REUMATOLOGIA (TEN PLIK I PLIK W PDF TO TO SAMO)

Czytać muszę bo się uduszę

Tkanka łączna
● Właściwa – wiotka lub zbita sprężysta – zrąb tkanek i narządów

● Oporowa – Chrzestną (włóknista, szklista, sprężysta) lub kostna

● Tłuszczowa

● Krew

● Limfa

● Mezenchyma (zarodkowa)

Tkanka kostna – rodzaj tkanki łącznej podporowej. Składa się z komórek (osteocytów,
osteoblastów, osteoklastów) i substancji zewnątrzkomórkowej, (część organiczna, osseina,
osteoid – włókna kolagenu, inne białka, proteoglikany oraz część mineralna, nieorganiczna –
związki wapnia, magnezu, fosforu – hydroksyapatyt), który tworzy blaszki kostne.
● Gąbczasta – blaszki kostne tworzące beleczki

● Zbita – blaszki kostne tworzące osteony

Staw

Stałe elementy:
● Powierzchnia stawowa pokryta chrząstką stawową

● Torebka stawowa (błona włóknista i maziowa)

● Jama stawowa

● Płyn stawowy

● Dodatkowe elementy: krążek stawowy, obrąbek, łąkotka, trzeszczki. Więzadła

Torebka stawowa
● Błona włóknista – zbudowana z włókien kolagenowych, przechodząca w okostną w
miejscu przyczepu do kości
● Błona maziowa – zbudowana z synowiocytów wytwarzających kwas hialuronowy,
komórek tucznych, limfocytów, włókien kolagenowych, bogato unaczyniona i
unerwiona, tworzy kosmki, fałdy

Chrząstka stawowa
● Chrząstka szklista
 ● Ma budowę warstwową

● Nie posiada unerwienia i ukrwienia

● Ma dużą sprężystość, łatwo odkształca się podczas obciążeń, odporna na tarcie

● Odżywianie z płynu stawowego przez dyfuzję

● Nie podlega procesom regeneracji samoistnej

Płyn stawowy
● Bezbarwny lub jasnożółty

● Lepki

● Mieszanina składników osocza: albuminy, globuliny, elektrolity, glukoza, kwas

moczowy, kwas hialuronowy, komórki

Choroby reumatyczne – grupa chorób charakteryzujących się przewlekłymi zmianami

zapalnymi w obrębie tkanki łącznej, spowodowanymi najczęściej reakcją
autoimmunologiczną

Zapalenie
– uporządkowany proces obronny (mechanizmy humoralne i komórkowe) na zadziałanie
czynnika uszkadzającego (chemicznego, fizycznego, biologicznego) celem jego usunięcia i
powrotu do stanu fizjologicznego
● Reakcja miejscowa – uwolnienie mediatorów zapalnych, rozszerzenie naczyń,
zwiększona przepuszczalność, napływ fagocytów, niszczenie, odbudowa samoistna
tkanki włóknistej, naczyniowej
● Reakcja ogólnoustrojowa – wzrost temperatury, CRP, OB., leukocytoza

● Powstawanie autoprzeciwciał skierowanych przeciw własnym tkankom

Zapalenie w tkance łącznej

● Degradacja na skutek działania enzymów proteolitycznych

● Włóknienie i zrosty (produkcja kolagenu o zmienionych właściwościach)

● Zesztywnienie tkanki włóknistej (deficyt proteoglikanów, krystalizacja

hydroksyapatytu)
● Zmniejszenie lepkości płynu stawowego i utrata jego właściwości (depolimeryzacja
kwasu hialuronowego)
● Proces zapalenia kontrolują i koordynują mediatory zapalenia (histamina, serotonina,
cytokininy, prostaglandyny, tlenek azotu, proteazy)
 ● Pobudzają lub uwrażliwiają zakończenia nerwów czuciowych, nasilają dolegliwości
bólowe i przedłużają reakcję zapalną

Proces zapalny stawu

● Faza wczesna – wysięk, ograniczenie ruchomości, przykurcz torebki stawowej

● Faza przewlekła – uszkodzenie chrząstki stawowej, postępująca destrukcja stawu,

utrwalenie przykurczu
● Zaburzenia stabilizacji statycznej (więzadła), zaburzenie równowagi mięśniowej,
niestabilność, deformacje

Podział wg American Rheumatism Association

1. Układowe choroby tkanki łącznej
o Reumatoidalne zapalenie stawów
o Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
o Toczeń rumieniowaty
o Twardzina układowa
o Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe
o Martwicze zapalenie naczyń
o Zespół Sjögrena
o Zespoły nakładania (niezróżnicowana choroba tkanki łącznej)
o Inne (polimialgia reumatyczna)
2. Seronegatywne spondyloartropatie
o Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
o Łuszczycowe zapalenie stawów
o Reaktywne zapalenie stawów
o Zapalenia towarzyszące zapalnym chorobom jelit
3. Choroba zwyrodnieniowa stawów
4. Zapalenie stawów, pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych towarzyszące
zakażeniom
5. Choroby stawów towarzyszące chorobom metabolicznym i dokrewnym (dna
moczanowa, amyloidoza, cukrzyca)
6. Nowotwory (szpiczaki, białaczki, chłoniaki)
7. Choroby nerwowo-naczyniowe, neuropatie neurogenne
8. Choroby kości i chrząstek (osteoporoza, osteomalacja, choroba Pageta)
9. Zmiany zapalne w obrębie tkanek miękkich
10. Inne zaburzenia z objawami stawowymi

Odmienność chorób reumatycznych - proces zapalny obejmujący:

● Staw (obrzęk, wysięk, przerost błony maziowej, przykurcz, niestabilność, destrukcja
chrząstki stawowej)
● Więzadła (rozluźnienie, skrócenie, przerwanie)

● Kości (ubytek masy, zaburzenia struktury)

Prowadzi do postępujących zmian strukturalnych i przeciążeniowych sąsiadujących części
narządu ruchu przyczyniając się do postępującego kalectwa

Objawy chorób reumatycznych:

● Ból (ostry, przewlekły), często w nocy, poranny

● Uczucie sztywności, ustępującej w miarę zwiększania aktywności ruchowej

● Zmiany zapalne stawowe (wysięk, ograniczenie ruchomości, trwały zmiany

strukturalne)
● Zaburzenia osi, deformacje kończyn

● Zaburzenia funkcjonalne

● Przeciążenie sąsiednich i odległych struktur, uszkodzenie innych narządów

● Zaburzenia depresyjne

Fizjologiczny chód dwunożny

● Płynny

● Harmonijny

● Symetryczny

● Synchroniczny

● Wychylenie tułowia minimalne

Czas trwania cyklu chodu 0,9-1,0 s, 110-120 pojedynczych kroków na minutę, długość kroku
ok 78 cm

Chód patologiczny – przyczyny

● Dolegliwości bólowe -> skracanie fazy podporu

● Skrócenie lub wydłużenie kończyny (rzeczywiste – niedorozwój wrodzony, zaburzenia

kostnienia, złamania, pozorne- przykurcz stawu)
● Przykurcz i sztywność stawu -kompensacja ruchami w stawach sąsiednich

● Niedowład mięśni
Trigger points – punkt nadwrażliwy, bolesny przy nacisku w obrębie mięśni szkieletowych

Test Seyfrieda – zaawansowania uszkodzenia stawu

I. Badany wykonuje płynny ruch z obciążeniem kończyny (pełny zakres
ruchomości z submaksymalnym oporem)
II. Badany wykonuje ruch w pełnym zakresie danego stawu bez obciążenie
(obciążenie kończyny powoduje ból i ograniczenie ruchu)
III. Badany wykonuje ruch płynnie w pełnym zakresie ruchu w odciążeniu
IV. Badany nie może wykonać ruchu, a odciążenie umożliwia ruch w niewielkim
zakresie
Ograniczenie sprawności fizycznej według Goftona
I. Zdolność wykonywania bez przeszkód wszystkich czynności codziennych
II. Zdolność wykonywania zwykłych czynności pomimo utrudnień spowodowanych
bólem i dysfunkcją stawów
III. Zdolność do wykonywania jedynie podstawowych czynności dnia codziennego lub
całkowite ich upośledzenie (brak możliwości przygotowania posiłków i
wychodzenia z domu bez pomocy drugiej osoby)
IV. Znacznego stopnia lub całkowite unieruchomienie, niezbędna pomoc przy
czynnościach podstawowych

Skala niewydolności ruchowej Ambulation Index

1- Bez objawów – chory całkowicie aktywny
2- Chodzi prawidłowo, ale zgłasza zmęczenie towarzyszące wysiłkowi
3- Nieprawidłowy chód lub epizody zaburzeń równowagi, zaburzenia chodu
obserwowane przez rodzinę, zdolny do przejścia 8m w czasie 10s lub krótszym
4- Chodzi samodzielnie, zdolny do przejścia 8m w czasie 20s lub krótszym
5- Wymaga jednostronnego podparcia (laska lub kula), przejdzie 8 m w czasie 20s lub
krótszym
6- Wymaga obustronnego podparcia i przejdzie 25 stóp w czasie 20s lub krótszym, lub
wymaga jednostronnego podparcia, ale potrzebuje więcej niż 20s na przejście 25stóp
7- Wymaga obustronnego podparcia i ponad 2os na przejście 25stóp, może okazjonalnie
używać wózka
 8- Chodzenie ograniczone do kilku kroków z obustronnym podparciem, nie może przejść
25 stóp, przeważnie używa wózka
9- Ograniczony do wózka, może samodzielnie jeździć
10- Ograniczony do wózka, nie może samodzielnie jeździć

Leczenie
● Działanie wielokierunkowe – farmakologiczne, psychologiczne, chirurgiczne i
rehabilitacyjne
● Celem złagodzenia dolegliwości bólowych, zmniejszenia aktywności choroby i
doprowadzenie do remisji – zahamowania postępu destrukcji stawu i utrzymania
optymalnego zakresu funkcji narządu ruchu oraz poprawy jakości życia

Farmakoterapia
● NLPZ

● Glikokortykoidy

● Leki immunosupresyjne

● Leki biologiczne

● Leczenie wspomagające

Odmienności rehabilitacji chorych reumatycznych

● rehabilitacja uzależniona od stanu biomechanicznego i funkcjonalnego wynikającego
z istniejących zaburzeń
● zmiany wielkomiejscowe o różnym nasileniu i przebiegu (usprawnianie rozpoczyna
się od stawów mających kluczowe znaczenie dla sprawności funkcjonalnej)
● choroba wieloczynnikowa, a często nieznana etiopatogeneza

● zmiany wielonarządowe

● przewlekły ból

● okresy zaostrzenia objawów – każdy rzut ogranicza możliwości funkcjonalne

● brak akceptacji istniejącej sytuacji i problemy w integracji społecznej

Cele rehabilitacji
● przywrócenie stanu sprzed rzutu choroby

● zapobieganie deformacjom

● skompensowanie utraconej sprawności

● wypracowanie odpowiednich dla dysfunkcji wzorców ruchowych

 ● nauczenie wykonywania codziennych czynności z uwzględnieniem ograniczonych
możliwości funkcjonalnych chorego
● łagodzenie dolegliwości bólowych, procesu zapalnego i odruchowego napięcia mięśni

