BỘ Y TẾ

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

……………………………………………………………………………

Họ và tên sinh viên:

LƯƠNG HOÀNG ANH -215115A076
Tổ: 4
Lớp: YHCT – 2021A

Hà Nội, năm 2024

I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: Nguyễn Quốc Hiền
- Tuổi: 79
- Địa chỉ: An Trạch 1 Đống Đa
- Thời gian vào viện 4/5/2024
- Thời gian khám: 27/5/2024
II. LÝ DO VÀO VIỆN
- Đau bụng phía trên rốn
III. BỆNH SỬ
- Theo lời bệnh nhân kể: cơn đau bụng xuất hiện cách đây 3 tháng trước, đến ngày 4/5/2024
bệnh nhân vào viện trong tình trạng đau bụng vùng thượng vị.

IV. TIỀN SỬ
- Bản thân: có sử dụng rượu bia
hút thuốc lá
- Gia đình: chưa phát hiện bất thường
V. KHÁM BỆNH
- Khám toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Thể trạng: BMI:
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại biên không sờ thấy
Chỉ số sinh tồn: Mạch 70l/p, nhiệt độ 36.6 độ, huyết áp: 130/80mmHg, nhịp thở 17l/p
- Khám cơ quan
+ Tim mạch:
Nhìn ngực trước tim không gồ
Tiếng tim đều, T1 T2 nghe rõ
+ Hô hấp
Lồng ngực 2 bên cân đối
rung thanh đều 2 bên
Không có tiếng rales bệnh lý
+ Tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không sờ thấy
+ Thận tiết niệu:
Chạm thận (-)
Không có điểm đau niệu quản
+ Thần kinh
Hội chứng màng não (-)
Không liệt thần kinh khu trú
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân nam 79 tuổi vào viện vì đau bụng phía trên rốn ngày 4/5/2024. Qua thăm khám
và hỏi bệnh thấy hội chứng và triệu chứng sau. Bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị, tiền sử
sử dụng rượu bia và hút thuốc lá. Bệnh nhân không ho sốt, khó thở.
- Chẩn đoán sơ bộ: Viêm loét dạ dày
VII. CẬN LÂM SÀNG
1. xét nghiệm cơ bản
- tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- tổng phân tích thành phần nước tiểu
- hóa sinh máu
- điện giải đồ
- xquang ngực thẳng
- xquang bụng
- siêu âm ổ bụng