Professional Documents
Culture Documents
Tài liệu
Tài liệu
1 2 3 4 5
dd/mm/yyyy hoặc
Ghi rõ Nam/Nữ Ghi rõ
yyyy
Số điện thoại Số CMT/CCCD Số thẻ BHYT Dân tộc Quốc tịch Số nhà/ Tổ
6 7 8 9 10 11
1 1 1 1 1 1
GD45656204171
0918605064 225050155 58 Kinh Việt Nam 28 Lê Lai
CXIN COVID-19
Địa chỉ làm
Phường xã Quận huyện
Xã/ Phường Quận/ Huyện Tỉnh/TP việc (số nhà,
làm việc làm việc
đường)
12 13 14
1 1 1
Vinhomes, Phường Long
Phường Ba Ngòi Cam Ranh Khánh Hòa Nguyễn Xiển Thạnh Mỹ TP. Thủ Đức
Đồng ý tiêm
Nhóm đối tượng vắc xin phòng Ghi chú
COVID-19
16 17 18
Ghi rõ lý do nếu
Ghi mã số nhóm đối Đánh dấu "x" khi
không đồng ý tiêm
tượng theo bên dưới đồng ý
chủng
4 X
4 X
4 X
4
4 X
4
4 X