● zapobieganie osłabieniu siły mięśniowej i zanikom mięśniowym

● poprawa siły mięśniowej

● zapobieganie ograniczeniom ruchomości stawów (przykurczom)

● sterowanie procesami kompensacji

● poprawa sprawności fizycznej i psychicznej chorego

● profilaktyka postępujących deformacji stawowych

● poprawa jakości życia

Kompensacja
● mechanizmy wyzwalające naturalne możliwości zastępcze w organizmie następstw
zaburzenia funkcji statycznych i dynamicznych
● wewnętrzna – niekontrolowana, wyzwalana siłami własnego ustroju, nie zawsze
właściwa
● zewnętrzna – wymaga użycia dodatkowych środków (zaopatrzenie ortopedyczne,
przedmioty użytku codziennego)

Kinezyterapia - ćwiczenia dobierane indywidualnie w zależności od:

● czasu trwania i stanu zaawansowania choroby reumatoidalnej

● rodzaju zmian chorobowych

● sprawności fizycznej

● tolerancji na ból

● chorób towarzyszących

● ćwiczenia nie mogą powodować zaostrzenia procesu zapalnego w stawach i

nadmiernego zamęczenia mięśni (możliwy niewielki ból)
● ćwiczenia w pozycjach izolowanych

● po ustąpieniu objawów porannej sztywności

● zbyt intensywne ćwiczenia mogą przyczyniać się do uszkodzeń strukturalnych

stawowych, rozluźnienia lub przerwania więzadeł czy ścięgien, złamania kości,
pogłębienia niesprawności
 ● w okresie ostrym – zmniejszenie bólu (fizykoterapia), odciążenie stawów i
zapobieganie wadliwym ustawieniom (pozycje ułożeniowe, zaopatrzenie
ortopedyczne), utrzymanie siły mięśni (napięcia izometryczne), utrzymanie
ruchomości (ćwiczenia bierne, czynne)
● w okresie przewlekłym - odtworzenie funkcji statycznych i dynamicznych

Kinezyterapia/stopień uszkodzenia stawu

I- ćwiczenia czynne z obciążeniem (1/2 oporu max zdrowej kończyny), spacery po
terenie płaskim i nierównym w odpowiednio dobranym obuwiu
II- ćwiczenia czynne wolne, w odciążeniu z oporem, chodzenie z odciążeniem
III- ćwiczenia czynne w odciążeniu, w odciążeniu z oporem do 1kg, chodzenie z
pomocą sprzętu
IV- ćwiczenia izometryczne, czynno-bierne, wspomagane

Fizykoterapia
– zabiegi o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym, poprawiające ukrwienie,
zmniejszające napięcie mięśniowe, przygotowujące do kinezyterapii
● krioterapia

● laseroterapia

● elektroterapia

● magnetoterapia

Leczenie operacyjne
● synwektomia – wycięcie zmienionej zapalnie przerośniętej błony maziowej

● tenosynowektomia – wycięcie błony maziowej pochewki ścięgnistej

● zespolenie przerwanych ścięgien (szwy)

● zabiegi korekcyjne

● artrodeza

● endoprotezoplastyka

RZS
● przewlekła zapalna, immunologicznie zależna choroba układowa tkanki łącznej,
charakteryzująca się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem stawów i tkanek
okołostawowych, upośledzeniem ich czynności, powodująca powikłania układowe,
ograniczenie sprawności fizycznej oraz jakości życia pacjenta
● przebiega z okresami remisji na przemian z zaostrzeniami objawów
 ● w diagnostyce istotną rolę odgrywa oznaczenie czynnika reumatoidalnego (IR) i
przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP)
● uważa się, że zapoczątkowanie choroby i podtrzymywanie przewlekłego procesu

Etiologia
● zapalnego związane jest z odpowiedzią limfocytów T na nieznany antygen u osoby
genetycznie predysponowanej
● antygen może być egzogenny lub endogenny (autoantygen) np. ludzka chrząstkowa
glikoproteina 39, białka cytrulinowane
● w rozwoju zapalenia biorą udział mechanizmy komórkowej i humoralnej odpowiedzi
immunologicznej
Patofizjologia
● aktywne limfocyty T uwalniają cytokiny, które pobudzają monocyty i makrofagi do
syntezy i uwalniania kluczowych cytokin prozapalnych, czynników wzrostu,
stymulujących wzrost kolonii granulocytów i makrofagów, enzymów degradujących
białka
● proces zapalny w błonie maziowej stawów (limfocyty T CD4+, aktywowane limfocyty
B i plazmocyty
● w zapalnym płynie stawowym wykrywane są liczne cytokiny prozapalne – czynnik
martwicy nowotworów
● następstwem poliklonalnej aktywancji limfocytów B i nadmiernej odpowiedzi typu
humoralnego jest produkcja różnych autoprzeciwciał m.im. RF oraz tworzenie
kompleksów immunologicznych
● cytokiny aktywują komórki synowialne do produkcji enzymów hydrolitycznych

● powodują pobudzenie fibroblastów i komórek śródbłonka do tworzenia nowych

naczyń
● ziarnina reumatoidalna wypełnia zachyłki, nacieka i niszczy chrząstkę stawową i kość

● przekształcenie ziarniny o charakterze zapalnym w zbitą tkankę łączną, całkowicie

odcinającą dostęp chrząstki do substancji odżywczych (łuszczka stawowa)
● aktywna łuszczka jest tkanką dobrze unaczynioną, zawierającą liczne wrzecionowate
fibroblasty
● łuszczka nieaktywna jest tkanką ubogokomórkową, zawierającą włókna kolagenowe i
srebrochłonne oraz skąpą sieć naczyń krwionośnych
● z czasem łuszczka zastępuje chrząstkę stawową
Kryteria diagnostyczne ARA
Celem rozpoznania RZS konieczne jest wykrycie 4 z 7 objawów, pod warunkiem, że objawy 1-
4 utrzymywały się w sposób ciągły przez co najmniej 6 tygodni
1. Sztywność poranna w stawach i dookoła stawów trwająca przynajmniej 1 h przed
maksymalną poprawą
2. Zapalenia równocześnie trzech lub więcej stawów P I P, M C P, nadgarstek, Staw
łokciowy, kolanowych, Skokowy, MTP
3. Zapalenia stawów rąk – przynajmniej jeden
4. Symetryczne zapalenie stawów po obu stronach
5. Obecność guzków podskórnych nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej
lub w okolicach stawów
6. Obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy
7. Zmiany radiologiczne w zdjęciach radiologicznych rąk i nadgarstka (nadżerki lub
Wyraźna osteoporoza zlokalizowane w stawie lub jego okolicy)

Podział SteinBrockera zaawansowania choroby

Okres I – wczesny
● W badaniu – nieznaczny lub wyraźny obrzęk stawu

● Rtg – niewielka osteoporoza okołostawowa bez cech zniszczenia stawów

Okres II – zmian umiarkowanych
● Z badaniu – nieznaczny lub wyraźny obrzęk stawu, ograniczenie zakresu ruchomości
przy braku zniekształceń stawów,, zaniki mięśniowe w sąsiedztwie zajętych stawów,
guzki reumatoidalne, przewlekłe zapalenie pochewek ścięgnistych i ścięgien
● Rtg - ,nasilenie osteoporozy okołostawowej, zwężenie szczeliny stawowej, objawy
niszczenie chrząstki i kości, geody
Okres III – zmian zaawansowanych
● W badaniu – obrzęki stawów, ograniczenie ruchomości, zniekształcenie stawów
(ulnaryzacja, podwichnięcia), guzki, zapalenie ścięgien, uogólniony zanik mięśni,
zaburzenia osi kończyn
● Rtg- wyraźne objawy niszczenia chrząstki i kości, nadżerki na powierzchniach
stawowych
Okres IV – końcowy
● W badaniu - obrzęki stawów, zniekształcenie, zesztywnienie, guzki, uogólniony zanik
mięśni, objawy uszkodzenia ścięgien
● Rtg – zrost włóknisty lub kostny

Deformacje rąk
● Odchylenia łokciowe palców

● Przesunięcie pasm grzbietowych prostownika palców ku stronie łokciowej

● Podwichnięcia dłoniowe paliczków bliższych

 ● Odchylenia promieniowe w stawie promeniowo-nadgarstkowym (ręka bagnetowata)

● Deformacje palców: butonierkowate (ustawienie w zgięciu PIP i przeprości DIP) i typu

łabędziej szyi (ustawienie w zgięciu stawów DIP i przeproście PIP, kciuka typu „kaczy
dziób” (przywiedzenie i przeprost w stawie śródręczno-palcowym i zgięcie stawu IF)

Deformacje stóp
● Deformacja płasko-koślawa (obniżenie sklepienia podłużnego i poprzecznego,
koślawość pięty)
● Paluchy koślawe

● Palce młoteczkowate, szponiaste

Staw biodrowy
● We wczesnych fazach choroby-wysięk śródstawowy, ograniczenie ruchomości
przykurcz torebkowy zdjęciu, przywiedzeniu i rotacji zewnętrznej
● W miarę postępu choroby- uszkodzenie chrząstki stawowej, postępująca destrukcja
stawu, utrwalony przykurcz
● W zmianach zaawansowanych- destrukcja głowy kości udowej

staw kolanowy
● wysięk śródstawowy, przerost błony maziowej

● Przykurcz zgięciowy- powodu znacznego wysięku, przykurczu tylnej części torebki

stawowej, więzadeł i mięśni
● Przykurcz wyprostny- z powodu obkurczenia zarośnięcia zachyłka nadrzepkowego i
troczków rzepki, wypełnienia ziarniną dołu międzykłykciowego
● zaburzenie osi kończyny- koślawość lub szpotawość

Bark
● Obrzęk, wysięk, przerost błony maziowej, zarośnięcie zachyłka pachowego przykurcz
torebkowy w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej
● zapalenie kaletki podbarkowej

● osłabienie mięśni i zerwanie przyczepów mięśni stożka rotatorów i głowy długiej

mięśnia dwugłowego
● destrukcja głowy kości ramiennej

● niestabilność i zwichnięcie stawu ramiennego

Kręgosłup
 ● zapalenie stawu szczytowo-obrotowego

● osteoliza zęba obrotnika

● Zerwanie więzadła poprzecznego

● niestabilność szczytowo-potyliczna z uciskiem na rdzeń przedłużony

Zmiany pozastawowe
● guzki reumatoidalne- podskórne guzki na wyniosłościami kostnymi lub w okolicach
stawów (najczęściej w okolicach stawów łokciowych na stronie wyprostnej
przedramienia) oraz w miejscach narażonych na ucisk
● zaniki mięśniowe

