Okresy rozwoju dziecka

● Noworodkowy
-do 28 dnia życia, adaptacja do życia pozałonowego
● Niemowlęcy2.Urządzenia przesuwające ułatwiające opiekunowi przemieszczanie pacjenta
● systemy przemieszczania bocznego (wykonane z materiału, oparte na systemie rolek lub systemie płaszczyznowym)
● systemy obracania pacjentów w łóżku
● systemy przesuwania pacjentów w górę łóżka
● urządzenia do przesuwania pacjenta w pozycji siedzącej
● podkładki do przesuwania (stosowane jako pomost pomiędzy łóżkiem a fotelem na kółkach)
● prześcieradła do przesuwania (wykonane z tkaniny, wyposażone w pętle do chwytania)
● maty ślizgowe
● podkładki obrotowe (ułatwiające wstawanie pacjenta
● z łóżka

3.Urządzenia specjalne:

•łóżka o regulowanej mechanicznie wysokości oraz umożliwiające zmianę pozycji

•wózki – nosze do przewożenia pacjentów
•wózki inwalidzkie wyposażone w poduszki przeciwodleżynowe lub w zwykłe
•łuki metalowe lub drewniane nadłóżkowe z uchwytami
do podciągania się nad łóżkiem
•jezdne podnośniki nosidłowe
•jezdne podnośniki krzesełkowe
•jezdne podnośniki noszowe
•podnośniki toaletowe
•podnośniki wspomagające chód
•podnośniki stacjonarne
•wyciągi suwnicowe
•zintegrowane systemy do higieny osobistej, wózki łazienkowe
•wanny do kąpieli chorego
●
-do końca 1 rż, uzyskanie umiejętności chodzenia i komunikacji (mówienia), rozwój podstawowej integracji sensorycznej
● Poniemowlęcy
-2 i 3 rż, rozwój samodzielnej lokomocji i mówienia, doskonalenie integracji sensorycznej, kształtowanie podstaw osobowości
● Przedszkolny
-4-6 rż, wzrost sprawności ruchowej, zdobywanie samodzielności i dojrzałości szkolnej
● Szkolny
-6-12 rż, rozwija się dymorfizm płciowy, przed pokwitaniowy skok wzrostu, rozwój emocjonalny, wzrost znaczenia grupy rówieśniczej w
kształtowaniu osobowości i zachowania
● Młodzieńczy
-13-19 lat, uzyskanie możliwości prokreacji, kształtowanie autonomicznej osobowości i odpowiedzialności, rozwój umiejętności samokontroli
i samooceny

Rozwój motoryczny
● Jest to ewolucja zachowań motorycznych, osobniczo zmiennych, zależnych od wieku

● Ośrodkowy układ nerwowy warunkuje zmiany rozwojowe

● Zmiany w innych układach wpływają na rozwój motoryczny

● Na rozwój ten oddziałuje także środowisko, w którym żyjemy

● Dojrzewanie struktur mózgu przebiega od części najstarszych do najmłodszych

Rozwój motoryczny płodu

● Przebiega w określonej kolejności uwarunkowanej genetycznie

● Pierwszą, spontaniczną aktywność ruchową można zaobserwować w 7-8 tygodniu ciąży

● Złożone wzorce ruchowe obserwujemy od 20 tygodnia ciąży

● W drugiej połowie ciąży rozwija się ich doskonałość, płynność, różnorodność i precyzyjność

Prawidłowy rozwój motoryczny charakteryzuje się dużą różnorodnością i zmiennością wzorców ruchowych stereotypowość i ubóstwo
wzorców mogą sugerować uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego
Prawidłowy rozwój motoryczny jest uwarunkowany również prawidłowym rozwojem innych układów oraz środowiska
 ● Układ mięśniowo-szkieletowy

● Układ krążeniowo-oddechowy

● Inne układy: pokarmowy, moczowy, …

● Środowisko, w którym żyjemy

Okres noworodkowo-niemowlęcy 0 –12 miesięcy życia
Osiągnięcia pierwszego roku życia:
● Pionizacja

● Zdolność lokomocji

● Zdolności manualne

● Zmysłowego postrzegania otoczenia

● Porozumiewanie się i różne zachowania społeczne

Prawidłowy rozwój dziecka w pierwszym roku życia
Noworodek–zasadniczo bezradny wobec grawitacji rozwija stopniowo zdolność kontroli części ciała w ich wzajemnej relacji w odniesieniu do
otoczenia osiągając to, co jest nazywane „postawą prawidłową” w pozycji stojącej.
Pierwszy trymestr –najważniejsze osiągnięcie to–stabilizacja uniesionej głowy
Postawę ciała noworodka charakteryzuje ułożenie zgięciowe.
Największym dokonaniem tego okresu jest zdolność unoszenia głowy przeciwko sile ciążenia –kontrola głowy.
Motoryka spontaniczna
I trymestr (0 –3 miesiące)-stabilizacja głowy
Noworodek
● nieporadność ruchowa, uogólnione reakcje ruchowe, wpływ odruchów tonicznych, dominujący wzorzec zgięciowy ruchu
2 miesiąc
● motoryka spontaniczna żywsza, częsta reakcja „moropodobna” na nagłe bodźce, PS -częsta asymetria ułożenia ciała –wpływ ATOS,
początek koordynacji ręka-ręka, PP –utrzymanie głowy (45st)
3 miesiąc
● mniejsza dominacja ułożenia zgięciowego, PS -symetria ułożenia ciała, łączenie rąk w linii środka, PP –utrzymanie głowy z
podparciem na przedramionach
PS –pozycja supinacyjna–leżenie na plecach
PP–pozycja pronacyjna, leżenie na brzuchu
ATOS –asymetryczny toniczny odruch szyjny, obserwowany w motoryce spontanicznej u niemowląt w 2 –4(6) miesiącu życia

Drugi trymestr(4-6 m-c)–pełzanie i utrzymanie pozycji siedzącej

● Kolejny krok w przeciwstawieniu się sile ciążenia, osiągnięcia tego okresu to siedzenie oraz unoszenie się na rękach.

● W pozycji na plecach bawi się stopami, przygotowuje się do obrotów

● W pozycji na brzuchu podpiera się na wyprostowanych kończynach górnych, dłonie rozprostowane, faza pływania –unosi ręce i nogi
a następnie opiera się. Może w tym okresie rozpocząć pełzanie
● W 6 m-cu pojawia się reakcja spadochronowa. W pozycji pionowej podtrzymywanej pojawia się podskakiwanie.

Trzeci trymestr(7-9 m-cy)–„ciągle w ruchu”

● Nabywa zdolności przemieszczania się

● Pojawiają się obroty ze zgięciowym ustawieniem kończyn dolnych.

● Z pozycji na brzuchu przechodzi do pozycji raczkowania i siadu

● Z łatwością utrzymuje pozycję siedzącą, przechodząc do pozycji czworaczej

● Pozycja stojąca-ulubiona przez dzieci pod koniec III trymestru.

Czwarty trymestr(10-12 m-c)–chodzenie
● W tym okresie siedzenie jest wysoce funkcjonalną pozycją, poczucie równowagi jest tak dobrze rozwinięte, że dziecko siedzące
przemieszcza się ruchem obrotowym wokół osi tułowia.
● Łatwość przejścia z siadu do pozycji czworaczej i do klęku a następnie wstawanie.

● Chodzenie zaczyna się po przekątnej, w przód i do boku, początkowo z podtrzymaniem za ręce, następnie samodzielnie, z wysoko
uniesionymi rękami

Rozwój psychoruchowy niemowląt obejmuje rozwój nie tylko sfery ruchowej ale też komunikacji, oraz funkcji poznawczych i społeczno-
emocjonalnych
● Duża motoryka (przygotowanie do chodzenia)
 ● Mała motoryka (rozwój funkcji ręki)

● Mowa -język (komunikacja)

● Funkcje poznawcze

● Funkcje społeczno-emocjonalne

Noworodek (pierwszy miesiąc) –najważniejsze umiejętności

Duża motoryka
● Zgięciowa pozycja ciała, wpływ odruchów tonicznych na motorykę
Mała motoryka
● Obecny odruch chwytny (na podrażnienie skóry dłoni następuje zaciskanie piąstki)
Mowa-język(komunikacja)
● Obecne odruchy szukania, ssania, zwraca się w kierunku dźwięku,, wydaje okrzyki
Funkcje poznawcze
● Ogniskuje wzrok w odległości 25 cm, odwraca się w kierunku bodźców wzrokowych, preferuje twarz ludzką (oczy), obiekty kolorowe,
kontrastowe, wysoki głos
Funkcje społeczno-emocjonalne
● Płacze, kiedy inne niemowlęta płaczą (rozwój empatii)

Niemowlę 2-miesięczne
Duża motoryka
● Unosi głowę do 45 stw leżeniu na brzuchu, zaczyna podpierać się na przedramionach
Mała motoryka
● Trzyma włożoną do ręki grzechotkę, zaciska na niej palce
Mowa-język
● Wydaje nieartykułowane, gardłowe dźwięki
Funkcje poznawcze
 ● Wodzi wzrokiem w poziomie, np. za twarzą opiekuna
Funkcje społeczno-emocjonalne
● Ma dłuższe okresy czuwania w ciągu dnia (2-3 godz.)

Niemowlę 4-miesięczne
Duża motoryka
● Unosi klatkę piersiową w leżeniu na brzuchu, stabilnie trzyma głowę i rozgląda się,
Mała motoryka
● Składa dłonie w linii środka, w „po grzechotkę, chwyta i trzyma
Mowa-język
● „Grucha”
Funkcje poznawcze
● Ogląda dłonie, bada otoczenie, rozgląda się wokoło, przewiduje czynności wykonywane o stałej porze, szuka oczami opiekuna
Funkcje społeczno-emocjonalne
● Uspokaja się, gdy ktoś do niego mówi lub bierze na ręce, cieszy się z kontaktu wzrokowego, na twarzy wyraża radość, złość, smutek,
niepokój, zaskoczenie

Niemowlę 6-miesięczne
Duża motoryka
● Zanik odruchów prymitywnych, podciąga się do siadu, siedzi z podparciem
Mała motoryka
● Potrząsa grzechotką, trzyma klocek pomiędzy dłońmi, trzyma klocek w każdej ręce, chwyt nakładkowy
Mowa-język
● Patrzy w kierunku mówiącej osoby, wydaje dźwięki w odpowiedzi, śmieje się
Funkcje poznawcze
● Uderza przedmiotami o siebie, rozwiązuje problemy metodą prób i błędów, szuka upuszczonego przedmiotu

Funkcje społeczno-emocjonalne
 ● przewidywalny schemat działania, zaczepia uśmiechem, podziela radość, preferuje znane osoby, wykazuje zainteresowanie innymi
niemowlętami

Niemowlę 9-miesięczne
Duża motoryka
● Przekręca się w obie strony, siad stabilny, obecne reakcje posturalne
Mała motoryka
● Przenosi obiekty, chwyta i trzyma zabawkę, ogląda ją, początki manipulacji
Mowa-język
● Patrzy na znane przedmioty po ich nazwaniu, zatrzymuje działanie gdy słyszy nie, wydaje dźwięki celem zwrócenia uwagi
Funkcje poznawcze
● Bada twarz opiekuna, szuka ukrytej zabawki
Funkcje społeczno-emocjonalne
● Dobrze rozwinięte przywiązanie do opiekuna

Niemowlę 12-miesięczne
Duża motoryka
● Siada, raczkuje, podciąga się do pozycji siedzącej, chodzi za 1 rękę, łapie toczącą się piłkę
Mała motoryka
● Chwyt pesetowy, spontanicznie puszcza klocek do kubka, trzyma butelkę
Mowa-język
● Odwraca się wołane po imieniu, rozumie rutynowe polecenia celowo wokalizuje lub gestykuluje w celu kontroli zachowania (daj,
pokazuje kierunki, odpycha, ..) zabawa społeczna, naśladowanie, klaskanie, pa-pa
Funkcje poznawcze
● Badanie metoda prób i błędów, szuka przedmiotów ukrytych, zabawki uczące: przyczyna-skutek
Funkcje społeczno-emocjonalne
● Naśladuje gesty-kosi kosi, a kuku, daje przedmioty innym dzieciom (empatia), daje lub pokazuje przedmiot
Dojrzewanie układu nerwowego
 ● Rozwój dziecka i nowe umiejętności ruchowe, szczególnie w 1 roku życia są wskaźnikiem dojrzewania układu nerwowego i
doskonalenia połączeń w obwodach neuronalnych
● Z dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego związane jest występowanie odruchów neurologicznych i reakcji posturalnych,
które sterują motoryką spontaniczną.
Odruchy dojrzewającego układu nerwowego wpływające na rozwój motoryczny
● Toniczne odruchy postawy –integrowane na poziomie pnia mózgu, utrzymują stabilną postawę przeciw sile grawitacji

● Statokinetyczne odruchy prostowania -integrowane na poziomie mostu i śródmózgowia umożliwiające uzyskanie i utrzymanie
pozycji siedzącej, stojącej i lokomocję. Ważna role odgrywa układ błędnikowy i wzrok
● Około 3 rż reakcje równoważne integrowane na poziomie kory mózgowej, jąder podkorowych i móżdżku, zastępują wcześniejsze
odruchy, umożliwiając pełną i swobodną motorykę.

