbrzymiony
lub wręcz nie istnieje (American Psychiatrie
Association, 1994). Dana osoba musi również
rozumieć, że obsesja jest wynikiem działania
jej własnego umysłu, a nie przychodzi z
zewnątrz (jak w schizofrenii). Uważa się
obecnie, że cierpiący na tę choro-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 299

Wielu ludzi odczuwa przymus pewnych

zachowań, ale cierpiący na zaburzenie
obsesyjno-kompulsyjne czują się zmu-
szeni powtarzać określone czynności
w celu zmniejszenia lęku lub napięcia
wywoływanego obsesyjnymi myślami.
Choć osoba taka może zdawać sobie
sprowę, że jej czynności są nieracjonal-
ne lub przesadne, to nie potrafi nad ni-
mi zapanować. Niektórzy dotknięci tą
chorobą całymi godzinami myją ręce,
niekiedy używając do tego tak silnych
środków czyszczących, że w rezultacie
ich dłonie zaczynają krwawić.

bę mają różny stopień świadomości bezsen-
sowności swoich natrętnych obsesyjnych
myśli i kompulsyjnych przymusowych
czynności (Riggs, Foa, 1993). W większości
wypadków zdają sobie sprawę, że są one
przesadne i nieracjonalne, ale nie potrafią
nad nimi zapanować; w niektórych zaś takiej
świadomości nie mają. Wymogiem
diagnostycznym DSM-IV jest również, aby
te pozornie mimowolne zachowania spra-
wiały chorej osobie wiele bólu, zajmowały
dużo czasu (ponad godzinę dziennie) i
przeszkadzały w życiu zawodowym i pry-
watnym.
Oto typowy przykład głębokiego zabu-
rzenia obsesyjno-kompulsyjnego:

STUDIUM PRZYPADKU:
OBSESJA PEWNEGO ARTYSTY NA PUNKCIE PRZYZNANIA SIĘ DO POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA
Mark był dwudziestoośmioletnim kawalerem trapionym obsesyjnymi myślami dotyczącymi wyrządzania innym krzywdy, również
na drodze przestępczej. Towarzyszyły temu długie i rozbudowane rytuały sprawdzające. Kiedy zgłosił się do szpitala, nie mógł
mieszkać sam i musiał przeprowadzić się z powrotem do'domu rodzinnego, z którego wyprowadził się wiele lat wcześniej, idąc na
studia. Jego obsesja na punkcie krzywdzenia innych i przyznawania się do zbrodni była tak silna, że praktycznie był przywiąza ny
do swojego pokoju i nie opuszczał go bez magnetofonu z zapisem wszystkich przestępstw, do których się przyznał. Klinika
znajdowała się o kilka godzin jazdy od jego domu; samochód zwykle prowadziła matka. Kiedy pewnego dnia jechał sam, dopadła
go natrętna myśl, że spowodował poważny wypadek na pewnym skrzyżowaniu. Pojechał tam i spędził na tym skrzyżowaniu kilka
godzin, szukając śladów wypadku. Nie mógł zadzwonić, bo bał się przyznać do przestępstwa, którego nie popełnił. Z tego samego
powodu nie mógł pisać listów. Nie wchodził sam do sklepów ani toalet publicznych, bojąc się, że napisze przyznanie się na
ścianie.

ciąg dalszy na następnej stronie

300 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM

Mark był bardzo zdolnym młodym człowiekiem, o dużych talentach artystycznych. Obsesja pojawiła się, kiedy skończył
prestiżową uczelnię dla ludzi interesujących się sztuką i rozpoczął obiecującą karierę artysty. Początkowo bał się, że zostanie
uwikłany w przestępstwo, którego nie popełnił; później doszła do tego obawa o przyznanie się do przestępstwa, które
rzeczywiście popełnił. Rytuały sprawdzania oraz unikanie.miejsc, w których mogłoby dojść do przyznania się, doprowadziły do
załamania się jego kariery artystycznej oraz do powrotu do domu rodzinnego.

no-kompulsyjnego wiąże się z ostrzejszym

ZACHOROWALNOŚĆ przebiegiem. Najczęściej choroba rozwija się
stopniowo, ale kiedy osiągnie zaawansowany
OKAZ POCZĄTEK CHOROBY stan, nabiera charakteru przewlekłego, a jej
intensywność jest zmienna (Rasmussen,
Dawniej uważano, że zaburzenie obsesyjno- - Eisen, 1991).
kompulsyjne zdarza się niezwykle rzadko
(Black, 1974, przytacza badania oceniające
częstotliwość jego występowania na 0,05%). CHARAKTERYSTYKA
Jednak z badań epidemiologicznych wynika,
że choroba ta jest znacznie częstsza (Antony, ZABURZENIA
Downie, Swinson, 1998). Średnia jej wystę-
powania w czasie jednego roku w wybranej
OBSESYim-KOMPULSYJNEGO
Większość ludzi zgłasza się do lekarza za-
próbce społeczności wyniosła 1,6%, a średnia
równo z powodu obsesji, jak i czynności
w ciągu całego życia - 2,5% (Robins, Rieger,
przymusowych. Choć wcześniej oceniano, że
1991). W innych badanych społecznościach
aż 25% pacjentów doświadcza obsesyjnych
otrzymano podobne wskaźniki (Gibbs, 1996).
myśli bez żadnych kompulsyjnych rytuałów
Odnotowano też pewną na- dreprezentację
(Rachman, Hodgson, 1980), to badania
ludzi rozwiedzionych (lub żyjących w
prowadzone podczas opracowywania DSM-
separacji) oraz bezrobotnych (Karno i in.,
IV wskazują, że ponad 90% pacjentów cierpi
1988), co nie powinno dziwić, zważywszy na
zarówno na jedno, jak i na drugie. Jeżeli zaś
wywoływane tą chorobą zaburzenia w
do rytuałów zalicza się czynności psychiczne,
kontaktach osobistych i zawodowych. Wbrew
takie jak liczenie w myślach, to wskaźnik
uprzednim badaniom, wskazującym na
sięga 98%. W 90% wypadków przymusowe
przewagę jej występowania wśród kobiet, z
czynności wiążą się z treścią obsesji (Riggs,
nowych danych wynika, że właściwie nie ma
Foa, 1993). Można na przykład przewidzieć,
różnic między płciami. Pod tym względem
że ktoś mający obsesję na punkcie brudu i
zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne wyróżnia
zakażenia będzie się oddawał rytuałom mycia.
się na tle innych chorób lękowych. Choć
Jednak z badań epidemiologicznych
choroba ta zwykle zaczyna się u progu
prowadzonych wśród ludzi, którzy wprawdzie
dorosłości, to zdarza się również u dzieci, a jej
zdradzają objawy choroby, ale nigdy nie
objawy są wówczas uderzająco podobne do
zgłosili się na leczenie, wyłania się inny
objawów u osób dorosłych (March, Leonard,
obraz. W jednym z takich badań stwierdzono,
1998; Valleni-Basile i in., 1994). Wczesne
że 40% chorych cierpiało
pojawienie się zaburzenia obsesyj-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
tylko na obsesyjne myśli, a 30% - tylko na
przymusowe czynności (Weissman i in.,
1994; Gibbs, 1996).
Większość nas trapią mniejszej rangi ob-
sesyjne myśli, na przykład dotyczące zam-
knięcia drzwi na klucz lub wyłączenia ku-
chenki. Podobnie większość ludzi wykonuje
niekiedy powtarzalne, zrytualizowane
czynności, takie jak sprawdzanie, czy ku-
chenka jest wyłączona, a drzwi zamknięte,
albo omijanie szczelin w chodniku. Jednak w
zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym myśli
są bardziej uporczywe i nękające, wydają się
owładniętej nimi osobie nieracjonalne lub
przesadne, a w połączeniu z towarzyszącymi
im czynnościami przymusowymi bardzo
przeszkadzają w codziennym życiu. Badania
wskazują jednak, że granica między
normalnymi a nienormalnymi natręctwami i
przymusowymi zachowaniami jest płynna.
Różnią się one głównie częstotliwością oraz
intensywnością, stopniem, w jakim zakłócają
normalne życie oraz w jakim można się im
oprzeć (Gibbs, 1996; Rachman, Hodgson,
1980; Salkovskis, Kirk, 1997).
RODZAJE OBSESYJNYCH MYŚLI
Obsesyjne myśli mogą dotyczyć wielu rze-
czy. Z badań prowadzonych zarówno wśród
pacjentów, jak i w zdrowej społeczności
(próbka epidemiologiczna) wynika, że naj-
częściej dotyczą one lęku przed zakażeniem,
Jęku przed skrzywdzeniem siebie i innych
oraz patologicznych wątpliwości. Z innych
wątków powtarza się przemożna potrzeba
symetrii, obsesje seksualne oraz obsesje na
punkcie religii i agresji. Podobny wzór po-
jawia się w różnych kulturach i na przestrzeni
całego życia (Gibbs, 1996).
Obsesyjne myśli związane z przemocą i
agresją mogą na przykład nękać żonę, wy-
obrażającą sobie, że podaje swojemu mężowi
truciznę, albo córkę, spychającą w myślach
matkę ze schodów. Choć myśli takie
301
niezwykle rzadko są urzeczywistniane, to
jednak potrafią być dla nękanych nimi ludzi
źródłem wielkiej męki. Dobrym tego przy-
kładem jest opisany przez Krainesa klasyczny
przypadek kobiety, która:
„[...] skarżyła się na „straszne myśli”. Kiedy myślała o swoim
narzeczonym, chciała, aby umarł; kiedy jej matka schodziła po
schodach, ona „pragnęła, aby mat- ■ ka spadła i skręciła kark”;
kiedy siostra wybierała się z córką na plażę, pacjentka „miała
nadzieję, że obydwie utoną”. Te myśli „doprowadzają mnie do
szaleństwa. Kocham ich; dlaczego więc myślę o takich strasznych
rzeczach? Przez te myśli czuję, że jestem nienormalna i nie należę
do społeczeństwa; może lepiej byłoby z tym wszystkim skończyć niż
myśleć takie straszne rzeczy o ludziach, których kocham” (Krąines,
1948, s. 183).
RODZAJE PRZYMUSOWYCH
CZYNNOŚCI
Ludzie cierpiący na zaburzenie obsesyjno- -
kompulsyjne często powtarzają działania
pozornie bezcelowe i absurdalne, nawet dla
nich samych i nawet wtedy, gdy wcale nie
chcą ich wykonywać. Dzielą się one na pięć
podstawowych typów: czyszczenie, spraw-
dzanie, powtarzanie, rozkazywanie/organi-
zowanie oraz liczenie (Antony i in., 1998).
Wielu ludzi łączy kilka rytuałów. U pewnej
niewielkiej grupy osób przymusowe czyn-
ności dotyczą stałych punktów dnia i mogą
polegać na przykład na niezwykle wolnym
jedzeniu albo ubieraniu się- (powolność ob-
sesyjna). W innych wypadkach przymus każe
zachowywać idealną symetrię albo wszystko
„wyrównywać” (Rasmussen, Ei- sen, 1991).
Rytuały mycia są zróżnicowane, od względnie
łagodnych, polegających na myciu rąk przez
15-20 minut po każdej wizycie w ubikacji, do
szorowania ich środkami dezynfekującymi
całymi godzinami, aż dłonie zaczynają
krwawić. Tego typu rytuały zdarzają się
znacznie rzadziej u ludzi nie
302 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM

leczących się niż u pacjentów. Również ry-
tuały sprawdzania miewają rozmaite formy,
od względnie łagodnej, wyrażającej się
sprawdzaniem wszystkich świateł, urządzeń
oraz zamków po kilka razy przed wyjściem z
domu, do skrajnie ostrej, kiedy dana osoba,
jak Mark, jest przekonana, że przejechała
pieszego, i całymi godzinami szuka śladów
rzekomego wypadku. Zarówno rytuały
mycia, jak i sprawdzania, często muszą być
wykonywane określoną liczbę razy, więc
niezbędne jest liczenie. Czasami czynności
kompulsyjne odbywają się w utajeniu, obej-
mując myśli i uczucia (patrz tabela 5.4).
Wykonanie przymusowej czynności lub
zrytualizowanej serii czynności zwykle
przynosi ulgę, osłabiając napięcie (Rach-
man, Hodgson, 1980; Salkovskis, Kirk.
1997) .
SPÓJNOŚĆ TEMATYCZNA
Ponieważ obsesyjne myśli i przymusowe
czynności mogą dotyczyć bardzo wielu

TABELA 5.4

WZORY MYŚLOWE ORAZ MOTORYCZNO-BEHAWIORALNE

W ZABURZENIU OBSESYJNO-KOMPULSYJNYM

Objawy Przykłady

Myśli
Obsesje. Daną osobę nękają myśli o zakażeniu, strasznym
Uporczywie powracające idee, myśli, obrazy czy wydarzeniu, winie, a także pragnienie zabijania,
impulsy. atakowania, ranienia, przyznawania się lub kradzieży.

Przemyśliwania (przeżuwanie myślowe).

Dana osoba przez kilka godzin dziennie myśli z obawą
Przymus rozmyślania na określony temat, pełnego
o tym, że jej poprzedni kochanek może zechcieć
wahań, wątpliwości oraz nie prowadzących do
odnowić ich znajomość.
żadnych wniosków spekulacji.

Przed udaniem się na spoczynek dany człowiek musi

Rytuały myślowe.
wyrecytować w myśli długą serię modlitw wyuczonych w
Starannie opracowane serie czynności myślowych,
dzieciństwie.
które klient musi doprowadzić do końca. Zakończenie
zależy od ich bezbłędnego wykonania.
Czynności Mycie rąk (niekiedy nawet 400 razy dziennie lub
Kompulsyjne rytuały motoryczne.
więcej), przymus liczenia (np. mijanych przechodniów)
Zawile i niejednokrotnie czasochłonne działania,
albo „sprawdzanie” różnych przedmiotów.
często związane z codziennymi czynnościami, takimi
jak jedzenie, załatwianie potrzeb fizjologicznych,
ubieranie się czy prowadzenie życia seksualnego.

Przymus unikania. Student przed egzaminem zajmuje się wieloma różnymi

Działania zastępcze, podejmowane zamiast rzeczami, przez co nie ma czasu na naukę.
właściwych czynności, które jednak wzbudzają lęk.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
spraw, pojawiło się pytanie, czy chodzi o jed-
norodną chorobę, czy może o kilka różnych
jednostek chorobowych? Często na przykład
odróżnia się ludzi „myjących” od „spraw-
dzających”. Pierwszych prześladuje obsesja
zakażenia i towarzyszące jej rytuały mycia,
drudzy natomiast ciągle boją się skrzywdze-
nia innych, co prowadzi do rytuałów spraw-
dzania. Problem w tym jednak, że wielu ludzi
wykonuje zarówno rytuały mycia, jak
sprawdzania, a z upływem czasu rytuał pod-
stawowy może się zmienić (Gibbs, 1996;
Rapaport, 1989). Ponadto badania porównu-
jące różne grupy chorych pod względem sze-
regu zmiennych demograficznych oraz wła-
ściwości klinicznych nie wykazały specjal-
nych różnic. Wydaje się więc, że mimo róż-
norodności objawów, mamy do czynienia ze
spójną jednostką chorobową (Rasmussen,
Eisen, 1991). Pewne elementy powtarzają się
w niemal wszystkich, często bardzo różno-
rodnych wariantach choroby. Oto one: (1)
objawem afektywnym jest lęk (z wyjątkiem
pierwotnej, obsesyjnej powolności); (2) pra-
wie wszyscy pacjenci boją się, że coś strasz-
nego stanie się im lub ich bliskim, a oni będą
za to odpowiedzialni; (3) kompulsje
zazwyczaj zmniejszają lęk, przynajmniej na
krótki czas.
Inną cechą charakterystyczną zaburzenia
obsesyjno-kompulsyjnego jest powtarzalna
struktura zdania warunkowego „a jeżeli...”.
Większość ludzi dotkniętych tą chorobą ciągle się boi, że
stanie się coś strasznego. „Jeśli istnieje jedna szansa na
milion, że coś strasznego się stanie, sądzą oni, że przytrafi się
to właśnie im [...] Sam fakt istnienia fizycznej możliwości,
jakkolwiek mało prawdopodobnej, uderzenia własnego dziecka
nożem lub podania mu trucizny tak mnie przeraża, że nie
potrafię o niczym innym myśleć, choćbym nie wiem jak się
starała” (Rasmussen, Eisen, 1991, s. 37).
Owa tendencja do nierealistycznej oceny
UJĘCIE PSYCHOANALITYCZNE
stopnia zagrożenia wydaje się bardzo ważną
cechą tej choroby. W tłumaczeniu źródeł zaburzenia obsesyjno-
-kompulsyjnego przeważały do niedawna
303
CHOROBY TOWARZYSZĄC!
Jak wszystkie stany lękowe, zaburzenie ob-
sesyjno-kompulsyjne często występuje razem
z innymi zaburzeniami nastroju oraz
chorobami lękowymi. Szczególnie często
towarzyszy ono depresji. Ocenia się, że aż
67% ludzi dotkniętych tą chorobą cierpi w
którymś okresie życia na depresję (Gibbs,
1996). Ponieważ choroba ta ma charakter
przewlekły i jest bardzo wyczerpująca, de-
presja często pojawia się w jej efekcie.
Niejednokrotnie towarzyszy jej również
fobia społeczna, zespół paniki oraz fobie
specyficzne (Antony i in., 1998). Jeżeli cho-
dzi o towarzyszące tej chorobie zaburzenia
osobowości (patrz rozdział 9.), to najczęściej
mamy do czynienia z osobowością unikającą
i osobowością zależną. Baer wraz z zespołem
(1992) przebadał 55 osób cierpiących na
zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. 25%
badanych spełniało kryteria osobowości uni-
kającej lub zależnej, w tym pewna grupa
spełniała kryteria obu tych zaburzeń (Sum-
merfelt, Huta, Swinson, 1998).
Inną chorobą, która znalazła się w kręgu
zainteresowań badaczy dopiero w ostatniej
dekadzie, a która często towarzyszy zaburze-
niu obsesyjno-kompulsyjnemu jest zaburze-
nie obrazu ciała (w pewnym dużym badaniu u
12% osób cierpiących na zaburzenie obse-
syjno-kompulsyjne stwierdzono jednocześnie
zaburzenie obrazu ciała). Większość badaczy
uważa, że schorzenia te są ze sobą ściśle
związane (Philips, 1996; Simeon i in.,
1995) . Zaburzenia obrazu ciała szerzej
omawiamy w ramce 5.3.
PRZYCZYNY
PSYCHOSPOtECZNE
304 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM

HHHB HH
ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: ZABURZENIE OBRAZU CIAŁA

a jedna zgłosi jakieś niewielkie zastrzeżenia do ich urody, to

OBRAZ KLINICZNY
skupiają się na tej ostatniej opinii. Często szukają również
DSM-IV uznaje zaburzenie obrazu ciała za chorobę soma-
pocieszenia, bez przerwy przeglądając się w lustrze. Czasami
toformiczną, ale większość badaczy i lekarzy uważa ją raczej za
myślą, że ich rzekomy defekt nie wygląda wcale tak źle, innym
formę zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Ka- tharine Philips
razem są załamani, wprowadzając się w stan ogromnej huśtawki
opisała ją szczegółowo w książce pod tytułem: The Broken
emocjonalnej. Ciągle porównują swoje ciało z ciałem innych ludzi,
Mirror: Understanding and Treating Body Dysmorphic
których uważnie obserwują. Często też starają się ukryć swoje
Disorder (Pęknięte lustro: zrozumienie i leczenie zaburzeń obrazu
braki za pomocą ubrania i makijażu albo przez utrzymywanie
ciała), napisanej dia ludzi cierpiących na to zaburzenie, ich rodzin i
nienaturalnej postawy. Bardzo wiele czasu spędzają na
lekarzy. Chorzy ci mają obsesję na punkcie braków i defektów
pielęgnowaniu swojego wyglądu (na przykład godzinami robiąc
swojej urody, lokalizowanych w nieomal każdej części ciała. Ich
sobie fryzurę lub makijaż).
skóra jest pełna skaz, ich piersi za małe, ich twarz za szczupła
(lub za gruba) albo zeszpecona naczyniami krwionośnymi,
ZWIĄZEK Z ZABURZENIEM OBSESYJNO-
wzbudzającymi u innych wstręt i tak dalej. Rzekome defekty KOMPULSYJNYM
najczęściej dotyczą skóry (65%), włosów (50%), nosa (38%), oczu Podobieństwa obydwu chorób wydają się oczywiste. Ludzi
(20%) nóg i kolan (18%), szczęki lub brody (13%), piersi, klatki cierpiących na zaburzenia obrazu ciała nękają obsesyjne myśli i
piersiowej i sutków (12%), brzucha i talii (11%), ust (11%), budowy przymus wykonywania zrytualizowanych czynności, takich jak
ciała (11%), wielkości i kształtu twarzy (10%) (Philips, 1996). Nie szukanie otuchy, przeglądanie się w lustrze, porównywanie się z
chodzi tu o normalne wątpliwości, jakie większość nas ma innymi, ukrywanie rzekomych defektów i tak dalej. Oprócz
odnośnie do swojego wyglądu; w tym wypadku są one podobnych objawów, ostatnie badania coraz częściej wskazują na
spotęgowane do tego stopnia, że często przysłaniają wszystko wspólnotę przyczyn. Na przykład obie choroby można leczyć tymi
inne i sprawiają wiele bólu. Ludzie cierpiący na zaburzenia obrazu samymi sposobami. Jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne, to
ciała nie chodzą na randki ani na spotkania towarzyskie, bo wsty- najskuteczniejsze okazują się środki oddziałujące na serotoninę
dzą się swojego wyglądu. W skrajnych wypadkach zamykają się w (clomi- pramina oraz inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny).
domu i nigdy nie wychodzą. Najczęściej inni wcale tych defektów Jeśli chodzi o terapię behawioralną, najlepsze wyniki daje jej
nie widzą, a jeśli nawet widzą, nie uważają ich za poważne. wariant polegający na kontakcie z przedmiotem obsesji oraz
Osoby cierpiące na tę chorobę często trafiają do der- eliminacji reakcji (patrz ramka 5.4; Philips, 1996).
matologa albo chirurga plastycznego. Dobry lekarz, miast spełnić
ich żądania, skieruje ich do psychiatry albo psychologa. Zbyt DLACZEGO TERAZ?
często jednak chory dostaje to, czego chce - i prawie nigdy nie jest Zaburzenia obrazu ciała istniały od wieków, a może nawet od
zadowolony. Niektórzy przechodzą kilka zabiegów chirurgicznych zawsze. Dlaczego więc dopiero niedawno stały się
lub niepotrzebnych cyklów leczenia dermatologicznego. przedmiotem badań? Prawdopodobnie dlatego, że nękani nimi
Ludzie cierpiący na zaburzenia obrazu ciała często pragną ludzie prawie nigdy nie szukają pomocy psychiatrycznej ani
usłyszeć słowa otuchy od znajomych czy członków ■ rodziny, ale psychologicznej. Wolą cierpieć w milczeniu lub chodzić do
przynoszą im one co najwyżej chwilową ulgę. Jeśli dwadzieścia chirurgów plastycznych i dermatologów (Philips,
osób mówi im, że wszystko jest dobrze, 1996) , bojąc się, że inni uznają ich za płytkich, głupich lub
próżnych albo, co gorsza, zaczną skupiać się na ich defektach.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Jeżeli obecnie większa liczba ludzi dotknięta tym
schorzeniem szuka pomocy, to tylko dlatego, że w ostatniej
dekadzie media poświęciły mu wiele uwagi. Stało się ono,
między innymi, tematem kilku programów typu talk show,
otrzymując nazwę „choroby wymyślonego defektu”. Philips i inni
badacze uważają, że choroba ta nie należy do rzadkich, nękając
1-2% ogółu populacji, około 8% ludzi cierpiących na depresję
oraz około 12% ludzi zgłasza
teorie psychoanalityczne i behawioralne.
Zgodnie z Freudowską psychoanalizą osoba
cierpiąca na tę chorobę nie potrafiła sobie
poradzić z konfliktem popędów w edypalnej
fazie rozwoju, więc albo się na niej zatrzy-
mała, albo cofnęła się do wcześniejszego
etapu rozwoju psychoseksualnego, a
mianowicie do fazy analnej (około drugiego
roku życia), kiedy to dzieci czerpią
przyjemność z wydalania, dającego fizyczne
odprężenie i radość twórczą („Mamo,
popatrz co zrobiłem”). Jednocześnie w tym
okresie rodzice często próbują nauczyć
dziecko załatwiania potrzeb fizjologicznych,
co polega na ich kontrolowaniu oraz
powstrzymywaniu. Jeśli rodzice są zbyt
surowi i krzyczą na dziecko, że się
pobrudziło, mogą wzbudzić w nim złość, a
także poczucie winy i wstydu związane z
potrzebami fizjologicznymi. Silny konflikt
między domagającymi się rozładowania
popędami id, a pochodzącym z ego nakazem
kontroli i powstrzymywania się, prowadzi do
powstania mechanizmów obronnych,
odpowiedzialnych za powstanie zaburzenia
obsesyjno-komuplsyjnego.
Cztery podstawowe mechanizmy to: (1)
izolacja, (2) przemieszczenie, (3) reakcja
upozorowana oraz (4) anulowanie (Nemiah,
1975; Sturgis, 1993). Izolacja polega na
|)rzerwaniu połączenia między niebezpiecz-
ną myślą a towarzyszącą jej emocją. Można
więc myśleć o przemocy, nie doświadczając
305
jących się do gabinetów psychologicznych. Jej ofiarą nieco
częściej padają kobiety, ale ta przewaga jest niewielka. Choroba
ta często występuje łącznie z zaburzeniami nastroju, fobią
społeczną lub zaburzeniem obsesyjno-kom- pulsyjnym (Veale i
in., 1996). Ponieważ skupia ona na sobie coraz więcej uwagi,
można mieć nadzieję, że towarzyszący jej wstyd osłabnie i coraz
więcej ludzi będzie szukało pomocy.
złości. W ten sposób izolujemy się od uczu-
cia związanego z konfliktową sytuacją. Prze-
mieszczenie to zastąpienie przerażającej albo
groźnej myśli lub czynności inną, bez-
pieczniejszą. Reakcje upozorowane polegają
na myśleniu i działaniu przeciwnym do rze-
czywistych uczuć. Kobieta nękana myślami o
skrzywdzeniu swojego dziecka może stać się
„supermamą”. Anulowanie wreszcie to
staranie się o uzyskanie przebaczenie za ja-
kieś swoje wymyślone wykroczenie za po-
mocą wykonywania magicznej, przymusowej
czynności. Ktoś mający bluźniercze myśli
odprawia rytuały modlitwy i mycia (Sturgis,
1993). Niestety, nie istnieją badania
empiryczne, które by potwierdzały tę teorię,
a wynikające z niej procedury terapeutyczne
okazały się nieskuteczne.
UJĘCIE BEHAWIORALNE
Podstawowe behawioralne ujęcie zaburzenia
obsesyjno-kompulsyjnego pochodzi z dwu-
procesowej teorii nauki unikania, sformuło-
wanej przez O. H. Mowrera (1947). Według
tej teorii bodziec neutralny zostaje połączony
z bodźcem awersyjnym w drodze warunko-
wania klasycznego i zaczyna wzbudzać lęk.
Dotknięcie klamki lub uścisk dłoni może zo-
stać połączony z myślą o zarażeniu się. Kie-
dy ten związek się utrwali, dana osoba może
stwierdzić, że lęk powstały wskutek dotyka
306
nia klamki lub witania się uściskiem dłoni
słabnie w wyniku, na przykład, mycia rąk. Przy
powtarzaniu tej czynności lęk słabnie, przez co
ulega ona dalszemu wzmocnieniu. Kiedy lęk
przed zarażeniem pojawi się w innej sytuacji,
dana osoba najprawdopodobniej znowu sięgnie
do wypróbowanego sposobu (Rachman,
Shafran, 1998). Kiedy takie reakcje się utrwalą,
bardzo trudno je usunąć (Mineka, Zinbarg,
1996; Salkovskis, Kirk,
1997) .
Teoria ta znalazła potwierdzenie w kilku
klasycznych eksperymentach, prowadzonych
przez Rachmana i Hodgsona (1980).
Stwierdzili oni, że u większości ludzi cierpią-
cych na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
kontakt z sytuacją wzbudzającą lęk (dotknięcie
klamki albo deski sedesowej przez kogoś
panicznie bojącego się zarażenia) rzeczywiście
wzbudza lęk, który przez pewien czas się
utrzymuje, a następnie stopniowo zanika. Jeżeli
jednak dany pacjent natychmiast po takim
kontakcie mógł wykonać przymusowy rytuał,
lęk gwałtownie się zmniejszał. Wynika z tego,
że kontrolowany kontakt z przedmiotami lub
sytuacjami lękotwórczymi może być skuteczną
metodą leczenia tej choroby, o ile jednocześnie
przeszkodzi się wykonywaniu rytuału, dzięki
czemu pacjent przekona się, że lęk ustępuje
samoistnie (Rachman, Shafran, 1998). Taka
jest istota najbardziej skutecznej formy terapii
behawioralnej. Model behawioralny pomógł
więc zrozumieć przyczyny utrzymywania się
obsesji i czynności kompulsyjnych oraz wska-
zał sposoby ich leczenia. Nie tłumaczy on
natomiast źródeł choroby ani powodu, dla
którego ludzie na nią cierpiący tak błędnie
oceniają poziom zagrożenia.
PODATNOŚĆ NA CHOROBĘ
.Teoria warunkowania fobii przeżywa obec-
nie renesans dzięki koncepcji podatności,
umieszczającej fobie w kontekście ewolucyj-
nym i zwracającej uwagę na adaptacyjne fun
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
kcje pewnych lęków w środowisku naszych
przodków. Umieszczając zaburzenie
obsesyjno-kompulsyjne w kontekście
ewolucyjnym możemy je lepiej zrozumieć.
Stwierdzono, że koncepcja podatności,
wykorzystywana uprzednio do badania
fobii, pozwala wyjaśnić specyficzne wzory
dystrybucji obsesyjnych myśli i
przymusowych rytuałów (Dc Silva,
Rachman, Seligman, 1977). Obsesje
dotyczące bmdu i zakażenia oraz
towarzyszący im przymus mycia rąk
występują tak często, że trudno mówić tu o
przypadku. Badacze opracowali system
oceny podatności na określone rodzaje
przedmiotów i sytuacji, oparty na
przypuszczalnym stopniu zagrożenia, jakie
stanowiły one dla ludzi z epoki
przedtechnologicznej. Przyjęty wskaźnik po-
datności na określone przymusowe
zachowania wynikał z oceny ich
skuteczności jako sposobów obrony przed
zagrożeniami. Następnie porównano tak
opracowaną skalę z treścią obsesyjnych
myśli i charakterem przymusowych
czynności oraz przedmiotem fobii.
Badaniom poddano 82 osoby cierpiące na
zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne oraz 69
osób cierpiących na fobie. Przedmiot zde-
cydowanej większość fobii i obsesyjnych
myśli okazał się w wysokim stopniu zdeter-
minowany, podobnie jak charakter większo-
ści przymusowych czynności (takich jak
zmywanie pozostałości po zwierzęcych od-
chodach czy sprawdzanie potencjalnych źró-
deł zagrożenia pożarem). Panuje
powszechna zgoda, że obsesyjny lęk przed
brudem i zarażeniem, a także innymi
zagrożeniami, nie narodził się w próżni, lecz
ma głębokie korzenie ewolucyjne (Mineka,
Zinbarg, 1996).
Dodatkowo, zdaniem niektórych bada-
czy, zjawisko podejmowania czynności za-
stępczych, występujące u wielu gatunków
zwierząt w sytuacjach konfliktu lub silnego
pobudzenia, bardzo przypomina przymuso-
we rytuały charakterystyczne dla zaburzenia
obsesyjno-kompulsyjnego (Holland. 1974;
Mineka, 1985a; Mineka, Zinbarg. 1996;
Winslow, Insel, 1991). Chodzi tutaj
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
O czynności pielęgnacyjne (np. muskanie piór
przez ptaka) albo związane z budowaniem
gniazda w sytuacji silnego konfliktu lub
frustracji. Przypominają one ludzkie rytuały
mycia rąk lub sprzątania, wywoływane
lękiem, dolegliwościami lub złym samo-
poczuciem płynącym z obsesyjnych myśli lub
wyobrażeń.
ROLA PAMIĘCI
Choroba natręctw i przymusu wiąże się
również z funkcjonowaniem umysłu. Sher,
Frost i Otis (1983; Sher i in., 1989) wykazali,
że ludzie ogarnięci przymusem sprawdzania
słabo pamiętają swoje czynności. Wyraża się
to pytaniami w rodzaju: „Czy sprawdzałem,
czy kuchenka jest wyłączona?”. Łatwo dojść
do wniosku, że słaba pamięć wzmacnia
przymus powtarzania rytuałów sprawdzania.
Ostatnio coraz więcej świadczy o tym, że
osoby dotknięte zaburzeniem obsesyjno-
kompulsyjnym rzeczywiście cierpią na
zaburzenia pamięci niewerbalnej, ale nie
dotyczy to pamięci werbalnej (Trivedi, 1996).
Niespecjalnie ufają one przy tym swojej
pamięci (Gibbs 1996; Trivedi, 1996).
SKUTKI PRÓB TŁUMIENIA
OBSESYJNYCH MYŚLI
Dowiedziono, że kiedy zdrowi ludzie próbują
tłumić niechciane myśli (na przykład: „Nie
będę myślał o białych niedźwiedziach”), to
efektem jest późniejszy, paradoksalny wzrost
ich częstotliwości (Wegner, 1994). Dwa inne
badania wykazały też, że tłumienie myśli w
okresach złego nastroju prowadzi do
powiązania danej myśli z tym nastrojem: zły
nastrój prowadzi do pojawiania się tej myśli,
myśl zaś wywołuje zły nastrój (Wenzlaff,
Wegner, Klein,
1991) . Zdaniem wymienionych badaczy,
jeśli ludzie starają się o czymś nie myśleć,
”[■■•] to mimowolnie wiążą tę myśl ze swo
307
im nastrojem, tak że każde z nich następnie
będzie przywoływało to drugie”.
Pamiętając o ustaleniu Rachmana, że ob-
sesje normalne od patologicznych różnią się
stopniem, w jakim ludzie starają się je stłumić
lub nie akceptują ich, można sądzić, że
ważnym czynnikiem wpływającym na częstość
natręctw myślowych oraz złego nastroju jest
usiłowanie stłumienia ich, co paradoksalnie
prowadzi do ich nasilenia. Podczas pewnego
badania poproszono zdrowych ludzi o opisanie
przykrych, natrętnych myśli, które ich ostatnio
nękały. Kiedy następnie poproszono ich o
tłumienie tych myśli w ciągu kolejnych
czterech dni, odnotowano prawie dwukrotnie
większą częstotliwość ich występowania niż u
ludzi, którzy natrętnych myśli nie tłumili
(Trinder, Salkovskis, 1994). Ludzie tłumiący
myśli oceniali je ponadto jako bardziej
dokuczliwe. Kiedy następnie poproszono
osoby cierpiące na zaburzenie obsesyjno-
kompulsyjne o zapisywanie obsesyjnych myśli
w dzienniku, zarówno w te dni, kiedy mieli je
tłumić, jak i wtedy, gdy ich tłumić nie mieli,
okazało się, że w okresach tłumienia ich
częstotliwość zwiększała się około dwukrotnie
(Salkovskis, Kirk,
1997) . Przypomina to opisywane uprzednie
próby tłumienia dokuczliwych myśli podej-
mowane przez ludzi nękanych zespołem uo-
gólnionego lęku, a prowadzące do nasilenia
tych myśli.
PRZYCZYNY
BIOLOGICZNE
W ostatnich dwudziestu latach nastąpiła
prawdziwa eksplozja badań nad biologicznymi
przyczynami zaburzenia obsesyjno- -
kompulsyjnego. Niektóre z nich zajmowały się
czynnikami genetycznymi. Inne szukały
ewentualnych nieprawidłowości w budowie
mózgu lub w systemach neuroprzekaźników.
308
KONTAKT PRZY BLOKOWANIU REAKCJI
Steketee i Foa (1985) przedstawili poniższy przypadek jako
ilustrację zalecanego sposobu leczenia zaburzenia obse- syjno-
kompulsyjnego. Pacjentka o imieniu June, dwudzie-
stosześcioletnia absolwentka studiów pielęgniarskich, która
niedawno wyszła za mąż, skarżyła się na przymus mycia i
czyszczenia o tak wielkim natężeniu, że nie mogła znaleźć pracy
w swoim zawodzie. Kiedy zgłosiła się do lekarza, była
niespokojna, wyczerpana i nie potrafiła opanować przymusu co
najmniej dwukrotnej, czterdziestopięciominutowej kąpieli pod
prysznicem oraz co najmniej dwudziestokrotnego,
pięciominutowego mycia rąk dziennie. Dużo czasu zajmowało jej
też wycieranie różnych przedmiotów szmatką nawilżoną
spirytusem. Szybko stwierdzono, że kobieta panicznie boi się
zarażenia, zwłaszcza od odchodów ptasich, zwierzęcych lub
ludzkich. Problemem były dla niej również śmieci oraz martwe
zwierzęta na drodze. Poprzednie leczenie za pomocą
systematycznej desensytyzacji, leków uspokajających oraz
„restrukturyzacji poznawczej” okazało się nieskuteczne. Jej
małżeństwo było zagrożone, bo mąż coraz bardziej podejrzliwie
przyglądał się jej pasji utrzymywania czystości.
LECZENIE POPRZEZ KONTAKT
Pacjentka i terapeuta opracowali razem hierarchię groźnych
bodźców, umieszczając je na skali od 1 do 100, w zależności od
ich zdolności wywoływania stresu oraz przymusu mycia.
Najwyższe miejsce na tej skali zajęło dotykanie psich odchodów
(jeśli nie można ich natychmiast zmyć). 90 punktów otrzymało
dotykanie opon samochodowych (które mogły mieć kontakt z
martwym zwierzęciem), a 40 - dotknięcie zewnętrznej klamki
publicznej toalety (wewnętrzna klamka otrzymała 80 punktów).
Następnie, podczas odbywanych trzy razy w tygodniu sesji
terapeutycznych June miała specjalnie stykać się z tymi bodźcami,
bądź to w kierowanych fantazjach (w gabinecie lekarza), bądź też
na żywo, zaczynając od najsłabszych i stopniowo przechodząc do
coraz mocniejszych.
Oprócz tych kontrolowanych kontaktów z bodźcami lę-
kotwórczymi June odrabiała również „prace domowe”. Przez cały
czas kontrolowano poziom jej emocji. Pewnego razu, na
zaawansowanym etapie leczenia, terapeuta pojechał z pacjentką
do miejsca, gdzie widziała uprzednio martwego kota i nalegał, aby
podeszła do „śmierdzącego” truchła i dotknęła go kijem. Następnie
miała nosić przy sobie ten kij oraz znaleziony nieopodal kamyk i
często ich dotykać. Otrzymała rów
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
nież polecenie przejeżdżania obok tego miejsca w następnych
dniach.
Terapeuta składał również „wizyty domowe” swojej pa-
cjentce, pomagając jej uporać się z problemami w jej miejscu
zamieszkania, takimi jak dotykanie brudnych przedmiotów i miejsc
(na przykład zabrudzonej przez gołębie poręczy na werandzie) czy
zanieczyszczanie czystych (przez dotykanie niemytymi rękami).
Systematyczny, kontrolowany kontakt z bodźcami lękotwórczymi
trwał, dopóki pacjentka nie oswoiła się z nimi, a poziom stresu
ustabilizował się na poziomie 40-50 punktów.
BLOKOWANIE REAKCJI
Po uzyskaniu zgody June na całą procedurę terapeutyczną (którą
jej uprzednio dokładnie wyjaśniono) na czwartej sesji terapeuta
wprowadził zakaz mycia. Pacjentka miała się nie myć przez pięć
kolejnych dni. Następnie wolno jej było wziąć dziesięciominutowy
prysznic, po którym znowu miała pięciodniowy zakaz kąpieli. Jak
oczekiwano, June była bardzo zaniepokojona proponowanym jej
planem i poważnie wątpiła, czy potrafi go wykonać. Terapeuta był
przyjazny, ale stanowczy, i obiecywał jej wsparcie w trudnych
chwilach. Ostatecznie pacjentce udało się ujarzmić ciągłą
potrzebę mycia się. Przejście do „normalnego mycia i
czyszczenia” nastąpiło na krótko przed końcem całego cyklu
piętnastu sesji terapeutycznych. Plan obejmował jeden
dziesięciominutowy prysznic dziennie oraz najwyżej sześciokrotne
mycie rąk dziennie, po posiłkach, wizycie w ubikacji oraz
dotykaniu ewidentnie brudnych lub tłustych przedmiotów.
Ponieważ po zakończeniu całego cyklu piętnastu sesji
niepokój June utrzymywał się na dość wysokim poziomie
(okazjonalnie sięgając nawet 70 punktów), postanowiono
przeprowadzić kilka dodatkowych sesji. Dziewięć miesięcy po
zakończeniu leczenia June stwierdziła, że czuje się „zde-
cydowanie lepiej [...], gdzieś o 80%”. Przyznała, że ciągle miewa
natrętne myśli, „raz na tydzień czy dwa” (głównie dotyczące
przejechania kogoś), ale znalazła pracę, a jej stosunki z mężem
uległy zdecydowanej poprawie. Nareszcie czuła, że prowadzi
„normalne życie”.
Steketee i Foa wskazują, że zaburzenie obsesyjno- -
kompulsyjne rzadko kiedy całkowicie ustępuje; nawet pacjent
skutecznie leczony zwykle miewa pewne szczątkowe obsesje czy
rytuały, tak jak June. W jej wypadku bezpośrednie i rygorystyczne
leczenie opierało się na podejściu behawioralnym. Wydaje się, że
była to właściwa decyzja.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ _______________
2 wszystkich tych badań wynika, że
prawdopodobnie choroba ta jest silniej
uwarunkowana biologicznie niż
którekolwiek z pozostałych zaburzeń
lękowych.
CZYNNIKI GENETYCZNI
Badania genetyczne obejmowały zarówno
bliźnięta, jak i rodziny. Z badań nad bliźnię-
tami wynika stosunkowo wysoka zbieżność
występowania choroby u bliźniąt monozygo-
tycznych, wyższa niż u dyzygotycznych.
Ostatnio dokonany przegląd czternastu ba-
dań wykazał, że na osiemdziesiąt par bliźniąt
monozygotycznych aż u pięćdziesięciu czte-
rech stwierdzono zbieżność w zakresie za-
burzenia obsesyjno-kompulsyjnego; wśród
bliźniąt dyzygotycznych zbieżność stwier-
dzono u dziewięciu na dwadzieścia dziewięć
par, co oznacza umiarkowany stopień dzie-
dziczenia (Billett, Richert, Kennedy, 1998).
Większość badań nad rodzinami również po-
twierdza, że wśród krewnych w pierwszej li-
nii osób cierpiących na tę chorobę występuje
ona częściej niż średnio w całej populacji.
Ocenia się, że zapada na nią około 10%
krewnych w pierwszej linii (Pauls i in.,
1995) . Zarówno badania nad bliźniętami,
jak i nad rodzinami potwierdzają, że
wskaźniki rosną, jeśli uwzględni się
krewnych mających niektóre objawy
zaburzenia obsesyjno- -kompulsyjnego (ale
nie w pełni rozwiniętą chorobę; Pauls i in.,
1995). Istnieją też przekonujące dowody
genetycznego uwarunkowania choroby,
wynikające z jej związku z zespołem
Tourette’a, charakteryzującego się tikami
głosowymi i motorycznymi, o którym sądzi
się, że ma korzenie genetyczne (patrz
rozdział 13.). W pewnym badaniu zaburzenie
obsesyj oo-kompulsyj ne stwierdzono u 23%
krewnych w pierwszej linii pacjentów z
zespołem Tourette’a (Pauls i in., 1986;
1991) . Ponadto u prawie 5% osób spośród
cierpiących na tę chorobę stwierdzono zespół
Tourette’a lub występowanie jakichś tików,
podczas gdy w grupie kontrolnej osób
_______ ______________________________________________ 309
zdrowych był to zaledwie 1% (Pauls i in.,
1995) . Ogólnie, wydaje się, że
dziedziczność zaburzenia obsesyjno-
kompulsyjnego jest umiarkowana, choć może
tu również chodzić o niespecyficzną, ogólną
skłonność neurotyczną (Black i in., 1992;
Mackinnon, Foley,
1996) . Zanim jednak wpływ czynnika gene-
tycznego zostanie wszechstronnie opisany,
potrzebne są kolejne badania, wykorzystujące
nowe metodologie genetyczne.
ZABURZENIA PRACY MÓZGU
W ciągu ostatnich piętnastu lat prowadzono
również intensywne badania nad zaburzenia-
mi strukturalnymi w mózgu osób cierpiących
na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Nie
stwierdzono jednak żadnych powtarzalnych
odstępstw od normy (Brody, Baxter, 1996;
Cottraux, Gerard, 1998; Trivedi, 1996).
Dzięki wprowadzeniu nowych technik ba-
dawczych mózgu możliwe stało się również
analizowanie zaburzeń w funkcjonowaniu
poszczególnych jego części, nawet przy nie-
stwierdzeniu nieprawidłowości struktural-
nych. Wyniki co najmniej pół tuzina badań
prowadzonych za pomocą pozytonowej to-
mografii emisyjnej (PET) wykazały u ludzi
cierpiących na zaburzenie obsesyjno-kom-
pulsyjne nadaktywność metabolizmu orbital-
nej kory przedczołowej, jądra ogoniastego
oraz kory okrężnej (Brody, Baxter, 1996;
Cottraux, Gerard, 1998; Trivedi, 1996). Nie-
które z tych badań wskazywały również na
pewną normalizację przynajmniej niektórych
z tych nieprawidłowości, następującą po
skutecznym leczeniu farmakologicznym lub
behawioralnym (Brody, Baxter, 1996;
Cottraux, Gerard, 1998; Trivedi, 1996). Wy-
kryto również pewne nieprawidłowości w
funkcjonowaniu zwojów podstawy mózgu
(Cottraux, Gerard, 1998; Insel, 1992; Trive-
di, 1996), choć może to dotyczyć tylko nie-
wielkiej części osób cierpiących na zabu-
rzenie obsesyjno-kompulsyjne (Pigott i in.,
1996).
310
Wpływ wyżej wymienionych obszarów
mózgu na tę chorobę nie jest jeszcze jasny.
Obecnie testuje się kilka teorii na ten temat.
Baxter wraz z zespołem (1991) wysunął hi-
potezę, że za zaburzenie obsesyjno-kompul-
syjne odpowiedzialny jest obszar mózgu
zwany ciałem prążkowanym, uczestniczący w
przygotowywaniu odpowiednich reakcji
behawioralnych. Zespół Baxtera podaje do-
wody, że kiedy ten obszar funkcjonuje nie-
prawidłowo, zdarzają się wypadki niewła-
ściwych zachowań, włączając w to powta-
rzalne czynności, takie jak w tej chorobie.
Badacze sądzą, że następują wadliwe inte-
rakcje ciała prążkowanego z pewnymi ob-
szarami kory, prowadzące do ich nadakty w-
ności. Wskutek tego doznania myśli i za-
chowania zwykle (gdy ciało prążkowane
funkcjonuje normalnie) hamowane u pa-
cjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompul-
syjnym zostają wyzwolone. Impulsy agresji,
seksu, higieny i zagrożenia, nad którymi
większość ludzi potrafi stosunkowo łatwo
zapanować, „przeciekają” w postaci obsesji i
przeszkadzają w realizacji normalnych celów
życiowych. Ośrodki kory mózgowej włączają
mechanizmy obronne, takie jak przymusowe
rytuały, aby osłabić lęk płynący z
obsesyjnych myśli (Baxter i in., 1991; 1992;
Brody, Baxter, 1996; Tri- vedi, 1996).
ROLA SEROTONINY
Farmakologiczne badania nad zaburzeniem
obsesyjno-kompulsyjnym zostały zintensy-
fikowane wraz z odkryciem skuteczności
leczenia za pomocą leku o nazwie Anafranil
(clomipramina). Choć jego przydatność do ■
tego celu odkryto już pod koniec lat sześć-
dziesiątych, wyniki badań z zastosowaniem
procedury podwójnie ślepej próby oraz pla-
cebo, niedwuznacznie wykazujące skutecz-
ność tego leku w leczenia zaburzenia ob-
sesyjno-kompulsyjnego, zaczęły ukazywać
się dopiero w latach osiemdziesiątych (De-
______________ ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
Veaugh-Geiss, 1991). Clomipramina jest
ściśle związana z innymi trójpierścieniowy-
mi lekami przeciwdepresyjnymi (patrz ro-
zdział 6.), ale jest od nich skuteczniejsza w
leczeniu omawianej choroby (Murphy i in.,
1996), prawdopodobnie dlatego, że silniej
oddziałuje na serotoninę. Potwierdza to fakt,
że kilka innych środków przeciwde-
presyjnych, jak fluoksetyna (Prozac), również
oddziałujących na serotoninę, jest nieomal
równie skutecznych w leczeniu zaburzenia
obsesyjno-kompulsyjnego (Dol- berg i in.,
1996a; 1996b; Koran i in., 1996; Murphy i in.,
1996). Różni się ono od in- - nych zaburzeń
lękowych oraz od zaburzeń nastroju tym, że
bardzo dobrze reaguje na leki oddziałujące na
serotoninę. Pozostałe zaburzenia wykazują
podatność na wiele innych leków (Dolberg i
in., 1996a; 1996b; Murphy i in., 1996).
Dokładna natura zakłóceń działania sy-
stemów serotonergicznych nie jest jeszcze
znana (Gross, Sasson, Chopra, Zohar, 1998;
Murphy i in., 1996). Wiadomo, że clomipra-
mina, podobnie jak Prozac, hamuje powtórny
wychwyt serotoniny po tym, jak dostaje się
ona do synapsy. Wynikałoby z tego, że
zwiększa ona dostępność serotoniny, z czego z
kolei można by wnioskować, że zaburzenie
obsesyjno-kompulsyjne wiąże się z
niedoborem tego neuroprzekaźnika. Sprawa
jest jednak, niestety, dużo bardziej skom-
plikowana, ponieważ z innych badań wia-
domo, że podawanie leków zwiększających
wydzielanie serotoniny prowadzi do nasilenia
się natręctw myślowych i czynności
przymusowych (Dolberg i in., 1996a, 1996b;
Murphy i in., 1996), co wskazywałoby, że
choroba ta wiąże się z nadmiarem serotoniny.
Wyłania się z tego złożony obraz, z którego
wynika, że zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
wiąże się z podwyższoną aktywnością
serotoniny oraz podwyższoną wrażliwością
niektórych struktur mózgowych na ten
neuroprzekaźnik. Długotrwałe podawanie
clomipraminy lub Prozacu
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
pfowadziłoby wówczas do zmniejszenia
wrażliwości niektórych receptorów seroto-
niny (Dolberg i in., 1996a; 1996b). Bezpoś-
rednim skutkiem podawania clomipraminy
lub Prozacu byłby wzrost poziomu serotoni-
ny, ale efekty długofalowe byłyby zupełnie
inne. Potwierdzałby to fakt następowania
wyraźnej poprawy w tej chorobie dopiero po
sześciu, dwunastu tygodniach przyjmowania
leku (Dolberg i in., 1996a; 1996b; Liebowitz,
Hollander, 1991). Jest zarazem coraz
bardziej oczywiste, że same zaburzenia
funkcjonowania systemów
serotonergicznych nie tłumaczą tej
skomplikowanej choroby. Wpływają na nią
również zaburzenia działania innych
systemów neuroprzekaźników oraz niepra-
widłowości funkcjonalne pewnych struktur
mózgowych (Hollander i in., 1992).
Istnieją więc obecnie liczne dowody
świadczące o wpływie czynników biologicz-
nych na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne.
Pochodzą one z badań genetycznych, badań
nad strukturalnym funkcjonowaniem mózgu
oraz z badań psychofarmakologicznych.
Choć dokładna natura tych czynników i ich
wzajemnych związków nie jest jeszcze jasna,
prowadzone obecnie intensywne studia bez
wątpienia pozwolą lepiej zrozumieć naturę
tej bardzo poważnej choroby.
LECZENIE ZABURZENIA
OBSESYJNO-
-KOMPULSYJNEGO
Jak wspomniano w podrozdziale poświęco-
nym przyczynom biologicznym, badania pro-
wadzone na początku lat osiemdziesiątych
XX wieku dowodzą, że jedyną grupą leków
wykazujących pewną skuteczność w leczeniu
tej choroby są preparaty oddziałujące na
serotoninę. Inhibitory powtórnego wychwytu
serotoniny (takie jak clomipramina, czyli
Anaf- ranil, lub fluoksetyna, czyli Prozac)
zmniej
311
szają intensywność objawów tej choroby. U
około 50-70% pacjentów odnotowano co
najmniej dwudziestopięcioprocentową poprawę
(w porównaniu z 4-5 procentami po podaniu
placebo; Dolberg i in., 1996a; 1996b; Koran i
in., 1996). U niektórych pacjentów poprawa
bywa nawet większa, ale zarazem u 30-50%
pacjentów nie odnotowuje się żadnej poprawy.
Podstawową wadą farmakologicznego
leczenia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne-
go, podobnie zresztą jak innych zaburzeń lę-
kowych, jest bardzo wysoki wskaźnik na-
wrotów po odstawieniu leków (około 90%;
Dolberg i in., 1996a; 1996b). Wielu pacjen-
tów nie szukających alternatywnych form te-
rapii, przynoszącej trwalsze efekty, może być
skazanych na dożywotnie przyjmowanie le-
ków, ponieważ choroba natręctw i przymusu,
podobnie jak inne zaburzenia lękowe, nie
ustępuje samoistnie.
Terapia behawioralna, łącząca kontrolo-
wany kontakt z czynnikiem lękotwórczym z
blokowaniem przymusowej reakcji, wydaje
się najwłaściwszym sposobem leczenia (Foa,
Franklin, Kozak, 1998, Steketee, 1993).
Pacjent styka się w niej z przedmiotem
swojej obsesji (np. ktoś nękany przymusem
mycia rąk dotyka podeszwy butów lub deski
sedesowej w toalecie publicznej), a następnie
powstrzymuje się od wykonywania
przymusowych rytuałów, które dotąd służyły
łagodzeniu lęku wywołanego obsesyjnymi
myślami. Eliminowanie rytuału jest
niezbędne, aby pacjent przekonał się, że po
pewnym czasie lęk sam ustąpi. U większości
osób realizujących instrukcje terapeuty
następuje pięćdziesięcio-, siedemdziesię-
cioprocentowa poprawa (Steketee, 1993). U
50% pacjentów następuje znaczna lub bardzo
znaczna poprawa, u kolejnych 25% -
umiarkowana. Są to lepsze wyniki niż przy
leczeniu farmakologicznym (Foa i in., 1998).
Niżej opisujemy przebieg leczenia wspo-
mnianego uprzednio młodego artysty, Marka.
Bardziej szczegółowe informacje na te-
312
STUDIUM PRZYPADKU: LECZENIE MARKA
Początkowo stosowano leczenie farmakologiczne
połączone z terapią behawioralną (stymulowanie kontaktu i
blokowanie reakcji). Skutki uboczne przyjmowania leku
(clomipramina) były jednak zbyt dokuczliwe, więc przestał
go przyjmować po kilku tygodniach. Jeżeli chodzi o terapię
behawioralną, to miał się pozbyć magnetofonu i został
poddany serii ćwiczeń, podczas których stykał się ze
wzbudzającymi w nim lęk sytuacjami, takimi jak przyznanie
się do przestępstwa lub wyrządzenia innym krzywdy, za
pomocą rozmów telefonicznych, wysyłania listów,
wchodzenia do sklepów i publicznych toalet (były to
wszystko czynności, których uprzednio nie był w stanie
zrobić). Zabroniono mu przy tym wykonywania rytuałów
sprawdzania (przy użyciu magnetofonu). Pierwsza faza
terapii nie przyniosła spodziewanych efektów, częściowo z
powodu odległości i kłopotów z dotarciem na sesje. Kiedy
Mark zdecydował się przeprowadzić bliżej kliniki i
zaangażował się w leczenie, rezultaty były całkiem niezłe.
OGÓLNE PRZYCZYNY SPOŁECZNO-KULTUROWE
WSZYSTKICH ZABURZEŃ LĘKOWYCH
adania międzykulturowe dowodzą, że
B choć lęk jest emocją uniwersalną, a za-
burzenia lękowe występują we wszyst-
kich społecznościach, to istnieją liczne róż-
nice kulturowe w ich powszechności oraz
sposobie przejawiania się (Good, Kleinman,
1985; Kirmayer, Young, Hayton, 1995).
KULTUROWE RÓŻNICE
ŹRÓDEŁ LEKU
W nigeryjskim plemieniu Yoruba istnieją
trzy podstawowe rodzaje objawów uogól
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
mat tej procedury terapeutycznej znajdują się
w ramce 5.4.
Z uwagi na to, że zaburzenie obsesyjno- -
kompulsyjne poważnie upośledza możliwość
funkcjonowania człowieka i działa niezwykle
destrukcyjnie, ostatnio psychiatrzy zaczęli
ponownie zastanawiać się nad możliwością
interwencji neurochirurgicznych, wtedy gdy
wszystkie inne metody zawiodą (co zdarza
się aż w 10% przypadków; Mindus,
Rasmussen, Lindąuist, 1994). Aby
ewentualność operacji była w ogóle brana
pod uwagę, pacjent musi cierpieć na ciężkie
zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne przez co
najmniej pięć lat i nie reagować na inne zna-
ne rodzaje leczenia (terapia behawioralna i
kilka typów leczenia farmakologicznego). Z
kilku przeprowadzonych badań wynika, że
osiągnięto niezłe wyniki w wypadku nieule-
czalnie dotąd chorych pacjentów, u których
zniszczono tkankę mózgową w jednym z ob-
szarów związanych z chorobą (Pigott, Seay.
1998) . Techniki te omówimy dokładniej
w rozdziale 16.
nionego lęku: (1) niepokój, (2) sny oraz (5)
skargi zdrowotne. Jednak przyczyny lęku są
zupełnie inne niż w społeczeństwach za-
chodnich; dotyczą głównie kwestii założenia
i utrzymania dużej rodziny oraz płodności.
Sny są poważnym źródłem lęku, ponieważ
uważa się, że mogą być oznaką nawiedzenia.
Również skargi zdrowotne brzmią dla ludzi
Zachodu niezwykle, na przykład tak:
„Czasami czuję w głowie upał”, „Czuję
wodę w mózgu”, „Coś w rodzaju mrówek
chodzi po różnych częściach mojego
mózgu”, „Jestem pewien, że mam w głowie
robaki” (Ebigo, 1982; Good, Kleinman,
1985). Nigeryjczycy cier-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
pjący na tę chorobę panicznie boją się także
ataku złych mocy (Kirmayer i in., 1995).
Również w Indiach lęki w zespole uogól-
nionego lęku, znacznie częściej niż w spo-
łeczeństwach zachodnich dotyczą nawie-
dzenia przez duchy albo niesprawności
seksualnej (Carstairs, Kapur, 1976; Good,
Kleinman, 1985).
Innym zespołem chorobowym, wystę-
pującym na przykład w Chinach, jest koro.
Mężczyźni dotknięci tą chorobą boją się, że
ich członek się kurczy i jest wchłaniany do
wnętrza ciała, a kiedy ten proces się zakoń-
czy, człowiek umiera. Kobiety natomiast
boją się, że ich sutki ulegają wciągnięciu, a
piersi zanikają. Koro przybiera rozmiary
epidemii - zwłaszcza w mniejszościach kul-
turowych, których byt jest zagrożony. Cho-
roba ta występuje głównie tam, gdzie wielką
wagę przykłada się do męskiej sprawności
seksualnej (Kirmayer i in., 1995).
TAIJIN KYOFUSHO
Istnieją również dowody, że forma, którą
przyjmują pewne zaburzenia lękowe, dosto-
sowana została w toku ewolucji do obowią-
zujących w danej kulturze obyczajów. Do-
brym przykładem jest japońska choroba
0 nazwie taijin kyofusho (TKS),
przypominająca zachodnią fobię społeczną.
Objawia się ona lękiem przed związkami z
innymi ludźmi lub przed sytuacjami
towarzyskimi (Kirmayer, 1991; Kleinknecht
i in., 1997; Tseng
1 in., 1992). Wprawdzie ludzie Zachodu
boją się sytuacji, w których byliby
obserwowani i oceniani, natomiast chorzy na
TKS boją się jednej konkretnej rzeczy.
Dawniej byl to rumieniec na twarzy, teraz -
kontakt wzrokowy. Żaden z tych objawów
nie należy do opisu fobii społecznej w DSM-
IV (Kirmayer, 1991). Zaburzenie obrazu
ciała, przejawiające się lękiem, że jakaś
część ciała ma defekt lub jest źle
uformowana (patrz ramka 5.3),
313
również dotyczy osób cierpiących na TKS,
które śmiertelnie boją się urazić lub wprawić
innych w zakłopotanie swym złym zachowa-
niem albo widocznym defektem fizycznym.
Boją się więc, że ich rumieniec albo wzrok,
ich przykry zapach lub brzydota stawiają
osoby, z którymi się stykają w niezręcznej
sytuacji. Ten lęk przed urażeniem innych
prowadzi do unikania kontaktów towarzy-
skich (Kleinknecht i in., 1997).
Zdaniem Kirmayera (1991; Kirmayer i
in., 1995) objawy taijin kyofusho zostały
ukształtowane przez normy kulturowe. Dzieci
japońskie są wychowywane w wielkiej
zależności od swoich matek i w strachu przed
światem zewnętrznym, a zwłaszcza przed
obcymi. Chwali się je za posłuszeństwo i
uległość. Kładzie się również wielki nacisk
na komunikację utajoną, polegającą na
zgadywaniu czyichś myśli i uczuć. Ludzie
nawiązujący otwarty kontakt wzrokowy
uważani są często za agresywnych i mało
wrażliwych. Dzieci uczy się więc, aby
podczas rozmowy z drugim człowiekiem
patrzały w okolice jego gardła, a nie w oczy.
Społeczeństwo zbudowane jest hie-
rarchicznie, wiele subtelności językowych i
mimicznych zaś wiąże się z pozycją spo-
łeczną.
Kirmayer porównuje wpływ kultury ja-
pońskiej na objawy taijin kyofusho z wpły-
wem kultury zachodniej na objawy fobii spo-
łecznej:
Lęk przed wyrządzeniem komuś krzywdy swoim niewłaściwym
zachowaniem jest zakorzeniony w charakterystycznej dla
Japończyków trosce o właściwe zaprezentowanie się innym.
Obyczaj koncentrowania się na reakcjach innych sprawia, że
jednostka przez cały czas czuje się w centrum uwagi, na skutek
czego zwykła niezręczność może przybrać rozmiary klęski
towarzyskiej i moralnej. W indywidualistycznych spo-
łeczeństwach Zachodu troska o reakcje innych ludzi nie
przybiera takiego nasilenia i nie prowadzi do ciągłej obawy o ich
zranienie czy urażenie (Kirmayer, 1991, s. 24).
314
Na bardziej ogólnym poziomie badania
międzykulturowe wykazały, że uznanie wagi
składnika poznawczego w większości za-
burzeń lękowych pociąga za sobą założenie
zróżnicowania kulturowego ich przejawów.
Mogą one bowiem być traktowane, przynaj-
mniej częściowo, jako zakłócenia procesu in
LECZENIE IJEGO WYNIKI
i ak widać z powyższego omówienia za- |
burzeń lękowych, leczenie bazuje na cJ wielu
metodach i służy różnym celom. Wśród celów
należy wymienić łagodzenie objawów w
wypadku zespołu uogólnionego lęku czy
zespołu paniki albo zmianę postawy
defensywnej i unikającej w fobiach specy-
ficznych lub społecznych. Jeżeli chodzi o
procedury, to mamy do czynienia z leczeniem
farmakologicznym, psychoterapią lub
rozmaitymi formami ich łączenia. W wię-
kszości wypadków przynajmniej niektóre z
tych metod dają niezłe rezultaty, choć ro-
kowania są gorsze, gdy stanom lękowym to-
warzyszy depresja, zaburzenia osobowości
lub ciężkie zaburzenie obsesyjno-kompul-
syjne.
Z niewłaściwym stosowaniem lub nadu-
żywaniem leków spotykamy się najczęściej w
wypadku anksjolityków (łagodnych środków
uspokajających), używanych do leczenia
kilku rodzajów zaburzeń lękowych -
najczęściej zespołu uogólnionego lęku oraz
zespołu paniki. Największą wadą leczenia
farmakologicznego jest wysoki wskaźnik na-
wrotów po odstawieniu leku. Dotyczy to
zwłaszcza anksjolityków oraz leków z grupy
benzodiazepin, które ponadto silnie uzależ-
niają. Pacjentom nie szukającym alternatyw-
nych form psychoterapii, których działanie
jest bardziej trwałe, grozi dożywotnie przyj-
mowanie tych leków, z uwagi na to, że zabu-
rzenia lękowe nie ustępują samoistnie. Prob
ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM
terpretacji. Ponieważ uwarunkowania kultu-
rowe wpływają na kategorie i schematy,
pomocą których interpretujemy objawy lęku,
muszą one prowadzić do poważnego zróżni-
cowania tych objawów w różnych kulturach
(Good, Kleinman, 1985; Kirmayer i in., 1995).
’i
lem ten można przezwyciężyć, łącząc lecze-
nie farmakologiczne i psychoterapię oraz
stopniowo odstawiać leki, w miarę nabierania
przez pacjenta umiejętności samodzielnego
radzenia sobie z lękiem i atakami paniki. Z
badań wynika jednak, że metoda ta nie
zawsze przynosi pożądane rezultaty, zwłasz-
cza gdy pacjent przypisuje poprawę działaniu
leków, a nie swoim wysiłkom (Barlow i in.,
1996; Ba§oglu i in., 1994; Marks i in.. 1993).
Tradycyjne metody psychoterapii szerzej
omówimy w rozdziale 17. Zazwyczaj celem
ich jest pomóc pacjentom w lepszym zrozu-
mieniu siebie, swoich problemów i związków
z innymi ludźmi, a także wypracować
korzystniejszą postawę życiową i sposoby
postępowania w trudnych dla nich sytuacjach.
Cele i procedury różnych rodzajów terapii
różnią się nieco między sobą, odzwier -
ciedlając perspektywę psychospołeczną, która
stanowi podstawę każdej z nich.
Podstawowym zadaniem metody psy
chodynamicznej jest ujawnienie stłumionego
konfliktu, leżącego u podłoża objawów za-
burzeń lękowych; same objawy wzbudzają
znacznie mniejsze zainteresowanie. Choć
metoda ta pomaga rozwiązać wiele proble-
mów, z jakimi osoba cierpiąca na zaburzenia
lękowe styka się w codziennym życiu, to jej
skuteczność w łagodzeniu podstawowych
symptomów choroby nie jest imponująca.
Leczenie tą metodą ataków paniki lub agora-
PS Y CHO LO G IA ZABURZEŃ
fobii (Wolfe, Maser, 1994) albo zaburzenia
obsesyjno-kompulsyjnego (Foa i in., 1998)
nie przynosi rezultatów.
Najlepsze efekty przynoszą natomiast,
jak widzieliśmy, techniki terapii behawio-
ralnej lub poznawczo-behawioralnej. Ich
bezpośrednim celem jest zazwyczaj zmiana
określonych zachowań - na przykład eli-
minacja fobii - albo zmiana negatywnych
wzorców myślenia sprzyjających utrzymy-
waniu się lęku (na przykład myślenie kata-
stroficzne w zespole paniki). Często jednak
przynoszą one o wiele dalej idące pozytywne
rezultaty (Barlow, 1993; Borkovec i in.,
PROBLEMY MB. WIĄIIil
INTERDYSCYPLINARNE
BADANIE
ZABURZEŃ LĘKOWYCH
Liczne odkrycia dotyczące zaburzeń lęko-
wych są dziełem psychiatrów i psychologów
badających uwarunkowania genetyczne i
biochemiczne tych chorób, jak również ich
związki z zaburzeniami pracy mózgu. Postę-
py w poznawaniu neurobiologii zaburzeń lę-
kowych idą w parze z coraz lepszym pozna-
waniem mechanizmu działania poszczegól-
nych środków farmakologicznych. Odkrycia
neurobiologiczne pozwalają zrozumieć spo-
sób działania leku, a skuteczność działania
leku często ujawnia neurobiologiczny wy-
miar danej choroby.
Liczne postępy osiągnęli również psy-
chologowie i psychiatrzy o orientacji poz-
nawczej i behawioralnej, szukający psycho-
logicznych podstaw zaburzeń lękowych.
Coraz lepszemu rozumieniu poznawczych i
behawioralnych uwarunkowań poszczegól
315
1995; Telch i in., 1995). Pacjent, któremu
udało się przezwyciężyć fobię specyficzną,
zespól paniki czy zespół uogólnionego lęku,
nabiera zaufania we własne siły i uczy się
radzić sobie z innymi problemami, przeko-
nując się, że otwarte stawianie czoła roz-
maitym wyzwaniom życiowym jest lepsze
niż unikanie ich. Choć istnieje duże zróżni-
cowanie w zakresie ostatecznych rezultatów,
ocenia się, że w 70-90% wypadków osoby
cierpiące na zaburzenia lękowe, które
otrzymały odpowiednią formę pomocy,
odniosły z tego znaczące korzyści (Barlow,
1993).
nych chorób towarzyszy coraz większa
umiejętność stosowania odpowiednich tech-
nik terapeutycznych. Tutaj również badania
biegną w obydwu kierunkach. Wiedza na te-
mat zaburzeń pozwala lepiej dobierać metody
terapii, rezultaty osiągane za pomocą
poszczególnych metod pozwalają lepiej ro-
zumieć naturę zaburzeń.
Niedobrze natomiast, że te dwie linie ba-
dań często biegną niezależnie od siebie. Zbyt
często przeciwstawia się je sobie, jakby cho-
roby miały charakter albo biologiczny, albo
psychologiczny, lub jakby daną chorobę na-
leżało koniecznie leczyć albo środkami far-
makologicznymi, albo psychoterapią. Tym-
czasem zazwyczaj tak nie jest.
Jak wspominaliśmy w rozdziale 3.,
wszystkie nasze myśli i zachowania można
zredukować do szeregu procesów biolo-
gicznych zachodzących w mózgu. Obecnie
stajemy przed koniecznością zrozumienia, jak
zjawiska zachodzące na jednym poziomie
analizy (poznawczym lub behawioralnym)
oddziałują na zjawiska z innego poziomu
analizy (fizjologicznego) i vice versa.
316 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM

Przedmiotem niniejszego rozdziału były rozmaite szkodliwe adaptacyjnie wzorce zachowań, u podłoża których leży lęk, panika lub i
jedno, i drugie. Zaburzenia lękowe początkowo uważano za odmianę nerwicy, ale w ostatnich wydaniach DSM-III i DSM-IV w
zasadzie zrezygnowano ze stosowania tego terminu. Strach i panika stanowią podstawowe emocje związane z aktywacją reakcji
walki lub ucieczki w autonomicznym układzie nerwowym. Lęk jest doznaniem bardziej rozproszonym, charakteryzującym się
wysokim poziomem afektu negatywnego i obawy przed ewentualnym zagrożeniem czy niebezpieczeństwem oraz poczuciem
niezdolności przewidzenia i kontrolowania ich. Wprawdzie wszyscy od czasu do czasu czegoś się boimy, ale lęk ludzi cierpiących
na zaburzenia lękowe jest z definicji irracjonalny, zarówno co do jego przedmiotu, jak i stopnia nasilenia.
Jak widzieliśmy, lęk i panika są objawami kilku różnych jednostek chorobowych. Fobie specyficzne charakteryzują się silnym,
irracjonalnym lękiem przed określonymi przedmiotami i sytuacjami; kontakt z przedmiotem fobii uruchamia reakcję walki lub
ucieczki, cechującą również stany paniki. Osoba cierpiąca na fobię społeczną boi się określonych sytuacji towarzyskich i
społecznych, ponieważ obawia się negatywnej oceny lub upokarzających gestów ze strony innych ludzi; w niektórych wypadkach
osoba taka może w sytuacjach społecznych dostawać ataków paniki.
Zespół paniki przejawia się niespodziewanymi atakami paniki, wprawiającymi chorego w stan najwyższego przerażenia,
ustępujący zazwyczaj po kilku minutach. U ludzi cierpiących na tę chorobę często pojawia się napięcie lękowe, będące przejawe m
obawy przed kolejnym, przerażającym atakiem. Towarzyszy jej również typowe dla agorafobii unikanie sytuacji, w których może się
pojawić atak, a z których ucieczka mogłaby być trudna lub szczególnie krępująca. Osoby cierpiące na ciężką agorafobię wychodzą
z domu tylko w towarzystwie małżonka lub zaufanej osoby.
Człowieka dotkniętego zespołem uogólnionego lęku cechuje ciągły i silny lęk przed wieloma sytuacjami oraz reagowanie na
stres wysokim poziomem napięcia psychicznego i mięśniowego. Osobę z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym nękają niechciane
myśli i obrazy, którym towarzyszą zazwyczaj przymusowe czynności łagodzące napięcie wywoływane tymi myślami i obrazami.
Najczęściej spotyka się rytuały mycia i sprawdzania.
Liczne rodzaje lęku i strachu pojawiają się wskutek działania normalnych mechanizmów warunkowania i uczenia się.
Niektórzy ludzie są jednak na nie szczególnie podatni. Fobie specyficzne nie dotyczą zupełnie przypadkowych, dowolnych
przedmiotów czy sytuacji. Wydaje się natomiast, że istnieje wyczulenie o podłożu biologicznym na przedmioty lub sytuacje, które
stanowiły zagrożenie dla naszych przodków. Wydaje się również, że u ludzi wykształciła się w drodze ewolucji podatność na lęk
wywoływany sygnałami dominacji i agresji ze strony innych ludzi, w tym wyrazami twarzy oznaczającymi złość lub pogardę. Osoby
cierpiące na fobię społeczną mają też niską samoocenę, która przeszkadza im w kontaktach z innymi.
Zgodnie z pewną ważną teorią na zespół paniki szczególnie podatni są ludzie o skłonnościach do błędnego, katastroficznego
interpretowania sygnałów płynących z ciała. Skłonności te mogą się wiązać z uprzednim wysokim poziomem natężenia lęku.
Biologiczne teorie zespołu paniki kładą natomiast nacisk na zaburzenia biochemiczne w pracy mózgu oraz nadmierną aktywność
neuroprzekaźników: norepinefryny, a prawdopodobnie również serotoniny. Za ataki paniki odpowiedzialne są prawdopodobnie
miejsce sinawe oraz istota szara okołowodociągowa.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

Na zespól uogólnionego lęku szczególnie podatni są ludzie, dla których rzeczywistość jest nieprzewidywalna i niemożliwa do
opanowania. Ich schematy zachowania się w nietypowych i groźnych sytuacjach faworyzują automatyczne myśli skoncentrowane
na wypatrywaniu zagrożeń. Badania neurobiologiczne wykazały, że tej jednostce chorobowej towarzyszy niedobór
neuroprzekaźnika GABA, hamującego lęk w stresujących sytuacjach. Ataki paniki oraz zespól uogólnionego lęku wiążą się więc z
różnymi obszarami mózgu oraz z różnymi neuroprzekaźnikami.
Jak wynika z badań genetycznych, psychofarmakologicznych oraz badań nad strukturą i funkcjonowaniem mózgu, czynniki
biologiczne wiążą się również z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. Łagodzące lęk czynności przymusowe sprzyjają
utrzymywaniu się choroby. Określony sposób przetwarzania informacji, polegający na dostosowaniu mechanizmu uwagi i
interpretacji do nastroju danej osoby, sprzyja utrwalaniu się wszystkich zaburzeń lękowych.
Osoby cierpiące na zaburzenia lękowe często są leczone za pomocą środków przeciwlękowych. Takie typowe leczenie
objawowe nie jest pozbawione pewnych zagrożeń. Istnieją inne sposoby łagodzenia lęku. Mó : wiąc ogólnie, bardzo skuteczne są
metody terapii behawioralnej i poznawczej. Terapia behawioralna polega na przedłużonym, kontrolowanym kontakcie z czynnikiem
lękotwórczym, co prowadzi do oswojenia przedmiotu fobii oraz osłabienia lęku. W wypadku zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego
trzeba jednocześnie eliminować przymusowe rytuały, będące nawykowym sposobem łagodzenia lęku. W terapii poznawczej pacjent
uczy się rozpoznawać swoje automatyczne myśli, prowadzące często do błędnej oceny sytuacji; przykładem może być oczekiwanie
katastrofy, której realne prawdopodobieństwo jest minimalne. Kiedy pacjent nauczy się rozpoznawać swoje automatyczne myśli,
terapeuta stara się doprowadzić do ich zmiany za pomocą procesu logicznej analizy, zwanego restrukturowaniem poznawczym.

$ agorafobia ł czynności ♦ obsesje

przymusowe ♦ panika
♦ fobia ♦ strach
♦ fobia na punkcie krwi - zastrzyku - zranienia 4 ♦ zaburzenie lękowe
fobia specyficzna ♦ zaburzenia obrazu ciała (dysmorfofobia)
♦ fobia społeczna ♦ zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
♦ interoreceptywne obawy ♦ zachowanie neurotyczne
♦ kompulsje ♦ zespół paniki
♦ lęk ♦ zespół uogólnionego lęku
$ nerwica
I
TREŚĆ ROZDZIAŁU
CZYM SĄ ZABURZENIA NASTROJU
Częstość występowania zaburzeń nastroju Depresja na
przestrzeni życia
ZABURZENIA AFEKTYWNE
JEDNOBIEGUNOWE
Depresje, które nie są zaburzeniami nastroju Łagodne i
umiarkowane zaburzenia depresyjne Wielka depresja
ZABURZENIA DWUBIEGUNOWE
Cyklotymia
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe Zaburzenie
schizoafektywne
PRZYCZYNY ZABURZEŃ
JEDNOBIEGUNOWYCH
Przyczyny biologiczne Przyczyny psychospołeczne Depresja
imm
jednobiegunowa: typy modeli podatność-stres
PRZYCZYNY ZABURZEŃ DWUBIEGUNOWYCH
Przyczyny biologiczne Przyczyny psychospołeczne
ak
CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE A
ZABURZENIA AFEKTYWNE NASTROJU
JEDNOBIEGUNOWE I DWUBIEGUNOWE
Różnice międzykulturowe w objawach depresji Wiara w
! SAMOBÓJSTWA
W
samowystarczalność Łagodzenie strat iększość nas od czasu do czasu cierpi
Różnice demograficzne w Stanach Zjednoczonych z powodu depresji. Oblany egzamin czy
LECZENIE I JEGO WYNIKI zerwanie z ukochanym partnerem to
Farmakoterapia i leczenie wstrząsami elektrycznymi przykłady zdarzeń, które u wielu ludzi wywołu-
Psychoterapia ją przygnębienie. Zaburzenia nastroju to zmia-
SAMOBÓJSTWO ny o wiele poważniejsze i dłużej się utrzymują-
Obraz kliniczny i przyczyny samobójstw Ambiwalencja ce. W takich przypadkach wahania nastroju są
samobójcza Zapobieganie samobójstwom i interwencje na tyle intensywne i uporczywe, że powodują
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE wyraźne nieprzystosowanie i nierzadko wywo-
WAŻNIEJSZE TERMINY łują poważne problemy w relacjach z innymi
ludźmi czy w pracy zawodowej. Według danych
szacunkowych z 1990 roku depresja znalazła
się na czwartym miejscu na liście stu pięćdzie-
sięciu zaburzeń zdrowotnych obciążających
społeczeństwo kosztami, na które składają się
wydatki bezpośrednie (jak leczenie) i koszty
pośrednie (jak opuszczone dni pracy, inwalidz-
two i przedwczesne zgony). Według tych sa-
mych szacunków w roku 2020 właśnie depresja
320
STUDIUM PRZYPADKU:
UPADEK
Margaret, kobieta interesu w średnim wieku, znana ze
swej energii i wydajności, nieoczekiwanie została
porzucona przez męża, który znalazł sobie młodszą
partnerkę. Początkowy szok i wściekłość szybko zamieniły
się w niekontrolowane wybuchy płaczu oraz w zwątpienie
we własne umiejętności zawodowe. Każda decyzja
oznaczała dla niej prawdziwą mękę. Stan jej ducha gwał-
townie się pogarszał, spędzała coraz więcej czasu w
łóżku i nie chciała nikogo widzieć. Zaczęła regularnie pić,
rzadko bywała trzeźwa. Jej niezdolność lub niechęć do
prowadzenia interesów spowodowały, że w ciągu kilku
tygodni poniosła poważne straty. Uważała się za
kompletne zero i nie przyjmowała do wiadomości, że jej
dotychczasowe osiągnięcia zupełnie temu przeczyły.
Negatywne nastawienie wobec samej siebie objęło
wszystkie dziedziny działalności i cały dorobek życia
kobiety. W końcu zaalarmowani jej stanem członkowie
rodziny skłonili ją do wizyty w klinice psychiatrycznej.
CZYI Są ZABURZiMSA NASTROJU?
zaburzeniem nastroju są związane dwa
Z skrajne stany: mania, charakteryzują-
ca się intensywnym i nieadekwatnym
uczuciem podniecenia i euforii, oraz depre-
sja, z którą łączy się uczucie niezwykle głę-
bokiego smutku i przygnębienia. Niektórzy
ludzie przeżywają „huśtawkę” obydwu na-
strojów, inni zaś odczuwają jedynie depre-
sję. Stany te uważane są często za przeci-
wległe krańce kontinuum nastroju; nor-
malny nastrój znajduje się po środku. Ten
obraz częściowo odpowiada rzeczywistości,
ale nie tłumaczy wszystkich zaburzeń na-
stroju, ponieważ niektórzy pacjenci jed-
nocześnie odczuwają i manię, i depresję.
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW
znajdzie się na pierwszym miejscu przyczyn
zgonów (Murray, Lopez, 1996). Rozważmy
przypadek opisany obok.
Czy z Margaret było „coś nie tak”, czy
(Cż mieliśmy do czynienia z normalną
ludzką reakcją spowodowaną odejściem
męża? Na podstawie nasilenia objawów i
stopnia dezor- ganizacji życia psycholog
postawił diagno- zę głębokich zaburzeń
nastroju, rozpoznaj wielką depresję oraz
rozpoczął leczenie.
Jeżeli poważna zmiana nastroju pociąga
za sobą zachowanie zagrażające dobru danej
osoby, wówczas psychiatrzy i inni specjali-
ści zajmujący się zdrowiem psychicznym
stwierdzają, że cierpi ona na zaburzenie na-
stroju. Istnieje wiele rodzajów tego stanu,
co znajduje odbicie w różnych typach
depresji, wymienionych w DSM-IV (patrz
tabela 6.1). W obrazie klinicznym
wszystkich zaburzeń nastroju dominują
skrajne emocje lub afekty, przejawiające się
niepohamowaną euforią bądź głębokim
przygnębieniem. To nie wszystkie objawy
zaburzeń, jednak podstawową ich cechą jest
odbiegający od normy nastrój.
W tych przypadkach nastrój pacjenta zmie-
nia się podczas jednego nawrotu choroby,
przechodząc ze smutku w euforię bądź w
rozdrażnienie.
Nasze rozważania dotyczyć będą różnic
pomiędzy jedno- i dwubiegunowymi zabu-
rzeniami afektywnymi. Przy zaburzeniach
jednobiegunowych, bardziej rozpowszech-
nionych, chory cierpi jedynie na okresowe
depresje. Przy zaburzeniach dwubieguno-
wych występują zarówno okresy manii, jak i
depresji. Rozróżnienie między tymi dwoma
typami zaburzeń nastroju jest wyraźnie zaz-
naczone w DSM-IV i chociaż jedno- i dwu-
biegunowe formy zaburzenia nastroju nie są
ncvfHOLOG1A ZABURZEŃ
całkowicie odrębne i odległe od siebie, to
jednak istnieje wystarczająco wiele różnic v
objawach, czynnikach sprawczych oraz v
leczeniu, by rozróżnienie choroby jedno- j
dwubiegunowej było uzasadnione. Przyjął
się również podział zaburzeń nastroju pod
względem (1) ostrości - obejmujący liczbę
dysfunkcji występujących w różnych dzie-
dzinach życia i stopień wywołanego przez
nie upośledzenia; (2) czasu trwania - zależny
od tego, czy zaburzenie jest ostre, prze-
wlekłe czy okresowe (po nawrocie choroby
następuje remisja, podczas której pacjent
względnie normalnie funkcjonuje). Poniżej
omówimy także ten zwyczajowo przyjęty
podział.
Omawianie każdej z podstawowych ka-
tegorii zaburzeń afektywnych jedno- i dwu-
biegunowych zawsze będziemy rozpoczynać
od analizy lżejszych form zaburzeń nastroju,
by następnie przejść do zaburzeń, przy któ-
rych funkcjonowanie pacjenta jest umiarko-
wanie lub poważnie upośledzone, jak w wy-
żej opisanym przypadku Margaret. Wyniki
badań pozwalają nam przyjąć, że łagodne
zachwiania nastroju znajdują się na tym sa-
mym liniowym kontinuum, co zaburzenia
głębsze, którymi zajmiemy się w tym ro-
zdziale. Często uważa się, że różnice
polegają głównie na nasileniu, a nie na
odmiennej etiologii zaburzenia. Tezę tę
potwierdzają wnioski z kilku prac
przeglądowych (Vre- denbrug, Flett,
Krames, 1993; Watson i in., 1995b). Nie
brak jednak orędowników tezy, że różnice
między łagodną, umiarkowaną i wielką
depresją mają charakter jakościowy (Coyne,
1994). Co więcej, przekonamy się, że nawet
w obrębie każdej z kategorii zaburzeń jedno-
czy dwubiegunowych ujawniają się znaczne
różnice nie tylko w nasileniu zaburzeń
nastroju, ale także w sposobie, w jaki się
przejawiają. Dlatego wyróżnia się liczne
podgrupy zaburzeń zarówno jedno- jak i
dwubiegunowych, co potęguje trudności w
określeniu czynników sprawczych tych
stanów. Jest bowiem bardzo prawdopodob
321
ne, że nawet nieznaczne różnice w przyczy-
nach mogą być ważne dla określenia rodzaju
zaburzenia.
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA
ZABURZEŃ NASTROJU
Poważne zaburzenia nastroju występują nie-
pokojąco często - przynajmniej 10-20 razy
częściej niż na przykład schizofrenia - i są
one równie rozpowszechnione jak wszystkie
zaburzenia lękowe potraktowane łącznie.
Spośród dwóch rodzajów poważnych zabu-
rzeń nastroju najczęściej spotykana jest wiel-
ka depresja jednobiegunowa; w ostatnich la-
tach liczba osób cierpiących z jej powodu
wyraźnie wzrosła (Kaelber, Moul, Farmer,
1995; Lewinsohn i in., 1993). Badania Natio-
nal Comorbidity Survey (Kessler i in., 1994)
wykazały, że objawy depresji odczuwało w
jakimś okresie swojego życia 13% mężczyzn
i 21% kobiet, a w przeciągu zaledwie 12
miesięcy poprzedzających badanie depresja
wystąpiła u prawie 8% mężczyzn i bez mała
13% kobiet. Liczby te potwierdzają ogólne
spostrzeżenie, że depresja jednobiegunowa
jest bardziej powszechna wśród kobiet niż
wśród mężczyzn; podobnie jest z
rozpowszechnieniem wielu zaburzeń lęko-
wych (patrz rozdział 5.). Problem różnej ilo-
ściowo reprezentacji płci wśród ofiar depresji
jednobiegunowej omówimy szczegółowo w
dalszej części tego rozdziału (patrz ramka
6.1). Drugi rodzaj zaburzenia nastroju - za-
burzenie dwubiegunowe, w przebiegu które-
go występują zarówno fazy maniakalne, jak
depresyjne - jest dużo mniej rozpowszech-
nione. Ryzyko wystąpienia tego zaburzenia
na przestrzeni życia według różnych szacun-
ków wynosi od 0,4% do 1,6 %. Nie ma do-
strzegalnej różnicy w ilości zachorowań u
poszczególnych płci. Wskaźniki częstotli-
wości zachorowań na zaburzenie dwubie-
322 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJST

............. ..... ........................................................... .. -.

RÓŻNI RODZAJ! DEPRESJI WEDŁUG D$i-IV

Zaburzenia Rozpoznanie Główne cechy

Zaburzenia Dystymia
afektywne Nastrój depresyjny występuje od co najmniej dwóch lat. Pacjent odczuwa obniżenie
jednobiegunowe nastroju przez większość dni tego okresu. Dochodzą do tego co najmniej dwa inne
objawy depresji, ale nie dość uporczywe i ostre, by odpowiadały kryteriom określającym
wielką depresję. W badanym okresie nie zanotowano epizodów manii lub hipomanii.

Pacjent reaguje nieadekwatnym nastrojem depresyjnym na określony stre- sor,

Zaburzenia pojawiający się w okresie ostatnich trzech miesięcy, przy czym streso- rem nie jest
przystosowania z śmierć bliskiej osoby. Objawy muszą ustąpić w ciągu sześciu miesięcy od ustania
obniżeniem nastroju działania stresora.
Wielkie
zaburzenie Pacjent ma za sobą jeden lub więcej epizodów wielkiej depresji i żadnych epizodów manii
depresyjne lub hipomanii. Objawy obejmują znaczne i uporczywe obniżenie nastroju lub utratę
zdolności do odczuwania przyjemności przez co najmniej dwa tygodnie, czemu
towarzyszą co najmniej cztery objawy, takie jak obniżenie łaknienia, bezsenność,
spowolnienie psychoruchowe, zmęczenie, poczucie braku wartości lub poczucie winy,
kłopoty z koncentracją oraz myśli o śmierci i myśli samobójcze.

Zaburzenia
Depresja w cyklotymii
dwubiegunowe Obecnie lub w ciągu ostatnich dwóch lat pacjent przeżywa epizody podobne do dystymii
oraz jeden lub więcej epizodów hipomanii, charakteryzujących się stanami
podwyższonego nastroju, ekspansywnością lub rozdrażnieniem, ale nie o nasileniu
psychotycznym.

Pacjent przeżywa epizod wielkiej depresji (jak w przebiegu wielkiej depresji) i ma za sobą
co najmniej jeden epizod manii.
Depresja
w dwubiegunowym
zaburzeniu afektywnym 1
Pacjent przeżywa epizod wielkiej depresji i ma za sobą co najmniej jeden epizod
Depresja hipomanii.
w dwubiegunowym
zaburzeniu afektywnym II

inne zaburzenia
Pacjent ma wyraźnie obniżony nastrój wraz z objawami towarzyszącymi wielkiej
nastroju
Zaburzenie nastroju depresji, za których pierwotną przyczynę uważa się fizjologiczne następstwa chorób.
spowodowane ogólnym Skutki te dotyczą zwyrodnieniowych chorób neurologicznych, jak choroba Parkinsona
stanem zdrowia lub udary, oraz chorób metabolicznych i endokrynnych, zakażeń wirusowych (łącznie z
AIDS) i niektórych nowotworów.

Zaburzenie nastroju Pacjent przeżywa poważną i uporczywą depresję, spowodowaną - jak się uważa -
spowodowane bezpośrednim fizjologicznym działaniem substancji stosowanych w leczeniu lub
działaniem substancji używanych z powodu uzależnienia. Depresja wiąże się z intoksykacją lub towarzyszy
psychoaktywnych objawom odstawiennym.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
„linowe, określone na podstawie wyników
National Comorbidity Survey (Kessler i in.,
1994) , potwierdziły wcześniejsze oszaco-
wania.
DEPRESJA NA PRZESTRZENI
ŻYCIA
Chociaż w większości przypadków zabu-
rzenia nastroju występują u ludzi we wczes-
nych i średnich łatach wieku dojrzałego,
mogą się one pojawić w każdym okresie ży-
cia , od dzieciństwa do późnej starości. W
jednym z badań stwierdzono, że jedna
czwarta osób cierpiących z powodu depresji
jeclnobiegunowej pierwszy jej epizod miała
w dzieciństwie lub w wieku dojrzewania
(Sorenson, Rutter, Aneshensel, 1991). Kie-
dyś uważano, że depresja nie występuje w
wieku dziecięcym, ale dziś wiemy już, że
nic jest to prawdą. Wielka depresja, choć
stosunkowo rzadko, pojawia się również
przed okresem dojrzewania i szacuje się, że
około 2% dzieci w wieku szkolnym spełnia
kryteria jakiejś formy jednobiegunowej de-
presji, a kolejne 2% cierpi na przewlekłą ła-
godną depresję (Speier i in., 1995). Nawet
niemowlęta - oderwane na dłuższy czas od
osoby, do której są przywiązane, zazwyczaj
matki - mogą cierpieć na pewną formę de-
presji, potocznie zwanej depresją anakli-
ZABURZENIA AFEKTYWNE JEDNOBIEGUNOWE
mutek, zniechęcenie, pesymizm i brak
S wiary w możliwość poprawy istniejące-
go stanu rzeczy są uczuciami wspólny-
mi większości ludzi. Depresja jest nieprzy-
jemna, kiedy ją przeżywamy, ale zazwyczaj
nie trwa długo. Czasami wydaje się wręcz,
że
323
tyczną1 lub rozpaczą (Bowlby, 1973; 1980;
Speier i in., 1995). Jednakże nie ma po-
wszechnej zgody co do tego, czy nie jest to
po prostu „normalna” reakcja przygnębienia
związanego z utratą. Bowlby (1980) prze-
konująco wyłożył, że ta forma depresji, ob-
serwowana u niemowląt, jest co najmniej
„prototypem” depresji występującej u do-
rosłych.
Chociaż przypadki depresji zdarzają się
również w wieku niemowlęcym i w dzieciń-
stwie, to jednak częstotliwość ich występo-
wania zdecydowanie wzrasta w wieku doj-
rzewania, który to okres u wielu młodych
przebiega bardzo burzliwie. Wyniki badań
sugerują również, że w ostatniej dekadzie XX
wieku wśród dorastającej młodzieży sy-
stematycznie obniżał się średni wiek wystę-
powania depresji (Lewinsohn i in., 1993;
Speier i in., 1995). Właśnie w okresie dojrze-
wania ujawniają się zależne od płci różnice w
częstotliwości pojawiania się tego zaburzenia
(Nolen-Hoeksema, Girgus, 1994). (Szersze
omówienie depresji u dzieci i młodzieży patrz
rozdział 14.)
Samobójstwo jest przerażająco częstym
zakończeniem głębokich depresji, zarówno
jedno-, jak i dwubiegunowych, i nigdy nie
można go wykluczyć. Faza depresyjna z
pewnością predestynuje do zamachu na
własne życie i jest najczęstszym powodem
samobójstw. W dalszej części tego rozdziału
omawiamy przyczyny samobójstw i działania
prewencyjne.
jakby sama się ogranicza i przechodzi po up-
ływie kilku dni, tygodni bądź gdy osiągnie
1
Termin wprowadzony przez R. Spitza (1946); patrz
rozdział 14. (przyp. red.).

324
pewien stopień nasilenia. Możemy odnieść
wrażenie, że była nam w pewnym sensie po-
trzebna: po okresie obezwładnienia tym
energiczniej ruszamy z miejsca; łatwiej niż
sądziliśmy udaje nam się poradzić sobie z
tym, co nas dręczyło, i oto otwierają się przed
nami nowe perspektywy.
Taki scenariusz zawiera wskazówki bę-
dące pomocą w zrozumieniu istoty depresji.
Na przykład łagodna depresja może mieć
znaczenie adaptacyjne; jej główną zaletą jest
skonfrontowanie nas z obrazami, myślami i
uczuciami, których zazwyczaj unikamy.
Wreszcie, depresja bywa niekiedy pożytecz-
nym samoograniczeniem. Te rozważania su-
gerują, że przebycie depresji jest sprawą
„normalną”, a w przypadku krótkiego i ła-
godnego stanu - nawet pożądaną. Nasuwa się
określenie „normalna depresja” - reakcja,
której możemy spodziewać się u każdego, kto
właśnie przeżywa ciężkie chwile po stracie
bliskiej osoby, po poważnym konflikcie lub w
wyniku straty materialnej, czyli po bolesnych,
ale dotykających wszystkich ludzi1. Zobojętnienie i niewiara, które trwają od
wydarzeniach życiowych.
DEPRESJE, KTÓRE Ml SA
ZABURZENIAMI NASTOOJU
Typowe depresje prawie zawsze są wynikiem 4. Częściowa reorganizacja życia.
niedawnego stresu. Istotnie, niektóre z nich -
co omówiliśmy w rozdziale 4. - uważa się
raczej za zaburzenie przystosowania (te, które
rozwijają się w odpowiedzi na działanie
stresorów), a nie zaburzenie nastroju. Jednak
tak zdecydowane rozróżnienie nie musi być
trafne. Prawdą jest, że wiele depresji
określanych jako „wielkie” ściśle wiąże się z
wcześniej przeżytym stresem (Brown, Harris,
1978; Kessler, 1997a; Mon- roe, Simons,
1991). W następnym podrozdziale omówimy
niektóre łagodne formy normalnej depresji.
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW 1
UTRATA OSOBY BUSKIEJ I ŻAŁOBA
Zazwyczaj postrzegamy żałobę jako stun
psychiczny, który towarzyszy każdemu czło-
wiekowi po utracie bliskiej osoby. Żałoby jest
gorzej znoszona przez mężczyzn niż przez
kobiety (Stroebe, Stroebe,1983). Chociaż
śmierć bliskiej osoby jest najczęstszej
przyczyną głębokiej żałoby, inne straty także
mogą wywołać podobny stan. Utrata pozycji
lub uprzywilejowanego statusu, separacja lub
rozwód, strata finansowa, niepowodzenie
związku uczuciowego, przejście na emerytu-
rę, rozstanie z przyjacielem, pierwszy wyjazd
z domu lub strata ulubionego zwierzęcia
domowego mogą wywołać ostre objawy
żałoby.
Żałoba, bez względu na jej przyczynę,
ma pewne charakterystyczne cechy. Bowl- by
(1980) stwierdził, że reakcja na śmierć
współmałżonka lub bliskiego członka rodziny
przebiega zazwyczaj w czterech fazach:
kilku godzin do tygodnia, przerywane
niekiedy wybuchami rozpaczy, paniki i
gniewu.
2. Tęsknota i poszukiwanie zmarłej osoby,
co może trwać miesiącami, a czasem na-
wet latami.
3. Dezorganizacja i rozpacz.
W drugiej fazie, bardziej przypominającej
stan lękowy niż depresję, osoba pogrążona w
żałobie odczuwa silny niepokój, bezsenność
oraz zaabsorbowanie osobą zmarłego.
Również gniew stanowi w tej fazie bardzo
częste i zupełnie normalne zjawisko. Stop-
niowo zmniejsza się intensywność tęsknoty i
poszukiwania. Trzecia faza żałoby rozpo-
czyna się, gdy jednostka ostatecznie godzi się
z nieodwracalnością straty i zaczyna ro-
zumieć konieczność odrzucenia dotychcza-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Zazwyczaj myślimy o
żałobie jako procesie
psychicznym, przez który
wszyscy muszą przejść po
stracie kogoś bliskiego. Na
zdjęciu widzimy osoby
rozpaczające nad grobami
krewnych. Stan taki to-
warzyszy również innym ro-
dzajom strat, miedzy innymi
separacji, rozwodowi,
śmierci ukochanego
zwierzęcia domowego.
MMMMM
B^gi
-%
sowych wzorców myślenia, odczuwania i
działania oraz akceptuje konieczność przy-
jęcia nowej tożsamości (na przykład wdowy
lub wdowca). Podczas tej fazy występują
objawy spełniające kryteria wielkiej
depresji. Jednak większość ludzi stopniowo
przechodzi do fazy czwartej i zaczyna
odbudowywać swoje życie. Osoby takie
powoli odzyskują zdolność reagowania na
bodźce ze świata zewnętrznego, słabnie
uczucie smutku, powraca zaś zapał i bardziej
rzeczowe podejście do wyzwań dnia
codziennego.
Przedstawiony scenariusz przyjęło się
uważać za „normalny” wzorzec. Proces ża-
•uby po utracie bliskiej osoby trwa zazwy-
czaj do roku (Clayton, 1982). Niektórzy lu
325
Ol
m
”*• * V
*-A.
iiH
mtĘMKmKM Copyrig
■•
WBHHBMI
dzie grzęzną gdzieś pośrodku tego procesu,
jeżeli więc objawy depresji utrzymują się po-
nad rok, należy poddać się terapii. Stan ten,
który występuje u 10% do 20% osób pogrą-
żonych w żałobie, nazywamy często żałobą
chroniczną lub przewlekłą (Jacobs, 1993;
Middleton i in., 1996).
Pomińmy na chwilę te potencjalne kom-
plikacje; łatwiej dzięki temu zauważymy, że
żałoba pełni również funkcję adaptacyjną
(Bowlby, 1980). Brak żałoby w pewnych sy-
tuacjach jest niepokojący i wskazuje, że jed-
nostka nie w pełni zdaje sobie sprawę ze stra-
ty, przynajmniej na płaszczyźnie psychicznej.
Ludzie, którzy nie są świadomi przeżywanej
żałoby, robią wrażenie zajętych,
326 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA

sprawnych i dobrze zorganizowanych, ale pod Chociaż z reguły narodziny dziecka sta-
tą maską często ukrywa się napięcie, ro- nowią szczęśliwe wydarzenie, to jednak
zdrażnienie oraz objawy fizyczne, takie jak czasem obserwujemy depresje poporodowe u
bóle głowy i palpitacje serca. matek, a nawet u ojców. Do niedawna
Tradycyjnemu spojrzeniu na żałobę jako na uważano, że depresja poporodowa jest
proces służący „zerwaniu więzi ze zmarłym” względnie powszechną odmianą klinicznej
(Silverman, Klass, 1996, s. 10) obecnie coraz depresji (to znaczy zachowania odbiegającego
częściej przeciwstawiają się terapeuci od normy). Wyniki przeprowadzonych badań
zajmujący się osobami pogrążonymi w żało- sugerują jednak, że niektóre uczucia
bie. Ich obserwacje wskazują, że osoby osie- depresyjne w okresie poporodowym mieszczą
rocone zachowują więź ze zmarłymi, która z się w granicach normalnych wahań nastroju
czasem ulega zmianom, ale nie zrywa się wraz (0’Hara i in., 1990; 1991). Okazuje się, że
z końcem żałoby. wielka depresja nie pojawia się częściej u
kobiet w okresie poporodowym niż u kobiet w
Nie możemy traktować żałoby jako stanu psychicznego, który tym samym wieku i o tym samym statusie
przemija, po czym chory powraca do zdrowia. Chociaż społeczno-ekonomicznym, które nie urodziły
intensywność uczuć maleje [...] to jednak pomysł, że można dziecka (Hobfoll i in.. 1995; 0’Hara i in.,
określić moment zakończenia żałoby, czyli chwili, kiedy dobiega 1990; 1991). Tak więc. mimo że „chandry”
ona końca, nie jest zgodny z tym, co zaobserwowaliśmy [...] poporodowe są dość częste, nie da się obronić
Proces żałoby nie jest tak nieodwracalny jak śmierć [...] jego powszechnego niegdyś mniemania, że kobiety
częścią składową jest zachowana więź ze zmarłym - i właśnie ta w okresie poporodowym są szczególnie
więź może stać się później zdrowym elementem, pozwalającym narażone na głęboką depresję. Depresje
odbudować życie tych, którzy dziś opłakują zmarłego poporodowe najłatwiej wytłumaczyć jako
(Silverman, Klass, 1996, s. 18-22). zaburzenia przystosowania, ponieważ są
względnie łagodne i nie trwają zbyt długo
INNE NORMALNE WAHANIA (Brems,1995: Whiffen, 1992).
NASTROJU Zmiany hormonalne mogą odgrywać
Nie tylko oczywista strata, ale i wiele innych pewną rolę w smutku czy depresji po poro-
sytuacji może wywołać uczucie depresji. Jak dzie, chociaż brak na to niezbitych dowodów
się przekonamy, niektórzy ludzie są na nią (Brems, 1995; 0’Hara i in., 199Ij. Oczywiste
szczególnie podatni. Często obserwujemy, że jest, że czynniki psychiczne również mają
doktoranci wpadają w depresję po zdaniu znaczenie. Smutek lub depresja poporodowa
końcowych egzaminów. Inne przypadki tej może się pojawić u kobiet pozbawionych
„depresji sukcesu” zauważamy u polityków po oparcia społecznego i (lub) mających
trudnej kampanii wyborczej, wziętych pisarzy trudności z przystosowaniem się do zmiany
i popularnych aktorów. Mimo że lata roli oraz do nowej tożsamości. Zdarza się
studenckie uważa się za lata beztroski i niczym również, że młoda matka czuje się po prostu
nieskrępowanego rozwoju, objawy łagodnej zaskoczona i przytłoczona wyzwaniem, jakim
lub głębokiej depresji nie należą u studentów jest opieka nad dzieckiem, oraz ograniczeniem
do rzadkości. Niekiedy sympto- . my te niezależności, co bywa raczej źródłem
mieszczą się w granicach normy, ale zdarzają depresji niż radości. Wreszcie kobieta może
się również bardzo poważne przypadki, mieć osobistą lub rodzinną historię depresji,
wymagające leczenia szpitalnego, którymi co powoduje podwyższenie wrażliwości na
zajmiemy się później. stres porodowy (Brems-
1995) .
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
327

dziejności. Oznacza to, że rozpoznać dysty-

mię można dopiero po dwóch latach prawie
ŁAGODNI I UMIARKOWANE
bezustannie trwającej umiarkowanej depresji
ZABURZENIA (rok w przypadku dzieci i młodzieży), jeśli nie
występują przy tym objawy psychotyczne
DEPRESYJNE (brak kontaktu z rzeczywistością). Dystymia
Wyznaczenie momentu, w którym wahania trwa przeciętnie 5 lat, ale bywa, że ciągnie się
nastroju stają się rozpoznawalne jako zabu- 20 lat lub dłużej (Keller i in., 1997). Okresy
rzenia nastroju, jest sprawą oceny klinicznej, remisji są krótkie i trwają nie dłużej niż kilka
której kryteria są niestety nieprecyzyjne, co dni lub tygodni. W istocie, te sporadycznie
powoduje, że nie ma co do nich zgodności pojawiające się okresy normalnego nastroju
wśród lekarzy. Chociaż głębokie zaburzenia wydają się główną cechą charakterystyczną,
nastroju w sposób oczywisty odbiegają od odróżniającą dystymię od wielkiej depresji. W
normy, istnieje jednak „szara strefa”, w któ- obu kategoriach nie ma wyraźnych różnic w
rej różnica między normalnym i nienormal- przeciętnej liczbie objawów zgłaszanych
nym jest trudna do określenia. przez pacjentów (Klein, Riso, Anderson,
DSM-IV zawiera dwie główne kategorie 1993). Tak więc w przebiegu dystymii
depresji o łagodnym lub umiarkowanym na- występują równie uciążliwe objawy jak u
sileniu: dystymię oraz zaburzenie przystoso- pacjentów cierpiących na wielką depresję;
wania z obniżeniem nastroju. Obie omówimy różnica polega na tym, że objawy te nie są
obecnie w osobnych podrozdziałach. obecne codziennie. Wystąpienia dystymii na
ogół nie poprzedza żadne rozpoznawalne
DYSTYMIA wydarzenie lub okoliczność, przyspieszające
jej rozwój. Natomiast takie wyzwalające
Rozpoznanie dystymii uzasadnia stale ob- przeżycie często poprzedza ujawnienie się
niżony nastrój, utrzymujący się przez wię- wielkiej depresji (Roth, Mount- joy, 1997).
kszość dni w ciągu nie mniej niż dwóch lat. Dystymia jest dolegliwością dość po-
Dodatkowo u dystymików w fazie depresji wszechną. Wyniki badań wskazują, że wy-
występują przynajmniej dwa z sześciu ob- stępuje na przestrzeni życia u 5% mężczyzn i
jawów: (1) brak apetytu lub nadmierne łak- 8% kobiet (Kessler i in., 1994). W opisanym
nienie, (2) zakłócenia snu, (3) niski poziom niżej przypadku można dostrzec typowy dla
energii, (4) niskie poczucie własnej wartości, tego zaburzenia mechanizm samona-
(5) trudności z koncentracją lub podej- pędzający.
mowaniem decyzji i (6) poczucie bezna

STUDIUM PRZYPADKU:
OSOBA Z DYSTYMIĄ ZATRUDNIONA NA STANOWISKU KIEROWNICZYM SZCZEBLA PODSTAWOWEGO

Powna kobieta, mająca 28 lat, pracująca na stanowisku kierowniczym szczebla podstawowego, skierowana została przez
doświadczonego psychologa na leczenie „podtrzymujące”. Półtora roku wcześniej uzyskała dyplom z zarządzania
przedsiębiorstwami i przeniosła się do Kalifornii, gdzie podjęła pracę w dużej firmie. Skarżyła się, że wszystko w jej życiu jest
przygnębiające: praca, mąż oraz perspektywy na przyszłość.
_______ .......... .......................................................................................................... ciąg dalszy na następnej stronie
328 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW*

Uprzednio przechodziła intensywne psychoterapie. Już w szkole średniej przez trzy lata dwa razy w tygodniu miała
indywidualne sesje psychoterapeutyczne, a potem, podczas studiów, przez półtora roku - sesje terapii behawioralnej.
Skarżyła się na powtarzające się napady obniżonego nastroju, poczucie niższości i pesymizm, które - jak twierdziła -
towarzyszą jej od mniej więcej szesnastego roku życia. Chociaż w college’u radziła sobie stosunkowo dobrze, bez przerwy
myślała, że jest gorsza od „prawdziwie inteligentnych” studentów. W szkole i na uczelni spotykała się z chłopcami, ale - jak
twierdziła - nigdy nie umówiłaby się z chłopakiem, którego uważałaby za „coś nadzwyczajnego”, bo przy nim czułaby się
gorsza i onieśmielona. Ilekroć spotykała takiego człowieka, zawsze zachowywała się sztywno i z rezerwą lub pospiesznie
oddalała się, a później miesiącami wyrzucała to sobie i marzyła o tym mężczyźnie. Twierdziła, że terapia jej pomogła, chociaż
stale czuła się nieco przybita.
Wkrótce po dyplomie wzięła ślub z mężczyzną, z którym wówczas „chodziła”. Uważała go za stosunkowo atrakcyjnego, ale
też za nic „specjalnego”. Wyszła za mąż głównie dlatego, że uważała iż „potrzebuje męża” do towarzystwa. Krótko po ślubie
zaczęły się sprzeczki: ona krytykowała jego sposób ubierania się, pracę i rodziców; on z kolei uważał ją za nieprzystępną,
władczą i kapryśną. Czuła, że małżeństwo z nim było błędem. Zaczęła też mieć kłopoty w pracy. Wyznaczano ją do
wykonywania podrzędnych czynności, nigdy nie zlecano jej niczego ważnego czy odpowiedzialnego. Przyznaje, że często
pracowała byle jak, nigdy nie robiła więcej niż niezbędne minimum i nigdy nie przejawiała wobec przełożonych cienia
stanowczości czy inicjatywy. Uważała swego szefa za obojętnego egocentryka i zarzucała mu niesprawiedliwość, ale mimo to
podziwiała jego osiągnięcia. Czuła, że nigdy nie zajdzie daleko w swoim zawodzie, ponieważ ani ona, ani jej mąż nie mają od-
powiednich „znajomości”, choć marzyła o posiadaniu pieniędzy, pozycji i władzy.
Jej życie towarzyskie ograniczało się do kontaktów z kilkoma kolegami męża i ich żonami. Była przeświadczona, że kobiety
jej nie lubią, uważają za nieinteresującą i nieatrakcyjną, a ludzie, którzy ją lubią, są takimi samymi nieudacznikami jak ona.
Czuła się zmęczona i przytłoczona ciężarem nieudanego małżeństwa, niepowodzeniami w pracy i w życiu towarzyskim.
Życie przestało ją interesować. Obecnie po raz trzeci podjęła leczenie (Spitzer i in., 1994, s. 110-111).

pogorszenia funkcjonowania społecznego

ZABURZENIE PRZYSTOSOWANIA
Z OBNIŻENIEM NASTROJU
W zasadzie zaburzenie przystosowania z
obniżeniem nastroju jest pod względem
zachowań nie do odróżnienia od dystymii.
Różnica polega na tym, że zaburzenie przy-
stosowania z obniżeniem nastroju trwa nie
dłużej niż pół roku i jego wystąpienie zaw-
sze poprzedza wydarzenie będące streso-
rem psychospołecznym, które miało
miejsce w okresie trzech miesięcy przed
pojawieniem się depresji. Kliniczne
rozpoznanie zaburzenia przystosowania z
obniżeniem nastroju znajduje uzasadnienie
w wystąpieniu
lub zawodowego albo w fakcie, że poziom
nasilenia stresora, w wyniku którego (patrz:
rozdział 4.) nastąpiło obniżenie nastroju,
zazwyczaj nie wywołuje u ludzi depresji.
Trudność polega na tym, że ocena siły
bodźca jest zawsze subiektywna. Kryteria
diagnostyczne zakładają, że zaburzenie się
cofnie, gdy ustanie działanie stresora lub gdy
jednostki) osiągnie nowy poziom
przystosowania. Tak więc, w przypadkach
przewlekłych zaburzeń przystosowania z
obniżeniem nastroju należy zmienić
rozpoznanie i postawić diagnozę dystymii.
Pomimo pewnych problemów z formalnymi
kryteriami diagnostycznymi, istnieją
HYCHOKHM ZABURZEŃ
329

STUDIUM PRZYPADKU:
SESJA TERAPEUTYCZNA - DEPRESJA PODCZAS ROZWODU
pacjentka: Widzi pan, panie doktorze, po prostu nie mogę się skoncentrować, to znaczy ani grać w karty, ani nawet rozmawiać
przez telefon. Czuję się tak podle i jestem tak rozbita, że właściwie nic już mnie nie obchodzi.
Terapeuta: Czy uważa pani, że powodem takiego stanu jest przede wszystkim tocząca się sprawa rozwodowa?
Pacjentka: Panie doktorze, wyprowadza mnie z równowagi to, że dzięki moim staraniom odłożyliśmy trochę pieniędzy i obligacji,
a on chciał, żebym mu dała (wzdycha) połowę z tego. Powiedział, że poje- dzie do San Francisco znaleźć pracę i
będzie mi przysyłał pieniądze na życie. A więc (wzdycha) dałam mu, tak jak chciał, nasze oszczędności, a on
poszedł do adwokata i zażądał rozwodu. Wie pan, jakoś wytrzymywałam upokorzenie z powodu jego picia i
znikania bez słowa na całe noce, ale on mnie zostawił i rozwodzi się ze mną - i tego już po prostu nie mogę
znieść. Czuję, że złamał mi serce i zniszczył wszystko, a ja przecież byłam dla niego zawsze dobra. Tego nie
mogę mu darować. Są pewne rzeczy, z którymi ludzie - nie wiem jak to powiedzieć - po prostu nie mogą się
pogodzić. Nie mogę się pogodzić z tym, że on mnie tak potraktował.

niewątpliwie liczne przypadki stosunkowo
krótkiej, umiarkowanie nasilonej depresji (z
zachowaniami nieprzystosowanymi), wy-
stępującej jako reakcja na stresujące
okoliczności. (Tak więc, zwykła żałoba po
śmierci bliskiej osoby nie mogłaby być
objęta tą diagnozą). Powyższy fragment
wywiadu klinicznego ilustruje zaburzenie
przystosowania z obniżeniem nastroju.
WIELKA DEPRESJA
Kryteria diagnostyczne zaburzenia okreś-
lanego jako wielka depresja wymagają
stwierdzenia u pacjenta większej liczby ob-
jawów utrzymujących się bardziej uporczy-
wie (nie przeplatanych okresami normalne-
go nastroju) niż w przypadku dystymii.
Prawie nieprzerwanie w okresie co najmniej
dwóch tygodni u chorego utrzymuje się sil-
nie obniżony nastrój, czemu towarzyszy wy-
raźna utrata zainteresowania aktywnością
sprawiającą mu zazwyczaj przyjemność.
Jednocześnie stwierdza się obecność czte
rech lub większej liczby następujących obja-
wów: (1) zmęczenie lub utrata energii, (2)
bezsenność lub nadmierna senność (tzn. cho-
ry śpi za mało lub za dużo), (3) zmniejszone
łaknienie i znaczna utrata wagi bez specjalnej
diety (lub, znacznie rzadziej, zwiększone
łaknienie i znaczny przyrost wagi), (4) nad-
pobudliwość lub spowolnienie ruchowe
(spadek aktywności psychicznej i fizycznej),
(5) zmniejszona zdolność myślenia lub kon-
centracji, (6) samopotępianie posunięte do
odmawiania sobie jakiejkolwiek wartości lub
obwinianie się nieproporcjonalne do jakich-
kolwiek dawnych grzechów, (7) uporczywe,
nawracające myśli o śmierci lub samo-
bójstwie.
Rozpoznanie wielkiej depresji jest
uprawnione, jeśli większość tych objawów
(przynajmniej pięć, w tym przygnębienie albo
utrata zainteresowań lub nieodczuwanie
przyjemności) występuje przez cały dzień i
prawie codziennie przez dwa kolejne ty-
godnie. Nie rozpoznaje się wielkiej depresji,
gdy pacjent miał kiedykolwiek epizody
maniakalne lub hipomaniakalne; w takim
przypadku istniejącą depresję uważa się za
330 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA

fazę depresyjną zaburzenia dwubiegunowe-

go, które omówimy w następnym podro- OBJAWY ZABURZEŃ POZNAWCZYCH 1
zdziale.
MOTYWACJI
Należy wspomnieć, że bardzo rzadko,
Rozmowa kobiety z terapeutą dowodzi, że u
jeśli w ogóle, depresje - włączając te łagodne
osoby cierpiącej na wielką depresję wystę-
- pojawiają się bez znacznego lęku (Aki-
puje nie tylko nastrój smutku, ale również
skal, 1997; Mineka i in. 1998). Jak wykaże-
cały szereg zaburzeń poznawczych i
my dalej w tym rozdziale, problem współ-
motywacji, o wiele głębszych niż przy
występowania depresji i lęku jest bardzo
łagodniejszych formach depresji. W
złożony i w ostatnich latach poświęcono mu
cytowanej rozmowie chora ujawniła
niezwykle dużo uwagi (patrz ramka 6.2).
zaburzenia poznawcze, łącznie z
Poniższa rozmowa pomiędzy terapeutą i
przekonaniem o własnej nieudolności i o
trzydziestoczteroletnią kobietą dobrze ilu-
tym, że jej rodzina jest tego samego zdania.
struje objawy umiarkowanie nasilonej wiel-
Z jednej strony gniewa się nr przyjaciół i
kiej depresji.
rodzinę za zawiedzenie jej zaufania, z
drugiej - obwinia się i nienawidzi sa-

STUDIUM PRZYPADKU: WIELKA DEPRESJA

Terapeuta: Dzień dobry. Jak się pani dzisiaj czuje?
Pacjentka: (Pauza) Wydaje mi się, że - jak to powiedzieć, panie doktorze - czuję coś w rodzaju zniechęcenia.
Terapeuta: Czy coś szczególnie panią niepokoi?
Pacjentka: Nie wiem, panie doktorze... wszystko wydaje mi się bez sensu... wydaje mi się, że nic nie jest warte
zachodu. Mam wrażenie, że wszystko, co kiedyś było piękne, straciło swoją urodę. Sądzę, że
oczekiwałam od życia więcej, niż mi dało. Po prostu nie warto ciągnąć tego dalej. Nie potrafię podjąć
decyzji w żadnej sprawie. Sądzę, że mam to, co pan nazywa „chandrą”.
Terapeuta: Czy może mi pani powiedzieć coś więcej o swoich odczuciach?
Pacjentka: Więc... rodzina oczekiwała ode mnie wielkich rzeczy. Powinnam być wybitnym jej członkiem...
uważają, że skoro skończyłam szkolę, to wszystko dalej powinno się udać, a mnie się nic nie udało.
Ja... naprawdę już niczego od nikogo nie oczekuję. Zawiedli mnie wszyscy, którym ufałam.
Terapeuta: Naprawdę?!
Pacjentka: Tak, kiedyś miałam bardzo bliską koleżankę; spędzałyśmy razem dużo czasu. Ona była dla mnie bardzo
ważna... Myślałam, że była moją przyjaciółką, ale teraz traktuje mnie jak przygodną znajomą (łzy).
Terapeuta: Czy może zna pani jakiś powód jej zachowania?
Pacjentka: Tak, to moja wina. Nie mogę ich winić... nikogo... to ja nie jestem ich warta, nikogo nie jestem warta...
nikt nie może mnie pokochać. Nie zasługuję na przyjaciół ani na szczęście.
Terapeuta: Nie zasługuje pani na przyjaciół?
Pacjentka: Tak... do niczego się nie nadaję, jestem po prostu zła. Jestem zerem. Zazdrościłam ludziom. Nie
chciałam, żeby mieli więcej ode mnie i cieszyłam się, kiedy coś im się stało... Wszystkie moje wady
wyszły na jaw i jestem odrażająca dla wszystkich. (Westchnienie) Jestem nędzną kreaturą... Nie ma
dla mnie nadziei.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 331

mej siebie. Uczucie braku nadziei na przy- cierpiący na depresję melancholijną lepiej re-
szłość powoduje, że nie ma motywacji do agują na leczenie elektrowstrząsami lub trój-
działań zmierzających do poprawy obecnej pierścieniowymi lekami przeciwdepresyjny-
sytuacji. Jej problemy z przyjaciółmi, którzy mi niż na te leki, których działanie polega na
zdają się ją opuszczać, są typowe dla przy- wybiórczym hamowaniu wychwytu zwrot-
padków depresji, ponieważ, jak zobaczymy, nego serotoniny (Gitlin, 1996; Roose i in.,
większość ludzi niechętnie przebywa z cho- 1994) . Teoretyczne znaczenie pojęcia
rymi na depresję. melancholii polega na tym, że w literaturze
psychiatrycznej ściśle łączy się ono z
PODTYPY WIELKIEJ DEPRESJI pojęciem „choroby endogennej” - to znaczy z
poglądem, że przyczyny niektórych depresji
Na podstawie typowych wzorców objawów
pochodzą „z wewnątrz”, nie są związane z
wyodrębniono kilka podtypów wielkiej de-
żad-
presji. Próbę takiej klasyfikacji podjęto w na-
dziei wyodrębnienia specyficznych przyczyn
i opracowania skutecznych metod leczenia.
Jednym z podtypów wyodrębnionych w
DSM-IV jest wielka depresja typu me-
lancholijnego. Występuje ona wówczas, gdy
poza objawami spełniającymi kryteria wiel-
kiej depresji, u pacjenta występują również
takie, jak utrata zainteresowań i brak odczu-
wania przyjemności z jakichkolwiek działań.
Pacjent nie reaguje na zazwyczaj przyjemne
bodźce lub pożądane wydarzenia. Oprócz te-
go stwierdza się co najmniej trzy z następu-
jących objawów: (1) wczesne budzenie po-
ranne, (2) poranne nasilenie depresji, (3)
wyraźne spowolnienie lub pobudzenie ru-
chowe, (4) znacząca utrata łaknienia i wagi,
(5) nieadekwatne i przesadne poczucie winy,
(6) obniżony nastrój różniący się jakościowo
od smutku doświadczanego po stracie lub od
złego nastroju w przebiegu niemelancho-
lijnej depresji. Ten podtyp głębokiej depresji
częściej niż inne formy depresji wiązany jest
z obciążeniem genetycznym (Kendler,
1997) . Stwierdzono również, że pacjenci

Chory na wielką depresję jest nie tylko smutny. Cierpi także z

powodu wielu innych objawów, takich jak poczucie braku
wartości, poczucie winy, zmniejszona zdolność myślenia lub
koncentracji, utrata energii, brak łaknienia, a czasem natrętne
myśli o śmierci lub samobójstwie.
332 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA

nym stresującym wydarzeniem w życiu pa- sja może występować obok dystymii. Stan ten
cjenta. Szerzej zajmiemy się tym zagadnie- nazywamy „podwójną depresją” (Keller
niem w jednym z dalszych podrozdziałów. Shapiro, 1982; Keller, Hirschfeld, Hanks’
Wielkiej depresji towarzyszą czasem ob- 1997) . Ofiary tego zaburzenia to osoby
jawy psychotyczne, charakteryzujące się cierpiące na chroniczną umiarkowaną depresję
utratą kontaktu z rzeczywistością oraz uroje- oraz przeżywające co pewien czas trudne
niami (fałszywymi przekonaniami) lub halu- okresy, podczas których zdradzają objawy
cynacjami (fałszywym spostrzeganiem zmy- wielkiej depresji. Podwójna depresja u pa-
słowym). W takich przypadkach stawia się cjentów leczonych szpitalnie często występuje
diagnozę ostrego epizodu wielkiej depresji z dystymią, natomiast prawdopodobnie jest
z cechami psychotycznymi. Zazwyczaj mniej rozpowszechniona wśród osób z
wszystkie występujące urojenia lub halucy- dystymią, które nigdy nie poddały się leczeniu
nacje są spójne z nastrojem, to znaczy wy- (Akiskal, 1997). Wśród badanej przez Kleina
dają się „pasować” do wielkiej depresji, po- grupy pacjentów z dystymią 54('k osób
nieważ ich treść ma wydźwięk negatywny. zgłaszało się do lekarza w momencie
Innym przykładem urojeń spójnych z nastro- wystąpienia epizodu wielkiej depresji, a 759
jem mogą być urojenia dotyczące własnej pacjentów informowało, że mieli już za sobą
niedoskonałości, poczucia winy, zasłużonej co najmniej jeden epizod wielkiej depresji.
kary, śmierci, choroby i tak dalej. Zdarza się, Inne badania wykazały zbliżony, a nawet
że pacjent cierpiący na wielką depresję ma wyższy wskaźnik występowania podwójnej
urojenie całkowitego rozkładu narządów we- depresji u pacjentów z rozpoznaną dystymią
wnętrznych - także spójne z nastrojem przy- (Keller i in., 1997; Klein i in., 1993). Chociaż
gnębienia. Natomiast urojenia wielkościowe, u prawie wszystkich pacjentów z podwójną
polegające na tym, że ktoś wierzy, iż jest wy- depresją objawy wielkiej depresji ustępują
brańcem bogów i ma specjalną misję zba- (przynajmniej chwilowo), to jednak mniej niż
wienia rodzaju ludzkiego, byłoby sprzeczne z połowa tych chorych ma szanse wyleczenia
negacją samego siebie, którą zazwyczaj się również z dystymii (Keller i in.. 1997).
ujawniają chorzy na depresję. Taki rodzaj za-
burzeń myślenia, jakimi są urojenia sprze- DEPRESJA JAKO ZABURZENIE
czne z dominującym nastrojem, określamy NAWRACAJĄCE
mianem urojenia niespójnego z nastrojem. Po rozpoznaniu wielkiej depresji zazwyczaj
Występowanie urojeń niespójnych z nastro- ustala się w czasie wywiadu, czy jest to pier-
jem jest niekorzystnym prognostykiem. Ob- wszy epizod depresji, czy też podobne epizo-
jawy psychotyczne w przebiegu depresji dy występowały już wcześniej (kolejny epi-
częściej występują u pacjentów chorych na zod). Trzeba podkreślić, że epizody depresji
depresję typu melancholijnego, a rokowania są zazwyczaj ograniczone w czasie (według
długoterminowe w tych przypadkach są DSM-IV przeciętne trwanie nieleczonego
mniej korzystne niż w przypadkach chorych z epizodu wynosi około sześć miesięcy). Ba-
depresją niepsychotyczną (Coryell, dania przeprowadzone w dużej grupie kobiet
1997) . z nieleczoną depresją sugerują, że zapowie-
dzią jej wystąpienia po dłuższym okresie sa-
WYRÓŻNIKI WIEKUJ DEPRESJI moistnej remisji może być pojawienie .ńę
Odróżnienie wielkiej depresji od innych form trudności finansowych, silnie stresujące wy-
zaburzeń depresyjnych nie zawsze jest łatwe. darzenia życiowe, wystąpienie zachowań ob-
U niektórych pacjentów wielka depre
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
sesyjno-kompulsyjnych oraz fakt istnienia
wysokiego ryzyka dziedziczenia (Kendler,
Walters, Kessler, 1997). Nawrót depresji naj-
częściej następuje nie wcześniej niż po dwu-
miesięcznym okresie remisji. W ostatnich la-
tach wprowadzono rozróżnienie pomiędzy
nawrotem a powrotem depresji. O powrocie
mówimy, gdy depresja wraca po krótko-
trwałym ustąpieniu objawów, i można sądzić,
że mimo chwilowej poprawy epizod depresji
jeszcze się nie skończył (Frank i in., 1991 ;
Keller i in., 1982). Powrót choroby
występuje najczęściej, gdy przedwcześnie
przerwana zostaje farmakoterapia, pacjent
przestaje przyjmować leki po ustąpieniu ob-
jawów, ale jeszcze przed całkowitym zakoń-
czeniem epizodu depresji (Hollon i in., 1996;
Shelton i in., 1991).
Trudno jest wiarygodnie określić stosu-
nek procentowy pacjentów, u których nastąpi
nawrót wielkiej depresji; wyniki badań zbyt
się różnią od siebie. W pracy przeglądowej
analizującej prawie wszystkie badania
przeprowadzone w latach 1970-1993,
Piccinelłi i Wilkinson (1994) oszacowali, że
u 26% pacjentów nawrót choroby następuje
w ciągu roku od zakończenia epizodu cho-
roby, a u 76% kolejny epizod występuje w
ciągu 10 lat. Na podstawie tych samych
danych oszacowano, że u około 10% do 12%
pacjentów uporczywa depresja utrzymuje się
przez pięć do dziesięciu lat po epizodzie
wielkiej depresji (Keller i in., 1997). Zebrano
również dowody na to, że prawdo-
podobieństwo nawrotu wielkiej depresji
wzrasta wraz z liczbą przebytych wcześniej
epizodów. Z drugiej strony wydaje się ono
maleć wraz z wydłużaniem się okresu pełnej
remisji. Pacjenci cierpiący na depresję z
cechami psychotycznymi są bardziej narażeni
na nawroty choroby niż cierpiący na depresję
bez tych cech. Prawdopodobieństwo
wystąpienia cech psychotycznych podczas
następnego epizodu jest również wyższe u
chorych, którzy mieli te cechy podczas
minionego epizodu, niż u pacjen
333
tów, u których w poprzednim epizodzie się
one nie ujawniły (Coryell, 1997).
Osoby, u których wystąpił pojedynczy
(lub pierwszy) epizod depresji, pod wieloma
względami różnią się od osób, u których
ujawnił się nawrót choroby. Pacjenci z na-
wrotem choroby mają liczniejsze i bardziej
nasilone objawy, częściej podejmują próby
samobójcze, nierzadko pochodzą z rodzin, w
których były przypadki depresji, mają więcej
problemów w pracy i życiu towarzyskim,
częściej się rozwodzą (Merikangas, Wieki,
Angst, 1994). Wreszcie, w okresach remisji
(między epizodami choroby) często ich fun-
kcjonowanie społeczne jest w pewnym stop-
niu upośledzone (Keller i in., 1997).
Większości ocen częstości nawrotów do-
konywano na podstawie badania grup cho-
rych poddawanych leczeniu, ale równie waż-
ne jest dokonanie takich szacunków u osób,
które cierpią na depresję, ale nigdy nie pod-
dały się leczeniu. Badając dużą społeczność
lokalną, Lewinsohn, Zeiss i Duncan (1989)
stwierdzili, że prawdopodobieństwo powtó-
rzenia się epizodu depresji na przestrzeni ży-
cia wynosi 46%, czyli jest nieco mniejsze niż
to wynika z badań przeprowadzonych na le-
czonych pacjentach. Wystąpienie nawrotu
było bardziej prawdopodobne u osób młod-
szych. Również stresujące wydarzenia ży-
ciowe czyniły nawrót bardziej prawdopo-
dobnym (Gotlib, Hammen,1992).'.
Tradycyjnie uważano, że osoba cierpiąca
na nawracające epizody głębokich zaburzeń
nastroju pomiędzy nawrotami choroby jest
normalna. Jednak w miarę wzrostu liczby
dostępnych wyników badań pogląd ten coraz
częściej kwestionowano, gdyż okazało się, że
epizody depresji pozostawiają „blizny”
stwarzające ryzyko nawrotu choroby (Co-
ryell, Winokur, 1982; 1992). Taką „blizną”
jest strach przed następną depresją oraz
utrzymywanie się łagodnych objawów, takich
jak postawa rezygnacji, pesymizm i brak
poczucia bezpieczeństwa. Na poparcie tezy o
„bliznach” brak obecnie wystarczają
334 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW/.

cych dowodów (Klein i in., 1993; Rohde, Le-
winsohn, Seeley, 1990). Na „blizny” po prze-
byciu depresji prawdopodobnie szczególnie
narażone są osoby młode oraz pacjenci, któ-
rzy przeszli liczne epizody choroby (Gotlib,
Hammen, 1992), a także osoby cierpiące na
melancholijny typ depresji i wykazujące po-
między epizodami pozostałości deficytów
poznawczych i neuropsychicznych (Marcos i
in., 1994).
SIZ0N0WI ZABURZENIA AFEKTYWNE
U niektórych chorych epizody depresji pow-
tarzają się w określonych porach roku. Zabu-
rzenia o takim wzorcu występowania po-
wszechnie znane są pod nazwą sezonowego
zaburzenia afektywnego. Według kryteriów
DSM-IY rozpoznanie wielkiej depresji
o przebiegu sezonowym wymaga, aby u chorego
w okresie ostatnich dwóch łat pojawiły się o tej
samej porze roku (najczęściej jesionią lub zimą)
co najmniej dwa epizody je. presji zakończone
pełną remisją, następującą również o tej samej
porze roku (najczęściej wiosną). W tym samym
dwuletnim oła-esie u pacjenta nie występują inne
(niesezonowe) epizody depresji, a większość
epizodów, które pacjent przebył w ciągu całego
życia, odpowiada wzorcowi sezonowemu.
Wskaźniki częstotliwości występowania sugerują,
że zimowe sezonowe zaburzenie afektywne czę-
ściej dotyka mieszkańców chłodnych stieł
klimatycznych półkuli północnej oraz ludzi
młodych. W dalszej części książki zajmiemy się
wieloma interesującymi badaniami poświęconymi
temu stosunkowo niedawno rozpoznanemu
typowi depresji.

ZABURZENIA DWUBIEGUNOWE

J
ak się już przekonaliśmy, mimo że po- warzyszy nieadekwatnie wysoka samoocena,
zornie mania stanowi przeciwieństwo poczucie wielkości i nieograniczonych
możliwości, przeplatające się z okresami sil-
depresji, bywają one ze sobą ściśle po-
wiązane, a u niektórych pacjentów ob- nej drażliwości (Whybrow, 1997). Łagod-
serwuje się obydwa stany jednocześnie. Na- niejsze formy podwyższonego nastroju okre-
silenie zaburzeń dwubiegunowych, podob- ślane są jako hipomania. Dawno już stwier-
nie jak jednobieguno wy ch, może być łagod-dzono, że niektórzy ludzie ulegają cyklicz-
ne, umiarkowane lub poważne. Łagodne do nym zmianom nastroju, charakteryzującym
umiarkowanych formy tego zaburzenia na- się naprzemiennie występującymi okresami
zywamy „cyklotymią”, a umiarkowane do hipomanii i depresji. Jednakże te niekiedy
poważnych określamy mianem „zaburzenia znaczne wahania nie powodują upośledzenia.
dwubiegunowego”. Są one osiowymi objawami zaburzenia
zwanego cyklotymią (tabela 6.1).
Zmiany w kolejnych edycjach klasyfika-
cji DSM odzwierciedlają współczesne po-
CYKLOTYMIĄ dejście do cyklotymii. W DSM-I i DSM-I1
cyklotymiczny wzorzec wahań nastroju zali-
Jak już powiedzieliśmy, mania stanowi pod czany był do kategorii zaburzeń osobowość;
pewnymi względami przeciwieństwo depresji. (patrz rozdział 9.). Natomiast DSM-II1-K i
Jest stanem nadmiernego podniecenia, DSM-IV plasuje taki zespól objawów wśród
rozradowania lub euforii, czemu często to łagodnych form dwubiegunowego za-
K KHOŁOGIA ZABURZEŃ
Mieszkańcy wyższych szerokości geograficznych (klimat pół-
nocny) częściej zapadają na sezonowe zaburzenie afektywne z
depresją występującą jesienią lub zimą i remisją w miesiącach
wiosennych oraz letnich.
burzenia afektywnego, przebiegającego bez
objawów skrajnych i cech psychotycznych,
takich jak urojenia, oraz bez wyraźnego po-
gorszenia sprawności, jakie powodują ostre
epizody maniakalne lub epizody wielkiej de-
presji. Depresyjnej fazie cyklotymii
towarzyszy nastrój przygnębienia,
nieodczuwanie przyjemności i utrata
zainteresowania zwykłymi czynnościami i
rozrywkami. Ponadto fazie tej towarzyszą
zaburzenia snu (zbyt mało albo zbyt dużo
snu); niski poziom energii; poczucie
nieprzystosowania; zmniejszona wydajność;
gadatliwość i przewrażliwienie; wycofanie
się z życia towarzyskiego; ograniczenie
czynności sprawiających przyjemność, w
tym zmniejszone zainteresowanie seksem;
pesymistyczne oceny i rozpamiętywanie;
skłonność do płaczu. Jednakże
335
liczba i nasilenie objawów fazy depresyjnej w
przebiegu cyklotymii nie upoważnia do
rozpoznania wielkiej depresji (podobnie jak
nie jest ona rozpoznawana w przypadku dy-
stymii nie spełniającej warunku ciągłego
utrzymywania się objawów).
Objawy hipomaniakalnej fazy cyklotymii
zasadniczo są przeciwieństwem objawów
dystymii, poza tym że zakłócenie snu zawsze
polega na jego skróceniu i zmniejszonym za-
potrzebowaniu na sen. Tak jak w przypadku
afektywnego zaburzenia dwubiegunowego,
nie ma widocznej przyczyny nagłej zmiany
nastroju, a między epizodami mogą wystę-
pować długie okresy normalnego, dobrze
przystosowanego funkcjonowania. Do roz-
poznania cyklotymii upoważnia co najmniej
dwuletni okres, w którym pojawiają się liczne
epizody hipomaniakalne i depresyjne (w
przypadku dzieci i młodzieży wystarczy jeden
rok).
Jak już zauważyliśmy, wielu klinicystów
uważa, że cyklotymią jest jedynie łagodną
formą afektywnego zaburzenia dwubie-
336 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW*

STUDIUM PRZYPADKU: SPRZEDAWCA SAMOCHODÓW

Pewien dwudziestodziewięcioletni sprzedawca samochodów zgłosił się do psychologa, namówiony przez swoją ówczesną
dziewczynę, pielęgniarkę o specjalizacji psychiatrycznej, która podejrzewała u niego występowanie zaburzenia nastroju. On sam
nie chciał się przyznać do tego, że jest człowiekiem „humorzastym”. Podczas rozmowy podał, że od czternastego roku życia
miewał powtarzające się naprzemiennie fazy, które określał jako „dobre i złe czasy”. Podczas „złego” okresu, trwającego
zazwyczaj od czterech do siedmiu dni, przesypiał 10 do 14 godzin na dobę, odczuwał brak energii, pewności siebie i motywacji,
„po prostu wegetował”. A potem nagle przychodziła zmiana, budził się rano i przez trzy lub cztery dni czuł się bardzo pewny
siebie, myślał szybko i jasno („wszystko błyskawicznie kojarzyłem”), miał wyostrzoną świadomość otoczenia, odczuwał silne po-
trzeby seksualne. W tych dniach sięgał po alkohol, by wszystko przeżywać jeszcze silniej, ale również, żeby móc zasnąć. Te
„dobre” okresy trwały czasem nawet od siedmiu do dziesięciu dni, ale kończyły się wybuchami gniewu i wrogości, które często
zwiastowały nadejście „złych” dni. Przyznał się do częstego brania marihuany, która - jak mówił - pomagała mu „dostosować się”
do rutyny codziennych zajęć.
W szkole miał zarówno dobre, jak i złe oceny, co wyrobiło mu opinię zdolnego ucznia, który z powodu „braku stałej motywacji”
osiąga jedynie mierne wyniki. Jego wyniki w pracy również były nierówne - „złe dni” niweczyły wyniki „dobrych” - choć nawet
podczas lepszych okresów zdarzało mu się pokłócić z klientem i nie sfinalizować prawie pewnej sprzedaży. Chociaż w relacjach
towarzyskich uważany był za czarującego mężczyznę, niekiedy nieoczekiwaną wrogością i rozdrażnieniem zrażał do siebie
znajomych. Podczas „złych” dni zalegał ze zobowiązaniami towarzyskimi i gdy nadchodziły „dobre” dni, starał się nadrobić
wszystkie naraz (Spitzer i in., 1994, s. 155-156).

glinowego. W ostatnich latach udało się ze-
brać przekonujące dowody tego twierdzenia
(Whybrow, 1997). Stwierdzono na przykład
zwiększone ryzyko wystąpienia głębokich
zaburzeń nastroju u osób wykazujących ce-
chy osobowości cyklotymicznej. Odczuwają
one wyraźne wahania nastroju, ale nie speł-
niają wszystkich kryteriów cyklotymii (Go-
plerud, Depue, 1985; Klein, Depue, 1984;
Klein, Depue, Slater, 1985; 1986). Badacze
opracowali kwestionariusz hipomaniakal-
nych cech osobowości, za pomocą którego
przebadali grupę studentów. Narzędzie to
pozwala wykryć nie tylko przebyte epizody
hipomanii, ale także fakt pojawiania się . w
przeszłości okresów złego przystosowania,
takich jak depresja. Wyniki tych badań
jednak sugerują, że osoby cierpiące na cyklo-
tymię wyróżnia typ osobowości charaktery-
zującej się pewnymi cechami cyklotymii,
które można stwierdzić nawet wówczas, gdy
nie rozwijają się epizody hipomaniakalne
czy depresyjne (Akiskal, Khani, Scott-Stra-
uss, 1979; Akiskal, 1989; Whybrow, 1997).
Cyklotymią polega zatem na silnych
wahaniach nastroju, które w swoich
skrajnych stanach powodują zachowania
nieprzystosowane, jednakże nie są one
wystarczająco nasilone, by uzasadniało to
rozpoznanie poważnego zaburzenia.
Opisany powyżej przypadek ilustruje to
zjawisko.
ZABURZENIA AFEKTYWNE
DWUBIEGUNOWE
Chociaż powtarzające się cykle manii i me-
lancholii zauważono już w VI wieku n.e. to
jednak dopiero w 1899 roku Kraepelir
wprowadził termin „choroby maniakalno-
depresyjnej” i opisał jej obraz kliniczny jakc
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
powtarzające się napady euforii i depresji,
rozdzielone okresami względnej normal-
ności, o pomyślnym rokowaniu. Dzisiaj w
DSM-IV nazywa się tę chorobę zaburze-
niem afektywnym dwubiegunowym.
Do rozpoznania zaburzenia dwubieguno-
wego, w odróżnieniu od wielkiej depresji,
upoważnia stwierdzenie przebycia przez pa-
cjenta przynajmniej jednej fazy manii. Każ-
dy nawrót, zależnie od cechy głównej epizo-
du, może być zakwalifikowany jako depre-
syjny, maniakalny lub mieszany. Kryteria
określenia epizodu jako depresyjnego czy
maniakalnego są oczywiste. Natomiast epi-
zod mieszany charakteryzuje się jednoczes-
nymi lub naprzemiennie występującymi ob-
jawami manii i wielkiej depresji. Przypadki
ie uważano niegdyś za raczej rzadkie, ale co-
raz częściej traktuje się je jako stosunkowo
powszechne (Cassidy i in., 1998).
Nawet jeśli pacjent ma tylko objawy ma-
nii, zakłada się istnienie zaburzenia dwubie-
gunowego i dopuszcza możliwość nadejścia
epizodu depresyjnego. Tak więc brak oficjal-
nie uznanych przypadków „jednobieguno-
wych” manii lub hipomanii, będących prze-
ciwieństwem wielkiej depresji i dystymii.
Kryje się za tym przeświadczenie, że wystę-
powanie zachowań maniakalnych jest
zawsze częścią zaburzenia dwubiegunowego
bądź cyklotymicznego oraz że być może
istnieje kontinuum, na którym można
uplasować oba schorzenia. Niektórzy
badacze zakładają istnienie
jednobiegunowego zaburzenia maniakalnego
(Andreasen, 1982; Nurnberger i in., 1979),
choć przeciwnicy tego poglądu zwracają
uwagę, że pacjenci, u których obserwuje się
tylko fazy manii, zazwyczaj mają krewnych
dotkniętych zaburzeniem dwubiegunowym,
a sami prawdopodobnie przechodzą
nierozpoznawane fazy łagodnej depresji
(Wi- nokur, Tsuang, 1996).
Nawroty są bardziej typowe dla zaburzeń
afektywnych dwubiegunowych niż dla wiel-
kiej depresji jednobiegunowej; wystąpienie
jedynie pojedynczego epizodu stanowi rzad
337
kość (Winokur, Tsuang, 1996). Nawroty cho-
roby mogą mieć charakter sezonowy, tak jak
w przypadku wielkiej depresji jednobieguno-
wej, i wówczas rozpoznawane jest afektyw-
ne zaburzenie dwubiegunowe o przebiegu
sezonowym. Chociaż u większości pacjentów
z zaburzeniem dwubiegunowym w okresach
remisji objawy ustępują, to jednak 20% do
30% tych pacjentów również w okresach
remisji ma chwiejny nastrój i trudności w
pracy zawodowej lub w sferze kontaktów z
innymi ludźmi. Co więcej, można wyodrębnić
grupę pacjentów, u których mimo
przeprowadzenia standardowych procedur
terapeutycznych, uporczywie przez długi
czas, niekiedy nawet przez lata, utrzymują się
objawy spełniające kryteria diagnostyczne.
Nie wiadomo, czy te „oporne” przypadki nie
stanowią odrębnego typu zaburzenia psy-
chicznego (Akiskal, Simmons, 1985).
CECHY ZABURZENIA DWUBIEGUNOWEGO
Symptomy fazy depresyjnej zaburzenia
dwubiegunowego zazwyczaj nie różnią się
klinicznie od cech wielkiej depresji (Perris,
1992; American Psychiatrie Association,
1994) , chociaż niektóre badania depresji w
przebiegu zaburzenia dwubiegunowego
wykazują u pacjentów większe spowolnienia
psychoruchowe, częściej występującą hiper-
somię (wydłużony czas snu) i przejadanie się
(Cassano i in., 1992; Whybrow, 1997). Jed-
nakże podstawową cechą wyróżniającą afekty
wne zaburzenie dwubiegunowe jest prze-
platanie się epizodów depresyjnych i mania-
kalnych. W około dwóch trzecich przypad-
ków epizody manii bezpośrednio poprzedzały
lub następowały bezpośrednio po epizodach
depresji; w jednej trzeciej przypadków
epizody manii i epizody depresji oddzielone
są okresami stosunkowo normalnego fun-
kcjonowania. Zanim opracowano nowoczesne
metody leczenia, zdarzało się, że z upływem
lat okres trwania kolejnych epizodów
stopniowo się wydłużał, co powodowało, że
338
w końcu u pacjenta następowały bezpośrednio
po sobie fazy manii i depresji, bez okresów
remisji (Whybrow, 1997).
DSM-IV wyodrębnia także formę zabu-
rzenia dwubiegunowego, zwanego „dwubie-
gunowym zaburzeniem II”, w którym u cho-
rego nie pojawiają się pełnoobjawowe epi-
zody manii, a jedynie dobrze rozpoznawalne
fazy hipomaniakalne (jak w przypadku cy-
klotymii). Na fakt, że jest to rzeczywiście
odrębne zaburzenie, wskazuje odkrycie, iż
tylko 5% przypadków dwubiegunowego za-
burzenia II przeradza się w dwubiegunowe
zaburzenie I (typ już opisany, z pełnymi epi-
zodami maniakalnymi - zazwyczaj nazywany
po prostu „zaburzeniem dwubiegunowym”)
(Coryell, Endicott, Keller, 1987). Jeżeli
dwubiegunowe zaburzenie II miałoby być
łagodną, wczesną formą dwubiegunowego
zaburzenia I, należałoby się spodziewać, że
znacznie wyższy odsetek przypadków
dwubiegunowego zaburzenia II przerodzi się
w dwubiegunowe zaburzenie I.
Nasilonym objawom manii w dwubiegu-
nowym zaburzeniu często towarzyszy znacz-
ne pogorszenie funkcjonowania zawodowego
i społecznego. Nastrój jednostki w czasie
trwania epizodu manii jest euforyczny i ek-
spansywny, często przerywany wybuchami
niepohamowanego gniewu, a nawet przemo-
cy, spowodowanymi odmową podporządko-
wania się jej planom i oczekiwaniom. Do
rozpoznania manii upoważnia utrzymywanie
się takiego stanu przynajmniej przez tydzień.
W tym czasie muszą się ujawnić nie mniej niż
trzy z następujących objawów: wzmożo
STUDIUM PRZYPADKU:
SESJA TERAPEUTYCZNA Z PACJENTKĄ W STANIE UMIARKOWANIE NASILONEJ MANII
Terapeuta: Dzień dobry, jak się pani dzisiaj czuje?
Pacjentka: Dobrze, dobrze, a pan, doktorze? Świetnie pan wygląda. Nigdy w życiu nie czułam się lepiej. Czy mogę teraz iść na
kielicha? Pan jest tu nowy? Nigdy pana przedtem nie widziałam, ale niezły z pana facet! Co by pan powiedział,
gdybyśmy dziś wieczorem gdzieś się razem wybrali, jeśli uda mi
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
na aktywność zadaniowa powiązana z bra-
kiem zmęczenia oraz gonitwa myśli lub
subiektywne poczucie ich przyspieszeniu,
odczuwane jako „gejzer pomysłów, które
przelatują przez głowę”; roztargnienie (trud-
ności z koncentracją); wzmożona potrzeba
mówienia lub pisania; znacznie zmniejszone
zapotrzebowanie na sen; zawyżona samoo-
cena, poczucie wyższości, nieuzasadnione
poczucie mocy, wielkości i siły; zachowania
bezceremonialne, lekkomyślne, niedocenia-
nie ryzyka; odrzucenie wszelkich hamulców
kulturowych i społecznych; rozrzutność, nie-
rozważne inwestycje finansowe; ryzykowne
zachowania seksualne. j
Szczegółowe badanie fazy manii u dwu-
stu trzydziestu siedmiu pacjentów ujawniło,
że niektórzy w czasie epizodów maniakal-
nych niekiedy odczuwają także pogorszenie
nastroju, lęk, poczucie winy, myśli samobój-
cze (Cassidy i in., 1998). Wyniki tej pracy
stanowią pierwsze tak wyraźne potwierdze-
nie istnienia znanych z obserwacji klinicz-
nych objawów mieszanych (wcześniejsze
prace potwierdzały tylko rozdrażnienie). .1
cd- :
nym z możliwych wyjaśnień objawów mie-
szanych, ujawniających się podczas epizo-
dów manii, jest wskazanie, iż dysforia jest
reakcją na poczucie braku kontroli nad ma-
niakalnymi zachowaniami i uczuciami (Bar-
low i in., 1996). Mieszane epizody wydają
się bardziej powszechne wśród kobiet niż
wśród mężczyzn (Leibenluft, 1996).
Poniższa rozmowa ilustruje epizod ma-
niakalny o umiarkowanym nasileniu. Pacjen-
tką jest czterdziestosześcioletnia kobieta.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 339

się zmusić tę starą pielęgniarkę do oddania mi sukienki. Zobaczy pan, jakie wrażenie robi mój dekolt! Nawet w tej
szmacie podobam się wszystkim lekarzom. Wie pan, że jestem modelką. Tak, byłam gwiazdą, wszyscy zachwycali
się mną w Nowym Jorku, Londynie i w Paryżu. Nawet ci z Hollywood zabiegali u mnie o kontrakt.
Terapeuta: Tym zajmowała się pani przed przyjściem tutaj?
Pacjentka: Byłam królową towarzystwa... zabawiałam królów i prezydentów. Odchowałam pięciu synów i wykończyłam trzech
mężów... i właśnie szykuję się na paru następnych. Nie ma drugiej tak przystojnej, mądrej, pięknej i seksownej
kobiety jak ja. Sam pan widzi, nie jestem przesadnie skromna, ale jak człowiek jest dobry i jest tego świadom, to
powinien o tym mówić, a ja wiem, co mam!
Terapeuta: Dlaczego znalazła się pani w szpitalu?
Pacjentka: W tym właśnie tkwi problem. Moi mężowie nigdy nie mogli mnie zrozumieć. Nie dorastali mi do pięt. Potrzebuję kogoś
podobnego do mnie, na poziomie, wie pan, kogoś inteligentnego, kto umie się znaleźć, po prostu faceta z jajami.
Niech pan powie, gdzie mogę się tu napić wódki? - zawsze piję kielicha przed kolacją. Kiedyś ugotuję coś dla pana.
Umiem przyrządzić dania, o których nawet się panu nie śni... sosy, wina, desery. Człowieku, robię się głodna!
Powiedz, czy jest tu dla mnie jeszcze coś do roboty? Pokazałam tym niezdarom, jak słać łóżka, ale chciałabym
wykorzystać mój talent.
Terapeuta: Co pani chciałaby robić?
Pacjentka: Myślę o zorganizowaniu jakiegoś przedstawienia... śpiew, taniec, dowcipy. Mogę to zrobić sama, ale chcę wiedzieć, co
pan o tym myśli. Założę się, że w kuchni jest jakaś butelka. Potem pójdę sprawdzić, wie pan, czego tu brak -
przydałby się nocny dancing. Mogłabym grać na pianinie i nauczyć ich najnowszych kroków. Gdziekolwiek jestem,
staję się duszą towarzystwa.