● zapalenie ścięgien, pochewek ścięgnistych, kaletek maziowych

● zespół cieśni nadgarstka

● włóknienie płuc

● Amyloidoza

● Polineuropatia

Ograniczenie sprawności fizycznej według Goftona

I. Zdolność wykonywania bez przeszkód wszystkich czynności codziennych
II. zdolność wykonywania zwykłych czynności pomimo utrudnień spowodowanych
bólem i dysfunkcją stawów
III. zdolność do wykonywania jedynie podstawowych czynności dnia codziennego lub
całkowite ich upośledzenia (brak możliwości przygotowania posiłków i wychodzenia z
domu bez pomocy drugiej osoby)
IV. Znacznego stopnia lub całkowite unieruchomienie, niezbędna pomoc przy
czynnościach podstawowych

Leczenie
● Działanie wielokierunkowe- farmakologiczne, chirurgiczny i rehabilitacyjne

● celem złagodzenia dolegliwości bólowych, zmniejszenia aktywności choroby

doprowadzenia do remisji- zahamowania postępu destrukcji stawu i utrzymania
optymalnego zakresu funkcji narządu ruchu oraz poprawy jakości życia

Cele rehabilitacji
● Łagodzenie dolegliwości bólowych, procesu zapalnego i odruchowego napięcia
mięśni
● zapobieganie osłabieniu siły mięśniowej i zanikom mięśniowym
 ● poprawa siły mięśniowej

● zapobieganie ograniczeniom ruchomości stawów (przykurczom)

● poprawa sprawności fizycznej i psychicznej chorego

● profilaktyka postępujących deformacji stawowych

● poprawa jakości życia

Kinezyterapia
Ćwiczenia dobierane indywidualnie w zależności od:
● czasu trwania i stanu zaawansowania choroby reumatoidalnej

● rodzaju zmian chorobowych

● sprawności fizycznej

● tolerancji na ból

● chorób towarzyszących

● Ćwiczenia nie mogą powodować zaostrzenia procesu zapalnego w stawach i

nadmiernego zmęczenia mięśni (możliwy niewielki ból w trakcie ćwiczeń i do 2 godzin
po ich zakończeniu)
● ćwiczenia w pozycjach izolowanych

● po ustąpieniu objawów porannej sztywności

Test Seyfrieda
Zaawansowania uszkodzenia stawu
I. Badany wykonuje płynny ruch z obciążeniem kończyny (pełny zakres ruchomości z
submaksymalnym oporem)
II. Badany wykonuje ruch w pełnym zakresie danego stawu bez obciążenia (odciążenie
kończyny powoduje ból i ograniczenie ruchu)
III. badany wykonuje ruch płynnie w pełnym zakresie ruchu tylko w odciążeniu stawu
IV. badany nie może wykonać ruchu a odciążenie umożliwia ruch w niewielkim zakresie

Kinezyterapia/stopień uszkodzenia stawu

I. Ćwiczenia czynne z obciążeniem (1/2 oporu max zdrowej kończyny), spacery po
terenie płaskim i nierównym w odpowiednio dobranym obuwiu
II. ćwiczenia czynne wolne, w odciążeniu z oporem, chodzenie z odciążeniem (kule,
laski)
III. ćwiczenia czynne w odciążeniu, w odciążeniu z oporem do 1 kg, chodzenie z pomocą
sprzętu pomocniczego
IV. ćwiczenia izometryczna, czynno-bierne, wspomagane
Fizykoterapia
Zabiegi o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym, poprawiającym ukrwienie,
zmniejszającym napięcie mięśniowe
● Krioterapia

● Laseroterapia

● Elektroterapia

● Magnetoterapia

Okres ostry RZS

● Leżenie w pozycjach ułożeniowych zapobiegających powstawaniu przykurczów
stawowych
ramię- odwiedzenie
łokieć- zdjęcie mniej niż 90 °
przedramie- pozycja pośrednia
nadgarstek- zgięcie grzbietowe
kciuk- odwiedzenie i przeciwstawienie
palce- nieznaczne zdjęcie

biodro- pozycja pośrednia

kolano- zdjęcie do 10 °
stopa- pozycja pośrednia
● Farmakoterapia przeciwbólowa, przeciwzapalna

● zalecane krótkotrwałe unieruchomienie stawu objętego ostrym procesem zapalnym

● miejscowo chłodne okłady lub krioterapia

● ćwiczenia oddechowe

● kinezyterapia w stawach nie objętych ostrym procesem zapalnym w zależności od

stopnia zaawansowania choroby
Po ustąpieniu ostrych objawów:
● Ćwiczenia bierne celem zapobiegania powstawania przykurczów i zrostów
śródstawowych, poprawy krążenia, zachowania czucia proprioceptywnego i pamięci
ruchowej, odżywiania chrząstki stawowej
● ćwiczenia izometryczne- celem profilaktyki zaników mięśniowych, utrzymania
aktywności mięśni
● ćwiczenia rozluźniające

● ćwiczenia samowspomagane

● ćwiczenia w odciążeniu
Okres podostry RZS
● Ćwiczenia oddechowe

● kinezyterapia w stawach objętych procesem zapalnym w zależności od stopnia

zaawansowania choroby i nasilenia objawów- ćwiczenia rozluźniające, bierne, czynne
izometryczne, w odciążeniu, czynne wolne, w odciążeniu z oporem
● stopniowa pionizacja chorego i rozpoczęcie chodzenia z pomocą zaopatrzenia
ortopedycznego (balkonik, kule łokciowe, pachowe, laska)
● Kontynuacja fizykoterapii

● Delikatny masaż mięśni- głaskanie, rozcieranie

Okres remisji RZS

● Kinezyterapia w zależności od stopnia zaawansowania zmian zniekształcających-
ćwiczenia czynne wolne, w odciążeniu wolne i z oporem, ćwiczenia oddechowe,
doskonalenie chodzenia
● terapia zajęciowa

● Fizykoterapia- diatermia krótkofalowa, diadynamik, krioterapia, laser

● Masaż

● poizometryczna relaksacja mięśni

● Trakcje

● Mobilizacje

Staw biodrowy/stopień uszkodzenia

Pierwszy stopień uszkodzenia:

● ergonomia pracy codzienne i zawodowej celem unikania obciążania chorego stawu

● zwiększanie siły mięśni obręczy biodrowej- ćwiczenia izometryczne, czynne w

odciążeniu z oporem, czynne wolne i z oporem
● Poprawa wydolności ogólnej- ćwiczenia ogólnokondycyjne, w wodzie, na przyrządach

● Fizykoterapia

Drugi stopień uszkodzenia:

● Zapobieganie ograniczeniu ruchomości i odżywianie chrząstki stawowej- ćwiczenia
czynne w odciążeniu, czynne wolne
● równanie napięcia mięśniowego- relaksacja zginaczy biodra, wzmacnianie
prostowników
 ● trakcje

● chodzenie z odciążeniem za pomocą laski, kuli

● Fizykoterapia

Trzeci stopień uszkodzenia

● Ćwiczenia w odciążeniu w zachowanym zakresie ruchomości

● Ćwiczenia izometryczne

● Trakcje

● Techniki mobilizacyjne tkanek miękkich- pir, terapia punktów spustowych

● Chodzenie z odciążeniem za pomocą kul

● Masaż klasyczny i podwodny

● Fizykoterapia

Czwarty stopień uszkodzenia:

● Ćwiczenie w odciążeniu w zachowanych zakresie ruchomości

● Ćwiczenia izometryczne

● Fizykoterapia

● Chodzenie z odciążeniem za pomocą kul

● Przygotowanie chorego do leczenia operacyjnego (ćwiczenia oddechowe,

przeciwzakrzepowe) i edukacja postępowania pooperacyjnego

Staw kolanowy/stopień uszkodzenia

I stopień uszkodzenia
● Ergonomia pracy codziennej i zawodowej celem unikania obciążania chorego stawu

● Zwiększanie siły mięśni obręczy biodrowej- ćwiczenia izometryczne, czynne w

odciążeniu z oporem, czynne wolne i z oporem
● Poprawa wydolności ogólnej- ćwiczenia ogólnokondycyjne, w wodzie, na przyrządach

● Fizykoterapia

II stopień uszkodzenia:
● Zapobieganie ograniczeniu ruchomości i odżywianie chrząstki stawowej- ćwiczenia
czynne w odciążeniu, czynne wolne
 ● Wyrównanie napięcia mięśniowego- relaksacja mięśni kulszowo-goleniowych,
wzmacnianie prostownika uda
● Utrzymanie siły mięśniowej, zapobieganie zanikom- ćwiczenia izometryczne, czynne
w odciążeniu z oporem
● Trakcje

● Chodzenie z odciążeniem za pomocą laski, kuli

● Fizykoterapia

III stopień uszkodzenia:

● Ćwiczenia w odciążeniu w zachowanym zakresie ruchomości

● ćwiczenia izometryczne

● mobilizacja rzepki

● techniki mobilizacyjne tkanek miękkich- pir, terapia punktów spustowych

● ćwiczenia propriocepcji

● chodzenie z odciążeniem za pomocą kul

● ćwiczenia równoważne

● masaż klasyczny i podwodny, muzykoterapia

● Kinesiotaping

IV stopień uszkodzenia:
● Ćwiczenia w odciążeniu zachowanym zakresie ruchomości

● ćwiczenia izometryczne

● Fizykoterapia

● chodzenie z odciążeniem za pomocą kul

● przygotowanie chorego do leczenia operacyjnego (ćwiczenia oddechowe,

przeciwzakrzepowe) i edukacja postępowania pooperacyjnego

Staw skokowy i stopa

● Mobilizacja ścięgna piętowego i rozcięgna podeszwowego

● ćwiczenia czynne w odciążeniu, czynne wolne

● Ćwiczenia proprioceptywne

● dobór właściwych wkładek i obuwia

 ● Fizykoterapia

● kąpiele wirowe

Bark
● Mobilizację stawu ramiennego, łopatki, stawu barkowo obojczykowego i mostkowo
obojczykowego
● mobilizacja tkanek miękkich, terapia punktów spustowych

● Fizykoterapia

● ćwiczenia czynne w odciążeniu

● ćwiczenia wg metody PNF

● ćwiczenia oddechowe

Ręka
● Edukacja wykonywania czynności codziennych celem unikania nadmiernego
przeciążenia stawów
● ćwiczenia czynne celem utrzymania ruchomości stawów i siły mięśniowej, korekcji
zniekształceń
● poprawa siły chwytu

● stosowanie ortez celem utrzymania łuków ręki, poprawę stabilności nadgarstka,

korekcji istniejących deformacji
● terapia zajęciowa

Iniekcje dostawowe
Przy braku bezwzględnych wskazań do zabiegu operacyjnego tzn. zaawansowanych zmian
radiologicznych, istotnej niestabilności więzadłowej czy znacznego przerostu błony maziowej
● Glikokortykosteroidów

● synowektomia izotopowa- synowiorteza- iniekcja dostawowa radiofarmaceutyku,

który emituje promieniowanie beta powodujące martwicę skrzepową synowiocytów
błony maziowej z postępującym jej włóknieniem

Leczenie operacyjne
● Synowektomia-wycięcie zmienionej zapalnie przerośniętej błon maziowej