● Znajomość prawidłowych odruchów neurologicznych oraz czas ich pojawiania się i zanikania ułatwiają ocenę rozwoju ruchowego,
jednak ważniejszym wskaźnikiem prawidłowości rozwoju jest jakość motoryki spontanicznej

Objawy nieprawidłowego rozwoju niemowląt

Rozwój
1. "proces przechodzenia do stanów lub form bardziej złożonych lub pod pewnym względem doskonalszych; też: stadium tego procesu"
2. "sposób rozwijania się zdarzeń w czasie"
3. "proces zmian zachodzących w organizmach w ciągu życia osobnika lub w kolejnych pokoleniach"

Rozwój psychoruchowy
● Rozwój osobniczy jest procesem ciągłym, od poczęcia do dojrzałości. Nabywanie nowych umiejętności postępuje w przewidywalnych
okresach ( etapy rozwojowe in. kamienie milowe rozwoju).
● Prawidłowe etapy rozwoju mają ten sam wzór u wszystkich dzieci.
● Rozwój jest ściśle związany z dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego.

UWARUNKOWANIA PRAWIDŁOWEGO ROZWOJU:

- potencjał genetyczny
- prawidłowo funkcjonujący układ nerwowy
- sprzyjające środowisko/ różnorodność doświadczeń
Monitorowanie rozwoju:
Ocena rozwoju małego dziecka ma na celu wczesne wykrywanie nieprawidłowości rozwoju :
1. Pozwala to na wczesną rehabilitację w celu osiągnięcia maksimum rozwojowego potencjału.
2. Wczesne wykrywanie deficytów np. słuchu, widzenia i ich korygowanie.
3. Zapewnienie wielospecjalistycznej, niezbędnej opieki ukierunkowanej na indywidualne potrzeby każdego dziecka.
Monitorowaniem rozwoju dziecka zajmują się :
● rodzice

● lekarz pierwszego kontaktu ( podczas regularnych wizyt skryningowych oraz wizyt związanych ze szczepieniami )

● inni specjaliści zaangażowani w opiekę nad dzieckiem

Kamienie milowe rozwoju
1.Kamienie milowe rozwoju – definiują prawidłowe, oczekiwane wzorce rozwoju dzieci.
2.Kamienie milowe – są narzędziem do prowadzenia skryningu rozwoju psychoruchowego.
3.Rozwój każdego dziecka jest unikalny. Kamienie milowe stanowią wyznacznik normy, która pozwala odróżnić nieprawidłowy
rozwój od wariantu rozwojowego.
4.Prawidłowy rozwój zakłada stały postęp we wszystkich czterech obszarach rozwojowych, nabywanie umiejętności przed
określonym wiekiem granicznym dla ich osiągnięcia.

Kamienie milowe rozwoju

Monitorowanie rozwojowe powinno być ukierunkowane na:
● Identyfikację dzieci z problemami rozwojowymi

● Wskazanie nieprawidłowości, planowanie interwencji w celu promowania prawidłowego rozwoju

Dwie oddzielne oceny rozwoju w miarę upływu czasu maja większa wartość predykcyjną niż jedna. Jeśli obserwuje się opóźnienie
rozwoju psychoruchowego, może to w przyszłości mieć mieć wpływ na wszystkie cztery obszary rozwojowe - globalne opóźnienie lub
skutkować zaburzeniem jakiejś sfery rozwojowej - specyficzne opóźnienie rozwoju.

Ocena rozwoju
Kryteria oceny:
● Kamienie milowe rozwoju- ocena osiągniętych umiejętności

● Mediana wieku – wiek, w którym połowa populacji nabywa umiejętności (służy jako przewodnik dla opracowania prawidłowego
wzorca rozwoju)
● Wiek graniczny - wiek, w którym umiejętności powinny zostać nabyte
 Oceniając rozwój dziecka, należy rozważyć:
● sekwencję osiągnięć i postęp rozwoju

● etap, na którym dziecko osiągnęło poszczególne umiejętności

● czy postęp w rozwoju jest harmonijny ( podobny w różnych sferach rozwoju)

● jak poszczególne osiągnięcia rozwojowe korelują z wiekiem dziecka

● dane rozwojowe z wywiadu od rodziców

● Informacje uzyskane z badania

Rozwój motoryki małej

● Chwyt celowy (N: 4 m.ż.)
• Chwyt łokciowy – zbliża obie ręce do przedmiotu (N: 4-5 m.ż )
• Chwyt dłoniowy prosty (cała dłoń z wyłączeniem kciuka) (N: 5-6m.ż.)
• Chwyt nożycowy (N: 7-8m.ż)
• Chwyt pęsetowy (N:9 m.ż.)
Rozwój mowy- faza przedjęzykowa
● Krzyk
● Głużenie (3mż)
● Gaworzenie (5-6mż)
● Gaworzenie naśladowcze (od 9mż)

Rozwój mowy
● Faza wypowiedzi jednowyrazowych (12-18m.ż.)
● Słownik bierny: 10-150 słów (12mż), 200-300 (18mż)
● Słownik czynny –koniec 2r.ż.-50 słów
● Rzeczowniki konkretne(lala, baba, but)
●Części mowy istotne dla relacji społecznych
● Formy dziecięce
● Onomatopeje

Rozwój społeczny
● Fiksacja wzroku na twarzach (1-2m.ż.)
● Uśmiech społeczny (2m.ż)
● Rozróżnianie osób bliskich (4-6m.ż)
● Lęk przed obcymi (8 m.ż)
● Pole wspólnej uwagi (10-12m.ż)
● Naśladowanie prostych czynności (2r.ż)
● Zabawa symboliczna (2-3r.ż)

Wywiad – o co pytamy ?
● Ciąża, poród
● Kamienie milowe
● Zaburzenia zachowania
● Problemy zdrowotne
● Leki
● CO PAŃSTWA NIEPOKOI?
● Wywiad rodzinny (w szczególności choroby układu nerwowego, ch. genetyczne)

Czynniki ryzyka nieprawidłowego rozwoju

● Czynniki prenatalne (np. używki w ciąży, zakażenia wrodzone TORCH )

● Czynniki perinatalne (wcześniactwo, niska waga urodzeniowa, komplikacje porodu)

● Czynniki w okresie noworodkowym (encefalopatia niedotlenieniowo – niedokrwienna, infekcje – sepsa, ZOMR, hiperbilirubinemia)

● Czynniki działające po urodzeniu (urazy, ZOMR, z. mózgu, toksyny, napady padaczkowe, niedożywienie)

● Obciążenia genetyczne

Objawy wskazujące na uszkodzenie układu nerwowego

● Zaburzenia przytomności
● Drgawki, drżenia(kończyn, języka)
● Zaburzenia napięcia mięśniowego
● Nieprawidłowy wzorzec ruchów
● Zaburzenia widzenia, słuchu
● Zaburzenia ssania i połykania
● Opóźnienie rozwoju
● Nieprawidłowy obwód głowy

Opóźnienie rozwoju psychoruchowego

● Zespół objawów, a nie rozpoznanie
● Zbyt wolne nabywanie umiejętności
● Nieosiąganie „kamieni milowych”
● Może dotyczyć jednej lub kilku sfer

Wczesne objawy uszkodzenia oun Oceniamy:

● Umiejętność ssania
● Sen/czuwanie – brak snu dziennego
● Kontakt wzrokowy
● Odruchy pierwotne
● Wzorce posturalne

Jak zbadać dziecko podejrzane o chorobę mięśni Niemowlę (funkcja, siła, napięcie):
● Ruchy antygrawitacyjne
● Na plecach („żabka”)
● Na brzuchu – płacze
● Siad („scyzoryk")
● Podwieszenie pionowe – "wysuwa się z rąk"
● Podwieszenie poziome

Jak zbadać dziecko podejrzane o chorobę mięśni

Przedszkolak
● Skakanie (3cm w 3 roku życia)
● Stanie na 1 nodze (3 r.ż.- chwila, 4 r.ż.- 2-3sekundy)
● Przejście po linii, na palcach, na piętach
● Technika zmian pozycji z niskich do wysokich
● Asymetria
● Rozumienie poleceń

Warto pamiętać
● Rozróżnienie zaburzenia rozwoju od wariantu normy
● Stosowanie właściwych narzędzi (protokoły oceny neurorozwojowej)

Częste błędy
● Niewłaściwa interpretacja wariantów rozwoju
● Stawianie diagnozy bez właściwej oceny
● Ocena tylko ilościowa, brak oceny jakościowej
● Późna diagnoza
● Odraczanie interwencji terapeutycznej

Trzeba się martwić

● Nieprawidłowa ilość i/lub jakość ruchów
● Odchylenia w badaniu neurologicznym
● Opóźnienie w osiąganiu kamieni milowych
● Brak nabywania nowych umiejętności
● Utrata nabytych umiejętności
●Obawy ( rodziców lub specjalistów) co do właściwego widzenia i/lub słyszenia, rozwoju społecznego

Potrzeba monitorowania rozwoju

• Amerykańska Akademia Pediatryczna w 2006 roku przedstawiła wytyczne dotyczące strategii postępowania i opieki nad dziećmi do 3 roku
życia, które dotyczą ich rozwoju motorycznego i psychicznego.
• Obserwacja i ocena rozwoju powinna odbywać się w wieku 9, 18 i 30 miesięcy i być oparta na wystandaryzowanych testach.
• Wczesne wkrycie nieprawidłowości powinno decydować o dalszym postępowaniu.
•Ocena w 9 mż daje możliwość oceny wzroku i słuchu, umiejętności komunikacyjnych, poznawczych, motorycznych.
• Ocena w 18 mż ocena mowy i komunikacji, motoryki małej i dużej.
• W 30 mż zaburzenia motoryczne, mowy i zachowania mogą być zdiagnozowane przez większość standaryzowanych testów.
Cele wczesnej diagnostyki dzieci wysokiego ryzyka
● Ocena w kierunku mpd

● Wstępna ocena stopnia niepełnosprawności ruchowej

● Wstępna ocena topografii zaburzeń ruchowych

● Ocena zaburzeń towarzyszących

● Informacja dla rodziców dotycząca stanu dziecka

● Wsparcie rodziców

● Monitorowanie rozwoju

Metody oceny zaburzeń rozwoju psychoruchowego

• Diagnoza nieprawidłowości
• Wskaźnik efektywności
•Standaryzowane narzędzia
• Rzetelność, trafność, czułość

Metody oceny zaburzeń rozwoju psychoruchowego

AIMS – Alberta Infant Motor Scale
Ocena ruchów globalnych według Prechtla
Skala Derver
Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa
Skala TIMP
Kamienie milowe rozwoju dziecka
Diagnostyka wg Vojty
Test Funkcji Sensomotorycznych u Niemowląt (TSFI)

Alberta Infant Motor Scale AIMS

● Od urodzenia do samodzielnego chodzenia (18mż)

● Zawiera 58 elementów, ocena w 4 pozycjach: - pronacji – 21 elementów - supinacji – 9 elementów - siadzie – 12 elementów - staniu
– 16 elementów
● Każda czynność jest oceniana jako istniejaca lub nie

● Rozpoznajemy 3 cechy: ruchy antygrawitacyjne, utrzymanie ciała w przestrzeni i postawę

● Przetestowana i wystandaryzowana w Kanadzie i Grecji

Obserwacja niemowlęcia
• Badamy dziecko w możliwie spokojnym, równomiernie ogrzanym pomieszczeniu o temperaturze ok. 27 stopni.
• Najlepszym podłożem jest niezbyt twardy materac o grubości pianki ok. 2 cm.
• Najlepszy czas na badanie to z reguły ok. 1-2 godziny po karmieniu.
• Optymalny stan to gdy dziecko nie śpi, nie krzyczy, wykonuje ożywione ruchy, bez zabawiania, motywowane przez otoczenie.

