Казус 1

Г-н AB, 21-годишен, студент по фармация, посещава местната аптека с рецепта за

таблетки диазепам 10 mg, които да приема по една вечер. Лекарството му е
предписано от личния лекар, защото преди пет седмици г-н AB започнал да страда от
безсъние. Той обичайно се събужда в 7.00 сутринта, за да присъства на лекциите си, но
в 4.00 сутринта е вече напълно буден. Няма трудност при заспиване и не се събужда
твърде често през нощта. През деня се чувства много уморен, тревожен и подтиснат.
Минават 3 дни, откакто му е отпуснат ЛП, но пациентът се връща в аптеката, защото
твърди, че все още не може да спи добре.
Как се дефинира безсънието?

Какви са рисковите фактори за неговото развитие?

Има ли г-н AB някой от рисковите фактори за развитие на безсъние?

Към коя група лекарства принадлежи диазепамът?

Какъв е механизмът на действие на диазепам при лечение на безсъние?

Какви са страничните ефекти на диазепама?

Какви формулировки са на разположение на пазара за диазепам?

Какви алтернативни ЛП бихте могли да препоръчате за г-н AB?

Какви ФГ ще окажете на г-н АВ?

1. Безсънието е разстройство на съня, което се характеризира с трудности при

заспиване, трудности в поддържане на съня (често събуждане) или ранно събуждане,
дори когато е предоставено достатъчно време и обстановка, благоприятна за спокоен
сън. За да се постави диагноза безсъние, е необходимо тези проблеми със съня да
предизвикват и нарушения през деня като сънливост или затруднена концентрация.
Безсънието може да се класифицира като краткотрайно (остро) или продължително
(хронично).

