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Attestation d’hébergement

Je soussigné(e),

Nom : ………………………………………………………….………………………………………………………………….……………….…………

Prénom : …………………………………………………………..……………….…………………….…………………….…………………….……

Né(e) le : ………………………………………………………………à ……………………………………..……………….…………………….……

Demeurant à :

………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………………….………………

………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………………….………………

………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………………….………………

………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………………….………………

Certifie sur l’honneur héberger DEPUIS PLUS DE 3 MOIS à mon domicile ci-dessus

mentionné :

Mademoiselle/Madame/ Monsieur (rayer la mention inutile)

Nom : ………………………………………………………….………………………………………………………………….……………….…………

Prénom : …………………………………………………………..……………….…………………….…………………….…………………….……

Né(e) le : ………………………………………………………………à ……………………………………..……………….…………………….……

Fait à ………………………………………………………….. le : …………………………….…………………..

Signature :

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