Ocena globalnych wzorców ruchowych metodą Prechtl'a

 ● Oceniamy nagranie/ na żywo

● Oceniamy aktywność spontaniczną dziecka w czuwaniu/ wcześniaka również w śnie

● Bez zabawiania, bez smoczka

● Ok 30 minut filmu

● Nagrywamy dziecko w pozycji supinacyjnej

● Powinno leżeć na kontrastowym tle

● Kamera musi obejmować całe ciało

● Ocena spontanicznej motoryki noworodków i niemowląt oparta na analizie prezentowanych przez dziecko tzw. globalnych wzorców
ruchowych
● Od urodzenia do 20 tygodnia życia

● 95% czułości

● 96% swoistości

● 93-96% rzetelności

● Również dla wcześniaków

Płody i niemowlęta mają określony repertuar charakterystycznych wzorców ruchów spontanicznych:

● ok. 10. tygodnia u płodu pojawiają się ruchy płodowe i wcześniacze,

● u niemowląt po porodzie nazywa się je ruchami wijącymi, które kończą się ok. 10. tygodnia po porodzie, przechodząc płynnie u
niemowląt w ruchy drobnookrężne (fidgety) movements),
● u niemowląt w wieku 10–20 tygodni występują ruchy drobnookrężne,

● u niemowląt od 15. tygodnia obserwuje się ruchy celowe i antygrawitacyjne

Skala Denver
● Ocena motoryki, mowy, umiejętności społecznych
 ● Dla dzieci w wieku 0-6 lat

● badanie przesiewowe

● określające tempo i rytm rozwoju psychoruchowego

● W odniesieniu do określonych norm

Okna rozwojowe dla wybranych umiejętności w skali Denver:
● obrót z pleców na brzuszek i z brzuszka na plecy – od 2 do 5 miesiąca życia,

● siedzenie bez podtrzymywania – od 4 do 8 miesiąca życia,

● samodzielne siadanie – od 6 do 11 miesiąca życia, pierwsze próby stania – od 6 do 10 miesiąca życia,

● samodzielne swobodne stanie – od 10 do 14 miesiąca życia,

● chód z przytrzymywaniem się – od 7,5 do 13 miesiąca życia,

● samodzielne chodzenie – od 12 do 18 miesiąca życia

Ocena wg metody Vojty

Badanie opiera się na 3 elementach:
● Ocena 7 odruchów reakcji posturalnych (pociągania, zawieszenia pionowego według Peiper-Isberta,Landaua, zawieszenia
pachowego, wychylenia bocznego według Vojty, zawieszenia poziomego według Collins, zawieszenia pionowego według Collins)
● Ocena wybranych odruchów pierwotnych

● Znajomość prawidłowego rozwoju dziecka i ocena motoryki spontanicznej

Oceniając reakcję dziecka na ułożenie można zakwalifikować je do grupy zaburzeń koordynacji nerwowej:
1-3 reakcji nieprawidłowych – w stopniu lekkim
4-5 reakcji nieprawidłowych – w stopniu średnio ciężkim – bezwzględnie wskazana terapia
6-7 reakcji nieprawidłowych – w stopniu ciężkim – bezwzględnie wskazana terapia
7+ reakcji nieprawidłowych – w stopniu bardzo ciężkim – bezwzględnie wskazana terapia

Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa I rż

Bada 8 obszarów funkcjonalnych: λ Wiek raczkowania-jako miara rozwoju raczkowania
 ● Wiek siadania-jako miara rozwoju siedzenia

● Wiek chodzenia-jako miara rozwoju stania i chodzenia

● Wiek chwytania-jako miara rozwoju chwytności

● Wiek percepcji-jako miara rozwoju postrzegania

● Wiek mówienia-jako miara rozwoju wrażeń dźwiękowych i mowy

● Wiek rozumienia mowy- jako miara rozwoju rozumienia mowy

● Wiek rozwoju społecznego- jako miara rozwoju zachowania społecznego

Badanie
Niemowlęta: muszą być rozbudzone, nie głodne, nie płaczące.
Badający: musi pracować spokojnie i powoli, nie pod presja czasu, musi mieć ciepłe ręce
Standaryzowane materiały: Dzwoneczek, czerwona grzechotka, kolorowe „kółko do chwytania" o średnicy 12 cm, jednokolorowe kostki
drewniane o długości boku 3 cm, płaskie kolorowe kółeczka o średnicy 2,6 cm w puszce o średnicy otworu 4,6cm, lalka, kostka z otworem, o
długości boku 7,5 cm, pielucha bawełniana, drewniany samochodzik długości 14 cm ze sznurkiem, papier pergaminowy (szeleszczący).

● Dokładne przestrzeganie instrukcji

● Rozpoczynamy dwa miesiące poniżej wieku faktycznego/skorygowanego

● Badamy do momentu, gdy dziecko nie może już rozwiązać żadnego z dalszych zadań (nawet jeśli są „luki”)

● Dokumentacja

● Dane wiekowe, u wcześniaków wiek skorygowany zaznaczamy wszystkie odpowiedzi

● Porównanie faktycznego stopnia rozwoju z pożądanym stopniem rozwoju

● Rozwój harmonijny-rozwój nieharmonijny

Test Funkcji Sensomotorycznych u Niemowląt (TSFI)

Opracowany w Stanach Zjednoczonych przez autorów: Georgia A. DeGangi i Stanley I. Greespan;
Przeznaczony dla dzieci w wieku 4 – 18 m-c życia.
Składa się z 5 części, z których każda poprzez obserwację ocenia następujące cechy:
1/ wrażliwość na nacisk głęboki,
2/ poziom adaptacyjnych funkcji motorycznych;
3/ koordynacja wzrokowo-dotykowa;
4/ kontrola ruchów oczu;
5/ poziom integracji informacji westybularnych.

W zależności od uzyskanej liczby punktów dzieci są kwalifikowane do grup: norma/ryzyko/deficyt

TIMP Test of Infant Motor Performance

Przeznaczony do oceny dzieci urodzonych przedwcześnie (po 34 tygodniu ciąży) oraz niemowląt do 5 miesiąca życia.
Wg twórców testu (Campbell Girolami i in.) uzyskane nieprawidłowe wyniki są rzetelnym wskazaniem do rozpoczęcia wczesnej rehabilitacji
oraz charakteryzuje się dużą wartością prognostyczną w stosunku do późniejszych zaburzeń rozwoju.

Badający ocenia kontrolę postawy i kontrolę ruchu potrzebną do odpowiedniego i funkcjonalnego wykonania motorycznego niemowlęcia.
Test składa się z dwóch części: oceny motoryki spontanicznej, czyli takiej, którą niemowlę prezentuje w normalnych warunkach bez naszej
interwencji oraz prób tzw. wywołanych.
SKŁADA SIĘ Z :
13 PRÓB POLEGAJĄCYCH TYLKO NA OBSERWACJI,
29 PRÓB
WYWOŁYWANYCH NIEPRAWIDŁOWE WYNIKI SĄ WSKAZANIEM DO ROZPOCZĘCIA WCZESNEJ REHABILITACJI TIMP POZWALA NA OKREŚLENIE
POSTĘPÓW PROWADZONEJ TERAPII.

Diagnostyka funkcjonalna dzieci z uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego na przykładzie mózgowego porażenia dziecięcego

Ocena funkcjonalna dzieci z MPD

GMFCS
Gross Motor Function Classification System
System klasyfikacji dużych czynności motorycznych (Palisano i wsp. 1997) opisuje:
- ciężkość porażeń zwracając uwagę na
- czynności siedzenia oraz chodzenia
(ewentualnie z pomocami)
- stosując kryteria wiekowe.

Rozróżnienia między stopniami możliwości ruchowych oparte są na ograniczeniach swobody i niezależności ruchu, potrzeby używania
urządzeń podtrzymujących oraz wózków.
Należy skoncentrować się na ustaleniu, który ze stopni najlepiej odzwierciedla możliwości motoryczne dziecka, skupiając się na codziennym
funkcjonowaniu w domu, szkole i otoczeniu.

Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną skala GMFCS (Gross Motor Function Classification System) jest obiektywnym narzędziem ułatwiającym
prognozowanie ostatecznego poziomu funkcjonalnego w zakresie dużej motoryki u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (mpdz).
Ostateczny poziom funkcjonalny jest u danego pacjenta stały, zmienia się jedynie zasób umiejętności motorycznych zależny od wieku i etapu
genetycznie zaprogramowanego rozwoju osobistego.

Ogólnie do każdego poziomu:

POZIOM I- Chodzi bez ograniczeń
POZOM II – Chodzi z ograniczeniami
POZIOM III – Chodzi z użyciem ręcznego przyrządu (laski, kule, balkoniki)
POZIOM IV – Samodzielne poruszanie się z ograniczeniami, może korzystać z urządzenia elektrycznego
POZIOM V- Wożony na wózku inwalidzkim

GMFCS Różnice między poziomami I vs. II

W porównaniu do dzieci z poziomu I, u dzieci z poziomu II widoczne są :
- ograniczenia w swobodzie wykonywania ruchów
- potrzeba użycia urządzeń podtrzymujących np. laska, poręcz, kula
- jakości ruchów; możliwościach biegania, skakania

GMFCS Różnice między poziomami II vs. III

Różnice te widoczne są tu w stopniu osiągania mobilności ruchowej. Dzieci ze stopniem III potrzebują urządzeń podtrzymujących oraz często
ortez by chodzić. Dzieci ze stopniem II nie potrzebują takich pomocy

GMFCS Różnice między poziomami III vs. IV

Różnice w możliwościach siadania i poruszania się, nawet przy rozległym użyciu urządzeń podtrzymujących. Dzieci ze stopniem III siedzą
samodzielnie, poruszają się po podłodze oraz mogą chodzić z pomocą urządzeń podtrzymujących. Dzieci ze stopniem IV mogą siadać
(zazwyczaj podtrzymywane), ale swoboda ruchów i mobilność są bardzo ograniczone. Są one częściej przewożone lub używają wózków z
napędem.