Ten przypadek szczególnie dobrze ilu-
struje zawyżoną samoocenę, typową dla oso-
by w stanie manii. Nachalność erotyczna i
demonstrowany brak cierpliwości do rutyny
życia należą również do charakterystycznych
cech epizodów maniakalnych.
Ponieważ nie można depresyjnemu pa-
cjentowi postawić diagnozy zaburzenia dwu-
biegunowego, jeśli nie przebył w przeszłości
przynajmniej jednego epizodu mania-
kalnego, u wielu osób z zaburzeniem afek-
tywnym dwubiegunowym, u których na po-
czątku choroby wystąpił jeden lub więcej
epizodów, błędnie rozpoznawano chorobę
jednobiegunową. Taka diagnoza niekiedy
pozostaje nawet do końca życia pacjenta (je-
żeli lekarzom nie uda się zaobserwować epi-
zodu manii lub dowiedzieć się o nim od cho-
rego, albo jeśli pacjent przedwcześnie umie-
ra). Szacunkowe oceny podawane przez róż
nych autorów są dość rozbieżne (od 0% do
37,5%), ale można przyjąć, że średnio u 10%
do 13% pacjentów, u których choroba zaczęła
się od epizodu wielkiej depresji, można
oczekiwać w przyszłości epizodu manii lub
hipomanii, który pozwoli na rozpoznanie u
nich zaburzenia dwubiegunowego I lub II
(Akiskal i in., 1995)
Błędne rozpoznanie jest bardzo nieko-
rzystne ze względu na dobór metod leczenia,
odmiennych w przypadku depresji jedno- i
dwubiegunowej. Oprócz tego, istnieją do-
wody pozwalające przypuszczać, że niektóre
leki przeciwdepresyjne, stosowane z po-
wodzeniem w terapii depresji jednobiegu-
nowej, sprzyjają wystąpieniu epizodów manii
u pacjentów z chorobą afektywną dwu-
biegunową, a więc zamiast poprawy po-
wodują pogorszenie, prowokując koleją fazę
zaburzenia (Goodwin, Ghaemi, 1998;
340
Whybrow, 1997). Jeśli u pacjenta jako pier-
wsze występują objawy manii, nie ma ryzy-
ka błędnego rozpoznania, gdyż zgodnie z
definicją DSM-IV mamy wówczas do czy-
nienia z zaburzeniem afektywnym dwubie-
gunowym, choć niektórzy badacze uważają,
że istnieje bardzo rzadka forma jednobiegu-
nowa zaburzenia maniakalnego.
Ludzie cierpiący na dwubiegunowe za-
burzenia afekty wne w pewnym sensie są
bardziej nieszczęśliwi niż ci, u których
powtarzają się epizody wielkiej depresji.
Przeciętnie występuje u nich więcej
epizodów choroby niż u osób z zaburzeniem
jedno- biegunowym (chociaż epizody te
bywają na ogół nieco krótsze). Faktem jest,
że ponad 90% chorych, którzy przeszli
jeden epizod maniakalny, będzie miało
również dalsze epizody, co znajduje odbicie
w DSM-IV (Coryell i in., 1995).
Przynajmniej u 5% - 10% pacjentów z
dwubiegunowymi zaburzeniami
afektywnymi w ciągu jednego roku
występują co najmniej cztery epizody
maniakalne lub depresyjne - taki wzorzec
przebiegu choroby nazywamy szybkimi
zmianami cyklu. W rzeczywistości pacjenci,
u których choroba przebiega zgodnie z tym
wzorcem najczęściej mają dużo więcej niż
cztery epizody rocznie. Według danych z
pewnej kliniki wyspecjalizowanej w
leczeniu tego zaburzenia średnia wynosiła
16 epizodów rocznie (Whybrow, 1997).
Przebieg choroby z wzorcem szybkich
zmian cyklu, jest częstszy u kobiet niż u
mężczyzn, a jego pojawienie się bywa z
czasem wywołane zażywaniem niektórych
leków przedwdepresyj- nych (Leibenluft,
1996; Whybrow, 1997). Na szczęście dla
wielu chorych wzorzec ten występuje
okresowo i po pewnym czasie stopniowo
zanika (Coryell i in., 1995).
Ogólnie rzecz biorąc, rokowania całko-
witego wyleczenia z zaburzenia dwubiegu-
nowego (brak objawów przez cztery do
siedmiu lat) są zniechęcające. Badanie
podłużne, którym objęto ponad 200
pacjentów w okresie dziesięciu lat,
wykazało, że u 82% bada
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW*
nych kolejny epizod wystąpił także w okresie
siedmiu lat od wyleczenia, w tym 77% miało
przynajmniej jeden nowy epizod w okresie
czterech lat, a 24% miało nawrót choroby po
sześciu miesiącach od wyleczenia (Coryell i
in., 1995). Nawroty występowały mimo
stałego podawania preparatów litu. O terapii
litem będzie jeszcze mowa w tym rozdziale.
ZABURZENIE
SCHIZOAFEKTYWNE
Niekiedy klinicyści stykają się z pacjentami,
u których występują zaburzenia nastroju tak
poważne, jak w epizodach wielkiej depresji
lub w fazie depresyjnej zaburzenia dwubie-
gunowego, a jednocześnie procesy poznaw-
cze i myślenie są tak oderwane od rzeczywi-
stości, że sugerują rozpoznanie psychozy
schizofrenicznej (rozdział 12.). Takie przy-
padki zgodnie z kryteriami DSM-IV należy
zakwalifikować jako zaburzenie schizo-
afektywne. Rozpoznanie to jest uprawnione,
jeśli u pacjenta okresowo występują objawy
spełniające kryteria głębokiego zaburzeni:.’,
nastroju (jak w zaburzeniu jedno- lub dwu-
biegunowym) i jednocześnie ujawniają się
przynajmniej dwa główne objawy schizofre-
nii (takie jak halucynacje lub urojenia). Po-
nadto trzeba stwierdzić, że w okresie co naj-
mniej dwóch tygodni choroby pacjent miał
objawy schizofrenii bez wyraźnego zaburze-
nia nastroju, nawet jeśli w całym przebiegu
choroby przez dłuższe okresy występują wa-
hania nastroju, spełniające kryteria diagnozy
zaburzenia nastroju. Rozpoznanie zaburzenia
schizoafektywnego pozostaje kontrowersyjne,
mimo włączenia go do DSM-IY. Niektórzy
klinicyści uważają, że osoby, którym
postawiono taką diagnozę, są przede wszyst-
kim chore na schizofrenię. Inni uznają, że ta-
kie objawy należy zaliczyć do psychotycz
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
nych zaburzeń nastroju. Jeszcze inni - że za-
burzenie to jest odrębnym schorzeniem, co
zdają się potwierdzać liczne wyniki badań
(Kendler i in., 1995).
Często obserwowane w tych
przypadkach niespójne z nastrojem urojenia,
halucynacje i inne poważne zakłócenia
funkcjonowania psychicznego istotnie
przypominają zjawiska schizofreniczne- Jednak
w przeciwieństwie do schizofrenii,
zaburzenie schizoafektywne jest okresowe, a
poszczególne epizody najczęściej mijają, co
pozwala pacjentom na sto
PRZYCZYNY ZABURZEŃ JEDNOBIEGUNOWYCH
by zrozumieć, jak rozwijają się poważ-
A ne zaburzenia nastroju, należy również
zbadać wpływ czynników biologicz-
nych, psychospołecznych i społeczno-kultu-
rowych. Najpierw przedstawimy stan
wiedzy
na temat przyczyn zaburzeń jednobieguno-
wych, a następnie omówimy przyczyny za-
burzeń dwubiegunowych.
PRZYCZYNY BIOLOGICZNE
Od dawna wiadomo, że różnorodne choroby
i leki wpływają na nastrój i prowadzą do de-
presji, a niekiedy do radosnego podniecenia,
a nawet hipomanii. Pierwszy odkrył to Hipo-
krates (400 p.n.e.), który wysunął tezę, że
depresja spowodowana jest nadmiarem
„czarnej żółci” w organizmie. Nic więc
dziwnego, że badacze starali się ustalić,
jakie czynniki biologiczne leżą u podłoża
określonych zaburzeń depresyjnych.
Poszukując biologicznych przyczyn
zaburzeń jednobieguno- wych, brano pod
uwagę czynniki genetyczne,
konstytucjonalne, neurofizjologiczne oraz
neuroendokrynologiczne, a także zmiany w
procesach biochemicznych. Dużo uwagi
341
sunkowo dobre funkcjonowanie po ich za-.
kończeniu. Chociaż kiedyś uważano, że pa-
cjenci schizoafektywni mają stosunkowo duże
szanse całkowitego wyleczenia, ostatnio
opublikowane wyniki podłużnych badań tych
pacjentów każą poważnie wątpić w te opty-
mistyczne prognozy (Kendler i in., 1995; Wi-
nokur, Tsuang, 1996). Zgodnie z DSM-IV
szanse wyleczenia są większe niż w przypad-
ku schizofrenii, ale znacznie mniejsze niż w
przypadku zaburzeń nastroju (Kendler i in.,
1995; Winokur, Tsuang, 1996).
poświęcono zakłóceniom rytmu biologicz-
nego oraz zakłóceniom rytmu powodowanym
przez sezonowe wahania długości dnia i
nocy.
CZYNNIKI DZIEDZICZNE
Zaburzenia nastroju częściej występują u
biologicznych krewnych osób z rozpozna-
nymi zaburzeniami nastroju niż w populacji
ogólnej (Plomin i in., 1997). Niektórzy bada-
cze sugerują, że częstsze występowanie za-
burzeń nastroju wśród krewnych pierwszego
stopnia dotyczy szczególnie przypadków de-
presji endogennej melancholijnej (powiązanej
z innymi typami depresji jednobieguno- wej),
ale inne badania tego nie potwierdziły (Katz,
McGuffin, 1993; Plomin i in., 1997).
Jednakże z powodu trudności w rozróżnianiu
wpływu czynników genetycznych i środowi-
skowych, wysoki wskaźnik zaburzeń wśród
członków rodziny sam w sobie nie może być
traktowany jako przekonujący dowód na to,
że zaburzenia te mogą mieć podłoże gene-
tyczne.
Wyniki badań bliźniąt również sugerują,
że uwarunkowanie genetyczne może mieć
jakiś udział w depresji jednobiegunowej. W
pracy przeglądowej, na podstawie analizy
342
wyników pięciu innych badań, Plomin i jego
współpracownicy (1997) wykazali, że jeśli
jedno z bliźniąt monozygotycznych choruje
na wielką depresję jednobiegunową, to ryzy-
ko zachorowania drugiego z bliźniąt jest dwa
do czterech razy większe niż w analogicznej
sytuacji w przypadku bliźniąt dyzygotycz-
nych. Różnice w ocenie ryzyka wystąpienia
choroby spowodowane mogą być, przynaj-
mniej częściowo, odmiennymi kryteriami
diagnostycznymi przyjętymi w poszczegól-
nych pracach. Ten problem jest nieunikniony,
ponieważ kryteria diagnostyczne z biegiem
czasu ulegają zmianie, tak jak zmienia się
nasze rozumienie podtypów rozpoznawanego
zaburzenia. Przykładem niech będzie jedno z
szeroko zakrojonych badań bliźniąt, w
którym zastosowano kilka definicji wielkiej
depresji. Przy tych samych danych w
zależności od przyjętej definicji wartość
wskaźnika dziedziczności wahała się pomię-
dzy 33% a 45%. Dowody potwierdzające
wpływ uwarunkowań genetycznych na ła-
godniejsze formy zaburzenia jednobieguno-
wego, takie jak dystymia, są jeszcze mniej
przekonujące (Katz, McGuffin, 1993; Plomin
i in., 1997; Roth, Mountjoy, 1997), a niektóre
badania bliźniąt nie wykazały żadnego
wpływu czynników genetycznych na
łagodniejsze, często przewlekle formy depre-
sji jednobiegunowej.
Do analizowania zaburzeń nastroju
zastosowano wykorzystywaną od wielu lat w
badaniach genetycznych metodę adopcyjną.
Jeśli predyspozycje do wystąpienia danego
zaburzenia są dziedziczne, to zgodnie z logi-
ką powinno ono występować częściej wśród
biologicznych krewnych dotkniętych nim
osób adoptowanych niż wśród biologicznych
krewnych tych osób adoptowanych, które nie
cierpią na zaburzenia nastroju. Z nielicznych
dotychczas opublikowanych wyników badań
najbardziej spójne wydaje się to, w którym
stwierdzono, iż jednobiegunową depresja
wystąpiła u 2,1% biologicznych krewnych
osób adoptowanych z wielką de
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
presją (grupa badana) i tylko u 0,3% biolo-
gicznych krewnych osób adoptowanych bez
depresji (grupa kontrolna); prawdopodobień-
stwo śmierci samobójczej było 13 razy wyż-
sze wśród biologicznych krewnych pacjentów
depresyjnych (3,9%) niż wśród biologicznych
krewnych osób z grupy kontrolnej (0,3%)
(Wender i in., 1986). Uzyskane wyniki
wykazały więc istnienie znamiennej różnicy
prawdopodobieństwa wystąpienia wy-
mienionych zdarzeń. W rzeczywistości róż-
nica ta jest przypuszczalnie jeszcze większa,
ponieważ dane uwzględnione w badaniach
obejmowały jedynie informacje odnotowane
w kartach choroby, a nie prowadzono bez-
pośrednich wywiadów dotyczących historii
rodziny.
Mimo uzyskanych do tej pory niejedno-
znacznych wyników badań dotyczących
dalszej rodziny osób adoptowanych oraz
przeprowadzanych wśród par bliźniaczych,
istnieją dość wyraźne przesłanki przemawia-
jące za tym, by dziedziczną podatność uw-
zględniać wśród czynników przyczynowych
wielkiej depresji jednobiegunowej. Udział
czynników genetycznych w przypadku tego
zaburzenia nie zaznacza się jednak tak silnie,
jak w przypadku zaburzenia afektywnego
dwubiegunowego (Katz, McGuffin, 1993;
Plomin i in., 1997). Z ocen zamieszczonych w
wielu poważnych publikacjach wynika, że od
czynników genetycznych zależy 33% do 50%
zmienności w zakresie podatności na
wystąpienie depresji jednobiegunowej. Jed-
nakże w łagodniejszych zaburzeniach depre-
syjnych czynniki genetyczne odgrywają co
najwyżej niewielką rolę (Roth, Mountjoy,
1997).
CZYNNIKI BIOCHEMICZNE
Począwszy od lat sześćdziesiątych XX wieku,
wiele uwagi poświęcano poglądowi, że
depresja może być powodowana zakłóceniem
delikatnej równowagi substancji neu-
roprzekaźnikowych, regulujących i pośred
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
niczących w czynności komórek mózgowych
(neuronów). Neuroprzekaźniki, uwolnione
przez pobudzony neuron presynap- tyczny,
pośredniczą w przekazywaniu impulsów przez
szczelinę synaptyczną do następnego neuronu
drogi neuronalnej. Mogą one pobudzać lub
hamować aktywność kolejnego neuronu w
łańcuchu (ramka 3.1, rozdział 3.).
Wiele faktów wskazuje na to, że różne
terapie biologiczne często stosowane w le-
czeniu poważnych zaburzeń nastroju, takie
jak elektrowstrząsy i leki przeciwdepresyjne
(o których będzie mowa później w tym roz-
dziale), mogą wpływać na ilość uwalnianego
neuroprzekaźnika lub jego działanie w złą-
czach nerwowych (synapsach) i w ten spo-
sób przesądzać o stopniu pobudzenia lub
spowolnienia poszczególnych szlaków móz-
gowych. Faktem jest, że w dużej mierze
przypadkowe odkrycie tych metod leczenia
(szczególnie jeśli chodzi o leki przeciwde-
presyjne) i początkowe tłumaczenie ich dzia-
łania przyczyniły się do rozwoju teorii bio-
chemicznego podłoża wielkiej depresji.
W latach sześćdziesiątych i siedemdzie-
siątych zainteresowano się najpierw trzema
substancjami neuroprzekaźnikowymi z grupy
monoamin: norepinefryną, dopaminą i se-
rotoniną, ponieważ badacze zwrócili uwagę
na fakt, iż leki przeciwdepresyjne wydają się
zwiększać stężenie przekaźnika w synapsie.
To spostrzeżenie doprowadziło do hipotezy
monoaminowej, według której depresja,
przynajmniej w niektórych przypadkach, jest
spowodowana całkowitym lub względnym
brakiem jednego lub wszystkich tych neuro-
przekaźników w ważnych ośrodkach recep-
cyjnych mózgu (Schildkraut, 1965). Brak ne-
uroprzekaźnika może być spowodowany
zakłóceniem jego syntezy w neuronie presy-
naptycznym albo przyspieszeniem rozpadu
neuroprzekaźnika w synapsie; wreszcie może
być skutkiem zmiany funkcjonowania re-
ceptorów postsynaptycznych (Thase, How-
land, 1995).
343
Około 35 lat później okazało się, że nie
można tego zjawiska wytłumaczyć istnieniem
jakiegoś jednego, prostego mechanizmu
(Shelton i in., 1991; Thase, Howland, 1995;
Whybrow, 1997). Wyniki niektórych badań
są całkowicie sprzeczne z teorią mo-
noaminową - to znaczy, w końcowym ra-
chunku u pacjentów z depresją następuje
zwiększenie aktywności norepinefryny
(Thase, Howland, 1995). Co więcej, wiadomo
również, że choć bezpośrednim, krótko-
trwałym efektem leków przedwdepresyj-
nych jest zwiększenie dostępności nore-
pinefryny i serotoniny, to jednak długotrwałe
działanie tych środków (ich kliniczne efekty
widoczne są dopiero po upływie od dwóch do
czterech tygodni) powoduje funkcjonalne
zmniejszenie ich dostępności poprzez
redukcję liczby różnego typu receptorów tych
przekaźników w neuronach
postsynaptycznych, a więc zmniejszenie
liczby miejsc, przez które informacja jest
przenoszona.
Niestety, dotychczas nie udało się znaleźć
przekonującej alternatywy dla teorii
monoaminowej. Początkowo zainteresowanie
badaczy wzbudziła hipoteza głosząca, że
podłożem depresji może być nieprawidłowy
układ receptorów (patrz ramka 3.1, rozdział
3.), to znaczy dużych molekuł na neuronie
postsynaptycznym, do których - na zasadzie
klucza pasującego do zamka - wybiórczo
kierują się neuroprzekaźniki o odpowiednim
składzie chemicznym (Sedvall i in., 1986;
Thase, Howland,
1995) . Na taką możliwość wskazywał fakt,
że leki przeciwdepresyjne, podawane przy-
najmniej przez kilka tygodni (wystarczająco
długo, by uzyskać efekt terapeutyczny),
zmniejszają liczbę i wrażliwość niektórych
typów receptorów, a zwiększają wrażliwość
innych (Shelton i in., 1991; Thase, Howland,
1995). Niestety, dotychczasowe wyniki badań
prowadzonych w tym kierunku nie pozwalają
jeszcze sformułować wiążącej teorii
dotyczącej etiologii depresji.
 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
344

Coraz większe zainteresowanie badaczy budzą stosowania testu DST (dexamethasone sup-
(jak zobaczymy dalej) szersze teorie, które pression test) u badanych pacjentów depre-
biorą pod uwagę nie tylko układy syjnych. Początkowo sugerowano, że pa-
biochemiczne i poszczególne przekaźniki, ale cjenci nie reagujący na deksametazon cierpią
przede wszystkim ich współdziałanie. na odrębną podgrupę depresji, określanej
czasem mianem endogennej lub melancholij-
CZYNNIKI NEUROENDOKRYNOLOGICZNi I nej (Holsboer, 1992). Tezę tę potwierdzały
dowody na to, że brak reakcji na deksameta-
NEUROFIZJOLOGICZNE zon wiąże się z klinicznym nasileniem cho-
Przeprowadzono również liczne badania roby (co dotyczy od 60% do 90% najciężej
możliwych neurofizjologicznych i neuroen- chorych na depresję melancholijną i psycho-
dokrynologicznych (hormonalnych) współ- tyczną). Ponadto brak tej reakcji koreluje z
zależności między niektórymi formami za- pożądaną reakcją na środki farmakologiczne,
burzenia nastroju (Checkley, 1992; Shelton i co także jest jedną z cech depresji melan-
in., 1991; Thase, Howland, 1995). Teorie na cholijnej (Shelton i in., 1991; Thase, Ho-
temat wpływu hormonów na nastrój mają już wland, 1995). Jednakże z biegiem czasu
długą historię. Jedna ze współczesnych teorii okazało się, że u pacjentów cierpiących na
(Holsboer, 1992; Stokes, Sikes, 1987; Thase, inne choroby psychiczne również często nie
Howland, 1995) wskazuje na rolę osi występuje supresja kortyzolu po podaniu
podwzgórze - przysadka - nadnercza, a w deksametazonu. Podaje to w wątpliwość spe-
szczególności kortyzolu, hormonu cyficzność, a więc i diagnostyczną przydat-
wydzielanego przez najbardziej zewnętrzną ność DST w przypadkach depresji (Good-
cześć gruczołu nadnerczy. Sekrecja tego win, Jamison, 1990; Thase, Howland, 1995),
hormonu jest regulowana poprzez złożony a także sugeruje, że brak reakcji na deksame-
układ sprzężeń zwrotnych (patrz: rycina 3.1, tazon może być jedynie niespecyficznym
rozdział 3.). Wiadomo, że u 50% do 60% wskaźnikiem ogólnego cierpienia psychicz-
pacjentów dotkniętych poważną depresją, nego.
poziom tej substancji w surowicy krwi jest Innym układem endokrynnym, który ma
podwyższony (Holsboer, 1992), co może związek z depresją, jest oś podwzgórze - -
stanowić informację o znaczeniu etio- przysadka - tarczyca, ponieważ wiadomo, że
logicznym. Jeszcze bardziej intrygującym zakłócenia na tej osi również wiążą się z
odkryciem jest fakt, że deksametazon, sub- zaburzeniami nastroju (Checkley, 199-.;
stancja silnie ograniczająca poziom kortyzolu Marangell i in., 1997; Thase, Howland.
w surowicy krwi u zdrowych osobników, nie 1995) . Osoby cierpiące z powodu niedo-
eliminuje kortyzolu zupełnie lub eliminuje go czynności tarczycy często miewają depresję.
tylko przejściowo u około 45% pacjentów z Ponadto od 25% do 40% pacjentów z
poważną depresją (Shelton i in., 1991; Thase, depresją, ale z prawidłowym poziomem
Howland, 1995). Oznacza to, że sprzężenie hormonu tarczycy, przejawia zaburzenia
zwrotne, biorące udział w sterowaniu osią dotyczące osi podwzgórze - przysadka -
podwzgórze - - przysadka - nadnercze, nie tarczyca, a objawiające się nienormalną re-
działa właściwie u osób nie reagujących na akcją na hormon tyreotropowy (którego
działanie deksametazonu. działanie w kolejnych skomplikowanych
Odkrycia te, same w sobie w zasadzie etapach pobudza wydzielanie hormonu tar-
niepodważalne, doprowadziły do szerokiego czycy, podnosząc jego poziom). Co więcej,
podanie samego hormonu tyreotropowe- go
poprawia nastrój, motywację i poczucie
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
radzenia sobie zarówno w przypadku osób
chorych, jak i zdrowych (Loosen, 1986;
Shelton i in., 1991). Nadmierna reakcja na
hormon tyręotropowy pojawia się jednak w
wielu innych chorobach psychicznych i
somatycznych, co - podobnie jak w przy-
padku DST - wyklucza możliwość stawiania
diagnozy na podstawie tej reakcji (Thase,
Howland, 1995).
Inne pasjonujące badania neurofizjolo-
giczne ostatnich lat dotyczyły wcześniejszego
odkrycia, że uszkodzenie lewej (ale nie
prawej) kory przedczołowej (na przykład w
wyniku wylewu w tej okolicy) często pro-
wadzi do depresji (Robinson, Downhiłl,
1995) . To nasunęło przypuszczenie, że de-
presja u chorych bez uszkodzeń mózgu może
być wynikiem niższej jego aktywności w tym
samym obszarze. Rezultaty wielu nie-
dawnych badań zdają się potwierdzać tę teo-
rię.. Jeśli zmierzyć aktywność elektroencefa-
lograficzną (EEG) obydwu półkul mózgo-
wych u pacjentów z depresją, stwierdzić
można asymetrię lub nierównowagę w pracy
obu okolic przedczołowych mózgu. Pacjenci
cierpiący na depresję wykazują stosunkowo
niską aktywność tych obszarów lewej półkuli
(Henriques, Davidson, 1991; Da- vidson,
1998). Wydaje się, iż może to być
wskaźnikiem zwiększonego ryzyka depresji,
ponieważ pacjenci w okresie remisji choroby
mają taki sam wzorzec EEG (Henriąues, Da-
vidson, 1990); dotyczy to również oceny ry-
zyka depresji u dzieci (Tomarken, Simien,
Garber, 1994).
Techniki obrazowania mózgu, na przy-
kład pozytonowa tomografia emisyjna (PET),
wskazują u pacjentów z głęboką depresją na
zmniejszenie metabolizmu w okolicy
przedczołowej półkul mózgowych,
szczególnie po lewej stronie (Thase, How-
land, 1995). Ta stosunkowo nowa dziedzina
wydaje się obiecująca dla identyfikacji osób
szczególnie narażonych na wystąpienie
pierwszego oraz kolejnych epizodów
depresji.
345
SIN I INNI RYTMY BIOLOGICZNE
Chociaż o zakłóceniach snu u osób cierpią-
cych na depresję wiadomo od samego po-
czątku badań nad tym zaburzeniem, dopiero
niedawno niektóre z odkryć w tej dziedzinie
połączono z zakłóceniami rytmów
biologicznych w ogóle. Jak się przekonamy,
na tym właśnie oparte są dziś niektóre z
najbardziej interesujących hipotez
dotyczących czynnika biologicznego w
etiologii depresji.
Sen dzielimy na pięć faz, które z reguły
następują kolejno po sobie w ciągu nocy (w
fazie od pierwszej do czwartej nie występuje
REM, w fazie piątej - występuje). Faza REM
charakteryzuje się szybkimi ruchami gałek
ocznych oraz marzeniami sennymi i zmianami
somatycznymi; pierwszy okres REM nigdy
nie zaczyna się wcześniej niż z końcem
pierwszego cyklu snu, około 75-80 minut po
zaśnięciu. Pacjenci z depresją, szczególnie
cierpiący na jej typ melancholijny, mają wiele
problemów ze snem, takich jak wczesne
budzenie się rano, okresowe budzenie się w
nocy (słaba ciągłość snu) i - w niektórych
przypadkach - trudności z zasypianiem.
Zmiany te występują u około 80%
hospitalizowanych pacjentów z depresją i u
około 50% pacjentów leczonych
ambulatoryjnie. Co więcej, badania z
zastosowaniem EEG wykazały, że wielu
pacjentów z depresją wchodzi w pierwszą fazę
REM zaledwie po 60 minutach od zaśnięcia
lub szybciej (to znaczy prędzej niż typowo po
75-80 minutach) oraz wykazuje więcej snu
REM w pierwszych godzinach nocy niż
obserwuje się to u osób bez depresji. Rush i
współpracownicy (1997) stwierdzili, że
zjawisko to występuje częściej w przypadku
depresji endogennej (65%), a rzadziej depresji
nieendogennej (35%). Ponieważ zaś
większość głębokiego snu (fazy trzecia i
czwarta) ma miejsce w początkowych
godzinach snu, osoby z depresją
346
mają jego deficyt. Badania te sugerują wy-
stępowanie zakłóceń nie tylko w ogólnym
rytmie snu i czuwania, ale również w rytmie
snu REM (Shelton i in., 1991; Thase, Ho-
wland, 1995). Pewne zaburzenia utrzymują
się nawet w okresie remisji, a w jednym z
badań (Lauer i in., 1995) stwierdzono, że
niektóre z nich występują u osób obciążo-
nych wysokim genetycznym ryzykiem de-
presji.
RYTM0K0Ł0D0B0WY
Istoty ludzkie mają wiele innych niż sen ryt-
mów okołodobowych (dwudziestoczterogo-
dzinnych lub dziennych). Należą do nich
rytm temperatury ciała, skłonność do snu
REM, wydzielanie kortyzolu (hormonu sty-
mulującego tarczycę) i melatoniny (hormonu
wydzielanego w ciemności przez szyszynkę,
gruczoł znajdujący się u podstawy mózgu).
Rytmy okołodobowe kontrolowane są przez
dwa związane ze sobą ośrodkowe
„oscylatory”, które działają jak wewnętrzne
zegary biologiczne. Oscylator silny (nazywa-
ny tak, ponieważ jest względnie nieczuły na
wpływy środowiska) kontroluje regulację
temperatury ciała, hormony (takie jak korty-
zol) i rytm snu REM. Oscylator słaby (nazy-
wany tak, ponieważ jest bardzo czuły na
wpływy środowiska) kontroluje pozostałe
cykle, w tym cykl snu i czuwania (Goodwin,
Jamison, 1990). Badania pacjentów z de-
presją wykazały pewne anomalie w funkcjo-
nowaniu rytmów okołodobowych, chociaż
nie u wszystkich pacjentów rytmy są zabu-
rzone (Shelton i in., 1991; Thase, Howland,
1995) . Mimo że nie ma jeszcze zgody co
do natury tych zakłóceń, zaczyna przeważać
pogląd, że pewien rodzaj zaburzenia rytmu •
okołodobowego jest nie tylko objawem de-
presji, ale może być również czynnikiem wy-
wołującym wiele jej cech klinicznych. Oto
nowe hipotezy, które wymagają dalszych ba-
dań: (1) wyrazistość rytmów okołódobo-
wych ulega osłabieniu; (2) następuje desyn-
chronizacja różnych rytmów okołodobo-
ZABU RŻENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
wych, które w normalnych warunkach są w
pełni zsynchronizowane (Thase, Howland,
1995) .
Niektórzy teoretycy poszli nawet tak da-
leko, iż uważają, że pierwotnym zakłóceniem
biologicznym w depresji jest dezorganizacja
cyklu okołodobowego, czego wtórnym
efektem są zmiany w neuroprzekazie
(Goodwin, Jamison, 1990; Healy, Williams.
1988). Inna hipoteza zakłada, że w depresji
występuje rozregulowanie co najmniej jed-
nego układu neuroprzekaźnikowego (Siever,
Davis, 1985). Nieprawidłowości w działaniu
neuroprzekaźników podejrzewa się z kolei o
powodowanie zmian w układzie neuroen-
dokrynnym i w rytmach okołodobowych.
Hipotezy te tłumaczą wiele opisanych, po-
zornych sprzeczności w wynikach wcześ-
niejszych prac, ale bez dodatkowych badań
trudno wypowiadać się na temat ich wartości
(Shelton i in., 1991; Thase, Howland,
1995) .
ŚWIATŁO SŁONECZNE I PORY ROKU Innego rodzaju
zaburzenie rytmu obserwujemy w
omówionym wcześniej typie depresji
jednobiegunowej, zwanej „sezonowym
zaburzeniem afektywnym”. Większość
cierpiących na to zaburzenie pacjentów
reaguje na całkowitą ilość światła dostępnego
w środowisku (Oren, Rosen- thal, 1992).
Duża grupa tych osób (choć nic wszyscy)
jesienią lub zimą wpada w depresję, by
wiosną lub latem powrócić do normalnego
stanu (Wehr i in., 1986; Whybrow, 1997).
Także badania na zwierzętach udo-
kumentowały fakt, iż bardzo wiele okreso-
wych zmian w podstawowych funkcjach,
takich jak sen, aktywność i łaknienie, zależ-
nych jest od ilości światła w ciągu dnia
(którego poza obszarami w pobliżu równika
jest więcej w lecie niż w zimie). Pacjenci z
depresją o przebiegu sezonowym częściej
mają zwiększone łaknienie i zapotrzebowanie
na sen, rzadziej zaś tracą apetyt i cierpią na
bezsenność (Dalgleish, Rosen,
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
]Vlarks, 1996). U pacjentów tych stwierdza
się również wyraźne zakłócenie cykli oko-
łodobowych, które częściej odbiegają od
wzorca dwudziestoczterogodzinnego niż u
ludzi zdrowych (Teicher i in., 1997). Wiele
badań wśród pacjentów z sezonowym za-
burzeniem afektywnym dowiodło terapeu-
tycznego znaczenia kontrolowanej ekspo-
zycji na światło, nawet sztuczne (Oren, Ro-
senthal, 1992; Dalgleish i in., 1996). Nadal
nie rozumiemy dokładnie, w jaki sposób te-
rapia światłem działa na osoby z sezo-
nowym zaburzeniem afektywnym, ale ba-
dania w tej dziedzinie przyniosły wiele
wskazówek co do dysfunkcji biologicznych
leżących u podłoża tego zaburzenia; wydaje
się możliwe, że terapia światłem przywraca
normalne rytmy biologiczne (Fava,
Rosenbaum, 1995).
I BIOLOGICZNE PRZYCZYNY DEPRESJI:
| PODSUMOWANIE
Całościowy przeglądu czynników biologicz-
| nych związanych z wielką depresją (Thase,
Howland, 1995) pozwala podsumować na-
stępująco podstawowe odkrycia w tej dzie-
dzinie:
j § Żadna prosta teoria, jak na przykład
| wczesna teoria monoaminowa, nie jest
wystarczająca do wyjaśnienia przyczyn
depresji. Nie powoduje jej zwykły niedobór
jednego czy kilku neuroprzekaźni- ków. Ponadto,
jeśli weźmie się pod uwa- j gę
różnorodność depresji jednobiegu-
[ nowych (dystymia, jednobiegunową de-
| presja z albo bez cech melancholijnych
j i psychotycznych), jest mało prawdopo
dobne, by dana anomalia występowała i
u wszystkich pacjentów.
© Głębokim depresjom (szczególnie tym z
cechami melancholijnymi i/lub psycho- ;
tycznymi) towarzyszą wielorakie interak-
; cje zakłóceń regulacji neurobiologicz-
347
nych, obejmujące między innymi układ
neurochemiczny, neuroendokrynny i ne-
urofizjologiczny.
• Jest znacznie więcej dowodów na powią-
zanie zaburzeń biologicznych z objawami
wielkiej depresji. Natomiast w przypadku
dystymii lub nieskomplikowanej wielkiej
depresji (w sumie około 75% notowanych
zachorowań) występuje niewiele lub nie
występują żadne zaburzenia biologiczne.
• Niektóre zakłócenia biologiczne maj ą tyl-
ko pacjenci w stanie depresji (np. wysoki
poziom kortyzolu, zaburzenia snu, zwię-
kszone działanie, norepinefryny), podczas
gdy inne są bardziej charakterystyczne
dla okresów pomiędzy epizodami depresji
(np. zmniejszenie latencji snu REM i
ograniczenie czasu głębokiego snu).
• Zakłócenia biologiczne pojawiają się w
kilku różnych układach neurobiolo-
gicznych. Na przykład układ torowania
zachowań (Depue, Spoont, 1986), będący
podstawą zachowań apetytywnych, takich
jak jedzenie, zachowania seksualne i
ogólniej - zachowania nakierowane na
cel, jest wyraźnie uszkodzony u ludzi
cierpiących na obniżenie łaknienia i
osłabienie libido, utratę zainteresowań i
niezdolność do odczuwania przyjem-
ności. Co więcej, w wielkiej depresji sy-
stem reakcji na stres jest stale przeciążo-
ny, czego-dowodem może być wysoki
poziom kortyzolu. Zakłócona jest także
regulacja rytmów biologicznych. Wresz-
cie, funkcje wykonawcze kory mózgowej,
w tym rozwiązywanie problemów i
zdolność koncentracji, również ulegają
wyraźnemu uszkodzeniu, na co wskazuje
stwierdzenie obniżenia aktywności w
obszarze kory przedczołowej lewej
półkuli mózgu (Thase, Howland, 1995).
348
PRZYCZYNY
PSYCHOSPOŁECZNE
Rosnąca świadomość roli czynników biolo-
gicznych w etiologii depresji jednobieguno-
wych oczywiście nie umniejsza roli czynni-
ków psychologicznych. Dowody na znaczenie
czynników psychicznych w powstawaniu
większości zaburzeń nastroju są przynamniej
tak samo przekonujące jak przykłady wska-
zujące na rolę czynników biologicznych.
Biologiczne i psychologiczne podejścia do
zrozumienia zaburzeń nastroju są łatwe do
pogodzenia, ponieważ na ogół dotyczą róż-
nych aspektów problemu (analiza na różnych
poziomach). Chociaż jeszcze nie do końca
rozumiemy przebieg tych procesów, to jak się
wydaje, psychologiczne i behawioralne
przyczyny rozwoju depresji, o czym była
mowa w rozdziale 3., da się w końcu
sprowadzić do ciągu zdarzeń zachodzących w
mózgu i w ośrodkowym układzie nerwowym.
STRESUJĄCE PRZEŻYCIA
Wiadomo, że stresory psychospołeczne od-
grywają rolę w rozwoju wielu zaburzeń, po-
czynając od zaburzeń lękowych, a na schizof-
renii kończąc, ale ich rola w żadnym zabu-
rzeniu nie została tak dokładnie zbadana, jak
w przypadku depresji jednobiegunowej (Ke-
ssler, 1997a). Wielu badaczy zwróciło uwagę
na fakt, że stan ten bardzo często łączy się ze
stresującymi zdarzeniami, które go wyzwalają
(Kessler, 1997a). Do najczęstszych oko- .
liczności powodujących i przyspieszających
rozwój depresji jednobiegunowej należą: •
• Sytuacje wpływające na obniżenie poczucia
własnej wartości, jak wyrzucenie z pracy
lub niepowodzenie na ważnym
egzaminie.
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
• Niepowodzenie w osiągnięciu ważnego
celu lub pojawienie się nierozwiązywał-
nego problemu (na przykład student do-
wiaduje się, że nie uzyska pomocy
finansowej, na którą liczył,
rozpoczynając naukę).
• Zapadnięcie na poważną chorobę (na
przykład raka), która nasuwa myśli o
śmierci.
• Pojedynczy, niezwykle silny stresor, ja-
kim dla rodziców jest śmierć dziecka.
• Kilka następujących po sobie stresorów,
na przykład zerwanie związku uczucio-
wego i następujące po nim pogorszenie
wyników w nauce lub w pracy. {
• „Podstępne” stresory, niezauważalne dla
zainteresowanego, jak na przykład mie-
szkanie z osobą chorą na depresję potrze- j
bującą opieki.
Chyba nie ma nic dziwnego w tym, że depre- |
sja często towarzyszy rozstaniu z bliską osobą
(na przykład spowodowanym śmiercią), choć
taka strata może również spowodować
wystąpienie innych zaburzeń (Kesslei, j 1997a).
Silnym stresorem, o którym wiado- ; mo, że
wywołuje wielką depresję i ogólne j zaburzenia
lękowe, a który dopiero niedawno stał się
przedmiotem badań, jest konieczność opieki nad
współmałżonkiem dotkniętym degradującą
chorobą, taką jak choroba Alzheimera, wcześniej
znana pod nazwą otępienia starczego (Russo i
in., 1995). Nie- j dawno zwrócono uwagę na
fakt, że ludzie cierpiący z powodu depresji
często sami wywołują sytuacje napięcia, będące
jakby ; produktem ubocznym ich stanu (Davila i
in., 1995; Hammen, 1991). Ponieważ oso- i by
cierpiące na depresję mają ograniczoną
umiejętność rozwiązywania konfliktów mię- :
dzyludzkich (na przykład nieporozumień z żoną
lub z dzieckiem), owe nierozwiązane problemy
przyczyniają się do podwyższenia poziomu
stresu w relacjach z innymi, co z kolei prowadzi
do nasilenia objawów depresji. Innym
przykładem powstawania stre-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
solennych sytuacji może być zaniedbanie
bieżących spraw: niezapłacony rachunek za
światło czy telefon pociąga za sobą kłopoty z
elektrownią lub urzędem telefonicznym;
niezłożenie deklaracji podatkowej powoduje
reakcję urzędu skarbowego.
Badania nad powiązaniem stresu z po-
czątkiem rozwoju depresji utrudnia fakt, że
osoby cierpiące na nią mają negatywny sto-
sunek do siebie i otaczającego świata (Beck,
1967), co powoduje, że stan odbierany przez
niejako stres, może przynajmniej częściowo
być wynikiem objawów zaburzeń poznaw-
czych w już istniejącej depresji, a nie przy-
czyną jej wystąpienia (Kessler, 1997; Mon-
roe, Simons, 1991). Znaczy to, że w swej
pesymistycznej perspektywie oceniają jako
stresujące takie wydarzenia, które niezależ-
ny obserwator lub niedotknięty chorobą ko-
lega uznaliby za nieszkodliwe. Dlatego też
badacze opracowali bardziej złożone i zaa-
wansowane narzędzie, za pomocą którego
mierzą poziom stresu na przestrzeni życia,
nie polegając wyłącznie na informacjach i
subiektywnych ocenach pacjenta (Brown,
Harris, 1978; Dohrenwend i in., 1995; Ke-
ssler, 1997). Ponieważ tę zaawansowaną
metodę zastosowano jedynie w nielicznych
badaniach nad współzależnością depresji i
stresu na przestrzeni życia, większość do-
stępnych w literaturze przedmiotu wyników
nastręcza trudności interpretacyjne, związa-
ne z faktem, że dane wyjściowe obciążone
są subiektywizmem oceny stresujących
wydarzeń w przeszłości, dokonywanej z
perspektywy depresji przeżywanej w
momencie badania.
Brown i Harris (1978; 1989) przeprowa-
dzili kilka badań, wykorzystując wolne od
subiektywizmu, zaawansowane metody
oceny stresujących wydarzeń życiowych.
Stwierdzili, że wystąpienie depresji najczę-
ściej poprzedza jedno lub lalka stresujących
wydarzeń, zazwyczaj związanych z pewnym
rodzajem utraty lub porzucenia dotychczaso-
wego środowiska (interesujące, że zaburze
349
nia lękowe częściej występowały po wyda-
rzeniach związanych z zagrożeniem lub nie-
bezpieczeństwem [Finlay-Jones, Brown,
1981; Paykel, 1982b]). Porównując wielo-
krotność występowania stresujących wyda-
rzeń w życiu osób cierpiących na depresję z
ich częstotliwością w populacji kontrolnej,
Brown i Harris (1978) dowiedli, że wydarze-
nia te były przyczyną depresji u około 50%
badanych przez nich pacjentów. Dohrenwend
i jego współpracownicy (1986) wykazali, że
w życiu pacjentów chorych na depresję, w
ciągu roku poprzedzającego wystąpienie
choroby, częściej niż w życiu osób z grupy
kontrolnej miały miejsce trzy rodzaje sy-
tuacji: choroba lub kontuzja, poważna strata
(rozwód lub śmierć,kogoś bliskiego) i oder-
wanie od środowiska (na przykład przepro-
wadzka do innego stanu, związana ze zmianą
pracy). Przegląd piśmiennictwa dokonany
przez Kesslera (1997) zdaje się wskazywać,
że powiązania pomiędzy wydarzeniami ży-
ciowymi i depresją są o wiele wyraźniejsze u
pacjentów, którzy mieli przynajmniej jeden
epizod choroby, niż u tych, u których zabu-
rzenie występuje po raz pierwszy.
DEPRESJA ENDOGENNA
Jednym z nieuznanych przez DSM-IV, choć
szeroko omawianych w literaturze typów głę-
bokiego zaburzenia nastroju jest depresja en-
dogenna, która wydaje się przychodzić zni-
kąd. Ponieważ pojawia się bez poprze-
dzających ją istotnych wydarzeń psychospo-
łecznych, musi być powodowana wyłącznie
czynnikami wewnętrznymi.'Koncepcja we-
wnętrznych przyczyn depresji jest spójna z
dobrze ugruntowaną teorią wskazującą na
udział czynników biologicznych w etiologii
choroby. Jednakże wyniki przynajmniej kilku
prac wskazują, że nie ma istotnych różnic w
liczbie stresujących wydarzeń życiowych
poprzedzających wystąpienie tak zwanej
depresji endogennej i innych form depresji
(Bebbington i in., 1988). Poważne trudności z
precyzyjnym zdefiniowaniem depresji
 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
350

Kobieto żyjąca w nędzy i genetycznie podatna

‘ T.i • . na depresję jest poważnie zagrożona
■ r-' zachorowaniem na wielką depresję wywołaną
::*Mii stresorami związanymi z jej sytuacją.
JsrH
k i : i ’J ; j
■Hk
__ życiowego, stwierdzili, że brak
jest związku między umiarkowa-
nym stresem a wystąpieniem de-
... . i
presji, chroniczne napięcie zaś
jedynie w nielicznych przypad-
■ 4-i cl ,-ń 11 kach wpływa na wystąpienie
"in “ i 1§
4
klinicznej depresji. 7 kolei wy-
ii ■■ • v niki innych badań wskazują, że
i oba te czynniki mogą być zwią-
8M
v- MB»1 jfM zane z pojawieniem się depresji
(Bebbington i in., 1988: Billings,

P
ml
1 sohn, Hoberman, Rosenbaum,
IM 4,4
WmMmf
endogenne}, jak i stwierdzenie, że wydarzenia
życiowe przyspieszają jej rozwój, mogą być
przyczyną, dla której choroba ta nie jest
oficjalnie uznana w DSM-IV (chociaż wielka
depresja melancholijna ma podobne cechy).
PRZEWLEKŁE NAPIĘCIE
Duże kontrowersje budzi pytanie, czy wyda-
rzenia umiarkowanie stresujące i przewlekłe
napięcie są również powiązane z rozwojem
depresji. Brown i jego współpracownicy oraz
Dohrenwend z zespołem (1995), stosując
zaawansowane techniki pomiaru stresu
Cronkite, Moos, 1983: Lewin-
1988). Jednakże wyniki te należy
traktować z pewną rezerwą, gdyż
mimo staranności autorów, dane
wyjściowe dotyczące oceny wy-
darzeń stresujących i przewle-
kłych napięć pochodziły od pa-
cjentów, którzy przeszłe wy-
darzenia i ich skutki oceniali
w momencie przeżywania depre-
sji, co mogło zmienić ich pere-
cepcję łagodnego stresu i prze-
wlekłego napięcia. Temu zaga-
dnieniu poświęcono tak wiele badań, że
chyba najlepiej odwołać się do wyników pra-
cy przeglądowej, które pozwalają wnosić,
iż przewlekłe stresory (takie jak nędza) oraz
umiarkowanie stresujące wydarzenia mo-
gą sprzyjać nasileniu objawów depresyj-
nych, ale raczej nie wiążą się z wystąpie-
niem wielkiej depresji (Monroe, Simons.
1991) .
INDYWIDUALNE RÓŻNICE W REAKCJI
NA STRESORY
Jeśli przyjąć - a dostępne wyniki badań zdają
się to potwierdzać - że niektórzy ludzie są
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
konstytucjonalnie bardziej niż inni podatni
na zaburzenia nastroju, wówczas mielibyśmy
prawo przypuszczać, że osoby z grupy
Wysokiego ryzyka depresji będą również
bardziej wrażliwe na działanie silnie stresu-
jących wydarzeń. Badania wykazały, że ko-
biety, szczególnie te, które genetycznie są
narażone na ryzyko depresji, miały w życiu
nie tylko więcej stresujących wydarzeń, ale
również silniej na nie reagowały (Kendler,
Karkowski-Shuman, 1997). W tej grupie ko-
biet prawdopodobieństwo wystąpienia de-
presji w następstwie silnie stresujących wy-
darzeń było trzykrotnie większe niż w grupie
kobiet nieobciążonych genetycznie. Inne ba-
dania wskazują jednak, że znaczna część po-
pulacji (być może połowa) narażona jest na
ryzyko depresji po jednym lub kilku silnie
stresujących przejściach (Monroe, Simons,
1991) . Brown i Harris (1978) ustalili, że
ponad 60% kobiet cierpiących na depresję
przeżyło co najmniej jedno silnie stresujące
zdarzenie w okresie od dwóch do sześciu
miesięcy przed wystąpieniem choroby;
wśród kobiet nie dotkniętych depresją
odsetek ten wynosi 20%. Analizując wpływ
liczby poważnych wypadków losowych na
prawdopodobieństwo wystąpienia depresji,
stwierdzono, że wśród kobiet możliwość
wystąpienia depresji po przeżyciu jednego,
dwóch lub trzech i więcej takich wydarzeń
wynosi odpowiednio 50, 75 i 100 procent (tę
ostatnią kategorię wyodrębniono, badając
bardzo małą grupę kobiet). Przytoczone dane
wskazują, że prawie każdy, kto doświadczył
serii niepowodzeń, jest narażony na ryzyko
klinicznej depresji.
PODATNOŚĆ I BRAK PODATNOŚCI
Przedstawione badania wykazały również,
że nie każdy z nas reaguje depresją na jedno
lub dwa poważnie stresujące wydarzenia. Co
więc decyduje o podatności lub odporności
na depresję? Brown i Harris (1978) udzielili
na to pytanie interesującej odpowiedzi,
przeprowadzając klasyczne ba
351
danie kobiet zamieszkujących biedną dziel-
nicę w centrum Londynu. Odporność na de-
presję w następstwie poważnego przeżycia
łączyła się w tej grupie z czterema czynni-
kami: (1) udany związek z mężem lub par-
tnerem, (2) nie więcej niż troje dzieci na
utrzymaniu, (3) praca poza domem w pełnym
lub niepełnym wymiarze godzin oraz (4)
głęboka religijność. Z drugiej strony do
czynników zdecydowanie sprzyjających za-
chorowaniu na depresję w następstwie po-
ważnego nieszczęścia należą: nieudany
związek z mężem lub partnerem, trójka dzieci
poniżej pięciu lat w domu, bezrobocie i
przeżycie przed jedenastym rokiem życia
śmierci jednego z rodziców. Również
omówione wcześniej czynniki genetyczne
sprawiają, że osoby o mniejszym ryzyku ge-
netycznym są bardziej odporne na poważne
stresory niż osoby genetycznie obciążone
(Kendler i in., 1995).
DZIAŁANIE STRES0RÓW
Stresory mogą wpływać na równowagę bio-
chemiczną i hormonalną w organizmie oraz
na rytmy biologiczne (patrz rozdział 4.). W
podsumowaniu badań tego zagadnienia
Whybrow (1997) sugeruje, że stresory psy-
chospołeczne powodują długotrwałe zmiany
czynności mózgu, które z kolei odgrywają
rolę w powstawaniu i rozwoju zaburzeń na-
stroju. Do prawie identycznych wniosków
doszli inni znani badacze zajmujący się tym
problemem (Akiskal, 1979; Thase i in., 1985;
Thase, Howland, 1995).
DEPRESJA JEDNOBIEGUNOWĄ:
TYPY MODELI
PODATNOŚĆ - STRES
Teraz możemy przejść do bardziej ogólnej
kwestii: jaką mianowicie rolę w rozwoju de-
presji odgrywa stres w połączeniu z różnego
352
typu czynnikami wpływającymi na podat-
ność? Jak już wspomnieliśmy w rozdziale 3.,
dla zrozumienia zaburzeń psychicznych, ta-
kich jak schizofrenia, a być może także de-
presja, słuszne może być posłużenie się mo-
delem podatność - stres. Takie podejście
wynika z założenia, że osoby, które zapadają
na depresję, zasadniczo różnią się od tych, u
których depresja nie występuje - różnica ta
dotyczy podatności. Jednakże zaburzenie
rozwinie się tylko u osób posiadających pre-
dyspozycję i jednocześnie narażonych na
stres.
Początkowo uważano, że predyspozycje
mają związek wyłącznie z czynnikami biolo-
gicznymi (Meehl, 1962; Rosenthal, 1963), ale
obecnie naukowcy wiążą podatność na
depresję raczej z czynnikami poznawczymi
czy społecznymi niż biologicznymi (Abram-
son i in., 1989; 1995; Metalsky i in., 1982).
Jeden z modeli podatność - stres omówi-
liśmy już w kontekście czynników spraw-
czych i, jak się przekonaliśmy, istnieją po-
ważne przesłanki na poparcie tezy o udziale
dziedziczności w etiologii depresji jednobie-
gunowej, chociaż nawet wśród bliźniąt mo-
nozygotycznych wystąpienie depresji u jed-
nego z nich tylko w 50% przypadków ozna-
cza, że drugie także zachoruje. Zatem czynni-
ki środowiskowe, takie jak bolesne przeżycia,
również istotnie przyczyniają się do wy-
stąpienia depresji. Co więcej, wciąż nie wie-
my, jaki jest mechanizm powstawania owej
dziedzicznej predyspozycji do depresji. Może
to być na przykład jakaś niedoskonałość
konstytucjonalna bądź cecha osobowości.
PREDYSPOZYCJE OSOBOWOŚCIOWI I
POZNAWCZE
Inny model podatność - stres zakłada, że
skłonność do depresji wiąże się ze zmienny-
mi osobowościowymi. Dwie obszerne prace
przeglądowe, w których przeanalizowano
dostępne wyniki badań tego zagadnienia, do-
starczają przekonujących dowodów, że ce
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
chą osobowości, która zwiększa podatność na
depresję i zaburzenia lękowe, jest neuro-
tyczność (Clark i in., 1994; Parker, Hadzi-
Pavlovic i in., 1998).
NEUROTYCZNOŚĆ
Psychologowie zajmujący się osobowością
używają obecnie terminu „neurotyczność” lub
„afektywność negatywna” dla określenia
niezmiennej, wrodzonej cechy osobowościo-
wej, która powoduje zwiększenie tempera-
mentalnej wrażliwości na negatywne bodźce
(Tellegen, 1985). Oznacza to, że osoby silnie
neurotyczne doświadczają wielu negatywnych
nastrojów, wliczając w to oprócz smutku
również lęk, poczucie winy i wrogość.
Neurotyczność nie tylko decyduje o podat-
ności na depresję, ale też pogarsza prognozę
dotyczącą całkowitego wyleczenia z tego za-
burzenia. L. A. Clark i współpracownicy
(1994) stwierdzili, że niski poziom ekstra-
wersji, czyli pozytywnej afektywności, także
jest czynnikiem zwiększającym podatność na
depresję (choć wpływ tej cechy nie jest tak
dobrze udokumentowany jak wpływ
neurotyczności). Pozytywna afektywność to
skłonność do odczuwania radości, energia,
odwaga, duma, entuzjazm i pewność siebie.
Osoby o niskim poziomie ekstrawersji często
odczuwają zniechęcenie, zobojętnienie,
bezsilność, znudzenie i brak entuzjazmu. Nie
stanowi zaskoczenia fakt, że cechy te czynią
je bardziej skłonnymi do depresji.
W dalszej części tego rozdziału omówi-
my inne cechy osobowości oraz predyspozy-
cje poznawcze, którym również przypisuje się
udział w podatności na depresję. Omówimy je
obszerniej w kontekście poznawczej teorii
depresji. Predyspozycja poznawcza
sprowadza się do pewnych negatywnych
wzorców myślenia, występujących u ludzi
skłonnych do depresji. Takie wzorce poz-
nawcze zwiększają ryzyko wystąpienia de-
presji w następstwie jednego lub kilku stre-
sujących wydarzeń życiowych. Tak więc,
osoby mające skłonność do przypisywania
 PSYCHOLOGIA Z A B U R Z E Ń
winy za niekorzystne zdarzenia niezmien-
nym i ogólnym przyczynom wewnętrznym,
częściej zapadają na depresję niż te, które
łączą te same zdarzenia z zewnętrznymi,
zmiennymi, ale określonymi przyczynami
(Abramson i in., 1978; 1989; 1995).
Pesymistyczną lub depresyjną reakcją na
słabo zdany egzamin jest stwierdzenie:
„Jestem głupi” (to znaczy przyczyna jest
wewnętrzna i ogólna). Bardziej
optymistycznie brzmi stwierdzenie:
„Nauczyciel źle przygotował test i
niepotrzebnie go skomplikował” (przyczyna
zewnętrzna - nauczyciel, niestała - po-
nieważ nauczyciel nie zawsze źle przygoto-
wuje testy, określona - ponieważ dotyczy
konkretnego nauczyciela podczas danego
egzaminu).
WCZESNA UTRATA JEDNEGO Z
RODZICÓW JAKO POWÓD PODATNOŚCI
Kolejny model podatność - stres opiera się
na spostrzeżeniu, że utrata jednego z rodziców
we wczesnym dzieciństwie (śmierć lub stała
separacja) wywołuje podatność na depresję.
Beck (1967) dokonał pierwszych klinicznych
obserwacji dotyczących tej zależności w
kontekście swojego poznawczego modelu
depresji, choć podatność tego rodzaju. można
również opisać w ramach modelu
psychodynamicznego. Wiele późniejszych badań
potwierdziło te wczesne spostrzeżenia. W
klasycznej pracy Browna i Harrisa (1978)
czytamy, że kobiety, które przed jedenastym
rokiem życia straciły matkę, trzy razy częściej
zapadają na depresję (patrz również Bowlby,
1980). Co więcej, Brown j i Harris udowodnili
także, że strata tego rodzaju (w przeciwieństwie
do rozwodu czy separacji rodziców) ma również
wpływ na nasilenie depresji w wieku dorosłym.
Kobiety, które doświadczyły śmierci matki, czę-
ściej zapadały na depresję psychotyczną, na-
tomiast u tych, które utraciły matkę na skutek
rozwodu lub separacji, zwykle występowała
mniej głęboka depresja nerwicowa (podobne
wyniki uzyskali: Barnes, Prosen, 1985; Roy,
353
1985). Samobójcza śmierć rodzica stanowi
niewątpliwie dodatkowy problem dla dziecka,
który może dać o sobie znać później - w
wieku dorosłym.
Stwierdzenie, że osoby osierocone we
wczesnym dzieciństwie przez jedno z rodzi-
ców wykazują zwiększoną podatność na
depresję w wieku dorosłym, w wielu bada-
niach nie znajduje potwierdzenia. Gotlib i
Hammen (1992) w obszernym przeglądzie
piśmiennictwa zwracają uwagę, że taką
sprzeczność w wynikach badań wytłumaczyć
można jakością opieki, jaką drugie z ro-
dziców otoczyło dziecko. A więc troskliwa i
właściwa opieka nad dzieckiem po utracie
jednego z rodziców zapobiega zwiększeniu
podatności na depresję (Bifulco, Brown,
Harris, 1987; Harris, Brown, Bifulco, 1986).
Kessler (1997) w pracy przeglądowej wyka-
zał, że dorośli cierpiący na depresję, jeśli
nawet w dzieciństwie nie przeżyli utraty ro-
dzica, często mieli rozmaite negatywne prze-
życia (począwszy od kłótni w rodzinie po-
przez chorobę psychiczną jednego z rodziców
aż po maltretowanie lub wykorzystywanie
seksualne). Cierpiący na depresję dorośli
częściej wspominają swoje stosunki z ro-
dzicami jako napięte i niedobre niż ci bez
tendencji depresyjnych, a matki i rodzeństwo
zazwyczaj to potwierdzają (Brewin, Andrews,
Gotlib, 1993). Tak więc trudne wczesne
dzieciństwo, czy to z powodu utraty
rodziców, czy też z innych przyczyn, zdaje się
stwarzać podatność na wystąpienie depresji w
okresie dojrzewania i w wieku dorosłym;
dotyczy to osób z dystymią, która objawia się
w okresie dojrzewania (Lizardi i in., 1995).
MODELE PODATNOŚĆ - STRES: PODSUMOWANIE
W przypadku depresji istnieje kilka modeli
podatność - stres. Niektóre dotyczą predys-
pozycji genetycznych bądź konstytucjonal-
nych - oba rodzaje w powiązaniu ze stre-
sującymi wydarzeniami życiowymi mogą
prowadzić do depresji. W innych modelach
354
występują zmienne osobowościowe, takie jak
neurotyczność, oraz zmienne poznawcze, jak
pesymizm lub dysfunkcjonalne prze-
świadczenia, wpływające na podatność, która
wraz z negatywnymi wydarzeniami także
może powodować depresję. Wreszcie, istnie-
ją modele przypisujące istotne znaczenie
utracie rodziców lub słabej opiece rodziciel-
skiej, w szczególności we wczesnym dzie-
ciństwie, które także budzą wiele zaintereso-
wania. Trzeba wszakże zdawać sobie sprawę,
że modele te w żaden sposób nie wykluczają
się wzajemnie, a niektóre być może opisują tę
samą podatność w nieco innych kategoriach
lub na innym poziomie analizy. Na przykład
istnieją podstawy, by przypuszczać, że
neurotyczność jest uwarunkowana
genetycznie (Carey, DiLalla, 1994) i wydaje
się powiązana z pesymizmem (L. A. Clark i
in., 1994; Luten, Ralph, Mineka, 1997), a
więc oba rodzaje predyspozycji mogą po-
zostawać w bliskiej relacji. Co więcej, nie-
właściwa opieka w dzieciństwie lub strata
jednego z rodziców są silnie związane z for-
mowaniem się innych predyspozycji poz-
nawczych (Beck, 1967; Bowlby, 1980). Tak
więc różnice między oboma rodzajami pre-
dyspozycji sprowadzić można do odmien-
nych perspektyw, w jakich oceniamy ich
udział w powstawaniu podatności na depresję
- mogą być one odległe (niewłaściwa opieka
rodzicielska w dzieciństwie) lub bliskie
(negatywne wzorce myślenia).
Teraz przejdziemy do omówienia pięciu
głównych teorii depresji, którym w ostatnich
latach poświęcono wiele uwagi.
TEORIE PSYCHODYNAMICZNE
W swej znanej pracy Żałoba i melancholia
(1917) Freud zwrócił uwagę na podobień-
stwo między objawami depresji klinicznej i
objawami obserwowanymi u niektórych ludzi
opłakujących śmierć bliskich (omawialiśmy
już to zagadnienie). Freud i jego
współpracownik, Karl Abraham (1960a;
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
1960b), wysunęli przypuszczenie, że osoba
opłakująca ukochanego zmarłego cofa się d0
oralnej fazy rozwoju (gdy dziecko nie umie :
jeszcze odróżnić siebie od innych) i idenlyfi.
kuje się lub zespala ze zmarłym, mając dla
niego takie same uczucia, jakie żywi w stosunku
do siebie. Uważano, że do uczuć tych należy
również gniew i wrogość, ponieważ według
Freuda podświadomie nosimy w sobie
negatywne uczucia wobec osób, które kochamy,
po części dlatego, że mają nad na- i mi władzę.
Freud postawił również hipotezę, [ że depresj a
może się poj awić j ako reakcj a na
wyimaginowane lub symboliczne straty. Na j
przykład uczennica, która oblała egzamin lub
doznała zawodu miłosnego, może odczuć to
symbolicznie jako utratę miłości rodziców.
Podstawową różnicą pomiędzy depresją j a
żałobą, na co Freud zwrócił uwagę, jest fakt, że
ludzie cierpiący na depresję mają niższe
poczucie własnej wartości, są bardziej krytyczni
w stosunku do siebie i te sa- mooskarżenia w
sposób podświadomy kierują do utraconego
przedmiotu miłości (rzeczywistego lub
symbolicznego). Nie zdarza się tak przy
normalnym odczuwaniu żalu. gdy osoba w
żałobie miała w dzieciństwie bliską więź z
rodzicami. Podatność na depresję dotyczy tych,
którzy przeżyli w dzieciństwie utratę matki,
bądź osób, których rodzice nie zaspokajali w
pełni ich niemowlęcej potrzeby miłości i troski.
W obu wypadkach dziecko rośnie w poczuciu,
że nie jest warte miłości, ma niską samoocenę i
będzie skłonne do depresji w obliczu praw-
dziwej lub symbolicznej straty (Bemporad.
1995).
Znaczenie jakości wczesnych kontaktów
matki z niemowlęciem dla wytworzenia po-
datności (lub jej braku) na depresję akcento-
wały jeszcze mocniej niż Freud późniejsze
teorie psychodynamiczne, takie jak teoria
Kleina (1934) i Jacobsona (1971). Bowlby
(1973; 1980), który karierę naukową rozpo-
czął od psychoanalizy, dopiero później opra-
cował podejście integrujące, zwane teorią
 PS Y CHO LO G IA Z A B U R Z E Ń
przywiązania (patrz rozdział 3.). Obszernie
udokumentował rolę, jaką w odporności na
depresję (i lęk) w dorosłym życiu odgrywa
vvięź z rodzicem w dzieciństwie. Jak przeko-
naliśmy się wcześniej, wyniki wielu badań
potwierdzają tę hipotezę.
Bowlby opisał również dwa typy osobo-
wości predysponujące do depresji: typ lęko- wo-
zależny i typ kompulsyjnie niezależny.
Osobowość typu łękowo-zależnego objawia się
całkowitym uzależnieniem od bliskich osób z
obawy przed samotnością. Przypuszcza się, że
powodem ukształtowania tego typu osobowości
jest subiektywnie odczuwany lub faktyczny brak
opieki rodzicielskiej w dzieciństwie. Osoby
kompulsyjnie niezależne nie przejawiają
specjalnego zainteresowania kontaktami
międzyludzkimi i przypuszcza się, iż wynika to
z krytycznego stosunku rodziców bądź
odrzucenia przez nich (Ouimette, Klein, 1993).
Jednocześnie teoretycy ci podkreślali, iż sprawą
istotną jest obniżenie bądź zagrożenie poczucia
własnej wartości (Bibring, 1953) i nie
nawiązywali do hipotezy regresji do oralnej
fazy rozwoju ; (Jacobson, 1971).
1 Być może najistotniejszym wkładem
psychodynamicznych teorii depresji było
dostrzeżenie ważnej roli, jaką w rozwoju
tego zaburzenia odgrywa strata (zarówno
realna, jaki wyimaginowana lub
symboliczna), oraz zwrócenie uwagi na
wyraźne podobieństwo objawów żałoby do
objawów depresji (Bowlby, 1980). Nawet
teoretycy podważający wiele elementów
teorii psychodynamicznych, oba te fakty,
jako niepodważalne, uwzględniają w swych
hipotezach.
TEORIE BEHAWIORALNE
W ciągu ostatniego ćwierćwiecza XX wieku
zaproponowano kilka odmian behawio- j ralnych
teorii depresji. Na przykład Ferster j (1973;
1974) dowodził, że depresję można j porównać
do stanu wyczerpania się wzmoc- j nień
pozytywnych, to znaczy do stanu, w któ
355
rym reakcje pacjenta nie przynoszą mu już
pozytywnych wzmocnień. Zwrócił on uwagę,
że istotna strata w życiu pacjenta, taka jak
rozpad ważnego związku, pociągający za sobą
utratę przyjaźni czy partnera seksualnego
- co jak wiemy, przyspiesza rozwój depresji
- łączy się z utratą znaczących zasobów
wzmocnień. Lewinsohn, rozwijając ten model,
zasugerował, że depresja powstaje wtedy, gdy
zachowania przestają być źródłem takich jak
zwykle wzmocnień i nagród (Lewinsohn,
1974; Lewinsohn i in., 1985; Lewinsohn,
Gotlib, 1995). Dzieje się tak na przykład, gdy
ktoś traci pracę. Niewystarczające
wzmocnienia pozytywne reakcji lub
zwiększenie liczby wzmocnień negatywnych
prowadzi z kolei do osłabienia starań i dzia-
łań, co dodatkowo zmniejsza szansę poradze-
nia sobie z przeciwnościami losu i uzyskania
niezbędnej satysfakcji. Jednym z problemów,
które mogą doprowadzić do niskiego wskaź-
nika wzmocnień pozytywnych, jest niedosta-
tek umiejętności społecznych, utrudniający
jednostce uzyskanie satysfakcji w kontaktach
towarzyskich. Osoba nie umiejąca dobrze
prowadzić konwersacji prawdopodobnie bę-
dzie miała trudności ze znalezieniem przyja-
ciół i nie uzyska pozytywnego wzmocnienia
(nagrody), które daje przyjaźń. Innym proble-
mem może być brak wzmocnień wynikający z
uwarunkowań zewnętrznych (np. choroba
przykuwająca do łóżka). Poza tym. niektórzy
po prostu potrafią znaleźć więcej niż inni
zajęć dostarczających pozytywnych wzmoc-
nień. Wrażliwość na nie może się zmniejszyć,
kiedy przychodzi depresja. Utrata zdolności
odczuwania przyjemności związanych z
normalną aktywnością jest bowiem jednym z
częstych jej objawów. Co więcej, ludzie
różnią się również wrażliwością na wzmoc-
nienia negatywne - niektórzy bardzo przej-
mują się łagodną krytyką, podczas gdy na in-
nych nie robi ona wrażenia.
Wyniki badań wskazują, że osoby depre-
syjne uzyskują mniej werbalnych wzmocnień
w swych rodzinach niż osoby bez de
356
presji; dotyczy to wzmocnień we wszystkich
dziedzinach życia społecznego. Jak już po-
wiedzieliśmy, w porównaniu z osobami
zdrowymi, osoby cierpiące na depresję do-
świadczają więcej negatywnych wypadków
losowych, a ich nastrój ulega wahaniom w
zależności od ilości wzmocnień pozytywnych
i negatywnych. Mają obniżony poziom
aktywności, a miłe zdarzenia nie sprawiają
im przyjemności (Lewinsohn, Gotlib, 1995;
Rehm, Tyndall, 1993).
Chociaż wyniki wielu z tych badań są
zgodne z teorią behawioralną, to wskazują
one jedynie, że osoby depresyjne uzyskują
mniej zależnych od reakcji wzmocnień po-
zytywnych (jak nagroda, którą daje fakt po-
siadania bliskich przyjaciół) lub też więcej
negatywnych wzmocnień (jak silne stresory
życiowe lub stałe napięcie). Na tej podstawie
nie można jednak dowieść, że właśnie te
czynniki wywołują depresję, gdyż równie
dobrze niektóre osiowe objawy depresji, jak
niski poziom energii i pesymizm, mogą po-
wodować, że osoba depresyjna słabiej reaguje
na wzmocnienia pozytywne (Carson, Carson,
1984). W bardziej współczesnych teoriach
behawioralnych podkreśla się rolę zmiennych
osobowościowych i struktur poznawczych
jednostki oraz ich interakcje ze zmiennymi
behawioralnymi, które prowadzą do depresji
(Lewinsohn, Gotlib, 1995).
TEORIA POZNAWCZA BECKA
Przez ponad trzydzieści lat jedną z najbar-
dziej znanych teorii depresji był teoria Aaro-
na Becka - psychiatry, który już w pier-
wszych latach swej kariery rozczarował się
psychodynamicznymi teoriami depresji i
przedstawił własną - poznawczą teorię de-
presji (Beck, 1967). Gdy za osiowe objawy
depresji uważano zaburzenia afektywne lub
zaburzenia nastroju, Beck wysunął hipotezę,
że często jako pierwsze pojawiają się poz-
nawcze objawy depresji, i to one wywołują
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
zaburzenia afektu oraz nastroju, nie zaś od-
wrotnie. Oznacza to, że jeśli uważasz się Za
nieudolnego lub brzydkiego, to nie ma w tym
nic dziwnego, że myśli te prowadzą do na-
stroju depresyjnego. Według teorii Becka
właśnie negatywne myślenie o sobie oraz
przeszłych i przyszłych wydarzeniach (nega-
tywizm poznawczy) odgrywają główną rolę w
depresji, nie zaś, na przykład, niski poziom
wzmocnień pozytywnych, jak chce teoria be-
hawioralna.
Teoria Becka charakteryzuje się kilkoma
ważnymi cechami (Beck, 1967; 1983; Sacco,
Beck, 1995). Po pierwsze operuje pojęciem
schematów depresogennych lub
dysfunkcjonalnych przekonań, sztywnych,
skrajnych i destruktywnych przeświadczeń,
które stanowią podłoże depresji. Przykładem
takiego przeświadczenia, z którego
destruktywności pacjent może sobie nawet nie
zdawać sprawy jest stwierdzenie: „Jeśli nie
wszyscy mnie kochają, to moje życie jest
bezwartościowe”. Beck i inni uważają, że
takie przeświadczenie predysponuje do
depresji, jeśli dana osoba poczuje się
odrzucona w kontaktach towarzyskich. Z
drugiej strony ktoś żywiący przekonanie:
„Skoro nie jestem doskonały, jestem nikim’',
jeśli będzie miał poczucie, że się nie spraw-
dza, będzie podatny na negatywne myśli i
depresyjny nastrój.
Uważa się, że te prowadzące do depresji
przeświadczenia powstają w dzieciństwie oraz
w okresie dorastania, i są funkcją
doświadczeń wyniesionych z kontaktów z
własnymi rodzicami oraz innymi ważnymi
osobami (nauczycielami lub rówieśnikami).
Na takie depresogenne schematy są podatne
dzieci, które straciły jedno z rodziców lub nie
były otoczone właściwą troską. Uważa się, że
te schematy lub przeświadczenia, pozostające
często przez lata w uśpieniu, w sytuacji
stresowej umożliwiają ukrytej skłonności do
depresji rozwinąć się w chorobę.
Dysfunkcjonalne przeświadczenia ujawniają
się pod wpływem działania
PS Y CHO LO G IA Z A B U R Z E Ń
stresora i wywierają wpływ na bieżące
wzorce myślenia, prowadząc do powstania
automatycznych myśli negatywnych. My-
śli te tkwią w podświadomości i zawierają
nieprzyjemne, pesymistyczne przewidywa-
nia. które można podzielić na trzy grupy,
nazwane przez Becka negatywną triadą
poznawczą: (1) negatywne myśli o samym
sobie („Jestem brzydki”; „Jestem bezwarto-
ściowy”; „Nic mi się nie udaje”), (2) nega-
tywne myśli o własnych doświadczeniach
^otaczającym świecie („Nikt mnie nie ko-
cha”; „Ludzie mnie źle traktują”), oraz (3)
negatywne myśli na temat własnej przyszło-
ści („Nie ma żadnej nadziei, nic się już nie
zmieni”).
Beck uważa również, że triadę poznaw-
czą napędzają nie tylko uaktywnione
dysfunkcjonalne przeświadczenia, ale
również liczne wypaczenia poznawcze i
uprzedzenia, między innymi:
9 Rozumowanie dychotomiczne lub ro-
zumowanie „wszystko albo nic”, czyli
myślenie w kategoriach skrajnych. Na
przykład reakcją na gorsze niż świetne
wyniki egzaminu może być stwierdzenie:
„Jeśli nie mogę zdać na najlepszą ocenę,
to w ogóle nie mam po co stawać do eg-
zaminu”.
® Wybiórcza uwaga, czyli koncentrowanie
się na jednej negatywnej cesze sytuacji
przy jednoczesnym ignorowaniu po-
zostałych. Ktoś się skarży: „Nie miałem
dziś chwili przyjemności ani rozrywki”,
nie dlatego, że jest to prawda, ale dlatego,
że wybiórczo pamięta jedynie rzeczy ne-
gatywne, a nie pozytywne.
• Arbitralne wnioskowanie, czyli wycią-
ganie wniosków opartych na podstawie
zbyt małej liczby przesłanek lub przy cał-
kowitym ich braku. Depresyjny pacjent,
zniechęcony brakiem rezultatów po pier-
wszym ćwiczeniu w toku terapii poznaw-
czej, powie: „To leczenie nigdy nie da
wyników”.
357
• Nadmierne uogólnianie, czyli skłonność do
wyciągania ogólnego wniosku z jednego,
często nieistotnego wydarzenia. Ktoś, kto
popełni jeden błąd, powie: „Wszystko, co
robię, jest złe” (Przykłady zaczerpnięte z:
Fennell, 1989, s. 193).
Łatwo zrozumieć, w jaki sposób każde z tych
zaburzeń poznawczych podtrzymuje nega-
tywną triadę poznawczą. Nie da się pozbyć
negatywnych myśli przy niekorzystnym wy-
obrażeniu o sobie samym, świecie, w którym
się żyje oraz o własnej przyszłości, jeśli bę-
dzie się umniejszać rzeczy dobre i wyciągać
negatywne wnioski na podstawie niewielu
nieistotnych przesłanek. Co więcej, tak jak
uaktywnianie ukrytych dysfunkcjonalnych
przeświadczeń (na przykład: „Jeśli nie wszy-
scy mnie kochają, to moje życie nie ma sen-
su”) podsyca negatywną triadę poznawczą,
podobnie niekorzystne myślenie wytworzone
triadą wzmacnia z kolei negatywne prze-
świadczenia, tkwiące u jej podstaw. Zatem
funkcją każdego z komponentów teorii poz-
nawczej Becka jest umacnianie wszystkich
pozostałych (patrz rycina 6.1). Ponadto, jak
już zauważyliśmy, te negatywne myśli mogą
wywoływać również inne objawy depresji,
takie jak smutek, przygnębienie i brak moty-
wacji.
ZMIENNE OSOBOWOŚCIOWE JAKO DODATKOWE
CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE PODATNOŚĆ Beck
(1983) wyróżnił dwa typy ludzi szczególnie
narażonych na wystąpienie depresji, gdy w
ich życiu następują niekorzystne wydarzenia,
na które, w związku z cechami osobowości,
są szczególnie wrażliwi (termin „zbieg
wydarzeń”). Do typu pierwszego zalicza się
osoby o wysokim socjotropizmie, nadmiernie
troszczące się o więzi z innymi i bardzo
boleśnie odczuwające odrzucenie lub stratę
tych kontaktów. Do drugiego zalicza się
osoby o wysokim poziomie autonomii, silnie
ukierunkowane na osiąganie celów,
przesadnie krytyczne wobec siebie
 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
358

Wyniki badań dostarczyły

Depresja przekonujących dowodów na po.
parcie hipotezy, że osoby silnje
Wczesne doświadczenie socjotropiczne są szczególnie
podatne na negatywne zdarzenia w
sferze kontaktów międzyludzkich i
Formowanie się dysfunkcjonalnych przeświadczeń
często reagują na nie depresją,
natomiast stosunkowo dobrze
I znoszą niepowodzenia w osiąganiu
celów. Mniej przekonujące są dane
Krytyczne wydarzenia
dotyczące podatności na depresję
osób silnie autonomicznych i
samokrytycz- nych w sytuacjach
Uaktywnione przeświadczenia
niepowodzenia w realizacji
zamierzeń, choć niektóre badania
potwierdzają tę tezę (Blatt, Zuroff,
Automatyczne myśli negatywne
1992; L. A.; Clark i in., 1994;
Coyne, Whi- ffen, 1995). Zebrane
w obu przypadkach dowody
wskazują, że te cechy osobowości
raczej pozwą-; łają przewidywać
Objawy depresji
nawroty depresji wywołane
danymi wydarzę-? niami niż jej
Somatyczne pierwsze wystą pienie (Coyne,
Behawioralne
Motywacyjne Poznawcze Whiffen, 1995). i
Afektywne

OCENA KONCEPCJI BECKA

POZNAWCZY MODEL DEPRESJI BECKA
JAKO TEORII OPISOWEJ
Zgodnie z poznawczym modelem depresji Becka niektóre rodzaje W ciągu minionych trzydziestu
wczesnych doświadczeń prowadzą do dysfunkcjonalnych założeń, lat przeprowadzono wiele badań
które uaktywniają się później w momencie krytycznych wydarzeń dotyczących różnych aspektów
(stresory) i czynią człowieka podatnym na depresję. Uaktywnione teorii Becka. Doprowadziły one
dysfunkcjonalne przeświadczenia wyzwalają automatyczne myśli do opracowania bardzo skute-
negatywne, co z kolei sprzyja wystąpieniu objawów depresji, cznej metody leczenia depresji,
które następnie utrwalają automatyczne myśli depresyjne. zwanej terapią poznawczą, którą
Źródło: Fennell, 1989.
omówimy w dalszym podro-
zdziale poświęconym metodom
leczenia. Co więcej, teoria Becka
RYCINA 6.1
zyskała potwierdzenie jako teoria
opisowa. Wykazano, że w my-
i bardzo wrażliwe na niepowodzenia. Intere- śleniu pacjentów z depresją, nawet w okre-
sującejest, że podobne typy osobowości wy- sach poza epizodami choroby, wy stępuje
różniają współcześni badacze o orientacji o wiele więcej cech negatywnych mz u os^
psychodynamicznej w teorii relacji z obiek- zdrowych. Badania potwierdziły lowmu/
tern i psychologii ego (Blatt, 1974; Bowlby istnienie negatywnej triady poznawczej.
1980; omówienie w: Ouimette, Klein, 1993). u osób cierpiących na depresję występuje
PS Y CHO LO G IA Z A B U R Z E Ń
negatywne myślenie o sobie i otaczającym
świecie oraz nadmierny sceptycyzm w my-
śleniu o przyszłości, szczególnie własnej.
Opisane przez Becka negatywne myślenie
wydaje się więc dotyczyć wszystkich zba-
danych podtypów depresji (Clark, Steer,
1996; Haaga, Dyck, Ernst, 1991).
Oprócz dowodów na to, że osoby depre-
syjne mają powracające negatywne myśli,
odpowiadające negatywnej triadzie poz-
nawczej, istnieją również dane potwierdza-
jące występowanie uprzedzeń poznawczych
towarzyszących depresji. Osoby cierpiące na
depresję wybiórczo zapamiętują informacje
negatywne, podczas gdy ludzie zdrowi na
ogół lepiej pamiętają informacje pozytywne,
bez względu na to, czy chodzi o fakty z ich
własnego życia, czy też o zabarwione
emocjonalnie słowa wypowiadane przez
prowadzącego badanie (samotny, smutny,
przygnębiony, odrzucony versus pewny
siebie, pełen energii, spełniający się)
(Mathews, MacLoed, 1994; Mineka, Nu-
gent, 1995; Mineka i in., 1998). Co więcej,
osoby cierpiące na depresję wyciągają bar-
dziej pesymistyczne wnioski z informacji
zawartych w zaprezentowanym im sce-
nariuszu niż osoby zdrowe, a w dodatku nie
uwzględniają pozytywnych informacji
zwrotnych (Haaga i in., 1991). Łatwo zro-
zumieć rolę takich uprzedzeń poznawczych
w podtrzymaniu depresji. Na przykład, jeśli
już cierpisz na depresję, będziesz zapamię-
tywał przede wszystkim nieprzyjemne wy-
darzenia ze swojego życia. To z kolei pod-
trzyma, a nawet pogorszy twoją depresję.
Teasdale (1988; 1996) nazwał to błędnym
kołem depresji.
OCENA CZYNNIKÓW SPRAWCZYCH
W TEORII BECKA
Bez wątpienia uzyskano potwierdzenie traf- spostrzegli, że psy podczas doświadczeń
ności części opisowej teorii Becka, jednakże narażone na niekontrolowalne wstrząsy elek-
wyniki badań mających potwierdzić hipotezę tryczne miały później poważne trudności z
przyczynową w tej teorii nie są tak uczeniem się w sytuacjach, gdy mogły
jednoznaczne. Trudno znaleźć przekonujące wstrząsu uniknąć. Zwierzęta otrzymujące
359
dowody, że u osób dotkniętych depresją w
okresie poprzedzającym epizod lub podczas
rekonwalescencji istnieją schematy de-
presogenne lub dysfunkcjonalne przeświad-
czenia, uważane za czynniki odpowiedzialne
za podatność na depresję. Także testy mające
potwierdzić hipotezę Becka dotyczącą po-
czątku choroby nie dały jednoznacznych wy-
ników. W wielu badaniach mierzono po-
datność w czasie Tl, a następnie obserwowa-
no badane osoby przez miesiąc lub dłużej,
aby stwierdzić, czy interakcja stresujących
wydarzeń życiowych i podatności pozwala
przewidzieć wystąpienie depresji w czasie
T2. Dokonane ostatnio przeglądy tych badań
(Haaga i in., 1991; Kwon, Oei, 1994; Sacco,
Beck, 1995) wskazują, że zebrane dane są
niewystarczające dla potwierdzenia lub
obalenia aspektu przyczynowego teorii
Becka.
BEZRADNOŚĆ i TEORII DEPRESJI ZWIĄZANI Z
BEZRADNOŚCIĄ
W ciągu minionych dwudziestu pięciu lat ba-
dacze poświęcili wiele uwagi tworzeniu także
innych teorii depresji, powiązanych z
czynnikami poznawczymi. Gdy teoria Becka
wychodziła od klinicznej obserwacji
uporczywie utrzymujących się u pacjentów
depresyjnych wzorców negatywnego myśle-
nia, teoria wyuczonej bezradności powstała w
wyniku obserwacji zwierząt doświadczal-
nych. Martin Seligman (1974; 1975) pierwszy
zwrócił uwagę na fakt, że obserwowane u
zwierząt doświadczalnych zjawisko
wyuczonej bezradności może służyć jako
pożyteczny model zwierzęcej depresji. We
wczesnych latach sześćdziesiątych Seligman i
jego współpracownicy (Maier, Seligman,
Solomon, 1969; Overmier, Seligman, 1967)
360
równie silne wstrząsy, ale w sytuacjach, które
mogły kontrolować, nie miały później
trudności z uczeniem się. Te zwierzęta, które
doświadczyły niekontrolowalnych wstrzą-
sów, nie podejmowały nawet prób zmiany
sytuacji i biernie znosiły swój los.
Interpretując te wyniki, Seligman i
współpracownicy wysunęli hipotezę
wyuczonej bezradności, głoszącą, że
organizm, który pogodził się z niemożnością
kontrolowania zdarzeń awersyjnych (takich
jak wstrząs elektryczny), zareaguje (1)
deficytem motywacji: jeśli wiesz, że nie
masz kontroli nad sytuacją, po co w ogóle
próbować. Pokrywa się to z obserwacją, że
bezradne psy, po wcześniejszych
doświadczeniach, nie ponawiały reakcji i nie
próbowały uniknąć szoku w nowej sytuacji;
(2) deficytem poznawczym: jeśli raz
dowiedziałeś się, że nie możesz kontrolować
biegu wydarzeń, masz ograniczoną zdolność
nauczenia się kontrolowania sytuacji w
przyszłości. Pokrywa się to z obserwacją, że
pies, któremu raz udało się uniknąć wstrząsu,
nie zauważał, że przyniosło mu to ulgę i
nadal biernie oczekiwał następnych; (3)
deficytem emocjonalnym: uświadomienie
sobie braku kontroli prowadzi do pasywności
i być może depresji. Właśnie spostrzeżenie,
że zwierzęta wyglądają na przygnębione,
doprowadziło Selig- mana do stworzenia
modelu depresji wywołanej wyuczoną
bezradnością.
Dalsze badania wykazały, że bezradne
zwierzęta są mniej agresywne, mają mniejsze
łaknienie i - co za tym idzie - mniejszą masę
ciała. Przechodzą też wiele zmian fi-
zjologicznych na poziomie neuroprzekaźni-
ków. Seligman udowodnił (Hiroto, Seligman,
1975), że wyuczona bezradność wy- .stępuje
u różnych gatunków zwierząt, w tym u
człowieka, i wysunął hipotezę, że może ona
być przyczyną niektórych typów depresji.
Ludzie w stresujących sytuacjach, nad
którymi nie mają żadnej lub mają tylko nie-
wielką kontrolę, podobnie jak zwierzęta rea-
gują wyuczoną bezradnością.
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
PODOBIEŃSTWA POMIĘDZY DEPRESJĄ I
BEZRADNOŚCIĄ
Seligman zauważył wiele podobieństw w
objawach bezradności i depresji. Na przykład
bezradne zwierzęta oraz ludzie w depresji nie
mają właściwie reakcji wolicjonal- nych; w
literaturze fachowej na temat depresji określa
się to mianem „paraliżu woli”. Inne
podobieństwo stanowią negatywne wzorce
poznawcze. Deficyty poznawcze u
bezradnych zwierząt przypominają upor-
czywe negatywne myślenie u ludzi dotknię-
tych depresją, opisane przez Becka. Co wię-
cej, zarówno stan depresji, jak i stan bez-
radności charakteryzuje się brakiem agre-
sywności, brakiem łaknienia oraz podobnymi
zmianami fizjologicznymi.
Pogląd, że bezradność odgrywa kluczo
wą rolę w depresji, nie jest całkowicie nowy.
Badacze o bardzo różnych podejściach teo-
retycznych podkreślali, że bezradność i po-
czucie beznadziejności stanowią podstawę
reakcji depresyjnych (Bibring, 1953).
Jednakże dopiero Seligman ujął ten fakt w
sprawdzalnym modelu. Nic więc dziwnego,
że model depresji wywołanej wyuczoną
bezradnością wzbudził szerokie zaintereso-
wanie i stał się przedmiotem licznych badań.
W ramce 6.1 omawiamy różne podejścia uw-
zględniające poczucie bezradności, a także
inne próby wyjaśnienia różnic w przebiegu
depresji jednobiegunowej u kobiet i u męż-
czyzn.
ROLA STYLU ATRYBUCJI
Do roku 1978 zebrano wiele dowodów po-
twierdzających teorię bezradności oraz prze-
czących jej. Na ich podstawie Abramson, Se-
ligman i Teasdale (1978) ponownie sfor-
mułowali tę teorię, uwzględniając niektóre
elementy krytyki i poświęcając więcej uwagi
złożonym zachowaniom ludzkim (których nie
przypisuje się zwierzętom) wobec wydarzeń
nie dających się kontrolować. Jednym z
elementów ludzkiej (ale raczej nie zwierzę
 PSYCHOLOGIA Z A B U R Z E Ń
cej) reakcji na negatywne, niekontrolowalne
wydarzenia jest zadanie sobie pytania „Dla-
czego?”- Od atrybucji odpowiedzi na to py-
tanie w znacznej mierze zależy, czy u danej
osoby wystąpi depresja.
W nowym ujęcie teorii bezradności wy-
różnia się trzy główne wymiary atrybucji
niekontrolowalnych przyczyn wydarzeń ne-
gatywnych: (1) wewnętrzny versus zew-
nętrzny, (2) ogólny versus szczegółowy i (3)
stały versus zmienny. Jak już zauważyliśmy,
depresogenne lub pesymistyczne atrybucje
przyczyn negatywnych wydarzeń kwalifiku
RÓŻNICE W DEPRESJI JEDNOBIEGUNOWEJ ZALEŻNE OD PŁCI
Od dawna wiadomo, że kobiety mniej więcej dwukrotnie
częściej niż mężczyźni zapadają na depresję (dystymię lub
depresję jednobiegunową). Dotyczy to właściwie wszystkich
regionów świata; do nielicznych wyjątków należą kraje
rozwijające się i rolnicze, jak Nigeria i Iran. W Stanach
Zjednoczonych zróżnicowanie według płci pojawia się w okresie
dojrzewania i wydaje się zanikać dopiero w wieku około 65 lat.
Jedynie wśród dzieci w wieku szkolnym depresja częściej
rozpoznawana jest u chłopców niż u dziewczynek (Nolen-
Hoeksema, Girgus, 1994).
Zastanawiano się, czy ta różnica nie wynika na przykład z
faktu, że dziewczęta w wieku dojrzewania chętniej opowiadają o
swoich odczuciach i przeżyciach, ale badania nie potwierdziły
tego przypuszczenia (Brems, 1995; Nolen-Hoeksema, 1990).
Jak jeszcze próbowano wytłumaczyć te interesujące
spostrzeżenia?
Niektóre teorie biologiczne wskazywały na różnice
hormonalne i w nich upatrywały przyczyny częstszego wy-
stępowania depresji u kobiet niż u mężczyzn. Jednakże badania
nie potwierdziły tej hipotezy (Brems, 1995; Nolen- -Hoeksema,
1990; Nolen-Hoeksema, Girgus, 1994). Inna biologiczna teoria
zakładała, że podatność, tak samo uwarunkowana genetycznie,
u kobiet częściej prowadzi do depresji, a u mężczyzn - do
alkoholizmu. Wysunięto również hipotezę, że kobiety są bardziej
podatne na depresję na skutek pewnej mutacji genetycznej w
chromosomie X (któ
361
ją je jako wewnętrzne, niezmienne i ogólne.
Jeśli na przykład twój chłopak źle cię traktu-
je, a ty dochodzisz do wniosku, że wynika to
z faktu, że „jesteś brzydka i nudna”, o wiele
łatwiej wpadniesz w depresję, niż jeśli po-
wiesz, że „on jest w złym nastroju po obla-
nym egzaminie i wyładowuje się na mnie”.
Co więcej, jak zaznaczyliśmy wcześniej w
podrozdziale o modelach typu podatność - -
stres, Abramson i jego zespól dowodzili, że
każda jednostka ma spójny i niezmienny styl
atrybucji, a zatem osoby, których styl
atrybucji jest pesymistyczny, są podatne na
rych kobiety mają dwa, a mężczyźni tylko jeden). Fakt, że żadnej
z hipotez biologicznych nie udało się potwierdzić wynikami
badań, skłania nas do poszukiwania przyczyn większego
rozpowszechnienia depresji wśród kobiet w czynnikach
społecznych i psychicznych (Brems, 1995; Nolen-Hoeksema,
1990).
Jedna z teorii psychologicznych sugerowała, że kobiety, ze
względu na ich rolę społeczną, są bardziej narażone na
doświadczanie braku kontroli nad negatywnymi zdarzeniami w
życiu. Poczucie bezradności może być wywołane każdym (lub
wszystkimi naraz) z wymienionych czynników; nędzą,
dyskryminacją w miejscu pracy prowadzącą do bezrobocia lub
niepełnego zatrudnienia, brakiem równowagi sił w wielu
związkach heteroseksualnych, znaczną liczbą przypadków
przemocy i wykorzystywania seksualnego (obecnie lub w
dzieciństwie), nadmiarem obowiązków (łączenie macierzyństwa
z pracą zawodową) i brakiem wpływu na przesłanki, jakimi
kierują się mężczyźni przy wyborze partnerki życiowej (uroda,
sylwetka, młodość itp.) (Ben Hamida, Mineka, Bailey, 1998).
Przynajmniej niektóre wyniki badań zdają się wskazywać, że
każdy z tych czynników łączy się z większą niż można by
oczekiwać liczbą przypadków depresji, ale nie udało się ustalić,
czy towarzyszy im poczucie bezradności (Brems, 1995; Nolen-
Hoeksema, 1990; Whiffen, Clark, 1997). Hipoteza ta jest na tyle
interesująca, że warto poświęcić jej dalsze badania.
 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJST WA

Inna ciekawa hipoteza zakłada, że kobiety inaczej niż Co więcej, wygląd fizyczny u dziewcząt, częściej niż u chłopców,
mężczyźni reagują na obniżenie nastroju i właśnie ta od- łączy się z poczuciem wartości własnej.
mienność może być przyczyną ostrzejszego przebiegu U dziewcząt niezadowolenie z własnego ciała w większości
depresji i dłuższego okresu jej utrzymywania się. W szcze- wynika ze sprzeczności pomiędzy uznawanym w naszym
gólności wydaje się, że kobiety cierpiące na depresję mają społeczeństwie ideałem szczupłej, dziewczęcej sylwetki kobiety
tendencję do rozpamiętywania. Polega to na uporczywym a faktem, że dojrzewanie płciowe łączy się z przyrostem tkanki
zastanawianiu się nad przyczynami depresji, na częstym tłuszczowej.
płaczu przynoszącym redukcję napięcia lub na opowiadaniu Na dodatek w okresie dojrzewania wyraźniej zaznacza się
komuś o swojej depresji. Wiadomo, że rozpamiętywanie zależny od płci podział ról. Presja społeczna zmusza dziewczęta do
podtrzymuje lub przedłuża stan depresji - częściowo dlatego, wejścia w rolę kobiecą, a to z kolei wiąże się z przyjęciem postawy
że zakłóca zachowania instrumentalne (to znaczy - nieasertywnej i podporządkowanej, co powoduje, że dziewczęta
podejmowanie działań) oraz skuteczne zajmowanie się stają bardziej podatne na lęk i depresję. Z kolei
rozwiązywaniem problemów w relacjach z innymi niepodporządkowanie się grozi odrzuceniem przez płeć przeciwną.
(Lyubomirsky, Nolen-Hoeksema, 1995; Nolen-Hoeksema, Tę hipotezę zdaje się potwierdzać fakt, że dorastające dziewczęta
Morrow, Fredrickson, 1993). Co więcej, rozpamiętywanie i często postrzegają własną fachowość jako obciążenie i starają się
koncentracja na własnej osobie sprzyjają przypominaniu ukrywać swoją inteligencję. W badaniach stwierdzono istnienie
sobie negatywnych zdarzeń z życia, co napędza błędne koło dodatniej korelacji pomiędzy poziomem inteligencji i częstotliwością
depresji (Lyubomirsky, Caldwell, Nolen-Hoeksema, występowania depresji u dorastających dziewcząt, natomiast u
1998; Teasdale, 1988). chłopców współczynnik korelacji między poziomem inteligencji i
Mężczyźni w nastroju depresyjnym, w przeciwieństwiewystępowaniem depresji miał wartości ujemne (Błock, Gjerde,
do kobiet, poszukują zajęć, które odwracają uwagę od depresji, iBłock, 1991). Również w tym zakresie trzeba jeszcze wielu badań
taka aktywność wydaje się depresję zmniejszać (Nolen-dla pełnego zrozumienia wpływu różnicy płci na depresję u dorasta-
Hoeksema, 1990). Takim zajęciem może być obejrzenie filmu,jącej młodzieży, ale spostrzeżenia te są na tyle interesujące, że z
sport lub po prostu unikanie roztrząsania przyczyn złegopewnością wielu badaczy zajmie się nimi w przyszłości (Nolen-
nastroju. Nie wiemy, czym wytłumaczyć tę zależną od płciHoeksema, Girgus, 1994). Dotychczasowe analizy potwierdzają
różnicę w reakcji na depresję, ale jeśli dalsze badaniaogólnie panujący pogląd, że wiele związanych z płcią różnic w
potwierdzą tę hipotezę, stanie się oczywiste, że strategiąosobowości oraz w sposobach zachowania, występujących już w
zapobiegania depresji u dziewcząt powinno być uczenie ichdzieciństwie (na przykład fakt, że dziewczęta są mniej asertywne i
odrywania się od problemu zamiast rozpamiętywania go. mniej agresywne niż chłopcy, ale częściej rozpamiętują
Musimy również zastanowić się, dlaczego te zależne odniepowodzenia), nakłada się na zwiększone wymagania wieku
płci różnice pojawiają się dopiero w okresie dojrzewaniadojrzewania i powoduje, że ryzyko depresji wśród dorastających
(Nolen-Hoeksema, Girgus, 1994), między 13. i 15. rokiemdziewcząt jest wyższe niż wśród chłopców. Zauważmy, że jeśli we
życia, a ich punkt kulminacyjny przypada na okres międzywzorzec radzenia sobie wchodzącej w okres dojrzewania
15. i 18. rokiem (Hankin, Abramson i in., 1998). Wiadomo, że dziewczyny wpisana jest niska aserywność i tendencja do
dla wielu młodych osób jest to burzliwy okres szybkich zmianrozpamiętywania negatywnych wydarzeń, trudniej jej będzie stawić
psychicznych, środowiskowych i psychospołecznych, aleczoło wyzwaniom tego okresu i będzie bardziej skłonna do
dlaczego dojrzewające dziewczęta są bardziej podatne nareagowania depresją, jeśli zetknie się z zagrożeniem wykorzystania
depresję niż dojrzewający chłopcy? lub molestowania seksualnego, przymusu, ograniczenia wyboru
Istnieją dane, że wykształcanie się drugorzędowych cech bądź też poczuje się dyskryminowana z racji swej płci (Nolen-
płciowych jest trudniejszym okresem dla dziewcząt niż dlaHoeksema. Girgus, 1994, s. 438-439).
chłopców. Dziewczęta często są niezadowolone z
zachodzących u nich zmian fizycznych, natomiast chłopcom
raczej podobają się zmiany, jakim podlega ich ciało.
PS Y CHO LO G IA Z A B U R Z E Ń
depresję, gdy w ich życiu zajdą niekontrolo-
walne negatywne wydarzenia. Wynika z te-
ero że pesymistyczny styl atrybucji stanowi
0 podatności na depresję.
Przedstawiona w 1978 roku nowa teoria
bezradności stała się przedmiotem niezliczo-
nych badań. Wielu badaczy dowiodło, że
osoby cierpiące na depresję istotnie ujawnia-
ją pesymistyczny styl atrybucji (Abramson
1 in.. 1995; Buchanan, Seligman, 1995).
Brak jednak przekonujących danych
potwierdzających hipotezę dotyczącą
wstępnej podatności. Tak jak w przypadku
modelu podatności w teorii Becka (postawy
dysfunkcjonalne), wyniki badań zdają się
wskazywać, że pesymistyczny styl atrybucji
przemija razem z depresją, co nasuwa
wątpliwości, czy sprzyja on wystąpieniu
depresji, czy też jest jednym z jej objawów.
Nie są jednoznaczne również wyniki badań,
w których próbowano przewidywać pierwsze
wystąpienie depresji na podstawie interakcji
stylu atry- bucji i negatywnych wydarzeń
życiowych (Abramson i in., 1989; Barnett,
Gotlib, 1988b; Peterson, Maier, Seligman,
1993). Teoria ta, tak jak teoria Becka, jest
jednak na tyle skomplikowana, że trudno
uzyskać rozstrzygające dane - i chyba
jeszcze w żadnym badaniu nie udało się tego
dokonać.
TEORIA WIĄŻĄCA DEPRESJĘ Z BRAKIEM NADZIEI W
1989 roku przedstawiono kolejną wersję
teorii bezradności, nazwaną „teorią braku na-
dziei” (Abramson i in., 1989). Zawiera ona
wiele elementów podobnych do teorii bez-
radności, ale zakłada, że pesymistyczny styl
atrybucji w połączeniu z jednym lub większą
iiczbą negatywnych wydarzeń życiowych nie
wywołuje depresji, jeśli dana osoba
uprzednio nie doświadczyła poczucia utraty
wszelkiej nadziei (beznadziejności). Termin
..oczekiwanie bez nadziei” oznacza głębokie
przeświadczenie o całkowitym braku kontro-
li nad tym, co ma nastąpić, oraz absolutną
pewność, że stanie się coś ważnego i zara-
zem niekorzystnego, a bardzo pożądane ko
363
rzystne rozwiązanie na pewno nie będzie
miało miejsca. Takie oczekiwania mogą same
w sobie być wystarczającym warunkiem
ujawnienia się depresji, ale prawdopodobnie
tylko u osób już na nią chorujących.
Teoria ta jest obecnie przedmiotem ba-
dań. Szeroko zakrojone badanie podłużne
studentów, którzy z powodu pesymistycznego
spojrzenia na świat i dysfunkcjonalnych
przeświadczeń zostali zaliczeni do grupy
wysokiego ryzyka depresji jednobiegunowej,
zaczyna przynosić wyniki wyraźnie
potwierdzające główne założenia tej teorii
(Alłoy, Abramson, 1997). Okazało się na
przykład, że u studentów z grupy wysokiego
ryzyka w okresie dwóch lat obserwacji epi-
zody wielkiej depresji występowały siedmio-
krotnie częściej niż u studentów z grupy kon-
trolnej. Ponadto w grupie wysokiego ryzyka
szczególnie podatne na depresję były osoby
mające skłonność do rozpamiętywania swych
negatywnych myśli i nastrojów (Lynd-
Stevenson, 1996).
Wyniki te należy jednak nadal uważać za
wstępne, ponieważ nie ma jeszcze wystar-
czających danych, by stwierdzić, że zachodzi
przewidywana w teorii interakcja pomiędzy
stresem a negatywnymi stylami poznawczy-
mi. Teorię braku nadziei krytykowano rów-
nież za traktowanie „beznadziei” jako przy-
czyny, a zarazem objawu depresji, podczas
gdy większość badaczy uważa występujące u
pacjentów poczucie beznadziejności jedynie
za objaw depresji. Podobne argumenty
przytaczano, dyskutując rolę negatywnej
triady poznawczej Becka i pesymistycznego
stylu atrybucji Seligmana, wskazując, że ce-
chy te raczej towarzyszą już występującej
depresji niż są jej przyczyną. Mimo to teoria
braku nadziei, jak i inne teorie poznawcze,
będzie przedmiotem licznych badań w nieda-
lekiej przyszłości. Teorie bezradności i braku
nadziei pomagają zrozumieć, dlaczego często
obserwuje się współwystępowanie lęku i
depresji, co zostało szerzej omówione w
ramce 6.2.

WSPÓłWYSTĘPOWANli LĘKU 1 ZABURZEŃ NASTROJU
W ostatnich latach wiele uwagi poświęcono możliwości
odróżnienia w miarodajny i wiarygodny sposób lęku od depresji,
ale dopiero niedawno naukowcy zaczęli uświadamiać sobie
wagę tego problemu. Analizy pomiaru lęku i depresji na
wszystkich poziomach zazębiają się. Dotyczy to informacji
podawanych przez pacjentów, ocen klinicznych, kryteriów
diagnostycznych oraz czynników rodzinnych i genetycznych
(Clark, Watson, 1991 a; 1991b; Mineka i in.,
1998) . Osoby, które w kwestionariuszach samoopisu wy-
kazują wysoki poziom lęku, mają również wysokie wskaźniki w
skalach samoopisu objawów depresji; podobnie wyglądają
wyniki ocen klinicznych tych pacjentów. Co więcej, również
kryteria diagnostyczne zaburzeń lękowych i depresyjnych w
znacznej części się pokrywają. W jednym z przeglądów
dostępnej literatury wykazano, że w historiach chorób ponad
połowy pacjentów z rozpoznanym w okresie badania
zaburzeniem nastroju znajdowało się wcześniejsze rozpoznanie
zaburzenia lękowego - i odwrotnie (Mineka i in., 1998).
Również badania genetyczne i rodzinne dostarczyły wielu
dowodów na bliskie powiązanie zaburzeń lękowych i
depresyjnych (Clark, Watson, 1991 a; 1991b; Kendler i in.,
1995; Kendler, 1996; Mineka i in., 1998). Obszerny przegląd
wielu badań bliźniąt wykazał, że podatność na depresję i
podatność na zespół uogólnionego lęku mają takie same
uwarunkowania genetyczne, a ujawnienie się konkretnego
zaburzenia w danym przypadku zależy od czynników
środowiskowych (Kendler i in., 1992d; 1995; Kendler, 1996).
Natomiast mniej wyraźne jest genetyczne uwarunkowanie
powiązań między depresją a paniką oraz innymi zaburzeniami
lękowymi (Kendler i in., 1995; Mineka i in., 1998).
W próbach wyjaśnienia, dlaczego objawy zaburzeń lę-
kowych i depresyjnych w znacznej mierze pokrywają się,
dominuje obecnie jedno podejście teoretyczne. Sprowadza się
ono do poglądu, że większość miar stosowanych do oceny
zespołu objawów w obu typach zaburzeń uwzględnia wiele
wymiarów osobowości i nastroju występujących w afekcie
negatywnym, który obejmuje takie stany, jak rozpacz, gniew,
strach, poczucie winy i zmartwienie (Clark, Watson, 1991 a;
1991b; Clark i in., 1994; Teilegen, 1985; Watson i in., 1995a;
1995b). Nie można na podstawie nasilenia afektu negatywnego
odróżnić osób z zespołem de
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
presyjnym od osób z zespołem lękowym. Udowodniono również,
iż stany depresji od stanów lęku odróżnia inny wymiar nastroju i
osobowości, zwany afektem pozytywnym, który dotyczy takich
przejawów emocji, jak podniecenie, zachwyt, zainteresowanie i
duma. Osoby cierpiące na depresję, w przeciwieństwie do
cierpiących na zaburzenia lękowe, mają na ogół niski poziom
afektu pozytywnego. Tak więc jedynie pacjenci depresyjni
wykazują oznaki zmęczenia oraz braku energii i entuzjazmu -
cechy typowe dla niskiego stanu afektu pozytywnego. Clark i
Watson wykazali też, że niektórzy pacjenci cierpiący na
zaburzenia lękowe - szczególnie zaburzenia z napadami paniki -
w przeciwieństwie do osób chorych na depresję mają podwyższo-
ne wskaźniki związane z fizjologicznym wymiarem nastroju,
wykazując tak zwaną nadpobudliwość lękową, która objawia się
przyspieszonym biciem serca, drżeniem, zawrotami głowy i
spłyceniem oddechu. Ten trójwymiarowy model zaburzeń
lękowych oraz depresyjnych pozwala wskazać cechy wspólne dla
depresji i lęku (wysoki afekt negatywny) oraz cechy odróżniające
te zaburzenia (niski afekt pozytywny przy depresji i
nadpobudliwość lękową w przypadku zaburzeń z napadami
paniki) (Mineka i in.,
1998) . Inne typy zaburzeń lękowych mają również odręb-
ne, specyficzne cechy (Brown i in., 1998; Mineka i in.. 1998;
Zinbarg, Barlow, 1996).
Beck i Clark udowodnili, że można odróżnić zaburzenia
lękowe od depresyjnych na podstawie rodzaju wykazywanych
przez pacjentów objawów poznawczych (Clark, Beck, Beck,
1994a; Clark, Steer, Beck, 1994b; Steer i in., 1995). Objawy
poznawcze związane ze stratą, niepowodzeniem czy
bezradnością są częściej ujawniane przez osoby z wielką
depresją czy dystymią niż przez pacjentów z zaburzeniem
lękowym z napadami paniki czy z zespołem uogólnionego lęku
(choć w obu grupach pojawiały się częściej niż u osób zdrowych).
Przeżywanie zagrożenia było znacznie bardziej nasilone u osób z
napadami paniki (ale nie z uogólnionym zaburzeniem lękowym)
niż u pacjentów z wielką depresją lub dystymią.
Istnieją również przesłanki świadczące o współwystę-
powaniu zaburzeń lękowych i zaburzeń depresyjnych, co nasuwa
pytanie, ważne z punktu widzenia diagnostycznego, dotyczące
istnienia wspólnych i odrębnych przyczyn obu tych typów
zaburzeń. Na przykład występuje łańcucho-
PSYCHOLOGIA Z A B U R Z E Ń
we powiązanie między objawami lęku i depresji zarówno w
czasie trwania epizodów, jak i w okresach pomiędzy epizodami.
Bowlby (1973; 1980) opisał dwufazową reakcję na separację i
stratę; pierwsza faza zdawała się mieć charakter podniecenia i
lęku, druga zaś - rozpaczy i przygnębienia. Jest bardziej
prawdopodobne, że na przestrzeni życia jednostki najpierw
pojawia się zaburzenie lękowe, a później depresyjne, nie zaś
odwrotnie (Alioy i in., 1990; Kessier, 1997; Mineka i in., 1998).
Zróżnicowane jest także współwystępowanie depresji z
poszczególnymi typami zaburzeń lękowych. Depresja występuje
częściej razem z zaburzeniem lękowym z napadami paniki czy
zaburzeniem lękowym obsesyjno-kompulsyjnym (nerwica
natręctw) niż z zaburzeniem lękowym w postaci fobii, takim jak
fobia społeczna (Kessier i in., 1996; Mineka i in.,
1998) . tłumaczy się faktem, że głębokie poczucie braku nadziei
Alioy i współpracownicy zaproponowali (1990; Mineka i in.,
1998) uwzględnienie w modelu depresji spowodowanej brakiem
nadziei zaburzeń współwystępujących. Zaproponowali model
bezradność - brak nadziei, zakładając, że lęk i zaburzenia
lękowe wiążą się z dominującym poczuciem bezradności.
Osoba z zaburzeniem lękowym
WPŁYW ZABURZEŃ NASTROJU
NA RELACJE Z INNYMI LUDŹMI
Choć „interpersonalna” teoria depresji nie
została tak jasno sformułowana jak teorie
poznawcze, to jednak w okresie minionych
dwudziestu łat wiele uwagi poświęcono
wpływowi, jaki na wystąpienie depresji ma-
ją stosunki z innymi ludźmi. Jak się przeko-
namy, problemy międzyludzkie i brak umie-
jętności społecznych w wielu wypadkach
mogą przyczyniać się do wystąpienia zabu-
rzeń depresyjnych. Z drugiej strony stan de-
presji powoduje wiele trudności w kontak-
tach międzyludzkich, zarówno z obcymi, jak
i z przyjaciółmi i rodziną (Hammen, 1991;
1995). Zaczniemy od omówienia, w jaki
sposób problemy interpersonalne mogą
odgrywać rolę sprawczą w depresji.
jest przeświadczona, że nie ma żadnej kontroli nad biegiem
istotnych wydarzeń, ale jednocześnie wierzy, że kiedyś będzie to
możliwe. Odczuwany niepokój i lęk skłania ją do ustawicznego
poszukiwania w otoczeniu sposobu na odwrócenie złego losu.
Jeśli ktoś jest przekonany o swej bezradności wobec biegu
wydarzeń, ale nie ma pewności, czy wypadki te będą miały
miejsce, zareaguje mieszanymi objawami lęku i depresji. U
osoby przeświadczonej
0 własnej bezradności wobec spotykających ją nieuchronnych
w jej mniemaniu wydarzeń, bezradność przeradza się w
poczucie braku nadziei i prowadzi do depresji. Alioy
1 współpracownicy wykazali, jak z tej perspektywy wyjaśnić
można obserwowane współwystępowanie zaburzeń lękowych i
depresyjnych. Na przykład łańcuchowe powiązanie objawów
zazwyczaj poprzedza okres bezradności. Ponadto niektórym
zaburzeniom lękowym może towarzyszyć depresja, gdyż ich
objawy (obsesyjne myśli, kompul- sje, ataki paniki) są same w
sobie tak stresujące i pozornie niekontrolowane, że nasilają
poczucie bezradności i prowadzą do obrazu klinicznego, w
którym objawy depresji i lęku są przemieszane.
BRAK WSPARCIA SPOŁECZNEGO I BRAK
UMIEJĘTNOŚCI SPOŁECZNYCH
Jak już wspomnieliśmy, Brown i Harris
(1978) odkryli, że u kobiet pozbawionych
możliwości zwierzenia się bliskiej osobie
wzrasta podatność na depresję. Wyniki wielu
późniejszych badań potwierdziły pogląd, że
ludzie pozbawieni wsparcia społecznego są
bardziej narażeni na depresje, a osoby w
stanie depresji uzyskują takiego wsparcia
mniej i u mniejszej liczby ludzi (Gotlib,
Hammen, 1992; Holohan, Moos, 1991). Ob-
serwacje te potwierdzają zdrowi członkowie
rodzin pacjentów depresyjnych (Billings i in.,
1983). Ograniczenie więzi społecznych
wydaje się poprzedzać ujawnienie się depre-
sji i chociaż, gdy miną objawy choroby, oso-
by depresyjne mogą znów nawiązać więcej
relacji społecznych, to jednak sieć ich kon
 366 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA

taktów pozostaje bardziej ograniczona niż tywny afekt (Howes, Hokanson, Loewcn-
sieć relacji osób zdrowych. Ponadto osoby stein, 1985; Joiner, Metalsky, 1995), co znie-
depresyjne wykazują niedostatek umiejętno- chęca ludzi zdrowych do kontaktu z chorym.
ści społecznych. Na przykład mówią wolniej i Jeśli otoczenie jest podatne na poczucie wi-
bardziej monotonnie, unikają kontaktu ny, osoba dotknięta depresją może, przynaj-
wzrokowego i mają większe trudności z roz- mniej na krótką metę, wzbudzić współczucie
wiązywaniem konfliktów interpersonalnych i chęć niesienia pomocy. Częstszym scena-
niż osoby zdrowe (Gotlib, Hammen, 1992). riuszem jest jednak postępujące coraz szyb-
ciej rozluźnienie stosunków, aż do zupełnego
WPŁYW DEPRESJI NA OSOBY TRZECIE wycofania, co pogarsza samopoczucie cho-
Osoby z depresją nie tylko mają problemy rego (Coyne, 1976; Joiner, Metalsky, 1995).
interpersonalne, ale swym zachowaniem
jeszcze je pogłębiają. Niekiedy zachowanie MAŁŻEŃSTWO I ŻYCIE RODZINNE
cierpiących na depresję sprawia, że otoczenie W ostatnich latach problemy interpersonalne
okazuje im sympatię, wsparcie i pomoc. Nie towarzyszące depresji zostały również zba-
jest to jednak regułą. Zachowanie depresyjne dane w kontekście stosunków małżeńskich i
może, i często tak się dzieje, budzić w rodzinnych. Gotlib i Hammen (1992) znaleźli
otoczeniu negatywne uczucia i odrzucenie. dowody, że w około jednej trzeciej (do
Dotyczy to nie tylko obcych, ale również połowy) rozpadających się małżeństw przy-
domowników i współmałżonków (Coyne, najmniej u jednego ze współmałżonków wy-
1976; Hokanson i in., 1989; Gotlib, Hammen, stępowały kliniczne objawy depresji. Wiado-
1992; Nolan, Mineka, Gotlib). Tak się dzieje, mo również, że rozkład małżeństwa stanowi
że u osób zdrowych samo przebywanie w złą prognozę dla małżonka, u którego objawy
towarzystwie kogoś chorego na depresję choroby cofnęły się, gdyż nieudane mał-
wywołuje uczucie przygnębienia i nega żeństwo z dużym prawdopodobieństwem

Osoby pozbawione
wspierającej sieci kon-
taktów społecznych sq
bardziej narażone na
depresję w obliczu po-
ważnych słresorów.
Podczas epizodu de-
presji, a także już po
cofnięciu się objawów,
CoDvriaht © Leszek Pękalski

ludzie ci mają mniej

kontaktów i uzyskują
mniejsze wsparcie
społeczne.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
W wielu marzeń-
slwach przeżywa-
jących trudności
przynajmniej
u jednego ze
współmałżonków
występują
ne objawyklinicz-
depre-
sji. Rozpad mał-
żeństwa jest
również złą pro-
gnozą dla depre-
syjnego partnera.
prowadzi do nawrotu depresji (Butzlaff,
Hooley, 1998; Hooley, Teasdale, 1989).
Jak już zauważyliśmy, częste występo-
wanie problemów małżeńskich w przypad-
kach depresji przypisać można negatywnej
reakcji współmałżonka na zachowanie osoby
cierpiącej na depresję, podobnej do reakcji
osób obcych lub bliższego otoczenia. W
1992 roku Gotlib i Hammen dokonali
przeglądu literatury na ten temat i doszli do
wniosku, że wzajemne stosunki współmał-
żonków, z których jedno choruje na
depresję, nacechowane są często wrogością i
napięciem, w wielu przypadkach
utrzymującymi się nawet po ustąpieniu
objawów choroby. Istnieją również dowody
na to, że rozpad małżeństwa może
prowadzić do depresji, ponieważ kłopoty
małżeńskie często poprzedzają epizod
depresji i są powszechnie uważane za
czynnik przyspieszający rozwój zaburzenia.
Są również częstym powodem poszukiwania
pomocy psychiatrycznej przez jednego ze
współmałżonków (Gotlib, Ha- mmen, 1992).
Fakty świadczą więc, że rozkład małżeństwa
może prowadzić do depresji, jak również, że
depresja może być powo
367
dem rozpadu małżeństwa. Ramka 6.3 ilustru-
je, jak depresja, niestety zbyt często, prowa-
dzi do przemocy fizycznej w rodzinie.
Skutki depresji jednego z członków ro-
dziny odczuwają wszyscy pozostali - niemo-
wlęta, małe dzieci i dorastająca młodzież.
Depresja jednego z rodziców naraża dzieci na
wiele problemów, na depresję zaś w
szczególności (Murray i in., 1996; Puig- -
Antich i in., 1989). U dorastających dziew-
cząt oznacza to również zwiększone ryzyko
problemów wychowawczych (Davies, Win-
dle, 1997). Sceptycy mogą twierdzić, że ba-
dania te potwierdzają jedynie hipotezę o ge-
netycznym uwarunkowaniu tego rodzaju
zaburzeń, jakkolwiek przekaz genetyczny ja-
ko jedyna przyczyna staje się mniej wiary-
godny, jeśli uwzględnimy szereg badań do-
kumentujących szkodliwy wpływ negatyw-
nych wzorców relacji między dotkniętymi
depresją matkami i ich dziećmi. Depresyjne
matki są bardziej szorstkie i mniej radosne w
bezpośrednich, niosących obustronne
zadowolenie kontaktach z dziećmi (Gotlib,
Hammen, 1992; Murray, Cooper, 1997). Są
również mniej czułe dla swych dzieci
368
ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: DEPRESJA A PRZEMOC W MAŁŻEŃSTWIE
Istnieje silne powiązanie między rozpadem związku dwojga
dorosłych ludzi a wystąpieniem zaburzeń nastroju u jednego z
partnerów (Fruzzetti, 1996; Gotlib, Hammen, 1992; 0’Leary,
Christian, Mendell, 1994). Spowodowane depresją problemy
rodzinne często prowadzą do użycia przemocy.
Od dawna wiadomo, że osoby z zaburzeniem nastroju są
skłonne do czynów gwałtownych również w domu. Tendencję
do stosowania przemocy do niedawna przypisywano osłabieniu
samokontroli i rozhamowaniu towarzyszącemu epizodom
maniakalnym lub hipomaniakalnym. Wyniki badań, które
rozpoczęto na początku lat osiemdziesiątych (Maiuro i in.,
1988), podają ten pogląd w wątpliwość i sugerują, że pojawienie
się przemocy, szczególnie w domu, często towarzyszy właśnie
zaburzeniom depresyjnym.
Mężczyźni uciekający się do przemocy wobec kobiet -
kobietom też się to zdarza, ale na ogół są mniej brutalne
(Jacobson i in., 1994; 0’Leary, 1995) - czynią tak zazwyczaj dla
wzbudzenia strachu w partnerce i utrzymania kontroli nad
sytuacją, o której sądzą, że zagraża ich „prawu własności”
(Maiuro i in., 1988; Murphy, Meyer, 0’Leary, 1994; Wilson, Dały,
1996). Mężczyźni ci są, wbrew pozorom, przeważnie
emocjonalnie bardzo zależni od partnerki i nie znoszą oznak jej
autonomii. Rodzące się w nich poczucie niedostosowania
wzmaga desperackie wysiłki utrzymania kontroli nad partnerką.
Niestety, bardzo często przybiera to formę aktów fizycznej
przemocy (Murphy, Meyer, 0’Leary, 1994).
Wielu mężczyzn z rozpadających się małżeństw ma
przewlekłe lub wywołane bieżącymi trudnościami poczucie
przegranej. Wewnętrzne przeświadczenie o porażce w wy-
pełnianiu tradycyjnie męskich powinności, takich jak za-
pewnienie rodzinie środków utrzymania, często dodatkowo
komplikuje sytuację (Pan, Neidig, 0’Leary, 1994; Vinokur, Price,
Caplan, 1996). Choć mężczyźni ci na ogół są bardzo wrażliwi
na odrzucenie, często prowokują je własnym zachowaniem, co
zwiększa prawdopodobieństwo nasilenia tarć rodzinnych
(Downey, Feldman, 1996), a więc i dalszy rozwój objawów
depresji (Fruzzetti, 1996). Procesowi rozwijającej się dysforii
towarzyszy często „leczenie się” alkoholem i innymi
substancjami psychoaktywnymi, które mają obniżyć napięcie i
złagodzić dyskomfort, a tymczasem zwiększają
prawdopodobieństwo radzenia sobie z dręczą
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
cą sytuacją poprzez odwołanie się do „rozwiązań siłowych”
(Leonard, Senchak, 1996; Pan, Neidig, 0’Leary, 1994). Przemoc,
podobnie jak inne dysfunkcjonalne zachowania interpersonalne,
zawsze pogarsza sprawę.
Wydaje się, że związki przyczynowe między depresją,
problemami małżeńskimi i przemocą w rodzinie są wie-
lokierunkowe i wzajemnie się wzmacniają. Jest prawdopodobne,
że u ofiary przemocy fizycznej wystąpią kliniczne objawy depresji
(0’Leary, 1995), co zmniejsza możliwość podejmowania przez nią
skutecznych działań. Gdy takie zachowania utrwalą się jako
wzorzec, bardzo trudno, nawet z fachową pomocą, odróżnić
przyczynę od skutku, przywrócić wzajemne zaufanie, szacunek i
zrozumienie oraz skuteczne funkcjonowanie bez przemocy.
Niestety, jak zauważył Fruzzetti (1996), kryteria DSM-IV
kwalifikują zaburzenia występujące jedynie „wewnątrz” jednostki i
nie dają możliwości rozpoznania tego częstego scenariusza.
Trudno określić wagę czynników składających się na
zawiły wzorzec przyczynowy związków nacechowanych
przemocą, aczkolwiek badania wskazują, że częstą przyczyną
mogą być trudności we wczesnym etapie procesu tworzenia
więzi. Opierając się na powstałej w Anglii pracy Bowlby’ego
(1980), psychologowie opracowali w minionych latach
stosunkowo wiarygodne i dające dobre wyniki narzędzia pomiaru
skłonności do tworzenia związków między osobami dorosłymi
(Griffin, Bartholomew, 1994), pozwalające rozróżnić trzy
„poziomy” o zasadniczym znaczeniu dla charakteru związku
między dorosłymi. Osoba realizująca wzorzec bezpiecznej więzi
łatwo wchodzi w związek partnerski i realizuje w nim optymalny
poziom intymności i autonomii. Do wzorców zagrażających więzi
zaliczamy wzorzec lękowo-ambiwalentny, stanowiący mieszaninę
silnej potrzeby intymności, lęku i konfliktów destabilizujących
związek, oraz wzorzec unikania więzi, czyli aktywnego
dystansowania Ja od innych. Ogólna hipoteza zakłada, że
partnerzy ze związków opartych na wzorcach zagrażających, w
szczególności zaś na wzorcach typu !ę- kowo-ambiwalentnego,
są znacznie bardziej narażeni na problemy małżeńskie, depresję i
przemoc w domu.
Dla poparcia tej tezy Woike, Osier i Candela (1996) pytali
studentów college’u o ich wyobrażenia dotyczące przemocy w
związkach (mężczyzna-sprawca, kobieta-ofiara) i stwierdzili
zdecydowanie więcej takich fantazji u mężczyzn
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
realizujących lękowo-ambiwalentny wzorzec tworzenia więzi.
Kobiety z takim wzorcem miaty więcej fantazji dotyczących
przemocy na kobietach niż kobiety realizujące wzorzec
bezpiecznych więzi czy wzorzec unikania więzi. Wnioski z tych
badań mogą być szersze i dotyczą nie tylko fantazji na temat
przemocy. Maiuro i współpracownicy (1988), badając mężczyzn
- sprawców przemocy w rodzinie - stwierdzili u nich zaburzone
wzorce więzi. Badanie „chodzących z sobą” par studenckich
(Simpson, Rholes,
j w mniejszym stopniu akceptują ich do-
świadczenia i doznania (Murray i in., 1996).
Tak więc, mimo że podatność genetyczna
może odgrywać pewną rolę, wpływ
psychospołeczny jest przypuszczalnie o
wiele ważniejszy i większość dowodów
wskazuje na to, że negatywne skutki
depresji matek obserwowane u dzieci
związane są raczej ze stylem relacji
macierzyńskich niż z samymi objawami
depresji (Murray, Cooper,
1997) .
PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNI:
PODSUMOWANIE
Istnieje wiele psychologicznych teorii
wyjaśniających przyczyny depresji
jednobiegunowej, poczynając od podejścia
psy chody na- micznego, poprzez
poznawcze, aż do rozpatrywania wpływu
relacji z innymi ludźmi.
PIZYCZYIY ZABURZEŃ DWUBIEGUNOWYCH
t
minionym stuleciu udało się ziden-
tyfikować bardzo wiele przyczyn
nie tylko jednobiegunowych za-
burzeń depresyjnych, ale także depresji
w przebiegu dwubiegunowych zaburzeń
369
RAMKA 6.3 (cd.)
Philips, 1996) wykazało ponadto, że trudności wynikające z
realizacji wzorca niepewnych więzi mogą ujawnić się już na
początku znajomości. Roberts, Gotlib i Kassell (1996) wskazali
ponadto na prawdopodobieństwo istnienia zależności pomiędzy
niepewnym związkiem a pojawieniem się objawów depresji, w
czym pośredniczy obniżona samoocena. Jak już wspomnieliśmy,
objawy depresji w małżeństwie prowadzą do znacznego wzrostu
ryzyka użycia przemocy, co niekiedy okazuje się tragiczne w
skutkach.
Niektóre z nich, jak poznawcza teoria Becka i
zmodyfikowane teorie bezradności i braku
nadziei, proponują modele typu podatność - -
stres, przy czym owa podatność ma charakter
poznawczy. Podejścia psy chody namicz- ne i
interpersonalne podkreślają znaczenie
zmiennych związanych z wczesnymi do-
świadczeniami (takimi jak jakość kontaktu
rodziców z dzieckiem) dla powstania podat-
ności na depresję. Każda z tych teorii w in-
nym aspekcie opisuje czynniki prowadzące
do depresji. Jednak biorąc pod uwagę złożo-
ną naturę i różnorodność depresji jednobie-
gunowej, wydaje się mało prawdopodobne,
aby któraś z nich była w stanie wystarczająco
wyjaśnić wszystkie niejasności i podać
zadowalającą odpowiedź na pytanie, dlacze-
go w następstwie podobnej sytuacji stresują-
cej u niektórych osób rozwija się depresja, a
u innych nie.
afektywnych. W badaniach przyczyn za-
burzeń dwubiegunowych najwięcej uwagi
poświęcono roli czynników biologicznych, a
znacznie mniej aspektom psychospołecznym.
370
PRZYCZYNY BIOLOGICZNE
CZYNNIKI DZIEDZICZNE
Jak już zaznaczyliśmy, w dwubiegunowym
zaburzeniu afektywnym czynniki genetyczne
odgrywają znacznie większą rolę niż w
zaburzeniu jednobiegunowym. Niedawno
opublikowane podsumowanie wyników badań,
w których posługiwano się zaawansowanymi
metodami diagnostycznymi, wykazało, że
wśród krewnych pierwszego stopnia osób z
chorobą dwubiegunową około 9% cierpi
również na zaburzenie dwubiegunowe
(dziewięciokrotnie więcej niż średnia dla całej
populacji) (Katz, McGuffin, 1993; Plomin i
in., 1997). Wśród krewnych pierwszego
stopnia osób z depresją dwubiegunową
częściej niż w całej populacji występuje także
wyższe ryzyko depresji jednobiegunowej, ale
nie odwrotnie - wśród krewnych osób z
depresją jednobiegunową nie wzrasta ryzyko
choroby dwubiegunowej.
Wyniki badań przeprowadzanych w ro-
dzinach nie wystarczają, by udowodnić ist-
nienie uwarunkowań genetycznych dwu-
biegunowej choroby afektywnej, jednakże ich
istnienie potwierdzają dane z badań bliźniąt.
Zgodność w zakresie występowania
afektywnego zaburzenia dwubiegunowego u
bliźniąt monozygotycznych jest znacząco
wyższa niż u bliźniąt dyzygotycznych (Kall-
mann, 1958; Mendlewicz, 1985; Perris, 1979).
Autorzy jednego z najstaranniej prze-
prowadzonych badań (Bertelsen, Harvald,
Hague, 1977) ustalili, że zgodność ta u bliźniąt
monozygotycznych jest ponad trzykrotnie
wyższa (67%) niż u bliźniąt dyzygotycznych
(20%). Zaburzenie u bliźniaczego ro- zeństwa
w około trzech czwartych przypadków miało
tę samą formę - dwubiegunową, a w prawie
jednej czwartej przypadków występowało
zaburzenie jednobiegunowe. Badanie to
dowodzi, że czynniki genetyczne od-
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWU
powiedzialne są za ponad 80% zmienności w
skłonności (to znaczy prawdopodobieństwa
wystąpienia) do rozwoju zaburzenia
dwubiegunowego. Ten wskaźnik związany z
dziedzicznością jest wyższy niż w przypadku
zaburzenia jednobiegunowego i wszystkich
innych głównych zaburzeń psychicznych
występujących u dorosłych, w tym również
schizofrenii (Torrey i in., 1994). Warto dodać, że
Kraepelin, który pierwszy opisał chorobę
maniakalno-depresyjną (1922), szacował, że 80%
jego pacjentów by- j ło podatnych na tę chorobę
na skutek „zanieczyszczenia genetycznego”
(Katz, McGuffin.
1993) .
j
Odkrycie częstszego występowania za-
burzenia jedno- i dwubiegunowego u krew- j
nych osób chorych z zaburzeniem dwubie- j
gunowym można interpretować dwojako. j Z
jednej strony można przyjąć, że zaburzenie I
dwubiegunowe nie „powiela się” - to znaczy, że
uwarunkowanie genetyczne dotyczy j nie tylko
zaburzenia dwubiegunowego, ale !
zwiększa również prawdopodobieństwo wy- !
stąpienia depresj i j ednobiegunowej. Taka i n- 1
terpretacja miałaby poważne konsekwencje |
teoretyczne w kontekście odrębnego trakto- j
wania obu tych form zaburzeń afektywnych. j
Z drugiej strony istnieje możliwość, że czę- j
stotliwość występowania depresji jednobic- i
gunowej u krewnych chorych na depresję j
dwubiegunową nie jest wyższa niż w całości
populacji, co wynikać może z faktu, że de- j;
presja jednobiegunową występuje w spole- |
czeństwie o wiele częściej niż depresja dwu-
biegunowa. W drugim przypadku konkluzja, że
depresja dwubiegunowa „nie powiela j się”,
byłaby nieuzasadniona. |
Próby zlokalizowania w chromosomach
genu czy genów choroby afektywnej dwu-
biegunowej wskazują, że uwarunkowanie te-
go zaburzenia ma przypuszczalnie charakter
poligenowy. Podsumowując szereg obszer-
nych badań, trzeba stwierdzić, że nie udało się
dotychczas stworzyć przekonującego modelu
transmisji genetycznej afektywnego
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
zaburzenia dwubiegunowego (Goodwin,
Ghaemi, 1998; Plomin i in., 1997).
CZYNNIKI BIOCHEMICZNE
jsfa przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat
przeprowadzono wiele badań mających na
celu odkrycie biologicznej bazy zaburzenia
dwubiegunowego. Wczesną monoami- nową
hipotezę zaburzenia jednobiegunowe- go, o
której już pisaliśmy, rozciągnięto na za-
burzenie dwubiegunowe przy założeniu, że
jeśli depresja jest wywoływana niedoborem
norepinefryny i/albo serotoniny, to mania
może być wynikiem nadmiaru tych neuro-
przekaźników. Chociaż istnieją pewne do-
wody na zwiększoną aktywność norepinef-
ryny podczas epizodów maniakalnych, to
jednak aktywność serotoniny wydaje się
ograniczona zarówno podczas epizodów de-
presyjnych, jak i maniakalnych. Niedawno
wysunięto sugestię, że w regulacji naszego
nastroju odgrywają rolę: norepinefryna, se-
rotonina i dopamina (Whybrow, 1997). Klu-
czem do zrozumienia choroby, która nie wia-
domo w jaki sposób umieszcza swe ofiary na
rozkręconej karuzeli emocji, zdają się zakłó-
cenia w równowadze tych neuroprzekaźni-
ków (Goodwin, Jamison, 1990; Whybrow,
1997). O możliwej roli dopaminy świadczy
spostrzeżenie, że układy dopaminoergiczne i
ośrodki przyjemności w mózgu są pobudza-
ne przez psychoaktywne substancje uzależ-
niające, a efektem ich wpływu na mózg są
zachowania przypominające zachowania
maniakalne. Tak więc, podczas epizodów
manii poziom zarówno dopaminy, jak i nore-
pinefryny wydaje się podwyższony. Może to
tłumaczyć, dlaczego środki przeciwpsycho-
tyczne (obniżające poziom dopaminy) po-
magają w zwalczaniu objawów manii (Why-
brow, 1997).
Jednym z najtrudniejszych zagadnień, które
uwzględnić musi każda teoria, jest sposób, w jaki
lit - szeroko stosowany i najskuteczniejszy lek w
terapii dwubiegunowych
____ ________________________ _ ______________________ 371
zaburzeń afektywnych - stabilizuje afekt pa-
cjentów, zarówno podczas epizodów depresji,
jak i w czasie trwania manii. Wiemy, że lit
jest chemicznie blisko związany z sodem, a
sód odgrywa kluczową rolę w przesyłaniu
impulsów nerwowych wzdłuż aksonów. Dla-
tego też zrodziło się pytanie, czy u pacjentów
z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym
nie występują zakłócenia w sposobie
przekazywania jonów (takich jak sód) przez
błonę komórek nerwowych. Chociaż hipoteza
ta nie została jeszcze ostatecznie potwier-
dzona, pewne przesłanki wskazują na wy-
stępowanie problemów w przewodnictwie
neuronalnym, towarzyszących zaburzeniom
dwubiegunowym (Goodwin, Jamison, 1990;
Whybrow, 1997). Jednym z możliwych wy-
jaśnień skuteczności litu jest to, że może on
zastępować jony sodu.
INNE CZYNNIKI BIOLOGICZNI
Wyniki niektórych badań zmian hormonal-
nych związanych z chorobą afektywną dwu-
biegunową dotyczą czynności osi przysadka -
podwzgórze - nadnercza. Test deksame-
tazonowy przeprowadzony u pacjentów z za-
burzeniem dwubiegunowym w fazie depresji
wykazuje opisane wcześniej zakłócenia mniej
więcej tak samo często jak u pacjentów w
depresji jednobiegunowej. Jednakże w
okresach maniakalnych obserwowane u nich
odchylenia od normy nierzadko (ale nie
zawsze) są znacznie mniejsze (Goodwin,
Jamison, 1990).
Badaniami objęto również zakłócenia
czynności osi przysadka - podwzgórze - tar-
czyca, ponieważ zmianom w czynności tar-
czycy towarzyszą zmiany nastroju. Wielu pa-
cjentów z zaburzeniem dwubiegunowym
wykazuje subtelne, ale istotne odchylenia od
normy w czynności osi, a jednocześnie wia-
domo, że podanie hormonu tarczycy poprawia
czasem działanie leków przeciwdepre-
syjnych (Goodwin, Jamison, 1990; Whybrow,
1997). Hormon tarczycy może jednak
 ZABURZENIA NASTROJU 1 SAMOBÓJSTWA
372

i maniakalnych. Na podstawie wyników badań

przyspieszać epizody maniakalne u pacjen-
wykonanych z użyciem skanera pozytonowej
tów z zaburzeniem dwubiegunowym (Wehr,
tomografii emisyjnej i innych technik
Goodwin, 1987). Na koniec zaznaczmy, że
pozwalających na obrazowanie czynności
niektórzy badacze sugerują, iż dwa najsku-
układu nerwowego Whybrow (1997) stwierdził,
teczniejsze leki w leczeniu zaburzenia dwu-
że w okresie depresji dopływ krwi do lewego
biegunowego — lit i karbomazepina — mogą
płata kory przedczołowej jest ograniczony,
zmieniać funkcjonowanie tej osi (Good-
natomiast w okresie manii redukcji ulega
win, Jamison, 1990).
dopływ krwi do okolic czołowych i
Wiele danych wskazuje również na istnie-
skroniowych. W okresach remisji (okresy
nie zakłóceń rytmów biologicznych w przy-
stabilnego nastroju) przepływ krwi przez obie (
padkach afektywnego zaburzenia dwubiegu-
półkule mózgowe jest w przybliżeniu stabilny.
nowego. W czasie trwania epizodów manii
Tak więc ukrwienie mózgu jest inne j w
pacjenci sypiają bardzo mało (podobno z wy-
okresach normalnego nastroju, inne zaś w
boru, nie z powodu bezsenności). Podczas
depresji i manii.
epizodów depresji mają skłonność do hiper-
somnii (nadmiar snu), ale nie wykazują typo-
wego dla pacjentów z depresją jednobieguno-
wą skrócenia latencji fazy REM (Goodwin,
PRZYCZYNY
Jamison, 1990; Whybrow, 1997). Chorzy
z zaburzeniem dwubiegunowym realizują PSYCHOSPOŁECZNE
czasem, podobnie jak pacjenci jednobieguno-
wi, wzorzec sezonowy, co pozwala domyślać
STRESUJĄCE PRZEŻYCIA
się zaburzeń różnych rytmów biologicznych,
które jednak mogą być spowodowane zakłó- We wczesnym okresie choroby afektywnej
ceniami rytmu okołodobowego. Biorąc pod dwubiegunowej, jak zauważył Kraepelin.
uwagę cykliczny charakter samej choroby, stresujące wydarzenia mogą przyspieszać
należy oczekiwać, że badania zakłóceń ryt- nadejście epizodów maniakalnych i depie-
mów biologicznych doprowadzą do powsta- syjnych (Goodwin, Jamison, 1990). Liczni
nia nowych zintegrowanych teorii dotyczą- badacze od dawna uważają, że w miarę po-
cych biologicznych przyczyn afektywnego stępu choroby wystąpienie okresu manii czy
zaburzenia dwubiegunowego. O tym, że jest depresji staje się coraz mniej zależne od
czynników zewnętrznych i kolejne epizody
to obiecujący kierunek poszukiwań, świad-
zazwyczaj nie są poprzedzane przez stresujące
czy fakt, iż pacjenci z dwubiegunowym zabu-
wydarzenia (Post, 1992b). Niektóie z tych
rzeniem afektywnym zdają się szczególnie
wniosków mogą być jednak przedwczesne,
wrażliwi na wszelkie zmiany w porządku
ponieważ większość badaczy uzyskiwała
dnia wymagające przestawienia zegara biolo-
informacje o stresujących przeżyciach
gicznego (Whybrow, 1997). Goodwin i Ja-
poprzedzających kolejne epizody oc
mison (1990) wysunęli odważną hipotezę,
pacjentów, co podważa wiarygodność danych
wartą dalszych badań: „Wada genetyczna
(Johnson, Roberts, 1995). EllicoU. Hammen i
' w chorobie maniakalno-depresyjnej obejmu-
współpracownicy (1990) przeprowadzili za
je cykl całodobowy lub regulujący go sy-
pomocą zaawansowanym technik mierzenia
stem” (s. 589).
stresu podłużne badania pacjentów ze
Za pomocą nowoczesnych skanerów emi-
stwierdzonym zaburzeniem dwubiegunowym.
syjnej tomografii pozytonowej (PET) udało
Obserwowali ich p*ZtZ
się wykazać różnice w tempie metabolizmu
glukozy w mózgu pacjentów depresyjnych
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 373

STUDIUM PRZYPADKU: ZMIANY W ŻYCIU I ZABURZENIE DWUBIEGUNOWE

U trzydziestoletniego mężczyzny, nazwijmy go A., dziewięć lat temu rozpoznano afektywne zaburzenie dwubiegunowe I. Zanim
rozpoczęto leczenie w klinice chorób afektywnych, przeszedł on dwa epizody manii oraz liczne epizody umiarkowanie nasilonej
depresji i hipomanii. Dzięki zastosowaniu węglanu litu objawy ustąpiły i przez pierwsze sześć miesięcy obserwacji nie spotkało go
żadne poważnie zagrażające zdrowiu (stopień 4. lub 5. na obiektywnej skali zagrożenia) przeżycie. Następnie pacjent
poinformował o niepokojącym go wydarzeniu, jakim było trwające przez miesiąc badanie finansów firmy, w której pracował.
Bezpośrednio po tym wystąpiła u niego łagodna „podprogowa” depresja, która minęła po osiemnastu dniach. Po kilku tygodniach
w życiu A. zaszły prawie jednocześnie trzy bardzo negatywne wydarzenia: dwa łączyły się z reorganizacją w pracy i perspektywą
bezrobocia, a trzecim było bolesne zerwanie z przyjaciółką, z którą mieszkał. W tydzień po tych wydarzeniach wystąpił
dwutygodniowy epizod manii, który leczony w trybie ambulatoryjnym zwiększoną dawką litu przekształcił się w ponad
trzymiesięczny epizod hipomaniakalny (Ellicott, Hammen i in., 1990, s. 1997).

i
j okres od roku do dwóch lat i ustalili istotny
związek pomiędzy silnym stresem a wy-
tąpieniem epizodów depresji lub manii. Co
więcej, nie znaleźli żadnych dowodów
wskazujących na mniejszą rolę stresu w
przyspieszeniu nadejścia epizodów u osób, które
już przeszły kilka faz choroby (Hammen, 1995;
Swendsen i in., 1995). Jedno z badań wykazało
nawet, że pacjenci mający za sobą większą
liczbę epizodów, częściej niż pacjenci z
mniejszą liczbą epizodów reagowali na silny
stres wystąpieniem kolejnego epizodu
(Hammen, Gitlin, 1997). W ostatnio
przeprowadzonym badaniu wykazano, że
pacjenci, którzy przeżyli poważne negatywne
zdarzenia potrzebowali średnio trzy razy
dłuższego czasu (395 wobec 112 dni) na wyjście
z epizodu niż po- | zostali (Johnson, Miller,
1997). Nawet i umiarkowanie negatywne
przeżycia przedłużają okres trwania epizodu
(Johnson i in., 1997).
W jaki sposób stresujące incydenty zwię-
kszają prawdopodobieństwo nawrotu choro- ;
by? Jednym z teoretycznie możliwych me- j
chanizmów j est ich destabilizuj ący wpływ na (
ważne rytmy biologiczne, które, jak już zau- j
ważyliśmy, zajmują istotne miejsce w biolo- j
gicznych teoriach zaburzenia dwubiegunowego.
Hipoteza ta wydaje się obiecująca,
chociaż badania nad jej potwierdzeniem
znajdują się dopiero w fazie wstępnej (John-
son, Roberts, 1995).
Jeden z ciekawych przykładów oczywi-
stego wpływu niekorzystnych przeżyć na
przyspieszenie wystąpienia kolejnej fazy za-
burzenia dwubiegunowego opisał Ellicott w
przypadku przedstawionym powyżej.
Niektóre wyniki najnowszych badań
wskazują na fakt, że zmienne poznawcze i
osobowościowe mogą nakładać się na stres i
decydować o prawdopodobieństwie nawrotu
choroby. Wykazano, że pacjenci posiadający
cechy introwertyczne lub obsesyjne z
afektywnym zaburzeniem dwubiegunowym
szczególnie silnie reagują, na stres (Swendsen
i in., 1995). Ponadto stwierdzono, że studenci
charakteryzujący się pesymistycznym stylem
atrybucji wykazywali silniejsze objawy
depresji zarówno jedno-, jak i
dwubiegunowej (Alioy i in., 1997).
PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE
Według teorii psychodynamicznych zabu-
rzenia maniakalne i depresyjne są dwiema
odrębnymi, choć pokrewnymi, nastawionymi
na obronę strategiami radzenia sobie z cięż-
kim stresem. Osoby maniakalne starają się
ratować „ucieczką w rzeczywistość”, to zna
374
czy, usiłują uniknąć przykrości życia wew-
nętrznego, rozpraszając je wrażeniami płyną-
cymi z zewnątrz. U pacjentów cierpiących na
hipomanię - łagodniejszą odmianę manii -
tego typu reakcja na stres może się objawiać
uczęszczaniem na wszystkie możliwe impre-
zy towarzyskie, co ma pomóc zapomnieć
0 zawodzie miłosnym, lub szukaniem ratun-
ku przed groźną sytuacją w bezustannym
uprawianiu sportu, pogrążaniu się w wirze
pracy, przygodach miłosnych i różnych zaję-
ciach wykonywanych z pełnym poświęce-
niem, ale niekoniecznie dających prawdziwą
satysfakcję. W przypadku w pełni rozwiniętej
manii chorzy posuwają się do skrajności -
wielkim nakładem sił starają się zagłuszyć
uczucie bezradności i braku nadziei, odgry-
wając role osób dominujących. Przyjęcie tego
modelu radzenia sobie z trudnościami pro-
wadzi do całkowitego wyczerpania, bowiem
alternatywą jest przyznanie się do porażki
1 nieuchronna depresja. W miarę rozwoju
epizodu maniakalnego zanikają jego wszelkie
zalety obronne, gdyż bieg myśli ulega przys-
pieszeniu do tego stopnia, że chory przestaje
skutecznie przetwarzać nadchodzące infor-
macje. Wynikiem tego są zachowania w naj-
gorszym przypadku niezrozumiałe, a w naj-
lepszym - niekonsekwentne.
Chociaż osoby maniakalne mogą mieć
zawyżoną samoocenę (niekiedy jest to posta-
wa wielkościowa), wyniki badań potwier-
dzają przypuszczenie, iż są to jedynie posta-
wy obronne. Winters i Neale (1985) zasto-
sowali dwa pomiary poczucia własnej war
CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE k ZABURZENIA
AFEKTYWNE JEDNOBIEGUNOWE S DWUBIEGUNOWE
W pływ czynników społeczno-kulturo- biegunowych omawiamy łącznie, gdyż
wych na wystąpienie i przebieg za- w większości badań dotyczących tego
zagad-
burzeń afektywnych jedno- i dwu- nienia brak dostatecznie jasno
sprecyzowa-
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
tości, badając osoby zdrowe i pacjentów
cierpiących na zaburzenie jednobiegunowe oraz
osoby w remisji po przebytych epizodach manii.
W bezpośrednim pomiarze poczucie własnej
wartości osób zdrowych i pacjentów, u których
ustąpiły objawy manii, było wyższe niż u
pacjentów z rozpoznany depresją
jednobiegunową. Jednak pomiar pośredni,
zaprezentowany badanym jako test sprawdzający
pamięć, wykazał, iż pacjenci z obu badanych
grup wypadli gorzej niż osoby zdrowe, a zatem
w gruncie rzeczy poczu- f cie własnej wartości u
osób, u których wystę- i pują epizody manii, jest
zaniżone, podobnie jak u osób depresyjnych. j
Zgodnie z poglądami psychodynamicz- I
nymi na zaburzenie dwubiegunowe, przej- I ście
od manii do depresji następuje na ogól w
momencie załamania się funkcji obronnych tej
pierwszej. Podobnie przejście z depresji do
manii następuje wówczas, gdy pacjent, targany
poczuciem winy i przekonany o własnej
bezwartościowości z powodu braku aktywności i
nieumiejętności radzenia sobie, czuje się
zmuszony do podjęcia choćby I najbardziej
desperackiej próby obrony. Cho- j ciąż
traktowanie reakcji maniakalnych i dc- j
presyjnych jako ostatecznych środków obro- j ny
może być do pewnego momentu przeko- {
nujące, to jednak trudno zadowalająco wyt-
łumaczyć bardziej skrajne stadia tych epizo- |
dów bez uznania ważnej roli czynników bio- |
logicznych. Na ich wartość wskazuje też
skuteczność terapii biologicznej, łagodzącej
przebieg ostrych epizodów. j
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

yi/niektórych kulturach po prostu nie istnieje pojęcie depresji,

jakie znamy. Na przykład australijscy Aborygeni nie okazują w
depresji szeroko spotykanego w krajach „rozwiniętych"
poczucia winy j samooskarżania się. Nie zdradzają również
tendencji samobójczych; swą wrogość kierują raczej na
innych niż na siebie samych.

nych kryteriów diagnostycznych,

pozwalających wyodrębnić oba typy
depresji. Częstotliwość występowania
poszczególnych zaburzeń nastroju jest
bardzo zróżnicowana w zależności od
społeczeństwa - w jednych
społeczeństwach częściej występuje mania,
w innych bardziej rozpowszechniona jest
depresja. ■; Trudno jednak przekonująco
to udowodnić ze względu na liczne proble-
my metodologiczne, jak na przykład
stosowanie w różnych kulturach od-
miennych kryteriów diagnostycznych, oraz
na zależność objawów depresji od
czynników kulturowych (Kaelber i in.,

Copyright © Cc
1995). Ili

RÓŻNICE MIĘDZYKULTUROWE
W OBJAWACH DEPRESJI
Nawet w tych krajach nieuprzemysłowio-
nych, w których zaburzenia depresyjne są
stosunkowo częste, przybierają one na ogół
inną formę niż w krajach uprzemysłowio-
nych. Wniosek taki wyciągnął Marsella
(1980) na podstawie przeglądu piśmiennic-
twa dotyczącego badań międzykulturowych.
W niektórych kulturach innych niż zachod-
nie, na przykład w Chinach, notuje się nie-
wiele przypadków depresji, często też nie
występują jej psychologiczne objawy. Zastę-
pują je tak zwane objawy somatyczne i we
getatywne, takie jak zaburzenia snu, utrata
łaknienia i masy ciała oraz brak zaintereso-
wania seksem (Kleinman, 1986; Goodwin,
Jamison, 1990). Co ciekawe, w niektórych
takich kulturach nie ma nawet pojęcia depre-
sji porównywalnego z naszym. Składnikami
psychologiczriymi, których zdaje się tu bra-
kować, są takie objawy psychiczne, jak po-
czucie winy czy samooskarżanie się, tak po-
wszechnie występujące w krajach „rozwi-
niętych” (Kidson, Jones, 1968; Lorr, Klett,
1968; Zung, 1969). Kidson i Jones stwierdzi-
li, że australijscy Aborygeni nie tylko nie
znają poczucia winy i samooskarżania się, ale
również nie ma w tej kulturze przypadków
samobójstw lub zamachów samobójczych. W
związku z tym ostatnim odkryciem
376
autorzy badań napisali: „Brak samobójstw
może wynikać z silnej obawy przed śmiercią
oraz z nawyku działania i odpierania wrogich kom zewnętrznym, a ponieważ nie czuli się
poczynań” (Kidson, Jones, 1968, s. 415).
Oznacza to, że Aborygeni prędzej skierują
wrogość przeciwko innym niż przeciwko sa-
mym sobie w akcie samobójczym.
WIARA
W SAMOWYSTARCZALNOŚĆ
Mimo trudności ze sformułowaniem osta- 1980).
tecznych wniosków na temat różnic między-
kulturowych, wiele interesujących odkryć na
tym polu każe stawiać prowokacyjne pytania
o to, jakie czynniki powodują, że w jednych
krajach częstotliwość występowania zaburzeń
nastroju jest wysoka, a w innych niska.
Carothers w swych wczesnych pracach
stwierdził na przykład, że u badanych przez
niego mieszkańców Afryki wschodniej za-
burzenia maniakalne występowały stosunko-
wo często, zaburzenia depresyjne należały zaś
raczej do rzadkości, a więc dokładnie od-
wrotnie niż obserwujemy w Stanach Zjedno-
czonych. Niewielka zapadalność na depresję
wśród mieszkańców Afryki wyjaśniał on
faktem, że w tradycyjnych kulturach afry-
kańskich jednostka na ogół nie bywała obcią-
żana winą za niepowodzenie lub klęskę. Do-
brym tego przykładem mogą być poczynione
przez Carothersa (1947; 1951; 1959) ob-
serwacje w Kenii. Zachowanie jednostki było
tam w znacznej mierze determinowane przez
grupę, dlatego też nie występował problem
samowystarczalności, wyboru czy
odpowiedzialności, tak często spotykany w
zachodnich kulturach. Afrykanie nie stawiali
sobie trudnych do osiągnięcia celów, - mieli
więc mniej powodów do rozczarowania lub
porażki spowodowanej niemożnością ich
realizacji. Wykazywali pokorę wobec
trudnego środowiska naturalnego i zawsze
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
byli przygotowani na najgorsze. Winę za nie-
powodzenia z reguły przypisywali czynni-
osobiście odpowiedzialni za nieszczęścia nie
mieli wielu powodów do niskiej samooceny.
Nie ma potrzeby wspominać, że wiele
zmieniło się w Afryce od czasów Carothersa
i obecne dane odzwierciedlają zupełnie inny
obraz. Ogólnie można odnieść wrażenie, że
im bardziej społeczności te zbliżają się do
zachodniej kultury, tym bardziej ich członko-
wie są narażeni na zaburzenia nastroju typo-
we dla społeczeństw zachodnich (Marsella.
ŁAGODZENIE STRAT
Istnieją jeszcze społeczności prawie niet-
knięte zachodnią kulturą, takie jak Kału (i -
prymitywne plemię na Nowej Gwinei badane
przez Scheiffelina (1984) - wśród których
nadal trudno jest odkryć jakiekolwiek oznaki
depresji. Seligman (1990) w swoim pod-
sumowaniu pracy Scheiffelina daje ciekawe
wytłumaczenie tego faktu:
Krótko mówiąc, nasze uczucia rozpaczy, braku nadziei, nasza
forma depresji lub samobójstwo są dla Kaluli czymś
nieznanym. Ich odczucia są niezmiernie interesujące. Jeśli
utracisz coś wartościowego, na przykład prosiaka, masz
prawo do rekompensaty. Do uznanych społecznie rytuałów
należą tańce i urąganie sąsiadowi, który według ciebie zabił
świnię. Jeśli domagasz się zadośćuczynienia, wówczas sąsiad
lub całe plemię przyjmują do wiadomości twój stan i - w tej lub
w innej formie - z reguły wynagrodzą ci stratę. Chcę zwrócić
uwagę na to, że w wypadku straty wzajemne powiązanie
jednostki i kultury skutecznie zabezpiecza przed bezradnością
i brakiem nadziei. Uważam, że społeczeństwo, które nie
dopuszcza do tego, by strata prowadziła do braku nadziei, a
smutek do rozpaczy, przerywa łańcuch przyczynowy depresji.
Społeczeństwa takie jak nasze, które pomagają stra
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
377

cie przerodzić się w bezradność i brak nadziei, przyczyniają
się do rozwoju depresji (Seligman, 1990, s. 4-5).
RÓŻNICE DEMOGRAFICZNE
W STANACH
ZJEDNOCZONYCH
Powoli odkrywamy rolę czynników społecz-
no-kulturowych w zaburzeniach nastroju w
naszym społeczeństwie. Dużo dowiedzie-
liśmy się z obszernych badań epidemiolo-
gicznych, przeprowadzonych we wczesnych
latach osiemdziesiątych w różnych regionach
USA. Badania te nie wykazały zasadniczych
różnic między rasami, chociaż wykryto dzięki
nim, że zaburzenia nastroju wśród ludności
czarnoskórej i białej pochodzenia
latynoskiego występują rzadziej niż wśród
białych nie-Latynosów (Regier i in., 1993).
Nie znalazło potwierdzenia przypuszczenie o
istnieniu zasadniczych różnic pomiędzy
ludnością miejską i wiejską, chociaż wcześ-
niejsze prace (Blazer i in., 1985) sugerowały,
że zaburzenia depresyjne występują o wiele
częściej w aglomeracjach miejskich.
Stwierdzono zaś, że zaburzenie jednobie-
gunowe występuje częściej wśród osób żyją-

Zaburzenia nastroju u pisarzy i artystów

80
70 nu Wielka depresja
□ Cyklotymią - zaburzenie afektywne dwubiegunowe II
60 Psychoza maniakalno-depresyjna (zaburzenie
afektywne dwubiegunowe I)
50
40
30
20

10

Wskaźnik Pisarze Pisarze i Artyści

częstości Pisarze i artyści Poeci
(Andreasen, artyści (Schidlkraut (Akiskal, Akiskal,
oczekiwany (British,
1987) (Jamison, i Hirshfeld, dane
w populacji 1705-1805)
1989)3, b 1990)° niepublikowane) (Jamison)
ogólnej
b^ f lk cz<?st°scl Uczenia (przyjęto, że dotyczy to jednej trzeciej przypadków choroby). c
Meustetony wskaźnik częstości zaburzenia afektywnego dwubiegunowego II i cyklotymii.
Nieustalony wskaźnik częstości zaburzenia afektywnego dwubiegunowego II lub I oraz cyklotymii.