● Tenosynowektomia- wycięcie błony maziowej pochewki ścięgnistej

● Zespolenie przerwanych ścięgien (szew)

 ● Zabiegi korekcyjne

● Artrodeza (usztywnienie)

● Endoprotezoplastyka

TOCZEŃ RUMIENIOWATY SLE

● Przewlekły zapalny zespół chorobowy na podłożu autoimmunologicznym o zmiennym
przebiegu z zajęciem wielu narządów, głównie nerek, płuc i serca
● Za pewnym rozpoznaniem tocznia przemawia spełnienie co najmniej 4 spośród 11
kryteriów klasyfikacyjnych Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego:
o Zmiany skórne typu rumienia (w kształcie motyla na twarzy, nieprzekraczające
bruzd nosowo-wargowych)
o Zmiany skórne rumieniowo-bliznowaciejące
o Nadwrażliwość na światło
o Nadżerki w jamie ustnej
o Zapalenie lub ból stawów – dotyczy co najmniej dwóch stawów, bez zmian w
obrazie radiologicznym
o Zapalenie błon surowiczych (opłucnej, osierdzia)
o Zmiany w nerkach – utrzymujący się białkomocz powyżej 0,5g/dobę lub
obecność wałeczków nerkowych w moczu
o Zaburzenia neuropsychiatryczne
o Zaburzenia hemolityczne – niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą,
limfopenia, leukopenia lub trombocytopenia
o Zaburzenia immunologiczne – obecność komórek LE lub przeciwciał przeciw
dsDNA (natywne DNA)
o Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) – w mianie nie niższym niż 80 (zwykle
ANA>160)
● Objawy:
o Ogólne (gorączka, osłabienie, chudnięcie)
o Skórne (rumień twarzy, krążkowy)
o Narządu ruchu – ból i zapalenie stawów nadgarstkowych, śródręczno-
palcowych i międzypaliczkowych bliższych (niedestrukcyjne zapalenie
stawów), bóle mięśniowe z osłabieniem szczególnie mięśni proksymalnych,
artropatia Jaccouda – odprowadzalne deformacje przypominające
reumatoidalne (odchylenie łokciowe palców, palce butonierkowate i łabędziej
szyi), zwiększona wiotkość stawów
o Zaburzenia narządów wewnętrznych (płuc, serca, nerek)
o Zapalenie błon surowiczych (opłucnej, osierdzia)
o Suchy kaszel, duszność po wysiłku, arytmia, niewydolność serca, obrzęki i
przyrost masy, dolegliwości brzuszne, bóle głowy
o Zespół antyfosfolipidowy – związany z obecnością przeciwciał, które niszczą
na powierzchni komórek śródbłonka naczyń krwionośnych kompleksy
cząsteczek fosfolipidów oraz przyłączone do nich białka, ważne w procesie
 krzepnięcia krwi i fibrynolizy (rozpuszczania skrzepu), tym samym zwiększają
skłonność do tworzenia zakrzepów blokujących przepływ krwi w naczyniach
● Fizjoterapia
o Poprawa stanu funkcjonalnego
o Zmniejszenie bólu
o Zmniejszenie uczucia sztywności tkanek miękkich
o Poprawa zakresu ruchomości stawów
o Wyrównanie napięcia mięśniowego
o Profilaktyka powikłań narządowych
o Poprawa wydolności ogólnej
● Okres zaostrzenia
o Ćwiczenia izometryczne
o Ćwiczenia w odciążeniu z pełną kontrolą ruchu w zakresie bezbolesnym
o Ćwiczenia oddechowe celem poprawy funkcji układu oddechowego i krążenia
o Ćwiczenia w basenie w warunkach odciążenia
o Fizykoterapia – działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne
● Okres remisji
o Ćwiczenia utrzymujące lub poprawiające zakres ruchomości – czynne w
odciążeniu, czynne wolne
o Poprawa siły mięśniowej – izometryczne, czynne w odciążeniu z oporem,
czynne z odpowiednio dawkowanym oporem (bez wyzwalania bólu)
o Ćwiczenia ogólnokondycyjne
o Ćwiczenia na przyrządach
o Fizykoterapia

TWARDZINA UKŁADOWA – sklerodermia

Przewlekła choroba tkanki łącznej charakteryzująca się uszkodzeniem naczyń krwionośnych,
obecnością autoprzeciwciał, postępującym włóknieniem skóry i narządów wewnętrznych,
wskutek nadmiernej aktywności fibroblastów

Kryteria klasyfikacyjne
Kryterium duże:
● Pogrubienie i stwardnienie skóry proksymalnie od stawów śródręczno-palcowych lub
śródstopno-palcowych zazwyczaj obustronnie symetrycznie
Kryteria małe:
● Sklerodaktylia (stwardnienie skóry palców rąk i stóp)

● Naparstkowate blizny lub ubytki tkanek w obrębie opuszek palców

● Obustronne przypodstawne włóknienie płuc (widoczne na rtg)

Do rozpoznania choroby konieczne spełnienie kryterium dużego lub min. 2 małych

Postać ograniczona
 ● Stale postępujący przebieg kliniczny

● Objaw Reynaulda (napadowy skurcz tętnic w obrębie rąk)

● Zmiany skórne (skóra pergaminowa, napięta, lśniąca) dystalnych części ciała (do okci i
kolan) powodujące przykurcze
● Zmiany skórne na twarzy, upośledzenie mimiki

● Powikłania narządowe górnej części przewodu pokarmowego i układu oddechowego

(śródmiąższowe włóknienie płuc, nadciśnienie płucne)
● Zespół CREST:
o Wapnica (odkładanie soli waonia w tkankch miękkich)
o Objaw reynaulda
o Zaburzenia perystaltyki jelit
o Sklerodaktylia
o Teleangiektacje

Postać uogólniona
● Przebieg choroby bardziej gwałtowny

● Zmiany skórne dystalnych i proksymalnych części kończyn, klp i brzucha

● Objaw reynaulda

● Wcześniejsze powikłania narządowe układu oddechowego (śródmiąższowa choroba

płuc), serca (zaburzenia rytmu serca, niewydolność krążenia), przewodu
pokarmowego (zaburzenia połykania, zespół złego wchłaniania), nerek
● Postępująca duszność wysiłkowa, zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego,
zasłabnięcia

Objawy
● Pogrubienie i stwardnienie skóry

● Skóra napięta i lśniąca

● Przebarwienia skórne i odbarwienia

● Zaniki przydatków skórnych

● Ograniczenia ruchomości stawów (przykurcze)

● Owrzodzenia
Zmiany w obrębie twarzy:
● Utratę głębokich zmarszczek, niedomykanie powiek i trudność w otwarciu ust,
czerwień wargowa ulega ścieńczeniu, wokół ust tworzą się promieniste bruzdy
 ● Nos się zaostrza, skóra na nosie jest napięta, a następnie zanika, co powoduje
zmniejszenie nosa

Rehabilitacja
● Pacjentom zaleca się umiarkowaną codzienną aktywność fizyczną, spacery, jazdę
rowerem po płaskim terenie, łagodne ćwiczenia
● Istotną rolę odgrywa kinezyterapia – należy rozpocząć się jak najwcześniej i
prowadzić systematycznie
● Program ćwiczeń powinien być stopniowo, powoli intensyfikowany, okresowo
poddawany ocenie i dostosowywany do postępu choroby
● Preferuje się ćwiczenia indywidualne, a nie grupowe
Fizjoterapia
● Fizykoterapia (hydroterapia, światłolecznictwo)

● Masaż

● Kinezyterapia – czynne wolne, o odciążeniu celem utrzymania ruchomości stawów,

ćwiczenia manualne, ćwiczenia w basenie, ćwiczenia izometryczne, czynne z oporem
celem poprawy siły mięśniowej, ćwiczenia ogólnokondycyjne, oddechowe
● Techniki rozluźniające, mobilizacje tkanek miękkich

Zapalenie wielomięśniowe
● Choroba układowa o podłożu autoimmunologicznym, ciężkim przebiegu, objawiająca
się postępującym osłabieniem siły mięśni szkieletowych, szczególnie obręczy
barkowej i biodrowej, karku, grzbietu, ze znacznym upośledzeniem funkcji ruchowej
oraz zajęciem narządów wewnętrznych (serca, płuc, przewodu pokarmowego)
● Choroba z towarzyszącymi zmianami skórnymi (rumień wokół oczu, na dekolcie, szyi,
nad stawami rąk, łokciowymi i kolanowymi) – zapalenie skórno-mięśniowe

Kryteria diagnostyczne
Według Bohana i Petera: rozpoznanie jest pewne, gdy spełnione są 4 kryteria,
prawdopodobne – 3; możliwe – 2:
● Symetryczne, narastające osłabienie mięśni pasa barkowego i/lub biodrowego

● Obraz histologiczny typowy dla zapalenia mięśni – nacieki zapalne, cechy martwicy,
degeneracji włókienek mięśniowych i zastąpienie ich tkanką łączną
● Zwiększona aktywność kinazy kreatynowej lub aldolazy w surowicy

● Cechy pierwotnego uszkodzenia mięśni w elektromiografii

Objawy
 ● Początkowo gorączka, bóle, obrzęki i bóle stawów rąk i stóp (symetryczne,
niedestrukcyjne)
● Nasilające się, symetryczne osłabienie siły mięśni proksymalnych (obręczy barkowej,
biodrowej, szyi)
● Trudności w wykonywaniu czynności (wstawanie z siadu, chodzenie, szczególnie po
schodach, unoszenie rąk, jedzenie, mycie, czesanie)
● Osłabienie mięśni oddechowych – duszność, niewydolność oddechowa

● Osłabienie mięśni gardła, przełyku i krtani prowadzące do dysfonii i dysfagii

● Zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego

● Osłabienie mięśni okoruchowych – oczopląs, zaburzenia widzenia

Objaw Gottrona – zmiany rumieniowe lub sinawe, teleangiektazje i nierównomierne

zgrubienia skóry nad stawami PIP,DIP

Okres ostry
● Pozycje ułożeniowe

● Zmiana pozycji celem profilaktyki przeciwodleżynowej

● Ćwiczenia bierne i czynno-bierne, czynne w odciążeniu

● Ćwiczenia oddechowe

● Masaż

● Ortezy i stabilizatory

● Kinesiotaping

● Fizykoterapia
Okres remisji
● Ćwiczenia czynne w odciążeniu, czynne wolne

● Oddechowe

● Pionizacja i trening chodu

● Ćwiczenia równoważne

● Technika tkanek miękkich

● Terapia zajęciowa

● Ćwiczenia na przyrządach steper, cykloergometr, bieżnia)

● Dobór zaopatrzenia
 ● Ćwiczenia aerobowe
Rehabilitacja domowa
Zależna od okresu choroby i wydolności ogólnej: spacer 5 dni w tygodniu (15min)
Program ćwiczeń – 3x w tygodniu (15min)
● Rozgrzewka