GMFCS Różnice między poziomami IV vs. V

Dzieci ze stopniem V nie mają swobody i niezależności ruchowej nawet przy podstawowej kontroli postawy ciała Swoboda w poruszaniu się
możliwa jest jedynie, kiedy dziecko nauczy się operować wózki
GMFM Gross Motor Function Measure
stworzona specjalnie do oceny możliwości funkcjonalnych dzieci z MPD,
▸ skala ta jest użyteczny do ustalaniu celów leczenia,
▸ przeznaczona jest do oceny stopnia zdolności do wykonania zadania, a nie do oceny jakości jego wykonania,
▸ pierwotna wersja testu składała się z 66 punktów, zadań jakie miało wykonać dziecko w 5 różnych kategoriach (grupach zadań ruchowych),
[ GMFM-66]
▸test zmodyfikowano- obecna wersja ma 88 prób

Kryteria oceny
leżenie i obracanie się
▸ siedzenie
▸ pełzanie i klęk
▸ stanie
▸ chodzenie, bieganie i skakanie

Typ zadania
Statyczne Zadania te wymagają, aby pozycja wyjściowa została zachowana przez określony czas ( np. 5 sek.)
Dynamiczne Zadania te wymagają ruchu np. przechodzenie z jednej pozycji do drugiej (obrót z pleców na brzuch)
Kombinowane Zadania te zawierają elementy dwóch poprzednich ĵn. wymagają zajęcia określonej pozycji i utrzymanie jej przez oznaczony
czas

MACS - Manual Ability Classification System

▸ System klasyfikacji zdolności manualnych dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym w wieku od 4 do18 roku życia

- Określenie poziomu zdolności posługiwania się przedmiotami w systemie MACS , powinno być dokonane z uwzględnieniem wieku dziecka.
- MACS ma na celu opisanie udziału obu rąk w czynnościach, a nie ocenę każdej ręki z osobna.

I. Dziecko łatwo i skutecznie posługuje się przedmiotami. Najczęściej występują ograniczenia w łatwości wykonywania zadań
manualnych, które wymagają szybkości i dokładności. Jednakże jakiekolwiek ograniczenia w zdolnościach manualnych nie
wpływają na niezależność w codziennych czynnościach.
II. Dziecko posługuje się większością przedmiotów, ale z nieco ograniczoną jakością i /lub szybkością wykonania. Niektórych
aktywności dziecko unika lub osiąga je z pewną trudnością. Może posługiwać się alternatywnymi drogami wykonania, ale
zdolności manualne zwykle nie ograniczają niezależności w codziennych czynnościach.
 III. Dziecko z trudem posługuje się przedmiotami; wymaga pomocy aby podjąć lub zmodyfikować czynność. Czynności wykonywane
są wolno, a efekty ograniczone co do jakości i ilości . Czynności wykonywane są niezależnie, jeśli zostały wcześniej wyuczone lub
dostosowane.
IV. Dziecko posługuje się w sposób ograniczony przedmiotami łatwymi do używania i w dostosowanych sytuacjach. Wykonuje
fragmentarycznie pewne czynności, z wysiłkiem i ograniczonym efektem. Wymagane jest ciągłe wsparcie i obecność i/lub
dostosowanie sprzętu, nawet do częściowego wykonania czynności.
V. Dziecko nie posługuje się przedmiotami i ma poważnie ograniczoną zdolność wykonywania nawet prostych czynności. Wymaga
ciągłej obecności

FMS Functional Mobility Scale –

Funkcjonalna skala sprawności ruchowej została skonstruowana w celu klasyfikacji funkcjonalnej sprawności ruchowej u dzieci, biorąc pod
uwagę zakres urządzeń pomocniczych używanych przez dziecko.

Ocena dokonywana przez klinicystę na podstawie pytań zadawanych dziecku bądź rodzicom (obserwacja niebezpośrednia)
1.W jaki sposób dziecko przemieszcza się na krótkich dystansach w domu? ( 5m)
2.W jaki sposób dziecko przemieszcza się w i między klasami w szkole? ( 50 m)
3.W jaki sposób dziecko przemieszcza się na długich dystansach? (500m)

• Choroby nerwowo – mięśniowe

Cechą charakterystyczną chorób nerwowo – mięśniowych jest osłabienie siły mięśniowej.
• Wiotkości i osłabieniu siły mięśniowej często towarzyszy np. cichy płacz i zaburzenia oddychania, przy zachowanej czujności dziecka i
prawidłowej reakcji na bodźce wzrokowe i słuchowe oraz osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich.
• W miopatiach strukturalnych występują dyskretne cech dysmorfii twarzy.
• Poniżej wymieniono objawy, które występują w poszczególnych jednostkach chorobowy i na które należy zwrócić uwagę w
diagnostyce różnicowej.
• Zaburzenie ssania, połykania:
Wrodzona dystrofia miotoniczna
Rdzeniowy zanik mięśni
Przejściowa miastenia noworodków
• Osłabienie mięśni twarzy:
Wrodzona dystrofia miotoniczna
Miastenia i zespoły miasteniczne
Wrodzone dystrofie mięśniowe
• Poznanie podłoża molekularnego chorób nerwowo – mięśniowych zmieniło klasyfikację i diagnostykę tej grupy schorzeń.
• Rutynowa diagnostyka, obejmująca badanie aktywności kinazy keratynowej ( enzym pełniący ważna role w przemianach
energetycznych komórki np. mięśniowej) oraz badanie elektrofizjologiczne i histopatologiczne.
 • Na razie diagnostyka różnicowa chorób nerwowo – mięśniowych w przypadku dziecka wiotkiego nie uległa wielkiej zmianie i nadal
obejmuje trzy wymienione wyżej procedury:
- Aktywność CK
- EMG
- Biopsję mięśniową
• Fizjoterapia w choroba nerwowo mięśniowych
• Fizjoterapia jest jedną ze składowych procesu rehabilitacji mającego na celu przywracanie lub utrzymanie zdolności samodzielnego
funkcjonowania w życiu społecznym. Fizjoterapeuta jest członkiem zespołu rehabilitacyjnego, w którym współpracuje z lekarzami,
pielęgniarkami, psychologiem, pedagogiem, logopedą lub neurologopedią, terapeutą zajęciowym i innymi specjalistami.
• Standardy postępowania, tworzone z myślą o osobach z rozpoznaniem chorób nerwowo – mięśniowych, uwzględniają fizjoterapię
jako jedną z podstawowych filarów w opiece medycznej.

• Badanie fizjoterapeutyczne powinno zawierać zarówno testowanie poszczególnych struktur i funkcji ciała ( testy strukturalne), jak i
ocenę zaburzonych aktywności ( skale funkcjonalne).
• Nowoczesne metody fizjoterapeutyczne dają możliwości planowania zabiegów oraz zastosowania środkowo terapeutycznych
dostosowanych do stwierdzanych w badaniu zaburzeń strukturalnych i czynnościowych. Prowadzenie terapii osoby z rozpoznaniem
choroby nerwowo mięśniowej wymaga specjalistycznej wiedzy z zakresu neurologii, ortopedii, pediatrii oraz łączenia założeń
różnych koncepcji fizjoterapeutycznych, takich jak PNF, Bobath, SI, terapia manualna czy technik z zakresu neuromobilizacji i tkanek
miękkich.
Nadrzędnym celem fizjoterapii jest podporządkowanie postępowania problemom zgłaszanym przez osobę chorą lub jej rodzinę.
Wypowiedzi typu:
▪ Nie mogę w nocy zmienić pozycji ciała

▪ Mam problem z unoszeniem rąk podczas jedzenia

▪ Szybko się męczę podczas rozmowy, brakuje mi oddechu.

▪ Nie mogę wstać z krzesła

▪ Zaczęłam przewracać się podczas chodu

▪ Mam problemy z chodzeniem po schodach

▪ Mięśnie na moje twarzy odmawiają mi posłuszeństwa, nie umiem wyrazić swoich emocji

▪ Ostatnio nie mogę gryźć i mam problemy z przełykaniem

Podstawą oceny zgłaszanego zaburzenia jest analiza kontroli posturalnej badanej osoby, jakości wykonywanych rzez nią ruchów oraz
określenie, które grupy mięśni są relatywnie mocne, a które najsłabsze.
Ruchy wykonywane w czasie codziennych czynności są wynikiem złożonej pracy wiele grup mięśniowych pracujących w skurczu
izometrycznym lub izotonicznym (koncentrycznym lub ekscentrycznym)/ Badania naukowe wykazują, że skurcz ekscentryczny wymaga
największej siły mięśni.
Prawdopodobnie dlatego umiejętności kontroli skurczu ekscentrycznego pojawiaj się w rozwoju człowieka jako ostania.
Wszelkie ruchy wymagające ekscentrycznej kontroli mięśni, takie jak zmiana pozycji z siadu do leżenie, pochylanie głowy, opuszczanie
kończyn zgodnie z siłą grawitacji czy wykonywanie przysiadu są trudne dla osób z rozpoznaniem choroby nerwowo mięśniowej.

• Terapię należy zatem rozpoczynać od ruchów wymagających koncentrycznego lub izometrycznego skurczu mięśniowego i
stopniowo prowadzać ruchu uwzględniające skurcz ekscentryczny.
• Badania z dziedziny fizjologii wysiłku fizycznego wykazują, że zastosowanie oporu o wartości powyżej 70% maksymalnych możliwości
powoduje znaczące ograniczenie przepływu krwi w drobnych naczyniach krwionośnych, a co za tym idzie ograniczenie właściwego
odżywiania mięśni
• W związku z tym należy unikać ćwiczeń z nadmiernym obciążeniem lub obciążeniem trwającym dłuższy czas .
• Stwierdzenie zaburzenia aktywności pacjenta wymaga ustalenia przyczyn tego zaburzenia w postaci dysfunkcji poszczególnych
struktur. Każde zaburzenie wykonania określonego zadania ruchowego może mieć kilka niezależnych przyczyn na poziomie struktur i
funkcji ciała.
• NP. problem z utrzymaniem głowy w pozycji siedzącej może być wynikiem osłabionej siły mięśni zginaczy lub prostowników odcinak
szyjnego kręgosłupa, ale może także być skutkiem nieprawidłowego ustawienia miednicy w pozycji siedzącej.
• Nieumiejętność picia z kubka w pozycji siedzącej może wynikać zarówno z osłabionej siły mięśni kończyn górnych i nieprawidłowej
kontroli tułowia, jak i z ograniczonego zakresu ruchów w stawach kończyn górnych.
• Zaburzenia równowagi w pozycji siedzącej mogą by skutkiem braku właściwej współpracy między antagonistycznymi grupami mięśni
tułowia, ograniczenia zakresu ruchu w jednym ze stawów biodrowych lub narastającej skoliozy.

Cele Fizjoterapii
• Ważnym czynnikiem decydującym o planowaniu i przebiegu fizjoterapii jest wiek osoby objętej leczeniem. Zasady usprawniania
dzieci i dorosłych są w wielu przypadkach spójne, jednak prowadzenie terapii dzieci z wczesnym rozpoznaniem choroby nerwowo –
mięśniowej ( rdzeniowy zanik mięśni, miopatia wrodzona, dystrofia wrodzona) wymaga dodatkowej wiedzy z zakresu praw
rządzących rozwojem psychoruchowym dziecka.
• W rozwoju zdrowego dziecka jako pierwsze aktywizowane są mięśnie zapewniające właściwą kontrolę głowy i odcinka szyjnego
kręgosłupa, a następnie mięśni tułowia.
• Prawidłowa praca mięśni tułowia pozwala z czasem na wykształcenie funkcji mięśni kończyn górnych i dolnych.

