Renata Zakrzewska

Specjalizacja Internistyczna

Proces pielęgnacyjny Pacjentki z zaostrzeniem objawów

chorobowych ze strony OUN w przebiegu choroby Stwardnienia
Rozsianego, po przebytych czterech rzutach chorobowych.

Lista skrótów:
SM – Stwardnienie rozsiane

Wprowadzenie:

Stwardnienie rozsiane jest przewlekłą i postępującą chorobą ośrodkowego układu

nerwowego, która charakteryzuje się składową autoimmunologiczną, co powoduje
powstawanie wielu rozproszonych obszarów demielinizacji w mózgu i rdzeniu kręgowym.
Najczęstszą postać stwardnienia rozsianego obserwuje się u osób w wieku od 20 do 40 lat, a
jej przyczyna jest nadal nieznana[1].

Uważa się, że czynniki genetyczne (rodzaj i nasilenie objawów) oraz czynniki

środowiskowe (infekcje, zanieczyszczenia) mają wpływ na wystąpienie i progresję
stwardnienia rozsianego. Za główną determinantę choroby uważa się złożony proces reakcji
autoimmunologicznej organizmu. Wyniki badań epidemiologicznych wykazały, że większość
pacjentów znajduje się w strefie klimatu chłodnego/umiarkowanego[2].

Stwardnienie rozsiane ma cztery różne objawy kliniczne. U pacjentów najczęściej

występuje postać rzutowo-remisyjna. Charakteryzuje się nawrotami, które mają różny stopień
nasilenia i częstotliwości, a następnie powracają do stanu spoczynku. Ta postać może przejść
w postać wtórnie postępującą, w której progresja choroby jest wyraźna po okresie nawrotu i
remisji. Przebieg progresywno-remisyjny ma charakter postępujący, więc w czasie nawrotów
i pomiędzy nimi pacjent jest wyraźnie i silnie dotknięty wszystkimi objawami[2]. Objawy
stwardnienia rozsianego są zróżnicowane ze względu na destrukcyjne skutki choroby.
Najczęstsze objawy to: spastyczne porażenie kończyn, problemy z koordynacją, czuciem lub
pozagałkowym zapaleniem nerwu wzrokowego. Potwierdzeniem wystąpienia SM jest
rezonans magnetyczny (uwidocznienie ognisk demielinizacyjnych i obniżenie poziomu N-
acetylo-asparaginianu), badanie płynu mózgowo-rdzeniowego oraz badanie potencjałów
wywołanych. Wszystkie postacie stwardnienia rozsianego wymagają leczenia objawowego i
immunomodulującego[3].

W celu zwalczania innych objawów, które mają znaczący wpływ na życie osób
cierpiących na stwardnienie rozsiane, stosuje się wiele różnych metod. Na przykład[4]:

1) Skurcze, w których stosuje się leki: baklofen, dantrolen, tyzanidyna, diazepam,

klonidyna, gabapentyna.
2) Zaburzenia kontroli zwieraczy związane z tymi stanami obejmują
oksybutyninę i tolterodynę (gdy wypieracz pęcherza jest bardziej aktywny)
oraz neostygminę (gdy pęcherz jest wypełniony). Czasami konieczne jest
okresowe cewnikowanie pęcherza.
3) Zmęczenie SM, które leczy się: amantadyną, pemoliną, modafinilem,
metylofenidatem.
4) Ból, uśmierzany przez karbamazepinę, fenytoinę, lamotryginę, topiramat, w
silnych bólach, które odpowiadały na leczenie tradycyjne, stosowano pompę z
baklofenem lub morfiną.
5) Epizody depresyjne leczy się trójpierścieniowymi lekami
przeciwdepresyjnymi, takimi jak dezypramina lub sertralina.
6) Zaburzenia seksualne, którym mężczyznom zaleca się stosowanie syldenafilu,
wardenafilu lub tadafilu w przypadku zaburzeń erekcji[4].
 STUDIUM PRZYPADKU

Dane pacjentki:

Imię i Nazwisko: M.F

Wiek: 52 lata,
Wykształcenie: wyższe magisterskie,
Miejsce pracy: wychowawca przedszkolny
Data przyjęcia do szpitala: 18.01.2023,

Przyczyna przyjęcia do szpitala:

Pacjentka zgłosiła się z objawami przewlekłych zawrotów głowy, ciągłego uczucia zmęczenia
niezależnie od odpoczynku, a także problemami w zachowaniu równowagi. Dodatkowo od
tygodnia pojawiają się silne skurcze mięśni w kończynach dolnych. Chora uskarża się
również na zamglenie wzroku od około 3 tygodni.