Сънят има две фази - REM фаза (Rapid Eye Movement) и non-REM фаза. REM фазата
продължава около 20-30 минути, доколкото non-REM фазата има продължителност
около 60-70 min. Общата продължителност на един цикъл е около 1 час и половина,
като един нормален здравословен сън се състои обикновено от поне 4-5 цикъла.
Всяка от двете фази играе важна роля във възстановяването и функционирането на
тялото и мозъка. Ето основните характеристики на всяка фаза:
Non-REM сън
Non-REM сънят се състои от три подфази, които са категоризирани като N1, N2 и N3:
N1 (лек сън): Това е преходната фаза между будността и съня. В този етап човек лесно
може да бъде събуден. Мускулната активност започва да намалява, а очите се движат
бавно.
N2 (по-дълбок сън): В N2 фазата сънят става по-дълбок. Сърдечният ритъм и
дихателният процес се забавят, а телесната температура намалява. Това е фазата, в
която хората прекарват най-много време през нощта.
N3 (Дълбок сън или делта сън): N3 е най-дълбоката фаза на NREM съня и е
изключително важна за чувството на отпочиналост и възстановяване. През този период
е трудно да бъдете събудени, а мозъчната активност е доминирана от бавни делта
вълни. Дълбокият сън е важен за възстановяването на тялото и мозъчната функция.
REM сън
REM Фаза: REM фазата на съня е асоциирана с интензивна мозъчна активност, бързо
движение на очите и сънища. По време на REM съня мозъчната активност се увеличава,
приличайки на тази по време на будност, но мускулите на тялото остават в състояние на
парализа (известно като REM атония), за да предотвратят физическите действия по
време на сънищата. REM сънят е важен за обработката на емоции, консолидацията на
паметта и обучението.
REM фазите стават по-продължителни с напредването на нощта, като най-дългите REM
периоди обикновено се случват сутрин. Правилният баланс между REM и non-REM съня
е от решаващо значение за качествения сън и общото здраве.
Сънят е от изключително важно значение за възстановяване на организма и за
синтезирането на невромедиатори. Невромедиаторите, които участват в регулирането
на съня и будното състояние, са ключови химични вещества в мозъка, които
подпомагат различни аспекти на нашата способност да заспиваме и да се събуждаме.
Те играят важна роля в балансирането на циклите на съня и будното състояние.
Невромедиатори на съня
Мелатонин: Известен като "хормонът на съня", мелатонинът се произвежда в
епифизната жлеза и регулира циркадния ритъм. Неговото производство се увеличава
през вечерта, подготвяйки тялото за сън.
Пикът на мелатонин обикновено настъпва през нощта. Точният момент на пика на
мелатонин може да варира в зависимост от индивидуалния циркаден ритъм на всеки
човек, но традиционно се случва между 2:00 и 4:00 сутринта.
Производството на мелатонин започва да се увеличава вечерта, след като стане тъмно,
достигайки максимални нива през нощта. Това увеличение сигнализира на тялото, че е
време за сън. След пика на мелатонин, нивата на хормона постепенно започват да
намаляват, което помага за събуждането и поддържането на бдителност през деня.
Важно е да се отбележи, че този пик може да се промени в зависимост от външни
фактори като изкуствено осветление, особено синята светлина от екраните на
електронни устройства, които могат да потиснат производството на мелатонин и да
забавят неговия пик. Също така, при стареещите хора производството на мелатонин
често намалява, което може да доведе до промени в сънно-будния цикъл.
Гама-аминомаслена киселина (GABA): GABA е основният инхибиторен
невротрансмитер в мозъка и играе важна роля в насърчаването на съня и
намаляването на нервната активност.
Аденозин: Нивата на аденозин се увеличават в мозъка с течение на деня и допринасят
за усещането за сънливост. Кофеинът действа чрез блокиране на аденозиновите
рецептори, което води до намаляване на усещането за умора.
Серотонин: Серотонинът, превърнат в мелатонин, също играе роля в управлението на
сънно-будния цикъл.
Невротрансмитери на будното състояние
Норепинефрин (Норадреналин): Норепинефринът е асоцииран с повишаване на
бдителността и готовността за действие. Той е част от “ ght or ight" реакцията на
организма.
Допамин: Допаминът е свързан с усещането за наслада и мотивацията, но също така
играе роля в регулирането на бдителността.
Ацетилхолин: Ацетилхолинът е важен за възбудимостта на нервната система (будното
състояние), вниманието и паметта.
Орексин (Хипокретин): Орексинът, произвеждан в хипоталамуса, е от ключово
значение за поддържането на будното състояние и регулирането на апетита.
Балансът между тези невротрансмитери е от съществено значение за нормалния