„Mobilność na stabilność”
• Przebywanie doskonalenie wykonywania ruchów w pozycji leżącej na brzuchu, na plecach lub a czworakach jest naturalnym
przygotowaniem dla narządu ruchu do przyjęcia poz. siedzącej i stojącej.
• Zmniejszona siła oraz obniżone napięcie mięśni występujące u dziecka z chorobą nerwowo – mięśniową (np. u dziecka z rdzeniowym
zanikiem mięśni) uniemożliwia wykonywanie ruchów zachodzących przeciwko sile grawitacji.
• Unoszenie głowy w pozycji leżącej na brzuchu widoczne w rozwoju zdrowego 3 miesięcznego dziecka nie występuje w rozwoju wielu
dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni. Osłabione mięśnie odpowiedzialne za wyprost odcinka szyjnego kręgosłupa nie potrafią
pokonać siły grawitacji, a dziecko, nie umiejąc zapoczątkować unoszenia głowy, z czasie, rezygnuje z tego zadania. W ten sposób
pozbawia mięśnie naturalnego treningu.
• Innym przykładem zaburzenia występującego w rozwoju jest ograniczenie ruchów związanych z przemieszczaniem kończyn górnych
w kierunku linii środkowej ciała i jej przekroczenie, a jest to przecież jedna ze składowych prawidłowego obracania się.
• Zmniejszenie częstotliwości wykonywania tych ruchów nie pozwala na wykształcenie prawidłowej kontroli ciała w płaszczyźnie
poprzecznej, niezbędnej dla rozwoju prawidłowych reakcji równoważnych w pozycji siedzącej i stojącej.
• Zaburzenia ruchowe dzieci
• Zaburzenia ruchowe dzieci z chorobami nerwowo – mięśniowymi wynikają zatem nie tylko z przebiegu choroby, ale wtórnie mogą
być związane z nieumiejętnością wykonywania ruchów przeciwko grawitacji i bezruchem. Istnieje wiele sposobów stymulacji
poszczególnych grup mięśniowych bez udziału siły grawitacji. Pozycja leżąca na boku sprzyja wykonywaniu ruchów zachodzących w
płaszczyźnie strzałkowej ( zgięcie i wyprost odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa, zgięcie kończyn górnych) oraz
stymulacji rotacji tułowia w warunkach odciążenia lub z obciążeniem mniejszym niż siła grawitacji.

• Kontrola posturalna oznacza umiejętność kontroli ustawienia ciała zarówno w warunkach statycznych, jak i dynamicznych.
Prawidłowa kontrola tułowia jest niezbędna w czasie zmiany pozycji ciała, utrzymywania przyjętej pozycji ciała, podczas chodu,
oddychania i mowy. Ruchu kończyn górnych i dolnych oraz głowy wymagają równoczesnej kontroli mięśni w obrębie tułowia.
Uznane na świecie i powszechnie stosowane metody neurofizjologiczne, takie jak PNFi NDT Bobath podkreślają znaczenie kontroli
posturalnej i jej związek z ruchami kończyn górnych i dolnych. Obserwując postawę osób z chorobami nerwowo – mięśniowymi
można stwierdzić, że większość z nich ma problemy z przyjęciem prawidłowej pozycji ciała podczas gdy czynności wykonywane w
życiu człowieka wymagają ruchów kończyn z równoczesną kontrolą ustawienia tułowia. Wskazuje to na konieczność prowadzenia
stymulacji mięśni tułowia i proksymalnych mięśni kończyn w czasie terapii
Zmiany pozycji
• Osoby z rozpoznaniem chorób nerwowo – mięśniowych zgłaszają często jako główny problem w codziennym życiu nieumiejętność
samodzielnej zmiany pozycji w nocy, trudności z podnoszeniem się po upadku lub wstawaniem z krzesła.
• Wykonywanie obrotów wymaga udziału zarówno mięśni brzucha jak i mięśni grzbietu. W czasie zmiany pozycji z leżenia na plecach
do siadu zaangażowane są głównie mięśnie zginające odcinek szyjny kręgosłupa, mięśnie brzucha oraz mięśnie odpowiedziane za
wykonanie przywiedzenia w stawie ramiennym lub podporu na jednej z kończyn górnych.
• Wychylenie tułowia występujące podczas wstawania z krzesła wymaga odpowiednie siły mięśni prostowników tułowia,
prostowników kończyn dolnych i umiejętności kontroli skurczu ekscentrycznego tych mięśni. Znacznie większym wyzwaniem niż
wstawanie z krzesła jest umiejętność zmiany pozycji podczas podnoszenia się z podłogi do pozycji stojącej. Często osłabione w
 chorobach mięśniowych m czworoboczny uda, pośladowy wielki, pośladkowy średni i mięśnie tułowia uniemożliwiają samodzielne
osiągnięcie pozycji stojącej.
• Taką trudność zgłaszają chorzy z rozpoznaniem miopatii lub rdzeniowego zaniku mięśni, którzy w czasie wstawania z podłoża
wykorzystują podpór kończyn górnych na kończynach dolnych, blokując je w wyproście w stawach kolanowych – objaw Growersa.
Znacznym ułatwieniem podczas wstawania jest oparcie się o ścianę lub krzesło.
• Objaw Growersa
• Trening przygotowujący do wstawania do pozycji stojącej powinien zatem zawierać stymulację grup mięśniowych odpowiedzialnych
za wyprost tułowia, stawów biodrowych i kolanowych oraz mięśni kończyn górnych i kończyn dolnych.
• Trening mięśni można prowadzić w różnych pozycjach wyjściowych.

Pozycja siedząca
• Jednym z zadań fizjoterapeuty jest nauczenie przyjmowania prawidłowej pozycji siedzącej, w której osoby z chorobami nerwowo –
mięśniowymi spędzają większość życia. Zasadniczym celem jest uzyskanie osiowego ustawienia ciała w każdej płaszczyźnie,
Najczęściej jest to pozycja, w której guzy kulszowe skierowane są prostopadle do podłoża i równomiernie obciążone, co zapewnia
optymalne warunki dla współpracy antagonistycznych grup mięśniowych w dolnej części tułowia i automatycznie poprawia
ustawienie odcinka piersiowego i szyjnego kręgosłupa oraz głowy. Prawidłowa pozycja ciała w pozycji siedzącej sprzyja efektywnemu
wykonywaniu ruchów kończynami górnymi i jest niezbędna dla prawidłowej funkcji przełykania i artykulacji.
• Tyłopochylenie miednicy, widoczne często w pozycji siedzącej, wymusza zwiększenie kifozy piersiowej i kompensacyjne wysunięcie
głowy do przodu. W takiej pozycji ciała dochodzi do ograniczenia funkcji układu oddechowego i możliwości powstania dolegliwości
bólowych oraz zwiększonego ucisku na narządy wewnętrzne.
• Zwiększenie fizjologicznej kifozy piersiowej powoduje także zmniejszenie przestrzeni międzyżebrowych w przedniej części klatki
piersiowej, co może prowadzić do wtórnej atrofii mięśni międzyżebrowych.
• Ustawienie głowy w protrakcji jest związane z nadmiernym napięciem mięśni łączących łopatki z kręgosłupem szyjny, i mięśni
podpotylicznych. Wpływa to na zmianę funkcji mięśni usytuowanych w przedniej części odcinka szyjnego kręgosłupa oraz mięśni w
okolicy stawów skroniowo – żuchwowych. Długotrwałe przebywanie w nieprawidłowej pozycji siedzącej może przyczyniać się do
zaburzenia funkcji stawów skroniowo – żuchwowych, powstawania wad zgryzu u dzieci lub problemów z mową i przełykaniem (
dysfagia)
• W przypadku zniesienia fizjologicznej lordozy lędźwiowej i braku umiejętności czynnej korekcji w siadzie dobrym rozwiązaniem jest
zastosowanie podparcia w postaci wałka na wysokości odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
• Innym korzystnym zabezpieczeniem prawidłowej pozycji jest stabilizacja miednicy przez pas mocowany na talerzach kości biodrowej,
zapobiegający przemieszczaniu się miednicy do przodu.
• Wymiary siedziska powinny być optymalnie dobrane do wzrostu, Zbyt głębokie siedziskom niepozwalające na zgięcie 90 stopni w
stawach kolanowych, spowoduje ustawienie miednicy w tyłopochyleniu. W przypadku osób z tendencją do przodopochylenia
miednicy w pozycji siedzącej pas należy mocować na wysokości odcinka lędźwiowego kręgosłupa, powyżej talerzy kości biodrowych,
tak by wymusić ustawianie lędźwiowego odcinka kręgosłupa w neutralnej pozycji
 Pozycja stojąca
• Celem terapii może być pionizacja w specjalnych urządzeniach przeznaczonych do pionizacji. U części pacjentów stosowana jest ona
wyłącznie w celu stymulacji osiowego obciążenia stawów kręgosłupa i kończyn dolnych poprawiającego uwapnienie kości i ich
wzrost. Doniesienia naukowe wskazują na zwiększone ryzyko osteoporozy i złamań spowodowanych przez brak obciążenia.
Dodatkową zaletą pionizacji jest swoisty trening wydolności, bowiem przyjęcie pozycji stojącej fizjologicznie zwiększa obciążanie
układu krążenia i zapotrzebowanie na tlen. Pozycja stwarza jednocześnie lepsze warunki pracy dla mięśni prostowników tułowia i
kończyn dolnych oraz wymusza bardziej naturalną kontrolę głowy.

Pozycja stojąca u chorych na dystrofię mięśniową

• Pozycja stojąca chorych na dystrofię mięśniową charakteryzuje się zwiększoną lordozą lędźwiową. Często towarzyszy jej nadmierny
wyprost stawów kolanowych. Jest to swoista kompensacja umożliwiająca utrzymanie stojącej pozycji, mimo znacznego osłabienia
mięśni kończyn dolnych i tułowia. Program fizjoterapii powinien uwzględniać stymulację mięśni odpowiedzialnych za korekcję
ustawiania miednicy pozycji stojącej, a więc mięśni brzucha, mięśni pośladowych, mięśni dna miednicy i przepony. Nauka
właściwego ustawienia miednicy w płaszczyźnie strzałkowej w pozycji stojącej powinna być poprzedzona badaniem zakresu ruchów
w stawach biodrowych i skokowych, bowiem często występujące ograniczenia zakresu ruchu wyprostu w stawach biodrowych i
zgięcia grzbietowego w stawach skokowych uniemożliwiają przyjęcie prawidłowej pozycji ciała.

Chód
• Systemy analizy chodu wykorzystywane obecnie w badaniach naukowych pozwalają na ocenę parametrów jakościowych i
ilościowych chodu w chorobach nerwowo – mięśniowych. Dzięki im wiadomo, że u osób z chorobami nerwowo – mięśniowymi, w
tym z rdzeniowym zanikiem mięśni, w czasie chodu można zaobserwować zwiększoną amplitudę ruchów miednicy i tułowia oraz
wiele innych kompensacji .
• U większości chorych zaburzone są fazy chodu wymagające aktywności – czworogłowy uda, przywodziciel długi, przywodziciel wielki i
biodrowo lędźwiowy – do sprawdzenia. Wskazujące na największe osłabienie.
• Największy problem w chorobach nerwowo – mięśniowych stanowią fazy chodu wymagające wyhamowanie ruchu gdyż osłabione
mięśnie szybko tracą możliwość napięcia w skurczu ekscentrycznym.
• Zmniejszona siła mięśnie czworogłowego uda, pośladkowych wielkich i średnicy uniemożliwia wykonanie prawidłowego przejęcia
obciążenia na początku fazy podporowe.
• Zaburzona jest także faza pełnego obciążenia, w czasie której, w związku z osłabieniem m pośladkowego średniego i nadmiernym
której miednicy, dochodzi do opadania miednicy po stronie przeciwnej do kończyny podporowej oraz pochylenia tułowia w stronę
tej kończyny.
• Brak odpowiednie stabilizacji miednicy i tułowia w tej fazie chodu utrudnia przenoszenie przeciwnej kończyny dolnej.
• Inna dysfunkcją przyczyniająca się do powstania trudności w fazie przenoszenia jest zmniejszona siła m biodrowo lędźwiowego i
mięśni brzucha.
Kolano wysoko ?!
• Zaburzenie funkcji wymienionych powyżej grup mięśni powoduje nasilenie problemów w czasie wchodzenia na schody i schodzenia z
nich, pokonywania przeszkód w postaci wzniesień i nierówności oraz podnoszeni z przysiadu lub klęku
• Ograniczenia zakresu ruchu wyprostu w stawach biodrowych i skokowych, występujące często u osób z dystrofią… lub rdzeniowym
zanikiem mięśni także prowadzą do zaburzeń chodu i powstawania kompensacji.
• Ograniczenie wyprostu w stawie biodrowym uniemożliwia prawidłowe wykonanie przetaczania stopy i odbicia oraz wywołuje
kompensacje w postaci zwiększenia lordozy lędźwiowej i skrócenia fazy podporowej w czasie chodu.
• Z kolei brak zgięcia grzbietowego w stawie skokowym zaburza prawidłowe obciążenie stopy w fazie podporowej i często stanowi
dodatkowe utrudnienie w czasie przenoszenia kończyny w chodzie.
• Niejednokrotnie chorzy poruszają się wyłącznie na palcach, co prowadzi do zaburzeń równowagi i częstych upadków oraz
powstawania przeciążeń i zespołów bólowych kręgosłupa.
• Niezmiernie ważnym czynnikiem wpływającym na jakość wzorca chodu jest stymulacja czucia powierzchownego i głębokiego. W kilki
chorobach nerwowo – mięśniowych, takich jak neuropatie czy zespół post – polio, stwierdza się zaburzenia czucia powierzchownego
i głębokiego oraz nieprawidłową funkcję mięśni, głównie w częściach dystalnych.