WSKAŹNIK CZĘSTOŚCI WYSTĘPOWANIA ZABURZEŃ NASTROJU ‘

U PISARZY I ARTYSTÓW
Na chorobę afektywną jedno- lub dwubiegunową cierpiało prawdopodobnie wielu sławnych pisarzy, poetów
i artystów. Chociaż trudno dziś o bezsporną diagnozę choroby u osób, które zmarły już dawno temu,
niektórzy historycy psychiatrii zestawili dane wskazujące, że wśród twórców znacznie częściej
niż w populacji ogólnej występowały jedno- lub dwubiegunowe zaburzenia afektywne.
Źródło: Jamison, 1993.

RYCINA 6.2
378 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW*

1^]
v„ „.,
1
,

r CM CO
-- . . ................... ...................................................................................... ^ ''f "'t
O O O O O D O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
JUD.
o o o o o o c o o o c o c o c o o o c o c o c o c o

Głęboka Hipomania Głęboka Hipomania 3 JC.

Ey
depresja przez cały depresja przez cały
rok 1840 przez cały rok 1849
rok 1844
P - N
Eo
-co
E
SCHUMANNA:
LBCIBA roiTOIYOl W POSZCZEGÓLNYCH LATACH
Liczba komponowanych rocznie utworów w zestawieniu z maniakalnymi i depresyjnymi epizodami choroby
(na podstawie: Jamison, 1993).
Źródło: Slater, E., Meyer, A. (1959). Contributions to a pathology of the musicians: Robert Schumann. Confinia Psychiatrica, 2,65-
94.
Przedruk za zgodą: Karger, Bazylea, Szwajcaria.

cych w biedzie (Kaelber i in., 1995), nato- w przypadku samych chorych z zaburzeniem
miast zaburzenie dwubiegunowe - wśród dwubiegunowym (Coryell i in., 1989). Nie-
przedstawicieli wyższych klas społeczno- - którzy badacze wysunęli przypuszczenie, że
ekonomicznych (Goodwin, Jamison, 1990). to połączenie zaburzenia dwubiegunowego z
Co więcej, okazało się, że osoby z wyższym wyższym statusem społeczno-ekonomicz-
wykształceniem, pochodzące z rodzin lepiej nym wynikać może z faktu, iż pewne cechy
sytuowanych, częściej zapadają na zaburzenia osobowości i zachowania pacjentów z ob-
afektywne dwubiegunowe niż na depresje jawami choroby dwubiegunowej, przynaj-
jednobiegunowe. W jednym z badań mniej w fazie hipomanii (otwarcie na zew-
stwierdzono, że krewni osób cierpiących z nątrz, zwiększona energia i wydajność), pro-
powodu zaburzenia dwubiegunowego (w wadzą do lepszych wyników i większych
porównaniu z krewnymi osób dotkniętych osiągnięć (Goodwin, Jamison, 1990; Jami-
zaburzeniem jednobiegunowym) byli lepiej son, 1993; Whybrow, 1997). Zgodne jest lo
wykształceni i mieli lepsze wyniki w pracy. również ze spostrzeżeniem, że zaburzenia
Różnica ta była wręcz uderzająca afektywne, szczególnie typu dwubieguno-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
vvego, zdarzają się alarmująco często wśród
poetów, pisarzy, kompozytorów i innych ar-
tystów (Jamison, 1993). Jamison udokumen-
tował również na przykładzie pewnej liczby
sławnych ludzi, jak okresy ich produktywności
mają się do maniakalnych, hipomaniakal-
nych i depresyjnych epizodów choroby
(patrz ryciny 6.2 i 6.3).
Regionalne badania epidemiologiczne
(ECA) dostarczyły interesujących danych
dotyczących związku między depresją i sta-
nem cywilnym. Ogólnie rzecz biorąc, u osób
samotnych i rozwiedzionych czę
LECZENI! i» Wflll
W
ielu chorych z zaburzeniami nastro-
ju (w szczególności jednobieguno-
wymi) nigdy nie szuka pomocy u le-
karza. Znaczna większość epizodów depresji
i manii mija przejściowo przed upływem ro-
ku bez jakiejkolwiek interwencji terapeu-
tycznej. Jednak stale wzrasta liczba pacjen-
tów szukających porady lekarskiej. Wynika
to zarówno z ogromnej różnorodności do-
stępnych obecnie terapii, jak i z coraz wię-
kszej liczby osób cierpiących na zaburzenia,
a w związku z tym boleśnie doświadczają-
cych zmniejszenia wydajności pracy. Dzieje
się to w epoce wzrostu wiedzy w społeczeń-
stwie na temat dostępności i skuteczności te-
rapii. Jednocześnie przyznanie się do zabu-
rzenia nastroju jest obecnie rzeczą nieco
mniej wstydliwą.
FARMAKOTERAPIA I LECZENIE
WSTRZĄSAMI ELEKTRYCZNYMI
W terapii zaburzeń afektywnych jedno- '■
dwubiegunowych znalazły zastosowanie
379
ściej niż u osób żyjących w związku mał-
żeńskim występuje depresja jednobiegu-
nowa, chociaż, jak już wspomnieliśmy, de-
presja często towarzyszy też rozkładowi
małżeństwa. Podobne spostrzeżenia dotyczą
występowania zaburzenia dwubiegunowego -
u osób samotnych i rozwiedzionych jest ono
stosunkowo częstsze (Boyd, Weissman,
1985). Być może, samo wystąpienie
zaburzenia dwubiegunowego, a możliwe, że
także jednobiegunowego, przyczynia się do
rozwodu, chociaż obecnie nie ma na to
dowodów.
leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki i an-
ksjolityki. W większości przypadków umiar-
kowanej i głębokiej depresji, a także w przy-
padkach dystymii (Kocsis i in., 1997) od lat
sześćdziesiątych aż po lata dziewięćdziesiąte
stosowano na ogół jeden z typowych leków
przeciwdepresyjnych (z grupy trójpier-
ścieniowych, nazywanych tak ze względu na
ich skład chemiczny), jak na przykład Tofra-
nil (imipramina) (Gitlin, 1996; Nemeroff,
Schatzberg, 1998). Skuteczność leków trój-
pierścieniowych udowodniono w setkach ba-
dań, gdy porównywano reakcję pacjentów,
którym podawano lek, z reakcją pacjentów
otrzymujących placebo. Niestety, środki trój-
pierścieniowe mają również nieprzyjemne
działania niepożądane: powodują suchość w
ustach, zaparcia, niewydolność seksualną i
przyrost wagi, co zniechęca wielu pacjentów,
którzy odstawiają te środki, zanim przyniosą
one zamierzony efekt. Co więcej, leki z tej
grupy w dużych dawkach mają właściwości
toksyczne, a więc przepisywanie ich
pacjentom ambulatoryjnym, u których wy-
stępują myśli samobójcze, jest ryzykowne
(patrz również rozdział 16.). Podanie leków
przeciwdepresyjnych pacjentom, u których

380
depresja jest fazą choroby afektywnej dwu-
biegunowej (już rozpoznanej bądź jeszcze
nierozpoznanej z powodu braku wcześniej-
szego epizodu maniakalnego), niekiedy przy-
spiesza wystąpienie epizodu maniakalnego lub
wywołuje szybką zmianę cyklu zaburzenia
dwubiegunowego (Nemeroff, Schatz- berg,
1998).
SELEKTYWNI INHIBITORY WYCHWYTU
ZWROTNEGO SEROTONINY
Z wymienionych wcześniej powodów lekarze
coraz częściej stosują środki przeciw-
depresyjne z grupy inhibitorów wychwytu
zwrotnego serotoniny, do której należą leki
nowej generacji, powodujące mniej niepożą-
danych działań ubocznych, lepiej znoszone
przez pacjentów oraz mniej toksyczne nawet w
dużych dawkach. Do tej grupy leków należy
Prozac (fluoksetyna), chętnie stosowany przez
lekarzy i podawany nie tylko pacjentom z
depresją, lecz również chorym zdradzającym
jedynie lekkie objawy tego stanu (Gitlin, 1996;
Nemeroff, Schatzberg,
1998) . Podstawowym efektem ubocznym
leków z omawianej grupy, na który najczęściej
skarżą się pacjenci, jest zaburzenie orgazmu
lub zmniejszenie zainteresowania seksem.
Wydaje się, iż Prozac jest lekiem nadu-
żywanym. Umiarkowane załamanie lub brak
satysfakcji powinny raczej skłaniać do
poważnego zastanowienia się nad własnym
życiem i ewentualnie skorzystania z psy-
choterapii, nie zaś do sięgania po farmako-
terapię. Wiele interesujących i kontrower-
syjnych pytań dotyczy przepisywania leków
ludziom w zasadzie zdrowym tylko po to, by
poczuli więcej energii, stali się bardziej otwarci
i twórczy niż do tej pory. Zagadnienie to było
niedawno szeroko dyskutowane w mediach z
okazji ukazania się książki Listening to Prozac
(Kramer, 1993), napisanej przez psychiatrę,
który przedstawia własny dylemat: kiedy i jak
długo po
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
dawać Prozac pacjentom, z których wiciu nie
cierpi na depresję. Kwestię te omawiamy w
rozdziale 16. (patrz ramka 16.2).
PRZEBIEG TERAPII LEKAMI
PRZECIWDEPRESYJNYMI
Niestety, środki przeciwdepresyjne zaczynają
na ogół działać dopiero po kilku tygodniach
ich stosowania. Również odstawienie leku w
momencie ustąpienia objawów prowadzi
często do nawrotu choroby. Przypomnijmy, że
nieleczony epizod trwa zazwyczaj od sześciu
do dziewięciu miesięcy. Jeśli pacjent przestaje
przyjmować leki, ponieważ po trzech lub
czterech miesiącach poczuł się lepiej, ma
szansę na powrót choroby, gdyż aktualny
epizod nie dobiegi jeszcze końca, jedynie jego
objawy zostały stłumione (Gitlin, 1996;
Nemeroff, Schatzberg, 1998). Ponieważ
depresja jest chorobą nawracającą, w celu
zapobieżenia jej nawrotom coraz częściej
stosuje się farmakoterapię trwającą bardzo
długo. Na przykład Frank i współpracownicy
(1990) przez trzy lata podawali pacjentom
niewielkie dawki imipraminy i stwierdzili, że
w porównania z 90% pacjentów
otrzymujących przez taki sam okres placebo,
jedynie 20% z grupy leczonej imipraminą
miało nawrót choroby. Tak więc leki
przeciwdepresyjne, właściwie dozowane, są
skuteczne zarówno w zapobieganiu, jak i w
leczeniu chorych, u których powtarzają się
epizody depresji (Gitlin, 1996; Nemeroff,
Schatzberg, 1998).
LIT I INNI LEKI STABILIZUJĄCE
NASTRÓJ
Lit jest dziś szeroko stosowany jako stabili-
zator nastroju w leczeniu epizodów de-
presyjnych i maniakalnych w przebiegu
afektywnego zaburzenia dwubiegunowego.
Określenie „stabilizator nastroju” jest często
używaną nazwą dla leków zawierających
sole litu, ponieważ ich działanie jest żarów-
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ __________
n0 przeciwmaniakalne, jak i przeciwdepre-
syjne, to znaczy stabilizują wahania nastroju
w obu kierunkach. Podanie litu pozwala
często zapobiec cyklicznemu następowaniu
po sobie epizodów manii i depresji (ale nie
zawsze w przypadku pacjentów z szybkimi
zmianami cyklu) i dlatego pacjentom z za-
burzeniem dwubiegunowym lek ten podaje
się przez długi okres. W pierwszych donie-
sieniach oceniano, że podanie litu zapobiega
nawrotom choroby dwubiegunowej u około
65% pacjentów (Prien, 1992). Jednakże wy-
niki innych prac były mniej optymistyczne.
Szeroko zakrojone badania wykazały, że je-
dynie niewiele więcej niż jedna trzecia pa-
cjentów w pięcioletnim okresie stosowania
litu nie miała epizodów choroby. Mimo to
trzeba powiedzieć, że u pacjentów stale
przyjmujących lit obserwuje się bezsprzecz-
nie mniejszą liczbę epizodów niż u tych,
którzy przerywają terapię. Badanie ilościo-
we wśród pacjentów, którzy przerwali le-
czenie, wykazało, że w okresie jednego
miesiąca osoby nieleczone litem były 28 ra-
zy bardziej narażone na nadejście epizodu
niż pacjenci leczeni litem (Nemeroff, Schat-
zberg, 1998).
Terapia litem pociąga za sobą pewne nie-
pożądane skutki uboczne, do których należą
zobojętnienie, pogorszona koordynacja ru-
chowa, a w niektórych przypadkach kłopoty
żołądkowo-jelitowe. Długotrwałe stosowa-
nie litu może również spowodować zakłóce-
nia w pracy nerek, a nawet ich trwałe uszko-
dzenia (Gitlin, 1996; Goodwin, Jamison,
1990) . Nic więc dziwnego, że wielu
chorych wzbrania się przed tą terapią ze
strachu przed działaniami ubocznymi litu
oraz z obawy przed brakiem poczucia pełni
możliwości,
\ które towarzyszy stanom manii i hipomanii
(patrz ramka 16.4).
Coraz więcej dowodów wskazuje obecnie na
skuteczność leczenia zaburzenia
dwubiegunowego lekami znanymi dotychczas
jako leki przeciwdrgawkowe (należą ! do nich
między innymi karbamazepina
381
i pochodne kwasu walproinowego) (Nemeroff,
Schatzberg, 1998). Pomagają one często
pacjentom nie reagującym na lit lub tym, u
których lit powoduje bardzo nieprzyjemne
efekty uboczne (Nemeroff, Schatzberg, 1998).
Pacjentom cierpiącym na zaburzenia
afektywne jedno- i dwubiegunowe z objawami
psychotycznymi (omamy i urojenia) można
również, oprócz leków przeciwdepresyjnych i
stabilizujących nastrój, podawać środki
neuroleptyczne (Nemeroff, Schatzberg, 1998)
(patrz także rozdziały 12. i 16.).
LECZENIE ELEKTROWSTRZĄSAMI
Ponieważ środki przeciwdepresyjne przynoszą
wyraźną poprawę dopiero po sześciu ty-
godniach, u pacjentów cierpiących na ciężką
depresję (wliczając w to chorych przejawia-
jących cechy psychotyczne i melancholijne), u
których istnieje poważne bezpośrednie
zagrożenie samobójstwem, stosuje się elek-
trowstrząsy (Gitlin, 1996; Weiner, Kry stal,
1994) . Elektrowstrząsom poddaje się rów-
nież pacjentów opornych na leczenie farma-
kologiczne. Najczęściej dotyczy to osób star-
szych, które albo nie mogą przyjmować leków
przeciwdepresyjnych, albo zleje znoszą
(Niederehe, Schneider, 1998). U pacjentów
dobranych do tej terapii według jasno okre-
ślonych kryteriów całkowite ustąpienie obja-
wów notuje się po około sześciu do dwunastu
zabiegach (z reguły dwa, trzy zabiegi
tygodniowo), co oznacza, że zdecydowaną
poprawę stanu większości pacjentów osiąga
się po dwóch do czterech tygodniach (Gitlin,
1996) . Dla utrzymania uzyskanej poprawy
stosuje się do końca epizodu depresji pod-
trzymujące dawki leków przeciwdepresyjnych
i przeciwlękowych. Elektrowstrząsy są
również bardzo skuteczną terapią w leczeniu
epizodów maniakalnych. Przeprowadzone w
latach dziewięćdziesiątych XX wieku badania
wskazują, że przyczyniają się one w 80%
przypadków do remisji choroby
382
lub do znacznej poprawy stanu pacjentów
maniakalnych (Gitlin, 1996; Mukherjee,
Sackeim, Schnur, 1994). Jednakże po serii
elektrowstrząsów, w celu niedopuszczenia do
nawrotu choroby, stosuje się zazwyczaj leki
stabilizujące nastrój (Gitlin, 1996) (patrz
rozdział 16.).
PSYCHOTERAPIA
Najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się
wówczas, gdy działanie środków farmako-
logicznych, niekiedy wspomagane elek-
trowstrząsami, uzupełnia indywidualna lub
grupowa psychoterapia, pomagająca choremu
w osiągnięciu stabilnego i długotrwałego
przystosowania. Wiele dowodów wskazuje na
to, że niektóre formy psychoterapii, jako
leczenie samodzielne lub w połączeniu z
lekami przeciwdepresyjnymi, znacznie re-
dukują prawdopodobieństwo nawrotu choroby
w okresie dwóch lat (Hollon, Beck, 1994;
Hollon, DeRubeis, Evans, 1996). Chociaż
wyniki te są zachęcające, nie przeprowadzono
jeszcze badań dostatecznie dłu- gotrwających,
by stwierdzić, czy terapie te również
zapobiegają nawrotom choroby, to znaczy
kolejnym epizodom depresji. Dotychczasowe
badania skuteczności leczenia
farmakologicznego w połączeniu z oraz zaburzenia w procesie przetwarzania
psychoterapią podsumował Klerman i
współpracownicy (1994), stwierdzając, że
nadal nie wiadomo, czy terapia łączna jest
bardziej skuteczna niż każdy z jej elementów z
osobna.
Jak wynika z naszego omówienia czyn-
ników wpływających na rozwój depresji, w
leczeniu depresji jednobiegunowej coraz
powszechniej stosuje się rozmaite formy te-
rapii psychospołecznych. Zmodyfikowano i
nakierowano na leczenie depresji terapie
tradycyjne, powstały również nowe systemy
psychoterapii, wyspecjalizowane w leczeniu
przypadków depresji jednobieguno-
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJST WA
wej lub dwubiegunowej. Na ogół te psycho-
społeczne terapie miały na celu ambulatoryjne
leczenie pacjentów bez objawów psy-
chotycznych, ale coraz częściej znajdują
również zastosowanie w lecznictwie zam-
kniętym (Craighead, Craighead, Iladi, 1998;
Thase i in., 1991).
TERAPIA
POZNAWCZO-BEHAWIORALNA
Najszerzej znanymi metodami psychoterapii,
stosowanymi w leczeniu depresji jed-
nobiegunowej, są: terapia pozna wczo-be-
hawioralna zaproponowana przez Becka (Beck
i in., 1979) oraz program terapii in-
terpersonalnej opracowany przez Klermana,
Weissmana i współpracowników (Klerman i
in., 1984). Oba programy terapii są stosun-
kowo krótkotrwałe (10 do 20 sesji) i kon-
centrują się bardziej na problemach „tu i te-
raz” niż na odległych zdarzeniach, leżących u
podstaw choroby, którymi często zajmują się
terapie psychodynamiczne. Na przykład
technika poznawczo-behawioralna polega na
ustrukturalizowanej próbie nauczenia pa-
cjentów cierpiących na depresję jednobie-
gunową systematycznej samooceny ich
przeświadczeń i automatycznych myśli ne-
gatywnych. Pacjent w trakcie terapii uczy się
rozpoznawać i korygować własne uprzedzenia
informacji, a także rozpoznawaj i
przeciwstawiać się leżącym u ich podstaw
depresogennym przekonaniom. Terapia
poznawcza opiera się głównie na podejściu
empirycznym, uczy pacjentów traktować
własne przeświadczenia jako hipotezy, które
można sprawdzić za pomocą eksperymentów
behawioralnych.
Niżej przedstawiona rozmowa pomiędzy
terapeutą i pacjentką depresyjną ilustruje, w
jaki sposób terapia poznawcza skłania do
poddania automatycznych myśli negatywnych
próbie doświadczenia behawioralnego.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
383

STUDIUM PRZYPADKU:
SESJA TERAPEUTYCZNA „MÓJ MĄŻ JUŻ MNIE NIE KOCHA"
Pacjentka: Mój mąż już mnie nie kocha.
Terapeuta: To jest na pewno bardzo przykra myśl. Dlaczego pani tak sądzi?
Pacjentka: Mąż wraca wieczorem i od razu siada przed telewizorem, w ogóle nie chce ze mną rozmawiać. Obejrzy telewizję i idzie
spać.
Terapeuta: Dobrze, ale może znajdzie pani jakieś dowody, może jest coś, co mogłoby świadczyć, że jednak panią kocha?
Pacjentka: Nic nie przychodzi mi do głowy... chociaż, parę tygodni temu podarował mi na urodziny śliczny zegarek. Widziałam
reklamę tego zegarka, powiedziałam mu o niej, a on to zapamiętał i kupił mi go.
Terapeuta: No więc jak to pogodzić z tym, że on pani nie kocha?
Pacjentka: To rzeczywiście nie pasuje, ale jak wytłumaczyć jego zachowanie wieczorem?
Terapeuta: To, że on pani nie kocha, jest tylko jednym z możliwych powodów. Czy mogłaby pani wskazać również inne powody?
Pacjentka: No tak, on ostatnio bardzo dużo pracuje, wraca bardzo późno i chodzi do biura nawet w weekendy. Więc może dlatego...?
Terapeuta: To bardzo możliwe, ale jak mogłaby się pani o tym przekonać?
Pacjentka: Mogę powiedzieć mu, że wygląda na zmęczonego, i spytać, jak mu idzie w pracy. Nie zrobiłam tego, bo denerwowało
mnie, że nie zwraca na mnie uwagi.
Terapeuta: Świetny pomysł. Co by pani powiedziała, gdybym zadał to jako ćwiczenie domowe na ten tydzień?
[Źródło: Fennell, 1989).

Innym przykładem próby podważenia żako- przekonania o konieczności bycia kocha-

rzenionego w pacjencie depresogennego nym, jest poniższa rozmowa.

STUDIUM PRZYPADKU:
SESJA TERAPEUTYCZNA „MUSZĘ BYĆ KOCHANA"
Pacjentka: Człowiek niekochany musi być nieszczęśliwy.
Terapeuta: Bycie niekochanym nie jest żadnym zdarzeniem. Jak coś, co nie jest wydarzeniem, może do cze-
goś prowadzić?
Pacjentka; Ja po prostu nie wierzę, żeby ktoś niekochany mógł być szczęśliwy.
Terapeuta: Pani w to wierzy. Jeśli pani w coś wierzy, to ta wiara dyktuje pani reakcje emocjonalne.
Pacjentka: Nie rozumiem.
Terapeuta: Jeśli pani w coś wierzy, to postępuje pani i czuje tak, jakby to było prawdziwe, chociaż to wcale
nie musi być prawdą.
Pacjentka: Chce pan powiedzieć, że jeśli wierzę, że nie mogę być szczęśliwa bez miłości, to ta wiara powo:
duje, że czuję się nieszczęśliwa?
Terapeuta: Tak - i gdy czuje się pani nieszczęśliwa, przypuszczalnie mówi pani sobie: „Miałam rację, bez mi-
łości mogę być tylko nieszczęśliwa”.
Pacjentka: Jak się wydostać z tej pułapki?

(ciąg dalszy na następnej stronie)

i
384 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA

Terapeuta: Może pani przeprowadzić doświadczenie. Niech się pani zmusi do zmiany tego przekonania i zobaczy, co się stanie.
Proszę zwrócić uwagę na następstwa tej zmiany. Czy może pani spróbować wyobrazić sobie, że jest pani na
tropikalnej wyspie pełnej wspaniałych owoców i innych przysmaków?
Pacjentka: Tak, to brzmi całkiem nieźle.
Terapeuta: A teraz proszę sobie wyobrazić, że na tej wyspie mieszka jakieś prymitywne plemię. Wszyscy są mili, chętni do
pomocy, ale nie kochają pani. Nikt z nich pani nie kocha.
Pacjentka: Nie mogę sobie tego wyobrazić.
Terapeuta: Co pani czuje, wyobrażając sobie tę wyspę?
Pacjentka: Czuję się dobrze i jestem odprężona.
Terapeuta: Zatem widzi pani, że nie musi być pani nieszczęśliwa, nie będąc kochaną.
(Źródło: Beck i in., 1979, s. 260).

W wielu pracach, w tym również w badaniach Przy porównaniu rezultatów uzyskany di

przeprowadzonych na hospitalizowanych
pacjentach z depresją jednobiegunową i
chorych na depresję melancholijną, obszernie
udokumentowano przydatność terapii
poznawczej (Craighead i in., 1998; Hollon,
Beck, 1994). Wydaje się, że terapia poznaw-
cza skutecznie zapobiega nawrotom epizodu
depresji, choć nie ma jeszcze danych pozwa-
lających stwierdzić, czy zapobiega również
cyklicznym nawrotom choroby (Hollon i in.,
1996; Simons i in., 1986). Terapia ta zdaje się
również co najmniej tak samo skuteczna jak
farmakoterapia (DeRubeis, 1997). Niektórzy
badacze mają jednak wątpliwości, czy testy
porównujące skuteczność terapii poznawczej i
farmakoterapii zostały przeprowadzone w
odpowiedni sposób (Hollon i in., 1996;
Hollon, Beck, 1994) (patrz rozdział 17.).
TERAPIA INTERPERSONALNA
bezpośrednio po zakończeniu leczenia obie te
terapie psychospołeczne - interpersonalna i
poznawczo-behawioralna - okazały się w
lżejszych przypadkach wielkiej depresji tak
samo skuteczne jak podawanie leków
przeciwdepresyjnych. Dotyczyło to również
niektórych przypadków głębokiej wielkiej
depresji (Elkin i in., 1989; do tego ważnego
opracowania powrócimy w rozdziale 17.).
Oceniano również skuteczność terapii inter-
personalnej u obserwowanych przez długi
czas pacjentów z głęboką, nawracającą de-
presją jednobiegunową (Craighead i in.,
1998; Frank i in., 1990). W okresie trzech kit
obserwacji, zarówno pacjenci odbywający raz
w miesiącu seans terapii interpersonalnej, jak
i pacjenci, u których stosowano farmako-
terapię podtrzymującą, znacznie rzadziej
mieli nawroty depresji niż pacjenci, którym
podawano w tym czasie placebo.

Terapii interpersonalnej nie zbadano ani nie

oceniono jeszcze tak dokładnie, jak miało to
miejsce w przypadku terapii poznawczo- -
behawioralnej. Jednak sponsorowane przez
National Institute of Mental Health badania,
przeprowadzone w różnych regionach, wy-
raźnie potwierdziły skuteczność ich obu.
TERAPIA RODZIN I MAŁŻEŃSTW
Oczywiście w każdej terapii ważne jest
uwzględnienie silnych stresorów w życiu
pacjenta, ponieważ niekorzystna sytuacja
życiowa może wywołać nawrót depresji i
przedłużyć leczenie. W wielu badaniach
wykazano, że zła atmosfera w domu wpływa
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ ______________________ ________
na zaburzenia nastroju, podobnie jak sprzyja
nawrotom schizofrenii oraz wystąpieniu
zaburzeń afektywnyeh jedno- i dwubiegu-
n0wych, co wiadomo od dawna (Butzlaff,
Hooley, 1998; Hooley, 1998). Do nawrotu
depresji szczególnie łatwo doprowadzić mo-
że zachowanie współmałżonka, które były
pacjent interpretuje jako krytykę. Opisane w
rozdziale 17. terapeutyczne interwencje w
sytuację rodzinną lub małżeńską, ukierun-
kowane na obniżenie poziomu ekspresji
emocji czy wrogości, okazały się
skutecznym środkiem zapobiegającym
nawrotowi choroby (Miklowitz, 1996).
Terapia rodzin w połączeniu z Futterman i in., 1995), takich jak choroba
farmakoterapią znacznie zmniejsza szansę
nawrotu zaburzenia dwubiegunowego. Co
więcej, udowodniono również na
przykładzie osób depresyjnych żyjących w
niezgodnym małżeństwie, że terapia rodzin
(skierowana bardziej na naprawienie stosun-
ków małżeńskich niż na osobę dotkniętego
depresją współmałżonka) daje równie dobre
rezultaty w ograniczeniu depresji
jednobiegunowej u depresyjnego
współmałżonka, jak terapia poznawcza.
Dodatkową zaletą terapii rodzin jest to, że
jej skutkiem jest większe - po zastosowaniu
terapii poznawczej - zadowolenie z
małżeństwa (Beach, 0’Leary, 1992;
Craighead i in., 1998; Jacobson i in.,
1991) .
Jak już powiedzieliśmy, w ogromnej wię-
kszości przypadków epizod manii czy depre-
sji kończy się przed upływem roku, nawet
jeśli nie jest leczony. Dzięki omówionym tu
SAMOBÓJSTWO
W
szystkim fazom depresji towarzyszy
znaczne zagrożenie samobójstwem.
Chociaż wiemy, że ludzie odbierają
sobie życie także z przyczyn innych niż de-
presja, to jednak około 50% samobójstw po-
pełniają pacjenci z zaburzeniami afektywny-
385
nowoczesnym metodom terapii znacznie po-
prawiły się ogólne możliwości całkowitego
wyleczenia. Wielu pacjentów uchroniono
przed nawrotem choroby dzięki terapii pod-
trzymującej, polegającej na dalszym stoso-
waniu leków i/lub kontynuowaniu regular-
nych sesji psychoterapeutycznych.
Umieralność wśród pacjentów depresyj-
nych wydaje się znacznie wyższa niż w po-
pulacji ogólnej; wynika to po części z wyższej
liczby samobójstw, ale niektóre prace
sugerują również, że w tej grupie wyższa niż
w populacji ogólnej jest umieralność z przy-
czyn naturalnych (Coryell, Winokur, 1992;
wieńcowa (Frasure-Smith i in., 1993; 1995)
(patrz rozdział 4.). Pacjenci maniakalni rów-
nież w większym stopniu narażeni są na
śmierć w wypadkach (pod wpływem alkoholu
lub bez niego), śmierć z powodu zaniedbania
właściwej profilaktyki zdrowotnej lub
wywołaną wyczerpaniem fizycznym (Coryell,
Winokur, 1992). Tak więc, chociaż
wprowadzenie nowoczesnych leków i opra-
cowanie nowych metod terapii znacznie po-
prawiło rokowania pacjentów z zaburzeniami
nastroju, nadal istnieje potrzeba opracowania
bardziej skutecznych metod leczenia
bezpośredniego, jak i długofalowego. Istnieje
również konieczność podjęcia dalszych badań
przyczyn zaburzeń depresyjnych, a następnie
wykorzystania wyników tych badań dla
wprowadzenia skutecznych metod wczesnej
interwencji i prewencji.
mi w fazie depresji lub po zakończeniu tej fa-
zy (Isacsson, Rich, 1997). Paradoksem jest,
że często śmierć zadają sobie ci, którzy mają
już za sobą najgłębszą fazę ataku depresji. W
ciągu roku, w którym wystąpił epizod de-
presyjny, ryzyko samobójstwa wynosi około
386
1%, ale wśród osób cierpiących z powodu
nawracających epizodów depresji ryzyko to na
przestrzeni życia wynosi około 15% (Clark,
1995). Ujmując to inaczej, możemy
powiedzieć, że osoby depresyjne są dwa-
dzieścia razy bardziej zagrożone zamachem
samobójczym niż ludzie niedotknięci depresją.
Co więcej, nawet jeśli samobójstwo nie łączy
się bezpośrednio z depresją, to jednak szacuje
się, że w 90% przypadków może być
powiązane z jakimś innym zaburzeniem psy-
chicznym (Isacsson, Rich, 1997).
W większości krajów zachodnich samo-
bójstwo stanowi jedną z dziesięciu głównych
przyczyn zgonów. W USA plasuje się na ós-
mej lub dziewiątej pozycji i według aktual-
nych danych szacunkowych jest przyczyną
śmierci ponad trzydziestu tysięcy osób rocznie
(Siłverman, 1997). Rzeczywisty wskaźnik
może być jednak o wiele wyższy, ponieważ
licznym, wynikłym z własnego działania
zgonom, w oficjalnych dokumentach
przypisuje się „bardziej szanowane” przy-
czyny. Większość ekspertów uważa, że fak-
tyczna liczba samobójstw jest od dwóch do
czterech razy wyższa niż podają oficjalne
statystyki (0’Donnell, Farmer, 1995; Sil-
verman, 1997). W Stanach Zjednoczonych,
oprócz „udanych” samobójstw, mamy rocznie
około dwustu tysięcy prób samobójczych.
Szacuje się ponadto, że prawie 3% dorosłych
Amerykanów usiłowało w przeszłości targnąć
się na własne życie (D. C. Clark, 1995).
Nawet najdokładniejsze statystyki nie od-
dają ludzkiej tragedii, kryjącej się za samo-
bójstwem. Jak przekonamy się później, wię-
kszość ludzi odbierających sobie życie ma
ambiwalentny stosunek do tego czynu. Nie-
odwracalną decyzję podejmują często w sa-
motności, powodowani skrajną rozpaczą i
cierpieniem psychicznym, które uniemożliwia
im obiektywne spojrzenie na problem i
rozważenie innych możliwych kroków. Tak
więc, podstawowym problemem humanitar-
nym związanym z samobójstwem jest bez
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
sensowna śmierć człowieka, który mógł mieć
ambiwalentny stosunek do życia lub nie chciał
naprawdę umrzeć. Innym powodem troski jest
długotrwała rozpacz, w której pogrążają się
pozostali przy życiu bliscy. Shneidman,
czołowy specjalista w zakresie problematyki
samobójstw napisał w 1969 roku: „Psychika
osoby popełniającej samobójstwo staje się
bagażem emocjonalnym dla pozostałych przy
życiu...” (Shneidman, 1969, s. 22). Badania
wykazały, że samobójcza śmierć kogoś
bliskiego „[...] jest jednym z największych
ciężarów, jakie mogą spaść na jednostkę lub
rodzinę” (Dunne, 1992, s. 222).
W następnej części omówimy różne as-
pekty aktu samobójczego, obraz kliniczny
samobójstwa, zajmiemy się także istotnymi
przyczynami, stopniem determinacji i sposo-
bami jej wyrażania oraz zagadnieniami terapii
i prewencji.
OBRAZ KLINICZNY
I PRZYCZYNY SAMOBÓJSTW
Kto popełnia samobójstwo? Jakie są motywy
odebrania sobie życia? Jakie ogólne czynniki
społeczno-kulturowe są istotne dla jego
zrozumienia? To kwestie, które obecnie roz-
ważymy.
KTO USIŁUJE POPEŁNIĆ A KTO
POPEŁNIA SAMOBÓJSTWO?
Próby samobójcze zdarzają się głównie wśród
osób młodych - przynajmniej dwie trzecie
niedoszłych samobójców nie ukończyło
trzydziestu pięciu lat (Hawton, 1992). W USA
kobiety usiłują odebrać sobie życie trzy do
czterech razy częściej niż mężczyźni. Liczba
prób samobójczych wśród osób
rozwiedzionych lub żyjących w separacji jest
około cztery razy większa niż wśród
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
pozostałych (Clark, 1995). Do większości
zamachów na własne życie dochodzi w
związku z nieporozumieniami między-
ludzkimi lub innymi bardzo stresującymi
sytuacjami życiowymi. Sprawy mają się
jednak inaczej w przypadku samobójstw
popełnionych.
W Stanach Zjednoczonych śmiercią sa-
mobójczą umiera co roku trzy do czterech ra-
zy więcej mężczyzn niż kobiet. Najwięcej
zgonów z tego powodu notuje się wśród
osób mających sześćdziesiąt pięć lat lub
więcej. Chociaż współczynnik samobójstw,
w szczególności wśród starszych mężczyzn,
maleje od 1930 roku (Silverman, 1997), to
niestety, w latach osiemdziesiątych i dzie-
więćdziesiątych zdarzały się również tenden-
cje przeciwne (patrz rycina 6.4). Wśród osób
starszych, które popełniły samobójstwo, po-
łowa lub więcej cierpiała na chroniczne cho-
roby somatyczne, co bezpośrednio lub poś-
rednio (depresja) podwyższa ryzyko samo-
bójstwa (Harvard Mental Health Newsletter,
1996) .
Wśród kobiet najczęstszym sposobem
popełnienia samobójstwa jest zażycie leków;
mężczyźni skłaniają się ku skuteczniejszym
sposobom, szczególnie z użyciem broni pal-
nej, co może być jedną z przyczyn tego, że
współczynnik popełnionych przez nich sa-
mobójstw jest wyższy. Pewne dane z krajów
zachodnich, również ze Stanów Zjednoczo-
nych, zdają się wskazywać, iż proporcja trzy
do czterech samobójstw popełnionych przez
mężczyzn przypadających na jedno samo-
bójstwo kobiet, może ulec zmianie, ponie-
waż w ostatnich latach szybciej rośnie liczba
samobójstw wśród kobiet niż wśród męż-
czyzn. Nie znamy dokładnych przyczyn tego
zjawiska, ale możemy przypuszczać, że wy-
nika ono z gwałtownych zmian społeczno- -
kulturowych, w tym również zmian doty-
czących roli związanej z płcią.
Oprócz osób starszych oraz cierpiących
na zaburzenia nastroju, a także rozwiedzio-
nych lub żyjących w separacji, w populacji
387
dorosłych są również inne grupy wysokiego
ryzyka. Należą do nich uzależnieni od
alkoholu i chorzy na schizofrenię. To obok
osób z zaburzeniami nastroju dwie najbar-
dziej zagrożone samobójstwem grupy z roz-
poznaną psychopatologią. Ryzyko śmierci
samobójczej wśród osób z zaburzeniami na-
stroju (na przestrzeni całego życia) wynosi
15%, bez wyraźnych różnic charakteryzują-
cych poszczególne podtypy tego zaburzenia.
Chociaż jedno badanie pokazało, że cierpiący
na depresję psychotyczną są bardziej skłonni
do wyboru gwałtownych działań (Isometsa i
in., 1994). U chorych na schizofrenię ryzyko
samobójstwa wynosi 10%, u alkoholików od
3% do 4%, w porównaniu ze wskaźnikiem
1,4% dla całej populacji (Clark, 1995; Haas,
1997). Zagrożeni są również ludzie samotni,
mieszkańcy obszarów społecznie
zdezorganizowanych oraz członkowie
niektórych plemion indiańskich. Do grup
podwyższonego ryzyka zalicza się też
przedstawicieli niektórych zawodów, na
przykład lekarzy, dentystów, prawników i
psychologów (Wekstein, 1979). Kobiety le-
karze i kobiety psycholodzy popełniają sa-
mobójstwo około trzykrotnie częściej niż
ogół kobiet w populacji; lekarze mężczyźni
popełniają samobójstwo dwukrotnie częściej
niż mężczyźni w populacji (Ross, 1974;
Schaar, 1974; Wekstein, 1979).
SAMOBÓJSTWA WŚRÓD DZIECI I
MŁODZIEŻY
Inną dającą do myślenia tendencją jest alar-
mująco szybki wzrost liczby samobójstw po-
pełnianych przez nastolatków, a nawet dzieci
(King, 1997; Speier i in., 1995). W grupie
dzieci pomiędzy piątym a czternastym ro-
kiem życia samobójstwa są rzadkością, jeśli
ocenia się to w liczbach bezwzględnych (0,7
na 100 000), ale jednocześnie samobójstwo
zajmuje siódme miejsce wśród przyczyn
zgonów w tej grupie wiekowej w Stanach
Zjednoczonych, a wskaźnik samobójstw
wśród dzieci od roku 1970 systema-

381
50
40
30
20
0 0C0 x
° °f^
10
1930 1940 1950 1960
Rok
tycznie wzrasta (King, 1997). Ten niepokojący
trend nie ogranicza się jedynie do dzieci ze
środowisk patologicznych; zagrożenie
samobójstwem dotyczy dzieci ze wszystkich
środowisk i warstw społecznych (Joffe, Or-
ford, 1990). Obserwuje się również wzrost
liczby samobójstw wśród dzieci z zamożnych
rodzin, choć półsieroty i dzieci maltretowane
należą do grupy podwyższonego ryzyka
(Wagner, 1997). Nic dziwnego, że depresja,
zachowanie antyspołeczne i impul- sywność -
formy psychopatologii związane z dziewczęta usiłowały popełnić samobójstwo
środowiskowymi czynnikami ryzyka - są
również czynnikami zwiększającymi ryzyko
samobójstwa w przypadku dzieci (Sokol,
Pfeffer, 1992).
W grupie wiekowej 15-24 lata od połowy
lat pięćdziesiątych do połowy lat osiem-
dziesiątych XX wieku liczba skutecznych
zamachów samobójczych prawie się potroiła,
co znacznie przewyższa procentowy wzrost
udziału tej grupy wiekowej w całej populacji.
Przy czym w tym okresie liczba -samobójstw
w grupie wiekowej 15-19 lat wzrosła aż
czterokrotnie. Wśród młodych ludzi w wieku
15-24 lata samobójstwo jest na trzecim
miejscu (za wypadkami i morder
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW
LICZBA S,
1930-1990
Liczba samobójstw wśród osób
starszych wyraźnie zmalała
w ciągu ostatnich sześćdziesię-
ciu lat i nieznacznie wzrosła
w późnych latach osiemdziesią-
tych. Kontrastuje to z drama-
tycznym wzrostem w tym sa-
mym okresie liczby samobójstw
w grupie wiekowej 15-24 lat.
1970 1980 1990 Źródło: Mclntosh, 1992.
stwami) wśród przyczyn zgonów (Frcdc- j rick,
1985) i zdarza się 13 razy na 100 000 i (King,
1997). Wzrost liczby samobójstw I wśród
młodzieży jest problemem dotyczą- i cym nie
tylko Stanów Zjednoczonych, lecz ! także 23 z
29 badanych krajów (Lester, | 1988). King
(1997) podaje, że w badaniach ; ankietowych na
temat prób samobójczych j wśród uczniów szkół
wyższych ustalono, iż j od 7% do 16%
respondentów raz lub kilka j razy podejmowało
próbę odebrania sobie życia, przy czym
dwukrotnie częściej niż ■ chłopcy. Szacuje się,
że w każdym roczniku j licealistów i studentów
od 4% do 8% mro- j dzieży podejmuje próby
samobójcze. Na ten j okres życia przypada
największa ich liczba, j Znaczna część tych prób
nie wyrządza szko- j dy i nie wymaga
interwencji medycznej, ir.i- j mo to jednak
powinno się je traktować po- = ważnie. W
jednym z badań wykazano, że prawie 9%
mężczyzn, którzy w wieku młodzieńczym
podejmowali próby samobójcze, skutecznie
popełniło samobójstwo w okresie pięciu lat od
tej próby, podczas gdy porównywalny wskaźnik
dla dziewcząt wynosił pomiędzy 1 a 4 (King,
1997). |
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
ZNANE CZYNNIKI RYZYKA SAMOBÓJSTW
WŚRÓD MŁODZIEŻY
Badacze zajmujący się problemem samo-
bójstw wśród młodzieży starają się określić,
co odróżnia osoby, które są zagrożone popeł-
nieniem samobójstwa, od osób, które podej-
mują próby nieskuteczne. Stwierdzono, że
ryzyko skutecznego zamachu samobójczego
jest większe w grupie osób z zaburzeniami
zachowania oraz używających substancji
psychoaktywnych (w szczególności alkoho-
lu), a ryzyko nieskutecznych prób samobój-
czych jest większe w słód tych, u których
dominują zaburzenia nastroju (Berman,
Jobes,
1992) . Jednakże przytoczone wyniki
wskazują jedynie na względne różnice,
podczas gdy każda z tych form zaburzeń
psychicznych stwarza potencjalne ryzyko
samobójstwa lub usiłowania jego
popełnienia. Osoby cierpiące na dwa lub
więcej takich zaburzeń psychicznych są
szczególnie zagrożone. Ci, którzy popełnili
samobójstwo, mieli łatwiejszy dostęp do
broni palnej niż niedoszli samobójcy (King,
1997).
Dlaczego nastąpił tak gwałtowny wzrost
liczby samobójstw i prób samobójczych
wśród dorastającej młodzieży? Jednym z
oczywistych powodów jest to, że w okresie
dojrzewania częściej występuje depresja,
problemy z alkoholem i narkotykami oraz
zaburzenia zachowania, a - jak już
wspomnieliśmy - wszystkie te czynniki
wiążą się z podwyższeniem ryzyka samo-
bójstwa. Drugim z powodów jest fakt, że
dorastająca młodzież jest bardziej wrażliwa
niż dzieci młodsze na poczucie braku kon-
troli nad sytuacją, spowodowane życiem w
rodzinie nieprzystosowanej. Ponadto
młodzież ma ograniczone umiejętności roz-
wiązywania problemów oraz możliwości
opracowania strategii poprawy warunków
życia w przyszłości (King, 1997). Oznacza
to, że ma trudności z wybieganiem myślą
poza rzeczywistość, z którą styka się na co
dzień.
389
Wyniki badań zdają się dowodzić, że
kontakt z samobójstwem za pośrednictwem
środków masowego przekazu również przy-
czynia się do wzrostu liczby tych czynów,
być może dlatego, że młodzież jest bardzo
podatna na sugestię i naśladowanie zachowań
(Berman, Jobes, 1992). Podejrzenie, iż
samobójstwo jest zaraźliwe, w minionym
dziesięcioleciu znalazło potwierdzenie w
wynikach badań, ale jednocześnie wykazano,
że „zarażenie się” samobójstwem odgrywa
stosunkowo niewielką rolę w skali całego
problemu. Według szacunkowych ocen tej
przyczynie można przypisać od 1% do 13%
samobójstw wśród młodzieży (Velting,
Gould, 1997).
Wielu studentów szczególnie szybko
motywuje się do samobójstwa. Połączenie
stresorów - wymagań uczelni, problemów
relacji społecznych i wyboru zawodu - być
może stanowi wyzwanie dla podstawowego
systemu wartości studentów i w widoczny
sposób uniemożliwia niektórym nadążanie z
dostosowaniem się do zmian, których
wymaga życie. Co roku w Stanach Zjedno-
czonych około 10 000 studentów usiłuje
popełnić samobójstwo, co w przybliżeniu
tysiąc przypłaca życiem. Zgodnie z ogólną
tendencją około trzy razy więcej studentek
niż studentów usiłuje popełnić samobójstwo,
ale wśród ofiar przeważają mężczyźni. W
ramce 6.4 omawiamy sygnały wskazujące, że
student może popełnić samobójstwo.
INNE CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE
ZWIĄZANI Z SAMOBÓJSTWEM
Specyficzne czynniki prowokujące człowieka
do samobójstwa przybierają bardzo różne
formy. Na przykład mężczyzna w średnim
wieku po objęciu funkcji prezesa banku, w
którym pracował, doznaje głębokiego po-
czucia winy i wkrótce po awansie popełnia
samobójstwo, podcinając sobie gardło. „Sa-
mobójstwa spowodowane sukcesem” są bez
390
wątpienia wywołane epizodami depresyjnymi,
których nadejście przyspieszają wydarzenia
korzystne. Jednak znacznie częściej
samobójstwo łączy się z negatywnymi zda-
rzeniami, takimi jak poważne trudności fi-
nansowe, wyrok więzienia lub różne kryzysy
w stosunkach międzyludzkich, których
wspólną cechą jest to, że prowadzą do utraty
poczucia sensu życia i/albo do utraty nadziei
na przyszłość (Beck i in., 1985; Eyman,
Eyman, 1992). Każdy z tych czynników z
osobna może doprowadzić do takiego stanu
psychiki, w którym samobójstwo zdaje się
rozwiązaniem. Niektórzy badacze uważają, że
brak nadziei na przyszłość pozwala raczej
przewidzieć samobójstwo w okresie
późniejszym (powiedzmy po roku lub dwóch)
niż w ciągu najbliższych tygodni czy miesięcy
(D. C. Clark, 1995).
Niegdyś naukowcy wysuwali różne teorie
uzasadniające zachowania samobójcze.
Wszystkie one były abstrakcyjne, oderwane od
jednostki i dlatego pomijały ładunek emo-
cjonalny aktu samobójstwa. Shneidman, od
trzydziestu lat powszechnie uznawany za
czołowego specjalistę w zakresie samobójstw,
napisał niedawno:
Samobójstwo prawie zawsze wywołane jest bólem, pewnym
szczególnym jego rodzajem - bólem psychicznym lub
„psychobólem” [...] a śmierć samobójcza jest ucieczką przed nim.
Ból jest najsilniejszym sygnałem w przyrodzie, ostrzega nas,
mobilizuje i wyczerpuje nasze sity; ból poprzez samą swą naturę
sprawia, że chcemy się go pozbyć lub uciec przed nim [...]. Ból
psychiczny stanowi bolesną ranę, cierpienie ogarniające umysł to
nieodłączna część naszej psychiki, która towarzyszy
nadmiernemu poczuciu wstydu, winy, niepokoju, strachu i
samotności czy też obawie przed starością i ciężkim umieraniem.
Nie można zaprzeczać istnieniu uczucia bólu psychicznego, tak
jak nie można zaprzeczać naszej wewnętrznej rzeczywi- - stości.
Samobójstwo popełniamy, gdy ból psychiczny staje się nie do
zniesienia i zmusza nas do czynnego poszukiwania śmierci jako
środka powstrzymującego nieprzerwany strumień bolesnej
świadomości. Samo
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
bójstwo jest dramatem rozgrywającym się w umyśle i (Shneidman,
1997, s. 23,24,29). j
Inną teoretyczną analizę samobójstwa,
obejmującą pojęcie ucieczki przed nieznoś-
nym doznaniem, przedstawił Baumeister
(1990). Pojmuje on samobójstwo jako ucie-
czkę przed sobą samym lub co najmniej
przed samoświadomością oraz wyjaśnia, żc
osoba popełniająca ten czyn osiąga stan
„destrukcji poznawczej”, na który składają
się irracjonalność i rozhamowanie, pro-
wadzące do akceptacji drastycznych po-
czynań. j
Jakie czynniki psychiczne doprowadza- i ją
do tego stanu? Niedawno dokonany przegląd
literatury na temat etiologii zachowań
samobójczych wykazał, że zjawisko to jest
produktem końcowym długiego łańcucha
wydarzeń, zaczynającego się jeszcze j w
dzieciństwie. Zebrane dowody świadczą j o tym,
że samobójcy często wywodzą się ze środowisk
patologicznych (alkoholizm, depresja,
zachowania samobójcze), w których dochodziło
do znęcania się lub seksualnego
wykorzystywania dzieci i/lub rozpadu rodziny.
Tym wczesnym doświadczeniom j przypisuje się
wyrabianie w dzieciach ni- ! skiego poczucia
własnej wartości, braku j nadziei i
nieumiejętności rozwiązywania problemów,
które następnie zabierają one j z sobą w dorosłe
życie. Tego rodzaju prze- ; życia w dzieciństwie
mają bardzo negatyw- i ny wpływ na
funkcjonowanie poznawcze: j
jego zaburzenia tworzą pomost prowa- j dzący do
zachowań samobójczych (Yang, j Clum, 1996).
Trzeba jeszcze wielu badań, i by potwierdzić
słuszność tej interesującej teorii, łączącej
wydarzenia z wczes- • nego dzieciństwa (odległe
czynniki spra- • wcze) z funkcjonowaniem
poznawczym w wieku dojrzałym, które z kolei
prowadzi do znacznej podatności na myśli i za-
chowania samobójcze, przyspieszające zamach
samobójczy w obliczu wyraźnego kryzysu.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
^rr.
SYGNAŁY ZAGROŻENIA SAMOBÓJSTWEM
Zmiana w zachowaniu i nastroju studenta powinna być
postrzegana jako sygnał zagrożenia samobójstwem. O takim
zagrożeniu świadczy najczęściej bardzo obniżony nastrój i
zamknięcie się w sobie, wyraźnie obniżone poczucie własnej
wartości, zaniedbywanie higieny osobistej. Oznakom tym
towarzyszy całkowita utrata zainteresowania nauką; często
student przestaje chodzić na zajęcia i przez większość dnia nie
wychodzi z domu. Zazwyczaj w zawoalowanej formie informuje
on o swoim stanie i istniejącym zagrożeniu przynajmniej jedną
osobę.
Gdy dochodzi do próby samobójczej, przyczyn takiego
kroku upatruje się przede wszystkim w niepowodzeniach w
nauce. Jednak w większości przypadków samobójcami są
doskonali studenci i chociaż na ogół stawiają sobie oni wysokie
wymagania, to jednak ani ich wyniki, ani brak wiedzy nie są
czynnikami stresującymi, które przyspieszają decyzję o
samobójstwie. Choć wielu z nich przestaje interesować się
nauką, a zatem przed próbą samobójczą ma rzeczywiście
gorsze oceny, jest to tylko wynik utraty zainteresowań,
spowodowanej depresją
CZYNNIKI BIOLOGICZNI
Istnieje wiele dowodów na to, że w pewnych
rodzinach samobójstwa się powtarzają, a
więc czynniki genetyczne mogą stanowić
element ryzyka (Arango, Underwood, 1997).
Wyniki wielu badań wskazują na przykład,
że liczba samobójstw wśród biologicznych
krewnych samobójców jest wyższa, niż
wśród ich bliskich adopcyjnych (Wender i
in., 1986). Również zbieżność samobójstw
wśród bliźniąt monozygotycznych jest około
pięć razy wyższa niż wśród bliźniąt dyzygo-
tycznych. Co więcej, ta genetyczna podat-
ność może być również związana z niedaw-
no odkrytymi wspólnymi cechami bioche-
micznymi samobójców. Coraz więcej jest
391
RAMKA 6.4
i zamknięciem się w sobie, to zaś jest skutkiem, a nie pierwszą
przyczyną. Co więcej, nawet w tych nielicznych przypadkach,
gdy złe wyniki na studiach rzeczywiście zdają się powodem
próby samobójczej, prawdziwą przyczyną tego kroku jest raczej
zaniżone poczucie własnej wartości oraz poczucie winy z
powodu zawodu sprawionego rodzicom, niż sam fakt
niepowodzenia w nauce.
W większości przypadków za główny stresor, popychający
studentów obu płci do samobójstwa, uważa się nieumiejętność
nawiązania lub utratę bliskich kontaktów z innymi. Często
głównym powodem zamachu samobójczego jest zawód miłosny.
Zauważono również, że większość studentów popełniających
samobójstwo lub usiłujących je popełnić zetknęła się w domu z
rozwodem, separacją lub śmiercią jednego z rodziców.
Niewielu zagrożonych samobójstwem studentów szuka
pomocy profesjonalnej, mimo że przy większości uczelni istnieją
wyspecjalizowane placówki, w których taką pomoc można
uzyskać. Dlatego rzeczą niezmiernie ważną jest, by otoczenie
umiało rozpoznać sygnały zagrożenia i sprowadzić pomoc.
dowodów na to, że u osób targających się na
własne życie często występują zmiany w ak-
tywności serotoniny, której niższy- poziom
oznacza wyższe ryzyko samobójstwa, szcze-
gólnie samobójstwa gwałtownego. Wyniki te
uzyskano, badając niedoszłych samobójców
oraz, post mortem, ofiary samobójstw. Zwią-
zek niskiego poziomu serotoniny z samobój-
stwem lub jego próbą wydaje się niezależny
od rodzaju rozpoznanych zaburzeń psychicz-
nych u ofiary (Arango, Underwood, 1997).
Hospitalizowane ofiary samobójczych zama-
chów, u których stwierdzono niski poziom
serotoniny, dziesięciokrotnie częściej popeł-
niają samobójstwo w ciągu roku od wyjścia
ze szpitala niż pacjenci, u których poziom se-
rotoniny był normalny. Ponadto nawet u tych
392
osób, które nie wykazują tendencji samobój-
czych, a u których stwierdza się niski poziom
serotoniny, zaobserwowano skłonność do
impulsywnych, gwałtownych zachowań
(.Harvard Mental Health Newsletter, 1996).
Niestety, w tych badaniach uwarunkowań sa-
mobójstw nie przeanalizowano, jakie czynniki
genetyczne i biologiczne pokrywają się z
czynnikami łączonymi z depresją jedno- i
dwubiegunową.
CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE
Wskaźnik określający liczbę samobójstw
rocznie na sto tysięcy mieszkańców w róż-
nych społeczeństwach jest różny. Na pier-
wszym miejscu znajdują się Węgry z czter-
dziestoma samobójstwami rocznie na sto
tysięcy mieszkańców (około cztery razy wię-
cej niż w Stanach Zjednoczonych), chociaż od
wprowadzenia zmian demokratycznych
sytuacja wydaje się ulegać powolnej poprawie
(Velting, Gould, 1997). Do krajów za-
chodnich, gdzie wartość tego wskaźnika
wynosi dwadzieścia lub więcej, należą Fin-
landia, Austria, Szwecja, Dania i Niemcy.
Również wysoki wskaźnik samobójstw notuje
się w Japonii. W Stanach Zjednoczonych
wynosi on około jedenaście lub dwanaście,
podobnie w Kanadzie. Do krajów o małej
liczbie samobójstw (mniej niż dziewięć rocz-
nie na sto tysięcy mieszkańców) należą Egipt,
Grecja, Włochy, Izrael, Hiszpania, Meksyk i
Irlandia (World Health Organiza- tion, 1987).
Jak już wspomnieliśmy, w niektórych
społecznościach, na przykład wśród
Aborygenów z terenów pustynnych zachod-
niej Australii, współczynnik samobójstw jest
zerowy, prawdopodobnie dzięki zakorzenionej
w kulturze silnej obawie przed śmiercią
(Kidson, Jones, 1968). Przyjmując do wiado-
mości te dane, nie należy jednak zapominać,
że w poszczególnych krajach kryteria śmierci
samobójczej znacznie się różnią (Hawton,
1992) , co także powoduje różnice wartości
tego wskaźnika.
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
Duży wpływ na liczbę samobójstw mają
również kulturowe zakazy, dotyczące zamachu
na własne życie oraz stosunek społeczeństwa
do śmierci. Zarówno katolicyzm, jak i islam
zdecydowanie potępiają samobójstwo i
wskaźnik samobójstw w krajach katolickich i
muzułmańskich jest stosunkowo niski.
Praktycznie większość społeczeństw
zdecydowanie potępia samobójstwo, a
niektóre traktują je jako zbrodnię i grzech.
Społeczeństwo japońskie należy do tych
nielicznych, które w pewnych sytuacjach
akceptują samobójstwo, na przykład gdy w grę
wchodzi honor jednostki lub grupy. Pod
koniec drugiej wojny światowej japońscy
żołnierze masowo popełniali samobójstwa, by
nie dostać się w ręce aliantów. Dochodziło
również do grupowych samobójstw żołnierzy
japońskich zagrożonych śmiercią.
Samounicestwienie było sposobem
zademonstrowania całkowitej identyfikacji
jednostki z celem ogólnonarodowym -
udowodnili to w ostatnich dniach wojny piloci
kamikaze, którzy z premedytacją naprowadzali
swe naładowane materiałami wybuchowymi
samoloty na amerykańskie okręty. Szacuje się,
że ta demonstracja patriotyzmu kosztowała
życie około tysiąca młodych pilotów. Mimo
skuteczności ataków samobójczych, trudno
wyobrazić sobie amerykańskiego dowódcę
wydającego taki rozkaz lub amerykańskiego
pilota, który byłby gotów go wykonać.
Podobne akty samounicestwienia mają jeszcze
dziś miejsce na Bliskim Wschodzie, gdzie
fanatycy muzułmańscy oddają życie,
prowadząc wypełnione ładunkami
wybuchowymi samochody na wyznaczone
cele.
W różnych kulturach występują też inte-
resujące różnice dotyczące płci samobójców.
W Stanach Zjednoczonych kobiety częściej
niż mężczyźni usiłują popełnić samobójstwo,
ale wśród ofiar udanych samobójstw
przeważają mężczyźni. Nie dotyczy to jednak
wielu innych krajów; na przykład
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
w Indiach, w Polsce i w Finlandii wśród
niedoszłych samobójców jest więcej męż-
czyzn niż kobiet, a w niektórych krajach, jak
Kanada czy Sri Lanka, skuteczne samo-
bójstwa popełniają równie często kobiety jak
mężczyźni; natomiast w Chinach, Indiach i
Papui Nowej Gwinei kobiety częściej niż
mężczyźni odbierają sobie życie (Canetto,
1997).
W pionierskiej pracy o społeczno-kultu-
rowych uwarunkowaniach samobójstw fran-
* cuski socjolog Emile Durkheim (1897;
1951) próbował wytłumaczyć różnice w
liczbie samobójstw różnicą w spójności grup.
Przeanalizował dane dotyczące różnych
krajów oraz okresów historycznych i doszedł
do wniosku, że najsilniejszą przesłanką
odwodzącą od samobójstwa w chwilach
osobistego stresu jest poczucie
zaangażowania i wspólnoty z otoczeniem.
Współczesne badania potwierdzają te
spostrzeżenia, wykazując na przykład, że
życie w związku małżeńskim i posiadanie
dzieci zdaje się zabezpieczać przed
samobójstwem (Maris,
1997) .
Spostrzeżenia Durkheima są również po-
mocne w zrozumieniu wyższego współczyn-
nika samobójstw w podgrupach naszego
społeczeństwa żyjących w warunkach nie-
pewności, dezorganizacji społecznej i braku
silnej więzi grupowej. Dobrze znany jest
wyraźny związek (szczególnie w wypadku
mężczyzn) pomiędzy bezrobociem a samo-
bójstwem, który w pierwszym rzędzie wyt-
łumaczyć można wpływem bezrobocia na
zdrowie psychiczne (Hawton, 1992; Maris,
1997) . Zwiększoną liczbę samobójstw
notuje się również wśród ludzi zsuwających
się w dół po drabinie społecznej (lub
obawiających się tego) oraz wśród grup
poddanych poważnej presji społecznej. W
roku 1932 w Stanach Zjednoczonych, w
szczytowym momencie wielkiego kryzysu,
wskaźnik samobójstw wzrósł od wartości
niższej niż dziesięć do siedemnastu i pół na
sto tysięcy mieszkańców. Również w
pierwszych latach
393
głębokiej recesji połowy i końca lat siedem-
dziesiątych zanotowano wzrost liczby samo-
bójstw (National Institute of Mentał Health,
1976; Wekstein, 1979). Idąc tym tropem,
możemy stwierdzić, że presja środowiskowa,
jaką jest wyobcowanie i bezrobocie,
przyczynia się do wysokiej liczby samobójstw
wśród czarnoskórej młodzieży w naszym
kraju.
AMBIWALENCJA
SAMOBÓJCZA
Myślom samobójczym towarzyszy często
ambiWalencja. Niektórzy ludzie nie chcą w
rzeczywistości umrzeć, chcą jedynie poin-
formować innych o swej rozpaczy. Uciekają
się do niegroźnych dla życia sposobów, na
przykład przyjęcia niewielkiej dawki leku lub
płytkiego podcięcia żył. Z reguły planują
wszystko tak, że interwencja z zewnątrz jest
prawie nieunikniona. Do tej grupy w Stanach
Zjednoczonych zaliczają się głównie kobiety,
być może dlatego, że nauczono je bezradności
i oczekiwania pomocy (Canetto, 1997).
Natomiast osoby, które rzeczywiście chcą
umrzeć, najczęściej nie uprzedzają
0 swych zamiarach lub sygnalizują je bardzo
słabo i na ogół uciekają się do gwałtownych
1 ostatecznych środków, takich jak broń pal-
na lub skok z dużej wysokości. Badania wy-
kazały, że stanowią one zdecydowaną mniej-
szość wśród osób dokonujących zamachu na
własne życie, ale skuteczna prewencja w tej
grupie jest niezmiernie trudna.
Jest jeszcze jedna grupa ludzi ambiwa-
lentnych wobec śmierci i gotowych pozosta-
wić rozwiązanie losowi. Należą do niej osoby
cierpiące z powodu zawodów miłosnych,
trapione kłopotami finansowymi lub prze-
świadczone o zupełnym braku znaczenia ich
osoby, ale żywiące jeszcze nadzieję na po-
prawę losu. Często stosują one niebezpiecz
394
ne, ale działające stosunkowo powoli metody
samobójstwa, na przykład zażycie leków. Ich
uczucia można streścić następująco: „Jeśli
umrę, sprawa będzie rozwiązana, ale wła-
ściwie chciałbym, aby mnie uratowano”. Lu-
dzie należący do tej grupy wiodą często
burzliwe, stresujące życie i mają za sobą licz-
ne próby samobójstwa.
Po nieudanym zamachu na własne życie
następuje zazwyczaj widoczne uspokojenie
wzburzenia emocjonalnego. Jest to szczegól-
nie wyraźne, gdy ktoś miał pewność, że skut-
kiem zamachu na siebie będzie śmierć, na
przykład skok pod pociąg. Ludzie ci widzą w
swym ocaleniu wynik ingerencji sił nad-
przyrodzonych i uważają, że zostali „wybrani,
aby żyć” (0’Donnell, Farmer, Catalan,
1996) . Uspokojenie emocji rzadko bywa
trwałe i należy liczyć się z ponowieniem pró-
by samobójstwa. W ciągu roku od nieudanego
samobójstwa od 12% do 25% desperatów
ponownie próbuje pozbawić się życia i wraca
do tego samego szpitala. Istnieje poważne
ryzyko, że druga próba może być udana,
szczególnie jeśli pierwsza była poważna
(Hawton, 1992). Długotrwała obserwacja
niedoszłych samobójców wskazuje, że od 7%
do 10% z nich ginie śmiercią samobójczą (D.
C. Clark, 1995). Co więcej, spośród
śmiertelnych ofiar samobójstw od 20% do
40% miało już za sobą jedną lub więcej nie-
udanych prób odebrania sobie życia. Z drugiej
jednak strony należy zaznaczyć, że prawie
połowa ofiar śmiertelnych nie ma na swym
koncie nieudanych prób samobójstwa (D. C.
Clark, 1995).
INFORMOWANIE 0 ZAMIARZE SAMOBÓJSTWA
Badania obaliły tragiczny w skutkach pogląd,
że ci, którzy straszą samobójstwem, rzadko je
popełniają. Niedawne zestawienie wyników
prac obejmujących wywiady z przyjaciółmi i
rodzinami ofiar zamachów samobójczych w
wielu krajach wykazało, że
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA
prawie 40% z nich w jasny i wyraźny sposób
informowało o swych zamiarach, a 30% mó-
wiło o śmierci lub umieraniu w miesiącach
poprzedzających samobójstwo. Informacje
otrzymywało zazwyczaj kilka osób i miało to
miejsce na kilka tygodni lub miesięcy przed
samobójstwem (Clark, 1995). Należy jednak
pamiętać, że informacje te zbierano po śmierci
ofiar i większość respondentów twierdziła, że
fakt samobójstwa był dla nich zaskoczeniem.
Interesujące jest również, że większość
komunikatów o planowanym samobójstwie
ofiary kierowały do przyjaciół lub rodziny a
nie do wyspecjalizowanego personelu opieki
psychiatrycznej. Prawie połowa spośród osób,
które odbierały sobie życie, nigdy nie
korzystała z pomocy profesjonalnej, a jedynie
od 25% do 30% popełniło samobójstwo,
mimo że znajdowały się pod fachową opieką
(Clark, Fawcett, 1992). Dotyczy to, ogólnie
rzecz biorąc, również osób z objawami
wielkiej depresji. Badania przeprowadzone w
Finlandii wykazały, że tylko 45% pacjentów z
rozpoznaną wielką depresją w momencie
samobójstwa było leczonych przez psychiatrę
- na ogół była to interwencja minimalna i
nieudolna (Isometsa i in., 1994).
Pośrednie sygnały o zamiarach samobój-
czych przekazywane przyjaciołom czy rodzi-
nie przybierają zazwyczaj formę aluzji w ro-
dzaju „lepiej by było, gdybym nie żył”, „jeśli
się jeszcze zobaczymy”, podejmowania dy-
skusji o sposobach popełnienia samobójstwa,
o pogrzebach lub też malowania przez
przyszłego samobójcę czarnych wizji przy-
szłości. Zawiadomienie o zamiarze samobój-
stwa, pośrednie czy bezpośrednie, zazwyczaj
jest jednocześnie ostrzeżeniem i wołaniem o
pomoc, wyrazem rozpaczy i ambiwalentnego
stosunku do śmierci. Wielu badaczy wskazuje,
że ludzie noszący się z zamiarem
samobójstwa woleliby żyć, gdyby mogli
znaleźć zrozumienie i pomoc ze strony rodzi-
ny czy przyjaciół. Nie znajdując wsparcia,
decydują się na krok ostateczny.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
liSTY POŻEGNALNE
Liczni badacze analizowali listy pożegnalne
samobójców, aby lepiej zrozumieć motywy i
uczucia ludzi, którzy odbierają sobie życie.
Kilka obszernych badań dotyczących przy-
padków udanych samobójstw wykazało, że
listy pożegnalne, adresowane zazwyczaj do
krewnych lub przyjaciół, pozostawia tylko
od 15% do 25% samobójców (Maris, 1997).
Listy te, na ogół czytelne i spójne logicznie,
nadchodzą pocztą lub są znajdowane przy
ofierze albo w pobliżu miejsca samobójstwa.
W jednym z klasycznych opracowań doko-
nano ich podziału pod względem treści emo-
cjonalnej, wskazując na zawarty w nich afekt
pozytywny, negatywny, neutralny i mieszany
(Tuckman, Kleiner, Lavell, 1959). Naj-
częściej emocjonalna zawartość listów była
pozytywna, w następnej kolejności neutralna,
mieszana i negatywna.
Gdybyśmy znali powody, dla których
jedni pozostawiają listy pożegnalne, inni zaś
tego nie robią, być może moglibyśmy zrozu-
mieć, z czego wynikają przedstawione wyżej
różnice. Na przykład powodem napisania li-
stu pozytywnego może być chęć pozostawie-
nia po sobie dobrej pamięci. Słowa miłości i
troski mogą wynikać z pragnienia zapew-
nienia osoby pozostającej przy życiu, że od-
chodzący bardzo sobie cenił ich związek.
ZAPOBIEGANIE
SAMOBÓJSTWOM
I INTERWENCJE
Niezmiernie trudno jest zapobiec samobój-
stwu. Największą przeszkodę stanowi fakt,
że większość ludzi, którzy w depresji rozwa-
żają możliwość odebrania sobie życia, nie
zdaje sobie sprawy z tego, że ich myślenie
jest ograniczone i irracjonalne oraz że potrze
395
bują pomocy. Jak już powiedzieliśmy, mniej
niż jedna trzecia przyszłych samobójców z
własnej woli szuka pomocy psychologicznej,
ale większość przypuszczalnie nie zostaje
otoczona należytą troską. Większość osób,
nawet pragnących uzyskać pomoc, trafia do
lekarza ogólnego i skarży się na różne mało
konkretne dolegliwości fizyczne, które nie
zostają rozpoznane, tak jak często nie roz-
poznaje się objawów depresji czy alkoho-
lizmu. Niektórzy trafiają do specjalistów w
dziedzinie zdrowia psychicznego za namową
rodziny lub przyjaciół, zaniepokojonych
depresyjnym nastrojem lub wzmiankami o
samobójstwie. Jednak przeważająca większość
ludzi nie otrzymuje tak bardzo potrzebnej im
pomocy. Powiedzieliśmy już, że duża część
samobójców nie chce umierać i ostrzega o
swoich zamiarach. Jeśli to wołanie o pomoc
usłyszymy w porę, często możemy skutecznie
pomóc.
Większość działań prewencyjnych spro-
wadza się obecnie do interwencji kryzyso-
wych. Jednak coraz częściej działania zapo-
biegawcze podejmowane są wobec osób
znajdujących się w długotrwałych sytuacjach
stresujących, co jak wiemy, wiąże się z za-
chowaniami samobójczymi. W stosunku do
osób z grup wysokiego ryzyka interwencja
polega na uczeniu sposobów rozpoznawania i
radzenia sobie z zagrożeniem samobójstwem
(Hawton, 1992).
INTlIWiNCJA KRYZYSOWA
Podstawowym celem interwencji kryzysowej
jest pomoc pacjentowi w radzeniu sobie z
problemem, który właśnie przeżywa. Jeśli
doszło do zamachu na własne życie, pierwsza
pomoc obejmuje interwencję lekarską na
ostrym dyżurze w szpitalu ogólnym lub w
klinice. Okazuje się jednak, że tylko około
10% przypadków wymaga dalszej intensywnej
opieki medycznej. Większość niedoszłych
samobójców otrzymuje skierowanie do
otwartych lub zamkniętych ośrodków

396
lecznictwa psychiatrycznego (Clark, 1995;
Comstock, 1992). Jest to bardzo ważne ze
względu na wspomniany wcześniej fakt, że
liczba samobójstw wśród osób, które już raz
próbowały odebrać sobie życie, jest o wiele
wyższa niż w całej społeczności i oczywiste
jest, że niedoszli samobójcy należą do grupy
stosunkowo wysokiego ryzyka.
Jeśli ludzie noszący się z myślą o samo-
bójstwie zdecydują się rozmawiać o tym z
terapeutą z ośrodka zapobiegania samo-
bójstwom, wówczas często udaje się odwieść
ich od tego zamiaru. Celem działania ośrodka
jest pomóc pacjentowi - i to tak szybko, jak to
tylko możliwe - w odzyskaniu umiejętności
radzenia sobie z istniejącymi problemami. Na
taką pomoc doraźną składają się: (1)
utrzymanie kontaktu z pacjentem przez krótki
okres - zazwyczaj jed
ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA ■
li Utworzone w minionych latach ośrodki zapobiegania
samobójstwom dołączyły do sieci organizacji
oferujących kompetentną pomoc w sytuacjach
I
zagrożenia samobójstwem. Ośrodki te dysponują
czynnymi całą dobę telefonami zaufania („gorą-
ca linia") i podejmują interwencje kryzysowe.
no do sześciu spotkań; (2) przekonanie
pacjenta, że głęboka rozpacz uniemożliwia
mu właściwą ocenę sytuacji i pomoc w
wyborze alternatywy; (3) uświadomienie
pacjentowi, że osią- | galne są lepsze od
samobójstwa spo-
I soby wyjścia z sytuacji; (4) zapewnie-
II nie wsparcia psychicznego i dyrek- M
tywność wobec pacjenta; (5) dopro- 11
wadzenie do zrozumienia, że odczu- '"j wana
rozpacz i wzburzenie emocjonalne nie są
stanem permanentnym. Jeśli to możliwe,
terapeuta pomaga
! rodzinie i przyjaciołom zrozumieć sy- tuację
pacjenta i udzielać mu właś- ■J ciwego
wsparcia. Wreszcie, terapeuta może odwołać
się do odpowiednich organizacji społecznych.
Przyznać trzeba jednak, że są to środki
doraźnej pomocy i nie stanowią kompletnej
terapii.
Ważne jest rozróżnienie pomiędzy (1)
osobami, które demonstrowały stosunkowo
stabilne przystosowanie, ale padły ofiarą
ostrego stresu (około 35% do 40% pacjentów
szpitali i ośrodków zapobiegania samobój-
stwom), a (2) pacjentami, którzy już od pew-
nego czasu są słabo przystosowani i u których
obecny kryzys samobójczy jest nasileniem
istniejącego problemu (około 60% do 65%
usiłujących popełnić samobójstwo). Osobom
z pierwszej grupy interwencja kryzysowa na
ogół wystarcza i pomaga radzić sobie z
aktualną sytuacją i odzyskać równowagę.
Pacjentom z drugiej grupy interwencja
kryzysowa również może pomóc doraźnie
radzić sobie z problemem, ale biorąc pod
uwagę styl życia tych osób, polegający na
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
wpadaniu z jednego kryzysu w drugi, będą
one przypuszczalnie potrzebowały pełnej
terapii-
Poczynając od lat sześćdziesiątych do or-
ganizacji pomagających w sytuacjach zagro-
żenia samobójstwem dołączyły ośrodki za-
pobiegania samobójstwom, przy których
działają czynne całą dobę telefony zaufania
(„gorąca linia”). Obecnie jest ich w Stanach
Zjednoczonych kilka tysięcy, ale jedynie
dwieście zrzeszonych w American Asso-
ciation of Suicidology, co stawia pod zna-
kiem zapytania jakość oferowanej przez wię-
kszość z nich pomocy (Seeley, 1997). Ośrod-
ki te są głównie nastawione na niesienie
pomocy doraźnej osobom, które skorzystały
z „gorącej linii”, ale niektóre oferują również
programy terapii długoterminowej lub kieru-
ją pacjentów wymagających innych form
pomocy do odpowiednich organizacji i urzę-
dów lokalnych. W ośrodkach zapobiegania
samobójstwom pracują psychologowie, psy-
chiatrzy, pracownicy służb socjalnych, du-
chowni i przeszkoleni wolontariusze. Po-
czątkowo istniały wątpliwości, czy ochotnicy
poradzą sobie w tej ważnej fazie terapii
kryzysowej, ale doświadczenie wykazało, że
szczególna troska, jaką otaczają pacjentów, i
ich umiejętność nawiązywania bezpośred-
niego kontaktu okazują się wielką pomocą
dla osób przechodzących kryzys samobójczy.
Niestety, działalność tych ośrodków nie
przyczyniła się w sposób zauważalny do
zmniejszenia ogólnej liczby samobójstw, być
może z wyjątkiem przypadków młodych ko-
biet, które najczęściej korzystają z ich pomo-
cy (Hawton, 1992; Seeley, 1997).
Jednym z zasadniczych problemów, z
którym ośrodki zapobiegania samobójstwom
muszą się uporać, jest fakt, że większość
zgłaszających się do nich osób szybko zrywa
z nimi kontakt i nie zgłasza się po pomoc do
innych organizacji. Dlatego też niektóre
ośrodki starają się rozszerzyć swoją ofertę
usług o programy terapii i prewencji
długoterminowej. Niestety, wyniki badania
397
losowej próbki prawie trzystu niedoszłych
samobójców poddanych programowi pomocy
psychospołecznej, której celem było za-
pobieżenie ponownym próbom samobójczym,
wykazały, że wśród tych osób w okresie roku
od pierwszej próby samobójczej liczba
ponawianych prób samobójczych nie
odbiegała od statystyki ogólnej (van der
Sandeiin., 1997).
SZCZEGÓLNA TROSKA 0 GRUPY
WYSOKIEGO RYZYKA I INNE
ŚRODKI ZARADCZE
Wielu badaczy podkreśla konieczność szero-
kiego wprowadzenia programów ukierunko-
wanych na pomoc w rozwiązywaniu proble-
mów życiowych osób należących do grup
społecznych szczególnie zagrożonych samo-
bójstwem. Niewiele zrobiono jeszcze w tej
dziedzinie, ale jeden ze zrealizowanych już
programów zmierza do włączenia starszych
mężczyzn, stanowiących grupę wysokiego
ryzyka, w programy niesienia pomocy innym.
Nowa rola pomaga im przezwyciężyć
poczucie izolacji i bezużyteczności. Jest ono
często powodowane przymusowym przej-
ściem na emeryturę, problemami finansowy-
mi, śmiercią współmałżonki, złym stanem
zdrowia i przeświadczeniem, że nie są nikomu
potrzebni.
Innym kierunkiem działań prewencyjnych
jest specjalne szkolenie duchownych,
pielęgniarek, policjantów, nauczycieli i innych
grup zawodowych, które mają szerokie
kontakty społeczne w, swym środowisku.
Ważnym elementem szkolenia jest wyczulenie
i uwrażliwienie tych ludzi na sygnały
świadczące o zagrożeniu samobójstwem.
Łatwo wyobrazić sobie księdza, który na
prośbę parafianina „proszę się za mnie
modlić” odpowiada, nie przeczuwając niczego
złego: „oczywiście, pomodlę się”, i wdaje się
w rozmowę z kim innym, a w kilka dni
później dowiaduje się o samobójstwie.
398
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
ZABURZENIA NASTROJU
I SAMOBÓJSTWO
Większość nas przywiązuje dużą wagę do ra-
towania życia ludzkiego. Dlatego samobój-
stwo w odczuciu społecznym jest nie tylko
„tragiczne”, ale również „niesłuszne”. Stara-
niom zmierzającym do zapobiegania samo-
bójstwom towarzyszą jednak także problemy
etyczne. Czy mamy prawo lub obowiązek in-
terweniować, jeśli ktoś chce odebrać sobie
życie? Nie wszystkie społeczeństwa uważają
to za stosowne. Na przykład starożytni Grecy
akceptowali godną śmierć i ludzie ciężko
chorzy mogli otrzymać od państwa
zezwolenie na popełnienie samobójstwa.
Osobom, które otrzymały to zezwolenie,
urzędnicy państwowi dostarczali cykutę
(Humphry, Wickett, 1986). Również dziś w
niektórych krajach zachodnich, na przykład w
Holandii, prawo zezwala na udostępnienie
śmiertelnie chorym środków, za pomocą
których mogą oni odebrać sobie życie
(Silverman, 1997).
W Stanach Zjednoczonych wciąż toczy
się zacięta dyskusja, czy ludzie śmiertelnie
chorzy lub przewlekle cierpiący mają prawo
skrócić swoją agonię. Organizacją opowia-
dającą się za prawem śmiertelnie chorych do
skorzystania z pomocy w zakończeniu życia
(nazywamy to „pomocą w samobójstwie” lub
„dobrowolną eutanazją”) jest Towarzystwo
Cykuty (Hemlock Society). Przy tym
towarzystwie działają grupy wsparcia dla lu-
dzi, którzy podjęli decyzję o zakończeniu
swego życia. Wiele innych stara się dopro-
wadzić do zmian w ustawodawstwie. Dr Jack
Kevorkian, lekarz z Michigan, dopo
ZABURZENIA NASTROJU 1 SAMOBÓJSTWA
mógł w samobójstwie ponad stu trzydziestu
ciężko chorym osobom i usiłuje zmusić stan
Michigan do legalizacji dobrowolnej eutana-
zji. Władze stanowe z kolei podejmują prze-
ciw niemu kroki prawne. Kilka razy był
aresztowany, odebrano mu prawo wykony-
wania zawodu lekarza, jednakże nie podpo-
rządkował się decyzjom sądu, zabraniającym
mu udzielania pomocy samobójcom.
W 1998 roku Kevorkian zyskał nowy rozgłos,
publikując na kasecie wideo scenę pomocy w
odebraniu sobie życia. Oprócz programu CBS 60
Minutęs, który obejrzały miliony widzów,
nagraniem zainteresowała się również
prokuratura. Kevorkian został oskarżony i w 1999
roku skazany za morder- 1 stwo drugiego stopnia.
Mimo że w konsekwencji sprawy dr. Kevorkiana
stan Michigan wprowadził nawet prawo
zabraniające udzielania pomocy w samobójstwie,
Kevorkian znajduje coraz szersze poparcie
społeczne dla swej idei (Silverman, 1997).
Przeciwnicy dobrowolnej eutanazji podkreślają,
że istnieje poważne niebezpieczeństwo
nadużywania prawa udzielania pomocy w
samobójstwie, i argumentują, że ludzie ciężko
chorzy lub fizycznie upośledzeni decyzję o
zakończeniu życia mogliby podejmować pod
presją rodziny, która w ten sposób chciałaby się
uwolnić od obowiązku zajmowania się nimi lub
od ponoszenia kosztów opieki. W USA zwolen- j
nicy eutanazji powołują się na przykład Ho- j
landii, gdzie nie zanotowano takich przypad- j
ków, mimo że pomoc w samobójstwie jest [, tam
legalna. |
Jak jednak spojrzeć na prawo do samo-
bójstwa ludzi, którzy nie są śmiertelnie cho- j.
rzy, mają mężów, żony, rodziców, małe dzie- j ci
lub inne bliskie im osoby, dla których ich | krok
ma często fatalne, nieodwracalne skut- \ ki?
(Lukas, Seiden, 1990). W świetle kon
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
kretnych faktów prawo jednostki do odebra-
nia sobie życia nie jest takie oczywiste. Jesz-
cze trudniej mówić o prawie do samobójstwa
v/ przypadku osób mających do śmierci sto-
sunek ambiwalentny, które po odratowaniu
odzyskują wiarę w siebie i dostrzegają inne
możliwości przezwyciężenia rozpaczy. Mimo
to kwestia, kto ma prawo zapobiec samo-
unicestwieniu się drugiej osoby, pozostaje
otwarta.
Być może badacze zagadnienia samobój-
stwa nie mieli racji, pierwotnie zwracając
szczególną uwagę na „prewencję”. Może
proponowany przez innych termin „inter-
wencja” jest z moralnego punktu widzenia i
bardziej trafnym, i łatwiejszym do przyjęcia
określeniem fachowego podejścia do za-
chowań samobójczych. W przypadku prób
samobójczych interwencja jest moralnie bar-
dziej neutralna niż prewencja, oznacza bo-
wiem ingerencję w bieg wydarzeń, nie połą-
czoną z zapobieganiem im, a w niektórych
przypadkach, na przykład ludzi śmiertelnie
chorych, może nawet nie wykluczać możli-
wości pomocy w realizacji samobójczego za-
miaru (Nelson, 1984; Silverman, 1997).
Musimy jednak jeszcze raz podkreślić, że
większość ludzi podejmujących próbę samo-
bójstwa w rzeczywistości nie chce umierać
albo ma ambiwalentny stosunek do własnego
życia, a ci nieliczni, którzy istotnie pragną
śmierci, mogą kierować się przelotnym pra-
gnieniem. W przypadku poprawy sytuacji
życiowej i gdy cofną się objawy depresji,
kryzys samobójczy może również minąć i
więcej nie powrócić.
Dylemat ten staje się szczególnie dra-
styczny, gdy prewencja wymaga hospitaliza-
cji pacjenta wbrew jego woli, gdy odbiera mu
się rzeczy osobiste - na przykład pasek, ostre
przedmioty - i pod mniejszym lub większym
przymusem podaje środki uspokajające.
Czasami uspokojenie pacjenta wymaga
znacznego ograniczenia jego wolności. Zda-
rza się, szczególnie w dzisiejszych czasach,
kiedy wszyscy wszystkim wytaczają proce
399
sy, że psychiatra czuje się jak między młotem
a kowadłem. Niesłuszne ograniczenie wol-
ności może pociągnąć za sobą oskarżenie
0 pogwałcenie praw obywatelskich, zaś - w
przypadku śmierci lub urazu pacjenta - ro-
dzina może wykorzystać niewyczerpany ar-
senał wszelkich dostępnych środków do
oskarżenia o błąd w sztuce i zrujnować leka-
rza, żądając odszkodowania (Fremouw i in.,
1990) . Wydaje się, że dylemat ten skłania
obecnie lekarzy do najostrożniejszego i naj-
bardziej konserwatywnego podejścia. Wielu
pacjentów hospitalizuje się bez dostatecznych
wskazań medycznych. Jednak nawet w
uzasadnionych przypadkach wysiłki pre-
wencyjne mogą niczego nie wskórać, ponie-
waż naprawdę zdeterminowani pacjenci od-
bierają sobie życie, nawet poddani ciągłej
obserwacji na oddziałach psychiatrycznych.
Do drażliwego problemu, czy i w jakim
stopniu należy interweniować w przypadku
zagrożenia samobójstwem, dołączył dziś
równie skomplikowany problem natury
prawnej. Podobnie jak i w innych dziedzinach
życia, wskazania medyczne nie są jedyną
podstawą podejmowanych decyzji. Podej-
mując decyzję, lekarz musi dziś uwzględnić
wiele możliwych konsekwencji, z którymi
kiedyś zupełnie nie musiał się liczyć lub mógł
je traktować jako bardzo odległą możliwość.
Mamy tu na myśli koszt ubezpieczenia od
skutków błędów w sztuce lekarskiej
1 prawdopodobieństwo, że pacjent lub jego
rodzina wystąpią na drogę sądową, domagając
się odszkodowania. Jest to problem spo-
łeczny, nie medyczny, więc i rozwiązań trzeba
szukać poza medycyną.
Przyznajemy, że nasze rozważania nie
przyniosły rozwiązania zagadnienia podsta-
wowego prawa jednostki do samobójstwa.
Tak jak i w większości innych złożonych
kwestii etycznych, nie ma tu prostej odpo-
wiedzi. Dopóki dostateczna liczba dowodów
nie potwierdzi tego domniemanego prawa i
dopóki społeczeństwo nie określi warunków,
na jakich można z niego korzystać, do-
400 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA

poty rozsądniejsze wydaje się popieranie ist- czych w nadziei na ulżenie cierpieniu i ogra-
niejących programów prewencji (interwen- niczenie liczby zgonów, których przyczyną
cji) i rozwijanie badań zachowań samobój są samobójstwa.

STRESZCZENIE

Cechą dominującą w zaburzeniach nastroju (dawniej zwanych zaburzeniami afektywnymi) są skrajne zmiany
nastroju - głębokie załamanie lub pełna euforia. Wszyscy miewamy w życiu niewielkie lub umiarkowane wahania
nastroju, jednak u niektórych ludzi jego skrajne formy są przyczyną zachowań, które powszechnie uważamy za
nieprzystosowane. W tym rozdziale omówiliśmy oficjalnie uznane kategorie zaburzeń związanych ze zmianami
nastroju, powodującymi złe przystosowanie.
Znaczna większość osób z takimi zaburzeniami cierpi na jedną z form depresji jednobiegunowej - dystymię
lub wielką depresję. Zaburzenia te wywołują wiele objawów afektywnych, poznawczych i motywacyjnych, łącznie
z uporczywym przygnębieniem, negatywnymi myślami o sobie samym i o swojej przyszłości oraz utratą
zainteresowania lub energii do podejmowania działań, które uprzednio sprawiały przyjemność. Również
podstawowe funkcje biologiczne są często zakłócone; na przykład dramatycznym zmianom może ulec wzorzec
snu lub zaniknąć łaknienie i zainteresowanie jedzeniem.
Przy zaburzeniach dwubiegunowych (cyklotymii i zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym typu I lub II) u
pacjenta występują zarówno epizody depresji, jak i manii lub hipomanii. Objawy manii i hipomanii są w zasadzie
przeciwieństwem objawów depresji. Zaburzenia jednobiegunowe występują o wiele częściej niż zaburzenia
dwubiegunowe.
Zaburzenia jednobiegunowe mają podłoże biologiczne i psychiczne. Do czynników biologicznych, których
istnienia dowiedziono, zaliczamy uwarunkowania genetyczne, które mogą zwiększyć podatność na wielką de-
presję, ale prawdopodobnie nie na dystymię. Chociaż nie wiemy jeszcze, jakie są mechanizmy działania bio-
logicznych czynników w przypadku wielkiej depresji, mamy wiele powodów, by sądzić, że istotnie odgrywają
one ważną rolę w etiologii tego zaburzenia. Wielka depresja na przykład wyraźnie łączy się z licznymi zabu-
rzeniami regulacji współdziałających procesów neurobiologicznych, w tym układów neurochemicznych, neu-
roendokrynnych i neurofizjologicznych. Występowanie przy depresji zaburzenia rytmów okołodobowych i se-
zonowych również wskazuje na rolę czynników biologicznych. W ostatnich latach najciekawsze poszukiwania
biologicznych przyczyn depresji w większości koncentrowały się na zaburzeniu rytmu okołodobowego. Tłuma-
czą one wiele klinicznych cech depresji.
Istnieje również wiele ważnych teorii dotyczących psychospołecznych przyczyn depresji jednobiegunowej.
Teoria poznawcza Becka i ponownie sformułowane teorie bezradności i braku nadziei zostały ujęte w modele
podatność - stres, przy czym podatność rozumiana jest jako zaburzenie poznawcze (odpowiednio: dysfun-
kcjonalne przeświadczenia czy pesymistyczny styl atrybucji). Cechy osobowości, takie jak neurotyczność, so-
cjotropizm (zależność od otoczenia) czy autonomia również mogą być przyczyną podatności na depresję.
Teorie psychodynamiczne i interpersonalne podkreślają wartość doznań we wczesnym dzieciństwie (szcze-
gólnie jakości stosunków dziecka z rodzicami oraz znaczenie utraty jednego z rodziców) jako jednego z czyn-
ników stanowiących o podatności na depresję. Jednakże żadna z teorii nie wyjaśnia wszystkich przyczyn
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

depresji i me jest prawdopodobne, aby kiedykolwiek jakaś pojedyncza teoria mogła objaśnić wszystkie łańcuchy
przyczynowe depresji jednobiegunowej, która bez wątpienia uwarunkowana jest wieloma różnorodnymi czynnikami.
1

W zaburzeniach dwubiegunowych biologiczne czynniki przyczynowe odgrywają jeszcze większą rolę niż w
zaburzeniach jednobiegunowych. Wpływ czynników genetycznych na zaburzenie dwubiegunowe jest przy-
puszczalnie większy niż jakikolwiek poważny uraz psychiczny. Wyraźną rolę odgrywają również zaburzenia
równowagi biochemicznej oraz zaburzenia osi podwzgórze - przysadka - nadnercza, chociaż ich mechanizm me
został jeszcze dokładnie zbadany. W przypadku depresji dwubiegunowej istnieją również wyraźne dowody na rolę
zaburzenia rytmów biologicznych. Jednym z ambitnych celów badawczych jest wyjaśnienie dlaczego lit
przeciwdziała zarówno objawom depresji, jak i manii. Stresujące wydarzenia mogą przyspieszać występowanie
epizodów mami lub depresji, ale jest mało prawdopodobne, aby to one były prawdziwą przyczyną zaburzenia,
chociaż wpływają na moment nadejścia i częstość epizodów choroby.
W leczeniu ciężkich stanów depresji często stosuje się metody biologiczne, takie jak farmakoterapia lub
elektrowstrząsy. Coraz częściej, i z dobrym rezultatem w leczeniu tych poważnych zaburzeń, stosuje się terapie
psychospołeczne. Znajdują one również zastosowanie w leczeniu łagodniejszych form zaburzenia nastroju. Liczne
dowody wskazują, że najlepszą formą leczenia powtarzającej się depresji są specjalne rodzaje terapii
psychospołecznych lub przedłużony okres podawania leków.
Objawom depresji, bez względu na ich nasilenie, zawsze towarzyszy zagrożenie samobójstwem, dlatego tez
ocena ryzyka samobójstwa jest ważna dla właściwego leczenia zaburzeń depresyjnych. Wydaje się ze jedynie
nieznaczna liczba samobójstw jest nie do uniknięcia - głównie w przypadkach, gdy samobójca jest w pełni
zdeterminowany i stosuje bardzo skuteczne środki. Znaczny odsetek prób samobójczych (na przykład niegroźne dla
życia przedawkowanie leków lub przyjęcie leków działających powoli, co daje duże prawdopodobieństwo
uratowania) to raczej pośrednia informacja niż pragnienie śmierci. Pomiędzy tymi dwiema skrajnościami plasuje się
duża grupa ludzi o ambiwalentnym stosunku do samobójstwa, rozpoczynających niebezpieczne działania i w
zależności od chwilowych impulsów i wydarzeń doprowadzających je do końca lub od nich odstępujących. Programy
zapobiegania samobójstwom ograniczają się w większości do interwencji kryzysowych w formie „gorących linii” i
chociaż doraźnie, dzięki interwencji, udaje się nie dopuścić do fatalnych w skutkach zamachów samobójczych, to
jednak do tej pory nie dowiedziono ich trwalszej skuteczności wobec osob zaliczanych do grup wysokiego ryzyka
samobójstwa.

WAŻNIEJSZE TERMINY

♦ atrybucie
♦ hipomania
♦ automatyczne myśli negatywne
♦ mania
♦ cyklotymią
♦ model podatność - stres
♦ depresja
♦ nawrót depresji
♦ dysfunkcjonalne przekonania
♦ dystymia ♦ negatywna triada poznawcza
♦ niespójne z nastrojem (urojenia)
402 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA

♦ ostry epizod wielkiej depresji z cechami psycho- 4 zaburzenie afektywne dwubiegunowe 4 zaburzenie
tycznymi afektywne dwubiegunowe o przebiegu sezonowym
4 samobójstwo 4 zaburzenie afektywne jednobiegunowe 4
♦ schematy depresogenne zaburzenie afektywne sezonowe 4 zaburzenie
4 spójne z nastrojem (np. objawy psychotyczne) nastroju
4 szybka zmiana cyklu 4 zaburzenie przystosowania z obniżeniem nastroju 4
♦ wielka depresja typu melancholijnego 4 zaburzenie schizoafektywne
wyuczona bezradność
 ■

TRIŚĆ ROZDZIAŁU
ZABURZENIA
SOMATOFORMICZNE
Zaburzenie somatyzacyjne Hipochondria
Zaburzenie bólowe Zaburzenie konwersyjne
Rozróżnienie konwersji od symulowania i
zaburzenia pozorowanego
Okoliczności przyspieszające wystąpienie
zaburzenia
Przyczyny zaburzeń somatoformicznych
Leczenie i jego wyniki

ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Amnezja dysocjacyjna i fuga Dysocjacyjne
zaburzenie tożsamości Zaburzenie
depersonalizacyjne Przyczyny zaburzeń
ZABURZENIA
dysocjacyjnych Leczenie i jego wyniki
SOMATOFORMICZNE
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE

STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE
I DYSOCJACYJNE
TERMINY

omyślcie o takim okresie w waszym życiu,

P w którym mieliście poważne problemy. Być

może pamiętacie także dezorganizujące skutki
tych stresujących wydarzeń. Może zaczęliście odczu-
wać fizyczny ból albo czuliście oszołomienie. Z pew-
nością zaburzenia omawiane w tym-rozdziale wyda-
dzą się większości czytelników mniej znane i nie-
chętnie odczytywane jako przesadzone formy co-
dziennych psychologicznych zjawisk, takich jak
uczucie przygnębienia lub lęku. A jednak przyjrzenie
się bardziej subtelnym skutkom stresu, takim jak po-
czucie nieobecności w danym miejscu, może w pew-
nym sensie urealnić omawiane tu anomalie. Procesy
somatoformiczne i dysocjacyjne wydają się angażo-
wać bardziej skomplikowane i skłębione procesy
psychiczne niż te, z którymi się dotąd stykaliśmy.
404
W rezultacie stawiają one psychopatologię
przed najbardziej fascynującym i najtrud-
niejszym wyzwaniem.
Zaburzenia somatoformiczne (pod po-
stacią somatyczną) to stany charakteryzujące
się skargami na dolegliwości fizyczne lub
ułomności występujące bez jakichkolwiek
dowodów fizycznej patologii, które mogłyby
je potwierdzić. Pomimo różnorodności
klinicznych przejawów - od ślepoty do pa-
raliżu - posiadają one jedną główną cechę:
wszystkie są wyrazem psychologicznych
trudności wyrażających się w postaci prob-
lemów medycznych, które przy dokładnym
zbadaniu nie mogą być udokumentowane.
Równie ważny dla tych zaburzeń jest fakt, że
dotknięci nimi pacjenci nie symulują objawów
i nie próbują oszukiwać. Najczęściej szczerze i
głęboko wierzą, że coś jest nie tak z ich
ciałem. Dlatego też wysiadują w długich
kolejkach u lekarzy pierwszego kontaktu,
którzy mają często trudne zadanie zdecy-
dowania, jak poradzić sobie z ich skargami.
Zaburzenia dysocjacyjne to stan, w któ-
rym następuje rozpad poczucia własnej toż-
samości. Zachodzą tu jedne z bardziej dra
ZABURZENIA SOSMFOFORMICZNE
oma oznacza ciało, a zaburzenia soma-
S toformiczne polegają na tym, że dot-
knięte nimi jednostki skarżą się i od-
czuwają objawy sugerujące istnienie soma-
tycznych problemów medycznych, choć nie
ma żadnych organicznych podstaw uzasad-
niających występowanie takich problemów:
żadne organy nie zostały uszkodzone ani
zmienione chorobowo. Tacy ludzie są za-
zwyczaj bardzo zajęci stanem swojego zdro-
wia i różnymi domniemanymi zaburzeniami
lub chorobami somatycznymi.
Skoncentrujemy się na czterech mniej lub
bardziej wyraźnych wzorcach somatofor-
ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACY JHĘ
matycznych zjawisk obserwowanych w całej
psychopatologii: dotknięci nimi ludzie to albo
tacy, którzy nie mogą sobie przypomnieć,
kim są i skąd pochodzą, lub tacy, którzy jak
gdyby podzielili się na dwie czy więcej po-
staci o niezależnych „osobowościach” z ba-
gażem autobiograficznych wspomnień. Ter-
min „dysocjacyjne” odnosi się do procesu
rozdzielania tego typu, w którym jakaś część
doświadczenia Ja i świata staje się formą au-
tonomiczną, niedostępną dla świadomości i
kontroli osobowości głównej.
Jak pisaliśmy w rozdziale 5., zaburzenia
somatoformiczne i dysocjacyjne były niegdyś
klasyfikowane wraz z zaburzeniami lę-
kowymi jako nerwice lub psychonerwice. My
opisujemy je razem z powodów wykra-
czających poza historyczny precedens. Ist-
nieje bowiem coraz więcej dowodów empi-
rycznych (Nijenhuis i in., 1998; Pribor i in.,
1993; Ross, 1997; Saxe i in., 1994; van der
Kolk i in., 1996) na występowanie powiąza-
nia między tendencjami rozszczepieniowymi
z jednej i prawdopodobieństwem doświad-
czania objawów zaburzenia somatoformicz-
nego z drugiej strony.
micznych: (1) zaburzeniu somatyzacyjnym,
(2) hipochondrii, (3) zaburzeniu bólowym i
(4) zaburzeniu konwersyjnym. Pomimo że
we wszystkich czterech obserwuje się rozwój
„nerwicy” lub wytworzenie niesprawności
fizycznych, wzorce przyczynowe i naj-
bardziej skuteczne metody leczenia mogą się
tu różnić.
Diagnoza nieokreślonego zaburzenia so-
matoformicznego jest zarezerwowana dla
uporczywych (np. trwających przynajmniej
pół roku), nieuzasadnionych skarg o nie-
wystarczającej jasności lub intensywności,
by spełnić kryteria bardziej określonego za
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
405

burzenia somatoformicznego. W DSM-IV w kich jak nudności, wzdęcia, biegunka,

rubryce zaburzeń somatoformicznych wy- nietolerancja różnych pokarmów lub
stępuje także szósty zespół - zaburzenia wymioty z wyłączeniem okresu ciąży u
obrazu ciała, który objawia się wyobrażonym kobiet.
defektem we własnym wyglądzie. Jak 3. Jeden objaw seksualny. Pacjent musi
podkreślaliśmy w rozdziale 5., uznaliśmy, że opowiedzieć o przynajmniej jednym ob-
jest to problem najlepiej pasujący do warian- jawie z układu reprodukcyjnego poza bó-
tu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. lem, na przykład oziębłości seksualnej al-
bo dysfunkcji, nieregularnych miesiącz-
kach, wymiotach w czasie ciąży.
ZABURZENIE SOMATYZACYJNE 4. Jeden objaw pseudoneurologiczny. Pa-
cjent musi opowiedzieć historię przynaj-
mniej jednego objawu - poza bólem - su-
Zaburzenie somatyzacyjne charakteryzuje się
gerującego stan neurologiczny, na
wielorakimi skargami na długotrwałe
przykład różnych symptomów wskazują-
schorzenia fizyczne, mające swój początek
cych na uszkodzenie sensoryczne lub
przed trzydziestym rokiem życia, które są
motoryczne, takich jak utrata czucia czy
niedostatecznie wyjaśnione niezależnymi
mimowolne skurcze mięśni w ręku; sym-
potwierdzeniami choroby somatycznej lub
ptomów zaburzeń świadomości lub pa-
zranienia i które prowadzą do leczenia lub
mięci, na przykład epizodu amnezji dyso-
znaczącego pogorszenia jakości życia. Nic
cjacyjnej, którą opiszemy później.
więc dziwnego, że zaburzenie somatyzacyjne
jest stosunkowo powszechne wśród pa- Główne cechy zaburzenia somatyzacyjnego
cjentów opieki lekarskiej pierwszego kon- zostały przedstawione w podsumowaniu na-
taktu na całym świecie (Gureje i in., 1997). stępującego studium przypadku, w którym
Nie trzeba przekonywać diagnostyka, że zawarto również drugorzędną diagnozę de-
te zgłaszane choroby rzeczywiście występo- presji.
wały w życiu pacjenta; wystarczy samo ich
zgłoszenie. Jak zauważyliśmy w rozdziale 1.,
DSM-IV zawiera listę czterech rodzajów i
poziomów objawów, które wszystkie muszą STUDIUM PRZYPADKU:
być obecne przynajmniej w minimalnym KOBIETA I JEJ
stopniu, by usprawiedliwić diagnozę zabu- NIE-ODKRYTA-JESZCZE CHOROBA
rzenia somatyzacyjnego. Oto ich przegląd:
Trzydziestoośmioletnia mężatka, matka pięciorga
l. Cztery objawy bólu. Pacjent musi opo- dzieci, zgłasza się do kliniki zdrowia psychicznego
wiedzieć historię doświadczania bólu z z powodu depresji. Spełnia ona kryteria diagno-
uwzględnieniem przynajmniej czterech styczne wielkiej depresji, na podstawie oceny
różnych miejsc lub funkcji, na przykład ostatniego z kilku poprzednich epizodów. Jej mał-
głowa, brzuch, plecy, stawy lub odbytnica żeństwo, które zawarła w wieku siedemnastu lat,
albo ból w trakcie menstruacji, kontaktu jest nieudane; mąż alkoholik bez stałej posady,
seksualnego czy oddawania moczu. częste kłótnie o pieniądze, jej oziębłość seksualna'
- Dwa objawy żołądkowo-jelitowe. Pacjent i bóle podczas stosunku.
musi opowiedzieć historię przynajmniej Historia życia ujawnia, że pacjentka sama nadużywała
dwóch objawów poza bólem wy- alkoholu między dziewiętnastym a dwu-
stępującym w układzie trawiennym, ta ___________________________ ____________ ciąg dalszy na następnej slronie
406 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE

sama predyspozycja prowadzi do antyspo-

dziestym dziewiątym rokiem życia, ale od tego czasu jest
łecznych zachowań u mężczyzn i do somaty-
abstynentką. Stwierdza ona, że od dziecka jest osobą
zacji u kobiet (Guze i in., 1986; Lilienfeld,
nerwową, a w młodości ciągle chorowała; uważa, że cierpi na
1992; Sigvardsson i in., 1984). Oba te odchy-
nie-odkrytą-jesz- cze chorobę somatyczną. Czuje ból w
lenia od normy występują nieproporcjonalnie
klatce piersiowej i twierdzi, że lekarze mówili jej o „nerwowym
często w niższej klasie społeczno-ekono-
sercu”. Często odwiedza lekarzy z powodu bólów brzucha i
micznej (Lilienfeld, 1992), co w pewnym
kiedyś otrzymała diagnozę „spastycznej okrężnicy".
sensie podważa ich podłoże rodzinne. Nawet
Konsultowała się nie tylko z lekarzami ogólnymi, ale także z
przyjmując wątpliwe założenie o wyłącznie
kręgarzami i osteopatami, cierpiąc na bóle pleców, kończyn i
genetycznych podstawach powiązań rodzin-
brak czucia w koniuszkach palców. Niedawno trafiła do
nych, niewyjaśnioną kwestią pozostaje: (1)
szpitala z powodu skarg na bóle brzucha i klatki piersiowej
jak taki wpływ genetyczny może prowadzić
oraz wymioty. Zrobiono jej nacięcie macicy. Po zabiegu miała
do takich skutków, (2) dlaczego zależny jest
problemy ze stanami lęku, omdleniami, wymiotami,
od płci, i (3) jaka jest rola, o ile w ogóle jest,
nietolerancją pokarmową oraz ogólnym osłabieniem i
niskiej pozycji społeczno-ekonomicznej w
zmęczeniem. Badania fizyczne nic nie odkryły.
obu tych zaburzeniach. Jest też możliwe, że
Pacjentka przypisuje depresję rozregulowaniu
związki tu obserwowane mogą mieć
hormonalnemu, nadal też szuka medycznego wyjaśnienia
znaczenie w większej dezorganizacji rodzi-
swoich innych problemów (Spitzer i in., 1994, s. 404-405).
ny, która jest powiązana z różnymi formami
nadużyć wobec dzieci.

HIPOCHONDRIA

Różnice koncepcyjne między zaburzeniem

Zaburzenie somatyzacyjne, wcześniej nazy-
wane zespołem Briąueta od nazwiska fran-
cuskiego lekarza, który je pierwszy opisał, nie
zostało dotąd tak szeroko zbadane jak inne
zaburzenia somatoformiczne. Uważa się, że
występuje ono dziesięć razy częściej u kobiet
niż u mężczyzn, a u około 2% cierpiących z
powodu tego zaburzenia trwa przez całe życie
(American Psychiatrie Associa- tion, 1994).
Pomimo dość częstego spotykania się lekarzy
z tym zaburzeniem, nie mamy pewności ani
jak przebiega proces jego rozwoju, ani jaka
jest jego specyficzna etiologia.
Istnieją dowody na rodzinne powiązanie
zaburzenia somatyzacyjnego z antyspołecz-
nym zaburzeniem osobowości (patrz rozdział
9.), a może być ono w pewnym stop- niu
uwarunkowane genetycznie. Na podstawie
różnic w występowaniu tego zaburzenia u
mężczyzn i kobiet przypuszcza się, że ta
somatyzacyjnym i hipochondrią pozostają
niejasne, chociaż kryteria diagnostyczne
DSM-IV wyznaczają praktyczne ich rozdzie-
lenie. Oba zaburzenia (jeśli w ogóle są ro-
zdzielne) najwyraźniej są blisko spokrew-
nione (Noyes i in., 1993). Główna różnica
polega chyba na tym, że hipochondrią może
występować po trzydziestce, a charaktery-
styczna dla niej nienaturalna troska o zdrowie
nie koncentruje się na konkretnej grupie
objawów ani na ich nadmiarze. Osoba hipo-
chondryczna przeważnie myśli o swej po-
ważnej chorobie, takiej jak gruźlica albo iak
płuc, zamiast uskarżać się na różne objawy
lub niepełnosprawność fizyczną.
Hipochondrią jest jednym z najczęściej
występujących wzorców somatoformicz-
nych, obejmujących od 4% do 9% przypad-
ków znanych z praktyki lekarskiej. Zabu-
rzenie to charakteryzuje się różnorodnymi
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
407

Pacjenci z hipochondrią wykazują nienaturalne zainteresowanie swoim

zdrowiem i procesami fizjologicznymi. Natychmiast „chorują" na każdą
nową chorobę, o której przeczytają lub usłyszą. Zazwyczaj jednak mają
kłopoty z precyzyjnym opisem objawów. Są ciągle gotowi do od-
czuwania nowych dolegliwości.

i uparcie podtrzymywanymi skargami na po-

tencjalną chorobę somatyczną, pomimo bra-
ku jakichkolwiek dowodów. Skargi te nie
ograniczają się zazwyczaj do żadnego fizjo-
logicznie zgodnego wzorca objawów; wyra-
żają raczej nadmierną troskę o sprawy zdro-
wia i irracjonalny strach przed chorobą. I
choć hipochondrycy wciąż szukają porady
medycznej, ich niepokój nie ustępuje, pomi-
mo zapewnień lekarzy, że są zdrowi. Często
są rozczarowani brakiem wyraźnego proble-
mu fizycznego.

OGÓLNA CHARAKTERYS1YKA
Hipochondrycy mogą się skarżyć na nieprzy-
jemne i dziwne odczucia w całym obszarze
żołądka, klatki piersiowej, głowy, genitaliów
i innych organów. Zazwyczaj jednak mają
kłopoty z precyzyjnym opisem swych obja-
wów. Mogą na przykład rozpocząć od opisu
bólu żołądka, który przy dalszej indagacji
okazuje się właściwie uczuciem rwania lub
też gorąca czy ucisku, a przy bliższej obser-
wacji może umiejscowić się w sąsiedniej
części brzucha, i tak dalej. Psychiczna orien-
tacja tych ludzi to ciągła gotowość do odczu-
wania nowych objawów, których nie sposób
opisać ludzkim językiem.
Pacjenci z hipochondrią są często pilnymi
czytelnikami popularnych czasopism o
tematyce medycznej. Natychmiast też
chorują” na każdą nową chorobę, o której
przeczytają bądź usłyszą. To oni w większo-
ści wykupują reklamowane leki bez recepty
(często kompletnie bezwartościowe), które
mają zlikwidować niejasno opisywane prob
lemy „zmęczonej krwi” albo „nieregulamo-
ści”. Ludzie ci chętnie stwierdzają u siebie
gruźlicę, raka, egzotyczne infekcje i liczne
inne choroby. Ich nienaturalne zainteresowa-
nie procesami organizmu pomnożone przez
często ograniczoną wiedzę na temat patologii
medycznej owocuje zazwyczaj interesującymi
diagnozami. Jeden z pacjentów zdia- gnozował
swój stan jako „ptozę (opadanie) okrężnicy
poprzecznej”, i dodał: „Jeśli jest choć w
połowie tak źle jak myślę, to jestem już
martwym gołębiem”.
Takie nastawienie wydaje się typowe:
osoby te są przekonane o swej poważnej,
niemożliwej do wyleczenia chorobie. A jednak
- i to jest odkrycie - pomimo swej przesadnej
troski o zdrowie, nie czują silnego strachu czy
też lęku, którego można by oczekiwać przy tak
strasznych chorobach.
 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJAC YJH E

STUDIUM PRZYPADKU: BRZUCH RADIOLOGA

Trzydziestoośmioletni lekarz radiolog przyszedł na pierwszą konsultację psychiatryczną sprowokowany przez
swojego dziewięcioletniego syna. Widząc, że ojciec bada dotykiem swój brzuch, chłopiec zapytał. „Jak myślisz,
tato, co to jest tym razem?’’.
Radiolog opisuje to wydarzenie i towarzyszące mu uczucia gniewu i wstydu ze łzami w oczach. Mówi także o
swym niedawnym powrocie z dziesięciodniowego pobytu w sławnym medycznym ośrodku diagnostycznym, do
którego został wysłany przez swego rozzłoszczonego kolegę gastroenterologa, który - według jego słów -
„doszedł do kresu wytrzymałości” ze swym pacjentem. Wszechstronne badania fizyczne i laboratoryjne w oś-
rodku nie wykazały znaczącej choroby somatycznej, co pacjent wyznał raczej z uczuciem niechęci i rozczaro-
wania niż ulgi.
Historia pacjenta ujawnia długotrwały wzorzec nadmiernej troski o zdrowie, mającej początek w wieku trzy-
nastu lat, wzmożonej następnie doświadczeniami ze szkoły medycznej. Jednak do bardzo niedawna utrzymywał
rozsądną kontrolę nad tym niepokojem, po części dlatego, że wstydził się okazać go przed innymi lekarzami.
Jest sumiennym i uznanym specjalistą oraz aktywnym członkiem społeczności lekarskiej. A jednak większość
wolnego czasu spędza samotnie we własnym łóżku. Żona, podobnie jak syn, coraz bardziej niecierpliwi się jego
chorobliwym zainteresowaniem zagrażającymi życiu, choć niemożliwymi do wykrycia, chorobami.
W opisie obecnych objawów pacjent odnosi się do ostatnich miesięcy, kiedy to stawał się coraz bardziej
świadomy różnych dźwięków i odczuć z brzucha, a czasem potrafił wyczuć „twardą masę” w lewej niższej ćwier-
ci. Jego wstępna diagnoza wskazywała na raka okrężnicy. Co tydzień bada stolec w poszukiwaniu krwi, a co dwa
do trzech dni obmacuje brzuch przez 15 do 20 minut. W tajemnicy, po godzinach pracy, wykonał sobie kilka
zdjęć rentgenowskich w swoim gabinecie. Ogólnie wykazujący zniechęcenie, pacjent znacznie się rozjaśnia przy
opisywaniu nieistotnego klinicznie odkrycia anomalii w moczowodzie w wyniku testu laboratoryjnego, który sam
sobie wykonał (Spitzer i in., 1994, s. 88-90).

W rzeczywistości ich stan fizyczny jest zwy-
kle dobry. Pomimo to są szczerze przekonani,
że wykryte przez nich objawy oznaczają
prawdziwą chorobę. Nie symulują - świa-
domie udając objawy, aby osiągnąć konkretne
cele niemedyczne - choć uważny słuchacz
mógłby odnieść wrażenie, że w ich skargach
pobrzmiewa coś głębszego.
Podany powyżej opis przypadku daje ty-
powy kliniczny obraz hipochondrii i przy
okazji pokazuje, że wysoki poziom wiedzy
medycznej niekoniecznie wyklucza rozwi-
nięcie się tego zaburzenia.
Tak jak w tym przypadku, hipochondryk
często wykazuje znaczne zainteresowanie
funkcjami trawienia i wydalania. Niektórzy
odnotowują ruchy jelit, a większość jest w
stanie podać szczegółowe informacje do
tyczące diety, obstrukcji i tym podobnych
kwestii. Hipochondrycy, jak sugerowaliśmy
wcześniej, stosują ogromną liczbę leków
często reklamowanych w telewizji. Nie wy-
kazują jednak utraty lub zakłóceń funkcji
sensorycznych, motorycznych ani drzewnych
zachodzących w zaburzeniu konwer- syjnym
(omówimy to w dalszej części rozdziału). Ich
skargi nie noszą też cech dziwacznych urojeń
- takich jak „gnicie od środka” albo
„wysychanie płuc” - obecnych w niektórych
zaburzeniach psychotycznych.
WĘCIJ NIŻ WIDZĄ OCZY?
Większość nas w dzieciństwie uczy się. żc w
czasie choroby doświadczamy więcej
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
troski i opieki, co więcej, jesteśmy zwolnie-
ni z wielu obowiązków albo przynajmniej nie
oczekuje się od nas udziału w codziennym
kieracie.. Hipochondryk aż nazbyt dobrze
przyswoił sobie tę lekcję. Jako dorosły człowiek
będzie więc mówił (1) zasługuję na więcej
twojej uwagi i troski, i (2) nie możesz
oczekiwać, że będę się zachowywał jak zdrowy
człowiek. Tym komunikatom j zazwyczaj
towarzyszy coś więcej niż gniewny wyrzut lub
jęk, jest to kategoryczne żądanie.
Należy domniemywać, że ci pacjenci jako grupa
mają głębsze problemy niż sam tylko strach
przed chorobą i większość spełnia także kryteria
innych diagnoz psychiatrycz- i nych z osi I
(Barsky, Wyshak i Klerman,
1992) . Co więcej, Barsky i
współpracownicy (1994) wykazali, że
historia dzieciństwa pacjentów
hipochondrycznych jest znacznie bogatsza
w doświadczenia psychologicznych urazów,
łącznie z przemocą i nadużyciami
seksualnymi niż historia grupy kontrolnej.
Ci sami autorzy odnotowali również w
opowieściach tych pacjentów wiele chorób
dziecięcych i opuszczania lekcji, sugerując,
że wzorzec komunikowania psychicznych
zmartwień poprzez chorobę somatyczną
został dość wcześnie opanowany.
Mówiąc w skrócie, hipochondrią może
być postrzegana jako pewien rodzaj
niezbędnej komunikacji interpersonalnej, a
także jako zaburzenie obejmujące
nienormalne zainteresowanie chorobą.
Leczenie tego ostatniego wobec btaku
świadomości, że jest to rodzaj komunikacji,
często rodzi kliniczną frustrację, jeśli nie
rozdrażnienie. Może się nawet zdarzyć, że
(zrozumiałe) zniecierpliwienie wielu lekarzy
ma niezamierzony efekt podtrzymania lub
wzrostu u pacjentów obawy przed
porzuceniem i wczesną śmiercią z powodu
strasznej choroby, niewykrytej przez
niedbałego lekarza (Kirmayer, Rob- bins,
Paris, 1994; Noyes i in., 1993). Ramka 7-1
przedstawia interesujące odkrycie w tei
kwestii.
409
ZABURZENIE BÓLOWE
Objawem zaburzenia bólowego jest skarga na
ból o dostatecznie długim trwaniu i ostrości,
by spowodować znaczące zagrożenie dla
życia przy braku obiektywnych cech patologii
medycznej, która wyjaśniłaby doświadczanie
bólu i obserwowane zachowanie. DSM-IV
podaje dwie diagnozy (1) zaburzenie bólowe
powiązane z czynnikami psychologicznymi i
(2) zaburzenie bólowe powiązane zarówno z
czynnikami psychologicznymi, jak i ogólnym
stanem fizycznym. Diagnoza pierwsza odnosi
się do sytuacji, w której współwystępujący
Ogólny stan somatyczny tylko w minimalnym
stopniu może być przyczyną bólu; drugą
stosuje się w przypadkach, gdy odczucia bólu
mają uzasadnienie w stanie medycznym,
mogącym ten ból wywołać, ale stopień jego
nasilenia wykracza poza zwykłe proporcje.
Kiedy ogólny stan somatyczny znajduje
odzwierciedlenie w bólu, zaburzenie
kwalifikuje się do kategorii z osi III. Ból
niewyjaśniony somatycznie, a występujący
przy stosunku seksualnym, jest diagnozowany
jako zaburzenie seksualne - dyspa- urenia
(patrz rozdział 11.).
SUBIEKTYWNOŚĆ BÓLU
Mając do czynienia ze zjawiskiem bólu, na-
leży pamiętać, że jest to zawsze doświadcze-
nie subiektywne. Często obserwowany lub
doświadczany ból nie ma związku z widocz-
nym uszkodzeniem czy podrażnieniem tkanki.
Ta częściowa niezależność dysfunkcji fi-
zycznej i doświadczenia psychologicznego
oznacza możliwość psychologicznego lecze-
nia bólu wynikającego z przyczyn fizycznych
(Gatchel, Turk, 1996; Keefe, Williams, 1989;
Keefe, Lefebvre, 1997).
Ból jest również prywatny. Nie możemy
zbadać jego rzeczywistego nasilenia. Możemy
dokonywać tylko szacunkowej oceny na
410
.
'j"
I M WHMMUgmSS
Sm
HIPOCHONDRIĄ I „PRAWDZIWA" CHOROBA
Co się dzieje, kiedy hipochondryk zapadnie na rzeczywiście
poważną chorobę? Wstępnej odpowiedzi na to pytanie udziela
kontrolowane podłużne badanie osób z hipochondrią, którego
wyniki opublikował Barsky i współpracownicy.
W studium tym pacjenci spełniający kryteria hipochon- drii
byli intensywnie badani w warunkach klinicznych, a następnie 4-5
lat później. Wyniki porównywano z rezultatami podobnej grupy
pacjentów klinicznych, u których nie stwierdzono hipochondrii.
Odkrycia potwierdzają, że hipochon- dria to często uporczywe
zaburzenie. 63,5% tych pacjentów wciąż spełnia kryteria
hipochondrii po leczeniu. Ogólnie owi bardziej uparci pacjenci z
hipochondrią („nie odpuszczający”) cierpieli na głębsze
zaburzenie (mieli większą „pewność co do choroby” i więcej
objawów somatycznych) niż ci, którzy po 4-5 latach nie spełniali
już kryteriów hipochondrii („odpuszczający").
L.
podstawie „zachowania powodowanego bó-
lem”, w którym zawiera się słowny opis od-
czuć wyrażony przez pacjenta, a także obser-
wacji jego twarzy, ograniczonej mobilności,
ruchów „obronnych”, ciężaru przenoszonego
na drugą kończynę i tak dalej. Jednak to, że
nie sposób dokładnie ocenić bólu, nie
usprawiedliwia wniosku, że pacjent udaje albo
wyolbrzymia swoje odczucia. Niestety, takie
oceny często są formułowane w sytuacjach
klinicznych.
Zaburzenie bólowe występuje nierzadko
wśród pacjentów psychiatrycznych (Katon,
Egan, Miller, 1985) i jest częściej diagnozo- '
wane u kobiet. Istnieją poważne dowody na
to, że nawet przy fizycznych podstawach
stopień odczuwanej intensywności bólu za-
Jeży od poziomu stresu aktualnie przeżywa-
nego przez pacjenta. Schwartz, Slater i Bir-
chler (1994) opisali badanie, w którym
pacjenci z chronicznym bólem pleców, pod
ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACY JRĘ
HHHH ■B
H
MH
RAMKA 7.1
BBBBi w—
Tym odkryciom towarzyszył jednak interesujący zwrot: w
ciągu następnego okresu pacjenci, którzy „odpuścili” hi-
pochondrię, nabawili się więcej (prawdziwych) poważnych
problemów medycznych niż ich „nieodpuszczający” koledzy.
Innymi słowy, wydaje się, że tendencje do hipochondrii zostały
obniżone za cenę wystąpienia poważnych stanów medycznych.
A oto komentarz autorów:
Wywiady jakościowe potwierdzają odkrycia, że poważna
choroba medyczna może czasem złagodzić objawy hi-
pochondrii, ponieważ uprawomocnia skargi pacjenta,
sankcjonuje rolę chorego i zmniejsza sceptycyzm, z ja-
kim się do niego odnoszono [...] Jak zauważył jeden z
nich: „Teraz, kiedy wiem, że doktor X naprawdę się mną
zajmuje, wierzę, kiedy mówi, że to nic poważnego”
(Barsky i in., 1998, s. 744).
dani wcześniej stresującym okolicznościom,
niewerbalnie komunikowali o większym bólu
niż porównywalna grupa poddana uprzednio
działaniu warunków neutralnych emo-
cjonalnie.
Komunikat o bólu może dotyczyć nieo-
kreślonych bliżej okolic serca albo innych
ważnych organów, dolnej części pleców czy
też kończyn. (Nie włączamy tu napięciowych
bólów głowy ani migreny, ponieważ
występują w nich widoczne zmiany fizjolo-
giczne, takie jak skurcze mięśni). Osoby z
przeważającym psychogennym zaburzeniem
bólowym (tj. uwarunkowanym psycho-
logicznie) mogą obrać styl życia inwalidy.
Wysiadują u lekarzy w nadziei znalezienia h-
zycznego potwierdzenia ich bólu i otrzyma-
nia przynoszących ulgę leków. Postępują tak
nawet jeśli kilka wizyt u lekarza nie daje żad-
nego somatycznego wyjaśnienia problemu.
To smutne, ale wielu pacjentów z tym zabu-
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
rżeniem rzeczywiście kończy jako
inwalidzi, w wyniku uzależnienia od leków
uśmierzających ból lub szkodliwych
efektów operacji, które udało im się wymóc
na lekarzach. Pokazuje to następujący Zaburzenie konwersyjne zwane pierwotnie
przykład.
STUDIUM PRZYPADKU:
ZABURZENIA BÓLOWE
(UTRACONA MŁODOŚĆ
Pewna atrakcyjna kobieta w średnim wieku, z dobrą
pozycją społeczną, odczuwała ostry ból w prawej piersi,
który z czasem się nasilał. Przez kilka lat konsultowała się
z wieloma lekarzami różnych specjalności, ale żaden z
nich nie potrafił wskazać obiektywnego powodu
medycznego jej dolegliwości, mimo zastosowania
wszelkich dostępnych procedur diagnostycznych. Obolała
pierś była, na ile można to było stwierdzić przy za-
stosowaniu najnowocześniejszych metod, całkowicie
normalna pod względem anatomicznym i fizjologicznym.
Coraz bardziej zdesperowana kobieta wywierała tak silną
presję na jednego z lekarzy, że w końcu zasugerował jej
mastektomię (chirurgiczne usunięcie piersi). Pojechała
więc do trzeciorzędnego uniwersyteckiego ośrodka
medycznego, by prosić o przeprowadzenie operacji.
Na szczęście, chirurg, któremu ją polecono, okazał się
współczującym i psychologicznie świadomym człowiekiem.
Wyczuł, że ten ból miał wiele wspólnego z niepokojem
pacjentki o upływ lat i utratę seksualnej atrakcyjności, która
stanowiła główne źródło jęj poczucia własnej wartości
przez całe dorosłe życie. Umiejętnie skierował ją do
doświadczonego psychoterapeuty. Nie minął rok, a
pacjentka w wyniku terapii była wolna od bólu i o wiele
bardziej zadowolona z siebie i swego życia.
UCIECZKA I WTÓRNY ZYSK
! w tym przypadku uniknięto niepotrzebnej | Współczesna psychopatologia nie interpretuje
okaleczającej operacji, jednak czasem się to nie już tego typu reakcji za pomocą Freudów-
udaje.
411
ZABURZENIE KONWERSYJNE
histerią charakteryzuje się tym, że bez żadnej
patologii organicznej pojawiają się objawy
jakiegoś uszkodzenia fizycznego albo utraty
kontroli. Często naśladują one różne zabu-
rzenia neurologiczne i dlatego opisywane są
jako „pseudoneurologiczne” z natury.
Zaburzenie konwersyjne jest jednym z
najbardziej intrygujących i zaskakujących
wzorców psychopatologii i sporo jeszcze
musimy się o nim dowiedzieć. A jednak bar-
dzo niewiele jest współczesnych badań doty-
czących tego problemu.
Jak wspomnieliśmy w rozdziale 2., okre-
ślenie „histeria” wywodzi się od greckiego
słowa oznaczającego macicę. Hipokrates i in-
ni starożytni Grecy uważali, że zaburzenie to
dotyczy wyłącznie kobiet, a jest spowodowa-
ne problemami natury seksualnej, szczególnie
wędrowaniem sfrustrowanej macicy do
różnych części ciała z powodu niezaspokoje-
nia seksualnego albo chęci posiadania dzieci.
I tak macica mogła umiejscowić się w gardle i
spowodować dławienie albo w śledzionie,
wywołując napad złego humoru. Hipokrates
jako remedium na tę dolegliwość zalecał mał-
żeństwo. Freud używał terminu „histeria kon-
wersyjna”, ponieważ wierzył, że jest'ona wy-
razem stłumionej energii seksualnej, czyli
nieświadomego konfliktu wewnętrznego w
związku z pragnieniami seksualnymi, który
przybrał postać fizyczną. I tak na przykład
poczucie winy z powodu masturbacji mogło
doprowadzić do paraliżu ręki. Oczywiście
mamy tu do czynienia z procesem nieświado-
mym; zaburzona osoba nie znała źródeł ani
znaczenia objawu fizycznego.
 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE

skich terminów konwersji konfliktu seksual- obronną, kiedy wykaże się brak jego podstaw
nego lub innych problemów psychologicznych organicznych. W epoce, kiedy nie wierzy się
w objawy fizyczne. Chociaż wciąż nazywane już w takie zjawiska, jak „nagłe oślepienie”
zaburzeniem konwersyjnym, objawy fizyczne albo „nieoczekiwany atak niezwykłej i
służą - zdaniem współczesnych - raczej dramatycznej paraplegii”, coraz częściej
zapewnieniu wiarygodnego usprawiedliwienia, mamy do czynienia z symulacją bardziej eg-
które pozwoliłoby uciec od nietolerowanej zotycznych chorób somatycznych, które
sytuacji stresowej lub uniknąć jej bez trudniej zdiagnozować, takich jak atak apo-
jakiejkolwiek odpowiedzialności. Podobnie pleksji albo pozorne uszkodzenie organów
zachowany został termin wtórny zysk, który wewnętrznych. Jak zauważyliśmy, współ-
pierwotnie oznaczał czerpanie dodatkowych cześnie w zaburzeniach konwersyjnych wy-
korzyści z powodu występowania objawu, stępują objawy pośrednio związane z naturą
neutralizujących konflikt wewnątrzpsychiczny. problemu, z którym pacjent, bez udziału
Ogólnie termin ten stosuje się w odniesieniu do świadomości, próbuje sobie poradzić. Opisu-
wszelkich okoliczności „zewnętrznych”, takich je to następujący przykład.
jak troska najbliższych czy rekompensata fi-
nansowa, wzmacniających podtrzymywanie
schorzenia. Wobec braku dostatecznej uwagi
STUDIUM PRZYPADKU:
dla wewnątrzpsychicznych „zysków”, ZAWROTY GŁOWY ZROZPACZONEJ ŻONY
rozróżnienie między zyskiem pierwotnym i Pewna czterdziestosześcioletnia gospodyni domowa, matka
wtórnym z czasem się zatarło. Termin „wtórny czworga dzieci, została wytypowana do oceny
zysk”, oznaczający aktywną manipulację psychiatrycznej z powodu częstych, obezwładniających
poprzez demonstrowanie objawu, zachował ataków zawrotów głowy, połączonych z nudnościami. W
bardziej negatywne konotacje. takich chwilach otoczenie „migotało” jej przed oczyma, a
ona sama „dryfowała”, nie mogąc utrzymać równowagi.
MALEJĄCY ZASIĘG Konsultacje u internisty, neurologa i otolaryngologa nie
przyniosły zadowalającego wyjaśnienia tych dolegliwości.
Zaburzenia konwersyjne były niegdyś dość
Uznano ją za fizycznie zdrową.
powszechne, szczególnie wśród żołnierzy. W
Pacjentka przyznała się już do pewnych problemów
czasie I i II wojny światowej występowały
małżeńskich, których wyrazem były obelgi ze strony
zazwyczaj w niezwykle stresujących wa-
współmałżonka i jego nadmierny krytycyzm wobec niej i
runkach frontu u ludzi uznawanych w nor-
dzieci. Mimo to twierdziła, że bardzo kocha i potrzebuje
malnych okolicznościach za zrównoważonych.
męża. Nie widziała związku między zawrotami głowy i jego
Objawy konwersyjne - takie jak paraliż nóg -
czasem niemiłym zachowaniem.
pozwalały żołnierzom uniknąć przerażającej
Jednak szczegółowe badanie ujawniło fakt, że ataki
ich walki bez konsekwencji w postaci etykietki
niemal zawsze występowały późnym popołudniem, kiedy
tchórza czy też postawienia przed sądem
mąż wracał z pracy i kiedy zazwyczaj bywał najbardziej
wojennym.
opryskliwy i krytyczny. Przyznała, że boi się tych powrotów,
Dziś zaburzenia konwersyjne stanowią
ponieważ mąż narzeka na bałagan w domu i zaplanowany
zaledwie 1% do 3% wszystkich zaburzeń
przez nią obiad. W momencie nadejścia ataku musiała
zdrowia psychicznego. Co ciekawe, spadek -
położyć się na kanapie i nie mogła wstać
ich liczby wydaje się blisko związany z ros-
nącą świadomością dotyczącą zaburzeń so-
matycznych i psychologicznych: zaburzenie
konwersyjne wyraźnie traci swą funkcję
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
aż do godziny dziewiętnastej lub dwudziestej. W efekcie
mąż i dzieci jadali w barach szybkiej obsługi. Pacjentka
zaś spędzała resztę wieczoru, oglądając telewizję i
zasypiała nie idąc do małżeńskiej sypialni aż do drugiej lub
trzeciej nad ranem. W tym czasie mąż oglądał telewizję w
sypialni, zanim sam zasnął. Komunikacja między
małżonkami ograniczała się do minimum (Spitzer i in.,
1994, s. 244-245.).
| Widzimy tu ze szczególną jasnością, jak I
„funkcjonalne” i korzystne może być zabu- |
rżenie konwersyjne z punktu widzenia pa- |
cjenta, pomimo kosztów choroby.
Zakres objawów w zaburzeniu konwer-
syjnym jest praktycznie tak zróżnicowany
jak w schorzeniu o fizycznych podstawach.
Przy opisie klinicznego obrazu zaburzenia
konwersyjnego warto pamiętać o trzech ka-
tegoriach objawów: (1) sensorycznych, (2)
motorycznych i (3) trzewnych.
OBJAWY SENSORYCZNE
W sensorycznych reakcjach konwersyjnych
mogą brać udział wszystkie zmysły. Oto
najpowszechniejsze formy:
Anestezja - zanik wrażliwości czucia;
Hipestezja - częściowy zanik wrażliwości;
Hiperstezja - podwyższona wrażliwość, nad-
wrażliwość;
Analgezja - zanik wrażliwości na ból, brak
czucia bólu;
Parestezja- niezwykle odczucia, takie jak ła-
skotanie albo gorąco.
j Można się zastanawiać, dlaczego somatofor- j
miczne zaburzenie bólowe przy swym zasad-
niczym podobieństwie do wyszczególnionych tu
objawów nie występuje jako jeszcze | jedna
forma sensorycznego zaburzenia kon- |
wersyjnego. Dlaczego stanowi ono osobną
413
kategorię? DSM-IV nie daje na to pytanie za-
dowalającej odpowiedzi. Być może zyskało
osobny status z powodu o wiele częstszego
występowania niż inne zjawiska konwersyjne.
Pewne wyobrażenie o zakresie występo-
wania objawów sensorycznych w zaburze-
niach konwersyjnych daje praca Ironside’a i
Batchelora (1945). Opracowali oni klasyczne
studium wzrokowych objawów histerycznych
u lotników w okresie II wojny światowej.
Znalazł się tam: zamazany obraz, fo- tofobia
(nadzwyczajna wrażliwość na światło),
podwójny obraz, nocna ślepota, połączenie
przerywanego zaniku obrazu z amnezją,
zaburzone widzenie przestrzenne (tendencja
do patrzenia poza obiekt przy próbie skon-
centrowania się na nim), zawężenie pola wi-
dzenia, okresowa ślepota w jednym oku,
daltonizm, pomieszanie liter przy próbach
czytania i zanik obrazu w ciągu dnia. Badacze
stwierdzili również, że objawy u każdego
lotnika były blisko związane z jego za-
daniami. Nocni oblatywacze na przykład
częściej cierpieli na nocną ślepotę, podczas
gdy oblatywacze dzienni częściej wykazywali
dzienny zanik wzroku.
Inne zmysły także mogą przysparzać
wielu problemów. Nurtująca i nierozwiązana
jest kwestia konwersyjnej ślepoty i głuchoty.
Nie wiemy, czy dotknięte nimi osoby rzeczy-
wiście nie widzą ani nie słyszą czy też infor-
macje są odbierane przez zmysły, ale wyma-
zywane ze świadomości. Ogólnie badania
wspierają wniosek, że bodźce sensoryczne są
rejestrowane, ale usuwane ze świadomości.
Liczne przykłady tego zjawiska występują w
literaturze na temat hipnozy, która ma bliskie
historyczne związki ze zjawiskiem konwersji
(Hilgard, 1994). Dosłownie wszystkie objawy
tego typu zaburzeń mogą być czasowo
odtworzone dzięki sugestii hipnotycznej,
szczególnie u osób bardzo podatnych na
hipnozę. Poddani hipnozie pacjenci różnego
typu wykazują te same anomalie, sugerujące,
że zanik ich zmysłów nie jest całkowity. Hi
414
sterycznie niewidome osoby rzadko wchodzą
w ryzykowne dla siebie sytuacje, a za-
hipnotyzowane osoby zdrowe, którym suge-
ruje się niewidzenie obiektu na swej drodze,
mimo to go obejdą.
OUAWY NOTORYCZNE
Reakcje konwersji motorycznej także mani-
festują się wieloma różnorodnymi objawami.
Do najbardziej powszechnych należy kon-
wersja par ality czna, zazwyczaj ograniczona
do jednej kończyny - ręki lub nogi - której
zanik funkcji jest najczęściej selektywny.
Przy skurczu pisarskim pacjent nie może pi-
sać, ale używa tych samych mięśni do taso-
wania kart lub gry na pianinie. Dość po-
wszechne są drżenie (drżące lub drgające
mięśnie) i tiki (mimowolne skurcze mięśni).
Objawy obejmują czasem ściągnięcie mięśni
zginających palce rąk i nóg albo sztywność
większych stawów, takich jak łokcie czy ko-
lana. Paraliż i ściągnięcie mięśni często pro-
wadzą do trudności z chodzeniem. Osoba ze
ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJ RĘ
sztywnym stawem kolanowym może być
zmuszona do wyginania nogi w luk podczas
chodzenia. Innym zakłóceniem chodzenia jest
zespół astazja-abazja, przy której osoba jest
zwykle w stanie kontrolować ruchy nóg przy
siadaniu lub kładzeniu się, ale z trudem stoi i
chodzi w groteskowy, nieskoordynowany
sposób, a nogi chwieją się we wszystkie
strony.
Najbardziej powszechne zakłócenia kon-
wersyjne powiązane z mową to afonia, przy
której można mówić tylko szeptem, oraz
mutyzm, który w ogóle uniemożliwia mó-
wienie. Ciekawe, że osoba posługująca się
wyłącznie szeptem kaszle w normalny spo-
sób, podczas gdy prawdziwy, organiczny
paraliż laryngologiczny wpływa także na ka-
szel. Afonia jest dość powszechną reakcją
konwersyjną, która występuje zwykle po
emocjonalnym wstrząsie. Natomiast mutyzm
należy raczej do rzadkich przypadków.
Niektóre objawy mogą obejmować konwulsje
podobne do epileptycznych. Osoby z takimi
objawami wykazują jednak niewiele
Dosłownie wszystkie
objawy zaburzenia
konwersyjnego mogą
zostać okresowo od-
tworzone za pomocą
sugestii hipnotycznej.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
415

cech prawdziwej epilepsji - rzadko, o ile w problem. Jednakże poza specjalistycznymi

ogóle, ranią się przy upadkach; ich źrenice technikami medycznymi stosuje się po-
prawidłowo odbijają światło; kontrolują wszechnie kilka kryteriów rozróżniających
proces wydalania; rzadko mają atak w sa- zaburzenia konwersyjne od prawdziwych
niotności. schorzeń somatycznych:

OBJAWY TRZEWNE • Cudowna obojętność {la belle indiffe-

rence), w której pacjent opisuje swój
, DSM-IV wyróżnia cztery podtypy zaburzeń |
problem w bardzo rzeczowy sposób, nie
konwersyjnych ze względu na rodzaje obja- |
okazując niepokoju czy lęku właści-
wów: (1) sensoryczny, (2) motoryczny, (3)
wego osobie z paraliżem ręki lub utratą
napad lub konwulsje i (4) „mieszany”. Jednak
wzroku. Mucha i Reinhardt (1970)
tradycyjnie za zasadnicze zjawiska konwersyjne
ogłosili, że wzorzec ten realizowało 56
uznaje się także inne powszechne wzorce
słuchaczy wojskowej szkoły lotniczej z
objawów, pozornie spowodowane zmianami w
zaburzeniami kon wersyjny mi. Żaden z
funkcjonowaniu organów wewnętrznych. Jest to
nich nie przejmował się skutkami swej
wiele niewyjaśnionych medycznie objawów
ułomności. Jednak brak niepokoju sam w
trzewnych, takich jak „płuca w gardle” i uczucie
sobie nie może być wyznacznikiem
dławienia się, ataki kaszlu lub kichania,
konwersji; podobną obojętność wykazują
trudności z oddychaniem, zimne i wilgotne
ludzie o nastawieniu stoickim, u których
kończyny, czkawka, nudności, wymioty i tak
rzeczywiście doszło do patologii orga-
dalej.
nicznej, niektórzy zaś pacjenci konwer-
Rzeczywiste objawy somatyczne można
syjni przejawiają „stosowny” poziom lęku
symulować w niewiarygodnym stopniu.
o własne zdrowie.
Podczas udawanego ataku ostrego zapalenia
• Częste niedopasowanie dysfunkcji do
wyrostka robaczkowego można nie tylko
objawów konkretnej choroby czy też
wykazać ból w dolnej partii brzucha oraz in-
symulowanego zaburzenia. W reakcji
ne typowe objawy, ale również mieć
kon wersyjnej zachodzi znikomy lub
wysoką temperaturę. Literatura opisuje
zerowy proces obumierania czy atrofii
także reakcje konwersyjne w przypadku
„sparaliżowanej” kończyny, chyba że są
malarii i gruźlicy. W tej ostatniej na
to przypadki rzadkie i długotrwałe.
przykład osoba może mieć wszystkie
• Selektywna natura dysfunkcji. Jak już
objawy - kaszel, utratę wagi, nawroty
zauważono, jednostka dotknięta ślepotą
gorączki i nocne pocenie się - bez rze-
kon wersyjną nie wpada na ludzi ani
czywistej choroby somatycznej. Zgłaszano
obiekty; „sparaliżowane” mięśnie fun-
także liczne przypadki ciąży urojonej (zwa-
kcjonują tylko przy wybranych czyn-
nej wcześniej pseudociążą). Menstruacja zo-
nościach; a niekontrolowane ściągnięcie
staje przerwana, brzuch i piersi się powię-
mięśni (sztywność) zwykle ustępuje w
kszają, a kobieta może cierpieć na poranne
czasie snu.
nudności.
• Pod hipnozą lub narkozą (podobnym
do snu stanie wywołanym podaniem le-
DIAGNOZA PRZY ZABURZENIU
ków) objawy można zazwyczaj usunąć,
KONWERSYJNYNI zmienić lub wprowadzić ponownie su-
Ponieważ objawy zaburzenia konwersyjne- gestią terapeuty. Podobnie osobie prze-
t?o mogą symulować każdą znaną chorobę, budzonej nagle z głębokiego snu można
ścisła diagnoza może stanowić poważny wmówić „paraliż” kończyny.
416 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACY JHE

symulacji. W przypadku wskazania niekon-

sekwencji w ich zachowaniu, natychmiast
ROZRÓŻNIENIE KONWERSJI stają się bardziej defensywne. Dlatego też
OD SYMULOWANIA zaburzenie konwersyjne i celowe udawanie
choroby uznane zostały za oddzielne
I ZABURZENIA wzorce.
Zjawisko masowej histerii, któremu za wzór
POZOROWANEGO służy średniowieczny taniec świętego Wita lub
szał kąsania, jest formą zaburzenia
Czasem ludzie celowo i świadomie udają konwersyjnego stosunkowo rzadko występu-
ułomność lub chorobę. W takich przypadkach jącego w obecnych czasach. Jednak, jak pi-
DSM-IY rozróżnia zaburzenia pozorowane i saliśmy w rozdziale 2., podobne przypadki
symulowanie, w zależności od celu, jaki im wciąż mają miejsce. Za każdym razem naj-
przyświeca. Jak zauważono wcześniej, osoba większą rolę odgrywa tu podatność na sugestię -
symulująca robi to dla konkretnych zysków, na reakcja konwersyjna jednej osoby natychmiast
przykład nagrody pieniężnej albo uniknięcia przechodzi na inne, dla których, jak można
nieprzyjemnych obowiązków. W zaburzeniu podejrzewać, wystąpienie takiego narzuconego
pozorowanym cel jest bardziej ogólny - chodzi „stanu” oznacza pewne psy- j chiczne korzyści.
tu o osobiste korzyści płynące z „roli
chorego”, na przykład uwagę i troskę
personelu medycznego. Tacy pacjenci często
ukradkiem zmieniają własny stan fizjologiczny
OKOLICZNOŚCI
- na przykład przyjmując leki - w celu PRZYSPIESZAJĄCE
symulacji różnych chorób (patrz ramka 7.2).
Zaburzenie pozorowane nazywano dawniej WYSTĄPIENIE ZABURZENIA
różnie, zespołem Miinchausena, uzależnieniem
szpitalnym, uzależnieniem wielochirurgicznym W rozwoju zaburzenia konwersyjnego następuje
lub zespołem zawodowego pacjenta. typowy ciąg wydarzeń: pacjent do- J świadczą
Zwykle można z dużą pewnością odróżnić (1) chęci ucieczki od nieprzyjem- nej sytuacji;
:

zaburzenie konwersyjne (lub inne soma- (2) pragnie zachorować, by jej uniknąć (choć to
toformiczne) od czystej symulacji czy uda- życzenie jest tłumione jako i bezwartościowe); i
wanej „roli chorego”. Osoby stosujące te na koniec, w wypadku dodatkowego lub
ostatnie strategie świadomie dopuszczają się długotrwałego stresu, (3) j zaczyna mieć objawy
oszustwa, udając objawy chorób lub ułom- jakiejś choroby somatycznej. Osoba ta zwykle
ności, co widać w ich postawie. Pacjenci z nie widzi związku między pojawiającymi się
zaburzeniem konwersyjnym są bardziej objawami i sytua- ; cją stresową. Najczęściej są
dramatyczni i wyraźnie naiwni. Bardziej in- to objawy jakiejś : przebytej wcześniej choroby
teresują ich objawy i chętniej o nich rozma- lub znane skądinąd, na przykład zaobserwowane
wiają, często w najdrobniejszych szczegółach. u bliskich, w telewizji lub zaczerpnięte z lektury
Jeśli wskaże się im niekonsekwencje, rzadko czasopism. Objawy te mogą się nakładać ' na
się nimi przejmują. Z kolei osoby symulujące istniejące schorzenie somatyczne w celu
objawy zachowują się defensywnie, uzyskania korzyści wtórnych lub też mogą j być
podejrzliwie i wymijająco; niechętnie symbolicznie powiązane z poważną sytuacją
pozwalają się badać i unikają rozmów na temat konfliktową w życiu pacjenta, jak we
objawów w obawie przed wykryciem
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
ZABURZENIE POZOROWANE PCRPROOJRA
W pewnym, dość dziwacznym wariancie zaburzenia pozo-
rowanego, osoba poszukująca bez wystarczającej przyczyny
pomocy medycznej lub profesjonalnej opieki psychologicznej,
celowo zmyśla lub wywołuje objawy medyczne albo
psychologiczne u osoby znajdującej się pod jej opieką. Ty-
powym przykładem jest matka, która sama wywołała u dziecka
objawy somatyczne lub psychiczne, żąda jego leczenia,
jednocześnie zaprzeczając znajomości źródła tego stanu.
Większość podobnych przypadków dotyczy układu
pokarmowego, moczowo-płciowego lub centralnego układu
nerwowego. Choroby lub zaburzenia w tych układach najłatwiej
symulować poprzez nadmierne zażywanie szeroko dostępnych
leków (środków wymiotnych, przeczyszczających,
moczopędnych, stymulujących lub uspokajających) albo innych
chemikaliów wywołujących chorobę (takich jak środki
czyszczące). Oczywiście zdrowie ofiar jest często faktycznie
zagrożone z powodu wielokrotnego faszerowania ich podobnymi
specyfikami. Czasem sytuacja wymaga więc interwencji opieki
społecznej lub prawnej. W przypadkach takich chorób „w
zastępstwie” nierzadkie są doniesienia o przypadkowej śmierci.
wspomnianym już przypadku żony cierpią-
cej na zawroty głowy.
Zdarza się, że zaburzenia konwersyjne
wypływają z poczucia winy i potrzeby uka-
rania się. Pewna kobieta zaczęła mieć silne
drgawki i częściowy paraliż prawej ręki po
tym, jak fizycznie zaatakowała swego ojca.
Chwyciła i rozerwała mu koszulę prawą rę-
ką, więc paraliż reprezentował rodzaj sym-
bolicznej kary na „winnej ręce”, jednocześ-
nie uniemożliwiający w przyszłości takie
wrogie i zakazane zachowanie.
Niezależnie od specyficznych czynników
w danym przypadku, podstawowy wzorzec
motywacyjny w większości zaburzeń kon-
wersyjnych służy uniknięciu lub
zredukowa- niL1
, dzięki chorobie,
wzmagającego lęk stre- slL W ten sposób
niemożliwy do rozwiązania
417
RAMKA 7.2
Podobne historie budzą podejrzenia, kiedy kliniczny obraz
ofiary jest nietypowy, wyniki badań laboratoryjnych niezgodne z
sobą bądź z rozpoznaną chorobą, a pacjent zbyt często trafia w
nagłych przypadkach do tej samej kliniki czy szpitala. Kiedy
oszust zorientuje się, że jest podejrzewany, może natychmiast
przerwać kontakt z lekarzem lub szpitalem i wkrótce pojawić się
w innym ośrodku zdrowia, by powtórzyć całą procedurę. Osoby z
takim zastępczym zaburzeniem pozorowanym mają zwykle
rozległą wiedzę medyczną, często też zatrudniają się w
placówkach medycznych. Fascynuje je wszystko, co jest
związane z medycyną, w przeszłości mogły też cierpieć na
zaburzenie pozorowane, którego substytutem jest teraz strategia
zastępcza.
Nic dziwnego, że osoby z zastępczym zaburzeniem
pozorowanym mają też inne problemy, szczególnie zaburzenia
osobowości lub somatoformiczne. Jako grupie przypisuje się im
skłonność do przesady, a nawet jawnych kłamstw dotyczących
ich życia. Zaburzenie to często wywołane jest poważnymi
czynnikami stresowymi, szczególnie konfliktem małżeńskim albo
rozstaniem.
problem emocjonalny zamieniany jest w „ra-
tujący twarz” problem somatyczny. Reakcja
taka jest zwykle podtrzymywana przez wie-
lokrotne wzmocnienie, ponieważ obniża stan
lęku i daje korzyści (współczucie i wsparcie
lub rekompensatę materialną) wynikające z
ułomności.
PRZYCZYNY ZABURZEŃ
SOMATOFORMICZNYCH .
Mamy stosunkowo ograniczoną wiedzę na
temat czynników sprawczych i ryzyka w za-
burzeniach somatoformicznych. Z niezna-
nych powodów nie zyskały one większej