сънно-буден цикъл. Нарушения в производството или функцията на тези
невротрансмитери могат да доведат до сънни разстройства и други неврологични
проблеми.
2. Безсънието е често срещано състояние с няколко рискови фактора. Някои от тях са
наследствени, а други са резултат от стареенето и/или начина на живот. Основните
рискови фактори за безсъние са напредването на възрастта, фамилна обремененост,
женският пол, начинът на живот, промени в работния график, някои физически
заболявания (например свързани с щитовидната жлеза или заболявания, обвързани
със силни болки), стресът, тревожността, депресията и др.
Някои лекарства могат да причинят безсъние като страничен ефект. Това е особено
важно да се има предвид, тъй като подходящото управление на лекарствената терапия
може да помогне за намаляване на безсънието. Ето някои общи категории и конкретни
лекарства, които могат да допринесат за безсъние:
fi
fl
Стимуланти: Включва лекарства като амфетамини и метилфенидат, използвани за
лечение на състояния като дефицит на вниманието и хиперактивност (ADHD) и
нарколепсия.
Кортикостероиди: Използвани за лечение на възпалителни състояния,
кортикостероидите като преднизон могат да нарушат съня.
Антидепресанти: Някои антидепресанти, особено селективните инхибитори на
обратното усвояване на серотонин (SSRI) като флуоксетин (Прозак) и сертралин
(Золофт), могат да причинят безсъние.
Антихипертензивни лекарства: Определени лекарства за високо кръвно налягане, като
бета-блокерите (пропранолол) или метилдопа, могат да доведат до нарушения на съня.
Деконгестанти и антихистамини: Особено тези, които съдържат псевдоефедрин и
могат да имат стимулиращ ефект.
Лекарства за отслабване: Стимулантите, използвани в някои лекарства за отслабване,
могат да нарушат съня.
Лекарства за отказване от пушене: Никотиновите заместители и лекарства като
бупропион (NDRI) и варениклин могат да причинят безсъние.
Теофилин: Използван при лечение на астма и хронична обструктивна белодробна
болест (ХОББ), теофилинът също може да наруши съня.
Метилксантините са важен клас химични съединения, които могат да доведат до
безсъние. Метилксантините са клас химични вещества, които включват кофеин,
теофилин и теобромин. Тези съединения се намират в различни напитки и храни, като
кафе, чай, шоколад и някои медикаменти. Те имат стимулиращ ефект върху
централната нервна система, което може да наруши обичайния сънен ритъм и да
доведе до безсъние. Основни аспекти на тяхното въздействие включват:
Стимулиране на централната нервна система: Метилксантините, особено кофеинът,
действат като стимуланти на централната нервна система, което може да увеличи
бдителността и да намали чувството на умора.
Блокиране на аденозиновите рецептори: Кофеинът блокира аденозиновите рецептори
в мозъка. Аденозинът е невротрансмитер, който се натрупва през деня и допринася за
чувството на сънливост. Блокирането на тези рецептори води до усещане за повишена
бдителност и може да затрудни заспиването.
Повишено сърдечно-съдово стимулиране: Метилксантините могат също да повишат
сърдечната честота и кръвното налягане, което може да повлияе на съня.
За да се намали рискът от безсъние, препоръчително е да се ограничи приемът на
метилксантини, особено в следобедните и вечерните часове. Хората с чувствителност
към кофеин или други метилксантини могат да се нуждаят от по-строги ограничения, за
да избегнат нарушения на съня.
Начин на живот: някои навици могат да увеличат риска от безсъние. Някои примери
включват дълги дрямки близо до времето за лягане, прекомерна консумация на
кофеин или алкохол, тютюнопушенето и нередовен график на съня.
Медицински състояния и психични разстройства: медицински разстройства като
сърдечни заболявания и астма, както и психиатрични разстройства като депресия и
тревожност, често са свързани с безсъние.
3. Г-н AB изпитва умора, тревожност и депресивност, което може да допринася за
безсънието му. Стресът от учебната среда може също да бъде важен фактор.
4. Диазепамът принадлежи към групата на бензодиазепините, които са широко
използвани за лечение на безсъние, анксиозност и други състояния.
Бензодиазепините често се предписват за лечение на безсъние поради техните
седативни, успокояващи и мускулно-релаксиращи свойства. Освен диазепам, има
няколко други бензодиазепини, които често се използват за облекчаване на безсъние:
Темазепам (Restoril): Често се използва специално за лечение на безсъние. Той има
средна продължителност на действие, което го прави подходящ за помощ при
заспиване и поддържане на съня.
Лоразепам (A van): Има анксиолитични, седативни и хипнотични ефекти, което го