Oddychanie
• Ważną składową badania fizjoterapeutycznego jest ocena sposoby oddychania osoby z chorobą nerwowo – mięśniową. Wielu
chorych z rozpoznaniem rdzeniowego zaniku mięśni lub innej choroby nerwowo – mięśniowej zgłasza zaburzenia oddychania,
męczliwość w czasie wysiłku fizycznego lub trudności z odkrztuszaniem w czasie infekcji
• Objawy te mogą być wynikiem dysfunkcji mięśni oddechowych lub nieprawidłowej postawy ciała.
• Wielu informacji dostarcza obserwacja dominującego toru oddychania oraz kształtu klatki piersiowej.
• Zapadnięcie klp w jej górnej części oraz dominujący tor brzuszny, widocznych z rdzeniowym zanikiem mięśni, najczęściej wskazuje na
osłabienie siły mięśni międzyżebrowych i zwiększona aktywność przepony
• W przypadku gdy przepona jest jedynym aktywnym mięśniem oddechowym, istotną składową usprawniania jest trening oddychania
torem brzusznym i nauczanie przesuwanie wdychanego powietrza d górnej części klatki piersiowej w celu jej rozprężenia.
• Stymulacja oddechowa ma na celu nie tylko poprawę parametrów oddechowych, ale także mobilizację stawów międzykręgowych,
stawów poprzeczno – żebrowych i trzonowo – żeborowych. Wykonywanie ćwiczeń oddechowych w pozycji lezącej na plecach
powoduje zmniejszenie kifozy piersiowej. Oddychanie torem górno – żebrowym w tej pozycji wywołuje retrakcję głowy i prawidłowe
ustawnie odcinka szyjnego kręgosłupa. Stymulacja oddychania wzmacnia mięśnie posturalne odpowiedzialne za kontrolę posturalną.
Trening oddychania powinien także uwzględnić naukę wykrztuszania oraz instruktaż dla rodzony odnośnie zastosowania pozycji
drenażowych w przypadku infekcji dróg oddechowych
• Skolioza często występuje u chorych na dystrofie mięśniowe, rdzeniowy zanik mięśni. Standardy leczenia obejmują fizjoterapię,
stosowanie odpowiednich gorsetów lub leczenie operacyjne mające na celu stabilizację kręgosłupa lub kręgosłupa i miednicy.
• Proces leczenia osoby ze skoliozą nerwowo – mięśniową powinien obejmować współpracę z rodziną lub opiekunami. Należy
przedstawić im mechanizmy sprzyjające progresji skoliozy. Świadomość faktu, że wykonywanie ruchów tułowia i kończyn może
nasilać nieprawidłowe ustawienie kręgosłupa i miednicy powinno zachęcać rodziców do współpracy z fizjoterapeutą w ramach
leczenia skoliozy.
• Stymulacja oddychania jest także istotna dla poprawy parametrów krążeniowo oddechowych .
• Trening oddechowy powinien być także stosowany u dzieci ze skoliozą leczonych za pomocą gorsetów.
• Zabieg operacyjny jest częstym jedynym sposobem leczenia skoliozy i zapobiegania pogarszaniu się parametrów krążeniowo –
oddechowych.
• Każdy zabieg powinien być poprzedzony odpowiednim przygotowaniem uwzględniającym zwiększanie zakresu ruchów w stawach
kręgosłupa i kończyn, neuromoilizacje i nauczenia prawidłowej pozycji siedzącej, co może decydować o możliwościach
funkcjonalnych po operacji.
• Zabieg operacyjny zapewnia stabilizację kręgosłupa często jednak ogranicza samodzielność utrudniając zmiany pozycji ( obroty i
przejście do pozycji siedzącej) czy utrzymywanie pozycji siedzącej bez podparcia.
• Zaczynamy od profilaktyki
• W przypadku chorób nerwowo – mięśniowych rozpoznawanych w pierwszych miesiącach lub latach życia ważna jest profilaktyka.
Istotne jest właściwe układanie i noszenie dziecka oraz częsta zmiana pozycji. Długotrwałe przebywanie w jednej pozycji ( np. w
pozycji leżenia na boku) może doprowadzić do deformacji żeber o ustawienia kręgosłupa w zgięciu boczny, co sprzyja progresji
skrzywienia.
• Znaczącą rolę w fizjoterapii odgrywają ćwiczenia oddechowe. Zaburzenie funkcji oddychania może być jednym z czynników
predysponującym do progresji skoliozy. Ograniczeni ruchów klatki piersiowej prowadzi do narastającego zaburzenia mobilności
kręgosłupa w trzech płaszczyznach.
• Zmiana ustawienia przestrzennego kręgosłupa i miednicy po operacji zaburza dotychczasowe sposoby kontroli posturalnej. Proces
fizjoterapii powinien zatem uwzględniać działania ukierunkowane na wypracowanie optymalnej kontroli ciała w nowych warunkach.
• Leczenie osoby ze skoliozą jest często utrudnione przez zwichnięcie stawu biodrowego towarzyszące skoliozie.
• Niezmiernie istotnym celem rehabilitacji osób ze skoliozami nerwowo – mięśniowymi jest zatem kształtowanie czucia własnego ciała
i symetrycznego obciążania miednicy i stawów biodrowych w pozycji siedzącej lub stojącej.

Połykanie
• Osoby z chorobami nerwowo – mięśniowy zgłaszają zaburzenia otwierania ust i połykani i żucia
• Niekiedy występują wady zgryzu. Wada zgryzu może być skutkiem nieprawidłowego ukształtowania i rozwoju twarzoczaszki ale także
kompensacją zaburzeń ustawienia i niewłaściwej kontroli posturalnej w obrębie tułowia i stawów kończyn. Obniżone napięcie mięśni
tułowia i kończyn jest często kompensowane przez zwiększone napięcie mięśni zamykające zgryz ograniczające z czasem możliwość
otwierania ust.
• Dysfunkcja połykania jest często wynikiem nieprawidłowej pozycji ciała i ustawienia głowy względem tułowia zaburzonej współpracy
mięśni nadgnykowych podgnykowych i podpotylicznych oraz nieprawidłowej pozycji żuchwy i funkcji języka.
• Konsekwencje
• Fizjoterapia dysponuje bogatym warsztatem terapeutycznym dla osób z dysfunkcją mięśni twarzy i języka, stawów skroniowo –
żuchwowych, zaburzeniami żucia i połykania i mowy.
• Wyniki badań wykazują że istnieje możliwość reedukacji funkcji mięśni twarzy ale nie zawsze oznacza to poprawę jakości życia.
 • Celem fizjoterapii u osób z dysfunkcją mięśni mimicznych jest nauczanie zapoczątkowania lub wykonywania ruchów twarzy
kształtowanie kontroli napięcia mięśni bez synkinezji ???
• Stymulacja czucia powierzchownego i głębokiego i relaksacja nadmiernej napiętych mięśni.
• Reedukacja mięśni prowadzona przez fizjoterapeutów polega na między innymi manualnej stymulacji ruchów mięśni twarzy
zgodnych z poleceniami:
• - patrz zdzwiony
• - patrz zły
• - zaciśnij oczy
• - uśmiechnij się
• - zaciśnij usta itp.
• W przypadku ograniczeń ruchomości stawów skroniowo – żuchwowych lub bólu stosuje się techniki rozluźniające.

Fizjoterapia dowody naukowe

• Doniesienia naukowe coraz częściej wykazują pozytywny wpływ treningu fizycznego na stan struktur funkcji organizmu i aktywności
ruchowych w niektórych chorobach nerwowo – mięśniowych.
• W kolejnych projektach naukowych prowadzonych z udziałem licznych grup chorych podejmowane są próby wykazania korzystnego
wpływu ukierunkowanej aktywności ruchowej stosowanej w dłuższym okresie na sprawność fizyczną i wydolność. Ze względu na
niewielką liczbę doniesień potwierdzających skuteczność rehabilitacji w chorobach nerwowo – mięśniowych i niejednolitą metodykę
przeprowadzonych dotychczas projektów zalecane są dalsze badania

Opieka wspierająca rozwój noworodka na oddziale szpitalnym

Koncepcja rozwojowa
● Noworodek dysponuje jasne zdefiniowanym, a przez to przewidywalnym zasobem wzorców ruchowych, będących manifestacją
antropogenetycznego rozwoju człowieka
● Ale w chwili narodzin te programy motoryczne , udostępniane przez OUN, są realizowane jedynie w ograniczonym repertuarze
ruchów celowych
Wcześniak- OITN
Otoczenie znacznie odbiegające od warunków w jakich rozwija się mózg

24-40 tydzień ciąży

Najbardziej aktywny okres w tworzeniu poszczególnych struktur i FUNKCJI mózgu

Noworodek przedwcześnie urodzony

 ▪ Niedojrzałość narządowa

▪ Brak homeostazy organizmu

▪ Niska masa urodzeniowa

▪ Niedojrzałość neurologiczna

▪ Nadmierna lub zbyt mała reaktywność na czynniki zewnętrzne w tym ból i dotyk

▪ Obronność dotykowa

▪ Ograniczenie zdolności odcinania się od bodźców

▪ Zakłócenia autoregulacji i interakcji z otoczeniem

▪ Jakościowe deficyty i zakłócenia w obrębie aparatu mowy

▪ Zaburzenia regulacyjne oraz niski poziom aktywności spontanicznej ( mogą opisywać jedynie pewne strategie obronne, a nie
patologie)

Synaktywna teoria rozwoju H. Als- dziecko od początku aktywnie organizuje swój rozwój, od początku również aktywnie uczestniczy w
regulacji swoich interakcji z otoczeniem fizycznym i społecznym

Zaburzenia regulacyjne dotyczą złożonego procesu współdziałania i różnicowania się wielu systemów

Ocena Globalnych wzorców ruchu metodą Prechtl’a- dotyczy obserwacji i oceny aktywności spontanicznej. Możemy opisywać ilościowe i
jakościowe zmiany w GMS, świadczące o prawidłowości lub dysfunkcji CUN

Wzorce ruchowe wcześniaka:

▪ Ubogi repertuar (przerwane i podobne sekwencje)

▪ Podobne do ruchów płodowych (odchylanie głowy)