● Ćwiczenia mm obręczy barkowej

● Mm ręki i przedramienia

● Obręczy biodrowej

● M czworogłowego

● Mm przykręgosłupowych

ZESPÓŁ SJOGRENA
choroba autoimmunologiczna, w której uszkodzeniu ulegają komórki ślinianek oraz
gruczołów łzowych
● Pierwotny

● Wtórny – w przebiegu innych chorób reumatycznych, takich jak RZS, toczeń

układowy, zapalenie wielomięśniowe, twardzina układowa, w pierwotnej żółciowej
marskości wątroby, przewlekłym WZW, zapaleniu tarczycy, HIV
Objawy:
● Suche zapalenie rogówki i spojówki, wysychanie oczu – uczucie piasku pod
powiekami, pieczenie, drapanie, przekrwienie spojówek
● Suchość błony śluzowej jamy ustnej – problemy z żuciem, mową, odczuwaniem
smaku, szybko postępująca próchnica
● Uszkodzone i powiększone ślinianki przyuszne lub podżuchwowe – trudności w
przeżuwaniu i połykaniu pokarmu, mówieniu, smakowaniu potraw
Badanie:
● Obiektywnie niedobór łez potwierdza się wykonując test Schirmera, w którym mierzy
się długość nasączonego łzami odcinka bibułki umieszczonej w kąciku oka pacjenta
● Badaniem potwierdzającym niedobór śliny jest test Saxona, w którym prosi się
chorego o żucie jałowego kompresu gazy i sprawdza się stopień w jakim nasiąknął
śliną
Leczenie:
● Objawowe i zapobieganie powikłaniom

● Chory wymaga stałego monitorowania, obserwacji zmian gruczołowych, kontroli

wielkości ślinianek, węzłów chłonnych, śledziony, powtarzania badań laboratoryjnych
 ● Wymaga częstej kontroli okulistycznej i ochrony oczu (odpowiednie szkła korekcyjne,
unikanie kontaktu z pyłem, zadymionych pomieszczeń, leki)
● Konieczna częsta kontrola stanu uzębienia

● Wytwarzanie śliny można pobudzać żując bezcukrową gumę

Zapalenie naczyń:
● Niejednorodna grupa chorób, których wspólną cechą jest zapalenie ściany naczyń
krwionośnych, uszkodzenie oraz zmniejszanie ich światła, prowadzące do
upośledzenia przepływu krwi i niedokrwienia tkanek i narządów
● Pierwotne i wtórne – towarzyszące innym układowym zapalnym chorobom tkanki
łącznej, nowotworom złośliwym oraz wywołane przez czynniki zakaźne i chemiczne
Dużych naczyń
● Zapalenie tętnic Takayasu

● Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic średnich naczyń

● Guzkowe zapalenie tętnic

● Choroba Kawasaki
Małych naczyń
● Związane z przeciwciałami przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych

● Związane z obecnością kompleksów immunologicznych

● Zapalenie różnych naczyń

● Zapalenie naczyń jednego narządu

● Zapalenie naczyń w chorobie układowej (RZS, toczeń układowy, sarkoidoza)

● Zapalenie naczyń o podobnej etiologii

Objawy zapalenia naczyń:
● Gorączka (często o niejasnej przyczynie)

● Poty nocne

● Pogorszenie samopoczucia

● Bóle stawowe

● Bóle mięśniowe

● Spadek masy ciała

● Zmiany skórne

● Niedokrwienie narządów
 ● Chromanie kończyn

● Asymetria ciśnienia tętniczego

● Brak tętna na tętnicach piszczelowych tylnych, grzbietowych stopy, łokciowych lub

promieniowych
● Objawy zapalenia żył powierzchownych

● Martwica lub owrzodzenia dystalnych części palców rąk lub stóp

● Podwyższone markery stanu zapalnego (CRP, OB., leukocytoza)

● Może występować niedokrwistość

Leczenie:
● Leczenie zapaleń naczyń jest bardzo trudne, a rokowanie poważne

● Główny cel to osiągnięcie kontroli nad chorobą najwcześniej, jak to możliwe i

długotrwałe utrzymanie osiągniętej kontroli, czyli leczenie podtrzymujące
● Stosuje się glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne oraz leki biologiczne

● W niektórych przypadkach stosuje się zabiegi plazmaferezy (metoda oczyszczania

osocza krwi z dużych cząstek, takich jak kompleksy immunologiczne)
● W przypadku zwężeń i niedrożności aorty i jej odgałęzień chorzy kwalifikowani są do
zabiegu rewaskularyzacyjnego
Kinezyterapia
● Ćwiczenia ułożeniowe Buergera

● Wspinanie się na palce i pięty

● Rowerek w pozycji leżenia tyłem

● Trening marszowy

● Pływanie w ciepłej wodzie

● Ćwiczenia wszystkich stawów kkg

● Ćwiczenia ogólnousprawniające
Masaż
● Przeciwwskazany w zapaleniu żył i zakrzepowym zapaleniu żył
Cel
● Zmniejszenie dolegliwości

● Zwiększenie przepływu kapilarnego

● Poprawa trofiki
 ● Stworzenie warunków do powstania krążenia obocznego
CHOROBA TAKAYASU
● Występuje głównie u młodych kobiet poniżej 40 roku życia, najczęściej w krajach
Dalekiego Wschodu i Indiach
● Zajęte są głównie aorta i/lub duże odchodzące od niej odgałęzienia

● Kryteria rozpoznania – spełnienie 3 z 6 kryteriów pozwala na rozpoznanie choroby

Kryteria rozpoznania choroby Takayasu
● Początek choroby poniżej 40 r.ż.

● Upośledzenie funkcji kończyn (duża męczliwość i dyskomfort mięśni) przynajmniej w

jednej kończynie, szczególnie górnej
● Brak lub znaczne osłabienie tętna na tętnicy ramiennej

● Różnica ciśnienia skurczowego większa niż 10 mm Hg na kończynach górnych

● Słyszalny szmer nad tętnicą podobojczykową lub aortą

● Nieprawidłowości w arteriografii, przewężenie aorty lub dużych tętnic w częściach

proksymalnych kończyn górnych i dolnych (niespowodowane przez zmiany
miażdżycowe) zmiany są lokalne lub segmentalne
NIEZRÓŻNICOWANA UKŁADOWA CHOROBA TKANKI ŁĄCZNEJ
● Obecność objawów podmiotowych i przedmiotowych charakterystycznych dla
„zdefiniowanej” układowej choroby tkanki łącznej, tj. RZS, twardziny układowej,
tocznia układowego, zapalenia skórno-mięśniowego lub wielomięśniowego oraz
zapalenia naczyń ( ale niespełniających kryteriów żadnej z nich) przynajmniej przez 3
lata
● Obecność przeciwciał ANA w dwóch różnych badaniach

● Charakteryzuje się różnorodną symptomatologią skórną i systemową

● Zespół nakładania układowych chorób tkanki łącznej można zdiagnozować gdy

spełnione są kryteria przynajmniej 2 „zdefiniowanych” układowych chorób tkanki
łącznej
ZESPÓŁ SHARPA
no i co zmieniasz? ROBIE ODNOSNIKI DO SPISU TRESCI ZEBY LATWIEJ SZUKAC
złota osoba <3 BUZIACZKI TAJEMNICZA M
● Mieszana choroba tkanki łącznej – zespół chorobowy łączący w sobie cechy kliniczne
tocznia rumieniowatego, twardziny i zapalenia wielomięśniowego
● Obraz kliniczny: objaw Raynauda, obrzęk lub stwardniały obrzęk palców rąk,
owrzodzenie palców u rąk, guzki reumatyczne, maskowatość lub nieznaczne
stwardnienie skóry twarzy (zmiany twardzinopodobne), rzadziej zmiany rumieniowe,
 zespól Jaccouda, osłabienie perystaltyki przełyku oraz zmiany płucne i objawy ogólne:
gorączka, zmęczenie i ogólne osłabienie.
ZZSK – Choroba Bechterewa
● Uogólniona przewlekła choroba reumatologiczna, uwarunkowana genetycznie
(obecność antygenu zgodności tkankowej HLA B27), charakteryzuje się zapaleniem
stawów krzyżowo-biodrowych, kręgosłupa i dużych stawów obwodowych
prowadząca do ograniczenia ruchomości, a nawet całkowitego zesztywnienia
kręgosłupa
● Występuje częściej u mężczyzn, pierwsze dolegliwości mogą pojawić się w wieku 15-
30 lat
● Przyczyna choroby nie jest znana, bierze się możliwość udziału czynnika zakaźnego i
dziedzicznego
Kryteria kliniczne rozpoznania
● Ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej utrzymujący się ponad 3 miesiące, zmniejszający
się po ćwiczeniach, nieustępujący w spoczynku
● Ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego w płaszczyźnie strzałkowej i
czołowej
● Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej
Kryteria radiologiczne rozpoznania:
● Obustronne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych II-IVo lub jednostronne III-IVo
Objawy
● Dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo-krzyżowej (zwłaszcza wieczorem i w nocy)
promieniujące do pachwin, pośladków, spojenia łonowego
● Dolegliwości bólowe pleców, opasujące klatki piersiowej

● Ból, tkliwość klatki piersiowej, nasilające się przy głębokim wdechu kaszlu i kichaniu

● Poranna sztywność stawów

● Uczucie ogólnego zmęczenia, osłabienia

● Postępujące ograniczenie ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej

● Ból i ograniczenie ruchomości stawów krzyżowo-biodrowych

● Pogłębienie kifozy piersiowej i lordozy szyjnej, spłycenie lordozy lędźwiowej

● Zmniejszenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej, spłaszczenie w wymiarze

strzałkowym, zaburzenia wentylacji płuc
● Brzuszny tor oddechowy

● Po latach trwania choroby trwałe ograniczenie ruchomości kręgosłupa we wszystkich

płaszczyznach
 ● Zmniejszenie ogólnej sprawności organizmu

● Zaburzenia funkcjonalne – dotyczące wykonywania różnych czynności zawodowych i

codziennych, takich jak kierowanie samochodem, podnoszenie przedmiotów,
sięganie na wysoką półkę, wstawanie z krzesła lub z podłogi, ubieranie się (zakładanie
skarpetek)
● Zaburzenia snu
Kręgosłup
● Lędźwiowy – spłycenie lordozy, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych,
stopniowe ograniczenie ruchomości
● Piersiowy – zapalenie stawów żebrowo-kręgowych i żebrowo-poprzecznych,
pogłębienie kifozy, przesunięcie łopatek i barków do przodu, przykurcz mięśni
piersiowych, stopniowe ograniczenie ruchomości, spłaszczenie klatki piersiowej w
wymiarze strzałkowym, zmniejszenie ruchów oddechowych, tor oddechowy brzuszny
● Szyjny – pogłębienie lordozy, przykurcz mięśni karku, stopniowe ograniczenie
ruchomości
Radiogramy
● Stawy krzyżowo-biodrowe – zapalenie (sacroilitis), podchrzęstne nadżerki i
sklerotyzacja, zwężenie szczeliny
● Kręgosłup – kwadratowienie i demineralizacja trzonów