Tryb przyjęcia do szpitala:

Przyjęcie w trybie planowym.

Rozpoznanie lekarskie:

Zaostrzenie choroby SM

Wywiad rodzinno-środowiskowy:

Pierwsze symptomy choroby stwardnienia rozsianego zaczęły pojawiać się około 30 roku
życia. W rodzinie pacjentki na stwardnienie rozsiane chorowała matka, która zmarła w wieku
64 lat po epizodzie udaru krwotocznego. Pacjentka mieszka w domu jednorodzinnym,
warunki mieszkaniowe określono jako dobre. W domu zamieszkuje razem z mężem i jednym
dorosłym dzieckiem, które nadal się uczy i potrzebuje pomocy finansowej od rodziców.
Pacjenta po drugim z czterech rzutów choroby zrezygnowała z pracy w wyuczonym zawodzie
wychowawcy przedszkolnego - pedagoga i poświęciła się zajmowaniu domem. Mąż jest
kierownikiem w dużym zakładzie pracy przez co nie występuje u chorej stres związany z
utrzymaniem i zapleczem ekonomicznym. Od pewnego czasu męczy się z myślą o
przedwczesnym zgonie i szybką progresją objawów choroby.
Opis przypadku:

Pacjentka zgłosiła się na Izbę przyjęć Oddziału Neurologicznego ze skierowaniem od lekarza

specjalisty neurologa z podejrzeniem kolejnego rzutu choroby oraz nasileniem objawów ze
strony OUN. Chora zmaga się z nowymi objawami; pogorszeniem widzenia, zamglonym
wzrokiem i silnymi bolesnymi skurczami kończyn dolnych. Dodatkowo współistniejące
objawy utrzymujące się dłuższy czas również nabrały na sile i doprowadzają do coraz
większego dyskomfortu pacjentki w codziennym życiu. Kobieta jest pacjentką tutejszego
oddziału od długiego czasu. Można zaobserwować znaczne obniżenie nastroju oraz lęk o
własne życie. Pacjentka bardzo chciałaby uczestniczyć w życiu i usamodzielnianiu się
swojego syna, który aktualnie jeszcze studiuje i obawia się o możliwość przedwczesnego
zgonu spowodowanego chorobą. Kobieta jest pod stała opieką specjalistów. Ustalono, że
przebywa obecnie w okresie remisji choroby. Chora utrzymuje zdrową dietę bogata w
tłuszcze nienasycone, witaminę D. Od niedawna jednak nie ma ochoty na przyjmowanie
posiłków, spowodowane jest to najpewniej stresem. Do tej pory korzystała z wizyt u
fizjoterapeuty, podejmowała wysiłek fizyczny przystosowany do jej stanu zdrowia. te
działania profilaktyczne utrzymują pacjentkę w stabilnym codziennym funkcjonowaniu.

Diagnoza pielęgniarska:

Pacjentka w pierwszej kolejności powinna otrzymać wsparcie emocjonalne od personelu,

jednak pielęgniarka nie powinna dawać jej fałszywej nadziei. Od stanu emocjonalnego
pacjentki zależeć będzie jej zaangażowanie w proces terapeutyczny oraz chęć współpracy z
zespołem. Kolejno należy przegrupować problemy somatyczne. Pacjentka ze względu na
nasilone objawy ze strony OUN oraz osłabieniem mięśni kończyn dolnych ma problemy z
samodzielnym funkcjonowaniem oraz samoopieką. Występują u pacjentki duże problemy z
poruszaniem się oraz ograniczeniem codziennych aktywności wywołanych spastycznością
mięśni. Pacjentka posiada wsparcie emocjonalne i fizyczne ze strony męża oraz syna.
PROCES PIELĘGNACYJNY PACJENTKI

PROBLEM 1

Obniżony nastrój emocjonalny spowodowany nasileniem się objawów choroby, lękiem przed
zgonem oraz poczuciem izolacji w chorobie.

Cel:

Zminimalizowanie obciążenia psychicznego.