▪ Większa amplituda i prędkość

▪ Dużo rotacji

▪ Startles- wzdrygnięcia jako repertuar ruchu

Wspieranie rozwoju dziecka w OITN

● Wypracowanie skutecznego sposobu selekcjonowania niepotrzebnych inf

● Ustalenie zasad opieki i pielęgnacji z uwzględnieniem indywidualnego podejścia do dziecka (NIDCAP)

● Stworzenie optymalnych warunków rozwoju psychoruchowego, poczucia bezpieczeństwa, ograniczenie bodźców: słuchowych,
wzrokowych, dotykowych
● Obserwacja dziecka i jego postępów, asystowanie w kolejnych wymagających zadaniach

NIDCAP- opieka neurorozwojowa u dzieci urodzonych przedwcześnie-

● Prawidłowy przepływ informacji między osobami zajmującymi się dziećmi

● Symetria działania

● Zmiana pozycji związana ściśle z procedurą

● Stałość czynników zewnętrznych w tym zespołu

Indywidualna opieka i pielęgnacja

Pozycje, strategie i techniki ułożeniowe/ gniazdka
-kangaroo
-Karmienie
-Handling

Gniazdka
● Wspomagają prawidłowe dojrzewanie napięcia mięśniowego i prawidłowy jego rozkład ułatwiając rozwój prawidłowych wzorców
postawy i ruchu
● Budowanie prawidłowego wzorca zgięciowego i równowagi mm

● Zapewniają elastyczny opór

● Rozwój zginaczy
 ● Zapewniają bariery dzieciom poszukującym ograniczeń w inkubatorze

● Rozwój czucia

● Wspierają funkcjonalną stymulację przedsionkową, czucia głębokiego i powierzchownego

● Pozytywne doświadczenia

Profilaktyka zaburzeń
Kontrola nad zakresem, kierunkiem i charakterem aktywności spontanicznej dziecka (prawidłowa aktywność przeciwko i zgodnie z
działaniem grawitacji)

Zapobieganie rozwojowi nawykowych, nieprawidłowych lub patologicznych wzorców postawy i ruchu, tj. asymetria, ułżenie odgięciowe lub
zgięciowe, nadmierny wyprost w odc. C

Zapobieganie powstawaniu zmian wtórnych i fiksacji ciała (zniekształcenia klp, stóp, czaszki)

Pozycje ułożeniowe, a mechanika oddechowa

● Wspomaganie efektów wentylacji mechanicznej

● Rozwój mechaniki oddechowej

● Wspomaganie pracy przepony (stabilizacja miednicy i dolnych kątów żeber)

● Stabilizacja klp i głowy w celu osiągnięcia optymalnych warunków wentylacji

Kangaroo mother care

Model opieki polegający na ułożeniu wcześniaka bezpośrednie na klp rodzica, tak by- o ile to możliwe- nastąpił kontakt przez skórę

Wykorzystuje korzystne warunki

-dotyk, ciepło ciała rodzica
-zapach
-znajome bicie serca

Działanie:
▪ Usprawnia termoregulację
 ▪ Przyspiesza procesy adaptacyjne i rekonwalescencję

Dziecka ma
▪ Mniejsze zapotrzebowanie na tlen

▪ Szybsze przyrosty wagowe

▪ Lepsze zdolności reagowania na bodźce

▪ Mniejszą podatność na powikłania

Karmienie
● Odruch szukania do 3 ms ż, ssania i połykania ( do ok. 5-6 ms ż)

● Odruch wymiotny, kaszlowy, kąsania (szczyt 3-4 ms, wygasa 6 ms)

● Wnikliwa obserwacja w celu rozpoznania utrudnień w karmieniu naturalnym

● Przygotowanie dziecka dostosowane do stopnia dojrzałości, rozwoju i jego stanu klinicznego

● Adaptacja otoczenia

● Współpraca z rodzicami

● Konsultacja laktacyjna, neurologopedyczna, fizjo

● Dostosowanie się do rytmu snu, czuwania i aktywności dziecka

● Stymulacja obszarów orofacjalnych w celu przygotowania do przystawienia do piersi i karmienia butelką

● Dziecko aktywne, wybudzone

● Wypracowanie pozycji matki i dziecka

Zasady i techniki
● Pozycja dostosowane do dziecka

● Kontrola warunków oddechowych dziecka

 ● Techniki ułatwiające kontrolę oraz stabilizację żuchwy i podstawy języka

● Wspomaganie koordynacji ssania, połykania i oddychania

Pozycja klasyczna
-główka leży w zagłębieniu łokcia
-przedramię podtrzymuje całe ciało dziecka, dłoń drugiej ręki obejmuję pupę dziecka
-ciała dziecka zwrócone do mamy- brzuch do brzucha
-ucho, ramię i biodro dziecka powinny tworzyć jedną linię
-Nos i broda dziecka powinny stykać się z piersią

Handling
Techniki obsługi i pielęgnacji małego dziecka
Dziecko aktywne
Czynności dnia codziennego
Dotyk, podnoszenie z podłoża i układanie, noszenie, przewijanie, ubieranie, karmienie
Dla najmniejszych- elementy koncepcji
Stymulacja przedsionkowa, czucia głębokiego i powierzchownego
Pierwsze doświadczenia sesnomotoryczne: symetrii, transferu środka ciężkości, orientacji wokół linii środka

Działanie długofalowe
● Profilaktyczne

● Zwiększające komfort rodzica i dziecka

● Korekcyjne

● Wprowadzające do terapii

● Stymulujące

● Utrwalające efekt terapii

W zależności od stanu pacjenta

Dziecka🡪 ruchomy cel

Okres wczesnego dzieciństwa wg Harwas i Napierały określany jest od 0 do 3 rż, zwyróżnionymi podokresami:
* wieku niemowlęcego ( 0-1rż)
* wieku poniemowlęcego ( 2-3 rż)

Pierwsze lata życia to rozwój zdolności motorycznych i osiąganie większego panowania nad ruchami swojego ciała. W parze ze zdobywaniem
nowych umiejętności idzie powiększenie wzrostu:
λ długość ciała podwaja się w ciągu pierwszych 5 lat) oraz

λ waga ciała pięciokrotnie się zwiększa w tym samym czasie.

● W 1 roku życia masa ciała zwiększa się o 7,5 kg, a wysokość o 25 cm

● W 2 roku życia przyrost masy ciała wynosi zaledwie ok. 2 kg, a wysokość zwiększa się o 12 cm

● W 3 roku życia przyrost masy ciała wynosi również 2 kg, a wysokość zwiększa się tylko 6-7 cm

● Proporcje ciała zmieniają się powoli. U małego dziecka, a zwłaszcza pod koniec 3 roku życia zaczyna się zmniejszać obfita poprzednio
podściółka tłuszczowa, dziecko staje się smuklejsze, a sylwetka jego wydłuża się

Odrębności dziecięcych urazów narządu ruchu (tym większe im młodsze dziecko):

1. powodowane odmienną budową anatomiczną
2. inną charakterystyką biomechaniczną
3. odmienną fizjologią układu kostno -stawowego
4. dużą ilością aktywności fizycznej

Różnice anatomiczne układu kostno – stawowego u dzieci:

1. obecność chrząstek wzrostowych
2. grubsza i silniejsza okostna
3. silniejsze i bardziej wytrzymałe torebki stawowe i więzadła – przewyższające swoimi własnościami biomechanicznymi tkankę kostną

Dziecko w życiu płodowym ma szkielet chrzęstny i dopiero wtórnie jest on stopniowo zastępowany przez kostny, w wyniku tzw. procesu
kostnienia. U dziecka w długich elementach szkieletu między trzonem i każdą nasadą występuje zależnie od wieku większa lub mniejsza
strefa chrzęstna , nosząca nazwę chrząstki nasadowej. W miarę postępującego procesu kostnienia chrząstka nasadowa maleje , aż do
całkowitego zniknięcia (bezwzględna większość kości kończy go około 18-20 roku życia).

18% skutków wszystkich urazów to złamania

● Co 3 – cie dziecko w wieku 0-17 lat doznaje złamania
 ● Proporcja złamań u dziewcząt i chłopców 1-1,5

● Ryzyko złamania w wieku 0-16 lat wynosi 42% dla chłopców i 27% dla dziewcząt

● Szczyt częstości występowania złamań przypada na 10-14 r 2% dzieci rocznie ulega złamaniom

● Dalsza część kości promieniowej – 22,7%

● Ręka (paliczki) – 18,9%

● Nadgarstek i śródręcze – 8,3%

● Obojczyk – 8,1%

● Okolice stawu skokowego – 5,5%

● Trzon piszczeli – 5,0%

Złamanie typu zielonej gałązki

● Głównie u dzieci i młodzieży, u których proces wzrastania kości nie został zakończony.

● Szkielet jest bardziej elastyczny niż u dorosłych, również okostna, zawierająca dużą ilość włókien, jest grubsza. W przypadku działania
dużej siły tak zbudowana tkanka nie łamie się całkowicie, lecz złamanie obejmuje jedynie tkankę kostną (złamanie podokostnowe),
lub tkankę kostną oraz otaczającą ją okostną, lecz tylko z jednej strony
● Leczenie polega na umieszczeniu kontuzjowanej kończyny w gipsie, aby zapobiec przesuwaniu kości. Jeżeli złamanie jest lekkie, lub
dobrze się goi, dla wygody pacjenta można zlecić stosowanie szyny, której zaletą jest możliwość jej ściągnięcia w czasie kąpieli
● Złamanie zazwyczaj goi się od 4-8 tygodni, co jest uwarunkowane wiekiem dziecka i skomplikowaniem złamania, jednak decyzja o
zdjęciu opatrunku gipsowego powinna zostać podjęta w oparciu o aktualne zdjęcie RTG.
● Pacjent powinien unikać większego wysiłku jeszcze przez 1-2 tygodni po ustaniu leczenia. Fizjoterapia nie jest wymagana, pacjent
odbuduje siłę mięśniową w toku codziennych czynności (złamanie występuje u dzieci, więc nie ma mowy o dużym stopniu
wytrenowania)

Podwichnięcie
 ● podwichnięcie głowy kości promieniowej;

● powstaje przy szarpnięciu dziecka za rączkę przy wyprostowanym stawie łokciowym i nawróconym przedramieniu

● głowa kości promieniowej jest przemieszczona pod więzadło pierścieniowate kości promieniowej

● określane bywa jako "zwichnięcie piastunki" (ang. nursemaid's elbow)

● Najczęściej u dzieci wiotkich

Postępowanie fizjoterapeutyczne

▪ Po założeniu opatrunku gipsowego stosujemy zabiegi z użyciem pola magnetycznego – przyspieszenie zrostu

▪ Po zdjęciu gipsu ćwiczenia poprawiające zakres ruchomości po długim unieruchomieniu, zabiegi wpływające na lepszą trofikę
skóry oraz ćwiczenia poprawiające siłę mięśniową.
▪ Można również zastosować aplikacje kinesiotapingu o działaniu przeciwobrzękowym i analgetycznym.

▪ Zakaz prowadzania „ za rękę” – szelki

▪ Wzmacnianie mięśni

▪ Kinesiotaping – aplikacje stabilizacyjne

▪ Doskonalenie reakcji równoważnych ( głęboka stymulacja stabilizacyjna)

Uszkodzenie splotu barkowego

▪ Najczęściej do uszkodzenia splotu ramiennego u dzieci dochodzi podczas porodu, a obserwowane zaburzenia są konsekwencja
dwóch mechanizmów:
• trakcyjnego (rozciąganie)
• kompresyjnego (zgniecenie).
▪ Uszkodzenia maja różne stopnie ciężkości i dotyczą różnych części Splotu.

▪ Około 90% porażeń ustępuje samoistnie do 12. miesiąca życia jednak całkowitą sprawność kończyny uzyskuje tylko ok. 30% dzieci.