418
uwagi badaczy w ostatnich latach. Podsumu-
jemy więc odkrycia już sprawdzone.
CZYNNIKI BIOLOGICZNE
Nie sprecyzowano dotąd roli czynników
genetycznych i organicznych w zaburze-
niach somatoformicznych. Ograniczona
liczba danych sugeruje niewielki wpływ ge-
netyczny na te zaburzenia (Cloninger i in.,
1984; Guze i in., 1986; Noyes i in., 1987;
Sigvardsson i in., 1984), ale obserwowana
zgodność rodzinna w zachowaniach soma-
toformicznych może być wynikiem podpa-
trywania somatyżujących rodziców lub ro-
dzeństwa (Kreitman i in., 1965; Kriechman,
1987) .
Bishop, Mobley i Farr (1978) ogłosili
wyniki ciekawej obserwacji długiej listy
przypadków. Według nich objawy zaburzeń
somatoformicznych dotyczące układu ner-
wowego i mięśniowo-szkieletowego wyka-
zały tendencję do lokowania się po lewej
stronie ciała. Odkrycie to poparły inne ba-
dania (Galin, Diamond, Braff, 1977; Stern,
1977). Ponieważ lewa strona ciała kontrolo-
wana jest przez prawą półkulę mózgową
i na odwrót - prawa półkula (zaangażowa-
na głównie w niewerbalne procesy psy-
chiczne) może mieć szczególne znaczenie,
pośrednicząc w tych typach zaburzeń. Mo-
żemy na przykład domniemywać, że prawa
strona mózgu odgrywa tak ważną rolę, po-
nieważ większość zachowań somatofor-
micznych powstaje jako forma niewerbalnej
komunikacji z otoczeniem. Jest to rodzaj
pantomimy sygnalizującej mimowolną nie-
zdolność do wypełnienia obowiązków. Po-
za tym znaczenie tego odkrycia pozostaje
niejasne.
CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNI
Wobec tak różnorodnej natury zaburzeń so- jakiejś części ciała. Dla tego wzuici
matoformicznych, podkreślanej w przeglą- osobowości ukuto termin „aleksytynna ,
dzie badań Iezziego i Adamsa (1993), nie po- czyli dosłownie niemówienie o uczucia^
ZABURŻENIA SOMATOFORMICZNEI DYSOCJACYJNE
winno być niespodzianką, że tym proble-
mom często towarzyszą inne zaburzenia psy-
chiczne, głównie depresja i zaburzenia lęko-
we (Boyd i in., 1984; Ebert, Martus, 1994).
Tak więc somatyzujący pacjenci jako gru-
pa mają olbrzymie trudności w życiu emo-
cjonalnym, ukazując wzorzec negatywnych
uczuć i wrażliwości emocjonalnej często ko-
jarzonej z neurotycznością (Lipowski, 1988;
patrz rozdział 5.). Neurotyczność jako rys
osobowości obejmuje takie stany, jak lęk.
wrogość, depresja, nieśmiałość, impulsyw-
ność i nadwrażliwość (Costa, Widiger, 1994)
- połączenie cech często powiązanych z sy-
mulowanymi chorobami somatycznymi (Co-
sta, McCrae, 1987). A jednak zakres zabu-
rzeń, w których neurotyczność występuje ;
jako czynnik ryzyka, jest bardzo szeroki i da-
leki od specyfiki zaburzeń typu somatofor-
micznego.
Może trochę bardziej określona jest
sprawa nadużyć w dzieciństwie. Istnieje co-
raz więcej dowodów (Barsky i in., 1994:
Ross, 1997; Salmon, Calderbank, 1996; van
der Kolk, 1987) na znaczące powiązanie
między rozwojem somatyzujących wzor-
ców objawowych i wspomnieniami o po-
ważnych nadużyciach w dzieciństwie. Jeśli
ta zależność zostanie potwierdzona, będzie
ona stanowić jedno z wielu podobieństw
z zaburzeniami dysocjacyjnymi, które opi-
szemy poniżej.
Inna grupa pacjentów wykazujących
często wzorce zaburzenia somatoformicz-
nego wydaje się niechętna lub niezdolna do
komunikowania osobistych problemów
językiem innym niż somatyczny (Bach,
Bach, 1995; Joucamaa i in., 1996). Koncen-
trują się oni zwykle na odczuciach cieles-
nych i wzmacniają je, nieomal wykluczają
towarzyszące subiektywne postawy i uczu-
cia, których negatywny charakter (co często
się zdarza) dotyczy rzekomego schorzenia
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
(Sifneos, 1973; 1996). W przeciwieństwie do
powszechnego mniemania, tak zwana
histeryczna osobowość (dziś histrioniczne
zaburzenie osobowości) (patrz rozdział 9 .) nie
jest zbyt silnie powiązana z ryzykiem
wystąpienia zaburzenia konwersyjnego (Iezzi,
Adams, 1993).
CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE
Wydaje się, że występowanie zaburzeń so-
matoformicznych zależy od kultury (Isaac i
in., 1995; Janca i in., 1995). W wielu nie-
zachodnich kulturach (np. chińskiej), w prze-
ciwieństwie do naszej, bezpośrednie wyraża-
nie emocji jest nie do przyjęcia. Można by się
więc spodziewać występowania tam wielu
wzorców somatyzujących. I oczekiwania te
potwierdzają się (Katon, Kleinman, Rosen,
1982; Kirmayer, 1984).
Stary diagnostyczny termin „neurastenia”
(dosłownie osłabienie nerwów), odnoszący
się do niewytłumaczalnych medycznie
chronicznych skarg na osłabienie i fizyczne
zmęczenie, jest nadal szeroko stosowany
przez specjalistów zajmujących się zdrowiem
psychicznym w wielu innych częściach
świata, także w Chinach. Nie pojawia się on
jako osobna diagnoza w DSM-
W wielu przypadkach najlepszym
leczeniem zaburzeń soma-
toformicznych jest brak leczenia.
Same wizyty w gabinecie lekar-
skim i wymyślone badania są
najlepszą terapią, gdyż dostar-
fiają potrzebnego wsparcia. Pro-
gnozy na całkowite wyleczenie
zaburzeń somatoformicznych nie
są jednak zachęcające.
419
-IV, choć dość niejasna diagnoza „nieokreś-
lone zaburzenie somatoformiczne” może
właśnie dotyczyć pacjentów prezentujących
taki obraz kliniczny. Autorzy DSM chcieli być
może uniknąć pomieszania z coraz częściej
diagnozowanym „zespołem chronicznego
zmęczenia”, którego przyczyny są niejasne. Po
części z tego właśnie powodu diagnoza w tym
przypadku jest dość kontrowersyjna. Tak czy
owak wydaje się, że idea zmęczenia
wywołanego psychicznie jest mniej
akceptowana w naszej kulturze niż w innych
częściach świata, co w konsekwencji może
powodować ograniczony efekt
rozpowszechnienia tego zjawiska - czasem
fałszywy (skoro nie występuje w DSM, to się
nie liczy).
LECZENIE I JEGO WYNIKI
Większość autorytetów zaleca ostrożność w
stosowaniu medycznej interwencji (np. leków)
w leczeniu zaburzeń somatoformicz- nych.
Tam, gdzie nie ma innej możliwości (wielu z
tych pacjentów, przekonanych o prawdziwości
swoich objawów, odmawia poddania się
terapii psychologicznej), pomocne mogą się
okazać leki uspokajają-

420
ce i przeciwdepresyjne, by nieco wesprzeć
pacjenta. Rzadko jednak okazują się one w
pełni skuteczne. Nie usuwają trwale pod-
stawowych objawów, niosą zaś dodatkowe
ryzyko uzależnienia. W wielu przypadkach
najlepszym leczeniem okazuje się brak le-
czenia, a w zamian udzielanie wsparcia, za-
pewnień i wyważonych wyjaśnień dotyczą-
cych przyczyn. Pomocne będą zalecenia
częstych wizyt w gabinecie lekarskim i uda-
wanie badań medycznych. Z wyjątkiem za-
burzenia konwersyjnego i zespołów bó-
lowych prognozy na pełne wyleczenie za-
burzeń somatoformicznych nie są zachę-
cające (Barsky i in., 1998; Iezzi, Adams,
1993) .
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
oncepcja dysocjacji, powstała co
najmniej przed wiekiem (Kihlstrom,
1994) , dotyczy zdolności
ludzkiego umysłu do sterowania złożoną
aktywnością psychiczną oddzieloną lub
niezależną od świadomości.
Wszyscy od czasu do czasu doświadcza-
my dysocjacji: kiedy uruchamiamy samo-
chód, myśląc o czekających nas w ciągu dnia
czynnościach, zmywamy naczynia, rozma-
wiając przez telefon i nie poświęcając zbyt-
niej uwagi wykonywanej czynności. Jak
sugerują te codzienne przykłady automaty z-
mów, dysocjacja sama w sobie nie jest pato-
logiczna. Można nawet stwierdzić z dużą do-
zą pewności, że jest to mechanizm adapta-
cyjny, który pozwala nam wykonywać wiele
funkcji życiowych z maksymalną skuteczno-
ścią (Epstein, 1994). Podobnie opracowanie
projektu wieloczynnościowego komputera
(pozwalającego maszynie pracować nad kil-
koma problemami jednocześnie) stanowi
ogromny postęp. My, ludzie, robimy to od ty-
siącleci lub też, jak ujął to Hilgard:
ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJAgjtą
Rozwój terapii behawioralnej i poznaw-
czo-behawioralnej w zaburzeniach konwcr-
syjnych i zaburzeniach bólowych (jak już
wspomnieliśmy mamy wątpliwości w kwe-
stii ich rozróżniania) oraz ich ocena w kon-
trolowanych procesach klinicznych, są bar-
dzo obiecujące (Blanchard, 1994; Gatchef
Turk, 1996; Iezzi, Adams, 1993). Przypusz-
czamy, że bezpośrednie zastosowanie zo-
rientowanych behawioralnie terapii w eli-
minowaniu źródeł zysków wtórnych samo w
sobie przyspiesza pozytywne skutki tera-
peutyczne w zaburzeniach konwersyjnych.
nie ma jednak dotąd całkowicie przekonują-
cych danych ostatecznie potwierdzających tę
hipotezę.
Jedność świadomości jest iluzoryczna. Człowiek wykonuje
równocześnie więcej niż jedną czynność - przez cały czas - a
świadomość tych czynności nigdy nie jest pełna (Hilgard, 1977,
s. 1).
Mówiąc w skrócie, większość procesów ży-
cia psychicznego jednostki pozostaje nie-
świadoma i w dużym stopniu autonomiczna,
nie wyłączając tych celowych i kontrolowa-
nych. Takie nieświadome procesy obejmują
obszary pamięci i percepcji. Ludzie rutynowo
pamiętają rzeczy, których nie pamiętają
świadomie, i postrzegają to, czego świadomie
nie postrzegają. Nazywa się to odpowiednio:
utajoną pamięcią i utajoną percepcją
(Kihlstrom, Tataryn, Hoyt, 1993). Ogólna
idea nieświadomych procesów psychicznych
od lat jest wykorzystywana przez klinicystów
zorientowanych psychodyna- micznie, a w
ostatnich dziesięcioleciach stała się
podwaliną jednej z dziedzin badań psy-
chologii poznawczej, szybko się rozwijającej.
Jednak w niektórych stanach klinicznych ta
wielowątkowa jakość ludzkiego poznania
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
421

wydaje się tracić pewien rodzaj całościowej, czywa amnezja może występować w zabu-
integracyjnej kontroli. Kiedy tak się stanie, rzeniach neurotycznych i psychotycznych oraz
człowiek może nie mieć dostępu do informacji w organicznej patologii mózgu, łącznie z
stanowiących o jego tożsamości. Może też w urazowym uszkodzeniem mózgu i chorobami
dodatku stać się przedmiotem wpływów ze strony centralnego układu nerwowego. Jeśli amnezja
podsystemów poznawczych zazwyczaj jest spowodowana patologią mózgu,
niedostępnych świadomości. Tak się dzieje, gdy zazwyczaj obejmuje niezdolność do
psychologicznie zdrowe jednostki inicjują zapamiętywania. Informacje o danym do-
aktywność ruchową w reakcji na treść snu. świadczeniu nie są wówczas rejestrowane i nie
Innymi słowy, normalnie przydatna zdolność do wchodzą do zasobów pamięci albo pozostają w
utrzymywania aktywności psychicznej poza nich, ale nie ma do nich dostępu; są
świadomością wydaje się odwrócona i prawdziwie i niemal zawsze trwale utracone
niewłaściwie stosowana w obli- j czu poważnego (Hirst, 1982).
zagrożenia psychologicznego. Kiedy tak się
stanie, mamy do czynienia z zaburzeniami
RODZAJE AMNEZJI DYSOCJACYJNEJ
dysocjacyjnymi.
Podobnie jak zaburzenia somatoformicz-
Amnezja psychogenna, inaczej dysocja-
ne, zaburzenia dysocjacyjne wydają się słu-
cyjna zwykle ogranicza się do niemożności
żyć głównie unikaniu lęku i stresu oraz ra-
przypomnienia sobie czegoś. W tym zabu-
dzeniu sobie z problemami, które stanowią
rzeniu zapomniane informacje osobistej treści
zagrożenie dla zwykłych zasobów radzenia
spoczywają poniżej poziomu świadomości, co
sobie danej osoby. Obydwa rodzaje zaburzeń
czasem ujawnia się podczas wywiadów w
pozwalają również nie brać odpowiedzialno-
stanie hipnozy lub narkozy (po podaniu
ści za własne pragnienia i zachowania, które
sodium amytal lub tak zwanego serum prawdy)
są „nie do przyjęcia”. Kihlstrom (1994)oraz w przypadkach spontanicznego ustąpienia
wniósł nawet mocny argument, przemawia-amnezji. Rozpoznajemy cztery rodzaje
jący za tym, że zaburzenia konwersyjne są
amnezji psychogennej: (1 ) zlokalizowana -
zaburzeniami dysocjacyjnymi pod każdym osoba nie pamięta niczego z danego okresu,
istotnym względem; po raz pierwszy wspo-
zwykle pierwszych kilku godzin po
traumatycznym wydarzeniu; (2 ) selektywna -
minano o tym w XIX wieku. Ale w przypad-
ku zaburzeń dysocjacyjnych zdefiniowanych
osoba zapomina tylko pewne wybrane
w DSM człowiek unika stresu poprzez dy-wydarzenia z danego okresu; (3) całościowa -
socjację patologiczną, uciekając od swej
osoba zapomina całą historię swego życia; i
autobiograficznej pamięci lub tożsamości.
(4) ciągła - osoba nie pamięta niczego poza
DSM-IV wyróżnia kilka rodzajów dysocjacji
określonym momentem z przeszłości. Dwa
patologicznych, opisanych poniżej. ostatnie przypadki są rzadkie.
Jak już zauważono, amnezja psychogenna
(dysocjacyjna) jest dość powszechna jako
pierwsza reakcja na niemożliwe do przyjęcia
AMNEZJA ASOCJACYJNA wydarzenia traumatyczne, na przykład podczas
walki lub tuż po katastrofie. Jednak niektórzy
I FUGA
ludzie rozwijają ten typ amnezji w obliczu
takich stresujących sytuacji życiowych, z
j Amnezja to częściowa lub całkowita nie- | którymi większość skutecznie sobie radzi.
zdolność do przypomnienia sobie bądź roz-
poznawania minionych doświadczeń. Upor
 ZABURZENIA S0MAT0F0RM1CZNE I DYSOCJACYJNE

geruje obronę w postaci ucieczki (po fran-

TYPOWI OBJAWY
W typowych reakcjach amnezji dysocjacyj-
nej ludzie nie pamiętają swych danych, nie
wiedzą, ile mają lat ani gdzie mieszkają, nie
poznają rodziców, współmałżonków, krew-
nych ani przyjaciół. A jednak ich podstawowe
nawyki - takie jak umiejętność czytania,
mówienia, wykonywania pracy i tak dalej -
pozostają nienaruszone i wydają się normalne,
poza brakiem pamięci (Coons, Millste- in,
1992). Innymi słowy amnezja obejmuje tylko
szczególny rodzaj pamięci, który psycholodzy
nazywają „epizodycznym” (odnoszący się do
przeżytych wydarzeń) lub „au-
tobiograficznym”. Inne formy pamięci -
semantyczna (obejmująca język i koncepcje),
proceduralna (dotycząca konkretnych
czynności), wyobrażeniowa (reprezentująca
percepcję) i krótkotrwała - prawie zawsze
pozostają nienaruszone (Tulving,
1993) .
STANY FUGI
Człowiek może się wycofywać i uciekać od
problemów prawdziwego życia, popadając w
stan amnezji zwany fugą. Termin ten su
cusku fugue - ucieczka). Osoba nie tylko
wchodzi w stan amnezji, ale oddala się od
swego środowiska, często przyjmując czę-
ściowo lub całkowicie nową tożsamość. Kil-
ka dni, tygodni, a czasem nawet lat później,
ludzie ci nagle mogą obudzić się w obcym
otoczeniu, nie wiedząc, jak się tam znaleźli i
kompletnie nie pamiętając okresu fugi. Ich
działania w czasie fugi mogą obejmować
chodzenie w kółko pośród zmieniających się
obrazów, podróż po kraju, objęcie nowej po-
sady, a nawet rozpoczęcie całkowicie nowego
życia. Wszystko, co wiemy na temat fugi,
opiera się na obserwacji klinicznej. Podej-
mowano niewiele, jeśli w ogóle, systema-
tycznych studiów nad tym zjawiskiem.
Wzorzec w amnezji dysocjacyjnej jest
zasadniczo podobny do objawów konwersyj-
nych. Różnica polega na tym, że zamiast
unikać nieprzyjemnych sytuacji, uciekając w
chorobę, dana osoba nie dopuszcza nawet
myśli o tej sytuacji, a w skrajnych przypad-
kach „opuszcza scenę”, przyjmując nową
tożsamość. Najwyraźniej podstawą reakcji
amnestycznej i jej przejścia w fugę jest gorą-
ce życzenie zmiany osobistej sytuacji. Infor-
macje niepożądane, uważane za groźne, stają
się niedostępne dzięki rodzajowi auto-

STUD1UM PRZYPADKU:
DYSOCJACYJNA FUGA KIEROWNIKA W ŚREDNIM WIEKU

Burt Tatę, czterdziestodwuletni kucharz w małomiasteczkowej jadłodajni szybkiej obsługi, zwrócił na siebie uwagę lokalnej policji z
powodu burzliwej kłótni z innym mężczyzną w lokalu. Przesłuchiwany przez policję podał się za Burta Tate’a, twierdząc, że pojawił
się w mieście przed kilkoma tygodniami. Nie przedstawił jednak żadnego dowodu swej tożsamości ani nie potrafił powiedzieć, gdzie
do tej pory mieszkał i pracował. Nie wniesiono oskarżenia i nie trafił do aresztu, ale poproszono go, by w asyście policji udał się do
szpitala w celu przeprowadzenia badań. Burt się zgodził.
Badanie fizyczne nie wykazało żadnych śladów urazu głowy ani innych nieprawidłowości somatycznych, mc też nie wskazywało
na nadużywanie alkoholu lub narkotyków. Orientował się w obecnym czasie i miejscu, ale nie pamiętał niczego sprzed swego
przyjazdu do miasta. Nie przejmował się też zbytnio tą całkowitą utratą pa mięci. Zatrzymano go w szpitalu na nocną obserwację i
rano wypuszczono.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
____ , _____________________ _ _______________________________________________________________ 423
{£
i
I
j
W tym czasie policja wszczęła procedurę poszukiwania osób zaginionych i odkryła, że Burt odpowiada opisowi Eugeniusza
j Sandersa, mieszkańca miasta oddalonego o około 200 mil, który zaginął przed miesiącem. Sprowadzono więc żonę Sandersa,
| która potwierdziła prawdziwą tożsamość Burta. Ten wyraźnie zaniepokojony zapewnił, że jej nie poznaje.
|
| Przed swym zniknięciem Eugeniusz Sanders, mężczyzna w średnim wieku, kierownik w dużym przedsiębiorstwie
produkcyjnym, miał sporo kłopotów. Liczne stresujące problemy w pracy, w tym odmowa oczekiwanego awansu, rezygnacja jego
j pracowników na kluczowych stanowiskach, niewykonanie przez kierowany przez niego dział zadań produkcyjnych, nasilona
j krytyka zwierzchników - wszystko to w krótkim czasie zaburzyło jego spokój. Stał się milczący i przygnębiony w domu, zaczął
{ krytykować żonę i dzieci. Na dwa dni przed zniknięciem miał gwałtowną sprzeczkę ze swym osiemnastoletnim synem, który
okrzyknął ojca niedołęgą i wybiegł z domu, by zamieszkać u przyjaciół (Spitzer i in., 1989, s. 215-216).

|
|
| matycznej blokady poznawczej, często nazy-
| wanej „wyparciem”. Taki jest podstawowy
scenariusz. Istnieją też dowody na to, że
w niektórych przypadkach jednostka świa-
domie wypiera zagrażające informacje, uni-
kając myśli i skojarzeń mogących wywołać
je w świadomości. Fizyczne „opuszczenie
sceny” w razie zagrożenia jest jednym ze
sposobów uwolnienia się od kłopotliwych
faktów, które mogłyby się pojawić.
Ludzie doświadczający amnezji dyso-
cjacyjnej zwykle stoją w obliczu bardzo
nieprzyjemnych sytuacji, z których nie widzą
wyjścia. Często już wcześniej odczuwali
świadomy impuls do zapomnienia i ucieczki, ale
byli zbyt zahamowani, by przyjąć takie
rozwiązanie. Jednak narastający stres staje się w
końcu nie do zniesienia i wtedy tłumią ogromną
część swej osobowości oraz pamięć o
stresujących sytuacjach. Jak już była mowa, ten
rodzaj amnezji jest selektywny i zwykle obejmuje
tylko niemożliwe do zaakceptowania lub
zagrażające Ja elementy rzeczywistości. W czasie
fugi dy- j socjacyjnej jednostka wydaje się
normalna i potrafi zaangażować się w różne
działania.
Działania te są zwykle charakterystyczne
dla nowego stylu życia, odmiennego od po-
przedniego, który został odrzucony. Podob-
ne zachowanie dobrze ilustruje powyższy
przykład.
DYSOCJACYJNE ZABURZENIE
TOŻSAMOŚCI
Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości,
dawniej zwane osobowością wieloraką, to
dramatyczny wzorzec, stanowiący zwykle
odpowiedź na rozpoznawalne czynniki stre-
sowe, w którym pacjent manifestuje przy-
najmniej dwa mniej lub bardziej kompletne
systemy tożsamości. Te dobrze rozwinięte
systemy charakteryzują się różnymi proce-
sami emocjonalnymi i poznawczymi, skła-
dającymi się na jedną osobowość o stosun-
kowo stałej charakterystyce (wiele „odmien-
nych” tożsamości jest raczej fragmentarycz-
nych). Jednostka może przechodzić od jednej
tożsamości do drugiej w okresach od kilku
minut do kilku lat, choć częściej zdarza się to
w krótszych odstępach czasu. Jedna,
pierwotna osobowość jest zwykle oso-
bowością gospodarza. Pozostałe są naj-
częściej uderzająco różne od pierwotnej i od
siebie nawzajem - jedna może być beztroska i
rozbawiona, inna zaś spokojna, myśląca i
poważna. Potrzeby i zachowania tłumione w
osobowości gospodarza są zwykle swobodnie
przejawiane w pozostałych. Ilustruje to
przypadek Mary Kendall.
424 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJI1E

STUDIUM PRZYPADKU:
MARY, MARIAN I INNE OSOBOWOŚCI
Mary, trzydziestopięcioletnia rozwiedziona opiekunka społeczna, cierpiała na dość rzadkie schorzenie soma-
tyczne prawego ramienia, powodujące chroniczny ból. Medyczne sposoby radzenia sobie z tym bólem okazały
się nieskuteczne i zdecydowano nauczyć ją autohipnozy, dzięki której mogłaby mniej cierpieć. Okazała się
doskonałym podmiotem hipnotycznym i szybko opanowała skuteczną technikę kontrolowania bólu.
Jej psychiatra, a zarazem nauczyciel hipnozy, charakteryzuje Mary w niezbyt pociągających słowach. Jest ona
kompetentnym pracownikiem, ale posiada ubogie życie osobiste i społeczne. Chociaż jej krótkotrwałe mał-
żeństwo zakończyło się przed dziesięcioma laty, przejawia niewielkie zainteresowanie mężczyznami i właściwie
nie ma bliskich przyjaciół. Większość wolnego czasu spędza, pracując ochotniczo w hospicjum.
Podczas treningu hipnozy psychiatra Mary odkrył u niej poważne luki w pamięci. Zadziwiające było zwłaszcza
to, że nie potrafiła wyjaśnić znikania benzyny z baku jej samochodu. Przyjeżdżała po pracy do domu z prawie
pełnym bakiem, a następnego ranka zauważała, że pozostała w nim ledwie połowa paliwa. Kiedy poradzono jej,
by obserwowała licznik kilometrów, odkryła, iż po nocach, które - jak twierdziła - na pewno spędzała w domu,
przybywało na liczniku nawet do stu mil. Psychiatra, który podejrzewał już u Mary zaburzenie dysocjacyjne,
stwierdził u niej także spore luki w pamięci dotyczącej okresu dzieciństwa. To go skłoniło do wnikliwego
przebadania kobiety.
W trakcie jednej z sesji hipnotycznych psychiatra ponownie zapytał Mary o „zaginiony czas”. Odpowiedział
mu zupełnie inny głos: „Najwyższy czas, byś się o mnie dowiedział”. Był to głos Marian; pacjentka wyraźnie roz-
winęła odmienną tożsamość. Opisała mu swe ulubione nocne wypady: jeździła do różnych kurortów i parków
krajobrazowych, by „przepracować swe problemy”. Wkrótce okazało się, że Marian jest niezwykle gwałtowną i
wrogo nastawioną „osobą”, dokładnym przeciwieństwem uległej i poświęcającej się Mary. Marian traktowała
Mary ze wzgardą, twierdząc, że „zajmowanie się kimkolwiek poza sobą jest stratą czasu”.
Stopniowo wyszło na jaw jeszcze sześć innych odmiennych tożsamości, wszystkie prezentujące dość wy-
raźne i charakterystyczne zachowanie wyrastające z jednej strony z wzorca uległości/zależności, z drugiej zaś
równie silnie zaznaczonej agresywności/autonomii. Pomiędzy nimi trwała silna rywalizacja o „miejsce’ i Marian
często prowokująco zastraszała te bardziej nieśmiałe, łącznie z sześcioletnim dzieckiem. Kiedy jedna z doro-
słych, wrogich tożsamości zagroziła samobójstwem, zaniepokojony terapeuta nalegał na konsultację z pozo-
stałymi tożsamościami, na co osobowość niedoszłej samobójczyni zareagowała oskarżeniem o pogwałcenie
tajemnicy lekarskiej!
Historia Mary, stopniowo składana, zawierała wspomnienia fizycznych i seksualnych nadużyć dokonywanych
przez ojca i inne osoby w okresie jej dzieciństwa. Zgłaszała również duże poczucie winy z tego powodu, że nie
ochroniła swego rodzeństwa przed tym samym losem. Matka, według jej opisu, nie dokonywała nadużyć fi-
zycznych, ale w dużym stopniu wycofała się z roli matki, zmuszając małą Mary do przejęcia tej roli w rodzinie.
Cztery lata psychoterapii przyniosły zaledwie skromny sukces w osiągnięciu prawdziwej „integracji” zróżnico-
wanych trendów w osobowości Mary Kendall (Spitzer i in., 1994, s. 56-57).

Liczba odmiennych tożsamości w dysocja- rodność, co sugeruje działanie czynników

cyjnym zaburzeniu tożsamości jest różna, ale
w dwóch zasadniczych seriach przypadków
ocenianych w kwestionariuszu wynosi prze-
ciętnie aż 15 (Ross, 1989). Historyczny trend
wydaje się wskazywać na rosnącą różno
społecznych, może nawet pewnej „rywaliza-
cji” między pacjentami i/łub terapeutami w
kwestii liczby rozpoznanych osobowości
(Spanos, 1996; Spanos, Burgess, 1994). Jak
już zauważono, znacznie różni się też jakość
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
egzystencji odmiennych tożsamości - od sil-
nych, upartych i złożonych po fragmenta-
ryczne, amorficzne i przemijające. Na przy-
kład dana tożsamość może w ogóle się nie
„pojawić”, istnieje tylko w opowiadaniach
innych. Dlatego też znaczenie tych liczb nie
jest zupełnie jasne. To, że owe tożsamości są
zwykle uderzająco różne od osobowości
pierwotnej, prowadzi do wniosku, że wyra-
żają one odrzucone części pierwotnej jaźni.
Ich charakterystyka fizyczna jest również
bardzo zróżnicowana, występują w niej nie
tylko ludzie.
NATURA ODMIENNYCH TOŻSAMOŚĆ!
Odejście od dawnego diagnostycznego ter-
minu „osobowość wieloraka” w przypadkach
dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości
zostało głównie spowodowane rosnącym
przekonaniem, że zawiera on mylne infor-
macje, sugerując, że zróżnicowane, w pełni
zorganizowane i koherentne „osobowości”
zajmują przestrzeń, czas i miejsce w ciele
ofiary. A przecież odmienne tożsamości nie
stanowią w żadnym pełnym sensie oddziel-
nych osobowości. Są to fałszywe, fragmen-
taryczne części jednej osoby, służące jako
narzędzia kontroli niemożliwych do rozwią-
zania problemów psychologicznych. Colin
Ross, autor wielu publikacji na temat dyso-
cjacyjnego zaburzenia tożsamości, wyjaśnia
to w następujący sposób:
Najważniejszą rzeczą jest zrozumienie, że odmienne
tożsamości to nie ludzie. Nie są to nawet osobowości
[...] Zapewne nie można stworzyć zadowalającej defini-
cji dla odmiennej tożsamości [...] Są one wysoce
stylizowanymi przejawami konfliktów wewnętrznych,
impulsów, wspomnień i uczuć. Jednocześnie stanowią
rozszczepione wzorce zachowań rozwiniętych w celu
transakcji ze światem zewnętrznym. To fragmentarycz-
ne części jednej osoby. Osoba jest tylko jedna. Przeko-
nanie pacjenta o wielu osobach w nim funkcjonujących
jest dysocjacyjną iluzją [...] Dysocjacyjne zaburzenie
tożsamości to proces złożonego udawania. Pacjent
425
udaje, że jest więcej niż jedną osobą i robi to bardzo
przekonująco. Nawet sam w to wierzy (Ross, 1997, s. 144).
POWSZECHNI ODMIENNE „ROLE"
W repertuarze pacjentów z dysocjacyj- nym
zaburzeniem tożsamości niezwykle popularne
są role dziecka, obrońcy i oskarżyciela; także
przedstawiciel płci przeciwnej, który
jednocześnie może pełnić jedną z wy-
mienionych ról, bywa obecny w większości
przypadków (Ross, 1989; 1997). Odmienne
tożsamości zwykle wiedzą o istnieniu osobo-
wości gospodarza i sobie równych, ale oso-
bowość pierwotna „nie ma prawa” być świa-
doma innych, zajmujących jej przestrzeń, czas
i ciało. Pośród odmiennych tożsamości
występują także przypadki wzajemnej, jed-
nokierunkowej amnezji. Ciekawe, że często
jedna z nich wie o wszystkim i jeśli zgodzi się
na współpracę, może być cennym konsul-
tantem terapeuty.
ZASIĘG I CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA:
DLACZEGO ROŚNIE LICZBA PRZYPADKÓW?
Dzięki swej dramatycznej naturze podwójne i
wielokrotne tożsamości wzbudzają ogromne
zainteresowanie. Literatura, telewizja i kino
nadają im rozgłos. Do niedawna jednak były
to rzadkie diagnozy w praktyce klinicznej.
Jeszcze przed trzydziestu laty w literaturze
psychiatrycznej opisano niewiele ponad sto
takich przypadków. W ostatnich latach coraz
częściej diagnozuje się dysocjacyjne
zaburzenie tożsamości. Nie mamy dotąd peł-
nego ani zadowalającego wyjaśnienia owej
znaczącej zmiany.
Rosnąca liczba przypadków po części
może wynikać z akceptacji tej diagnozy przez
klinicystów, którzy dotąd sceptycznie
traktowali zadziwiające zachowania swych
pacjentów, takie jak nagłe i dramatyczne
zmiany tożsamości rozgrywające się na ich
 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE
426

oczach. Większość pacjentów to ludzie w nos, 1996). Ten ostatni pogląd nosi znamiona
wieku dwudziestu lub trzydziestu kilku lat w prawdy, choć nie wyjaśnia do końca
chwili diagnozy (Ross, 1997). Zaburzenie to wszystkich zgłaszanych obserwacji. Brak na
znacznie częściej stwierdza się u kobiet niż u przykład niezależnego potwierdzenia okresowo
mężczyzn: w dziewięciu na dziesięć występujących wyraźnie dysocjacyj- nych
przypadków. Te różnice w zależności od wydarzeń sprzed terapii. Koncepcję dy-
płci, zdaniem badaczy, wynikają z o wiele socjacyjnego zaburzenia tożsamości wzmaga
częstszych nadużyć seksualnych wobec także częste cyniczne wykorzystywanie jej
dziewczynek (Trickett, Putnam, 1993). przez oskarżonych i ich obrońców w celu
Pojawiające się od 1980 roku, rozproszo- uniknięcia kary za popełnione przestępstwa.
ne wcześniej raporty o przypadkach nadużyć „Wszystkiemu winna moja druga osobowość”:
seksualnych w dzieciństwie pacjentów z dy- taką linię obrony, choć nieskuteczną,
socjacyjnym zaburzeniem tożsamości, rosną przedstawiono w sławnym procesie dusiciela
w nasilającym się tempie. Nie ma dziś wąt- ze wzgórz, Kennetha Bianchi (Orne, Din- ges,
pliwości co do istnienia silnych związków Orne, 1984).
między diagnozą tego zaburzenia i zgłaszaną Jest również prawdą, co zademonstrowali
przez pacjentów historią poważnych nadużyć Spanos, Weekes i Bertrand (1985), że normalni
seksualnych, ogólnych lub jednych i drugich. studenci college’u mogą w wyniku sugestii
Jak zobaczymy w dalszej części tego prezentować zjawiska obserwowane w
rozdziału, należy jeszcze ustalić, na ile dysocjacyjnym zaburzeniu tożsamości, łącznie
wiarygodne są wspomnienia pacjentów o na- z przyswojeniem sobie innej osobowości.
dużyciach z okresu dzieciństwa. Podobne pokazy odgrywania ról są
interesujące, ale nie odpowiadają ani nawet
KONTROWERSJE WOKÓŁ DIAGNOZY przekonująco nie odnoszą się do pytania o
prawdziwość tego zaburzenia. To, że badani
DYSOCJACYJNEGO ZABURZENIA mogą przedstawić w sposób wiarygodny
TOŻSAMOŚCI portret osoby ze złamaną nogą, nie oznacza
Pytania dotyczące faktycznej pozycji od- jeszcze, że przypadki złamania nóg nie mają
miennych tożsamości lub roli nadużyć z miejsca.
okresu dzieciństwa w rozwoju zaburzenia nie Naszym zdaniem kontrowersje wokół dy-
anulują kontrowersji wokół tej koncepcji. socjacyjnego zaburzenia tożsamości wynikają
Mogą jednak odwracać od nich uwagę. Jak już z faktu zbyt częstego definiowania go w
sugerowano, przekonanie, że możliwe jest kategoriach całkowitej dychotomii: jest po-
symulowanie początków dysocjacyjnego strzegane albo jako absolutnie samoistne za-
zaburzenia tożsamości powstrzymywało uz- burzenie atakujące bezbronną i bierną ofiarę,
nanie takiej diagnozę przez co najmniej sto lat. albo jako całkowita symulacja pozbawionej
Również obecnie wielu specjalistów od skrupułów osoby w celu uzyskania nienależ-
zdrowia psychicznego ma wątpliwości co do nych jej korzyści. Oczywiście między tymi
istnienia podobnego zespołu. Uważają oni, żć krańcowymi sytuacjami jest wiele innych
może to być celowe odgrywanie dramatycznej możliwości. Nasza rosnąca wiedza na temat
roli. Wątpliwości te wzmacnia podejrzenie, iż przeróżnych dowodów istnienia oddzielnych
to nadgorliwi klinicyści, zafascynowani (dysocjacyjnych) podsystemów pamięci i
zjawiskiem i nierozsądnie stosujący techniki nieświadomych aktywnych procesów
hipnotyczne, są odpowiedzialni za psychicznych wskazuje, że wysoce zorgani-
występowanie tego „zaburzenia” u wysoce zowana aktywność psychiczna normalnie za-
podatnych pacjentów (McHugh, 1995; Spa- chodzi w tle, poza świadomością. Powinniś
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
427

my także odnotować możliwość istnienia dulacją zachowania. Wtedy odpowiedź opar-,

znaczącej liczebnie grupy osób szczególnie
podatnych na patologiczny wariant tego pro-
cesu (Waller, Putnam, Carlson, 1996; Waller,
Ross, 1997). Liczne studia wskazują, że od-
mienne tożsamości zasiedlające psychikę pa-
cjentów z dysocjacyjnym zaburzeniem tożsa-
mości mogą wyróżniać się pod względem
fizjologicznym i poznawczym. Rozmaite
mogą być obrazy mózgu uzyskane metodą
skanowania różnych odmiennych tożsamości.
Ponieważ takie różnice nie mogą być w
żaden sposób symulowane (Armstrong, 1995;
Eich i in., 1997; Miller, 1989; Miller i in.,
1991; Osgood, Łuria, 1954; Putnam, Zahn,
Post, 1995; Silberman i in., 1985), wynika z
nich, że czymkolwiek jest to zaburzenie, w
wielu przypadkach jest czymś więcej od
udawania lub odgrywania ról.
Co za tym idzie, pytania o świadomą czy
też nieświadomą motywację danego zacho-
wania, zamierzoną lub niezamierzoną, ce-
lową lub spontaniczną i tak dalej, są zbyt
uproszczone. Na ile możemy to stwierdzić,
ludzki umysł nie działa według tych dycho-
tomicznych sposobów i przesadne zaintere-
sowanie kwestiami nie do rozwiązania może
odciągać naszą uwagę od zadania zrozumie-
nia procesów adaptacyjnych pacjenta.
Możemy inaczej podejść do tej kwestii i
zapytać, czy wierzymy, że wiele przypadków
dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości
charakteryzuje się poważnymi przerwami w
pamięci, „zagubieniem” tożsamości i mo
ta na dostępnych danych prawie zawsze bę-
dzie brzmiała „tak”. Fantazje przy określaniu
poszczególnych typów zachowań jako prze-
jawów „zaburzeń psychicznych” mają swój
początek w kwestiach omawianych w ro-
zdziale 1 . Jedno jest jasne: wiele osób kwali-
fikujących się do diagnozy dysocjacyjnego
zaburzenia tożsamości to nieszczęśliwe, bar-
dzo zestresowane istoty ludzkie. Jeśli posta-
wienie diagnozy zaburzenia psychicznego jest
niezbędne do uzyskania przez nie pomocy, z
ciężkim sercem to uznamy, chociaż ten osąd
jest całkowicie mylny z punktu widzenia
zasad diagnozowania.
ZABURZENIE
DEPERSONALIZACYJNE
Bardziej powszechnym zaburzeniem dyso-
cjacyjnym występującym wśród dorastającej
młodzieży i młodych dorosłych jest zabu-
rzenie depersonalizacyjne, które charakte-
ryzuje się utratą poczucia siebie. Jednostki z tą
anomalią czują się nagle odmienione - na
przykład odnoszą wrażenie, że stały się
innymi ludźmi albo że ich ciała drastycznie się
zmieniły - w dziwny, czasem groteskowy
sposób. Powiązane z tym jest często do-
świadczanie derealizacji: świat zewnętrzny
jest postrzegany jako zaburzony na wiele

STUDIUM PRZYPADKU: MŁODA KOBIETA „W PODRÓŻY"

Charlotte D., dziewiętnastoletnia kobieta, która przeżyła niedawno rozstanie mężem, została skierowana do
poradni zdrowia psychicznego przez swego lekarza po tym, jak doświadczyła kilku epizodów „wyjścia umysłu
poza ciało” i przeniesienia się do obcego miejsca w innym stanie. Pierwszy taki przypadek wydarzył się przed
dwoma miesiącami, kilka dni po tym, jak mąż opuścił ją bez żadnego wyjaśnienia. Od tej pory przeżyła już cztery
takie „podróże” na jawie, trwające około piętnastu, dwudziestu minut. Opisała swe doświadczenia jako rodzaj snu,
w którym nogi i ręce były odłączone od reszty ciała, a inni ludzie przypominali zombi. Wiele godzin po takim
przeżyciu cierpiała na zawroty głowy i bóle żołądka.
428
różnych sposobów; może być odbierany jako
niestabilny i „nienamacalny”.
Odmienne stany świadomości bywają
często określane jako doświadczanie „wyjścia
poza ciało”. Ludzie w takich stanach czują, że
przez jakiś czas unoszą się nad swym ciałem i
obserwują wszystko z góry. Doznanie to w
łagodnej formie jest dość powszechnym
zjawiskiem i nie stwarza powodów do
niepokoju. Opisy doświadczeń „wyjścia poza
ciało” zawierają wizyty na innych planetach
albo u krewnych mieszkających w innym
mieście. Zaburzenie to jest często skutkiem
ostrego stresu wynikającego z choroby
zakaźnej, wypadku lub innego trauma-
tycznego wydarzenia, jak w przypadku po-
kazanym na poprzedniej stronie.
W klinicznym studium trzydziestu przy-
padków zaburzenia depersonalizacyjnego
Simeon ze współpracownikami (1997) zau-
ważyła szerokie współwystępowanie cho-
robliwych zaburzeń osobowości, szczególnie
osobowości unikającej, osobowości typu
borderline i zaburzenia obsesyjno-kompul-
syjnego (patrz rozdział 9.). Zaobserwowali
także, że zaburzenie depersonalizacyjne było
szczególnie oporne wobec terapii. Odkrycia te
sugerują, że znaczące klinicznie poziomy
depersonalizacji występują zwykle u
jednostek niestabilnych, podatnych, obcią-
żonych licznymi problemami. Pacjenci ci
zgłaszali także więcej urazów z czasu dzie-
ciństwa niż grupa kontrolna, która nie cier-
piała z powodu zaburzeń dysocjacyjnych.
Opisywane przez nich urazy były łagodniej-
sze niż te u pacjentów z dysocjacyjnym za-
burzeniem tożsamości.
Nie znamy przypadków depersonalizacji
trwającej przez całe życie. Jednostki do-
świadczające tych stanów, a jest ich wiele,
zwykle funkcjonują normalnie między epi-
zodami zaburzenia. W poważniejszych przy-
padkach, jak ten opisany powyżej, doświad-
czenia takie mogą być przerażające i wywołać
u ofiary obawę groźnego załamania
psychicznego. Jest ona zwykle nieuzasadnio
ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJHĘ
na. Czasem jednak uczucia depersonalizacji to
wczesne przejawy bliskiej dekompensacji i
rozwoju psychotycznych stanów typu schi-
zofrenicznego (patrz rozdział 12.). W każdym
przypadku potrzebna jest profesjonalna
pomoc przy radzeniu sobie z czynnikami
stresowymi i obniżeniu poziomu lęku.
PRZYCZYNY ZABURZEŃ
DYSOCJACYJNYCH
Z powodu braku stosownych badań niewiele
wiadomo (poza tym, co już opisano) o przy-
czynach amnezji dysocjacyjnej, fugi i zabu-
rzenia depersonalizacyjnego. Dlatego też
mowa będzie nie o czynnikach sprawczych,
lecz jedynie podejrzewanych o to, iż wywo-
łują dysocjacyjne zaburzenie tożsamości.
Modyfikując w dużym stopniu swoje
wyrażone wcześniej (1989) poglądy,
podkreślające niemal unikalną wagę
traumatycznych przeżyć z okresu dzieciństwa
dla etiologii tego zaburzenia, Ross (1997)
zasugerował cztery oddzielne „drogi” mogące
prowadzić do pojawienia się zespołu
dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości. Drogi
te nie wykluczają się wzajemnie i dany
przypadek może być mieszaniną dwóch lub
trzech z nich. Opisał to w następujący sposób.
1. Droga nadużyć w dzieciństwie. To pier-
wotna i podtrzymywana przez wielu spe-
cjalistów koncepcja. Według niej dyso-
cjacyjne zaburzenie tożsamości wypływa
z prób radzenia sobie przez dziecko z
obezwładniającym poczuciem bezna-
dziejności i niemocy w obliczu powta-
rzających się traumatycznych nadużyć. Z
powodu braku innych zasobów lub dróg
ucieczki dziecko tworzy „stabilne
wewnętrzne postaci, które zawsze są do-
stępne ofiarowując więź, bezpieczeństwo
i troskę” (Ross, 1997, s. 65).
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 429

W zaburzeniach depersonalizacyjnych świat

jest często postrzegany jako niewyraźny
i nieokreślony.

2. Droga zaniedbywania dzie-

ci. Jest to rodzaj urazu pow-
stałego nie tyle w wyniku na-
dużywania fizycznego czy też
seksualnego, ale pozostawie-
nia dziecka samemu sobie,
zamykania go w szafach lub
piwnicach czy pozostawiania
bez opieki przez dłuższy czas.
Matki takich dzieci często są
opisywane jako chore psy-
chicznie, z problemami taki-
mi jak depresja, schizofrenia,
chroniczne nadużywanie al-
koholu, a nawet dysocjacyjne
zaburzenie tożsamości.
3. Droga udawania. Tutaj obja-
wy dysocjacyjnego zabu-
rzenia tożsamości występują
typowo jako jedne z wielu
„oszustw” w celu zwrócenia
na siebie uwagi przedstawi-
cieli opieki zdrowotnej. Ma-
my tu zwykle do czynienia ze
skomplikowanymi historiami
medyczno-chirurgicznymi, a także rzeń innych typów - najczęściej dwubie-
wielo- gunowych (patrz rozdział 6 .), zespołu
ma wcześniejszymi diagnozami psychia- stresu pourazowego (rozdział 4.) lub mie-
trycznymi. Ross (1997) uważa, że uda- szanych objawów z elementami dysocja-
wanie (nie pomieszane z innymi dro- cyjnymi. Na temat tej drogi powiemy
gami) to poważniejszy problem psychia- więcej pod koniec rozdziału, w części do-
tryczny niż tylko nadużycia w dzieciń- tyczącej kwestii nierozwiązanych.
stwie prowadzące do dysocjacyjnego za-
burzenia tożsamości. Większość dostępnych badań mających na
4. Droga zaburzenia jatrogennego. Ter- celu wyjaśnienie potencjalnych przyczyn dy-
min „jatrogenny” oznacza powstały w socjacyjnego zaburzenia tożsamości koncen-
wyniku leczenia. Ross zauważa, że trowała się na „czystych” przypadkach, które
niektóre przypadki dysocjacyjnego zabu- w powyższym schemacie dotyczyłyby dwóch
rzenia tożsamości powstają w konsek- pierwszych „dróg”, opartych na trau-
wencji niekompetentnego i błędnego le- matycznych wydarzeniach. Poniżej dokona-
czenia mylnie zdiagnozowanych zabu
430 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNEIDYSOCJACYJNE

my przeglądu tych badań, choć musimy

uprzedzić czytelników o trudnościach z do- CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNIE
stępem do nich. Studium 71 wykorzystywanych seksualnie
dzieci ukazało podobieństwo ich reakcji do
CZYNNIKI BIOLOGICZNE zespołu stresu pourazowego (patrz rozdział
Nie znaleźliśmy przekonujących dowodów 4.) (Wolfe, Gentile, Wolfe, 1989). Są coraz
wpływów genetycznych na zaburzenia dyso- liczniejsze dowody na poparcie tezy, że dy-
cjacyjne. Ten sam wniosek wynika z dwóch socjacyjne zaburzenie tożsamości jest głów-
badań nad bliźniętami omówionych przez nie typem pourazowego zaburzenia dysocja-
Wallera i Rossa (1997). Mimo to nie bylibyś- cyjnego (Brown, 1994; Zelikovsky, Lynn,
my zaskoczeni, gdyby w przyszłych bada- 1994) . Należy jednak zaznaczyć, że do
niach odkryto, iż w czynnikach tych zawarte nadużyć seksualnych rzadko dochodzi poza
jest pewne ryzyko. Z pewnością jest za sytuacją poważnej patologii rodzinnej, której
wcześnie, by wykluczać możliwość podwyż- wiele aspektów może być traumatycznych
szonej genetycznej podatności pacjentów samych w sobie (trwałe zagrożenie
doświadczających tych zaburzeń (Braun, podstawowego systemu wsparcia dla dziec-
Sachs, 1985). ka) (Briere, Elliott, 1993; Nash i in., 1993;

H Putnam i in., 1989 (100 przypadków) BU

Ross i in., 1990 (236 przypadków)
I I Coons i in., 1988 (50 przypadków)
I l Schultz i in., 1989 (355 przypadków) n
Ross i in., 1991 (102 przypadki)

100

80

60

40

20

0
Seksualne Fizyczne Obydwa
Typy nadużyć

BADANIE PRZYPADKÓW ZABURZEŃ DYSOCJACYJNYCH

Zgłaszane nadużycia w dzieciństwie w pięciu różnych badaniach pacjentów z dysocjacyjnym
zaburzeniem tożsamości (łączna liczba = 843).

fircmEH
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
431

—" ...............
Ciężkie pobicia przez co najmniej jednego z rodziców

■o Ciężkie nadużycia fizyczne przez innych członków rodziny

•N

-o Poważne zaniedbanie, porzucenie

c

| Nadużycia seksualne przez rodzica

z Nadużycia seksualne przez innych członków rodziny Kazirodztwo

między rodzeństwem

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2
Liczba przypadków

RODZAJE NADUŻYĆ POWODUJĄCYCH ZABURZENIA DYSOCJACYJNE

j Udokumentowane nadużycia w dzieciństwie w 12 przypadkach dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości
wśród skazanych morderców.
Źródło: Lewis i in., (1997), tablica 2, s. 1708-1709.

RYCINA 7.2

Tillman, Nash, Lemer, 1994). Tak czy ina-
czej nie jest trudno wyobrazić sobie, jak roz-
wój częściowo niezależnych (rozkojarzo-
nych) podsystemów tworzących odmienne
tożsamości może służyć ważnym funkcjom
przystosowawczym u jednostek, które do-
świadczały w dzieciństwie poważnych i po-
wtarzających się urazów, szczególnie (choć
bez wątpienia nie jedynie) kazirodczych na-
dużyć seksualnych. Jak ujął to Ross: „Czym
jest dysocjacyjne zaburzenie tożsamości?
Jest to mała dziewczynka, która sobie wyo-
braża, że nadużycia dokonuje się na kimś in-
nym” (Ross, 1997, s. 59).
Rycina 7.1 przedstawia procent przypad-
ków nadużyć zgłaszanych przez ofiary w
pięciu osobnych badaniach, obejmujących
łącznie 843 pacjentów z dysocjacyjnym za-
burzeniem tożsamości. Co więcej, zgłaszane
w tych badaniach nadużycia specyficznie
seksualne często wykraczały poza niewłaści-
wy dotyk czy też pieszczoty. Występowały
tu także próby odbycia stosunku lub
penetracji oralnej (Ross i in., 1991).
Dane te zostały poszerzone w opubliko-
wanym i unikalnie udokumentowanym stu
dium dwunastu skazanych morderców (jede-
nastu mężczyzn i jednej kobiety), u których
stwierdzono dysocjacyjne zaburzenie tożsa-
mości. W tym studium Lewis i współpra-
cownicy (1997) przeszukali archiwa me-
dyczne, psychiatryczne, opieki społecznej,
szkolne, wojskowe i więzienne oraz zapisy
wywiadów z członkami rodzin i innych osób,
by określić faktyczne występowanie
wcześniejszych nadużyć. Poza tym obejrzeli i
ocenili blizny na ciałach badanych; miało je
jedenaście z dwunastu osób i w większości
pasowały do opisanych nadużyć.
Jak dowiodły inne metody, cała dwunast-
ka była wykorzystywana jako dzieci i te na-
dużycia - zarówno ogólne, jak i seksualne -
były bardzo poważne. Co ciekawe, ofiary te
nie pamiętały większości nadużyć z dzieciń-
stwa lub też przypominały je sobie tylko
fragmentarycznie podczas wywiadów.. Ry-
cina 7.2 obrazuje te wyniki. Niestety, to stu-
dium nie objęło grupy kontrolnej podobnych
morderców, którzy nie mieli objawów dyso-
cjacyjnego zaburzenia tożsamości. Dlatego
też nie mamy pewności, czy nadużycia sek-
sualne u tych badanych nie są powiązane
432
z wyrokiem za morderstwo w takim stopniu
(lub większym) jak z rozwojem tego zabu-
rzenia. Nie możemy też wykluczyć, że do-
świadczenia dysocjacyjne mogą wynikać z
długiego pobytu w więzieniu. A jednak nie
należy całkowicie ignorować informacji,
których dostarczyło to niepełne, choć robiące
wrażenie i dobrze zorganizowane studium.
Opisy przypadków, zawierające dość
znaną historię Sybil, poddawanej notorycznie
torturom i omal nie zamordowanej przez swą
psychotyczną matkę (Schreiber, 1973),
prezentują okrucieństwo, którego doświad-
czali w dzieciństwie niektórzy pacjenci z dy-
socjacyjnym zaburzeniem tożsamości, jako
wręcz bestialskie. A jednak doniesienia o
rozpowszechnionych seksualnych i innych
formach wykorzystywania dzieci jako czyn-
nikach sprawczych w dysocjacyjnym zabu-
rzeniu tożsamości, a także w innych zaburze-
niach tożsamości, stały się w ostatnich latach
kwestią kontrowersyjną. W niektórych przy-
padkach raporty te wynikają z fałszywych
wspomnień, które z kolei są rezultatem niez-
wykle sugestywnych technik pewnych siebie,
choć niewłaściwie wyszkolonych psychote-
rapeutów (Yapko, 1994). Podczas gdy nie
ZABURZENIA S0MAT0F0RM1CZNE I DYSOCJAC YJHE
Choć odzyskane
wspomnienia są
kontrowersyjne, istnieją
dowody na to, że
nadużycia fizyczne i
seksualne są powiązane
z zaburzeniami dy-
socjacyjnymi. Jak ujął
to jeden z badaczy,
„Czym jest
dysocjacyjne zabu-
rzenie tożsamości? Jest
to mała dziewczynka,
która wyobraża sobie,
że nadużycia dokonuje
się na kimś innym".
mamy wątpliwości co do występowania po-
dobnych wydarzeń i ich tragicznych konsek-
wencji dla niewinnych rodzin, jest również
prawdą, że brutalne wykorzystywanie dzieci
występuje często i że może mieć dewastujące
skutki dla normalnego rozwoju, poza innymi
czynnikami wspomagającymi patologiczną
dysocjację (Nash i in., 1993; Trickett,
Putnam, 1993). Kwestię fałszywych wspom-
nień szerzej rozważamy w części o nieroz-
wiązanych problemach na końcu rozdziału.
Czy dysocjacyjne zaburzenie tożsamości
występuje także wtedy, gdy pacjent nie do-
świadczył urazów w okresie dzieciństwa?
Jeśli przyjmiemy rozsądny chyba wniosek
0 różnych, choć często pomieszanych ze so-
bą „drogach” prowadzących do klinicznych
przejawów tego zaburzenia, które opisaliśmy
wcześniej, wtedy odpowiedź będzie brzmiała
zapewne „tak”.
A jednak w takich przypadkach oczeki-
walibyśmy dowodów występowania innych
czynników wzmacniających rozwój tendencji
dysocjacyjnych, na przykład wysokiej
podatności na hipnozę (Butler i in., 1996)
1 większej zdolności do osobistego zaabsor-
bowania (wewnętrznego skupienia i uwagi)
oraz do fantazji (Kihlstrom, Glisky, Angiulo,
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
1994) . Skala Doświadczeń
Dysocjacyjnych (Bernstein, Putnam, 1986) -
kwestionariusz samoopisu, który wydobywa
zarówno cechy zaabsorbowania, jak i
epizody doświadczeń dysocjacyjnych - jest
szeroko stosowana w ocenie tendencji
dysocjacyjnych i zyskała spore uznanie jako
trafna metoda prognozowania objawów
dysocjacyjnych (Carlson, Armstrong, 1994).
Jedną z podskal można z powodzeniem
stosować przy rozpoznawaniu jednostek
należących do klasy chorych na patologiczną
dysocjację (Waller, Putnam, Carlson, 1996).
Jest oczywiście możliwe, że większość osób,
które zbierają tu najwięcej punktów, miała
traumatyczne dzieciństwo.
CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWI
Nie ma wątpliwości co do tego, że występo-
wanie i rozpowszechnienie zaburzeń dyso-
cjacyjnych, szczególnie w ich dramatycz-
nych formach, takich jak dysocjacyjne
zaburzenie tożsamości, zależy w dużej mie-
rze od stopnia akceptowania lub tolerowania
takich zjawisk jako normalnych lub uprawo-
mocnionych w kontekście danej kultury. Jak
widać, w naszym społeczeństwie akceptacja
i tolerancja wobec tych zaburzeń jako
prawomocnych zmieniają się z czasem.
Wiele pokrewnych zjawisk, takich jak
opętanie przez ducha, występuje w różnych
częściach świata, gdzie są usankcjonowane
przez tamtejszą kulturę (Krippner, 1994).
Przykłady tego, co w naszej dominującej
kulturze może być postrzegane jako dysocja-
cja patologiczna, nie zawsze są złe i nie trze-
ba określać ich jako zaburzeń psychicznych
mających negatywną konotację. Jak ujął to
Stanley Krippner:
Ludzie mogą tworzyć osobowości w obronie przed urazem, dla
złagodzenia presji kulturowej, spełnienia oczekiwań
psychoterapeuty, medium lub egzorcysty. Ta elastyczność
posiada aspekty dobrego i złego przystosowania (Krippner,
1994, s. 358).
433
Rozważając to z tej perspektywy, pono w-
. nie stoimy przed wciąż aktualnym proble-
mem odróżnienia kulturowo warunkowanych
reakcji adaptacyjnych, od tego, co określamy
jako zaburzenie psychiczne, omawiane w
rozdziale 1. Rodzi się pytanie: czy ro-
zdzielenie własnej osobowości w celu pora-
dzenia sobie z traumatycznymi wydarzeniami
jest naprawdę tak złe? A może nasz niepokój
w tej kwestii wynika raczej z zachodniego
systemu wartości Ja i racjonalizmu?
LECZliSI IJIGO
WYNIKI
Podobnie jak o czynnikach sprawczych, nie-
wiele wiemy o leczeniu dysocjacyjnych za-
burzeń amnezji, fugi i depersonalizacji oraz
jego wynikach. Wspomniane wcześniej ba-
dania wykazały oporność zaburzeń deperso-
nalizacyjnych na terapię, ale ocena ta oparta
jest na zaledwie 30 przypadkach, jest to więc
raczej impresja, a nie wiedza wynikająca z
rygorystycznej, kontrolowanej analizy ilo-
ściowej (Simeon i in., 1997). Co się tyczy
dysocjacyjnej amnezji i fugi, jest jeszcze mniej
danych, gdyż liczba indywidualnych
przypadków jest ograniczona. Dlatego też
skoncentrujemy się głównie na omówieniu
leczenia dysocjacyjnego zaburzenia tożsa-
mości.
Większość terapeutów pacjentów z tym
rozpoznaniem stawia sobie za główny cel
„integrację”? czyli określony poziom prze-
mieszania oddzielnych uprzednio tożsamości
oraz ich zespolenie się z osobowością
pierwotną. Jednak wobec tak zróżnicowanych,
często destrukcyjnych, amorficznych i
fragmentarycznych jakości tych tożsamości,
nie do końca chyba rozumiemy zastosowanie
użytego w tym kontekście terminu
„integracja”. Rozsądnym kryterium sukcesu
terapeutycznego byłoby niepojawianie się tych
tożsamości albo znaczne zredukowanie
434
kontroli nad zachowaniem osobowości pier- 1. Stabilizacja. Terapeuta i klient uzgadniają
wotnej czy też nieprzeszkadzanie w jej wy-
siłkach adaptacyjnych. Być może to właśnie
znaczy „integracja”, ale na razie specyficzne
odniesienie tego terminu do pacjentów z dy-
socjacyjnym zaburzeniem osobowości pozo-
staje niejasne.
Rygorystycznie opracowane i kontrolo-
wane studia nad leczeniem tego zaburzenia,
jak dotąd, nie istnieją. Większość opisów w
literaturze to podsumowania terapii poje-
dynczych przypadków, przy użyciu najroz-
maitszych technik i uzyskiwaniu najróżniej-
szych wyników. Tam, gdzie badano skutecz-
ność terapii większych grup pacjentów z dy-
socjacyjnym zaburzeniem tożsamości, jak w
raporcie Coonsa (1986), efekty były zróż-
nicowane. Ellason i Ross (1997) ogłosili nie-
dawno wyniki obserwacji tych pacjentów po
dwóch latach od terapii na oddziale specjal-
nym. Odnaleziono i systematycznie prze-
badano pięćdziesięciu czterech ze stu trzy-
dziestu pięciu pacjentów. Wykazywali oni,
szczególnie ci, którzy osiągnęli „integrację”,
znaczną poprawę w różnych sferach swego
życia. Wyniki te mogą sugerować optymi-
styczne prognozy dla tej terapii, choć po-
zostaje jeszcze kwestia klinicznego stanu po-
zostałych osiemdziesięciu i jednego „za-
ginionych” pacjentów, a więc większości
poddanych terapii osób. Możemy zgadywać,
że gorzej sobie poradzili. Jednak jest praw-
dopodobne, że odnalezienie pięćdziesięciu
czterech pacjentów dobrze rokuje na przy-
szłość.
Przy wyraźnej różnorodności stosowa-
nych metod terapeutycznych, byłoby dobrze,
przynajmniej z badawczego punktu widzenia,
uzyskać jakąś formę zgody co do cha-
rakterystyki najbardziej obiecującej terapii. W
tym właśnie duchu Kluft (1993) zapro-
ponował trójstopniowy model leczenia dy-
socjacyjnego zaburzenia tożsamości, który
wzbogacili późniejszą pracą Horevitz i Loe-
wenstein (1994). A oto proponowane trzy
stopnie:
ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE 1 PYSOCJACY JH E
podstawowe reguły dotyczące natury
relacji terapeutycznej, wspólne rozumie-
nie problemu, kwestię wzajemnego zau-
fania i rozwijanie sposobów zapobiegania
dalszej fragmentacji (rozdzielania
tożsamości) w obliczu stresu. Te podsta-
wowe reguły zawierają także oświadcze-
nie w sprawie okoliczności, na przykład
groźby fizycznego uszkodzenia zdrowia
terapeuty lub członków jego rodziny
przez jedną z tożsamości, co spowoduje
natychmiastowe przerwanie terapii.
2. Przepracowanie urazu i zburzenie dy-
socjacyjnej obrony. Ta faza, krytyczna
dla terapii, ma trzy podstawowe zadania:
(a) klient musi zacząć skutecznie radzić
sobie z amnezją i skłonnością do „prze-
skakiwania” do innych stanów tożsamo-
ści; (b) musi zmierzyć się z rozszczepio-
nymi wspomnieniami, ponownie włącza-
jąc je do wydarzeń z prawdziwego życia;
i (c) musi ustanowić powiązania między
oddzielnymi, na pozór samodzielnymi
stanami tożsamości. Skuteczne negocja-
cje w tej decydującej fazie wymagają
oczywiście najwyższych umiejętności te-
rapeutycznych, podobnie jak cierpliwości
i wyrozumiałości na poziomie rzadko
dostępnym przeciętnemu człowiekowi.
Mówiąc w skrócie, terapeuta musi być
bardzo oddany swej pracy i niezwykle
kompetentny. Niestety, nie wszyscy tacy
jesteśmy (patrz rozdział 17.).
3. Terapia pointegracyjna. Jest to przede
wszystkim etap naprawy i kompensacji
różnych braków powstałych w ciągu
(często) wielu lat pseudoprzystosowa- nia
się poprzez strategie dysocjacyjne. W
umiejętnościach pacjenta, jego wiedzy i
ogólnym funkcjonowaniu mogą pojawiać
się olbrzymie luki. Poza tym wymagania
stawiane przez życie w świecie. w dużym
stopniu nieznanym, mogą wywołać
głębokie poczucie osamotnienia i izolacji.
Ci pacjenci doświadczają rów
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
nież niezwykle bolesnych wspomnień,
których dotąd unikali. Smutek
wywołany „utratą” niosącego ulgę, choć
kosztownego, przystosowania często
bardzo komplikuje proces. Ostatnia faza
terapii jest zwykle bardzo długa (rok lub
dwa lata) i ciężka zarówno dla pacjenta,
jak i dla terapeuty.
Ten ogólny szkic planu terapeutycznego jest
dość sensowny i zasługuje na uważną ocenę
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
I
DYSOCJACYJNE ZABURZENIE
TOŻSAMOŚCI I URAZY
Z DZIECIŃSTWA
W latach dziewięćdziesiątych XX wieku
wśród specjalistów od zdrowia psychicznego
powstał rozłam na tle trafności koncepcji
dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości i po-
wiązanych z nim kwestii „odzyskanych”
wspomnień o nadużyciach w dzieciństwie, a
szczególnie nadużyciach seksualnych, które
uznawano za główny czynnik sprawczy w
wytworzeniu poważnej patologii dysocja- cyjnej
u dorosłych pacjentów. Bez wątpienia,
upraszczając tę kwestię, możemy ogólnie
stwierdzić, że głównymi stronami tego konfliktu
są „wierzący”, zwykle prywatni terapeuci,
podejmujący się leczenia takiego stanu, i
„niewierzący”, najczęściej akademiccy i bardziej
naukowo zorientowani specjaliści, którzy choć
współczujący ludziom, u któ- | rych występują te
objawy, jako grupa wątpią i w wiarygodność
diagnozy i jej rzeczywi- [ stych źródeł w
nadużyciach z dzieciństwa.
I Jak wiemy, kontrowersje te wyszły poza j ramy
debaty specjalistów, stając się poważną
435
empiryczną. Niestety, nie ma pewności co do
uzyskania funduszy potrzebnych do realizacji
takiego projektu w najbliższej przyszłości.
Zjawisko dysocjacyjnego zaburzenia
tożsamości budzi ogromne kontrowersje w
kwestii swego charakteru i związanych z nim
nadużyć seksualnych oraz prawdziwości
odzyskanych wspomnień o nadużyciach.
Tymczasem organizacje sponsorujące po-
dobne badania niechętnie angażują się w tak
niejasne i kontrowersyjne kwestie.
kwestią publiczną, prowadzącą do niezliczo-
nych procesów sądowych. Pacjenci z dyso-
cjacyjnym zaburzeniem tożsamości skarżą
swych rodziców o nadużycia; skarżą również
swych terapeutów i instytucje o zaszczepia-
nie im wspomnień o nadużyciach, które ich
zdaniem, nigdy nie miały miejsca. Rodzice
zaś, którzy twierdzą, że są fałszywie oskar-
żani, utworzyli międzynarodową organizację
wsparcia - Fundację Zespołu Fałszywych
Wspomnień - i czasem skarżą terapeutów za
szkody wywołane rzekomą indukcją wspom-
nień o nadużyciach dokonywanych przez ro-
dziców. Wiele rodzin rozpadło się w tej at-
mosferze podejrzeń, oskarżeń, spraw sądo-
wych i bezlitosnej wrogości.
Pomimo że trafność diagnozy dysocja-
cyjnego zaburzenia tożsamości i jego rzeko-
mych źródeł w nadużyciach z dzieciństwa to
zasadniczo odrębne kwestie, w trakcie tej de-
baty pomieszały się ze sobą. Dlatego też ci,
którzy wątpią w wiarygodność wspomnień
0 nadużyciach, często postrzegają zjawisko
zaburzenia tożsamości jako odgrywanie roli,
wzmacniane lub wynikające z błędnej terapii
(Spanos, 1996). Z kolei wierzący zwykle bez
zastrzeżeń traktują zarówno zaburzenie, jak
1 koncepcję o jego początkach w naduży-
ciach jako pewnik (Lewis i in., 1997).
436 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I PYSOCJACYJtu

Dlatego też kontrowersje w dużym stopniu wielu źle wyszkolonych terapeutów, nie zna-
wynikają z niezgody w kwestii natury, jących sposobu pracy systemu ludzkiej pa-
wiarygodności i kompetencji ludzkiej pamięci mięci, dało się zwieść teorii, że dostatecznie
autobiograficznej. Dowody nadużyć w zaangażowane podejście terapeutyczne może
dzieciństwie - jako przyczyny dysocjacyjnego odkryć dokładny zapis traumatycznych
zaburzenia tożsamości - ograniczają się, z wydarzeń z dzieciństwa ich klientów. Poza
pewnymi wyjątkami, do „odzyskanych tym wielu z nich było przekonanych, że pewne
wspomnień” (tj. wspomnień dotąd niedo- dosyć powszechnie występujące u dorosłych
stępnych) osób dorosłych, leczonych z do- objawy i skargi (np. bóle głowy, niska
świadczeń dysocjacyjnych, przy założeniu, że samoocena, niewyjaśniony niepokój), wska-
takie wspomnienia były przed rozpoczęciem zują na historię urazów z dzieciństwa (Bass,
terapii „stłumione” z powodu swej tra- Davis, 1988) i tym samym usprawiedliwiają
umatycznej natury. Wyznający ten pogląd nieustające żądanie wobec klienta, by
uważają, że leczenie wyzwala wyparte ob- przypomniał sobie traumatyczne wydarzenia.
ronnie przeżycia i tym samym dopuszcza do Przekonani pewnością i uporem terapeutów, a
świadomości dokładny pamięciowy zapis ponadto swobodnym stosowaniem
nadużyć. wprowadzających pomieszanie procedur,
Przeciwnicy tego poglądu przytaczają takich jak trans hipnotyczny, liczni klienci w
poparty naukowo argument, że ludzka pamięć końcu „przypominają sobie” podobne
o minionych wydarzeniach nie działa tak jak incydenty, potwierdzając opinię „eksperta”.
komputer, odzyskując z absolutną do- Aby jakoś rozwiązać ten konflikt i za-
kładnością niezafałszowany zapis wcześniej pewnić przewodnictwo jego stronom i opinii
„włożonych” informacji. Pamięć ludzka jest publicznej, Amerykańskie Towarzystwo
raczej konstruktywna i w dużym stopniu po- Psychologiczne (ATP) zwołało w połowic lat
dlega modyfikacjom lub rewizji wynikającej z dziewięćdziesiątych dwustronny panel
doświadczeń wydarzeń następujących po ekspertów, Roboczą Grupę do Badań
ustaleniu pierwotnej ścieżki pamięciowej Wspomnień o Nadużyciach w Dzieciństwie.
(Schacter, Norman, Koustaal, 1998). Kirsch, Miarą olbrzymiego konfliktu i kontrowersji w
Lynn i Rhue bezpośrednio odnoszą się do tym zakresie jest raport szefa ATP, Raymonda
kwestii nadużyć w następujący sposób: Fowlera (poczta elektroniczna z 27 lutego
1997), w którym stwierdza, że „grupa robocza
Historia urazów [...] obejmuje nie tylko wydarzenia z czasu nie wypracowała najmniejszego
dzieciństwa, ale również osobiste interpretacje, upiększenia i porozumienia”. W rezultacie opinia publiczna
wypaczenia tych wydarzeń z perspektywy obecnych zdarzeń, i wielu mniej zaangażowanych w sprawę
osiągnięć, zachowań i związków składających się na profesjonalistów trwa w konflikcie i
teraźniejszość pacjenta [...] Mówiąc w skrócie, pamięć nie jest pomieszaniu zdań na temat zjawiska
niezmienna ani przechowywana jak mucha w bursztynie, a umysł dysocjacji i jego (domniemanego) związku z
nie jest przepastnym magazynem niezatartych wrażeń, faktów czy rzeczywistymi nadużyciami z czasu
informacji. W rzeczywistości literatura poświęcona zjawisku dzieciństwa.
pamięci wskazuje na jej zawodność oraz na fakt, że niektórzy Dopóki nie uzyskamy jasnych i niepod-
ludzie pokładają zbytnią ufność w swych . wspomnieniach [...] ważalnych dowodów, by osiągnąć porozu-
(Kirsch, Lynn, Rhue, 1993, s. 18). mienie wśród zaangażowanych członków
społeczności klinicznej i naukowej, najroz-
Istnieje niewielka wątpliwość, że z nasta- sądniej będzie wymagać, by klinicyści
niem lat dziewięćdziesiątych XX wieku leczący osoby podejrzewane o taki stan
stosowali
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 437

się do najwyższych standardów profesjonal- lektualnej, emocjonalnej i proceduralnej. Ta

nej praktyki opisanych poniżej. Jak już
zauważono, to odchylenia od tych standar-
dów wywołały niecierpliwość, poirytowanie
i gniew bardziej naukowo zorientowanych
kół specjalistów. Ponieważ błędy terapeu-
tyczne wypływały raczej z ignorancji i dezo-
rientacji niż ze świadomych prób zaszkodze-
nia pacjentom, jest nadzieja, że obecna sy-
tuacja może ulec zmianie dzięki lepiej poin-
formowanemu i ostrożniejszemu podejściu
do tej sytuacji klinicznej.
i
t Znaczącym krokiem naprzód w tej kwe-
| stii było oczekiwane wydanie w 1996 roku
1 mądrej książki na temat tego niezwykle zło-
żonego problemu klinicznego Kennetha Po-
pe’a i Laury Brown pt. Recorded Memories
ofAbuse: Assessment, The rapy, Forensics
(Odzyskane wspomnienia o nadużyciach:
ocena, terapia i ekspertyza). Książka ta uzna-
je możliwość „realnego” występowania dy-
socjacyjnego zaburzenia tożsamości i powią-
zanych z nim zespołów klinicznych, jak
również istnienia więzi przyczynowej mię-
dzy tym zaburzeniem a nadużyciami w dzie-
ciństwie. Całkowicie szczera w konfrontacji
z kwestiami spornymi na tym polu, reko-
menduje procedury pozwalające zmniejszyć
prawdopodobieństwo popełnienia błędu
przez nazbyt gorliwych praktyków.
Pope i Brown podkreślają wagę zawodo-
wej kompetencji w trzech dziedzinach: inte
ostatnia dotyczy umiejętności przeprowa-
dzenia elementów pieczołowicie sformuło-
wanej oceny i programu terapii.
Kompetencja intelektualna, jak implikuje
ten termin, dotyczy dokładnej wiedzy te-
rapeuty na temat podstawowych procesów
psychologicznych zachodzących prawdo-
podobnie w obliczu nadużyć - takich jak
funkcjonowanie pamięci, teoria rozwoju oraz
natura i konsekwencje urazu psychicznego.
Obejmuje ona wyrafinowane rozumienie
częstych pułapek wnioskowania na podstawie
obserwacji, zachęcając tym samym
praktyków do samokrytycyzmu przy
tworzeniu koncepcji w danym przypadku.
Kompetencja emocjonalna dotyczy ela-
styczności i pomysłowości praktyka w pracy
z często dramatycznym materiałem klinicz-
nym, który może wypłynąć na powierzchnię u
pacjentów odzyskujących pamięć o nadu-
życiach. Terapeuta, który to „traci” - na
przykład z powodu pochopnej roli obrońcy
klienta szukającego kary na „złych” rodzicach
- prawdopodobnie popełni poważne błędy w
terapii. Pope i Browne rekomendują częste
konsultacje u innych specjalistów, a w
poważniejszych przypadkach nawet podjęcie
własnej terapii przez praktyków poch-
łoniętych przez pracę z tą trudną grupą kli-
niczną.

STRESZCZENIE

Rozważane początkowo jako odmiany w ogólnej klasie zwanej zaburzeniami neurotycznymi, zaburzenia so- matoformiczne (o
postaci somatycznej) i dysocjacyjne zostały uznane za samodzielne i wyraźne ogólne typy zaburzeń w obecnych wersjach DSM.
Wykazują one pewne podobieństwa jako ukryte sposoby unikania stresu psychologicznego bez podjęcia za to osobistej
odpowiedzialności. Sugeruje się także, że obydwa są powiązane z traumatycznymi doświadczeniami w dzieciństwie i często są
chorobliwe.
W zaburzeniach somatoformicznych problemy psychologiczne przejawiają się w postaci somatycznej (lub w skargach na
zaburzenia somatyczne), które naśladują stany chorobowe bez dowodów istnienia patologii
438 ZABURZENIA SOMATOEORMICZNE I DYSOCJAC YJ H F

organicznej. Obejmują one zaburzenia somatyzacyjne (chroniczny brak poczucia dobrego stanu zdrowia fizycznego), hipochondrię
(pełne niepokoju zajmowanie się przypisywaną sobie chorobą), zaburzenie bólowe (nieproporcjonalne wobec obiektywnego stanu
chorobowego odczuwanie bólu) i zaburzenie konwersyjne (stosunkowo specyficzne uszkodzenie aparatu sensorycznego,
motorycznego lub trzewnego). Zyski wtórne czy też zewnętrzne korzyści, które pacjent osiąga dzięki swej ułomności, mogą
komplikować obraz zaburzeń so- matoformicznych i hamować postępy w leczeniu. Podczas gdy znamy poszczególne czynniki
ryzyka rozwoju tych zaburzeń, takie jak neurotyczność, hipotezy dotyczące ich etiologii pozostają w większości niespre-
cyzowane. Z wyjątkiem zaburzenia bólowego i zaburzenia konwersyjnego, perspektywy terapii nie są zachęcające.
W zaburzeniach dysocjacyjnych normalne procesy regulujące świadomość i wielokanałowe zdolności umysłu są wyraźnie
zdezorganizowane, prowadząc do różnych anomalii świadomości i osobistej tożsamości. Chodzi tu o funkcjonalne stany amnezji z
lub bez stanu fugi, dramatyczny przypadek dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości, w której jednostka może mieścić wiele na
pozór autonomicznych osobowości lub ich fragmentów, i o wiele częstsze zaburzenie depersonalizacyjne, w którym dana osoba
ma poczucie utraty kontaktu z samą sobą. Rozpowszechnienie zdiagnozowanego dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości
znacznie wzrosło w ostatnich trzech dekadach, co można wyjaśnić silnymi wpływami społeczno-kulturowymi na występowanie
tego zaburzenia. Określone cechy osobowości, takie jak zdolność zaabsorbowania wydają się uprawdopodobniać doświadczenia
dysocjacyjne. Istnieje też coraz więcej dowodów na to, że traumatyczne nadużycia z czasu dzieciństwa stanowią specyficzny
czynnik ryzyka, szczególnie w rozwoju dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości. Leczenie zaburzeń dysocjacyjnych, a zwłaszcza
tego ostatniego, oceniane jest jako trudne, a w wielu przypadkach perspektywy całkowitego wyleczenia mogą być bardzo
ograniczone.
Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości nadal jest bardzo kontrowersyjną koncepcją w kolach ekspertów, podobnie jak jego
rzekome związki z traumatycznymi nadużyciami z dzieciństwa. Dlatego też wciąż problemem pozostaje zamieszanie i konflikty w
opinii publicznej.

[ WAŻNIEJSZE TERMINY

♦ amnezja psychogenna, dysocjacyjna ♦ utajona percepcja

♦ derealizacja
♦ dysocjacyjne zaburzenie tożsamości ♦ zaburzenia dysocjacyjne
♦ fuga ♦ zaburzenia somatoformiczne
♦ hipochondria ♦ zaburzenie bólowe
♦ odmienne tożsamości ♦ zaburzenie depersonalizacyjne
♦ osobowość gospodarza ♦ zaburzenie konwersyjne
♦ symulacja ♦ zaburzenie pozorowane
♦ utajona pamięć
♦ zaburzenie somatyzacyjne
♦ zysk wtórny
TREŚĆ ROZDZIAŁU
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
Różnice wynikające z płci
Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne
>,v anoreksji
Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne w
bulimii
Różnice diagnozowania Rozpowszechnienie
zaburzeń odżywiania Ogólne ryzyko i przyczyny
zaburzeń odżywiania
Zagrożenia i przyczyny anoreksji

mmmm
Leczenie i jego wyniki
OGÓLNE CZYNNIKI
PSYCHOLOGICZNE W ZDROWIU I
CHOROBIE
Zdrowie, postawy i umiejętności radzenia
sobie w różnych sytuacjach życiowych ODŻYWIANIA
Czynniki psychospołeczne i układ
immunologiczny
CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE I
0 liii SZKODLIWI
CHOROBA WIEŃCOWA SERCA
Nadciśnienie pierwotne DLA ZDROWIA
Choroba wieńcowa i wzorzec zachowania
typu A
OGÓLNE PRZYCZYNY CHOROBY
CZYNI III
SOMATYCZNEJ
Przyczyny biologiczne Czynniki PSYCHOLOGICZNE
psychospołeczne Czynniki społeczno-
kulturowe
LECZENIE I JEGO WYNIKI
Środki
farmakologiczne edycyna tradycyjnie koncentruje swe wysiłki
Środki

M
na zrozumieniu roli czynników anatomicznych
psychospołeczne i fizjologicznych w chorobie. Psychopatologia
Środki społeczno- z kolei interesuje się przede wszystkim odkrywaniem
kulturowe i leczeniem czynników psychologicznych źródeł za-
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE burzeń psychicznych. Dziś wiemy już, że oba podej-
STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE ścia mają swoje ograniczenia: niezależnie od tego, czy
TERMINY jakieś zaburzenie ma podłoże fizyczne czy psycholo-
440 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYHHiKl
giczne, zawsze wpływa na stan całej osoby -
zarówno na jej ciało, jak i na psyche.
Umysł i ciało postrzega się dziś we wza-
jemnym powiązaniu. Zmęczenie lub przezię-
bienie może obniżyć tolerancję na stres psy-
chologiczny, przeżycia emocjonalne mogą
obniżyć odporność na chorobę somatyczną;
kobiece próby sprostania współczesnym
standardom urody mogą doprowadzić je do
niebezpiecznego stanu zagłodzenia, a inne
negatywne wzorce przystosowania, jak na-
dużywanie alkoholu, mogą przyczynić się do
uszkodzenia różnych organów, na przykład
mózgu i wątroby. Ogólna sytuacja życiowa
danej osoby ma wiele wspólnego z wystąpie-
niem zaburzeń, ich naturą, przebiegiem i ro-
kowaniami.
Powrót do zdrowia po chorobie soma-
tycznej bądź psychicznej nastąpi prawdopo-
dobnie szybciej u pacjenta stęsknionego za
pracą, rodziną i przyjaciółmi niż u osoby, któ-
rą frustruje praca lub ma problemy w życiu
rodzinnym. Jak widzieliśmy w poprzednich
rozdziałach, czynniki społeczno-kulturowe
mają wpływ na rodzaje i zasięg zaburzeń wy-
krywanych u ludzi różnych kultur, płci i wie-
ku. Schorzenia, na które człowiek jest najbar-
dziej podatny - czy to somatyczne, psychiczne
czy psychosomatyczne - są w niemałym
stopniu determinowane przez czas, miejsce i
tryb życia. Krótko mówiąc, człowiek jest
jednostką biopsychospołeczną.
Medycyna behawioralna to szerokie in-
terdyscyplinarne podejście do leczenia zabu-
rzeń somatycznych, u podłoża których leżą
domniemane czynniki psychospołeczne, sta-
nowiące główną przyczynę wystąpienia i/lub
trwania choroby. Na tym polu działają więc
specjaliści z wielu dziedzin - w tym medycy- '
ny, psychologii i socjologii. Biorą oni pod
uwagę wpływ na zdrowie czynników biolo-
gicznych, psychologicznych i społeczno-kuł- -
turowych. Główny nacisk jednakże kładą na
rolę czynników psychologicznych w wystę-
powaniu i przebiegu chorób somatycznych
oraz zapobieganiu im.
W tym rozdziale omawiamy szeroko
choroby psychogenne - wywołane i p0(].
trzymywane przez przyczyny o charakterze
psychologicznym. Niektórzy psycholodzy
darzą ten obszar szczególnym zainteresowa-
niem. Psychologia zdrowia to dziedzina,
która zajmuje się udziałem psychologii w
diagnozowaniu, leczeniu i zapobieganiu
składnikom zaburzeń somatycznych. Z na-
dejściem lat siedemdziesiątych niezwykle się
ona rozwinęła i zyskała znaczny wpływ
praktycznie na cały obszar medycyny kij.
nicznej (Belar, 1997; Hafen i in., 1996).
Medycyna behawioralna, badając szero-
ki biopsychospołeczny kontekst choroby so-
matycznej, zajmuje się następującymi prob-
lemami (zaczerpnięte od Gentry, 1984):
• czynnikami psychologicznymi, takimi jak
dramatyczne zdarzenia życiowe, cha-
rakterystyczne zachowanie i struktura
osobowości, które mogą predysponować
daną osobę do choroby somatycznej
• sposobami redukcji negatywnych skutków
stresu dzięki osobistym zasobom, takim
jak styl radzenia sobie w trudnych
sytuacjach życiowych, wsparcie społecz-
ne i określone cechy osobowości
• mechanizmami biologicznymi wpływaj 4 -
cymi na zmiany fizjologiczne spowodowane
stresem, szczególnie wynikającym z
nieprzystosowania, i wpływem stresu na
układy immunologiczny, wewnątrz-
wydzielniczy, gastryczny, krwionośny i inne
• procesami psychologicznymi mającymi
udział w ludzkich wyborach
dotyczących ryzykownego trybu życia,
dbania o zdrowie i stosowania środków
zapobiegawczych
• czynnikami biomedycznymi, dotyczącymi
zachowań, samoregulującymi, kultu-
rowymi, społecznymi i interpersonal-
nymi (na przykład aspekty relacji tera-
peuta - pacjent), determinującymi stoso-
wanie się do porad medycznych
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 441

Medycyna behawioralna i psychologia zdro-

wia zajmują się procesami psychologicznymi
mającymi udział w ludzkich decyzjach doty-
czących zdrowia, a także psychologicznymi
i biologicznymi czynnikami predysponujący-
mi do chorób somatycznych.

§ skutecznością środków psy-

chologicznych, takich jak
edu-
kacja prozdrowotna i mody-
fikacja zachowania, w zmia-
nie niezdrowego trybu życia
i bezpośrednim ich wpływie
na chorobę poszczególnych
jednostek i społeczności.
Z tej perspektywy na przykład
wystąpienie depresji u pacjenta
może wpływać na rozwój choro-
by wieńcowej (Glassman, Shapi-
io, 1998, patrz również ramka
8.3) i przeszkadzać w
skutecznym
jej leczeniu, bowiem pacjent mo-
że niechętnie stosować się do
zalecanych ćwiczeń. Tak więc
medycyna behawioralna daje le-
karzom dodatkowe narzędzia
do rozumienia problemu chorego jak wrzody trawienne, którym tradycyjnie
i leczenia. Zachęca do zbadania sytuacji (choć w tym przypadku błędnie) przypisy-
w pracy lub w rodzinie, co może przyczynić wano przyczyny psychologiczne. W roku
się do większej skuteczności w rozwiązy- 1980, wraz z przyjęciem DSM-III, porzucono
waniu podstawowego problemu medycz- kategorię zaburzeń psychofizjologicznych,
nego. Jest to więc dziedzina o sporym zna- głównie dzięki pojawieniu się nowej
czeniu: ocena dokonana z punktu widze- perspektywy, podkreślającej znaczenie czyn-
nia medycyny behawioralnej może okazać nika psychologicznego we wszystkich cho-
się istotna w najważniejszych kwestiach robach somatycznych. Próby wyszczegól-
klinicznych, dotyczących przetrwania lub nienia chorób, których podłoże bądź przebieg
śmierci. są uwarunkowane psychologicznie, zostały
Przed sformułowaniem DSM-III większość uznane za ograniczające i błędne, zaczęto już
chorób psychogennych kłasyfiko- ! wano jako bowiem zauważać, że niezwykle rzadko brak
zaburzenia psychofizjologiczne i (a przedtem jest czynnika psychicznego we wszelkich
„zaburzenia psychosomatycz- Ile”)- W tamtych chorobach. Jak widzieliśmy w DSM-IY
czasach koncentrowano się j na specyficznych pacjenci są klasyfikowani osob-
chorobach układów, takich
442 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYHWin
no w zależności od typu zaburzeń. I tak zabu-
rzenia psychiatryczne określono na osi I, za-
burzenia osobowości na osi II, towarzyszące
zaburzenia somatyczne lub ogólnego stanu
zdrowia - na osi III. Na pierwszych dwóch
osiach nie ma więc miejsca na klasyczne za-
burzenia psychosomatyczne.
Aby wprowadzić niektóre terminy psy-
chiatryczne dla określenia wielu stanów me-
dycznych, które - jak dziś wiemy - mogą być
uwarunkowane psychologicznie, oś I zawiera
szerszą kategorię o nazwie „czynniki
psychologiczne wpływające na stan medycz-
ny”. Zostały one zgrupowane w sześciu ka-
tegoriach pomocniczych: (1 ) zaburzenia psy-
chiczne, (2) objawy psychologiczne, (3) cechy
osobowości albo styl radzenia sobie, (4)
nieprzystosowanie zdrowotne, (5) reakcje
fizjologiczne w wyniku stresu, (6 ) inne,
nieokreślone. Diagnozy tej używa się, kiedy
ogólny stan medyczny, określony na osi III,
taki jak wysokie ciśnienie krwi, wykazuje, że
czynniki psychologiczne albo zdecydowanie,
albo prawdopodobnie odegrały znaczącą rolę w
pojawieniu się choroby lub pogorszeniu stanu
zdrowia. Oczywiście decyzję pozostawia się
osądowi diagnostyka, ponieważ nie istnieje
wyraźna linia demarkacyjna między znaczącą i
mniej znaczącą rolą czynników
psychologicznych.
Choroby, w których dowiedziono - kli-
nicznie lub eksperymentalnie - występowania
przynajmniej niektórych czynników psy-
chogennych, zostały wyszczególnione przez
Hafena i współpracowników (1996) w naj-
nowszym przeglądzie dotyczącym powiązań
ciała i umysłu. Zamieszczamy je w tabeli 8 .1 .
W tym rozdziale zajmiemy się przede
wszystkim powszechnymi niestety, a czasem
zagrażającymi życiu zaburzeniami odży-
wiania, szczególnie anoreksją psychiczną i
bulimią psychiczną. Sklasyfikowano je w
DSM-IV w oddzielnej kategorii: zaburzenia
odżywiania. Omawiamy je jako oddzielny
zespól z powodu ich obecnej wagi i sto-
STANY MEDYCZNE, NA KTÓRYCH
WYSTĘPOWANIE, ROZWÓJ ORAZ
UTRZYMYWANIE SIĘ MAJA WPŁYW
CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE
Alergie Artretyzm Astma Bezsenność
Ból pleców Bóle głowy
Cukrzycowy poziom cukru we krwi
Nadciśnienie Nadużywanie leków
Powikłania ciążowe Problemy
menstruacyjne Przeziębienia oraz
inne infekcje Rak
Spóźniony powrót do zdrowia po operacji
Ubytki dentystyczne, zapalenie dziąseł
Urazy powypadkowe
Wieńcowa choroba serca
Wrzody żołądka
Zaburzenia odżywiania
Zaburzenia seksualne
Zatrucie alkoholem
Zespól podrażnionego jelita
Źródło: Hafen i in., 1996.
sunkowo jasno określonej natury. Przedsta-
wimy także ich przyczyny i sposoby lecze-
nia. Następnie scharakteryzujemy ogólnie
rolę czynników psychologicznych w zdro-
wiu i chorobie, włączając w to ich wpływ na
system immunologiczny. Jako konkretny
przykład wpływu tych czynników na okre-
ślone procesy chorobowe posłuży psycholo-
gia chorób serca, której poświęcimy nieco
uwagi (choroba niedokrwienna jest główną
przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczo-
nych). Przyjrzymy się też niezwykle po-
wszechnemu problemowi psychogennych
bólów głowy.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
f
lutym 1983 roku fani The Carpenters
- grupy muzycznej, która w latach
siedemdziesiątych zdominowała ry-
nek płytowy muzyki pop - przeżyli szok na
wieść o śmierci głównej wokalistki i okazjo-
1 nalnej perkusistki, trzydziestodwuletniej Ka-
j ren Carpenter. Za przyczynę śmierci uznano
| zatrzymanie pracy serca w wyniku chronicz-
I nego głodzenia się. Karen, której przeboje ta-
I kie jak Close to You i We ’ve Only Just Begun
| wciąż można jeszcze usłyszeć w radiu, była
j ofiarą zaburzeń odżywiania zwanych ano-
reksją psychiczną. Walczyła z tym proble-
mem przez niemal dziesięć lat w tajemnicy,
zanim skutki zaczęły ujawniać się w jej wy-
glądzie.
Diana, księżna Walii, także cierpiała
wskutek zaburzeń odżywiania. Rozpoczęły się
one w wieku dwudziestu lat, z powodu jej
trudnego i nieszczęśliwego małżeństwa z
księciem Karolem. W okresie narzeczeń- stwa
krytykował on jej wagę, a z czasem stopniowo
odsuwał się od żony. Objadanie się Diany i
przeczyszczanie (głównie przez powodowanie
wymiotów) ciągnęło się z różnym nasileniem
przynajmniej do czasu, kiedy para ostatecznie
się rozstała. Podobnie jak wiele osób, u których
rozwinęły się zaburzenia odżywiania, księżna
była w stanie powstrzymywać lub ignorować
spekulacje na temat stanu swego zdrowia do
czasu, kiedy postanowiła ujawnić go publicznie.
Stało się to kilka lat przed jej tragiczną śmiercią
w wypadku samochodowym w roku 1997. Ten
typ zaburzeń odżywiania zwany jest bulimią
psychiczną (szerzej o obu przypadkach patrz
Meyer, Osborne, 1996, rozdział 10 .). Pomimo
ogromnych różnic obie kobiety i P°dzieliły ten
sam tragiczny los. Łączyło je przede wszystkim
to, że jako osoby sławne i My bezustannie
wystawione na widok pub
443
liczny. Każda z nich na swój własny sposób
stawiała sobie perfekcjonistyczne wymaga-
nia. Co niezrozumiałe dla wielu obserwato-
rów, mimo swej sławy czuły się samotne i
niekochane. Kobiety znaczące w ich życiu,
także ich matki, nie okazywały im uczucia i
troski, ale przesadnie je kontrolowały. Ich
ojcowie zaś nie wykazywali zainteresowania
wychowaniem córek. Jak zobaczymy, są to
ważne wskazówki, jeśli chodzi o przyczyny
powstania zaburzeń odżywiania.
Jak zauważono w, przypadku Karen Car-
penter, anoreksja psychiczna to zaburzenie
szczególnie uporczywe i zagrażające życiu.
Wskaźnik śmiertelności, najwyższy spośród
wszystłdch zaburzeń psychiatrycznych
(Sullivan, 1995), może nawet sięgać 20 % przy
dłuższym czasie występowania choroby.
Śmierć następuje zazwyczaj w wyniku
fizycznych konsekwencji głodzenia się lub
samobójstwa. Natomiast bulimia psychiczna
rzadko bezpośrednio kończy się śmiercią
(Keel, Mitchell, 1997; Mitchell, Po- meroy,
Adson, 1997). Istnieje coraz więcej dowodów
na to, że ciężkie przypadki anoreksji, nawet
jeśli pozwalają przeżyć, powodują
nieodwracalny proces obumierania mózgu
(Garner, 1997: Lambe i in., 1997).
RÓŻNICE
WYNIKAJĄCE Z PŁCI
Anoreksja psychiczna i bulimia psychiczna,
uważane za oddzielne zespoły, zostały za-
klasyfikowane w DSM-IV jako zaburzenia
odżywiania u dorosłych. Żaden z tych ze-
społów, a szczególnie bulimia, w zasadzie nie
występuje przed okresem dojrzewania,
444 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO Ć Z Y N H l K i

rzadko po dwudziestym piątym roku życia, przynajmniej trzech kolejnych miesiączek

choć brak w tym przypadku wystarczających Typowe cechy powiązane z tym zaburzeniem
danych epidemiologicznych. Przeważnie to znaczna nadaktywność i wzorzec ostrego
cierpią na te zaburzenia kobiety - od 90% do ograniczenia diety albo przejadania się (przy
95%. To znaczące zakłócenie równowagi płci istnieniu lub braku kompulsyjnego
sugeruje, że z powodów niedostatecznie zwracania). Rozróżnienie to zostało zdiagno-
jeszcze rozumianych różnice związane z płcią zowane jako typ ograniczający i typ objada-
z pewnością mają wpływ na naturę i jąco/przeczyszczający. Objadanie się i prze-
pochodzenie tych patologii. czyszczanie jest jedną z cech wspólnych ano-
Z powodu rzadkości ich występowania reksji i bulimii psychicznej. Metody prze-
niewiele wiadomo na temat obu zaburzeń u czyszczania, poza wymuszonym zwracaniem,
mężczyzn. Skąpe dane naukowe dotyczące obejmują zażywanie środków moczopędnych
mężczyzn o anorektycznych czy bulimicz- i stosowanie lewatywy, które w sumie
nych wzorcach odżywiania wskazują na to, że stanowią przeważnie nieskuteczne środki
znaczny ich procent (około połowy) to ludzie zapobiegające przyjmowaniu kalorii.
o preferencjach homoseksualnych, bi- Pacjentki z anoreksją psychiczną wy-
seksuałnych lub osoby aseksualne (Carlat, kazujące przeważnie wzorzec ograniczania
Camargo, Herzog, 1997; Licavoli, Orland, się charakteryzuje obsesyjna samokontrola w
1997) . Niestety, odkrycie to nie spotkało życiu codziennym; można u nich faktycznie
się jeszcze z należytą uwagą. Ponieważ studia dostrzec objawy obsesyjno-kompulsyjne
badawcze w tej dziedzinie w przeważającej (patrz rozdział 5.). Miewają one często trud-
części obejmują kobiety, ograniczymy się tu ności w życiu społecznym i mogą izolować
do typowych przypadków dorastających się od rówieśników. W przeciwieństwie do
dziewcząt i młodych kobiet. nich pacjentki objadające się i przeczyszcza-
jące albo wykazujące wzorzec bulimii psy-
chicznej mają zazwyczaj mniej ograniczeń i
zahamowań, a wiele z nich ma problemy z
OBRAZ KLINICZNY I KRYTERIA kontrolą impulsów w dziedzinach innych niż
DIAGNOSTYCZNE jedzenie, takich jak nadużywanie szkodliwych
substancji (Gleaves, Eberenz, 1993: Walsh,
W ANOREKSJI Gamer, 1997). Wzorzec objadania się i
Anoreksja psychiczna (jadłowstręt psy- przeczyszczania jest zazwyczaj dłuższy i
chiczny) została rozpoznana jako osobne za- związany z gorszymi prognozami na wyle-
burzenie już ponad sto lat temu. Podstawowe czenie (Herzog, Schellberg, Deter, 1997).
cechy tego syndromu, opisane w DSM-IV, to
intensywny lęk przed przybraniem na wadze
połączony z odmową regularnego właściwego
odżywiania, zazwyczaj współwystępują- cy z
OBRAZ KLINICZNY I KRYTERIA
bezpodstawnym narzekaniem na nadwagę, DIAGNOSTYCZNE W BULIMII
spadek ciężaru ciała poniżej 85% należnej
wagi (albo u osób, które jeszcze rosną, o 15%
mniejszy przyrost wagi w stosunku do Oficjalne rozpoznanie bulimii psychicznej
wzrostu), zaburzenia lub też niewłaściwy (żarłoczności psychicznej) jako zespołu
wpływ obrazu własnego ciała na samoocenę, psychiatrycznego nastąpiło niedawno; nic
a u kobiet, które miesiączkują, nieobecność wspomina się o niej w DSM-II z roku 1968.
Na podstawie przeglądu historycznego ba-
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
dań Russell doszedł do wniosku, że bulimia
psychiczna to nowe zaburzenie, „całkowicie
nieznane przed drugą połową dwudziestego
wieku” (Russell, 1979, s. 20). Wyraźna nie-
pewność w rozpoznawaniu zachowania buli-
micznego jako psychopatologicznego może
wynikać z braku jasnego rozróżnienia go od
zachowań i problemów wielu „normalnych” !
młodych kobiet (Stice i in„ 1998). W kryteriach
diagnostycznych bulimii w DSM-IV podkreśla
się (1 ) częste występowanie epizo- 1 dów
przejadania się wraz z utratą kontroli nad tym
procesem i (2 ) niewłaściwe zachowania mające
na celu powstrzymanie przybierania na wadze.
Te ostatnie obejmują, poza stosowaniem
środków przeczyszczających, takie metody, jak
głodzenie się, zbyt intensywne ćwiczenia
fizyczne i przyjmowanie leków tarczycowych,
by zintensyfikować przemianę materii.
Dodatkowe kryteria odnoszą się do
częstotliwości i trwania - zarówno pierwszego
(1 ), jak i drugiego (2 ) sposobu zachowania się
przynajmniej dwa razy w tygodniu przeciętnie
przez trzy miesiące, a dodatkowo, w przypadku
anoreksji psychicznej, nadmiernego wpływu
obrazu własnego ciała na zachowanie. Bulimia
psychiczna może nie zostać stwierdzona, jeśli jej
epizody występują równolegle z objawami
anoreksji psychicznej; to znaczy, że anoreksja z
objadaniem się i przeczyszczaniem „góruje” nad
bulimią, głównie dlatego, że w przypadku tego
pierwszego zaburzenia występuje o wiele
większa śmiertelność. Tak czy inaczej,
zasadnicza kwestia, która często pozostaje
niezauważona przy stosowaniu tych
rozgraniczeń to fakt, że dziewczęta i młode
kobiety cierpiące na te zaburzenia łączy
porażający lęk przed „utyciem”.
DSM-IV rozróżnia przeczyszczający i
nieprzeczyszczający typ bulimii psychicznej
w zależności od tego, czy w występującym
epizodzie osoba stosowała przeczyszczające
metody zapobiegania przybieraniu na wadze
(w przeciwieństwie na przykład do
nadmiernych ćwiczeń). Rozróżnienie to nie
445
jest tak błahe, jak by się mogło wydawać, po-
nieważ typ przeczyszczający ma często wię-
cej problemów zarówno psychologicznych,
jak i fizycznych związanych z przeczyszcza-
niem, takich jak zakłócenie równowagi elek-
trolitycznej, niedobór minerałów i próchnica
zębów wskutek częstego zwracania kwasów
żołądkowych. Podczas gdy typowa pacjentka
z anoreksją psychiczną zdecydowanie za-
przecza powadze swego zaburzenia i może
wydawać się nieświadoma szoku i lęku, jaki
jej stan budzi u innych, pacjentka z bulimią
psychiczną nigdy nie osiąga stanu zadowole-
nia. Przytłoczona jest poczuciem wstydu i
winy, podejmuje wysiłki w celu ukrycia
swego problemu, walczy boleśnie i często
nieskutecznie, by opanować impuls przeja-
dania się. Przypadek opisany w ramce 8.1
ukazuje typowy wzorzec.
Poza anoreksją psychiczną i bulimią psy-
chiczną DSM-IY zawiera diagnozę nieokreś-
lonego zaburzenia odżywiania (Eating Di-
sorder, Not Otherwise Specified, ED NOS)1,
do której klasyfikuje się w przybliżeniu jedną
trzecią wszystkich pacjentek, zwracających
się po pomoc lekarską z powodu różnych
anomalii związanych zjedzeniem. Tym
samym jest to wielce różnorodna kategoria.
Większość stanów opisanych w tej rubryce to
podprogowa różnorodność zjawisk wspól-
nych dla anoreksji psychicznej i/lub bulimii
psychicznej; przykładem może być kobieta
spełniająca wszystkie kryteria anoreksji
oprócz zaburzeń menstruacyjnych. Wyjąt-
kiem jest dość znane napadowe objadanie się
(Binge-Eciting Disorder, BED), które pro-
ponuje się oddzielić od bulimii psychicznej
typu nieprzeczyszczającego. Osoba z tym za-
burzeniem przejada się w stopniu porów-
nywalnym do pacjentek z bulimią psychicz-
ną, ale nie stosuje regularnie niewłaściwych
1
Nieokreślone (not otherwise specified) - termin odnoszący
się do kategorii zaburzeń, które nie spełniają kryteriów
zaburzeń specyficznych.
446 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI
metod „kompensujących” przybieranie na
wadze (nawet ćwiczeń). Nic więc dziwnego,
że większość z nich cechuje nadwaga, ale nie
ona odróżnia je od grupy pacjentek z bulimią
psychiczną typu nieprzeczyszczającego
(Walsh, Garner, 1997). Nadwaga, notabene,
nie zawsze wskazuje na zaburzenia odżywia-
nia, choć niektóre osoby otyłe mają rozmaite
problemy psychologiczne, o czym będzie
mowa w rozdziale 10 .
RÓŻNICE DIAGNOZOWANIA
Diagnozowanie zaburzeń odżywiania może
być trudne, o czym świadczy duża liczba pa-
cjentek kwalifikujących się do niesprecyzo-
wanej kategorii zaburzeń odżywiania. Różnica
między normalnym a zaburzonym od-
żywianiem, szczególnie w czasach, kiedy
wiele młodych kobiet uważa się za zbyt grube
i stosuje przeróżne diety, jest w najlepszym
wypadku nieostra i niejasna. Poza tym fakt, że
ktoś nie spełnia kryteriów bulimii psychicznej
lub anoreksji psychicznej, nie oznacza, że jest
wolny od zaburzeń odżywiania. Także
rozróżnienie między bulimią i anoreksją bywa
nie do końca jednoznaczne. W rzeczywistości
wiele osób spełniających obecnie kryteria
bulimii psychicznej zostało w przeszłości
zdiagnozowanych jako chore na anoreksję
psychiczną. Zdarzają się też przypadki
odwrotne, choć jest ich znacznie mniej
(Garner, Garfinkel, 1997).
Diagnozowanie zaburzenia odżywiania
kojarzy się zazwyczaj z rozpoznawaniem in-
nych nieprawidłowości, częste jest bowiem
współwystępowanie różnych zaburzeń. Nie
tak rzadko zdarza się, że anorektyczki speł-
niają również kryteria depresji klinicznej
(Kaye, Weltzin, Hsu, 1993), a te samoograni-
czające się - zaburzeń obsesyjno-kompulsyj-
nych (Halmi i in., 1991). Wspomniano już o
częstym współwystępowaniu nadużywania
substancji z anoreksją psychiczną i bulimią
typu objadająco-przeczyszczającego. Zabu-
rzenia osobowości (oś II), zwłaszcza te z sil-
nymi stanami lękowymi (grupa C; patrz ro-
zdział 9.), występują często u anorektyczek,
szczególnie typu ograniczającego (Skodol i
in., 1993). Także u osób cierpiących z po-
wodu bulimii stwierdzono różne stany cho-
robowe, łącznie z depresją. Niektóre pacjentki
z bulimią o impulsywnych tendencjach
wykazują też oznaki uogólnionego zaburzenia
lękowego lub fobii społecznych. Zaburzenie z
pogranicza lub inne z grupy B (dramatyczne,
emocjonalne, wybuchowe) to najczęściej
diagnozowane zaburzenia osobowości
określone na osi II (American Psychiatrie
Association, 1994).
Mniej wiadomo na temat chorób wspól-
występujących z napadowym objadaniem się.
Niektóre dowody (Wilson, 1993) zdają się
wskazywać, że nadużywanie alkoholu
występuje w tej grupie rzadziej niż u pa-
cjentek z anoreksją psychiczną typu obja-
dająco-przeczyszczającego lub z bulimią
psychiczną. Również pozostałe choroby
występują rzadziej wśród napadowo obja-
dających się niż wśród cierpiących na inne
zaburzenia psychiatryczne (Telch, Stice,
1998) .
Tabela 8.2 przedstawia kryteria diagno-
styczne typów anoreksji i bulimii oraz napa-
dowego objadania się.
ROZPOWSZECHNIENIE
ZABURZEŃ ODŻYWIANIA
Powszechnie uważa się, że w ciągu ostatnich
czterdziestu lat wzrosła liczba zaburzeń
odżywiania, zwłaszcza przypadków bulimii
psychicznej. Co więcej, wzrost ten wygląda
na rzeczywisty, a nie na efekt zwiększonej
wrażliwości klinicystów stawiających takie
diagnozy, jak to może mieć miejsce w
dysocjacyjnych zaburzeniach
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
447

TABELA 8.2

RÓŻNICUJĄCE KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE W ANOREKSJI PSYCHICZNEJ,

BULIMII PSYCHICZNEJ I NAPADOWYM OBJADANIU SIĘ

Kryterium
Napadowe objadanie
Anoreksja Bulimia
się

typ typ typ typ

ograniczający objadająco- przeczysz nieprze-
-przeczyszczający czający czyszczający

Utrzymywanie bardzo niskiej wagi tak tak nie nie nie

Lęk przed przybraniem na wadze tak tak tak tak nie
Zaprzeczanie poważnemu problemowi
za niskiej wagi ? ? nie nie nie
Zniekształcenie obrazu własnego ciała ? ? nie nie nie
Brak miesiączki tak tak nie nie nie
Częste objadanie się nie ? tak tak tak
Częste przeczyszczanie nie ? tak nie nie
Częste stosowanie nieprzeczyszczających

metod utraty wagi tak nie tak tak nie

Poczucie braku kontroli nad

objadaniem się nie nie tak tak tak

Samoocena kształtowana pod wpływem
sylwetki/wagi ? ? tak tak nie

Podstawa: Zestaw kryteriów w DSM-IV.

.?’ - cecha może nie występować w tej formie albo stanowi kryterium alternatywne.

tożsamości (patrz rozdział 7.). Powody tego Występowanie zaburzeń odżywiania w

zjawiska nie są do końca jasne, ale wię- pełnej postaci wśród dorastających dziewcząt
kszość autorytetów wskazuje na zmianę i młodych kobiet w Stanach Zjednoczonych
norm określających „idealne” rozmiary i waha się w granicach 0,5-1% w odniesieniu
sylwetki kobiet jako na czynnik decydujący. do anoreksji i 1-3% w odniesieniu do bulimii
Kobiece „krągłości”, niegdyś tak po- (American Psychiatrie Association, 1994).
wszechnie podziwiane, uważane są dziś za Jednak,'jak już widzieliśmy, takie konkretne
nieatrakcyjne i niepożądane, szczególnie przypadki rozpoznaje się zaledwie u dwóch
przez wiele kobiet. Do tej zewnętrznej mo- trzecich osób poszukujących pomocy z
tywacji dochodzi fakt, że wewnętrzne po- powodu zaburzeń odżywiania. Możemy więc
czucie bezpieczeństwa i własnej wartości, zakładać, że największy zasięg wszystkich
które bez wątpienia pozwoliłyby się oprzeć poddawanych diagnozie zaburzeń odżywiania
takim wpływom, najwyraźniej są dla dora- u Amerykanek w okresie dojrzewania wynosi
stających dziewcząt i młodych kobiet trudne przynajmniej 4%, co oznacza, że u co
do osiągnięcia w naszym postmoderni- najmniej czterech na sto takich osób można
stycznym społeczeństwie. Więcej na ten te- się spodziewać wystąpienia patologii
mat powiemy poniżej. odżywiania
448 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI
w stopniu wymagającym interwencji kli-
nicznej.
Oceny ogólne bez wątpienia ukrywają
znaczące różnice w określonych grupach
społecznych. W przeszłości zaburzenia te w
większości przypisywane były średniej i
wyższej klasie społeczno-ekonomicznej.
Wyniki obserwacji sugerują, że patologie
związane z jedzeniem szerzą się dziś wśród
mniej uprzywilejowanych warstw naszej po-
pulacji. Zjawisko to nie ogranicza się tylko
do Stanów Zjednoczonych. Le Grange, Telch
i Tibbs (1998) opisali szerokie występowanie
zaburzeń odżywiania wśród białych i niebia-
lych południowoafrykańskich studentek col
PORANEK BULIMICZKI
Która godzina? Szósta! Kolejny beznadziejny poniedziałek. Po
beznadziejnym jałowym weekendzie katorżniczy poniedziałek.
Nie, nie mam sity wstać i pójść dziś do pracy... Dziwne, to chyba
najgorsze, co mogło mi się przytrafić... Czyżbym była aż tak
słaba? A może to zwykłe lenistwo...? Nie! Nie mam zamiaru
rozczulać się nad sobą! Wstaję i dość tego mazgajstwa! Nie
wykonuję żadnej ciężkiej fizycznej pracy. Powinnam szanować
swoją ciepłą biurową posadkę. Zupełnie nie potrafię cieszyć się z
tego, co mam.
Tak, ale dzisiaj jestem taka słaba... taka słaba... Może to
przez te wymioty? Codziennie. Od miesiąca. Nie... niemożliwe.
Przecież tylko raz dziennie i to po kolacji... Zresztą, przychodzi mi
to już prawie bez trudu... Boże, jak to się dzieje - pomimo że
wymiotuję, jestem wciąż taka gruba. Ostatnio chyba nawet
trochę... przytyłam. To ta okropna zima! Człowiek więcej je.
Przeraża mnie to. Muszę zrobić wreszcie z tym porządek! Dziś
zostanę w domu, nie wyjdę z łóżka, tylko sobie spokojnie
pogłoduję. Oczyszczę organizm, schudnę. Tak! Zaczynam Nowe
Życie. Właśnie dziś. Tylko jak się usprawiedliwię szefowi...? Ząb!
Przez całą noc bolał mnie ząb i... właśnie idę do dentysty. Cóż to
była za noc! Nikomu nie życzę!
lege^. Spośród Amerykanek w wieku stu-
denckim ponad 10 % przyznaje się do nie-
których symptomów spełniających lub nie
kryteria diagnostyczne zaburzeń odżywiania,
(G. Leon, rozmowa z 12 listopada 1997;
Heatherton i in., 1995). U niektórych z nich
okaże się to stanem tymczasowym, czego
dowodzi opublikowany niedawno raport
(Heatherton i in., 1997). Czytamy w nim, że
z czasem owe problemy malały, i choć bada-
nym nadal zależało na utracie wagi, rosła ich
satysfakcja z własnego ciała. Dla kontrastu
wielu mężczyzn, o których mowa w tym
opracowaniu, zgłaszało zwiększoną troskę o
swoje odżywianie.
Mamo, jest mi dzisiaj tak niedobrze... Czuję się bardzo
słabo... Już dawno... nigdy... tak źle się nie czułam... Zupełnie
nie mam siły wstać. Zostanę, dobrze? Tylko dziś. Szef? Coś
wymyślę, nie martw się... Dobrze, pa.
Boże, co ja robię? Od czterech lat pracuję, a jeszcze nigdy
mi się to nie zdarzyło. Okłamywać szefów? Nie móc wstać do
pracy? Po weekendzie? Ale ja przecież naprawdę jestem taka
chora... Pośpię jeszcze godzinkę i zadzwonię do szefa...
Dzień dobry, szefie! Właśnie... bardzo przepraszam, ale
miałam dzisiaj koszmarną noc. To z powodu zęba... Przez całą
noc okropny ból... Jestem wykończona... Tak, idę dziś zrobić z
tym porządek. Miał pan inne plany dla mnie na dziś?
Przepraszam, ale to przecież nie moja wina... Tak, dziękuję... Do
widzenia.
Jak ja mogłam? ITak go okłamać! Ale przecież dziś nie
zniosłabym tego całego cyrku: dzień dobry, do widzenia,
smacznego, na zdrowie, proszę, przepraszam.... tiu, tiu, tiu...
Nie, nie mam siły... Najchętniej już nigdy bym tam nie poszła...
Już niedługo... coś wymyślę...
Jestem taka głodna... ale przecież zostałam specjalnie,
żeby głodować... cały dzień. Tak, ale głodzić się w chorobie?
Jeszcze bardziej się osłabię i przyplącze mi się coś
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 449

piękne! Kąpiel, a potem biorę się do pracy: zaległe pranie, długo

odkładane sprzątanie, może w przerwie wyjdę do lasu
pobiegać, pouczę się, ugotuję obiad zanim mama wróci z
naprawdę groźnego! Chyba jednak coś zjem... tylko troszkę... pracy... Wchodzę do wanny...
małe śniadanko... Ogarnia mnie miłe ciepło... zaraz się rozpłynę... jak błogo,
Jajecznica! Uwielbiam jajecznicę! Ale tylko z dwóch jajek? sennie, cicho... Z trudem opanowując zawroty głowy, wychodzę
Niech będzie z trzech. I bułeczka. Uwielbiam! A na deser z wanny... otrzeźwia mnie zimny prysznic (tak wspaniale
kostka czekolady. Na stres... Uzupełnia niedobory magnezu. I ujędrnia ciało!). Wchodzę do pokoju, kładę się na łóżku. Jestem
druga... i piąta... o... czekolada się rozpłynęła! Kakao, kasza taka zmęczona... Zaraz, chwilkę odpocznę i zabiorę się do
manna z sokiem, grzanki z serem i majonezem, dwa jabłka, pracy... Zdrzemnę się dosłownie minutkę... Jestem taka słaba...
naleśniki, puszka kukurydzy. Ale jestem głodna! Byłam głodna? taka zmęczona... senna... odpływam... w ukojenie...
Tak, już chyba nic nie wcisnę... O Boże! Mój brzuch! Jaki
Jestem jednością chaotycznych cząstek
on WIELKI! A co tam, może jeszcze budyń - przecież i tak
niewypowiedzianych myśli zastygłych w
wszystko zaraz zwrócę...
osłupieniu emocji i zbuntowanej furii
Jak ja mogę się tak objadać? To nienormalne. I zwra- .
która ujarzmiona dla innych
cać... przecież to jakiś obłęd... Co się ze mną dzieje?
Nie, nie mogę być gruba! Ociężała jak słoń. Nie! NIE! zbiera żniwo we mnie i bezczelnie się
NIEEEEE!!! Szybko do łazienki! Zatykam wannę. Odkręcam panoszy szczerząc zęby w rozpustnym
kran. Huk wody wszystko zagłuszy! Nachylam się nad muszlą... uśmiechu A ja- dziecinnie zakrywam
wymuszam wymioty... Czuję, jak oczy i cała twarz puchną mi i oczy wmawiając sobie że jestem
pęcznieją... Krew! Boże, skąd w muszli krew? Żołądek? niewidzialna...
Wiedziałam, że to się kiedyś źle skończy! Pewnie coś tam
sobie naderwałam... Do lustra... To nos! Krew z nosa... A więc
to on nie wytrzymał napięcia... Ale się wystraszyłam, a to tylko
nos, nosek, mała pęknięta żyłka... Już w porządku. Zimna woda
i po krwotoku.
Jak cudownie lekko się czuję. Jaka ulga - znów płaski
brzuszek. Wspaniałe uczucie. Tak jakbym była rozgrzeszona z
mojego obżarstwa. Mam znowu tyle energii! Życie jest
k.d.
■

je się, że istnieje spora liczba elementów ry-

zyka, które zwiększają prawdopodobieństwo
OGÓLNI RYZYKO rozwinięcia się któregoś z zaburzeń odży-
I PRZYCZYNY ZABURZEŃ wiania, ale nie są przypisane wyłącznie do
nich (w przeciwieństwie do innych zaburzeń)
ODŻYWIANIA ani do żadnej szczególnej formy ich
przejawiania się, takiej jak anoreksja, bulimia
W dyskusji nad źródłami zaburzeń odżywia- lub napadowe objadanie się. Następnie
nia warto odróżnić czynniki wywołujące dokonamy przeglądu tego, co wiemy lub
różne anomalie od tych, które są specyficzne przypuszczamy na temat rozwoju i przyczyn
dla rozwoju problemów związanych z bulimii i anoreksji psychicznej (do dziś ma-
odżywianiem. Dokonamy najpierw my niewiele rzetelnych danych na temat po-
przeglądu czynników, które wydają się chodzenia napadowego objadania się). Źródła
przyczyniać do szerzenia się różnych wskazują na to, że zaburzenia odżywiania,
zaburzeń, łącznie z patologią odżywiania u jak większość innych, mają bez wątpię-
młodych kobiet. Wyda
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI

nia wiele przyczyn i

trudno zakładać, że
odkryjemy pojedyncze
czynniki sprawcze.

NIEZGODNOŚĆ OBRAZU
WŁASNEGO CIAŁA Z
IDEAŁEM
2 AA 3ł t4 Nie ulega wątpliwości, że w
obecna
ideał —' kulturze zachodniej oraz w
atrakcyjna- inna atrakcyjna środowiskach będących pod
jej wpływem, panuje
generalny trend społeczno-
kulturowy idealizujący

f ifr| m!
szczupłą sylwetkę u kobiet.
Prawie wszystkie przypadki
zaburzeń odżywiania zaczy-
\Y\\
)\\ \ ui\\
\V\\ -|\\
uu<Łi\> nają się od „normalnej"
diety, niezwykle popularnej
2 ^^3 A ^ 4
wśród młodych kobiet w
ideał obecna naszym kręgu cywili-
inna atrakcyjna zacyjnym. Jak dowodzą
atrakcyjna -
zgodnie badania (1-allon.
Rozin, 1985;Rodin. 1993;
Wiseman i in., 1992: Zel-
lner, Harner, Adler. 1989),
ważnym skutkiem owej
presji jest fakt, że dziew-
częta i młode kobiety często
rozwijają wysoce szkodliwe
i trwale zaburzenia w ocenie
2 3 A A
własnej „otyłości”.
inna atrakcyjna -* obecna Najważniejsza jest tu
atrakcyjna — — ideał niezgodność w postrzeganiu
obrazu własnego ciała z
POZIOM ZABURZEŃ ODŻYWIANIA I PŁEĆ idealną sylwetką
JAKO DETERMINANTY ATRAKCYJNEJ SYLWETKI propagowaną przez media.
Rycina przedstawia wyobrażenie przeciętnej grupy kobiet z zaburzonym Te wyobrażenia każą „pici
wzorcem odżywiania (a), grupy kobiet z normalnym wzorcem odżywiania (b) pięknej”wierzyć, że
i porównywalnej demograficznie grupy mężczyzn (c) na temat atrakcyjnej mężczyźni wolą szczu-
sylwetki. Wszyscy badani opisali swoją obecną sylwetkę, sylwetkę idealną plejsze kobiety, co nie do
i tę, która ich zdaniem jest najbardziej atrakcyjna dla pici przeciwnej końca jest prawdą. Rycina
(nazwaną tu atrakcyjną). Podajemy również przeciętne oceny najbardziej
8.1 ilustruje to zjawisko.
atrakcyjnych dla przedstawicieli pici przeciwnej (nazwane tu inne atrakcyjne).
Źródło: Zellner, Harner i Adler (1989).

RYCINA 8.1
P S Y C H O L O G I A ZABURZEŃ 451

PROCENTOWA WAGI REALNEJ KOBIET, Mi UKOŃCZYŁY 2® LAT,

imm m KM PRZEZ REDAKCI; „I
PO TYTUŁU 1ISS Al!
Rycina przedstawia wzrost przeciętnej wagi kobiet, które ukończyły 20 lat (linia prosta), oraz zmiany „ideału”
sugerowanego przez „Playboya” i kandydatki do miana najpiękniejszej Amerykanki (linie łamane).
Dane dotyczące wymagań „Playboya” i konkursów piękności pochodzą z Garner i in., 1980 (lata 1959-1978)
oraz Wiseman, Gray, Masimann, Ahrens, 1992 (lata 1979-1988).
Wzrost wagi realnej na podstawie danych z roku 1959 oraz 1979 uzyskanych
przez towarzystwa ubezpieczeniowe (późniejsze sondaże potwierdziły ten trend).
Źródło: Garner, 1997, s. 148.

RYCINA 8.2

Większość badań wskazuje na to, że zja- kawe, w przeciwieństwie do pacjentek z ano-

wisko to jest typowe dla kobiet;
współwystę- puje ze spadkiem poczucia
własnej wartości, którego doświadczają
zazwyczaj nastolatki (lub jest jego
przyczyną). Młodych mężczyzn - jako grupy
- nie dotyka problem szczupłej sylwetki
(może dlatego, że ich wygląd nie podlega aż
takiej kontroli). Co cie
reksją psychiczną i bulimią psychiczną wię-
kszość pacjentek z napadowym objadaniem
się nie przecenia szczupłości, choć dyskredy-
tuje własne ciało (Marcus, 1997).
Tak duże sprzeczności z idealnym wize-
runkiem własnym mogłyby być mniej niepo-
kojące, gdyby większość młodych kobiet
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI
452
mających z nimi do czynienia miała realne
szanse osiągnięcia ideału dzięki unikaniu
zbędnych kalorii i utrzymywaniu zdrowej
wagi. Jak wskazuje Garner (1997), przeciętna
waga młodych Amerykanek wzrasta od ponad
czterdziestu lat, prawdopodobnie dzięki lepszej
opiece pediatrycznej, szerokiemu dostępowi do
żywności wysokokalorycznej i innym
czynnikom. Podczas gdy przeciętna waga
kobiet wzrosła w okresie od 1959 do 1988
roku, waga kulturowych ideałów atrakcyjności
prezentowanych przez „Playboya” czy
kandydatki na Miss Ameryki znacznie spadła
(patrz rycina 8.2).
Niezależnie od tego warto zauważyć, że
wspomniane ideały wydają się fizycznie silne
w porównaniu ze współczesnymi modelkami, z
których wiele sprawia wrażenie wyraźnie
niedożywionych; powszechnie wiadomo, że
zachęca się je do tego. Nierealność ideału
widać również w sylwetce i kształtach lalki
Barbie, którą ogląda tak wiele amerykańskich
dziewcząt. Obliczono, że aby przeciętna
kobieta osiągnęła proporcje jej ciała,
musiałaby mieć około 220 cm wzrostu, stracić
w talii 25 cm i przybrać 30 cm w obwodzie
biustu (Moser, 1989).
CZYNNIKI BIOLOGICZNI
Jak w przypadku wielu zaburzeń, tendencje do
pojawiania się problemów z odżywianiem
rozwijają się w rodzinie, co może wskazywać
na dziedziczenie (Strober, 1995; Walters i in.,
1992). Garner (1997) porusza również kwestię
granicy wagi; dotycząca jej teoria mówi o
tendencji ciała do „oporu” wobec zbyt dużej
różnicy od określonej, biologicznie
determinowanej normy, przynajmniej przez
określony czas. Dlatego też każda próba
znacznej utraty masy ciała i utrzymania tego
stanu poniżej indywidualnej granicy dla danej
osoby może się spotkać ze sprzeciwem ze
strony wewnętrznych mechanizmów
homeostazy. Garner tak przedstawia tę ideę:
Mówiąc ogólnie, waga ciała opiera się zmianie. Wydaje się ona
fizjologicznie oscylować wokół „granicy wagi”, czyli wagi, której
ciało stara się bronić. Znaczne odchylenia od niej wywołują
tysiące fizjologicznych kompensacji nastawionych na
przywrócenie organizmu do stanu wyznaczonego przez tę
granicę (Garner, 1997, s. 149).
Jedną z ważnych konsekwencji owych „fizjo-
logicznych kompensacji” przy chęci zmniej-
szenia wagi bywa najczęściej wzmożony
apetyt. W krańcowych przypadkach w odpo-
wiedzi na ekstremalne żądania podnosi to pa-
tologiczną, psychologiczną czujność w ano-
reksji, a w bulimii staje się znaczącą, może
nawet główną przyczyną „niekontrolowane-
go” objadania się. Długotrwała dieta wzmaga
więc prawdopodobieństwo występowania
okresów niepohamowanego impulsu do
pochłaniania dużych ilości pokarmów wyso-
kokalorycznych.
PODATNOŚĆ NA PSYCHOPATOLOGIĘ
Jak stwierdzono w poprzednich rozdziałach,
niektórzy ludzie są bardziej podatni na rozwój
dysfunkcyjnych reakcji na nieuniknione
wyzwania życia. Powody tej wrażliwości są
bez wątpienia w części dziedziczone, ale są
również wynikiem stresujących doświadczeń,
indywidualnych metod radzenia sobie z nimi
oraz względną skutecznością tych metod dla
możliwości dalszego rozwoju. Podany wyżej
dość obszerny wzorzec diagnozy chorobowej
w przypadkach zaburzeń odżywiania
sugeruje, że wiele cierpiących na nic osób
może mieć trudności w rozwiązywaniu
życiowych problemów. Psycholodzy często
odwołują się do tego wzorca wrażliwości,
mówiąc o wysokim stopniu neurotyzmu w
osobowości pacjenta, co omawialiśmy w
rozdziale 5. Tacy ludzie mogą być drażliwi,
gniewni, wrodzy, depresyjni, skoncentrowani
na sobie, impulsywni i bardzo podatni na
stresy (Costa, Widiger, 1994). Badanie
podłużne, którym objęto młodzież o wyso-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
kim ryzyku wystąpienia zaburzeń odżywia-
nia, potwierdziło, że wszelkie „negatywne
uczucia” podnoszą ryzyko wystąpienia nie
tylko tych zaburzeń, ale i innych objawów
psychopatologii (Leon i in., 1997).
Molestowanie seksualne dzieci to kolejny
przykład pojedynczego czynnika ryzyka wy-
stąpienia przeróżnych zaburzeń, łącznie z bu-
limią psychiczną (Fairbum i in., 1997;
Fallon, Wbnderlich, 1997). Znaczy to, że
takie nadużycia (zakładając trafność tych
badań) są istotnie powiązane z pewnym
rodzajem ogólnej podatności na zaburzenia
psychiczne. Ajednak, ze względu na
wcześniejsze dyskusje (patrz rozdział 7.), nie
możemy stwierdzić, że molestowanie
seksualne samo w sobie jest główną
przyczyną zaburzeń, z którymi jest
powiązane. Dzieje się tak częściowo dlatego,
że występuje ono przeważnie w kontekście
większych patologii rodziny, które same w
sobie mogą stanowić równy albo jeszcze
potężniejszy czynnik zwiększający
podatność. Ten hipotetyczny związek między
nadużyciami seksualnymi dzieci, za-
burzeniami rodziny i bulimią psychiczną zo-
stał poparty świetnie opracowanym studium
społeczności młodych kobiet w Wielkiej
Brytanii (Fairbum i in., 1997). Dokonane
odkrycia wskazywały na to, że bulimiczki w
porównaniu z innymi chorymi psychicznie,
pochodziły częściej z rodzin alkoholików i
zaniedbujących opiekę rodzicielską. Z dru-
giej jednak strony raporty o seksualnych (lub subtelne różnice prowadzące do anorek-
fizycznych) nadużyciach w dzieciństwie nie
wyróżniały szczególnie bulimiczek z grupy
innych chorych, choć obie zaburzone grupy
doświadczyły więcej nadużyć niż zdrowe
osoby z grupy kontrolnej.
DYSFUNKCYJNE STYLE POZNAWCZE
Osoby z zaburzeniami odżywiania, podobnie cjentek z zaburzeniami odżywiania i ich
jak te z depresją, która często wspólwystępu- rodzin, które mogą być rezultatem zakłóco-
iez nimi, wykazują przeważnie nieprawidło-
wy sposób myślenia i przetwarzania otrzy-
mywanych z otoczenia informacji. Zazwy
453
czaj myślą dychotomicznie - wszystko albo
nic - i nie zauważają normalnego stopniowa-
nia, jakie przejawia się we wszelkich do-
świadczeniach życiowych. I tak obiekty ich
uwagi są dobre albo złe, piękne lub brzydkie,
grzeszne lub wzniosłe, stoickie lub folgujące
sobie, grube lub chude i tak dalej. Nie ma nic
pośrodku. Tego rodzaju myślenie powoduje
nieadekwatność w postrzeganiu rzeczy-
wistości przez osobę z zaburzeniem odży-
wiania, a więc prowadzi do zachowania nie-
adekwatnego do wymagań sytuacji (Butów,
Beumont, Touyz, 1993; Garner, Vitousek, Pi-
kę, 1997). Osoba skłonna do anoreksji pod-
czas studiowania swego wyglądu przed lu-
strem dostrzeże najmniejsze odchylenie od
uznanego ideału kształtów i rozmiarów ciała
jako coś obrzydliwego i wskazującego na
okropne zaniedbania w samoograniczaniu się
i w swoim charakterze.
ZMROŻENIA
I raiYCZTOY
ANOREKSJI I BULIMII
Poza wspólnymi czynnikami ryzyka opisa-
nymi wyżej, dorastające dziewczęta i młode
kobiety, u których rozwija się anoreksja lub
bulimia psychiczna, wykazują również wiele
wspólnych cech osobowości i doświadczeń
życiowych specyficznych dla tego typu
zaburzeń. Możliwe, że istnieją również pewne
tycznego lub bulimicznego sposobu rozwią-
zywania konkretnych problemów, z którymi
borykają się te nieszczęśliwe osoby, jednak
nasze wysiłki badawcze nie dały dotąd wy-
starczająco wiarygodnych rezultatów. W pró-
bach wyodrębnienia owych bardziej specy-
ficznych czynników sprawczych jest oczy-
wiście ważne, by rozróżnić te cechy u pa-
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA 1 INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIK^
454

nego odżywiania, od tych, które są ich przy- przedchorobowe cechy wielu pacjentek z bu-
czyną. Garner i współpracownicy (1997) limią psychiczną uznawane są za podobne do
wskazują na przykład na wiele „symptomów opisanych powyżej (Gleaves, Eberenz,
wygłodzenia”, takich jak irytacja i złość, któ- 1993). W badaniach nad bulimiczkami od-
re fałszywie można by uznać za wyróżniają- kryto podgrupę o wspólnych cechach, takich
cy aspekt osobowości przedchorobowej pa- jak chwiejność emocjonalna i impulsywność
cjentki, a nie za wynik głodzenia się. (Vitousek, Manke, 1994).
Prawie wszyscy specjaliści zgodni są co
CHARAKTERYSTYKA OSOBOWOŚCI do tego, że podobnie jak u osób z anoreksją
psychiczną sporą liczbę pacjentek z bulimią
Dziewczęta i młode kobiety, które chorują na psychiczną cechuje nadmierny perfekcjo-
anoreksję psychiczną, często wykazują na- nizm (Garner, Garfinkel, 1997), który prze-
stępujące cechy osobowości (Strober, 1997): jawia się w negatywnej samoocenie (Fairbum
i in., 1997), szczególnie jeśli dana osoba
• tendencję do dużego dystansu emocjo-
uważa się za zbyt otyłą (Joiner i in., 1997a).
nalnego i zahamowania poznawczego
Inną cechą wspólną dla osób cierpiących na
• preferowanie rutyny, ustalonego porząd-
anoreksję i bulimię może być lęk przed doro-
ku i przewidywalnego środowiska, a tak-
słością (Garner, Vitousek, Pikę, 1997; Joiner
że kłopoty z przystosowaniem się do
i in., 1997b).
zmian
• zwiększony konformizm i uległość wobec
WZORCE RODZINNE
innych
• unikanie ryzyka i silne uczucie niepokoju w Klinicyści zajmujący się anoreksją psychiczną
sytuacjach stresowych od dziesiątków lat odnotowują konkretne
• skłonności perfekcjonistyczne. problemy regularnie pojawiające się w rodzi-
nach tych chorych młodych kobiet. Wielu z
Mówiąc w skrócie, anorektyczka ma tendencję do unikanianich uważa, że w leczeniu należy uwzględnić
wszelkich nowości i intensywnych nieznanych przeżyć,terapię rodzinną. Co więcej, ważne elementy
dokuczliwych wątpliwości i przemyśleń, do stronienia od bliskich praktykowanej terapii rodzin mają swoje
więzi, szczególnie tych poza kręgiem najbliższej rodziny, orazkorzenie w pierwszych pracach terapeutów
do wytrwałości, nawet przy braku rzeczywistej nagrody (Strober,leczących anorektyczki i ich rodziny (Dare,
1997, s. 233). Eisler, 1997). Związek z problemami rodziny
podkreślają komentarze samych pacjentek.
Cechy te są niemal zaprzeczeniem wymagań
Opisują one często swoje matki w
stawianych dziewczynie wchodzącej w okres
niepochlebnych słowach, jako nadmiernie
dojrzewania, konfrontowanej z normalnymi
dominujące, natrętne, apodyktyczne, ambi-
wyzwaniami życiowymi, takimi jak podjęcie
walentne w okazywaniu uczuć. Dla kontrastu
studiów, gdzie zdolność przystosowania się
ojcowie przedstawiani są zazwyczaj jako
do nowych sytuacji jest cechą wielce
niedostępni emocjonalnie. Jednak wyodręb-
przydatną.
niając cechy rodzinne związane z zaburzeniami
Z uwagi na stosunkowo niedawne „od-
odżywiania, musimy pamiętać, że na
krycie” uwarunkowań osobowości bulimicz-
obserwowane zachowania może czasem
nej nie jest ona tak jasno określona jak ano-
rektyczna, za to bardzo zróżnicowana. Wo-wpływać oddziaływanie samego zaburzenia.
bec mniej wiarygodnej wiedzy na ten temat, Oznacza to, że związek przyczynowy, o ile w
ogóle istnieje, może mieć odwrotny kierunek.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
455

Badania wykazały, że rodziny dziewcząt

anorektycznych nie tolerują niezgody i subtelnie, za
pomocą nadmiernej krytyki i zbyt częstych rad,
podkopują ich wysiłki zmierzające do uzyskania
autonomii. W efekcie córki mogą chcieć sprostać
perfekcjonizmowi rodziców i przejawiać własną wolę
na jedynym obszarze, nad którym sprawują
kontrolę, czyli własnym ciele.