● Wapnienie więzadeł

● Tworzenie syndesmofitów – wyraz kostnienia tkanki okołokręgosłupowej i chrzęstnej

oraz obwodowej części pierścienia włóknistego, widoczne w postaci łukowatych cieni
na przedłużeniu krawędzi trzonów
Inne objawy:
● Nawracające zapalenia błony naczyniowej oka (ból, zaczerwienienie, światłowstręt)
prowadzące do upośledzenia wzroku
● Zapalenie stawów obwodowych

● Entezopatie (ścięgna Achillesa, rozcięgna podeszwowego)

● Zapalenie połączenia rękojeści i trzonu mostka

● Zapalenie spojenia łonowego

● Zespół końskiego ogona (osłabienie czucia okolicy odbytnicy, nietrzymanie moczu i

stolca, impotencja)
● Układ krążenia – miażdżyca, choroba niedokrwienna serca, arytmie lub zapalenie
osierdzia i aorty
● Układ oddechowy – zwłóknienie płuc oraz ciężki przebieg zakażeń dróg oddechowych
 ● Przewód pokarmowy – choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

● Uszkodzenie nerek

● Objawy neurologiczne – drętwienie, mrowienie, osłabienie czucia, osłabienie siły

mięśniowej lub niedowład kończyn
Rozpoznanie ZZSK
● Wywiad lekarski

● Ocena ruchomości kręgosłupa i badanie stawów krzyżowo-biodrowych

● Wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych (morfologia, OB, CRP, nie

stwierdza się czynnika reumatoidalnego)
● Zdjęcie rentgenowskie stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa (zmiany mogą
wystąpić po kilku latach trwania dolegliwości) badanie KT lub MR stawów krzyżowo-
biodrowych
● Oznaczenie obecności antygenu HLA-B27 we krwi
Badanie:
● Ocena postawy ciała

● Ocena ruchomości poszczególnych części kręgosłupa

● Testy i pomiary funkcjonalne: Menella, Patricka, palce-podłoga, broda-mostek,

Schobera, Otto-Wurma
● Ocena napięcia mięśni przykręgosłupowych

● Pomiary określające różnicę w obwodzie klatki piersiowej w czasie wdechu i wydechu

● Badanie ruchomości stawów obwodowych

Postawa ciała:
● Pacjent stojąc kompensacyjnie przyjmuje pozycję ze zgiętymi stawami kolanowymi,
co powoduje niekorzystne przesunięcie linii ciężkości do tyłu od stawów kolanowych
● Następuje wzrost pracy mięśni prostych uda oraz przykurcz mięśni kulszowo-
goleniowych i brzuchatych łydki, co pogarsza propulsję chodu
Postacie ZZSK
● Osiowa z zajęciem tylko kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych

● Obwodowa z zajęciem dodatkowo stawów obwodowych, najczęściej biodrowych,

kolanowych i ramiennych, rzadko drobnych stawów rąk i stóp
Leczenie ZZSK
● Zmiana złych nawyków np. spanie na średnio twardym lub twardym materacu,
unikanie dźwigania ciężkich przedmiotów, stosowanie wygodnego obuwia na niskim
obcasie
 ● Zaprzestanie palenia szlugów i spożywania alkoholu oraz stosowanie odpowiedniej
diety zapewniającej dostateczną ilość witaminy D
● Zapobieganie upadkom i urazom, w tym unikanie sportów kontaktowych i innych
form aktywności związanych z dużym obciążeniem kręgosłupa
● Przystosowanie swojego otoczenia, montując w łazience i przy schodach
odpowiednie uchwyty ułatwiające poruszanie się, zadbanie o odpowiednie
oświetlenie pomieszczeń i usunięcie przedmiotów, o które łatwo się potknąć i
przewrócić
Dostosowane do
● Objawów choroby dotyczących kręgosłupa, stawów obwodowych, przyczepów
ścięgnistych, objawów pozastawowych
● Nasilenia dolegliwości

● Ogólnego stanu klinicznego i schorzeń współistniejących

Leczenie farmakologiczne
● Niesteroidowe leki przeciwzapalne

● Leki biologiczne

● Leki przeciwbólowe (paracetamol lub opioidy)

● W wybranych przypadkach sulfasalazyna lub metotreksat

● Miejscowo stosowane sterydy dostawowo

Kwestionariusz BASDAI
● Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

● Narzędzie diagnostyczne oceniające aktywność choroby

● Składa się z 6 pytań dotyczących pięciu głównych objawów ZZSK: męczenia się, bólów
kręgosłupa, bólu i obrzęku stawów obwodowych, występowania tkliwości uciskowej
oraz sztywności porannej mierzonej jakościowo i ilościowo, co odpowiednio oznacza
stopień sztywności i czas trwania
● Każde z pytań ocenia się na podstawie wizualnej skali analogowej (VAS)
Kwestionariusz BASDAI:
● 1 - ogólne nasilenie zmęczenia lub męczliwości

● 2 – ogólne nasilenie bólu szyi, pleców, biodra

● 3 – ogólne nasilenie bólu lub obrzęku w stawach innych niż szyja, plecy, biodra

● 4 – ogólny dyskomfort związany z tkliwością na dotyk lub ucisk jakiegokolwiek

regionu ciała
● 5 – ogólne nasilenie sztywności porannej obecnej w chwili przebudzenia
 ● 6 – czas trwania i nasilenie sztywności porannej od momentu przebudzenia (do 120
minut)
Psychoterapia
● Polega na zrozumieniu i akceptacji przez chorego swojego stanu sprawności oraz
konieczności wdrożenia obowiązkowych i systematycznych zabiegów
usprawniających
● U niektórych pacjentów konieczne leczenie depresji i nerwicy
Cele fizjoterapii
● Zniesienie lub złagodzenie dolegliwości bólowych

● Przeciwdziałanie ograniczeniom ruchomości stawów

● Poprawa ruchomości stawów kręgosłupa, bioder i klatki piersiowej

● Utrzymanie sprawności oddechowej

● Poprawa postawy ciała

● Przeciwdziałanie i korekcja zaburzeń równowagi mięśniowej

● Poprawa sprawności fizycznej (siły, wytrzymałości)

● Wypracowanie prawidłowej kompensacji związanej z ograniczeniem ruchomości

kręgosłupa, klatki piersiowej i stawów
Kinezyterapia
● Czynnik leczniczy i profilaktyczny

● Zależy od stopnia rozwoju schorzenia i istniejących utrwalonych deformacji

● Stosowana stale z wyjątkiem okresu zaostrzenia choroby, kontynuowana codziennie

w warunkach domowych
● Ćwiczenia zwiększające zakres ruchów kręgosłupa, stawów biodrowych, kolanowych,
ramiennych i klatki piersiowej
● Ćwiczenia rozluźniające mięśnie przykręgosłupowe i piersiowe, zginacze bioder

● Ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu, prostowników uda i mięśni brzucha

● Ćwiczenia oddechowe
Okres ostry ZZSK
● Działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne – leżenie w pozycjach antalgicznych,
zabiegi fizjoterapeutyczne (jonoforeza, chłodzenie)
● Zmiany pozycji

● Delikatny masaż napiętych mięśni przykręgosłupowych

 ● Zapobieganie zanikom mięśniowym – ćwiczenia izometryczne

● Zachowanie ruchomości klatki piersiowej, zapobieganie powikłaniom płucnym –

ćwiczenia oddechowe
● Utrzymanie ruchomości stawów, zapobieganie przykurczom – ćwiczenia bierne,
proste ćwiczenia czynne w leżeniu, w odciążeniu, wspomagane
Okres remisji ZZSK
● Utrzymanie ruchomości stawów kręgosłupa i kończyn – ćwiczenia czynne w
całkowitym odciążeniu, czynne wolne, wspomagane, ćwiczenia w wodzie
● Utrzymanie prawidłowej postawy ciała

● Utrzymanie prawidłowej lub zwiększenie ruchomości klatki piersiowej, żebrowego

toru oddychania – ćwiczenia oddechowe, mobilizacja żeber, mostka
● Rozluźnienie przykurczonych mięśni ( piersiowych, przykręgosłupowych, zginaczy
bioder) – masaż, hydroterapia, termoterapia, PIR
● Ćwiczenia wzmacniające mięśnie (prostownik grzbietu, mięśnie pośladkowe i
brzucha)
● Poprawa wydolności krążeniowo-oddechowej – ćwiczenia wytrzymałościowe,
oddechowe, spacery, jazda na rowerze
● Ćwiczenia równoważne

● Masaż

● Fizykoterapia

● Kontynuacja usprawniania w warunkach domowych

Ćwiczenia oddechowe
● Rozluźnienie mięśni klatki piersiowej przed rozpoczęciem ćwiczeń – masaż,
ciepłolecznictwo, hydroterapia, ćwiczenia rozluźniające
● Wdech przez nos, 2-3x dłuższy wydech przez usta

● Dodatkowy ruch kończyn ułatwiający lub utrudniający fazy oddechowe

● Dobór właściwych pozycji wyjściowych

Pozycja stojąca, siedząca, półsiedząca ułatwia pracę przepony
Pozycja siedząca z pochyleniem tułowia w przód, leżenie tyłem utrudnia pracę
przepony i aktywują górnożebrowy tor oddychania
Inne metody terapeutyczne
● Metody specjalne – tkanek miękkich (powięziowe, terapia punktów spustowych),
PNF, PIR
 ● Kinesiotaping – aplikacja wzmacniająca siłę mięsnia prostownika grzbietu
zmniejszająca ból w okolicy stawów krzyżowo-biodrowych
● Mobilizacje
Aktywności sportowe
● Pływanie grzbietem w basenie z ciepłą wodą w temperaturze powyżej 25 oC, które
pozwala na harmonijne ruchy różnych mięśni, rozciąga mięśnie grzbietu, poprawia
rozszerzalność oddechową klatki piersiowej
● Sport rekreacyjny – turystyka piesza, narciarstwo biegowe

● Niewskazane: siatkówka, jazda na rowerze? (na slajdzie o okresie remisji było że

można), treningi siłowe, tenis, wioślarstwo, jazda konna
Edukacja pacjenta
● Poinstruowanie o zasadach ergonomii

● Wdrożenie zasad utrzymania prawidłowej postawy ciała, z unikaniem długotrwałych

pozycji zgięciowych szyi, z pochyleniem głowy w dół
● Porady w zakresie odpowiedniego zachowania w pracy

● Instruktaż koniecznych ćwiczeń, zasad ochrony stawów, pozycji spoczynkowych (w

pozycji leżącej na plecach z wałkiem pod kręgosłupem L, sporadycznie – 2-3 razy na
dobę, na brzuchu przez 20-30 minut), technik prawidłowego oddychania

2. seronegatywne spondyloartropatie:
● ZZSK

● Łuszczycowe zapalenie stawów

● Reaktywne zapalenie stawów

● Zapalenia towarzyszące zapalnym chorobom jelit

ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE STAWÓW

● przewlekła postępująca choroba zapalna występująca u chorych z łuszczycą skóry,
obejmująca stawy kręgosłupa, stawy obwodowe i przyczepy ścięgniste
● etiologia nie jest do końca wyjaśniona, istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne

