Nghề nghiệp/ vị trí Ngày sinh/Năm

TT Họ và tên Giới tính

công việc sinh

1 2 3 4 5
dd/mm/yyyy hoặc
Ghi rõ Nam/Nữ Ghi rõ
yyyy

1 Nguyễn Văn N Nam Giáo viên 01/02/1973

2
3
4
5
Tổng 1 1 1 1
GHI CHÚ: CỘT -16: NHẬP MÃ 4

Võ Giang Ngọc Nữ Bảo Mẫu 06/08/1978

 DANH SÁCH CB-GV-NV TIÊM VAC

Số điện thoại Số CMT/CCCD Số thẻ BHYT Dân tộc Quốc tịch Số nhà/ Tổ

6 7 8 9 10 11

Nhập đủ 10 số Ghi rõ Ghi rõ Ghi rõ Ghi rõ Ghi rõ

DN47970217215 123 Âu Dương

0378810xxx 21191xxxx 78 Kinh Việt Nam Lân

1 1 1 1 1 1
GD45656204171
0918605064 225050155 58 Kinh Việt Nam 28 Lê Lai
CXIN COVID-19
Địa chỉ làm
Phường xã Quận huyện
Xã/ Phường Quận/ Huyện Tỉnh/TP việc (số nhà,
làm việc làm việc
đường)

12 13 14

Ghi rõ Ghi rõ Ghi rõ

Phường 3 Quận 8 TP.HCM

1 1 1
Vinhomes, Phường Long
Phường Ba Ngòi Cam Ranh Khánh Hòa Nguyễn Xiển Thạnh Mỹ TP. Thủ Đức
 Đồng ý tiêm
Nhóm đối tượng vắc xin phòng Ghi chú
COVID-19

16 17 18
Ghi rõ lý do nếu
Ghi mã số nhóm đối Đánh dấu "x" khi
không đồng ý tiêm
tượng theo bên dưới đồng ý
chủng

4 X
4 X
4 X
4
4 X
4
4 X