Portrety rodzin pacjentek z anoreksją

powstałe dzięki badaniom i literaturze
klinicznej są zazwyczaj zgodne z opisami
samych dziewcząt i młodych kobiet.
Rodzinom anorektyczek przypisuje się
następujące cechy:

• ograniczoną tolerancję na dysharmo-

nię łub napięcie psychologiczne
• nacisk na „właściwe” zachowanie i
przestrzeganie reguł
• sterowanie dzieckiem przez rodziców i
zniechęcanie go do dążeń autono-
micznych
• słabe umiejętności rozwiązywania
konfliktów.
(Strober, 1997, s. 234).
Do tej listy można dopisać częsty przypadel
występowania w rodzinie pielęgnowanej ot
dawna troski o szczupłą sylwetkę, dietę i do
bry wygląd (Garner, Garfinkel, 1997).
Możemy więc wyobrazić sobie typów]
proces rozwoju, w którym przedanorektycz
na uległość i perfekcjonizm dziewczyny oz
naczają przystosowanie się do sztywnych re-
guł i kontroli ze strony rodziny przejawiającej
brak tolerancji wobec wszelkich odchyleń i
dysharmonii. W takiej sytuacji, córkoir
pozbawionym wsparcia rodziców pozostaje
słabe oparcie w sobie oraz świecie zewnętrz-
nym i ubogie środki wyrazu naturalnych dą-
żeń do indywidualizmu i autonomii, rosną-
cych wraz z nadejściem okresu dojrzewania.
Dziewczyna buntuje się na jeden z niewielu
sposobów dostępnych w rodzinie - staje się
super perfekcyjnym przykładem szczupłej
sylwetki, właściwego zachowania i samoo-
graniczeń. Oznacza to pomijanie własnych
potrzeb, nawet tak podstawowych jak
zaspokajanie głodu. W rezultacie chora
„odrzuca” opresyjne wpływy opanowujące
jej życie. Utrzymuje się na tej
„autonomicznej” pozycji niestrudzenie, z
zaciętym uporem, który robi wrażenie nawet
na klinicystach z dużym doświadczeniem w
tej dziedzinie.
Ten nieco’ spekulatywny scenariusz roz-
woju anoreksji psychicznej został
wzbogacony przed laty przez psychiatrę
Hildę Bruch (1986) w opracowaniu
opublikowanym pośmiertnie. Była ona aż
do śmierci w 1984 roku uznawana za
światowy autorytet w leczeniu anoreksji.
Bruch uważała, że osoba z anoreksją stara
się ukryć nierozwiniętą, amorficzną jaźń
poprzez inność, nawet unikalność, i robi to
w niezwykle niezależny sposób.
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI

osoby (Benjamin, 1996) - skłonność, którą

Odkrycia wzorców rodzinnych w bulimii
Wonderlich, Klein i Council (1996) odkryli
psychicznej znów sugerują wiele podo-
w swych badaniach nad bulimiczkami. Mo-
bieństw z anoreksją psychiczną. We wspom-
że się również zdarzyć, że córki będą podat-
nianym już studium na temat brytyjskich pa-
ne na „uwewnętrznianie” dysfunkcyjnych
cjentek z bulimią psychiczną Fairburna
przekonań o wartości szczupłej sylwetki
i współpracowników (1997) bulimiczki róż-
(Mason, Chaney, 1996). Krótko mówiąc, do-
niły się istotnie od dwóch pozostałych grup
stępna wiedza wskazuje na to, że zarówno
kontrolnych - psychiatrycznej i normalnej -
anorektyczki, jak i bulimiczki mają wspól-
dzięki takim czynnikom ryzyka, jak wysokie
ny problem, który polega na głębokiej i am-
oczekiwania rodziców, dieta innych człon-
biwalentnej walce z rodzicami o autonomię
ków rodziny oraz ich krytyczne komentarze
i tożsamość. Podobne problemy są oczywi-
na temat sylwetki, wagi lub sposobu odży-
ście normalną przeszkodą w rozwoju nasto-
wiania się.
latków w naszej kulturze i dlatego nie ogra-
W bardziej ilościowo nastawionym bada-
niczają się do osob z zaburzeniami odży-
niu podobieństw i różnic we wzorcach ro-
wiania. Dane empiryczne sugerują, że w ro-
dzinnych pacjentek z anoreksją i bulimią
dzinach kobiet z tymi zaburzeniami może
psychiczną Humphrey (1989) prześledził in-
być coś szczególnego, ponieważ nie zapew-
terakcje rodzin z osobami chorymi za pomo-
niają im one dostatecznego wsparcia dla au-
cą strukturalnej analizy zachowań społecz-
tonomicznego funkcjonowania, które poz-
nych (SASB, Structural Analysis of Social
woliłoby im skutecznie sprostać wyzwaniu
Behavior; Benjamin, 1974,1996). SASB jest
stawania się stabilną, w pełni sprawną, nie-
usystematyzowaną techniką mierzenia natu-
ry związków interpersonalnych. Odkryto, że zależną osobą.
rodzice młodych kobiet z anoreksją komuni-
kują się z córkami w nieprawidłowy, skom- LECZENIE
plikowany sposób, wysyłając im podwójne
przekazy, wyrażające jednocześnie wsparcie I JEGO WYNIKI
uczuciowe i lekceważenie dla ich prób wyra-
żenia siebie. Mogą zasugerować inny prezent Terapia zaburzeń odżywiania jest zróżnico-
urodzinowy, droższy od tego, o który córka wana i bardzo skomplikowana głównie dla-
prosiła, kwestionując tym samym jej pra- tego, że w przypadku anoreksji porażka może
gnienia i zainteresowania. Z kolei anorek- prowadzić do śmierci pacjentki. Na szczęście
tyczne córki oscylowały między autoekspre- w razie zagrożenia dostępnych jest wiele
sją i uległością wobec żądań rodziców. Za- środków zaradczych, łącznic z hospitalizacją.
kłóconą dynamikę rodziny, w której wystę- Można je zastosować w celu (1)
puje kwestionowanie autonomii córek, zaob- ustabilizowania stanu chorej oraz (2)
serwowano również u młodych kobiet z bu- zwiększenia szans na jej pełny i trwały po-
limią psychiczną. wrót do zdrowia. Pobyt w szpitalu pozwani
Silna kontrola w interakcji rodziców ze na kontrolę otoczenia pacjentki oraz jej
swymi bulimicznymi córkami - pomimo ich odżywianie (w razie potrzeby dożylnie) w
oczywistej chęci pomocy i hojności - została stopniu niemożliwym w otoczeniu nutu
niedawno potwierdzona w studium Rattie- ralnym. Ostateczny sukces zależy jednak od
go, Humphreya i Lyonsa (1996). Tego typu tego, czy pacjentka chce się zmienić - co nie
zachowania rodzicielskie zdają się zachęcać zawsze jest oczywiste. Karen Carpenter,
córki do atakowania samych siebie i budo- której tragiczny przykład podaliśmy na po-
wania zdeprecjonowanego obrazu własnej
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 457

czątku tego rozdziału, miała mnóstwo moż- Bardzo szczegółowy model zastosowania
liwości ocalenia życia, łącznie z hospitali- technik poznawczo-behawioralnych w ano-
zacją. Niestety, była nadmiernie zależna od reksji podkreśla różnice między typową pa-
wsparcia rodziny i nie potrafiła znaleźć w cjentką z bulimią a chorą na anoreksję (takie
sobie motywacji dojedzenia (Meyer, Os- jak często niepewna motywacja i społeczne
borne, 1996). deficyty anorektyczki) i wprowadza do pro-
gramu leczenia techniki radzenia sobie ze
LECZENIE ANOREKSJI PSYCHICZNEJ
specyficznymi problemami anoreksji, takimi
jak przewidywalne dystansowanie się i brak
Podjęcie leczenia psychologicznych aspektów zaufania do terapeuty (Garner, Vitousek, Pi-
anoreksji często musi poczekać do chwili kę, 1997).
odżywienia pacjentki i przywrócenia jej wagi
do poziomu, który zapewni jej przetrwanie i
LECZENIE BULIMII PSYCHICZNEJ
możliwość skorzystania z interwencji
psychologicznej, wymagającej wysiłku Jedno z bardziej spektakularnych osiągnięć
emocjonalnego. Często potrzebna jest hospi- badań nad psychopatologią i jej leczeniem w
talizacja w warunkach rygorystycznej kontroli ostatnich dekadach ma wiele wspólnego z
diety i monitorowania postępów na drodze do niezwykłym sukcesem terapii poznawczo- -
osiągnięcia zamierzonej wagi (Andersen, behawioralnej w leczeniu bulimii psychicz-
Bowers, Evans, 1997). Te krótkoterminowe nej. Wielokrotnie kontrolowane studia nad
wysiłki zazwyczaj odnoszą sukces. Mniej rekonwalescencją i długoterminowymi efek-
pewna jest zdolność anorektyczki do tami leczenia bulimii tą metodą doprowa-
utrzymania uzyskanego w wyniku leczenia dziły do uznania tej techniki terapeutycznej
stanu. Faktycznie jest to bardzo wątpliwe bez (Agras i in., 1992; Fairburn i in., 1993, 1995;
terapii, która ma na celu także modyfikację i Fichter i in., 1991; Leitenberg i in., 1994;
usunięcie czynników psychologicznych Walsh, Garner, 1997; Wilson, Fairburn,
prowadzących do zachowań chorobowych. 1993, 1998). Podobne studia zawierają
Dysponujemy dziś wieloma rodzajami inter- konkurencyjne porównania z terapią farma-
wencji psychologicznych potencjalnie uży- kologiczną (głównie środkami przeciwde-
tecznych w rozwiązywaniu problemów znaj- presyjnymi) i generalnie wykazują wyższość
dujących się u podłoża anoreksji. Owe róż- terapii poznawczo-behawioralnej. Połączenie
norodne metody i ich główne założenia opi- zaś obu metod daje tylko niewiele większą
sane są szerzej w rozdziale 17. Nasza wiedza skuteczność niż zastosowanie samej techniki
na temat ich skuteczności w leczeniu anorek- poznawczo-behawioralnej (Wilson, Fairburn,
sji pochodzi głównie z publikowanych opisów 1998). W poszukiwaniu bardziej
przypadków. Niestety, w przeciwieństwie do wyczerpującego przeglądu badań czytelnik
przypadku bulimii psychicznej, powstało zbyt może sięgnąć do pracy Wilsona, Fairburna i
mało badań kontrolowanych mających na celu Agrasa (1997).
wybór konkretnej metody psychospołecznej. „Behawioralny” aspekt terapii poznaw-
W dużej mierze wynika to z faktu, że leczenie czo-behawioralnej w bulimii koncentruje się
anoreksji trwa niezwykle długo. Jak na znormalizowaniu wzorców odżywiania -
zobaczymy, w bulimii psychicznej skuteczna przerwaniu przejadania się i przeczyszczania
okazała się terapia poznawczo- behawioralna, oraz nauce regularnego spożywania małych
a ponieważ anoreksja ma wiele wspólnego z ilości pokarmu. Zaleca się na przykład
bulimią, często stosuje się tę terapię i w tych pacjentce przepisany schemat odżywiania,
przypadkach. podkreślający raczej czasową regularność
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI
niż ilość. Poznawcze elementy leczenia do-
tyczą dysfunkcyjnych wzorców myślenia
występujących zazwyczaj w bulimii psy-
chicznej, takich jak opisane powyżej myślenie
„wszystko albo nic”. Rozważa się tu na
przykład tendencję do dzielenia jedzenia na
„dobre” i „złe”. Pacjentka otrzymuje rzetelne
informacje i ma możliwość doświadczenia, że
spożywanie „złego” jedzenia nie musi
koniecznie prowadzić do całkowitej utraty
kontroli nad odżywianiem.
LECZENIE ZABURZEŃ
NAPADOWEGO OBJADANIA SIĘ
Systematycznej wiedzy na temat skutecznej
terapii zaburzeń napadowego objadania się
mamy dziś niewiele, zapewne dlatego, że jest
to różnorodna i stosunkowo zaniedbana przez
badaczy kategoria patologicznego odżywiania
się. Większość przypadków bez wątpienia nosi
cechy zarówno anoreksji, jak i bulimii
psychicznej, toteż klinicyści mają tendencję
dostosowywania odpowiednich aspektów
terapii do konkretnego obrazu klinicznego
prezentowanego przez pacjentkę z napadowym
objadaniem się. Dobrze ilustruje to podejście
polecane przez Marcus (1997), która podkreśla
konieczność adaptowania technik poznawczo-
behawioralnych stosowanych w leczeniu
anoreksji psychicznej i bulimii psychicznej do
szczególnych przypadków napadowego
objadania się. Pacjentki z tym zaburzeniem
mają zazwyczaj
WOLNI CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE
W ZDROWIU S CHOROBIE
- iczne badania pokazują, że procesy
umysłowe i emocjonalne oddziaływają Sm
zarówno na utrzymywanie się stanu zdrowia,
jak i choroby. W tej części naszki
nadwagę i podlegają chaotycznym wzorcom
odżywiania. Mają również nielogiczne i
sprzeczne „zasady” dotyczące jedzenia - na
przykład wspólne z bulimiczkami sztywne
rozróżnianie między „dobrym” i „złym”
pokarmem. Może je, podobnie jak większość
ludzi z nadwagą, cechować brak samo-
dyscypliny, która pozwoliłaby im skończyć z
objadaniem się. Wiele z tych pacjentek to
weteranki nieskutecznych programów die-
tetycznych, opartych na niesprawdzonych i
czasem bezsensownych zasadach, które
potęgują dezorientację i poczucie klęski.
Powszechnym stanem chorobowym wśród
przejadających się osób jest głęboka depresja.
Dlatego też bardzo pomocny może tu być
rozważnie zaplanowany program terapii
poznawczo-behawioralnej wraz z dostarcza-
niem informacji na temat zasad prawidłowego
odżywiania i utraty wagi. Fairburn i Carter
(1997) sugerują włączanie do programu
terapeutycznego wybranych lektur.
Ponieważ zaburzenia odżywiania maj;}
charakter psychiczny, a oddziałują na zdrowie
fizyczne, można je określić jako zaburzenia
impulsywnej kontroli - nadmiernej u
anorektyczek i niedostatecznej u pacjentek z
bulimią i napadowym objadaniem się, które w
efekcie powodują poważne zagrożenie dla
zdrowia fizycznego. W pozostałej części tego
rozdziału przyjrzymy się czynnikom
psychologicznym mającym wpływ na utrzy-
manie zdrowia fizycznego bądź jego pogor-
szenie.
cujemy główne zjawiska odnoszące się do
wpływów psychospołecznych na zdrowie fi-
zyczne, wyszczególniając określone mecha-
nizmy tam, gdzie będzie to możliwe. Nasze
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
rozważania rozpoczniemy od obserwacji sta-
nu zdrowia, nastawień i umiejętności radze-
nia sobie w sytuacjach życiowych. Później
przejdziemy do autonomicznego układu ner-
wowego i jego potencjalnego wpływu na
stan zdrowia. Zastanowimy się nad tym, co
ostatecznie można uznać za najbardziej pod-
stawową kwestię w tej dziedzinie - nad ukła-
dem immunologicznym i osłabieniem jego
funkcjonowania w reakcji na stany psycho-
logiczne i stresujące wydarzenia. Nasze roz-
ważania zakończymy zaś krótkim omówie-
niem stylu życia i jego znaczenia dla utrzy-
mania zdrowia fizycznego.
ZDROWIE, POSTAWY
I UMIEJĘTNOŚCI RADZENIA
SOBIE W RÓŻNYCH
SYTUACJACH ŻYCIOWYCH
O negatywnych skutkach stresuj ących wyda- ;
rżeń dla zdrowia była mowa w rozdziale 4.
Teraz przedstawimy te zależności bardziej |
szczegółowo, omawiając psychologiczne aspekty
funkcjonowania układu immunologicznego i
reaktywności sercowo-naczynio- wej. Zaczniemy
od nastawień i cech osobowości, które wydają się
znaczące dla utrzymania zdrowia lub jego
pogorszenia.
Poczucie bezsilności i beznadziejności
może mieć fatalne skutki dla funkcjonowania
organizmu, na przykład przyspiesza rozwój
arteriosklerozy, procesu leżącego u podstaw
ataków serca i udarów (Everson i in., 1997).
Wielu chirurgów opóźnia dziś poważniejsze
operacje do czasu uzyskania przez pacjenta
przekonania o ich pozytywnym wyniku.
Optymizm w codziennym życiu jest czymś
w rodzaju buforu przeciw chorobie (Scheier,
Carver, 1987, 1992), choć przesadny może
prowadzić do groźnych zaniedbań stanu
zdrowia (Davidson, Prkachin, 1997; Fisher,
Fisher, 1992; Friedman, Hawley,
459
Tucker, 1994; Kalichman, Hunter, Kelly,
1993; Tennen, Affleck, 1987).
DWIE TWARZE OPTYMIZMU
Tak więc optymizm ma dwa oblicza - przy-
najmniej w odniesieniu do zdrowia. Jego po-
zytywny aspekt wydaje się łączyć z osobi-
stym poczuciem skuteczności, zdolnością do
radzenia sobie z wszelkimi przeciwnościami.
Bardziej problematyczna forma optymizmu
przejawia się w obronnym zaprzeczaniu, nie-
chęci lub niezdolności do uznania choroby, jej
objawów lub potencjalnego zagrożenia.
Defensywny typ optymizmu nie tylko nie
służy zdrowiu, ale stwarza duże ryzyko za-
istnienia problemów zdrowotnych (David-
son, Prkachin, 1997; Shedler, Mayman, Ma-
nis, 1993).
Ludzie o małej dozie optymizmu do-
świadczają psychologicznego poczucia bez-
radności, co - jak już widzieliśmy w rozdziale
4. - może być połączone ze złym stanem
organizmu (Fawzy i in., 1993). W interesują-
cym studium nad grupą sławnych baseballi-
stów Peterson i Seligman (1987) odkryli, że
wśród tych sportowców negatywna postawa
łączyła się w dużym stopniu z problemami
zdrowotnymi występującymi po latach
aktywności. Peterson i współpracownicy
(1998) stwierdzili też znaczny wzrost śmier-
telności wśród intelektualistów, którzy pół
wieku wcześniej wykazywali tendencję do
traktowania negatywnych wydarzeń jako
katastrofy. Podobne badania, którymi objęto
absolwentów Harvardu o pesymistycznym
nastawieniu w wieku 25 lat, wykazały wzrost
ich podatności na choroby somatyczne w
wieku 45-60 lat (Peterson, Seligman, Vaillant,
1988).
NEGATYWNE EMOCJE I
CHOROBY SOMATYCZNE
W innych przypadkach decyduje raczej in-
dywidualny charakter umiejętności radze
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI

nia sobie niż samo nastawienie. Najbardziej

znanym przykładem jest wzorzec zachowania CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE A
typu A, omawiany poniżej. Kiedy pewne STAN ZDROWIA ORAZ PROCES
zwykłe niedogodności i problemy (takie jak
PRZEZWYCIĘŻANIA CHOROBY
konieczność stania w kolejce) często powodują
Udokumentowany jest również związek
ekstremalne zachowania (takie jak wściekłość
między czynnikami psychologicznymi i do-
lub przypływ frustracji), osobę tak reagującą
brym zdrowiem (Jones, 1977; Hafen i in.,
kwalifikuje się jako typ A. Spora liczba
1996) . Pozytywne emocje często zdają się
dowodów wskazuje na to, że ten styl radzenia
chronić przed chorobą somatyczną lub wpły-
sobie stanowi znaczne ryzyko wystąpienia
wać na szybki, nieskomplikowany powrót do
choroby niedokrwiennej serca. Ogólnie rzecz
zdrowia po ataku choroby (0’Leary, 1985). Jest
biorąc, każdy rodzaj chronicznego
to fakt, który komplikuje próby stwierdzenia
negatywnego afektu wzmaga ryzyko choroby
rzeczywistej skuteczności nowych metod
(Friedman, Booth-Kewley, 1987b; Hafen i in.,
leczenia, takich jak leki. Pacjent, który wierzy
1996).
w skuteczność terapii, ma o wiele większe
Należy jednak zaznaczyć, że poprzez
szanse na poprawę zdrowia niż ktoś obojętny
związek z poziomem neurotyzmu negatywna
lub nastawiony pesymistycznie, nawet jeśli
emocja wywołuje silniejsze skargi na
terapia nie przynosi bezpośrednich czy
problemy zdrowotne, które nie mogą być
widocznych skutków fizjologicznych. Reakcja
udokumentowane medycznie (Costa, Mc-
ta zwana jest efektem placebo i jest po części
Crae, 1987; Thoreson, Powell, 1992; Wat-
odpowiedzialna za występujące co jakiś czas
son, Pennebaker, 1989). Nawiasem mówiąc,
kontrowersje między światem nauki a opinią
neurotyzm kojarzony jest z podwyższonym
laików w kwestii skuteczności pewnych leków
ryzykiem występowania negatywnych
czy innych metod leczenia.
wydarzeń życiowych, takich jak na przykład
Sugerowano nawet, że gdyby nie efekt
rozwód (Magnus i in., 1993), które z kolei są
placebo, zawód lekarza nie przetrwałby w
powiązane z wystąpieniem choroby. Jak
obecnej formie do XX wieku, ponieważ
widać, związki między osobowością i
wcześniej medycy nie mieli swym pacjentom
zdrowiem często okazują się bardzo złożone
wiele więcej do zaoferowania, a liczne stoso-
(Friedman, Hawley, Tucker,
wane przez nich metody (np. upuszczanie krwi)
1994) .
okazały się wręcz szkodliwe. Przetrwanie i
Wydaje się, że każdy silny stres u osoby
uznanie dla tej profesji od czasów starożytnych
predysponowanej toruje drogę, przyspiesza i
jest w dużej mierze manifestacją potęgi wiary
pogłębia zaburzenia somatyczne. To założe-
w uzdrawianie (Shapiro, Morris, 1978). Tak
nie jest zgodne z modelem podatność - stres,
więc fundamentalny związek ciała i psychiki
omawianym w rozdziale 3. Alergicy mogą
zyskuje najlepszą dokumentację w samej
mieć obniżony poziom odporności wywołany
historii zawodu lekarza.
napięciem emocjonalnym; także kiedy w
organizmie znajdzie się wirus - jak ma to
miejsce w przypadku stwardnienia rozsiane- REAKCJA „WALCZ ALBO UCIEKAJ"
go - stres może osłabić siły obronne lub Nasi przodkowie jaskiniowcy dysponowali
układ immunologiczny. Podobnie każdy stres specjalnymi układami organicznymi, które
może pogłębiać i podtrzymywać pewne za- miały szybko przygotować ich ciała do co-
burzenia, takie jak migreny (Levor i in., dziennej, intensywnej walki na śmierć i ży-
1986) albo artretyzm reumatyczny (Affleck cie. Natura wyposażyła ich więc w dość
i in., 1994).
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
skomplikowany aparat umożliwiający na-
tychmiastową mobilizację energii. Taka
szybka reakcja jest możliwa dzięki części
współczulnej autonomicznego układu ner-
wowego. Znany fizjolog Walter B. Cannon
(1871-1945) nazwał to w roku 1929 reakcją
„walcz albo uciekaj”, podkreślając tym sa-
mym jej alternatywną funkcję: ucieczki przed
zagrożeniem albo pokonania agresora. W
opisie wzorca „walki lub ucieczki” Cannon
zauważył, że wraz z rozwojem cywilizacji
reakcje te są już w pewnym stopniu prze-
starzałe. Dziś, kiedy rzadko jesteśmy w stanie
uciec lub fizycznie zaatakować źródło za-
grożenia (takie jak hałaśliwy sąsiad czy korek
uliczny), nie ma skutecznych sposobów
rozładowania stanów podwyższonej fizycznej
gotowości wywołanych trudnymi sytuacjami.
Zdaniem Cannona (i wielu współczesnych
badaczy) taki powtarzający się lub trwający
zbyt długo stan prowadzi do uszkodzenia
tkanek, czyli do chorób, takich jak wysokie
ciśnienie krwi.
Do pobudzenia autonomicznego układu
nerwowego prowadzi wiele procesów, nie-
które z nich są bardzo subtelne i niewidoczne
dla obserwatora. W miarę wzrostu pobu-
dzenia możemy już bezpośrednio zaobser-
wować jego bardziej dramatyczne manife-
stacje: przyspieszony oddech i bicie serca,
wzmożone pocenie się, zwiększone napięcie
mięśni, rumieńce; uważny obserwator do-
strzeże także rozszerzenie źrenic, wyostrza-
jące wzrok. Posługując się odpowiednią apa-
raturą, możemy również zaobserwować pod-
wyższone ciśnienie krwi, przenikanie rezerw
cukru do krwi, przenoszenie krwi z trzewi do
mięśni obwodowych i zwiększone wydziela-
nie silnych neuroprzekaźników. Wszystkie te
zmiany są czasem wspólnie określane jako
reakcja alarmowa (Selye, 1976b), pierwsza
faza ogólnej reakcji ciała na sygnał „do wal-
ki” pochodzący z mózgu. System ten nie
wykształcił się w celu reagowania na drobne
problemy, nic więc dziwnego, że jego szero-
kie i silne skutki, o ile nie zostaną rozłado
461
wane, mogą z czasem doprowadzić do pato-
logii organicznej.
Wyciągając podobne wnioski, pierwsi te-
oretycy psychosomatyczni, a wśród nich tak
znane postacie, jak Flanders Dunbar (1943) i
Franz Alexander (1950), uznali, że chroniczne
wewnętrzne źródła zagrożenia mogą
poważnie wpływać na stan zdrowia. Innymi
słowy, nieustanny stres psychologiczny wy-
stępujący na przykład w przewlekłych zabu-
rzeniach lękowych (rozdział 5.) może dopro-
wadzić do fizycznego uszkodzenia ważnych
organów. Tak więc badacze ci wydają się w
większości iść właściwym tropem, chociaż -
jak to się często zdarza w psychologii i w
nauce w ogóle - wiele ich koncepcji okazało
się niepełnych lub zbyt uproszczonych.
Związek między wystąpieniem stresu i
pojawieniem się choroby somatycznej do-
tyczy różnych typów chorób, które, jak się
powszechnie uważa, w swoim zwykłym
przebiegu nie angażują nadmiernie autono-
micznego układu nerwowego. Są to na przy-
kład pewne rodzaje raka. Te współzależne
obserwacje sugerują występowanie bardzo
ogólnego typu podatności wywołanego także
przez stres. Znaczyłoby to przede wszystkim,
że może on osłabiać funkcje immunologiczne
organizmu. Innymi słowy, szkodliwe fizyczne
skutki stresu mogą dotyczyć nie tylko
„alarmowego” etapu ogólnego syndromu
przystosowania, ale również etapu „oporu”.
Podamy na to dowody.
CZYNIiECI
PSYCHOSPOŁECZNI
I UKŁAD IMMUNOLOGICZNY
Reakcję układu immunologicznego na obec-
ność obcej substancji można wyraźnie zaob-
serwować dzięki laboratoryjnemu badaniu
próbek krwi lub płynów ustrojowych, takich
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI

jak ślina. Wczesne studia nad związkiem o nich do limfocytów T, które rozwijają się w
stresu z funkcjonowaniem układu immuno- grasicy i wraz z innymi komórkami układu
logicznego szybko stwierdziły zależność odpornościowego unicestwiają intruzów.
między wystąpieniem okoliczności poten- Reakcje układu immunologicznego są wielo-
cjalnie stresujących (np. egzaminy w Akade- stopniowe. Występuje tu: (1) niszczenie
mii Medycznej) i obniżoną reakcją odporno- pewnych typów antygenów, szczególnie nie-
ściową. Takie osłabienie układu immuno- bakteryjnych, takich jak wirusy i komórki
logicznego sprawia, że człowiek jest bardziej nowotworowe; (2) regulacja i w niektórych
podatny na infekcje, a także na inne nega- przypadkach pobudzanie innego, opartego na
tywne wpływy. Chociaż obserwacje łączące przeciwciałach podziału układu obronnego;
wystąpienie choroby z wcześniejszym stre- (3) zakończenie reakcji immunologicznej
sem są bardzo wiarygodne, to jednak czyn- wraz z ustąpieniem zagrożenia.
niki te w większości są współzależne. Poza Obronna aktywność limfocytów B i T jest
tym istnieją pewne dowody na obecność wspierana i wzmacniana przez inne wys-
ważnych indywidualnych różnic w tego typu pecjalizowane składniki układu, najbardziej
reakcjach na stres (Manuck i in., 1991). Za- przez tak zwanych naturalnych zabójców -
nim jednak przejdziemy do tych istotnych makrofagi (dosłownie „wielkie żarłoki ), czyli
kwestii, musimy omówić podstawy funkcjo- komórki żerne, i przez granulocyty. Strategię
nowania układu immunologicznego. obrony immunologicznej stanowi więc wielce
zróżnicowany układ białych krwinek krążących
swobodnie w surowicy krwi bądź powstających
SKŁADNIKI LUDZKIEGO
jako siły wspomagające w węzłach
UKŁADU IMMUNOLOGICZNEGO limfatycznych. Reakcja układu
Choć wiele jeszcze musimy się dowiedzieć immunologicznego na inwazję antygenu jest
na temat szczegółów funkcjonowania układu więc szeroka i skomplikowana oraz wymaga
immunologicznego, zwłaszcza pod wzglę- prawidłowego funkcjonowania wielu
dem oddziaływań nań czynników psychos- składników. Mamy dziś absolutną pewność, że
połecznych, pewne ogólne prawidłowości mózg jest bardzo zaangażowany w kontrolę
dotyczące jego fizjologii są już dobrze działania obronnego organizmu.
znane.
Układ immunologiczny tradycyjnie dzie- PSYCHOSPOŁECZNE PRZYCZYNY
li się na dwie gałęzie, humoralną i komórko- REAKCJI IMMUNOLOGICZNYCH
wą. Gałąź humoralna dotyczy aktywności AIDS jako choroba układu immunologiczne-
limfocytów B i przeciwciał, które one wy- go stanowi dobrą ilustrację związku między
twarzają. Z kolei funkcjonowanie komórko- stresem a reakcją obronną organizmu. Cho-
we odbywa się za pośrednictwem limfocy- ciaż stres może nie wywołać AIDS u nosicie-
tów T. Kiedy organizm zostanie zaatako- la wirusa HIV, wyraźnie osłabia już uszko-
wany przez antygeny, czyli substancje uzna- dzony system ochrony i jego reakcje (Kie-
ne za obce, limfocyty B i T aktywizują się cołt-Glaser, Glaser, 1988, 1992). Antoni i
i szybko rozmnażają, by rozpocząć różne współpracownicy (1990) ogłosili wstępne
formy kontrataku. Limfocyty B, kształtujące wyniki badań wskazujących na to, że inter-
się w szpiku kostnym, spełniają swe funkcje wencje zachowawcze, takie jak aerobik, mają
obronne, tworząc przeciwciała krążące w su- pozytywne skutki psychologiczne i odpor-
rowicy krwi; ich rola polega głównie na wy- nościowe w grupach nieobjętych wysokim
krywaniu obcych antygenów pochodzących ryzykiem oraz w początkowej fazie zakaże
od organizmów chorobotwórczych, na przy-
kład bakterii, i przekazywaniu informacji
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
463

Makrofag „pożera" bakterię. Makrofagi to jf

ważne składniki układu immunologicznego, j
ponieważ inicjują aktywność limfocytów B i T I
przeciw inwazji bakterii lub antygenu.

nia u homoseksualistów. Jeszcze

później Kemeny i
współpracowni-
cy (1994) przedstawili dowody na .....,
to, że depresyjny nastrój u za-
każonych homoseksualistów po-
wiązany jest ze wzmożoną aktyw-
nością HIV-1, co potwierdza bar-
dziej ogólne spostrzeżenie, że de-
presja wpływa negatywnie na
układ immunologiczny (Herbert,

Rys. Krzysztof Gotowicki

Cohen, 1993). Wzmaga również
prawdopodobieństwo bardzo ry-
zykownych zachowań u męż-
czyzn jeszcze niezakażonych (Ka-
l-j: ________________________________
lichman i in., 1997a). Tyle wiemy dziś na
nych kwarantannie zdrowych ochotników, co
temat skutecznej terapii depresji łącznie z
wywołało u niektórych osób infekcję górnych
metodami psychospołecznymi, takimi jak
dróg oddechowych. Wiedza na temat
terapia poznawczo-beha- wioralna
stresujących wydarzeń oraz doświadczania
(DeRubeis, 1997; Hollon i in.,
uczucia napięcia i negatywnych emocji przez
1992) . Natomiast w leczeniu AIDS
badanych przed zetknięciem z wirusem poz-
niemal całą uwagę kieruje się obecnie na
walała przewidzieć, który z nich ulegnie za-
środki farmakologiczne, co może świadczyć
każeniu (Cohen, Tyrrell, Smith, 1993).
o niedostrzeganiu potencjalnej istotnej
Jak już sugerowano, depresja lub nega-
alternatywy.
tywne emocje mogą mieć szczególne zna-
Początkowe wzajemne związki stresu i
czenie dla osłabienia ochrony immunolo-
choroby zostały teraz poparte studiami, które
gicznej. Przegląd danych Weisse’a (1992)
dopuszczają możliwość większego wpływu stresu
wskazuje na silny związek między zmiennymi
na obniżenie zdolności obronnej organizmu.
nastrojami i uszkodzoną funkcją immu-
Strauman, Lemieux i Coe (1993) opracowali
nologiczną, przynajmniej w części niezależny
eksperyment, w którym (przez jakiś czas)
od konkretnych sytuacji lub wydarzeń
manipulowano samooceną badanych. Odkryto, że
mogących wywołać uczucia depresyjne.
cytotoksyczność tak zwanych naturalnych
Znaczy to, że depresja niesie ze sobą coś
komórek zabijających (np. ich moc usuwania
więcej niż tylko negatywne skutki poprze-
antygenów) znacznie obniżyła się wraz ze
dzających ją czynników stresowych. Inne
spadkiem samooceny; efekt był szczególnie silny
istotne badania dowodzą, że depresyjny afekt
u osób pełnych niepokoju łub cierpiących tuż
jest z pewnością powiązany ze zmniejszoną
przed eksperymentem z powodu zakłóceń
ilością białych ciałek krwi w wyniku ataku
nastroju. W in- j nym doświadczeniu celowo
wystawiono na I działanie wirusa przeziębienia
grupę podda
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI
464
obcych protein, obniżoną aktywnością ma-
krofagów oraz mniejszą niż przewiduje nor-
ma liczbą różnorodnych białych krwinek
w obiegu (Herbert, Cohen, 1993). Dokonano
także pokrewnego odkrycia: powrót do zdro-
wia po zaburzeniach depresyjnych u przed-
stawicieli służb medycznych był utrudniony
(Von Korff i in., 1992).
Lista stanów wpływających na osłabienie
funkcji immunologicznej jest długa. Poza de-
presją występują na niej: bezsenność, biegi
maratonowe, loty kosmiczne i śmierć współ-
małżonka (Schleifer, Keller, Stein, 1985;
Schleifer i in., 1989; Vasiljeva i in., 1989).
Cacioppo i współpracownicy (1998) niedaw-
no dołączyli do niej opiekę nad osobą chorą
psychicznie, na przykład na chorobę Alzhei-
mera (patrz rozdział 13.). Reakcje immuno-
logiczne wyraźnie zmieniają się nawet przy
normalnych, codziennych wahaniach nastro-
ju (Stone i in., 1987). Grupa badaczy z Uni-
wersytetu Stanowego w Ohio wielokrotnie
demonstrowała zahamowanie procesu roz-
mnażania się białych ciałek we krwi, a tak-
że obniżoną aktywność komórek żernych
u studentów medycyny podczas stresujących
egzaminów (Głaser i in., 1985, 1987). Natu-
ralne komórki zabijające mają odgrywać klu-
czową rolę w kontrolowaniu przebiegu in-
fekcji wirusowych oraz choroby nowotwo-
rowej mózgu.
PSYCH0NEUR01MMUN0L0GIA
Oznaki silnego związku między pewnymi
negatywnymi stanami psychologicznymi
i osłabionym funkcjonowaniem układu im-
munologicznego sugerują istnienie mecha-
.nizmu pośredniczącego, który steruje tą in-
terakcją. Oczywistym kandydatem do tej ro-
li jest centralny układ nerwowy, a szczegól-
nie mózg. Podobne rozważania doprowadzi-
ły do rozwoju dziedziny zwanej psycho-
neuroimmunologią, która bada psycholo-
giczne interakcje w kontroli mózgu nad reak-
tywnością immunologiczną w oparciu o kon-
trolę nad procesami nerwowymi, neuroche-
micznymi i endokrynologicznymi (hormo-
nalnymi). Choć wciąż stosunkowo młoda,
dziedzina ta rozwija się zadziwiająco szybko
(patrz Maier, Watkins, 1998; Maier, Watkins,
Fleshner, 1994).
OŚ PODWZGÓRZE - PRZYSADKA - KORA
NADNERCZY
Jeśli czynniki stresujące, szczególnie te psy-
chospołeczne i psychiczne, mogą nadwątlić
reakcję immunologiczną za pośrednictwem
mózgu, na co istnieją przekonujące dowody
(Antoni i in., 1990; Jemmott, Locke, 1984;
Kiecolt-Glaser, Glaser, 1992; Maier i in.,
1994, 1998), to jak to się dzieje? Jaką drogą
czy też drogami?
Jeszcze bardzo niedawno większość ba-
daczy była przekonana, że podstawową
drogą przekazu jest oś podwzgórze - przy-
sadka - kora nadnerczy. Zgodnie z tą hipo-
tezą przetwarzanie w mózgu stresujących
wydarzeń wywołuje podwzgórzową akty-
wację przysadki, która z kolei stymuluje
korę nadnerczy do nie do końca zbadanego
wytwarzania zawyżonych poziomów hor-
monów kory nadnerczy, mających istotny
wpływ - zarówno negatywny, jak i pozy-
tywny - na funkcjonowanie układu immu-
nologicznego. Kortykosteroidy, takie jak
kortyzon, stosowane są w leczeniu chorób,
w których osłabienie tego układu jest po-
żądane, jak w przypadku artretyzmu reu-
matycznego, który jest chorobą z autoagre-
sji, spowodowaną błędem układu odporno-
ściowego rozpoznającego własną tkankę
jako obcą i atakującego ją.
INNE NEUR0CHEMIKAL1AI FUNKCJE
IMMUNOLOGICZNE
Nowsze odkrycia i koncepcje w sposób istot-
ny podważyły istniejące interpretacje osi
podwzgórze - przysadka - kora nadnerczy.
Wiemy dziś na przykład, że wiele innych
hormonów, łącznie z hormonami wzrostu, te-
stosteronem i estrogenem także reaguje na
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
stres i wpływa na kompetencje immunolo-
giczne. Dotyczy to również różnorodnych
egzotycznych neurochemikaliów, łącznie z
endorfinami (endogennymi substancjami
trawiennymi pokrewnymi opiatom).
Związek między psychospołecznymi
czynnikami stresowymi i układem immuno-
logicznym może być jednak bardziej bezpoś-
redni. Odkrycie wypustek nerwowych w gra-
sicy, śledzionie i węzłach limfatycznych,
tkankach dosłownie nabrzmiałych od białych
krwinek, sugeruje możliwość bezpośredniej
kontroli nerwowej „tajnych agentów”
immunologicznych. Wiadomo dziś również,
że powierzchnia białych ciałek krwi zawiera
receptory dla krążących substancji chemicz-
nych (Rogers, 1989). Musimy założyć, że
obecność tych receptorów w komórkach nie
jest przypadkowa i że komórki te reagują w
jakiś sposób na wiadomości przenoszone w
strumieniu krwi przez kontrolowane przez
mózg substancje, takie jak różne peptydy.
WARUNKOWE OSŁABIENIE
IMMUNOLOGICZNE
Osłabienie immunologiczne może być wyni-
kiem warunkowania klasycznego (Ader, Cohen,
1984; Maier i in., 1994). Oznacza to, że może
objawiać się jako przyswojona reakcja na
uprzednią stymulację neutralną, taka jak
wyuczone ślinienie się psów Pawłowa na dźwięk.
Nie jest też wykluczone, że nawet stymulacja
psychiczna w postaci myśli lub obrazów może
wywoływać osłabienie immunologiczne, o ile
regularnie towarzyszą jej wydarzenia osłabiające
układ odpornościowy (działając jako stymulacja
bezwarunkowa). Ocenia się, że osłabienie
odporności wywołane śmiercią współmałżonka
może trwać od roku do trzech lat (Hafen i in.,
1996, s. 25). Jest to wynikiem powtarzających się
obrazów utraconej na zawsze przyjemnej
przeszłości. W czasie pierwszego okresu in- |
tensywnej żałoby obrazy te stały się warun- j kową
stymulacją powodującą osłabienie im-
munologiczne poprzez skojarzenie ich z tą |
przeszłością.
465
IMMUNOLOGICZNE SPRZĘŻENIE ZWROTNE
Obraz wpływu psychospołecznych czynników
stresujących na układ immunologiczny
komplikuje fakt, że wpływy te są dwukierun-
kowe. Maier i współpracownicy (Maier i in.,
1994; Maier, Watkins, 1998) prezentują
przekonujące dowody na to, że zachowanie i
stany psychologiczne danej osoby rzeczy-
wiście oddziałują na funkcjonowanie układu
immunologicznego, ale status obrony immu-
nologicznej wpływa też na istniejące stany
umysłu i możliwości zachowań, oddziałując na
poziom krążących we krwi neurochemikaliów,
które z kolei wpływają na stan mózgu. Takie
sprzężenie zwrotne można wytłumaczyć na
przykład często obserwowanym skutkiem
stresu w postaci depresji psychologicznej.
Znaczy to, że czynniki stresujące mogą
wywołać osłabienie immunologiczne, które z
kolei wysyła chemiczne sygnały do mózgu, co
owocuje myśleniem i zachowaniem
depresyjnym.
TOKSYCZNOŚĆ CZYNNIKÓW STRESUJĄCYCH
Ponieważ nie udało się w pełni skojarzyć
konkretnych czynników stresujących z kon-
kretnymi chorobami somatycznymi, stres staje
się kluczową kwestią leżącą u podstaw
naszego rozumienia rozwoju i.przebie- gu
dosłownie każdej choroby organicznej. Stres
może predysponować, kondensować i
wzmacniać wzorzec przyczynowy lub też
pogorszyć istniejący już stan. Nawet stres
powiązany z terapią, jak w agresywnej terapii
niektórych nowotworów, może nieść ze sobą
własne ryzyko osłabienia zasobów obronnych,
poważnie obniżając jakość życia pacjenta, na
co wskazują Anderson, Kie- colt-Glaser i
Glaser (1994). Stres pourazowy może trwać
dłużej, wywołując destrukcyjne skutki dla
zdrowia długo po wydarzeniu traumatycznym,
co sugerują chroniczne problemy ze zdrowiem
u kobiet
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI
466
(i mężczyn) - ofiar nadużyć seksualnych
(Golding, 1994; Golding, Cooper, George,
1997) . Często stres zdaje się przyspieszać
powstanie lub pogłębienie się zaburzenia i
zakłóca immunologiczną obronę ciała i inne
homeostatyczne funkcje. Zakładając, że
wszyscy mamy jeden układ odpornościowy i to
stosunkowo podatny, wysoki przewlekły
poziom stresu grozi nam załamaniem się go, a
także prędzej czy później - innych układów.
STYL ŻYCIA JAKO CZYNNIK
ZAGRAŻAJĄCY ZDROWIU
Wzrastające rozumienie mechanizmów bio-
logicznych oddziaływających na nasz stan
psychiczny i fizyczny sprawia, że wiele uwagi
poświęcamy obecnie roli stylu życia w
występowaniu i utrzymywaniu się licznych
problemów zdrowotnych. Różne aspekty
sposobu naszego życia wydają się być
odpowiedzialne za niektóre poważne problemy
fizyczne: dieta (szczególnie przejadanie się i
spożywanie zbyt wielu produktów wy-
sokotłuszczowych i zbyt mało naturalnych),
brak ćwiczeń, palenie tytoniu, ochłodzenie
stosunków rodzinnych, rozwód, nadużywanie
alkoholu i leków, codzienne sytuacje
Tak jak stres może osłabić
układ immunologiczny, co
sprawi, że osoba będzie
bardziej podatna na cho-
robę, tak choroba i osła-
bienie układu immunolo-
gicznego może osłabić
odporność psychiczną,
wywołując na przykład
stany niepokoju i depresji.
stresowe, a nawet nieskuteczne metody ra-
dzenia sobie z codziennymi problemami - to
tylko kilka z wielu wzorców stylu życia po-
strzeganych jako znaczące przyczyny wystę-
powania chorób.
Czynniki stylu życia - nawyki lub wzorce
zachowań pozostające w założeniu pod naszą
kontrolą - odgrywają istotną rolę w chorobie
wieńcowej serca, wypadkach samochodowych
i śmierci spowodowanej alkoholem,
stanowiących trzy główne przyczyny zgonów
w Ameryce. Wciąż walczymy z epidemią
AIDS. Pomimo rosnącej świadomości faktu,
że lateksowe prezerwatywy skutecznie
zapobiegają przenoszeniu retrowirusa HIV-1,
ogromna liczba aktywnych seksualnie osób
(zarówno hetero-, jak i homoseksualistów)
nadal postępuje bardzo ryzykownie (Bryan,
Aiken, West, 1997; Ca- rey i in., 1997; Fisher,
Fisher, 1992; Kalich- man, Kelly, Rompa,
1997b; Kalichman i in., 1997a; Kelly, Murphy,
1992).
Nawet w przypadkach zachowań, co do
których istnieją niezbite dowody szkodliwości,
jak palenie tytoniu, wielu ludziom trudno jest
zmienić styl życia i obniżyć ryzyko choroby.
Żadne argumenty nie przemawiają do ludzi w
danej chwili zdrowych. Znaczącą i trwałą
zmianę niezmiernie trud
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
no jest przeprowadzić; dotyczy to szczegól-
nie sytuacji, w których dostępne nagrody są
natychmiastowe i potężne, jak w przypadku
uzależnień (rozdział 10.). Po dwóch atakach
serca i operacji usunięcia raka płuc pewien
CZYNNIKI PSYCSWLOSSCZNE I
CHOROBA WIEŃCOWA SERCA
horoby układu naczyniowego (serce,
C które pompuje krew, i rozgałęzione
drzewo naczyń, które roznoszą ją po or-
ganizmie) są wciąż najpoważniejszym prob-
lemem zdrowotnym Amerykanów i ich leka-
rzy, jedną z głównych przyczyn śmiertel-
ności i inwalidztwa. Na stan patologiczny
składają się trzy powiązane ze sobą stany kli-
niczne: (1) nadciśnienie tętnicze krwi, (2)
choroba wieńcowa serca, w której zatykają
się arterie dostarczające krew do mięśnia
sercowego, i (3) udar, w którym zatykają się
arterie dostarczające krew do mózgu. Zaj-
miemy się tu nadciśnieniem i chorobą wień-
cową (niedokrwienną serca); udar etiologicz-
nie przypominający pod wieloma względami
chorobę niedokrwienną serca, opisujemy
w rozdziale 13.
NADCIŚNIENIE PIERWOTNE
Kiedy fizjologicznie normalny człowiek jest
spokojny, bicie jego serca jest regularne, puls
wyrównany, ciśnienie krwi stosunkowo ni-
skie, a trzewia dobrze ukrwione. W przypad-
ku stresu naczynia organów trzewnych kur-
czą się, a krew przepływa w większych ilo-
ściach do mięśni tułowia i kończyn. Jest to
element reakcji „walcz albo uciekaj”, opisa-
nej powyżej. Wraz z zaciskaniem się maleń-
kich naczyń zasilających trzewia serce musi
467
człowiek wciąż palił dwie i pół paczki pa-.
pierosów dziennie, choć często powtarzał:
„Wiem, że te rzeczy mnie zabijają, ale stały
się częścią mojego życia w takim stopniu, że
nie umiem się bez nich obyć”.
wzmóc swą pracę. Przyspiesza się jego bicie,
a także puls, rośnie ciśnienie krwi. Po minio-
nym kryzysie ciało zazwyczaj powraca do
normalnego funkcjonowania i ciśnienie krwi
zmniejsza się. Jeśli jednak emocjonalny stres
utrzymuje się, wysokie ciśnienie krwi może
stać się stanem chronicznym.
Ciśnienie krwi około 140/90 mm Hg
uważane jest za normalne, zaś powyżej
160/100 mm Hg za zdecydowanie wysokie
(umownie pierwsza liczba oznacza ciśnienie
skurczowe serca, a druga rozkurczowe lub
międzypulsowe). Konsekwentne odczyty
pomiędzy tymi ekstremalnymi określane są
jako pograniczne, tak jak wzorzec, w którym
ciśnienie danej osoby oscyluje między
normalnym i wysokim (Turner, 1994). Wiele
dowodów wskazuje na to, że odczyty po-
graniczne stanowią czynnik ryzyka rozwoju
chronicznego nadciśnienia - choroby, na którą
cierpi ponad 40 milionów Amerykanów. Z nie
do końca zrozumiałych przyczyn
występowanie nadciśnienia jest dwukrotnie
częstsze u osób o czarnym kolorze skóry niż u
osób białych (Anderson, Jackson, 1987;
Edwards, 1973; Fray, Douglas, 1993; Mays,
1974; Myers, McClure, 1993). Z tego powodu
jest to w tej społeczności poważniejszy
problem zdrowotny niż anemia sierpowata
(poważne i okresowo bolesne zniekształcenie
czerwonych ciałek krwi, które dotyka głównie
osoby o czarnym kolorze skóry). Wielu
klinicystów i badaczy utrzymuje, że
 INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI

nadciśnienie ma swój początek w biologicz- nie kluczową rolę w wysokiej częstotliwości

nej predyspozycji do wysokiej naczyniowej występowania nadciśnienia wśród Afroame-
reaktywności na stres (Tuomisto, 1997; Tur- rykanów (Anderson, Jackson, 1987; Ander-
ner, 1994), a później, przy niesprzyjających son, McNeilly, 1993; Mays, 1974). John
okolicznościach życiowych, postępuje od Henryzm” — nazwa powstała na cześć mi-
tycznego czarnego bohatera ludowego, który
pogranicza do zasadniczego nadciśnienia
niestrudzenie pracował w obliczu ograniczeń
w wieku dojrzałym.
i ogromnych przeszkód, daje dokładny opis
Inne wady organiczne powodujące nad-
wielu osób o czarnym kolorze skóry chorych
ciśnienie dotyczą bardzo niewielkiej liczby
na nadciśnienie (Anderson, McNeilly, 1993;
przypadków; spora grupa otrzymała nazwę
Myers, McClure, 1993). Nadużywają one
nadciśnienia pierwotnego, co znaczy, że nie
często soli, istnieją też pewne dowody na to,
znamy w odniesieniu do niej konkretnej
że u czarnoskórych zachodzi nadmierne za-
przyczyny fizycznej. Nadciśnienie pierwot-
trzymywanie sodu, co prowadzi do groma-
ne często nie ujawnia się do chwili, w której
dzenia płynu w organizmie i zmian w gru-
jego skutki manifestują się w postaci kompli-
czołach wewnątrzwydzielniczych, a to z ko-
kacji medycznych. Obok zwiększania praw-
lei podnosi ciśnienie krwi (Anderson, McNe-
dopodobieństwa wystąpienia choroby wień-
illy, 1993). Niektórzy ludzie żyją w ustawi-
cowej serca albo udaru jest ono też częstą
cznym stresie, jak ci z wzorcem zachowania
przyczyną blokady arterii obwodowych, za-
typu A (opisanym poniżej). Jest to powiąza-
toru serca (ze względu na niezdolność serca
ne z podwyższonym skurczowym i rozkur-
do pokonania oporu zatkanych arterii), cho-
czowym ciśnieniem krwi (Lyness, 1993).
roby nerek, ślepoty i wielu innych poważ-
Klasyczna psychoanalityczna interpreta-
nych schorzeń somatycznych.
cja nadciśnienia głosi, że dotknięci nim lu-
Wysokie ciśnienie krwi jest więc zabu-
dzie powstrzymują gniew. Hipotezę tę po-
rzeniem zdradliwym i niebezpiecznym. Jak
twierdzają rozproszone i przestarzałe już
na ironię, jego wykrywanie jest jednocześnie
dane (Gentry i in., 1982; Spielberger i in.,
proste i bezbolesne, dzięki znanemu aparato-
1985; Stone, Hokanson, 1969). Mimo że
wi z nadmuchiwaną opaską bądź też zauto-
powstrzymywana wrogość wydaje się wielce
matyzowanej wersji autotestów możliwych
prawdopodobnym zjawiskiem wśród miesz-
do nabycia w aptekach i sklepach ze sprzę-
kańców gett, także murzyńskich (Anderson,
tem medycznym. Normalna regulacja ciśnie-
McNeilly, 1993; Harburgh i in., 1973; My-
nia krwi jest tak skomplikowana, że kiedy
ers, McClure, 1993), hipotezy tej nie można
w konkretnym przypadku dochodzi do zabu-
potwierdzić u wszystkich, a nawet u wię-
rzenia, rozpoznanie przyczyny może okazać
kszości cierpiących na nadciśnienie osób.
się niezwykle trudne (Herd, 1984). Choroby
Odkrycia Eslera i współpracowników (1977)
nerek mogą być powodem, skutkiem lub jed-
sugerują, że w podgrupie nadciśnieniowców
nym i drugim niebezpiecznie podwyższone-
wykazujących hamowaną wrogość często
go ciśnienia. Nadciśnienie może również być
występuje silna uległość, nadmierna kontio-
•wywołane nadmiarem sodu (np. soli) w die-
la i poczucie winy.
cie albo wynikać z nadmiernego metabolicz-
nego zatrzymywania sodu.
NADCIŚNIENIE 1 GNIEW

NADCIŚNIENIE IAFROAMERYKANIE Wariant hipotezy o powstrzymywanym

gniewie zaproponował McClelland (1979).
Stresy życia w miejskim getcie, ubóstwo i Zgodnie z tą teorią osoba chora jest motywo-
przesądy rasowe odgrywają prawdopodob
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
469

wana nie tyle gniewem i potrzebą tłumienia pectoris — ostry ból w klatce piersiowej, sy-
go, ile chęcią władzy i potrzebą jej wyrażenia. gnalizujący, że dostawa krwi z tlenem do
Towarzyszy temu często nie wyrażony gniew. dotkniętego chorobą obszaru serca jest nie-
W dobrze przedstawionym studium mającym wystarczająca dla jego pracy, (2) zawał mięśnia
na celu przetestowanie tych koncepcji sercowego - całkowita blokada fragmentu
McClelland odkrył, że wymiar osobowości, wieńcowego układu arterii, prowadząca do
jakim jest potrzeba władzy i jej pow- martwicy tkanki mięśnia sercowego zao-
strzymywanie, jest w rzeczywistości powią- patrywanej przez tę gałąź arterii, i (3) zakłó-
zany z podwyższonym ciśnieniem krwi. Co cenia elektrycznego przewodzenia serca w
więcej, pokazał, że ten syndrom tłumienia konsekwencji blokady arterii, prowadzące do
woli władzy u mężczyzn po trzydziestce zna- zaburzenia rytmu lub przerwania akcji serca, co
cząco wpływa na podwyższone ciśnienie krwi często prowadzi do śmierci. Wiele przypadków
i wystąpienie u nich choroby nadciśnie- nagłych zgonów na serce, których ofiary nie
niowej dwadzieścia lat później. miały wcześniej objawów choroby wieńcowej
Możliwe jednak, że to powstrzymywanie serca, przypisuje się tak zwanej cichej chorobie
lub stłumienie silnej potrzeby działań nieak- niedokrwiennej serca. Zdarza się to często,
ceptowanych społecznie leży u podstaw nad- kiedy kawałek blaszki miażdżycowej
ciśnienia psychogennego. (W przypadku Af- przylegającej do ścian arterii odrywa się i
roamerykanów sama aspiracja zdobycia lokuje w mniejszym naczyniu, blokując je
konkretnej posady, zawodu lub mieszkania w (patrz ramka 8.2).
odpowiednim sąsiedztwie może nie być W Stanach Zjednoczonych przez niemal
akceptowana społecznie). Konflikty tego ty- cały XX wiek rosła liczba zgonów z powodu
pu nie są w żadnym razie rzadkością i, jak choroby wieńcowej, lecz w ostatnich latach
zaznaczyliśmy w poprzednich rozdziałach, gwałtownie spadła na skutek znacznych po-
stanowią konceptualny rdzeń pewnych zało- stępów medycyny. Choroba ta w pełni zasłu-
żeń psychodynamicznych, typowych dla żyła na wątpliwy tytuł głównej narodowej
procesów neurotycznych. Część dowodów sprawczyni śmierci, mimo że wielu chorym
popierających tę bardzo ogólną koncepcję ratują życie różne rodzaje chirurgii arterii
uzyskał Jorgensen i jego współpracownicy wieńcowych. Nastąpił też powszechny wzrost
(1996) w ilościowym przeglądzie studiów świadomości czynników ryzyka, z których
dotyczących różnic osobowości i podwyż- niektóre (np. podwyższony poziom we krwi
szonego ciśnienia krwi. cholesterolu frakcji LDL - o nis- kięj gęstości,
palenie tytoniu, brak ćwiczeń, otyłość i
nadciśnienie) są potencjalnie odwracalne.
CHOROBA WIEŃCOWA SERCA Znane biologiczne czynniki ryzyka cho-
roby wieńcowej serca, do których należy także
I WZORZEC dziedziczenie, nawet w połowie nie tłu- maczą
jej skutków. Większość przyczyn jej rozwoju
ZACH0WANBA (albo zatrzymania tego rozwoju) pozostaje
TOMA tajemnicą. Toteż specjaliści zajmujący się
badaniem naczyń sercowych coraz więcej
Choroba wieńcowa serca to potencjalnie ; uwagi poświęcają czynnikom psy-
śmiertelna blokada arterii dostarczających j chospołecznym i osobowościowym przyczy-
niającym się do rozwoju choroby. Próby do-
krew do mięśnia sercowego (myocardium). j
kładnego określenia, jakie elementy psychiki
Jej główne przejawy kliniczne to: (1) angina
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI
470
__________ ______ _ __ ________ __ . ________

ATAK SERCA

Wszyscy znamy historię o stróżującym psie o słabym sercu, który rzy nie uprawiają ćwiczeń fizycznych, mają słaby system naczyń
na komendę: „Atak!” dostał ataku. Wyraz „atak” stał się popularny sercowych, są szczególnie podatni na angina pec- toris (dusznica
w naszym słowniku, co jest zupełnie zrozumiałe w sytuacji, gdy bolesna), która występuje, kiedy serce nie dostaje dość krwi,
każdego roku ponad pół miliona Amerykanów umiera na serce. szczególnie podczas wysiłku lub stresu. Napadu bólu
Amerykanie mają jeden z najwyższych na świecie wskaźników dusznicowego nie należy mylić z prawdziwym atakiem serca, choć
zachorowań na serce; cierpi na nie około 30 milionów ludzi. zjawisko to może go zapowiadać. Ból może ustąpić dzięki
(Niektóre kraje mają wyższe wskaźniki, na przykład Francja, inne przerwaniu nadmiernego wysiłku albo obniżeniu poziomu stresu.
zaś niższe - Japonia). Czym jest atak serca? Technicznie jest to Napływ krwi do serca można zwiększyć dzięki specjalnemu
efekt zawału mięśnia sercowego, czyli blokady arterii zasilających programowi ćwiczeń albo chirurgicznemu przeszczepieniu naczyń
go. Kiedy taka arteria zostanie zablokowana, pozbawione tlenu z innych części ciała (wieńcowy bypasś). Także niektóre
obszary serca obumierają. W zależności od stopnia uszkodzenia, substancje chemiczne, takie jak nitrogliceryna, rozszerzają
może nastąpić niemal całkowite wyzdrowienie albo śmierć. naczynia sercowe i zwiększają cyrkulację krwi.
Blokada naczyń wieńcowych zasilających serce ma Inna forma ataku serca kończy się tak zwaną naglą
zazwyczaj trzy przyczyny: skrzep w naczyniu, przedłużony skurcz śmiercią, która może być spowodowana chaotycznymi i nie-
ścianek naczynia albo arterioskleroza (miażdżyca). Miażdżyca jest skoordynowanymi skurczami komory serca, często wywołanymi
wynikiem gromadzenia się w ściankach tętnic wielu substancji, nieoczekiwanym zawałem mięśnia sercowego. Przy takich
takich jak tłuszcze, włóknik (uformowany w skrzepy), części skurczach serce zachowuje się jak silnik pracujący na jałowym
martwych komórek i wapń. Substancje te osłabiają elastyczność biegu - nie tłoczy krwi - i po kilku spazmach może zatrzymać się
naczynia i poprzez zmniejszenie jego średnicy podnoszą ciśnienie całkowicie. Wielu ludzi umiera wówczas w tajemniczych
krwi, tak jak podnosi się ciśnienie w wężu ogrodowym, kiedy jego okolicznościach. Niektórych można jednak uratować, jeśli pomoc
końcówkę zatka się kciukiem. Nieznane są przyczyny miażdżycy przyjdzie w porę. Zresztą wszystkie ofiary jakiejkolwiek formy
naczyń, ale wiadomo, że wiele czynników może przyspieszyć jej ataku serca mają o wiele większe szanse przeżycia przy
rozwój, w tym palenie tytoniu, spożywanie tłuszczów zwierzęcych i natychmiastowej pomocy. W wielu metropoliach obywatele
produktów bogatych w cholesterol. Inne czynniki to wiek, szkoleni są w reanimacji, by w razie potrzeby przywrócić krążenie
nadciśnienie, cukrzyca, stres, dziedziczenie, płeć (mężczyźni u chorego. Skuteczna reanimacja powoduje napływ krwi do mózgu
częściej miewają ataki serca) oraz wzorzec zachowań typu A. i zasilenie go w tlen. Wrażliwe tkanki mózgowe szybko giną poz-
Znaki ostrzegawcze przed atakiem serca to często (choć bawione tlenu. W Seattle, w stanie Waszyngton, dzięki szerokiemu
nie zawsze): (1) ból wzdłuż barków, ramion, karku lub szczęk, (2) zakresowi programu ratowniczego przechodnie wykonali około
nagłe pocenie się, (3) silny ucisk i ból w centrum klatki piersiowej, jednej trzeciej wszystkich reanimacji w mieście. Wskaźniki ich
oraz (4) mdłości, wymioty i krótki oddech. Symptomy mogą sukcesów są wyższe niż u profesjonalistów, ponieważ zazwyczaj
pojawiać się i znikać. Ludzie, któ szybciej zajmowali się ofiarą.

Źródło: Wallace, 1987.

wpływają na ten rozwój, prowadzą w wię- CHARAKTERYSTYKA OSOBOWOŚCI TYPU A

kszości przypadków do rozpoznania klu- Nadmierne dążenie do rywalizacji, nawet
czowych składników tego, co Friedman i wobec braku takiej potrzeby, niecierpliwość,
Rosenman (1959) nazwali wzorcem za- pośpiech oraz wrogość to znamiona zacho
chowań typu A.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
wań typu A w pierwotnym ujęciu Friedmana i
Rosenmana (1959). Przejawiają się one w
przyspieszonej mowie i aktywności moto-
rycznej. Kontrastowy wzorzec typu B, które-
mu poświęcono niewiele uwagi, jest nega-
tywnie określany jako nieobecność cech typu
A. Związek między osobowością typu A i
chorobą niedokrwienną serca trudno jest
ustalić. Stosowano różne podejścia do oceny
zachowań typu A, niestety jednak najróżniej-
sze metody oceny typologii A/B nie dają za-
dowalających rezultatów (np. nie tworzą tych
samych norm dla ludzi typu A) (Fisch- rnan,
1987; Thoreson, Powell, 1992). Co więcej,
niektóre dowody wskazują, że nie wszystkie
zachowania typu A w równym stopniu
prowadzą do tej choroby, a nawet do różnych
patologicznych jej przejawów, takich jak
angina pectoris albo zawał (Krantz, Glass,
1984).
Generalnie panuje zgoda co do tego, że
nieokreślona wrogość z dozą cynizmu i nie-
ufności, być może powiązana z brakiem po-
czucia bezpieczeństwa („Czy jestem dość
dobry?”), i częste, gwałtowne wybuchy gnie-
wu mają największy wpływ na wyraźne po-
gorszenie stanu arterii wieńcowych. Bardziej
„pracoholiczne” aspekty osobowości typu A,
jak go początkowo określano, nie stanowią
raczej tego, co nazwano „toksycznym rdze-
niem” (Friedman, Ulmer, 1984; Hafen i in.,
1996; Krantz, Glass, 1984; Williams i in.,
1980; Williams, Barefoot i Shekelle, 1985;
Wood, 1986). „Prawdziwa różnica między
pracoholikami i osobowościami typu A leży
we wrogości. Pracoholik rzadko okazuje
wrogość, osoba typu A niemal zawsze” -
twierdzą Hafen i jego współpracownicy
(1996, s. 149).
Mimo to wciąż nie mamy pewności przy
ocenie osobowości typu A/B i identyfikacji
ich najbardziej znaczących cech (Hearn,
Murray, Luepker, 1989; Thoreson, Powell,
1992) . Lęk i depresja mogą być równie
istotne dla rozwoju choroby wieńcowej jak
gniew i wrogość (Booth-Kewley, Friedman,
471
1987) . Mamy dziś liczne dowody łączące
depresję z występowaniem tej choroby (patrz
ramka 8.3).
BADANIA OSOBOWOŚCI TYPU A I CHOROBY
NIEDOKRWIENNEJ SERCA
Pomimo istniejącej wciąż niepewności co do
koncepcji i oceny trudno podważyć pierwotne
dowody na to, że ogólna grupa reakcji
rozpoznanych jako wzorzec zachowań typu A
jest znaczącą przyczyną choroby niedo-
krwiennej serca, niezależnie od innych czyn-
ników ryzyka. Wniosek taki uzasadnia wiele
badań, między innymi badania Chińczyków
(Boyuan, 1988). Warto tu wyróżnić szcze-
gólnie dwa, ponieważ w założeniu wyelimi-.
nowały one wiele problemów interpreta-
cyjnych dotyczących mniej skutecznych
strategii badawczych. (Na przykład ocena cech
osobowości po zdiagnozowaniu choroby
wieńcowej może wykazać błędny poziom
wrogości lub lęku w oparciu o wyobrażone
idee typu osobowości przedchorobo- wej).
Opisujemy te badania poniżej.
Projekt Zachodniej Badawczej Grupy
Współpracy obejmował około 3150 zdrowych
mężczyzn w wieku między trzydziestym
piątym a pięćdziesiątym dziewiątym rokiem
życia, którzy od początku zostali uznani za typ
A lub B. Od tej pory obserwowano ich
uważnie przez osiem i pół roku. W ciągu tego
okresu osoby typu A wykazały dwukrotnie
większe prawdopodobieństwo wystąpienia
choroby wieńcowej serca {angina pectoris lub
zawału mięśnia sercowego) niż osoby typu B.
To zwiększone ryzyko utrzymywało się nawet
wtedy, kiedy wyeliminowano statystycznie
inne czynniki ryzyka. Gdy wyodrębniono i
przeanalizowano dane młodszej grupy
mężczyzn (39 do 40 lat w chwili rozpoczęcia
badań), liczba przypadków choroby
wieńcowej serca była sześciokrotnie większa u
osób typu A niż u osób typu B (Rosenman i
in., 1975). Odkrycia powiązały również
wzorzec typu A z powtarza-
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI
472
DEPRESJA I CHOROBA WIEŃCOWA SERCA
Jeszcze kilka lat temu za podstawową psychologiczną
przyczynę choroby wieńcowej (niedokrwiennej) serca uz-
nawano zachowanie typu A, a szczególnie charaktery-
styczną dla niego wrogość. Dziś wiemy jednak, że i depre-
sja znacznie zwiększa ryzyko tej choroby oraz ma
negatywny wpływ na jej rozwój (Shapiro, 1996; Glassman,
Shapiro, 1998). Najpierw zauważono, że chorzy na serce
są bardziej podatni na depresję niż ludzie zdrowi. Kilka ba-
dań wykazało, że 15% do 25% osób po ataku serca cierpi
na depresję kliniczną - jest to znacznie większa liczba niż
można by oczekiwać (Chesney, 1996; Shapiro, 1996). Po-
dobne odkrycia kazały naukowcom zbadać wpływ depresji
na przebieg choroby wieńcowej i kilka studiów wykazało,
że pacjenci będący w stanie depresji w trakcie ataku serca
lub tuż po nim wykazują znacznie większe ryzyko wystą-
pienia tej choroby i śmierci wywołanej schorzeniami kardio-
logicznymi (Chesney, 1996; Shapiro, 1996). Frasure-Smith
i współpracownicy (1993) podjęli półroczną obserwację
222 pacjentów po ataku serca. Odkryli, że ci z depresją kli-
niczną wykazali pięciokrotnie większe prawdopodobień-
stwo śmierci w ciągu kolejnych sześciu miesięcy niż ich to-
warzysze niebędący w depresji. Co więcej, depresja ro-
kowała zgon wskutek choroby serca w równym stopniu co
inne warunki medyczne, na przykład poprzednie ataki ser-
ca lub jego słabe funkcjonowanie. Po wyeliminowaniu tych
innych schorzeń stwierdzono, że ryzyko śmierci związanej
z depresją było wciąż czterokrotnie większe. Frasure-Smith
i współpracownicy (1995) zebrali tych pacjentów ponownie
po osiemnastu miesiącach od pierwszego ataku serca i od-
kryli, że depresja powstała w ciągu dziesięciu dni od pier-
wszego ataku była powiązana z niemal ośmiokrotnym
wzrostem śmiertelności (Shapiro, 1996). Ladwig i współ-
pracownicy (1994) doszli do podobnych wniosków.
Inne badania wykazały, że depresja kliniczna jest
czynnikiem ryzyka dła późniejszego rozwoju choroby wień-
cowej serca. Pratt i współpracownicy (1996) przez czterna-
ście lat obserwowali ponad 1500 mężczyzn i kobiet, u któ-
rych nie stwierdzono wcześniej choroby serca. Odkryli, że
8% osób cierpiących kiedyś na głęboką depresję i 6% dot-
kniętych depresją łagodną miało w ciągu owych czternastu
lat atak serca. Dla kontrastu, atak miało tylko 3% osób
niecierpiących na depresję. Przy porównaniu historii choro-
by i innych danych wyszło na jaw, że osoby cierpiące na
wielką depresję wykazywały czterokrotnie większe prawdo-
podobieństwo wystąpienia ataku serca. Podobne odkrycia
zgłaszano również w kilku poprzednich badaniach (Ches-
ney, 1996; Scheier, Bridges, 1995; Shapiro, 1996).
Zaproponowano dwa wyjaśnienia związku między
depresją i chorobą wieńcową serca. Pierwsza możliwość
jest taka, że ludzie cierpiący na depresję mogą zachowy-
wać się w sposób grożący wystąpieniem tej choroby. Na
przykład nie odżywiają się dobrze i nie ćwiczą, częściej
palą papierosy i rzadziej stosują leki na stany takie jak
nadciśnienie (Chesney, 1996; Kołata, 1997). Osoby wde-
presji są także pozbawione społecznego wsparcia - kolej-
ny czynnik powiązany z chorobą wieńcową (Eriksen,
1994).
Druga możliwość jest taka, że depresja może być po-
wiązana z chorobą wieńcową serca poprzez mechanizmy
biochemiczne. Jak pisaliśmy w rozdziale 6., wielu chorych
na depresję ma podniesiony poziom hormonu stresu - kor-
tyzolu. Mają oni również podniesiony poziom norepinefry-
ny, co może wpłynąć na podwyższenie ciśnienia krwi i pra-
cę serca (Kołata, 1997). Tak więc, mimo że osoby depre-
syjne mogą wydawać się ospałe, podwyższony poziom
hormonów stresu może uszkodzić im serce. Wykazano
również, że serca ich słabiej reagują na zmiany zachowań
(takie jak chodzenie - siedzenie, kiedy rytm bicia serca po-
winien ulec zmianie). Wysoka częstotliwość bicia serca
i mniejsza zmienność jego działania są również powiązane
z wahaniami równowagi między układem sympatycznym
i parasympatycznym, co może pogłębić arytmię, często po-
przedzającą nagłą śmierć (Chesney, 1996; Frasure-Smith
i in., 1993).
Zaburzeniom lękowym i zaburzeniom nastroju oma-
wianym w rozdziale 6. towarzyszy duża skłonność do za-
chorowań. Nic więc dziwnego, że podobny związek zacho-
dzi między lękiem a chorobą wieńcową. Świadczy o tym
kilka badań. De Silva i współpracownicy (1993) odkryli, że
u pacjentów z chorobą wieńcową serca cierpiących na
dusznicę bolesną lub po przebytym ataku serca występuje
zwiększone ryzyko nagłej śmierci w zetknięciu z wywołują-
cymi lęk czynnikami stresowymi. W badaniach Leora
i współpracowników (1996) odkryto okresowy pięciokrotny
wzrost liczby nagłych zgonów na serce w dniach po trzęsie-
niu ziemi w Kalifornii w roku 1994. Zgony te kojarzono
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
przede wszystkim z emocjonalnym stresem wywołanym
trzęsieniem ziemi (Shapiro, 1996). inne badanie udoku-
mentowało związek między fobią i zwiększonym ryzykiem nagłej
śmierci na serce. Kawachi i współpracownicy (1994a)
obserwowali przez dwa lata prawie 34 000 mężczyzn,
wykonujących wolne zawody, u których stwierdzono napady
paniki, agorafobię i zespół uogólnionego lęku. Mężczyźni o
najwyższym poziomie fobii wykazywali trzykrotnie większe
prawdopodobieństwo śmiertelnego ataku serca -niż ci o
najniższym poziomie. Liczba nagłych zgonów na serce była
sześciokrotnie większa wśród mężczyzn o najwyższym
poziomie lęku. Jednakże nie znaleziono związku między lękiem i
niekończącymi się śmiercią atakami serca. Odkrycia te
potwierdzono w drugim badaniu prawie 2300 mężczyzn
uczestniczących w studium normatywnego starzenia się
(Kawachi i in., 1994b, 1995).
Wobec tak silnych związków między depresją i lękiem a
ryzykiem choroby wieńcowej serca wzrosła potrzeba interwencji.
Jednak wielu ludzi z depresją kliniczną pozostaje nieleczonych,
co stwarza niepotrzebne dodatkowe ryzyko wystąpienia tej
choroby. Spośród chorych na wielką depresję w chwili ataku
serca około połowy pozostaje w depresji albo ponownie na nią
zapada po roku bez leczenia (Hance i in., 1996). Istnieją jednak
przykłady wskazujące, że różne formy terapii mogą pomóc
depresyjnym pacjentom po ataku serca. Linden i
współpracownicy (1996) dokonali przeglądu literatury na temat
psychospołecznych interwencji u depresyjnych pacjentów z
chorobą wieńcową. Znaleźli dowody na to, że interwencja
psychospołeczna
■ ■ -------------------------------------------------
jącymi się zawałami mięśnia sercowego
(Jenkins, Zyzansky, Rosenman, 1976) i nag-
łą śmiercią na serce (Friedman i in., 1973).
Drugie wielkie studium zależności mię-
dzy zachowaniami typu A i chorobą wieńco-
wą przeprowadzono we Framingham w sta-
nie Massachusetts. Rozpoczęta w roku 1948
część badań obejmowała długoterminową
obserwację sporej grupy mężczyzn i kobiet.
Dostarczyła ona dowodów na to, że zacho-
wanie typu A jest czynnikiem ryzyka choro-
by niedokrwiennej. W połowie lat sześćdzie-
siątych około 1700 zdrowych osób wytypo
może złagodzić depresję, obniżyć skurczowe ciśnienie krwi,
spowolnić bicie serca i zmniejszyć poziom cholesterolu. Co
więcej, pacjenci, którzy nie otrzymali wsparcia psy-
chospołecznego, byli 1,7 raza bardziej narażeni z powodu
choroby wieńcowej i 1,8 raza bardziej na ryzyko kolejnego ataku
serca w ciągu kolejnych dwóch lat niż pacjenci leczeni na
depresję i stany lękowe. Także leczenie farmakologiczne jest
dziś bardziej obiecujące niż w przeszłości, ponieważ nie ma już
przeciwwskazań do stosowania środków przeciwdepresyjnych
nowej generacji u pacjentów z chorobą wieńcową serca (patrz
rozdziały 6. i 16.), jak to wcześniej było z trójpierścieniowymi
lekami antydepresyjnymi (Chesney, 1996; Shapiro, 1996). Jedno
z badań wykazało,- że rehabilitacja serca i programy ćwiczeń
często polecane pacjentom po ataku serca dla poprawy ich stanu
fizycznego mają również znaczący wpływ na złagodzenie stanu
depresji (Milaniiin., 1996).
Na szczęście, opisane wyżej odkrycia nie uszły uwagi
naukowców z Narodowego Instytutu Serca, Płuc i Krwi Na-
rodowych Instytutów Zdrowia. Prowadzą oni obecnie w ośmiu
klinikach w Stanach Zjednoczonych szeroko zakrojone badania
3000 pacjentów po ataku serca, w celu ustalenia, czy interwencje
skierowane bezpośrednio na złagodzenie depresji tuż po ataku
serca rzeczywiście zmniejszają ryzyko przyszłego ataku i śmierci
z powodu choroby serca. Jest to jeszcze jeden dowód wpływu
medycyny behawioralnej na rosnącą świadomość wagi środków
psychologicznych w zapobieganiu jednej z głównych przyczyn
śmierci w Stanach Zjednoczonych.
wano jako osobowości typu A łub B. Analiza
przypadków wystąpienia choroby wieńcowej
u tych osób w ciągu ośmioletniej obserwacji
nie tylko potwierdziła główne odkrycie
Zachodniej Badawczej Grupy Współpracy,
ale dowiodła także, że dwukrotny wzrost
ryzyka choroby serca u mężczyzn typu A
został niemal dokładnie powtórzony u kobiet
typu A. Ciekawe, że związek choroby
wieńcowej serca z zachowaniem typu A u
mężczyzn w tym studium ograniczał się do
średniej klasy urzędników (Haynes, Fein-
leib, Kannel, 1980). To samo pytanie po-

stawiono w kwestii wiarygodności rezultatów
u kobiet (Thoreson, Powell, 1992) i, jak
wskazuje Hafen i współpracownicy (1996),
większość studiów sugeruje silniejszy wpływ
depresji na chorobę wieńcową w tej grupie
badanych. Rycina 8.3 podsumo- .wuje wyniki
z Framingham.
Wszystkie te badania razem wzięte speł-
niają większość surowych kryteriów ustano-
wionych przez epidemiologów dla wyjaśnienia
związku przyczynowo-skutkowego w genezie
choroby. Generalnie dowody sugerują, że
pewien aspekt wzorca zachowań typu A-
możliwe, że ten obejmujący niewyrażone ne-
silnego stresu, presji czasu i
ostrej ry-
walizacji są szczególnie
narażone na
wystąpienie u nich choroby
wieńcowej.
gatywne uczucia (Endicolt.
1989; Friedman, Booth-Kc-
wley, 1987a) - implikuje u
niektórych ludzi potencjalnie
śmiertelne uszkodzenie orga-
niczne (chorobę niedokrwienną
serca). Również ilościowy
przegląd Lynessa (1993) po-
twierdził, że jednostki typu A
wykazują podwyższoną re-
aktywność naczyniową na
różne sytuacje stresowe. Należy
jednak zaznaczyć, że dokładna
definicja psychospołecznych
przyczyn choroby wieńcowej
serca pozostaje kontrowersyjna
i trudna do określenia. Czynniki
prowadzące do tej choroby są w
indywidualnych przypadkach
wyraźnie niezwykle złożone.
A jednak teoretyczne znaczenie
wpływów psychospo-
łecznych dla naszego rozu-
mienia podstawowych procesów choroby
wieńcowej serca jest godne uwagi. Poza tym
opracowanie prewencyjnych działań
terapeutycznych w celu zmiany wzorca
reakcji typu A (lub ściślej jego nega ty wnego
składnika uczuciowego) u osób objętych
ryzykiem, na przykład tych z genetyczną
skłonnością lub nadciśnieniem, zwiększa
możliwość uratowania im życia. Praca w tej
dziedzinie przyniosła zachęcające wyniki
(Nunes, Frank, Komfield, 198 )• Najlepiej
opracowane studia dostarczyły naj bardziej
optymistycznych wniosków (Thoreson,
Powell, 1992), sugerując, że wrogi, ne-
gatywny styl emocjonalny powoduje cho-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 475

30
26,4

□
26,3
CP 25
typ b
typa
2 20
n
15

1
11,6
$ 10 9,5

2,9
il
wiek 45~64 (44) (72) 65-74 45-64 65-74 45-54 55-64 65-74
(13) (250) (204) (57) (50) (206) (193) (166) (155) (98) (84)
(18) niższa klasa społeczna
urzędnicy
Mężczyźni Kobiety

WZORZEC ZACHOWANIA TYPU AI CHOWU NIEDOKRWIENNA SUCI

Wykres pokazuje procent występowania choroby niedokrwiennej serca u badanych w studium serca
przeprowadzonym we Framingham w przeciągu ośmiu lat. Badanych podzielono według wieku, pici, zawodu
(u mężczyzn) i wzorców zachowania typu A lub B. Zauważono znaczny wzrost choroby niedokrwiennej serca
u kobiet wykazujących wzorzec zachowań typu A i mężczyzn z klasy urzędniczej w porównaniu z typem B.
Nie wyjaśniono dotąd braku potwierdzenia tego odkrycia u mężczyzn pochodzących z niższej klasy społecznej.

robę wieńcową serca, ale jego zmiana może Ramka 8.4 opisuje mniej groźny, ale częstszy
zmniejszyć ryzyko wystąpienia tej choroby. problem - powracający ból głowy.

ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: PSYCHOLOGICZNE CZYNNIKI-W BÓLACH GŁOWY

Bóle głowy mogą mieć różne przyczyny organiczne, ale
większość z nich zdaje się być powiązana z napięciem
emocjonalnym, co potwierdza wielu chorych. Ponad 50 milionów
Amerykanów - częściej kobiety niż mężczyźni - cierpi na częste
napięciowe lub migrenowe bóle głowy. W pewnym badaniu
Andrasik, Holroyd i Abell (1979) zauważyli, że 52% dużej grupy
studentów college’u zgłaszało bóle głowy przynajmniej raz lub
dwa razy w tygodniu.
Badania w tej dziedzinie koncentrują się głównie na
migrenach, intensywnych powtarzających się bólach głowy.
Choć zazwyczaj obejmują one tylko jedną stronę głowy, czasem
przenoszą się na drugą. Opisywali je szeroko medycy antyczni,
ale przyczyna bólu pozostawała tajemnicą aż do lat
czterdziestych XX wieku, kiedy to skierowano uwagę na
wrażliwe na ból struktury mózgu. Klasyczna migrena przebiega
w dwóch fazach. Pierwsza z nich to do-
 7 A R H P 7 F N I A ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI
476
świadczanie aury, przebiegające w różny sposób, ale
bezbolesne zakłócenie zmysłów (szczególnie wzroku), mo-
toryki i nastroju. Niegdyś uważana za skutek nagłych zmian
w średnicy naczyń i tym samym przepływu krwi do mózgu,
aura - zdaniem współczesnych - wynika ze zmian w elek-
trycznej aktywności mózgu. Obie koncepcje oczywiście nie
wykluczają się. Tak czy owak, kiedy zaawansowany już
proces patofizjologiczny sięga wrażliwych na ból tkanek,
rozpoczyna się druga faza migreny - intensywnego bólu,
często doświadczanego jako pulsujący. Uporczywy ból mo-
że utrzymywać się wiele godzin, dni, a w rzadkich przypad-
kach tygodni. Atakowi migreny towarzyszą czasem mdłości
i wymioty.
Migrena popularna, występująca o wiele częściej niż
klasyczna (proporcja 70% do 30% migrenowych bólów
głowy), wyróżnia się głównie brakiem aury. Jej początek
jest więc często nieoczekiwany i nieprzewidywalny. Jak
w typie klasycznym ból lokalizuje się w części głowy i rów-
nie często jest niezwykle uporczywy. Na szczęście dla
cierpiącego, popularne migreny znikają same po godzinie
lub kilku. Mogą jednak powracać po stosunkowo krótkiej
przerwie.
Czasem mylone z popularną migreną (niekiedy nazy-
wane migrenową neuralgią) są gromadne bóle głowy -
krótkotrwałe, kłujące, zwykle umiejscowione nad okiem.
Występują one najczęściej u mężczyzn.
Wydaje się coraz bardziej prawdopodobne, że ten-
dencje do migreny i bólów głowy mają związek ze zmiana-
mi fizjologicznymi, w części zapewne dziedzicznymi. Bóle
głowy uważane są dziś za wynik zaburzeń metabolizmu
histaminowego. Dlatego też rola stresu w powstawaniu mi-
greny u niektórych osób może być minimalna łub żadna.
Ogromna większość bólów głowy - prawie 90% leczonych
przez lekarzy - to tak zwane napięciowe bóle głowy. Wy-
dają się one najczęściej towarzyszyć nastrojom depresyj-
nym, ale głównie jest tu oczywista rola zakłóceń natury
emocjonalnej. Wraz z tymi bólami stres zdaje się prowa-
. dzić do skurczów mięśni wokół czaszki, które mogą być
bolesne same w sobie, ale dodatkowo mogą powodować
zaciskanie się naczyń, co także wywołuje ból. ł choć po-
trzebne są dalsze badania, może się okazać, że w obu ty-
pach bólów głowy zachodzą podobne procesy fizjologicz-
ne. Różnią się one stopniem nasilenia; w migrenie
dochodzi do większego uszkodzenia naczyń (lub innych
ośrodków fizjologicznych). Wielu ludzi z pewnością cierpi
na bóle głowy o podwójnej przyczynie: naczyniowej i mięś-
niowej.
Zarówno napięciowe, jaki migrenowe bóle głowy wy-
stępują zazwyczaj w wieku dojrzewania i powracają okre-
sowo w chwilach stresu. Często można je złagodzić śroa-
kami przeciwbólowymi odprężającymi mięśnie lub bardziej
specjalistycznymi lekami. Pomocne tu są też pewne psy-
chologiczne metody relaksacyjne (Blanchard, 1994, Blan-
chard i in., 1990a; Carlson, Hoyle, 1993). Te ostatnie po-
sługują się biologicznym sprzężeniem zwrotnym -
techniką, w której osobę uczy się wpływania na własne
procesy fizjologiczne (Blanchard, 1992; Blanchard i in„
1990b).
Migrenowe bóle głowy są zazwyczaj bardziej bolesne
i oporne w reakcji na leczenie niż proste bóle napięciowe.
Jednak psychologiczne techniki ich kontrolowania odno-
szą ważne skutki, dając dodatkowe efekty (np. złagodze-
nie łęku i depresji), mające pozytywną naturę (Blanchard, ;
1992) .
Teoria psychologicznych predyspozycji do psycho-
gennych bólów głowy nie jest tak jasna jak w przypadku
innych rozważanych zaburzeń. Także interakcje cech
osobowości ze szczególnymi typami czynników streso-
wych wydają się ważne, zwłaszcza dla cierpiących na bó-
le głowy (Levor i in., 1986). Bardzo zorganizowani ludzie
mogą być szczególnie poruszeni wydarzeniami niweczą-
cymi ich plany. Klinicyści od dawna utrzymywali pogląd,
że dla typowej cierpiącej na bóle głowy osoby ważne jest
„panowanie nad sytuacją” i kontrola dotyczących jej wyda-
rzeń (Hafen i in., 1996; Williams, 1977).
Tradycyjne przekonania na temat skłonności do bólów
głowy i czynników osobowości mogą nie pasować do mi-
greny. Psychologiczne testy cierpiących z jej powodu uka-
zały względnie normalne sylwetki ludzkie. Największe psy-
chopatologie wykazywali cierpiący na napięciowe bóle
głowy (Andrasik i in., 1982). Istnieją również pewne nieza-
leżne dowody na to (Lehrer, Murphy, 1991), że są to ludzie
niezwykle reaktywni na stres i ból. Te odkrycia wspierają
wcześniejszą sugestię, że napięciowe bóle głowy mogą
bardziej wskazywać na problemy psychologiczne niż bóle
migrenowe.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
OS0ŁII FilTCZYil CH0101Y SMMWCZNEJ
o tej pory omawialiśmy sposób, w jaki
D negatywne myślenie i nastawienia,
nad-
mierna niezależność, wywołane stre-
sem osłabienie immunologiczne i zagrażają-
cy zdrowiu styl życia mogą negatywnie
wpłynąć na biologiczną integralność czło-
wieka. Przedstawiliśmy też specyficzne
czynniki psychogenne istotne w etiologii
trzech niezwykle powszechnych i czasem za-
grażających życiu stanów fizycznych: nad-
ciśnienia pierwotnego, choroby niedokrwien-
nej serca i powracających bólów głowy. Nie
jest to jednak w żadnym razie wyczerpujący
wykaz schorzeń somatycznych o możliwych
korzeniach psychogennych.
Obecnie powracamy do bardziej ogólnej
analizy, by uzupełnić nasz obraz psycholo-
gicznych wpływów w chorobie somatycznej.
Szczególnie będzie nas interesował problem,
dlaczego w stresie u jednej osoby rozwija się
anoreksja, u innej nadciśnienie, a jeszcze
u innej napięciowe bóle głowy.
PRZYCZYNY BIOLOGICZNE
Przyczyny biologiczne w sposób oczywisty
występują we wszystkich chorobach. Kon-
centrujemy się tu na tych czynnikach, które
odgrywają pewną rolę w określaniu adek-
watności reakcji danej osoby na psycholo-
giczne źródła stresu.
CZYNNIKI GENETYCZNE
Nasze rozumienie genetycznych wpływów na
choroby, łącznie z tymi o silnych podstawach
psychogennych, pozostaje generalnie bardzo
ograniczone. Poza niedostatkiem rzetelnych
badań na wielu obszarach istnieje tu
^
szereg innych komplikacji. Genetyczne
wpływy mogą obejmować (1) leżącą u podstaw
podatność fizyczną na chorobę, taką jak
nadmierna reaktywność naczyń sercowych w
nadciśnieniu, (2) psychologiczny obraz
jednostki i jej tolerancję na stres, na przykład
temperament agresywny lub hamujący oraz (3)
naturę każdej interakcji między (1) i (2). Jeśli
wpływy biologiczne i psychologiczne na
zwiększone ryzyko są częściowo
odziedziczone, to rozdzielenie ich musi okazać
się trudne - tym bardziej, gdy manifestacja
jednego wpływu jest w pewnym sensie
modyfikowana obecnością drugiego (np.
wchodzą „w interakcję”).
Pomimo tych trudności interpretacyjnych
prawie wszystkie choroby, które mają wiele
przyczyn, przynajmniej do pewnego stopnia są
rodzinne. Trening społeczny (na przykład
dzieci naśladujące niewłaściwe sposoby ra-
dzenia sobie rodziców) może być istotny w
takich rodzinnych podobieństwach. Tak jak w
innych dziedzinach psychopatologii ocena
psychogennych aspektów choroby somatycznej
jest bardzo ważna, gdyż pozwala na
rozróżnienie tego, co jest skutkiem posiadania
wspólnych genów, od tego,, co wynika z
przynależności do tego samego środowiska.
Możemy się spodziewać nowych odkryć
wraz z postępami programu badań Projekt
Ludzkiego Genomu, szeroko sponsorowanych
przez instytucje federalne w celu sporządzenia
kompletnej mapy ludzkiego kodu
genetycznego, decydującego o wielu aspektach
życia. Istnieją powody, by podejrzewać, że
odkrycia te ukażą nowe problemy dziedzicznej
podatności na chorobę i tendencje do
zachowań związanych ze zdrowiem. Plo- min
(1998) omawiał niedawno kwestię rozpoznania
różnych ałlełi genu w chromoso
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI
478

mie 11, czyli receptorze dopaminy-4 (D4), naści interpretacyjne tego rodzaju pozostaną
dendrytach nerwowych. Dopamina jest ważnymzapewne nawet po skompletowaniu mapy
przekaźnikiem nerwowym piroka- techiny, a jejludzkiego genomu.
receptor D4 bierze udział w funkcjonowaniu
mózgowego układu lim- bicznego, który z koleiRÓŻNICE W REAKTYWNOŚCI
pośredniczy w wielu procesach emocjonalnych iAUTONOMICZNEJ I SOMATYCZNEJ
motywacyjnych zachodzących wraz z rozwojemW naszych wcześniejszych rozważaniach na
choroby psychogennej. temat podatności i czynników sprawczych
(rozdział 3.) zauważyliśmy, że poszczególne
INTERAKCJE PSYCHOSPOŁECZNE osoby mają znacząco różny temperament.
Dzięki postępom takich badań możemyNawet bardzo małe dzieci wykazują znaczne
oczekiwać, że patologiczna manifestacja każdejróżnice we wrażliwości na awersyjną stymu-
dziedzicznej podatności na chorobę jestlację: niektóre reagują na czynniki stresujące
zazwyczaj modyfikowana okolicznościamigorączką, inne zaburzeniami trawienia, jesz-
życia psychospołecznego danej osoby. Wpływcze inne zaburzeniami snu. Tak rozmaite re-
dziedziczenia na występowanie wieńcowejakcje utrzymują się w dorosłym życiu i od-
choroby serca został szeroko przebadany ipowiadają również za indywidualne różnice
uznany za podstawowy. Pewne klasycznew podatności na choroby psychogenne i za
studium objęło trzydzieści dwie parytypy chorób, które u danej osoby prawdopo-
identycznych bliźniąt płci męskiej międzydobnie się rozwiną. Jak sugerowano wcześ-
czterdziestym drugim a sześćdziesiątymniej, osobie z dziedziczną tendencją do rea-
siódmym rokiem życia, z których tylko jedno wgowania na stres zwiększoną pracą serca i
każdej parze cierpiało na chorobę wieńcową.kurczeniem się naczyń może grozić ryzyko
Genetyczne wpływy u bliźniąt mono-chronicznego nadciśnienia (Friedman, Iwai,
zygotycznych są oczywiście takie same, więc1976; Turner, 1994). Podobnie u osoby, która
czynnik ten był kontrolowany. Ponieważ jednoreaguje zwiększoną pracą jelit, może roz-
z bliźniąt każdej pary cierpiało na chorobęwinąć się zespół podrażnionego jelita.
wieńcową, możemy zakładać, że drugie było Czasem konkretny organ jest szczególnie
objęte porównywalnym ryzykiem genetycznym. podatny z powodu dziedziczenia, choroby
Badacze odkryli, że bliźnięta cierpiące na lub wcześniejszego urazu. Osoba ze „sła-
choroby serca były bardziej zorientowane na bym” żołądkiem (co może być wynikiem
pracę, mniej wypoczywały, miały więcej dziedziczenia lub indywidualnego rozwoju)
problemów w domu i ogólnie doświadczały w chwilach gniewu lub niepokoju będzie
większego niezadowolenia z życia niż ich skłonna do zaburzeń żołądkowo-jelitowych.
zdrowsi bliźniaczy bracia (Liljefors, Rahe, Prawdopodobnie przez chorobę zostanie
1970). W tym przypadku dziedziczna podatność opanowane najsłabsze ogniwo w łańcuchu
genetyczna na chorobę wieńcową organów trzewnych. Jednocześnie należy
zamanifestowała się tylko u tych, których życie zachować ostrożność w interpretacji już
psychospołeczne było nazbyt zaistniałych faktów, gdyż stwierdzenie, że
zdezorganizowane. Oznacza to, że rzeczywiste każdy chory organ musiał być słabym
skutki zapewne podstawowego (szczególnie w ogniwem, niekoniecznie jest prawdą.
świetle młodego wieku badanych) ryzyka Zobaczymy również, w jaki sposób
genetycznego były hamowane czynnikiem stylu warunkowanie odgrywa kluczową rolę w
ich życia. Trudno określeniu, który układ organów zostanie
uwikłany w proces chorobowy.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
ZAKŁÓCENIE RÓWNOWAGI
FIZJOLOGICZNEJ
Organizm ludzki to niezwykle skomplikowa-
| ny system biologiczny. Jego właściwe fun- ;
kcjonowanie i przetrwanie zależy od złożonej
sieci mechanizmów kontrolujących i układów
sprzężenia zwrotnego utrzymujących życiowe
procesy w pewnych ilościowych granicach.
Homeostatyczna regulacja zachodzi głównie w
mózgu, ale szczegóły tego procesu wciąż
pozostają kwestią spekulacji. Zgodnie z jedną z
hipotez, owe mechanizmy kontroli mogą
zawodzić w regulacji pobudzenia
autonomicznego układu nerwowego.
Emocjonalna reakcja jednostki będzie wtedy zbyt
intensywna, a równowaga fizjologiczna nie
zostanie odzyskana w przewidywanym czasie po
wystąpieniu sytuacji stresowej (Anderson,
McNeilly, 1993; Hal- berstem, 1972; Lebedev,
1967; Schwartz, 1989; Turner, 1994). Takie
załamanie kontroli może prowadzić do
chronicznego pobudzenia układu
autonomicznego, jak na przykład w przypadku
nadciśnienia pierwotnego. Poza tym nadmierna
aktywacja podwzgórza może być powiązana z
rozregulowaniem krążących hormonów kory
nadnerczy, odpowiedzialnych za odporność
organizmu na chorobę. Widzieliśmy, że
uszkodzenie wielu różnych dróg może osłabić
kompetencje immunologiczne w czasie
przetwarzania przez mózg wydarzeń
stresujących.
W ocenie roli czynników biologicznych w
chorobach psychogennych większość ba-
daczy brałaby pod uwagę każdy z opisanych
przez nas czynników. Być może największy
nacisk kładzie się obecnie na
charakterystyczną autonomiczną aktywność
osoby, podatność chorych układów orga-
nicznych i potencjalne pierwotne lub nabyte
zmiany w kontroli mechanizmów mózgo-
wych, które normalnie regulują funkcjono-
wanie hormonów i autonomicznego układu
nerwowego.
479
CZYNNIKU
PSYCHOSPOŁECZNE
Chociaż dowody sugerują, że czynniki psy-
chologiczne odgrywają ważną rolę jako źródło
wielu chorób, wciąż nie jest do końca jasne,
jakie to konkretnie czynniki i jak manifestują
swe wpływy. Poza tym badania w tej
dziedzinie są niewystarczające, a ich wyniki
czasem sprzeczne. Naukowcy badają
charakterystykę osobowości (w tym niezdol-
ność do przyswojenia właściwych wzorców
radzenia sobie w sytuacjach życiowych),
związki interpersonalne i uczenie się dysfun-
kcji biologicznych.
CECHY OSOBOWOŚCI
Gdybyśmy mogli jasno nakreślić osobowość
podatną na choroby albo nadciśnieniowca,
miałoby to ogromną wartość dla zrozumienia,
oceny i leczenia chorób, a może nawet
zapobiegania im. Równie pomocny byłby
jasny obraz tak zwanej osobowości odpornej
na chorobę - opisywanej w literaturze jako
posiadająca wysoki stopień „twardości” czy
też zdolności do wytrzymania sytuacji stre-
sowej i wycofania się z niej (Hafen i in.,
1996) . Badania usprawiedliwiają uogólnie-
nie, że negatywne nastawienie do siebie,
świata (łącznie z ludźmi) i przyszłości jest
powiązane z wyższym poziomem ryzyka
choroby somatycznej i psychicznej (szcze-
gólnie depresji). Jak jednak widzieliśmy przy
próbach określenia osobowości „skłonnej do
chorób wieńcowych” (typu A), nasze wysiłki
w celu rozpoznania bardziej określonych
typów związków między charakterystyką
osobowości i konkretnymi chorobami zawodzą
w obliczu różnorodności ludzi i ich chorób.
Pomimo odkrycia Kidsona (1973), że pacjenci
z nadciśnieniem jako grupa są znacz-
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA 1 INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIK^
nie bardziej niepewni siebie, lękliwi, wrażli-
wi i gniewni niż grupa osób z prawidłowym
ciśnieniem, spora liczba członków grupy
kontrolnej także odpowiadała tej charaktery-
styce. Podobnie jest z powiązaniem zacho-
wań typu A (lub niektórych jego cech) z cho-
robą wieńcową i z atakami serca; należy
zaznaczyć, że większość ludzi o osobowości
typu A nie ma problemów wieńcowych, ma-
ją je natomiast niektórzy ludzie typu B (patrz
rycina 8.3). Jak stwierdziliśmy, trudno jest
określić złożony związek między cechami
konkretnej osobowości i procesami chorobo-
wymi, choć jest on niezwykle istotny (Fried-
man i in., 1994).
Tak więc chociaż osobowość zdaje się
odgrywać istotną rolę, wciąż nie wiemy, dla-
czego u niektórych osób o predysponującej
charakterystyce osobowości dana choroba
nie rozwija się, nie możemy też dokładnie
opisać szerokiej gamy typów osobowości
spośród ludzi cierpiących na to samo scho-
rzenie. Jedynym wnioskiem, o jaki możemy
się pokusić, jest ten, że poszczególne czyn-
niki osobowości są słabo, ale znacząco sko-
relowane z występowaniem konkretnych
chorób.
RELACJE INTERPERSONALNE
JAKO ŹRÓDŁO ODPORNOŚCI
W naszych poprzednich rozważaniach wie- UCZENIE SIĘ CHORÓB
lokrotnie zaznaczaliśmy destrukcyjne skutki Pomimo że Pawłów i wielu późniejszych ba-
stresujących wzorców interpersonalnych -
takich jak nieszczęśliwe małżeństwo i roz-
wód - dla kształtowania osobowości. Wzor-
ce te mogą mieć także wpływ na funkcje fi-
zjologiczne. Ludzie, którzy niedawno prze-
żywali problemy małżeńskie lub rozwód,
znacznie częściej umierają lub chorują niż
inni (Bloom i in., 1978; Burman, Margolin,
1989; Siegel, 1986). Utrata współmałżonka
w "wyniku śmierci także rodzi większe ryzy-
ko wystąpienia choroby u pozostałego przy
życiu, choć mężczyźni zazwyczaj mniej cier- przypadkowego wzmocnienia objawu i da-
pią wskutek śmierci żon niż kobiety w analo- nych wzorców zachowań. „Dziecko, któ-
gicznej sytuacji (Hafen i in., Stroebe, Stroe-
be, 1983).
Podobne odkrycia sugerują, ze bycie
w związku, w którym obie strony wzajemnie
się wspierają — jak w dobrze funkcjonują-
cych rodzinach - jest znaczącym czynnikiem
w utrzymaniu zdrowia fizycznego. Dostęp-
ne badania silnie utwierdzają ten wniosek
i rozszerzają go poza granice rodziny. Dobry
system wsparcia społecznego znacznie przy-
czynia się do utrzymania dobrego zdrowia;
i na odwrót — samotność i poczucie osamot-
nienia prowadzi do wielu chorób i śmierci
z najróżniejszych przyczyn (Hafen i in.,
1996). W książce zatytułowanej Złamane
serce (The Broken Heart) Lynch (1977) do-
wodzi, że stosunkowo wysoki procent wy-
stępowania chorób serca w społeczeństwach
uprzemysłowionych wynika po części z bra-
ku pozytywnych związków międzyludzkich.
Znany psychiatra z Uniwersytetu w Stan-
ford, David Spiegel (1991), był „oszołomio-
ny” odkryciem, że grupa pacjentek poważnie
chorych na raka piersi wytypowanych do te-
rapii grupowej (co oznacza stworzenie sil-
nych, wzajemnie wspierających więzi) żyła
przeciętnie dwa razy dłużej niż porównywal-
na grupa kobiet, które otrzymały tylko stan-
dardowe leczenie.
daczy udowadniało możliwość warunkowa-
nia reakcji wegetatywnych - jak w przypad-
ku ślinienia się — długo zakładano, że ludzie
nie są w stanie kontrolować takich reakcji
wolicjonalnie. Dziś wiemy, że jest to mylne
założenie. Reakcje autonomiczne mogą być
warunkowane bez udziału woli (model Pa-
włowa), ale można również świadomie nimi
sterować.
Wysunięto też hipotezę, że pewne zabu-
rzenia fizyczne mogą powstawać w wyniku
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
481

rernu często pozwala się opuszczać lekcje z Hafen i in., 1996; Stone i in., 1987; Williams,
powodu problemów żołądkowych, może nauczyć Gentry, 1977; „Journal of Consulting and
się trzewnych reakcji chronicznej niestrawności” Clinical Psychology”, sierpień 1992 [tom 60, nr
(Lang, 1970, s. 86). Podobnie dorastająca 4] wydanie specjalne). Modyfikację zachowań
dziewczyna, która - dopóki jest „grzeczna”, nie stosowano również w kontrolowaniu bólu
zwraca niczyjej uwagi, a staje się ośrodkiem (Keefe, Dunsmore, Burnett,
zainteresowania, gdy dopro- j wadzi poprzez 1992) , poważnym problemie wielu chorób
głodzenie się do poważnej | utraty wagi - może za somatycznych. Ostry bądź przewlekły ból, poza
wszelką cenę utrzymywać ten stan i nabyć problemami wywołanymi przez samą chorobę,
ostatecznie głębokiej awersji dojedzenia. Rosnący dodatkowo obniża jakość życia pacjenta i
niepokój rodziców i innych osób będzie dlatego może nadwątlić funkcje
prawdopodobnie wzmacniać jej niechęć immunologiczne i zasoby organizmu służące
dojedzenia. ozdrowieniu. Skuteczne nauczanie technik
Choć obecnie kładzie się nacisk na róż- kontrolowania bólu może więc zatrzymać
norodne i nieregularne czynniki wywołujące proces wywołującej go pierwotnej choroby.
chorobę, jest rzeczą oczywistą, iż rozwój
symptomu fizycznego można zapoczątkować
sugestią i utrzymać dzięki wtórnym zyskom,
czyli pośrednim korzyściom wypływającym z CZYNNIKI
zachowań chorobowych. Rola sugestii SPOŁECZNO-KULTUROWE
została zademonstrowana w klasycznym
studium, w którym dziewiętnastu z
czterdziestu chorych na astmę ochotników Jak widzieliśmy, występowanie konkretnych
zareagowało symptomami astmy po wdy- zaburzeń, zarówno fizycznych, jak i psy-
chaniu roztworu soli w powietrzu, powie- chicznych, jest odmienne w różnych spo-
dziano im bowiem, że były tam alergeny, ta- łecznościach, warstwach tej samej społeczności
kie jak kurz czy pyłki. Dwunastu badanych oraz w czasie. Zazwyczaj to, co Cannon (1929)
przeżyło pełny atak astmy. Kiedy później za- nazwał chorobami cywilizacyjnymi, nie
żyli to, co podano im jako lekarstwo na astmę występuje pośród nieuprzemy- słowionych
(w rzeczywistości ten sam roztwór soli), ich społeczności takich jak Aborygeni z terenów
objawy natychmiast ustąpiły (Bleekei; 1968). pustynnych australijskiej Wyżyny Zachodniej
Studium to jasno pokazuje wpływ sugestii na (Kidson, Jones, 1968), Indianie Navaho z
autonomicznie sterowaną reakcję. Jest Arizony czy odizolowane plemiona Ameryki
natomiast niejasne, dlaczego pozostałych Południowej (Stein, 1970). Jednak w miarę, jak
dwudziestu jeden badanych w ogóle nie do tych ludów docierają zmiany społeczne,
zareagowało. zaczynają się u nich rozwijać dolegliwości
Mówiąc w skrócie, wydaje się, że niektóre gastryczne, choroby naczyń serca i inne. W
zaburzenia fizyczne mogą wystąpić i utrzymywać naturze i występowaniu takich zaburzeń
się tak samo jak inne wzorce zachowań. To dokonują się zmiany, których przykładem jest
odkrycie leży u podstaw medycyny behawioralnej Japonia. Po II wojnie światowej dokonały się
i psychologii zdrowia, która bada sposób, w jaki tam ogromne przemiany społeczne. Wraz z
różne odmia- j ny zachowań i techniki powojenną ekspansją kultury Zachodu
psychoterapeutycz- i ne mogą zmieniać jawne i znacząco wzrósł wśród Japończyków wskaźnik
ukryte reakcje I w chorobach somatycznych występowania nadciśnienia i choroby
(Blanchard, niedokrwiennej serca (Ikemi i in., 1974).
; 1994; Bradley, Prokop, 1982; Gentry, 1984;
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI
482

gnięciem statusu dorosłości. Mają one być

Jak widzieliśmy, niemal wszystkie auto-
atrakcyjne seksualnie, skłonne do rywalizacji,
rytety są zgodne co do tego, że obecna epide-
powinny też odnosić sukcesy ekonomiczne, a
mia zaburzeń odżywiania u młodych Ame-
poza tym nienagannie prowadzić dom i być
rykanek jest w większości produktem wpły-
idealnymi matkami. Nic więc dziwnego, że
wów społeczno-kulturowych, a szczególnie
dorastające dziewczęta przeżywają „lęk przed
promowanej przez media obsesji na punkcie
dorosłością” i wybierają pozostawanie
idealnie szczupłej kobiecej sylwetki. Istnieje
dziećmi, przynajmniej fizycznie.
coraz więcej dowodów na to, że problem do-
Wydaje się, że każde warunki społeczno-
tyczący dawniej średniej klasy białych Ame-
-kulturowe, które znacznie zwiększają poziom
rykanek obejmuje dziś i inne środowiska. Po-
stresu, sieją spustoszenie biologiczne w
za standardami nierealnej szczupłości powin-
organizmie ludzkim i prowadzą do zwię-
niśmy także zwrócić uwagę na niezwykle
kszenia podatności na choroby i inne proble-
trudne i sprzeczne oczekiwania, jakie nasza
my natury fizycznej i psychicznej.
kultura nakłada na młode kobiety przed osią

LECZENIE I JEGO WYNIKI

Poza przypadkami poważnej patologii or-

hociaż konkretny środowiskowy czyn-
ganicznej, metody leczenia są generalnie po-
nik stresowy mógł być główną przy-
dobne do stosowanych w przypadkach zabu-
czyną rozwoju choroby somatycznej,
rzeń psychicznych. Wyniki są zadowalające.
usunięcie go, nawet połączone z nauką bar-
Zamiast zagłębiać się w szczegóły dotyczące
dziej skutecznych technik radzenia sobie
metod leczenia i jego wyników w poszcze-
w sytuacjach życiowych, może nie wystar-
gólnych typach zaburzeń, dokonamy tu krót-
czyć do wyzdrowienia, jeśli nastąpiły zmia-
kiego przeglądu środków obecnie stosowa-
ny organiczne. Zmiany te mogą być nieod-
nych. Dokładniejsze omówienie tych metod
wracalne.
można znaleźć w rozdziałach 16. i 17.
Leczenie psychogennych chorób soma-
tycznych - jak w przypadku terapii stanu
ostrego zagłodzenia w anoreksji psychicznej -
musi rozpocząć się od dokładnego zbadania
ŚRODKI
natury i powagi danej patologii organicznej. FARMAKOLOGICZNE
Ponieważ ta ostatnia może postępować i/lub
zagrażać życiu, sytuacja wymagać będzie Poza środkami medycznymi o długim działa-
natychmiastowej interwencji medycznej w celu niu i tymi stosowanymi doraźnie, takimi jak
zatrzymania lub odwrócenia zmian. intensywna opieka w kryzysie nadciśnienia
■ Kiedy stan pacjenta zostanie pod względem albo założenie bypassu w chorobie niedo-
medycznym ustabilizowany, należałoby krwiennej serca, terapia biologiczna często
opracować plan wszechstronnej interwencji sięga po leki uspokajające z rodźmy benzo-
w oparciu o zasady medycyny diazepin (Valium, Xanax). Mają one na celu
behawioralnej. Ma to służyć trwałej złagodzenie napięcia emocjonalnego. Oczy-
pozytywnej zmianie tych czynników wiście leki te nie zmienią samej sytuacji stre-
psychospołecznych i społeczno- sowej ani sposobów radzenia sobie z trudno-
kulturowych, które implikują rozwój i
utrzymywanie się stanu chorobowego.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
483

ściami życiowymi. Jednak dzięki złagodzeniu

napięcia emocjonalnego i stanu psychicznego
załamania mogą stworzyć choremu ŚRODKI
możliwość przegrupowania własnych za- PSYCHOSPOŁECZNE
sobów i rozwinięcia bardziej skutecznych
metod radzenia sobie. Lekarze muszą jednak
wystrzegać się pochopnego przepisywania Wszystkie indywidualne, nieukierunkowane,
środków uspokajających, żeby nie izolować zorientowane werbalnie psychoterapie mają-
pacjentów od stresu, z którym mogliby się ce na celu pomóc w zrozumieniu problemów
zmierzyć i spróbować sobie poradzić. Nie- osobowości okazały się z pewnymi wyjątka-
którzy pacjenci zbytnio polegający na lekach mi stosunkowo mało skuteczne w leczeniu
widzą w nich łatwą drogę do rozwiązywania problemów psychofizjologicznych. Najbar-
swoich problemów. Tak więc takie łagodzące dziej skuteczna jest terapia poznawczo-beha-
leczenie objawowe może odwrócić uwagę od wioralna, opisywana przy omawianiu lecze-
trwale destrukcyjnego stylu życia. Rozwój nia bulimii psychicznej (patrz także rozdział
fizjologicznej zależności od tych niosących 17.).
ulgę w napięciu specyfików stanowi więc
bardzo realne zagrożenie. TRADYCYJNA PSYCHOTERAPIA
Tam, gdzie chronicznie depresyjny nastrój
Mimo że teoria psychoanalizy podkreśla
uzna się za znaczący czynnik etiologiczny,
związki między emocjami i patologicznymi
preparaty przeciwdepresyjne mogą być
zmianami w trzewiach, ma to niewielki
wskazane. Nowoczesne środki przeciw-
wpływ na leczenie psychogennych zaburzeń
depresyjne, takie jak bazujące na serotoni- nie
somatycznych (Agras, 1982). Literatura tera-
leki powstrzymujące nawroty myśli (np. Piozac
peutyczna nie opisuje skutecznych metod
i Zoloft), mają o wiele mniej nieprzyjemnych
psychoanalizy prowadzących do wiarygod-
skutków ubocznych niż ich wcześniejsze
nych i możliwych do przewidzenia wyni-
odpowiedniki i dlatego są o wiele lepiej
ków. Z drugiej strony „otwarcie się”, czyli na
tolerowane przez pacjentów cierpiących na
przykład systematyczne, ekspresyjne pisanie
wiele dolegliwości fizycznych. Jak przy
o problemach życiowych, wydaje się być
stosowaniu środków przeciwbólowych i tu
skuteczną terapią dla wielu osób cierpiących
mogą wystąpić niekorzystne okoliczności,
na schorzenia o podłożu psychogennym
wynikające ze zbyt szybkiego wprowadzenia
(Pennebaker, 1997; Smyth, 1998). Kelley,
uśmierzającego leczenia depresji. Inne metody,
Lumley i Leisen (1997) wykazali, że dzięki
takie jak terapia poznawczo-beha- wioralna, w
tej metodzie uzyskano pozytywne zmiany
której pacjent staje się bardziej świadomy i
w funkcjonowaniu chorych stawów u pa-
zaczyna aktywnie kwestionować swoje
cjentów z artertyzmem reumatycznym. Pa-
negatywne przekonania, mogą dostarczyć
cjenci objęci terapią często doświadczają
trwalszych sposobów do przezwyciężenia
wzrostu poziomu stresu podczas aktywnej
czynników odpowiedzialnych za stan depresji.
fazy leczenia (pisania), ale później wykazu-
Leki kontrolujące wysokie ciśnienie krwi,
ją poprawę stanu zdrowia. Istnieją co naj-
przepisywane w oparciu o bardziej specyficzne
mniej dwa potencjalne źródła korzyści pły-
diagnozy, na przykład plastry dostarczające
nących z terapii: (1) możliwość przeży-
nikotynę przez skórę i nikotynowa guma do
cia emocjonalnego katharsis czy też „upusz-
żucia, są dobrodziejstwem dla osób pragnących
czenia pary i (2) możliwość przemyślenia
zwalczyć nałóg palenia.
i przepracowania pewnych problemów ży-
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA Z DROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI
484

ciowych — rodzaj samosterowanej terapii biologiczne sprzężenie zwrotne jest czymś

poznawczej. Jak dotąd nie zbadano dokładnie więcej poza wymyślnymi technikami relak-
„aktywnych składników” terapii pisania. sacji. Tak czy owak, praktyka biologicznego
sprzężenia zwrotnego i towarzysząca mu
aparatura stały się z czasem o wiele bardziej
BIOLOGICZNI SPRZĘŻENIE wyrafinowane. W ostatnich latach otrzymu-
ZWROTNI jemy bardziej zachęcające raporty o skutecz-
Jak na ironię, wobec uwagi skupionej głównie ności tej praktyki w dziedzinie medycyny be-
na zmianie stanów fizjologicznych, leczenie hawioralnej. Flor i Birbaumer (1993) ogłosili
chorób psychogennych za pomocą nadzwyczajną skuteczność - szczególnie dłu-
biologicznego sprzężenia zwrotnego (patrz goterminową - elektromięśniowego biolo-
rozdział 17.), przynoszące skromne rezultaty, gicznego sprzężenia zwrotnego w kontroli bólu
jak w przypadku bólów głowy (Blanchard, mięśniowo-szkieletowego.
1992, 1994; Blanchard i in., 1990b), do tej
pory zawodziło entuzjastyczne oczekiwania TERAPIA BEHAWIORALNA
towarzyszące opracowaniu tej terapii przed
ponad trzydziestu laty. Generalnie, efekty Techniki modyfikacji zachowań oparte są na
okazały się znikome i krótkotrwale, bez wię- założeniu, że skoro można nauczyć się
kszego znaczenia klinicznego. Rzadko dawały reakcji autonomicznych, można się ich rów-
coś więcej niż o wiele prostsze i mniej nież oduczyć. W pewnym klasycznym dziś
kosztowne sposoby terapii, takie jak systema- przypadku pacjentce June C. - siedemna-
tyczny trening relaksacyjny bez użycia apa- stolatce kichającej co kilka sekund, przez
ratury (Carlson, Hoyle, 1993; Reed, Katkin, pięć miesięcy - żaden specjalista nie byl w
Goldband, 1986) albo nauka medytacji (Hafen stanie pomóc. W końcu zgłosił się psy-
i in., 1996). Ta sytuacja może się teraz cholog, chcący wypróbować terapię beha-
zmieniać, choć wciąż nie stwierdzono, czy wioralną.

Styl życia, szczególnie

taki, w którym ćwiczenia
fizyczne są codziennym
rytuałem, jest znaczącym
czynnikiem w utrzy-
mywaniu zdrowia.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 485

cze do ustalenia. Może okazać się, że podej-

STUDIUM PRZYPADKU: ście behawioralne będzie miało największy
CHRONICZNE KICHANIE
wpływ na zmianę autodestrukcyjnych nawy-
Terapeuta zastosował stosunkowo proste urządzenie do
ków, takich jak palenie czy nadużywanie
wstrząsów elektrycznych o niskiej mocy, aktywowane
alkoholu, w systematycznych programach,
dźwiękiem - odgłosem kichania June. Do jej ramienia na 30
które uczą samokontroli i zmiany stylu życia
minut podłączono elektrody, które sprawiały, że za każdym
(Blanchard, Andrasik, 1982; Goldfried, Mer-
kichnięciem odczuwała ona łagodny wstrząs elektryczny.
baum, 1973; Weisenberg, 1977). Takie pro-
Po dziesięciominutowej przerwie elektrody podłączono do
gramy mogą mieć szczególne znaczenie w
drugiej ręki. Po czterech godzinach kichania
powrocie do zdrowia po ataku serca (Ket-
powtarzającego się co 40 sekund wszystko ustało. Od tej
terer, 1993; Oldenburg i in., 1985). Odniesio-
pory kichnęła ledwie kilka razy, ale nie było to już owo
no też pewne sukcesy w modyfikacji stylu
dręczące, wyniszczające kichanie, które tak długo
życia ludzi z osobowością typu A (Nunes,
pozbawiało ją sił.
Frank, Kornfield, 1987; Thoreson, Powell,
- Mamy nadzieję, że to kichanie się skończyło - powiedział
1992) .
ostrożnie terapeuta.
- Ja też - rzuciła June. - Nie chcę więcej oglądać tej
maszyny. („Time”, 17 czerwca, 1966 s. 72).
TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWBORALNA
Jak zostało stwierdzone, terapia poznawczo- -
behawioralna wykazała zadziwiające sukcesy
w leczeniu bulimii psychicznej. Okazała się
również skuteczna w bólach głowy
(Blanchard, 1992: Blanchard i in., 1990a,
Późniejszy raport z tego przypadku wskazy-
1990b), a także bólach innego typu (Keefe i
wał, że przy zastosowaniu umiarkowanej te-
in., 1992). Terapia rodzinna zorientowana
rapii podtrzymującej uporczywe kichanie nie
poznawczo-behawioralnie jest znacznie bar-
powróciło przez okres 16 miesięcy (Kushner,
dziej skuteczna niż rutynowa opieka pedia-
1968).
tryczna w dziecięcych skargach na powraca-
Przeprowadzono wiele badań nad efekta-
jący ból brzucha, co ogłoszono w studium
mi różnych behawioralnych technik relaksa-
Sandersa i współpracowników (1994). Póź-
cyjnych w wybranych, spokrewnionych ze
niej Deale i współpracownicy (1997) wyka-
stresem chorobach (Carlson, Hoyle, 1993;
zali, że terapia poznawczo-behawioralnajest
Hafen i in., 1996). Uzyskane rezultaty były
skuteczna przy leczeniu zespołu chronicznego
zróżnicowane, choć ogólnie zachęcające.
zmęczenia, którego pozycja etiologiczna
Proste napięciowe bóle głowy okazały się
pozostaje kwestią kontrowersyjną (Jason i in.,
wrażliwe na procedury ogólnej terapii relak-
1997). '
sacyjnej (Blanchard, 1992; Blanchard i in.,
Niektóre techniki tej terapii są również
1990a; Cox, Freundlich, Meyer, 1975; Tasto,
stosowane przy kontroli stresu (Hafen i in.,
Hinkle, 1973). Te same procedury okazały
1996) . W jednym z badań okazało się, że
się jednak mniej skuteczne w leczeniu
wpływają one na redukcję wzorca nieprzy-
nadciśnienia pierwotnego (Blanchard i in.,
stosowania (pośpiech, niecierpliwość i wro-
1979; Johnson, 1987; Schwartz, 1978;
gość), charakterystycznego dla osobowości
Surwit, Shapiro, Good, 1978), szczególnie w
typu A (Jenni, Wołlersheim, 1979). W dwóch
porównaniu z lekami na nadciśnienie
studiach opracowanych w celu nauczenia pa-
(Wadden i in., 1985).
cjentów lepszego radzenia sobie ze stresami
Skuteczność terapii behawioralnej stoso-
życia wywołującymi bóle głowy, badacze
wanej jako jedyna forma w leczeniu psycho-
gennych zaburzeń fizycznych pozostaje jesz
 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIK)
486
wykazali, że techniki kontroli stresu mogą
zmniejszyć częstotliwość bólów (Holroyd,
Andrasik, 1978; Holroyd, Andrasik, West-
brook, 1977). W bardziej ogólnym ujęciu
Kobasa (1985) i współpracujący naukowcy
eksperymentowali z metodami poznawczo-
behawioralnymi w celu zwiększenia odpor-
ności, zdolności do oparcia się stresującym
okolicznościom i utrzymania dobrego zdrowia.
Bliżej te techniki omówimy w rozdziale 17., w
tym miejscu pragniemy tylko zaznaczyć, że
zazwyczaj uczą one ludzi lepszego radzenia
sobie w trudnych sytuacjach, co prowadzi do
minimalizacji stresu, objawów fizycznych i
choroby.
ŚRODKI
SPOŁECZNO-KULTUROWE
Metody leczenia społeczno-kulturowego
skierowane są głównie na profilaktykę. Stosuje
się je zazwyczaj w wybranych społecznościach
lub mniejszościach kulturowych zagrożonych
rozwojem zaburzeń, co zostanie omówione
szerzej w rozdziale 18. W grupach tych stosuje
się działania mające na celu zmianę
określonych zachowań, co pozwala zmniejszyć
ogólny poziom podatności na zaburzenie.
Palenie papierosów jest połączone ze
zwiększonym ryzykiem raka płuc
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
EDUKACJA MEDYCZNA
I PRAKTYKA
W uwagach zamieszczonych pod koniec roz- nadziei, odwadze i rozpaczy. Ta uwaga jest
działu 1. zauważyliśmy, że pełne zrozumienie szczególnie istotna w kontekście związków i
zaburzeń psychicznych i zaburzeń za
i choroby serca; aby więc zmniejszyć ryzyko
tych chorób, nakłania się do ograniczenia lub
nierozpoczynania palenia. Istnieje też pewien
związek między dietą bogatą w cholesterol i
niedokrwienną chorobą serca; wysiłki
skierowane są więc na przekonanie ludzi do
zmiany tej diety, by zmniejszyć procent
występowania choroby wieńcowej serca w
całej społeczności. Na takie wysiłki inter-
wencyjne składają się podstawowe środki
perswazji — często z wykorzystaniem mediów
- a nawet restrykcyjne ustawy, takie jak zakaz i
ograniczenie palenia w samolotach,
restauracjach i miejscach pracy.
W miarę poznawania roli biologicznych,
psychospołecznych i społeczno-kulturowych
czynników w etiologii choroby coraz bardziej
możliwe staje się rozpoznanie osób i grup
wysokiego ryzyka, takich jak dorastające
dziewczęta narzucające sobie zbyt rygo-
rystyczne diety, osobowości z chronicznymi
negatywnymi uczuciami, skłonne do ataków
serca, młodzi, seksualnie aktywni ludzie i
grupy żyjące w niepewnych i gwałtownie
zmieniających się warunkach. Te możliwości
pozwalają z kolei terapeutom skoncentrować
się na wczesnej interwencji i profilaktyce.
Programy ukierunkowane na wprowadzenie
zmian niewłaściwego stylu życia i pomoc
ludziom żyjącym w patologicznych warunkach
społecznych wydają się posiadać wielkie
znaczenie i faktycznie ratować życie.
chowania wymaga, by ściśle obiektywne i
naukowe podejście w tej dziedzinie zostało
wzbogacone o wgląd w kondycję ludzką, nie
tak łatwo osiągany metodami naukowymi.
Wspominaliśmy na przykład o wierze,
granicy między psychologią zaburzeń
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
487

i medycyną. Granica ta jest niezwykle sze- gdzie możliwości lekarza są biurokratycznie

roka i zahacza o cały obraz choroby.
Sugerowaliśmy w tym rozdziale, że za-
wód lekarza przetrwał i prosperował nie tyle
dzięki dostępnym i skutecznym remediom na
choroby, ile dzięki temu, że lekarze mogli
polegać na dużej mocy efektu placebo u
swych pacjentów. Kiedy medycyna wkro-
czyła w nową erę, zyskała gwałtownie roz-
wijające się wsparcie technologicznie wyra-
finowanych nauk biologicznych. Poczyniono
ogromne postępy w kontrolowaniu i zwal-
czaniu wielu chorób będących niegdyś plagą
ludzkości, a wszystko to dzięki przyjęciu po-
dejścia naukowego.
Do lekarzy dociera jednak coraz więcej
sygnałów, że w tym entuzjazmie dla nau-
kowego obiektywnego podejścia zostało za-
gubione coś cennego. W obliczu cudów
współczesnych nauk medycznych stanęli oni
przed pokusą stania się technikami obsługu-
jącymi uprzedmiotowionych pacjentów (lub
w gorszym scenariuszu zobiektywizowane
narządy pacjenta). Pokusę tę dodatkowo po-
tęgują trendy ekonomiczne, narzucające
rozwój medycyny „kontrolowanej opieki”,
ograniczane, a pacjenci często „obsługiwani
taśmowo”. Ów model „dostawy przesyłek”
budzi oczywisty i rosnący niepokój społeczny,
co widać na przykładzie wzrostu zainte-
resowania dla medycyny alternatywnej, ek-
splozji publikacji dotyczących samoleczenia i
wzmożonego zainteresowania członków
Kongresu Stanów Zjednoczonych szczegóła-
mi praktyki medycznej.
Rozważając postępy medycyny behawio-
ralnej w rozjaśnianiu tajemnic związków
umysłu, ciała i społeczeństwa w procesach
chorobowych, które przedstawiliśmy w tym
rozdziale, trendy te w praktyce medycznej
uznać można za, pod wieloma względami,
antytezę tego, co jest potrzebne do prawdzi-
wego zrozumienia złożonej natury indywi-
dualnej choroby i sposobów jej leczenia oraz
zapobiegania. Innymi słowy, trwająca reor-
ganizacja „systemu przesyłkowego” opieki
medycznej niebezpiecznie ignoruje to, co
medycyna behawioralna chce nam powie-
dzieć: że model kontrolowania choroby utracił
swą skuteczność, o ile w ogóle kiedyś ją
posiadał.

I , •, - v fy - g oa g a M i " ;
; - v, :
Rozdział ten rozpocząi się od analizy zaburzeń odżywiania wśród młodych kobiet i dorastających dziewcząt, których
występowanie niezwykłe nasiliło się i w Stanach Zjednoczonych, i w innych krajach. Zaburzenia te w dużej części wynikają z
propagowanych przez media nierealnych standardów szczupłej sylwetki, mającej wyznaczać wzorzec kobiecej atrakcyjności i
piękna. Pomimo znacznej heterogeniczności we wzorcach zaburzeń odżywiania skoncentrowaliśmy się na trzech głównych ich
typach: (1) anoreksji psychicznej (jadłowstrę- cie psychicznym) - surowym ograniczaniu pożywienia z przejadaniem się lub bez,
czemu towarzyszy przeczyszczanie, (2) bulimii psychicznej (żarłoczności psychicznej) - częstemu objadaniu się z
kompensacyjnymi zachowaniami włączającymi metody przeczyszczania lub nie, oraz (3) zaburzeniu napadowego objadania się,
częstemu objadaniu się z towarzyszącymi niewielkimi zachowaniami kompensacyjnymi lub bez nich. Najbardziej niebezpieczna
jest anoreksja z powodu możliwych konsekwencji w postaci śmierci głodowej, a nawet samobójstwa. U pacjentek z zaburzeniami
odżywiania występują określone wspólne cechy osobowości i wzorce rodzinne. Leczenie anoreksji jest szczególnie trudne i
często długotrwale.
488 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI

Badania jasno wykazały, że czynniki emocjonalne wpływają na rozwój wielu innych zaburzeń somatycznych
i odgrywają istotną rolę w procesach chorobowych. Przyjęta w klasyfikacji diagnostycznej oś I - „Psycholo-
giczne czynniki wpływające na stan medyczny” - jest dowodem naszej rosnącej świadomości na temat wie-
lostronnej natury tych oddziaływań. Podobnie stosunkowo młoda dziedzina medycyny behawioralnej, która
swe narodziny zawdzięcza uznaniu tych wpływów, dąży do rozszerzenia koncepcji choroby poza tradycyjne
medyczne podejście, skupiające się na fizycznym uszkodzeniu organów i układów.
Na najbardziej ogólnym poziomie wpływ czynników psychologicznych na zdrowie przejawia się w nad-
miernych reakcjach autonomicznego układu nerwowego na sytuacje stresowe, czasem bezpośrednio uszka-
dzające organy. Rosnąca liczba dowodów wskazuje również, że wyzwania psychologiczne, w tym negatyw-
ne emocje, mogą nadwątlić zdolność układu immunologicznego do reakcji, czyniąc osobę bardziej podatną
na czynniki chorobotwórcze. Ryzyko choroby somatycznej wzmacniają także szkodliwe nawyki i styl życia, jak
w oczywistych przypadkach palenia papierosów i stosunków seksualnych obarczonych ryzykiem.
Psychogenna podatność na konkretne choroby może mieć specyficzną naturę, choć nie w takim stopniu,
jak sugerowały pierwotne stwierdzenia. Niepokojący zasięg występowania chorób nadciśnieniowej i niedo-
krwiennej (wieńcowej) serca zdaje się być połączony z chronicznymi negatywnymi emocjami. Typ osobowo-
ści A - lub raczej jego ogólny składnik, jakim jest wrogość - został już uznany za niezależny czynnik ryzyka
często śmiertelnej choroby wieńcowej serca. Dane dotyczące ogólnych i specyficznych czynników psychos-
połecznych, łącznie z zakresem i jakością związków z innymi ludźmi, dają nadzieję na ustalenie etiologii wie-
lu innych chorób somatycznych.
Czynniki biologiczne, łącznie z genetyczną podatnością, nadmierną reaktywnością autonomiczną i moż-
liwym osłabieniem organów, wymagają oczywiście należytej uwagi w poszukiwaniu wzorców etiologicznych.
W razie wystąpienia choroby powinny one być zawsze brane pod uwagę, niezależnie od przekonujących do-
wodów dotyczących wpływów psychologicznych na jej rozwój.
Powszechnym czynnikiem w wielu chorobach somatycznych uwarunkowanych psychospołecznie jest nie-
zdolność jednostki do właściwego radzenia sobie ze stresującą sytuacją życiową. Szczególnie terapia poznaw-
czo-behawioralna daje duże nadzieje na uporanie się z tym zagrażającym życiu problemem.

♦ anoreksja psychiczna (jadłowstręt psychiczny) ♦ napadowe objadanie się

♦ biologiczne sprzężenie zwrotne ♦ napięciowe bóle głowy
♦ bulimia psychiczna (żarłoczność psychiczna) ♦ psychologia zdrowia
♦ choroba psychogenna ♦ psychoneuroimmunologia ł
♦ efekt placebo wtórny zysk
♦ medycyna behawioralna ♦ wzorzec zachowania typu A ł
♦ nadciśnienie pierwotne zaburzenia odżywiania
 TREŚĆ ROZDZIAŁU

KLINICZNE CECHY ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

Pięć kryteriów DSM-IV
Trudności z rozpoznawaniem zaburzeń osobowości

KATEGORIE ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

Osobowość paranoiczna Schizoidalne zaburzenie
osobowości Schizotypowe zaburzenie osobowości
Histrioniczne zaburzenie osobowości Osobowość
narcystyczna Antyspołeczne zaburzenie osobowości
Osobowość typu borderline Osobowość unikająca
Osobowość zależna
Obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości
Tymczasowe kategorie zaburzeń osobowości w DSM-IV
Przegląd zaburzeń osobowości

PRZYCZYNY ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

ZABURZENIA
Czynniki biologiczne Czynniki psychologiczne Czynniki
społeczno-kulturowe

OSOBOWOŚCI
LECZENIE I JEGO WYNIKI
idealnej sytuacji człowiek rozwija się

W
Dostosowanie technik terapeutycznych do zaburzeń
osobowości i zmienia przez cały czas. Dobre przy-
Leczenie osobowości typu borderline Leczenie innych stosowanie w ciągu całego życia to nic
zaburzeń osobowości innego jak elastyczna adaptacja do zmieniają-
cych się wymagań, możliwości i ograniczeń,
ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWO- związanych z jego kolejnymi etapami. Podsta-
ŚCI I PSYCHOPATIA wowe cechy jednostki, sposób radzenia sobie
Różnice
i działania w środowisku społecznym kształtują
Obraz kliniczny Wzorce zachowania
się w dzieciństwie i na ogół krystalizują się
w ustalone wzorce z końcem okresu dojrzewa-
nia lub we wczesnych latach dorosłości. Wzor-
ce te składają się na indywidualną osobowość -
niepowtarzalny wzorzec cech i zachowań cha-
rakteryzujących jednostkę.
W większości wypadków nasza dojrzała oso-
bowość zharmonizowana jest z wymaganiami
społecznymi. Oznacza to, że z łatwością podpo-
rządkowujemy się oczekiwaniom społecznym.
 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
490

rych ekstremalne, antyspołeczne i często nie-

Są jednak ludzie, którzy nie mają wyraźnych
etyczne zachowania wybuchowe (acting out)
objawów zaburzeń klasyfikowanych w DSM
sprawiają, że są mniej zdolni do funkcjono-
na osi I, ale są na tyle źle wyposażeni w ce-
wania w normalnych układach społecznych.
chy prospołeczne, że nie mogą być w pełni
Wielu przebywa w więzieniach lub pozostaje
sprawnymi członkami społeczeństwa.
pod szczególną opieką w zamkniętych
W procesie formowania się ich osobowości
ukształtowały się pewne sztywne, powodu- zakładach psychiatrycznych, ale niektórym
jące nieprzystosowanie cechy, które unie- udaje się zwodzić otoczenie i unikać odizo-
możliwiają im właściwe pełnienie niektórych lowania.
ról oczekiwanych przez społeczeństwo. Niewiele jest danych dotyczących częstości
Ludziom tym możemy postawić diagnozę występowania zaburzeń osobowości - między
zaburzenia osobowości, niegdyś nazywanego innymi dlatego, że wielu dotkniętych nimi ludzi
„zaburzeniem charakteru”. Zaburzenia nigdy nie trafia do ośrodków zdrowia
osobowości na ogół nie wywodzą się z psychicznego lub nie ma kontaktu z wymiarem
osłabiających nas reakcji na stres, jak to się sprawiedliwości. Wiele podtypów zaburzeń
dzieje w przypadku zespołu stresu pourazowego osobowości, prowadzących na przykład do
czy w wielu przypadkach wielkiej depresji. przemocy fizycznej w rodzinie,
Zaburzenia tu rozważane są w znacznej mierze rozpoznawanych jest dopiero w więzieniach lub
wynikiem stopniowego rozwoju przez biegłych psychiatrów sądowych. Inne
nieelastycznych czy wypaczonych wzorcówprzypadki ujawniają się przy okazji terapii
osobowości i zachowania, które prowadzą doantyalkoholowej lub w izbie przyjęć czy w
uporczywych, źle przystosowanych sposobówoddziale psychiatrycznym po nieudanej próbie
postrzegania, myślenia i kontaktu ze światem.samobójstwa. Mimo tych trudności, w
Poważnie upośledzają one przynajmniejobszernych ankietowych badaniach
niektóre aspekty funkcjonowania i wywołują epidemiologicznych oszacowano, że anty-
ogromne cierpienie. Ludzie o osobowości społeczne zaburzenie osobowości — jedno z
unikającej, przejawiającej się stronieniem od poważnych zaburzeń osobowości - występowało
kontaktów, są tak nieśmiali i tak boją sięu około 2,1% do 3,3% mieszkańców trzech
ewentualnego odrzucenia, że robią wszystko, byobjętych badaniem miast (Robins i in., 1984).
uniknąć kontaktów społecznych. Dane te pokrywają się z bardziej aktualnymi
Kategoria zaburzeń osobowości jest ob-szacunkami, według których od 2% do 3%
szerna i obejmuje problemy behawioralne,ludności Stanów Zjednoczonych i Kanady ma
które znacznie różnią się formą i nasileniem.antyspołeczne zaburzenie osobowości
Do łagodniejszych zaliczamy przypadki lu- (Weissman, 1993). Sporządzone przez
dzi, którzy na ogół funkcjonują adekwatnie Weissmana obszerne podsumowanie badań
do rzeczywistości, ale o których krewni,epidemiologicznych wszystkich zaburzeń
przyjaciele i znajomi mówią, że zachowują osobowości ujawniło, że na przestrzeni całego
się nieznośnie, ekscentrycznie i niezrozumia- życia od 10% do 13% populacji spełniało kiedyś
le. Ludzie ci w specyficzny sposób podcho- kryteria zaburzenia osobowości. Inne dane
dzą do różnych sytuacji i osób, co sprawia, dowodzą, że zaburzenia osobowości rzadziej
że trudno im nawiązać bliskie kontakty z in-występują po pięćdziesiątym roku życia, ale dla
nymi osobami lub utrzymać kontakty już na-potwierdzenia tych przypuszczeń potrzebnych
wiązane. Przy tym często bywają zdolni, ajest więcej badań (Abrams, Horowitz, 1996;
nawet wybitni w różnych dziedzinach. Po-Cohen i in., 1994). Zrozumiałe jest, że
ważniejsze przypadki stanowią ludzie, któ- zaburzenia osobowości są częstsze wśród
pacjentów psychiatrycznych.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
W klasyfikacji DSM-IV, jak też DSM-III
i DSM-III-R, zaburzenia osobowości są
zakodowane na oddzielnej osi - osi II (wraz z
opóźnieniem umysłowym; patrz rozdział 13.),
ponieważ uważa się, że różnice między nimi i
typowymi zespołami zaburzeń psychicznych
(kodowanymi na osi I) są dostatecznie
wyraźne, by usprawiedliwić ich osobną
klasyfikację. Jak już wspomnieliśmy, zakres
zaburzeń osobowości na osi II obejmuje
trwałe cechy osobowości, które uchodzą za
nieelastyczne i źle przystosowane. Uważa się
je za przyczynę społecznych i zawodowych
problemów przystosowawczych oraz
osobistych cierpień. Te wzorce reagowania są
z jakichś powodów tak głęboko zakorzenione
w strukturze osobowości, że niezwykle trudno
jest je zmienić. Niekiedy u osoby, u której
rozpoznano zaburzenie klasyfikowane tylko
na osi II, powinno się jednocześnie
rozpoznawać zaburzenia klasyfikowane także
na osi I. Odzwierciedlałoby to istnienie
zarówno aktualnie występującego zaburzenia
psychicznego, jak i innego, bardziej
przewlekłego i podstawowego zaburzenia
osobowości. Chory, u którego rozpoznano
wielką depresję, może jednocześnie
wykazywać cechy osobowości unikającej.
W ciągu ponad dwudziestu lat, które upłynęły
od czasu, gdy w DSM-III po raz pier
KLINICZNI CICHY ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI
udzie z zaburzeniami osobowości często
L sprawiają sobie samym nie mniej trud-
ności w życiu niż innym. Otoczenie mo-
że uważać ich zachowanie za niezrozumiałe,
nieprzewidywalne, irytujące oraz mniej lub
bardziej nie do przyjęcia - choć rzadko tak
dziwaczne i oderwane od rzeczywistości, jak
w
przypadku zaburzeń psychotycznych.
Niektórzy ludzie z zaburzeniami osobowości
doświadczają znacznych cierpień emocjo-
491
wszy wyodrębniono zaburzenia osobowości na
oddzielnej osi, przeprowadzono wiele badań,
których celem było wyjaśnienie natury i
mechanizmów powstawania tych zaburzeń. W
niniejszym rozdziale zajmiemy się wszystkimi
rozpoznanymi typami zaburzeń osobowości.
Aby jednak dać czytelnikowi pojęcie o
szeroko zakrojonych badaniach w tej
dziedzinie, omówimy jedno z nich -
antyspołeczne zaburzenie osobowości.
Zaburzenia osobowości często towarzyszą
wielu innym klasyfikowanym na osi I, które
już omówiliśmy lub omówimy w następnych
rozdziałach. Należą do nich zaburzenia lękowe
(rozdział 4. i 5.), zaburzenia nastroju (rozdział
6.), alkoholizm (rozdział 10.), dewiacje
seksualne (rozdział 11.) i przestępczość
nieletnich (rozdział 14.) (Ruegg, Frances,
1995). Wzorce zachowania związane z
zaburzeniami osobowości są w niektórych
przypadkach podobne do wzorców zachowań
występujących w następstwie urazów głowy i
innych patologii mózgu. W tych przypadkach
mogą one być dowodem organicznych
zaburzeń mózgu, które omawiamy w rozdziale
13. Odłóżmy jednak te rozważania na później i
zajmijmy się badaniem zaburzeń osobowości.
nalnych, z kolei inni albo ich nie odczuwają,
albo umieją je ukryć. Te odchylenia w zacho-
waniu są uporczywe i wydają się nieodłączną
cechą osobowości. Osobom tym trudno jest
uczestniczyć we wzajemnych, opartych na
szacunku i przynoszących satysfakcję
związkach społecznych. Bez względu na to,
jaki jest wzorzec cech, które rozwinęły się u
jednostki (na przykład upór, ukryta wrogość,
podejrzliwość czy strach przed odrzu-
 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
492

ceniem), określa on jej reakcje na każdą no- wczesne więzi rodziców z dziećmi za mo-
wą sytuację i prowadzi do powtarzania tych delowe: na ich podstawie dzieci wyobrażają
samych nieprzystosowanych zachowań. Jed- sobie wzajemne stosunki dorosłych. Jeżeli te
nostka o osobowości zależnej potrafi nisz- wczesne modele są niezdrowe, mogą
czyć związek z kimś bliskim, domagając się, predysponować dzieci do wytworzenia
by bliska osoba nigdy nie zostawiała jej sa- wzorca rozwoju osobowości, który w póź-
mej; gdy partner ją opuści, natychmiast uza- niejszym życiu prowadzi do zaburzeń oso-
leżnia się ona od następnej osoby i w nowym bowości.
związku powtarza te same zachowania. Tak
więc cechą charakterystyczną zaburzeń
osobowości jest ich niezmienność w czasie; PIĘĆ KRYTERIÓW
człowiek nie uczy się na własnych błędach.
Dawniej uważano, że takie uporczywe DSNHV
zaburzenia przejawiają się w cechach oso-
bowości i z nich wynikają. Nazywano jeWażną cechą zaburzenia osobowości jest
cechami charakteru lub temperamentu, przytrwały wzorzec doświadczeń wewnętrznych i
czym sugerowano, że mogą mieć na nie wpływ zachowanie znacznie odbiegające od jed-
czynniki dziedziczne lub konstytucjonalne. Znostkowych norm kulturowych. Definicja
rozdziału 3. pamiętamy, że różnicezaburzeń osobowości DSM-IV opiera się na
temperamentu objawiają się we wczesnympięciu kryteriach:
dzieciństwie i są wywołane wrodzoną
skłonnością do afektywnego reagowania na • Kryterium A - wzorzec ten musi ujawniać
bodźce środowiskowe. U jednych wywołują się przynajmniej w dwóch z następu-
one przerażenie i wycofanie, u innych zaś jących dziedzin: poznanie, emocjonal-
ciekawość i chęć poznania. Według jednej z ność, relacje międzyludzkie, kontrola
teorii temperament ujawnia się wcześnie i odruchów.
stanowi fundament, na którym opiera się • Kryterium B — ten trwały wzorzec musi
osobowość dorosłego człowieka. Temperament być niezmienny i obejmować szeroki za-
jednak nie w pełni determinuje osobowość. W kres sytuacji osobistych i społecznych.
literaturze przedmiotu silnie akcentuje się • Kryterium C — wzorzec ten prowadzi do
możliwość genetycznego przekazywania stanu rozpaczy wymagającego interwencji
niektórych zaburzeń osobowości, szczególnie klinicznej.
antyspołecznego i schi- zotypowego (Nigg, • Kryterium D — wzorzec ten jest stabilny i
Goldsmith, 1994). długotrwały; jego początki przypadają na
Od niedawna jako możliwym przyczy- okres dojrzewania lub wczesnej doro-
nom tych zaburzeń sporo uwagi poświęca się słości, ale nie później.
czynnikom środowiskowym i społecznym, a • Kryterium E - tego wzorca nie można
w szczególności wyuczonym wzorcom
wyjaśnić objawami innego zaburzenia
obyczajowym i źle przystosowanym stylom
psychicznego.
poznawczym (Milion, Davis, 1996). Wiele z
tych źle przystosowanych nawyków i stylów Istnieją również specyficzne kryteria diagno-
poznawczych wywodzi się raczej z zaburzeń styczne dla każdego z zaburzeń osobowości
więzi między rodzicami a dziećmi niż z (American Psychiatrie Association, 1994, s.
różnic temperamentu. Psychologowie 630) - będzie o tym mowa w dalszej części
zajmujący się rozwojem uważają rozdziału.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
493

rozpoznawaniu zaburzeń klasyfikowanych na

TRUDNOŚCI
Z ROZPOZNAWANIEM
ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI
Przy rozpoznawaniu zaburzeń osobowości
należy zachować szczególną ostrożność: są
one przyczyną większej liczby pomyłek niż
inne zaburzenia. Wynika to z wielu powo-
dów. Jednym z nich jest fakt, że zaburzenia
osobowości nie są tak precyzyjnie zdefinio-
wane jak większość diagnostycznych kate-
gorii osi I. Chociaż DSM-IV zawiera kryteria,
które muszą być spełnione dla postawienia
diagnozy danego zaburzenia osobowości, to
same kryteria są często mało precyzyjne i
trudne do zastosowania w praktyce.
Problemem jest na przykład stwierdzenie, czy
pacjent spełnia kryterium „posuwa się zbyt
daleko w celu uzyskania opieki i wsparcia
innych”, czy też „ma trudności w
podejmowaniu codziennych decyzji bez
wyraźnych zapewnień o ich słuszności i rad
osób trzecich” (Tryer, 1995). Ponieważ kry-
teria dotyczące zaburzeń osobowości okre-
ślane są raczej na podstawie cech osobowości
lub oceny spójności wzorców zachowania,
lekarz stawiający diagnozę nie może opierać
się na obiektywnych standardach oceny
zachowania, jak się to dzieje przy
osi I. Niedawno opracowane częściowo
ustrukturowane wywiady diagnostyczne dla
zaburzeń osobowości znacznie zwiększyły
wiarygodność rozpoznań. Jednak ze względu
na to, że różne ustrukturowane wywiady
prowadzą często do odmiennych rozpoznań
(Ołdham i in., 1992), ich rzetelność i trafność
nadal pozostawia wiele do życzenia (Widiger,
Sanderson, 1995). Ponadto brytyjscy badacze
podkreślają, że diagnozy oparte na
informacjach pochodzących od osób, które
znają pacjenta, są bardziej rzetelne i trafne niż
diagnozy oparte wyłącznie na wywiadach z
samymi pacjentami (Tryer, 1995).
Innym problemem jest to, że kategorie
diagnostyczne nie wykluczają się nawzajem:
chorzy często mają objawy więcej niż jednego
zaburzenia osobowości (Tryer, 1995; Widiger,
Sanderson, 1995). Ktoś może być

Jeden z problemów związanych z kategoriami diagnostycznymi

zaburzeń osobowości polega na tym, że identyczne zachowania
mogą towarzyszyć różnym zaburzeniom, co więcej, w obrębie
każdego z nich mogą mieć inne znaczenie.
Zachowanie i wyraz twarzy tej kobiety może sugerować
podejrzliwość i unikanie poczucia winy, spotykane w osobowości
paranoicznej, ale równie dobrze może oznaczać wycofanie i brak
przyjaciół, typowe dla schizoidalnego zaburzenia osobowości, czy
wreszcie lęk przed kontaktami społecznymi, wynikający z obawy
przed odrzuceniem lub negatywną oceną, obserwowany w
osobowości unikającej.
494
podejrzliwy, nieufny, ostrożny i unikać sytu-
acji, w których mógłby się skompromitować.
Są to cechy charakterystyczne dla osobowo-
ści paranoicznej, przy jednoczesnym zam-
knięciu w sobie, braku przyjaciół i rezerwie -
typowych cechach schizoidalnego zaburzenia
osobowości. Dodać jednak trzeba, że problem
ten dotyczy również zaburzeń z osi I, gdyż u
wielu pacjentów można rozpoznać więcej niż
jedno zaburzenie.
Trzeci powód trudności wiąże się z tym,
iż cechy osobowości, na których podstawie
rozpoznaje się zaburzenia osobowości, mają
charakter wielowymiarowy, to znaczy mogą
występować w formie od łagodnej do patolo-
gicznie nasilonej. Znajdujemy je, choć nie tak
silnie zaakcentowane, również u ludzi
normalnych (Carson, 1996; Clark, Livesley,
1994; Livesley i in., 1994; Widiger, Sander-
son, 1995). Jeśli ktoś lubi swą pracę i wyko-
nuje ją niezwykle sumiennie, nie oznacza to,
że cierpi na obsesyjno-kompulsyjne zaburze-
nie osobowości; również zależność ekono-
miczna nie czyni automatycznie ze współ-
małżonka osobowości zależnej. Przyklejanie
etykietek diagnostycznych osobom, które w
innych sytuacjach funkcjonują całkiem do-
brze, jest zawsze ryzykowne. Szczególnie
KATEGORIE ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI
W
DSM-IV zaburzenia osobowości po-
dzielono na trzy grupy na podstawie
zachodzących między nimi podo-
bieństw. Jak już powiedziano, wielu ludzi
ujawnia cechy lub zachowania, które odpo-
wiadają kryteriom więcej niż jednego zabu-
rzenia osobowości - niekiedy są to nawet za-
burzenia z różnych grup: •
• Grupa A - zaliczamy do niej zaburzenia
paranoiczne, schizoidalne i schizoty-
powe. Osoby wykazujące je często wy
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
dotyczy to przypadków, kiedy diagnoza wią-
że się z oceną cech często występujących u
zdrowych ludzi.
Te problemy mogą prowadzić - i istotnie
często prowadzą - do rozpoznań wątpliwej
jakości (Widiger, Sanderson, 1995). Być
może kiedyś zostanie opracowana lepsza
metoda rozpoznawania zaburzeń osobowości.
Dopóki to jednak nie nastąpi - z pełną
świadomością, że opinia obserwatora odgry-
wa większą, niż byśmy sobie życzyli, rolę -
będziemy nadal używali systemu kategorii
objawów i cech. Niektórzy teoretycy próbo-
wali rozwiązać problemy powstałe przy ka-
tegoryzacji zaburzeń osobowości (Clark, Li-
vesley, 1994; Costa, Widiger, 1994; Livesley
i in., 1994; Tryer, 1995; Widiger, Frances,
1994; Widiger, Sanderson, 1995), jednak do
dziś brak spójnej koncepcji klasyfikacji za-
burzeń osobowości. Pamiętając o tych nie-
doskonałościach, przypatrzmy się teraz tym
nieuchwytnym, frustrującym klinicznym
cechom zaburzeń osobowości. Pragniemy
podkreślić, że opiszemy jedynie prototyp
każdego z nich. W rzeczywistości bowiem
rzadko zdarza się, by jednostka odpowiadała
„idealnemu” opisowi (patrz też rozdział 1.).
dają się ekscentryczne i dziwnie się za-
chowują, bywają nieufne, podejrzliwe, a
nawet wyobcowane.
• Grupa B - zaliczamy do niej zaburzenia
typu histrionicznego, narcystycznego,
antyspołecznego i z pogranicza. Jednost-
ki z tymi zaburzeniami mają tendencję
do dramatyzowania, są emocjonalne i
niekonsekwentne. Ich impulsywne
zachowanie, często połączone z
działaniem antyspołecznym, jest
wyraźniejsze i silniejsze niż w grupie A i
częściej prowa-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
495

ZESTAWIENIE ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

Osobowość paranoiczna SowfetahS *f»ZaUfa"i? *innydl: tenden* d0 połgania siebie jako człowieka bez skazy;
wyczulenie na przewidywane ataki ze strony innych.

Schizoidalne zaburzenie Osłabione kontakty społeczne; niezdolność i brak potrzeby więzi z ludźmi.
osobowości

| zakłócające porozumiewanie się i kontakty społeczne.

Grupa B
Histroniczne zaburzenie
Dramatyzowanie własnej osoby; nadmierna troska o wygląd. Skłonność do irvtacii
osobowości
wybuchów, jeśli próby zwrócenia na siebie uwagi nie przynoszą rezultatu. V
Osobowość narcystyczna
Poczucie własnej wspaniałości; starania skierowane na zwrócenie uwagi otoczenia'
chwalenie samego siebie; brak empatii. 9 otoczenia,

Antyspołeczne zaburzenie
osobowości Niedorozwój w zakresie moralności i etyki; nieumiejętność postępowania zgodnie
z SKSn"ara,: faisz: bezwstydna manipulacJa innymi; problemy

Osobowość z pogranicza Impułsywność; złość bez powodu; drastyczne wahania nastroju; przewlekłe uczucie
nudy; usiłowań,e samookaleczenia lub samobójstwa.

Grupa C
Osobowość unikająca

Przewrażliwienie na odrzucenie łub poniżenie społeczne; wstydliwość' brak

pewności w stosunkach społecznych i w nawiązywaniu kontaktów
Osobowość zależna
Dramatyczne przezywanie rozłąki z pańnerem; złe samopoczucie spowodowane
nfezdecy^wanlaPOfZ^ltOWanie W,aEn^cd P0,f2e^ utaymania związku;

Obsesyjno-kompuisyjne
zaburzenie osobowości Nadmierne przejmowanie się porządkiem, zasadami i nieistotnymi szczegółami'
zdntnl0HZm: nieumiejętność urażania i okazywania uczuć; ograniczona ’ zdoiność do
wypoczynku i rozrywek.

Kategorie tymczasowe
........ .. 3 P stawa 1 biemy 0pÓr WObec wtaściwe
Osobowość iTiTTr ° 9° działania, niewyrażony JT V ?
bierno-agresywna ,P°przeZ narzekanie> Ponuractwo i kłótliwość, zazdrość i niecheć wobec tych, którym
lepiej się wiedzie. ^

Osobowość depresyjna
P°ZnawC2e: uP°rczywe Pokucie niezadowolenia lub
przygnębienia, poczucie winy i samokrytycyzm.
 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
496

dzi do kontaktu z placówkami ochrony niechęć i ogranicza zaufanie do nich. Bywają

zdrowia psychicznego lub konfliktu z
prawem.
• Grupa C - zaliczamy do niej zaburzenia
unikające, zależne i obsesyjno-kompul-
syjne. W przeciwieństwie do zaburzeń
grupy A i B, często towarzyszy im lęk i
obawa, co w niektórych przypadkach
utrudnia ich odróżnienie od zaburzeń lę-
kowych. Ludzie z tymi nieprawidłowo-
ściami, powodowani lękiem, częściej
zgłaszają się po pomoc.
Dwa inne zaburzenia osobowości - depresyjne
i bierno-agresywne - zaliczone są w DSM-IV
do grupy tymczasowej, wymienionej w
załączniku (patrz tabela 9.1).
OSOBOWOŚĆ PARANOICZNA
Jednostki z osobowością paranoiczną prze-
jawiają perwersyjną podejrzliwość i nieufność
względem otoczenia. Ludzie tacy uważają się
za doskonałych, a winą za własne błędy i
niepowodzenia obarczają innych, niekiedy do
tego stopnia, że przypisują im celowe
działanie. Nieustannie spodziewają się, że
zostaną oszukani, szukają dowodów na
potwierdzenie swych podejrzeń i nie przyj-
mują do wiadomości faktów im zaprzeczają-
cych. Często dręczą ich wątpliwości dotyczące
lojalności przyjaciół, co wywołuje
również przewrażliwieni, co objawia się
tendencją do doszukiwania się wymierzonych
przeciwko nim podtekstów w niewinnych
uwagach. Często chowają urazę, nie umieją
przebaczyć rzekomych obelg i afron- tów;
niewiele im trzeba, by zareagowali gniewem
(Bernstein, Useda, Siever, 1995; Widiger,
Frances, 1994). Warto pamiętać, że ludzie z
osobowością paranoiczną rzadko bywają
psychotyczni, to znaczy, że przez większość
czasu zachowują normalny kontakt z
rzeczywistością, chociaż mogą mieć
przejściowe objawy psychotyczne (Thom-
pson-Pope, Turkat, 1993).
Inne zaburzenie - schizofrenia paranoi-
dalna, którą omówimy w rozdziale 12. - ma
pewne wspólne objawy z osobowością para-
noiczną. Jednakże paranoiczni schizofrenicy
mają dodatkowe problemy, do których należą:
trwalsza utrata kontaktu z rzeczywistością i
objawy skrajnej dezorganizacji poznawczej i
behawioralnej, jak omamy i urojenia. Co
więcej, badania genetycznego związku między
osobowością paranoiczną i schizofrenią nie
dały jednoznacznych wyników i przyjmuje się
niekiedy, że zaburzenie to jest bliżej związane
z zaburzeniem urojeniowym na osi I (patrz
rozdział 12.) niż ze schizofrenią (Bernstein i
in., 1995).
Poniżej opisany przypadek dobrze ilu-
struje zachowania typowe dla paranoicznej
osobowości.

STUDIUM PRZYPADKU:
OSOBOWOŚĆ PARANOICZNA U ROBOTNIKA BUDOWLANEGO
pewien czterdziestoletni robotnik budowlany jest przekonany, że koledzy go nie lubią, i obawia się, iż może ulec wypadkowi przy
pracy, gdy ktoś celowo spowoduje osunięcie się rusztowania. Jego podejrzenie wynika z niedawnego nieporozumienia podczas
przerwy obiadowej, kiedy zwrócił koledze uwagę, że ten pierwszy wymknął się na rusztowanie. Potem obserwował swojego
nowego „wroga”, śmiejącego się z innymi robotnikami, i zastanawiał się, czy nie naśmiewają się z niego. Miał ochotę zażądać
wyjaśnień, ale doszedł do wniosku, że cała sprawa może być wytworem jego wyobraźni i że przysporzyłby sobie jeszcze więcej
kłopotów.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
497

Pacjent sam mówi mato, pełen napięcia siedzi na krześle i szeroko otwartymi oczyma uważnie śledzi każdy ruch w pokoju. W
pytaniach prowadzącego wywiad dopatruje się podtekstów, czuje się krytykowany i wyobraża sobie, że lekarz trzyma stronę jego
kolegów z pracy. Nie pozostawia cienia wątpliwości, że nie zgłosiłby się do kliniki, gdyby nie potrzebował środków nasennych.
Jako dziecko był samotnikiem - obawiał się, że inne dzieci utworzą paczkę i będą dla niego niedobre. Uczył się słabo, ale winił
za to nauczycieli, którym zarzucał, że wolą dziewczęta albo lizusów. Zrezygnował ze szkoły i od tego czasu uczciwie i ciężko
pracuje jako robotnik, ale czuje, że nigdy nie będzie sprawiedliwie traktowany. Jest przekonany, że dyskryminują go za jego
katolicyzm, ale nie ma na to przekonujących dowodów. Stosunki z szefami i kolegami układają się źle; nie lubi dowcipów i
najlepiej się czuje, kiedy może pracować w pojedynkę i sam jeść lunch. Wiele razy zmieniał pracę, ale nigdzie nie zagrzał
miejsca, ponieważ czuł się źle traktowany.
Pacjent odnosi się z rezerwą do rodziny i jest bardzo wymagający. Dzieci zwracają się do niego per pan i wiedzą, że gdy ojciec
jest w pobliżu, lepiej siedzieć jak mysz pod miotłą. W domu nie umie być bezczynny i ciągle zajęty jest jakąś pracą. Nie lubi
przyjmować gości, a gdy żona wychodzi do znajomych, nie może znaleźć sobie miejsca (Spitzer i in., 1981, s. 37).