прави полезен както за облекчаване на тревожността, така и за лечение на безсъние.
Триазолам (Halcion): С кратко време на действие, триазоламът е ефективен за помощ
при заспиване, но може да не бъде толкова ефективен за поддържане на съня през
цялата нощ.
Флуразепам: Използва се за краткосрочно лечение на безсъние, особено при
затруднения в поддържането на съня.
Клоназепам (Klonopin): Въпреки че обикновено се използва за контрол на състояния,
свързани със сърдечни пристъпи и панически разстройства, клоназепамът също може
да има ползи при безсъние, особено когато е свързано с тревожност.
Трябва да се отбележи, че докато бензодиазепините могат да бъдат ефективни при
лечението на краткосрочно безсъние, те не са предназначени за дългосрочна употреба
поради риска от развитие на толерантност, зависимост и възможни странични ефекти.
Дългосрочното лечение на безсъние често включва комбинация от фармакологични
подходи и поведенчески терапии, като когнитивно-поведенческа терапия за безсъние
(CBT-I). Винаги е препоръчително лечението на безсъние да се обсъжда с медицински
специалист.
5. Диазепамът действа чрез повишаване на активността на GABA, основния
инхибиторен невротрансмитер в мозъка, което води до седативен и анксиолитичен
ефект. Механизъм:
Взаимодействие с GABA-А рецепторите: Диазепам действа чрез увеличаване на
ефектите на GABA, като се свързва със специфични места на GABA-А рецепторния
ti
комплекс в централната нервна система. Тези рецептори са хлоридни канали, които се
активират от GABA.
Отваряне на хлоридни канали: Свързването на диазепам с GABA-А рецептора усилва
ефекта на GABA, като увеличава честотата на отваряне на хлоридните канали в
невронната мембрана. Това води до по-голям приток на хлоридни йони в невроните.
Хиперполяризация на невроните: Притокът на хлоридни йони в клетката предизвиква
хиперполяризация, което прави невроните по-малко възбудими и намалява нервната
активност.
Седативни, анксиолитични и мускулно-релаксиращи ефекти: Резултатът от тази
хиперполяризация включва седативни (успокояващи), анксиолитични
(противотревожни) и мускулно-релаксиращи ефекти. Диазепамът също така засяга
лимбичната система и таламуса, което допълнително допринася за неговите
анксиолитични и седативни свойства.
Антиконвулсивен ефект: Диазепамът също действа като антиконвулсант, намалявайки
възбудимостта на невроните, което е особено полезно при лечение на някои видове
състояния, свързани с конвулсии.
Амнестичен ефект: Диазепамът може да има амнестични ефекти, което означава, че
той може да намали спомените за определени събития (особено при по-високи дози).
След приема, диазепамът бързо се абсорбира и достига максимална концентрация в
кръвния поток. Той преминава през метаболизъм в черния дроб и се екскретира
преимуществено през бъбреците.
Важно е да се отбележи, че дългосрочната употреба на диазепам може да доведе до
толерантност, зависимост и синдром на отнемане, поради което използването му
трябва да бъде внимателно контролирано от медицински специалист.
Продължителността на действие на диазепам може да варира в зависимост от няколко
фактора, включително дозировката, метаболизма на индивида и особеностите на
лекарството. Обикновено диазепамът се класифицира като бензодиазепин с дълга
продължителност на действие. Ето основните аспекти на неговата фармакокинетика:
Полуживот: Полуживотът на диазепам е приблизително 20-50 часа. Това е времето,
необходимо на концентрацията на лекарството в кръвта да намалее наполовина.
Обаче, диазепам се метаболизира в активни метаболити, включително
десметилдиазепам, които имат дълъг полуживот (до 100 часа или повече). Това
означава, че общият ефект на лекарството (включително неговите метаболити) може да
продължи значително по-дълго.
Начало на действие: Диазепамът обикновено започва да действа бързо, особено
когато се прилага интравенозно, като ефектът се усеща в рамките на няколко минути.
При орален прием, ефектът обикновено настъпва в рамките на 30 до 60 минути.
Продължителност на ефекта: Въпреки че първоначалният пиков ефект може да бъде
относително кратък, продължителността на действие на диазепам и неговите
метаболити може да бъде много по-дълга, осигурявайки удължен терапевтичен ефект.
Акумулация при повторен прием: Поради дългия си полуживот и образуването на
активни метаболити, диазепамът може да се натрупва в организма при повторен и
продължителен прием. Това може да доведе до удължаване на общата
продължителност на действието му.
Трябва да се има предвид, че индивидуалните различия в метаболизма и
взаимодействията с други лекарства могат да повлияят на продължителността на
действие на диазепам.