● zaczyna się najczęściej między 30 a 50 rokiem życia

● równie często chorują mężczyźni i kobiety, chociaż choroba ma u nich inny przebieg
Czynniki ryzyka
 ● podatność genetyczna – choroba znacznie częściej występuje w rodzinie, niemal
połowa pacjentów ma bliskiego krewnego chorego na łuszczycę lub ŁZS, obecność
antygenu HLA-B27 zwiększa ryzyko choroby
● zakażenia wirusowe i bakteryjne, urazy mechaniczne, znaczny stres: wszystkie te
czynniki u podatnych osób inicjują nieprawidłową odpowiedź układu
immunologicznego
● leki (m.in. sole litu, beta-blokery, leki przeciwmalaryczne) i inne substancje
chemiczne
● początek choroby dotyczy najczęściej pojawieniem się zmian skórnych, ale zdarza się,
że pierwszym objawem jest zapalenie stawów
● różnorodny przebieg – od postaci łagodnych (najczęstsze) do ciężkich, prowadzących
do zniszczenia stawów i niesprawności
● ma zazwyczaj zmienny przebieg, z okresami zaostrzeń, po których objawy ustępują
całkowicie lub częściowo

kryteria diagnostyczne
● obecność łuszczycy u chorego lub w jego rodzinie

● zapalenie stawów obwodowych lub kiniczne objawy zapalenia stawów krzyżowo-

biodrowych lub kręgosłupa
● nieobecność czynnika reumatoidalnego
Zmienność obrazu klinicznego powoduje, że ŁZS jest często rozpoznawany z dużym
opóźnieniem, co skutkuje opóźnieniem rozpoczęcia właściwego leczenia

Kryteria CASPAR
● rozpoznanie choroby: spełnienie kryterium dużego oraz trzech lub więcej małych

● kryterium duże – zapalenie stawów (obwodowych lub kręgosłupa lub przyczepów

ścięgnistych
● rozpoznanie łuszczycy: obecne zmiany, łuszczyca w wywiadzie, wywiad rodzinny w
kierunku łuszczycy
● zmiany łuszczycowe paznokci

● ujemne badanie w kierunku obecności czynnika reumatoidalnego

● zapalenie palców: obecnie lub w wywiadzie

● kostnienie na rtg wzdłuż brzegów stawów w badanie rąk lub stóp

● zmiany skórne:
o zaczerwienione łuszczące się wykwity (czerwone grudki ze zrogowaciałą
powierzchnią przypominającą srebrne łuski), małe pojedyncze lub zajmujące
 większość powierzchni skóry na łokciach, kolanach, plecach i brzuchu w
okolicy pępka, na owłosionej skórze głowy
o na paznokciach punktowe zagłębienia w płytce „jak od ukłucia szpilki”
(przypominające naparstek), poprzeczne lub podłużne rowkowanie,
złuszczanie się
o nadmierne rogowacenie skóry pod paznokciem – żółte plamy na płytce
przypominające plamy oleju
o zajęcie paznokci może być jedynym objawem łuszczycy

Łuszczycowe zapalenie stawów

● asymetrtczne zapalne zmiany stawowe (obrzęk, ból, zaczerwienienie, uczucie
sztywności) z ograniczeniem ruchomości, ze zmianami przylegających
struktur( ścięgien,kaletek)
● zmiany obejmujące: stawy międzypaliczkowe dalsze, stawy krzyżowo-biodrowe
(jednostronnie)
● bóle o charakterze zapalnym z ograniczeniem ruchomości kręgosłupa,
przypominające zmiany w ZZSK (najbardziej nasilone w nocy i nad ranem, ulgę
przynosi poruszanie się, brak poprawy po odpoczynku)
● zmiany zapalne wszystkich struktur palca (stawy, ścięgna, tkankta podskórna) co daje
charakterystyczny objaw „palca kiełbaskowatego”- palec jest w całości poszerzony,
bolesny, niekiedy zaczerwieniony i odstaje od innych palców
● deformacje stawów- tzw. Palce teleskopowe, czyli skrócenie palców w wyniku
zniszczenia kości
● może towarzyszyć dna moczanowa

● zmiany o charakterze zapalnym przyczepów ścięgnistych (najczęściej piętowego-

Achillesa, rozcięgna podeszwowego)

Postacie łuszczycowego zapalenia stawów

● asymetryczna nielicznostawowa- dotyczy różnych miejsc po obydwu stronach ciała,
przy tym zajętych jest zazwyczaj mniej niż 5 stawów: na początku najczęściej są to
stawy rąk i stóp, często pod postacią „palców kiełbaskowatych”
● wielostawowa- obejmująca symetrycznie nadgarstki, stawy rąk i stóp, stawy skokowe
(postać ta wymaga odróżnienia od Reumatoidalnego zapalenia stawów)- częściej
występuje u kobiet
● z dominującym zapaleniem stawów międzypaliczkowych dalszych- częściej u
mężczyzn
● osiowa z zajęciem stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa

● „okaleczające” zapalenie stawów (arthritis mutilans), ze znisczeniem i deformacjami

stawów- palce teleskopowe
 Czasami nie można wyodrębnić jednej postaci choroby, różne postaci choroby mogą
się również na siebie nakładać

Łuszczycowe zapalenie stawów objawy ogólne:

● Zmęczenie

● Duszność

● Uczucie rozbicia

● Wzrost temperatury ciała

Inne dolegliwości i objawy:

● Zapalenie spojówek, rzadziej dochodzi do zapalenia błony naczyniowej oka,
manifestującego się bólem i zaczerwienieniem gałki ocznej oraz zaburzeniami
widzenia
● Ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie kondycji fizycznej czy omdlenia w
wyniku uszkodzenia zastawek serca (najczęściej niedomykalność zastawki aortalnej
lub mitralnej), zapalenia aorty lub zaburzeń w przewodzeniu bodźców sercowych
● Miażdżyca i powikłania (zawał serca, udar mózgu, miażdżyca tętnic krezkowych)

● Nieswoiste choroby zapalne jelit

● Często zespół metaboliczny z jego powikłaniami (nadwaga, nadciśnienie tętnicze,

zaburzenia lipidowe, węglowodanowe)
● Zaburzenia lękowe, depresja

Zmiany radiologiczne
● Jednostronne zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego (sacroilitis- zatarcie i zwężenie
szpary stawowej)
● W obrębie kręgosłupa: syndesmofity, kostnienie stawów i więzadeł, liczne
zwapnienia w aparacie więzadłowym, podwichnięcie podpotyliczne
● Stawów (szczególnie rąk i stóp)- nadżerki kostne, zatarcie szpar stawowych, ogniska
przebudowy kości z osteolizą guzowatości paliczków (obraz zaostrzonego ołówka)

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów

● Unikanie czynników mogących przyczynić się do zaostrzenia choroby (eliminacja
ognisk zapalnych- próchnicy, unikanie przeziębień, zakaz palenia tytoniu, unikanie
niektórych leków- np. glikokortykosteroidów podawanych doustnie)
● Leczenie zmian skórnych- doustne leki (psoraleny), następnie naświetlania lampą z
promieniowaniem UVA- metoda PUVA (fotochemioterapia)
● Prawidłowa pielęgnacja ciała za pomocą dermokosmetyków

● Farmakologiczne: NLPZ (nie wpływają na zmiany skórne) i leki modyfikujące przebieg

choroby (metotreksat, sulfasalazyna, cyklosporyna), w ciężkich postaciach leki
biologiczne
● Edukacja chorego

● Regularna kinezyterapia

● Wspomagająco zabiegi fizykalne

● Psychoterapia- pomoc specjalistyczna i wsparcie osób bliskich

Program usprawniania
● Opracowany indywidualnie i dostosowany do możliwości pacjenta, zależnie od
stopnia zaawansowania choroby, fazy zaostrzenia objawów, wydolności fizycznej i
współistniejących chorób
● Przewlekła choroba stawów sprzyja rezygnacji z jakiejkolwiek aktywności fizycznej,
prowadząc do zmniejszenia ruchomości stawów, przykurczów i osłabienia siły
mięśniowej
● Wskazane są ćwiczenia zwiększające zakres ruchu i wzmacniające mięśnie oraz
poprawiające ogólną wydolność

Fizjoterapia
● Ćwiczenia czynne stawów obwodowych w odciążeniu, kręgosłupa w całkowitym
odciążeniu
● Ćwiczenia manualne

● Ćwiczenia izometryczne

● Ćwiczenia oddechowe w celu utrzymania lub poprawy ruchomości

● Mobilizacje żeber, tkanek miękkich

● Fizykoterapia- naświetlania zmian skórnych, przeciwbólowa i przeciwzapalna stawów

● Przy braku przeciwwskazań i zmian skórnych- hydroterapia, ćwiczenia w basenie,

kinesiotaping
● Poprawa wydolności krążeniowo- oddechowej: ćwiczenia wytrzymałościowe,
spacery, jazda na rowerze

Test seyfrieda zaawansowania uszkodzenia stawów

 I. Badany wykonuje płynny ruch z obciążeniem kończyny (pełny zakres
ruchomości z submaksymalnym oporem)
II. Badany wykonuje ruch w pełnym zakresie danego stawu bez obciążenia
(obciążenie kończyny powoduje ból i ograniczenie ruchu)
III. Badany wykonuje ruch płynnie w pełnym zakresie ruchu tylko w odciążeniu
stawu
IV. Badany nie może wykonać ruchu, a odciążenie umożliwia ruch w niewielkim
zakresie

Kinezyterapia/stopień uszkodzenia stawu

I. Ćwiczenia czynne z obciążeniem (1/2 oporu max zdrowej kończyny),
spacery po terenie płaskim i nierównym w odpowiednio dobranym
obuwiu
II. Ćwiczenia czynne wolne, w odciążeniu z oporem, chodzenie z
odciążeniem (kule, laski)
III. Ćwiczenia czynne w odciążeniu, w odciążeniu z oporem do 1kg z
pomocą sprzętu pomocniczego
IV. Ćwiczenia izometryczne, czynno- bierne, wspomagane

Opalanie
● W większości przypadków słońce leczy łuszczycę, jednak w nadmiarze może
spowodować wysiew licznych grudek łuszczycowych
● Pacjenci z ŁZS leczeni LMPCh, np. metotreksatem, nie powinni się opalać, ponieważ
może dojść do fotodermatozy i trwałych przebarwień na skórze, zaleca się
stosowanie kremów z mocnymi filtrami

Iniekcje dostawowe:
● Glikokortykosteroidów

● Synowektomia izotopowa=synowiorteza- iniekcja dostawowa radiofarmaceutyku,

który emituje promieniowanie beta powodujące martwicę skrzepową synowiocytów
błony maziowej z postępującym jej włóknieniem

Leczenie operacyjne:
● Synowektomia- wycięcie zmienionej zapalnie przerośniętej błony maziowej