Przesadna podejrzliwość i brak zaufania do
innych sprawia, że ludzie o osobowości
paranoicznej przeżywają wiele trudności i
przykrości w kontaktach międzyludzkich i
pozostają w stanie ciągłej czujności w ocze-
kiwaniu ataków ze strony innych osób.
SCHIZOIDALNE ZABURZENIE
OSOBOWOŚCI
Ludzie ze schizoidalnym zaburzeniem oso-
bowości z reguły są niezdolni do nawiązywania
kontaktów społecznych i nie zdradzają
zainteresowania nimi. W rezultacie na ogół nie
mają przyjaciół, może z wyjątkiem najbliższych
krewnych. Nie umieją wyrażać uczuć i uchodzą
za chłodnych i nieprzystępnych; często brak im
umiejętności tworzenia więzi społecznych,
dlatego można ich zali- J czyć do samotników lub
introwertyków. Swoim zainteresowaniom i
zajęciom również oddają się w samotności
(Widiger, Fran- | ces, 1994). Wiele czynności, w
tym seks, nie [ sprawia im przyjemności.
Zazwyczaj wydają się obojętni na pochwały lub
krytykę.
Ogólnie rzecz biorąc, nie są zbyt aktywni
emocjonalnie i rzadko odczuwają silne po-
zytywne lub negatywne emocje, co przy-
czynia się do tego, że sprawiają wrażenie
chłodnych i pełnych rezerwy (Widiger i in.,
1994) .
Dawniej teoretycy uważali schizoidalne
zaburzenie osobowości za początek schizo-
frenii. Ostatnio jednak ten punkt widzenia
poddano krytyce (Kalus, Bernstein, Siever,
1995) . Badania nad możliwym
genetycznym uwarunkowaniem tego
zaburzenia nie wykazały jego związku ze
schizofrenią i nie dostarczyły przesłanek dla
uznania podłoża genetycznego tej ostatniej.
Siever i Davis (1991), porównując
schizoidalne zaburzenie osobowości i
zaburzenie schizotypowe, którym zajmiemy
się w następnym podrozdziale, wyrazili
opinię, że zaburzenie schizotypowe jest
genetycznie bliżej związane z pozytywnymi
objawami schizofrenii - zaburzenia
psychicznego charakteryzującego się całko-
witą utratą kontaktu z rzeczywistością, halu-
cynacjami i urojeniami. Siever i Davis przyz-
nali jednak, że schizoidalne zaburzenie oso-
bowości może mieć pewien związek z tak
zwanymi negatywnymi objawami schizofre-
 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

Ludzie ze schizoidalnym zaburzeniem osobowości często są samotnikami, preferującymi zainteresowania i formy aktywności me-
wymagające towarzystwa ludzi, na przykład dokarmianie ptactwa.

nii (patrz rozdział 12.), do których należą an-
hedonia i wyobcowanie społeczne (Kalus i
in., 1995). Jednakże dwa opracowania lite-
ratury przedmiotu (Kendler, Gardner, 1997;
Nigg, Goldsmith, 1994) wskazują, że ge-
netyczny związek między zaburzeniem
schizotypowym a schizofrenią jest znacznie
silniejszy.
Oto przypadek schizoidalnego zaburze-
nia osobowości, ilustrujący dość poważny
problem. Mężczyzna - według kryteriów za-
wodowych i własnych kryteriów szczęścia -
funkcjonował prawidłowo. Do wizyty u psy-
chiatry nakłonili go jego szef i lekarz.
Krótko mówiąc, podstawowy problem ludz
cierpiących na schizoidalne zaburzenie oso

STUDIUM PRZYPADKU:
INFORMATYK ZE SCHIZOIDALNYM ZABURZENIEM OSOBOWOŚCI
Bill D„ informatyk, bardzo inteligentny, a zarazem introwertyczny i całkowicie wycofany, skierowany został przez swojego lekarza na
badania psychologiczne. Lekarz podejrzewał, że jego pacjent cierpi na depresję. Do wizyty u psychiatry namówił go także szef. Bill
skarżył się na bliżej nieokreślone dolegliwości fizyczne i ra radości życia. Nie kontaktował się też z nikim: mieszkał samotnie, w
pracy miał własny pokój i właściwie me
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 499

widywał nikogo, jeśli pominąć wizyty szefa, który przynosił mu nowe projekty i zabierał skończone. Obiady jadał sam; mniej więcej
raz w tygodniu, jeśli dzień był ładny, przerwę obiadową spędzał w ogrodzie zoologicznym.
Całe życie był samotnikiem. Jako dziecko miał niewielu kolegów i zawsze wolał się bawić sam, niż iść gdzieś z rodziną (był
najstarszym z pięciorga dzieci). W szkole średniej nie miał dziewczyny, a w czasie studiów umówił się tylko raz i to nie sam na
sam, ale razem z grupą studentów po meczu. Mimo to zawsze był aktywnym sportowcem i grał w reprezentacji futbolowej w
szkole średniej, a potem na uczelni. Jako student wiele czasu spędzał, pijąc z dość bliskim kolegą. Jednak po dyplomie
zamieszkali już w innych miastach.
Bill bez emocji opowiadał, że trudno mu było znajdować przyjaciół; nigdy nie wiedział, jak zacząć rozmowę. Wiele razy myślał o
nawiązaniu kontaktów koleżeńskich, ale po prostu nie znajdował odpowiednich słów, więc „rozmowa utykała w martwym punkcie”.
Mówił, że ostatnio zdarzało mu się myśleć o zmianie życia i spróbowaniu bardziej optymistycznego spojrzenia na świat, ale
właściwie nigdy nie wydawało mu się to warte zachodu. Łatwiej mu było nie podejmować żadnych kroków, ponieważ popadał w
zakłopotanie, gdy ktoś próbował

z nim rozmawiać. Najlepiej czuł się w samotności.

bowości polega na tym, że ani nie znajdują
radości w bliskich kontaktach z innymi, ani
ich nie pragną. Można przypuszczać, że nie
rozwinęły się u nich takie potrzeby, jak po-
trzeba miłości, przynależności i akceptacji,
lub - jeśli istniały we wczesnej fazie rozwoju
- gdzieś się zatraciły. Rezultatem jest cał-
kowita jałowość doświadczeń w kontaktach
międzyludzkich.
SCHIZOTYPOWE ZABURZENIE
OSOBOWOŚCI
Ludzie ze schizotypowym zaburzeniem
osobowości są nie tylko nadmiernie zam-
knięci w sobie i nie nawiązują kontaktów
społecznych czy interpersonalnych, lecz
charakteryzują się także zaburzeniami po-
znawczymi, percepcyjnymi oraz ekscen-
trycznością w porozumiewaniu się i zacho-
waniu (Widiger, Frances, 1994). Chociaż dla
osób z zaburzeniem schizotypowym i schi-
zoidalnym charakterystyczna jest izolacja i
wycofanie społeczne, to jednak różnią się od
siebie tym, że w przypadku zaburzeń
schizotypowych - w przeciwieństwie
do schizoidalnych - mamy również do czy-
nienia z dziwacznym myśleniem, postrze-
ganiem i mową. Mimo że osoby z zabu-
rzeniem schizotypowym zazwyczaj zacho-
wują kontakt z rzeczywistością, to jednak
wykazują myślenie zabobonne i ksobne, a
pod wpływem silnego stresu mogą pojawiać
się u nich przejściowe objawy psychotyczne
(Thompson-Pope, Turkat, 1993; Widiger,
Frances, 1994). Niekiedy ludzie ci istotnie
wierzą, że dysponują nadprzyrodzoną mocą i
angażują się w magiczne rytuały. Ich
dziwaczny sposób myślenia, mówienia i inne
zachowania przypominają objawy ob-
serwowane w cięższych przypadkach schi-
zofrenii, dlatego też zdarza się, że pierwsza
diagnoza mówi o prostej lub utajonej schi-
zofrenii. W licznych badaniach stwierdzono,
że rozpoznanie kliniczne łatwiej jest oprzeć
na objawach złego funkcjonowania poznaw-
czego, będącego częścią zaburzenia schizo-
typowego, niż na takich objawach, jak izola-
cja społeczna, trudności z porozumiewaniem
się i lęk społeczny (Siever, Bernstein, Silver-
man,1995; Widiger, Frances, 1994). Objawy,
dotyczące funkcji poznawczych, na podsta-
wie których trafniej można rozpoznać za-
burzenie, obejmują problemy: poznawczo-
500 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

-percepcyjne, myślenie magiczne (na przy-
kład wiarę w telepatię i przesądy), przekona-
nie, że rozmowy lub gesty innych ludzi mają
specjalne znaczenie, dziwaczną mowę oraz
podejrzliwość (Thompson-Pope, Tur- kat,
1993).
Rozpowszechnienie tego zaburzenia w
całej populacji ocenia się na około 3%
(American Psychiatrie Association, 1994).
Jego genetyczny i biologiczny związek ze
schizofrenią został dobrze udokumentowany
(Kendler, Gardner, 1997; Meehl, 1990a;
Nigg, Goldsmith, 1994). Rzeczywiście, w
licznych badaniach dowiedziono, że zarówno
pacjenci z zaburzeniem schizotypowym
(Siever i in., 1995), jak i studenci z takim
zaburzeniem (Lencz i in., 1993) nie posiadają
umiejętności śledzenia oczami ruchomego
celu, co jest objawem typowym dla
przypadków schizofrenii (patrz rozdział 12.).
Ludzie ci mają również charakterystyczne dla
schizofrenii trudności z koncentracją uwagi
(Lees-Roitman i in., 1997) i pogorszenie
pamięci operacyjnej (na przykład
zapamiętywanie szeregu cyfr) (Squi-
res-Wheeler i in., 1997). Angielski termin
schizotypal (typ schizofreniczny) jest skró-
tem od „genotypu schizofrenicznego” (Rado,
1956). Zaburzenie schizotypowe, które
często pojawia się u krewnych pierwszego
stopnia pacjentów schizofreników, wielu
badaczy uznaje za część spektrum schizof-
renii (Kendler, Gardner, 1997; Nigg, Gold-
smith, 1994). Udowodniono ponadto, że
młodzież ze schizotypowym zaburzeniem
osobowości narażona jest w wieku dorosłym
na zwiększone ryzyko rozwoju schizofrenii i
zaburzeń mieszczących się w spektrum
schizofrenii (Siever i in., 1995; Tyrka,
Cannon i in., 1995). Bardzo typowy jest
poniższy przypadek.
Wyróżniającą cechą osób z zaburzeniem
schizotypowym są specyficzne wzorce my-
ślenia, związane z zerwaniem - niecałkowi-
tym - kontaktów z rzeczywistością. Wydaje
się, że ludzie tacy pozbawieni są pewnego
rodzaju kluczowej umiejętności integracji,
która pozwala kontrolować sytuację i iść
przez życie, realizując osobiste cele. Wyni-
kiem tego jest niepełne opanowanie wielu

STUDIUM PRZYPADKU: BRAK KONTAKTU Z RZECZYWISTOŚCIĄ U

KOBIETY ZE SCHIZOTYPOWYM ZABURZENIEM OSOBOWOŚCI
Pacjentką jest trzydziestodwuletnia, niezamężna, bezrobotna kobieta, żyjąca z zasiłków opieki społecznej. Skarży się, że czuje
się „odurzona”, to uczucie oderwania stało się z biegiem czasu silniejsze i bardziej dokuczliwe. Przez większą część dnia ma
poczucie, że przygląda się sobie samej wędrującej przez życie, a świat wokół zdaje się nierealny. Szczególnie dziwnie czuje się,
patrząc w lustro. Przez wiele lat wydawało jej się, że potrafi czytać ludzkie myśli dzięki jakiemuś „rodzajowi jasnowidzenia”,
którego nie rozumiała. Mówi, że wiele osób w jej rodzinie ma takie zdolności. Przejęta jest myślą, że ma do spełnienia w życiu
jakąś specjalną misję, ale nie jest pewna, jaką. Nie jest zbyt religijna. Wśród ludzi jest bardzo pewna siebie, często ma wrażenie,
że zwracają na nią szczególną uwagą; czasami wydaje jej się, że przypadkowi przechodnie przechodzą na drugą stronę ulicy,
aby jej nie spotkać. Nie ma przyjaciół, czuje się samotna i odizolowana; codziennie wiele godzin spędza pogrążona w fantazjach
lub ogląda opery mydlane w telewizji.
Mówi w sposób niejasny, abstrakcyjny, często wprowadza dygresje, z reguły pomijając sedno sprawy, ale nigdy nie mówi
nieskładnie. Robi wrażenie nieśmiałej, podejrzliwej i jakby obawiającej się krytyki. Nie ma objawów całkowitej utraty kontaktu z
rzeczywistością, takich jak omamy czy urojenia. Nigdy nie leczyła się z powodu problemów emocjonalnych. Czasami znajdowała
jakąś pracę, ale przez to, że nic ją nie interesowało, porzucała ją (Spitzer i in., 1989, s. 173-174).
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
501

podstawowych umiejętności, takich jak zdol- ley Hurlbert, 1994), a kontakty z partnerem
ność do jasnego wysławiania się, co powo- bywają burzliwe, ponieważ usiłują kontrolo-
duje, że dorosły człowiek jest bezproduktyw- wać go poprzez uwodzicielskie zachowania i
ny i „dryfuje”,bez celu. manipulacje emocjonalne, przy równoczes-
nym wykazywaniu dużej zależności. Ludzie
tacy mają zazwyczaj opinię próżnych ego-
HISTRIONICZNE ZABURZENIE centryków, nadmiernie czułych na opinię
otoczenia, które uważa ich za przewrażliwio-
OSOBOWOŚCI nych, powierzchownych i nieszczerych.
Szacuje się, że zaburzeniem tym dotknię-
tych jest od 2% do 3% ludzi z populacji ogól-
Główną cechą histrionicznego zaburzenia nej oraz że dotyczy ono nieco częściej kobiet
osobowości jest nadmierna potrzeba zwraca- niż mężczyzn, chociaż nie wiadomo, czy wy-
nia na siebie uwagi oraz emocjonalność. nika to z nastawienia przeprowadzających
Osoby z tym zaburzeniem czują się niedoce- wywiady, czy też z braku obiektywnych kry-
niane, jeżeli nie znajdują się w centrum uwa- teriów (American Psychiatrie Association,
gi, a dzięki żywemu, dramatycznemu i nad- 1994, Pfohl, 1995; Widiger, 1998). Podejrze-
miernie ekstrawertycznemu stylowi bycia nie, że nastawienie badającego może odgry-
często udaje im się oczarować ludzi i skupić
na sobie ich zainteresowanie.
Te zalety nie prowadzą jednak do
nawiązania trwałych i
satysfakcjonujących kontaktów,
ponieważ otoczenie szybko się
męczy i nie spełnia oczekiwań tych
osób. Chęć zwrócenia na siebie
uwagi powoduje często, że za-
chowanie i wygląd histrioników na-
bierają cech teatralnych i stają się
przesadnie emocjonalne, jak
również prowokujące seksualnie i
uwodzicielskie. Ich sposób
mówienia jest dramatyczny, ale
jednocześnie nieco za- woalowany i
pozbawiony precyzji.
Ludzie z histrionicznym
zaburzeniem osobowości łatwo ulegają
sugestii i uznają kontakty z innymi za
bliższe niż są one w rzeczywistości. Ich I
pizystosowanie w relacjach seksual- - ■
| nych jest zazwyczaj słabe (Apt, Far-

Jednosfki z histrionicznym zaburzeniem osobowości często

zachowują się uwodzicielsko i zwracają na siebie uwagę, na
przykład ukazując się w skąpym przyodziewku w miejscach
publicznych.
502
wać pewną rolę, wywodzi się z badań prze-
prowadzonych z udziałem grupy lekarzy,
którym przedstawiono opisy przypadków
mężczyzn i kobiet z histrionicznym i antys-
połecznym zaburzeniem osobowości, przy
czym zmieniono płeć chorych (Ford, Widi-
ger, 1989). Okazało się, że lekarze częściej
rozpoznawali histrioniczne zaburzenie oso-
bowości u kobiet, a antyspołeczne zaburzenie
osobowości u mężczyzn, chociaż z wy-
jątkiem płci chorych, wszystkie pozostałe
informacje były identyczne. Z kolei podej-
rzenie, że pewną rolę odgrywa także tenden-
cyjność kryteriów, opiera się na fakcie, iż
wiele objawów histrionicznego zaburzenia
osobowości (dramatyzowanie, próżność,
uwodzicielskość i nadmierne przywiązywa-
nie wagi do wyglądu zewnętrznego) w spo-
STUDIUM PRZYPADKU:
SEKRETARKA Z
HISTRIONICZNYM
ZABURZENIEM OSOBOWOŚCI
Pamela, dwudziestodwuletnia sekretarka, sprawiała wiele
kłopotów swojemu szefowi i współpracownikom. Szef
zauważył, że nie potrafiła samodzielnie wykonywać
obowiązków i trzeba jej było stale pomagać. Pozornie
bezradna i zależna, na drobne zdarzenia czy stres
reagowała przesadną irytacją, a nawet wybuchami złości.
Jeżeli wymagano od niej czegoś, czego nie chciała zrobić,
skarżyła się na rozmaite dolegliwości, takie jak mdłości czy
bóle głowy, poza tym dość często nie przychodziła do
pracy. W dodatku lubiła flirtować i prowokacyjnie
zachowywała się wobec kolegów z pracy.
W wyniku częstej nieobecności i jej denerwującego
zachowania szef Pameli oraz dyrektor personalny
skierowali ją na konsultację psychologiczną i udział w
Employee Assistance Program. Dziewczyna przyszła na
pierwsze spotkanie z psychologiem, ale więcej się już tam
nie pokazała. W końcu, po kilku incydentach i gwałtownych
scenach, otrzymała wymówienie.
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
łeczeństwach zachodnich częściej występuje
u kobiet niż u mężczyzn. Zwiększa to praw-
dopodobieństwo, że stwierdzenie tych cech u
kobiety prowadzi do diagnozy histrionicz-
nego zaburzenia osobowości.
Przypadek prezentowany obok ilustruje
wzorzec histrionicznego zaburzenia osobo-
wości.
Zarówno narzekania na stan zdrowia, jak
i uwodzicielskie zachowanie są przykładem -
powszechnie spotykanej u osób z histrio-
nicznym wzorcem osobowości - taktyki
zwracania na siebie uwagi. Jeżeli nie przyno-
si ona oczekiwanych rezultatów, zazwyczaj
dochodzi do irytacji i niekontrolowanych
wybuchów.
OSOBOWOŚĆ
NARCYSTYCZNA
Ludzie z osobowością narcystyczną przeja-
wiają przesadne poczucie własnej wartości,
brak zrozumienia dla uczuć innych osób oraz
czynią wszystko, by ich podziwiano (Blais,
Hilsenroth, Castlebury, 1997). Ronningstam i
Gunderson (1989) zauważyli, że poczucie
wielkości jest najbardziej uogólnionym kry-
terium rozpoznawania osobowości narcy-
stycznej i najczęściej na tej podstawie jest
ona diagnozowana. Jak wykazano w później-
szych badaniach podłużnych, objaw ten na-
leży do tych, których nasilenie zmniejsza się
z upływem czasu (Ronningstam i in., 1995).
U pacjentów narcystycznych poczucie wiel-
kości przejawia się silną tendencją do prze-
ceniania własnych umiejętności i osiągnięć,
przy jednoczesnym niedocenianiu zdolności i
dokonań innych. Ludzie tacy są przekona- j ni,
że wszystko im się należy i często zadziwiają
tym innych, przy czym swe przesadne j
wymagania sami traktują jako coś zupełnie J
naturalnego. Aby zyskać uznanie i pochwa- | ły
otoczenia, utwierdzające ich w poczuciu j
własnej wielkości i stanowiące pożywkę dla j
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
503

Copyright© Corel Corporatit

Jednostki z osobowością narcystyczną postrzegane są ia- o oso y
ich marzeń o wielkim sukcesie, potędze, uro- nadmiernie starające się o wywarcie dobrego wrażenia. Ponadto brak
dzie i błyskotliwości, zachowują się stereo- im umiejętności przyjmowania cudzego punktu widzenia i patrzenia
typowo, mówiąc tylko o sobie i bezustannie się na świat z innej niż tylko z własnej perspektywy.
chwaląc. Ponieważ wierzą w swą wyjąt-
kowość, uważają, że zrozumieć ich mogą tylko
ludzie o wysokim statusie społecznym, lub że
tylko z takimi ludźmi powinni utrzymywać
kontakty. Ta taktyka powoduje, że są
postrzegani jako osoby nadmiernie starające znikome postępy. Z takich dzieci wyrastają
się o wywarcie dobrego wrażenia. później dorośli o osobowości narcystycznej.
Ludzie o osobowości narcystycznej mają Oprócz braku zrozumienia dla otoczenia
jeszcze jedną wspólną cechę - brak im osoby narcystyczne często wykorzystują in-
umiejętności przyjmowania cudzego punktu nych dla osiągnięcia własnych celów i za-
widzenia i patrzenia na świat z innej niż tylko chowują się lub przyjmują postawy pełne
własna perspektywy. Ogólnie mówiąc, brak im arogancji, snobizmu i wyniosłości. Za-
empatii, która jest ważnym elementem zdroszczą innym albo są przekonane, że inni
dojrzałych stosunków międzyludzkich. J im zazdroszczą (Gunderson, Ronningstam
6
Wszystkie dzieci przychodzą na świat ja- o Smith, 1995).
narcyzy i stopniowo uczą się przyjmować •nny Większość badaczy i klinicystów uważa,
punkt widzenia. Z zupełnie nieznanych nam ze ludzie z osobowością narcystyczną mają w
powodów niektóre z nich nie rozwijają tę w gruncie rzeczy - mimo całego przeświad-
tym zakresie normalnie, a w skrajnych czenia o swej wielkości - zachwiane poczucie
Przypadkach - nie robią żadnych lub jedynie własnej wartości. Być może dlatego tak wiele
uwagi poświęcają temu, co inni o nich mysią,
tak bardzo potrzebują podziwu i od-
 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

STUDIUM PRZYPADKU: NARCYSTYCZNY DOKTORANT

Pewien dwudziestopięcioletni doktorant skarży się swojemu psychoanalitykowi na trudności z ukończeniem pracy doktorskiej z
literatury angielskiej i wyraża zaniepokojenie swymi relacjami z kobietami. Jest przekonany, że jego praca ma wielkie znaczenie
naukowe i powinna przynieść mu sławę, ale jakoś nie może przebrnąć przez trzeci rozdział. Promotor zdaje się nie doceniać jego
pomysłów, co pacjenta doprowadza do wściekłości, ale też powoduje uczucie zwątpienia we własne siły i wstyd. Winą za brak
postępów obarcza promotora i uważa, że jego „genialna" praca zasługuje na większą pomoc, której promotor mu odmawia. Pacjent
chełpi się swymi osiągnięciami i uskarża, że koledzy „zazdroszczą” mu jego wnikliwości. Jest pełen zawiści w stosunku do
studentów, którzy są bardziej zaawansowani w pracy nad doktoratem, choć uważa ich za „głupich trutniów i lizusów. Chwali się
swymi wspaniałymi referatami na ćwiczeniach i jest przekonany, że pewnego dnia zostanie znakomitym profesorem.
Łatwo się zakochuje, uporczywie i intensywnie fantazjuje na temat każdej nowo poznanej kobiety, ale po kilku zbliżeniach czuje
się zawiedziony i uważa każdą za głupią, narzucającą się i fizycznie odrażającą. Ma wielu „przyjaciół”, ale wszyscy szybko
odwracają się od niego i żaden kontakt nie trwa długo. Ustawicznym wychwalaniem własnej osoby i brakiem zainteresowania
innymi zraża do siebie ludzi. Zdarzyło się kiedyś, że miał być sam podczas świąt Bożego Narodzenia, więc nalegał, by jego
najlepszy przyjaciel został z nim, zamiast jechać do rodziny. Przyjaciel odmówił i skrytykował jego egoizm, co tak rozzłościło
pacjenta, że zdecydował się zerwać przyjaźń (Spitzer i in., 1981, s. 52-53).

dają się marzeniom o wielkich sukcesach. Nic z brakiem hamulców, osoba narcystyczna bez skrupułów
dziwnego, że są również niezwykle wrażliwi wykorzystuje innych, podczas gdy osoba histrio- niczna robi to
na krytykę, która wywołuje w nich uczucie bardziej otwarcie. Obie osobowości mają cechy
upokorzenia, pustki lub wściekłości (Widiger, ekshibicjonistyczne, ale histrionik poszukuje zainteresowania, a
Frances, 1994). narcyz poszukuje podziwu (Widiger, Truli, 1993, s. 388).

Powyższy przypadek ilustruje osobowość

narcystyczną.
Narcystyczne zaburzenie osobowości
częściej spotykane jest u mężczyzn niż u ko-
biet (American Psychiatrie Association, 1994;
Golomb i in., 1995), chociaż nie wszystkie
badania to potwierdzają. W porównaniu z
niektórymi innymi zaburzeniami osobowości,
występuje ono stosunkowo rzadko; ocenia się,
że dotyczy około 1 % populacji. Biorąc pod
uwagę pokrywanie się cech histrionicznego i
narcystycznego zaburzenia osobowości,
Widiger i Truli spróbowali następująco
podsumować główne różnice między nimi:
Zachowanie osoby histrionicznej jest na ogół bardziej
emocjonalne i teatralne niż zachowanie osoby narcystycznej i
choć w obu przypadkach mamy do czynienia
Ponieważ osoby z wzorcem cech narcystycz-
nych uważają się za niemal doskonałe i nie
widzą potrzeby zmiany, raczej nie szukają
pomocy u psychiatry. Ci, którzy decydują się
na leczenie, robią to tylko wskutek nalegań
innych, najczęściej męża lub żony, i na ogół
przerywają terapię, szczególnie jeśli terapeuta
nie jest ugodowy i kwestionuje ich egoi-
styczne zachowania.
Nasza wiedza na temat narcystycznego
zaburzenia osobowości wywodzi się z terapii
psychoanalitycznych i późniejszych opisów
analizy ego i psychologii Ja (Kernberg, 1984;
1985; 1996; Kohut, Wolff, 1978). Podejście
psychodynamiczne wydaje się w tych
przypadkach najlepszą terapią, ponieważ
jedynie długotrwały kontakt te-
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
rapeutyczny może zmienić zakorzenione
wzorce postępowania ukierunkowanego na
własną osobę (Kernberg, 1985; 1996). Niestety,
nie przeprowadzono do tej pory badań j
kontrolnych, które udokumentowałyby sku-
teczność tej (lub jakiejkolwiek innej) formy
leczenia narcystycznego zaburzenia osobowości.
ANTYSPOŁECZNE
ZABURZENIE
OSOBOWOŚCI
Osoby z antyspołecznym zaburzeniem
osobowości charakteryzuje brak wyrzutów
sumienia i lojalności względem kogokol-
wiek; swym fałszywym, agresywnym lub
antyspołecznym zachowaniem ustawicznie
naruszają i lekceważą prawa innych ludzi.
Osoby te są impulsywne, wybuchowe, agre-
sywne i zachowują się w sposób nieodpo-
wiedzialny. Zgodnie z kryteriami DSM ten
wzorzec zachowania musi pojawiać się po
15. roku życia, a przed 15. rokiem życia mu-
szą występować objawy zaburzenia zacho-
wania, podobne do zaburzeń obserwowanych
u dzieci i dorastającej młodzieży, takie jak
stabilny wzorzec agresji w stosunku do ludzi
i zwierząt, niszczenie cudzej własności,
nieuczciwość lub kradzież i poważne naru-
szanie zasad obowiązujących w domu lub w
szkole (patrz rozdział 14.). Niektórzy ludzie
z antyspołecznym zaburzeniem osobowości
są na tyle inteligentni i obdarzeni urokiem
osobistym, że udaje im się zwodzić otoczenie
rozmaitymi sztuczkami. Do tej kategorii
często należą oszuści.
Zaburzenie to znacznie częściej występuje
u mężczyzn niż u kobiet i ocenia się, że w
skali całego życia dotyka ono około 3%
mężczyzn i 1% kobiet (Golomb i in., 1995;
Robins i in., 1984). Ponieważ ten wzorzec
zachowania został zbadany dokładniej niż
505
STUDIUM PRZYPADKU:
ZŁODZIEJ Z ANTYSPOŁECZNYM
ZABURZENIEM OSOBOWOŚCI
Dwudziestodwuletni Mark został skierowany do kliniki
psychiatrycznej przez sąd. Oczekiwał na rozprawę,
oskarżony o kradzież samochodu i napad z bronią w ręku.
Z akt wynikało, że był już wielokrotnie aresztowany - po
raz pierwszy w wieku dziewięciu lat, kiedy to został
przyłapany na wandalizmie. Ze szkoły średniej wyrzucono
go za wagary i złe zachowanie. Wiele razy uciekał z domu
na kilka dni czy tygodni i zawsze wracał zaniedbany i
„zmarnowany”. Nigdy nie przepracował w jednym miejscu
więcej niż kilka dni, chociaż zwykle jego urzekający
sposób bycia otwierał mu wszystkie drzwi. Uważano go za
samotnika, miał niewielu kolegów. Z początku czarujący,
wkrótce zrażał ludzi swoim agresywnym, egoistycznym
zachowaniem.
Podczas pierwszej sesji terapeutycznej Mark był
uprzejmy i grzeczny i na zakończenie z entuzjazmem
oświadczył terapeucie, że bardzo skorzystał z jego rad i
już cieszy się na następne spotkanie. Pierwsza sesja
terapeutyczna była zarazem ostatnią. Wkrótce potem
zrezygnował z kaucji i prawdopodobnie wyjechał z miasta,
żeby uniknąć rozprawy.
pozostałe, w dalszym ciągu rozdziału omó-
wimy go bardziej szczegółowo. Na razie wy-
starczy nam powyższy krótki opis kliniczny.
Przyznając, że kryteria narcystycznego i
antyspołecznego zaburzenia osobowości
częściowo się pokrywają, Widiger i Truli za-
uważyli, iż:
[...] podstawową różnicą [między tymi zaburzeniami] jest to, że
w przypadku osoby o cechach narcystycznych wykorzystywanie
otoczenia ma na celu zademonstrowanie dominacji, prestiżu i
wyższości, a nie osiągnięcie korzyści osobistych lub
materialnych jak w przypadku osobowości antyspołecznej
(Widiger, Truli, 1993, s. 388).
 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
506

przyjaciół lub kochanków, a kończyły gorz-

kim rozczarowaniem i żalem (Gunderson,
OSOBOWOŚĆ Zanarini, Kisiel, 1995). Jednostki z zaburze-
niem z pogranicza odznaczają się również
TYPU BORDERLINE bardzo niestabilnym nastrojem - na drobne
zdarzenia reagują często gwałtownymi wy-
Jednostki z zaburzeniem z pogranicza, buchami i nie umieją opanować gniewu, ma-
zwanym też pod nazwą osobowość typu jąc przy tym niską tolerancję frustracji. To-
borderline, prezentują wzorzec zachowania warzyszy im na ogół stałe poczucie pustki,
charakteryzujący się impułsywnością i nie- dlatego najczęściej bardzo źle znoszą samot-
stabilnością w kontaktach międzyludzkich, ność. Ich skrajna niestabilność emocjonalna
troską o wizerunek własnej osoby i zmien- przejawia się drastycznymi zmianami nastro-
nym nastrojem. ju i samodestrukcyjnymi, impulsywnymi,
Termin „osobowość typu borderline” ma niekonsekwentnymi zachowaniami, takimi
długą i zawikłaną historię (Widiger, Truli, jak ekscesy hazardu, ryzykowny seks, nad-
1993). Początkowo stosowano go najczę- używanie narkotyków, niekontrolowane ob-
ściej do opisywania stanów na granicy zabu- żarstwo lub brawurowa jazda. Częścią obra-
rzenia neurotycznego i psychotycznego (jak zu klinicznego zaburzeń osobowości tego ty-
w określeniu „schizofrenia typu borderli- pu są również próby samobójcze, niekiedy
ne”). Jednak z biegiem czasu zakres znacze- o charakterze manipulacyjnym (Soioff i in.,
niowy tego terminu został zawężony i zaczę- 1994). Samookaleczenia są na tyle częste, że
to go stosować dla określenia zaburzenia stanowią cechę pozwalającą odróżnić ten typ
schizotypowego, które - jak już mówiliśmy zaburzenia (Widiger i in., 1986). W niektó-
-jest biologicznie związane ze schizofrenią. rych przypadkach samookaleczenie przyno-
Od wprowadzenia DSM-III termin „osobo- si ulgę w przeżywanym lęku lub dysforii,
wość typu borderline” odnosi się do osób a wyniki badań ujawniły, że u osób z zabu-
„wykazujących trwale cechy niestabilności rzeniem z pogranicza takim stanom może
i podatności na wpływ” (Widiger, Truli, towarzyszyć nawet analgezja (nieodczuwa-
1993, s. 372) i nie oznacza już biologiczne- nie bólu pod działaniem bodźca bólowego!
go powiązania ze schizofrenią. (Figueroa, Silk, 1997; Russ i in., 1994). Pró-
Ludzie z osobowością typu borderline by samobójstwa, podejmowane przez ludz^
mają poważnie zaburzone i niestabilne po- z tym zaburzeniem osobowości, nie zawsze
czucie tożsamości. Nic więc dziwnego, że mają charakter manipulacyjny; wyniki inte-
ich kontakty z otoczeniem są również niesta- resujących badań podłużnych wskazują, że
bilne i wywołują w nich poczucie zagroże- od 3% do 9% osób na nie cierpiących koń-
nia. Obawiając się realnej lub wyimaginowa- czy życie samobójstwem (Soioff i in., 1994).
nej sytuacji porzucenia przez bliską osobę, Bardzo typowy przypadek, ilustrujący
podejmują desperackie wysiłki, by zatrzy- częste wśród osobowości typu borderline ry-
mać ją przy sobie. Ponieważ są niepewni sie- zyko samobójstwa i samookaleczenia poka-
bie, czują się stale lekceważeni i potrafią zano na stronie obok.
z byle powodu grozić samobójstwem lub Obserwacja kliniczna pacjentów z zabu-
słownie atakować partnera. Biorąc te cechy rzeniem osobowości z pogranicza wskazuje
pod uwagę, nietrudno sobie wyobrazić, że ta- wyraźnie, że główną przyczyną jego wystą-
kie osoby z reguły mają za sobą kilka inten- pienia są trudności z wykształceniem spójne-
sywnych, ale burzliwych związków, które go pojęcia Ja. W rozwoju osobom tym nie
z reguły zaczynały się od wyidealizowania udaje się zakończyć procesu tworzenia spój-
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
STUDIUM PRZYPADKU:
SAMOOKALECZANIE SIĘ
KOBIETY Z OSOBOWOŚCIĄ
TYPU BORDERLINE
Dwudziestosześcioletnia bezrobotna kobieta została
skierowana przez swojego terapeutę do szpitala z
powodu intensywnych myśli samobójczych i silnego
pragnienia okaleczania się żyletką.
We wczesnej młodości pacjentka czuła się podobno
dobrze. Na pierwszym roku studiów zainteresowała się
religią i filozofią i zaczęła unikać przyjaciół; czuła, że nie
wie, kim jest. Do pewnego momentu uczyła się dobrze,
ale później opuściła się w nauce. W college’u zaczęła
przyjmować narkotyki, porzuciła religię, w której się wy-
chowała, i zaczęła poszukiwać charyzmatycznego ruchu
religijnego, z którym mogłaby się identyfikować. Czasami
odczuwała silny, wszechogarniający lęk, ale zauważyła,
że znika on, gdy skaleczy się w rękę żyletką.
Przed trzema laty zaczęła się leczyć i zaraz na
początku zachwyciła się psychoterapeutą, którego
uważała za uosobienie intuicji i współczucia. Później
zaczęła odnosić się do niego wrogo i żądać coraz
większej liczby sesji, niekiedy nawet dwóch dziennie.
Całe jej życie obracało się wokół terapeuty i nikt poza nim
jej nie interesował. Mimo że jej wrogość była wyraźnie
widoczna, ona sama nie zdawała sobie z niej sprawy i nie
potrafiła jej kontrolować. Wielokrotnie kaleczyła się w rękę
i groziła samobójstwem, co spowodowało skierowanie jej
do szpitala (Spitzer i in., 1994, s. 233).
nej i stabilnej tożsamości, co prowadzi do
komplikacji w stosunkach międzyludzkich.
Chociaż ludzie z osobowością typu bor-
derline mają zazwyczaj świadomość sytuacji
zewnętrznej i otoczenia, to mogą mieć sto-
sunkowo krótkie lub przelotne epizody utraty
kontaktu z rzeczywistością i wówczas
miewają urojenia lub inne objawy zbliżone
do psychotycznych, takie jak: halucynacje,
paranoiczne przeświadczenia, wypaczenie
507
obrazu własnego ciała lub objawy dysocja-
cyjne. Wśród hospitalizowanych pacjentów z
poważnym zaburzeniem spotyka się częstsze i
dłużej się utrzymujące objawy psychotyczne.
Oceniono, że od 20% do 40% osób z
zaburzeniem tego typu doświadcza przej-
ściowych i ograniczonych urojeń (fałszywe
przeświadczenia) oraz halucynacji (fałszywe
odczucia sensoryczne) (Gunderson i in.,
1995) . Na samookaleczanie najbardziej
narażeni są pacjenci przejawiający objawy
dyso- cjacyjne (Brodsky, Cloitre, Dulit, 1995).
Szacuje się, że około 2% populacji speł-
nia kryteria zaburzenia z pogranicza, ale za-
burzenie to znacznie częściej występuje u pa-
cjentów leczonych klinicznie i ambulatoryjnie
(Widiger, Truli, 1993): około 8% pacjentów
leczonych ambulatoryjnie i około 15%
pacjentów hospitalizowanych należy tak
zdiagnozować. Mniej więcej 75% osób, u
których rozpoznaje się to zaburzenie, stanowią
kobiety.
OSOBOWOŚĆ TYPU BORDERLINE
(Z POGRANICZA) A INNE
ZABURZENIA Z OSI I
Jeśli uwzględni się liczne i różnorodne objawy
i problemy wynikające z zaburzone- go
poczucia własnej tożsamości pacjentów z
osobowością typu borderline, nie dziwi, że
powszechnie współ wy stępuje ona z innymi,
określanymi na osi I DSM-IV, poczynając od
zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych (w
szczególności napadów paniki i zespołu stresu
pourazowego), a kończąc na zaburzeniach
związanych z braniem narkotyków i
zaburzeniami odżywiania (Wdiger, Truli,
1993) . Szczególnie często, bo u aż 50%
chorych, obserwujemy współwystępowanie tej
przypadłości z zaburzeniami nastroju (Widiger,
Truli, 1993). Na tej podstawie niektórzy
badacze niegdyś sądzili, że osobowości typu
borderline „[...] bliższe są psychozom
afektywnym niż psychozom schizofrenicznym”
(Akiskal i in., 1985, s. 45)
 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
508

lub też że zaburzenie to „[...] może być stanem wości oraz z osobowością zależną. Jednakże
pośrednim między patologią osobowości i Widiger i Truli zauważyli, że cechy zabu-
patologią nastroju” (Widiger, Truli, 1993, s. rzenia z pogranicza wyróżniają się wśród in-
377). Oznacza to, że ludzie z osobowością nych zaburzeń osobowości, co opisali nastę-
typu borderline wykazują jednocześnie pująco:
zakłócenia zdolności regulowania nastroju i
Wykorzystywanie innych osób, typowe dla osobowości typu
patologiczną strukturę osobowości (Soioff,
borderline, jest zazwyczaj gniewną i impulsywną reakcją na
Cornelius, George, 1991).
rozczarowanie, natomiast jednostki o osobowości
Nakładanie się rozpoznań zaburzenia
antyspołecznej wykorzystują innych świadomie i z
osobowości tego typu oraz depresji wynika po
wyrachowaniem, bez poczucia winy, dla osiągnięcia osobistej
części z faktu pokrywania się objawów,
korzyści. Skłonność do nadawania sytuacjom znaczenia
których wystąpienie jest kryterium dla roz-
erotycznego, konkurowanie z przedstawicielami tej samej płci
poznania obu rodzajów zaburzeń. Pomimo
oraz zachowania wyzywające wskazują na histrioniczne
tego - widocznego na pierwszy rzut oka -
zaburzenie osobowości, gdyż element seksualny nie odgrywa
związku, dziś zgodnie się przyjmuje, że
tak ważnej roli w relacjach społecznych osób z osobowością
między oboma zaburzeniami nie ma specy-
typu borderline. Z kolei jednostki, u których występują
ficznego powiązania (Gunderson, Philips,
zaburzenia schizotypowe, są na ogół oderwane od
1991) . Inne zaburzenia, opisywane na osi II
rzeczywistości i dziwaczne, a przy tym nie przejawiają
DSM-IV, częściej wiążą się z depresją niż
emocjonalności właściwej osobom z zaburzeniem tego typu
osobowością typu borderline. Ponadto depresja
(Widiger, Truli, 1993, s. 377).
przeżywana przez osoby z tym zaburzeniem
różni się od depresji będącej wynikiem
zaburzeń afektywnych oraz często i
uporczywie występującego poczucia osa-
motnienia (Soioff i in., 1991; Westen i in., za:
Gunderson, Philips, 1991). Pacjenci z osobo- OSOBOWOŚĆ UNIKAJĄCA
wością typu borderline znacznie częściej niż Ludzie z osobowością unikającą charakte-
osoby z depresją postrzegają swoje kontakty zryzują się niechęcią do nawiązywania kon-
rodziną i przyjaciółmi jako wrogie i niespójne,
taktów, introwersją oraz wzorcem skrajnie
a przy tym przejawiają więcej zachowań zahamowanych zachowań społecznych, co
dysfunkcjonalnych w kontaktach społecznych prowadzi do towarzyszącego im całe życie
(Benjamin, Wonderlich, 1994; Sack i in., ograniczenia kontaktów społecznych. Z po-
1996). Ponadto, w przeciwieństwie do wodu nadwrażliwości i obawy przed krytyką
„prawdziwej” depresji, depresja będąca lub odrzuceniem nie szukają kontaktów z
wynikiem osobowości typu borderline jest ludźmi, pragną jednak uczucia i bywają
odporna na większość typowych leków często samotni i znudzeni. W przeciwień-
przeciwdepresyjnych (Gitlin, 1996; Gunder- stwie do jednostek ze schizoidalnym zabu-
son, Philips, 1991). rzeniem osobowości nie cieszą się swoją sa-
motnością. Niezdolność do swobodnych
OSOBOWOŚĆ TYPU BORDERLINE A kontaktów z ludźmi wynika z silnego lęku,
INNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI któremu towarzyszy niskie poczucie własnej
Osobowość typu borderline występuje często wartości i nadmierna koncentracja na własnej
wraz z innymi zaburzeniami osobowości - osobie. Z powodu owego lęku osoby takie są
szczególnie z histrionicznym, antyspołecznym nadwrażliwe na wszelkie przejawy
i schizotypowym zaburzeniem osobo odrzucenia lub poniżenia społecznego i czę-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
509

sto dopatrują się kpin lub lekceważenia w zu- Sally nade wszystko chciała unikać sytu-
pełnie niewinnych wypowiedziach. acji, w których mogłaby czuć się niepewna
Poniższy opis przypadku ilustruje cha- lub zawstydzona, co jest główną cechą oso-
rakterystyczne objawy. bowości unikającej. Życie jest pełne niespo-
dzianek, a ludzie z tym zaburzeniem boją się
nawet najlżejszej krytyki lub śladu dezapro-
STUDIUM PRZYPADKU: baty. Domagają się gwarancji sukcesu, zanim
BIBLIOTEKARKA Z przystąpią do gry, a jeśli jej nie uzyskają, nie
OSOBOWOŚCIĄ wchodzą na boisko.
UNIKAJĄCĄ Niektóre badania zdają się dowodzić, że
osobowość unikająca ma podstawy biolo-
Sally, trzydziestopięcioletnia bibliotekarka, pro-
giczne i często zaczyna się w niemowlęctwie
wadziła raczej samotny tryb życia, miała niewielu
lub dzieciństwie. Zaburzenie to, wzmacniane
znajomych i żadnych bliskich przyjaciół. Już od
czynnikami środowiskowymi, prowadzi do
dzieciństwa była bardzo nieśmiała i wycofywała się
wykształcenia bardzo trwałego, uporczywego
z wszystkich bliższych kontaktów w obawie przed
wzorca zachowań (Alden, Capp, 1988; Kagan,
krytyką lub doznaniem przykrości. Dwa lata przed
1997; Kagan, Reznick, Snidman,
rozpoczęciem terapii umówiła się na przyjęcie ze
1988) . Podstawową różnicą pomiędzy sa-
znajomym, którego poznała w bibliotece. Gdy tylko
motnikiem ze schizoidalnym zaburzeniem
weszli na salę, Sally poczuła się bardzo źle,
osobowości a osobą samotną posiadającą
ponieważ nie była „odpowiednio ubrana". Wyszła
osobowość unikającą jest to, że jednostka z
w pośpiechu i nie chciała się już więcej spotkać z
tym drugim zaburzeniem jest niezmiernie
tym człowiekiem. Właśnie z powodu tego
wrażliwa na krytykę, nieśmiała i niepewna
incydentu, którego nie mogła zapomnieć, dwa lata
siebie, podczas gdy osobę z zaburzeniem
później zdecydowała się pójść do psychiatry,
schizoidalnym cechuje powściągliwość, chłód
chociaż niezmiernie bała się, że także z jego
i obojętność na krytykę (Milion, Martinez,
strony może ją spotkać krytyka.
1995). Natomiast niekiedy trudno odróżnić
Podczas pierwszych sesji terapeutycznych pra-
zaburzenia wynikające z osobowości zależnej
wie się nie odzywała, ponieważ zbyt trudno jej było
od zaburzeń spowodowanych osobowością
mówić o sobie. Jednak po kilku spotkaniach
unikającą. Różnica między nimi polega na
nabrała zaufania do terapeuty i opowiedziała o
tym, że człowiek o osobowości zależnej ma
licznych incydentach z dzieciństwa, gdy przy-
poważne trudności z zerwaniem więzi, gdyż
gnębiało ją i przerażało ohydne zachowanie ojca- -
źle znosi perspektywę samotności, obawiając
alkoholika w miejscach publicznych. Robiła
się własnej niekompetencji, natomiast
wszystko, by koledzy z klasy nie dowiedzieli się o
człowiek o osobowości unikającej ma
jej problemach rodzinnych, a gdy to się wydało,
trudności z nawiązaniem kontaktów z powodu
ograniczyła swoje przyjaźnie, broniąc się w ten
obawy przed ewentualną krytyką lub
sposób przed wstydem lub ewentualną krytyką.
odrzuceniem (Milion, Martinez, 1995). Po-
Na początku terapii ukierunkowanej na wzmoc-
nadto głównym celem jednostki z osobowo-
nienie asertywności i umiejętności społecznych
ścią zależną jest znalezienie kogoś, kto się nią
unikała spotkań z ludźmi, jeśli nie zapewniono jej,
zaopiekuje, podczas gdy głównym motywem
że będą „ją lubić”. Po leczeniu nieco łatwiej
działania jednostki z osobowością unikającą
przychodziło jej kontaktować się i rozmawiać z
jest uniknięcie upokorzenia i odrzucenia
innymi.
(American Psychiatrie Association, 1994). Co
więcej, oba te zaburzenia często współ-
występują.

510
Kolejnym ważnym zagadnieniem jest po-
prawne rozróżnienie osobowości unikającej
od objawów uogólnionej fobii społecznej
(patrz rozdział 5.). W kilku badaniach wyka-
zano, że obrazy kliniczne obu tych zaburzeń
znacznie na siebie zachodzą, co
doprowadziło do wniosku, że osobowość
unikająca może być po prostu nieco
ostrzejszą formą uogólnionej fobii
społecznej (Alpert i in., 1997; Holt,
Heimberg, Hope, 1992; Noyes i in., 1995;
Turner i in., 1992). Pokrywa się to ze
spostrzeżeniem, że znane są przypadki uo-
gólnionej fobii społecznej u osób bez osobo-
wości unikającej, natomiast przypadki od-
wrotne należą do rzadkości, oraz że u ludzi z
osobowością unikającą utrwalona jest niska
samoocena, a także wykazują oni więcej
zachowań dysfunkcjonalnych i wyższy od
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Ludzie z osobowością unikającą są wrażliwi na krytykę, nieśmiali i
niepewni siebie.
przeciętnego poziom stresu negatywnego
(Milion, Martinez, 1995). Co więcej, w
obu tych zaburzeniach z dobrym skut-
kiem można stosować taką samą farma-
koterapię (Gitlin, 1996; Liebowitz i in.,
1992) . Na podstawie tych faktów Widi-
ger wysunął tezę, że oba omawiane
zaburzenia ,,[•••] mogą byc granicznymi
stanami osobowości unikającej i innych
zaburzeń osobowości, których
psychopatologia jest w zasadzie ta sama”
(Widiger, 1992, s. 341). Również w
DSM-IV znajdujemy uwagę, że objawy
obu zaburzeń pokrywają się tak dalece,
iż „[...] mogą być alternatywnymi
opisami tego samego lub podobnych
stanów” (s. 663-664).
OSOBOWOŚĆ
ZALEŻNA
Ludzie z osobowością zależną bardzo mocno
uzależniają się od innych i odczuwają silną
potrzebę oddania się pod czyjąś opiekę, co
prowadzi do zachowań natrętnych i uległych.
Perspektywa rozstania czy nawet chwilowej
samotności wywołuje w nich poczucie silnego
niepokoju, a niekiedy paniki, co sprawia, że
często bez potrzeby wzywają lekarza
(Bornstein, 1992; 1997). Ludzie ci budują
swoje życie wokół innych i aby utrzymać ich
przy sobie, podporządkowują im swoje po-
trzeby lub poglądy; często prowadzi to do
nieprzemyślanego wyboru partnera. Zdarza się
również, że w obawie przed utratą wsparcia ze
strony partnera tłumią swój gniew i trwają w
związku, znosząc fizyczne lub psychiczne
znęcanie się. Podjęcie nawet prostych
codziennych decyzji bez zasięgnięcia
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 511

STUDIUM PRZYPADKU: MATKA Z OSOBOWOŚCIĄ ZALEZNĄ

Sara D., zamężna od półtora roku trzydziestodwuletnia matka dwójki dzieci, pracowała jako księgowa na pół etatu.
W centrum pomocy doraźnej pojawiła się późnym wieczorem, po tym jak jej mąż, Michael, pobił ją i wyszedł z
domu. Michael jeszcze nigdy nie bił dzieci, ale po pijanemu często tym groził. Sara robiła wrażenie bardzo
wystraszonej, niepokoiła się o przyszłość i „potrzebowała, żeby jej powiedzieć, co ma zrobić”. Pragnęła powrotu
męża, a to, że ją regularnie bijał, wydawało się jej specjalnie nie martwić. Michael był wówczas bezrobotny i jako
narkoman warunkowo zwolniony z odbywania kary więzienia miał obowiązek uczestniczyć w dziennym programie
terapii uzależnień. Celem tego programu było doprowadzenie do odrzucenia wszelkich substancji
psychoaktywnych poprzez zniechęcanie i presję grupy. Michael był prawie zawsze opryskliwy i „podminowany”.
- Sara, mimo że miała dobrze płatną pracę, bardzo się bała, że sama sobie nie poradzi. Miała świadomość, że
głupotą jest taka zależność od męża, którego uważała za „skończone zero”. (Kiedy Sara miała osiemnaście lat,
pierwszy mąż zostawił ją z dzieckiem). W ciągu ostatnich kilku miesięcy wiele razy podejmowała decyzję, że
odejdzie od Michaela, ale nie mogła się na to zdobyć. Straszyła, że odejdzie, ale zawsze rezygnowała z te

go zamiaru, czując odrętwienie i przerażenie na mysi, ze z mm me będzie.

rady i uzyskania poparcia jest dla nich bardzo
trudne, być może dlatego, że brak im wiary w
siebie i czują się bezradni, także wtedy, gdy
mają dość wiedzy i umiejętności, aby
wykonać zadanie. Funkcjonują dobrze
dopóty, dopóki nie muszą zostać sami.
Przypadek pokazany powyżej opisuje ko-
bietę z osobowością zależną, która w roz-
paczy po odejściu męża zaczęła szukać po-
mocy.
Brak pewności siebie sprawia, że osoby
zależne bez oporu pozwalają innym podej-
mować za siebie decyzje w tak ważnych
sprawach, jak to, gdzie będą mieszkać, pra-
cować, z kim się przyjaźnić, a nawet jak mają
spędzać czas. Ludzie z osobowością zależną
najczęściej wydają się pozbawieni charakteru
i nijacy; uważają, że nie mają prawa nawet
do odrobiny indywidualności. Przepełnia ich
obawa, że mogą zostać sami, a gdy jeden
związek się rozpada, pospiesznie szukają
nowego partnera. Bardzo często zdarza się,
że osoby z osobowością zależną jednocześnie
cierpią z powodu unikania kontaktów z
innymi ludźmi lub fobii społecznej, napadów
paniki lub zespołu uogólnionego lęku
(Bornstein, 1995). Wielu pacjentów z zabu-
rżeniami odżywiania wykazuje jednocześnie
zależność.
Niektóre cechy osobowości zależnej po-
krywają się z cechami osobowości typu bor-
derline, zaburzenia histrionicznego lub oso-
bowością unikającą, ale występują między
nimi również pewne różnice. Na przykład
ludzie z osobowością typu borderline podob-
nie jak z osobowością zależną obawiają się
porzucenia, ale gdy do niego dojdzie, czło-
wiek z osobowością pierwszego typu ma
poczucie pustki lub reaguje wściekłością,
człowiek z osobowością zależną zaś, który na
samą myśl o porzuceniu reaguje pokorą i
uległością, pospiesznie poszukuje nowego
partnera. Co więcej, związki osób zależnych
nie są tak intensywne i burzliwe jak związki
osób z zaburzeniem z pogranicza. Zarówno
jednostki z histrionicznym zaburzeniem oso-
bowości, jak i jednostki z osobowością za-
leżną, mają silną potrzebę uzyskiwania po-
parcia i aprobaty, jednak osoby histrioniczńe
starają się zwrócić na siebie uwagę, są towa-
rzyskie, ekstrawaganckie i aktywne, podczas
gdy osoby zależne są bierne, potulne i usu-
wają się w cień. Ponadto, jak już mówiliśmy,
zarówno ludzie o osobowości unikającej, jak
 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

wiązywanie znaczenia do utrzymywania po-

i ludzie o osobowości zależnej są nadwraz 1- rządku. Starają się oni również utrzymać peł-
wi i mają poczucie nieprzystosowania, ale ną kontrolę nad psychiką i kontaktami mię-
jednostka z osobowością unikającą jest nie- dzyludzkimi, skrupulatnie przestrzegając
śmiała i woli unikać kontaktów niż ryzykować wszystkich zasad i harmonogramów. Na każ-
odrzucenie, podczas gdy jednostka o dym kroku są bardzo ostrożni, chcąc uniknąć
osobowości zależnej - mimo podobnych obaw błędów wszystko sprawdzają po kilka razy.
- poszukuje kontaktu z ludźmi (Hirschfeld, Przykładanie wagi do błahych drobiazgów
Shea, Weise, 1995). utrudnia im właściwe zorganizowanie czasu.
Dążenie do perfekcjonizmu w każdym deta-
lu sprawia, że często nie są w stanie dopro-
OBSESYJNO-KOMPULSYJNE wadzić do końca rozpoczętych działań. Oso-
by te cechuje również tak dalece posunięte
ZABURZENIE OSOBOWOŚCI oddanie pracy, że rezygnują z wypoczynku
i nie umieją zrobić nic po prostu dla przyjem-
ności (Widiger, Frances, 1994).
Ludzi z obsesyjno-kompulsyjnym zabu- Zgodnie z obecnymi poglądami główną
rżeniem osobowości cechuje dążenie do do- cechą ludzi z obsesyjno-kompulsyjnym za-
skonałości, perfekcjonizm i przesadne przy burzeniem osobowości jest przesadna
sumienność, objawiająca się skłonno-
ścią do wyrachowania, zdyscyplinowa-
nia, fachowości, dążeniem do osiągnię-
cia sukcesu, porządku wewnętrznego
i zupełnego braku elastyczności w
spra-
wach dotyczących etyki i moralności
(Widiger, Frances, 1994). Trudno przy-
chodzi im również pozbywanie się sta-
rych i nieużytecznych przedmiotów
gospodarstwa domowego, często też
bywają skąpi lub przesadnie oszczędni.
Na płaszczyźnie kontaktów między-
ludzkich nie potrafią dzielić się za-
daniami z innymi i często są surowi

Ludzie z obsesyjno-kompulsyjnym zaburzeniem oso-

bowości nie tylko przesadnie poświęcają się pracy,
ale starają się przy tym osiągnąć taki stopień dosko-
nałości, że często mają poważne trudności z dopro-
wadzeniem rozpoczętej pracy do końca. Są nieprze-
jednani i rygorystyczni w sprawach moralności
i etyki. Za wykonywaną pracę czują się osobiście od-
powiedzialni i trudno im przychodzi powierzanie za-
dań innym. Są krytyczni, surowi i nigdy nie poważa-
ją ani sobie, ani innym.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
i uparci. Nic więc dziwnego, że otoczenie
uważa ludzi z tym zaburzeniem za sztyw-
nych, oziębłych i zawziętych.
Kiedyś uważano, że ten typ zaburzenia
osobowości predysponuje do „pełnoobja-
wowej” psychozy obsesyjno-kompulsyjnej
(patrz rozdział 5.). Dziś pogląd ten nie jest już
powszechny (Pfohł, Błum, 1995), chociaż -
zdaniem niektórych badaczy - brak
wystarczających dowodów, by go całkowicie
odrzucić. Według Baer i współpracowników
(1990; 1992) kryteria obsesyjno-kom- pułsyjnego
zaburzenia osobowości spełnia tylko od 6% do
16% pacjentów z psychozą obsesyjno-
kompulsyjną; wyniki nowszych badań
sugerują, że 30% pacjentów spełnia kryteria
obsesyjno-kompulsyjnego zaburzenia
osobowości (Diaferia i in., 1997). Gdyby to
zaburzenie rzeczywiście predysponowało do
psychotycznego zaburzenia obsesyjno-
kompulsyjnego, wówczas należałoby
oczekiwać znacznie wyższych wskaźników
(Pollak, 1995). Z prac dotyczących tego tematu
wynika, że około 35% pacjentów z
psychotycznym zaburzeniem obsesyjno- -
kompulsyjnym nie zdradza żadnych cech
obsesyjno-kompulsyjnego zaburzenia oso-
bowości (Barlow, 1988), natomiast dość często
stwierdza się u tych pacjentów inne
zaburzenia osobowości - szczególnie oso-
bowość zależną i osobowość unikającą
(Pfohl, Blum, 1995).
Dla podkreślenia różnic między obsesyj-
no-kompulsyjnym zaburzeniem osobowości a
psychotycznym zaburzeniem obsesyjno- -
kompulsyjnym warto przypomnieć, że osio-
wym objawem zespołu obsesyjno-kompul-
syjnego są uporczywie nawracające nie- ch-
ciane myśli lub obrazy pewnych sytuacji
(obsesje), będące źródłem bardzo silnego lęku
lub rozpaczy. Wykonywanie rutynowych
czynności, takich jak sprzątanie lub spraw-
dzanie czegoś, przynosi ulgę, gdyż zmniejsza
lęk i niepokój - dlatego pacjenci przeznaczają
większość czasu na wykonywanie tych
rytuałów. Natomiast jednostki z obsesyjno-
513
-kompulsyjnym zaburzeniem osobowości nie
mają obsesji czy zwyczajowych rytuałów. Ich
postępowanie odznacza się przesadną,
nadmierną sumiennością, brakiem ela-
styczności i perfekcjonizmem: niepokoją się o
zgodność wykonywanego zadania z naj-
wyższymi standardami, jakie sobie ustalają,
lecz nie niepokoją ich same czynności, które
wykonują.
Przykładem osobowości obsesyjno-kom-
pulsyjnej jest opisany niżej przypadek.
Niektóre cechy obsesyjno-kompulsyjnego
zaburzenia osobowości pokrywają się
STUDIUM PRZYPADKU:
ALAN, OBSESYJNO-KÓMPULSYJNE
ZABURZENIE OSOBOWOŚCI
Alan zdawał się stworzony do pracy dyspozytora
ruchu na kolei. Byt sumienny, bardzo dokładny i
nigdy nie przeoczył najmniejszego szczegółu. Nie
miał jednak bliskiego kontaktu z kolegami z pracy,
na których często sprawiał wrażenie nieobecnego.
Nawet drobne zmiany ustalonego rytmu dnia
wyprowadzały go z równowagi, denerwował się też,
gdy współpracownicy nie trzymali się dokładnie
jego precyzyjnie obmyślonych harmonogramów i
planów. Gdy grzązł w korku, walił pięściami w
kierownicę i ubliżał wszystkim kierowcom, przez
których nie mógł jechać dalej.
Krótko mówiąc, Alan nie czerpał żadnej przy-
jemności z życia i bez przerwy złościł się o każdy
drobiazg. Układane przez niego plany były tak
sztywne, że nie sposób było ich wykonywać, a na
zmianę z góry ustalonego harmonógramu często
reagował napięciem, bólami głowy lub żołądka.
Jego lekarz, zaniepokojony powtarzającymi się
dolegliwości somatycznymi i perfekcjonistycznym
podejściem do życia, skierował go na badania
psychologiczne. Zaproponowano mu psychotera-
pię, chociaż szanse na znaczącą zmianę w jego
zachowaniu wydawały się niezbyt duże. Alan nie
skorzystał z propozycji leczenia, ponieważ uważał,
że nie może sobie pozwolić na opuszczenie pracy.

514
z cechami osobowości narcystycznej, anty-
społecznego i schizoidalnego zaburzenia
osobowości, chociaż istnieją między nimi
również zasadnicze różnice. Na przykład za-
równo jednostki z obsesyjno-kompulsyjnym
zaburzeniem osobowości, jak i ludzie o oso-
bowości narcystycznej są perfekcjonistami,
ale osoby narcystyczne mają silne poczucie
wyższości i są skłonne wierzyć, że osiągnę-
ły doskonałość, podczas gdy ludzie z obse-
syjno-kompulsyjnym zaburzeniem osobo-
wości są bardzo często samokrytyczni. Z ko-
lei brak wyrozumiałości dla otoczenia u jed-
nostek z osobowością narcystyczną, ale tak-
że z antyspołecznym zaburzeniem osobowo-
ści wynika z dążenia do zaspokojenia włas-
nych potrzeb, natomiast ludzie z osobowo-
ścią obsesyjno-kompulsyjną są równie mało
pobłażliwi dla innych co dla siebie. Zarówno
ci ze schizoidalnym, jak i z obsesyjno-kom-
pulsyjnym zaburzeniem osobowości są do
pewnego stopnia oderwani od społeczeństwa
i jego norm, ale tylko jednostki pierwszego
typu nie potrafią wchodzić w bliskie związ-
ki. Trudności w kontaktach z innymi, jakie
mają osoby o cechach obsesyjno-kompulsyj-
nych, wynikają z nadmiernego (kompulsyj-
nego) oddania pracy i nieporadności w wy-
rażaniu uczuć.
TYMCZASOWI KATEGORIE
ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI
W DSM-IY
OSOBOWOŚĆ B1ERN0-AGRESYWNA
Osobowość bierno-agresywna to jedno z najbardziej
kontrowersyjnych zaburzeń. Jej rozpoznanie
jest dyskusyjne dlatego, że wciąż mamy za
mało danych empirycznych, aby udowodnić
jego trafność i rzetelność. Częściowo może to
wynikać z faktu, że osobowość ta jest
bardziej rezultatem reakcji na
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
określoną sytuację niż efektem posiadanych
cech. Występuje na ogół wtedy, gdy jednostka
buntuje się przeciw ograniczeniom wyni-
kającym z konieczności przestrzegania pew-
nych zasad czy reguł (Widiger, Chat, 1994).
Tak więc, mimo że zaburzenie to było ujęte w
DSM-III i DSM-III-R, w DSM-IV
umieszczono je w załączniku, przy czym nieco
zmieniono kryteria i wskazano na konieczność
dalszych badań dla potwierdzenia trafności
rozpoznania (Milion, Radovanov,
1995) .
Obecnie uważa się, że zachowania jedno-
stek z osobowością bierno-agresywną wynikają
z utrwalonego wzorca biernego oporu wobec
wymagań społecznych i zawodowych. Osoby
takie ujawniają również negatywne postawy,
których wyrazisty wzorzec nie wiąże się z
jednoczesną diagnozą wielkiej depresji lub
dystymii. Swój bierny opór wobec wymagań
wyrażają w rozmaity sposób; może się on
objawiać po prostu niewykonywaniem
codziennych obowiązków, kłótliwością i
demonstrowaniem złego humoru lub też na
przemian buntem i podporządkowaniem.
Ludzie posiadający tego typu osobowość
zazwyczaj uskarżają się, że nikt ich nie rozumie
i nie docenia, a jednocześnie są bardzo
krytyczni i demonstrują wrogość wobec
przełożonych. Zazdroszczą wszystkim, którzy -
według nich - mają więcej szczęścia, i
narzekają na pecha.
Wzorzec osobowości bierno-agresywnej
ilustruje następujący przypadek.
STUDIUM PRZYPADKU:
PSYCHIATRA 0 OSOBOWOŚCI BIERNO-
-AGRESYWNEJ
Pacjent, trzydziestoczteroletni psychiatra, spóźnił
się piętnaście minut na pierwsze spotkanie z tera-
peutą. Niedawno poproszono go o rezygnację ze
stanowiska w ośrodku zdrowia psychicznego,
ponieważ - według przełożonego - często spóź-
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
niał się do pracy i na narady, nie przychodził na
umówione spotkania, zapominał o wyznaczonych
zadaniach, nie oddawał na czas sprawozdań, od-
mawiał wypełniania poleceń i nie miał motywacji do
pracy. Pacjent był zaskoczony i urażony. Uważał, że
w trudnych warunkach wykonywał swą pracę
wyjątkowo dobrze, za to szef był nadmiernie
wymagającym maniakiem. Przyznał jednak, że od
dawna ma kłopoty z przełożonymi.
Małżeństwo pacjenta jest nieudane. Żona go nie
rozumie. Zarzuca mu, że jest uparty i nie można na
niego liczyć, że odmawia zrobienia czegokolwiek w
domu i często nie robi nawet tego, co sam uznał za
swój obowiązek. Nie płaci rachunków, rozliczenie
podatkowe oddaje z kilkumiesięcznym opóźnieniem.
Pacjent lubi towarzystwo i ma wiele uroku, ale
denerwuje przyjaciół tym, że nie umie
podporządkować się woli ogółu; jeśli idą do innej
restauracji, niż on sobie życzy, wówczas cały
wieczór siedzi naburmuszony albo mówi, że
„zapomniał” portfela (Spitzer i in 1989 s. 107-108).
Podsumowując cechy osobowości bierno- -
agresywnej, możemy powiedzieć, że ludzie z
takim zaburzeniem nigdy nie sprzeciwiają się
niczemu bezpośrednio, lecz ociągając się
zapominając czy wpadając w zły humor, sta-
wiają bierny opór. Jednostka, która w’taki
sposób reaguje na problemy, jest źródłem
frustracji zarówno dla otoczenia, które musi
znosić te destrukcyjne zachowania, jak i dla
siebie, ponieważ wzorzec zachowań biemo- -
agresywnych nie przynosi konstruktywnego
rozwiązania problemów.
OSOBOWOŚĆ DEPRESYJNA
Drugą tymczasową kategorią w załączniku
do DSM-IV jest osobowość depresyjna.
Osoby z tym zaburzeniem wykazują przypo- Aaion Beck wraz ze współpracownikami za-
minające depresję wzorce poznawcze i beha- proponował zbiorcze zestawienie zaburzeń
wioralne, które rozwijają się w młodości osobowości, które akcentuje różnice i podo-
515
i mają charakter uogólniony. Nastrój ludzi z
osobowością depresyjną oscyluje między
przygnębieniem a załamaniem. Czują się oni
nieudolni, bezwartościowi, mają poczucie
winy. Bardzo krytycznie odnoszą się do siebie
i surowo oceniają innych, są pesymistami i
wszystkim się martwią W przypadku tego
zaburzenia - inaczej niż w przypadku dysty-
mii — przede wszystkim zwraca się uwagę na
anomalie poznawcze i specyfikę kontaktów z
innymi ludźmi (patrz rozdział 6.), jednak
zasadność takiego rozróżnienia między tymi
dwoma rozpoznaniami budzi wiele wątpli-
wości (Hirshfeld, 1994). Na podstawie pro-
ponowanych kryteriów trudno odróżnić po-
czątki dystymii od osobowości depresyjnej.
Klein i współpracownicy (1993; Klein, Shih,
1998) przedstawili jednak wstępne dane
dowodzące, że obraz kliniczny pacjentów, u
których rozpoznano osobowość depresyjną,
jest nieco odmienny i że w większości przy-
padków nie spełniają oni kryteriów niezbęd-
nych do rozpoznania dystymii, ponieważ mają
mniej objawów depresji niż osoby z dy-
stymią (Hirshfeld, 1994). Być może więc pe-
symistyczne cechy poznawcze, poczucie winy
i samokrytycyzm, które towarzyszą oso-
bowości depresyjnej, nie wynikają z zaburzeń
regulacji nastroju, typowych dla dystymii
(Hirshfeld, 1994; Widiger, Chat,
1994) . Nadal nie wiemy również, jak wytłu-
maczyć pokrywanie się tej tymczasowej ka-
tegorii z innymi pokrewnymi zaburzeniami
osobowości, szczególnie z osobowością
zależną, unikającą i obsesyjno-kompulsyjnym
zaburzeniem osobowości (Philips i in
1995) .
PRZEGLĄD ZABURZEŃ
OSOBOWOŚCI
 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
516

nąją prawdę o mnie, odrzucą mnie (Pret- zer,

mienne wykorzystanie przestrzeni interper-
Beck, 1996, s. 60). Mężczyzna o osobowości
sonalnej. Na przykład:
zależnej także jest skłonny uważać się za
nieudolnego, a przy tym postrzega sie-
Jednostka w stosunku do innych ludzi może poruszać bje j^o osobę nieszczęśliwą i słabą, a zatem
się w różnych kierunkach iub zajmować rozmaite pozy- w każdej spnej osobowości widzieć będzie
cje: naprzeciw, w tym samym kierunku, z dala, wyżej ratunek j podporę. Jego podstawowe przeko-
lub niżej. Jednostka o osobowości zależnej porusza się nanie tQ; ^Aby przeżyć i być szczęśliwym,
do i często plasuje się niżej (jest uległa, służalcza). In- potrzebuję ludzi” i/albo: „Potrzebuję stałego
na osoba stoi nieruchomo i przeszkadza innym - jest wsparcia” (Pretzer, Beck, 1996, s. 60).
to jednostka o osobowości bierno-agresywnej. Jed- Beck i współpracownicy, omawiając
nostka o osobowości narcystycznej ustawia się ponad dramatyczne i emocjonalne zaburzenia oso-
innymi. Jednostka z obsesyjno-kompulsyjnym zaburzę- bowości zaliczane do grupy B, zakładają,
niem osobowości, dążąc do objęcia kontroli, zajmuje że ludzie z osobowością narcystyczną są
pozycję ponad innymi. Jednostka z zaburzeniem schi- przekonani o swojej wyjątkowości i nie-
zoidalnym ustawia się z dala, natomiast jednostka powtarzalności; uważając innych za gor-
o osobowości unikającej zbliża się, a następnie wyco- szych od Srebie, oczekują od nich podziwu

tuje. Jednostka z histrionicznym zaburzeniem osobo- _ ^ ^ gj5wnie p0 to, by udokumentować

wości wykorzystuje przestrzeń interpersonalną do swą wielkość i zachować swój wyższy sta-
przyciągnięcia innych do siebie. Wektory te wyraźnie tus» (gec^ Freeman i in., 1990, s. 49). Do

odzwierciedlają strategie interpersonalne związane podstawowych przekonań należeć mo-

-ch

z poszczególnymi zaburzeniami osobowości (Beck, gą: „Ponieważ jestem wyjątkowy, zasługuję

Freeman i in., 1990, s. 40). na specjalne względy”; „Zasady mnie nie
dotyczą”; „Jestem lepszy od innych” (Pret-
Każde zaburzenie osobowości charakteryzuje zer, Beck, 1996, s. 60).
Omawiając dziwaczne i ekscentryczne
się odrębnym zespołem nadmiernie rozwi-
zaburzenia osobowości zaliczone do grupy
niętych wzorców zachowania i odrębnym
A, Beck i współpracownicy twierdzą, że lu-
zespołem wzorców niedostatecznie rozwi-
dzie ze schizoidalnym zaburzeniem osobo-
niętych. W wielu wypadkach niedostatecznie
wości mogą wykazywać tendencję do po-
rozwinięte wzorce zachowania są przeci-
strzegania siebie jako całkowicie samowy-
wieństwem cech nadmiernie rozwiniętych
starczalnych samotników, a innych uważać
(Beck, Freeman i in., 1990; Pretzer, Beck,
za intruzów. Ich podstawowe przekonania
1996). Tabela 9.2 pokazuje wzorce rozwinię-
możemy sformułować jako: „W zasadzie
te nadmiernie i wzorce rozwinięte niedosta-
jestem sam” (Beck, Freeman i in., 1990,
tecznie.
Na zakończenie Beck i współpracownicy s. 51); „Kontakty międzyludzkie są obrzy-
piszą, że każde zaburzenie osobowości dliwe i nie mam na nie ochoty” (Pretzer,
charakteryzuje się odmiennym zestawem Beck, 1996, s. 60).
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
517

TYPOWE STRATEGIE INTERPERSONALNE

Zaburzenie
Strategie nadmiernie rozwinięte
Strategie niedostatecznie rozwinięte j
Obsesyjno-kompulsyjne Kontrola
Odpowiedzialność Spontaniczność Poczucie humoru
zaburzenie osobowości

Osobowość Poszukiwanie pomocy Uczepienie się Samowystarczalność

zależna kogoś Mobilność

Osobowość Niezależność Stawianie oporu Bierność Intymność

bierno-agresywna
Sabotowanie Asertywność
Aktywność
Współpraca

Osobowość Czujność Spokój

paranoiczna Nieufność Zaufanie
Osobowość Poczucie własnej wielkości r --------------------------- ------------ — ---------------
narcystyczna Dzielenie się z innymi Identyfikacja z grupą
Współzawodnictwo

Antyspołeczne zaburzenie
osobowości
Bojowość
Wykorzystywanie innych Drapieżność Empatia Wzajemność Wrażliwość społeczna
Schizoidalne zaburzenie Niezależność Intymność
osobowości Izolacja Wzajemność

Osobowość Podatność na wpływ otoczenia

unikająca Pewność siebie Towarzyskość
Zahamowanie

Histrioniczne zaburzenie Ekshibicjonizm Ekspresywność Refleksyjność

osobowości Wywieranie wrażenia Kontrola
Uporządkowanie

| Żródto: Beck, Freeman i in., (1990), s. 42. ' |

TOCZYMY MIMIII OSOBOWOŚCI

iewiele jeszcze wiadomo na temat nie jest trudne. Jednym z poważnych pro-
przyczyn zaburzeń osobowości - czę- blemów w dociekaniu przyczyn zaburzeń
ściowo dlatego, że zaburzeniami tymi osobowości jest ich częste współwystępowa-
| zajęto się bliżej dopiero po wyodrębnieniu nie. Wyniki czterech badań przeprowadzo-
i lch w klasyfikacji DSM-III w 1980 roku, nych przez Widigera i współpracowników
j a częściowo dlatego, że dokładne ich zbada- wskazują, że 85% pacjentów spełniających

kryteria diagnostyczne jednego zaburzenia
osobowości jednocześnie kwalifikuje się do
przynajmniej jednego, a czasem i kilku innych
rozpoznań (Widiger, Rogers, 1989; Widiger i
in., 1991). Wyniki badania osób nie- leczonych
(grupa kontrolna) dowiodły, że 25% osób
wykazujących cechy jednego zaburzenia
osobowości, wykazywało również cechy
innego zaburzenia (przynajmniej jednego)
(Zimmerman, Coryell, 1989). Współ-
występowanie zaburzeń osobowości utrudnia
także powiązanie poszczególnych zaburzeń z
określonymi czynnikami.
Innym problemem jest fakt, że wielu ludzi
z tymi zaburzeniami nigdy się nie leczy. Z
reguły ci, którzy zwrócili na siebie uwagę
lekarzy lub wymiaru sprawiedliwości, mają już
w pełni rozwinięte zaburzenie, a więc możliwe
są jedynie badania retrospektywne, polegające
na przeglądaniu akt i próbach rekonstrukcji
łańcucha wydarzeń prowadzących do
zaburzenia. Jak już wspominaliśmy, lepszym
źródłem informacji są badania podłużne, w
których zbiera się informacje
0 osobach badanych przez dłuższy czas, by
stwierdzić, czy wystąpiły objawy zaburzenia.
Pozwala to zidentyfikować problemy
1 ich przyczyny.
CZYNNIKI BIOLOGICZNE
Biologicznym czynnikiem predysponującym
do zaburzeń osobowości może być konstytu-
cjonalna skłonność dziecka do pewnych re-
akcji (wiążących się z wysoką lub niską wi-
talnością, zahamowaniem behawioralnym
itp.).. Ponieważ stwierdzono, iż większość
cech osobowości jest w pewnym zakresie
dziedziczona (Carey, DiLalla, 1994), udział
czynników genetycznych w etiologii zabu-
rzeń" osobowości nie jest niczym zaskakują-
cym (Livesley i in., 1994; Nigg, Goldsmith,
1994; Plomin i in., 1997; Siever, Davis,
1991). Wyniki niektórych badań wskazują,
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
że czynniki genetyczne odgrywają znaczą-
cą rolę w rozwoju osobowości paranoicznej
(Nigg, Goldsmith, 1994), schizotypowego
zaburzenia osobowości (Kendler i in., 1991;
Nigg, Goldsmith, 1994), osobowości typu
borderline (Widiger, Truli, 1993) i antyspo-
łecznego zaburzenia osobowości (Carey,
Goldman, 1997; Gottesman, Goldsmith,
1994).
Stopniowo coraz lepiej udaje się rozu-
mieć podłoże psychobiologiczne przynaj-
mniej kilku zaburzeń osobowości (Depue,
1996; Hollander i in., 1994; Siever, Davis,
1991). I tak wydaje się, że jednostki z osobo-
wością typu borderline charakteryzuje obni-
żone działanie serotoniny, co może powodo-
wać skłonność do zachowań impulsywno-
-agresywnych i parasamobójczych, takich
jak ranienie sobie rąk nożem (Figueroa, Silk,
1997; Hollander i in., 1994). U pacjentów
z osobowością tego typu występują także in-
ne zakłócenia w regulacji przekaźników no-
radrenergicznych (niedobory mogą wynikać
z osłabienia ich czynności, mogą też być
związane z receptorami bądź stężeniem prze-
kaźnika), które przypominają zakłócenia wy-
stępujące w stanach przewlekłego stresu, ta-
kich jak zespół stresu pourazowego (patrz
rozdział 4.). Ponadto nadwrażliwość układu
noradrenergicznego może łączyć się z nad-
wrażliwością na zmiany środowiskowe (Fi-
gueroa, Silk, 1997). Z kolei zaburzenia ukła-
du dopaminergicznego mogą być przyczyną
skłonności do przejściowych objawów psy-
chotycznych (Kernberg, 1996). Jednakże -
podobnie jak w przypadku zaburzeń klasyfi-
kowanych na osi I klasyfikacji DSM-IV -
żadnego zaburzenia osobowości nie można
wyjaśnić jedynie działaniem czynników bio-
logicznych czy uwarunkowaniami genetycz-
nymi. Nie mniej istotną rolę w powstawaniu
tych zaburzeń odgrywają bowiem czynni-
ki psychospołeczne i społeczno-kulturowe.
Wiedza o biologicznych uwarunkowaniach
zaburzeń musi być zatem uzupełniona wie-
dzą o ich psychologicznych przyczynach.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Ostatecznym celem jest pełne wyjaśnienie
etiologii każdego zaburzenia osobowości w
ujęciu biopsychospołecznym, ale dziś jeszcze
daleka droga przed nami.
CZYNNIKI
PSYCHOLOGICZNE
WCZESNE DOŚWIADCZENIA
WYNIKAJĄCE Z UCZENIA SIĘ
Można by sądzić - choć obecnie teza ta nie
została jeszcze wystarczająco poparta wyni-
kami badań - że główną rolę w predyspozycji
jednostki do zaburzeń osobowości odgrywają
doświadczenia z wczesnego dzieciństwa.
Wyniki kilku badań pozwalają przypuszczać,
że wykorzystywanie lub zaniedbywanie w
dzieciństwie może być związane z rozwojem
niektórych zaburzeń osobowości. Zanarini i
współpracownicy (1997) przeprowadzili
najobszerniejsze i najlepiej zaprojektowane
badania ponad 350 pacjentów, u których
rozpoznano osobowość typu borderline, oraz
ponad 100 pacjentów z innymi zaburzeniami
osobowości. Badanie polegało na
przeprowadzeniu z każdym szczegółowego
wywiadu, przy czym osoby prowadzące
wywiady nie wiedziały, jakie zaburzenie
rozpoznano u osoby badanej. Okazało się, że
pacjenci z osobowością typu borderline
znacznie częściej niż pacjenci z innymi
zaburzeniami przyznawali, iż w dzieciństwie
byli maltretowani emocjonalnie (73% na
51%), obrzucani obelgami (76% na 52%),
maltretowani fizycznie (59% na 34%),
wykorzystywani seksualnie (61% na 32%)
oraz odrzuceni (55% na 32%). Pacjenci w
dzieciństwie wykorzystywani seksualnie jako
sprawców wskazywali inne osoby niż
rodziców, ale prawie zawsze wspominali
także o innych formach maltretowania lub
zaniedbywania. Łącznie około 90% osób
519
z zaburzeniami z pogranicza informowało
0 jakiejś formie wykorzystywania lub o za-
niedbywaniu w dzieciństwie. Chociaż to ba-
danie - i wiele innych podobnych (Norden
1 in., 1995) - sugeruje, że zaburzenie oso-
bowości tego typu (i być może również inne
zaburzenia osobowości) jest często powiązane z
urazem z wczesnego dzieciństwa, wia-
rygodność tego wniosku umniejsza fakt, że
wyniki uzyskano na podstawie retrospek-
tywnych wywiadów z pacjentami, których
zaburzenie polega w dużej mierze na ten-
dencyjnej i wypaczonej ocenie innych ludzi
(Ruegg, Frances, 1995; Rutter, Maughan,
1997) . Co więcej, wydaje się, że stresory
uznawane za przyczyny zaburzenia są nie-
pecyficzne (Widiger, Truli, 1993) i chociaż
dane dotyczące złego traktowania i zaniedbania
w dzieciństwie wydają się alarmujące, nie
można zapominać, że większość dzieci
wykorzystywanych lub zaniedbywanych nie
wyrasta na ludzi z zaburzeniami osobowości
lub chorobą psychiczną (Rutter, Maughan,
1997) .
PODEJŚCIE PSYCH0DYNA1ICZNE
W ostatnich latach badacze zajmujący się
teoriami psychodynamicznymi, tacy jak Otto
Kernberg (1984; 1996) i Heinz Kohut (1977),
wiele pisali na temat pochodzenia niektórych
zaburzeń osobowości, zwłaszcza osobowości
typu borderline, narcystycznej oraz
antyspołecznego i histrionicznego zaburzenia
osobowości. Kohut, omawiając osobowość
narcystyczną, twierdził, że każde dziecko
przechodzi okres prymitywnego poczucia
wielkości, gdy wydaje mu się, że jest
ośrodkiem wszystkich wydarzeń i centrum
zainteresowania. Jego zdaniem wyjście z tej
fazy i dalszy normalny rozwój są możliwe, jeśli
dziecko znajduje w postawie rodziców
odzwierciedlenie swego poczucia wielkości.
Dzięki temu może rozwinąć normalny poziom
pewności siebie (zaufania do siebie). Kohut
sformułował to następująco:
 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
520

nie osobowości, które obszernie omawiamy

Bez względu na to, jak potężne ciosy dziecięcemu po-
czuciu wielkości zadaje życie, uśmiech rodziców wy- poniżej. .
rażający dumę z dziecka pomoże mu utrzymać tę Inny współczesny nurt myślenia psy-
odrobinę pierwotnej wszechmocy, która stanie się chodynamicznego o przyczynach zaburzeń
zalążkiem wiary w siebie i poczucia wewnętrzne- osobowości wyrasta z podejścia interperso-
go bezpieczeństwa w zakresie własnej wartości, pod- nalnego do psychopatologii i psychoterapii
trzymującego zdrowe jednostki przez całe dorosłe ży- (patrz rozdział 3.). Najsolidniej udoku-
cie (Kohut, Wolff, 1978, s. 182; za; Widiger, Truli,
mentowane empirycznie wyjaśnienie psy-
1993) .
chopatologii zaburzeń osobowości na osi I i osi
II jest efektem pracy Benjamina (1996a;
Kohut wysunął tezę, że osobowość narcy- 1996b). Uwzględnia ono czynniki interper-
styczna rozwija się najczęściej, gdy rodzi- sonalne i intrapsychiczne, uwikłane w po-
ce zaniedbują dziecko, dewaluują jego war- chodzenie różnych zaburzeń. To podejście,
tość lub nie rozumieją go. Z takiego dziecka ujmując ilościowo interpersonalne i intrapsy-
wyrasta dorosły, który nieustannie poszuku- chiczne aspekty stosunków międzyludzkich,
je potwierdzenia oderwanego od rzeczywi- pozwala na istotny wgląd nie tylko w dom-
stości, wyidealizowanego poczucia włas- niemane źródła różnych zaburzeń osobowości,
nej wielkości. Chociaż, niestety, nie ma ale również w to, jak najskuteczniej je leczyć.
doświadczeń, których wyniki potwierdza-
łyby tę teorię, wywarła ona znaczny wpływ
na terapeutów klinicznych o podejściu psy-
chodynamicznym. Warto tu wspomnieć, że CZYNNIKI
Theodore Milion - badacz zaburzeń osobo- SPOŁECZNO-KULTUROWE
wości, wywodzący się z tradycji społecz-
nego uczenia się Bandury - dowodził cze-
Czynniki społeczno-kulturowe przyczyniające się
goś zupełnie przeciwnego. Według Miliona,
do wystąpienia zaburzeń osobowości są jeszcze
osobowość narcystyczna jest konsekwencją
mniej dokładnie zdefiniowane. Ogólnie wiadomo,
podtrzymywania przez rodziców w dziecku
że rozpowszechnienie i forma zaburzeń
nieadekwatnie wysokiego poczucia wartości
psychicznych zalezy także od czasu i miejsca, co
(Milion, Davis, 1996). Pisał on;
może również dotyczyć zaburzeń osobowości,
Rodzice do tego stopnia rozpieszczają dzieci i dogadzają im, że chociaż dowo y na poparcie takiego
rosną one w przekonaniu, iż każde ich życzenie jest rozkazem i przypuszczenia są zaledwie fragmentaryczne.
że mogą otrzymać wszystko, nie dając nic w zamian, a sam fakt Niektórzy klinicyści uważają, że w
ich istnienia czyni je wielkimi (Milion, 1981, s. 175; za: Widiger, amerykańskim społeczeństwie wzrosła w
Truli, ostatnich latach częstość występowania zaburzeń
1993) . osobowości. Jeżeli okaże się to prawdą, możemy
oczekiwać, że powody tkwią w zachodzących w
Fakt, że teoretycy z dwóch zupełnie różnych naszej kulturze coraz większych zmianach
tradycji (psychoanalizy i społecznego uczenia dotyczących priorytetów i rodzajów aktywności.
się) doszli do przeciwstawnych wniosków, Czyzby możliwość łatwego zaspokajania
najlepiej ilustruje naszą niewiedzę na temat zachcianek, znajdowanie gotowych rozwiązań i
czynników prowadzących do zaburzeń dążenie do osiągania korzyści bez ponoszenia
osobowości. Jedynym zaburzeniem, którego ofiar powodowało, że coraz więcej ludzi wybiera
przyczynom poświęcono wiele badań, jest
antyspołeczne zaburze
PSYCHOLOGIA ZAB URZEŃ
egocentryczny styl życia, którego skrajne
formy obserwujemy w postaci zaburzeń oso-
bowości? Odpowiedzi na te pytania mogą
LECZENIE I JEGO WYNIKI
aburzenia osobowości zdają się szcze-
Z gólnie odporne na terapię. Vailłant za-
notował następujące spostrzeżenie:
Z pewnością leczenie zaburzeń osobowości nie jest łatwe.
Często właśnie oporność na leczenie pozwala rozpoznać
zaburzenie osobowości. Z powodu uszkodzeń w genach,
zaburzeń w procesie socjalizacji lub dojrzewania - jednostki z
zaburzeniami osobowości mają trudności ze zrozumieniem,
czego społeczeństwo chce ich nauczyć (...). Dorośli z
zaburzeniami osobowości wymagają podobnej opieki jak
dorastająca młodzież. Młodzież w okresie dojrzewania nie
potrzebuje terapii - potrzebuje czasu i przestrzeni do
przyswojenia systemu wartości rodziców i społeczeństwa...
Dorosłym z zaburzeniami osobowości, tak jak nastolatkom, trze-
ba stworzyć warunki do przyjęcia nowych ról i pogodzenia się z
niedoskonałymi wzorcami rodzinnymi, które już w nich są
(Vaillant, 1987, s. 154).
Poza tym dobrze wiemy, że ludzie ujawnia-
jący zarówno zaburzenie klasyfikowane na
osi I DSM-IV, jak i zaburzenie osobowości,
na ogół są bardziej oporni na leczenie niż pa-
cjenci bez współ wy stępującego zaburzenia
osobowości. Dotyczy to szczególnie przy-
padków, gdy leczenie nie uwzględnia jedno-
czesnej terapii zaburzenia osobowości (Pret-
zer, Beck, 1996). Oznacza to na przykład, że
obecność jednego lub kilku zaburzeń osobo-
wości utrudnia leczenie zaburzeń lękowych
czy depresji. Dzieje się tak po części dlatego,
że osoby z zaburzeniem osobowości mają
silnie zakorzenione cechy, powodujące, iż
wzbraniają się przed wykonywaniem czyn-
ności mających na celu leczenie zaburzenia
psychicznego określonego na osi I, a po czę
521
dać jedynie wyniki badań, które omówimy na
końcu podrozdziału poświęconego antys-
połecznemu zaburzeniu osobowości.
ści dlatego, że ludzie z zaburzeniami osobo-
wości mają problemy z utrzymaniem dobrego
kontaktu z terapeutą (patrz omówienie tego
problemu w rozdziale 17.) i przedwcześnie
przerywają leczenie (Van Velzen,
Emmelkamp, 1996).
Często ludzie z zaburzeniami osobowości
trafiają do szpitala jako osoby towarzyszące
leczeniu swych bliskich, na przykład gdy
osoba z zaburzeniem osobowości identyfikuje
swego partnera jako „pacjenta” z za-
burzeniem osobowości. Zdarza się również,
że skierowane do poradni wychowawczej
dziecko przychodzi z rodzicem dotkniętym
zaburzeniem osobowości. Oczywiście, w
takich przypadkach problemy „pacjenta” w
znacznej mierze mogą wynikać z napięcia
spowodowanego przez członka rodziny z za-
burzeniem osobowości. Narcystyczny ojciec -
egocentryczny i żądający uwagi ze strony
innych - utrzymuje domowników w takim
napięciu, że małe dzieci mają niewiele szans
na stanie się dorosłymi z dobrze ugruntowa-
nym poczuciem własnej wartości. Matka z
osobowością zależną, której typową reakcją
jest uległość i podyktowane lękiem przed
separacją kurczowe trzymanie się partnera,
tworzy niezdrową atmosferę rodzinną, która
może wypaczyć rozwój dziecka.
Dziecko narażone na skrajne, a często ir-
racjonalne zachowanie jednego lub obyd-
wojga rodziców, stanowi najsłabsze ogniwo
układu rodzinnego i często pierwsze nie wy-
trzymuje napięcia, co całą rodzinę sprowadza
do gabinetu terapeuty. Wielu terapeutom
dziecięcym i rodzinnym wystarczy chwila
obserwacji dziecka w środowisku rodzin-
 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
522

STUDIUM PRZYPADKU:
DZIECKO OJCA Z OSOBOWOŚCIĄ PARANOICZNĄ
Pani A. zgłosiła się z siedmioletnim synem do poradni zdrowia psychicznego, ponieważ dziecko bało się wy-
chodzić z domu i ostatnio zaczęło mieć koszmary nocne. Gdy Krystian powiedział, że nie pójdzie więcej do
szkoły, pani A. - za radą pedagoga szkolnego - zaczęła szukać pomocy. Bardzo się martwiła o syna i zgodziła się
pomóc w leczeniu, uczęszczając na trening dla rodziców; wyraźnie jednak nie chciała rozmawiać o włączeniu do
terapii męża. Po dłuższych naleganiach obiecała, że spróbuje przyprowadzić go na następne spotkanie, ale
okazało się, że ojciec chłopca zdecydowanie odmówił. Pani A. opisała go jako „człowieka bardzo dumnego, o
silnej woli”, a jednocześnie bardzo podejrzliwego w stosunku do innych. Uważała, że mąż się obawia, iż ktoś go
może winić za problemy syna. Poinformowała także, że mąż ostatnio miał wiele kłopotów - był bardzo
rozgoryczony i urażony sposobem załatwienia niektórych spraw dotyczących polityki lokalnej i obwiniał o to
wszystkich, w szczególności mniejszości narodowe. Odmówił przyjścia na zajęcia do poradni, ponieważ - jak
powiedział - „nie lubi ludzi zajmujących się poradnictwem”.
Po kilku sesjach pani A. zwierzyła się terapeucie, że nieustępliwe i pełne podejrzeń zachowanie jej męża
zatruwało życie rodzinne. Zdarzało się, że wracał z pracy i robił jej awanturę, na przykład o to, że „rozmawiała z
Żydami”. Mąż trzymał dom twardą ręką, ustalał surowe zasady i do ich przestrzegania zmuszał wszystkich
krzykiem, groźbami i zastraszaniem. Pani A. i Krystian bali się jego tyranii, ale podejrzliwość pana domu unie-
możliwiała wytłumaczenie mu czegokolwiek. Mimo to pani A. czuła do niego wiele sympatii, ponieważ rozumiała,
że w głębi jego duszy czai się strach; mówiła o kilku sztukach broni palnej w domu i licznych zamkach w
drzwiach, które miały złagodzić jego obawę przed obcymi. Terapeuta wkrótce nie miał wątpliwości, że powodem
większości kłopotów rodzinnych są cechy osobowości paranoicznej u męża pani A.

nym, żeby stwierdzić, iż jeśli terapia ma być
skuteczna musi koncentrować się na rodzi-
cach. Przypadek pokazany powyżej jest dobrą
ilustracją takiej sytuacji.
Wielu ludzi z zaburzeniami osobowości
(szczególnie zaburzeniami z grupy A - o ce-
chach dziwacznych/ekscentrycznych - oraz z
grupy B - o cechach zmiennych/gwałtow-
nych) do terapeuty trafia pod wpływem na-
legań kogoś bliskiego. Ludzie ci na ogół
uważają, że to nie oni, lecz inni powinni się
leczyć. Są mistrzami w unikaniu sytuacji,
kiedy terapia koncentruje się na nich. Ponadto
mają trudności z nawiązaniem i utrzymaniem
bliskich relacji z innymi, co powoduje, że ich
kontakt z terapeutą jest luźny lub burzliwy. W
przypadku zaburzeń osobowości
zmiennych/gwałtownych, zaliczanych do
grupy B, wzorzec działań wybuchowych (ac-
ting out) ujawnia się także w relacjach tera-
peutycznych, gdy pacjenci nakłaniani do roz
mowy o ich problemie wybuchają gniewem i
wściekli na terapeutę przerywają sesję. Nie-
kiedy także poza sesjami demonstrują niesto-
sowne zachowania, aby udowodnić klinicyś-
cie, że terapia nie przynosi rezultatów.
Reakcją tych pacjentów na próbę wy-
jaśnienia przyczyn ich zachowań jest często
wycofanie się z terapii lub nasilenie takich
niestosownych zachowań. W niektórych
przypadkach jednak konfrontacja z motywami
własnego postępowania może przynieść
pozytywne wyniki. Osoby, które włączyły się
do grupy terapeutycznej lub zdecydowały się
na terapię małżeństw, czują się „usidlone” i
nie wycofują się z zajęć z powodu krytyki ich
zachowania, ponieważ rozmowa o ich za-
chowaniu i wymiana doświadczeń z współu-
czestnikami terapii lub z małżonkiem jest dla
nich mniej zagrażająca niż konfrontacja z te-
rapeutą podczas zajęć indywidualnych (Gur-
man, Kniskem, 1978; Lubin, 1976).
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
DOSTOSOWANIE
TECHNIK TERAPEUTYCZNYCH
DO ZABURZEŃ
OSOBOWOŚCI
W niektórych sytuacjach techniki terapeu-
tyczne muszą być modyfikowane. Jeśli na
przykład uznamy, że tradycyjna indywidualna
terapia zwiększa zależność ludzi już i tak zbyt
zależnych (w takich przypadkach, jak
osobowość zależna, typu borderline czy his-
trioniczne zaburzenie osobowości), wskazane
jest opracowanie nowych strategii, zmie-
rzających do zmiany podstawowego stylu
życia pacjenta poprzez zwiększenie jego nie-
zależności. Pacjenci z grupy C (lękowi/pełni
obaw), do których należą jednostki z osobo-
wością zależną i unikającą (lękliwą), są nazbyt
wrażliwi na wszelkie przejawy krytyki ze
strony terapeuty i gotowi z tego powodu
przedwcześnie zrezygnować z terapii. Wobec
takich pacjentów terapeuta musi postępować
wyjątkowo ostrożnie. Jednym ze sposobów
zapewnienia bezpieczeństwa osobie poddanej
terapii jest poproszenie jej o ocenę postawy i
zachowania prowadzącego po każdej sesji
(pacjent ocenia umiejętność słuchania,
wyjaśnienia zadań domowych itp.) (Beck,
Freeman i in., 1990). Pozwalając pacjentowi
wyrazić własne zdanie i omawiając z nim
ewentualne zmiany w postępowaniu
leczniczym, terapeuta prezentuje się jako
osoba otwarta i kompetentna, a przy tym
wyzwala i umacnia krytycyzm i asertywność
pacjenta.
Takie indywidualne techniki terapeutyczne
są głównym elementem stosunkowo nowego
podejścia poznawczego do zaburzeń
osobowości (patrz tabela 9.2) (Beck, Freeman
i in., 1990; Pretzer, Beck, 1996). Podejście
poznawcze zakłada, że nieprawidłowe uczucia
i zachowania związane z za
523
burzeniami osobowości są w dużym stopniu
wynikiem działania schematów, które nie-
odmiennie potwierdzają przeświadczenia
dyktowane uprzedzeniami. Prowadzi to do
popełniania błędów poznawczych w różnych
sytuacjach. W skład tych schematów, które
omówiliśmy w rozdziale 3., wchodzą zasady
rządzące przetwarzaniem informacji i
zachowaniem. Istnieje wiele typów tych
schematów, na przykład: osobiste, rodzinne,
kulturowe, religijne, zawodowe i związane z
płcią. Zmiana tych podstawowych dysfun-
kcjonalnych schematów jest podstawą terapii
poznawczej zaburzeń osobowości. Jed-
nocześnie jednak stanowi ona jej główną
trudność, ponieważ zachowania, struktury
poznawcze i wzorce emocjonalne nastawione
są na stałe podtrzymywanie tych schematów.
Mimo to terapeutom stosującym zwykłe
techniki poznawcze, takie jak obserwacja
automatycznych myśli, zwalczanie błędnej
logiki i wyznaczanie zadań behawioralnych,
przy odrobinie szczęścia udaje się zmienić
fałszywe założenia i przeświadczenia
pacjentów. Techniki te znacznie przyczyniły
się do postępu w leczeniu zaburzeń
osobowości. Obecnie dla większości zaburzeń
istnieją tylko opisy przypadków lub wyniki
badań klinicznych bez grupy kontrolnej, nie
ma natomiast w pełni kontrolowanych badań
postępów leczenia. Uzyskiwane rezultaty
wydają się jednak obiecujące (Crits-Christoph,
1998; Pretzer, Beck,
1996) .
Mówiąc ogólnie, leczenie poważnych
zaburzeń osobowości jest bardziej skuteczne w
sytuacjach, gdy udaje się ograniczyć za-
chowania wybuchowe. Terapia pozaszpital- na
nie rokuje najlepiej, ponieważ nasilenie tych
zachowań często ją przerywa. Ponadto
hospitalizacja pacjentów z osobowością typu
borderline często podyktowana jest względami
bezpieczeństwa, gdyż osoby te mają skłonność
do zachowań samobójczych (Silk i in., 1994;
Norton, Hinshelwood,
1996) .
 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
524

-Ming, Siever, 1998). Psychofarmakoterapia

może więc być skutecznym uzupełnieniem
LECZENIE psychoterapii.
OSOBOWOŚCI
TERAPIE PSYCHOSPOŁECZNI
TYPU BORDERLINE
Tradycyjne metody psychospołeczne leczenia
Spośród wszystkich zaburzeń osobowości
osobowości typu borderline obejmują różne
chyba najwięcej uwagi poświęcono leczeniu
rodzaje terapii psychodynamicznej,
osobowości typu borderline, co może wynikać
dostosowane do specyficznych problemów
z jej charakteru, objawiającego się skrajną
jednostki. Kernberg (1985; 1996) zaproponował
niestabilnością emocji i zachowań, długo-
wprowadzenie w terapii tego zaburzenia form
trwałym występowaniem problemów i nie-
znacznie bardziej dyrektywnych, niż zazwyczaj
pewnym rokowaniem co do wyniku terapii.
Ponieważ prowadzenie pacjentów z tym typem stosuje się w typowej terapii
osobowości zwykle jest trudne z powodu psychodynamicznej. Podstawowym celem jest
różnych problemów z zachowaniem i wzmocnienie słabego ego pacjenta przez
skłonności do wybuchów, korzystne wydaje się przełamanie podstawowego mechanizmu
racjonalne łączenie psychoterapii i bio- obronnego, prowadzącego do myślenia w ka-
logicznych metod leczenia (Gitlin, 1996). W tegoriach „białe lub czarne”, „wszystko albo
przypadku tego zaburzenia stosowanie leków nic” oraz do gwałtownych zmian reakcji na
budzi jednak szczególnie wiele kontrowersji ze innych ludzi (łącznie z terapeutą), wynikających
względu na często towarzyszące mu z diametralnych zmian nastawienia - od oceny,
zachowania samobójcze. Niemniej na że ktoś „jest w każdym calu dobry” do „jest
podstawie opracowań przeglądowych doty- całkowicie zły”. Chociaż leczenie takie w
czących wyników leczenia farmakologicznego niektórych przypadkach może być skuteczne,
pacjentów z osobowością typu borderline, jest jednak bardzo drogie i czasochłonne (często
można stwierdzić, że stosowanie małych da- trwa wiele lat) i dopiero niedawno podjęto
wek leków przeciwpsychotycznych (patrz badania kontrolne, dotyczące tej techniki.
rozdział 16.) daje umiarkowaną, ale znaczącą Najbardziej obiecującym sposobem le-
poprawę stanu psychicznego: zmniejsza się czenia osobowości typu borderline jest, jak
nasilenie depresji, lęku, tendencji samo- się wydaje, zaproponowana przez Marshę
bójczych; pacjenci stają się mniej wrażliwi na Linehan (1987; 1993) odmiana terapii poz-
odrzucenie i wystąpienie objawów psy- nawczo-behawioralnej, specjalnie dostoso-
chotycznych (Gitlin, 1996; Woo-Ming, Sie- wana do leczenia tego zaburzenia. Linehan
ver, 1998). Stwierdzono jednocześnie, że uważa, że osią osobowości tego typu jest nie-
benzodiazepiny (anksjolityki) i trójpierście- umiejętność radzenia sobie z negatywnym
niowe leki przeciwdepresyjne są na ogół afektem, zatem głównym celem terapii jest
nieskuteczne w leczeniu tego zaburzenia nauczenie pacjenta akceptowania negatyw-
osobowości, natomiast środki przeciwdepre- nego afektu bez uciekania się do aktów sa-
syjne należące do tej samej kategorii co Pro- mobójczych lub innych gwałtownych i nie-
zac (SSRI) oraz inhibitory MAO dają obie- przystosowanych zachowań. Wychodząc z
cujące wyniki (patrz rozdziały 6. i 16.). Wydaje tego założenia, Linehan opracowała program
się, że podawanie litu zmniejsza rozdrażnienie, leczenia z jasno określoną hierarchią celów:
osłabia tendencje samobójcze i ogranicza (1) zredukowanie zachowań samobójczych;
wybuchy wściekłości (Woo- (2) ograniczenie zachowań przesz-
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
kadzających w terapii, takich jak opuszczanie
sesji, kłamstwa i dążenie do hospitalizacji; (3)
osłabienie zachowań ucieczkowych
przeszkadzających w ustabilizowaniu życia,
takich jak nadużywanie środków psychoak-
tywnych; (4) poprawa behawioralnych umie-
jętności regulowania emocji, poprawa umie-
jętności nawiązywania kontaktów między-
ludzkich i podniesienia poziomu tolerancji na
stres; (5) inne cele wybrane przez pacjenta.
Likwidacja zachowań samobójczych znalazła
się na pierwszym miejscu dla podkreślenia
wagi tego problemu i tych zachowań,
ponieważ „[...] leczenie martwych nie daje
rezultatu” (Linehan, 1987, s. 329).
Dialektyczna terapia behawioralna łączy
w sobie elementy terapii indywidualnej i
grupowej, przy czym zajęcia grupowe
koncentrują się na treningu umiejętności
interpersonalnych, kontroli emocji i tolerancji
na stres. Ćwiczenia odbywają się w obecności
terapeuty, który przygotowany jest do
zaakceptowania pacjenta takim, jakim on jest
(podejście podobne jak w terapii
skoncentrowanej na kliencie), pomimo że
zachowanie pacjenta (wybuchy złości,
zachowania samobójcze, opuszczanie spotkań
itp.) bardzo to utrudniają. Linehan, podobnie
jak Carl Rogers, zdecydowanie rozróżnia
między akceptacją pacjenta takim, jakim jest, a
pochwałą jego zachowań. Na przykład
terapeuta nie może pochwalić aktu
samookaleczenia, ale powinien zaakcentować,
iż akceptuje to jako część problemu pacjenta.
BADANIA SKUTECZNOŚCI
Wyniki jednego z poważnych badań, w którym
kontrolowano efekty stosowania tej metody
leczenia, były bardzo zachęcające (Linehan i
in., 1991; Linehan, Heard, Armstrong, 1993;
Linehan i in., 1994). Badacze przez rok
porównywali pacjentów z osobowością typu
borderline, poddanych dialektycznej terapii
behawioralnej z pacjentami
525
leczonymi tradycyjnie, a także obserwowali
obie grupy przez rok po zakończeniu terapii.
Pacjenci po dialektycznej terapii behawioralnej
rzadziej dokonywali samookaleczeń i rzadziej
podejmowali próby samobójcze, wykazywali
niższy poziom gniewu, rzadziej porzucali
terapię i wymagali krótszej hospitalizacji niż
pacjenci, których leczono metodą tradycyjną.
W okresie obserwacji po leczeniu pacjenci
poddani terapii dialektycznej byli sprawniejsi
zawodowo i lepiej przystosowani w zakresie
umiejętności interpersonalnych i kontroli
emocji niż osoby z grupy kontrolnej. Chociaż
uzyskane efekty wydawać się mogą
umiarkowane, to jednak spotkały się one z
uznaniem większości terapeutów, zajmujących
się tą problematyką. Wielu terapeutów o
orientacji psychodynamicznej włączyło
elementy terapii dialektycznej do własnych
metod leczenia pacjentów z osobowością tego
typu.
LECZENIE INNYCH ZABURZEŃ
OSOBOWOŚCI
LECZENIE INNYCH ZABURZEŃ Z
GRUPY Al GRUPYB
Leczenie schizotypowego zaburzenia oso-
bowości nie dało do tej pory tak obiecujących
wyników, jak niektóre nowe metody leczenia
osobowości typu borderline. Gitlin (1996),
podsumowując dane wskazujące, że niskie
dawki leków przeciwpsychotycznych w
niektórych przypadkach przynoszą umiar-
kowaną poprawę, stwierdził, że dalecy jeszcze
jesteśmy od opracowania metody zasługującej
na miano terapii chorych z zaburzeniem
schizotypowym (Woo-Ming, Siever,
1998) . Brak również systematycznych
badań nad leczeniem pacjentów z osobowością
paranoiczną lub schizoidalnym zaburzeniem
osobowości. Dysponujemy jedynie wynika

526
mi badań, w których nie brano pod uwagę
grupy kontrolnej, oraz opisami przypadków
(Gitlin, 1996; Pretzer, Beck, 1996). To samo
dotyczy skuteczności terapii poznawczej lub
leczenia farmakologicznego osobowości nar-
cystycznej oraz antyspołecznego i histrio-
nicznego zaburzenia osobowości (Gitlin, 1996;
Pretzer, Beck, 1996).
LECZENIE ZABURZEŃ Z GRUPY C
Leczenie niektórych zaburzeń osobowości z
grupy C, takich jak osobowość zależna i
unikająca, także nie było jeszcze przedmiotem
większych badań, ale perspektywy skutecznej
terapii w tych przypadkach wydają się bardziej
obiecujące niż w przypadkach leczenia wielu
zaburzeń z grupy A i B. Przykładem może być
porównanie (Mehlum i in., 1991) skutków
leczenia szpitalnego pacjentów z osobowością
typu borderline, zależną i unikającą oraz
schizotypowym zaburzeniem osobowości,
obejmujące okres od dwóch do pięciu lat po
zakończeniu terapii. U pacjentów leczonych z
powodu zaburzeń osobowości z grupy C
stwierdzono znaczne
AIWSPOłECZIE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI
S PSYCHOPATIA
J
ak już zauważyliśmy, osoby z anty-
społecznym zaburzeniem osobowości
wyróżniają się skłonnością do ustawi-
cznego lekceważenia i łamania praw innych
ludzi. Posługują się kombinacją zacho-
wań oszukańczych, agresywnych i anty-
społecznych, nie mając przy tym żadnych -
lub prawie żadnych - wyrzutów sumienia.
W~zasadzie przez całe życie zachowują się
w sposób sprzeczny z regułami życia spo-
łecznego, są nieodpowiedzialni i nie troszczą
się ani o bezpieczeństwo własne ani innych.
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
zmniejszenie objawów i ogólną poprawę
funkcjonowania; u chorych z osobowością
typu borderline następowało jedynie
umiarkowane ograniczenie objawów i nie-
znaczna poprawa funkcjonowania; u pacjen-
tów z zaburzeniem schizotypowym, mimo
umiarkowanego zmniejszenia objawów, nie
stwierdzono poprawy funkcjonowania. Na-
tomiast Winston i jego współpracownicy
(1994) stwierdzili u pacjentów z zaburzeniami
z grupy C znaczną poprawę po zastosowaniu
aktywnej i konfrontacyjnej formy terapii
krótkoterminowej (Pretzer, Beck,
1996) . Istnieją również dane wskazujące, że
leki przeciwdepresyjne będące inhibitorami
MAO są niekiedy skuteczne w terapii przy-
padków osobowości unikającej, ponieważ
zaburzenie to prawie zawsze współwystępu- je
z uogólnioną fobią społeczną, w wypadku
której stosuje się właśnie inhibitory MAO
(Gitlin, 1996; Woo-Ming, Siever, 1998). Ka-
zuistyka (studia przypadków) upoważnia do
stwierdzenia, że w leczeniu osobowości uni-
kającej dobre rezultaty przynosi również sto-
sowanie innych leków przedwdepresyjnych
(Woo-Ming, Siever, 1998).
Cechy te powodują, że nieustannie wchodzą
w konflikt ze społeczeństwem.
Według DSM-IV rozpoznanie antyspo-
łecznego zaburzenia osobowości stawia się
jedynie osobom osiemnastoletnim lub star-
szym, jeśli spełniają one następujące kryteria:
• Po piętnastym roku życia pojawiły się
przynajmniej trzy zachowania anty-
społeczne, takie jak: powtarzające się
działania będące podstawą aresztowania,
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
częste oszustwa, impulsywność i brak
planów na przyszłość, wybuchowość i
agresja, lekceważenie niebezpieczeństwa,
utrzymujący się brak odpowiedzialności w
pracy i w sprawach finansowych, brak
wyrzutów sumienia.
# Przed piętnastym rokiem życia pojawi- ły
się przynajmniej trzy przypadki de-
wiacyjnego zachowania, takie jak: agre-
sja w stosunku do ludzi lub zwierząt,
niszczenie cudzej własności, oszustwo i
kradzież, poważne pogwałcenie zasad
(objawy zaburzenia zachowania - patrz
rozdział 14.).
• Demonstrowane zachowanie antyspo-
łeczne nie jest objawem innego zabu-
rzenia psychicznego, takiego jak schi-
zofrenia lub epizod manii.
RÓŻNICE
Terminu „antyspołeczne zaburzenie osobo-
wości” po raz pierwszy użyto w DSM-III w
1980 roku. Wiele z podstawowych cech tego
zaburzenia określano przedtem mianem
psychopatii lub „socjopatii”. Chociaż niek-
tórzy badacze rozpoznali ten zespół już w XIX
wieku i nazwali go „obłędem moralnym”
(Prichard, 1835), psychopatię po raz pierwszy
dokładnie opisano dopiero w łatach
czterdziestych dwudziestego stulecia (Cłe-
ckley, 1941; 1982). Oprócz określonych przez
DSM-III i DSM-IV cech osobowości
antyspołecznej, psychopatia obejmuje również
cechy takie, jak brak empatii, arogancko
manifestowana wyolbrzymiona samoocena,
błyskotliwość i powierzchowny urok. Ak-
centując obiektywnie wymierne kryteria be-
hawioralne i usiłując zwiększyć wiarygodność
diagnozy (liczba klinicystów zgadzających się
z rozpoznaniem), DSM-III i IV odeszły od
tradycyjnego opisu psychopatii. Jednak o wiele
mniejsze znaczenie nadano trafności
rozpoznania - to znaczy tego,
527
czy pomiary dotyczą istoty opisanego za-
burzenia i czy zaburzenie to jest tożsame z
psychopatią.
DWA WYMIARY PSYCHOPATII
Badania prowadzone od ponad dwudziestu lat
przez Roberta Hare i jego współpracowników
wskazują, że antyspołeczne zaburzenie
osobowości i psychopatia są wprawdzie ze
sobą powiązane, ale też jednak istotnie się
różnią. Hare (1980; 1991; Hart, Hare, 1997)
opracował dwudziestopunktowy Kwestiona-
riusz Psychopatii (Psychopathy Checklist,
PCL), umożliwiający klinicystom i badaczom
rozpoznanie psychopatii na podstawie
kryteriów Cłeckłeya. Obszerne badania,
przeprowadzone przy zastosowaniu tego
kwestionariusza, wykazały, że istnieją dwa
powiązane ze sobą, ale możliwe do wyodręb-
nienia wymiary psychopatii, z których każdy
pozwala przewidzieć różne rodzaje zachowań.
Wymiar pierwszy obejmuje afektywny i
interpersonalny rdzeń zaburzenia i ujawnia
takie cechy, jak brak wyrzutów sumienia,
bezwzględność, egoizm i wykorzystywanie
innych. Drugi wymiar dotyczy zachowań -
aspektu psychopatii obejmującego antyspo-
łeczny, impulsywny i społecznie wypaczony
styl życia. Wymiar drugi jest znacznie ściślej
powiązany z kryteriami diagnostycznymi
antyspołecznego zaburzenia osobowości w
DSM-III i DSM-IV niż wymiar pierwszy
(Hare, Hart, Harpur, 1991; Hart, Hare, 1997).
Nic więc dziwnego, że badania przeprowa-
dzone w więzieniach wykazują, iż wyższy
odsetek więźniów spełnia kryteria rozpoznania
antyspołecznego zaburzenia osobowości niż
rozpoznania psychopatii. Znaczy to, że znaczna
liczba więźniów wykazuje zachowania
antyspołeczne, dewiacyjne i agresywne
odpowiadające kryteriom zaburzenia an-
tyspołecznego, ale nie wykazuje dostatecznej
dozy egoizmu, bezwzględności i wy-
korzystywania innych, by usprawiedliwić
diagnozę psychopatii. Na podstawie kilku
528
szeroko zakrojonych badań epidemiologicz-
nych szacuje się, że antyspołeczne zaburzenie
osobowości występuje w ogólnej populacji u
około 3% mężczyzn i 1% kobiet (American
Psychiatrie Association, 1994). Brak jest
badań epidemiologicznych, które
pozwoliłyby ocenić rozpowszechnienie psy-
chopatii rozpoznawanej zgodnie z kryteriami
Kwestionariusza Psychopatii Hare’a.
Dodatkowo niepokoi badaczy fakt, że po-
jęcie antyspołecznego zaburzenia osobowości
być może nie obejmuje znacznej części
społeczeństwa - tej, która wykazuje wiele
cech pierwszego, afektywnego i interperso-
nalnego wymiaru psychopatii, ale nie ma na
tyle dużo (lub ma wystarczająco mało) cech
drugiego wymiaru antyspołecznego, aby
wejść w konflikt z prawem.
POSPOLITY PSYCHOPATA
Na ogól badacze docierają jedynie do tych osób z zaburzeniami
psychopatycznymi, które z jakiegoś powodu zostały
zarejestrowane przez rozmaite instytucje społeczne. Brakuje
natomiast rozeznania, jak szeroko rozpowszechnione jest to
zaburzenie wśród ludzi, którzy nie mieli konfliktu z prawem lub nienotowanymi nigdzie psychopatami.
nigdy nie dali się złapać. Widom (1977) podjęła próbę dotarcia
do takich osób, zamieszczając w lokalnych gazetach ogłoszenie
następującej treści:
Czy lubisz przygody? Psycholog bada ludzi żądnych
wrażeń, beztroskich, prowadzących ciekawe,
burzliwe życie. Jeżeli należysz do tych, którzy nie
cofają się przed niczym, i chcesz uczestniczyć w
płatnym eksperymencie, podaj nazwisko, adres,
numer telefonu oraz dołącz krótki życiorys, by
dowieść, że możesz być dla nas interesujący [...]
(Widom, 1977, s. 675).
Badaczka chciała przyciągnąć psychopatów i najwyraźniej jej się w dalszych badaniach tej grupy.
to udało. Chętnych poddała rozmaitym testom, które wykazały,
że cechy osobowości jej badanych były
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Jest to stanowisko wysoce kontrower-
syjne. Mimo że wiele dyskutowano na temat
poszerzenia kryteriów DSM-IV dotyczących
antyspołecznego zaburzenia osobowości, tak
by obejmowały więcej cech afektywnych i
interpersonalnych, zawartych w tradycyjnym
opisie psychopatii, zwyciężyło podejście
konserwatywne i zmiany nie zostały
wprowadzone (Widiger, Corbitt, 1995).
DSM-IV wskazuje, że w więzieniach i przed
sądem, gdzie z definicji mamy do czynienia z
kryminalistami (lub domniemanymi
kryminalistami), którzy dopuścili się
przestępstw, takie cechy psychopatyczne, jak
brak empatii czy wyrzutów sumienia, a także
błyskotliwość i powierzchowny urok
stanowią lepszą podstawę trafnego
rozpoznania zaburzenia oso-
RAMKA 9.1
podobne do cech osobowości osób z rozpoznaną psychopatią,
zarejestrowanych w różnych instytucjach. Badania Widom
ograniczały się tylko do analizy osobowości badanych, ale
wskazała ona, w jaki sposób można nawiązać kontakt z
Od czasu badania Widom niewiele zrobiono, by zwiększyć
wiedzę na temat nigdzie nienotowanych psychopatów (jeśli
pominąć kilka bardzo różniących się od siebie badań
populacyjnych, dotyczących tego problemu). Główną przeszkodą
jest brak testu, pozwalającego na oszacowania częstości
występowania psychopatii w takich populacjach, bowiem
Kwestionariusz Psychopatii PCL został opracowany do badania
osób, które były notowane z powodu określonych konfliktów i
przestępstw. Niedawno opracowano kwestionariusz samooceny,
na podstawie którego możliwe będzie oszacowanie
występowania zaburzeń psychopatycznych w populacjach
niekryminalnych (Lilienfeld, Andrews, 1996). Wydaje się, że
psychometryczne własności tego narzędzia okażą się użyteczne
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
bowości niż same kryteria zachowania an-
tyspołecznego. Co więcej, wielu specjalistów
woli prowadzić badania nad rozpoznawaniem
psychopatii według kryteriów Cleckleya i
Hare’a niż posługiwać się kryteriami DSM-
IV. Wynika to zarówno z długiej i bogatej
tradycji badań nad psychopatią, jak i z tego,
że rozpoznanie psychopatii pozwała lepiej niż
rozpoznanie antyspołecznego zaburzenia
osobowości przewidzieć wiele poważnych
aspektów zachowań przestępczych. Ogólnie
rzecz biorąc, diagnoza psychopatii okazuje
się najlepszym z dostępnych nam sposobów
przewidywania aktów przemocy (Hart, 1998;
Hart, Hare,
1997) . Ponadto zgromadzone dane poka-
zują, iż przemoc, której dopuszczają się psy-
chopaci, jest często zaplanowana i podpo-
rządkowana przestępczym celom, natomiast
akty przemocy dokonywane przez osoby bez
zaburzeń psychopatycznych są przeważnie
wynikającą z wrogości agresywną reakcją,
sprowokowaną dostrzeganym przez nie
zagrożeniem (Cornell i in., 1996).
Nic nie wskazuje na to, że spór wokół te-
go, czy przeprowadzać rozpoznanie psycho-
patii, czy antyspołecznego zaburzenia oso-
bowości, zostanie szybko rozstrzygnięty i -
niestety - różni badacze zagadnienia opowia-
dają się za różnymi rozwiązaniami, co pro-
wadzi do nieporozumień podczas prób wyo-
drębnienia przyczyn zaburzenia. W następ-
nych podrozdziałach będziemy starali się
jasno wskazywać, jakimi kryteriami diagno-
stycznymi posługiwali się autorzy poszcze-
gólnych badań, ponieważ przyczyny za-
burzenia określanego jako psychopatia i an-
tyspołecznego zaburzenia osobowości mogą
się zasadniczo różnić.
Bez względu na przyjęte kryteria diagno-
styczne jednostki z antyspołecznym zaburze-
niem osobowości czy psychopaci stanowią
niejednolitą grupę, w której znajdują się poz-
bawieni zasad przedsiębiorcy, manipulujący
słuchaczami kaznodzieje, skorumpowani po-
litycy, oszuści, handlarze narkotyków i naj
529
różniejsi kryminaliści. Osoby takie rzadko
trafiają do poradni czy szpitali psychiatrycz-
nych. Wiele przebywa w więzieniach, ale -
jak już zauważyliśmy - powtarzające się wy-
kroczenia przeciw normom prawnym lub
społecznym nie są powodem uzasadniającym
przypuszczenie, że ktoś spełnia kryteria
psychopatii czy antyspołecznego zaburzenia
osobowości. Przypuszczalnie wielu psycho-
patom udaje się uniknąć pobytu w zakładzie
karnym, chociaż mają skłonność do
ustawicznych konfliktów z prawem (patrz
ramka 9.1).
OBRAZ KLINICZNY
Psychopaci i ludzie z antyspołecznym za-
burzeniem osobowości na pierwszy rzut oka
często są czarujący, spontaniczni i sympa-
tyczni, chociaż bez skrupułów oszukują in-
nych i manipulują nimi dla osiągnięcia włas-
nych celów. Czasem wydaje się, że żyją
chwilą obecną, nie pamiętając o przeszłości i
nie troszcząc się o przyszłość. Następujący
przypadek stanowi dobrą tego ilustrację.
STUDIUM PRZYPADKU:
DWÓCH PSYCHOPATÓW I
POMYSŁ NA DOBRY DOWCIP
Dwaj osiemnastoletni młodzieńcy wybrali się w
odwiedziny do koleżanki. Ponieważ nie zastali
nikogo, włamali się do domu, zniszczyli wiele
wartościowych obrazów i mebli, ukradli telewizor i
wynieśli napoje alkoholowe. Telewizor sprzedali
koledze za śmiesznie niską kwotę. Po aresztowaniu
przez policję najpierw wszystkiemu zaprzeczali, a
następnie zeznali, że zrobili to jedynie „dla kawału”.
Nie uważali swojego zachowania za szczególnie
naganne i nawet nie pomyśleli o jakiejś formie
zadośćuczynienia za spowodowane straty.
530 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

Do ogólnej kategorii osób antyspołecz- we zachowania antyspołeczne, jest negatywnie

nych lub psychopatycznych zalicza się także związany z inteligencją, przynajmniej jeśli
ludzi o wrogim nastawieniu, stosujących bez chodzi o psychopatów kryminalnych i dzieci z
wyrzutów sumienia bezsensowną przemoc zaburzeniem zachowania (Carey, Goldman,
pod wpływem impulsu. Zdarza się również, że 1997; Moffitt, 1993b; Frick, 1998). Pewne
jednostki z takimi zaburzeniami osobowości dane wskazują nawet, że inteligencja zdaje się
okresowo biorą na siebie jakieś zobowiązania chronić młodzież przed ryzykiem wystąpienia
i umieją dążyć do wyznaczonego celu, ale psychopatii lub antyspołecznego zaburzenia
robią to w sposób nieetyczny i zupełnie nie osobowości w okresie dorosłym (Hawkins,
troszczą się o prawa i samopoczucie innych. Arthur, 01- son, 1997). W licznych badaniach
Aby stworzyć pełny obraz kliniczny an- stwierdzono, że wielu młodych ludzi z
tyspołecznego zaburzenia osobowości i psy- zaburzeniem zachowania, a więc podatnych na
chopatii, podsumujemy cechy charakteryzu- rozwój antyspołecznego zaburzenia
jące osoby z tymi zaburzeniami, a następnie osobowości lub psychopatii, na skutek
opiszemy przypadek ilustrujący wzorce korzystnego wpływu szkoły nigdy nie
zachowania spotykane u takich osób. Chociaż przejawia zachowań kryminalnych.
nie wszystkie cechy charakterystyczne, które Przypuszczalnie koncentrują oni energię na
omówimy w następnych podrozdziałach, zachowaniach bardziej społecznie
występują jednocześnie u danej osoby, są one akceptowanych (White, Moffitt, Silva,
typowe dla psychopatii opisanej przez 1989) .
Cleckłeya (1941; 1982). Wiele osób z Psychopaci mają tendencję do rozłado-
antyspołecznym zaburzeniem osobowości wywania napięć i problemów poprzez zacho-
ujawnia także przynajmniej niektóre cechy wania wybuchowe (acting out), a nie do dła-
charakterystyczne dla psychopatii, chociaż wienia ich w sobie. Wyraźny brak strachu i
kryteria diagnostyczne DSM-IV nie uwz- poczucia winy w połączeniu ze szczerą i
ględniają wszystkich tych cech. niewinną powierzchownością pozwała im
dopuszczać się bezkarnie kradzieży i innych
NIEADEKWATNY ROZWÓJ SUMIENIA czynów karalnych. Często przejawiają pogardę
dla „frajerów”, których udało im się
Psychopaci nie są zdolni do zrozumienia i wykorzystać.
akceptacji wartości etycznych inaczej niż na
poziomie werbalnym. Bez wahania twierdzą, ZACHOWANIE NIEODPOWIEDZIALNE I
że odpowiadają wysokim standardom
IMPULSYWNI
moralnym, ale nie ma to żadnego widocznego
Psychopatów cechuje na ogół bezwzględna
związku z ich zachowaniem. Krótko mówiąc,
pogarda dla praw, potrzeb i dobra innych.
cierpią na opóźnienie lub całkowity
Nauczyli się raczej brać niż zarabiać na to, co
niedorozwój sumienia, mimo że ich rozwój
im potrzebne. Mają skłonność do ryzyka i
umysłowy nie odbiega od normy. Jednak
dewiacyjnych, niekonwencjonalnym za-
inteligencja jest cechą, której powiązania z
chowań; często impulsywnie łamią prawo, nie
obu wymiarami psychopatii są odmienne.
troszcząc się o konsekwencje. Rzadko re-
Pierwszy wymiar, w którym uwzględnia się
zygnują z natychmiastowego zaspokojenia
takie cechy, jak egoizm, bezwzględność i
potrzeb w imię przyszłych korzyści i daleko-
wykorzystywanie innych, nie jest na ogół
siężnych celów. Żyją teraźniejszością i nie
związany z inteligencją; drugi wymiar, w
traktują realistycznie ani przeszłości, ani
którym uwzględnia się uporczy
przyszłości. Wykorzystują rzeczywistość
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
zewnętrzną, by uzyskać natychmiastową,
osobistą gratyfikację. Rzadko mają stałą pra-
cę, ponieważ nie znoszą rutyny ani nie chcą
brać na siebie odpowiedzialności.
W licznych badaniach wykazano, że
wśród ludzi z antyspołecznym zaburzeniem
osobowości - i, być może, psychopatów - jest
wielu alkoholików i narkomanów (Clo-
ninger, Bayon, Pszybeck, 1997; Sher, Truli,
1994) . Smith i Newman (1990), badając
związek pomiędzy uzależnieniem od środków
psychoaktywnych a obydwoma wymiarami z
Kwestionariusza Psychopatii Hare’a,
stwierdzili, że alkoholizm i narkomania łączą
się jedynie z wymiarem uwzględniającym
dewiacyjne zachowania antyspołeczne, nie
zaś z wymiarem uwzględniającym takie cechy
osobowości, jak egocentryzm, bezwzględność
i wykorzystywanie innych. Hemphill, Hart i
Hare (1994) również potwierdzili, że
nadużywanie alkoholu wiąże się z wymiarem
psychopatii uwzględniającym dewiacyjne
zachowania antyspołeczne, a nie z wymiarem
interpersonalnym i afek- tywnym.
Związek między zachowaniem antyspo-
łecznym i nadużywaniem środków psycho-
aktywnych jest na tyle wyraźny, że niektórzy
badacze zastanawiają się, czy nie istnieje
wspólna przyczyna obu tych zaburzeń. Wy-
niki badań czynników genetycznych, odgry-
wających rolę w predyspozycji do zachowań
antyspołecznych i alkoholizmu, są sprzeczne.
Niektóre wskazują, że oba te zaburzenia są
genetycznie niezależne, inne zaś, że wysoki
poziom ich współwystępowania przynajmniej
w pewnym stopniu wskazuje na genetyczne
uwarunkowanie (Carey, Goldman, 1997;
Sher, Truli, 1994; Sutker, Bugg, West,
1993) .
ODRZUCENIE AUTORYTETÓW
Psychopaci zachowują się tak, jakby nie do-
tyczyły ich normy społeczne i nie stosują się
do żadnych reguł. Nierzadko mają za sobą
531
liczne trudności z władzami szkolnymi i
konflikty z prawem. Chociaż często popeł-
niają przestępstwa kryminalne, nie są na ogół
wyrachowanymi, zawodowymi przestępcami.
Mimo kłopotów, w które popadają, i kar,
które otrzymują, wciąż zachowują się, jakby
byli uodpornieni na konsekwencje własnych
czynów.
ZDOLNOŚĆ DO WYWIERANIA WRAŻENIA I
WYKORZYSTYWANIA INNYCH
Psychopaci bywają czarujący i sympatyczni, a
swym rozbrajającym sposobem bycia łatwo
zyskują sobie przyjaciół. Mają na ogół duże
poczucie humoru i robią wrażenie op-
tymistów. Chociaż często kłamią, złapani na
tym okazują szczerą skruchę i obiecują po-
prawę, ale nie dotrzymują słowa. Umieją
orientować się w potrzebach i słabościach in-
nych i potrafią je wykorzystać. Wielu uczest-
niczy na przykład w nieuczciwych transak-
cjach i używając swego osobistego uroku
budzi zaufanie ofiar i nakłania je do zrobienia
dobrego interesu. Bez trudu znajdują
usprawiedliwienia i wymówki dla swych an-
tyspołecznych zachowań i z reguły zrzucają
winę na innych. W ten sposób często udaje im
się przekonać otoczenie - oraz samych siebie -
że nic nie można im zarzucić.
NIEUMIEJĘTNOŚĆ UTRZYMYWANIA WIĘZI
Psychopaci umieją zdobyć sympatię i przy-
jaźń innych, ale rzadko miewają bliskich
przyjaciół, ponieważ charakteryzuje ich brak
odpowiedzialności, egocentryzm, cynizm,
brak współczucia, niewdzięczność i brak
skrupułów. Obce jest im uczucie miłości i nie
potrafią go odwzajemnić. Psychopaci stano-
wią zagrożenie nie tylko dla przygodnych
znajomych, ale również dla rodziny i przyja-
ciół. Przemoc wobec członków rodziny jest u
nich na porządku dziennym. W kontaktach
seksualnych mają tendencję do wykorzy-
stywania i manipulowania partnerem i nie
532 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

umieją dochować wierności. Chociaż często
obiecują poprawę, rzadko jednak dotrzymują
słowa.
Hare, który przeprowadził więcej badań
na temat psychopatii niż ktokolwiek inny, w
następujący sposób opisał typowego psy-
chopatę:
Wyobrażając sobie psychopatów jako pozbawione
skrupułów, drapieżne bestie, udało mi się zrozumieć
ich zachowania, które często wydają się zupełnie poz-
bawione sensu. Psychopaci nie mają sumienia i są wy-
zuci z uczuć, bez wewnętrznych oporów wykorzystują
osobisty urok dla osiągnięcia swych celów. Manipulu-
ją, zastraszają i nie cofają się przed przemocą dla zdo-
bycia kontroli nad innymi i zaspokojenia własnych po-
trzeb społecznych. Z zimną krwią, bez cienia poczucia
winy czy żalu, biorą, co chcą, i robią, co im się podoba,
gwałcąc przy tym normy i oczekiwania społeczne. Ich
brutalne czyny dotyczą prędzej czy później każde
go z nas, ponieważ stanowią oni znaczny odsetek re-
cydywistów, handlarzy narkotyków, dręczycieli żon i
dzieci, oszustów i kryminalistów. Nie brak ich w świę-
cie biznesu, szczególnie w okresach burzliwych
zmian, gdy prawa i zasady ich egzekwowania są
płynne, a odpowiedzialność trudna do ustalenia
(Babiak, 1995). W społeczeństwach przeżywających
wstrząsy społeczne, gospodarcze i polityczne, wielu
psychopatów staje się „patriotami” i „wybawcami”
(na przykład w Rwandzie, dawnej Jugosławii, byłym
Związku Radzieckim). Pod płaszczykiem patriotyzmu i
dobra narodu, dla wzbogacenia się bezlitośnie
wykorzystują napięcia i żale narodowe, kulturowe i
rasowe (Hare, 1998b, s. 128-129).
WZORCE ZACHOWANIA
Poniższy opis psychopatii Hare opublikował
w 1970 roku.

STUDIUM PRZYPADKU: PSYCHOPATA W AKCJI

Trzydziestoletni Donald S. wyszedł właśnie z więzienia po trzyletnim wyroku za oszustwa, bigamię, bezpod-
stawne roszczenia i uchylanie się od odbycia kary. Okoliczności prowadzące do tych czynów są interesujące
i odpowiadają jego zachowaniu w przeszłości. Na kilkanaście dni przed końcem wcześniejszego osiem-
nastomiesięcznego wyroku za oszustwo uciekł ze szpitala więziennego, gdzie symulował chorobę. Dziesięć
miesięcy wolności wykorzystał do popełnienia następnych przestępstw. Wpadł ponownie na bardzo typowym
dla niego oszustwie: podając się za przedstawiciela międzynarodowej fundacji charytatywnej, namówił kilka
organizacji religijnych do pomocy w kampanii zbierania funduszy. Ponieważ wyniki nie były zadowalające,
zdecydował się udzielić wywiadu lokalnej stacji telewizyjnej i zrobił na widzach tak imponujące wrażenie, że
zbiórka funduszy ruszyła z miejsca. Na nieszczęście dla Donalda wywiad z nim nadany został również przez
ogólnokrajową sieć telewizyjną. Wtedy go rozpoznano i natychmiast aresztowano. Podczas procesu stało się
jasne, że w najmniejszym stopniu nie poczuwał się do winy. Twierdził na przykład, że jego gorące apele o
dotacje „odkręciły kurek” i pieniądze popłynęły obficie nie tylko na konto jego „fundacji", ale i do innych
organizacji charytatywnych. Powiedział również, że większość dotacji na cele dobroczynne pochodzi od ludzi,
którzy czują się czemuś winni, więc zasłużyli na to, co ich spotkało. Dowodem jego zdolności
usprawiedliwiania własnego postępowania i braku samokrytycyzmu były starania o uzyskanie pomocy od
ludzi, których oszukał. Fakt, że istotnie uzyskał pomoc od wielu z nich, zawdzięcza chyba swej umiejętności
przekonywania. Podczas trzech lat spędzonych w wiezieniu Donald poświęcił wiele czasu na poszukiwanie
luk w prawie i pisanie listów do władz lokalnych, prawników, kanadyjskiego premiera i ambasadora Kanady
przy ONZ. We wszystkich listach zarzucał adresatom, że reprezentują system niesprawiedliwości społecznej
odpowiedzialny za jego krzywdę. Jednocześnie prosił ich o interwencję w jego sprawie w imieniu
sprawiedliwości, którą podobno reprezentują.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 533

Podczas pobytu naszego bohatera w więzieniu badał go autor tego opisu. Po wyjściu na wolność Do-
nald ubiegał się o przyjęcie na uniwersytet i jako referencje podał w sekretariacie, że był... współpracowni-
kiem Hare’a! Kilka miesięcy później Hare otrzymał od Donalda list z prośbą o rekomendacje potrzebne mu
do ubiegania się o pracę.
Tło. Donald był najmłodszym z trzech synów małżeństwa należącego do klasy średniej. Obaj jego bracia
prowadzili normalne, produktywne życie. Ojciec Donalda spędzał wiele czasu w swojej firmie; w domu czę-
sto miał zły humor i - jeśli interes nie szedł dobrze - bardzo dużo pił. Matka była miłą, nieśmiałą kobietą,
starała się dogadzać mężowi i utrzymywać pozory harmonii w rodzinie. Gdy przyłapała synów na czymś za-
kazanym, groziła, że powie o tym ojcu, ale robiła to rzadko, bo z jednej strony nie chciała denerwować mę-
ża, a z drugiej - jego reakcje zależały od chwilowego nastroju: czasem wpadał w szał i bił dzieci, czasem
ograniczał się do mniej lub bardziej ostrej reprymendy.
Wszyscy zgodnie uważali Donalda za nieposłuszne i trudne dziecko. Gdy miał ochotę na cukierka lub
jakąś zabawkę, stawał się bardzo przymilny, ale jeśli nie spełniono jego życzenia, dostawał napadów zło-
ści. Na szczęście nie dochodziło do nich często, ponieważ osiągał swój cel za pomocą niewinnego wyglą-
du i słodkich min. W podobny sposób udawało mu się unikać kary za liczne przewinienia. Przede wszyst-
kim usiłował wykpić się zmyślnymi kłamstwami i zrzucić winę na braci, a gdy to się nie udawało, umiał dać
przekonujący pokaz żalu i skruchy. Jeśli nie mógł uniknąć kary, przyjmował ją ponury i pełen buntu jako ha-
racz za przyjemności.
Donald był bez wątpienia bardzo inteligentny, ale nigdy nie błyszczał w szkole. Był niesforny, szybko się
nudził i często wagarował. W obecności nauczyciela lub innych ważnych osób zachowywał się zazwyczaj
dobrze, ale spuszczony z oka, natychmiast wpadał w kłopoty lub wciągał w nie innych. Chociaż wiele razy
podejrzewano go o różne rzeczy, zawsze udawało mu się jakoś wykręcić.
Jako dziecko Donald kłamał, oszukiwał, dopuszczał się drobnych kradzieży i znęcał się nad młodszymi
dziećmi. W miarę dorastania coraz bardziej interesował się seksem, hazardem i alkoholem. Mając czterna-
ście lat molestował seksualnie młodszą koleżankę, a gdy zagroziła, że powie rodzicom, zamknął ją w szo-
pie. Znaleziono ją dopiero po szesnastu godzinach. Początkowo Donald wszystkiego się wypierał, potem
oświadczył, że to ona go uwodziła, a drzwi musiały się zamknąć same. Nie interesowało go, co musiała
przeżyć dziewczyna i jej bliscy... Rodzicom Donalda udało się zatuszować sprawę i nie dopuścić do oficjal-
nej skargi, ale ponieważ podobne incydenty się powtarzały, wysłali go do szkoły z internatem, by oszczę-
dzić sobie dalszych kłopotów...
Bawidamek. W wieku siedemnastu lat Donald opuścił internat, sfałszował podpis ojca na czeku na.dużą
kwotę i spędził około roku, podróżując dookoła świata. Żyło mu się dobrze, utrzymywał się dzięki swemu
urokowi, atrakcyjności fizycznej i przebiegłości. W następnych latach podejmował różne prace, ale nigdzie
nie zagrzał miejsca dłużej niż kilka miesięcy. Popełnił również wiele wykroczeń łącznie z kradzieżą, piciem
alkoholu w miejscach publicznych, bójkami i częstym łamaniem przepisów drogowych. W większości wy-
padków był karany grzywną albo łagodnymi wyrokami.
Miał liczne, przypadkowe i pozbawione uczucia kontakty seksualne. W wieku dwudziestu dwóch lat oże-
nił się z czterdziestojednoletnią kobietą, którą spotkał w barze. Potem żenił się jeszcze kilkakrotnie, dopusz-
czając się bigamii. Za każdym razem żenił się pod wpływem impulsu, pozwalał utrzymywać się przez kilka
miesięcy, a następnie odchodził. Jedno z małżeństw zasługuje na szczególną uwagę. Po którymś z popeł-
nionych oszustw Donald został skierowany na obserwację psychiatryczną, gdzie swym urokiem, atrakcyj-
nością fizyczną i szczerą chęcią poprawy zwrócił na siebie uwagę jednej z pracownic szpitala, której inter-
wencji zawdzięczał, że dostał wyrok w zawieszeniu. Na początku małżeństwo układało im się dobrze,
ale kiedy żona odmówiła zapłacenia jego długów karcianych, sfałszował jej podpis na czeku i odszedł.
 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

Został wkrótce złapany i dostał osiemnaście miesięcy wiezienia... Uciekł na niespełna miesiąc przed końcem
kary.
Warto zaznaczyć, że Donald ani nie widział nic złego w swoim zachowaniu, ani nie miał najmniejszych
wyrzutów sumienia czy poczucia winy z powodu wykorzystywania innych i sprawiania im bólu. Choć w dal-
szej perspektywie swoim zachowaniem szkodził sam sobie, uważał je za praktyczne i sensowne. Wymierzane
mu co pewien czas kary nie zmniejszyły jego egoizmu i wiary we własne możliwości [...]. Donald był
całkowicie egocentryczny, zaspokajał swoje potrzeby, nie licząc się z uczuciami i dobrem innych (Hare, 1970,
s. 1-4).

Powtarzający się wzorzec zachowania Do- ników genetycznych, deficytów w sferze

nalda jest typowy dla psychopatów. Inte-
resujące, że wielu psychopatów i jednostek z
antyspołecznym zaburzeniem osobowości w
końcu się uspokaja i zaczyna zachowywać w
odpowiedzialny sposób. Obserwacje wskazują,
że z wiekiem psychopaci ujawniają coraz
mniej zachowań antyspołecznych, związanych
z drugim wymiarem psychopatii, chociaż
pierwszy wymiar - egocentryzm,
bezwzględność i brak wyrzutów sumienia -
wydaje się stosunkowo stabilny w ciągu ca-
łego ich życia (Cloninger i in., 1997; Harpur,
Hare, 1994).
PRZYCZYNY
Podobnie jak w wypadku innych omawianych
przez nas zaburzeń osobowości, przyczyny
psychopatii i antyspołecznego zaburzenia
osobowości nie zostały jeszcze do końca
wyjaśnione. Jak zwykle w badaniach nad
psychopatologią, spojrzenie na problemy
utrudnia fakt, że przyczyny wydają się różnić
w zależności od przypadku oraz od grupy
społeczno-ekonomicznej. Ponieważ jedni
żadnemu zagadnieniu nie poświęcono więcej
badań niż przyczynom psychopatii i
antyspołecznego zaburzenia osobowości^
obraz najważniejszych czynników stopniowo
się rozjaśnia.
We współczesnych badaniach etiologii
wielokrotnie podkreślano znaczenie czyn
psychiki, zaburzeń w zakresie awersyjnego
pobudzenia emocjonalnego, ogólnych defi-
cytów emocjonalnych, wczesnego wyuczenia
zachowań antyspołecznych jako stylu radzenia
sobie oraz wpływu szczególnych wzorców
rodzinnych i środowiskowych. Ponieważ
impulsywność osób antyspołecznych,
wybuchowość i nieumiejętność pod-
porządkowania się dyscyplinie na ogół po-
jawiają się w dzieciństwie, wielu badaczy
skoncentrowało się na wyjaśnianiu roli
czynników biologicznych w etiologii zacho-
wań psychopatycznych. W następnym po-
drozdziale omówimy niektóre z tych czyn-
ników.
UWARUNKOWANIA GENETYCZNI
Większość badań czynników genetycznych
oddziałujących na zachowanie dotyczyła raczej
ich wpływu na przestępczość niż na psy-
chopatię jako taką. Przeprowadzono liczne
badania, w których porównywano współ-
czynniki zgodności w parach bliźniąt mono- i
dyzygotycznych; wykorzystywano również
metodę adopcyjną, polegającą na porów-
nywaniu częstości występowania zachowań
przestępczych wśród osób, które w dzieciń-
stwie oddane były do adopcji jako dzieci kry-
minalistów oraz wśród tych adoptowanych w
dzieciństwie, których rodzice biologiczni nie
byli przestępcami. Rezultaty obydwu rodzajów
badań wskazują na umiarkowany
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
wpływ dziedziczenia na zachowania anty-
społeczne i przestępcze (Carey, Goldman, J 997;
Gottesman, Goldsmith, 1994; Lykken, 1995;
Nigg, Goldsmith, 1994). Do podobnego wniosku
doszedł Schulsinger (1972) w wypadku
psychopatii. Opisane obserwacje ; dotyczą
przede wszystkim przestępczości do
rosłych, a nie młodzieży (Rutter, 1996). Ba- j
dacze zauważyli również, iż to, czy jednostka
będzie przestępcą czy jednostką antyspołeczną,
zależy od interakcji silnych oddziaływań
środowiskowych (o których powiemy później) i
predyspozycji genetycznych (Carey, Goldman,
1997; Lykken, 1995). Oczywiste jest też, że nie
można obciążać odpowiedzialnością czynników
genetycznych za dramatyczny wzrost
przestępczości w USA i w Wielkiej Brytanii od
1960 roku ani też czynnikami genetycznymi
tłumaczyć dziesięciokrotnie wyższego wskaźnika
zabójstw w USA niż w Wielkiej Brytanii (Rutter,
1996) .
NIEDOSTATECZNE AWERSYJNE
POBUDZENIE EMOCJONALNE
I WARUNKOWANIE
Wyniki badań wskazują, że psychopaci nie
są dostatecznie awersyjnie pobudzeni emo-
cjonalnie, co przypuszczalnie powoduje, że
w sytuacjach stresowych odczuwają mniej-
szy strach i lęk oraz są mniej skłonni do nor-
malnego rozwoju sumienia i podatni na so-
cjalizację. Brak lęku jest bardziej związany z
wymiarem psychopatii obejmującym ego-
centryzm, bezwzględność i wykorzystywanie
innych, niż z wymiarem uwzględniającym
zachowanie antyspołeczne, który wykazuje
słabą dodatnią korelację z uczuciem lęku
(Frick, 1998; Harpur i in., 1989; Lykken,
1995) . od warunkowanego powiązania lęku z
We wcześniejszym, klasycznym już ba-
daniu Lykken (1957) stwierdził, że u psycho-
patów niedostateczna jest reakcja lęku wa-
runkowana oczekiwaniem kary oraz że bar-
dzo powoli uczą się oni powstrzymywania
535
reakcji, aby uniknąć kary (Eysenck, 1960). W
efekcie przypuszczalnie nie nabywają oni
wielu reakcji warunkowych, niezbędnych do
biernego unikania kary, a także dla rozwoju
sumienia i uspołecznienia (Trasler, 1978).
Prace na ten temat Hare podsumował nastę-
pująco:
To myśli naładowane emocjami, obrazy i dialog wew-
nętrzny nie dają spokoju sumieniu, sprawiając, że ma
ono tak silną kontrolę nad naszym zachowaniem. Ge-
nerują poczucie winy i wyrzuty sumienia z powodu
przekraczania norm. Tego właśnie psychopaci nie mogą
zrozumieć. Dla nich sumienie jest pustym słowem,
niczym więcej, jak intelektualną świadomością zasad
ustalonych przez innych (Hare, 1998b, s. 112).
Wiele przekonujących danych przemawia za
trafnością wczesnych teorii Lykkena i Ey-
sencka, według których u psychopatów nie
następuje dostateczne warunkowanie lęku
(Fowles, 1993; Fowles, Missel, 1994; Hare,
1978a; 1998; Lykken, 1995). Ponieważ wa-
runkowanie lęku może być podstawą sku-
tecznego unikania kary, wyjaśnia to, dlaczego
psychopaci nie kontrolują impulsywnych
zachowań. Zgodnie z opinią Fowlesa nie-
wystarczające warunkowanie lęku ma źródło
w cechującej psychopatów niewydolności
systemu hamowania behawioralnego (Fowles,
1980; 1993; Fowles, Missel, 1994; Newman,
1997). Twórcą teorii systemu hamowania
behawioralnego jest Gray (Gray, 1987; Gray,
McNaughton, 1996), który zdefiniował go
jako układ neuronalny leżący u podłoża lęku.
Ten układ również odpowiada za wyuczone
reakcje hamowania lęku w odpowiedzi na
bodźce sygnalizujące karę. Proces ten, zwany
uczeniem się biernego unikania, zależny jest
sygnałem i reakcją, po której następuje kara.
Nazywa się to uczeniem biernego unikania,
ponieważ jednostka uczy się unikać kary przez
powstrzymanie reakcji (na przykład: nie
popełniając kradzieży, unikamy kary). Tak
więc, niewydolność
536
tego układu neuronalnego wiąże się z brakiem
w zakresie warunkowania lęku i trudnością w
uczeniu się unikania kary przez bierne
unikanie.
Drugim ważnym układem neuronalnym w
modelu Graya jest system aktywacji beha-
wioralnej, który uruchamia określone zacho-
wanie w odpowiedzi na sygnał nagrody
(wzmocnienie pozytywne), jak też odpowie-
dzialny jest za aktywne unikanie grożącej kary
(na przykład kłamstwo lub ucieczka przed
grożącą karą). Pobudzeniu tego systemu to-
warzyszą pozytywne uczucia, takie jak na-
dzieja i ulga. Zgodnie z teorią Fowlesa system
aktywacji behawioralnej jest u psychopatów
normalny lub nawet nadmiernie aktywny, co
wyjaśnia, dlaczego tak koncentrują się na
zdobyciu nagrody. Ponadto przyłapani na
nagannym postępku skupiają się na aktywnym
unikaniu grożącej im kary (przez wykręty,
kłamstwa lub ucieczkę).
Hipoteza Fowlesa, głosząca, że system
hamowania behawioralnego u psychopatów
jest niewydolny, a system aktywacji beha-
wioralnej normalny lub nadmiernie pobudliwy,
pozwala wytłumaczyć trzy cechy psychopatii:
(1) niewystarczające warunkowanie sygnałów
kary, (2) trudność w uczeniu się hamowania
reakcji (takich jak czyny przestępcze i
antyspołeczne), które mogą pociągnąć za sobą
karę, oraz (3) normalne lub nadmiernie
aktywne unikanie kary (za pomocą wykrętów,
kłamstw, ucieczki), kiedy istnieje
bezpośrednie nią zagrożenie (Fowles, 1993, s.
9, Hare, 1998).
W obrębie ostatniej cechy wprowadzono
pewne zmiany. Fowles i Missel (1994) zau-
ważyli bowiem, że chociaż wydaje się, iż
psychopaci nie są zdolni do odczuwania lęku
w oczekiwaniu kary, to jednak na bezpośred-
nie zagrożenie mogą normalnie reagować
strachem lub paniką (patrz rozdział 5.), po-
nieważ zachowaniem w takiej sytuacji zarzą-
dzają inne układy neuronów, te mianowicie,
które odpowiadają za reakcję ucieczki i walki.
Dla poparcia tej hipotezy Fowles przyta
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
cza za Schałlingiem (1978) dane, które poz-
walają na wprowadzenie rozróżnienia między
lękiem psychicznym (w oczekiwaniu kłopotów
i zmartwień) i lękiem somatycznym (panika,
objawy naczyniowo-sercowe, napięcie mięśni).
Schalling odkrył, że psychopaci wykazują
niski poziom lęku psychicznego i normalny
poziom lęku somatycznego.
UOGÓLNIONE DEFICYTY EMOCJONALNE
Badacze interesowali się również zagadnie-
niem, czy psychopaci - poza niedostatecz-
nym warunkowaniem lęku - mają uogólniony
deficyt emocjonalny (Fowles, Missel, 1994;
Hare, 1998). Psychopaci są mniej wrażliwi
na sygnały rozpaczy (na przykład zdjęcia
przedstawiające ludzi płaczących z rozpaczy)
niż ludzie bez zaburzeń. Oznacza to, że są
mniej empatyczni (Blair i in.,
1997) . Normalnie reagują jednak na
sygnały bezwarunkowego zagrożenia, takie
jak zdjęcie rekina, skierowany w ich stronę
rewolwer lub gniewne twarze.
Zarówno ludzie, jak i zwierzęta wykazują
w testach silniejszą reakcję przestrachu, jeśli
bodziec (na przykład głośny hałas) pojawia się,
gdy badana osoba lub zwierzę znajdują się już
w stanie lęku (na przykład lęk psychiczny
według Schallinga) (Patrick, Bradley, Lang,
1993). Porównując reakcje więźniów
psychopatycznych i niepsychopa- tycznych,
Patrick i jego współpracownicy stwierdzili, że
u psychopatów - w przeciwieństwie do
niepsychopatów - nie występuje ten efekt.
Psychopaci słabiej reagowali na nieprzyjemne i
przyjemne obrazy niż na obrazy o treści
obojętnej, co pozwala przypuszczać, że treść
emocjonalna bodźca niewiele dla nich znaczyła
(Hare, 1998). Patrick, Cuthbert i Lang (1994)
wykazali również, że psychopatyczni
więźniowie, proszeni o wyobrażenie sobie
sytuacji wywołujących lęk i neutralnych,
przejawiali słabszą reakcję fizjologiczną na
sytuacje kojarzące
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
się z lękiem niż więźniowie niepsychopa- tyczni, co
sugeruje, że procesy wyobrażeniowe u
psychopatów są „emocjonalnie płaskie” (Hare,
1998b, s. 112).
W podsumowaniu badań nad deficytami
emocjonalnymi w psychopatii Hare napisał:
Psychopaci [...] zdają się mieć trudność z pełnym zro-
zumieniem i używaniem stów, które normalnym ludziom
kojarzą się ze zwykłymi emocjonalnymi wydarzeniami i
uczuciami [...], jakby język emocji był dla nich jak język obcy i
posługiwanie się nim wymagało od nich znacznego wysiłku
poznawczego (Hare, 1998b, s. 115).
WCZESNA UTRATA RODZICÓW,
ODRZUCENIE PRZEZ RODZICÓW I
NIEKONSEKWENCJA
Najbardziej popularnym uogólnieniem, do-
tyczącym rozwoju psychopatii i antyspołecz-
nego zaburzenia osobowości, jest założenie,
że wynikają one z jakiejś formy zakłócenia
stosunków rodzinnych w dzieciństwie. Pod-
stawą niektórych z pierwszych teorii było
wcześniejsze spostrzeżenie, iż znaczna część
osób z antyspołecznym zaburzeniem osobo-
wości przeżyła w dzieciństwie szok związany
z utratą jednego z rodziców, zazwyczaj z
powodu separacji lub rozwodu. Badając
grupę osób z tym zaburzeniem, Greer (1964)
stwierdził, że 60% z nich straciło w dzieciń-
stwie rodzica; w grupie kontrolnej innych
ludzi psychicznie nieprzystosowanych od-
setek osób, które utraciły rodzica, wynosił
28%, a w grupie kontrolnej osób niewykazu-
jących tego typu zaburzeń - 27%. Jednak już
ponad trzydzieści lat temu Hare (1970) wy-
raził pogląd, że czynnikiem o kluczowym
znaczeniu jest nie sama utrata jednego z ro-
dziców, ale raczej poprzedzające ją zakłóce-
nia w stosunkach rodzinnych. Poniżej przed-
stawimy badania, które zdecydowanie
potwierdzają tę tezę.
W rozdziale 3. zauważyliśmy, że słaby
rozwój sumienia i agresja należą do szkodli
537
wych skutków odrzucenia przez rodziców,
maltretowania i zaniedbywania dzieci oraz
braku konsekwencji w wychowaniu. Ud
wodniono już, że dzieci, o których wiadomo,
że były maltretowane lub zaniedbywane, jako
dorośli częściej ujawniają objawy anty-
społecznego zaburzenia osobowości niż po-
równywalne pod względem wieku, rasy, płci i
pochodzenia społecznego dzieci z rodzin
normalnych (Luntz, Widom, 1994). Co wię-
cej, dzieci odrzucone przez matki i te, których
matki miały komplikacje porodowe, są
szczególnie predestynowane do przemocy
kryminalnej, kiedy stają się dorosłe (Raine,
Brennan, Mednick, 1994).
Samo odrzucenie przez rodziców i brak
konsekwencji w wychowaniu nie są wystar-
czającym wyjaśnieniem przyczyn psychopatii
czy antyspołecznego zaburzenia osobowości.
Te same czynniki prowadzą do różnorodnych
zachowań nieprzystosowanych, ale wiele
dzieci pochodzących z takich rodzin nie
wyrasta na psychopatów czy jednostki
antyspołeczne ani nie przejawia innych
poważnych zaburzeń psychicznych. Tak więc
widać, że musimy poszukiwać dodatkowych
wyjaśnień. W następnym podrozdziale
przedstawiamy pełną perspektywę rozwojową
zaburzeń, uwzględniając liczne,
oddziaływające na siebie czynniki.
PERSPEKTYWA ROZWOJU PSYCHOPATII I
ANTYSPOŁECZNEGO ZABURZENIA
OSOBOWOŚCI
Od dawna wiadomo, że zaburzenia te, szcze-
gólnie w wypadku chłopców, objawiają się na
ogół we wczesnym dzieciństwie. Nagro-
madzenie zachowań antyspołecznych w tym
okresie najlepiej pozwala przewidzieć, kto
jako dorosły ujawni cechy psychopatii lub
antyspołecznego zaburzenia osobowości
(Robins, 1978). Do wczesnych objawów za-
chowań antyspołecznych zaliczamy: „kra-
dzieże, niepoprawność, ucieczki z domu,
wagarowanie, zadawanie się z młodociany-

53
mi przestępcami, nieprzychodzenie do domu o
wyznaczonej godzinie, problemy z dyscypliną
w szkole i drugoroczność” (Robins, 1978, s.
260). Dziś objawy te wiążemy z roz-
poznaniem zaburzenia zachowania.
Poza samymi objawami zachowań antys-
połecznych, również wiek, w którym się one
ujawniają, pozwala przewidzieć późniejszy
rozwój antyspołecznego zaburzenia osobo-
wości, nawet jeśli nagromadzenie objawów w
dzieciństwie nie było szczególnie duże
(Robins, 1991; Robins, Price, 1991). Im
wcześniej ujawniają się te objawy, tym wię-
ksze jest prawdopodobieństwo ukształtowania
się w wieku dorosłym antyspołecznego
zaburzenia osobowości. Nasza wiedza o
czynnikach związanych z rozwojem takich
wzorców zachowania w dzieciństwie, często
prowadzących do rozpoznania zaburzenia
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Antyspołeczne zaburzenie osobowości w okre-
sie dorosłym jest zawsze poprzedzone zaburze-
niem zachowania ujawniającym się dość wcześ-
nie, w okresie dojrzewania. Jednakże nie
wszyscy młodzi ludzie z zaburzeniem zachowa-
nia, szczególnie w wypadku jego późnego wy-
stąpienia, ujawniają je jako dorośli.
zachowania (omawianego szerzej w
rozdziale 14.), wzbogaciła się
ogromnie. Przedstawimy ją tu po-
krótce ze względu na jej znaczenie
dla zrozumienia przyczyn psy-
chopatii i antyspołecznego zabu-
rzenia osobowości.
Osoby, które w wieku dorosłym
ujawniają to zaburzenie, w dzie-
ciństwie przejawiały zachowania
prowadzące najczęściej do jednego z
dwóch rozpoznań. Pierwszym jest
rozpoznanie zaburzenia opozy-
cyjno-buntowniczego. Charaktery-
zuje się ono pojawiającym się zaz-
wyczaj w wieku sześciu lat wzor-
cem wrogości i buntu przeciw auto-
rytetom. Badania podłużne wykazały po-
wszechność sekwencji rozwojowej od zabu-
rzenia opozycyjno-buntowniczego do za-
burzenia zachowania, które zazwyczaj poja-
wia się po ukończeniu dziewiątego roku życia.
Właśnie u dzieci, u których wcześnie pojawiło
się zaburzenie opozycyjno-bunto- wnicze, po
którym nastąpiło zaburzenie zachowania, w
wieku dorosłym najczęściej rozwija się
antyspołeczne zaburzenie osobowości,
psychopatia i inne poważne problemy (które
szerzej omawiamy w rozdziale 14.).
Natomiast ci, u których zaburzenie zacho-
wania występuje w wieku dojrzewania, za-
zwyczaj wyrastają z tego i nie stają się psy-
chopatami ani osobami antyspołecznymi
(Hinshaw, 1994; Moffitt, 1993a). Hinshaw
następująco opisuje typowy wzorzec zacho-
wań poprzedzających psychopatię:
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
U typowego dziecka z „wczesnym początkiem” pojawiają się w
wieku przedszkolnym problemy wynikające z drażliwości, „trudnego” do
opanowania temperamentu, kłótliwości i ostrego buntu; na początku
szkoły podstawowej dochodzi do bójek, kłamstw i drobnych kradzieży;
potem do napaści i przedwczesnego rozwoju seksualnego; w połowie
okresu dojrzewania dochodzi do rozbojów i nadużywania środków
psychoaktywnych; w wieku dorosłym mają miejsce powtarzające i się
przestępstwa kryminalne, bezduszność w kontaktach z ludźmi oraz
wykorzystywanie współmałżonki lub dzieci (Caspi, Moffitt, 1995; Moffitt,
1993a). Antyspołeczne zachowania utrzymują się przez cały czas, ale ich
forma ulega wyraźnym zmianom (Hinshaw, 1994, s. 21).
Wczesnym rozpoznaniem, często zapowia-
dającym psychopatię lub antyspołeczne za-
burzenie osobowości w wieku dorosłym, jest
zespół nadpobudliwości psychoruchowej z
deficytem uwagi (ADHD - attention defi- cit
hyperactivity dis order). Zespół ten cha-
rakteryzuje się zachowaniem niespokojnym,
nieuważnym i impulsywnym, krótkimi okre-
sami skupienia uwagi i łatwością dekoncen-
tracji. Jeżeli ADHD pojawia się wraz z zabu-
rzeniem zachowania (co zdarza się w 30%
do 50% przypadków), oznacza to wysokie
prawdopodobieństwo wystąpienia psycho-
patii w wieku dorosłym (Lynam, 1996;
McBurnett, Pfiffner, 1998). Lynam (1996,
1997) określił nawet dzieci z ADHD i z za-
burzeniem zachowania jako „nieopierzonych
psychopatów” i stworzył wersję Kwestiona-
riusza Psychopatii (PCL), przystosowaną do
identyfikowania dzieci, które w przyszłości
mogą być bardziej predysponowane do psy-
chopatii niż do antyspołecznego zaburzenia
osobowości.
Coraz więcej dowodów wskazuje, że
„trudny” temperament w połączeniu z gene-
tycznymi skłonnościami do łagodnych zabu-
rzeń neuropsychologicznych, takich jak te,
które prowadzą do nadruchliwości lub
trudności z koncentracją uwagi, są ważnymi
czynnikami predysponującymi do wczesne
539
go ujawnienia zaburzenia zachowania. Prob-
lemy behawioralne, za które odpowiedzialne
są te predysponujące czynniki, z biegiem
czasu wywołują całą lawinę skutków. Dla
ilustracji przytoczymy hipotezę wysuniętą
przez Moffitta i Lynam:
W jaki sposób zaburzenie neuropsychologiczne może
zapoczątkować łańcuch zdarzeń prowadzący do anty-
społecznego zaburzenia osobowości? Jedną z możliwości jest
to, że nieprawidłowe zachowania wywołują łańcuch konfliktów
rodziców z dzieckiem. Dzieci o trudnym temperamencie i z
wczesnymi problemami behawioralnymi wystawiają na próbę
nawet najlepsze, kochające i cierpliwe rodziny [...]. Jeszcze
bardziej niepokojący jest fakt, że - jak wykazano - stan neu-
rologiczny dziecka wiąże się z ryzykiem maltretowania i
zaniedbywania [...]. Kłopotliwe zachowania małego dziecka
mogą wpłynąć na strategie wychowawcze rodziców. Dzieci,
które we wczesnym dzieciństwie charakteryzują się „trudnym
temperamentem", przypuszczalnie przeciwstawią się wysiłkom
matek, zmierzającym do objęcia nad nimi kontroli. Opozycyjne
zachowanie dziecka często prowokuje, wywołuje złość i zmusza
dorosłych członków rodziny do gniewu i zastosowania
rygorystycznych środków. Dzieci, które zmuszają rodziców do
przedsięwzięcia określonych środków w bezpośredniej
odpowiedzi na daną sytuację, uczą się stylu interakcji, który
zaczyna „sprawdzać się” w przyszłych kontaktach społecznych
z innymi partnerami [...]. Stwarzające kłopoty wychowawcze
dziecko z problemami neuropsychologicznymi i trudnym zacho-
waniem wcześnie uczy się polegać na ofensywnych taktykach
w kontaktach międzyludzkich. Jeżeli antyspołeczne taktyki
zostaną uogólnione, wówczas taki sposób bycia może się
utrwalić jako zespół zaburzeń zachowania (Moffit, Lynam, 1993,
s. 245-247).
Na prawdopodobieństwo, że u dziecka z
omówionymi wyżej predyspozycjami ge-
netycznymi i konstytucjonalnymi rozwiriie
się zaburzenie zachowania, które przerodzi
się później w psychopatię lub antyspołeczne
zaburzenie osobowości, wpływa też wiele
innych czynników, wynikających z kontekstu
psychologicznego i społeczno-
540 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

-kulturowego. Zgodnie z podsumowaniem we możliwości uczenia się zachowań antys-

dokonanym przez Pattersona i współpracow-
ników (Capaldi, Patterson, 1994; Dishion,
Patterson, 1997) do czynników tych należą:
zachowanie antyspołeczne rodziców, rozwód
i inne zmiany w świecie rodziców, niski sta-
tus społeczno-ekonomiczny, wychowanie w
dzielnicach biedy oraz stres i depresja ro-
dziców. Wszystkie te czynniki negatywnie
wpływają na umiejętności rodzicielskie -
szczególnie na skuteczne dyscyplinowanie
dziecka, opiekę nad nim i nadzór. „Dzieci
uczą się zachowań antyspołecznych bezpoś-
rednio na przykładzie rodziców oraz pośred-
nio - wskutek braku opieki i konsekwencji w
wychowaniu” (Capaldi, Patterson, 1994, s.
169; Dishion, Patterson, 1997). To z kolei
bardzo często prowadzi do kontaktów z wy-
kolejonymi rówieśnikami i stwarza dodatko
połecznych. Na rycinie 9.1 przedstawiono
model powiązań rodzinno-środowiskowych
według Capaldiego i Pattersona.
Podsumowując, możemy powiedzieć, że
jednostki z psychopatią lub antyspołecznym
zaburzeniem osobowości od wczesnego
dzieciństwa przejawiają wzorce zachowań
dewiacyjnych, początkowo często w formie
zaburzenia opozycyjno-buntowni- czego, a
później pod postacią zaburzenia zachowania
o wczesnym początku. Dzięki lepszemu
poznaniu przyczyn coraz wyraźniej widzimy,
że odgrywają tu rolę różnorodne kombinacje
czynników biologicznych, psy-
chospołecznych i społeczno-kulturowych.
Innymi słowy, jest to zaburzenie, które wy-
maga podejścia biopsychospołecznego, co
jest niezwykle ważne.