6. Диазепамът, като представител на бензодиазепините, има различни странични

ефекти, които могат да варират по тежест и честота. Според информация от NHS,
страничните ефекти на диазепама включват:

Чести странични ефекти (повече от 1 на 100 души):

- Усещане за сънливост или умора.
- Смущения в координацията или контрола на движенията.
- Замаяност.
- Треперене на ръцет .
- Сериозни Странични Ефекти (рядко срещани):
- Жълтеница (пожълтяване на кожата или бялото на очите).
- Халюцинации и заблуди.
- Чести падания.
- Необичайни промени в настроението, като прекомерна говорливост, възбуда,
агитация, раздразнителност или агресия - тези странични ефекти са по-вероятни при
деца или при хора над 65 годин .
Сериозни алергични реакции:
- Оток на устните, устата, гърлото или езика.
- Проблеми с дишането като задух или затруднено дишане.
- Усещане за стягане в гърлото.
- Промяна в цвета на кожата (синьо, сиво или бледо).
- Рязко объркване, сънливост или замаяност.
е​​
и​​
 - Припадъци или загуба на съзнание.
Симптоми при деца, включително апатия или затруднения при фокусиране на
вниманиет .
Дългосрочни странични ефекти:
При дългосрочна употреба, диазепамът може да причини симптоми на отнемане. Ако
се приема диазепам за повече от 4 седмици, дозата обикновено се намалява
постепенно, за да се предотвратят симптоми на отнеман .
Важно е да се има предвид, че тези странични ефекти могат да варират индивидуално.

7. Формулировките на диазепам, които могат да се намерят на пазара в България и

чужбина включват:
Диазепам таблетки 10 мг. (Diazepam Actavis)
Диазепам таблетки 5 мг. (Diazepam Actavis)
Диазепам инжекционен р-р 0.5% 2 мл (Diazepam Sopharma)
Диазепам ректален р-р 5 мг / 2.5 мл (Diazepam Gerot)
Диазепам ректален р-р 10 мг / 2.5 мл (Diazepam Gerot)
Диазепам назален спрей 5 мг (за еднократна употреба) - VALTOCO®
Диазепам орален разтвор 5 мг / мл (концентрат) - (Diazepam Intensol)
Диазепам орален разтвор 5 мг / 5 мл без захар (Diazepam Lanne )
Диазепам орален разтвор - 2 мг / 5 мл без захар (Diazepam Accord)

8. Тъй като диазепамът (и другите бензодиазепини) може да предизвика зависимост и

има други потенциални странични ефекти, често е предпочитано да се опитат други
подходи преди или вместо употребата на тези лекарства. Ето няколко алтернативни
метода за лечение на безсъние:
Немедикаментозни подходи:
Когнитивно-поведенческа терапия за безсъние (CBT-I): Този вид терапия помага на
пациентите да разпознават и променят вярванията и поведенията, които влошават
безсънието. Тя включва техники като контрол на стимулите, ограничаване на съня,
релаксация и подобряване на "хигиената на съня".
Техники за релаксация: Методи като дълбоко дишане (4 секунди вдишване, 4 секунди
задържане, 4 секунди издишване), медитация, мускулна релаксация и йога могат да
помогнат за намаляване на стреса и улесняване на заспиването.
о​​
е​​
tt
Медикаментозни алтернативи:
Мелатонин: Хранителна добавка, която може да помогне за регулиране на циркадния
ритъм и подпомагане на съня. Препоръчва се прием около 30 минути преди желаното
време за сън.
Небензодиазепинови седативи: Лекарства като золпидем (Ambien), зопиклон (Lunesta)
и залеплон (Sonata) могат да бъдат предписани за краткосрочно лечение на безсъние.
Небензодиазепиновите седативи, известни още като "Z-лекарства", са клас лекарства,
които се използват предимно за лечение на безсъние. Въпреки че тези лекарства са
структурно различни от бензодиазепините, те действат по подобен механизъм,
насочвайки се към GABA-А рецепторите в мозъка. Те често се наричат "лекарства от
ново поколение" за лечение на безсъние, за да се разграничат от бензодиазепините,
които са "първо поколение" лекарства за сън.
Терминът "ново поколение" не се отнася толкова до хронологията на тяхното
разработване, колкото до разликите в тяхната химична структура и механизъм на
действие в сравнение с бензодиазепините. Z-лекарствата действат по-селективно върху
определени подтипове на GABA-А рецепторите в мозъка, което теоретично води до по-
малко странични ефекти като седация през следващия ден, амнезия или риск от
зависимост, в сравнение с бензодиазепините.