Postępowanie fizjoterapeutyczne
▪ Odpowiednie układanie kończyny porażonej

▪ Odchodzi się od unieruchamiania ramienia w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej, ponieważ powoduje to przykurcz tylnej części
torebki stawowej, subluksację głowy kości ramiennej i dysfunkcję w obrębie stawu łokciowego.
▪ Proponowane jest ułożenie kończyny w pozycji pośredniej (np. przez przypięcie rękawa do pieluszki z zachowaniem lekkiego zgięcia
w stawie łokciowym).
▪ Podejście neurorozwojowe wymaga jednak uwzględnienia różnorodnej aktywności kończyny górnej i dlatego najwłaściwsza jest
zmienność stosowanych pozycji. Doświadczenie w pracy z dziećmi wskazuje na powstawanie przykurczów w przypadku stosowania
jednorodnych ułożeń kończyny porażonej.

● ćwiczenia bierne – 2 tygodnie po urazie , fizjoterapeuta przeprowadza instruktaż dla rodziców do codziennego wykonania (2-3x
dziennie)
● masaż niedowładnej ręki ale również i drugiej, zdrowej oraz całego tułowia.

● Stymulacja sensoryczna dostarczanie doświadczeń wzbudzających świadomość posiadania porażonej kończyny.

Stosuje się tu delikatny masaż, dotykanie kończyny materiałami o zróżnicowanej fakturze i temperaturze.
Rodzice powinni pochodzić do łóżeczka od strony kończyny porażonej, wkładać do rączki zabawki, stymulować niedowładną
kończynę.
Konieczna jest stymulacja przenoszenia ciężaru ciała na stronę zajętej kończyny , zabezpieczające przed asymetrią tułowia.
● Kinesiotaping (plastrowanie dynamiczne)
Dokładna analiza funkcjonalna pozwala na dobranie odpowiedniej techniki. Celem metody jest oddziaływanie sensoryczne i korekcja
powięziowa określonych części ciała, umożliwiająca zmianę propriocepcji, odżywienie struktur nerwowych i mięśniowych oraz,
poprzez uzyskanie lepszej stabilizacji proksymalnej, poprawę aktwności spontanicznej u dziecka.
Odpowiednie plastrowanie umożliwia wyrównanie dysbalansu mięśniowego.
Plastrowanie wykonywane od przyczepu bliższego mięśnia w kierunku przyczepu dalszego, wspomaga bądź zabezpiecza pracę
danego mięśnia, zaś od przyczepu dalszego w kierunku przyczepu bliższego sprzyja uwolnieniu powięzi. Może również wspomagać
mechanicznie optymalne ustawienie w obrębie danego stawu.
● Fizykoterapia

▪ stosowanie ciepła (dla regeneracji nerwu ważna jest stała temperatura 37oC),

▪ Światłolecznictwo ( światło spolaryzowanie i podczerwone)

 ▪ Biostymulujące promieniowanie laserowe

▪ hydroterapia(masaż podwodny, wirowy, kąpiele lecznicze),

▪ Elektrolecznictwo (galwanizacje)

Złamania obojczyka

● Najczęstszy uraz porodowych, występuje u ok. 1,5–3% noworodków

● Czynniki ryzyka: duża masa ciała i niewspółmierność porodowa. Uraz ten związany jest z nieprawidłowym wytaczaniem barków
(nadmierne przygięcie) podczas ich rodzenia
● Rozpoznawane jest w badaniu klinicznym, w którym stwierdza się obrzęk w miejscu złamania – zwykle niebolesny – często z
wyczuwalnym przemieszczaniem się odłamków złamania. Zwykle nie wymaga leczenia, ale może współistnieć z porażeniem splotu
barkowego.
● Wskazana jest delikatna pielęgnacja kończyny po stronie złamania.

Kręcz szyi
● Mięśniowy – uszkodzenie okołoporodowe mięśnia mostkowo -obojczykowo – sutkowego z krwiakiem a w konsekwencji jego
zwłóknieniem.
● Kostny – wrodzona asymetria boczna w ukształtowaniu kręgów ( kręg klinowy, blok kręgowy)
Przed podjęciem fizjoterapii konieczna diagnostyka różnicowa!
Dziecko ustawia głowę w pochyleniu bocznym w kierunku uszkodzonego mięśnia rotując w stronę przeciwną.

Postępowanie fizjoterapeutyczne

Niezwłocznie po diagnozie
● Instruktaż pielęgnacji i układania dziecka

● Masaż

● Ćwiczenia rozciągające
 ● kinesiotaping

● Techniki osteopatyczne

● Zaopatrzenie ortopedyczne

● Ćwiczenia wspomagające rozwój psychoruchowy,

● Zapobieganie plagiocefali i asymetrii tułowia

Wrodzona dysplazja i zwichnięcie stawu biodrowego

Dysplazja biodra- wrodzona anomalia w budowie stawu biodrowego, która może prowadzić do wysunięcia się głowy z panewki.
Termin dysplazja obejmuje wszystkie nieprawidłowości anatomiczne w obrębie stawu biodrowego, które mogą być wrodzone lub rozwinąć
się w okresie noworodkowym lub niemowlęcym.

Zwichnięcie biodra (wysunięcie się głowy kości udowej z panewki)

• Wrodzone zwichnięcie przedporodowe (postać atypowa)
• Okołoporodowe lub poporodowe zwichnięcie (postać typowa)

Inne przyczyny :
● Tzw. ultrafizjologiczne pozycje w życiu płodowym

● poród pośladkowy - w czasie skurczów nóżki dziecka są stale wyprostowane i silnie przyginane do tułowia (jak przy skłonie), co może
doprowadzić do rozciągnięcia i uszkodzenia elementów stawu
● uwarunkowania genetyczne 15%

● wpływ relaksyny, insuliny, estrogenu hormonu matki , który wywołuje zwiotczenie torebki stawowej

● mierzenie długości ciemieniowo-piętowej

● sztuczne oddychanie wspomagane kkd

● nieprawidłowa pielęgnacja

Objawy
1. Noworodek
▪ objaw Ortolaniego - prowokacja repozycji (może być ujemny w stabilnych zwichnięciach)
 ▪ objaw Barlowa- prowokacja zwichnięcia (może być ujemny w stabilnych zwichnięciach)

▪ symetria fałdów udowych i pachwinowych

▪ asymetria ew. ograniczenie odwiedzenia w stawach biodrowych przy kończynach zgiętych w stawach biodrowych i kolanowych

▪ skrócenie kończyny dolnej

▪ objaw Galleazziego – porównanie długości ud przy zgiętych do 90° stawach biodrowych

2. Niemowlę
▪ asymetria ew. ograniczenie odwiedzenia kończyn dolnych w stawach biodrowych

▪ poszerzenie obrysów zwichniętego stawu

▪ asymetria fałdów pachwinowych

▪ krętarz większy powyżej linii Roser-Nelatona

▪ hyperrotabilitas – nadmierne ruchy rotacyjne objaw przeskakiwania Ortolaniego brak głowy w panewce w badaniu palpacyjnym

▪ nierówność kończyn dolnych (dodatni objaw kolanowy)

▪ objaw pompowania

Profilaktyka
Usg stawów biodrowych wg kalendarza ( od 5 dnia do 1 roku – metodą Grafa sonda liniowa w okolicy nadkrętarzowej ocenia kąty alfa i beta)
Podział wg Grafa:
I - prawidłowy staw biodrowy
IIa lub IIb- czysta dysplazja - cechy dysplazji w panewce w lub głowie kości udowej lub obu ale bez przemieszczenia – leczenie około 4tyg III –
biodro decentrujące się – leczenie od 10 do 16 tygodni
IIIa, IIIb – dysplazja z podwichnięciem ( przesunięcie kości udowej) IV - pełne zwichnięcie (pełne przemieszczenie z panewki) – leczenie od 12
do 24 tygodni Badanie rtg – zazwyczaj po 3 miesiącu życia, ale może być wcześniej, zwłaszcza w przypadku zwichnięcia lub w trakcie leczenia
zwichnięcia.

Leczenie stawów biodrowych wg metody prof. R. Grafa

▪ Składa się z 3 etapów: nastawienia, unieruchomienia, odbudowy.

▪ Nastawienie wykonuje się w niestabilnych typach bioder: II c niestabilne, IIIa/b, IV.

 ▪ Po nastawieniu należy utrzymać biodro w pozycji skorygowanej w celu utrzymania głowy głęboko w panewce, aż do obkurczenia
luźnej torebki i otrzymania stabilnego biodra ale tylko do granicy przykurczu, jeśli ten występuje przez odpowiednio długi czas.
▪ Im delikatniej i im wcześniej i jak najbardziej atraumatycznie, tym lepsze wyniki leczenia i mniejsze zagrożenie zaburzeniem krążenia
w obrębie głowy k.udowej ( martwica)
▪ Staw ma najlepsze warunki do odbudowy przy zgięciu bioder powyżej 90°( czyli kolana znajdują się powyżej linii pośladków) i
odwiedzeniu powyżej 45° .
Leczenie zachowawcze dysplazji
● Uprząż Pavlika

● Stała kontrola prawidłowej pozycji!

Leczenie zwichnięcia biodra
W przypadku niepowodzenia leczenia przy pomocy zaopatrzenia ortopedycznego stosuje się:
● wyciąg ponad głową - over head (6 tygodni ze stopniowo zwiększającym się zgięciem i odwiedzeniem kkd w stawach biodrowych)
jako przygotowanie tkanek miękkich do zamkniętej repozycji (poszerzonej ewentualnie o miotomię przywodziciela długiego)

Rola fizjoterapeuty w czasie leczenia zachowawczego

● dopasowanie właściwego rozmiaru szelek oraz zwrócenie uwagi na ewentualne błędy w zakładaniu.

● Instruktaż pielęgnacji niemowlęcia oraz prawidłowego noszenia

● Zakładanie wyciągu over – head , dodawanie elementu rotacji centrującej głowę w panewce przy ścisłej współpracy z lekarzem
ortopedą
● Przeciwdziałanie skutkom długotrwałego unieruchomienia

● Na ile możliwe wspomaganie rozwoju psychoruchowego

Leczenie operacyjne
● ma na celu przywrócenie prawidłowych stosunków stawowych, stosowane jest wtedy gdy leczenie zachowawcze nie dało rezultatów

● Po zabiegu stosuje się gips od 3-6 tygodni , później gips czynnościowy.

Rola fizjoterapeuty podczas leczenia pooperacyjnego

 ● Przeciwdziałanie powikłaniom wynikającym z intubacji oraz unieruchomienia z naciskiem na układ oddechowo-krążeniowy oraz grup
mięśniowych z nie objętych opatrunkiem gipsowym w pozycji izolowanej (2-3 dzień po zabiegu)
● Poprawa zakresu ruchu ( ruch rotacji dopiero po 2miesiącach!), wzmacnianie mięśni tułowia i kończyn w pozycji siedzącej oraz w
warunkach wodnych , masaż, fizykoterapia. ( okres gipsu czynnościowego)
● Przygotowanie układu mięśniowego do pionizacji, nauka chodzenia ( okres pooperacyjny)

● Przywrócenie prawidłowych wzorców ruchowych szczególnie w obrębie miednicy

● Instruktaż pielęgnacji i zabaw dziecka wspomagających rozwój ruchowy w pozycjach bezpiecznych dla stawu biodrowego.

Wnioski
W urazach wczesnodziecięcych fizjoterapia pełni bardzo ważną rolę jako:
▪ Profilaktyka powstawania powikłań

▪ Profilaktyka zaburzeń rozwojowych

▪ Przyspieszenie powrotu do prawidłowej aktywności

▪ Wsparcie dla rodziców w czynnościach pielęgnacyjnych, instruktaż podstawowych ćwiczeń