Działania pielęgniarskie:

1. Zapewnienie odpowiedniego wsparcia emocjonalnego, dostosowane do przypadku

pacjentki uwzględniającego zaangażowanie rodziny kobiety.
2. W miarę możliwości przeprowadzanie komfortowej dla pacjentki rozmowy z
profesjonalistą – pielęgniarką.
3. Umożliwienie swobodnego wyrażania uczuć, lęków i obaw.
4. W miarę możliwości zapewnienie dostępu do oddziałowego psychologa lub zwrócenie
uwagi w zespole terapeutycznym na konsultacje psychiatryczną.
5. W razie potrzeby podawanie zleconych leków antydepresyjnych.
6. Zapewnienie wsparcia i motywacji do podejmowania samodzielnych czynności
przynoszących satysfakcję i odprężenie.

Realizacja:

Podjęte działania zrealizowano. Nasilone dolegliwości emocjonalne doprowadziły do

permanentnego obniżenia nastroju u pacjentki co znacznie wpłynęło na jej jakość życia.
Podjęte działania pielęgniarskie doprowadziły do wystarczającej mobilizacji pacjentki do
podjęcia czynności, dzięki którym możliwa była poprawa jej stanu psychicznego co znacznie
wpłynęło na chęć współpracy z zespołem terapeutycznym.

Ocena

Problem wymaga dalszej obserwacji ze względu na długotrwałość występowania objawów

mogących nasilać epizody depresyjne u pacjentki.
PROBLEM 2

Ograniczenie samoopieki i samopielęgnacji wynikające z nasilonych objawów OUN

ograniczonej sprawności i tolerancji wysiłku fizycznego (nasilona męczliwość).

Cel:

Zapewnienie pomocy w czynnościach fizjologicznych i higienicznych, zapewnienie komfortu

pacjentce oraz zapobieżenie całkowitemu unieruchomieniu.

Działania pielęgniarskie:

1. Dokonanie oceny poziomu samodzielności przy użyciu skali standaryzowanej, np.

skala Barthel.
2. Pomoc w czynnościach, w których pacjentka będzie miała największy problem oraz
aktywna rehabilitacja i motywowanie do podejmowania samodzielnej aktywności
celem wycofania nasilenia objawów spastyczności.
3. Zaplanowanie kolejności wykonywania czynności przy asyście pielęgniarki.
4. Zapewnienie dostępy do stałej pomocy pielęgniarki dostosowanej do stanu zdrowia
pacjentki przy wykonywaniu podstawowych czynności; toaleta ciała, ubieranie,
przygotowywanie posiłku, jedzenie, poruszanie się.
5. Współpraca z mężem i synem pacjentki, przeprowadzenie wywiadu i zastosowanie
niezbędnej edukacji w przypadku wykrycia braków informacji.
6. Przekazanie rodzinie pacjentki odpowiednich wskazówek pielęgnacyjnych
ułatwiających sprawowanie opieki nad chorą.
Realizacja:

Wszystkie zaplanowane działania zrealizowano. Ze względu na poważne konsekwencje jakie

niosą za sobą ograniczenia w samoopiece zapewnienie stałego dostępu do pomocy jest
ważnym elementem terapii wśród chorych na stwardnienie rozsiane. Ze względu na
męczliwość pacjentki oraz osłabienie mięśni podjęto wszelkie działania zapobiegawcze
dalszemu rozwojowi niedowładów.

Ocena:

W wyniku przeprowadzonych działań pielęgniarskich oraz całego zespołu terapeutycznego

zwiększono bezpieczeństwo pacjentki co skutkowało również poprawą samopoczucia u
kobiety. Problem wymaga jednak dalszej obserwacji ponieważ wiąże się z nasileniem
objawów i dalszą progresją choroby.
PROBLEM 3:

Trudności w poruszaniu się spowodowane osłabieniem i drętwieniem kończyn dolnych oraz

występujących epizodów zaburzeń równowagi.

Cel:

Zwiększenie samodzielności w poruszaniu się, zniwelowanie zaburzeń wpływających na

motorykę pacjentki oraz zapewnienie jej bezpieczeństwa na oddziale.