Золпидем (Ambien): Золпидемът е може би най-известният представител на Z-

лекарствата. Той се използва за краткосрочно лечение на безсъние, особено когато има
проблеми с началото на съня. Золпидемът обикновено действа бързо и има средна
продължителност на действие, което го прави полезен за помощ при заспиване, без
значително влияние върху състоянието на събуждане на следващия ден.
Залеплон (Sonata): Залеплонът има по-кратък полуживот в сравнение с другите Z-
лекарства, което го прави подходящ за лечение на затруднения при заспиване, без да
причинява усещане за сънливост на следващия ден. Той е ефективен при помощ за
заспиване, но може да не е толкова ефективен в поддържането на съня през цялата
нощ.
Езопиклон (Lunesta): Езопиклонът е предназначен за дългосрочно управление на
безсънието, включително затруднения при заспиване и поддържане на съня. Той има
среден до дълъг полуживот, което го прави полезен за поддържане на съня през цялата
нощ.
Важно е да се отбележи, че, подобно на бензодиазепините, Z-лекарствата могат да
причинят странични ефекти като главоболие, замаяност, сънливост на следващия ден,
амнезия и, в редки случаи, странни поведенчески ефекти като ходене насън. Освен
това, въпреки че рискът от зависимост е по-нисък в сравнение с бензодиазепините, все
още съществува потенциал за развитие на толерантност и физическа зависимост,
особено при дългосрочна употреба.
Антидепресанти: В някои случаи, особено ако безсънието е свързано с депресия или
тревожност, както е в случая на нашия пациент, лекарите могат да предписват
антидепресанти, които да окажат значително подобрение в симптоматиката. Вероятно
това би бил един от най-подходящите подход в този случай като по-добра и адекватна
алтернатива на бензодиазепините, съобразена с индивидуалните особености на
пациента, който няма трудности със заспиването, но се събужда рано и се чувства
потиснат и тревожен.
Промени в начина на живот и хигиена на съня:
Редовен сънен график: Спазването на редовен график за сън и събуждане.
Избягване на стимуланти: Ограничаване на кофеин, никотин и алкохол, особено в
следобедните и вечерните часове.
Комфортна среда за сън: Създаване на спокойна, тиха и удобна спалня. Ако е
възможно, разграничаване на спалнята от помещението, в което се извършват други
битови дейности през деня като гледане на телевизия, употреба на персонален
компютър и др.
Електронни устройства: Редукция в употребата на електронни устройства, особено
непосредствено преди желаното време за сън. Може да се ангажират в различни
алтернативни дейности за релаксация преди лягане като четене на книга, слушане на
успокояваща музика за сън, медитация и др.

9. Фармацевтичните грижи могат да включват няколко ключови аспекта, насочени към

облекчаване на неговите симптоми и подобряване на неговото общо здравословно
състояние:
Образователни и информационни услуги:
- Предоставяне на информация относно правилната употреба на предписаните
лекарства, включително диазепам или други седативи/хипнотици.
- Обсъждане на възможните странични ефекти и как да се реагира при тяхното
появяване.
- Съвети за управление на стреса и тревожността, които могат да допринесат за
безсънието.
Препоръки за подобряване на хигиената на съня:
- Съвети за създаване на спокойна и удобна среда за сън.
- Препоръки за избягване на стимуланти като кофеин и никотин, особено вечер.
- Насърчаване на редовен сънен график.
Алтернативни и допълващи подходи:
- Информация за алтернативни методи за управление на безсъние, включително
мелатонин или немедикаментозни терапии като когнитивно-поведенческа терапия за
безсъние (CBT-I).
- Съвети за релаксация и техники за управление на стреса, като йога, медитация и
дълбоко дишане.
Мониторинг и проследяване:
- Редовни проверки за оценка на ефективността и безопасността на лечението.
- Наблюдение за възможни признаци на зависимост или злоупотреба с лекарства,
особено при употребата на диазепам.
Сътрудничество с други медицински специалисти:
- Координация на грижите с други медицински специалисти като лекуващия лекар или
специалисти по сънни разстройства за оптимално управление на безсънието.
Фармацевтът играе ключова роля в осигуряването на комплексни грижи за пациенти с
безсъние, като предоставя информация, подкрепа и насоки за подобряване на сънното
здраве и общото благосъстояние.