● Zabiegi korekcyjno-rekonstrukcyjne

● Endoprotezoplastyka

REAKTYWNE ZAPALENIE STAWÓW- ZESPÓŁ REITERA

● Jałowe asymetryczne zapalenie jednego lub kilku stawów, głównie kończyn dolnych,
rozwijające się po przebytym zakażeniu przewodu pokarmowego, lub układu
moczowo-płciowego, rzadziej układu oddechowego
● Rozwija się ok. 2-4 tygodnie po infekcji i zwykle ustępuje samoistnie po 4-6
miesiącach
● U około 15% pacjentów dochodzi do rozwinięcia się niepełnosprawności ruchowej

● Zespół opisany po raz pierwszy u żołnierzy frontowych w czasie I wojny światowej

przez austriackiego lekarza Reitera
● Objawy: zapalenie stawów, zapalenie cewki moczowej i zapalenie spojówek
pojawiały się po zakażeniu rzeżączką
● Obecnie wiadomo, że wiele innych szczepów bakteryjnych (np. chlamydia, yersinia,
salmonella), a także wirusy mogą być przyczyną reaktywnego zapalenia stawów
● W wywiadzie infekcja przewodu pokarmowego- biegunki, wymioty lub narządów
płciowych- wydzielina z cewki moczowej, świąd lub ból, nieprawidłowa wydzielina z
pochwy, ból przy oddawaniu moczu (objawy mogą być bardzo skąpe i słabo
widoczne)
● Występuje zwykle z objawami ogólnymi: gorączka, zmęczenie, brak apetytu

● W badaniach laboratoryjnych: zwiększenie OB i stężenie białka C-reaktywnego (CRP),

leukocytoza
● Obecność antygenu HLA-B27 u przeważającej większości chorych

● Stwierdzenie w badaniu płynu stawowego obecności bakterii świadczy o infekcyjnym

zapaleniu stawów, a nie reaktywnym zapaleniu stawów

Obraz kliniczny:
● Zapalenie jednego lub kilku stawów, asymetrycznie: ból, zaczerwienienie, obrzęk,
nadmierne ocieplenie, ograniczenie ruchomości (kolanowego, skokowego,
biodrowego)
● Zapalenie palca stopy lub ręki

● Dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo- krzyżowej

● Nasilenie objawów dotyczących dotyczących układu ruchu może być różne

● Ostre zapalenie spojówek (zaczerwienienie, łzawienie, czasem z obrzękiem powieki)

● Ostre zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka (ból jednego oka
połączony z niewyraźnym widzeniem, łzawieniem, zaczerwienieniem i
światłowstrętem)
● Zmiany skórne na podeszwach stóp- wysypka i nadmierne łuszczenie skóry

● Zmiany skórne na dłoniach- krostkowa wysypka

● Na paznokciach- żółtawe lub szare przebarwienia, zgrubienia i bruzdowate
wgłębienia
● Na błonie śluzowej jamy ustnej i języka- afty

● Czasami może wystąpić rumień guzowaty

Leczenie
● Zahamowanie ostrego procesu zapalnego w stawach unieruchomienie (ortoza),
farmakoterapia przeciwbólowa i przeciwzapalna, zabiegi fizykalne
● Zapobieganie przykurczom stawowym i zanikom mięśni, ćwiczenia czynne w
odciążeniu, czynne wolne
● Leczenie pozastawowych objawów choroby

DNA MOCZANOWA
● Zapalenie stawów spowodowane krystalizacją moczanu sodu i powstawaniem złogów
kryształów w płynie stawowym i innych tkankach
● Ostry napad- występuje nagle, zwykle po błędzie dietetycznym (duża ilość pokarmów
zawierających puryny) jako zapalenie jednego stawu- I stawu śródstopno-palcowego-
podagra lub śródręczno-palcowego kciuka- chiragra, stawów skokowych, okolicy
pięty, może towarzyszyć: gorączka leukocytoza, wysokie CRP, OB.
● Postać przewlekła z obecnością guzków dnawych, destrukcją kostną i stawową
występuje rzadko

Leczenie
● Zabiegi fizykalne o miejscowym działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i
przeciwobrzękowym
● W fazie ostrej odciążenie, ewentualnie unieruchomienie (orteza)

● W okresie remisji delikatne ćwiczenia poprawiające elastyczność tkanek i

zapobiegające przykurczom stawowym

Kinezyterapia
● Celem kinezyterapii w dnie moczanowej jest poprawa przemiany materii i utrzymanie
sprawności ruchowej stawów, uniknięcie usztywnienia i deformacji stawu:
-ćwiczenia ogólnousprawniające
-spacery, jazda na rowerze, nordic walking
-ćwiczenia czynne
-ćwiczenia rozciągające i wzmacniające
 Ćwiczenia należy prowadzić w okresach między napadami dny moczanowej

Wykonywane ruchy w stawach zajętych chorobowo nie powinny powodować

przekroczenia granicy bólu pacjenta

OSTEOPOROZA
● Uogólniona choroba metaboliczna kości, charakteryzująca się niską masą kostną,
upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej, a w konsekwencji zwiększoną jej
łamliwością i podatnością na złamania

Osteoporoza wtórna
● Zaburzenia hormonalne
Nadczynność tarczycy> zwiększone PTH niezależnie od poziomu wapnia>nadmierne
pobudzenie osteoklastów

● Nadczynność kory nadnerczy>wzrost glikokortykosteroidów>zmniejszenie

wydzielania kalcytoniny, hamowanie syntezy 1,25(OH)2D3 (obniżenie wchłaniania
wapnia w jelitach), obniżenie resorpcji zwrotnej wapnia w nerkach, wtórna
nadczynność przytarczyc
● Przyjmowanie leków- GKS, immunosupresyjne, przeciwpadaczkowe, hormony
tarczycy
● Zespół upośledzonego wchłaniania, jadłowstręt psychiczny

● Hipogonadyzm, niedobór estrogenów, przedwczesna menopauza (poniżej 45 r.ż)

Objawy osteoporozy:
● Początek bezobjawowy- cichy złodziej kości

● Pogłębienie kifozy piersiowej- wdowi garb

● Obniżenie wzrostu

● Zmniejszenie pojemności oddechowej

● Obniżenie łuków żebrowych

● Jodełkowate ułożenie skóry na plecach

● Dolegliwości bólowe pleców w następstwie złamania trzonu kręgu, konfliktu żeber

Kategorie diagnostyczne osteoporozy

● Norma- BMD (+1.0)- (-1.0) SD w stosunku do szczytowej masy kostnej u młodych
zdrowych ludzi
● Osteopenia (mała masa kostna)- - (-2.5) SD
 ● Osteoporoza zaawansowana klinicznie

Wskaźniki
● T-score: sposób oceny masy kostnej, wyrażany jako liczba odchyleń standardowych,
w którym punkt odniesienia stanowu szczytowa masa kostna dla danej płci
● Z-score: sposób oceny masy kostnej w którym punkt odniesienia stanowi
równowiekowa grupa kontrolna danej płci
● Wyrażany jako liczba odchyleń standardowych od średniej masy kostnej dla danego
wieku i płci w zdrowej populacji

Kliniczne czynniki ryzyka złamania

● Wiek- kobiety po 65 rż, mężczyźni po 70 rż

● Mała wartość wskaźnika masy ciałą (BMI < 18kg/m2)

● Przebyte złamanie niskoenergetyczne po 50 rż

● Złamanie bliższego końca kości udowej u rodziców

● Palenie papierosów

● Przewlekłe przyjmowanie glikokortykosteroidów (w dawce równoważnej >5mg/d

prednizonu przez > 3 miesiące)
● Nadużywanie alkoholu (>30g/d)

● RZS

● Osteoporoza wtórna

Profilaktyka osteoporozy i złamań

● Zmiana stylu życia

● Zapobieganie upadkom

● Poprawa sprawności ogólnej układu mięśniowo-nerwowego

● Poprawa sprawności ogólnej

● Suplementacja niedoborów żywieniowych

Aktywność fizyczna
● Codzienna aktywność ruchowa
- Spacery co najmniej godzinę dziennie, najlepiej przy słonecznej pogodzie, 3-5 razy w
tygodniu
- Ćwiczenia na przyrządach
 - Łagodny aerobik
● Ćwiczenia zwiększające siłę mięśniową

● Ćwiczenia poprawiające zakres ruchomości stawów

● Korekcja postawy ciała

● Ćwiczenia koordynacyjne i równoważne

● Nauka właściwego i bezpiecznego wykonywania czynności codziennych

- Wstawanie przez przejście do siadu poprzez obrót na bok, zgięcie kończyn dolnych i
podparcie na łokciu
- Sięganie po przedmioty z podłogi przez ugięcie kończyn dolnych, korzystanie z
niskiego krzesła, stosowanie pomocy (chwytaki)
● Sport i rekreacja dostosowane do indywidualnych możliwości
- Taniec
- Ćwiczenia w środowisku wodnym i pływanie
- Jazda na rowerze
- Narty biegowe

Zapobieganie upadkom
● Likwidowanie barier architektonicznych

● Dobre oświetlenie pomieszczeń

● Wygodne obuwie

● Korekta wad wzroku

● Nauczenie zachowań przydatnych przy utracie równowagi, amortyzacji w niskich

pozycjach i podnoszenia się po upadku
● Pomoce ortopedyczne przy chodzeniu

Unikanie
● Ruchów mogących spowodować kompresyjne złamanie kręgu (gwałtowne pochylanie
do przodu, skręty, podnoszenie przedmiotów w pozycji pochylonej do przodu)
● Długotrwałego unieruchomienia

● Nadmiernego obciążania stawów kręgosłupa i stawów obwodowych

● Jazdy samochodem o złej amortyzacji i rowerem po nierównym terenie

● Dźwigania ciężkich przedmiotów

● Skoków

● Gwałtownych przejść z ćwiczeń statycznych do dynamicznych

 ● Wykonywania szybkich i powtarzanych ruchów

● Głębokich skłonów i skrętów tułowia

● Używania ciężkich przedmiotów i przyrządów

● Kontaktowych gier zespołowych

FIBROMIALGIA
● Przewlekła niezapalna choroba reumatyczna tkanek miękkich o nieznanej etiologii i
patomechanizmie, charakteryzująca się uogólnionymi dolegliwościami bólowymi o
różnym natężeniu i charakterze, uczuciem uogólnionej sztywności,
drętwieniami/mrowieniami, bezsennością i zmęczeniem, nietolerancją wysiłku,
uczuciem bezsilności, prowadząc do zaburzeń depresyjnych
● Dotyczy kobiet między 35 a 55 r.ż, ale choroba może się pojawić w każdym wieku

Leczenie
● Psychoterapia (terapia poznawczo behawioralna)

● Farmakoterapia (zmniejszenie bólu, poprawa nastroju, jakości snu, miorelaksacja)

● Fizykoterapia o działaniu przeciwbólowym (TENS, zabiegi cieplne lub krioterapia,

hydroterapia)
● Metod medycyny alternatywnej (akupunktura, joga)

● Ćwiczenia rozluźniające

● Ćwiczenia czynne w bezbolesnym zakresie, ogólnousprawniające o umiarkowanym

nasileniu
● Masaż

● Techniki relaksacyjne