MODEL ZWIĄZKU SYTUACJI RODZUHJ Z ZACHOWANBM ANTYSPOŁECZNYM

W tym modelu każdy z czynników wynikających z sytuacji rodzinnej ma związek z zachowaniem
. antyspołecznym osób dorosłych. Antyspołeczne zachowanie u dziewcząt występuje znacznie rzadziej,
jest mniej utrwalone niż u chłopców, ale za to trudniej je przewidzieć (Capaldi, Patterson, 1994).

RYCINA 9.1
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 541

nych liczy się przynależność do grupy, ak-

CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE ceptacja autorytetów i stabilność związków
I PSYCHOPATIA międzyludzkich (Cooke, 1996). Tak więc,
należałoby się spodziewać, że społeczeństwa
Badania międzykulturowe nad psychopatią
indywidualistów (takie jak nasze własne)
wykazują, że zaburzenie to występuje w bar-
sprzyjają rozwojowi pewnych cech zacho-
dzo licznych kulturach, również w społe-
wań, które - posunięte do skrajności - pro-
czeństwach nieuprzemysłowionych i tak od-
wadzą do psychopatii. Te cechy to „[...] elok-
miennych, jak Inuici z północno-zachodniej
wencja i prezencja, ambicje, swoboda sek-
Alaski i Jorubowie z Nigerii. Według Joru-
sualna wraz z brakiem odpowiedzialności w
bów psychopata to „[...] człowiek, który za-
związkach międzyludzkich” oraz „rywali-
wsze i bez względu na innych chodzi włas-
zacja [...], mająca związek nie tylko z wyższą
nymi drogami, nie współpracuje z innymi,
przestępczością, ale także z zachowaniami
jest złośliwy i uparty”. Inuici mówią, że jest
nieuczciwymi, manipulacyjnym i pasożytni-
to ktoś, „[...] kto wie, co robić, ale tego nie
czymi” (Cooke, 1996, s. 27). Choć prawie nie
robi [...]. Jest to pojęcie abstrakcyjne, okre-
ma dowodów na poparcie tej tezy, to jednak
ślające łamanie wielu zasad przy jednoczes-
warto zauważyć, że częstotliwość wystę-
nej pełnej ich świadomości” (Murphy, 1976,
powania antyspołecznego zaburzenia osobo-
s. 1026, za: Cooke, 1996, s. 23). Mimo to
wości na Tajwanie, we względnie kolektywi-
wydaje się, że konkretne przejawy związane
stycznym społeczeństwie, jest dużo niższa
z czynnikami kulturowymi, jak i rozpo-
niż w Stanach Zjednoczonych (odpowiednio
wszechnienie tego zaburzenia różnią się ze
wskaźnik około 0,l%-0,2% i 1,5% -5%).
względu na oddziaływania społeczno-kultu-
Zebranie interesujących wstępnych danych o
rowe, które sprzyjają jego rozwojowi lub nie.
roli czynników społeczno-kulturowych w
Analizując różnice międzykulturowe w
symptomatologii psychopatii i jej rozpo-
przejawach zaburzenia, zauważamy, że
wszechnieniu, to dopiero początek pracy nad
jednym z podstawowych objawów zależnym
tymi zagadnieniami, ale należy się spodzie-
od kręgu kulturowego, jest częstotliwość za-
wać, że w nadchodzących latach uzyskamy
chowań agresywnych i aktów przemocy. Siła
nowe ważne informacje o pochodzeniu
socjalizacji wywiera ogromny wpływ na
zaburzenia.
ekspresję impulsów agresji, nic więc dziwne-
go, że w niektórych kulturach ludzie, których
nazwalibyśmy psychopatami, mogą ujawniać
znacznie mniej zachowań agresywnych, a w IZENBE \ JEGO WYNII
szczególności aktów przemocy (Cooke,
1996) . Nie dziwi nas przeto, że w
kulturach takich jak chińska znacznie mniej Ponieważ większość ludzi z tego typu za-
jest zachowań agresywnych niż w większości burzeniami nie wykazuje widocznej na pier-
kultur zachodnich. wszy rzut oka psychopatologii i ponieważ
Kultury różnią się ze względu na organi- pod wieloma względami ludzie ci funkcjo-
zację społeczeństw: od indywidualistycznych nują dobrze, rzadko trafiają do szpitali czy
do kolektywistycznych. Współzawodnictwo, klinik psychiatrycznych. Ci, którzy weszli w
wiara we własne siły i niezależność od konflikt z prawem, biorą niekiedy udział w
innych są wartościami cenionymi w spo- programach rehabilitacyjnych w zakładach
łeczeństwach indywidualistycznych, nato- karnych, ale rzadko zmieniają się pod ich
miast w społeczeństwach kolektywistycz wpływem. Nawet gdybyśmy dysponowali
większą liczbą lepszych usług terapeu
 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
542

tycznych, skuteczne leczenie byłoby wciąż zyskamy większą wiedzę na temat tego, które
zadaniem bardzo trudnym. leki dają najlepsze rezultaty w wypadku
Ogólnie mówiąc, za pomocą tradycyj- poszczególnych objawów.
nych metod psychoterapeutycznych nie udaje
się zmienić zachowań psychopatycznych i TERAPIA P0ZIAWCZ0-BIHAW10RALNA
antyspołecznych. Czynniki nieodłączne w Terapeuci stosujący metodę poznawczo-be-
osobowości psychopaty - niezdolność do hawioralną opracowali wielopłaszczyznowe
zrozumienia, czym jest zaufanie, odczuwania techniki, które - jak się wydaje - pozwalają
jak inni, wyciągania nauki z doświadczeń i na skuteczniejsze leczenie (Lósel, 1998; Ri-
przyjmowania odpowiedzialności za własne ce, Harris, 1997). Techniki te dostosowane są
czyny - najwyraźniej sprawiają, że prognozy do cech indywidualnych i stopnia zagrożenia
leczenia metodami psychoterapii psy- stwarzanego przez przestępcę; najgroźniej-
chodynamicznej są mało zachęcające (Lósel, szym poświęca się najwięcej czasu i uwagi
1998) . Terapeuci ponadto muszą mieć się (przynajmniej dopóty, dopóki badania nie
na baczności, ponieważ pacjent wykażą, że leczenie w ich przypadku jest
psychopatyczny może się starać nimi nieskuteczne). Ogólne cele leczenia poznaw-
manipulować, a informacje, które podaje, są czo-behawioralnego psychopatii lub anty-
najprawdopodobniej zniekształcone lub społecznego zaburzenia osobowości sformu-
zmyślone (Lósel, łować można następująco (Lósel, 1998):
1998) . Również biologiczne metody
leczenia psychopatów - terapią • poprawa umiejętności społecznych
elektrowstrząsową i farmakologiczną - nie dają • zwiększenie samokontroli
najlepszych wyników. Pewne dane wskazują, • zwiększenie krytycznego myślenia o sobie
że leki prze- ciwpsychotyczne, które powinny samym
redukować agresywne zachowania u • poprawa umiejętności przyjęcia perspek-
psychopatów wykazujących również objawy tywy społecznej
schizotypowe, mają istotnie korzystne • uświadomienie przeżyć ofiar przestępstw
działanie w wypadku niektórych objawów • panowanie nad gniewem
(Losel, 1998). Leki przeciwlękowe są jednak • zwiększenie umiejętności zawodowych
niewskazane, gdyż mogą jeszcze bardziej • rozwiązywanie problemów interperso-
ograniczyć funkcjonowanie systemu nalnych
hamowania behawioralnego, który u • zmiana postaw antyspołecznych
psychopatów jest już i tak mało aktywny • leczenie uzależnienia od substancji psy-
(Lósel, 1998). Leki, takie jak lit czy choaktywnych
karbamazepina, stosowane w leczeniu dwu- • osłabienie kontaktów z antyspołecznymi
biegunowego zaburzenia afektywnego, dały rówieśnikami
pewne rezultaty w przypadku agresy wno-im- • poprawa pozytywnych interakcji z ró-
pulsywnych zachowań agresywnych prze- wieśnikami, którzy nie mają postaw an-
stępców stosujących przemoc (Gitlin, 1996; tyspołecznych.
Lósel, 1998). Przeprowadzono również
wstępne, ale obiecujące próby zastosowania Programy takie muszą być realizowane w sy-
leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI, tuacjach kontrolowanych, w których tera-
które zdają się osłabiać zachowania agresyw- peuta decyduje o dostarczeniu bądź wstrzy-
no-impulsywne i podnosić umiejętności in- maniu wzmocnienia, a pacjent nie może
terpersonalne (Lósel, 1998). Mimo to jednak
żadna z biologicznych terapii nie ma zdecy-
dowanego wpływu na całkowity obraz zabu-
rzenia i czeka nas jeszcze wiele pracy, zanim
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
543

przerwać leczenia (jak się to dzieje w zam-
kniętych zakładach psychiatrycznych lub w
więzieniach). Kontrola nad sytuacją jest
niezbędna dla skuteczności leczenia. W cza-
sie leczenia mamy do czynienia z całościo-
wym stylem życia, nie zaś z konkretnym ro-
dzajem nieprzystosowanego zachowania (na
przykład z fobią), które może być zadaniem
terapii. W sytuacji niekontrolowanej wzmoc-
nienie krótkotrwałych osiągnięć następuje
sporadycznie, a skuteczne unikanie kary w
połączeniu z brakiem lęku i poczucia winy
nie daje jednostce antyspołecznej dosta-
tecznej motywacji do zmiany. Kara sama w
sobie nie wpływa skutecznie na zmianę za-
chowań antyspołecznych.
Z opracowaną przez Becka, Freemana i
współpracowników (1990) terapią poznawczą
zaburzeń osobowości wiąże się interesujący
sposób podejścia, który można wykorzystać
w leczeniu antyspołecznego zaburzenia
osobowości. Dotyczy on przede
wszystkim poprawy zachowań społecznych i
moralnych poprzez analizę częstych u psy-
chopatów dysfunkcyjnych przekonań, które
mają służyć ich własnym celom: „Chęć osią-
gnięcia lub uniknięcia czegoś usprawiedliwia
moje czyny”; „Zawsze dokonuję właściwego
wyboru”; „Opinie innych nie mają znaczenia
dla moich decyzji dopóty, dopóki nie
odczuwam ich natychmiastowych nega-
tywnych konsekwencji”; „Nie poniosę kon-
sekwencji lub będą one dla mnie obojętne”
(Beck, Freeman i in., 1990, s. 154). W terapii
poznawczej prowadzący próbuje skierować
pacjenta ku wyższym i bardziej abstrak-
cyjnym sposobom myślenia, stosując w tym
celu metody oparte na teoriach rozwoju poz-
nawczego i moralnego. Dokonuje tego za
pomocą kontrolowanych dyskusji, złożonych
ćwiczeń poznawczych i eksperymentów
behawioralnych. Poniższy przypadek
przedstawia sesję terapii poznawczej z osobą
antyspołeczną.

STUDIUM PRZYPADKU: SESJA TERAPII POZNAWCZEJ Z PSYCHOPATĄ

Terapeuta: A jak sprawdzało się twoje nastawienie na „pokonanie systemu?”

Brett: Doskonale, dopóki nikt nie złapał mnie na gorącym uczynku albo nie zaczął domyślać się
prawdy. Wtedy musiałem zmieniać pian i wymyślać coś nowego.
Terapeuta: Ile wysiłku kosztowało cię ukrycie pierwotnych zamierzeń i opracowanie nowego planu?
Brett: Czasami to było naprawdę proste. Dookoła jest dużo frajerów.
Terapeuta: Czy zawsze było to łatwe?
Brett: No, nie zawsze. Czasami musiałem się namęczyć, ale zawsze trzeba mieć coś w zanadrzu.
Terapeuta: A nie wydaje ci się, że łatwiej podporządkować się zasadom społecznym niż starać się je
omijać?

Brett: No tak, po tym, co przeszedłem, powiedziałbym, że czasem uniknąłbym kłopotów, gdybym przestrzegał zasad...
ale zawsze coś mnie kusi, żeby je ominąć. Ułożenie jakiegoś nowego planu, który ma szansę powodzenia,
sprawia mi wielką przyjemność. Nawet nie przychodzi mi do głowy, że mógłbym zrobić inaczej.
Terapeuta: A wiec robisz to tylko dlatego, że podnieca cię każdy nowy pomysł?
Brett: No tak.
Terapeuta: Ale przecież już wiele twoich pomysłów skończyło się źle i przysporzyło ci dużo kłopotów.
Brett: No tak.
Terapeuta: A jak się to daje pogodzić z twoim celem beztroskiego, łatwego i wolnego od pracy życia?

(ciąg dalszy na następnej stronie)

 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
544

Brett: Nie bardzo (przerwa). No więc, w jaki sposób mogę mieć łatwe życie, panie doktorze?
Terapeuta: Czy zastanawiałeś się kiedyś nad innymi możliwościami i czy brałeś pod uwagę ich konsekwencje?
Brett: Najczęściej nie. Po prostu robiłem, co chciałem.
Terapeuta: Jak myślisz, co mogłoby ci się zdarzyć, gdybyś pomyślał o innych rozwiązaniach?
Brett: Nie wiem.
Terapeuta: A czy w tej chwili nie potrzebujesz na nic pieniędzy i nie zastanawiasz się, skąd je zdobyć?
Brett: No tak... skąd mam wziąć pieniądze na zapłacenie mieszkania, wydzierżawienie nocnego klubu, otwarcie
interesu i jeszcze na opłacenie adwokata...

(Później - w czasie tej samej sesji, po przedyskutowaniu różnych opcji).

Terapeuta: No więc, sam powiedziałeś, że masz kilka wyjść z twojej sytuacji finansowej. Przedtem prawie zawsze radziłeś
sobie z kłopotami finansowymi, łamiąc zasady systemu... Tym razem przemyślałeś kilka możliwości. Która
wydaje ci się najłatwiejsza i najlepsza?
Brett: Urządzić klub i wziąć się do pracy.

Źródło: Beck, Freeman i in., 1990, s. 171-172.

Chociaż terapia poznawcza, jak w powyższym
przykładzie, wydaje się całkiem obiecująca,
jej skuteczności na razie dowodzą jedynie
opisy poszczególnych przypadków (Davidson,
Tyrer, 1996). Trudno przypuszczać, by terapia
poznawcza sama w sobie miała być bardzo
skuteczna, ale w połączeniu z innymi
omówionymi wcześniej metodami
behawioralnymi może dać dobre rezultaty.
Na ile skuteczne są najlepsze z tych zło-
żonych, poznawczo-behawioralnych progra-
mów terapeutycznych? W niektórych przy-
padkach dały one dobre wyniki, ale brak
jeszcze szerszych opracowań na ten temat.
Metody te zdają się rzeczywiście skuteczne,
jednak w ograniczonym zakresie, przy czym
lepsze efekty osiąga się w leczeniu młodo-
cianych przestępców (nastolatków) niż do-
rosłych. Dzieje się tak być może dlatego, że
wśród nastolatków dopuszczających się czy-
nów karalnych jest wysoki odsetek jednostek
ujawniających omówione wcześniej za-
burzenia zachowania, kończące się z okresem
dojrzewania, natomiast wśród dorosłych
przestępców znaczny odsetek stano
wią jednostki o wszystkich cechach psycho-
patii. Dostępne wyniki badań wskazują, że
terapia psychopatii jest trudniejsza niż terapia
antyspołecznego zaburzenia osobowości
(Lósel, 1998; Rice, Harris, 1997). Brak
ogólnie widocznych efektów terapeutycznych
wpływa na opinię publiczną, która -
przekonana o nieskuteczności leczenia - do-
maga się surowszych kar i rygorystycznego
ich wykonywania, chociaż czołowi badacze tej
problematyki uważają, że zaostrzenie represji
„[...] nie sprawdzi się jako skuteczna polityka
społeczna” (Rice, Harris, 1997, s. 432).
Zamiast dyskutować nad skutecznością
systemu penitencjarnego, lepiej stwierdzić po
prostu, że badania nad skutecznymi sposobami
leczenia psychopatii i antyspołecznego
zaburzenia osobowości znajdują się jeszcze w
powijakach i że wiele w tej dziedzinie
pozostaje do zrobienia.
Na szczęście wielu psychopatów i ludzi z
antyspołecznym zaburzeniem osobowości
nawet bez leczenia wykazuje poprawę po
czterdziestym roku życia. Może to wynikać z
osłabienia popędów biologicznych,
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
lepszego wglądu w niszczącą naturę zacho-
wań i skumulowanego efektu uwarunkowań
społecznych; takich ludzi często nazywa się
„wypalonymi psychopatami”. Hare,
McPherson i Forth (1998) potwierdzili hi-
potezę, że psychopaci mają tendencje do
„wypalania się” z upływem lat. Obserwowali
oni grupę psychopatów-mężczyzn i badali ich
zachowania kryminalne po ukończeniu
czterdziestego roku życia. Okazało się, że
następuje drastyczne zmniejszenie liczby po-
pełnianych przestępstw, chociaż ponad 50%
osób z tej grupy wiekowej wciąż trafia do
aresztów. To, że z biegiem czasu psychopaci
angażują się w mniej szkodliwe działania, nie
zmienia faktu, iż bez względu na wiek
pozostają oni problemem społecznym. Co
ZAPOBIEGANIE PSYCHOPATII I ANTYSPOŁECZNEMU ZABURZENIU OSOBOWOŚCI
Wydaje się, że zwiastunem antyspołecznego zaburzenia
osobowości i psychopatii, które trudno jest leczyć, zawsze jest
zaburzenie zachowania (Southam-Gerow, Kendall, 1997; patrz
rozdział 14.). Najlepszym rozwiązaniem jest więc prewencja,
zmierzająca nie tylko do ograniczenia niektórych opisanych
wcześniej rozwojowych i środowiskowych czynników ryzyka, ale i
do przełamania błędnego koła, z którego zagrożone dzieci nie są
w stanie się wydostać. Pierwsze efekty wielu tego rodzaju
przedsięwzięć prewencyjnych wydają się obiecujące, ale upłynie
jeszcze sporo lat, nim się przekonamy, na ile naprawdę
zapobiegają one psychopatii i antyspołecznemu zaburzeniu
osobowości u dorosłych.
Biorąc pod uwagę przedstawiony wyżej model, zakła-
dający, że antyspołeczne zaburzenie osobowości rozwija się od
wczesnej młodości, zdajemy sobie sprawę ze złożoności
problemu profilaktyki, ponieważ działania prewencyjne mogą
być-i przypuszczalnie powinny-zastosowane w wielu różnych
momentach życia. Pewne środki zapobiegawcze zastosowano
wobec matek - ubogich, samotnych i oczekujących pierwszego
dziecka - których dzieci mogłyby stanowić grupę wysokiego
ryzyka. Inter
545
więcej, Harpur i Hare (1994) wykazali rów-
nież, że tylko wymiar antyspołecznych za-
chowań psychopatów ulega wraz z wiekiem
zmianom; wymiar afektywny, obejmujący
egocentryzm, bezwzględność i wykorzysty-
wanie innych, pozostaje bez zmian.
Jeśli weźmie się pod uwagę rozmiar roz-
paczy, strat i nieszczęść, których powodem są
psychopaci, oraz szkody społeczne przez nich
wyrządzane, to wydaje się pożądane i
ekonomicznie uzasadnione zwiększenie za-
interesowania rozwojem programów sku-
tecznej prewencji. Obecnie prowadzi się sze-
roko zakrojone badania podłużne nad za-
pobieganiem zaburzeniom zachowania u za-
grożonych nimi dzieci. W ramce 9.2 omó-
wiono programy prewencyjne.
wencje dotyczyły opieki prenatalnej, która polegała na za-
pewnieniu przyszłym matkom właściwego odżywiania, skłanianiu
ich do ograniczenie palenia i rezygnacji ze stosowania substancji
psychoaktywnych. Starano się także wpłynąć na poprawę ich
umiejętności rodzicielskich (Olds i in., 1986; 1994; Reid, Eddy,
1997). Efekty jednego z takich intensywnych działań
interwencyjnych, obejmujących okres od trzydziestego tygodnia
ciąży do końca drugiego roku życia dziecka, okazały się bardzo
obiecujące (Olds i in., 1994).
Patterson i jego współpracownicy opracowali programy
skierowane do środowiska rodzinnego, w których uczono
skutecznych metod dyscyplinowania i nadzoru rodzicielskiego w
okresie wchodzenia dziecka w lata szkolne. Dzieci z grup
wysokiego ryzyka, które objęto programem, lepiej się uczyły,
rzadziej zadawały się z rówieśnikami, którzy popełniali
przestępstwa i wykroczenia, rzadziej sięgały po narkotyki. Dzięki
takiej metodzie pracy . z rodzicami lub rodzinami można także
skutecznie ograniczać już występujące zachowania
antyspołeczne dzieci i młodzieży, a także zapobiegać im w
przyszłości. Chociaż tego rodzaju interwencja w przypadku rodzin
z dziećmi

546
w wieku przedszkolnym jest bardziej skuteczna i wymaga
mniejszego nakładu pracy (Reid, Eddy, 1997), to niezależnie od
momentu jej zastosowania daje ona efekt w postaci ograniczenia
zachowań przestępczych i zmniejszenia ilości czasu spędzonego
w więzieniach.
Innymi działaniami prewencyjnymi objęto środowisko
szkolne lub szkolne i rodzinne jednocześnie. Chociaż z wielu
powodów programy te trudniej wprowadzić w życie, poczyniono
już wyraźne postępy. Jednym z bardzo obiecujących badań
interwencyjnych jest prowadzony obecnie w wielu miejscach
program FAST Track (Families and School Together) -
adresowany jednocześnie do szkół i do rodziców. Tym
intensywnym programem, polegającym na szkoleniu rodziców i
interwencji w szkołach, obejmuje się dzieci, które uczęszczając
do szkół o wysokim poziomie ryzyka (na ogół w biednych
dzielnicach śródmiejskich) i mając już złe kontakty z
rówieśnikami, zwraca
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
Oś II DSM-IV
Podczas czytania tego rozdziału czytelnik
mógł napotkać pewne trudności z pełnym
zrozumieniem różnic między poszczególnymi
zaburzeniami osobowości. Jest prawdo-
podobne, że studiując opisy różnych zabu-
rzeń, na przykład schizoidalnego zaburzenia
osobowości, można odnieść wrażenie, iż ce-
chy i atrybuty niektórych z nich mieszają się z
cechami innych zaburzeń, na przykład
schizotypowego zaburzenia osobowości lub
osobowości unikającej. Chociaż staraliśmy się
zaznaczyć widoczne różnice między tymi
typowymi przypadkami różnych zaburzeń
osobowości, które potencjalnie najbardziej się
pokrywają, jednak najczęściej ludzie nie
pasują ściśle do tych typowych opisów i
można u nich rozpoznać więcej niż jedno
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
ją uwagę swoim złym zachowaniem. W programie tym kładzie się
nacisk na rozwijanie umiejętności rozwiązywania problemów
interpersonalnych, świadomość emocjonalną i umiejętność
samokontroli. Nauczycieli uczy się, jak radzić sobie ze złym
zachowaniem uczniów, a rodziców informuje o tym, czego uczą
się ich dzieci. Pierwsze wyniki
- zmniejszenie późniejszych problemów z zachowaniem
- są bardzo zachęcające. Dzieci objęte programem FAST Track
rzadziej są określane przez rówieśników jako agresywne, są
bardziej łubiane i wykazują się lepszą umiejętnością czytania
(Coie, 1996; Reid, Eddy, 1997). Chociaż tego rodzaju interwencje
są kosztowne, to jednak - jeśli mogą zapobiegać wysokim
kosztom społecznym w pełni rozwiniętej psychopatii czy
antyspołecznego zaburzenia osobowości u ludzi dorosłych lub
wydatnie je ograniczyć - korzyści na dłuższą metę przewyższą
dzisiejsze nakłady.
zaburzenie osobowości. Jak już wskazywa-
liśmy, Widiger i Rogers (1989; Widiger i in.,
1991) podali, że średnio 85% pacjentów z
jednym zaburzeniem osobowości spełnia
również kryteria przynajmniej jeszcze jednego
zaburzenia osobowości, a w wyniku innych
badań stwierdzono, że średnio pacjenci
uzyskują rozpoznania przynajmniej czterech
różnych zaburzeń osobowości (Shea, 1995;
Skodol i in., 1991). Co więcej, jednym z naj-
bardziej powszechnych rozpoznań jest „dia-
gnoza-worek”; „nieokreślone zaburzenia
osobowości” (Tryer, 1995; Widiger, Corbitt,
1995) . Rozpoznanie to jest zarezerwowane
dla pacjentów, którzy nie odpowiadają żadnej
z dziesięciu kategorii i prezentują objawy
kilku różnych zaburzeń jednocześnie.
Innym komplikującym czynnikiem jest
to, że istnieją rozbieżności w rozpoznaniach
zaburzeń osobowości dokonywanych na pod
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
stawie danych z częściowo ustrukturowa-
nych wywiadów i kwestionariuszy samo-
oceny, wprowadzonych dla poprawy wiary-
godności rozpoznań (Oldham i in., 1992; Wi-
diger, Sanderson, 1995). Innymi słowy, roz-
poznania zaburzeń na osi II są znacznie mniej
wiarygodne niż rozpoznania na osi I. Co
więcej, Clark (1992) dowiódł, że zaburzenia
osobowości ulegają z czasem zmianom, co nie
znajduje odbicia w DSM, które zaburzenie
osobowości określa jako „trwały wzorzec”
niezmiennych i niedostosowanych zachowań.
Rozpoznania na osi II są mało wiarygod-
ne (co oznacza, że diagnoza zależy od tego,
kto ją stawia) z wielu powodów. Jedną z po-
ważnych trudności jest przyjęte w DSM-IV
założenie, iż można wyraźnie stwierdzić, że
zaburzenie osobowości istnieje bądź że nie
istnieje (Livesiey, 1995; Widiger, Sanderson,
1995) . Procesy zachodzące w osobowości
klasyfikowane na osi II można określić jako
wymiary, to znaczy, że dane, według których
dokonuje się klasyfikacji na osi II, dotyczą
cech osobowości różniących się stopniem
nasilenia u poszczególnych osób. Każdy bywa
czasem podejrzliwy, ale u osób z osobowością
paranoiczną cecha ta jest skrajnie nasilona.
Podejrzliwość można postrzegać jako wymiar
osobowości i właściwie każdemu można tę
cechę przypisać i określić jej stopień (na
przykład: według skali punktowej). „Skalę
podejrzliwości” można więc przedstawić
następująco:
Bardzo niska Niska Średnia
0 10 20 30 40
50
Wiele badań poświęcono poszukiwaniu
ukrytych momentów zwrotnych w takich
wymiarach osobowości - to znaczy ustaleniu,
od jakiego momentu normalne zachowanie
staje się zachowaniem wyraźnie patoło-
547
gicznym - lecz żadne z nich nie dało prze-
konujących rezultatów (Widiger, Sanderson,
1995). Zimmerman i Coryell (1990) doszli
więc do wniosku, że wymiar zaburzenia oso-
bowości jest „[...] ciągły i nie ma charaktery-
stycznych punktów oznaczających przejście
od stanu normalnego do patologii” (s. 690).
Co więcej, zmiana wartości umownych nasi-
lenia objawów wymaganych do rozpoznania
zaburzenia osobowości - co stało się, kiedy
DSM-III zastąpiono DSM-III-R - drastycznie
wpłynęła na częstość rozpoznawania
poszczególnych zaburzeń osobowości.
Przykładem niech będzie fakt, że rewizja
DSM-III spowodowała „[...] wzrost wskaźnika
rozpoznań schizoidalnego zaburzenia
osobowości o 800% i wzrost wskaźnika roz-
poznań osobowości narcystycznej o 350%”
(Morey, 1988a, s. 575).
Kolejnym problemem, związanym z kla-
syfikacją zaburzeń na osi II, jest fakt, że to
samo zaburzenie rozpoznaje się przy bardzo
różnych objawach (Clark, 1992; Widiger,
Sanderson, 1995). Na przykład, aby zgodnie z
DSM-III-R postawić diagnozę osobowości
typu borderline, pacjent musi wykazywać pięć
z ośmiu możliwych objawów (w DSM- IV
wymaganych jest pięć z dziewięciu). Widiger
i jego współpracownicy obliczyli, że
odpowiada to dziewięćdziesięciu trzem róż-
nym kombinacjom objawów, z których każda
uzasadnia - według DSM-III-R - tę diagnozę
(Widiger, 1993; Widiger, Sanderson, 1995).
Ponadto oznacza to, iż może się zda-
Wysoka
Bardzo wysoka
60 70 80 90 100
rzyć, że dwie osoby z takim samym rozpoz-
naniem mają dwa objawy. Na przykład jedna
osoba spełnia kryteria od 1 do 5, a druga od 4
do 8. Wyobraźmy sobie dla kontrastu jeszcze
trzecią osobę, która spełnia tylko kryteria

548
od 1 do 4 - w jej przypadku nie ma więc uza-
sadnienia dla rozpoznania zaburzenia osobo-
wości typu borderline, mimo że z całą pew-
nością bardziej podobna jest do osoby
pierwszej, niż podobne są do siebie osoba
pierwsza i druga (Clark, 1992; Widiger, San-
derson, 1995). Jeszcze bardziej zadziwiają
nas zestawienia różnych możliwych kombi-
nacji objawów spełniających kryteria DSM-
III-R antyspołecznego zaburzenia osobowo-
ści - jest ich prawie sto pięćdziesiąt milio-
nów! (Widiger, Sanderson, 1995).
Zarówno teoretycy, jak i klinicyści są w
jakimś stopniu niezadowoleni z osi II.
Częściowo wynika to z trudności w stosowa-
niu tego systemu oraz z jego względnie ni-
skiej wiarygodności. Ponadto w obecnej
praktyce klinicznej rzadko stosuje się w peł-
ni system wieloosiowy. Chociaż informacje
0 rozpoznaniach z osi I notowane są zazwy-
czaj w karcie pacjenta (ponieważ jest to wy-
magane ze względu na ubezpieczenie i kwe-
stie administracyjne), to informacje doty-
czące innych osi - w tym osi II - często się
pomija, ponieważ ich konstrukcja utrudnia
postawienie wiarygodnego rozpoznania. Co
więcej, fakt rozpoznania zaburzenia na osi II
jest często źródłem pesymistycznych pro-
gnoz co do podatności na leczenie (Livesley
1 in., 1994).
Mimo to trzeba stwierdzić, że twórcy
DSM-III, wprowadzając i rozwijając oś II w
klasyfikacji, zrobili ważny krok - podkreślili
znaczenie wpływu przedchorobowych cech
osobowości na kliniczny obraz zaburzeń.
Posługiwanie się kryteriami osi II pozwala
lepiej rozumieć poszczególne przypadki i
trafniej przewidywać wyniki leczenia. Silne
wrodzone cechy osobowości mogą utrudniać
leczenie; korzystając z osi II klinicysta
planujący terapię musi wziąć pod uwagę te
zakorzenione i oporne na zmiany czynniki.
Co można uczynić dla rozwiązania trud-
ności związanych z osią II? Większość bada-
czy uważa, że psychiatrzy powinni zrezy
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
gnować z typologicznego podejścia do kla-
syfikacji na rzecz podejścia uwzględniające-
go wymiar, biorącego pod uwagę względną
„liczbę” pierwotnych (przedchorobowych)
cech pacjenta. Szerzej omówimy ten temat w
rozdziale 14., w kontekście dzieci. Opór
wobec podejścia uwzględniającego w klasy-
fikacji wymiar częściowo tłumaczy się tym,
że klinicyści o orientacji biologicznej zdecy-
dowanie preferują jednoznaczne rozpoznania.
Istnieje ponadto obawa, że podejście wy-
magające określania wymiarów osobowości
może się nie przyjąć, ponieważ bardzo zajęci
klinicyści musieliby poświęcić sporo czasu
na opanowanie teorii i nauczenie się prze-
prowadzenia solidnych pomiarów ilościo-
wych. Jednakże wiadomo, że wielu klinicys-
tów jest niezadowolonych z obecnego syste-
mu kategoryzacji, którego dokładne stoso-
wanie jest uciążliwe, gdyż wymaga uwzględ-
nienia prawie 80 kryteriów diagnostycznych
zaburzeń osobowości w DSM-IV (Widiger,
1993; Widiger, Sanderson, 1995). Widiger
przekonująco dowiódł, że wykorzystanie
modelu wymiarów jest mniej czasochłonne,
ponieważ likwiduje nadmiar i nakładanie się
informacji, jakie występują w obowiązują-
cym systemie kategorii.
Jeżeli obecny system klasyfikacji i wyo-
drębniania kategorii ma być nadal używany,
należy opracować bardziej jednoznaczne i
klarowne reguły klasyfikacyjne, uściślające
poszczególne kategorie i pozwalające na
wzajemne wykluczanie się. Reguły klasyfi-
kacji będą musiały stać się bardziej wyczer-
pujące i obejmować cechy i zachowania nie-
pokrywające się z innymi kategoriami. Mało
jest jednak powodów do optymizmu, ponie-
waż próby takie poczyniono już, przekształ-
cając DSM-III w DSM-III-R i w DSM-IV.
Tak więc, chociaż posunięcie to byłoby po-
żądane, może ono jednak ostatecznie okazać
się niemożliwe z naukowego punktu widze-
nia. Nie widzimy prawie żadnych - lub żad-
nych - możliwości jednoznacznego wyo-
drębnienia grup cech osobowości nieprzy-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
549

stosowanej, tak by można je było starannie
posegregować, czego wymaga podejście uw-
zględniające kategorie.
W sumie ostateczny status osi II w przy-
szłych wersjach DSM jest niepewny. Wiele
problemów wynikających ze stosowania
klasyfikacji typologicznej do wymiarów cech
i zachowania czeka jeszcze na rozwiązanie,
chociaż już dziś zdajemy sobie z tego sprawę.
Jednym z podstawowych powodów, dla
których modele uwzględniające wymiar nie
zastąpiły jeszcze modeli uwz
ględniających kategorie, jest fakt, że choć
zaproponowano znaczną liczbę różnych sy-
stemów dotyczących wymiaru, to nie ma
jeszcze jasnych dowodów świadczących o
tym, który z nich jest najlepszy (Clark, Li-
vesłey, 1994; Livesley, 1995; Widiger, San-
derson, 1995). Ponadto niektórzy badacze
twierdzą, że zaburzenia osobowości powinny
zostać włączone do osi I razem z innymi
umiejscowionymi na niej zaburzeniami, a oś
II miałaby służyć do opisu profilu osobowo-
ści (Livesley i in., 1994; Livesley, 1995).

Wydaje się, że zaburzenia osobowości są na ogół skrajnymi lub przesadzonymi wzorcami cech osobowości, predysponującymi
jednostkę do zachowań nieprzystosowanych. Opisano wiele zaburzeń osobowości, w których występują uporczywe, źle przystosowane
wzorce postrzegania, myślenia i relacji ze środowiskiem. Wyodrębniono trzy główne grupy zaburzeń osobowości; (1) grupę A, do której
zalicza się jednostki z osobowością paranoiczną oraz schizoidalnym i schizotypowym zaburzeniem osobowości i które charakteryzują
dziwactwa i ekscentryczność; (2) grupę B, do której należą jednostki z histrionicznym i antyspołecznym zaburzeniem osobowości oraz z
osobowością typu borderline i narcystyczną, których wspólną cechą jest tendencja do dra- I matyzowania, emocjonalności i
lekceważenia konsekwencji; (3) grupę C, do której zaliczamy jednostki z osobowością unikającą, zależną oraz obsesyjno-kompulsyjnym
zaburzeniem osobowości, przejawiające lę- kiiwość lub napięcie, podobnie jak w wypadku zaburzeń lękowych. W załączniku do DSM-IV
wymieniono również dwa tymczasowe zaburzenia osobowości, które muszą jeszcze być przedmiotem dalszych badań: są to
osobowość bierno-agresywna i depresyjna. Nie zostały one dotychczas ostatecznie zdefiniowane przez praktyków i badaczy.
Mało jest jeszcze badań nad czynnikami powodującymi wiele zaburzeń osobowości. Istnieją przesłanki, że w zaburzeniu
osobowości typu borderline, osobowości paranoicznej oraz schizotypowym i antyspołecznym zaburzeniu osobowości pewną rolę
odgrywają czynniki konstytucjonalne i genetyczne. Jednak żadne z tych zaburzeń nie jest całkowicie uwarunkowane genetycznie,
kontynuowane więc są badania nad sprawczą rolą czynników psychologicznych. Niektóre wyniki wskazują, że pewną rolę w rozwoju
osobowości typu borderline może odgrywać maltretowanie we wczesnym dzieciństwie, ałe potrzebne są dalsze badania podłużne, by
można było wyciągnąć ostateczne wnioski. Poza tym, że brakuje obszernych badań nad przyczynami zaburzeń osobowości, brak też
dostatecznej liczby rzetelnych badań nad najskuteczniejszymi sposobami leczenia tych trud-' nych zaburzeń. Wydaje się, że najlepsze
rezultaty przynosi leczenie zaburzeń z grupy C, do której należą oso- J bowość zależna i osobowość unikająca, chociaż nowa forma
terapii poznawczo-behawioralnej osobowości typu I borderline (dialektyczna terapia zachowania) również daje dobre efekty. Najtrudniej
leczyć zaburzenia z grupy A, takie jak osobowość paranoiczna i schizotypowe zaburzenie osobowości.
550 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

Jednym z najbardziej godnych uwagi zaburzeń osobowości jest zaburzenie antyspołeczne albo psychopatyczne. Jednostki z
tymi zaburzeniami są bezwzględne i nieetyczne, nielojalne i nie nawiązują bliskich kontaktów z innymi, często jednak obdarzone są
urokiem i inteligencją. Wydaje się, że ważną rolę w rozwoju tych zaburzeń pełnią czynniki konstytucjonalne, uczenie się i
niekorzystne czynniki środowiskowe. Niektóre badania wskazują, że czynniki genetyczne również mogą predysponować do
rozwoju tego zaburzenia. Psychopaci wykazują brak awersyjnego pobudzenia emocjonalnego i słabe warunkowanie lęku i
biernego unikania, co zdaje się odzwierciedleniem niskiej aktywności systemu hamowania zachowań - substratu lęku na poziomie
neuro- nalnym. Wykazują także uogólnione deficyty emocjonalne. Zaburzenie to często zaczyna się i jest rozpoznawane w
dzieciństwie albo wczesnym okresie dojrzewania, ale dopiero począwszy od osiemnastego roku życia można rozpoznawać
antyspołeczne zaburzenie osobowości.
Leczenie psychopatów jest trudne, ponieważ rzadko widzą oni potrzebę zmiany, a winą za własne problemy skłonni są
obarczać innych. Tradycyjna terapia jest na ogól nieskuteczna, ale jeżeli można mieć pełną kontrolę nad jednostką, jak ma to
miejsce w więzieniach i w lecznictwie zamkniętym, całościowe podejście poz- nawczo-behawioralne przynosi umiarkowane
rezultaty.
Istnieje poza tym wiele teoretycznych i praktycznych problemów z zaburzeniami osobowości związanych z formą ich opisu w
DSM-IV. Jednym z nich jest fakt, że nawet przy zastosowaniu ustrukturowanych wywiadów wiarygodność rozpoznań zaburzeń
osobowości pozostawia wiele do życzenia. O tym, że obecnie uznane przez DSM-IV kategorie nie opisują precyzyjnie i przejrzyście
problemów zaburzeń osobowości większości pacjentów, świadczyć może znaczna liczba przypadków z rozpoznaniem więcej niż
jednego zaburzenia osobowości albo zaburzenia osobowości nieodpowiadającego żadnej kategorii. Większość badaczy i
klinicystów przyznaje, że podejścia uwzględniające wymiar lepiej pozwalają zrozumieć zaburzenia osobowości, lecz z kolei wciąż
nie ma zgody co do tego, które z nich jest najlepsze.

♦ antyspołeczne zaburzenie osobowości 4 4 osobowość typu borderline (zaburzenie z pogra-

histrioniczne zaburzenie osobowości
♦ obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobo-
wości
4 osobowość bierno-agresywna 4
osobowość depresyjna 4 osobowość
narcystyczna 4 osobowość paranoicza
nicza)
4 osobowość unikająca (lękliwa)
4 osobowość zależna 4 psychopatia
4 schizoidalne zaburzenie osobowości 4 schizotypowe
zaburzenie osobowości 4 zaburzenia osobowości
TRESC ROZDZIAŁU
NADUŻYWANIE ALKOHOLU I
UZALEŻNIENIE
Rozpowszechnienie, wspólwystępowa-
nie i demograficzny aspekt alkoholizmu
Obraz kliniczny nadużywania alkoholu i
uzależnienia
Czynniki biologiczne w nadużywaniu i
uzależnieniu od alkoholu oraz innych
substancji
Czynniki psychologiczne w
nadużywaniu alkoholu i uzależnieniu
Czynniki społeczno-kulturowe Leczenie i
jego wyniki

NADUŻYWANIE SUBSTANCJI I
UZALEŻNIENIE
ZASUSZENIA
związani
Opium i jego
pochodne Kokaina i
amfetaminy
Barbiturany
LSD i pochodne - halucynogeny
Marihuana Z SUBSTANCJAMI
INNE ZABURZENIA ZWIĄZANE Z
UZALEŻNIENIEM
Hiperotylość
PSYCHOAKTYWNYMI
I INNE WYWOŁANE
Patologiczny hazard
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE
TERMINY PRZEZ UZALEŻNIENIA

arastający w naszym społeczeństwie problem

N
używania substancji psychoaktywnych i uzależ-
nienia od nich przykuwa uwagę opinii publicznej
i naukowców. Chociaż nasza wiedza jest jeszcze dale-
ce niepełna, to badanie problemu uzależnień jako wzor-
ca złego przystosowania do wymagań życia - bez na-
kładania piętna społecznego - prowadzi do widocz-
552 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
nego postępu w zrozumieniu tego zagadnienia
oraz w leczeniu osób uzależnionych. Takie
podejście nie oznacza, oczywiście, że
jednostka nie ponosi osobistej odpowiedzial-
ności za uzależnienie. Szeroko rozpowszech-
niony pogląd, że nadużywanie substancji
psychoaktywnych oraz uzależnienie od nich
jest chorobą, nie oznacza, iż osoba uzależniona
jest biernym uczestnikiem procesu popadania
w nałóg. Cechy osobowości i styl życia
odgrywają istotną rolę w rozwoju uzależnienia,
dlatego też na nich koncentruje się wiele
rodzajów terapii.
Zachowania i czynności nałogowe wy-
nikają z patologicznej potrzeby przyjmowania
określonych substancji i prowadzą do na-
dużywania substancji, takich jak nikotyna,
alkohol czy kokaina, lub do nadmiernego
pochłaniania wysokokalorycznych pokarmów,
a w rezultacie do chorobliwej otyłości.
Zachowania tego typu są jednym z najbardziej
wszechobecnych i uporczywych problemów
zdrowia psychicznego dręczących współczesne
społeczeństwa. Zaburzenia spowodowane
uzależnieniem widzimy wszędzie. Szczególnie
często wiążą się one z alkoholizmem, z
tragicznym w skutkach uzależnieniem od
kokainy oraz hazardu. To ostatnie wzrasta
wraz z coraz powszechniejszą legalizacją
różnego rodzaju gier losowych.
Najbardziej rozpowszechnione jest nadu-
żywanie substancji psychoaktywnych -
środków zmieniających psychiczne funkcjo-
nowanie: alkoholu, nikotyny, barbituranów,
leków uspokajających (tzw. małych trankwi-
lizatorów), amfetaminy, heroiny i choaktywnych
marihuany. Niektóre z tych substancji, jak
alkohol i nikotyna, są legalnie dostępne dla
dorosłych, inne; jak barbiturany, są legalnie
przepisywane przez lekarzy lub podawane
pod ich nadzorem, pozostałe, jak heroina,
rozpowszechnia się wyłącznie nielegalnie.
Klasyfikacja uzależnień oraz zaburzeń
spowodowanych używaniem substancji psy-
choaktywnych obejmuje dwie duże katego
rie. Pierwsza to zaburzenia i objawy psy-
chiczne, których źródłem są uszkodzenia or-
ganiczne powstałe w wyniku używania sub-
stancji psychoaktywnych (zaliczane do
zaburzeń psychicznych o podłożu
organicznym). Należy do nich otępienie
spowodowane piciem alkoholu, objawiające
się utratą pamięci, zwane też zespołem
Korsakowa. Objawy te są wynikiem
toksyczności, czyli trującego charakteru
przyjmowanych substancji lub zmian
fizjologicznych w mózgu towarzyszących
niedoborowi witamin. W wypadku
amfetaminy są to urojenia, w wypadku al-
koholu - zatrucia, a w wypadku kanabinoli
(cannabis - konopie) - majaczenia.
Niektóre zaburzenia związane z uzależ-
nieniem należą do kategorii obejmującej za-
chowania nieprzystosowane, wynikające z
regularnego przyjmowania substancji psy-
choaktywnych. System ich klasyfikacji, za-
warty zarówno w DSM-IV, jak i w ICD-10
(.Inernational Classification ofDisease) opu-
blikowanym przez WHO, wprowadza dwie
główne kategorie: (1) zaburzenia związane z
uzależnieniem od substancji psychoaktyw-
nych, (2) zaburzenia związane z nadużywa-
niem substancji psychoaktywnych (patrz
ramka 10.1). Niektórzy badacze i klinicyści
nie zgadzają się z takim dychotomicznym
podziałem, podczas gdy inni uważają go za
użyteczny, zarówno ze względów praktycz-
nych, jak i badawczych (Maisto, McKay,
1995).
Termin nadużywanie substancji psy-
dotyczy patologicznego
przyjmowania tych substancji, powodującego
ryzykowne zachowania (takie jak prowadzenie
pojazdów przez osoby będące pod wpływem
alkoholu czy innych środków odurzających), a
także stałe przyjmowanie tych substancji,
mimo występujących z tego powodu
problemów psychicznych, zawodowych,
zdrowotnych i społecznych.
Termin uzależnienie od substancji psy-
choaktywnych obejmuje ostrzejsze formy
zaburzeń i zwykle wiąże się z wyraźną fizjo
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
logiczną potrzebą zwiększania ilości przyj-
mowanych substancji, by osiągnąć pożądany
efekt ich działania. Uzależnienie w tych za-
burzeniach oznacza, że jednostka wykazuje
objawy tolerancji substancji oraz objawy od-
stawienne, gdy substancja staje się niedo-
stępna. Tolerancja to potrzeba zwiększania
ilości substancji, by odczuć pożądane skutki
jej działania. Wynika ona ze zmian bioche-
micznych w organizmie, związanych z pro-
cesami metabolicznymi i usuwaniem alko-
holu z organizmu. Wypity alkohol dostaje się
do krwiobiegu i wraz z krwią rozprowadzony
zostaje do wszystkich tkanek organizmu.
Objawy odstawienne (abstynencyjne) to
dolegliwości fizyczne, takie jak pocenie się,
drżenie i napięcie, które towarzyszą odsta-
wieniu substancji psychoaktywnej.
Poza zaburzeniami związanymi z przyj-
mowaniem i uzależnieniem od pewnych sub-
stancji, takich jak alkohol, istnieją zaburze
NADUŻYWANI! ALKOHOLU
I UZALEŻNIENIE
erminy „alkoholik” i „alkoholizm” by-
ły niegdyś przedmiotem kontrowersji
T i różnie je rozumiano. Obecnie zaznacza
się tendencja do stosowania bardziej ścisłych
określeń. WHO nie zaleca już używania
określenia „alkoholizm” i proponuje zastą-
pienie go terminem „zespół uzależnienia od
alkoholu”:
[...] stan psychiczny, a zazwyczaj również fizyczny,
spowodowany piciem alkoholu, charakteryzujący się
określonymi zachowaniami bądź innymi reakcjami, w których
zawsze okresowo lub stale pojawia się przymus picia alkoholu
po to, by doświadczyć jego działania na psychikę, a niekiedy
również, by uniknąć dyskomfortu związanego z odstawieniem
alkoholu; tolerancja alkoholu nie jest konieczną ce
553
nia, takie jak nadmierne jedzenie, które mają
wszelkie cechy uzależnienia, ale nie są
związane z określonymi własnościami che-
micznymi substancji. W tym rozdziale omó-
wimy dwa tego rodzaju zaburzenia: nad-
mierne objadanie się i uzależnienie od ha-
zardu. Związane z nimi nieprzystosowane
zachowania, a także sposoby terapii, które
zdają się skuteczne, sugerują, iż są to za-
burzenia podobne do zaburzeń powodo-
wanych używaniem substancji psychoak-
tywnych.
Jedną z najpowszechniej używanych i
najczęściej badanych substancji psychoak-
tywnych jest alkohol. Od niego więc zacz-
niemy omawianie zagadnień związanych z
uzależnieniami. Większość naszej wiedzy na
temat długotrwałych skutków, przyczyn i
mechanizmów uzależnienia od alkoholu
można do pewnego stopnia zastosować także
do innych substancji.
chą zespołu uzależnienia (World Health Organization, 1992, s.
4).
Ponieważ jednak terminy „alkoholik” i „al-
koholizm” wciąż są powszechnie stosowane,
będziemy ich także używać.
W wielu starożytnych kulturach - w
Egipcie, Grecji czy Rzymie - ludzie pili
alkohol, często w nadmiarze. Pierwsze piwo
wytwarzano w Egipcie już około 3000 roku
p.n.e. Najstarsze znane nam receptury
produkcji wina, spisane we Włoszech przez
Marcusa Cato, datuje się na prawie półtora
wieku p.n.e. Około 800 roku n.e. pewien
alchemik arabski odkrył proces destylacji, co
przyczyniło się do zwiększenia mocy i
rozpowszechnienia napojów alkoholowych.
Problemy
554 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA

RAMKA 10.1

KRYTERIA DSM-IV UZALEŻNIENIA I ZABURZEŃ SPOWODOWANYCH

UŻYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH

• Jednostka porzuca lub ogranicza swą aktywność zawodową,

ZABURZENIE SPOWODOWANE UZALEŻNIENIEM
OD SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH
Jest to wynikający ze złego przystosowania wzorzec używania •
substancji, prowadzący do klinicznie znaczącego cierpienia i
uszkodzeń organicznych. W okresie dwunastu miesięcy wystąpiły
przynajmniej trzy spośród następujących objawów;
ZABURZENIE
• Tolerancja określona dwojako:
a. Potrzeba znaczącego zwiększenia ilości substancji, by
doprowadzić do pożądanego efektu lub objawów • Jest to wynikający ze złego przystosowania wzorzec
zatrucia.
b. Przy stałym przyjmowaniu tych samych ilości substancji
zmniejsza się efekt jej działania (potrzeba więcej
substancji, by uzyskać pożądany efekt).
• Objawy odstawienne (abstynencyjne) przejawiające się
dwojako:
a. Jednostka wykazuje typowy zespół abstynencyjny po
odstawieniu substancji.
b. Ta sama lub podobna substancja przyjmowana jest
przez jednostkę w celu zapobieżenia objawom ab-
stynencyjnym lub uwolnienia się od nich.
• Jednostka przyjmuje substancję w większych ilościach
częściej lub dłużej niż początkowo zamierzała.
© Jednostka odczuwa uporczywą, silną potrzebę zaprzestania
przyjmowania substancji lub czyni nieskuteczne wysiłki, by • Jednostka
kontrolować nałóg albo się od niego uwolnić.
• Jednostka poświęca większość czasu na działania
zmierzające do zdobycia substancji, przyjmowania jej oraz
uwalniania się od skutków jej działania.
społeczną oraz rozrywki, którym zazwyczaj poświęcała czas
i uwagę.
Jednostka kontynuuje używanie substancji, mimo świa-
domości stałych lub nawracających problemów fizycznych i
psychicznych z tego powodu.
SPOWODOWANE NADUŻYWANIEM
SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH
używania substancji, prowadzący do klinicznie znaczących
uszkodzeń lub cierpienia. W okresie dwunastu miesięcy
występuje przynajmniej jeden spośród następujących
problemów:
a. Nawracające używanie substancji powoduje niepo-
wodzenia w pełnieniu niektórych ważnych ról i obo-
wiązków w pracy, w szkole lub w domu.
b. Nawracające używanie substancji w sytuacjach, w
których stwarza to fizyczne zagrożenie.
c. Powtarzające się konflikty z prawem, wynikające z
używania substancji.
d. Stałe używanie substancji, mimo utrzymujących się bądź
nawracających problemów społecznych lub in-
terpersonalnych.
nie wykazuje objawów i problemów spełniających
kryteria uzależnienia dla danej klasy substancji.
Źródło: American Psychiatrie Association (1994).

z nadużywaniem alkoholu są prawie tak ważne problemy wynikające z picia alkoholu,

stare, jak jego historia. Kambyzes, król Per-
sji, w VI wieku p.n.e. miał wątpliwy zasz-
czyt być pierwszym znanym nam alkoholi-
kiem.
Termin alkoholik jest często używany dla
określenia osoby, która ma na tyle po
że pogarszają one stan jej zdrowia, kontakty
społeczne i negatywnie wpływają na pracę
zawodową. Podobnie termin alkoholizm
odnosi się do uzależnienia od alkoholu, które
poważnie zakłóca przystosowanie do życia.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
ROZPOWSZECHNIENIE,
WSPÓŁWYSTĘPOWANIE
I DEMOGRAFICZNY ASPEKT
ALKOHOLIZMU
Bez względu na definicję, alkoholizm jest
poważnym problemem w Stanach Zjedno-
czonych. Obszerne badania epidemiologicz-
ne, przeprowadzone przez National Institute
of Mental Health (NIMH), wykazały, że
13,4% populacji USA miało w jakimś okresie
życia problem związany z piciem alkoholu, a
jedna osoba na siedem spełnia kryteria
nadużywania alkoholu (Grant, 1997).
Potencjalnie szkodliwe skutki nadużywa-
nia alkoholu są - dla danej osoby, jej bliskich
i społeczeństwa - olbrzymie. Znaczne nadu-
żywanie alkoholu łączy się z ryzykiem obra-
żeń cielesnych (Shepherd, Brickley, 1996).
Średnia życia przeciętnego alkoholika jest o
około dwanaście łat krótsza niż przeciętnego
obywatela, a alkohol zajmuje obecnie - za
chorobą wieńcową i rakiem - trzecie miejsce
na liście głównych przyczyn zgonów w Sta-
nach Zjednoczonych. Alkohol znacznie po-
garsza funkcje poznawcze, takie jak zdolność
rozwiązywania problemów, przy czym im
bardziej skomplikowane jest zadanie, tym
większe są trudności z jego rozwiązaniem
(Pickworth, Rohrer, Fant, 1997). U znacznej
liczby alkoholików występują również usz-
kodzenia organiczne, łącznie z zanikiem
tkanki mózgowej (Errico, Parsons, King,
1991; Lishman, Jacobson, Acker, 1987). W
szczególności dotyczy to ludzi wchodzących
w ciągi picia po okresach abstynencji (Hunt,
1993).
Ponad 37% osób nadużywających alko-
holu cierpi jednocześnie na przynajmniej
jedno inne zaburzenie psychiczne (Rovner,
1990) . Depresja zajmuje wysokie miejsce
wśród zaburzeń psychicznych współwystę-
555
pujących z alkoholizmem; i nic w tym dziw-
nego, ponieważ alkohol działa uspokajająco
(Kranzler, Del Boca, Rounsaviłłe, 1997).
Około 10% alkoholików popełnia samobój-
stwo (Miles, 1997), a ponad 18% ma za sobą
nieudane próby samobójcze (Black i in.,
1986).
Ludzie nadużywający alkoholu nie tylko
sami są narażeni na poważne problemy, ale
stwarzają również znaczne zagrożenie dla in-
nych (Gortner i in., 1997). Z nadużyciem al-
koholu wiąże się ponad połowa wypadków
śmiertelnych i poważnych obrażeń notowa-
nych co roku w ruchu drogowym (Brewer,
Morris i in., 1994) oraz prawie 50% mor-
derstw (Bennett, Lehman, 1996). Dotyczy to
również 40% napadów, ponad 50% gwałtów
(Seto, Barbaree, 1995) i 30% samobójstw.
Około jedna trzecia osób zatrzymywanych
przez policję w Stanach Zjednoczonych na-
dużywała alkoholu. Wśród groźnych prze-
stępców więcej jest osób mających problemy
alkoholowe niż wśród ogółu ludności (Mar-
tin, 1992). Opublikowane w Norwegii wyniki
badań dotyczących przemocy związanej z
alkoholem ujawniły, że 3% dorosłych res-
pondentów przyznało się do udziału w bójce
po pijanemu (Rossow, 1996). Osobami tymi
byli w większości młodzi ludzie, często od-
wiedzający lokale, w których sprzedaje się
napoje alkoholowe. Interesujące jest stwier-
dzenie (Dawkins, 1997), że w Stanach Zjed-
noczonych picie alkoholu częściej niż uży-
wanie innych substancji psychoaktywnych,
na przykład marihuany, wiąże się z rozbojami
i innymi przestępstwami.
Alkoholizm w Stanach Zjednoczonych
nie zna granic wieku, wykształcenia, zawodu
i statusu społeczno-ekonomicznego. Uważany
jest za poważny problem wśród osób. za-
trudnionych w przemyśle, uprawiających
wolne zawody czy służących w wojsku. Zo-
stał stwierdzony wśród księży, pilotów linii
lotniczych, polityków, chirurgów, policjan-
tów i nastolatków. Badanie 70 tysięcy pi-
lotów wykazało, że grupa tych, którzy byli
 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
556
kiedyś skazani za prowadzenie samochodu w
stanie nietrzeźwym, jest bardziej narażona na
ryzyko popełnienia błędu w pilotowaniu
samolotu (McFadden, 1997). Popularny nie-
gdyś stereotyp niechlujnego alkoholika
mieszkającego w slumsach zdecydowanie nie
odpowiada rzeczywistości. Inne mity i błędne
przekonania na temat alkoholizmu
prezentujemy w tabeli 10.1.
Mężczyźni mają problemy z piciem oko-
ło pięć razy częściej niż kobiety (Helzer i in.,
1990). Nie ma znacznych różnic w naduży-
waniu alkoholu między czarnoskórymi i bia-
łymi Amerykanami. Wydaje się również, że
problem alkoholowy dotyczy ludzi w każdym
wieku: począwszy od wczesnego dzieciństwa
aż do starości. W jednym z badań
stwierdzono, że 64,9% badanych studentów
Alkohol jest co roku przyczyną ponad połowy groźnych i
śmiertelnych wypadków.
przyznaje się do umiarkowanego picia alko-
holu, a 18,8% przyznaje się do nadużywania
go (Mann, Chassin, Sher, 1987). Mniej prob-
lemów alkoholowych występuje wśród ludzi
żyjących w związku małżeńskim, posiadają-
cych wyższe wykształcenie i wśród osób
starszych (Helzer i in., 1991). Badania an-
kietowe dotyczące alkoholizmu w różnych
grupach kulturowych w Ameryce Północnej i
w Azji wykazały zróżnicowanie w jego roz-
powszechnieniu w zależności od badanej
grupy (Caetano i in., 1998).
Rozwój choroby alkoholowej może być
„nieregularny” lub „płynny”. Ostatnie badania
ankietowe wykazały, że niektórzy alkoholicy
miewają długie okresy abstynencji. Na
sześciuset respondentów, biorących udział w
tym badaniu (większość była uzależniona od
alkoholu), ponad połowa (56%) miewała
okresy trzymiesięcznej abstynencji, a 16%
mówiło o pięcioletnim okresie abstynencji
(Schuckit, Tipp, Smith, Buckholz,
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 557

1997) . Należy więc pamiętać, że przebieg behawioralne powoduje, że człowiek nie-

choroby alkoholowej nie musi być równo- trzeźwy dla zaspokojenia swoich zachcianek
mierny i może obejmować okresy remisji. ulega impulsom, nad którymi w innych sytu-
acjach panuje. U osoby pijącej szybko daje
się zauważyć osłabienie koordynacji ruchów
OBRAZ KLINICZNY oraz przytępienie percepcji zimna, bólu i in-
nych niedogodności. Osobie nietrzeźwej
NADUŻYWANIA ALKOHOLU zazwyczaj wydaje się, że jest ciepło, ma ona
poczucie dobrostanu i potrzebę wylewności.
I UZALEŻNIENIA Dobry humor przesłania nieprzyjemną
Rzymski poeta Horacy w I wieku p.n.e. opisał rzeczywistość i poprawia poczucie własnej
działanie wina lirycznie: wartości oraz przystosowanie. Przypadkowi
znajomi stają się najlepszymi przyjaciółmi i
Odkrywa sekrety; utwierdza i potwierdza nasze nadzieje;
pełnymi zrozumienia słuchaczami, osoba
popycha tchórza do walki; uwalnia niespokojny umysł od
nietrzeźwa zaś wkracza w wyimaginowany,
brzemienia; uczy sztuki walki. Kogóż to rozweselająca szklanica
na ogół przyjemny świat, do którego smutki
nie uczyniła elokwentnym! Kogóż to choć na chwilę nie uwolniła
na razie nie mają dostępu. Wyniki badań
od wielkiej biedy!
Sayette (1994) wskazują, że ludzie częściej
Niestety, efekty alkoholu nie zawsze są tak bagatelizują swoje negatywne cechy, gdy
łagodne i dobroczynne. Japońskie przysłowie charakteryzując siebie samych są nietrzeźwi,
mówi: „Najpierw człowiek sięga po kieliszek, niż gdy robią to na trzeźwo. Znaczy to, że po
potem kieliszek sięga po kieliszek, a potem wypiciu alkoholu przyjmują postawę obronną
kieliszek sięga po człowieka”. i nie mówią o wielu niekorzystnych dla nich
sprawach.
Gdy zawartość alkoholu we krwi osiąga
WPŁYW ALKOHOLU NA MÓZG 0,1% (w niektórych stanach 0,08%), osobę
Działanie alkoholu na mózg jest złożone, a uważa się za pijaną, przynajmniej jeśli chodzi
jego skutki - pozornie sprzeczne. Alkohol w o prowadzenie samochodu. Zaburzeniu
niewielkich dawkach stymuluje niektóre ulegają koordynacja mięśni, mowa, wzrok i
komórki i uaktywnia „strefy przyjemności” w procesy myślenia. Nawet jednak przed osią-
mózgu, które uwalniają podobne do opium gnięciem tego stopnia intoksykacji zdolność
endogenne opioidy, magazynowane w oceny sytuacji ulega takiemu upośledzeniu,
organizmie (Braun, 1996; Van Ree, 1996). W że niewłaściwie ocenia się swój stan. Pijani
wysokich dawkach alkohol osłabia pracę na przykład uważają, że są w stanie bezpiecz-
mózgu, hamując działanie kwasu glutami- nie prowadzić samochód, chociaż już dawno
nowego (kwas a-aminoglutarowy), obniżając przekroczyli granicę bezpieczeństwa. Gdy
aktywność neuroprzekaźników pobudza- poziom alkoholu we krwi osiąga około 0,5%
jących, co z kolei obniża aktywność nie- (występują tu pewne indywidualne różnice),
których obszarów mózgu. Hamowanie dzia- czynności układu nerwowego są całkowicie
łania kwasu glutaminowego w mózgu upo- zaburzone i pijący traci przytomność. Utrata
śledza zdolność uczenia się i oddziałuje na przytomności zdaje się pełnić rolę hamulca
ośrodkowy układ nerwowy, osłabiając umie- bezpieczeństwa, ponieważ stężenie alkoholu
jętność wyciągania wniosków i inne procesy we krwi przekraczające 0,55% jest zazwyczaj
myślowe oraz samokontrolę. Rozhamowanie śmiertelne (patrz tabela 10.2).
Stopień zatrucia organizmu na ogół zale-
ży od stężenia alkoholu we krwi (w płynach
 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
558
NIEKTÓRE ROZPOWSZECHNIONE MYLNE PRZEKONANIA NA TEMAT DZIAŁANIA
ALKOHOLU I UZALEŻNIENIA OD NIEGO
Fikcja
Alkohol pobudza
Zawsze wyczujesz alkohol w oddechu
osoby, która pila picia alkoholu
50 gram wódki o mocy 43% zawiera
więcej czystego alkoholu niż dwa
duże kufle piwa (0,6 każdy)
Po alkoholu dobrze się śpi
Zakłócenie zdolności oceny sytuacji
pojawia się dopiero wtedy, gdy
człowiek jest pijany w sposób
widoczny
Człowiek bardziej się upija, mieszając
alkohole, niż pijąc tę samą ilość jednego
trunku
Wypicie kilku filiżanek kawy neutralizuje
działanie alkoholu i „stawia na nogi”
Gimnastyka lub zimny prysznic
przyspiesza przemianę alkoholu w
organizmie
Ludzie o silnej woli nie
popadają w alkoholizm
Alkohol nie uzależnia tak silnie jak heroina Alkohol ma silne właściwości uzależniające
Nie można zostać alkoholikiem,
pijąc tylko piwo
Alkohol jest dużo mniej niebezpieczny
niż marihuana
U pijących bardzo dużo uszkodzenie
wątroby pojawia się przed uszkodzeniem
mózgu
Fizjologiczne objawy zespołu
odstawiennego heroiny są groźniejsze
niż objawy alkoholowego zespołu
odstawiennego
. Wszyscy piją
TABELA 10.1
Prawda
Alkohol jest jednocześnie środkiem pobudzającym układ
nerwowy
iNie
środkiem
zawszeuspokajającym
- niektórzy całymi latami skutecznie _________ _
ukrywają fakt
_ _________________
Dwa duże piwa zawierają więcej czystego
alkoholu niż 50 gram wódki
Alkohol zakłóca zdrowy sen
Zakłócenie zdolności oceny sytuacji pojawia się dużo
wcześniej, niż zaburzenia koordynacji ruchowej typowe dla
upojenia alkoholowego ____________
Tylko zawartość czystego alkoholu we krwi decyduje o stopniu
upojenia alkoholowego, a nie rodzaj wypitych trunków __
Kawa nie ma wpływu na zawartość alkoholu we krwi
Gimnastyka i zimny prysznic są daremnymi próbami
przyspieszenia przemiany alkoholu w organizmie __
__________________________________
Alkohol jest zwodniczy i obniża odporność______
nawet „najsilniejszej woli”
Pijąc tylko piwo, można spożywać znaczne ilości alkoholu.
Oczywiście
ilość alkoholu, a nie jego rodzaj decyduje o tym, czy ktoś
zostanie
Znacznie więcej osób leczy się z powodu alkoholizmu niż
alkoholikiem
nadużywania marihuany _______________
Uszkodzenia mózgu wywołane znacznym nadużywaniem
alkoholu mogą wystąpić, zanim nastąpi uszkodzenie wątroby
__________________________________________________
Fizjologiczne objawy odstawienne u uzależnionych od heroiny
nie są bardziej przerażające i traumatyczne dla uzależnionego
niż objawy odstawienne u alkoholików. Potencjalnie
alkoholowy zespół odstawienny stanowi większe zagrożenie
dla życia niż opiatowy zespół odstawienny _____
50% kobiet i 28% mężczyzn w Stanach Zjednoczonych w
ogóle nie pije
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 559

ciała), a nie od ilości wypitego trunku. Dzia- po wypiciu znacznych ilości alkoholu, kon-
łanie alkoholu na pijących jest różne w zależ- trolować swoje zachowanie i ukrywać wię-
ności od ich kondycji fizycznej, ilości pokar- kszość zewnętrznych objawów upojenia al-
mu w żołądku oraz okresu picia. U osób koholowego.
pijących może stopniowo zwiększać się tole- Badania nad mechanizmami działania al-
rancja alkoholu, co powoduje, że do osią- koholu na mózg są dopiero w fazie wstępnej,
gnięcia pożądanych skutków potrzebne są ale niektóre efekty fizjologiczne jego wpływu
coraz większe dawki. Kobiety gorzej niż są powszechnie znane. Pierwszym jest
mężczyźni metabolizują alkohol i objawy osłabienie hamulców seksualnych, połączone
zatrucia występują u nich zazwyczaj po wy- ze zmniejszeniem wydolności seksualnej.
piciu mniejszej jego ilości (Gordis i in., Szekspir pisał w Makbecie, że alkohol „[...]
1995). Również nastawienie pijących od- wywołuje pożądanie, ale odbiera możność
grywa ważną rolę: chociaż sprawność ru- jego zaspokojenia”. Wielu osobom na-
chowa i intelektualna obniżają się wprost dużywającym alkoholu przydarza się również
proporcjonalnie do wzrostu zawartości al- palimpsest, czyli ostra amnezja następowa,
koholu we krwi, to jednak wielu ludziom potocznie zwana „przerwą w życiorysie”
świadomie tego pragnącym udaje się, nawet (ang. blackout). Na początku palimpsesty

TABELA 10.2*

SZACUNKOWI STĘŻENIE ALKOHOLU WE KRWI W PROMILACH PO 1 GODZINIE

Ilość alkoholu
Stężenie alkoholu we krwi po upływie Stężenie alkoholu we krwi po upływie jednej
jednej godziny u kobiet (waga 60 kg) w godziny u mężczyzn (waga 80 kg) w
promilach promilach

0,41 piwa 5%
50 g wódki 40% 0,55 0,36
200 g wina 10%

0,81 piwa 5%
100 g wódki 40% 1,11 0,71
400 g wina

1,21 piwa 5%
150 g wódki 40% 1,66 1,07
600 g wina 10%

21 piwa 5% 250 g
2,78 1,78
wódki 1000 g wina

Żróśo: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.

* W miejsce oryginalnej tabeli wprowadzono tę, w której zastosowano obowiązujące w Polsce jednostki miar (przyp.
red.).
560 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI 1 INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA

pojawiają się przy wysokim poziomie alko-
holu we krwi - w tym stanie pijący może
prowadzić składną konwersację lub wykony-
wać inne dosyć skomplikowane czynności,
ale następnego dnia zupełnie nic nie pamięta.
U pijących bardzo dużo nawet umiarkowana
ilość alkoholu może wywołać luki w pamięci.
Innym zjawiskiem związanym z zatruciem
alkoholowym jest kac - wielu pijących
doświadcza go co pewien czas. Jak
dotychczas, nikt nie wyjaśnił dokładnie, skąd
biorą się charakterystycznego dla kaca bóle
głowy, nudności i zmęczenie, nie zapropono-
wano też skutecznego jego leczenia.
ROZWÓJ UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU
Nadmierne picie można opisać jako postę-
pujące: z pozoru niedostrzegalne przecho-
dzenie z wczesnego, poprzez środkowy, do
późnego stadium alkoholizmu. Jednak nie u
wszystkich alkoholików występuje taki
stopniowo rysujący się wzorzec. W tabeli
10.3 przedstawiono typowe wczesne sygnały
rozwoju wzorca intensywnego picia.
Chociaż wielu badaczy utrzymuje, że al-
kohol, nawet w małych ilościach, jest niebez-
pieczną trucizną dla całego organizmu, inni
uważają, że w umiarkowanych ilościach
większości ludzi nie wyrządza on szkody.
Niektóre wyniki badań wykazują, że picie
małych ilości czerwonego wina zapobiega
chorobie wieńcowej (Brodie, 1996). W przy-
padku kobiet w ciąży nawet umiarkowaną
ilość alkoholu uważa się za niebezpieczną; w
istocie nie udało się dotąd ustalić bezpiecznej
jego ilości, co omawiamy w ramce 10.2.
Zdjęcie na następnej stronie pokazuje różnice
w mózgu normalnego nastolatka i nastolatka z
alkoholowym zespołem płodowym,
powodowanym przez nadmierne spożywanie
alkoholu przez kobiety w ciąży, czego
wynikiem są uszkodzenia płodu, takie jak
opóźnienie umysłowe.

TABELA 10.3

WCZESNE SYGNAŁY ŚWIADCZĄCE 0 ISTNIENIU PROBLEMU ALKOHOLOWEGO

1. Częste pragnienie alkoholu - wzrost pragnienia, przejawiający się chęcią napicia się po pracy i dbaniem o zapasy
alkoholu.

Zwiększone spożycie alkoholu - stopniowy, ale zauważalny z miesiąca na miesiąc wzrost spożycia alkoholu.
2.
Osoba w tym stadium często odczuwa zaniepokojenie i zaczyna kłamać, umniejszając ilość wypijanego alkoholu.

3. Ekscesy w zachowaniu - zachowania i postępki w stanie upojenia, których jednostka wstydzi się następnego dnia i
ma poczucie winy.

4. Palimpsesty - „przerwy w życiorysie” - niemożność przypomnienia sobie, co się działo podczas picia.
. 5.
Picie w godzinach rannych - picie alkoholu w celu przeciwdziałania kacowi lub dla nabrania sil na przeżycie
kolejnego dnia.

Taki wzorzec picia świadczy o tym, że jednostka jest na najlepszej drodze do uzależnienia. Rozwój uzależnienia przyspieszyć
może oddziaływanie środowiska lub nadmierne picie alkoholu przez małżonka oraz zwyczaj picia w środowisku pracy lub
uwarunkowania społeczno-kulturowe.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
561

Obrazy wykonane techniką rezonansu magnetycznego (MRI) u trojga dzieci: z lewej dziecko normalne, trzynastoletnia dziewczynka;
pośrodku z płodowym zespołem alkoholowym, trzynastoletni chłopiec z ogniskowymi zanikami w obrębie spoidła wielkiego; z prawej - z
płodowym zespołem alkoholowym, czternastoletni chłopiec z całkowitym niedorozwojem spoidła wielkiego.
Źródło: Mattson, S.N., Jernigan, T.L., Riley, E.P. (1994), MRI and prenatal alcohol exposure. Alcohol Health & Research World, W(1j, 49-52.

całodziennego zapotrzebowania organizmu

FIZYCZNE NASTĘPSTWA (Flier, Underhill, Lieber, 1995). Dlatego też
PRZEWLEKŁEGO PICIA ALKOHOLU spożycie alkoholu zmniejsza apetyt na po-
karmy. Ponieważ alkohol nie ma wartości
Obraz kliniczny osób pijących ponad miarę odżywczych, pijący go w nadmiarze często
jest bardzo niekorzystny (Maher, 1997). Po cierpią na niedożywienie (Derr, Gutman,
pierwsze spożyty alkohol musi być przyswo- 1994) . Co więcej, intensywne picie osłabia
jony przez organizm - jedynie od 5% do 10% zdolność organizmu do przyswajania skład-
alkoholu wydalane jest z oddechem, moczem ników odżywczych, tak więc braków w po-
i potem. Przyswajanie alkoholu jest zadaniem żywieniu nie zastąpi samo łykanie witamin. U
wątroby, ale duże jego ilości poważnie alkoholików obserwujemy również nasilenie
przeciążają ten organ, co prowadzi do objawów żołądkowo-jelitowych, na przykład
nieodwracalnych uszkodzeń. Od 15% do 30% bólów żołądka (Fields i in., 1994).
ludzi nadmiernie pijących zapada na
marskość wątroby - chorobę związaną z roz- PSYCHOSPOŁECZNE NASTĘPSTWA
ległym stwardnieniem naczyń krwionośnych.
NADUŻYWANIA I UZALEŻNIENIA OD
Od około 40% do 90% z 26 tysięcy no-
towanych co roku w Stanach Zjednoczonych ALKOHOLU
zgonów z powodu marskości wątroby jest Oprócz licznych problemów fizycznych oso-
konsekwencją picia alkoholu (DuFour, Stin- ba nadużywająca alkoholu cierpi zazwyczaj
son, Cases, 1093). Wywołana alkoholem na przewlekłe zmęczenie, przewrażliwienie i
marskość wątroby jest także problemem w depresję. Na początku alkohol może wyda-
innych krajach. Medical Council on Alco- wać się skutecznym pomocnikiem w walce ze
holism w Anglii (1997) odnotowała ostatnio stresem życia; szczególnie w chwilach
wzrost chorób wątroby w Anglii i Walii, ciężkiego stresu pomaga uciec od rzeczywi-
szczególnie wśród kobiet. stości, z którą trudno się pogodzić, i pozwala
Alkohol jest używką wysokokaloryczną. podnieść poczucie własnej wartości i przy-
Pól litra whisky - ilość wystarczająca do stosowania. W dalszej perspektywie nad-
sporządzenia ośmiu do dziesięciu zwykłych mierne picie przynosi jednak odwrotne skutki
koktajli - zawiera około 1200 kalorii, co od- - obniża poczucie przystosowania i własnej
powiada mniej więcej połowie przeciętnego wartości, upośledza zdolność myślenia
562 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
i wnioskowania oraz prowadzi do stopniowego
rozpadu osobowości. Osoba nietrzeźwa
zachowuje się na ogół ordynarnie i nie-
stosownie, coraz mniej poczuwa się do
odpowiedzialności, traci godność, zaniedbuje
rodzinę, staje się drażliwa, poirytowana i nie
chce rozmawiać o swoim problemie.
Osłabienie umiejętności wnioskowania
powoduje, że nadmiernie pijący nie potrafi
utrzymać się w pracy i na ogól nie jest w stanie
poradzić sobie z nowymi wymaganiami, które
stawia przed nim życie. Odbiciem ogólnej
dezorganizacji i degradacji osobowości bywa
utrata pracy i rozpad małżeństwa. W tym
stadium ogólny stan zdrowia alkoholika uległ
już znacznemu pogorszeniu i mogło dojść do
uszkodzenia mózgu i wątroby. Wyniki
niektórych badań wskazują na przykład, że
mózg alkoholika ulega rozległym
uszkodzeniom organicznym, nawet jeśli nie
występują jeszcze poważne tego objawy
(Lishman, 1990). Jak zaznaczyliśmy w
rozdziale 13., inni badacze stwierdzili, że
nadmierne spożycie alkoholu prowadzi do
nasilenia zaburzeń neurologicznych w wyraźne drżenie rąk, języka, warg; (6) inne
późniejszym okresie życia (Parsons,
1998) .
PSYCHOZY ZWIĄZANE Z ALKOHOLIZMEM
Niektóre ostre reakcje psychotyczne mieszczą
się w klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń
spowodowanych nadużywaniem substancji.
Objawy te występują u ludzi nadużywających
alkoholu przez dłuższy czas lub wykazujących
z innych powodów obniżoną tolerancję
alkoholu, na przykład z powodu uszkodzeń
mózgu. Takie ostre reakcje trwają zazwyczaj
krótko i obejmują splątanie, podniecenie i
majaczenie. Niektóre badania pozwalają
przypuszczać, że majaczenie może być
związane z niskim poziomem tiaminy u
alkoholików (Holzbeck, 1996). Zaburzenia te
często nazywamy psychozami alkoholowymi,
ponieważ charakteryzuje je czasowa utrata
kontaktu z rzeczywistością.
Pokrótce opiszemy dwie typowe reakcje psy-
chotyczne.
U osób pijących dużo i przez długi czas
może wystąpić reakcja majaczenia po odstawieniu alkoholu
(dawniej znana pod nazwą delirium tremens).
Reakcja ta zwykle ma miejsce, kiedy alkoholik
przerywa ciąg po dłuższym okresie
intensywnego picia. Nieznaczny hałas albo
szybko poruszające się przedmioty mogą
wywołać znaczne podniecenie i niepokój.
Rozwinięte objawy obejmują: (1) dezorientację
w czasie i miejscu, stan, w którym alkoholik
może wziąć szpital za kościół lub więzienie,
nie poznaje kolegów lub uważa personel
szpitala za swoich starych znajomych; (2)
omamy, w szczególności wizje małych,
wyraźnie umiejscowionych w przestrzeni i
szybko poruszających się zwierząt, jak żmije,
szczury czy karaluchy; (3) napady ostrego
strachu, w czasie których zwierzęta mogą
zmieniać formę, wielkość i kolor; (4)
niezwykłą podatność na sugestię - osoba w tym
stanie może zobaczyć każde zwierzę, jeżeli
jego obecność zaledwie się zasugeruje; (5)
objawy, w tym: pocenie się, podwyższoną
ciepłotę, szybki, a zarazem slaby puls,
obłożony język i cuchnący oddech.
Majaczenie trwa zwykle od trzech do
sześciu dni i na ogół następuje po nim głęboki
sen. Po przebudzeniu alkoholik wolny jest od
objawów - może z wyjątkiem lekkich
wyrzutów sumienia - ale odczuwa tak silny
strach, że często nie pije przez kilka tygodni
lub miesięcy. Zazwyczaj jednak wraca do na-
łogu i znowu w stanie delirycznym trafia do
szpitala. Umieralność z powodu drgawek,
zaburzeń pracy serca i innych komplikacji
towarzyszących psychozie alkoholowej ocenia
się na około 10% przypadków (Tavel, 1962).
Dzięki lekom, takim jak diazepam
(chlorodiazepoksyd), udało się znacznie
zmniejszyć wskaźnik umieralności z powodu
majaczenia alkoholowego w ostrym przebiegu
zespołu odstawiennego.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
ALKOHOLOWY ZESPÓL PŁODOWY: PIĆ ZA DUŻO - TO ZNACZY ILE?
Wyniki badań wskazują, że nadmierne spożycie alkoholu przez
ciężarne kobiety szkodzi nienarodzonym dzieciom. U
noworodków, których matki intensywnie piły podczas ciąży,
często stwierdza się anomalie fizyczne i zaburzenia zachowania
(Alison, 1994) oraz objawy odstawienne (Thomas, Riley, 1998).
Fotografie na s. 561 ukazują uszkodzenia mózgu u dzieci z
alkoholowym zespołem płodowym. Dzieci te zbyt wolno rosną,
miewają zniekształcenia twarzy i kończyn oraz zdradzają objawy
nieprawidłowego funkcjonowania ośrodkowego układu
nerwowego (Mat- tson, Riley i in., 1998; Mattson, Riley, 1998;
Short i Hess, 1995). Jak podano w The Third Report on Alcohol
and Health (National Insituteof Mental Health, 1978), nadużywa-
nie alkoholu przez kobiety ciężarne jest trzecią w kolejności
główną przyczyną zniekształceń płodu (pierwsze dwie to zespół
Downa i spina bifida, czyli niepełne uformowanie i zamknięcie
kanału rdzeniowego) oraz stanowi jedną z głównych przyczyn
opóźnienia rozwoju psychicznego (Abel, 1988; Niccols, 1994) i
zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi
(Nanson, Hiscock, 1990). Alkoholowy zespół płodowy jest
również związany z rozwojem zaburzeń psychicznych u dorosłych
(Famy, Streis- sguth, Unis, 1998). Chociaż trudno uzyskać dane
na temat częstości występowania tego zespołu, ocenia się, że w
populacji ogólnej w USA przypada on w jednym do trzech
przypadków na tysiąc urodzeń (Abel, 1990), a w grupie matek -
nałogowych alkoholiczek w dwudziestu pięciu przypadkach na
tysiąc urodzeń (Abel, 1988). Badania na zwierzętach potwierdziły
szkodliwy wpływ alkoholu na układ nerwowy płodu (Hannigan,
1996). Interesujące, że prawie
Drugą związaną z alkoholem psychozą jest
zaburzenie określane mianem alkoholowego zespołu
amnestycznego (nazywanego też zespołem
Korsakowa). Stan ten po raz pierwszy został
opisany przez rosyjskiego psychiatrę
Korsakowa w 1887 roku i jest jednym z
najpoważniejszych zaburzeń związanych z
piciem (Oscar-Berman, Shagrin, Evert,
Epstein, 1997). Podstawowym jego objawem
jest defekt pamięci (dotyczący
563
wszystkie przypadki alkoholowego zespołu płodowego notujemy
w Stanach Zjednoczonych, a nie w innych krajach, gdzie
spożycie alkoholu jest często wyższe niż w USA. Zjawisko to
określa się mianem „amerykańskiego paradoksu” (Abel, 1998).
Badacze sugerują, że jego występowanie jest silnie związane z
przynależnością do warstwy społeczno-, ekonomicznej.
W jakim stopniu picie alkoholu przez matkę zagraża
zdrowiu noworodka? Raport HEW przestrzega przed śpo-
żywaniem więcej niż jednej uncji (28,35g) czystego alkoholu
dziennie, co odpowiada 0,34 litra piwa lub 0,14 litra wina.
Trudno powiedzieć, jaka ilość alkoholu spożywanego podczas
ciąży jest bezpieczna, ale nie ulega wątpliwości, że alkoholowy
zespół płodowy występuje częściej u dzieci kobiet
zdecydowanie nadużywających alkoholu niż u pijących mało lub
umiarkowanie (Kołata, 1981b). Mimo to główny lekarz Stanów
Zjednoczonych i wielu ekspertów uważają, że przez wzgląd na
zdrowie dzieci kobiety ciężarne powinny zachować abstynencję,
dopóki nie zostanie ustalone, jaka ilość alkoholu jest
„bezpieczna” (Raskin,
1993) .
Niestety, wysiłki lecznicze i strategie leczenia tradycyjnie
kierowane są do mężczyzn, między innymi dlatego, że wśród
nich częściej występują problemy związane z nadużywaniem
różnych substancji. Jednak rosnąca liczba kobiet z problemem
alkoholowym - w tym kobiet ciężarnych - stawia nas przed
ważną kwestią objęcia leczeniem przyszłych matek i ich
potomstwa. Potrzeba nam programów, które pomogą przyszłym
matkom i ochronią ich dzieci (Fin- kelstein, 1993).
szczególnie niedawnych wydarzeń), któremu
czasami towarzyszy zmyślanie (konfabu-
lacja). Osoby dotknięte tym zaburzeniem nie
rozpoznają obrazów, twarzy, pomieszczeń i
przedmiotów, które przed chwilą widziały,
chociaż mają wrażenie, iż te osoby, miejsca i
przedmioty są im znane. Skłonne są zatem
wypełniać luki w pamięci wspomnieniami i
fantazjami, co prowadzi do niepowiązanych i
nieprawidłowych skojarzeń. Owe
564 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
urojenia i majaczenia sprawiają, że osoby te
tracą orientację w czasie i przestrzeni, a ich
splątanie i chaotyczne działania są zwykle
ściśle związane z usiłowaniem wypełnienia
luk w pamięci. Samo zaburzenie pamięci
zdaje się związane z niezdolnością do two-
rzenia nowych skojarzeń w sposób umoż-
liwiający łatwe ich przywołanie. Reakcję tę
obserwujemy zazwyczaj u alkoholików,
mających za sobą wiele lat ostrego picia. Za-
uważono u nich również inne zaburzenia
poznawcze, jak nieumiejętność planowania
(Joyce, Robins, 1991) i obniżenie możliwości
intelektualnych. W badaniach przeprowa-
dzonych za pomocą zaawansowanych technik
obrazowania mózgu stwierdzono u pacjentów
z alkoholowym zespołem amnestycznym
ubytki w korze mózgowej (Jernigan i in.,
1991; Kopelman, 1991).
Obecnie uważa się, że objawy alkoholo-
wego zespołu amnestycznego są spowodo-
wane brakiem witaminy B (darniny) i innymi
niedoborami. Dzisiejsze badania obalają
jednak utarte przekonanie, że dieta bogata w
witaminy i minerały odbudowuje
STUDIUM PRZYPADKU:
CZTERDZIESTOOŚMIOLETNI BEZDOMNY
WETERAN Z ALKOHOLOWYM ZESPOŁEM
AMNESTYCZNYM
Averill B. trafił na oddział detoksykacji do lokalne-
go szpitala okręgowego, dokąd przywiozła go po-
licja, w następstwie incydentu w zatłoczonym parku
miejskim. Został on aresztowany z powodu
napastliwego zachowania w stosunku do innych
(przechadzał się wśród opalających się ludzi i kopał
ich, mrucząc coś do siebie). W szpitalu Averill
zdradzał objawy dezorientacji (nie wiedział gdzie
jest), splątania i mówił bez składu. Zapytany o
nazwisko, przez chwilę milczał, podrapał się po
głowie i odpowiedział: „George Washington”. Na
pytanie, co robił w parku, odpowiedział, że brał
udział w „paradzie na jego cześć”.
zdrowie fizyczne i psychiczne pacjenta.
Lishman (1990) stwierdził, że uzupełnianie
tiaminy nie daje oczekiwanych efektów w
leczeniu alkoholowego zespołu amnesty-
cznego. Wprawdzie dłuższa abstynencja
przywraca w pewnym stopniu pamięć, ale już
trwałą cechą pozostaje częściowy rozkład
osobowości, przejawiający się osłabieniem
pamięci, ograniczeniem zdolności in-
telektualnych i obniżeniem standardów mo-
ralnych.
CZYNNIKI BIOLOGICZNE
W NADUŻYWANIU
I UZALEŻNIENIU
OD ALKOHOLU ORAZ INNYCH
SUBSTANCJI
Usiłując zidentyfikować przyczyny alkoho-
lizmu, niektórzy badacze podkreślali rolę
czynników genetycznych i biochemicznych,
inni wskazywali na czynniki psychospołeczne,
widząc w problemie alkoholowym wzorzec
złego przystosowania do stresu życia, jeszcze
inni kładli nacisk na czynniki społeczno-
kulturowe, takie jak łatwy dostęp do alkoholu i
społeczna akceptacja jego nadużywania.
Wydaje się, że - jak w wypadku innych form
zachowania nieprzystosowanego - może
istnieć kilka rodzajów uzależnienia od
alkoholu, każdy wywoływany przez nieco
odmienny wzorzec czynników biologicznych,
psychospołecznych i społeczno-kulturowych.
Jak wytłumaczyć fakt, że alkohol, kokai-
na, opium (omówione poniżej) czy inne sub-
stancje działają tak silnie, iż całkowicie pod-
porządkowują sobie niektórych ludzi za-
ledwie po kilkakrotnym użyciu? Co do tego
nie ma jeszcze pełnej zgody wśród specjali-
stów, ale wydaje się, że w grę wchodzą dwa
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
ważne czynniki. Pierwszym jest zdolność
niektórych substancji do pobudzania obsza-
rów mózgu odpowiedzialnych za uczucie
przyjemności,, będące natychmiastową, silną
nagrodą. Drugim czynnikiem jest biologiczna
struktura lub konstytucja danej osoby,
obejmująca zarówno dziedzictwo genetyczne,
jak i czynniki środowiskowe (czynniki
uczenia się), które powodują coraz silniejszą
potrzebę poszukiwania substancji
wpływających na zmianę stanu umysłu.
Rozwój uzależnienia od alkoholu jest
procesem skomplikowanym, na który składa
się wiele elementów - podatność konsty-
tucjonalna i zachęta ze strony środowiska
oraz szczególne właściwości biochemiczne
pewnych substancji psychoaktywnych. Rola
każdego z tych czynników w procesie
powstawania nałogu nie została jeszcze w
pełni określona (przy czym czynniki te mogą
pełnić różne role u różnych ludzi), chociaż
każdy z nich zdaje się wydatnie przyczyniać
do powstawania uzależnienia (Kalint, 1989;
Liebman, Cooper, 1989; Office of
Technological Assessment, 1993; Sandbak,
Murison i in., 1998). Rozpatrzmy każdy z
elementów.
NEUROBIOLOGIA UZALEŻNIENIA
Prześledźmy najpierw, jaką rolę w procesie
uzależniania odgrywa taka substancja psy-
choaktywna, jak alkohol.
Substancje psychoaktywne różnią się
właściwościami biochemicznymi oraz szyb-
kością przenikania do mózgu. Jest kilka spo-
sobów ich przyjmowania: doustnie, przez nos
i dożylnie. Alkohol zazwyczaj się pije, a więc
droga przenikania tej substancji do or-
ganizmu jest najwolniejsza, kokaina nato-
miast stosowana jest dożylnie lub przez nos.
Główną rolę w procesie neurochemicznym
leżącym u podstaw uzależniania odgrywa
zdolność danej substancji do uaktywnienia
„ścieżki przyjemności”. Głównym elemen-
tem psychoaktywnego działania substancji
565
na mózg jest szlak dopaminowy mezo-
kortykalnolimbiczny. Szlak składa się z ak-
sonów i komórek nerwowych śródmózgowia
w jego części zwanej nakrywką (patrz rycina
10.1) i łączy się z innymi ośrodkami mózgu,
takimi jak jądro półleżące, oraz z korą czoło-
wą. Ten układ neuronów zaangażowany jest
w takie funkcje, jak kontrola emocji, pamięć i
system nagrody. Alkohol jest rodzajem na-
grody, ponieważ pobudzając ten obszar mó-
zgu, wywołuje euforię. Badania wykazały, że
bezpośrednia stymulacja elektryczna szlaku
mezokortykalnolimbicznego wywołuje
uczucie wielkiej przyjemności i stanowi silne
wzmocnienie (Liebman, Cooper, 1989).
Działanie substancji psychoaktywnych polega
na zmianie normalnego funkcjonowania
mózgu i uaktywnieniu szlaku przyjemności.
Substancje stymulują system nagrody w mó-
zgu i stanowią wzmocnienie - zachętę do
dalszego ich używania. Oddziaływanie sub-
stancji psychoaktywnych na mózg powoduje
zmiany w jego strukturze neurochemicz- nej,
co pociąga za sobą rozmaite zmiany w
zachowaniu. Systematyczne używanie
substancji prowadzi do neuroadaptacji lub
tolerancji i w efekcie - do rozwoju uzależ-
nienia (patrz rycina 10.1).
GŁÓD SUBSTANCJI 1 PODATNOŚĆ
GENETYCZNA
Wiele badań poświęcono genetycznej pre-
dyspozycji do nadużywania alkoholu. Alko-
holizm jest wyraźnie problemem rodzinnym
(Dawson, Harf ord, Grant, 1992). Przegląd
trzydziestu dziewięciu prac poświęconych
6251 rodzinom alkoholików i 4083 rodzinom
niealkoholików, które obserwowano przez
ponad czterdzieści lat, wykazał, że prawie
jedna trzecia alkoholików wywodzi się z
domów, w których ojciec lub matka, albo też
oboje dotknięci byli tym nałogiem (Cot- ton,
1979). Również badanie dzieci alkoholików,
przeprowadzone przez Cloninge- ra i
współpracowników (1986), dało wyni-
566 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA

SZLAK MEZOKOR1YKALNOUMBICZNY
Szlak mezo-korowo-limbiczny biegnie od nakrywki śródmózgowia do jądra półleżącego i kory czołowej;
odgrywa główną rolę w uwalnianiu neuroprzekaźnika dopaminy i przekazywaniu nagradzających właściwości
substancji psychoaktywnej (Office of Technological Assessement, 1993).

RYCINA 10.1

ki wyraźnie wskazujące na dziedziczenie nych objawów lub zachowań występowały,

alkoholizmu. Wskaźnik alkoholizmu wśród
mężczyzn badacze określili na 11,4%. Wzra-
stał on do 29,5% w grupie tych, którzy mieli
matkę alkoholiczkę bądź ojca alkoholika, a w
przypadku, gdy obydwoje rodzice byli
alkoholikami, wynosił 41,2%. Wśród kobiet
nie mających rodziców alkoholików wskaź-
nik alkoholizmu wynosił 5%; jeśli jedno z
rodziców było alkoholikiem, wskaźnik ów
wynosił 9,5%, a w przypadku, gdy oboje -
25%.
Wiele badań nad alkoholizmem przepro-
wadzono wśród pacjentów hospitalizowanych
z powodu problemów związanych z piciem,
dlatego trudno ustalić, które z bada
zanim chory stał się alkoholikiem, a które są
wynikiem wieloletniego nadużywania alko-
holu. Ciekawym problemem dla badaczy po-
szukujących przyczyn alkoholizmu i nadu-
żywania substancji, jest określenie sposobu
ustalenia, czy dane zachowanie poprzedza
nadużywanie substancji czy też jest efektem
nadużywania. Jednym ze sposobów zrozu-
mienia czynników prowadzących do alkoho-
lizmu jest badanie osobowości przedalko-
holowej - to jest osób silnie zagrożonych
uzależnieniem, ale jeszcze niezmienionych
przez alkohol.
Finn (1990) następująco opisał osobowość
narażoną na znaczne ryzyko alkoholiz
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
mu: jest to na ogół dziecko alkoholika z dzie-
dziczną predyspozycją do nadużywania al-
koholu, osoba impulsywna, lubiąca znaczne
ryzyko, niestabilna emocjonalnie, mająca
trudności z planowaniem i organizowaniem
oraz przewidywaniem konsekwencji swoich
działań, trapiona wieloma innymi problema-
mi psychicznymi. Osoba taka uważa ponadto,
że alkohol pomaga jej radzić sobie ze stre-
sem, znajduje przyjemność w piciu i nie
miewa kaca.
Wyniki badań wykazały, że mężczyźni w
stadium przedalkoholowym (obecnie wię-
kszość badań przeprowadza się na mężczyz-
nach ze względu na większą częstość alko-
holizmu wśród mężczyzn niż wśród kobiet)
ujawniają wzorce psychologiczne pod wielo-
ma względami odmienne od wzorców obser-
wowanych u mężczyzn niealkoholików. Picie
silniej łagodzi stres u mężczyzn w stadium
przedalkoholowym niż u tych, którym nie
grozi alkoholizm (Finn, Pihl, 1987; Finn,
Sharkansky i in., 1997). Mężczyźni w sta-
dium przedalkoholowym charakteryzują się
również odmiennymi wzorcami fal alfa w
EEG (Stewart, Finn, Pihl, 1990). Stwierdzono
u nich także silniejszą niż u mężczyzn
zaliczanych do grupy niskiego ryzyka reakcję
warunkową na sygnały związane z alkoholem
(Earlywine, Finn, 1990). Wyniki te wskazują,
że mężczyźni w stadium przedalkoholowym
mają silniejszą niż osoby z grupy niskiego
ryzyka skłonność do rozwinięcia w sobie
tolerancji alkoholu.
Odkryciem wspierającym hipotezę o ge-
netycznym uwarunkowaniu alkoholizmu jest
stwierdzenie przez japońskich badaczy, że u
szczurów pozbawionych pewnego genu
(FYN) stan upojenia alkoholem trwa dłużej
niż u normalnych zwierząt (Miyakawa, Yagi i
in., 1997). Szczury te są nadwrażliwe na na-
senne działanie alkoholu. Ponadto niektóre
badania dowodzą, że pewne grupy etniczne -
szczególnie Azjaci i rdzenni Amerykanie -
wykazują nietypową reakcję fizjologiczną na
alkohol, polegającą na silnym zaczerwienie
567
niu skóry twarzy. Fenna i współpracownicy
(1971) oraz Wolff (1972) stwierdzili, że
Azjaci i Eskimosi są bardzo wrażliwi na al-
kohol i reagują nań między innymi zaczer-
wienieniem skóry, spadkiem ciśnienia krwi,
palpitacjami serca i wymiotami. Tę fizjolo-
giczną reakcję obserwujemy u około połowy
Azjatów (Chen, Yeh, 1997). Jest ona wyni-
kiem mutacji enzymu, który stracił zdolność
rozkładania molekuł alkoholu w wątrobie
podczas procesu przemiany materii (Takes-
hita i in. 1993). Stosunkowo niski wskaźnik
alkoholizmu wśród Azjatów może wynikać z
bardzo złego samopoczucia związanego z
fizjologiczną nadwrażliwością (Higuci,
Matsushita i in., 1994), chociaż nie można
wykluczyć wpływu czynników kulturowych
(Schaefer, 1978).
Wyniki badań coraz wyraźniej wskazują,
że czynniki genetyczne w znacznym stopniu
przyczyniają się do rozwoju skłonności do
alkoholu. Badania na zwierzętach dowiodły,
że możliwe jest wyhodowanie ich odmian
silnie preferujących alkohol (McBride i in.,
1992). Co więcej, czynniki genetyczne są
przypuszczalnie odpowiedzialne za zwię-
kszenie podatności lub wrażliwości na dzia-
łanie narkotyków. Na przykład niskie dawki
alkoholu lub innych substancji uzależ-
niających mogą silniej pobudzać niektórych
ludzi w wyniku dziedzicznych różnic w
szlaku dopaminowym, opisanym wcześniej
(Liebman, Cooper, 1989). Wydaje się coraz
bardziej prawdopodobne, że czynniki
dziedziczne wpływają na indywidualne re-
akcje na substancje psychoaktywne, takie jak
alkohol.
Nie wszystko jednak można przypisać
wpływowi czynników genetycznych, a rola,
jaką odgrywają one w rozwoju alkoholizmu,
wciąż pozostaje niejasna. Wrócimy do tego
zagadnienia w Problemach nierozwiązanych
na końcu tego rozdziału. Powszechnie uznany
mechanizm lub model alkoholizmu jako
zjawiska rodzinnego nie wystarcza do pełne-
go wyjaśnienia zachowań prowadzących do
568 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PR ZEZ UZALEŻNIENIA
tej choroby. Znaczy to, że przekaz genetyczny
w przypadku alkoholizmu nie odpowiada
wzorcom dziedziczności, obserwowanym w
przypadku innych czysto genetycznych
zaburzeń.
WPŁYW GENETYCZNY I UCZENIE SIĘ
Kiedy mówimy o różnicach rodzinnych lub
konstytucyjnych, nie ograniczamy się jedynie
do cech wrodzonych. Wydaje się, że istotną
rolę w rozwoju reakcji uwarunkowanych
konstytucjonalnie odgrywają czynniki
związane z uczeniem się. Oczywiście, gene-
tyczna predyspozycja albo podatność biolo-
giczna na alkoholizm nie jest sama w sobie
wystarczającą jego przyczyną. Aby pojawiło
się zachowanie nałogowe, potrzebny jest
odpowiedni poziom ekspozycji na działanie
danej substancji. W Ameryce prawie wszyscy
narażeni są w pewnym stopniu na kontakt z
alkoholem, najczęściej poprzez naciski
rówieśników, przykład rodziców i reklamę. Na
rozwój alkoholizmu wpływa życie w
środowisku, które popiera zarówno inicjację,
jak i kontynuację picia. Ludzie w procesie
warunkowania uczą się reagować na określony
bodziec w określony sposób. Uczenie się zdaje
się odgrywać ważną rolę w procesie
uzależniania i w rozwoju antyspołecznego
zaburzenia osobowości (patrz rozdział 9.).
Wiele czynników w naszym codziennym życiu
i środowisku społecznym zachęca do picia
alkoholu. Co więcej, dla wielu ludzi społeczny
kontekst picia jest często wystarczającym
powodem do jego kontynuacji. Badania
wykazały również, że używanie substancji
psychoaktywnych, takich jak alkohol, poza
tym, że odbywa się w kontekście społecznym i
zmniejsza cierpienie lub frustrację, samo w
sobie jest źródłem nagrody w postaci uczucia
przyjemności. Jak już zaznaczyliśmy
wcześniej, alkohol pobudza ośrodki
przyjemności w mózgu i - spożywany
regularnie - rozwija swoisty system nagrody.
CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE
W NADUŻYWANIU
ALKOHOLU I UZALEŻNIENIU
Alkoholicy uzależniają się od alkoholu nie
tylko fizjologicznie, ale również psychicznie:
pomaga on w uzyskaniu zadowolenia w
kontaktach społecznych. Ponieważ osta-
tecznym wynikiem nadmiernego picia jest
upośledzenie ogólnego przystosowania do
życia, należy zadać pytanie, jak dochodzi do
zależności psychicznej? Kwestię tę usiłowano
wytłumaczyć wieloma czynnikami psy-
chospołecznymi.
NIEWŁAŚCIWA OPIEKA RODZICIELSKA
Stabilne stosunki rodzinne i stabilna opieka
rodziców wywierają ogromny wpływ na
kształtowanie się psychiki dziecka, a właśnie
stabilności często brakuje w rodzinach alko-
holików. Dzieci nałogowców same są podatne
na nałogi. Doświadczenia i nauki, jakie
otrzymujemy za młodu od ważnych osób,
pozytywnie lub negatywnie skutkują w naszym
dorosłym życiu. Uzależnienie rodziców wiąże
się z wczesnym sięganiem po narkotyki przez
ich dorastające dzieci (Hops i in., 1996).
Dzieci narażone na wpływ negatywnych
wzorców lub negatywne konsekwencje braku
należytej opieki często nie sprawdzają się w
trudnych sytuacjach życiowych (Vega i in.,
1993). Takie formujące osobowość
doświadczenia mogą mieć decydujący wpływ
na to, czy młody człowiek oprze się
nieprzystosowanym wzorom, takim jak
używanie alkoholu lub narkotyków. Wpływ
niekorzystnego przykładu rodziców nie kończy
się w momencie przekroczenia progu
rodzinnego domu. Badanie studentów
pierwszego roku wykazało, że ci z rodzin al-
koholików uważali swe rodziny za mniej
zdrowe i mieli trudniejsze stosunki rodzinne
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
niż studenci pochodzący z rodzin niealko-
holowych (Deming, Chase, Karesh, 1996).
W jednym z programów badawczych,
zmierzających do ustalenia, czy negatywne
czynniki socjalizacyjne wpływają na naduży-
wanie alkoholu, Chassin i współpracownicy
(1993) potwierdzili wcześniejsze spostrzeże-
nie, że nadużywanie alkoholu przez rodziców
wiąże się z nadużywaniem go przez dzieci.
Następnie badacze ci ocenili kilka możliwych
czynników pośrednich, które mogą mieć
wpływ na pierwszy kontakt młodzieży z
alkoholem, i doszli do wniosku, że umiejęt-
ności wychowawcze i zachowanie rodziców
związane są z używaniem narkotyków przez
młodzież. Rodzice alkoholicy rzadziej intere-
sują się tym, co robią ich dzieci, a to ułatwia
zetknięcie się z biorącymi narkotyki rówieś-
nikami. Chassin i współpracownicy stwier-
dzili również, że stres i afekt negatywny (czę-
ste w rodzinach, gdzie ojciec lub matka są
alkoholikami) wiążą się z piciem alkoholu
przez młodzież. W pracy tych autorów czyta-
my, że:
[...] alkoholizm rodziców łączy się ze wzrostem liczby
negatywnych i niekontrolowanych wydarzeń życiowych, które z
kolei wiążą się z negatywnym afektem, związkami z
rówieśnikami biorącymi narkotyki i z bezpośrednim kontaktem z
narkotykami (Chassin i in., 1993, s. 16).
W nieco późniejszej pracy poświęconej temu
zagadnieniu (1996) badacze stwierdzili, że
chociaż ojcowski przykład i związany z nim
stres oraz negatywny afekt są czynnikami
pośredniczącymi w nadużywaniu alkoholu
przez młodych, to jednak w grę muszą
wchodzić również inne czynniki, ponieważ
bezpośredni wpływ alkoholizmu ojca pozo-
staje silny, nawet jeśli uda się wyeliminować
oddziaływanie stresu i negatywnego afektu.
PODATNOŚĆ PSYCHICZNA
Czy istnieje „osobowość alkoholowa” - pe-
wien typ struktury osobowości, który bar
569
dziej predysponuje jednostkę do używania
alkoholu niż do sięgania po inne wzorce
obronne w celu radzenia sobie ze streser Czy
są ludzie, którzy samorzutnie próbują leczyć
się alkoholem i zmniejszają swoje nie-
zadowolenie z życia, nadużywając go? Pra-
gnąc dać odpowiedź na to pytanie, badacze
stwierdzili, że liczni potencjalni alkoholicy są
niedojrzali emocjonalnie, oczekują wiele od
świata, wymagają zbyt wielu pochwał i
wyrazów uznania, reagują na niepowodzenia
wyraźnym poczuciem krzywdy i poczuciem
niższości; mają osłabioną tolerancję
frustracji, czują się niedostosowani i niepew-
ni swych umiejętności sprostania rolom mę-
skim lub kobiecym. Ludzie poważnie za-
grożeni alkoholizmem są o wiele bardziej
impulsywni i agresywni niż ci, którzy należą
do grupy niskiego ryzyka (Morey, Skinner,
Blashfield, 1984).
W latach dziewięćdziesiątych XX wieku
wiele badań poświęcono współzależności
między zaburzeniami związanymi z naduży-
waniem alkoholu a innymi zaburzeniami, ta-
kimi jak antyspołeczne zaburzenie osobo-
wości, depresja i schizofrenia. Mniej więcej
połowa schizofreników jest uzależniona od
alkoholu lub innych substancji (Kosten,
1997) . Silny związek istnieje również mię-
dzy nadużywaniem alkoholu i antyspołecz-
nym zaburzeniem osobowości (Harford, Par-
ker, 1994; Kwapił, 1996), chociaż zakresy
tych zaburzeń nie pokrywają się całkowicie:
nie wiadomo, które z nich jest pierwotne, a
które wtórne, jeśli istnieje między nimi ta
zależność (Carroll, Bali, Rou'nsaville, 1993).
Wśród ludzi z antyspołecznym zaburzeniem
osobowości notuje się znaczny odsetek uza-
leżnień (Clark, Watson, Reynolds, 1995).
Morganstern, Langenbucher i współpracow-
nicy (1997), dokonując przeglądu ośmiu pro-
gramów leczenia alkoholików, ustalili, że
57,9% pacjentów cierpi na jakieś zaburzenie
osobowości, a 22% spełnia kryteria diagno-
styczne antyspołecznego zaburzenia osobo-
wości.
570 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
Z badań wynikają obiecujące przesłanki
dla zrozumienia przyczyn alkoholizmu, ale
trudno jest ocenić rolę poszczególnych cech
osobowości w rozwoju tego zaburzenia.
Pewne jest, że nie wszyscy ludzie o podob-
nych cechach osobowości stają się alkoholi-
kami, z drugiej zaś strony wiemy, że wśród
alkoholików są ludzie o różnych osobowo-
ściach. Jedyną wspólną cechą charaktery-
styczną większości osób mających problemy
z alkoholem jest nieprzystosowanie, chociaż
przeważająca liczba nieprzystosowanych nie
popada w alkoholizm. Osobowość alkoholi-
ka może być zarówno rezultatem, jak i przy-
czyną uzależnienia od alkoholu. Na przykład
nadmierne picie może prowadzić do depre-
sji, ale i osoba depresyjna może zbyt często
sięgać po kieliszek. Obie te zależności mogą
też występować równolegle.
Stanami psychopatologicznymi najczę-
ściej łączonymi z uzależnieniem są: depresja
(Kranzler i in., 1997) i antyspołeczne zabu-
rzenie osobowości (Cadoret i in., 1985; Ro-
unsavilłe, Kranzler i in., 1998). Znaczna wię-
kszość badaczy łączy antyspołeczne zabu-
rzenie osobowości (omawiane w rozdziale 9.)
z zaburzeniami związanymi z uzależnieniem i
zaburzeniem zachowania (Slutsky, Heath i
in., 1998); od około 75% do 80% badań
wskazuje na silny związek między nimi
(Alterman, 1988). Jednakże stwierdzono
również, że z alkoholizmem współwystępu-
ją często inne zaburzenia, na przykład schi-
zofrenia (Buckley i in., 1994), osobowość
Nadmierne picie alkoholu
może prowadzić do depresji,
ale także osoba depresyjna
może zbyt często sięgać po
kieliszek.
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
typu borderline (Miller i in., 1993b), zabu-
rzenia lękowe (Deas-Nesmith, Brady, Camp-
bell, 1998) czy dwubiegunowe zaburzenie
afektywne (Mason, Ownby, 1998).
Niektórzy badacze sugerują, że istnieje
związek między depresją i nadużywaniem
alkoholu, ale jest on bardziej wyraźny u ko-
biet niż u mężczyzn (Moscato, Russell i in.,
1997). Niektóre autorytety utrzymują ponad-
to, że pacjenci, którzy jednocześnie cierpią na
zaburzenie alkoholowe i depresję, mają
dające się bez trudu odróżnić objawy obu za-
burzeń (Coryell i in., 1992).
Bez względu na powody współwystępo-
wania alkoholizmu i depresji, w leczeniu osób
uzależnionych zarówno od alkoholu, jak i od
innych substancji należy bezwzględnie brać pod
uwagę występowanie także innych zaburzeń. Dla
zapewnienia skuteczniej- ! szego leczenia
skomplikowanych przypad- I ków
wspólwystępowania zaburzeń Brems i Johnson
(1997) zalecają szerszą współpracę
interdyscyplinarną, lepszą integrację leczenia
zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji
i zaburzeń psychicznych oraz szkolenie personelu
medycznego w zakresie trudności związanych z
leczeniem wspólwystępujących zaburzeń.
STRES, ZMNIEJSZENIE NAPIĘCIA i
WZMOCNIENIE
Wielu badaczy wskazuje na to, że typowy al-
koholik jest niezadowolony z życia i nie chce
lub nie umie tolerować napięcia i stresu.
Przykładem mogą być wyniki badania dużej
grupy Norwegów (Watten, 1995), w którym
stwierdzono, że alkoholizm bardzo często
wspólwystępuje z negatywną afektywnością,
a więc z lękiem i dolegliwościami somatycz-
nymi. Innym słowy, badani pili, by się odprę-
żyć. Patrząc na problem z tego punktu wi-
dzenia, dochodzimy do wniosku, że każdy, u
kogo alkohol obniża napięcie, jest zagrożony
alkoholizmem, nawet bez szczególnie
stresujących sytuacji życiowych. Trudno jed
57?
nak przyjąć to jako jedyne wyjaśnienie, po-
nieważ gdyby tak było w istocie, alkoholizm
powinien być o wiele bardziej rozpowszech-
niony, gdyż obniża napięcie u większości lu-
dzi. Co więcej, model ten nie wyjaśnia, dla-
czego niektórzy alkoholicy potrafią zachować
kontrolę nad piciem i funkcjonować w
społeczeństwie.
Cox i Klinger (1988) oraz Cooper (1994)
opracowali model motywacyjny picia al-
koholu, który odpowiedzialnością obciąża
przede wszystkim jednostkę. Zgodnie z ich
poglądem główną i decydującą drogą prowa-
dzącą do picia jest motywacja: jednostka
świadomie lub nieświadomie sama decyduje,
czy w danej chwili sięgnąć po kieliszek.
Alkohol pije się w celu osiągnięcia bezpoś-
rednich efektów, takich jak na przykład
zmiana nastroju, czy efektów pośrednich, ta-
kich jak aprobata rówieśników. Krótko mó-
wiąc, alkohol się pije, ponieważ stanowi on
wzmocnienie.
OCZEKIWANIE SUKCESU
SPOtECZNEGO
W minionych latach wielu naukowców badało
hipotezę, że oczekiwania poznawcze mogą
odgrywać ważną rolę zarówno w inicjacji, jak
i w utrzymywaniu zachowań związanych z
piciem (Connors, Maisto, Derman, 1994;
Marlatt, Baer i in., 1998). Wielu ludzi,
szczególnie młodych, oczekuje, że alkohol
zmniejszy ich napięcie i lęk oraz wzmocni
pożądanie seksualne i zwiększy radość życia
(Seto, Barbaree, 1995). Zgodnie z tą teorią,
zwaną często „modelem wzajemnego wpły-
wu”, młodzi ludzie zaczynają pić w oczeki-
waniu, że alkohol zwiększy ich popularność i
akceptację ze strony rówieśników. Badania
wykazały, że oczekiwania korzyści społecz-
nych wpływają na ich decyzję o rozpoczęciu
picia alkoholu i określają jego spożycie
(Christiansen i in., 1989).
Świadomość faktu, że młodzi ludzie piją,
aby tłumić poczucie niezręczności w kontak
572 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
tach społecznych, i że nadzieja na uzyskanie
tego efektu wpływa na ich stosunek do alko-
holu, daje specjalistom do ręki skuteczną broń
w walce o powstrzymanie młodych ludzi od
sięgania po alkohol, a przynajmniej o
opóźnianie tej decyzji. Skutecznym środkiem
zapobiegawczym może być lepsze
przygotowanie młodzieży do życia społecz-
nego i przeciwdziałanie - zanim zacznie ona
pić - przekonaniu o korzystnym działaniu al-
koholu. Smith i współpracownicy (1995) za-
sugerowali, że działania zapobiegawcze po-
winny być także skierowane do dzieci, zanim
zetkną się one z pętlą dodatniego sprzężenia
zwrotnego wzajemnego wzmacniania ocze-
kiwań i efektów picia alkoholu (patrz także
rozdział 18.).
Czas i doświadczenie mają łagodzący
wpływ na związane z alkoholem oczekiwania.
Istnieją nawet wyraźne dowody na to, że z
czasem, czyli z wiekiem, stają się one
mniejsze. Sher, Wood i współpracownicy
(1996) stwierdzili w badaniu podłużnym
spożycia alkoholu przez studentów, że ich
LIBACJE W DOMU AKADEMICKIM
Scott K., osiemnastoletni student pierwszego roku jednego z
prestiżowych uniwersytetów w Bostonie, poszedł na party do
położonego poza terenem uczelni klubu studenckiego, do
którego obiecano go przyjąć. Pił przez cały wieczór aż do utraty
przytomności, której towarzyszyło zatrzymanie akcji serca.
Natychmiast przewieziono go na oddział reanimacyjny
pobliskiego szpitala, ale było już za późno - Scott zmarł nie
odzyskawszy przytomności. Zawartość alkoholu w jego krwi
wynosiła 4,1 promila - czterokrotnie więcej niż ilość dozwolona
dla kierowców w stanie Massachusetts (Goldberg, 1997). Ten
tragiczny incydent wydarzył się zaledwie kilka tygodni po tym,
gdy po libacji w Luizjanie zmarł inny student, a dwunastu jego
kolegów trafiło do szpitala z zatruciem alkoholowym. Zgony
spowodowane zatruciem
oczekiwania dotyczące efektów picia znacz-
nie zmniejszają się z upływem czasu. Starsi
studenci obiecywali sobie mniej korzystnych
efektów związanych z piciem alkoholu niż
studenci pierwszego roku (patrz ramka 10.3).
MAŁŻEŃSTWO
1 INNE ZWIĄZKI INTYMNE
Nadużywanie alkoholu często rozpoczyna się
podczas kryzysów w małżeństwie lub w
innych intymnych związkach, szczególnie
wtedy, gdy towarzyszy im poczucie krzywdy
oraz poczucie malej wartości. Wzorzec
nadmiernego picia może być podtrzymywany
przez związek małżeński. Znany jest
przypadek Evelyn C., trzydziestosześciolet-
niej kobiety zajmującej się domem, która za-
częła dużo pić podczas poważnych kłopotów
małżeńskich, kiedy jej mąż, po trzech latach
małżeństwa, przestał wracać na noc do domu,
a gdy wracał, znęcał się nad nią fizycznie.
alkoholowym, na pozór bardziej tragiczne, gdy dotyczą ludzi
młodych, nie należą do rzadkości. Rocznie rejestruje się w
Stanach Zjednoczonych około 4 tysięcy takich przypadków
(Goldberg, 1997). Jednakże najtragiczniejsze żniwo wśród
studentów zbierają wypadki drogowe związane z piciem alkoholu
(National Institute of Drug Abuse, 1981).
Ekscesy z alkoholem nie należą do rzadkości w domach
akademickich, nie są też zjawiskiem nowym. Problemy takie, jak:
bijatyki, wandalizm, prowadzenie pojazdów po pijanemu, gwałty,
nagłe zgony - żeby wymienić tylko te najpoważniejsze - są dość
powszechne na uczelniach i znane środowisku uniwersyteckiemu
od wieków. Libacje alkoholowe wśród studentów są również
problemem międzynarodowym. Okazało się na przykład, że
studenci
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
w Wielkiej Brytanii piją więcej, częściej cierpią na kaca i „przerwy
w życiorysie”, a także opuszczają więcej zajęć z powodu
pijaństwa niż ich amerykańscy koledzy (Delk, Meilman, 1996). W
Australii 34% ankietowanych studentów przyznało się do
prowadzenia samochodu po spożyciu alkoholu i miało więcej
problemów z nadmiernym piciem niż studenci w Izraelu, Stanach
Zjednoczonych i Singapurze (isralowitz, Borowski i in., 1992).
Bez względu na to, czy libacje alkoholowe odbywają się w
domach studenckich czy w czasie dorocznych wypraw do
Panama City czy Atlanty, mają one zawsze negatywne
konsekwencje. (Ze względu na owe konsekwencje, niektóre
miasta, jak Fort Lauderdale na Florydzie, wręcz zniechęcają do
tego rodzaju imprez).
Opisane incydenty ilustrują poważny problem, dotyczący
grupy wyjątkowo wysokiego stopnia ryzyka zaburzeń związanych
z nadużywaniem substancji. Można wprawdzie spierać się o
dokładną definicję „picia problemowego” (DeCourville, Sadova,
1997), jednak większość zgodzi się z tym, że skutki libacji
studenckich, opisane w powyższych przykładach, stanowią
poważny problem.
Jakie rozmiary ma to zjawisko? Mimo że większość
studentów jest w wieku, w którym picie alkoholu jest prawnie
zabronione, libacje w domach akademickich są powszechne
(Rabów, Duncan-Schill, 1995). Według zebranych danych
(Wechsler, Davenport, Dowdall, Moeykens, Castillo, 1994) 44%
studentów w Stanach Zjednoczonych uczestniczy w libacjach
alkoholowych, a Goodwin (1992) podaje, że 98% członków
żeńskich i męskich klubów studenckich co tydzień pije w sposób
ograniczony. Wechsler i współpracownicy (1994) przeprowadzili
ogólnokrajową ankietę w 140 kampusach, w 40 stanach USA. Na
podstawie 17 592 ankiet (odpowiedzi udzieliło około 69% ankie-
towanych) badacze zestawili dane dotyczące obyczaju picia
alkoholu w środowisku studenckim i jego konsekwencji
zdrowotnych. Studenci wypełniali dwudziestostronicowy
kwestionariusz na temat sposobu picia, podając między innymi
następujące informacje; kiedy ostatnio pili, ile razy zdarzyło się
im wypić pięć lub więcej porcji alkoholu pod rząd i jak często piją
cztery porcje alkoholu pod rząd. Ponadto odpowiadali, czy po
wypiciu mieli kaca, czy opuścili zajęcia, czy zaniedbali się w
nauce, czy zrobili coś, czego później żałowali, czy zapomnieli,
gdzie byli lub co robili, czy kłócili się z kolegami, czy mieli
nieplanowane zbliżenia sek
573
RAMKA 10.3 (cd.)
sualne i zapominali o środkach zabezpieczających, czy
uszkodzili czyjąś własność, czy mieli kłopoty ze służbą po-
rządkową w kampusie, czy doznali kontuzji lub wymagali
interwencji medycznej z powodu przedawkowania alkoholu.
Badania wykazały znaczne różnice między poszcze-
gólnymi uczelniami. Jak można było się spodziewać, niektóre
uczelnie zasługują na miano „rozrywkowych”, gdyż 70% ich
studentów pije dużo i często uczestniczy w libacjach, chociaż
problem ten w pewnym stopniu dotyczy wszystkich campusów
uniwersyteckich. Skłonność do libacji zdaje się maleć z wiekiem,
ponieważ zwyczaj ten jest bardziej rozpowszechniony w grupie
studentów od siedenm nastego do dwudziestego trzeciego roku
życia niż wśród ich starszych kolegów. Ograniczają oni z biegiem
czasu picie i alkohol przestaje być centralnym punktem życia stu-
denckiego, ponieważ z upływem lat-jak większość ludzi - zdają
się obiecywać sobie mniej korzyści z picia (Sher i in.,
1996) .
Konsekwencje libacji studenckich bywają naprawdę
poważne. Wechsler i współpracownicy (1994) stwierdzili silną
korelację między częstością libacji alkoholowych a
występowaniem problemów zdrowotnych i życiowych,
związanych z piciem alkoholu. Studenci biorący udział w li-
bacjach dziesięciokrotnie częściej niż ich pijący z umiarem
koledzy mieli nieplanowane zbliżenia seksualne, zapominali o
zabezpieczeniu podczas seksu, mieli kłopoty ze służbą
porządkową w kampusie, niszczyli cudzą własność lub
doznawali kontuzji w wyniku upojenia alkoholowego. Problemy te
dotyczą zarówno mężczyzn, jak i kobiet, z tym że mężczyźni
częściej dopuszczają się niszczenia cudzej własności. Ponad
16% mężczyzn i 9% kobiet podało, że mieli kłopoty ze służbą
porządkową w kampusie. Około 47% studentów często
biorących udział w libacjach informowało o pięciu lub więcej
problemach objętych ankietą, podczas gdy informowało o nich
jedynie 14% studentów nie biorących udziału w libacjach.
Warto zauważyć, że następne badanie picia alkoholu w
środowisku studenckim, przeprowadzone przez Wech- slera i
jego zespół w 1997 roku (opublikowane w 1998 roku), przyniosło
uderzająco podobne rezultaty: dwóch na pięciu studentów (około
42,7%) miało zwyczaj uczestniczenia w libacjach alkoholowych,
podczas gdy w poprzednim badaniu przyznało się do tego
44,1%.
574 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
Zachowanie małżonków wobec siebie
może zachęcić lub przyczynić się do tego, że
partner zaczyna pić. Na przykład bywa tak, że
mąż alkoholiczki nieświadomie, ale stopniowo
i nieuchronnie wiele swoich codziennych
decyzji podporządkowuje oczekiwaniu, że
żona będzie piła. To oczekiwanie z kolei
sprawia, że picie alkoholu przez żonę staje się
bardziej prawdopodobne. Dlatego wiele
programów leczenia alkoholików obejmuje
dziś identyfikację wzorców tych zachowań
partnera, które sprzyjają piciu przez osobę
uzależnioną. Innymi słowy, usiłuje się
rozpoznać te czynniki związane z osobowo-
ścią i stylem życia partnera, które sprzyjają,
podtrzymują lub usprawiedliwiają zachowania
związane z piciem. Bywa, że życie małżeńskie
zostaje w całości podporządkowane piciu
alkoholu przez uzależnionego partnera. Zdarza
się również, że mąż lub żona także zaczyna
pić w nadmiarze. Może to być wynikiem
namowy lub chęci zapomnienia o zarówno czynniki społeczno-kulturowe, jak też
rozczarowaniu, frustracji i żalu do pijącego
towarzysza życia. Oczywiście, takie sytuacje
nie ograniczają się jedynie do związków
małżeńskich, lecz mogą też wystąpić w innych
związkach intymnych lub bliskich
przyjaźniach.
Nadużywanie alkoholu jest w Stanach
Zjednoczonych jedną z najczęstszych przy-
czyn rozwodów (Fillmore i in., 1994). Kryją
się za tym zwykle dwa powody - trudności
finansowe i problemy seksualne. Rozpad
więzi międzyludzkich towarzyszący alkoho-
lizmowi zwiększa poziom stresu i dezorgani-
zacji życia osób uzależnionych. Rozpad mał-
żeństwa jest wydarzeniem bardzo stresującym.
Stres związany z rozwodem oraz następujący
po nim, często chaotyczny, okres
dostosowywania się do nowych warunków
może prowadzić do nasilenia problemów
związanych z nadużywaniem alkoholu i in-
nych substancji.
Stwierdzono, że problemy rodzinne są
najczęstszą przyczyną rozwoju alkoholizmu.
Yaillant i Milofsky (1991) na podstawie ba
dania podłużnego możliwych czynników
etiologicznych nadużywania alkoholu opisali
sześć komponentów stosunków rodzinnych,
wyraźnie związanych z rozwojem al-
koholizmu u badanych przez nich pacjentów.
Do najważniejszych zaliczyli: alkoholizm oj-
ca, ostry konflikt małżeński, niedbałą opiekę
macierzyńską i brak konsekwencji w wycho-
wywaniu, częste przeprowadzki we wczes-
nym dzieciństwie, brak „przywiązania” do
ojca i brak więzi rodzinnej.
CZYNNIKI
SPOŁECZNO-KULTUROWE
W znaczeniu ogólnym kultura nasza jest za-
leżna od alkoholu jako środka ułatwiającego
kontakty społeczne i zmniejszającego napięcia.
Dlatego też liczni badacze wskazywali, że
fizjologiczne i psychologiczne mają wpływ na
wysoki wskaźnik nadużywania alkoholu i
alkoholizmu w społeczeństwie amerykańskim
(Vega i in., 1993).
Wpływ tradycji kulturowej na picie alko-
holu dobrze ilustrują społeczności muzułma-
nów i mormonów, których religie zabraniają
picia napojów alkoholowych, oraz ortodok-
syjni żydzi, w których kulturze picie alkoholu
wyznacza tradycja i rytuał.
Zasięg alkoholizmu wśród tych grup jest
bardzo niewielki i nieporównywalny z roz-
powszechnieniem w Europie, której miesz-
kańcy stanowią mniej niż 15% ludności świata,
ale konsumują około połowę tego, co wypija
ludność całego świata (Sulkunen,
1976) . Jeszcze bardziej rzuca się w oczy
fakt, że Europa i sześć krajów, które
pozostają pod wpływem jej kultury:
Argentyna, Kanada, Chile, Japonia, Stany
Zjednoczone i Nowa Zelandia, skupiają
mniej niż 20% światowej populacji, ale
przypada na nie 80% światowego spożycia
alkoholu (Barry, 1982). Na
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
dużywanie alkoholu jest nadal problemem
w Europie i odbija się bardzo wyraźnie na
liczbie wypadków (Lehto, 1995), przestęp-
czości (Rittson, 1995), częstości
występowania chorób wątroby (Medical
Council on Al- koholism, 1997) i
powszechności problemów związanych z
uzależnieniem wśród młodzieży (Anderson,
Lehto, 1995). Francuzi zdają się mieć
najwyższy wskaźnik alkoholizmu na
świecie - około 15%. Francja ma
jednocześnie najwyższy na świecie wskaź-
nik spożycia alkoholu na jednego mieszkań-
ca i umieralności na marskość wątroby
(Noble, 1979). Również we Francji
obszerne badanie ankietowe wśród
pacjentów szpitali wykazało, że 18% z nich
(25% mężczyzn i 7% kobiet) miało
poważne zaburzenia związane z piciem
alkoholu, chociaż tylko 6% pacjentów
hospitalizowano z tego powodu (Reynaud,
Leleu i in., 1997). W Szwecji - także kraju
o wysokim poziomie alkoholizmu -
wskaźnik pacjentów hospitalizowanych z
powodów związanych z alkoholem wynosił
13,2% w przypadku mężczyzn i 1,1% w
przypadku kobiet (Andreasson, Brandt,
1997). Tak więc sądzić można, że zakazy
religijne i zwyczaje społeczne decydują o
tym, czy alkohol jest jednym z powszechnie
przyjętych sposobów radzenia sobie w
danej grupie czy społeczeństwie.
Również zachowanie po wypiciu alkoho-
lu zdaje się zależeć od czynników kulturo-
wych. Lindman i Lang (1994) badali takie
zachowania w ośmiu krajach. Większość ba-
danych osób wyrażała opinię, że po wypiciu
dużej ilości alkoholu często dochodzi do za-
chowań agresywnych. Jednakże badacze
stwierdzili, iż samo przypuszczenie, że alko-
hol prowadzi do agresji, zależy od tradycji
kulturowych i faktu wczesnego zetknięcia się
z agresywnym lub gwałtownym zacho-
waniem.
W podsumowaniu możemy zatem stwier-
dzić, że potrafimy wskazać wiele powodów,
dla których ludzie piją - istnieje bowiem
wiele uwarunkowań predysponujących do
575
picia i stanowiących wzmocnienie dla zacho-
wań związanych z piciem - jednakże osta-
tecznie kombinacja czynników, która spra-
wia, że jednostka uzależnia się od alkoholu,
wciąż pozostaje nieznana.
LECZENIE I JEGO WYNIKI
Trudno leczyć nadużywanie alkoholu i uza-
leżnienie, ponieważ wielu alkoholików nie
chce się przyznać, że ma problem, ani nie
szuka pomocy, dopóki nie „stoczy się na
dno”, a wielu z tych, którzy rozpoczynają le-
czenie, przerywa je przedwcześnie. DiCle-
mente (1993) mówi.o uzależnieniu od alko-
holu jako „chorobie zaprzeczenia”. Booth,
Cook i Blow (1992) przeprowadzili ankietę
wśród ponad 60 tysięcy leczonych alkoholi-
ków i stwierdzili, że 11 % przerywa terapię
wbrew wskazaniom medycznym. Alkoholicy,
którym mówi się o ich problemie, często
reagują zaprzeczeniem lub złoszczą się na
„życzliwego” i odsuwają się od niego (Miller,
Rollnick, 1991).
Najskuteczniejsze w leczeniu problemów
alkoholowych wydaje się podejście multidy-
scyplinarne, ponieważ problemy te są często
złożone i wymagają elastyczności oraz indy-
widualnego podejścia do terapii (Margolis,
Zweben, 1998). Ponadto potrzeby alkoholika
zmieniają się wraz z postępem w leczeniu,
którego celem zwykle jest odtrucie, rehabili-
tacja fizyczna, odzyskanie kontroli nad za-
chowaniami związanymi z piciem i wytwo-
rzenie w pacjencie przekonania, że może
poradzić sobie z problemami i bez alkoholu
prowadzić o wiele bardziej satysfakcjonujące
życie. Tradycyjne programy leczenia zaz-
wyczaj stawiają sobie za cel abstynencję. Ale
istnieją także programy, których celem jest
kontrola picia. Bez względu jednak na stoso-
waną terapię, nawroty są powszechne i wielu
badaczy traktuje je jako część procesu le-
czenia i powrotu do zdrowia.
576 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
LIK! W TERAPII ALKOHOLIKÓW
Podejście biologiczne do terapii alkoholizmu
proponuje różne środki, między innymi re-
dukujące głód alkoholu, ułatwiające proces
odtruwania organizmu i leczące współwy-
stępujące z alkoholizmem zaburzenia psy-
chiczne, które - jak się sądzi - mogą leżeć u
podstaw zachowań związanych z piciem
(Romach, Sellers, 1998).
LEKI BLOKUJĄCE PRAGNIENIE PICIA
Disulfiram (antabus), środek powodujący w
połączeniu z alkoholem gwałtowne wymioty,
podawany jest w celu zapobieżenia
natychmiastowemu powrotowi do picia (Chic
i in., 1992). Adelman i Weiss (1989), badając
skuteczność różnych strategii leczenia
alkoholików, stwierdzili, że terapie z za-
stosowaniem antabusu mają wyraźną prze-
wagę nad innymi, ponieważ lek ten, po-
dawany regularnie, zazwyczaj zapobiega pi-
ciu. Jednak ta odstraszająca terapia rzadko
jest zalecana jako jedyny sposób leczenia,
Francuzi zdają się
mieć najwyższy
wskaźnik alkoho-
lizmu na świecie —
około 15%. Fran-
cja ma jednocześ-
nie najwyższy na
świecie wskaźnik
spożycia alkoholu
na jednego miesz-
kańca i umieralno-
ści na marskość
wątroby.
ponieważ metody farmakologiczne bez łą-
czenia ich z innymi okazały się nieskuteczne
w leczeniu alkoholizmu (Gorlick, 1993). Pa-
cjent sam przyjmuje antabus, może zatem po
wyjściu ze szpitala po prostu przerwać lecze-
nie i zacząć znowu pić. Podstawową zaletą
środków tego typu wydaje się to, że na pe-
wien czasu przerywają ciąg picia i umożli-
wiają rozpoczęcie terapii. Do nieprzyjemnych
efektów ubocznych towarzyszących
przyjmowaniu antabusu należy na przykład
to, że płyn po goleniu zawierający alkohol,
wchłonięty przez skórę, może wywołać wy-
mioty. Ponadto koszty leczenia z zastosowa-
niem antabusu, wymagającego starannej
opieki lekarskiej, są wyższe niż wielu innych,
bardziej skutecznych metod (Holder i in.,
1991).
Innym rodzajem leku zastosowanego w
obiecującej serii badań (Anton, 1996; Co-
lumbus i in., 1995) jest naltrekson, środek
blokujący receptory opioidowe, który - re-
dukując odczuwanie przyjemności towarzy-
szącej piciu - zmniejsza głód alkoholu.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
0’Malley, Jaffe, Rode i Rounsaville (1996)
porównali grupę alkoholików leczonych tym
specyfikiem z grupą kontrolną, której po-
dawano placebo, i wykazali, że naltrekson
wpływa na zmniejszenie ilości wypijanego
alkoholu i osłabia „pociąg” do picia.
LEKI OSŁABIAJĄCE EFEKTY UBOCZNE OSTREGO
ZESPOŁU ODSTAWIENNEGO
Pierwszym krokiem w leczeniu ostrego za-
trucia alkoholem jest detoksykacja (elimina-
cja alkoholu z organizmu), a następnie opi-
sane wcześniej leczenie objawów odsta-
wiennych oraz zabiegi zmierzające do reha-
bilitacji fizycznej pacjenta. Jednym z podsta-
wowych celów leczenia objawów odsta-
wiennych jest redukcja fizycznych sympto-
mów typowych dla tego zespołu, takich jak
bezsenność, bóle głowy, problemy żołądko-
wo-jelitowe i drżenie. Sprawą o podstawo-
wym znaczeniu jest zapobieganie arytmii
serca, napadom drgawkowym, majaczeniu i
śmierci (Bohn, 1993). Kroki takie najłatwiej
podjąć w warunkach szpitalnych, gdzie
można podawać leki takie, jak valium (rela-
nium), które zrewolucjonizowały leczenie
objawów odstawiennych. Dzięki tym lekom
można opanować pobudzenie ruchowe, nud-
ności i wymioty; zapobiegają one delirium i
napadom drgawkowym, towarzyszącym
zespołowi odstawiennemu; pomagają obniżyć
napięcie i lęk. Coraz częściej jednak po-
jawiają się opinie, że stosowanie na tym eta-
pie środków uspokajających nie sprzyja
długotrwałemu powrotowi do zdrowia i może
prowadzić do uzależnienia od innej sub-
stancji. W niektórych klinikach, zajmujących
się odtruwaniem alkoholików, poszukuje się
więc alternatywnych sposobów leczenia,
próbując także stopniowego ograniczania al-
koholu zamiast nagłego odstawienia. W trak-
cie odstawiania alkoholu, dla zmniejszenia
lęku i poprawy snu, podaje się niekiedy pa-
cjentom podtrzymujące dawki leków uspo-
kajających. Takie ich stosowanie może być
jednak mniej skuteczne niż niepodawanie ich
577
w ogóle. Zazwyczaj pacjent musi uczyć się
powstrzymywać zarówno od alkoholu, jak i
od środków uspokajających, ponieważ
wykazuje skłonność do nadużywania jednych
i drugich. Co więcej, pod wpływem środków
uspokajających może nawet powrócić do
picia.
FARMAKOTERAPIA ZABURZEŃ
WSPÓŁWYSTĘPUJĄCYCH
Leki uspokajające stosowane w leczeniu al-
koholizmu są podawane także w innym celu
niż łagodzenie objawów odstawiennych. Na
przykład leki takie, jak dezypramina, stoso-
wane są w leczeniu objawów współ wy-
stępującej z alkoholizmem depresji (Anton,
1996) .
PODEJŚCIE PSYCHOLOGICZNE
W LECZENIU ALKOHOLIZMU
Następnym krokiem po odtruciu organizmu
powinna być szeroko rozumiana psychotera-
pia, obejmująca poradnictwo rodzinne, a tak-
że wykorzystanie zasobów społeczności lo-
kalnej w celu znalezienia pracy i ułatwienia
ponownego przystosowania społecznego.
Chociaż psychoterapia indywidualna bywa
skuteczna, to jednak leczenie metodami psy-
chospołecznymi koncentruje się częściej na
terapii grupowej: interwencji środowiskowej,
terapii behawioralnej i metodach stoso-
wanych w grupach Anonimowych Alkoholi-
ków oraz grupach rodzinnych, takich jak Al-
Anon i Al-Ateen.
TERAPIA GRUPOWA
W warunkach terapii grupowej, wymagającej
otwartej wymiany poglądów (patrz rozdział
17.), alkoholik w gronie innych osób - tak jak
on dotkniętych alkoholizmem - musi stanąć
twarzą w twarz ze swoimi trudnościami (być
może po raz pierwszy) i skłonnością do
zaprzeczania lub umniejszania swojego
problemu. Trudno mu zaprzeczać lub ukry-
wać problem alkoholowy, gdy styka się
578 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI! I INNE WYWOŁANE PRZ EZ UZALEŻNIENIA
z ludźmi, którzy mają podobne problemy i
skłonności i świetnie je rozpoznają. Terapie
grupowe mogą być niezwykle trudne dla tych
alkoholików, którzy przyzwyczaili się do
zaprzeczania własnej odpowiedzialności. Z
drugiej jednak strony terapie takie dają im
szansę poznania nowych możliwości radzenia
sobie z tym, co doprowadziło do problemu.
Często, choć nie zawsze, uznanie istnienia
problemu toruje drogę do opanowania
bardziej skutecznych metod radzenia sobie i
innych pozytywnych kroków prowadzących
do wyjścia z alkoholizmu.
W niektórych wypadkach do udziału w
spotkaniach grupy terapeutycznej zaprasza się
małżonków alkoholików, a nawet ich dzieci.
Bywa również, że terapia rodzin jest
głównym celem wysiłków. Alkoholik uwa-
żany jest wówczas za ogniwo nieprawidłowo
funkcjonującej rodziny, której wszyscy
członkowie mają obowiązek współpracy w
leczeniu. Ponieważ członkowie rodziny
należą do najbardziej pokrzywdzonych przez
człowieka uzależnionego od alkoholu, skłonni
są często do surowych ocen i potępienia, a
alkoholik, który ma już za sobą surową ocenę
własnego postępowania, źle znosi dalsze
poniżanie. Zdarza się też, że członkowie
rodziny bezwiednie zachęcają alkoholika do
pozostania w nałogu, na przykład mężczyzna,
który odczuwa potrzebę dominacji nad żoną,
uznaje, że ciągle pijana i pełna wyrzutów
sumienia najlepiej odpowiada jego
potrzebom.
INTERWENCJA ŚRODOWISKOWA
Pełen program leczenia alkoholizmu, jak i in-
nych poważnych zaburzeń zachowania, za-
wiera również pomoc pacjentowi w jego
trudnej sytuacji życiowej. Wsparcie ze strony
środowiska okazało się ważnym czynnikiem
przezwyciężania nałogu i powrotu do zdrowia
(Booth i in., 1992a; 1992b). Alkoholicy
zniechęcają do siebie rodzinę i przyjaciół,
często tracą pracę lub mają poważne kłopoty
zawodowe. W efekcie bywają więc
samotni i wielu z nich mieszka w dzielnicach
biedy. Otoczenie alkoholika wykazuje za-
zwyczaj mniej zrozumienia i daje mniej
wsparcia, niż gdyby zamiast alkoholizmu była
to jakaś poważna choroba somatyczna. Pomoc
w opanowaniu skutecznych sposobów
radzenia sobie może nie dać rezultatów, jeśli
alkoholik pozostanie we wrogim i napa-
wającym go lękiem środowisku. Ważnym
elementem uzupełniającym terapię alkoholi-
ków leczonych w warunkach szpitalnych są
domy tymczasowego pobytu, w których
przygotowują się oni do powrotu do rodziny i
społeczności.
Nawroty choroby i pogorszenie stanu
ogólnego, często doświadczane przez alko-
holików, są związane z brakiem bliskich
kontaktów z rodziną i przyjaciółmi, jak rów-
nież z życiem w stresującym środowisku. Na
ogół wydaje się niemożliwe, by alkoholik po
terapii pozostał abstynentem, jeśli nieko-
rzystne czynniki psychospołeczne z okresu
jego choroby nie zmienią się na lepsze.
TERAPIA BEHAWIORALNA
Interesującą i często skuteczną formą leczenia
zaburzeń związanych z piciem alkoholu są
terapie behawioralne. Jedną z nich jest wa-
runkowanie awersyjne, polegające na sto-
sowaniu różnego rodzaju nieprzyjemnych
bodźców przy jednoczesnym podawaniu al-
koholu. Podanie alkoholu można na przykład
połączyć z elektrowstrząsem lub lekiem wy-
wołującym mdłości.
W ramach terapii behawioralnej - po od-
truciu organizmu - stosuje się różne leki i
środki awersyjne. Jednym ze sposobów jest
domięśniowy zastrzyk z emetyny, środka
wywołującego wymioty, po którym natych-
miast podaje się pacjentowi alkohol. Wywo-
łane zastrzykiem torsje kojarzą się z wido-
kiem, smakiem i zapachem alkoholu. W ten
sposób kształtuje się drogą warunkowania
awersję do smaku i zapachu alkoholu. Pow-
tarzanie tej klasycznej procedury warunko-
wania działa jak silny środek zniechęcający
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
do dalszego picia - przypuszczalnie częścio-
wo dlatego, że do ogólnych, społecznie nie-
korzystnych konsekwencji nadużywania al-
koholu dodaje on natychmiastowe nieprzy-
jemne skutki fizjologiczne.
Podejście poznawcze i poznawczo-beha-
wioralne często ma na celu zmianę zachowań
lub stanów, które uważa się za sprzyjające
nadużywaniu alkoholu, na przykład depresji.
Jak wskazują wyniki badań, interwencje
poznawczo-behawioralne wpływają ńa
poprawę nastroju pacjenta i zmniejszenie
użycia substancji (Brown, Evans, Miller i in.,
1997). Innym rodzajem leczenia be-
hawioralnego, które dało bardzo dobre wyni-
ki, jest terapia małżeństw. Przynosi ona wię-
cej korzyści i jest tańsza od terapii indywi-
dualnej (Fals-Stewart, 0’Farrell, Birchler,
1997) .
Jednym ze skuteczniejszych współczes-
nych sposobów leczenia alkoholików jest
terapia poznawczo-behawioralna zalecana
przez Alana Marlatta (1985) oraz przez Mar-
latta, Baera i ich współpracowników (1998).
Podejście to łączy poznawczo-behawioralne
strategie interwencji z teorią społecznego
uczenia się i kształtowania zachowań. Tera-
pię tę, zwaną często procesem ćwiczenia
umiejętności, stosuje się głównie w leczeniu
młodych ludzi mających problem z alkoho-
lem, którzy z powodu aktualnego poziomu
picia lub przypadków alkoholizmu w rodzinie
są poważnie zagrożeni chorobą alkoholową.
Podejście to opiera się na takich technikach,
jak przekazywanie konkretnej wiedzy o
alkoholu, rozwijanie zdolności radzenia sobie
w sytuacjach mogących prowadzić do picia,
zmiana percepcji i oczekiwań oraz nabywanie
umiejętności kontrolowania stresu. Z
pewnością podejście poznawczo-behawio-
ralne w dużej mierze jest oparte na intuicji a
jego skuteczność nie została jeszcze udo-
wodniona: Holder i współpracownicy (1991)
podali, że jest ono mniej skuteczne niż inne
metody behawioralne, takie jak procedury
ćwiczenia umiejętności.
579
Techniki ćwiczenia samokontroli
(Miller, Brown i in., 1995), w których celem
terapii jest skłonienie alkoholików do
zmniejszenia ilości wypijanego alkoholu, nie
zaś do całkowitej abstynencji, bardzo
odpowiadają niektórym pijącym.
Opracowano nawet komputerowy program
treningu samokontroli w piciu, którego
skuteczność potwierdziło badanie kontrolne
(Hester, Delaney, 1997). Ponieważ ludziom
silnie uzależnionym od efektów picia
alkoholu trudno zachować całkowitą
abstynencję, wielu alkoholikom nie udaje się
dotrwać do końca tradycyjnych programów
terapii. To, że mogą nauczyć się kontrolować
picie, nie rezygnując z przyjemności, jaką im
ono daje, może być dla nich dodatkową
motywacją (Lang, Kidorf, 1990).
KONTROLOWANE PICIE A ABSTYNENCJA
Ostatnio zwrócono uwagę na inne techniki
psychologiczne, między innymi dlatego, że
opierają się na hipotezie, iż niektórzy ludzie
z problemem alkoholowym mogą nauczyć
się pić umiarkowanie i nie muszą zupełnie
rezygnować z alkoholu (Lang, Kidorf, 1990;
Miller, 1978; Sobell i Sobell, 1995). Wypró-
bowano kilka sposobów uczenia samokon-
troli picia (McMurran, Hollin, 1993), a bada-
nia potwierdziły, że niektórym alkoholikom
udaje się kontrolować ilość wypijanego alko-
holu (Miller, 1978; Senft, Polen i in., 1997).
Miller i współpracownicy (1986) ocenili wy-
niki czterech długofalowych programów
leczniczych, opierających się na nauce kon-
trolowanego picia, i stwierdzili, że po dłuż-
szym okresie notuje się wyraźny wzrost licz-
by abstynentów i zmniejszenie liczby na-
wrotów, a także znaczny odsetek (15%)
uczestników kontrolujących picie. Badacze
doszli do wniosku, że nauka kontrolowanego
picia ma większe szanse powodzenia u osób
z mniej poważnym problem alkoholowym.
Również Polich, Armor i Braiker (1981)
podali, że niektórzy pacjenci po le
580 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA

