Zielona Góra, .................................

....................................................................
(imię i nazwisko)

....................................................................
(kod poczt., miejscowość)

....................................................................
(ulica, nr domu/mieszk.)

....................................................................
(nr tel. kontaktowego) *
Prezydent Miasta Zielona Góra
Wydział Komunikacji
ul. Sienkiewicza 8a
65-443 Zielona Góra

ZAWIADOMIENIE O ZBYCIU POJAZDU

Zawiadamiam, że w dniu …………………........................................................... zbyłem/am pojazd

marki…………...…….………………...........................................................................................................................................

nr rej.............................................. nr podwozia/nadwozia...............................................................................................

Pani/Panu…..…..................................................................................................................................................................

zam. ....……………………….....………………………………………………………………………………………….……………..

Do wniosku załączam:

1. …………………………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………
(podpis zawiadamiającego)

*Wyrażam dodatkowo zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dotyczących numeru telefonu kontaktowego zawartych w
zawiadomieniu w celu umożliwienia ewentualnego szybkiego kontaktu przez Urząd Miasta Zielona Góra. Wiem, że podanie tych
danych jest dobrowolne, a podstawą ich przetwarzania jest moja zgoda, którą mogę wycofać w dowolnym momencie.

…………………………………………………………………………
(podpis zawiadamiającego)

Administratorem danych osobowych zawartych w zawiadomieniu jest Prezydent Miasta Zielona Góra. Dane osobowe przetwarzane
będą w celu realizacji obowiązku wynikającego z art. 78 ust. 2 pkt 1 ustawy Prawo o ruchu drogowym oraz art. 6 ust. 1 lit. c RODO.
Ma Pan/Pani prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, usunięcia, przenoszenia danych, dostępu do ich treści oraz
żądania sprostowania lub ograniczenia ich przetwarzania. Szczegółowe informacje dotyczące ochrony danych osobowych w związku
ze zgłoszeniem zbycia pojazdu są dostępne w Biuletynie Informacji Publicznej w dziale: Co i jak załatwić w Urzędzie? - Rejestracja
pojazdów – Zgłoszenie zbycia pojazdu oraz w sali obsługi Wydziału Komunikacji Urzędu Miasta przy ul. Sienkiewicza 8a.

pracownik Wydziału Komunikacji Naczelnik Wydziału Komunikacji inspektor ochrony danych Sekretarz Miasta
opracowano sprawdzono sprawdzono zatwierdzono 14.05.2021 r.

EW-48-01 Obowiązuje od 14.05.2021 r.

formularz do karty usługi publicznej