Działania pielęgniarskie:

1. Ustalenie zaburzeń będących przyczyną trudności w poruszaniu się u pacjentki oraz

ustalenie kolejności ich eliminacji lub ograniczenia.
2. Obserwacja sprawności ruchowej pacjentki.
3. Zaplanowanie rodzaju i zakresu pomocy niezbędnej do poruszania się po oddziale.
4. Zachęcanie do wykonywania ćwiczeń zaleconych przez fizjoterapeutę i ewentualna
pomoc w nich.
5. Asekuracja pacjentki w trakcie poruszania się po sali i po oddziale.
6. Przygotowanie pacjentki do korzystania ze sprzętu ortopedycznego i
fizjoterapeutycznego dostosowanego do jej potrzeb.
Realizacja:

Wykonano zaplanowane działania. Trudności w poruszaniu się sprawiały znaczne

ograniczenia dla pacjentki. Poruszanie się kobiety z pomocą przebiegało bez zarzuty,
pacjentka chętnie z takiej pomocy korzystała. Dopasowano niezbędne narzędzia do sytuacji
pacjentki; maty antypoślizgowe, stabilizatory, odpowiednie obuwie, zamontowanie drabinek i
poręczy ułatwiających wstawanie z łóżka.

Ocena:

Problem wymaga dalszej obserwacji ze względu na charakterystykę choroby. Przez

zapewnienie odpowiedniej pomocy w poruszaniu się oraz sprzętu ortopedycznego ułatwiono
pacjentce bezpieczne przemieszczanie się po oddziale.
PROBLEM 4:

Ograniczenie funkcjonowania wywołane spastycznością mięśni.

Cel:

Zniwelowanie widocznych spastyczności.

Działania pielęgniarskie:

1. Zaproponowanie pacjentce pozycji zmniejszających spastyczność; układanie pacjentki

na boku lub na brzuchu, unikanie pozycji leżenia na plecach.
2. Wykorzystywanie środków pomocniczych w trakcie odpoczynku pacjentki; wałków,
poduszek.
3. Wykonywanie masaży oraz chłodnych okładów.
4. Zaproponowanie pacjentce uczęszczanie poza fizjoterapeutą na basen lub terapii
zajęciowych.
5. Unikanie wysokich temperatur, infekcji wirusowych, diety ubogiej w witaminy.
6. Podawanie leków eliminujących występujące objawy zgodnie ze zleceniem lekarza.
Realizacja:

Ze względu na pojawianie się wzmożonego napięcia mięśniowego w kończynach dolnych

pacjentki dochodziło do utrudnienia poruszania się. Dlatego podjęte działania w pełni
zrealizowano.

Ocena:

Niezależność pacjentki zwiększono poprzez odpowiednie ćwiczenia i zalecenia pielęgnacyjne

zespołu terapeutycznego. Utrudnienia w wykonywaniu ruchów zmalały, jednak problem
wymaga dalszej obserwacji ze względu na charakterystykę przypadku.
PODSUMOWANIE:

W omawianym przypadku po czwartym epizodzie choroby konieczne było

zastosowanie leków przeciwdepresyjnych. Obawa przed ryzykiem kolejnego nawrotu i
nasilenia objawów oraz możliwością zgonu pacjentki zwiększała jej poczucie niepewności i
osłabiała stan funkcjonalny pacjentki. Pomoc psychologa i zachęcenie do szukania pomocy u
specjalisty poprawiło stan emocjonalny pacjentki.

Praca pielęgniarki jest dedykowana do indywidualnego i kompleksowego podejścia do

pacjenta ze stwardnieniem rozsianym. Przeprowadzone interwencje miały istotny wpływ na
stan zdrowia pacjentki, co z kolei doprowadziło do poprawy jakości życia pacjenta.
Pielęgniarka ma na celu ułatwianie i rozwiązywanie problemów oraz dyskomfortu
związanego z objawami choroby.

PIŚMIENNICTWO:

[1] Blackstone M.: Stwardnienie rozsiane. Przyczyny choroby, objawy, metody leczenia.
Poradnik dla chorych i ich rodzin. Wydawnictwo Klub dla Ciebie, Warszawa 2017.

[2] Losy J.: Podstawy kliniczne chorób demielizacyjnych- stwardnienie rozsiane [w:]
Pielęgniarstwo Neurologiczne podręcznik dla studiów medycznych, pod red. Jaracz K.,
Kozubskiego W. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018, s. 250-264.

[3] Członkowska A.: Stwardnienie rozsiane i inne choroby demielinizacyjne [w:] Neurologia
podręcznik dla studentów medycyny, pod red. Kozubski W., Liberski P. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2016, s. 499-523.

[4] Adamczyk K.: Pielęgniarstwo Neurologiczne. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2021, s. 62-
65.