czeniu nie pozostają przy abstynencji, lecz

zachowują pewną kontrolę nad piciem. Ba- ANONIMOWI ALKOHOLICY
dacze ci obserwowali pacjentów przez sześć
Praktyczne podejście do leczenia alkoholizmu,
miesięcy od zakończenia terapii i stwierdzi-
które odnosi niekwestionowany sukces,
li, że 18% potrafiło bez problemów pić alko-
reprezentują Anonimowi Alkoholicy (AA) -
hol w towarzystwie.
organizacja założona w 1935 roku w Akron w
Organizacje pomocy alkoholikom i spe-
stanie Ohio przez dwóch mężczyzn: dr. Boba i
cjaliści zajmujący się alkoholikami prezentują
Billa. W. Bill przestał pić dzięki „fun-
bardzo różne podejścia do techniki kontro-
damentalnej przemianie duchowej” i natych-
lowanego picia jako alternatywy całkowitej
miast zainteresował się dr. Bobem, któremu
abstynencji (Heather, 1995; Hshieh, Sreba-
również pomógł zachować abstynencję. Razem
lus, 1997). Programy kontrolowanego picia
zaczęli pomagać innym alkoholikom. Od tego
(często zwane programami mniejszego zła)
czasu w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie
przyniosły dobre wyniki w Australii. Dawe i
powstało 56 tysięcy grup AA i co roku liczba
Richmond (1997) przedstawili wyniki pro-
członków tego ruchu zwiększa się o 6% do 7%
gramu, który kładł nacisk na „ograniczenie
(Alcoholics Anonymous Staff, 1997). Również
niebezpiecznego picia”, a nie na całkowitą
w wielu innych krajach powstały grupy AA.
abstynencję. Na 179 ankietowanych organi-
Anonimowi Alkoholicy działają przede
zacji, zajmujących się leczeniem problemów
wszystkim jako doradczy program samopo-
alkoholowych, 66% uznało, że terapie mające
mocy, w którym kładzie się nacisk na bez-
na celu naukę kontrolowania picia alkoholu
pośredni kontakt dwóch osób i na więzi gru-
dały dobre wyniki.
powe. AA przyjmują zarówno młodzież, jak i
Wielu specjalistów nie zgadza się z zało-
dorosłych z problemem alkoholowym, nie
żeniem, że alkoholicy mogą nauczyć się pić w
pobierają opłat ani składek, nie prowadzą
sposób kontrolowany i obstaje przy całkowitej
statystyk ani historii poszczególnych przy-
abstynencji. Debata trwa już od dwudziestu
padków, nie mieszają się do polityki i nie są
pięciu lat. Niektórzy badacze (Heather, 1995;
związani z żadną sektą religijną, chociaż roz-
Kahler, 1995; Sobell, Sobell,
wój duchowy odgrywa kluczową rolę w ich
1995) uważają metodę kontrolowanego picia
podejściu do leczenia. Dla zapewnienia ano-
za skuteczną, podczas gdy inni, tacy jak Glatt
nimowości AA używają jedynie imion. Spot-
(1995), wskazują na trudności, jakie alkoho-
kania są częściowo poświęcone działalności
licy mają z kontrolą picia. Spór na temat sku-
społecznej, ale głównie składają się z dyskusji
teczności kontrolowanego picia ostatnio nieco
na temat problemów alkoholowych po-
przycichł (Sobell, Sobell, 1995) i za-
szczególnych uczestników. Często biorą w
akceptowano fakt, że niektórzy ludzie z pro-
nich udział byli alkoholicy, którzy opowiadają
blemem alkoholowym potrafią nauczyć się
o swojej terapii i porównują obecne życie z
kontrolować picie. Jednak jedynie mniejszość
tym, które wiedli, zanim zerwali z nałogiem.
terapeutów uznaje to podejście. Większość
Warto podkreślić, że termin „alkoholik”,
specjalistów uważa, że celem leczenia
używany przez grupy AA i grupy z nimi
wszystkich osób z problemem alkoholowym
stowarzyszone, odnosi się do osób, które
powinna być całkowita abstynencja. Niektóre
aktualnie piją w nadmiarze albo do tych, które
organizacje, na przykład Anonimowi
przestały pić, ale które muszą zgodnie z
Alkoholicy, kategorycznie sprzeciwiają się
filozofią AA powstrzymywać się od picia
stosowaniu programów kontrolowanego picia
alkoholu w przyszłości. Znaczy to,
w leczeniu pacjentów uzależnionych.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
że z perspektywy AA alkoholikiem jest się
przez całe życie, bez względu na to, czy się
pije czy przestrzega abstynencji; pacjent ni-
gdy nie jest „wyleczony” z alkoholizmu, ale
zawsze znajduje się „w stanie powracania do
zdrowia”.
Ważnym aspektem programu rehabilitacji
AA jest to, że zdejmuje on ciężar odpo-
wiedzialności osobistej, pomagając alkoholi-
kom zaakceptować fakt, że alkoholizm - jak
wiele innych problemów - jest poważniejszy
niż im się wydaje. Pozwala im to w przyszło-
ści widzieć siebie niejako osoby o słabej woli
lub pozbawione siły moralnej, ale jako osoby,
którym przytrafiło się, że nie mogą pić, tak
jak innym przydarzyć się może, że są
uczuleni na jakiś lek. Dzięki wzajemnej po-
mocy i wsparciu ze strony członków grupy,
którzy mają podobne doświadczenia, wielu
alkoholikom udaje się zrozumieć istotę swych
problemów, zyskać nowy cel, zwiększyć siłę
woli i opanować bardziej skuteczne techniki
radzenia sobie. Dalsze uczestniczenie w
spotkaniach w grupie pomaga zapobiegać
kryzysom i nawrotom.
Organizacje stowarzyszone z AA, takie
jak grupy rodzinne Al-Anon i Al-Ateen (po-
nad 35 tysięcy grup w Stanach Zjednoczo-
nych i Kanadzie), stawiają sobie za cel gro-
madzenie członków rodzin dla przedysku-
towania doświadczeń, zrozumienia istoty al-
koholizmu i opanowania technik rozwiązy-
wania wynikających z niego problemów.
Oferują one również przedłużone programy
rehabilitacji, stosujące wywodzącą się z
podejścia przyjętego przez AA technikę
modelowania społecznego w grupie ludzi o
tych samych problemach (Borkman, Kas-
kutas, Room i in., 1998). Podejście to jest
kontynuacją przyjętego przez AA modelu
wzbogaconą innymi metodami leczenia
(Waliace, 1996).
Dane o sukcesach AA są oparte przede
wszystkim na wyrywkowych informacjach,
nie zaś na obiektywnym badaniu rezultatów,
ponieważ AA nie uczestniczą w zewnętrz
581
nych badaniach porównawczych. Brandsma,
Maultsby i Welsh (1980) włączyli jednak
program AA do swoich obszernych studiów
porównawczych, dotyczących leczenia alko-
holizmu. Sukces tej metody w przypadku
głęboko uzależnionych alkoholików był bar-
dzo ograniczony. Istotnym spostrzeżeniem
było to, że z terapii metodą AA „wypada”
więcej osób niż z innych terapii. Około poło-
wa ludzi, którzy zgłaszają się do AA, wyco-
fuje się z programu w ciągu trzech miesięcy.
Chappel (1993) przypisuje ten wysoki
wskaźnik faktowi, iż alkoholicy zaprzeczają
istnieniu problemu, sprzeciwiają się zew-
nętrznej presji i samej grupie AA. Wielu al-
koholików po prostu nie może zaakceptować
quasi-religijnego charakteru spotkań i ko-
nieczności mówienia o sobie, co jest ważną
częścią programu AA. Omawiane badanie
Brandsmy wykazało, że osoby objęte terapią
grupową AA miały w późniejszym życiu
więcej trudności i więcej piły niż uczestnicy
innych grup terapeutycznych. Do osiągnięć
AA natomiast zaliczyć należy, potwierdzony
w niedawnym badaniu Morganstema, La-
bouvie i współpracowników (1997) fakt, że
przynależność do AA po leczeniu alkoholo-
wym daje lepsze wyniki niż brak jakiejkol-
wiek formy przedłużonej terapii. Również
Tonigan, Toscova i Miller (1995) stwierdzili,
że przynależność do AA silnie wiąże się z
sukcesami w leczeniu pacjentów .ambula-
toryjnych.
BADANIA REZULTATÓW LECZENIA
Wyniki leczenia alkoholizmu różnią się w
zależności od badanej populacji, liczby oś-
rodków leczniczych oraz metod leczenia i
wahają się znacznie - od niskiego wskaźnika
w przypadku ciężko chorych alkoholików aż
do 70%, a nawet 90% wyleczeń tam, gdzie
stosuje się nowoczesne metody i dostępne są
procedury podtrzymujące po zakończeniu
terapii. Rounsaville i współpracownicy
(1987) stwierdzili, że na wyniki
 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
leczenia alkoholików wpływ mają zaburzenia
psychiczne. Pacjenci, u których stwierdzono
zaburzenie osobowości lub zaburzenie
afektywne, trudniej poddawali się leczeniu niż
ci pacjenci, u których stwierdzono jedynie
alkoholizm.
Polich i współpracownicy (1981) opub-
likowali wyniki czteroletniej obserwacji dużej
grupy alkoholików i stwierdzili, że alkoholizm
- bez względu na metodą terapii - jest trudny
do wyleczenia. Tylko 7% z ogólnej liczby 922
mężczyzn przestrzegało abstynencji przez cały
ten czas, a 54% w dalszym ciągu miało
problemy związane z piciem. (Ponadto 36%
osób z tej grupy wykazywało objawy
uzależnienia od alkoholu, a 18% miało inne
związane z alkoholem kłopoty, jak na przykład
zatrzymanie przez policję). Jak wykazały
wyniki badania, w niektórych przypadkach
leczenie alkoholików daje jednak dobre
rezultaty. Mimo że 54% osób objętych
badaniem nadal miało problemy związane z
piciem, to jednak na początku leczenia odsetek
ten wynosił 90%, a więc nastąpiło jego
wyraźne zmniejszenie. Warto również
zaznaczyć, że chociaż tylko 7% alkoholików
powstrzymywało się od picia przez cały
czteroletni okres obserwacji, innym również
udawało się zachować abstynencję, choć
krócej. 21% badanych zachowywało
abstynencję przez rok i dłużej, a dodatkowe
7% nie piło przez sześć miesięcy. Jedno z
interesujących odkryć tego badania potwierdza
tezę, że niektórzy alkoholicy potrafią nauczyć
się kontrolowanego picia i nie muszą
powstrzymywać się od niego całkowicie: 18%
alkoholików przez sześć miesięcy przed rozpo-
częciem okresu obserwacji było w stanie pić w
sposób kontrolowany.
Leczenie jest bardziej skuteczne, gdy
chory zdaje sobie sprawę, że potrzebuje po-
mocy i regularnie poddaje się terapii w od-
powiednio przygotowanej placówce. Rów-
nież dobry kontakt z terapeutą poprawia
wyniki leczenia (Connors i in., 1997). Waż
nym elementem wczesnego etapu nowoczes-
nej terapii są, służące wzmocnieniu motywa-
cji do leczenia i zachowania abstynencji,
„kontrolki” zachowań związanych z piciem.
Miller, Benefield i Tonigan
(1993).stwierdzi- li, że uczestnicy terapii,
którzy na początku brali udział w sesjach
poświęconych „kontrolkom picia” w okresie
sześciu tygodni leczenia mniej pili niż
uczestnicy terapii niestosujący tej techniki.
Niektórzy badacze utrzymują, że leczenie
zaburzeń związanych z piciem byłoby
skuteczniejsze, gdyby przy planowaniu terapii
brać pod uwagę ważne cechy charaktero-
logiczne pacjenta (Mattson, Allen, Longa-
baugh i in., 1994). Znaczy to, że chorzy o
pewnych cechach osobowości lub w różnych
stadiach choroby lepiej reagują na niektóre
formy leczenia niż na inne. Słuszność tego
poglądu weryfikowano w obszernym badaniu
(znanym pod nazwą MATCH), dotyczącym
doboru pacjenta do terapii, a sponsorowanym
przez National Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism (NIA- AA). To obszerne badanie
zainicjowane w 1989 roku zostało niedawno
zakończone. Objęło 1726 pacjentów leczonych
z zastosowaniem trzech podejść
terapeutycznych przez osiemdziesięciu różnych
terapeutów w ramach dwudziestu sześciu
programów leczenia alkoholików w Stanach
Zjednoczonych. Badanie przeprowadzono
jednocześnie na dwóch tak samo licznych
grupach - pacjentach hospitalizowanych i
niehospita- lizowanych.
W badaniu MATCH porównywano sku-
teczność trzech różnych sposobów leczenia
alkoholików: (1) programu dwunastu kro-
ków, opartego na metodzie Anonimowych
Alkoholików (ruch AA nie sponsorował tego
badania), który określono mianem dwu-
nastostopniowej terapii ułatwiającej (TSF-
Twel ve-Step- Fac i l i ta tion Thempy)', (2)
programu terapii poznawczo-behawioralnej
(CBT - Cognitive Behaviour Therapy)\ (3)
techniki leczenia nazywanej terapią wzmóc-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
nienia motywacji (MET - Motivational En-
hancement Therapy), która zachęca pacjen-
tów do przyjęcia odpowiedzialności za po-
moc sobie samym. Te sposoby leczenia
wybrano do badania, ponieważ łatwo je do-
stosować do indywidualnych potrzeb
pacjenta i ponieważ uważa się je za
skuteczne w leczeniu alkoholików (Gordis,
1997). Badacze realizujący program
MATCH posłużyli się dziesięcioma
kryteriami, uznanymi w literaturze
fachowej za przydatne w ocenie wyników
leczenia (Babor, 1996; Project Match
Group, 1997). Są to: rozpoznanie alkoholiz-
mu, zakłócenie zdolności poznawczych, za-
burzenie zdolności myślenia, płeć, poszuki-
wanie sensu życia, motywacja, głębokość
zaburzeń psychicznych, stopień
uzależnienia od alkoholu, społeczna
akceptacja picia względnie abstynencji oraz
socjopatia (zaburzenie osobowości).
Wyniki badania były zaskakujące - wy-
daje się, że dobór pacjentów do poszczegól-
nych form terapii nie ma znaczenia dla wyni-
ków leczenia. Wszystkie badane metody
przyniosły takie same rezultaty. Gordis wys-
nuł wniosek, iż:
[■••] prawdopodobne jest, że pacjenci tak samo dobrze reagują
na każdy z tych fachowo przygotowanych programów leczenia
alkoholizmu i nie ma pomiędzy tymi programami różnic pod
względem skuteczności (Gordis, 1997).
PROGRAMY TERAPII W MIEJSCU PRACY
W USA coraz większym problemem jest al-
kohol i przemoc w miejscu pracy (Bennett,
Lehman, 1996). Wiele firm zaostrza wew-
nętrzne i zewnętrzne środki bezpieczeństwa w
celu zmniejszenia liczby przypadków
narkomanii i alkoholizmu oraz przemocy w
miejscu pracy (Bush, 0’Shea, 1996). Jednym z
najskuteczniejszych środków ograniczenia
liczby i problemów, związanych z na-
dużywaniem alkoholu w miejscu pracy, WARTOŚĆ LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO
okazało się wprowadzenie programów po- W badaniach na temat różnych sposobów le-
mocy dla pracowników - EAP (Employee czenia osób przewlekle i poważnie uzależ
583
Assistance Programs). Programy te, mające na
celu opiekę nad zdrowiem psychicznym
pracowników, okazały się bardzo skuteczne
we wczesnym wykrywaniu problemów alko-
holowych, w kierowaniu pijących na leczenie i
w opiece po zakończeniu terapii. Gdy
uświadomimy sobie, że szacunkowo 5% pra-
cujących jest poważnie dotkniętych chorobą
alkoholową, a kolejnych 5% nadużywa alko-
holu, staje się oczywiste, że programy takie
mogą mieć poważny wpływ na rozwiązanie
problemu alkoholizmu w naszym społeczeń-
stwie (Alander, Campbell, 1975).
SZPITALNE IPOZASZPITALNE LECZENIE PACJENTÓW
Jak już wcześniej zaznaczyliśmy, nie ma
zgody co do tego, czy konieczne jest szpitalne
leczenie osób z problemem alkoholowym, czy
też alkoholicy mogą być z powodzeniem
leczeni poza szpitalem. Jest oczywiste, że je-
żeli terapia pozaszpitalna jest tak samo sku-
teczna jak leczenie w szpitalu, to ma ona wiele
zalet. Liczni badacze uważają, że pacjenci
mieszkający w okresie leczenia z rodzinami,
nie odizolowani od społeczności lokalnej i
środowiska pracy, lepiej przystosowują się -
co jest ostatecznym celem terapii. Ponadto
leczenie pozaszpitalne jest tańsze, a dziś
przykłada się do tego dużą wagę w opiece
zdrowotnej. Istnieją też wyniki badań
jednoznacznie wykazujące, że leczenie
szpitalne jest skuteczniejsze (pełną terapię
przechodzi 75% pacjentów) niż programy te-
rapii dla pacjentów pozaszpitalnych (18%)
(Wickizer i in., 1994). Na obecnym etapie
badań dotyczących skuteczności leczenia te-
rapia szpitalna i pozaszpitalna mają tyle samo
zwolenników. Stosunkowo wyższa sku-
teczność terapii szpitalnej w porównaniu z
pozaszpitalną budzi nadal kontrowersje, a
wyniki badań często są sprzeczne (Adel- man,
Weiss, 1993; Collins, 1993).
584 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
nionych od alkoholu Brandsma i współpra-
cownicy (1980) stwierdzili, że bezpośrednie
leczenie - profesjonalne lub półprofesjonalne,
terapia zorientowana na wgląd polegająca na
pomocy w zrozumieniu własnej sytuacji i
znalezieniu rozwiązania, czy też terapia
poznawczo-behawioralna - przynosi lepsze
wyniki niż pozostawienie pacjenta bez żadnej
opieki. Osoby przewlekle uzależnione
badacze losowo przydzielili do różnych pro-
gramów terapeutycznych - na przykład do
terapii zorientowanej na wgląd, terapii racjo-
nalno-behawioralnej, Anonimowych Alko-
holików, terapii samopomocy (półprofesjo-
nalnej) - oraz do grupy kontrolnej, pozosta-
wionej bez leczenia. Głównym efektem ba-
dania było stwierdzenie, że leczenie profe-
sjonalne jest skuteczniejsze niż półprofesjo-
nalne, natomiast obie główne orientacje te-
rapeutyczne (terapia zorientowana na wgląd i
terapia racjonalno-behawioralna) są jedna-
kowo skuteczne. Jak już wcześniej wspom-
nieliśmy, najmniej skuteczna jest terapia ofe-
rowana przez Anonimowych Alkoholików,
między innymi z uwagi na znaczną liczbę
wycofujących się z niej uczestników.
ZAPOBIEGANIE NAWROTOM
Jednym z największych problemów w lecze-
niu uzależnień, takich jak alkoholizm lub inne
opisane w tym rozdziale, jest utrzymanie
abstynencji lub samokontroli. Większość
programów terapii alkoholików wykazuje
wysokie wskaźniki „wyleczeń” z nałogu, ale
po zakończeniu leczenia w różnych odstępach
czasu zmniejszają się wskaźniki abstynencji
czy kontrolowanego picia. W wielu
programach nie przywiązuje się wystarczająco
dużej wagi do tak ważnego elementu, jakim
jest utrzymanie zdrowego zachowania i
zapobieganie nawrotom poprzednich wzor-
ców złego przystosowania.
Biorąc pod uwagę fakt, że alkoholicy są
bardzo zagrożeni nawrotami, niektórzy ba-
dacze uznali, iż istotną potrzebą jest wspie-
ranie ich w zachowaniu abstynencji. W jed
nej z terapii poznawczo-behawiorałnych
kluczowe miejsce zajmuje rozpoznawanie
zachowań prowadzących do nawrotu (Mar-
latt, 1985; Marlatt, Vandenbos, 1997). Za
zachowania prowadzące do nawrotu uznaje
się „zachowania pobłażające sobie”, które
opierają się na tym, czego jednostka nauczyła
się w przeszłości. Alkoholik będący ab-
stynentem lub kontrolujący nałóg ma poczu-
cie panowania nad zachowaniem pobłaża-
jącym sobie. Im dłużej kontroluje sytuację,
tym silniejsze ma poczucie sukcesu, własnej
skuteczności i pewności siebie i tym większe
jest prawdopodobieństwo, że poradzi sobie z
nałogiem i nie utraci kontroli nad sobą. Od
abstynencji alkoholicy odstępują w wyniku
stopniowego, być może nawet nieświadomego
procesu, nie zaś na skutek nagłego wpadnięcia
w „ciąg” - jak tradycyjny pogląd wyjaśnia
nawrót i głód alkoholowy. Według teorii
poznawczo-behawiorał- nej człowiek, nawet
pozostając abstynentem, nieumyślnie
podejmuje szereg drobnych decyzji, które są
początkiem łańcucha zachowań nieuchronnie
prowadzących do nawrotu. Na przykład
alkoholik-abstynent, który kupuje butelkę
wódki na wypadek, gdyby odwiedzili go
koledzy i chcieli się czegoś napić, lub otyła
kobieta na diecie, która zmienia drogę do
pracy i przechodzi obok ciastkarni,
nieświadomie wkraczają na drogę nawrotu.
Inny typ zachowania prowadzącego do
nawrotu dotyczy „efektu pogwałcenia absty-
nencji”, polegającego na tym, że abstynent
nawet najlżejsze wykroczenia uważa za dra-
matycznie poważne. Nawrót w tym wypadku
odbywa się w następujący sposób: abstynent
uważa, że niezależnie od okoliczności nie ma
prawa do wykroczenia i powrotu do starych
nawyków. Programy leczenia wymagające od
chorego abstynencji są oparte na zakazach. Co
się dzieje, gdy abstynent okaże sobie nieco
pobłażania i przyjmie drinka postawionego
przez starego znajomego? Otóż traci część
poczucia własnej skuteczności
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 585

Trudno pozostać abstynen-

tem wobec kuszących witryn
barowych, jak ta na zdjęciu.
Biorąc pod uwagę fakt, że
alkoholicy są bardzo podatni
na nawroty, wielu specjali-
stów uważa, że leczenie po-
winno obejmować także
przygotowanie alkoholika
na wypadek drobnych nie-
powodzeń, z powodu któ-
rych nie powinien dramaty-
zować, gdyż prowadzi to do
myśli w rodzaju: „Skoro

Copyright © Corel Corporation

przerwałem abstynencję,
mogę się już upić".

i pewności siebie, potrzebnych do kontrolo-
wania nałogu. W chwili złamania przysięgi
abstynencji czuje się winny, że nie oparł się
pokusie, i dochodzi do wniosku, że „zawiódł
i znów jest pijakiem, a skoro tak, to dlaczego
nie napić się więcej?”.
W czasie leczenia, mającego na celu za-
pobieganie nawrotom, pacjenci uczą się roz-
poznawać pozornie niezwiązane ze sprawą
własne decyzje, które są wczesnymi sygna-
łami ostrzegającymi przed możliwością na-
wrotu. Omawia się z nimi sytuacje łączące
się z wysokim ryzykiem, takie jak przyjęcia
lub imprezy sportowe, i uczy oceniać własną
podatność na nawrót. Uczy się również, że
nie powinni zniechęcać się i tracić zaufania
do siebie z powodu chwili słabości. Niektó-
rzy terapeuci stosujący technikę poznawczo-
behawioralną wykorzystują w leczeniu fazy
„planowego nawrotu”, mające na celu kon-
trolę strategii poznawczo-behawioralnych
pacjenta i przygotowanie go do zetknięcia się
z tym trudnym problemem. Innymi słowy,
jeśli wytłumaczy się pacjentowi, że nawrót
może nastąpić, będzie mu łatwiej poradzić
sobie w momencie, gdy do tego dojdzie.

NAWIYM* SilSmiCJl 1 yiMlIKISi

oza alkoholem do substancji psychoak-
tywnych najczęściej w naszym społe-
czeństwie używanych i uzależniających
należą: (1) narkotyki, takie jak opium i jego
pochodne; (2) środki uspokajające, jak barbi-
turany; (3) środki pobudzające, jak kokaina
i amfetamina; (4) środki przeciwlękowe, jak
benzodiazepina; (5) środki halucynogenne,
jak LSD i PCP. (Te i inne substancje przed-
stawiamy w tabeli 10.4). Kofeina i nikotyna
również są środkami uzależniającymi, a za-
burzenia związane z tytoniem i zatruciem ko-
feiną ujęte zostały w klasyfikacji DSM-IV;
omówimy je pokrótce w ramce 10.4.
586 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA

CZĘSTO NADUŻYWANE SUBSTANCJE PSYCHOAKTYWNE

Klasyfikacja Substancja Działanie
Alkohol (etanol)
Środki
uspokajające Zmniejszone napięcie Ułatwiony kontakt społeczny
„Wymazanie” z pamięci uczuć i zdarzeń
Barbiturany Zmniejszone napięcie
Nembutal (pentobarbital)
Seconal (secobarbital)
Weronal (barbital)
Tuinal (secobarbital i amobarbital)

Środki
pobudzające
Amfetaminy Uczucie pobudzenia i pewności siebie Zmniejszone
Benzedryna (amfetamina) Dexedryna uczucie zmęczenia Długotrwała bezsenność
(deksamfetamina) Metedryna (metamfetamina) Zwiększenie wytrzymałości Zwiększenie popędu
Kokaina (koka) płciowego

Narkotyki
Opium i pochodne Zmniejszenie bólu fizycznego Uczucie odprężenia i
Opium, Morfina, Kodeina, Heroina przyjemne wizje Wyraźne zmniejszenie niepokoju i
napięcia
Metadon (narkotyk syntetyczny) Leczenie uzależnienia od heroiny

Środki Zmiana nastroju, myślenia i zachowania

psychodeliczne i Kanabinole Marihuana, Haszysz
halucynogenne Meskalina (pejotl) „Rozszerzanie” umysłu Stupor
Psylocybina (grzyb halucynogenny)
LSD (lisergid, alkaloid kwasu lisergowego)
PCP (fenycklidyna)

Środki przeciwlękowe Zmniejszenie napięcia i lęku Odprężenie i sen

(małe trankwilizatory) Librium (chlordiazepoksyd) Miltown
(meprobamate) Valium (diazepam)
Xanax

Uwaga: Ta lista nie jest Kompletna, na przykład nie zawiera nowych substancji, takich jak Ritalin, które wywołują różnorodne efekty; nie zawiera także rzadziej używanych, a
bardzo szkodliwych lotnych węglowodorów, takich jak kleje, rozpuszczalniki do farb, benzyna, płyny do czyszczenia, aceton, wdychanych ze względu na ich właściwości
psychoaktywne; nie zawiera leków przeciwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych, które są stosunkowo rzadko nadużywane. Te ostatnie omówimy wraz z lekami
przeciwlękowymi w dyskusji na temat terapii lekowej w rozdziale 16.

Szacuje się, że 28 milionów ludzi na całym Różnice zależą od miejsca zamieszkania (na
świecie naraża się na znaczne ryzyko, uży- przykład dzielnica miasta), rasy, przynależ-
wając - poza alkoholem, tytoniem i lotnymi ności etnicznej, statusu zawodowego i innych
rozpuszczalnikami - wielu innych substancji charakterystycznych cech demograficznych
psychoaktywnych (World Health Organiza- (Hughes, 1992). Problemy z nadużywaniem
tion, 1997). Nadużywanie narkotyków i uza- substancji występują częściej wśród
leżnienie od nich dotyczy najczęściej mło- ekonomicznie upośledzonych mniejszości
dzieży i młodych dorosłych, chociaż może społecznych (Tremble, Padillo, Bell, 1994).
wystąpić w każdym wieku (Smith, 1989). Przyczyny omówimy.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 587

RAMKA 10.4

KOFEINA I NIKOTYNA

DSM-IV obejmuje uzależnienie od dwóch legalnie dostępnych i holu lub nikotyny, odstawienie kofeiny nie daje żadnych po-
szeroko używanych substancji: kofeiny i nikotyny. Chociaż nie ważnych objawów, jeśli pominąć na ogół łagodny ból głowy.
powodują one tak rozległych i dotkliwych skutków, jak zaburzenia Wywołane kofeiną zaburzenie fizyczne i psychiczne
związane z narkotykami i alkoholem, to jednak z kilku powodów (nazywane również kofeinizmem) według DSM-IV obejmuje takie
stanowią poważne zagrożenie zdrowia fizycznego i psychicznego objawy, jak: niepokój, nerwowość, podniecenie, bezsenność,
naszego społeczeństwa: napięcie mięśni i dolegliwości żolądkowo-jeli-. towe, oraz
występuje po spożyciu produktów zawierających kofeinę: np.
• Łatwo o ich nadużywanie i łatwo się od nich uzależnić, kawy, herbaty, coca-coli czy czekolady. Ilość kofeiny powodująca
ponieważ są powszechnie stosowane i wielu ludzi styka się z zatrucie różni się indywidualnie, jednak ponad 1 gram wywołuje
nimi w dzieciństwie. napięcie mięśni, arytmię serca, podniecenie i bezładne myśli,
• Środki te są łatwo dostępne dla każdego, kto pragnie ich spożycie zaś 10 gramów może spowodować konwulsje, trudności
użyć; zazwyczaj trudno ich uniknąć ze względu na presję z oddychaniem i zgon.
społeczną rówieśników.
• Zarówno kofeina, jak i nikotyna mają silne właściwości NIKOTYNA
uzależniające; przyjmowanie ich zachęca do dalszego Trujący alkaloid nikotyna jest podstawowym aktywnym
sięgania po nie, aż stają się niezbędnym „artykułem co- składnikiem tytoniu. Znajduje się w takich produktach, jak
dziennego użytku”. papierosy, tytoń do żucia, cygara; jest także używana jako środek
• Trudno jest odzwyczaić się od używania tych środków ze owadobójczy.
względu na ich właściwości uzależniające oraz silną niekiedy Poważne dowody potwierdzają istnienie trudnego do
presję społeczną (używanie nikotyny popada jednak coraz przełamania i zagrażającego zdrowiu zespołu uzależnienia od
częściej w niełaskę). nikotyny, który prawie zawsze zaczyna się w latach młodości i
• Nieprzyjemne objawy abstynencyjne, z którymi boryka się często trwa aż do wieku dojrzałego. W raporcie Głównego
wielu ludzi, próbując „odzwyczaić się", powodują poważną Lekarza USA (USDHHS, 1994) podano, że papierosy pali około
frustrację. 3,1 miliona dorastającej młodzieży i 25% siedemnasto- i
• Szkodliwość i uboczne efekty tych środków, szczególnie osiemnastolatków. Nikotynowy zespół ab- stynencyjny - jak
nikotyny, zostały szeroko opisane (USDHHS, 1994). Jeden nazwano to zaburzenie w DSM-IV - wywołany jest zaprzestaniem
na siedem zgonów w Stanach Zjednoczonych związany jest lub zmniejszeniem użycia substancji zawierających nikotynę
z paleniem papierosów. przez osoby od niej uzależnione. Kryteria diagnostyczne zespołu
wymagają spełnienia następujących warunków: (1) codziennego
Przyzwyczajenie do nikotyny i kofeiny jest bardzo uporczywe i używania nikotyny przez okres przynajmniej kilku tygodni; (2)
prowadzi do wielu poważnych problemów zdrowotnych, dlatego wystąpienia następujących objawów po zaprzestaniu użycia lub
każdym z tych uzależnień zajmiemy się szerzej. ograniczeniu nikotyny: głód nikotyny, irytacja, frustracja lub złość,
lęk, problemy z koncentracją, niepokój, zwolnienie akcji serca,
KOFEINA
zwiększony apetyt lub zwiększenie masy ciała. Z odstawieniem
Substancja chemiczna, zwana kofeiną, znajduje się w wielu
nikotyny wiąże się również kilka innych zjawisk fizjologicznych,
ogólnie dostępnych napojach i produktach spożywczych. Chociaż
takich jak: spowolnienie przemiany materii, bóle głowy,
jej konsumpcja jest ogólnie rozpowszechniona i powszechnie
bezsenność, drżenie, silny kaszel i osłabienie zdolności
popierana we współczesnym społeczeństwie, to jednak używanie
wykonywania zadań wymagających koncentracji.
jej w nadmiarze może spowodować problemy. Negatywne
Objawy odstawienne w zależności od stopnia uzależnienia
działanie kofeiny objawia się zazwyczaj w postaci zatrucia. W
utrzymują się przez kilka dni do kilku tygodni.
przeciwieństwie do alko
 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA

Niektóre osoby podają, że jeszcze kilka miesięcy po rzuceniu gą zmienić swe przyzwyczajenia); leczenie specjalistyczne,
palenia nadal odczuwają głód nikotyny. Na ogół nikotynowe oparte na procedurach psychologicznych, takich jak interwencja
objawy abstynencyjne podobne są do objawów towarzyszących behawioralna lub poznawczo-behawioralna.
odstawieniu innych substancji psychoaktywnych - są „[...] Leczenie uzależnienia od nikotyny na ogół daje pomyślne
ograniczone w czasie i słabną, gdy zastąpi się nikotynę inną efekty i - według obiektywnych ocen - większość programów
substancją lub stopniowo ogranicza się jej dawki” (Hughes, odwykowych umożliwia rzucenie palenia od 20% do 25%
Higgins, Hatsukami, 1990, s. 381). uczestników tych programów. Ten wysoki wskaźnik
skuteczności wydaje się związany z zastosowaniem nikotynowej
LECZENIE NIKOTYNOWEGO ZESPOŁU terapii zastępczej (NRT- nicotine repla- cemenł therapy).
ABSTYNENCYJNEGO Killen, Fortmann i współpracownicy
W ciągu trzydziestu lat, które minęły od opublikowania raportu (1997) przeprowadzili kontrolowane badanie nikotynowej
Głównego Lekarza USA, wyliczającego szczegółowo zagrożenia terapii zastępczej z użyciem plastrów nikotynowych oraz
dla zdrowia wynikające z palenia papierosów, opracowano liczne materiałów audiowizualnych i drukowanych, z którymi pacjenci
programy ułatwiające palaczom porzucenie nałogu (Curry, 1993; mieli się zapoznać. Badacze ci stwierdzili, że wskaźnik
Gruder i in., 1993; Orleans, Kri- steller, Gritz, 1993). Obejmują abstynencji po dwóch miesiącach wyniósł 36% wśród osób,
one wiele metod: grupy wsparcia społecznego; różne środki które rzeczywiście otrzymywały substytucje nikotyny, i 20% w
farmakologiczne zastępujące palenie bezpieczniejszymi formami grupie kontrolnej, w której plastry zamiast nikotyny zawierały
dostarczenia nikotyny (na przykład cukierki lub guma do żucia placebo. Jednakże po sześciu miesiącach wskaźnik abstynencji
zawierające nikotynę); porady dla palaczy (w jaki sposób sami w grupie otrzymującej substytucję nikotyny spadł do 22% i był
mo taki sam jak w grupie kontrolnej (otrzymującej placebo).

~— 1

Jak poważnym problemem społecznym stały zycznej i psychicznej konstytucji jednostki

się narkotyki, świadczy wynik badania
dotyczącego zażywania ich przez osoby
ubiegające się o pracę w dużym szpitalu uni-
wersyteckim w stanie Maryland (Lange i in.,
1994) . Przez dwa lata, poczynając od roku
1989, wszystkich ubiegających się o pracę
poddawano badaniu mającemu na celu wy-
krycie obecności narkotyków w organizmie
(pierwsze badanie było anonimowe). Testom
poddano łącznie 593 osoby ubiegające się o
pracę; u 10,8% wykryto obecność zauwa-
żalnych ilości zakazanych narkotyków. Naj-
częściej wykrywana była marihuana (55%
wszystkich stwierdzonych przypadków), na-
stępnie kokaina (36%) i opiaty (28%).
Wzorce zachowania osób nadużywają-
cych substancji psychoaktywnych różnią się
znacznie w zależności od rodzaju substancji,
przyjmowanych ilości i okresu używania, fi
oraz - do pewnego stopnia - od środowiska
społecznego, w którym jednostka zetknęła się
z substancją. Dlatego też wskazane wydaje
się odrębne rozpatrywanie każdej z sub-
stancji, jakie najczęściej nadużywane są we
współczesnym społeczeństwie.
OPIUM I JEGO POCHODNE
Ludzie używają opium i jego pochodnych już
od ponad pięciu tysięcy lat. Lekarstwa, któ-
rych głównym składnikiem było opium, Ga-
len (130-201 rok n.e.) uważał za panaceum:
Chroni przed trucizną i jadowitymi ukąszeniami, leczy
uporczywe bóle i zawroty głowy, głuchotę, epilepsję,
apopleksję, osłabienie wzroku, utratę głosu, astmę, ka
 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
szel wszelkiego rodzaju, plucie krwią, trudności z oddychaniem,
kolki, zatrucia, żółtaczkę, stwardnienie śledziony, kamienie,
dolegliwości pęcherza moczowego, gorączkę, obrzęki, trąd,
problemy kobiece, melancholię i wszelkie zarazy.
Jeszcze dziś pochodne opium stosowane są w
leczeniu niektórych schorzeń wymienionych
przez Galena.
Opium jest mieszaniną około osiemnastu
substancji zwanych alkaloidami. W 1805 roku
odkryto, że alkaloid stanowiący aż 10% do
15% zawartości opium jest gorzkim w smaku
proszkiem i może służyć jako silny środek
uspokajający i przeciwbólowy. Na cześć
Morfeusza, greckiego boga snu, nazwany
został morfiną. Wprowadzenie w Ameryce w
1856 roku igły do iniekcji podskórnej
pozwoliło na szerokie stosowanie morfiny u
żołnierzy podczas wojny secesyjnej, nie tylko
w przypadku rannych, ale również cierpiących
na dyzenterię. W efekcie wielu weteranów tej
wojny wróciło do domu w stanie uzależnienia
od morfiny, co eufemistycznie nazywano
„chorobą żołnierską”.
Naukowcy, badający uzależniające wła-
ściwości morfiny, wysunęli hipotezę, że za
uśmierzanie bólu (zdolność eliminowania bólu
bez wywoływania stanu nieprzytomności)
może być odpowiedzialna jedna część
molekuły tej substancji, druga zaś - za po-
wodowanie uzależnienia. Już na przełomie
XIX i XX wieku odkryto, że poddając morfinę
działaniu niedrogiego i łatwo dostępnego
produktu chemicznego, zwanego bez-
wodnikiem kwasu octowego, otrzymuje się
inny, bardzo silny środek przeciwbólowy -
heroinę. Heinrich Dreser, odkrywca heroiny,
był zachwycony jej właściwościami (Boehm,
1968). Wybitni naukowcy tych czasów
podzielali jego pogląd i narkotyk ten był
szeroko stosowany zamiast morfiny w celu
uśmierzenia bólu i innych związanych z tym
stanów. Heroina przyniosła jednak wielkie
rozczarowanie, ponieważ stwierdzono, że
589
jest bardziej niebezpieczna od morfiny, działa
szybciej i intensywniej i uzależnia w tym
samym, jeśli nie w większym stopniu. Do-
prowadziło to do zaprzestania stosowania
heroiny w praktyce medycznej.
Ponieważ stało się jasne, że opium i jego
pochodne - łącznie z kodeiną, która jest
składnikiem niektórych syropów wykrztuś-
nych - są niebezpieczne z powodu właści-
wości uzależniających, Kongres USA wydał
w 1914 roku tak zwaną Ustawę Harrisona. W
myśl jej przepisów i późniejszych aktów
prawnych, sprzedaż i dystrybucja pewnych
narkotyków, bez odpowiedniego upoważnie-
nia, uznana została za przestępstwo ścigane
przez władze federalne. Lekarze i farmaceuci
musieli rozliczać się z każdej dawki tych
środków. W ten sposób z dnia na dzień ludzie
stale biorący narkotyki przestali być nało-
gowcami - co było uważane za naganne, ale
tolerowane - a stali się kryminalistami. Nie
mogąc zdobyć narkotyków legalnie, wielu
szukało nielegalnych źródeł zaopatrzenia i
dopuszczało się w końcu innych czynów
kryminalnych, byle zdobyć pieniądze na za-
kup narkotyku, który stal się nagle bardzo
kosztowny.
W latach sześćdziesiątych nastąpił nagły
wzrost zażywania heroiny, ale od 1975 roku
liczba osób biorących ją stale maleje (Smith,
1989) . Liczba hospitalizacji związanych z
heroinizmem spadla w ostatnich latach z 47%
do 37% wszystkich przyjęć do szpitala z
powodu substancji uzależniających. W 1995
roku przypadki przedawkowania heroiny
stanowiły 14% wszystkich przypadków
związanych z zażywaniem narkotyków, w
których udzielano doraźnej pomocy me-
dycznej (DAWN Survey, 1996).
DZIAŁANIE MORFINY 1 HEROINY
Morfinę i heroinę wprowadza się do organiz-
mu najczęściej poprzez palenie, wdychanie
(inhalowanie proszku), jedzenie, „wstrzyki-
wanie pod skórę” lub „bezpośrednio” - dwie
590 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
ostatnie metody polegają na iniekcji. Podanie
podskórne odnosi się do wprowadzenia
płynnego narkotyku płytko pod skórę, a po-
danie „bezpośrednie” oznacza wprowadzenie
narkotyku bezpośrednio do żyły. W Stanach
Zjednoczonych młodzi narkomani zazwyczaj
zaczynają od wdychania narkotyku, a kończą
na iniekcjach dożylnych.
Do natychmiastowych efektów iniekcji
dożylnej lub wdychania heroiny należy
spazm1 euforyczny („kop”), trwający około
60 sekund, który wielu narkomanów porów-
nuje do orgazmu. Jednak natychmiastowymi
skutkami heroiny i morfiny mogą też być
wymioty i nudności. Po „kopie” najczęściej
następuje „odlot” (inaczej „haj”), kiedy oso-
ba, która wzięła narkotyk, pogrąża się w le-
Dożylna lub podskórna iniekcja heroiny daje natychmia-
stowego „kopa" (efekt często porównywany do orgaz-
mu), po którym następuje trwający od pięciu do sześciu
godzin „odlot" (inaczej „haj"), podczas którego dominu-
je uczucie odprężenia i euforii z wizjami.
targu, jest oderwana od rzeczywistości
i ma ograniczone potrzeby fizyczne, łącz-
nie z potrzebą jedzenia i popędem płcio-
wym. W tej fazie dominuje przyjemne
uczucie odprężenia, euforii, towarzyszą
jej wizje. Stan taki utrzymuje się od czte-
rech do sześciu godzin, po czym -
w przypadku osób uzależnionych - na-
stępuje faza negatywna, podczas której
organizm zaczyna domagać się następnej
dawki narkotyku.
Zażywanie przez jakiś okres pochod-
nych opium zazwyczaj wywołuje fizjolo-
giczny głód narkotyku. U jednych uza-
leżnienie następuje szybciej, u drugich
wolniej, ale szacuje się, że wystarczy
brać narkotyk systematycznie przez 30
dni. Osoby uzależnione, gdy nie biorą
narkotyku, czują się fizycznie chore. Co
więcej, ludzie używający pochodnych
opium stopniowo zaczynają coraz bar-
dziej tolerować narkotyk - potrzebne im są
coraz większe dawki do osiągnięcia pożąda-
nego efektu.
Ludzie uzależnieni od opioidów do-
świadczają objawów zespołu odstawienne-
go, jeśli w ciągu ośmiu godzin nie otrzymają
kolejnej dawki. Charakter i nasilenie tych
reakcji zależą od wielu czynników, między
innymi od zwykle przyjmowanej ilości nar-
kotyku, przerw między dawkami, czasu
trwania uzależnienia, a w szczególności - od
zdrowia i osobowości.
Inaczej niż sądzi wielu uzależnionych,
odzwyczajanie się od heroiny nie jest ani nie-
bezpieczne, ani bardzo bolesne. Wielu uza-
leżnionym udaje się zerwać z nałogiem bez
pomocy innych. Jednak dla niektórych od
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
stawienie narkotyku łączy się z takimi obja-
wami, jak: wyciek z nosa, łzawienie oczu,
pocenie się, niepokój, przyspieszony oddech i
intensywny głód narkotyku, przy czym ob-
jawy te z biegiem czasu mogą się nawet za-
ostrzyć. Często występuje uczucie zimna na
zmianę z zakłóceniami naczyniowo-rucho-
wymi, powodującymi silne pocenie się, wy-
mioty, rozwolnienie, skurcze brzucha, bóle
pleców i kończyn, ostre bóle głowy, wyraźne
drżenie i bezsenność. Osoba dręczona tymi
dolegliwościami odmawia jedzenia i picia, co
w połączeniu z wymiotami, poceniem się i
biegunką powoduje odwodnienie organizmu i
utratę masy ciała. Zdarza się również, że
objawy obejmują majaczenie, halucynacje i
zachowania maniakalne. Może również dojść
do zapaści sercowo-naczy- niowej i zgonu.
Podanie morfiny likwiduje subiektywnie
niebezpieczny stan chorego i szybko
przywraca równowagę fizjologiczną.
Objawy zespołu odstawiennego zazwy-
czaj zaczynają ustępować po trzech lub czte-
rech dniach i zupełnie mijają po tygodniu do
ośmiu dni. Po cofnięciu się objawów pacjent
zaczyna normalnie jeść i pić i szybko uzu-
pełnia ubytek masy ciała. Zmniejsza się
również uprzednia tolerancja na substancję -
powstaje więc ryzyko, że użycie ilości takiej
jak poprzednio może oznaczać prze-
dawkowanie.
Typowe życie człowieka uzależnionego
od narkotyków coraz bardziej koncentruje się
na zdobywaniu i braniu. Toteż uzależnienie
prowadzi do zachowań społecznie nie-
przystosowanych: osoba taka kłamie, kradnie
i nawiązuje różne podejrzane kontakty w celu
zapewnienia sobie dostaw substancji. Wielu
uzależnionych zdobywa potrzebne im
pieniądze za pomocą drobnych kradzieży, a
niektóre kobiety finansują swoje uzależnienie
prostytucją.
Uzależnienie - poza tym, że stale obniża
poziom etyczny i moralny - ma również nie-
korzystny wpływ na stan fizyczny. Na przy
591
kład niewłaściwe odżywianie może pogorszyć
stan zdrowia i zwiększyć podatność na różne
dolegliwości somatyczne. Używanie
niesterylnych strzykawek także prowadzi do
różnych problemów zdrowotnych, takich jak
uszkodzenie wątroby z powodu żółtaczki czy
zakażenie wirusem HIV. Ponadto używanie
tak silnych substancji bez nadzoru medycz-
nego i kontroli sanitarnej może doprowadzić
do fatalnego w skutkach przedawkowania -
iniekcja zbyt dużej ilości heroiny powoduje
śpiączkę i śmierć. W miastach, które prowa-
dzą odpowiednią statystykę, potwierdzono
wyraźny wzrost liczby zgonów związanych z
heroiną (National Institute for Drug Abuse,
1998) oraz fakt, że pacjenci przyjmowani na
ostry dyżur z powodu przedawkowania hero-
iny stanowią 14% wszystkich hospitalizowa-
nych z powodu zażywania narkotyków
(DAWN Projekt, 1996). Kobiety przyjmujące
heroinę w czasie ciąży narażają swe po-
tomstwo na bardzo poważne konsekwencje:
na świat przychodzą uzależnione od heroiny
wcześniaki, które są podatne na wiele chorób
(Anand, Arnold, 1994; Noia i in., 1994).
Uzależnienie od opioidów prowadzi zaz-
wyczaj do stopniowej degradacji. Towarzy-
szące temu uzależnieniu zły stan zdrowia i
rozpad osobowości nie są spowodowane
bezpośrednim farmakologicznym działaniem
substancji, lecz skutkiem rezygnacji zjedzenia,
pozycji społecznej, szacunku dla własnej
osoby i przeznaczania wszystkich środków i
sił na desperackie poszukiwania codziennie
potrzebnej dawki.
PRZYCZYNY NADUŻYWANIA i
UZALEŻNIENIA OD OPIOIDÓW
Nie ma jednego wzorca przyczynowego, który
tłumaczyłby wszystkie przypadki uzależnienia
od narkotyków. Badanie przeprowadzone
przez Fulmera i Lapidusa w 1980 roku
ujawniło trzy najczęściej podawane przyczyny
pierwszego zażycia heroiny: przyjemność,
ciekawość i presja rówieśni
592 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI 1 INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA

ków. Na pierwszym miejscu wśród przyczyn
uplasowała się chęć doznania przyjemności,
którą podało 81 % ankietowanych uzależnio-
nych. Inne powody to pragnienie ucieczki od
życiowego stresu, nieprzystosowanie i wa-
runki społeczno-kulturowe (Bry, McKeon,
Pandina, 1982).
(Alterman, McDermott i in., 1998). Gilbert i
Lomabardi porównywali grupę 45 uza-
leżnionych i hospitalizowanych mężczyzn z
grupą kontrolną mężczyzn nieuzależnio-
nych. Badacze stwierdzili, że;
[...] narkomani wyróżniali się cechami antyspołecznymi,

Chociaż poniższa kategoryzacja przyczyn depresją, napięciem, brakiem poczucia bezpieczeństwa,

jest nieco sztuczna, pomaga jednak poczuciem nieprzystosowania i trudnością w nawiązywaniu i

uporządkować nasze wywody. utrzymaniu serdecznych i trwałych kontaktów międzyludzkich

(Gilbert, Lombardi, 1967, s. 536).
NEURONALNE PODŁOŻE UZALEŻNIENIA
FIZJOLOGICZNEGO Meyer i Mirin (1979) zauważyli, że osoby
Naukowcy wyodrębnili w mózgu i przebadali uzależnione od substancji zawierających
miejsca receptorowe dla narkotyków opium są bardziej impulsywne i wykazują
(Goldstein i in., 1974; Pert, Snyder, 1973; niezdolność do właściwej reakcji na odro-
Office of Technology Assessement, 1993). czoną nagrodę. Kosten i Rounsaville (1986)
Miejscami tymi są specyficzne komórki ner- podali, że u około 68% zażywających heroinę
wowe, do których dana substancja psychoak- rozpoznano także antyspołeczne zaburzenie
tywna pasuje jak klucz do właściwego zamka. osobowości. Jednak - tak jak w przypadku
To wzajemne oddziaływanie substancji i alkoholizmu - należy zachować ostrożność w
komórek mózgowych, uaktywnione działa- rozróżnianiu cech osobowości występujących
niem substancji, w przypadku gdy jest nią przed i po uzależnieniu; znaczny procent
narkotyk, może prowadzić do uzależnienia. psychopatologii wśród narkomanów może
W mózgu i przysadce mózgowej wytwa- być wynikiem długotrwałego uzależnienia,
rzane są przez organizm jego własne sub- nie zaś stanem poprzedzającym go.
stancje opiatowe, nazywane endorfinami.
UZALEŻNIENIE ZWIĄZANE Z CZYNNIKAMI
Substancje te organizm produkuje w odpo-
SPOŁECZNO-KULTUROWYMI
wiedzi na bodźce i przyjmuje się, że są one
W naszym społeczeństwie istnieje tak zwana
częścią reakcji organizmu na ból (Bolles,
subkultura narkotykowa, dzięki której uza-
Fanselow, 1982). Niektórzy badacze podej-
leżnieni mogą zdobyć substancje odurzające i
rzewali, że endorfiny mogą odgrywać rolę w
uchronić się przed sankcją społeczną. Naj-
uzależnieniu od narkotyku i wysunęli hi-
wyraźniej większość narkomanów należy do
potezę, że przewlekły niedobór produkcji en-
tej grupy kulturowej. Decyzja wejścia do niej
dorfin prowadzi do głodu substancji uzależ-
ma dla przyszłości człowieka ważne następ-
niającej. Jednakże dalsze badania roli en-
stwa, ponieważ od tego momentu uzależnie-
dorfin w powstawaniu uzależnienia od opio-
nie staje się osią jego aktywności i wchodzi
idów nie przyniosły żadnych konkretnych
on w rolę konsumenta narkotyków. Krótko
wniosków, a ten kierunek badań nie dopro-
mówiąc, nałóg staje się stylem życia. W nie-
wadził do odkrycia skutecznych metod terapii
dawnym badaniu problemu narkomanii w
uzależnienia od opioidów.
trzech wielkich miastach w stanie Teksas -
UZALEŻNIENIE ZWIĄZANE Z PSYCHOPATOLOGIĄ Maddux i współpracownicy (1994) stwier-
Wśród osób uzależnionych od heroiny dzili, że większość konsumentów zakazanych
stwierdzono znaczną liczbę przypadków substancji stanowią słabo wykształ
antyspołecznego zaburzenia osobowości
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
ceni i bezrobotni członkowie mniejszości
narodowych.
Większość młodych ludzi należących do
subkultury, narkotykowej z biegiem czasu
coraz bardziej odrywa się od rzeczywistości,
traci zainteresowanie przyjaciółmi (poza
członkami własnej grupy) i obojętnieje na
sprawy seksualne (Tremble i in., 1994).
Porzucają oni ambicje naukowe czy sportowe
i wykazują wyraźnie mniej zainteresowania
współzawodnictwem lub osiągnięciem
jakiegoś celu. Większość młodych
narkomanów zdaje się wykazywać brak
identyfikacji z rolą wynikającą z płci, na
wymagania wieku dorosłego zaś reaguje
poczuciem nieprzystosowania. Wobec od-
czucia pogłębiającej się izolacji od szerszej
kultury wzmacnia się ich poczucie przyna-
leżności do grupy narkomanów, w której stale
przebywają. Jednocześnie zaczynają widzieć
w narkotykach sposób wyrażenia protestu
przeciw autorytetom i przyjętym ogólnie
wartościom oraz środek uwalniający od lęku i
napięcia.
SPOSOBY LICZENIA 1 ICH WYNIKI
Leczenie uzależnienia od narkotyków jest we
wstępnej fazie podobne do leczenia uza-
leżnienia od alkoholu i kładzie nacisk na fi-
zyczną i psychologiczną odnowę pacjenta
oraz udzielenie mu pomocy w okresie zespo-
łu abstynencyjnego. Narkomani często prze-
rażeni są cierpieniami związanymi z odsta-
wieniem substancji, ale w warunkach szpi-
talnych proces ten, dzięki przynoszącym ulgę
środkom farmakologicznym, przebiega
zazwyczaj łagodniej.
Po ustąpieniu fizjologicznych objawów
abstynencyjnych leczenie koncentruje się na
pomocy pacjentom w przystosowaniu do
środowiska i na zapobieganiu dalszemu
przyjmowaniu narkotyków. Jak uczy do-
świadczenie, prognozy nie są zbyt pomyślne.
Fizyczne odstawienie heroiny nie usuwa gło-
du substancji i rozwiązanie tego problemu
593
musi być podstawowym celem terapii antyT
heroinowej. Pionierami w dziedzinie zwal-
czania głodu heroiny są członkowie zespołu
badaczy z Rockefeller University w Nowym
Jorku. Ich metoda leczenia obejmowała po-
dawanie leku o nazwie metadon, połączone z
programem rehabilitacyjnym (poradnictwo,
terapia grupowa i inne zabiegi), zmie-
rzającym do „całkowitej resocjalizacji” osób
uzależnionych.
Chlorowodorek metadonu jest syntetycz-
nym narkotykiem pokrewnym heroinie i ma
właściwości tak samo uzależniające fizjolo-
gicznie. Jego przydatność w leczeniu polega
na tym, że zaspokaja on głód heroiny, nie po-
wodując poważnych zakłóceń psychicznych, i
dlatego stosowany jest jako „lekarstwo” i
podawany w ramach oficjalnej terapii szpi-
talnej.
Badania potwierdziły skuteczność meta-
donu w osłabianiu uzależnienia od heroiny
(Moolchan, Hoffman, 1994; Silverman,
Higgins, Brooner, Montoya, 1996). Jednakże
sam metadon skuteczny jest w wypadku nie-
wielkiej liczby osób zażywających heroinę,
stąd dla zwiększenia skuteczności terapii jego
podawaniu towarzyszyć musi psychoterapia
(Woody i in. 1987). Co więcej, w wielu
współczesnych badaniach podkreśla się ko-
nieczność jednoczesnego wsparcia psycho-
logicznego i społecznego (McLellan, Arndt i
in., 1993). Niektórzy narkomani leczeni
metadonem uzależniają się od innych narko-
tyków, na przykład kokainy; dlatego też
niezbędne jest opracowanie metod ograni-
czenia przyjmowania innych substancji przez
chorych leczonych z uzależnienia od heroiny
(Silverman i in., 1996).
Odzwyczajanie narkomanów od heroiny
tylko po to, by często na cale życie uzależnić
ich od innej substancji, budzi wiele zastrze-
żeń. Zwolennicy metadonu podkreślają jed-
nak, że osoby uzależnione od niego mogą
normalnie funkcjonować w społeczeństwie i
pracować, podczas gdy jest to niemożliwe w
przypadku większości uzależnionych od
594 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
heroiny. Ponadto metadon jest dostępny le-
galnie i jego jakość jest kontrolowana przez
instytucje rządowe. Nie zachodzi również
potrzeba stałego zwiększania dawki. Zdarza
się również, że pacjent może przestać przyj-
mować metadon, nie ryzykując ponownym
uzależnieniem do heroiny. Wielu chorych
można leczyć metadonem bez początkowej
hospitalizacji, a podczas kuracji są oni zdolni
do utrzymania pracy i normalnie funkcjonują
w środowisku rodzinnym i społecznym
(Newman, Cates, 1977).
Udoskonalenie w ciągu ostatnich kilku lat
metod leczenia metadonem zwiększyło jego
atrakcyjność jako sposobu przezwyciężania
nałogu u narkomanów uzależnionych od
heroiny i podniosło ogólną skuteczność terapii.
Przypisuje się to zastosowaniu dodatkowych
środków farmakologicznych, pomagających w
procesie odtruwania i zmniejszających
dolegliwości związane z objawami
abstynencyjnymi. Do leków takich należy na
przykład klonidyna, środek stosowany w le-
czeniu wysokiego ciśnienia i zapobiegający
bólom głowy.
Terapia metadonem jest z pewnością lep-
szym rozwiązaniem niż zażywanie heroiny, ale
udział w programie nie jest łatwy. Pacjenci
leczeni tą metodą muszą zachować ten fakt w
tajemnicy nawet przed przyjaciółmi i rodziną,
jeśli chcą uniknąć problemów środo-
wiskowych i utrzymać pracę. Jednym z ele-
mentów decydujących o powodzeniu terapii
odwykowej zdaje się kontakt z wolnym od
narkotyków środowiskiem społecznym, co
wcale nie jest takie proste.
W leczeniu uzależnienia od heroiny sto-
suje się również nowy lek, buprenorfinę, która
wydaje się równie skutecznie zastępować
heroinę, ale powoduje mniej skutków ubocz-
nych niż metadon (Blaine, 1992). Buprenor-
fina jest po części antagonistą heroiny (Lewis,
Walter, 1992), ale prowadzi do tego samego
„uczucia zadowolenia” (Mendel- son, Mello,
1992). Środek ten nie powoduje jednak
uzależnienia fizycznego charakte
rystycznego dla heroiny (Grant, Sonti, 1994), a
przerwanie podawania nie wywołuje ostrych
objawów abstynencyjnych. Tak jak metadon,
buprenorfina daje najlepsze wyniki w
utrzymaniu abstynencji, jeśli podawanie jej
połączone jest z terapią behawioralną (Bi-
ckel, Amass, Higgins, Badger, Esch, 1997).
KOKAINA I AMFETAMINY
W przeciwieństwie do innych narkotyków,
które osłabiają lub spowalniają działanie oś-
rodkowego układu nerwowego, kokaina i
amfetaminy pobudzają i przyśpieszają to
działanie.
KOKAINA
Podobnie jak opium, kokaina jest produktem
roślinnym, znanym i używanym od najdaw-
niejszych czasów. Była szeroko stosowana w
okresie przedkolumbijskim na obszarze
dzisiejszego Meksyku i Peru (Guerra, 1971).
Ze względu na wysoką cenę w Stanach Zjed-
noczonych kokaina przez wiele lat uchodziła
za „haj dla bogatych”. Jednak stopniowy
wzrost podaży i spadek ceny przyczyniły się
do znacznego wzrostu konsumpcji kokainy w
latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych
XX wieku, tak dalece, że mówiono
0 epidemii, szczególnie wśród średnich
1 wyższych warstw społecznych.
Liczba nagłych hospitalizacji związanych
z używaniem kokainy wzrosła wyraźnie w
latach 1978-1995 i w roku 1995 stanowiła
27% wszystkich interwencji pogotowia
narkotykowego (DAWN Survey, 1996),
polegających głównie na odtruciu organizmu.
W Memphis, w stanie Tennessee, w or-
ganizmach 59% aresztowanych za wy-
kroczenia w ruchu drogowym stwierdzono
obecność kokainy (Brookoff i in., 1994).
Kokainę, tak jak opioidy, przyjmuje się
poprzez wdychanie, łykanie lub iniekcje
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
i również ona wywołuje trwający od czterech
do sześciu godzin stan euforii, podczas któ-
rego występuje uczucie pewności siebie i za-
dowolenia. Jednak ten błogi stan może po-
przedzać ból i zawroty głowy oraz niepokój.
Długotrwałemu używaniu kokainy towarzy-
szą z reguły ostre psychotyczne objawy za-
trucia, do których należą przerażające omamy
wzrokowe, słuchowe i dotykowe, przy-
pominające stan ostrej schizofrenii.
W przeciwieństwie do opioidów kokaina
pobudza korę mózgową, wywołuje bezsen-
ność i podniecenie, jak również pobudza i
wzmacnia odczucia seksualne. Także uza-
leżnienie od kokainy różni się nieco od uza-
leżnienia od substancji zawierających opioi-
dy. Do niedawna uważano, że tolerancja
kokainy nie wzrasta z upływem czasu, ale
ostatnio odkryto przypadki bardzo wysokiej
tolerancji. Nie można też wykluczyć przy-
padków tolerancji przewlekłej, będącej trwa-
łym nawykiem (Jones, 1984). Wcześniejszy
pogląd, że używanie kokainy nie prowadzi do
uzależnienia fizjologicznego, również
zrewidowano. Gawin i Kleber (1986) udo-
wodnili, że wszyscy ludzie przez dłuższy czas
przyjmujący kokainę z chwilą rozpoczęcia
abstynencji doznają przejściowych objawów
przypominających depresję.
Coraz większa wiedza na temat używania
kokainy, szczególnie zaś na temat problemów
zdrowotnych i społecznych wynikających z
uzależnienia, doprowadziła w ciągu
minionych ponad dwudziestu lat do istotnych
zmian w podejściu specjalistów do tej
kwestii. Odzwierciedleniem znaczącego
wzrostu naszej wiedzy na temat uzależnia-
jących właściwości kokainy są na przykład
zmiany w klasyfikacji diagnostycznej DSM-
IV. Opisano również nowe zaburzenie -
kokainowy zespół odstawienny - na które
składają się objawy depresji, zmęczenie,
zaburzenia snu i obfitość dziwacznych i
nieprzyjemnych marzeń sennych (Foltin,
Fischman, 1997). Ludzie uzależnieni od ko-
kainy często borykają się z poważnymi prob
5 9 5,
lemami psychicznymi i społecznymi. Kłopoty
z zatrudnieniem, trudności rodzinne, prob-
lemy psychiczne i konflikty z prawem doty-
czą częściej konsumentów kokainy i kraku,
silniejszej jej postaci, niż osób zdrowych.
Tardiff i współpracownicy (1994) podali, że u
31 % ofiar morderstw w Nowym Jorku wy-
niki testu na obecność kokainy były pozy-
tywne. Wiele życiowych problemów, do-
świadczanych przez osoby uzależnione od
kokainy, wynika częściowo z poważnych ob-
ciążeń finansowych, z którymi wiąże się to
uzależnienie.
Zwiększona aktywność seksualna, częste
uprawianie seksu w zamian za narkotyk
(Weatherby i in., 1992), jak też kontakty sek-
sualne z przygodnymi partnerami (Balshem i
in., 1992) są częstym zjawiskiem towarzy-
szącym przyjmowaniu kraku. Stwierdzono
również, że branie kraku prowadzi do zabu-
rzeń potencji; Kim i współpracownicy (1992)
odkryli, że u większości osób systematycznie
przyjmujących tę substancję z biegiem czasu
występuje brak zainteresowań i zaburzenie
funkcjonowania seksualnego.
Ciężarne kobiety biorące kokainę naraża-
ją potomstwo na ryzyko problemów zdro-
wotnych i psychicznych. Chociaż w ostatnich
badaniach stwierdzono, że nie istnieje
„krakowy zespól płodowy” analogiczny do
alkoholowego zespołu płodowego (Azar,
1997) , to jednak dzieci matek
uzależnionych od kokainy często są
maltretowane i narażone na ryzyko utraty
matki we wczesnym dzieciństwie.
Wasserman i Leventhal (1993) badali grupę
dzieci narażonych na skutki działania kokainy
i porównywali ją przez pierwszy rok ich życia
z kontrolną grupą dzieci nienarażonych na
skutki działania tego narkotyku. Stwierdzili,
że 23% dzieci kobiet uzależnionych od
kokainy było źle traktowanych, podczas gdy
z grupy kontrolnej 4% dzieci. Sądy zaczynają
surowo traktować matki przyjmujące kokainę
podczas ciąży i nieliczące się z możliwością
uszkodzenia płodu. Jedna z nich, która
poroniła na skutek
 596 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI 1 INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
używania kraku, oskarżona została o zabój-
stwo nienarodzonego dziecka (Associated
Press, 3 grudnia 1997). Przyznała się do
nieumyślnego spowodowania śmierci i została
skazana na trzy lata więzienia z zawieszeniem.
Leczenie psychicznego uzależnienia od
kokainy nie różni się zbytnio od leczenia
uzależnienia od innych narkotyków. Kosten
stwierdził, że skuteczna terapia osób naduży-
wających kokainy polega na podaniu leków
zmniejszających głód narkotyku (takich jak
dezypramina i naltrekson; Kosten i in., 1992)
oraz prowadzeniu psychoterapii uzupełniają-
cej leczenie. W piewszej fazie zespołu absty-
nencyjnego trzeba pomóc pacjentowi przez-
wyciężyć uczucie napięcia i depresji.
Osiągnięto pewne sukcesy w leczeniu
uzależnienia od kokainy. Carroll, Power i
współpracownicy (1993) stwierdzili, że wielu
kokainistów przestrzegało wymogów terapii, a
jedna trzecia pacjentów rok po le
Copyright © Leszek Pękalski
czeniu wciąż utrzymywała abstynencję.
Przypadki niepowodzenia terapii przypisuje
się różnym czynnikom, między innymi silne-
mu uzależnieniu, słabszemu funkcjonowaniu
psychicznemu i jednoczesnemu alkoholiz-
mowi. Jednym z problemów utrudniających
leczenie uzależnienia od kokainy, przed któ-
rym stają klinicyści, jest znaczna liczba pa-
cjentów przedwcześnie wycofujących się
z terapii. Badanie grupy kontrolnej wykaza-
ło, że do szóstej sesji terapeutycznej (lub
dłużej) wytrwało tylko 42% uczestników
(Kleinman i in., 1992). Innym problem jest
to, że wiele osób uzależnionych od kokainy
ma jednocześnie antyspołeczne zaburze-
nia osobowości albo też zdradza „skłonności
do psychozy” (Kwapił, 1996), co jest powo-
dem ich oporu wobec leczenia (Leal, Ziedo-
nis, Kosten, 1994). Arndt i współpracowni-
cy (1994) stwierdzili, że osoby wykazujące
objawy antyspołecznego zaburzenia osobo-
wości i uzależnione od kokainy odnoszą nie-
wielkie korzyści z terapii, pod-
czas gdy uzależnieni bez cech
tego zaburzenia robią znaczne
postępy.
AMFETAMINY
Pierwszą amfetaminę - benze-
drynę, czyli siarczan amfetami-
ny - zsyntetyzowano w 1927 ro-
ku i we wczesnych latach trzy-
dziestych wprowadzono do ap-
tek jako środek do inhalacji
udrożniający nos podczas kata-
ru. Producenci jednak szybko się
zorientowali, że niektórzy klien-
Tragiczne skutki używania narkotyków czę-
sto obserwujemy u dzieci uzależnionych ma-
tek. To niemowlę ma wiele charakterystycz-
nych cech „dziecka krokowego", między
innymi niedobór wagi urodzeniowej.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
ci nie wrzucali tabletek do inhalatora, lecz
ssali je w celu doraźnej poprawy nastroju. Tak
więc stymulujące działanie siarczanu
amfetaminy, zostało odkryte przez pacjentów,
zanim lekarze zaczęli ją stosować jako środek
pobudzający. W późnych latach trzydziestych
wprowadzono dwie nowe amfetaminy -
dexedrynę (deksamfetamina) i me- tedrynę
(chlorowodorek metamfetaminy, znany jako
speed). Metedryna o wiele silniej pobudza
ośrodkowy układ nerwowy niż ben- zedryna i
dexedryna i jest uważana za bardziej
niebezpieczną. Skutki jej nadużycia mogą być
śmiertelne.
Początkowo preparaty te uważano za
„cudowne pigułki”, pozwalające na pewien
czas przezwyciężyć zmęczenie i osiągnąć
nadzwyczajną sprawność umysłu. Podczas
drugiej wojny światowej działaniem pobu-
dzającym tych leków zainteresowało się
wojsko - zarówno alianci, jak i Niemcy sto-
sowali je dla przeciwdziałania zmęczeniu
żołnierzy (Jarvik, 1967). Również w życiu
cywilnym amfetaminy były szeroko stoso-
wane przez robotników pracujących na noc-
nych zmianach, kierowców ciężarówek na
dalekich trasach, studentów uczących się do
egzaminów i sportowców starających się po-
prawić wyniki. Odkryto również, że amfeta-
miny zmniejszają apetyt, stały się więc popu-
larne także wśród ludzi odchudzających się.
Ponadto często ich używano dla przeciw-
działania efektom barbituranów lub innych
tabletek nasennych przyjętych przed zaśnię-
ciem. Ze względu na ich szerokie zastosowa-
nie amfetaminy były powszechnie przepisy-
wane przez lekarzy.
Dzisiaj znajdują one czasem zastosowa-
nie w medycynie dla zahamowania apetytu,
gdy pożądane jest zmniejszenie wagi, w le-
czeniu cierpiących na narkolepsję - zaburze-
nie, polegające na ciągłym zasypianiu w ciągu
dnia - i w leczeniu nadruchliwych dzieci.
Ciekawe, że na wiele dzieci amfetaminy
wpływają raczej uspokajająco niż pobudza-
jąco (patrz rozdział 14.). Amfetaminy bywa
597
ją także zalecane w wypadku łagodnych sta-
nów depresyjnych, a także dla przezwycię-
żenia zmęczenia i utrzymywania się przez
dłuższy czas stanu pobudzenia umysłowego.
Bezwzględnie najczęściej używa się ich dla
zabawy - na ogół przyjmują je młodzi ludzie
dla osiągnięcia dobrego samopoczucia (Klee,
1998).
Od uchwalenia w 1970 roku ustawy o
substancjach podlegających kontroli w Sta-
nach Zjednoczonych (Drug Enforcement
Administration, 1979) amfetaminy zaliczane
są do drugiej grupy substancji, w której znaj-
dują się leki często nadużywane, a które na-
być można jedynie na receptę. Efektem tej
decyzji było ograniczenie w USA medycz-
nych zastosowań amfetamin i trudniej je dziś
zdobyć w sposób legalny. Jednakże łatwość w
odnajdywaniu nielegalnych źródeł sprawia, że
amfetaminy należą do najczęściej na-
dużywanych substancji. Podobnie wygląda
sytuacja również w innych krajach, na przy-
kład w Australii (Lintzeris, Holgate, Dunlop,
1996) . W połowie lat dziewięćdziesiątych
zanotowano niewielki spadek liczby hospita-
lizacji z powodu nadużycia amfetamin, który
po części przypisuje się skuteczniejszym
działaniom policji i powodowanemu dzięki
tym działaniom „deficytowi” nielegalnej
produkcji (DAWN Survey, 1996).
PRZYCZYNY I SKUTKI
NADUŻYWANIA AMFETAMINY
Amfetaminy, mimo ich usprawiedliwionego
zastosowania w medycynie, nie są magicz-
nym źródłem energii umysłowej i fizycznej,
lecz umożliwiają jedynie większe wykorzy-
stanie własnych zasobów, często do granic
ryzykownego wyczerpania. Amfetaminy
uzależniają psychicznie i fizycznie - organizm
szybko zaczyna je tolerować (Wise, 1996).
Dlatego stali konsumenci mogą je brać w
ilościach śmiertelnych dla innych. Bywa, że
dla osiągnięcia szybszych i intensywniejszych
skutków środki te podawane są metodą
iniekcji.
598 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
Przedawkowanie amfetaminy powoduje
wzrost ciśnienia krwi, rozszerzenie źrenic,
niewyraźną i szybką mowę, silne pocenie się,
drżenie, stan podniecenia, utratę apetytu,
dezorientację i bezsenność. Zastrzyk ze
znacznej ilości metedryny może spowodować
gwałtowny wzrost ciśnienia krwi i na-
tychmiastową śmierć. Co więcej, przewlekłe
używanie amfetamin powoduje uszkodzenia
mózgu i wiele zaburzeń psychicznych, łącznie
z zaburzeniem znanym pod nazwą psychozy
amfetaminowej, które przypomina
schizofrenię o postaci paranoidalnej. Z nad-
używaniem amfetaminy wiążą się samobój-
stwa, zabójstwa, napaści i inne akty prze-
mocy.
LECZENIE I JEGO WYNIKI
Odstawienie amfetamin jest zazwyczaj bez-
pieczne, ale zgromadzone dane wskazują, że
w leczeniu należy uwzględnić uzależnienie
fizjologiczne (Wise, Munn, 1995). Niekiedy
nagłe odstawienie amfetaminy, jeśli przyj-
mowana była długo i w nadmiarze, powoduje
skurcze, nudności, biegunkę, a nawet kon-
wulsje. Ponadto raptowne odstawienie wy-
wołuje uczucie zmęczenia i depresji, które
osiągają swój punkt kulminacyjny po czter-
dziestu ośmiu do siedemdziesięciu dwóch
godzin, trwają jeden lub dwa dni i słabną
stopniowo przez kilka dni. Lekkie uczucie
depresji i znużenia może utrzymywać się ty-
godniami, a nawet miesiącami. Jeśli doszło do
uszkodzenia mózgu, dochodzą dodatkowe
skutki w postaci osłabionej zdolności
koncentracji uwagi, zaburzeń uczenia się i
pamięci, co powoduje pogorszenie sytuacji
społecznej, ekonomicznej i zaburzenie oso-
bowości.
BARIITURANY
W latach trzydziestych XX wieku wynale- Chociaż wielu młodych ludzi eksperymentuje
ziono bardzo silne środki uspokajające, zwane z barbituranami lub innymi środkami us-
barbituranami, które - mimo że przydat
ne w medycynie - są bardzo niebezpieczne;
uzależniają fizjologicznie i psychicznie, a
przedawkowane powodują zgon.
DZIAŁANIE BARBITURANÓW
Dawniej lekarze często stosowali barbiturany
jako środki sedatywne i nasenne. Działają one
uspokajająco i - podobnie jak alkohol -
spowalniają aktywność ośrodkowego układu
nerwowego oraz wydatnie ograniczają
możliwość wykonywania zadań poznawczych
(Pickworth i in., 1997). Bezpośrednio po
zażyciu barbiturany wywołują uczucie
odprężenia, zanika wszelkie napięcie, po czym
następuje faza fizycznego i umysłowego
znużenia. Pacjent zapada w drzemkę lub sen.
Intensywność tych reakcji zależy od rodzaju i
ilości barbituranu. Duże dawki wywołują sen
niemal natychmiast; przedawkowanie
prowadzi do paraliżu ośrodków oddechowych
w mózgu i do śmierci. Pentobar- bital, dość
rozpowszechniony preparat z tej grupy, zdaje
się mieć silniejsze działanie uspokajające niż
alkohol (Mintzer, Guarino i in., 1997). Do
innych typowych skutków przyjmowania
barbituranów należy osłabienie umiejętności
podejmowania decyzji i rozwiązywania
problemów, ospałość, powolna mowa i nagłe
zmiany nastroju.
Zbyt częste przyjmowanie barbituranów
prowadzi do zwiększenia tolerancji oraz uza-
leżnienia fizjologicznego i psychicznego, mo-
że też spowodować uszkodzenie mózgu i roz-
pad osobowości. Inaczej niż w wypadku
opioidów, tolerancja barbituranów nie wpływa
na podwyższenie dawki powodującej zgon.
Oznacza to niebezpieczeństwo świadomego
bądź przypadkowego przedawkowania.
PRZYCZYNY NADUŻYWANIA
I UZALEŻNIENIA OD BARBITURANÓW
pokajającymi, tylko nieliczni się od nich uza
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
leżniają. Większość uzależnionych stanowią
osoby w średnim lub starszym wieku, które
regularnie przyjmują je jako „tabletki nasen-
ne” i które na ogól nie używają innego rodza-
ju substancji, może z wyjątkiem alkoholu i
słabych środków uspokajających. Ludzi tych
określa się często mianem „cichych nar-
komanów”, ponieważ biorą leki we własnym
domu i zazwyczaj nie naruszają porządku
publicznego.
Barbiturany są powszechnie stosowane
wraz z alkoholem. Niektórzy twierdzą, że łą-
czenie ich oraz amfetamin i alkoholu wpro-
wadza w stan intensywnego upojenia. Trzeba
jednak pamiętać, że jednym z możliwych
skutków łączenia barbituranów z alkoholem
jest śmierć, ponieważ wzajemnie wzmacniają
one swoje działanie.
LECZENIE I JEGO EFEKTY
W leczeniu uzależnienia od barbituranów -
tak jak w wypadku innych substancji - istotne
jest odróżnienie zatrucia wynikającego z
przedawkowania od objawów abstynencyj-
nych, ponieważ w każdym z tych przypad-
ków należy zastosować inne środki. Objawy
abstynencyjne w wypadku barbituranów są
bardziej niebezpieczne, cięższe i trwają dłużej
niż objawy odstawienne w wypadku
opiodów. Pacjent po zaprzestaniu przyjmo-
wania barbituranów odczuwa lęk i niepokój,
ma silne drżenie rąk i twarzy. Pozostałe ob-
jawy obejmują na ogół bezsenność, brak sił,
nudności, wymioty, skurcze jelit, przyspie-
szone bicie serca, podwyższone ciśnienie
krwi i utratę wagi. Możliwe jest również wy-
stąpienie ostrego majaczenia.
U osób przyzwyczajonych do dużych da-
wek objawy odstawienne trwać mogą nawet
miesiąc, ale zazwyczaj ustępują już pod ko-
niec pierwszego tygodnia. Na szczęście
można je łagodzić, podając coraz mniejsze
dawki samego barbituranu albo innego leku o
podobnym działaniu. Mimo to terapia to-
warzysząca odstawianiu barbituranów jest
599
niebezpieczna, szczególnie gdy uzależnieniu
towarzyszy alkoholizm lub uzależnienie od
innych substancji.
LSD I POCHODNE
- HALUCYNOGENY
Halucynogeny są narkotykami, o których
sądzi się, że wywołują omamy. W rzeczywi-
stości jednak substancje te nie „tworzą”
obrazów zmysłowych, lecz wypaczają obrazy
rzeczywiste tak, że widzi się i słyszy w
dziwny i odmienny sposób. Środki te często
określa się mianem „psychodelicznych”.
Podstawowymi narkotykami z tej kategorii są
LSD (dietyloamid kwasu lisergowego),
meskalina i psylocybina. Od niedawna popu-
larnością cieszy się również fencyklidyna
(PCP inaczej „anielski pył”). Nasz wywód
ograniczymy głównie do omówienia LSD z
powodu jego niezwykłych właściwości ha-
lucynogennych.
LSD
Jest to najsilniejszy z narkotyków halucyno-
gennych. Mniejsza od ziarnka soli dawka te-
go pozbawionego zapachu, smaku i barwy
środka wystarczy do spowodowania zatrucia.
LSD jest substancją syntetyczną, po raz
pierwszy wytworzoną przez szwajcarskiego
chemika Alberta Hoffmana w 1938 roku.
Hoffman nie zdawał sobie sprawy z silnych
właściwości halucynogennych LSD, dopóki
sam nie wziął małej dawki. Oto opis jego
przeżyć:
W ubiegły piątek, 16 kwietnia 1943 roku, musiałem wczesnym
popołudniem przerwać pracę w laboratorium i wrócić do domu,
ponieważ ogarnął mnie dziwny niepokój i poczułem zawroty
głowy. Położyłem się i pogrążyłem w przyjemnym stanie,
przypominającym upojenie alkoholowe, który charakteryzował
się nadzwyczajną aktywnością wyobraźni. Leżałem
oszołomiony
600 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZ EZ UZALEŻNIENIA
z zamkniętymi oczyma (światło dzienne wydawało mi się
nieprzyjemnie jasne) i podziwiałem nieprzerwany strumień
żywych, nadzwyczaj plastycznych, fantastycznych obrazów,
któremu towarzyszyła intensywna gra kolorów jak w przyjęciu tego narkotyku. U osób, które za-
kalejdoskopie. Ten stan stopniowo minął po około dwóch
godzinach (Hoffman, 1971, s. 23).
Hoffman kontynuował doświadczenia z LSD i
opisywał swoje przeżycia, niektóre określając
jako „wstrząsające”. Badacze sądzili, że LSD
może być użyteczny do wywoływania i
badania stanów halucynacyjnych lub
„wzorcowych psychoz”, które wiązano ze
schizofrenią. Około 1950 roku LSD zostało
sprowadzone do Stanów Zjednoczonych w
celach badawczych. Chciano sprawdzić, czy
ma ono właściwości medyczne. Przepro-
wadzono szereg badań, nie znaleziono jednak
dla tego środka zastosowania terapeu-
tycznego.
Zażycie LSD wywołuje na ogół utrzymu-
jące się przez około ośmiu godzin zmiany w
percepcji czuciowej, zmiany nastroju, uczucie
depersonalizacji i oderwania. Kontakt z LSD
nie zawsze jest przyjemny - bywa nadzwyczaj
szokujący, gdy zniekształcone przedmioty i
dźwięki, złudne barwy i myśli wywołują
poczucie zagrożenia i przerażenie.
Przykładem może być pewien angielski
student prawa, który pod wpływem LSD
próbował wiertłem dentystycznym wywiercić
sobie otwór w głowie (Rorvik, 1970).
Zdarzało się również, że ludzie dręczeni
koszmarami wywołanymi przez LSD
podpalali się, skakali z wysokości i brali inne
narkotyki, które - w połączeniu z LSD -
działały śmiertelnie.
Interesującym i niezwykłym zjawiskiem
związanym z LSD jest tak zwany flashback -
retrospektywny przebłysk, czyli mimowolny
powrót zaburzeń percepcji oraz omamy, które
mogą utrzymywać się przez kilka tygodni, a
nawet miesięcy po wzięciu narkotyku.
Retrospektywny przebłysk należy do
rzadkości u osób, które przyjęły LSD tylko
raz, ale i w tych przypadkach nie można go
wykluczyć. W jednym z badań (Abraham,
Wolf, 1988) wykazano, że zaburzenia wzroku
występują przynajmniej przez dwa łata po
żyły LSD zaobserwowano także obniżenie
wrażliwości wzroku w adaptacji do ciemno-
ści, utrzymujące się przez siedem dni.
Mimo że LSD powodowało reakcje od-
mienne od zamierzonych, uzyskało znaczny
rozgłos w latach sześćdziesiątych i brało je
wiele dość znanych osób, które następnie
składały sprawozdania ze swoich niezapom-
nianych „podróży”. Niektórzy zwolennicy
LSD zalecali wówczas jego stosowanie w
przekonaniu, że narkotyk ten „wyzwala
umysł” i pozwala odkryć w sobie nieznane
talenty i możliwości. Nie ma jednak dowo-
dów na to, że LSD wpływa na zwiększenie
możliwości twórczych: żadne uznane dzieło
sztuki nie powstało pod wpływem tego nar-
kotyku czy w konsekwencji doświadczeń
psychodelicznych. Chociaż liczni artyści
twierdzili, że LSD uczynił ich bardziej twór-
czymi, obiektywni obserwatorzy nie zau-
ważyli prawie żadnych korzystnych zmian w
dziełach tych twórców. Należy również
zaznaczyć, że choć LSD nie prowadzi do
uzależnienia fizjologicznego, to jednak u
niektórych stwierdzano uzależnienie psy-
chiczne, polegające na tym, że przeżycia
związane z LSD stały się centralnym punktem
ich życia.
Leczenie przypadków ostrych psychoz
spowodowanych zatruciem LSD wymaga
hospitalizacji i jest w głównej mierze sprawą
czysto medyczną, a powodzenie kuracji za-
leży często od stanu zdrowia pacjenta przed
przyjęciem narkotyku. Na szczęście krótka
psychoterapia jest zazwyczaj skuteczna w
leczeniu uzależnienia psychicznego od LSD i
zapobiega powrotowi do nałogu lub
przebłyskowi retrospektywnemu. Celem te-
rapii jest pomoc w poradzeniu sobie z boles-
nymi doświadczeniami związanymi z narko-
tykiem i włączenie ich do świadomości
jednostki.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
MESKALINA I PSYLOCYBINA
Dwoma innymi środkami halucynogennymi
są meskalina, uzyskiwana z pejotlu - małych,
podobnych do krążków narośli na czubku
kaktusa Lophophora williamsii, oraz
psylocybina, którą produkuje się z różnych
gatunków „świętych” meksykańskich grzy-
bów, znanych pod nazwą Psilocybe mexica-
na. Narkotyki te używane były od wieków
podczas rytualnych ceremonii przez rdzen-
nych mieszkańców Meksyku, południowego
zachodu Stanów Zjednoczonych, Ameryki
Środkowej i Południowej, i znane były Azte-
kom na długo przed najazdem hiszpańskim.
Obydwa narkotyki mają właściwości psy-
choaktywne i halucynogenne, a ich podsta-
wowym efektem zdaje się zniekształcenie
bodźców wzrokowych i akustycznych,
wpływające na zmieniony odbiór wrażeń i
przenoszące w królestwo „niezwykłej rze-
czywistości”. Tak jak w wypadku LSD, nie
ma niezbitych dowodów na to, że meskalina i
psylocybina istotnie „rozszerzają świado-
mość” lub otwierają nowe możliwości. Nar-
kotyki te raczej zmieniają lub zakłócają od-
biór wrażeń.
MARIHUANA
Marihuana należy do łagodnych środków
halucynogennych, a wywoływane przez nią
skutki znacznie różnią się naturą, intensyw-
nością i długotrwałością od skutków LSD,
meskaliny i innych głównych halucynoge-
nów. Marihuanę uzyskuje się z liści i kwitną-
cych wierzchołków konopi z gatunku Can-
nabis sativa. Roślina ta występuje na całym
świecie w ciepłym, łagodnym klimacie, na
przykład w Indiach, Afryce, Meksyku, Ame-
ryce Południowej i w Stanach Zjednoczo-
nych. Jako produkt gotowy ma postać suszo-
nych, zielonych liści - stąd jej potoczna
601
nazwa „trawa”. Używana jest przeważnie w
formie papierosów (zwanych skrętami lub
jointami) albo jako dodatek do tytoniu fajko-
wego. W niektórych kulturach liście zalewa
się gorącą wodą i pije jak herbatę. Marihuana
jest spokrewniona z mocniejszym narkotykiem
- haszyszem - kleistą substancją otrzymywaną
z soku konopi. Haszysz przyjmowany jest
podobnie jak marihuana.
Pierwsze wzmianki o używaniu marihua-
ny i haszyszu pochodzą z bardzo odległych
czasów. Konopie były znane już w dawnych
Chinach (Blum, 1969; Culliton,1970) i
wspomina o nich herbarium chińskiego ce-
sarza Shen Nunga z 2737 roku p.n.e. Aż do
późnych lat sześćdziesiątych XX wieku spo-
życie marihuany w Stanach Zjednoczonych
ograniczało się do członków grup mniejszo-
ściowych, uboższych i niżej stojących w hie-
rarchii społecznej oraz do ludzi z branży roz-
rywkowej i pokrewnych.
Ostatnio obserwuje się na ostrych dy-
żurach szpitalnych wzrost liczby przypadków
związanych z nadużyciem marihuany. Od lat
sześćdziesiątych nastąpił dramatyczny wzrost
jej spożycia wśród młodzieży, a na początku
lat siedemdziesiątych oceniano, że ponad
połowa nastolatków i młodych ludzi w USA
eksperymentowała z marihuaną, około 10%
zaś stało się jej stałymi konsumentami. Kandel
i współpracownicy (1986) ustalili, że wśród
osób w wieku dwudziestu czterech -
dwudziestu pięciu lat około 78% mężczyzn i
69% kobiet próbowało marihuany. W
niedawno przeprowadzonym epide-
miologicznym badaniu ankietowym ponad
jedna trzecia osób objętych badaniem National
Household Survey on Drug Abuse (prze-
badano 17 747 osób; rok 1995) podała, iż w
przeszłości brała marihuanę (Bobashev,
Anthony, 1998). Statystyka związanych z
narkotykami interwencji pogotowia me-
dycznego (DAWN Survey, 1996) wskazuje, że
liczba przyjęć z powodu zażycia marihuany w
latach 1994 i 1995 wynosiła ponad 17%, a od
roku 1990 wzrosła o 200%. Wiele
602 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA

z nich, jak można podejrzewać, wynikało z gą wywołać niezwykłą euforię, wesołość i

zażywania innych narkotyków wraz z ma- nadmierną rozmowność, ale równie dobrze
rihuaną. prowadzić mogą do intensywnego lęku, de-
presji, urojeń i halucynacji oraz innych obja-
SKUTKI PRZYJMOWANIA MARIHUANY wów podobnych do psychotycznych. Badania
(Tien, Anthony, 1990) wskazują na silny
Efekty działania marihuany różnią się znacz- związek między codziennym przyjmowaniem
nie w zależności od jakości i dawki narkoty- marihuany a pojawianiem się objawów
ku, osobowości i nastroju konsumenta, psychotycznych, o czym mówią sami konsu-
wcześniejszych doświadczeń z narkotykami, menci.
od sytuacji społecznej i oczekiwań związa- Do krótkotrwałych efektów fizjologicz-
nych z zażyciem narkotyku. Stali konsumenci nych po zażyciu marihuany należy umiarko-
marihuany zgodni są jednak co do tego, że jej wane przyspieszenie akcji serca, spowolnienie
palenie i wdychanie powoduje stan lekkiego reakcji, nieznaczne zwężenie źrenic,
zatrucia, objawiający się umiarkowaną zaczerwienienie skóry, przekrwienie oczu,
euforią, dobrym samopoczuciem, wyo- suchość w ustach i wzmożony apetyt. Poza
strzeniem zmysłów i przyjemnym uczuciem tym marihuana powoduje zaburzenia pamięci
odprężenia, któremu towarzyszy wrażenie i spowolnienie procesu przetwarzania in-
unoszenia się i odpływania. Następuje rów- formacji (Mathew, Wilson, Melges, 1992).
nież intensyfikacja doznań zmysłowych. Długotrwałe przyjmowanie dużych dawek
Często ma miejsce zakłócenie poczucia czasu, tego narkotyku prowadzi do zobojętnienia i
który wydaje się płynąć szybciej lub wolniej bierności i wydaje się, że działa on uspoka-
niż w rzeczywistości: osobie znajdującej się jająco oraz halucynogennie. Skutki stałego,
pod wpływem narkotyku zdaje się, że długotrwałego używania marihuany nie zo-
wydarzenie trwające w rzeczywistości tylko stały jeszcze do końca zbadane, ale podejrze-
kilka sekund zajmuje znacznie więcej czasu. wa się ją o szereg niekorzystnych efektów
Dochodzi również do zaburzeń pamięci krót- ubocznych. Stwierdzono na przykład, że ma-
kotrwałej, polegających na rejestracji oder- rihuana wpływa na zmniejszenie samokon-
wanych faktów bez uwzględnienia ich przy- troli. W niedawno przeprowadzonym bada-'
czyn, na przykład ktoś stwierdza, że właśnie niu historii kontaktów uwięzionych mor-
je kanapkę, ale nie wie, skąd się ona wzięła. derców z narkotykami stwierdzono, że naj-
Większość osób doznaje znacznej intensyfi- częściej zażywanym przez nich narkotykiem
kacji przyjemnych doznań, włącznie ze była marihuana. Jedna trzecia badanych po-
zwiększoną przyjemnością seksualną. Mari- dała, że wzięła narkotyk przed popełnieniem
huana wdychana z dymem szybko się wchła- zbrodni, a dwie trzecie doświadczały wpływu
nia, a efekty pojawiają się w ciągu paru se- marihuany podczas popełnienia przestępstwa
kund lub minut, rzadko jednak trwają dłużej (Spunt i in., 1994).
niż dwie, trzy godziny. Marihuanę często porównywano do hero-
Narkotyk ten może prowadzić zarówno iny, ale oba te narkotyki niewiele mają ze
do przyjemnych, jak i nieprzyjemnych do- sobą wspólnego, jeśli chodzi o tolerancję czy
świadczeń. Jeśli przyjmuje go osoba, która w uzależnienie fizjologiczne. Marihuana, w
danej chwili jest w złym nastroju, niesz- przeciwieństwie do heroiny, nie prowadzi do
częśliwa, zła, pełna podejrzeń albo zaniepo- uzależnienia fizjologicznego, a więc
kojona, odczucia te mogą się spotęgować. W przerwanie jej zażywania nie wywołuje obja-
wypadku osób chwiejnych lub szczególnie wów abstynencyjnych. Może jednak prowa-
wrażliwych, duże dawki marihuany mo dzić do uzależnienia psychicznego, objawia
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
jącego się silną potrzebą narkotyku w chwi-
lach lęku i napięcia. Potwierdzeniem tego
może być wynik jednego z przeprowadzo-
nych badań, w którym wykazano, że u 16%
osób z obserwowanej grupy przyjmujących
marihuanę występowały objawy przypomi-
nające abstynencyjne, takie jak nerwowość,
napięcie, problemy ze snem i zaburzenia łak-
nienia (Weisbeck, Schuckit i in., 1996).
Okazało się, że na zmniejszenie spożycia
marihuany przez uzależnionych dorosłych
skutecznie wpływają metody psychoterapii
(Zweben, 0’Connell, 1992). Wśród zażywa-
jących marihuanę, podobnie jak wśród uza
INNE ZABURZENIA ZWIĄZANE
Z UZALEŻNIENIEM
N
ie wszystkie zaburzenia związane
z uzależnieniem dotyczą stosowania
substancji chemicznych o właściwo-
ściach uzależniających. Ludzie popadają
w zależność od pewnych czynności, które
mogą być równie niebezpieczne dla życia
jak alkoholizm i tak samo szkodliwe - psy-
chicznie i społecznie - jak nadużywanie
substancji psychoaktywnych. W tym ro-
zdziale omawiamy dwa z nich: hiperotyłość
i uzależnienie od hazardu. Objawami beha-
wioralnymi, etiologią i opornością na lecze-
nie przypominają one inne uzależnienia.
HIPEROTYŁOŚĆ
Aby pojąć, jak rozpowszechniony jest problem
otyłości, wystarczy rozejrzeć się dokoła i
policzyć ludzi bardzo grubych. Jeśli otyłość
określimy jako przekroczenie właściwej wagi
ciała o 20%, wówczas okaże się, że granicę tę
przekroczyło 24% mężczyzn i 27% kobiet
(Kuczmarski, 1992). Co wię
603 ,
leżnionych od innych narkotyków, jest wiele
osób z antyspołecznym zaburzeniem osobo-
wości lub „skłonnością do psychozy” (Kwa-
pił, 1996), co utrudnia leczenie. W jednym z
badań porównano skuteczność dwóch spo-
sobów leczenia dorosłych uzależnionych od
marihuany - zapobiegania nawrotom i
wsparcia grupowego (Stephens, Roffman,
Simpson, 1994). Obie terapie spowodowały
znaczne zmniejszenie spożycia marihuany w
ciągu dwunastu miesięcy od ich zakończenia.
Zapobieganie nawrotom i wspierające sesje
dyskusyjne okazały się więc na równi
skuteczne.
cej, otyłość jest problemem długotrwałym.
DiPietro, Mossberg i Stunkard (1994) obser-
wowali przez czterdzieści lat grupę 504 osób
otyłych w dzieciństwie i stwierdzili, że wię-
kszość pozostała otyła w wieku dorosłym.
W naszych rozważaniach zajmiemy się
przede wszystkim hiperotyłością, często
zwaną otyłością chorobliwą, którą określamy
jako przekroczenie idealnej wagi ciała
0 sto lub więcej funtów (50 i więcej kilogra-
mów). Taka otyłość jest niebezpiecznym,
groźnym dla życia zaburzeniem i powoduje
takie choroby, jak cukrzyca, dolegliwości
mięśniowo-stawowe, wysokie ciśnienie krwi
1 inne schorzenia sercowo-naczyniowe sta-
nowiące poważne ryzyko zawału serca.
Wprawdzie niektóre przypadki hiperotyłości
są wynikiem zaburzeń hormonalnych lub
przemiany materii, ale większość osób bardzo
grubych po prostu dostarcza organizmowi
więcej kalorii niż jest w stanie spalić.
Hiperotyłość można pomieścić w kilku
kategoriach diagnostycznych, w zależności
od cech, na które zwracamy uwagę. Jeżeli
604 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
skoncentrujemy się na zmianach fizycznych,
możemy uznać otyłość za zaburzenie mające
jednocześnie komponenty psychologiczne i
fizyczne. Dla wielu klinicystów podstawo-
wym problemem nie jest nadwaga jako taka,
ale zwyczaj ustawicznego przejadania się.
Dlatego też otyłość, wynikająca ze zwyczaju
przejadania się, uważana jest raczej za prob-
lem zbliżony do zaburzeń osobowości,
szczególnie tych, których cechą jest utrata
kontroli nad łaknieniem (Leon i in., 1978;
Orford, 1985).
PRZYCZYNY STAŁEGO PRZEJADANIA SĘ
Co skłania do przejadania się prowadzącego
do hiperotyłości, mimo świadomości, że
szkodzi to zdrowiu, zniekształca sylwetkę
(Sarwer i in., 1998) i nie da się pogodzić z
przyjętym w społeczeństwie kanonem
„pięknego ciała”? Chociaż liczne badania
możliwych przyczyn (Drewnowski, 1996) nie
dały jasnej odpowiedzi na to pytanie, to
jednak czynniki biologiczne oraz czynniki
związane z uczeniem się wydają się odgrywać
bardzo dużą rolę.
CZYNNIKI BIOLOGICZNE
Niektórzy ludzie mogą jeść potrawy wyso-
kokaloryczne i nie przybierają na wadze,
podczas gdy inni mają skłonność do tycia i
muszą stale dbać o figurę. Większość osób
przybiera na wadze w późniejszym wieku, ale
fakt ten można przypisać zmniejszonej
aktywności fizycznej i utrzymywaniu starych
nawyków jedzenia, mimo że organizm nie
potrzebuje już tylu kalorii. Jak już
wspomnieliśmy, u niektórych ludzi niezależ-
nie od wieku otyłość jest skutkiem zaburzeń
przemiany materii lub zaburzeń hormo-
nalnych, ale przypadki te są stosunkowo
rzadkie.
Czynniki genetyczne w znacznym stop-
niu przyczyniają się do obserwowanej u
niektórych ludzi tendencji do nadwagi lub
łatwości, z jaką inni utrzymują dobrą sylwet
kę. Badania nad wychowanymi oddzielnie
bliźniętami również wskazują na ważną rolę
czynników genetycznych w tej dziedzinie
(Stunkard i in., 1990). Otyłość dorosłych wy-
nika z liczby i rozmiarów komórek tłuszczo-
wych w organizmie (Heymsfield, Allison i in.,
1995); osoby otyłe i skrajnie otyłe mają
znacznie więcej komórek tłuszczowych niż
osoby o normalnej wadze (Peeke, Chrousos,
1995). Chudnięcie polega na zmniejszeniu
rozmiarów komórek, a nie ich liczby. Niektóre
badania sugerują, że liczba komórek
tłuszczowych wytworzonych w dzieciństwie
pozostaje niezmieniona przez całe życie
(Crisp i in., 1970). Nie można więc
wykluczyć, że przekarmianie niemowląt i
małych dzieci powoduje nadmierny wzrost
liczby tych komórek i decyduje o skłonności
do tycia w wieku dorosłym.
CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE
Otyłość w znacznej mierze zależy od czyn-
ników innych niż właściwości biologiczne
(Jeffrey, French, 1996; Fairburn, Doli i in.,
1998) . W wielu wypadkach winę za nad-
mierne objadanie się i nadwagę ponoszą
wzorce zachowań wyniesione z domu. Zda-
rzają się rodziny, w których bogata w tłuszcze
i kalorie dieta lub przywiązywanie nadmiernej
wagi do jedzenia powoduje otyłość większości
lub wszystkich ich członków. W rodzinach
tych tłuste dziecko uchodzi za zdrowe, więc
niemowlęta i dzieci są zmuszane dojedzenia
więcej niż mają ochotę. Bywa również, że
jedzenie (lub nadmierne objadanie się) staje
się środkiem przynoszącym ulgę w
emocjonalnym stresie (Musante, Co- stanzo,
Friedman, 1998).
Na temat psychicznych przyczyn przy-
zwyczajenia do nadmiernego objadania się
istnieje wiele teorii. Psychoanalitycy sądzą, że
wynika ono z faktu, iż niektórzy ludzie
pozostają w oralnym stadium rozwoju psy-
choseksualnego (Bychowski, 1950) i życie ich
koncentruje się na nagrodach oralnych (w
postaci nadmiernego jedzenia), ponieważ ich
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
libido i rozwój psychiczny zatrzymały się na
tym poziomie. Pogląd ten przedstawili Brach
(1973) i Schneider (1995); wprowadzili oni
również rozróżnienie między otyłością roz-
wojową i otyłością reaktywną.
Brach tłumaczyła otyłość rozwojową re-
akcją dziecka na odrzucenie lub inne bardzo
poważne zakłócenia w stosunku rodziców do
dziecka i zakładała, że rodzice starają się wy-
nagrodzić dziecku odrzucenie emocjonalne
przez przekarmianie go i nadopiekuńczość.
Takie dzieci nie uczą się rozróżniania sygna-
łów wewnętrznych, ponieważ ich rodzice na
wszelkie sygnały cierpienia reagują, dając im
jedzenie. Prowadzi to do zakłócenia percepcji
wewnętrznych sygnałów, między innymi do
niemożności określenia właściwej ilości
pożywienia.
Otyłość reaktywna, według Bruch, wy-
stępuje u dorosłych jako reakcja na uraz lub
stres i pełni rolę mechanizmu obronnego wo-
bec cierpienia lub depresji. Dowody wskazu-
ją, że wielu ludzi otyłych ma różne problemy
psychiczne, takie jak depresja. W jednym z
badań pacjentów poszukujących terapii od-
chudzającej z powodu nadwagi stwierdzono,
że 26% z nich cierpiało z powodu zaburzenia
nastroju, a u 55% przynajmniej raz w życiu
rozpoznano to zaburzenie (Goldsmith i in.,
1992). W innym badaniu wykazano, że
uderzająco wysoki odsetek osób z zaburze-
niem odżywiania reaguje przejadaniem się na
negatywne stany emocjonalne, jak na
przykład uczucie depresji lub lęk (Kenardy,
Arno w, Agras, 1996).
Zgodnie z teorią poznawczo-behawioral-
ną przybieranie na wadze i tendencja do
utrzymywania wysokiej wagi są wynikiem
uczenia się (Fairburn, Doli i in., 1998). Nasz
sposób jedzenia częściowo określają odruchy
warunkowe, wytworzone w odpowiedzi na
różne bodźce środowiskowe. Często zachęca
się ludzi do jedzenia na spotkaniach
towarzyskich, w kinie, przed telewizorem, a
nawet w pracy. We wszystkich tych sytua-
cjach jedzenie jest wzmocnieniem, któremu
605
trudno się oprzeć. W ten sposób liczne, po-
zornie łatwe do uniknięcia pokusy i bodźce
warunkowe stają się dragą naturą większości
Amerykanów.
Wykazano jednak, że ludzie otyli uza-
leżnieni są od większej liczby sygnałów
wewnętrznych i zewnętrznych niż ludzie
0 normalnej wadze - lęk, złość, znudzenie
1 warunki społeczne prowadzą do przejada-
nia się. Zwyczaj jedzenia w odpowiedzi na
takie sygnały nasila się z czasem, ponieważ
jedzenie smakuje i pozwala obniżyć napięcie
emocjonalne; je się więc coraz więcej. Orgie
kulinarne, polegające na pochłanianiu ol-
brzymich ilości jedzenia w krótkim czasie, są
główną przyczyną otyłości niektórych osób.
Wielu z tych, którzy zapisują się na zajęcia
odchudzające, przyznaje się do nadmiernego
objadania się (Wilson, Fairburn, 1993).
Przejadający się otyli ludzie oduczają się
normalnej reakcji na uczucie sytości i nie
czują się „pełni”, gdy zjedzą wystarczająco
dużo. Ograniczają również aktywność fi-
zyczną, która w miarę przyrostu kilogramów
wymaga coraz większego wysiłku i sprawia
coraz mniej przyjemności.
CZYNNIKI SPOłECZNO-KULTUROWE
Poszczególne kultury mają odmienne kanony
pięknego ciała - jedne cenią szczupłą syl-
wetkę, inne preferują zaokrąglone kształty. W
niektórych kulturach otyłość jest uznawana za
oznakę pozycji społecznej i wpływów. W
społeczeństwie amerykańskim otyłość wydaje
się związana z przynależnością do warstwy
społecznej; występuje sześciokrotnie częściej
wśród dorosłych i dziewięcio- krotnie częściej
wśród młodzieży z niższych warstw
społecznych (Ernst, Harlan, 1991). Otyłość
może jednak być związaną ze stosowaną w
rodzinach z niższych warstw społecznych
dietą bogatą w węglowodany. Szczególnie
młodzież narażona jest na zaburzenia
odżywiania (Sanders, Kapphahn, Steiner,
1998). Lissau i Sorensen (1994) stwierdzili,
że dzieci poważnie zaniedbywa
606 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA

ne w dzieciństwie, w wieku dorosłym są czę- amfetaminy mają właściwości uzależniające i

ściej otyłe niż ich rówieśnicy, których rodzice są szczególnie niebezpieczne w połączeniu z
otaczali należytą troską. innymi substancjami, na przykład z alkoho-
lem. Wszystko to, jak również ogólnie niska
LECZENIE HIPIROmOŚCI skuteczność w kontrolowaniu wagi ciała w
dalszej perspektywie, stawiają ich zastoso-
Wielu Amerykanów chce schudnąć. Wielkim wanie w terapiach odchudzających pod zna-
zainteresowaniem cieszą się poradniki zdro- kiem zapytania.
wego żywienia, środki pomagające w pozby- Zważywszy, że duża nadwaga pociąga za
waniu się zbędnych kilogramów i zajęcia od- sobą znaczne ryzyko wysokiego ciśnienia,
chudzające. Moda na diety zmienia się tak chorób serca, niewydolności płuc i artretyz-
szybko jak moda na ubrania, ale większość mu, nie należy się dziwić, że niekiedy sięga
tych cudownych sposobów daje bardzo mi- się po nadzwyczajne środki, by pomóc otyłym
zerne rezultaty (Brownell, Wadden, 1992). pacjentom, którzy nie potrafią w inny sposób
Organizacje takie, jak Weight Watchers pozbyć się zbędnych kilogramów. Jedną z
(Strażnicy Wagi) czy Overeaters Anony- drastycznych metod leczenia otyłości jest
mous (Anonimowe Żarłoki), oferują wiele wszczepienie tak zwanego gastrycz- nego
grupowych programów odchudzania (Weiner, bypassu (Benotti, Forsę, 1995). Ten zabieg
1998). Programy te, aby skłonić uczestników chirurgiczny polega na umieszczeniu w
do zmniejszenia wagi, uciekają się do silnej jelitach szeregu szwów, dzięki którym tworzą
presji grupowej - publicznie chwalą się sakiewki zatrzymujące pokarm. Zabieg ten
osiągnięcia i ganią, a nawet „karzą” niepo- powoduje zmniejszenie ilości trawionego
wodzenia. W ten sposób dają wsparcie spo- pokarmu, ponieważ jedzenie trafiające do
łeczne i zachętę do przestrzegania zdrowszych sakiewki nie podlega procesowi wchłaniania i
sposobów odżywiania. jest wydalane. Chociaż technika ta prowadzi
Post lub głodówka, przeprowadzane pod do natychmiastowej i znacznej utraty wagi (od
kontrolą lekarza, na ogół pozwalają schudnąć 40% do 60% masy ciała), to jednak pociąga za
pacjentom z dużą nadwagą, niekiedy nawet sobą wiele niekorzystnych efektów
ponad pięćdziesiąt kilogramów. Ta metoda ubocznych, jak kamienie żółciowe, zmiany w
szybkiej utraty wagi wiąże się jednak z przemianie materii i problemy związane ze
niebezpieczeństwem poważnych komplikacji, stylem życia. Co więcej, wydaje się, że wielu
jak nadciśnienie, skaza moczanowa czy pacjentów nie rezygnuje z nadmiernego
niewydolność nerek (Munro, Duncan, 1972). objadania się (Kalarchian, Wilson i in., 1998)
Niedawno zostały wycofane z rynku przez US i w ciągu osiemnastu miesięcy powraca do
Food and Drug Administration dwa rodzaje swojej wagi (Hsu, Benotti i in., 1998).
tabletek odchudzających (Phen- Fen, Redux), Najbardziej skuteczną metodą psychote-
ponieważ nawet krótkotrwałe ich stosowanie rapii nadmiernie otyłych pacjentów są tech-
powodowało choroby serca. niki behawioralne. Oparte na wzmocnieniu
Innym budzącym wątpliwości sposobem pozytywnym, samoobserwacji i samonagra-
leczenia skrajnie otyłych pacjentów jest po- dzaniu prowadzą stopniowo do umiarkowanej
dawanie narkotyków w celu zmniejszenia utraty wagi (Agras, Telch i in., 1997). Na ogół
łaknienia. Szeroko stosowano pigułki na od- terapie oparte na wzmocnieniu pozytywnym
chudzenie, zawierające amfetaminy i likwi- są bardziej skuteczne od klasycznych metod
dujące łaknienie, ale problemem okazało się warunkowania, takich jak warunkowanie
przestrzeganie diety po ich odstawieniu. Po- awersyjne, polegające na koją-
nadto - jak ju ż zaznaczyliśmy wcześniej -
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 607

Chociaż skłonności biologiczne odgrywają waż-

ną rolę w otyłości i hiperotyłości, w wielu wy-
padkach głównym czynnikiem są rodzinne
wzorce zachowań, takie jak przywiązywanie
nadmiernej wagi do jedzenia i wysokokalo-
ryczna, bogata w tłuszcze dieta.

rżeniu szoków lub nieprzyjem-

nych myśli z zachowaniami pro-
wokującymi do jedzenia. Wyniki
badań wyraźnie przemawiają za
stosowaniem metod poznawczo-
-behawioralnych w leczeniu nad-
miernego objadania się (Carter,
Fairburn, 1998; Wilson, Fairburn,
1993) . Dwa niedawno wykonane
badania dowiodły, że ludzie o sil-
nej motywacji potrafią zrzucić
wagę i ją utrzymać (Kłem, Wing
i in., 1997; Tinker, Tucker, 1997).
Badanym, którzy mieli ważne po-

Copyright © Corel Corpor

wody do utraty wagi, jak na przy-
kład wskazania medyczne (ży-
laki) lub pragnienie poprawie-
nia wyglądu zewnętrznego, udało
się schudnąć dzięki wytrwałemu
przestrzeganiu diety i ćwiczeniom
fizycznym.
Jednakże nie wszystkie osoby otyłe mają
dość silną motywację, by stracić na wadze za
pomocą terapii polegającej na kontrolowaniu
zachowań. Niezaprzeczalnym faktem jest, że
większość sposobów leczenia nadwagi nie
daje żadnych rezultatów (Garner, Wooley,
1991) . Ludzie otyli, leczeni dietą
niskokalo- ryczną, powodującą początkowo
dramatyczny spadek wagi, po zakończeniu
kuracji najczęściej wracają do poprzedniej
wagi i gorzej wypadają w porównaniu z
pacjentami leczonymi za pomocą programów
stopniowego odchudzania (diety
zrównoważonej) (Wa- dden, Foster, Letizia,
1994). Utrzymanie wysokiej, ale stałej wagi
jest bardziej pożądane niż jej wahania, do
których najczęściej pro
wadzi większość programów i diet odchu-
dzających (Garner, Wooley, 1991).
Leczenie osób otyłych jest często trud-
nym i niewdzięcznym zadaniem dla wszyst-
kich zainteresowanych. Nawet przy zastoso-
waniu najbardziej skutecznych metod terapii
należy liczyć się z wieloma niepowodzeniami,
ponieważ skuteczne leczenie wymaga przede
wszystkim silnej motywacji klienta.
SKUTKI NIEPOWODZENIA PROGRAMÓW
ODCHUDZANIA
Większość otyłych pacjentów, szukających
specjalistycznej pomocy, ma już za sobą za-
kończone niepowodzeniem próby odchu-
dzania się za pomocą różnych diet. Skutkiem
tych wszystkich zabiegów był bowiem
608 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
najczęściej tak zwany efekt „jojo”, a nie
stopniowe osiąganie pożądanej wagi i utrzy-
manie jej. Wahania wagi - częsty skutek
większości programów odchudzających -
skłonił niektórych specjalistów do przemy-
ślenia celów, jakie stoją przed tymi progra-
mami. Należało zarówno uniknąć efektu „jo-
jo”, jak i zapobiec negatywnemu postrzeganiu
samych siebie przez pacjentów, tak
charakterystycznemu w tych przypadkach.
Wielu otyłych wiąże z terapią wielkie na-
dzieje i oczekiwania; jeśli nie uda im się ich
zrealizować, uważają się za nieudolnych. I tak
też postrzega ich otoczenie. Ludzie otyli
często przeżywają silne uczucie wstydu i
niepowodzenia, ponieważ już tyle razy bez-
skutecznie próbowali i tylu chwytali się spo-
sobów, a jeśli nawet udawało im się schudnąć,
szybko powracali do poprzedniej wagi.
Brownell i Wadden (1992) podali, że ich pa-
cjenci byli przeciętnie po pięciu poważnych
dietach, dzięki którym stracili, a następnie
odzyskali łącznie średnio 56 kilogramów.
Autorzy ci zaproponowali więc nieco od-
mienny model odchudzania, polegający na
ustalaniu „rozsądnej wagi”, którą można rze-
czywiście osiągnąć. Różni się ona nieco od
wagi wymarzonej przez pacjenta, ale jest ce-
lem realistycznym, a potem łatwiejszym do
utrzymania dzięki gimnastyce i diecie ubogiej
w tłuszcze.
PATOLOGICZNY HAZARD
Na podstawie źródeł pisanych i badań antro-
pologicznych można stwierdzić, że hazard
powszechnie występował i wciąż występuje
wśród wszystkich warstw społecznych. W
USA, gdzie jest legalny i szeroko propa-
gowany przez państwowe przedsiębiorstwa
gier hazardowych, obserwujemy obecnie na-
silenie zjawiska patologicznego hazardu (Po-
litzer, Yesalis, Hudak, 1992; Volberg, 1994).
Patologiczny hazard, znany również pod
nazwą „hazardu kompulsyjnego”, jest zabu-
rzeniem nasilającym się, charakteryzującym
się stałą lub czasową utratą kontroli nad za-
chowaniem podczas gry, zaabsorbowaniem
hazardem i zdobywaniem niezbędnych środ-
ków, zachowaniem irracjonalnym, kontynu-
owaniem zachowań związanych z hazardem
mimo negatywnych konsekwencji (Rosen-
thal, 1992). Szacuje się, że nałogowi hazar-
dziści stanowią od 1,2% do 2,3% dorosłej
ludności USA (Volberg, 1990; Volberg, Ste-
adman, 1989). Miller i Westermeyer (1996)
stwierdzili, że wśród weteranów wojennych,
znajdujących się pod opieką Veteran Admi-
nistration, odsetek nałogowych hazardzistów
jest dziesięciokrotnie wyższy niż wśród ogółu
ludności. Na ryzyko patologicznego hazardu
narażeni są zarówno mężczyźni, jak i kobiety.
W jednym z niedawno przeprowadzonych
badań nad uzależnieniem od automatów do
gry stwierdzono, że wśród uzależnionych jest
tyle samo mężczyzn co kobiet (Ohtsuka,
Bruton i in., 1997).
Chociaż patologiczny hazard nie jest
związany z uzależniającymi substancjami
chemicznymi, jest jednak uważany za uza-
leżnienie ze względu na cechy osobowości
charakterystyczne dla nałogowych graczy,
trudności, jakie oni powodują, i problemy
związane z leczeniem. Patologiczny hazard,
tak jak inne nałogi, obejmuje zachowania
podporządkowane osiągnięciu krótkotrwałych
korzyści, bez względu na ich długotrwały
negatywny wpływ na życie uzależnionej
osoby.
OBRAZ KLINICZNY
PATOLOGICZNEGO HAZARDU
Hazard w naszym społeczeństwie przyjmuje
wiele form. Może więc to być gra w kasynie,
granie na wyścigach konnych (legalne lub
nielegalne), gry liczbowe, loterie, gra w kości,
w karty i w bingo. Nie znamy dokładnych
kwot przechodzących co roku z rąk do rąk w
legalnym i nielegalnym hazardzie, ale
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 609,

STUDIUM PRZYPADKU: KOMPULSYJNY GRACZ

John był przystojnym, lekko siwiejącym czterdziestoletnim mężczyzną; prowadził salon sprzedaży samochodów należący do jego
ojca. W ciągu minionych dwóch lat coraz bardziej zaniedbywał pracę i wpadł w poważne długi z powodu hazardu. John był
namiętnym hazardzistą od dwudziestego roku życia. Zamiłowanie do gry było powodem małżeńskich kłótni i ostatecznego
rozstania z żoną. Ożenił się po raz drugi, nie mówiąc nic dru-. giej żonie o swoim problemie, ale hazard powodował tyle
nieporozumień, że i ona odeszła od niego.
John postanowił się leczyć. W nadziei, że pomoże mu to uwolnić się od nałogu, zaczął uczestniczyć w terapii grupowej. Na
pierwszych spotkaniach dał się poznać jako człowiek inteligentny, wykształcony, zdający się rozumieć swój problem i następstwa,
jakie za sobą pociąga. Powiedział, że gra regularnie, odkąd wygrał pewną sumę na wyścigach konnych. Uwierzył, że grając
rozsądnie, może nieco zwiększyć swoje dochody. Zaczął grać często, ale fortuna odmieniła się; całonocne partie pokera,
wyprawy do Las Vegas i zakłady na wyścigach konnych prawie zawsze powodowały bolesne straty.
Na zajęciach w grupie John mówił o swoim nałogu swobodnie i logicznie, przyznawał szczerze, że bardziej podniecał go
hazard niż własna żona. Był nawet zadowolony, że rodzina go opuściła, ponieważ nie musiał się już z nikim liczyć i nie miał
wyrzutów sumienia, że kogoś zaniedbuje. Wiedział, że jego uczucia i zachowania były niestosowne i wyrządzały mu szkodę, ale
stwierdził, że był „chory” i bardzo potrzebował pomocy.
Wkrótce stało się jasne, że John skłonny był mówić o swoim problemie, ale nie był gotów do podjęcia żadnych konkretnych
kroków. Wymagał od grupy, żeby zaakceptowała go w roli patologicznego hazardzisty, po którym nie można się spodziewać, że
„wyleczy” się sam. Za radą grupy poszedł na kilka spotkań Anonimowych Hazardzistów, ale stwierdził, że są „nie na temat”.
Sugerowano mu, by spróbował terapii awersyjnej, ale czuł, że nic mu to nie da.
Mimo że chodził na spotkania terapeutyczne, nadal grał i przegrywał. Po ósmym spotkaniu nie pojawił się więcej. Jeden z
członków grupy dowiedział się, że John trafił do aresztu za malwersacje w salonie samochodowym, ale ojcu udało się jakoś nie
dopuścić do oficjalnego oskarżenia. John przeniósł się do innego stanu i dalsze jego losy są nieznane.

szacuje się, że nałogowi hazardziści w Sta- Amerykanów wpadło w nałóg. Ilustruje to

nach Zjednoczonych tracą więcej niż 20 mi-
liardów dolarów rocznie.
Jeśli przyjmie się szeroką definicję hazar-
du, wówczas nawet inwestycje giełdowe
można uznać za grę losową. W każdym razie
hazard wydaje się jedną z naszych ulubio-
nych narodowych rozrywek i połowa ludno-
ści okazyjnie go uprawia, czy to grając w po-
kera w sobotni wieczór, czy zakładając się o
wynik imprezy sportowej. Zazwyczaj hazard
jest niewinną formą rozrywki towarzyskiej;
grający stawia pieniądze i czeka na wynik -
wygraną lub przegraną - po czym wycofuje
się. Większość łudzi potrafi zagrać w grę
hazardową i wrócić do normalnego życia, ale
ocenia się, że od 6 do 10 milionów
powyższy przypadek.
Bez względu na osobistą sytuację hazar-
dzisty, jego nałóg ujemnie wpływa na spo-
łeczną, psychiczną i ekonomiczną sytuację
rodziny (Lorenz, Shuttlesworth, 1983). W
jednym z badań stwierdzono, że wysoki
odsetek hazardzistów popełnia przestępstwa,
aby zdobyć środki na grę (Blaszczynski,
McConaghy, Frankova, 1989).
PRZYCZYNY PATOLOGICZNEGO HAZARDU
Do tej pory przeprowadzono niewiele syste-
matycznych badań patologicznego hazardu i
jego przyczyny nie zostały jeszcze dobrze
poznane. Patologiczny hazard zdaje się
610 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
wzorcem wyuczonym i bardzo trudnym do
usunięcia. Jak ilustruje przypadek Johna,
wielu patologicznych hazardzistów za pier-
wszym razem wygrało spore pieniądze. Ra-
chunek prawdopodobieństwa mówi, że pewien
procent osób musi mieć „szczęście
początkującego”. Wzmocnienie, które ha-
zardzista uzyskuje we wstępnej fazie gry,
może mieć znaczący wpływ na jego później-
sze patologiczne zachowania. Każdy od czasu
do czasu wygrywa i tym właśnie można
wyjaśnić fakt podejmowania ryzyka gry, mi-
mo ogromnych strat. Efekt wzmocnień nie-
regularnych to najskuteczniejszy wzorzec
warunkowania instrumentalnego (patrz roz-
dział 3.).
Nałogowi hazardziści gorliwie grają dalej
i nie przeszkadza im ani świadomość, że
statystycznie rzecz biorąc nie mają szans wy-
granej, ani fakt, że rzadko lub nigdy nie pow-
tarzają swego pierwszego sukcesu. Podnoszą
stawki, wydają oszczędności, zaniedbują ro-
dzinę, nie płacą rachunków, pożyczają pie-
niądze od przyjaciół i zaciągają kredyty. W
końcu sprzeniewierzają pieniądze, wystawiają
czeki bez pokrycia i w głębokim prze-
świadczeniu, że szczęście wreszcie się do nich
uśmiechnie i oddadzą długi - uciekają się do
innych nielegalnych środków. Normalni
ludzie określają takie zachowanie jako
nieetyczne i szkodliwe, ale nałogowi hazar-
dziści myślą przypuszczalnie, że podejmują
„skalkulowane ryzyko” dla osiągnięcia
znacznych korzyści. Często czują się samotni i
mają pretensje, że nikt ich nie rozumie.
W pionierskim i dobrze zaprojektowa-
nym badaniu byłych nałogowych hazardzi-
stów Rosten (1961) stwierdził, że wspólną
cechą tej grupy jest buntowniczość, niekon-
wencjonalność i niepełne rozumienie etycz-
nych norm społecznych. Połowa grupy bada-
nych hazardzistów mówiła o sobie, że
„nienawidzi przepisów”. Z trzydziestu ba-
danych mężczyzn dwunastu miało za sobą
wyroki więzienia za sprzeniewierzenie pie-
niędzy i inne przestępstwa bezpośrednio
związane z hazardem. Rosten zauważył rów-
nież, że mężczyźni ci mieli skłonność do nie-
realistycznego myślenia i poszukiwania sty-
mulujących sytuacji. Mówili o sobie, że
„lubią dreszcz emocji” i „pociąga ich, kiedy
coś się dzieje”. Mężczyźni ci przyznawali, że
wiedzieli, iż obiektywnie nie ma możliwości
wygranej, ale byli zarazem przekonani, że ich
to nie dotyczy. Często mieli nieodparte
przeczucie, że „dzisiaj jest ich dzień”. Z re-
guły popełniali również tak zwany błąd
Monte Carlo - po wielu stratach musi przyjść
wygrana, trzeba więc grać wysoko. Wielu
mężczyzn próbowało usprawiedliwień, za
pomocą których oszukiwali sami siebie. Jeden
z nich potrafił wytłumaczyć każdą sytuację:
Gdy wygrywałem, mogłem stawiać dalej, ponieważ grałem
cudzymi pieniędzmi. Gdy przegrywałem, to musiałem się
odegrać. Gdy wychodziłem na zero, mogłem grać, bo nic mnie
to nie kosztowało (Rosten, 1961, s. 67).
Warto zauważyć, że kilka miesięcy później
trzynastu z trzydziestu badanych przez Ros-
tena hazardzistów powróciło do nałogu gry
lub zaczęło nadużywać alkoholu, albo znik-
nęło z pola widzenia, a więc pewnie grali
nadal.
W późniejszych badaniach potwierdzono
odkrycia Rostena, charakteryzując patolo-
gicznych hazardzistów jako ludzi niedojrza-
łych, buntowniczych, poszukujących dresz-
czyku emocji, przesądnych i w zasadzie
psychopatów (Boleń, Boyd, 1968; Custer,
1982; Graham, 1978a). Najobszerniejszą
pracą na ten temat jest badanie przeprowa-
dzone w 1974 roku przez Livingstona, który
obserwował oraz przeprowadzał wywiady i
testy z pięćdziesięcioma pięcioma męż-
czyznami, w przeważającej części robotnika-
mi, którzy szukali ratunku u Anonimowych
Hazardzistów (Gamblers Anonymous). Li-
vingston stwierdził, że mężczyźni ci często
tłumaczyli swój nałóg „niedojrzałością”.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
Możliwość legalnego hazardu w kasynach USA wpłynęła na wzrost liczby
przypadków hazardu patologicznego.
Mówili również o swoim „wielkim ego” i
silnej potrzebie uznania i pochlebstw. Na
początku swej kariery hazardzisty byli zaz-
wyczaj w stanie pokrywać ponoszone straty,
ale już wtedy wszyscy oni znajdowali się na
równi pochyłej, prowadzącej w efekcie do
problemów finansowych, małżeńskich, za-
wodowych, a nawet konfliktów z prawem. W
końcu sprawy przybierały tak fatalny obrót, że
jedynym wyjściem z sytuacji wydawał się
hazard, który był przyczyną ich wszystkich
problemów.
Czynniki kulturowe również zdają się od-
grywać ważną rolę w uzależnieniu od hazar-
du. W badaniach uchodźców z Azji Połud-
niowo-Wschodniej podkreśla się ich wpływ
na postawę wobec gier losowych. Patolo-
giczny hazard jest poważnym problemem
wśród uciekinierów z Azji Południowo- -
Wschodniej, szczególnie z Laosu. Badania
611-
zdrowia psychicznego uchodźców wykazały,
że przybiera on wśród nich rozmiary epidemii
(Aronoff, 1987; Ganju, Quan, 1987).
Przykładem tego jest informacja podana
przez Aronoffa, że 54% respondentów z gru-
py Laotańczyków twierdziło, iż ma poważne
problemy z hazardem. Narażało to rodziny
uciekinierów na poważne trudności adapta-
cyjne w nowym środowisku, ponieważ zda-
rzało się, że członkowie tych ubogich rodzin
przegrywali nawet kartki żywnościowe.
Problemy związane z patologicznym ha-
zardem nie- są niczym nowym wśród miesz-
kańców Azji Południowo-Wschodniej. Wia-
domo, że hazard jest rozpowszechniony w ich
własnych kulturach, jednak wśród tych,
którzy znaleźli się w Stanach Zjednoczonych,
przybrał on groźniejsze i szersze rozmiary.
Zjawisko to można tłumaczyć następującymi
czynnikami: (1) brakiem sankcji społecznych,
które w Azji Południowo- - Wschodniej
ograniczają nadmierną skłonność do hazardu;
(2) doświadczaniem przez emigrantów
poważnego stresu, o którym ha
612 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
zard pozwala na chwilę zapomnieć (w swoich
„kasynach” wielu uchodźców choć przez
chwilę czuje się, jakby jeszcze byli w swoim
kraju); (3) trudnościami ze znalezieniem pra-
cy - hazard pomaga zabić czas; (4) złudną
nadzieją na możliwość wielkiej wygranej i
odzyskania wszystkiego, co utracili emigrując
(Ganju, Quan, 1987).
LECZENIE 1 JEGO WYNIKI
Leczenie patologicznych hazardzistów nie
różni się znacznie od terapii innych uzależ-
nień. Najczęściej stosowana jest terapia
poznawczo-behawioralna (Viets, Miller,
1998) . Jednym z badań nad patologicznym
hazardem jest studium przeprowadzone przez
SyWaina, Ladouceura i Boisverta (1997).
Posłużyli się oni terapią poznaw- czo-
behawioralną w grupie pięćdziesięciu ośmiu
nałogowych hazardzistów, którzy zgłosili się
po podaniu informacji w mediach. Chociaż
osiemnastu uczestników zrezygnowało na
samym początku, a dalszych jedenastu
odpadło podczas terapii, pozostali wykazali
znaczną poprawę. Rok po leczeniu 86% z
nich można było uznać za wyzwolonych z
nałogu.
Ci patologiczni hazardziści, którzy chcą
zmienić swój los, znajdują pomoc u Anoni-
mowych Hazardzistów. Organizację tę zało-
żyli w 1957 roku w Los Angeles dwaj nało-
gowi gracze, którzy odkryli, że wzajemne
opowiadanie o własnych doświadczeniach
pomaga im kontrolować nałóg. Od tego czasu
podobne grupy powstały w większości
dużych miast amerykańskich. Grupy te wzo-
rowane są na Anonimowych Alkoholikach i
głoszą, że hazardziści są osobiście odpo-
wiedzialni za własne czyny. Jedynym warun-
kiem członkostwa jest wyrażenie chęci zer-
wania z nałogiem. W dyskusjach grupowych
ich uczestnicy opisują swe doświadczenia,
starają się uzmysłowić sobie całą irracjonal-
ność hazardu i zdać sobie sprawę z nieuch-
ronności jego negatywnych konsekwencji.
Tak jak w wypadku Anonimowych Alkoho-
lików, członkowie grup pomagają sobie w
zachowaniu kontroli i starają się zapobiegać
nawrotom. Niestety, jedynie nieliczni na-
łogowi gracze trafiają do Anonimowych Ha-
zardzistów, a spośród nich tylko jednemu na
dziesięciu udaje się zerwać z nałogiem (Stri-
ne, 1971).
Nowy, pionierski program stacjonarnego
leczenia patologicznych hazardzistów opra-
cowany został w 1981 roku w Brecksville w
stanie Ohio, w Veteran’s Administration
Medical Center. Program ten, trwający co
najmniej dwadzieścia osiem dni, połączony
jest z programem leczenia alkoholików.
Spośród pięćdziesięciu pięciu łóżek szpital-
nych pięć zarezerwowanych jest dla patolo-
gicznych hazardzistów. Ponieważ ich prob-
lemy uznano za zbliżone, alkoholicy i ha-
zardziści mieszkają razem i wspólnie biorą
udział w większości zajęć. Pośród celów le-
czenia hazardzistów wymienia się: doprowa-
dzenie do abstynencji, wprowadzenie znacz-
nych zmian w stylu życia, uczestniczenie w
grupowych zajęciach Anonimowych Ha-
zardzistów i naukę odpowiednich form re-
kreacji.
Liczba przypadków patologicznego ha-
zardu w USA zwiększa się (Custer, 1982).
Liberalne ustawodawstwo, mające na celu
podniesienie dochodów państwa z tytułu po-
datków od hazardu, zezwala na prowadzenie
loterii stanowych, wyścigów konnych i kasyn
gry. Z powodu wyraźnego wsparcia śro-
dowiskowego i oficjalnego usankcjonowania
hazardu, należy oczekiwać znacznego
wzrostu liczby nałogowych graczy, gdyż co-
raz więcej osób „próbuje szczęścia” w taki
właśnie sposób. Biorąc pod uwagę, że pato-
logiczny hazard jest oporny na leczenie, jest
również prawdopodobne, że będziemy mu-
sieli w przyszłości zintensyfikować wysiłki
zmierzające do znalezienia skuteczniejszych
metod zapobiegania i leczenia tego zaburze-
nia, które dotyczy coraz większej liczby osób.
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
GENETYCZNE
UWARUNKOWANIA
ALKOHOLIZMU
Źródła problemu nadużywania alkoholu od
dłuższego czasu stanowią zagadkę dla bada-
czy. W różnych okresach naszej historii do-
minowały różnorodne poglądy. Niekiedy
specjaliści byli skłonni uważać, że czynniki
społeczno-kulturowe (włącznie z grzechem i
degradacją jednostki) stanowią podstawową
przyczynę nadużywania alkoholu. Zawsze
jednak podkreślano, że nie wszyscy ludzie są
w tym samym stopniu podatni na alkoholizm.
Czy więc niektórzy są genetycznie bardziej
predysponowani do nadużywania alkoholu?
Wiele badań wykazuje na związek czynników
genetycznych z rozwojem alkoholizmu
(Plomin i in., 1997).
Dziś wielu ekspertów podziela pogląd, że
cechy wrodzone odgrywają ważną rolę w
rozwoju wrażliwości na uzależniające
działanie substancji takich, jak alkohol (Gar-
dner, 1997; Koob, Nestler, 1997; Hyman,
1994) . Wyniki badań dowiodły, że można
wyhodować myszy wrażliwe na działanie al-
koholu i preferujące go (Hyman, 1994). Lu-
dzie, podobnie jak myszy, różnią się znacznie
między sobą preferencją alkoholu - niektórzy
mają do niego wrodzony pociąg, inni go nie
lubią. Wykazano również, że niektórzy, na
przykład synowie alkoholików, z powodu
wrodzonej skłonności lub podatności są
wysoce narażeni na problem alkoholowy
(Conrod, Pihl, Vassileva, 1998).
Badania dzieci alkoholików adoptowa-
nych przez rodziny niealkoholików również
dostarczyły ważnych informacji o genetycz
613
nym podłożu alkoholizmu. Badano dzieci
adoptowane w bardzo wczesnym okresie ży-
cia, by wykluczyć wpływ środowiska ich
biologicznych rodziców. Goodwin i współ-
pracownicy (1973) stwierdzili, że dzieci al-
koholików adoptowane przez niealkoholików
miały w wieku dwudziestu lat prawie
dwukrotnie więcej problemów z alkoholem
niż kontrolna grupa dzieci adoptowanych,
których biologiczni rodzice nie byli alkoho-
likami. W innym badaniu Goodwin i współ-
pracownicy (1974) porównali synów alko-
holików adoptowanych w niemowlęctwie
przez niealkoholików z grupą kontrolną sy-
nów alkoholików wychowanych przez piją-
cych rodziców. W obu grupach zaobserwo-
wali wysoki odsetek alkoholizmu - 25%
wśród wychowanych przez własnych rodzi-
ców i 17% wśród oddanych do adopcji. Wys-
nuli z tego wniosek, że o ryzyku bardziej de-
cyduje fakt, że ktoś jest synem alkoholika niż
to, że wychowuje go alkoholik.
Inni badacze interesowali się, czy osoby z
genetycznym „ryzykiem” alkoholizmu, takie
jak dzieci alkoholików, wykazują oznaki
podatności na alkoholizm (McGue, Pickens,
Svikis, 1992). Dowodem podwyższonego
ryzyka alkoholizmu jest między innymi
zmniejszona wrażliwość na subiektywne od-
czucie zatruciu alkoholowego, mniejszy sto-
pień zakłócenia sprawności motorycznej pod
wpływem alkoholu oraz mniejsze zakłócenia
równowagi po spożyciu alkoholu. Poza tymi
oznakami behawioralnymi za czynnik
świadczący o podwyższonym ryzyku za-
burzeń alkoholowych uważa się również
wzrost poziomu prolaktyny (hormonu przy-
sadki) po spożyciu niewielkiej ilości alkoho-
lu. Badania nad czynnikami ryzyka predys-
pozycji do alkoholizmu polegają zazwyczaj
na doborze grupy osób, u których podejrzę-

614 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOEANE PRZEZ UZALEŻNIENIA
wa się występowanie takich czynników (na
przykład dzieci alkoholików), oraz grupy
kontrolnej, a następnie ustaleniu, czy obie te
grupy różnią się pod względem (jednego lub
więcej) czynników ryzyka. Badania Schu-
ckita i Goulda (1988) wykazały, że wskaźnik
prawdopodobieństwa choroby alkoholowej
był wyraźnie wyższy wśród synów alkoholi-
ków niż w dobranej grupie kontrolnej. Kolej-
nego dowodu na genetyczne podłoże alkoho-
lizmu dostarczyło badanie mechanizmów
przekazywania skłonności do nadużywania
alkoholu lub prawdopodobieństwa wystąpie-
nia alkoholizmu. Hoffman i Tabakoff (1996)
przedstawili hipotezę, że wywołane alkoho-
lem zmiany w neuroreceptorach mogą mieć
wpływ na tolerancję alkoholu i uzależnienie.
Zasugerowali również, że obniżenie poziomu
dopaminy, które następuje po odstawieniu
alkoholu, może wpływać na odczuwany przez
pacjenta przymus inicjacji lub podtrzymania
zachowań związanych z piciem, chociaż
badania nie udowodniły przekonująco
występowania tej zależności u córek alkoho-
lików (McGue, 1998).
Dyskusja nad dowodami przekonującymi
o genetycznym podłożu alkoholizmu wciąż
trwa i nie wszyscy badacze je akceptują.
Niektórzy (Merikangas, Swendsen, 1997)
przytaczając argumenty przemawiające za
tym, że czynniki genetyczne zdają się odgry-
wać większą rolę w uzależnieniu u mężczyzn
niż u kobiet, kwestionują tłumaczenie nadu-
żywania substancji psychoaktywnych wpły-
wem czynników genetycznych. Searles (1991)
twierdzi, że brak jest niezbitych dowodów
świadczących o genetycznym uwarunkowaniu
alkoholizmu i przestrzega przed pochopnymi
wnioskami. Również badania adopcyjne i
badania polegające na obserwacji osób z
grupy wysokiego ryzyka nie potwierdziły
hipotezy o genetycznym podłożu
alkoholizmu. Oczywiście, znaczna większość
dzieci alkoholików nie staje się alkoholikami,
bez względu na to, czy były oddane do
adopcji, czy też wychowywane są
a
przez własnych rodziców. Nie zbadano jesz-
cze w sposób wystarczający przypadków po-
myślnych, to znaczy dzieci alkoholików, które
bardzo dobrze przystosowały się do życia. W
jednym z badań poszukiwano objawów
psychopatologii u grupy młodych mężczyzn
w wieku od dziewiętnastu do dwudziestu lat,
którzy - jako dzieci alkoholików - należeli do
grupy wysokiego ryzyka zagrożonych
alkoholizmem. Autorzy, Schulsinger i
współpracownicy (1986), nie stwierdzili w
badanej grupie żadnych różnic dotyczących
objawów psychopatologii lub nadużywania
alkoholu w porównaniu z kontrolną grupą
reprezentatywną dla populacji ogólnej.
Również Alterman, Searles i Hall (1989) nie
zauważyli różnic w zachowaniach i objawach
związanych z piciem między badaną grupą
wysokiego ryzyka (ojcowie alkoholicy) i
grupą kontrolną.
Chociaż większość dowodów wskazuje
na obecność czynników genetycznych w roz-
woju alkoholizmu, to jednak nie znamy do-
kładnej roli, jaką miałyby one odgrywać.
Dostępne dowody sugerują, że czynniki ge-
netyczne mogą mieć duże znaczenie w pre-
dyspozycji do alkoholizmu lub mogą przy-
czyniać się do jego rozwoju we współdzia-
łaniu z czynnikami konstytucjonalnymi, ta-
kimi jak wrażliwość na działanie alkoholu.
(Tak więc konstytucjonalna predyspozycja do
alkoholizmu mogłaby być zarówno dzie-
dziczna, jak i nabyta). Nie wiemy jeszcze, czy
nabyte uwarunkowania biologiczne, takie jak
zakłócenie równowagi endokrynologicznej
lub enzymatycznej, zwiększają podatność
organizmu na alkoholizm.
Hipoteza genetycznego uwarunkowania
alkoholizmu jest atrakcyjna, ale trzeba nam
dodatkowych badań, żeby przyjąć ją z pełnym
zaufaniem. Nie wydaje się, by za pomocą
samej genetyki można było wyjaśnić wię-
kszość problemów związanych z alkoholem
lub z innymi substancjami. Otoczenie spo-
łeczne nadal uważa się za niezmiernie ważny
czynnik motywacyjny w używaniu alko-
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 615-

holu i innych środków. McGue (1998) zau- składnik uzupełniający, a nie konkurujący ważył,
że mechanizm oddziaływań gene- z psychicznymi i społecznymi determinanta- tycznych
powinno się postrzegać raczej jako mi tego zaburzenia.

IESZCZENIE

Zaburzenia związane z uzależnieniem, takie jak nadużywanie alkoholu czy narkotyków, nadmierne przejadanie się czy
patologiczny hazard, należą do najbardziej rozpowszechnionych i najtrudniejszych do rozwiązania problemów zdrowia
psychicznego, z którymi się dzisiaj borykamy. Można je traktować jako zaburzenia psychiczne o podłożu organicznym, wywołane
nadużywaniem substancji psychoaktywnych i uzależnieniem. Wiele problemów związanych z piciem alkoholu i używaniem
narkotyków to wyłącznie efekt zatrucia tymi substancjami. Uzależnienie pojawia się wówczas, gdy dochodzi do rozwoju tolerancji
substancji lub gdy odstawieniu substancji towarzyszą objawy abstynencyjne. Opisano psychozy związane z alkoholizmem:
zatrucie idio- synkratyczne, majaczenie spowodowane odstawieniem, przewlekła halucynoza alkoholowa i otępienie alkoholowe.
Zaburzenia związane z nadużywaniem mogą być spowodowane uzależnieniem fizjologicznym od takich substancji, jak
opioidy, w szczególności heroina, albo od barbituranów. Natomiast używane dzisiaj substancje psychoaktywne - także marihuana
i kokaina - prowadzić mogą do uzależnienia psychicznego.
Za istotne w etiologii alkoholizmu uznano wiele czynników. Niektóre substancje, jak alkohol czy opium, pobudzają ośrodki
mózgowe i wywołują stan euforii, który następnie staje się stanem pożądanym. Powszechnie uważa się, że czynniki genetyczne,
takie jak tempo metabolizmu i wrażliwość na alkohol, mogą odgrywać pewną rolę w podatności na uzależnienie od narkotyków.
Ważnymi czynnikami etiologicznymi zaburzeń związanych z piciem alkoholu są także: podatność psychiczna, stres i chęć
zmniejszenia napięcia oraz stosunki w małżeństwie lub związku partnerskim. Mimo że większość specjalistów odżegnuje się od
terminu „typ osobowości alkoholowej”, to jednak różne cechy osobowości mogą wyraźnie predysponować do alkoholizmu i od-
grywają rolę w rozwoju i ekspresji uzależnienia. Ponadto nie bez znaczenia są czynniki społeczno-kulturowe, a więc różne
postawy wobec alkoholu obserwowane w rozmaitych kulturach.
Do przyczyn nadużywania narkotyków zalicza się: wpływ grup rówieśniczych, istnienie tak zwanej kultury narkotykowej i
dostępność narkotyków jako środków zmniejszających napięcie i ból. W niedawno przeprowadzonych badaniach poszukiwano
fizjologicznego podłoża nadużywania narkotyków. Odkrycie endorfin - wytwarzanych przez organizm substancji podobnych do
morfiny - doprowadziło do hipotezy, że uzależnienie od narkotyków może mieć podstawy biochemiczne. W ostatnich latach wiele
badań poświęcono tak zwanej ścieżce przyjemności - jak nazywa się niekiedy szlak dopaminowy mezokortykalnolimbiczny - która
być może jest anatomicznym umiejscowieniem uzależnienia.
Leczenie osób nadużywających alkoholu i innych substancji jest na ogól trudne i często nieskuteczne. Może to być
spowodowane wieloma czynnikami: nadużywanie narkotyków bywa wynikiem długotrwałych problemów psychicznych; może
wynikać z trudności w małżeństwie lub kontaktach międzyludzkich; może łączyć się z kłopotami natury finansowej lub prawnej.
Ponadto z wszystkimi tymi problemami musi uporać się osoba zaprzeczająca ich istnieniu, której brak motywacji do pracy nad
sobą.
Opracowano wiele sposobów leczenia przewlekłego alkoholizmu i uzależnienia od narkotyków. Często sytuacja wymaga
zastosowania środków biologicznych lub medycznych: podania leków zwalczających objawy
616 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA

odstawienne i majaczenie lub zastosowania właściwej diety, by wyrównać niedobory pokarmowe. W przypadku niektórych
alkoholików lub osób nadużywających innych substancji skuteczna jest psychoterapia - grupowa i behawioralna. Innym źródłem
pomocy dla alkoholików jest ruch Anonimowych Alkoholików, choć skuteczność tego programu nie została dostatecznie zbadana.
Większość programów terapii daje stosunkowo dobre wyniki w początkowej fazie leczenia uzależnienia, jednak w dalszej
perspektywie wyniki nie są tak pomyślne. Ostatnie badania nad zapobieganiem nawrotom pozwoliły głębiej wejrzeć w problem
samokontroli, niezbędnej wtedy, gdy zachowania związane z uzależnieniem zostały już opanowane przez jednostkę. W terapii
nastawionej na zapobieganie nawrotom uświadamia się osobom uzależnionym, jakie czynniki mogą prowadzić do nawrotu, i
przygotowuje się je do radzenia sobie z trudnościami. Większość programów wymaga abstynencji, chociaż badania ostatnich
dwudziestu lat sugerują, iż niektórzy alkoholicy mogą nauczyć się kontrolować spożycie alkoholu i nadal pić w sytuacjach to-
warzyskich. Wciąż jednak nie ma zgody w kwestii kontrolowanego picia.
Nie wszystkie uzależnienia dotyczą używania substancji takich, jak alkohol czy narkotyki. Niektórzy jedzą w nadmiarze, co
zagraża ich zdrowiu. Inni uprawiają hazard tak intensywnie, że rujnują własne życie i narażają lub niszczą życie rodzinne. W
zaburzeniach tych - hiperotyłości i patologicznym hazardzie - obserwujemy wiele takich samych mechanizmów psychicznych, jakie
zdają się leżeć u podstaw przewlekłego alkoholizmu lub uzależnienia od innych substancji. Sposoby leczenia, które okazały się
skuteczne w terapii alkoholizmu i nadużywania innych substancji, dają dobre wyniki również u osób otyłych i patologicznych
hazardzistów; problemy narkomanów, ludzi otyłych i nałogowych hazardzistów, związane z reakcją na leczenie i z nawrotami, są
bowiem podobne.

♦ alkoholik, osoba uzależniona odalkoholu ♦ meskalina I

♦ alkoholizm, uzależnienie od alkoholu ♦ metadon
♦ alkoholowy zespół amnestyczny(zespół Korsa- ♦ morfina
kowa) ♦ nadużywanie substancji psychoaktywnych
♦ amfetamina ♦ nikotyna
♦ barbiturany ♦ objawy odstawienne (abstynencyjne) opium
♦ endorfiny ♦ patologiczny hazard
♦ halucynogeny ♦ psylocybina
♦ haszysz ♦ retrospektywny przebłysk
♦ heroina ♦ substancje psychoaktywne
♦ hiperotyłość ♦ szlak dopaminowy mezokortykalnolimbiczny
♦ kofeina. ♦ toksyczność
♦ kokaina ♦ tolerancja
♦ LSD ♦ uzależnienie od substancji psychoaktywnych zachowanie
♦ majaczenie po odstawieniu alkoholu/ nałogowe
♦ marihuana /